PRISE EN CHARGE DE L’INFECTION MATERNO-FŒTALE BACTÉRIENNE: POUR UN USAGE RATIONNEL DES ATB Amina BARKAT, MD, PhD, Service de médecine et réanimation néonatale, Chis de Rabat
PRISE EN CHARGE DE
L’INFECTION MATERNO-FŒTALE BACTÉRIENNE:
POUR UN USAGE RATIONNEL DES ATB
Amina BARKAT, MD, PhD,
Service de médecine et réanimation néonatale, Chis de Rabat
12/01/2019
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Introduction
L’infection : cause fréquente de morbidité et de mortalité chez le nouveau-né.
Antibiothérapie = urgence!
Protocoles adaptés
Protocoles à évaluer
Objectif: préserver la vie oui , mais la flore intestinale aussi et le capital santé le long du cycle de vie!
Infection = une des principales causes de décès NN
Causes de décès Effectif %
Prématurité 169 19,65%
DRNN: Maladies des membranes hyaline 174 20,23%
Inhalation méconiale 19 2,21%
Autres 61 7,09%
SS Total (DRNN) 254 29,53%
Infection: Infection materno-fœtale 90 10,47%
Infection nosocomiale 102 11,86%
Infection communautaire 23 2,67%
SS Total (Infection) 215 25,00%
Malformation congénitale 67 7,79%
Aberration chromosomique 3 0,35%
Asphyxie périnatale 84 9,77%
Syndrome hémorragique 68 7,91%
Source: audit multicentrique sur les causes des décès NN 2010
L’ATB peut être néfasteConséquences individuelles à court terme
courte cure d’ATB change rapidement le microbiome, parfois de façon définitive
Réduction de l’effet barrière sensibilité plus grande à certaines infections (d’autant plus que la flore est en cours d’installation)
Prolifération d’espèces (ou de souches) résistantes
Translocation
Robert Cohen SMURNEP 2018
L’ATB peut être néfasteConséquences individuelles à long terme
Madan et al. Curr Opin Pediatr. 2012
Allergie
Maladies auto-immunes
Susceptibilité aux
infections
Obésité
Cancers
PLAN
Quels germes chez nous?
Place de la CRP et sa valeur dans notre contexte?
Quelle RBP nationale?
Quels germes responsables de l’IMF bactérienne
au Maroc?
Etude multicentrique: 2013-2014
Maternité Souissi Rabat: 22 000 accouchements/an
CNSR: 13 000 accouchements/an
CNRNN: 3000 hospitalisations/ 15 000CS/ 5000 HJ
Laboratoire de recherche Chis de Rabat/FCE
Méthodologie
Recrutement sur 5 mois:
Femmes en consultation prénatale 3T: PV , ECBU
N-nés AT, in born, hospitalisés pour IMF, et symptomatiques
Résultats mamans
N = 500
Germes identifiés% PV U
SGB 22 0
E.coli 10 9
Klebsiella 1 1
10 ECBU positifs
Résultats n-né
N= 500
Germes identifiés
% H EA LG
SGB 80 40 35
E.coli 10 55 63
Klebsiella 10 5 2
20 % hémoc +
25 % PP +
Conclusions préliminaires
Portage strépto B : 22% (étude antérieure 20%)
IU surtout BGN
Chez les n-nés:
Prédominance strépto B sur les hémoc +
Place de la CRP et sa valeur dans notre contexte?
Contexte
Situations à risque infectieux : fréquentes (20% des
32 000 accouchements intra-chis)
Nécessité de protocoles pour :
Réduire l’utilisation abusive et prolongée d’ATB
Réduire la séparation mère-n-né
Matériel et méthodes :
Etude prospective à la maternité souissi de rabat
1er juin 2011 au 30 septembre 2011,
Critères d’inclusion:
nouveau nés symptomatiques ou non, nés dans un contexte infectieux
Matériel et méthodes :Définition d’un contexte infectieux
Une rupture prolongée des membranes de plus de 12 heures
Une prématurité inexpliquée par une autre cause
Une fièvre maternelle> 38 C dans le 48 heures qui précédent
ou dans les 24 heures qui suivent l’accouchement
Une infection urinaire ou génitale documentée non traitée ou
traitée depuis moins de 72heures
Une souffrance fœtale inexpliquée
Un portage maternel de streptocoque B sans traitement per
partum ou TTT insuffisant
Matériel et méthodes :Deux groupes identifiés
Nouveau nés asymptomatiques:
Laissés auprès de leur mères en maternité,
un examen clinique est effectué par les pédiatres de la maternité le premier jour et le 2 ème jour de vie
CRP de 24h demandée,
Si la CRP est >à 20 mg/l : hospitalisation
Si la CRP< 6 mg/l : nouveau-né non infecté
Si la CRP est comprise entre 6 et 20 : refaite 12 à24 heures après
Nouveau nés symptomatiques à la naissance
Hospitalisés immédiatement ,
un bilan est réalisé : NFS, CRP, hémoculture et des prélèvements périphériques
Chez tous les nouveau nés traités une CRP de 48h était réalisée après début du traitement
l’antibiotheraie est arrêtée si la CRP est <6 et l’hémoculture et le reste du bilan est négatif à H 48, avec clinique normale
Groupe 1 Groupe 2
Résultats
N=369
185184 Masculin
Féminin
94%
6%
à terme
prématuré
Résultats
N=369
Répartition
selon
Les critères de
l’anamnèse
Résultats
N=369
Contexte d’IMF Eléments anamnéstiques
Nouveau né asymptomatique n=337 (91%) Nouveau né symptomatique n=32 (9%)
Un seul élément anamnéstique ou plus
Nouveau né chez sa mère : surveillance + CRP à H24
CRP négative n= 283 CRP entre6 et 20 mg( n=16)
Contrôle CRP 12à 24H après
CRP>20mg /l ( n=38)
Hospitalisation Bilan ( NFS, HC, PL, Rx T ) Antibiothérapie CRP à H48 de traitement
n= 288 (85%)
Sortie et contrôle clinique proche
Négative n=5 Positive n=11
Contexte d’IMF
Eléments anamnestiques
Nouveau-né asymptomatique Nouveau-né symptomatique n=32
Hospitalisation
Bilan- CRP-NFS- PL-Rx Thorax
Traitement AB : Céfotaxime+gentamicine+/-Ampiciline selon la sévérité
CRP de 48H de traitement
CRP H48>20, IMF confirmée : continuer le traitement et CRP de fin
de traitement
n=17(85%)
CRP de 48H négative HC-Arrêt AB
explorer si symptomatologie résiduelle
n=5(15%)
Population N= 369
Symptomatique n=32 (9%) Asymptomatique n= 337 (91%)
Hospitalisés n= 32 Hospitalisation secondaire n=49
(15%)
Non hospitalisés n=288 (85%)
IMF -n=14 (29%)
IMF –n=16(50%)
IMF+ n=16(50%)
IMF + n=35 (71%)
IMF retenue n=51 (13.8% du total)
Résultats
Bactériologie (5%):
2 ECBU +: E-coli
1 PL : strept B
1 Hémoc : staph doré
Méningite néonatale: 6 cas
Conclusion
la CRP de 24 heures est :
• fiable chez les nouveau-nés asymptomatiques,
• permet d’éliminer les nouveau-nés non infectés et, par conséquent, ces nouveau-nés suspects n’ont pas besoin d’être séparés de leur mère
• Une surveillance clinique étroite à 1, 12 et 24 heures est indispensable.
RBP Marocaine 2013
CONDUITE A TENIR DEVANT UN
NOUVEAU-NE A RISQUE
D’INFECTION MATERNO-FŒTALE
BACTERIENNE
Quelles sont les définitions ?
Quels sont les germes les plus fréquents ?
Quand penser à une IMF bactérienne?
Quels sont les situations à risque ?
Quels sont les signes cliniques ?
Quelles attitudes en fonction des situations à risque ?
Quelles sont les définitions ?
Les infections materno-fœtales (IMF) bactériennes,
sont des infections à début précoce, contractées par
le fœtus suite à une contamination verticale
périnatale.
Le nouveau-né à risque infectieux englobe tout
nouveau-né exposé à un risque de contamination
verticale périnatale, qu’il soit asymptomatique ou
symptomatique.
Quels sont les germes les plus fréquents ?
L’épidémiologie bactérienne est variable en fonction des pays.
Les germes incriminés sont surtout l’Escherichia coli et le streptocoque B.
Mais, d'autres bactéries peuvent également jouer un rôle. .
Au Maroc, On ne connaît pas la prévalence du portage du streptocoque B mais les quelques études faites sont en faveur de la prédominance de ces deux germes.
Quand penser à une IMF Bactérienne ?
Quelles sont les situations à risque ?
Ces situations sont recherchées pendant la grossesse,
pendant l’accouchement et dans le post partum.
L’objectif de les rechercher est de dépister les
infections à temps et de les traiter.
Elles sont recherchées par l’anamnèse et par
l’examen clinique.
Quels sont les données à rechercher à
l’anamnèse pour identifier les situations à risque?
1. Pendant la grossesse (Facteurs maternels)
Infection urinaire maternelle confirmée au 3ème trimestre.
Dysurie et pollakiurie dans les 15 jours précédant
l’accouchement.
Leucorrhées fétides et/ou purulentes.
Fièvre avec frissons et/ou syndrome pseudo grippal dans
les 15 jours précédant l’accouchement.
Atcd d’infections à SGB
Quels sont les données à rechercher à
l’anamnèse pour identifier les situations à risque?
2. Lors de l’accouchement
Rupture de la poche des eaux de plus de 12 heures.
Fièvre maternelle > 38°C en début de travail et sup à 38.5 durant le travail.
Tableau de chorioamniotite (voir définition dans la question RBP infection maternelle )
Liquide amniotique teinté sans cause obstétricale de souffrance fœtale.
Anomalies du monitoring fœtal sans cause obstétricale (tachycardie, …)
Liquide amniotique fétide.
Placenta avec des microabcès.
Prématurité sans cause évidente.
Grossesse gémellaire avec décès inexpliqué de l’un des jumeaux.
Quels sont les données à rechercher à l’examen
clinique pour identifier les situations à risque d’une
infection bactérienne grave?
Il faut rechercher les signes d’une infection bactérienne grave à chaque contact avec le nouveau-né :
Fièvre (sup à 37,8°C) ou hypothermie (< à 35°C)
Signes hémodynamiques : teint gris, marbrures, tachycardie (sup 170 b/min), bradycardie (inf 100 b/min), augmentation du (temps de recoloration)TR au niveau du troc sup à 3 sec, Hypotension artérielle.
Signes respiratoires : détresse respiratoire, tachypnée, geignement, apnées et pauses respiratoires
Signes neurologiques : somnolence, troubles de conscience, troubles de tonus, (reflexes archaïques diminués), fontanelle tendue, convulsions
Signes cutanées : purpura, ictère précoce (avant 48h), pustules cutanées nombreuses (sup à 10) ou sévères
Signes digestifs : diarrhées, refus de tétée, ballonnement abdominal
Hépato-splénomégalie
Rougeur ombilicale gagnant la peau (omphalite)
Ecoulement de pus de l’oreille
Conjonctivite purulente
Intérêt de la surveillance clinique (appareil) post accouchement
RBP Françaises
Attention
Un examen clinique normal ne permet pas à lui
seul d’éliminer une infection MF
chez un nouveau-né à risque
Tout nouveau-né qui va mal sans raison apparente
est suspect d’infection
L’IMF n’a pas de signes spécifiques
QUELLES ATTITUDES EN
FONCTION DES SITUATIONS
À RISQUE ?
Quelles attitudes en fonction des
situations à risque ?
Comment classer les situations à risque ?
les facteurs de risque d’IMf sont classés en
Critères majeurs et critères mineurs :
Critères Majeurs :
Tableau de chorioamniotite
Rupture de la poche des eaux de plus de 18 heures.
Fièvre maternelle > 38°C en début de travail et sup à 38.5°C durant le travail.
Liquide amniotique fétide.
Placenta avec des microabcès.
Un signe d’infection bactérienne grave
Grossesse gémellaire avec infection de l’un des jumeaux
Comment classer les situations à risque ? les facteurs de risque d’IMf sont classés
en Critères majeurs et critères mineurs :
Critères Mineurs :
Rupture de la poche des eaux de plus de 12 heures, mais inf à 18h
Leucorrhées fétides et/ou purulentes, prurit vaginal
Dysurie et pollakiurie dans les 15 jours précédant l’accouchement.
Accouchement à domicile.
Grossesse gémellaire avec décès inexpliqué de l’un des jumeaux.
Prématurité sans cause évidente
Anomalies du monitoring fœtal sans cause obstétricale (tachycardie, …)
Liquide amniotique teinté sans cause obstétricale de souffrance fœtale.
Fièvre avec frissons et/ou syndrome pseudo grippal dans les 15 jours précédant l’accouchement.
Quelles attitudes en fonction des
situations à risque ?
Classification Traitement
UN critère majeur
OU
UN critère mineur ou
plus Et examen
clinique anormal
POSSIBILITE
D’NFECTION
MATERNO-FŒTALE
Prévenir l’hypoglycémie.
Donner la première dose d’antibiotique.
Expliquer à la mère comment tenir au
chaud le nouveau-né durant le trajet à
l’hôpital.
Transfert d’urgence au service de
pédiatrie pour hospitalisation et prise en
charge
UN critère mineur ou
plus Et examen
clinique normalINFECTION
MATERNO-FŒTALE
PEU PROBABLE
Revoir après 2 jours.
Expliquer à la mère comment prendre
soin du nouveau-né à domicile.
En cas d’apparition de signes d’infection
MF rejoindre prise en charge au dessus
Pas d’éléments en
faveur d’une infection
materno-foetale
PAS D’INFECTION
MATERNO-FŒTALE
Expliquer à la mère comment prendre
soin du nouveau-né à domicile.
Quelle attitude en cas de possibilité
d’infection bactérienne ?
Comment Prévenir l’hypoglycémie ?
En mettant le nouveau-né au sein, précocement, si le reflexe de succion est conservé et en dehors de toute contre indication
Dans le cas contraire, une alimentation par gavage doit être mise en place par le lait maternel en cas d’absence de contre indication à l’alimentation
En cas de contre indication à l’alimentation orale, une perfusion par du sérum glucosé 10% doit être mise en place.
Comment tenir au chaud le nouveau-né durant le trajet à l’hôpital ?
En le portant dans les bras de la mère et en le nourrissant au sein si la succion et conservée et l’alimentation n’est pas contre indiquée
Les nouveau-nés en détresse vitale, nécessite un transfert médicalisé, en incubateur
Si un incubateur de transport n’est pas disponible, le bébé doit être correctement couvert, avec un bonnet et enveloppé dans un sac en plastique, à fin d’éviter les déperditions thermiques.
Quelle attitude en cas de possibilité
d’infection bactérienne ?
Quelles recommandations pour transférer d’urgence le nouveau-né au service de pédiatrie pour hospitalisation et prise en charge ?
Après mise en condition et prévention de l’hypoglycémie et de l’hypothermie, le nouveau –né est transféré au niveau du service de pédiatrie, avec une fiche de transfert dûment renseignée, expliquant les données périnatales et les gestes faits, ainsi qu’un relevé de l’état de l’enfant depuis sa naissance.
Quelle antibiothérapie( ATB) donner et à quelle dose ?
Administrer une première dose d’antibiotique à base d'ampicilline avant le transfert, par voie intraveineuse ou intramusculaire, à la dose de 200 mg/kg.
Quelle attitude en cas d’hospitalisation pour
infection materno-fœtale bactérienne?
Dès hospitalisation, le nouveau-né doit bénéficier d’une prise en charge adaptée, comportant :
Une évaluation des constantes vitales (Température, FC, TA, Score de Silverman) et une mise en condition en fonction de son état ;
Un bilan urgent doit être mis en place, comportant :
Des prélèvements périphériques, si le nouveau-né est âgé de moins de 6h. Ils comportent un prélèvement gastrique et l’écouvillonnage des orifices (anus /oreille/ ombilic), deux orifices différents
Une hémoculture : Gold standard
Une ponction lombaire est réalisée en cas de signes neurologiques et si le bilan infectieux est positif
Une NFS
Une CRP à 24 h de vie
Un traitement est démarré en urgence :
Traitement symptomatique :
Une ATBthérapie probabiliste, intraveineuse, est engagée sans délais.
Quelle antibiothérapie ?
L’ampicilline est démarrée en première intention à dose méningée, associée à un aminoside
Les C3G sont indiquées si :
On isole un germe résistant à l’ampicilline
Le nouveau-né ne s’améliore pas cliniquement et/ou biologiquement
Si méningite
Quelle est la durée d’ATB?
Si à 48 h de traitement, le bilan bactériologique - , le bilan
inflammatoire - et le nouveau-né asymptomatique :
l’antibiothérapie est arrêtée
Si à 48h la bactériologie (hémoculture) est positive, l’infection
est certaine, la durée de l’antibiothérapie est de 7 j minimum
Si la PL est positive, l’infection est certaine, la durée de l’ATB
est de 15 à 21j en dehors de complications,
Si la bactériologie est négative et le bilan inflammatoire
positif et/ ou le nouveau-né symptomatique, la durée de l’ATB
est de 7 j
Si la bactériologie est négative, le bilan inflammatoire positif
et le nouveau-né asymptomatique, la durée de l’ATB dépend
de la clinique et la biologie, elle varie de 5 à 7j
En conclusion
Pathologie fréquente
Exemple de travail multidisciplinaire périnatal
Mise en place de protocoles, les réévaluer: meilleur garant pour préserver notre écologie bactérienne
Limiter l’usage des CG3 aux indications
Attention aux durées : savoir arrêter..
Nécessité de travaux nationaux à large échelle
Septembre 2010- Barcelone