Lampiran 1 JADWAL KEGIATAN PENYUSUNAN HASIL REVIEW …repository.poltekkes-denpasar.ac.id/4747/9/Lampiran-Lampiran.pdf · 8 Ujian KTI 9 Perbaikan KTI 10 Penyerahan KTI . 54 Lampiran

53

Lampiran 1

JADWAL KEGIATAN PENYUSUNAN HASIL REVIEW

KARYA TULIS ILMIAH TAHUN AJARAN 2019-2020

No

Kegiatan

Bulan

Januari Februari Maret April Mei

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 Penyusunan Proposal

2 Pengumpulan

Proposal

3 Seminar Proposal

4 Perbaikan Proposal

5 Pengambilan Data

KTI

6 Penyusunan KTI

7 Pengumpulan KTI

8 Ujian KTI

9 Perbaikan KTI

10 Penyerahan KTI

54

Lampiran 2

REALISASI ANGGARAN BIAYA HASIL DATA REVIEW GAMBARAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA IBU POST OPERASI

MIOMA UTERI DENGAN NYERI AKUT

Alokasi dana yang diperlukan dalam penelitian ini direalisasikan sebagai berikut :

No Keterangan Biaya

A. Tahapan Persiapan

Studi pendahuluan Rp. 60.000,00

Penyusunan proposal Rp. 470.000,00

ATK (Alat Tulis Kantor) untuk proposal:

Pulpen Rp. 5.000,00

Pensil Rp. 5.000,00

Penghapus Rp. 6.000,00

Penggaris Rp. 5.000,00

Tipp Ex. Rp. 10.000,00

B. Tahap Akhir

Penyusunan KTI :

Kuota internet Rp. 100.000,00

Print KTI Rp. 50.000,00

Total Biaya Rp 711.000,00

55

Lampiran 3

LEMBAR PENGUMPULAN DATA

Judul Penelitian : Gambaran Asuhan Keperawatan pada Ibu Post Operasi

Mioma Uteri dengan Nyeri Akut

Kode Responden :

Tanggal Penelitian :

Petunjuk pengisian :

1. Bacalah setiap pertanyaan lembar dokumentasi dengan teliti dan benar

2. Istilah pada kolom yang tersedia, dengan cara memberi tanda √ pada kolom

yang sesuai dengan hasil studi dokumentasi.

Nama Pasien : Pasien 1 (Ny. R)

No. RM : 640697

A. Pengkajian

1. Identitas pasien Penanggung jawab/suami

Nama : Nama :

Umur : Umur :

Pendidikan : Pendidikan :

Pekerjaan : Pekerjaan :

Status Perkawinan : Alamat :

Agama :

Suku :

Alamat :

No. RM :

Tanggal MRS :

Tanggal pengkajian :

√

√

√

√

√

√

√

√

√

56

Sumber informasi :

2. Alasan dirawat

a. Alasan MRS :

b. Keluhan saat dikaji :

3. Riwayat obstetri dan ginekologi

a. Riwayat menstruasi

1) Menarche : Siklus :

2) Banyaknya : Lamanya :

3) Keluhan :

b. Riwayat pernikahan :

Menikah : Lama :

c. Riwayat kelahiran, persalinan, nifas yang lalu :

Anak ke Kehamilan Persalinan Komplikasi nifas Anak

No

Th

Umur

keha

milan

Peny

ulit

Jenis

Peno

long

Penyu

lit

Lase

rasi

Infe

ksi

Pedar

ahan

Jenis

kelamin

BB

Pj

d. Riwayat keluarga berencana :

1) Akseptor KB : Lama :

2) Masalah :

3) Rencana KB :

4. Pola kebutuhan sehari-hari

a. Bernafas :

b. Nutrisi (makan/minum) :

√

√

57

c. Eliminasi :

d. Gerak Badan :

e. Istrirahat tidur :

f. Berpakaian :

g. Rasa Nyaman :

h. Kebersihan Diri :

i. Rasa Aman :

j. Pola Komunikasi/Hubungan Dengan Orang Lain :

k. Ibadah :

l. Produktivitas :

m. Rekreasi :

n. Kebutuhan belajar :

5. Pemeriksaan fisik :

a. Keadaan umum :

1) GCS :

2) Tingkat kesadaran :

3) Tanda-tanda vital :

b. Head to toe :

1) Kepala :

Wajah :

Pucat :

Cloasma :

Sklera :

Konjungtiva :

√

√

√

√

√

√

√

√

√

√

58

Pembesaran limphe node :

Pembesaran kelenjar tiroid :

Telinga :

2) Dada :

Payudara :

Areola

Putting :

Pengeluaran ASI

Jantung :

3) Abdomen :

Linea

Striae

Luka Post Operasi :

Bising usus :

TFU

Kontraksi

4) Genetalia :

Kebersihan :

Lokhea

5) Perineum dan anus :

Perineum

Hemoroid

6) Ekstremitas :

a) Atas :

√

√

√

√

√

√

√

√

√

√

√

√

59

Oedema

Varises

CRT

b) Bawah :

Oedema

Varises

CRT

6. Data fisiologis

Nyeri Akut

Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif

Objektif

Mengeluh nyeri

√

Tampak meringis √

Bersikap protektif (mis. waspada,

posisi menghindari nyeri)

Gelisah

Frekuensi nadi meningkat

Sulit tidur

Gejala dan Tanda Minor

Subjektif Objektif

(Tidak tersedia)

Tekanan darah meningkat

Pola napas berubah

Nafsu makan berubah

√

60

Proses berpikir terganggu

Menarik diri

Berfokus pada diri sendiri

Diaphoresis

7. Data penunjang :

a. Pemeriksaan laboratorium

8. Diagnosis medis :

9. Pengobatan :

B. Diagnosis Keperawatan

No

Diagnosis Keperawatan (PES)

1 Problem

Nyeri akut √

2 Etiology

Agen pencedera fisiologis (mis. inflamasi, iskemia,

neoplasma)

Agen pencedera kimiawi (mis. terbakar, bahan kimia)

Agen pencedera fisiologis (mis. abses, amputasi, terbakar, prosedur operasi, trauma, latihan fisik berlebihan)

3 Symptoms

Mengeluh nyeri √

Tampak meringis √

61

Bersikap protektif (mis. waspada, posisi menghindari nyeri)

Gelisah

Tekanan darah meningkat

Pola napas berubah

Nafsu makan berubah

Proses berpikir terganggu

Menarik diri

Berfokus pada diri sendiri

Diaphoresis

C. Intervensi Keperawatan

No

Intervensi Keperawatan

1 SLKI

Status Kenyamanan Meningkat dengan Kriteria Hasil :

a. Tidak mengeluh nyeri

b. Tidak meringis

c. Tidak bersikap protektif

d. Tidak gelisah

e. Kesulitan tidur menurun

f. Frekuensi nadi membaik

g. Melaporkan nyeri terkontrol

h. Kemampuan mengenali onset nyeri meningkat

i. Kemampuan mengenali penyebab nyeri meningkat

j. Kemampuan menggunakan teknin non farmakologis

meningkat

62

2 SIKI

Manajemen Nyeri

a. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,

kualitas, intensitas nyeri

b. Identifikasi respon nyeri nonverbal

c. Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan

nyeri

d. Identifikasi pengetahuan dan keyakinan nyeri

e. Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri

f. Identifikasi pengaruh nyeri terhadap kualitas hidup

g. Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah

diberikan

h. Monitor efek samping penggunaan analgetik

i. Berikan teknik non farmakologis untuk mengurangi nyeri

(misalnya akupresure, terapi pijat, kompres

hangat/dingin)

j. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri

(misalnya suhu ruangan, pencahayaan, dan kebisingan)

k. Fasilitasi istirahat dan tidur

l. Jelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri

m. Kolaborasi pemberian analgesi

D. Implementasi Keperawatan

No

Implementasi Keperawatan

1 Manajemen nyeri

a. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,

kualitas, intensitas nyeri

63

b. Mengidentifikasi respon nyeri nonverbal

c. Mengidentifikasi faktor yang memperberat dan

memperingan nyeri

d. Mengidentifikasi pengetahuan dan keyakinan nyeri

e. Mengidentifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri

f. Mengidentifikasi pengaruh nyeri terhadap kualitas hidup

g. Memonitor keberhasilan terapi komplementer yang

sudah diberikan

h. Memonitor efek samping penggunaan analgetik

i. Memberikan teknik non farmakologis untuk mengurangi

nyeri (misalnya akupresure, terapi pijat, kompres

hangat/dingin)

j. Mengontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri

(misalnya suhu ruangan, pencahayaan, dan kebisingan)

k. Memfasilitasi istirahat dan tidur

l. Menjelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri

m. Mengkolaborasikan pemberian analgesi

E. Evaluasi Keperawatan

No

Evaluasi keperawatan

1 S (subjektif) : Ibu tidak mengeluh nyeri √

2 O (objektif) : Ibu tidak tampak meringis, bersikap protektif,

gelisah, frekuensi nadi meningkat, sulit tidur

√

3 A (assesment) √

4 P (planning) √

64

Nama Pasien : Pasien 2 (Ny. M)

No. RM : 650294

A. Pengkajian

1. Identitas pasien Penanggung jawab/suami

Nama : Nama :

Umur : Umur :

Pendidikan : Pendidikan :

Pekerjaan : Pekerjaan :

Status Perkawinan : Alamat :

Agama :

Suku :

Alamat :

No. RM :

Tanggal MRS :

Tanggal pengkajian :

Sumber informasi :

2. Alasan dirawat

a. Alasan MRS :

b. Keluhan saat dikaji :

3. Riwayat obstetri dan ginekologi

a. Riwayat menstruasi

1) Menarche : Siklus :

2) Banyaknya : Lamanya :

3) Keluhan :

b. Riwayat pernikahan :

Menikah : Lama :

c. Riwayat kelahiran, persalinan, nifas yang lalu :

√

√

√

√

√

√

√

√

√

√

√

65

Anak ke Kehamilan Persalinan Komplikasi nifas Anak

No

Th

Umur

keha

milan

Peny

ulit

Jenis

Peno

long

Penyu

lit

Lase

rasi

Infe

ksi

Pedar

ahan

Jenis

kelamin

BB

Pj

d. Riwayat keluarga berencana :

1) Akseptor KB : Lama :

2) Masalah :

3) Rencana KB :

4. Pola kebutuhan sehari-hari

a. Bernafas :

b. Nutrisi (makan/minum) :

c. Eliminasi :

d. Gerak Badan :

e. Istrirahat tidur :

f. Berpakaian :

g. Rasa Nyaman :

h. Kebersihan Diri :

i. Rasa Aman :

j. Pola Komunikasi/Hubungan Dengan Orang Lain :

k. Ibadah :

l. Produktivitas :

m. Rekreasi :

66

n. Kebutuhan belajar :

5. Pemeriksaan fisik :

a. Keadaan umum :

1) GCS :

2) Tingkat kesadaran :

3) Tanda-tanda vital :

b. Head to toe :

1) Kepala :

Wajah :

Pucat :

Cloasma :

Sklera :

Konjungtiva :

Pembesaran limphe node :

Pembesaran kelenjar tiroid :

Telinga :

2) Dada :

Payudara :

Areola

Putting :

Pengeluaran ASI

Jantung :

3) Abdomen :

Linea

√

√

√

√

√

√

√

√

√

√

√

√

√

√

√

√

67

Striae

Luka Post Operasi :

Bising usus :

TFU

Kontraksi

4) Genetalia :

Kebersihan :

Lokhea

5) Perineum dan anus :

Perineum

Hemoroid

6) Ekstremitas :

a) Atas :

Oedema

Varises

CRT

b) Bawah :

Oedema

Varises

CRT

√

√

√

√

√

√

√

68

6. Data fisiologis

Nyeri Akut

Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif

Objektif

Mengeluh nyeri

√

Tampak meringis √

Bersikap protektif (mis. waspada,

posisi menghindari nyeri)

Gelisah

Frekuensi nadi meningkat

Sulit tidur

Gejala dan Tanda Minor

Subjektif Objektif

(Tidak tersedia)

Tekanan darah meningkat

Pola napas berubah

Nafsu makan berubah

Proses berpikir terganggu

Menarik diri

Berfokus pada diri sendiri

Diaphoresis

69

7. Data penunjang :

b. Pemeriksaan laboratorium

8. Diagnosis medis :

9. Pengobatan :

B. Diagnosis Keperawatan

No

Diagnosis Keperawatan (PES)

1 Problem

Nyeri akut √

2 Etiology

Agen pencedera fisiologis (mis. inflamasi, iskemia, neoplasma)

Agen pencedera kimiawi (mis. terbakar, bahan kimia)

Agen pencedera fisiologis (mis. abses, amputasi, terbakar,

prosedur operasi, trauma, latihan fisik berlebihan)

3 Symptoms

Mengeluh nyeri √

Tampak meringis √

Bersikap protektif (mis. waspada, posisi menghindari nyeri)

Gelisah

Tekanan darah meningkat

Pola napas berubah

Nafsu makan berubah

Proses berpikir terganggu

Menarik diri

70

Berfokus pada diri sendiri

Diaphoresis

C. Intervensi Keperawatan

No

Intervensi Keperawatan

1 SLKI

Status Kenyamanan Meningkat dengan Kriteria Hasil :

a. Tidak mengeluh nyeri

b. Tidak meringis

c. Tidak bersikap protektif

d. Tidak gelisah

e. Kesulitan tidur menurun

f. Frekuensi nadi membaik

g. Melaporkan nyeri terkontrol

h. Kemampuan mengenali onset nyeri meningkat

i. Kemampuan mengenali penyebab nyeri meningkat

j. Kemampuan menggunakan teknin non farmakologis

meningkat

2 SIKI

Manajemen Nyeri

a. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,

kualitas, intensitas nyeri

b. Identifikasi respon nyeri nonverbal

c. Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan

nyeri

d. Identifikasi pengetahuan dan keyakinan nyeri

71

e. Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri

f. Identifikasi pengaruh nyeri terhadap kualitas hidup

g. Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah

diberikan

h. Monitor efek samping penggunaan analgetik

i. Berikan teknik non farmakologis untuk mengurangi nyeri

(misalnya akupresure, terapi pijat, kompres

hangat/dingin)

j. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri

(misalnya suhu ruangan, pencahayaan, dan kebisingan)

k. Fasilitasi istirahat dan tidur

l. Jelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri

m. Kolaborasi pemberian analgesi

D. Implementasi Keperawatan

No

Implementasi Keperawatan

1 Manajemen nyeri

a. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,

kualitas, intensitas nyeri

b. Mengidentifikasi respon nyeri nonverbal

c. Mengidentifikasi faktor yang memperberat dan

memperingan nyeri

d. Mengidentifikasi pengetahuan dan keyakinan nyeri

e. Mengidentifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri

f. Mengidentifikasi pengaruh nyeri terhadap kualitas hidup

g. Memonitor keberhasilan terapi komplementer yang

sudah diberikan

72

h. Memonitor efek samping penggunaan analgetik

i. Memberikan teknik non farmakologis untuk mengurangi

nyeri (misalnya akupresure, terapi pijat, kompres

hangat/dingin)

j. Mengontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri

(misalnya suhu ruangan, pencahayaan, dan kebisingan)

k. Memfasilitasi istirahat dan tidur

l. Menjelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri

m. Mengkolaborasikan pemberian analgesi

E. Evaluasi Keperawatan

No

Evaluasi keperawatan

1 S (subjektif) : Ibu tidak mengeluh nyeri √

2 O (objektif) : Ibu tidak tampak meringis, bersikap protektif,

gelisah, frekuensi nadi meningkat, sulit tidur

√

3 A (assesment) √

4 P (planning) √

73

Lampiran 4

FORMAT HASIL PENGUMPULAN DATA

DOKUMENTASI (CEKLIST)

Judul Penelitian : Gambaran Asuhan Keperawatan pada Ibu Post Operasi

Mioma Uteri dengan Nyeri Akut di Ruang Drupadi RSUD

Sanjiwani Gianyar Tahun 2019

Kode Responden :

Tanggal Penelitian :

Petunjuk pengisian :

1. Bacalah setiap pertanyaan lembar observasi dokumentasi dengan teliti dan

benar.

2. Jawablah pada kolom yang tersedia dengan cara memberi tanda pada kolom

yang sesuai dengan keadaan pasien dan petugas kesehatan.

3. Pertanyaan yang sesuai dengan keadaan pasien dan petugas kesehatan diberi

tanda “√” pada kolom “ya”, dan pertanyaan yang tidak sesuai dengan keadaan

pasien dan petugas kesehatan diberi tanda “√” pada kolom “tidak”.

Nama Pasien :

No. RM :

A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN

No

Data Mayor dan Minor

Dokumen

Pasien 1

Dokumen

Pasien 2

Ya Tidak Ya Tidak

1 Identitas pasien √ √

74

2 Keluhan utama √ √

3 Riwayat persalinan sekarang √ √

4 Riwayat menstruasi √ √

5 Riwayat perkawinan √ √

6 Riwayat kelahiran, persalinan dan nifas yang lalu

√ √

7 Riwayat penggunaan alat Kontrasepsi

√ √

8 Pola kehidupan sehari-hari √ √

9 Pemeriksaan fisik √ √

10 Data Penunjang √ √

11 Gejala tanda mayor dan minor √ √

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

No

Diagnosa Keperawatan (PES)

Dokumen

Pasien 1

Dokumen

Pasien 2

Ya Tidak Ya Tidak

1 Problem

a. Nyeri Akut √ √

2 Etiologi

a. Agen pencedera fisik (prosedur

operasi)

√ √

75

3 Sign and Symtom

Mengeluh nyeri √ √

Tampak meringis √ √

Bersikap protektif (misalnya

waspada, posisi menghindari nyeri)

√ √

Gelisah √ √

Frekuensi nadi meningkat √ √

Sulit tidur √ √

Tekanan darah meningkat √ √

Pola napas berubah √ √

Nafsu makan berubah √ √

Proses berpikir terganggu √ √

Menarik diri √ √

Berfokus pada diri sendiri √ √

Diaforesis √ √

C. INTERVENSI KEPERAWATAN

No

INTERVENSI

KEPERAWATAN

Dokumen

Pasien 1

Dokumen

Pasien 2

Ya Tidak Ya Tidak

SLKI

1 Status Kenyamanan Post Sectio

Ceasarea Meningkat

Dengan Kriteria Hasil :

√ √

a. Tidak mengeluh nyeri √ √

76

b. Tidak meringis √ √

c. Tidak bersikap protektif √ √

d. Tidak gelisah √ √

e. Kesulitan tidur menurun √ √

f. Frekuensi nadi membaik √ √

g. Melaporkan nyeri terkontrol √ √

h. Kemampuan mengenali onset

nyeri meningkat

√ √

i. Kemampuan mengenali

penyebab nyeri meningkat

√ √

j. Kemampuan menggunakan

teknin non farmakologis

meningkat

√ √

SIKI

Manajemen Nyeri

1 Observasi

a. Identifikasi lokasi, karakteris-

tik, durasi, frekuensi, kualitas,

intensitas nyeri.

√ √

b. Identifikasi respon nyeri non

verbal

√ √

c. Identifikasi faktor yang

memperberat dan memperingan

nyeri

√ √

77

d. Identifikasi pengetahuan dan

keyakinan nyeri

√ √

e. Identifikasi pengaruh budaya

terhadap respon nyeri

√ √

f. Identifikasi pengaruh nyeri

terhadap kualitas hidup

√ √

g. Monitor keberhasilan terapi

komplementer yang sudah

diberikan

√ √

h. Monitor efek samping

penggunaan analgetik

√ √

2 Terapeutik

a. Berikan teknik non

farmakologis untuk

mengurangi nyeri (misalnya

akupresure, terapi pijat,

kompres hangat/dingin)

√ √

c. Kontrol lingkungan yang

memperberat rasa nyeri (

misalnya suhu ruangan,

pencahayaan, dan kebisingan)

c. Fasilitas istirahat dan tidur √ √

3 Edukasi

a. Jelaskan penyebab dan pemicu nyeri

√ √

4 Kolaborasi

a. Kolaborasi pemberian analgesik

√ √

78

D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No

Implementasi Keperawatan

Dokumen

Pasien 1

Dokumen

Pasien 2

Ya Tidak Ya Tidak

a. Mengidentifikasi lokasi,

karakteristik, durasi, frekuensi,

kualitas, intensitas nyeri.

√ √

b. Mengidentifikasi respon nyeri

non verbal

√ √

c. Mengidentifikasi faktor yang

memperberat dan memperingan

nyeri

√ √

d. Mengidentifikasi pengetahuan

dan keyakinan nyeri

√ √

e. Mengidentifikasi pengaruh

budaya terhadap respon nyeri

√ √

f. Mengidentifikasi pengaruh

nyeri terhadap kualitas hidup

√ √

g. Memonitor keberhasilan terapi

komplementer yang sudah

diberikan

√ √

h. Memonitor efek samping

penggunaan analgetik

√ √

i. Memberikan teknin non

farmakologis untuk

mengurangi nyeri ( misalnya

akupresure, terapi pijat,

kompres hangat/dingin)

√ √

79

j. Mengontrol lingkungan yang

memperberat rasa nyeri (

misalnya suhu ruangan,

pencahayaan, dan kebisingan)

√ √

k. Memfasilitas istirahat dan tidur √ √

l. Menjelaskan penyebab dan

pemicu nyeri

√ √

m. Mengkolaborasikan pemberian

analgesic

√ √

E. EVALUASI KEPERAWATAN

No

Evaluasi

Dokumen

Pasien 1

Dokumen

Pasien 2

Ya Tidak Ya Tidak

1 S : √ √

2 O: √ √

3 A: √ √

4 P: √ √