LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH KABUPATEN SRAGEN NOMOR 1 TAHUN 2012 TENTANG RETRIBUSI JASA UMUM TARIF RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN A. RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN PADA PUSKESMAS NO JENIS PELAYANAN TARIF (Rp) 1 Retribusi Rawat Jalan 3.000 2 Retribusi UGD Rawat Jalan 6.000 3 Pemeriksaan Kesehatan untuk Pemberian Surat Keterangan Dokter : a. Pemeriksaan calon pegawai/karyawan b. Pemeriksaan calon haji c. Pemeriksaan anak sekolah d. Pemeriksaan calon TKI e. Pemeriksaan peserta asuransi f. Pemeriksaan calon transmigran g. Visum : 1) Di dalam gedung 2) Di luar gedung h. Pemeriksaan Calon Pengantin (per pasang) 3.000 20.000 3.000 10.000 20.000 3.000 3.000 6.000 14.000 4 Pelayanan gigi : a. Pembersihan karang gigi per kuadran (dibagi 6 kuadran) b. Tambalan gigi tetap 1) Dengan bahan Amalgam 2) Dengan Fuji 3) Dengan Sinar c. Radang gusi/abses d. Tambal sementara e. Perawatan syaraf gigi f. Pengobatan gangrin g. Pencabuatan gigi Sulung h. Pencabutan gigi Tetap i. Pencabutan dengan komplikasi 5.000 10.000 10.000 10.000 30.000 3.000 5.000 5.000 5.000 5.000. 10.000 15.000 5 Tindakan Medis Kecil : a. Hechting 1-3 jahitan b. Hechting lebih dr 3 jahitan, per jahitan c. Debridement luka kecil d. Tindik e. Mengangkat benda asing tanpa sayatan f. Insisi abses g. Lepas jahitan, per kunjungan 8.000 2.000 5.000 5.000 5.000 5.000 5.000 6 Tindakan Medis Sedang : a. Pasang infus b. Pasang Catheter c. Lepas Catheter d. Cabut kuku e. Pengambilan benda asing dengan sayatan f. Debridement sedang/luas g. Pengambilan benda asing (mata, hidung, telinga) h. Nebulizer 5.000 5.000 5.000 15.000 25.000 20.000 10.000 10.000
17
Embed
LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH KABUPATEN SRAGEN NOMOR 1 …jdihukum.sragenkab.go.id/adm/file/Lampiran JUM.pdf · 1) Dengan bahan Amalgam 2) Dengan Fuji 3) ... Klas I Klas II Klas III
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
LAMPIRAN IPERATURAN DAERAH KABUPATEN SRAGENNOMOR 1 TAHUN 2012TENTANGRETRIBUSI JASA UMUM
TARIF RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN
A. RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN PADA PUSKESMAS
NO JENIS PELAYANAN TARIF (Rp)1 Retribusi Rawat Jalan 3.000
2 Retribusi UGD Rawat Jalan 6.000
3 Pemeriksaan Kesehatan untuk Pemberian Surat Keterangan Dokter :a. Pemeriksaan calon pegawai/karyawanb. Pemeriksaan calon hajic. Pemeriksaan anak sekolahd. Pemeriksaan calon TKIe. Pemeriksaan peserta asuransi f. Pemeriksaan calon transmigrang. Visum :
1) Dengan bahan Amalgam 2) Dengan Fuji 3) Dengan Sinar
c. Radang gusi/abses d. Tambal sementara e. Perawatan syaraf gigi f. Pengobatan gangrin g. Pencabuatan gigi Sulung h. Pencabutan gigi Tetap i. Pencabutan dengan komplikasi
5 Tindakan Medis Kecil :a. Hechting 1-3 jahitan b. Hechting lebih dr 3 jahitan, per jahitan c. Debridement luka kecil d. Tindik e. Mengangkat benda asing tanpa sayatan f. Insisi abses g. Lepas jahitan, per kunjungan
8.0002.0005.0005.0005.0005.0005.000
6 Tindakan Medis Sedang :a. Pasang infus b. Pasang Catheterc. Lepas Catheter d. Cabut kuku e. Pengambilan benda asing dengan sayatan f. Debridement sedang/luas g. Pengambilan benda asing (mata, hidung, telinga) h. Nebulizer
5.0005.0005.00015.00025.00020.00010.00010.000
NO JENIS PELAYANAN TARIF (Rp)
7 Tindakan Medis Besar :a. Ekstirpasi b. Sirkumsisi tanpa penyulit c. Sirkumsisi dengan penyulit d. Bilas lambung e. Pasang selang lambung f. Curretage g. Lavement
pakai) b. Pencabutan implant c. Pasang IUD (tidak termasuk IUD & bahan habis
pakai) d. Pencabutan IUD e. Vasektomi
20.000
30.00025.000
25.000100.000
9 Persalinan :a. Jasa Persalinan Normal :
1) Dokter umum 2) Bidan
b. Jasa Persalinan dengan penyulit :1) Dokter Spesialis 2) Dokter umum
c. Biaya perawatan bayi d. Biaya perawatan Ibu e. Biaya administrasi selama perawatan f. Biaya penunggu pasien per hari g. Sewa kamar bersalin h. Resusitasi pada persalinan :
keperawatan)b. Pemakaian Oksigen per liter c. Sewa kamar d. Makan 3x e. Visite dr Umum per hari f. Visite dr Spesialis per hari g. Asuhan Keperawatan
25.000
22510.00015.0005.00010.0005.000
13 Pembelian Buku KIA 2.500
NO JENIS PELAYANAN TARIF (Rp)14 Pemakainan mobil puskesmas keliling :
a. dalam ibukota kecamatan
b. di luar ibukota kecamatan
c. bila menunggu
d. bila menginap
10 liter x harga BBM
ditambah jumlah kilometer pergi pulang x harga BBMx 50 %
ditambah Rp.1000,-per jam
Akomodasi dan konsumsi petugas ditanggung pemakai
15 Pelayanan P3K, per kegiatan 150.000
16 Fisioterapi sederhana 17.000
17 Akupunktur 17.000
18 Tarif Pemakaian Kamar Jenazah dan Mobil Jenazah :a. 2 (dua) jam pertama b. Setelah 2 (dua) jam pertama/ per hari c. Penitipan jenazah dari luar puskesmas/ harid. Perawatan jenazah ( tidak termasuk alat dan bahan
habis pakai )
e. Pemakaian mobil jenazah, per kilometer
25.00025.00025.000300.000
(50% untuk petugas perawatan jenazah )
7.000
19 Diagnostik Penunjang :a. Ultra Sonografi tanpa cetak b. USG cetak 1 film c. USG cetak 2 film d. CTG dengan cetak e. EKG f. Rontgen
30.00050.00070.00030.00030.00045.000
20 Pemeriksaan Laboratorium :a. Darah Rutin (Hb, Leko,Trombo,Hct)b. Darah Lengkap (darah rutin ditambah diff
count,LED)c. Golongan darahd. Hemoglobine. Angka Leukosit (AL)f. Angka Eritrocit (AE)g. Angka Trombosit (AT)h.Waktu Pendarahani. Waktu Pembekuan
12.00021.000
3.0003.0004.0004.0004.0003.0003.000
NO JENIS PELAYANAN TARIF (Rp)j. Hematrocitk. Malarial. Bilirubin totalm. SGOTn. SGPTo. Ureump. Creatininq. Cholesterolr. HDL Cholesterols. LDL Cholesterolt. Trygliseridu. Asam Uratv. Glukosa Sewaktuw. Glukosa Puasax. Gamma GTy. BSB/LEDz. VDRLaa. Hitung Jenis Leukositbb. HBsAGcc. Protein totaldd. Albuminee. Globulinff. Bilirubin directgg. Bilirubin indirect
4 LABORATORIUM KLINIK1. Hematologi a. Darah lengkap (Hematologi
Analyzer)20.000 5.000 25.000 50.000
b. Laju Endap Darah (LED) 5.000 2.000 5.000 12.000 c. Golongan darah 5.000 2.000 5.000 12.000 d. Haemoglobin (Hb) 4.000 2.000 4.000 10.000 e. Waktu pendarahan 6.000 2.000 7.000 15.000 f. Waktu pembekuan 6.000 2.000 7.000 15.000 g. Malaria 20.000 5.000 20.000 45.000
NO JENIS PEMERIKSAANBAHAN
(Rp)SARANA
(Rp)JASA YAN
(Rp)JUMLAH
(Rp)2. Kimia Darah
a. Total Protein (albumin dan globulin)
12.000 3.000 12.000 28.000
b. Albumin 12.000 3.000 12.000 28.000c. Bilirubin total 12.000 3.000 12.000 28.000d. Bilirubin direct 12.000 3.000 12.000 28.000e. Bilirubin inderect 12.000 3.000 12.000 28.000f. SGOT 13.000 2.000 10.000 25.000g. SGPT 13.000 2.000 10.000 25.000h. Gula darah sewaktu 5.000 2.000 8.000 15.000i. Gula darah puasa 5.000 2.000 8.000 15.000j. Gula darah 2 jam pp 5.000 2.000 8.000 15.000k. Ureum 12.000 2.000 10.000 25.000l. Creatinin 12.000 2.000 11.000 25.000m. Asam urat 12.000 3.000 12.000 28.000n. Cholesterol 12.000 3.000 12.000 28.000o. HDL Cholesterol 13.000 3.000 17.000 33.000p. LDL Cholesterol 13.000 3.000 17.000 33.000q. Trigliserida 12.000 3.000 12.000 28.000
3. Serologi a. Widal 25.000 10.000 20.000 55.000 b. VDRL 15.000 5.000 15.000 35.000 c. HbSAg 25.000 10.000 25.000 60.0004. Faeces Telur Cacing 10.000 5.000 15.000 30.0005. Urine a. Urine Rutin 13.000 2.000 10.000 25.000 b. Sedimen 7.000 3.000 10.000 20.000 c. Tes Kehamilan 5.000 2.000 8.000 15.000 d. Reduksi 4.000 2.000 6.000 12.000 e. Protein 5.000 2.000 8.000 15.0006. Mikroskopis BTA 10.000 5.000 20.000 35.0007. NARKOBA a. Amphetamin 15.000 5.000 30.000 50.000 b. Morphin 15.000 5.000 30.000 50.000 c. THC 15.000 5.000 30.000 50.000
5 LABORATORIUM MAKANAN – MINUMAN1. Pengawet a. Borak 7.000 3.000 10.000 20.000 b. Formalin 7.000 3.000 10.000 20.0002. Pewarna per parameter 10.000 5.000 10.000 25.0003. Pemanis 7.000 3.000 10.000 20.000
BUPATI SRAGEN,
ttd
AGUS FATCHUR RAHMAN
LAMPIRAN IIPERATURAN DAERAH KABUPATEN SRAGENNOMOR 1 TAHUN 2012TENTANGRETRIBUSI JASA UMUM
TARIF RETRIBUSI PELAYANAN PERSAMPAHAN DAN KEBERSIHAN
No JenisBesarnya tarip ( Rp/ bulan)
Klas I Klas II Klas III Klas IV1 2 3 4 5 61 a. toko, kios;
b. los pasar;c. plataran terminal.
5.000 3.000 1.500
4.000 2.000 1.000
3.000 1.000 500
1.000500250
2
Pabrik dan Industri :a. Makanan dan minuman, sandang
perabot rumah tangga,gula,kimia b. Industri rakyat
100.000
15.000
75.000
10.000
50.000
5.000
25.000
2.500
3
Perusahaan Jasa :a. Hotel,losmen,wisma, penginapanb. Restoran,rumah makan,caterring,
cafetaria, coffeshop, warung makan;
c. Gedung pertemuan, Olah Raga;d. Tempat hiburan, bioskop, bilyar,
Karaoke;e. Salon, babershop, penjahitf. Angkutan/PO, trevel birog. Asuransi, perbankan;h. Bengkel, servis station;i. Pergudangan;j. Tempat pemotongan hewan;
7 Tempat-tempat selain Nomor 1 s.d 6 4000 2000 1000 500
BUPATI SRAGEN,
ttd
AGUS FATCHUR RAHMAN
LAMPIRAN IIIPERATURAN DAERAH KABUPATEN SRAGENNOMOR 1 TAHUN 2012TENTANGRETRIBUSI JASA UMUM
TARIF RETRIBUSI PELAYANAN PENGGANTIAN BIAYA CETAK KARTU TANDA PENDUDUK DAN AKTA CATATAN SIPIL
No Jenis PelayananStatus Kewarganegaraan
WNI(Rp)
WNA(Rp)
1 Kartu Tanda Penduduk (KTP) 8.000 100.0002 Kartu Keluarga (KK) 8.000 100.0003 Surat Keterangan Tempat Tinggal 50.0004 Akta Kematian 10.000 20.0005 Akta Perkawinan 50.000 150.0006 Akta Perceraian 100.000 200.0007 Akta Pengangkatan Anak/Adopsi 75.000 200.0008 Pengesahan Anak dan Pengakuan Anak 75.000 200.0009 Perubahan & Ganti Nama 25.000 50.00010 Kutipan II dan seterusnya Akta Kematian 25.000 50.00011 Kutipan II dan seterusnya Akta
Perkawinan25.000 50.000
12 Kutipan II dan seterusnya Akta Perceraian 25.000 50.00013 Kutipan II dan seterusnya Akta
Pengesahan Anak dan Pengakuan Anak25.000 50.000
14 Kutipan II dan seterusnya Akta Pengangkatan Anak / Adopsi
25.000 50.000
BUPATI SRAGEN,
ttd
AGUS FATCHUR RAHMAN
LAMPIRAN IVPERATURAN DAERAH KABUPATEN SRAGENNOMOR 1 TAHUN 2012TENTANGRETRIBUSI JASA UMUM
TARIF RETRIBUSI PELAYANAN PEMAKAMAN MAYAT
Besarnya tarif pemakaman :1. Penggunaan tanah untuk pemakaman di tempat Pemakaman Umum : SI,
Manding dan Eyang Balak dengan biaya sebesar Rp 15.000, (lima belas ribu rupiah) permeter persegi dengan batas maksimal 4 (empat) meter persegi;
2. Penggunaan tanah Khusus Tempat Pemakaman Umum Gunung Banyak dengan biaya Rp 50.000 (lima puluh ribu rupiah) per meter persegi dengan batas maksimal 25 (dua puluh lima) meter persegi.
BUPATI SRAGEN,
ttd
AGUS FATCHUR RAHMAN
LAMPIRAN VPERATURAN DAERAH KABUPATEN SRAGENNOMOR 1 TAHUN 2012TENTANGRETRIBUSI JASA UMUM
TARIF RETRIBUSI PELAYANAN PARKIR DI TEPI JALAN UMUM
No Jenis Kendaraan Tarip (Rp)
Keterangan
1 Parkir biasa
satu kali parkir
a. sepeda 500b. sepeda motor/dokar/andong 1.000c. mobil penumpang/sedan/pick up/taksi 1.500d. bus/truk sedang 2.000e. bus/truk besar 3.000f. truk gandeng/tronton dan sejenisnya 5.000
BUPATI SRAGEN,
ttd
AGUS FATCHUR RAHMAN
LAMPIRAN VIPERATURAN DAERAH KABUPATEN SRAGENNOMOR 1 TAHUN 2012TENTANGRETRIBUSI JASA UMUM