LAM 4 (myélomonocytaire). LAM 4 typique Moelle : > 30 % de blastes, 20 à 80 % de cellules monocytaires à différents stades de maturation. Sang : > 5x10 9 /l cellules monocytaires (monoblastes, pro-monocytes , monocytes) M4 éosinophilie : granulations éosinophiles dans le cytoplasme. - PowerPoint PPT Presentation
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LAM 4(myélomonocytaire)
LAM 4 typique Moelle : > 30 % de blastes, 20 à 80 % de cellules
monocytaires à différents stades de maturation. Sang : > 5x109/l cellules monocytaires (monoblastes, pro-monocytes, monocytes)
M4 éosinophilie : granulations éosinophiles dans le cytoplasme
LAM 5(monoblastique)
LAM5 a : peu différenciée ou monoblastique, plus de 80 % des cellules monocytaires de la moelle sont des monoblastes LAM5b : différenciée, moins de 80 % des cellules de la moelle sont des monoblastes, présence de monocytes et promonocytes.
LAM 6(Erythroleucémies)
Blastes > 30 % des éléments non érythroblastiques Erythroblastes > 50 % des éléments nucléés avec dysérythropoïèse Présence de micromégacaryocytes Corps d ’Auer possibles Evolution possible vers LAM1, LAM2, LAM4
LAM 7(LA mégacaryocytaire)
Mégacaryoblastes Reconnaissance par AC monoclonaux et/ou détection d ’activité péroxydasique en microscopie électronique
2. DEUX RISQUES MAJEURS
I. Syndrome de lyse tumorale (N. LEGUYADER)II. Neutropénie fébrile
Deux risques majeurs
• Syndrome de lyse tumoral– Forme hyperleucocytaire– Forme très tumorale– Risque: troubles ioniques, insuffisance rénale
• Neutropénie fébrile– Chimio-induite– Infection: 1ère cause de mortalité chez le sujet
neutropénique
2. DEUX RISQUES MAJEURS
I. Syndrome de lyse tumorale (N. LEGUYADER)II. Neutropénie fébrile
Facteurs de risque
Masse tumorale élevée ou une hyperleucocytose
Taux de LDH élevé Anomalies préexistantes de la fonction rénale pouvant être liée à la pathologie tumorale :
- infiltration lymphomateuse ou leucémique - uropathie obstructive par compression ou infiltration tumorale
Pathologies et SLT
• LNH de haut grade de malignité (lymphome de Burkitt +++)
• LAL
• LAM
• décrit lors de neuroblastome, hépatoblastome, tératome sacrococcygien, rhabdomyosarcome...
Circonstances d ’apparition
• Spontanément (Burkitt ++)• Hyperhydratation ++• Chimiothérapie +++• mais aussi hormonothérapie, radiothérapie,
immunothérapie …
• Dans les 24 - 48 premières heures de prise en charge et jusqu’à 5 jours suivant le début de la chimiothérapie
Prévention / Traitement = Hyperhydratation (3 l / m2 : G 5%, NaCl et Ca)
sans potassium
+ / - Alcalinisation …
+ Maintien diurèse (furosémide : 0.5 à 1 mg/kg/6h)
+ Traitement hypo-uricémiant :
- Allopurinol (Zyloric)
+ Epuration extra-rénale si troubles ioniques menaçants
Prévention / Traitement
= Hyperhydratation (3 l / m2 : G 5%, NaCl et Ca)
sans potassium
+ / - Alcalinisation
+ Maintien diurèse (furosémide : 0.5 à 1 mg/kg/6h)
+ Traitement hypo-uricémiant ou uricolytique :
- Allopurinol (Zyloric)
- Urate-oxydase
2. DEUX RISQUES MAJEURS
I. Syndrome de lyse tumoraleII. Neutropénie fébrile
Données épidémiologiques• L’infection est la première cause de mortalité chez les
patients neutropéniques– Avant les années 70: septicémie à pyocyanique, 100 %
de mortalité; 1969: 40 % avec carbenicilline et gentamicine
– Aujourd’hui, risque de mortalité par infection dépend du statut de la pathologie sous jacente: < 5% à la phase initiale, mais très élevé en cas de pathologie réfractaire
– Pronostic de certaines infections (aspergillose invasive…) reste très préoccupant
Données épidémiologiques• Facteurs de risques d’infections
– Profondeur (< 500 PNN/mm3) et durée (> 7 jours) de la neutropénie; risque proche de 100 % si < 100 PNN/ mm3 pendant > 3 semaines; étude menée dans le service: chez patients ayant < 500 PNN, RR infection / à ceux ayant > 500 PNN est de 9,2 [3-28]
– Lésions cutanéo-muqueuses chimio-induites– Cathéter central, et autres corps étrangers– Nutrition parentérale pour certains– Corticothérapie et ATB prolongée pour risque
fongique, travaux pour aspergillose
Quels germes ?
• Bactéries digestives– Bacilles gram négatifs
• Bactéries cutanées:– Staphylocoques– Toujours y penser si cathéter central
Infections en aplasie: présentation clinique
• Fièvre ++++– Plusieurs définitions: 1 pic 38,5°C ou 38°C à 3 reprises
en 24 h, actuellement, plutôt 1 pic 38,3°C ou 2 fois 38°C à 1 heure d’intervalle
– Parfois le seul signe d’infection, mais peut manquer, en particulier en cas de corticothérapie +++
– N’est pas d’origine infectieuse dans environ 10 % des cas: néoplasique, chimiothérapie (ara C..), produits sanguins ou Ig, ampho B…
– Documentation microbiologique dans 30% des cas, clinique dans 20% des cas, dite d’origine indéterminée mais possiblement infectieuse dans 40 % des cas
Infections en aplasie: examens de base
• Examen clinique minutieux +++, peau, bouche et siège, signes de gravité (troubles hémodynamiques…)
• Hémocultures (au mieux 2), technique rigoureuse, volume suffisant, anaérobie inutile sauf contexte particulier; frottis-goutte épaisse dans le contexte africain
• CRP et/ou procalcitonine si disponible (Fleischhack et al, 2001, Erten et al 2004)
• Compte de germe dans les selles (ou coproculture)• Radiographie de thorax• Selon contexte ou la disponibilité: prélèvements
parasitologiques, bouche, gorge, peau, ECBU, virémie et Ag CMV, Ag aspergillaire, aspiration rhino-pharyngée pour virologie, PCR mycoplasme…LBA possible?
Infections en aplasie: conduite à tenir
• URGENCE +++• Antibiothérapie IV dans les 3 heures qui suivent
l’apparition de la fièvre• Large spectre, rapidement bactéricide, association
synergique• Tenir compte
– ATCD infectieux de chaque patient– Signes cliniques (mucite et strepto, douleurs
musculaires ou diarrhée et BGN…)– Évolution dans le temps de l’écologie microbienne chez
les patients d’hémato-oncologie (Aquino et al, 1995)– Écologie de chaque service, et du profil de résistance
des germes rencontrés
Évaluation à 48 H
Apyrexie Syndrome infectieux persistant
Poursuite traitementjusqu’à «sortie d’aplasie »
Ajout glycopeptide
Adaptation selon
bactériologie
AntifongiqueReprise
thermique
ßlactamine + aminoside+/- glycopeptide
ApyrexieÉvaluation à 48-72 H
Syndrome infectieux persistantEt /ou ajout
glycopeptide, changement ATB
Infections en aplasie: conduite à tenir
• Autres mesures– Aciclovir si mucite– Facteur de croissance hématopoïétique, en cas de
syndrome septique non controlé si disponible
Infections en aplasie: conduite à tenir• Durée du traitement anti infectieux
– Si trop court, risque de reprise du processus infectieux, et de choc septique
– Si trop long, risque de sélectionner germe résistant, de favoriser infection fongique, surcoût important
– Classiquement jusqu’à PNN > 500/mm3, voir plus tard si infection documentée, mais arrêt précoce possible (Katz et al 1993, Jones et al 1994…) pour population d’enfants en RC, apyrétique depuis > 24h, bon état clinique, hémocultures négatives et amorce de sortie d’aplasie (plaquettes et/ou monocytes); économie 5000 $ / patient
3. LEUCÉMIES AIGUES LYMPHOBLASTIQUES
I. Données généralesII. Facteurs pronostiquesIII. TraitementsIV. Résultats actuels
Epidémiologie• Actuellement: 80% de guérison• Survie variable selon les facteurs pronostiques
– Age– Type B ou T– Leucocytose– Localisation: atteinte méningée ?– Réponse au traitement– Cytogénétique
• Risque de rechute: standard / Haut risque La stratégie thérapeutique joue un rôle pronostique Plus un traitement est efficace, moins on retrouve les facteurs
pronostiques.
Principes thérapeutiques des LAL
• Adapter le traitement à chaque forme de LAL– Ne pas sur-traiter les formes à faible risque de rechute– Intensifier les formes à haut risque de rechute
• Centres spécialisés• Optimisation des soins de support
Seules des greffes génoidentiques sont indiquées dans ce protocole.
LAL de la lignée B
- La présence d'une t(9;22) ou d'un transcrit BCR-ABL.- La présence d'une t(4;11) ou d'un transcrit MLL-AF4.- Les formes hyperleucocytaires à plus de 100.000 blancs au diagnostic qui sont :
- soit corticorésistantes à J8.- soit chimiorésistantes avec une moelle de type M3 à J21.
-Les patients ayant une MR positive ( > 10-2) à J35-J42 confirmée sur un 2ème prélevement fait 3 à 4 semaines après.
LAL de la lignée T
- une corticorésistance à J8- une chimiorésistance à J21- une MR élevée ( > 10-2) à J35
3. LEUCÉMIES AIGUES LYMPHOBLASTIQUES
I. Données généralesII. Facteurs pronostiquesIII. TraitementsIV. Résultats actuels
INTERFANT 99: 481 pts
LAL du Nourrisson < 1 an
Fralle 2000 A: « risque standard »
• 524 patients inclus• Recul médian: 28 mois
– Survie globale à 3 ans : 97.6% (96.0-99.2) – Survie sans évènement à 3 ans : 95.4% (93.2-
97.7)– Survie sans maladie à 3 ans : 95.5% (93.0-98.0)