KATA PENGANTAR
Contoh-1: Pemberitahuan Penerimaan Bantuan Dana HibahKop Surat
Sekolah/Madrasah
, 2015Nomor:
Lampiran: 1 ( satu ) berkas
Perihal: Pemberitahuan penerimaan Bantuan Dana Hibah
Yth. Kepala Dinas Pendidikan
Provinsi Jawa Barat
Jl. DR. Rajiman No. 6 Bandung
Sehubungan dengan pelaksanaan pemberian bantuan dana hibah
Pembangunan Ruang Kelas Baru (RKB) SMA/MA/SMK Tahun Anggaran 2015,
dengan ini kami beritahukan dengan hormat bahwa dana bantuan
Pembangunan Ruang Kelas Baru (RKB) untuk sekolah kami SMA/MA/SMK ..
Kabupaten/Kota ..................., sebesar Rp. .() telah kami
terima pada tanggal
Bersama ini kami lampirkan fotokopi saldo rekening
sekolah/madrasah kami sebagai bukti penerimaan dana bantuan
dimaksud. Selanjutnya kami akan segera melaksanakan kegiatan
pembangunan Ruang Kelas Baru (RKB) sesuai dengan batas waktu yang
ditetapkan dalam Naskah Perjanjian Hibah Daerah.
Demikian pemberitahuan kami, atas perhatian Bapak kami ucapkan
terima kasih.
Penanggungjawab Kegiatan
Kepala SMA/MA/SMK
nama jelas ..
NIP. Tembusan, Yth :
1.Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota ..;
2.Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten/Kota .Contoh-2:
Berita Acara Pemilihan dan Pembentukan Tim Pelaksana Pembangunan
RKB
Kop Surat Sekolah/Madrasah
BERITA ACARA PEMILIHAN DAN PEMBENTUKAN
TIM PELAKSANA PEMBANGUNAN RUANG KELAS BARU (TP2RKB)
SMA/MA/SMK
NOMOR : ..
Pada hari ini . tanggal . bulan .. tahun dua ribu dua belas,
kami yang bertanda tangan di bawah ini, melalui forum musyawarah
pemilihan dan pembentukan Tim Pelaksana Pembangunan Ruang Kelas
Baru (RKB) SMA/MA/SMK . Bertempat di .. yang dihadiri oleh pihak
sekolah, komite sekolah, wakil wali murid dan anggota masyarakat
sebanyak .. () orang, (daftar hadir terlampir) dengan ini
menyatakan bahwa Tim Pelaksana Pembangunan Ruang Kelas Baru (RKB)
SMA/MA/SMK .. telah dipilih secara musyawarah dengan penuh tanggung
jawab serta tanpa tekanan dari pihak manapun.
Dari hasil musyawarah tersebut, ditetapkan bahwa :
NoN a m aJ a b a t a nUnsur DariTanda Tangan
12345
1.PenanggungjawabSekolah (Kep.Sekolah)
2.KetuaSekolah (Guru Tetap)
3.SekretarisWakil Wali Murid
4.BendaharaSekolah (Guru)
5.Penanggungjawab TeknisWakil Wali Murid atau Unsur Masyarakat
(yang punya pe-ngalaman di bidang bangunan)
6.AnggotaUnsur Sekolah, Komite Sekolah, dan Masyarakat
Selanjutnya, kami yang bertanda tangan selaku penanggungjawab
kegiatan pembangunan ruang kelas baru (RKB) SMA/MA/SMK dengan ini
menyatakan :
1. Sanggup untuk melaksanakan pembangunan ruang kelas baru (RKB)
sesuai dengan ketentuan dalam Petunjuk Pelaksanaan Pembangunan
Ruang Kelas Baru (RKB) SMA/MA/SMK Swasta, Mekanisme Pencairan dan
pelaporan melalui Bantuan dana hibah APBD Jawa Barat Tahun Anggaran
2015, dan menggalang partisipasi masyarakat dalam rangka
pembangunan sarana prasarana pendidikan;
2. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan pembangunan ruang
kelas baru (RKB) secara transparan dengan memberikan informasi
secara terbuka melalui rapat dan papan pengumuman baik secara
insidentil maupun berkala;
3. Tidak memberikan kepada pihak manapun dan tidak menggunakan
uang bantuan pembangunan ruang kelas baru (RKB) di luar ketentuan
yang berlaku.
Demikian berita acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Penanggungjawab Kegiatan
Kepala SMA/MA/SMK
Setempel
Dan
Tdtangan
nama jelas ..
NIP. Contoh-3 : SK Tim Pelaksana Pembangunan RKB
Kop Surat Sekolah/MadrasahKEPUTUSAN KEPALA SMA/MA/SMK
NOMOR : ..
TENTANG
PENETAPAN TIM PELAKSANA PEMBANGUNAN RUANG KELAS BARU (RKB)
SMA/MA/SMK
KEPALA SMA/MA/SMK
Menimbang:a.Bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pendidikan di
tingkat Sekolah Menengah Atas (SMA/SMK)/ Madrasah Aliyah(MA)
diperlukan ruang kelas;
b.Bahwa untuk memenuhi rasionalisasi jumlah rombongan belajar
diperlukan ruang kelas baru;
c.Bahwa untuk memenuhi daya tampung dan pengembangan di masa
yang akan dating diperlukan tambahan ruang kelas baru;
d.Bahwa pelaksanaan pembangunan ruang kelas baru (RKB) dilakukan
secara swakelola oleh Tim Pelaksana Pembangunan Ruang Kelas Baru
(RKB);
e.Bahwa nama-nama yang tercantum dalam lampiran keputusan ini
dipandang mampu untuk melaksanakan tugas dimaksud.
Mengingat:a.Undang-undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem
Pendidikan Nasional;
b.Peraturan Pemerintah Nomor 19 Tahun 2005 tentang Standar
Nasional Pendidikan;c.Peraturan Daerah Provinsi Jawa Barat Nomor 19
Tahun 2012 tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun
Anggaran 2015;d.Peraturan Gubernur Provinsi Jawa Barat Nomor 64
Tahun 2012 Tanggal 18 Desember 2012 tentang Penjabaran Anggaran
Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2015;e.Petunjuk
Pelaksanaan Pembangunan Ruang Kelas Baru (RKB) SMP/Mts Dan
SMA/MA/SMK Swasta Mekanisme Pencairan dan pelaporan melalui Bantuan
dana hibah APBD Jawa Barat Tahun Anggaran 2015;f.Berita Acara
Pemilihan dan Pembentukan Tim Pelaksana Pembangunan Ruang Kelas
Baru (RKB) SMA/MA/SMK . Nomor . Tanggal .
MEMUTUSKAN
Menetapkan:
Pertama:Mengangkat yang namanya tercantum dalam kolom dua dengan
unsur dalam kolom tiga dan jabatan dalam kolom 4 lampiran keputusan
ini sebagai Tim Pelaksana Pembangunan Ruang Kelas Baru (RKB);
Kedua:Tugas Tim Pelaksana Pembangunan Ruang Kelas Baru (RKB)
adalah merencanakan, mengorganisasikan, melaksanakan, mengawasi,
mempertanggungjawabkan, dan melaporkan hasil pelaksanaan
pembangunan ruang kelas baru (RKB), baik pelaksanaan kegiatan,
perkembangan fisik maupun keuangan;
Ketiga:Kegiatan pembangunan ruang kelas baru (RKB) dibiayai
melalui dana APBD Jawa Barat Tahun Anggaran 2015;
Keempat:Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan
berakhir setelah seluruh kegiatan pembangunan ruang kelas baru
(RKB) untuk SMP/MTs Swasta ini selesai dilaksanakan;
Kelima:Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam
keputusan ini, akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di:
Pada Tanggal:..... 2015Kepala SMA/MA/SMK
Setempel
Dan
Tdtangan
nama jelas
NIP. Lampiran Surat Keputusan Kepala SMA/MA/SMK ...Nomor:..
Tanggal:..
SUSUNAN TIM PELAKSANA
PEMBANGUNAN RUANG KELAS BARU (RKB)
SMA/MA/SMK ..
NoN a m aJ a b a t a nUnsur Dari
1234
1.PenanggungjawabSekolah (Kep.Sekolah)
2.KetuaSekolah (Guru Tetap)
3.SekretarisWakil Wali Murid
4.BendaharaSekolah (Guru)
5.Penanggungjawab TeknisWakil Wali Murid atau Unsur Masyarakat
(yang punya pengalaman di bidang bangunan)
6.AnggotaUnsur Sekolah
7.AnggotaUnsur Sekolah
8.AnggotaUnsur Komite Sekolah
9.AnggotaUnsur Masyarakat
Kepala SMA/MA/SMK
Setempel
Dan
Tdtangan
nama jelas
NIP.
Contoh-4 : Laporan Mingguan dan Kemajuan FisikKop Surat
Sekolah/Madrasah., .. 2015Nomor:
Lampiran: 1 ( satu ) berkas
Perihal: Laporan Mingguan Penggunaan Dana dan
Kemajuan Fisik Ruang Kelas Baru (RKB)
SMA/MA/SMK Tahun 2015Yth. Kepala Dinas Pendidikan
Provinsi Jawa Barat
Jl. DR. Rajiman No. 6 Bandung
Bersama ini kami sampaikan laporan mingguan realisasi penggunaan
dana dan kemajuan fisik Pembangunan Ruang Kelas Baru (RKB)
SMA/MA/SMK Tahun Anggaran 2015 yang telah dilaksanakan di
SMA/MA/SMK .. Kabupaten/Kota ..............................
Secara rinci laporan minggu ke . kami tuangkan dalam
Lampiran.
Demikianlah laporan ini kami sampaikan untuk digunakan
sebagaimana mestinya.
Penanggungjawab Kegiatan
Kepala SMA/MA/SMK
nama jelas
NIP. Tembusan, Yth :
1.Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota ..;
2.Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten/Kota .Contoh-5 :
Lampiran Laporan Mingguan dan Kemajuan FisikLAPORAN MINGGUAN
Pekerjaan : Pembangunan RKB
Nama Sekolah : .
Lokasi : Jl. .......................
Desa .. Kec. ...............
Kab/Kota Prov Jawa Barat
Minggu ke : ..
Tanggal : .. s/d .
Bulan :
Dana diterima tanggal : ..
Besar Dana : Rp.
NoUraian Pekerjaan *)VolumeSatuanBobot Pekerjaan %Prestasi
Pekerjaan
Minggu Lalu (%)Prestasi Pekerjaan
Minggu Ini (%)Prestasi Pek.
Kumulatif (%)
PrestasiRerataPrestasiRerataPrestasiRerata
(1)(2)(3)(4)(5)(6)(6)/100x(5)(8)(8)/100x(5)(6)+(8)(7)+(9)
Jumlah
Jumlah dana yang digunakan s.d. minggu ini (minggu ke
..)Rp........................................................ %
.., .. 2015
Mengetahui :
Kepala SMA/MA/SMK ... nama jelas ....
NIP. ..Menyetujui :
Ketua Tim Pelaksana Pembangunan RKB,
... nama jelas ....
NIP. ..Dibuat oleh :
Pelaksana Teknis,
..nama jelas ..
Contoh-6 : Laporan Bulanan dan Kemajuan FisikKop Surat
Sekolah/Madrasah., .. 2015Nomor:
Lampiran: 1 ( satu ) berkas
Lampiran: 1 ( satu ) berkas
Perihal: Laporan Bulanan Penggunaan Dana dan Kemajuan Fisik
Pembangunan Ruang Kelas Baru (RKB)
SMA/MA/SMK Tahun 2015Yth. Kepala Dinas Pendidikan
Provinsi Jawa Barat
Jl. DR. Rajiman No. 6 Bandung
Bersama ini kami sampaikan laporan bulanan realisasi penggunaan
dana dan kemajuan fisik Pembangunan Ruang Kelas Baru (RKB)
SMA/MA/SMK Tahun Anggaran 2015 yang telah dilaksanakan di
SMA/MA/SMK .. Kabupaten/Kota ..............................
Secara rinci laporan bulan ke . Kami tuangkan dalam
Lampiran.
Demikianlah laporan ini kami sampaikan untuk digunakan
sebagaimana mestinya.
Penanggungjawab Kegiatan
Kepala SMA/MA/SMK
nama jelas ..
NIP. Tembusan, Yth :
1.Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota ..;
2.Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten/Kota .Contoh-7 :
Lampiran Laporan Bulanan dan Kemajuan Fisik
LAPORAN BULANAN
Pekerjaan : Pembangunan RKB
Nama Sekolah : .
Lokasi : Jl.
Desa Kec. .............
Kab/Kota Prov Jawa Barat Bulan ke : ..
Tanggal : .. s/d .
Bulan :
Dana diterima tanggal : ..
Besar Dana : Rp.
NoUraian Pekerjaan *)VolumeSatuanBobot Pekerjaan %Prestasi
Pekerjaan
Bulan Lalu (%)Prestasi Pekerjaan
Bulan Ini (%)Prestasi Pek.
Kumulatif (%)
PrestasiRerataPrestasiRerataPrestasiRerata
(1)(2)(3)(4)(5)(6)(6)/100x(5)(8)(8)/100x(5)(6)+(8)(7)+(9)
Jumlah
Jumlah dana yang digunakan s.d. bulan ini (bulan ke) :Rp.
................................................. %
.., .. 2015
Mengetahui :
Kepala SMA/MA/SMK ... nama jelas ....
NIP. ..Menyetujui :
Ketua Tim Pelaksana Pembangunan RKB,
... nama jelas ....
NIP. ..Dibuat oleh :
Pelaksana Teknis,
..nama jelas ..
Contoh-8 : Lampiran Laporan Bulanan
FOTO PERKEMBANGAN BULANAN
PEKERJAAN PEMBANGUNAN RUANG KELAS BARUNama sekolah:SMA/MA/SMK
Kabupaten/Kota: .
Alamat: .Provinsi:Jawa Barat
.Kecamatan: .
Kemajuan fisik: ........ %Catatan : Objek foto meliputi jenis
pekerjaan, antara lain: pek. pondasi, pek. atap, pek. beton,
dll.
Contoh-9 : Laporan Akhir Pelaksanaan Pekerjaan
Kop Surat Sekolah/MadrasahLAPORAN AKHIR PELAKSANAAN
PEMBANGUNAN RUANG KELAS BARU (RKB) SMA/MA/SMK TAHUN 2015Kepada
Yth.Gubernur Jawa Barat
u.p Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat
Jln. DR. Rajiman No. 6,
Bandung
Yang bertandatangan di bawah ini:
Nama:.
Jabatan: Kepala SMA/MA/SMK ..Nama Sekolah: .Alamat Sekolah :
.
.Bersama ini kami melaporkan bahwa:
1. Seluruh pekerjaan pembangunan Ruang Kelas Baru (RKB) Tahun
Anggaran 2015 sebagaimana tercantum dalam Naskah Perjanjian Hibah
Daerah (NPHD) telah selesai 100% sesuai dengan spesifikasi yang
ditentukan.
2. Laporan hasil penyelesaian fisik dan laporan penggunaan dana
sebagaimana terlampir.
Demikian laporan akhir ini kami buat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
, .. 2015
Mengetahui :
Ketua Tim Pelaksana Pembangunan RKB,
... nama jelas ....
NIP. ..Kepala SMA/MA/SMK ..,
... nama jelas ....
NIP. ..
Tembusan, Yth :
1.Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota ..;
2.Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten/Kota .Contoh-10 :
Lampiran Laporan AkhirLAPORAN PENYELESAIAN FISIK RUANG KELAS
BARUNoJenis PekerjaanVolSatBobot %Tingkat Penyelesaian %Ket.
I
1
2
2
4
5
II
1
2
3
4
5
6
7
8
...
III
1
2
3
4
5
6
.
.
JUMLAH
Total prestasi pekerjaan sampai dengan tanggal .. sebesar . %..,
.. 2015
Mengetahui :
Kepala SMA/MA/SMK ... nama jelas ....
NIP. ..Menyetujui :
Ketua Tim Pelaksana Pembangunan RKB,
... nama jelas ....
NIP. ..Dibuat oleh :
Pelaksana Teknis,
..nama jelas ..
Contoh-11 : Laporan Penggunaan Dana, Laporan Pajak
LAPORAN PENGGUNAAN DANA
Jumlah Dana Yang Diterima (Rp)Jumlah Dana Yang Digunakan
(Rp)Sisa Dana
(Rp)
124 (1-2)
LAPORAN PAJAKJenis PajakPajak yang disetor
(Rp)
12
PPN
PPh pasal 21
PPh pasal 22
JUMLAH
, .. 2015
Ketua Tim Pelaksana Pembangunan RKB,
Td.tangan
& Stempel
... nama jelas ....
NIP. ..Kepala SMA/MA/SMK ..,
... nama jelas ....
NIP. ..
Mengetahui :
Ketua Yayasan .
Td.tangan
& Stempel
... nama jelas ....
..
Contoh-12 : Lampiran Laporan AkhirFOTO PERKEMBANGAN
PEKERJAAN PEMBANGUNAN RUANG KELAS BARU (RKB)
Awal 0%
Kemajuan 30%
Kemajuan 70%
Akhir 100%
Contoh-13 : Sistimatika Penyusunan Dokumen Administrasi
Pelaksanaan Pemb. RKBSISTIMATIKA PENYUSUNAN DOKUMEN
ADMINISTRASI
PEMBANGUNAN RUANG KELAS BARUKATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
BAB I
DOKUMEN ADMINISTRASI
1. Surat Keputusan Gubernur tentang penetapan Sekolah/Madrasah
Penerima Bantuan Hibah Pembangunan Ruang Kelas Baru (RKB)
2. Naskah Perjanjian Hibah Daerah (NPHD)
3. Surat Pernyataan Kesanggupan Menyelesaikan Pekerjaan
4. SK Penetapan Tim Pelaksana Pembangunan Ruang Kelas Baru
(TP2RKB)
5. Surat Penugasan Tenaga Pelaksana Teknis
6. Laporan Mingguan
7. Laporan Bulanan
8. Laporan Akhir
BAB II
DUKUMEN TEKNIS DAN BIAYA
1. Rencana Anggaran Biaya (RAB) Pembangunan Ruang Kelas Baru
2. Spesifikasi Teknis (Rencana Kerja dan Syarat)
3. Gambar Rancangan Teknis
4. Jadwal Pelaksanaan Pekerjaan (Time Schedule)
BAB III
DOKUMEN KEUANGAN
1. Laporan Keuangan Bulanan / Buku Akas Umum
2. Rekapitulasi pembelian alat dan bahan serta upah kerja
3. Perhitungan Partisipasi Masyarakat Dalam Pelaksanaan
Pembangunan Ruang Kelas Baru (RKB) bila ada
4. Bukti Setoran Pajak (PPN dan PPh)
BAB IV
DOKUMENTASI KEGIATAN
1. Foto Kegiatan 0%
2. Foto Kegiatan30%
3. Foto Kegiatan70%
4. Foto Kegiatan100%
Perhatian :DOKUMEN ADMINISTRASI KEGIATAN WAJIB DISUSUN OLEH
SEKOLAH DAN DISIMPAN SEBAGAI DOKUMEN ADMINISTRASI (ARSIP
SEKOLAH)
Contoh-14 : Jadwal Pelaksanaan PekerjaanJADWAL PELAKSANAAN
PEKERJAAN PEMBANGUNAN
RUANG KELAS BARU (RKB)
Nama Sekolah/Madrasah: SMA/MA/SMK
....................................Alamat
Sekolah:..................................................Desa:
..................................................
Kecamatan:
..................................................
Kabupaten/Kota:
..................................................
Provinsi: Jawa Barat
No URAIAN PEKERJAAN B U L A N
I II III
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
I Pekerjaan Persiapan
II Pekerjaan galian dan urugan
III Pekerjaan Pondasi
IV Pekerjaan Dinding
V Pekerjaan Beton
VI Pek. Kusen Daun Pintu/Jendela
VII Pek. Penggantungan/Pengunci/Kaca
VIII Pekerjaan Pengecetan
IX Pekerjaan Penutup Lantai
X Pekerjaan Instalasi Listrik
XI Pekerjaan Atap/Kap dan Plafond
XII Pekerjaan Sanitasi
XIII Pekerjaan finising & Perapihan
, .. 2015
Ketua Tim Pelaksana Pembangunan RKB,
... nama jelas ....
NIP. ..Pelaksana Teknis ..,
... nama jelas ....
....
Mengetahui/Menyetujui :
Kepala SMA/MA/SMK .
Td.tangan
& Stempel
... nama jelas ....
..
Contoh-15 : Curva SCURVE S
Contoh-16 : Buku Kas Umum MingguanBUKU KAS TUNAIPEMBANGUNAN
RUANG KELAS BARU (RKB) TAHUN ANGGARAN 2015Bulan ke : ..
Sekolah/Madrasah: .........Kab/Kota :
Alamat: ..Provinsi : Jawa Barat
NoUraianTgl/bl/thnNo. BuktiPenerimaan
RpPengeluaran
Rp
1Pengambilan dari Bank 01-07-201501/RKB/201585.000.000,-
2Semen02/RKB/2015
3Paku02/RKB/2015
4Kawat02/RKB/2015
dll
Jumlah Bulan ini
Jumlah Bulan lalu
Jumlah s.d. Bulan lalu
Pada hari ini Tanggal Buku Kas Umum ditutup dengan
keadaan/posisi Buku sebagai berikut :
Saldo Buku Kas Umum: Rp. .. (Terbilang).., .. 2015
Mengetahui :
Kepala SMA/MA/SMK ... nama jelas ....
NIP. ..Disetujui :
Ketua Tim Pelaksana Pembangunan RKB,
... nama jelas ....
NIP. ..Disusun oleh :
Bendahara Tim Pelaksana
Pembangunan RKB,
..nama jelas ..
NIP.
Contoh-17 : Buku Kas Umum BulananBUKU KAS UMUM
PEMBANGUNAN RUANG KELAS BARU (RKB) TAHUN ANGGARAN 2015Bulan ke :
..
Sekolah/Madrasah: .........Kab/Kota :
Alamat: ..Provinsi : Jawa Barat
NoUraianTgl/bl/thnNo. BuktiPenerimaan
RpPengeluaran
Rp
1Diterima ............. 01-07-201501/RKB/201585.000.000,-
2Belanja Bahan Bangunan Semen dll, TB. .........
01-07-201502/......2.000.000,-
3Pembayaran Upah Kerja Tukang dan Laden an. Puan, dkk 15 orang
01-07-201503/......3.500.000,-
4Pembelian Pasir/ Batu/ Bata Merah, an. TB........ atau an.
Perorangan di lampirkan ktp penjual
01-07-201504/......1.000.000,-
Jumlah Bulan ini
Jumlah Bulan lalu
Jumlah s.d. Bulan lalu
Pada hari ini Tanggal Buku Kas Umum ditutup dengan
keadaan/posisi Buku sebagai berikut :
Saldo Buku Kas Umum: Rp. .. (Terbilang)
Terdiri dari :
Saldo bank:Rp. ..
Saldo Kas Tunai:Rp. ...., .. 2015
Mengetahui :
Kepala SMA/MA/SMK ... nama jelas ....
NIP. ..Disetujui :
Ketua Tim Pelaksana Pembangunan RKB,
... nama jelas ....
NIP. ..Disusun oleh :
Bendahara Tim Pelaksana
Pembangunan RKB,
..nama jelas ..
NIP.
Contoh-18 : Papan Informasi KegiatanCONTOH INFORMASI NAMA
KEGIATAN
NAMA KEGIATAN:BANTUAN HIBAH PEMBANGUNAN RUANG KELAS BARU (RKB)
SMA/MA/SMK TAHUN 2015
LOKASI KEGIATAN:SMA/MA/SMK ...
PELAKSANA:TIM PELAKSANA PEMBANGUNAN RUANG KELAS BARU
(TP2RKB)
NILAI KEGIATAN:Rp. ...
SUMBER DANA PEMERINTAH:APBD TAHUN ANGGARAN 2015
NILAI DANA SWADAYA MASYARAKAT:Rp. ..
JANGKA WAKTU KEGIATAN: s.d. .
Contoh-19 : Berita Acara Perubahan PekerjaanBERITA ACARA
PERUBAHAN PEKERJAAN
PEMBANGUNAN RUANG KELAS BARU (RKB) SMA/MA/SMKTAHUN ANGGARAN
2015Nomor : ..Pada hari ini bulan . tahun .., kami yang
bertandatangan dibawah ini,
1. Nama:
Jabatan: Ketua Tim Pelaksana Pembangunan Ruang Kelas Baru (RKB)
SMA/MA/SMK ..
Tahun Anggaran 2015Alamat: SMA/MA/SMK Kab/Kota Provinsi Jawa
Barat
Berdasarkan Surat Keputuan Kepala SMA/MA/SMK .. Nomor . Tanggal
.. tentang Penetapan Tim Pelaksana Pembangunan Ruang Kelas Baru
(RKB) SMA/MA/SMK Tahun Anggaran 2015, dalam hal ini bertindak untuk
dan atas nama Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Barat yang
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA2. Nama:
Jabatan: Pelaksana Teknis Pembangunan Ruang Kelas Baru (RKB)
SMA/MA/SMK ..
Tahun Anggaran 2015Alamat: SMA/MA/SMK Kab/Kota Provinsi Jawa
Barat
Alamat Rumah:
Berdasarkan Surat Tugas Pelaksana Teknis Pembangunan Ruang Kelas
Baru (RKB) Nomor .. tanggal .., dalam hal ini bertindak untuk dan
atas nama .*) yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Berdasarkan hasil evaluasi surat permohonan PIHAK KEDUA serta
penyesuaian dengan kondisi lapangan selama dalam pelaksanaan
pekerjaan pembangunan Ruang Kelas Baru (RKB), dengan ini PIHAK
PERTAMA dan PIHAK KEDUA menyatakan setuju untuk melakukan perubahan
pelaksanaan pekerjaan Pembangunan Ruang Kelas Baru (RKB).
Hasil perubahan pelaksanaan pekerjaan terdapat pada lampiran
berita acara ini.
Demikian berita acara ini dibuat agar dapat digunakan sebagimana
mestinya.
, .. 2015
PIHAK KEDUA,
... nama jelas ....
....PIHAK PERTAMA
Ketua Tim Pelaksana Pembangunan RKB,
... nama jelas ....
....
Catatan : *) Diisi sesuai dengan nama pelaksana teknis.Contoh-20
: Lampiran Berita Acara Perubahan PekerjaanLampiran : BA. Perubahan
Pekerjaan Pembangunan Ruang Kelas Baru (RKB) SMA/MA/SMK Tahun
Anggaran 2015Nomor:
Tanggal :
NoJenis PekerjaanLamaBaruKeterangan
VolumeBiaya (Rp)VolumeBiaya (Rp)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
dst
JUMLAH
., . 2015Pelaksana Teknis,... nama jelas ....Contoh 21-Lembar
Pengesahan Proposal Pencairan
Kop Surat Sekolah/Madrasah
LEMBAR PENGESAHAN
PERMOHONAN BANTUAN DANA HIBAH
PEMBANGUNAN RUANG KELAS BARU (RKB)
SMA/MA/SMK:....
Jalan :....
Kabupaten/Kota :....
Melalui :
BANTUAN DANA HIBAH GUBERNUR JAWA BARAT
PERUBAHAN APBD TAHUN ANGGARAN 2015, .. 2015Kepala SMA/MA/SMK
.
.,
....Mengetahui :
Kepala Dinas Pendidikan
Kabupaten/Kota .,
..
NIP. ..
Contoh-22 : Permohonan Pencairan Tahap-1
Kop Surat Sekolah/Madrasah.., ................. 2015
Nomor :.
Lampiran:1 (satu) berkas
Perihal:Permohonan Pencairan Bantuan
Dana Hibah RKB SMA/MA/SMK Swasta
Kepada
YthGubernur Jawa Barat
JlnDiponegoro No. 22
BANDUNG
Bahwa berdasarkan Peraturan Gubernur Provinsi Jawa Barat Nomor
64 Tahun 2012 Tanggal 18 Desember 2012 tentang Penjabaran Anggaran
Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2015, bahwa sekolah
kami SMA/MA/SMK Kabupaten/Kota . mendapat bantuan hibah sebanyak 2
ruang kelas baru (RKB) dengan nilai sebesar Rp. 170.000.000,00
(Seratus Tujuh Puluh Juta Rupiah). Sehubungan hal tersebut, bersama
ini kami mengajukan permohonan pencairan dana tahap-1 Belanja Hibah
Pembangunan Ruang Kelas Baru (RKB) SMA/MA/SMK Kabupaten/Kota .
berupa uang sebesar Rp. 85.000.000,00 (Delapan Puluh Lima Juta
Rupiah), dengan rincian sebagai berikut :
No.U r a i a nJumlah (Rp.)
123
1.Belanja Barang dan Jasa
2.Belanja Pegawai
Jumlah :
Sebagai bahan pertimbangan, kami sampaikan persyaratan pencairan
belanja hibah dimaksud, sebagai berikut :
1. Lembar Pengesahan, ditandatangani Kepala Sekolah dan
diketahui oleh Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota setempat;
2. Naskah Perjanjian Hibah Daerah (NPHD);
3. SK Tim Pelaksana Pembangunan Ruang Kelas Baru (RKB);
4. Surat Pernyataan Tanggung Jawab;
5. Kwitansi rangkap 4 bermeterai cukup;
6. Fotocopy Rekening Bank atas nama Sekolah yang masih
berlaku;
7. Potocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Kepala Sekolah;
8. RAB 50% Tahap-1 (Rp.85.000.000,00);
Demikian kami sampaikan, atas perkenan dan bantuan Bapak, kami
sampaikan terima kasih.
Hormat kami
Pemohon,
..
NIP. ..Contoh-23 : Permohonan Pencairan Tahap-2
Kop Surat Sekolah/Madrasah.., . 2015
Nomor :.
Lampiran:1 (satu) berkas
Perihal:Permohonan Pencairan Bantuan
Dana Hibah RKB SMA/MA/SMK Swasta
Kepada
YthGubernur Jawa Barat
JlnDiponegoro No. 22
BANDUNG
Bahwa berdasarkan Peraturan Gubernur Provinsi Jawa Barat Nomor
64 Tahun 2012 Tanggal 18 Desember 2012 tentang Penjabaran Anggaran
Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2015, bahwa sekolah
kami SMA/MA/SMK Kabupaten/Kota . mendapat bantuan hibah sebanyak
(.) ruang kelas baru (RKB) dengan nilai sebesar Rp. 170.000.000,00
(Seratus Tujuh Puluh Juta Rupiah). Dana tahap-1 telah kami terima
dan telah direalisasikan sebagaimana RAB dan foto-foto terlampir.
Sehubungan hal tersebut maka untuk penyelesaian pembangunan
selanjutnya, bersama ini kami mengajukan permohonan pencairan dana
untuk tahap-2 Belanja Hibah Pembangunan Ruang Kelas Baru (RKB)
SMP/MTs Kabupaten/Kota . berupa uang sebesar Rp. 85.000.000,00
(Delapan Puluh Lima Juta Rupiah), dengan rincian sebagai berikut
:
No.U r a i a nJumlah (Rp.)
123
1.Belanja Barang dan Jasa
2.Belanja Pegawai
Jumlah :
Sebagai bahan pertimbangan, kami sampaikan persyaratan pencairan
belanja hibah dimaksud, sebagai berikut :
1. Lembar Pengesahan, ditandatangani Kepala Sekolah dan
diketahui oleh Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota setempat)
2. Naskah Perjanjian Hibah Daerah (NPHD);
3. SK Tim Pelaksana Pembangunan Ruang Kelas Baru (RKB);
4. Surat Pernyataan Tanggung Jawab;
5. Kwitansi rangkap 4 bermeterai cukup;
6. Fotocopy Rekening Bank atas nama Sekolah yang masih
berlaku;
7. Potocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Kepala Sekolah;
8. RAB 50% Tahap-2 (Rp.85.000.000,00);
9. Laporan pertanggung jawaban pelaksanaan tahap-1(Progress
Fisik, Keuangan, Foto Dokumentasi).Demikian kami sampaikan, atas
perkenan dan bantuan Bapak, kami sampaikan terima kasih.
Hormat kami
Pemohon,
..
NIP. ..Contoh-24 : Struktur Organisasi
Kop Surat Sekolah/MadrasahSTRUKTUR ORGANISASI
YAYASAN
Alamat : Jalan ..
Pembina/Penasehat :
Ketua:
Wakil Ketua:
Dst:
Dst :
STRUKTUR ORGANISASI
SMA/MA/SMK .
Alamat : Jalan ..
Kepala Sekolah :
Wakasek Bidang :
Wakasek Bidang :
Wakasek Bidang :
Kepala Tata Usaha:
Bendahara:
Dst:
STRUKTUR ORGANISASI
TIM PELAKSANA PEMBANGUNAN RUANG KELAS BARU (RKB)
SMA/MA/SMK .
Alamat : Jalan ..
Penanggungjawab :
Ketua:
Sekretaris:
Bendahara:
Pelaksana Teknis:
Anggota:
(Lampirkan SK Panitia Pembangunan RKB)Contoh-25 : Surat
Pernyataan TanggungjawabKop Surat Sekolah/Madrasah
SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MENYELESAIKAN PEKERJAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
NIP. :
Jabatan :
Alamat Sekolah :
Jalan :
Desa/Kelurahan :
Keamatan :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :Jawa Barat
Kode Pos :
Telepon :
Dengan ini, Kami menyatakan hal-hal sebagai berikut :
1. Setuju untuk menerima bantuan dana hibah sebesar Rp.
85.000.000,00 (Delapan Puluh Lima Juta Rupiah) yang akan
dipergunakan untuk pembangunan ruang kelas baru (RKB);
2. Sanggup dan akan melaksanakan pembangunan ruang kelas baru
(RKB) sesuai dengan Panduan Pelaksanaan Pembangunan Ruang Kelas
Baru (RKB) APBD Tahun Anggaran 2015;
3. Sanggup meningkatkan daya tampung siswa di sekolah kami;
4. Sanggup menyelesaikan pekerjaan pembangunan Ruang Kelas Baru
(RKB) dengan standar pembakuan dan kualitas yang ditetapkan;
5. Bersedia dituntut secara hukum sesuai peraturan
perundang-undangan yang berlaku jika kami tidak mematuhi
ketentuan-ketentuan yang berlaku untuk ini.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sadar dan penuh
rasa tanggung jawab.
.., . 2015Yang membuat pernyataan
Kepala SMA/MA/SMK ,
..
NIP. ..
Contoh-26 : Sistematika Penyusunan Permohonan Pencairan DAFTAR
ISI
KATA PENGANTAR
(Ditandatangani oleh Kepala Sekolah)Permohonan Pencairan Bantuan
Dana Hibah RKB SMA/MA/SMK Swasta
(Ditandatangani oleh Kepala Sekolah)
Lembar Pengesahan,
(ditandatangani Kepala Sekolah dan diketahui oleh Kepala Dinas
Pendidikan Kabupaten/Kota setempat)PENDAHULUAN
LATAR BELAKANG. DST.PENUTUP
(Ditandatangani oleh Kepala Sekolah)lampiran-lampiran :
(Sesuaikan dengan tahap permohonan)
A. TAHAP-1
1. Lembar Pengesahan, ditandatangani Kepala Sekolah dan
diketahui oleh Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota setempat;
2. Naskah Perjanjian Hibah Daerah (NPHD);
3. SK Tim Pelaksana Pembangunan Ruang Kelas Baru (RKB);
4. Surat Pernyataan Kesanggupan Menyelesaikan Pekerjaan;
5. Kwitansi rangkap 4 bermeterai cukup;
6. Fotocopy Rekening Bank atas nama Sekolah yang masih
berlaku;
7. Potocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Kepala Sekolah;
8. RAB 50% Tahap-1 (Rp. 85.000.000,00);
B.TAHAP-21. Lembar Pengesahan, ditandatangani Kepala Sekolah dan
diketahui oleh Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota setempat)
2. Naskah Perjanjian Hibah Daerah (NPHD);
3. SK Tim Pelaksana Pembangunan Ruang Kelas Baru (RKB);
4. Surat Pernyataan Kesanggupan Menyelesaikan Pekerjaan;
5. Kwitansi rangkap 4 bermeterai cukup;
6. Fotocopy Rekening Bank atas nama Sekolah yang masih
berlaku;
7. Potocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Kepala Sekolah;
8. RAB 50% Tahap-2 (Rp. 85.000.000,00);
9. Laporan pertanggungjawaban pelaksanaan tahap-1 {Progress
Fisik dan Keuangan, serta Foto-foto Dokumentasi (0% - 30% - 70%,
dan 100%)}.
Catatan : -Seluruh dokumen permohonan pencairan di atas disusun
rapih dan dijilid sederhana.
-Dibuat rangkap 3 (Asli ditujukan kepada Gubernur Provinsi Jawa
Barat, 1 fotocopy tembusan untuk Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota
setempat, dan 1 berkas untuk arsip sekolah).
Contoh-20 : Berita Acara Serah Terima Aset Negara
Kop Surat Sekolah/MadrasahBERITA ACARA SERAH TERIMA ASET NEGARA
BERUPA BARANGSEBAGAI BANTUAN PEMBANGUNAN RUANG KELAS BARU (RKB)
KEPADA SMA/MA/SMK . KABUPATEN PROVINSI JAWA BARATNomor : ...Pada
hari ini bulan . tahun Dua Ribu Tiga Belas, bertempat di Ruang
Rapat Kantor Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota . Jalan .. telah
dilaksanakan serah terima Barang Inventaris Negara, antara :
1. Nama:
NIP: .
Jabatan: Kepala SMA/MA/SMK ..
Alamat: SMA/MA/SMK Kab/Kota Provinsi Jawa Barat
yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA (sebagai pihak yang
menyerahkan)2. Nama:
NIP: .
Jabatan: Kepala Bidang/Sub ........
Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota . Provinsi Jawa Barat.Alamat:
Jalan .... Kab/Kota .. Provinsi Jawa Barat
yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA (sebagai pihak yang
menerima).
PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA sejumlah banrang
berupa bangunan ruang kelas hasil pelaksanaan pembangunan ruang
kelas baru (RKB) bantuan dana hibah Pemerintah Provinai Jawa Barat
melalui anggaran APBD Tahun Anggaran 2015 (sebagaimana terlampir)
sebagai asset Negara.Demikian berita acara serah terima ini dibuat
untuk dapat digunakan sebagimana mestinya.
, .. 2015
PIHAK KEDUA,
... nama jelas ....
....PIHAK PERTAMA,
. nama jelas ....
....
Mengetahui :
Kepala Dinas Pendidikan
Provinsi Jawa Barat,
Prof.Dr.H.Moh.Wahyudin Zarkasyi, CPAPembina Utama Madya
NIP. 19570807 198601 1 001Kepala Dinas Pendidikan
Kabupaten/Kota ,
... nama jelas ....
........
Contoh-21 : Lampiran Berita Acara Serah Terima Aset Negara
Lampiran : Berita Acara Serah Terima Aset Negara,
Berupa Bangunan Ruang Kelas.
Nomor:
Tanggal:
DAFTAR ASET NEGARA
SMA/MA/SMK KABUPATEN/KOTA NoNama
BarangJumlahKonstruksiLuasKet.
123456
1.Banguna Ruang Kelas Baru (RKB)2 (Dua)
RKBPermanenLuas 1(satu) RKB : 8 x 9 m2 = 72 m2 + Selasar 2 x 9
m2 = 18 m2. (72 + 18m2 = 90 m2)Luas seluruhnya : 90m2 x 2 = 180
m2.
Kondisi baik dan baru.
.., . 2015Kepala SMA/MA/SMK ,
...
NIP. ...
FOTO C
FOTO D
FOTO A
FOTO B
2