LAMPIRAN 1 INFORMASI KEPADA RESPONDEN Saya Yuyun Mauliza, atas nama peneliti, mahasiswa tingkat akhir pada Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Muhammadiyah Aceh bermaksud mengadakan penelitian mengenai “Faktor-faktor yang Berhubungan dengan Kejadian Pneumonia pada Balita di Wilayah Kerja Puskesmas Simpang Tiga Kabupaten Pidie Tahun 2019”. Dengan penelitian ini diharapkan akan diketahui factor apa saja yang berhubungan dengan kejadian pneumonia pada balita. Hasil dari penelitian ini diharapkan dapat dijadikan sebagai bahan masukan dan pertimbangan pihak terkait dalam menentukan program pencegahan dan penanggulangan penyakit pneumonia. Keikutsertaan Bpk/Ibu/Sdr(i) dalam penelitian ini adalah secara sukarela dan menguntungkan semua pihak baik responden, peneliti, pelayan kesehatan dan masyarakat luas. Setelah anda setuju untuk berpartisipasi dalam penelitin ini dan mendatangani pernyataan persetujuan responden, maka anda akan diwawancarai oleh kami sebagai peneliti. Semua data yang dikumpulkan dalam penelitian ini akan dirahasiakan oleh tim peneliti dan tidak terbuka bagi masyarakat atau pihak lain tanpa persetujuan peneliti. Laporan yang akan dihasilkan dari penelitian ini tidak akan mencantumkan Identitas penderita yang bersangkutan. Demikian informasi kami sampaikan, terima kasih atas kesediaan anda menjadi responden. Waasalamualaikum Wr. Wb.
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
LAMPIRAN 1
INFORMASI KEPADA RESPONDEN
Saya Yuyun Mauliza, atas nama peneliti, mahasiswa tingkat akhir pada
Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Muhammadiyah Aceh bermaksud
mengadakan penelitian mengenai “Faktor-faktor yang Berhubungan dengan
Kejadian Pneumonia pada Balita di Wilayah Kerja Puskesmas Simpang Tiga
Kabupaten Pidie Tahun 2019”.
Dengan penelitian ini diharapkan akan diketahui factor apa saja yang
berhubungan dengan kejadian pneumonia pada balita. Hasil dari penelitian ini
diharapkan dapat dijadikan sebagai bahan masukan dan pertimbangan pihak terkait
dalam menentukan program pencegahan dan penanggulangan penyakit
pneumonia.
Keikutsertaan Bpk/Ibu/Sdr(i) dalam penelitian ini adalah secara sukarela dan
menguntungkan semua pihak baik responden, peneliti, pelayan kesehatan dan
masyarakat luas. Setelah anda setuju untuk berpartisipasi dalam penelitin ini dan
mendatangani pernyataan persetujuan responden, maka anda akan diwawancarai
oleh kami sebagai peneliti.
Semua data yang dikumpulkan dalam penelitian ini akan dirahasiakan oleh
tim peneliti dan tidak terbuka bagi masyarakat atau pihak lain tanpa persetujuan
peneliti. Laporan yang akan dihasilkan dari penelitian ini tidak akan mencantumkan
Identitas penderita yang bersangkutan.
Demikian informasi kami sampaikan, terima kasih atas kesediaan anda
menjadi responden.
Waasalamualaikum Wr. Wb.
LAMPIRAN 2
PERNYATAAN PERSETUJUAN RESPONDEN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bersedia menjadi responden
pada penelitian ini dan apabila dikemudian hari terdapat kekurangan, maka saya
bersedia untuk dihubungi kembali.
Simpang Tiga, Pidie,
Responden
Nama :
Tanda Tangan :
Peneliti
Nama :
Tanda Tangan :
LAMPIRAN 3
KUESIONER PENELITIAN
FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN KEJADIAN PNEUMONIA PADA
BALITA DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS SIMPANG TIGA KABUPATEN PIDIE
TAHUN 2019
Nama Peneliti : Yuyun Mauliza Kasus
NPM : 1507110114 Kontrol
Fakultas : Fakultas Kesehataan Masyarakat
A. IDENTITAS RESPONDEN (IBU BALITA)
1. Tanggal Wawancara :
2. No. Responden :
3. Nama Responden :
4. Umur :
5. Pekerjaan :
Pegawai Negeri
Petani
Nelayan
Wiraswasta
Pensiunan
6. Pendidikan Terakhir :
SD/Sederajat
SMP/Sederajat
SMA/Sederajat
Akademi
Perguruan Tinggi
7. Jumlah Anggota Keluarga
didalam rumah :
8. Alamat :
B. IDENTITAS BALITA
1. Nama :
2. Umur :
3. Jenis Kelamin :
a. Laki-laki
b. Perempuan
4. Tanggal Wawancara :
5. Status Penyakit :
a. Pneumonia (Kasus)
b. Bukan Pneumonia (Kontrol)
C. PEMBERIAN ASI (Adopsi dari Aeda 2012)
1. Apa yang ibu berikan pada watu bayi ibu baru lahir?
a. Langsung disusui
b. Diberi makanan/minuman yang lain
2. Apakah ibu memberikan ASI saja kepada bayi sampai umur 6 bulan?
a. Ya
b. Tidak
3. Jika tidak, makanan/minuman apa saja yang sudah diberikan pada bayi ibu
sampai usia sekarang?
a. ASI dibantu susu formula
b. ASI dibantu dengan makanan/minuman lain
4. Sampai umur berapakah ibu memberikan ASI saja tanpa makanan
tambahan kepada bayi?
a. Diatas 6 bulan
b. Dibawah 6 bulan
5. Dari umur berapakah ibu memberikan makanan selain ASI kepada bayi?
a. Diatas 6 bulan
b. Dibawah 6 bulan
D. BERAT BADAN LAHIR
1. Berapa berat badan lahir anak anda ?
a. ≥2500 gram
b. <2500 gram
E. STATUS GIZI
1. Berat Badan : Kg
2. Status Gizi Balita (Berdasarkan Standar WHO 2005)
a. Buruk (<- 3 SD)
b. Kurang (-3 SD s/d <-2 SD)
c. Normal (-2 SD s/d 2 SD)
d. Lebih (> 3 SD)
F. STATUS IMUNISASI (Adopsi dari Riskesdas 2007)
1. Apakah di buku KMS/KIA (NAMA) ada catatan imunisasi ?
a. Ya
b. Tidak ( Kalau tidak ada buku KMS/KIA menggunakan metode
wawancara)
2. Salin dari buku KMS/KIA catatan Imunisasi balita
3. Berdasarkan jawaban informasi yang tertera di KMS/KIA, kategorikan
kelengkapan imunisasi balita?
b. Lengkap
c. Tidak Lengkap
G. ANGGOTA KELUARGA PEROKOK (Adopsi dari Riskesdas 2007)
1. Apakah ada anggota keluarga ibu yang merokok? (Selama Ibu hamil sampai
sekarang)
a. Ada
b. Tidak Ada
2. Siapa yang merokok?
a. Ayah
b. Ibu
c. Anak/paman/kakek
No. Jenis Imunisasi Keterangan Tanggal/Bulan/Tahun imunisasi
1. Hepatitis B O
2. BCG
3. DPT-HB-Hib
4. DPT-HB-Hib
5. DPT-HB-Hib
6. Polio
7. Polio 2
8. Polio 3
9. Polio 4
10. Campak
3. Apakah merokok di dalam rumah?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah merokok di dalam rumah dan pada saat ada balita?