LAM DU SUJET AGE - Age médian au diagnostic de LAM : - 62 ans (France 1982-1983) - 68 ans (USA 1973-1999) - Incidence croissante avec l’âge : - avant 30 ans : 1 cas nouveau/an/100.000 - à 60 ans : 10 - après 80 ans : 20 cas nouveaux/an/100.000 - Perspectives démographiques (France) proportion de la population de plus de 60 ans :
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LAM DU SUJET AGE - Age médian au diagnostic de LAM : - 62 ans (France 1982-1983) - 68 ans (USA 1973-1999) - Incidence croissante avec lâge : - avant 30.
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LAM DU SUJET AGE
- Age médian au diagnostic de LAM : - 62 ans (France 1982-1983)- 68 ans (USA 1973-1999)
- Incidence croissante avec l’âge :- avant 30 ans : 1 cas nouveau/an/100.000- à 60 ans : 10 - après 80 ans : 20 cas nouveaux/an/100.000
- Perspectives démographiques (France)proportion de la population de plus de 60 ans :
21% en 2000 31% en 2030
LAM DU SUJET AGE
Biais de sélection
- patients non signalés
- patients non référés
- patients non inclus
Environ 2 tiers des patients de plus de 60 ans ne Environ 2 tiers des patients de plus de 60 ans ne sont pas inclus dans les protocoles spécifiques sont pas inclus dans les protocoles spécifiques Baudard, BJH, 1994Baudard, BJH, 1994
surestimation optimiste et trompeuse des résultats rapportés
LAM DU SUJET AGE - CARACTERISTIQUES1) Liées au patient
- fragilité du terrain, co-morbidités, - PS élevé au diagnostic
2) Liées à la LAM- Clone originel primitif- LAM souvent secondaire (SMD) (10 à 25%)- Anomalies cytogénétiques défavorables
(-5, 5q-, -7, 7q-, complexes…) (20 à 30%)- Expression MDR1 (50 à 75%)
RC plus rares (toxicité, résistance) RC plus courtes
LAM DU SUJET AGE – OBJECTIFS DU TRAITEMENT
1) Survie à long terme : % à 2 ans, guérison?L’obtention de la RC est un préalable nécessaire mais non suffisant pour la survie à long terme
2) Survie la plus longue avec maladie : survie médiane(LAM peu évolutive chez 25% des patients âgés)
3) Qualité de la survie : difficile à évaluer : nombre et durée des hospitalisations, besoins transfusionnels, prise en charge à domicile retentissement des complications
Apprécier les souhaits du patient et de sa famille
LAM DU SUJET AGE - APPROCHES THERAPEUTIQUES
- Chimiothérapie intensive (CI) Schéma 3 + 7 ou équivalents
neutropénie > 20 jours
- Chimiothérapie suboptimale (CSO)Schémas 2+5, 1+3 LD Ara-C, Ida orale
__________ Control Group (N=147 ; 120 deaths) ------------- Fluda Group (N=147 ; 106 deaths) P = .23 by log-rank test
months OS according to assigned treatment group
SA4 - EFS / WBC count
EFS according initial WBC count
months
_________ WBC < 30,0000 (N=201 ; 160 events) ------------ WBC > 30,000 (N=93 ; 80 events) P = .007 by log-rank test
SA4 - EFS / Cytogenetic data
EFS according to cytogenetic data months
_________ MissingGroup (N=56) ----------- Normal+ favorable Group (N=127) ----------- Intermediate Group (N=51) ------------ Defavorable Group (N=60) P < .0001 by log-rank test
Support seul n=20 (37%)Support + chimio palliative n=34 (63%)
(si GB>15) (TG-Ara-C, HU-MP, LD Ara-C)
Pas de RC ni RPOS médiane : 3 mois (0,2-24)
(6 mois si support seul, 2,5 mois si chimio palliative)OS à 1 an : 11%
2 paramètres pronostiques pour OS : PS > 2 et GB > 50
LIMITES DE LA CI -- PROPOSITIONS
(1) Il faut évaluer au diagnostic le taux de RC attendu par
rapport au risque de mortalité toxique ou de résistance
1) CI contre-indiquée si risque excessif de décès précoce :si PS >2 ou âge > 80 (ou co-morbidités ou infection++) opter pour traitement de support + chimio palliative (± CSO secondaire si amélioration)
2) CI à discuter si risque excessif de résistance :si LA II ou cytogénétique défavorable (ou MDR1 +) Chimio modifiée ou autre approche en cours d’évaluation : réversion
MDR, anti-CD33, traitements ciblés, effet GVL… ou traitement palliatif si plusieurs facteurs péjoratifs
LIMITES DE LA CI - PROPOSITIONS (2)
3) CI classique dans les autres éventualités ou CSO modulable (LD Ara-C, Ida orale..) après 75
ans
Pour le traitement du sujet très âgé, peu de données et aucun consensus actuellement
- Traiter au cas par cas - Ou concevoir des essais thérapeutiques comparatifs adaptés aux diverses situations
et y associer des études de la qualité de vie
Apprécier au mieux les souhaits du patient et de sa famille