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Montrouge, le 21/11/2017
Thomas Dejoie
Vous trouverez ci-après le tiré à part de votre article au
format électronique (pdf) :Recommandations de l’Intergroupe
francophone du myélome pour l’harmonisation de l’analysedes
électrophorèses des protéines sériques et urinaires dans le
diagnostic et le suivi du myélomemultiple
paru dansHématologie, 2017, Volume 23, Numéro 5
John Libbey Eurotext
Ce tiré à partnumériquevous estdélivrépourvotre propreusage
etnepeut être transmis à des tiersqu’à desfinsde recherches
personnellesou scientifiques. Enaucun cas, il ne doit faire l’objet
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diffusion réservés pour tous pays.# John Libbey Eurotext,
2017
L’essentiel de l’informationscientifique et médicale
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Le sommaire de ce numéro
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text.html
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© John Libbey Eurotext, 2017
Recommandations de l’Intergroupefrancophone du myélomepour
l’harmonisation de l’analysedes électrophorèses des
protéinessériques et urinairesdans le diagnostic et le suividu
myélome multiple
L e my�elome multiple (MM) estd�efini par la prolif�eration
mali-gne d’un clone plasmocytaire dans lamoelle osseuse
s’accompagnant leplus souvent de la s�ecr�etion
d’uneimmunoglobuline (Ig) monoclonale
compl�ete ou de l’un de ses frag-ments. Les my�elomes �a Ig
compl�etesont les plus fr�equents (80 % envi-ron), les my�elomes �a
chaı̂nes l�eg�eresrepr�esentent 15 �a 20 % des cas et lesmy�elomes
non s�ecr�etants sont rares
H�ematologie
Tir�es �a part : T. Dejoie
R�esum�eL’�electrophor�ese des prot�eines s�eriques et urinaires
fait partie int�egrante de laprise en charge du my�elome multiple,
tant au diagnostic, que dans l’�evaluationde la r�eponse au
traitement ou encore dans la d�etection de la rechute.L’Intergroupe
francophone du my�elome (IFM) propose des recommandations,
�adestination des cliniciens et des biologistes, pour la
r�ealisation et l’interpr�etationde ces examens dans l’objectif
d’harmoniser les pratiques entre laboratoires etainsi de faciliter
le suivi des patients.
n Mots cl�es : my�elome multiple, �electrophor�ese des
prot�eines, composant monoclonal,recommandations
AbstractSerum and urine proteins electrophoresis take a major
place in multiple myelomamanagement, at time of diagnosis, during
follow-up for treatment responseevaluation and also in detection of
relapse. The Intergroupe francophone dumy�elome (IFM) suggests
recommendations to clinicians and biologists, toperform and
interpret these biochemical analysis, with the objective
ofharmonizing practices between laboratories and improving
patients’ follow-up.
n Key words: multiple myeloma, proteinelectrophoresis,
monoclonal component, recom-mendations
IFM (Intergroupefrancophone dumyélome)recommendations
foruniform interpretation ofserum and urine proteinelectrophoresis
inmultiple myelomadiagnosis and follow-up
Thomas Dejoie1, Daniela Lakomy2,H�el�ene Caillon1, Brigitte
Pegouri�e3,Olivier Decaux41 Laboratoire de biochimie
sp�ecialis�ee,CHU de Nantes, France2 Laboratoire de biochimie
sp�ecialis�ee,CHU de Dijon, France3 Service d’h�ematologie, CHU
deGrenoble, France4 Service de m�edecine interne, CHU deRennes,
France
Pour citer cet article : Dejoie T, Lakomy D, Caillon H,
Pegouri�e B, Decaux O. Recommandationsde l’Intergroupe francophone
du my�elome pour l’harmonisation de l’analyse des�electrophor�eses
des prot�eines s�eriques et urinaires dans le diagnostic et le
suivi du my�elomemultiple. H�ematologie 2017 ; 23 : 312-324. doi :
10.1684/hma.2017.1300
doi:10.1684/h
ma.2017.1300
312 H�ematologievol. 23 n8 5, septembre-octobre 2017
ecommandationsR
mailto:[email protected]://dx.doi.org/10.1684/hma.2017.1300
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© John Libbey Eurotext, 2017
(1 �a 3 % des cas) [1]. Dans la prise en charge du MM,
lesexamens biochimiques sont indispensables au diagnosticcomme au
cours du suivi du patient. Au diagnostic, laproduction quasi
constante de composants monoclonauxpar le clone plasmocytaire malin
doit être �evalu�ee parl’�electrophor�ese des prot�eines s�eriques
et urinaires [2]. D�eslors qu’un composant monoclonal est d�etect�e
parl’�electrophor�ese, celui-ci doit être caract�eris�e par
unetechnique d’identification immunologique et sa concen-tration
doit être estim�ee par int�egration �a partir du
profil�electrophor�etique.La quantification du composant monoclonal
s�erique et/ouurinaire est un �el�ement central de l’�evaluation de
lar�eponse au traitement dans le MM. Des crit�eres
permettantd’�evaluer de façon homog�ene la r�eponse au traitement
ont�et�e d�efinis par l’International myeloma working group(IMWG).
Cependant, les recommandations de l’IMWG nepr�ecisent pas les
modalit�es techniques de r�ealisation desexamens biochimiques et
notamment de quantificationdes composantsmonoclonaux. L’exp�erience
de l’IFM sur denombreux protocoles a montr�e que les
r�esultatsd’�electrophor�eses produits par diff�erents
laboratoirespr�esentaient une h�et�erog�en�eit�e qui pouvait nuire
�a laqualit�e globale des donn�ees. La variabilit�e
analytiquen’explique qu’en partie cette h�et�erog�en�eit�e. En
effet, pourl’�electrophor�ese des prot�eines s�eriques, les
techniques sonthomog�enes et robustes. Pour l’�evaluation urinaire,
lavariabilit�e analytique est plus significative,
principalementli�ee aux techniques de dosages des prot�eines
urinaires.L’�etape d’estimation des composants monoclonaux,
�etapeop�erateur-d�ependante, constitue sans doute un facteur
devariabilit�e majeur. Cette variabilit�e s’explique par
l’extrêmeh�et�erog�en�eit�e des comportements �electrophor�etiques
descomposants monoclonaux et surtout par le manque
derecommandations concernant l’int�egration des pics.Dans le
contexte de la recherche clinique et plusg�en�eralement pour
am�eliorer le suivi des patients, il estindispensable que les
modalit�es d’�evaluation de la r�eponseau traitement soient
identiques dans tous les laboratoires.Si l’impact des m�ethodes de
quantification est mineur �al’�echelle d’un centre,
l’h�et�erog�en�eit�e entre les diff�erentslaboratoires pose
probl�eme d�es lors que l’on veut analyseret comparer des cohortes
de patients dans le cadre d’essaisth�erapeutiques. Ces difficult�es
ont conduit �a organiser uneanalyse centralis�ee de la r�eponse
pour tous les protocolesmen�es depuis plusieurs ann�ees. La
centralisation assureune homog�en�eit�e des r�esultats, mais elle
entraı̂ne unsurcoût important li�e au transfert des �echantillons
et aufinancement du temps de personnel dans le laboratoirecentral.
Par ailleurs, la centralisation a pour cons�equenceune absence
d’implication des laboratoires des centresinvestigateurs dans les
protocoles.Une harmonisation des pratiques au sein des
laboratoirespermettrait de s’affranchir d’une centralisation pour
les
futurs essais cliniques et d’impliquer de nouveau
leslaboratoires des centres investigateurs dans la
rechercheclinique. Elle permettrait �egalement de stimuler
unemeilleure collaboration entre cliniciens et
biologistes,indispensable pour une prise en charge optimale
despatients atteints de MM.
Objectif des recommandations del’Intergroupe francophone du
myélome
L’objectif de cette publication est de proposer auxbiologistes
et aux cliniciens des recommandationsvalid�ees par l’IFM visant �a
harmoniser les pratiques pourl’�electrophor�ese des prot�eines
s�eriques et urinaires. Lesautres examens de biologie m�edicale,
notamment bio-chimiques, ne seront pas d�etaill�es dans ce
document. Parailleurs, ces recommandations ne concernent que la
priseen charge du MM. La prise en charge des patients
atteintsd’amylose, de gammapathie monoclonale de
significationind�etermin�ee (GMSI ou MGUS –Monoclonal gammopathyof
undetermined significance) ou d’autres dyscrasiesplasmocytaires ne
sera pas d�etaill�ee dans ce document,mais pourra faire l’objet
d’un travail ult�erieur.Ces recommandations constituent une base de
travail quidoit être adapt�ee �a la pr�esentation et �a
l’�evolution dechaque patient afin d’en assurer un suivi
personnalis�e. Laprise en charge des patients peut, dans certaines
situationset au-del�a des recommandations pr�esent�ees
ci-dessous,n�ecessiter le recours �a des examens
compl�ementairesafin d’interpr�eter de façon pertinente les
r�esultats desexamens standards. Ces recommandations pourront
êtrer�eactualis�ees par le groupe de travail en fonction
desr�esultats d’�etudes en cours ou des avanc�ees techniques.
Méthodologie
Les auteurs de cet article se sont appuy�es sur une
lecturecritique de la litt�erature. Chaque point de ces
recomman-dations a �et�e discut�e par un panel de biologistes
sp�ecialis�esdans le domaine. Ces recommandations ont �egalement
�et�epr�esent�ees aux cliniciens experts du my�elome.
Recommandations générales
Une collaboration �etroite entre cliniciens et biologistesest
n�ecessaire �a toutes les �etapes de la prise en chargedes patients
atteints de MM, du diagnostic au suiviavec l’�evaluation de la
r�eponse, jusqu’�a la d�etection de larechute. La r�ealisation des
examens biochimiquesn�ecessaires et l’interpr�etation des
r�esultats seront optimis�espar un dialogue r�egulier entre
cliniciens et biologistes.
313H�ematologievol. 23 n8 5, septembre-octobre 2017
Recommandations IFM pour l’analyse des �electrophor�eses dans le
my�elome multiple
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© John Libbey Eurotext, 2017
À l’attention des cliniciens
Pour une meilleure prise en charge au laboratoire, il
estrecommand�e de :
– fournir les renseignements cliniques n�ecessaires :� au
diagnostic : forte suspicion clinique et/ou radio-logique de MM
(pr�esence d’un ou plusieurs crit�eresCRAB (tableau 1)), contexte
d’infections �a r�ep�etition,suspicion d’amylose associ�ee, etc.�
au cours du suivi : nature du traitement (e.g.,
anticorpsmonoclonaux), �etape du traitement, suspicion derechute
sur une symptomatologie �evocatrice (douleursosseuses, aggravation
de la fonction r�enale, etc.). Pour
un patient initialement suivi dans un autre laboratoire,
leclinicien pr�ecisera le diagnostic initialement pos�e ainsique
les r�esultats biochimiques r�ecents,
– pr�eciser si le patient est inclus dans un protocole
derecherche clinique avec l’obligation �eventuelle de
r�ealisercertains examens ne relevant pas d’une prise en
chargestandard d�etaill�ee ci-dessous (exemple : r�ep�etition
desimmunofixations �a chaque visite quel que soit le
profil�electrophor�etique).
À l’attention des biologistes
Pour une meilleure interpr�etation des r�esultats, il
estrecommand�e de :
– joindre le profil �electrophor�etique �a l’ensemble du
bilan.Le clinicien doit pouvoir disposer des profils
�electro-phor�etiques produits par le laboratoire,
accompagn�esd’une interpr�etation biologique comme l’exige la
Nomen-clature des actes de biologie m�edicale (NABM). Le
trac�e�electrophor�etique permet au clinicien de connaı̂tre le
modedequantification, d’observer l’aspect et la zonedemigrationdu
pic et d’�evaluer l’immunosuppression associ�ee,– d�efinir une
prise en charge technique constante(�electrophor�ese,
identification immunologique, dosageset technique d’estimation) et
une interpr�etation homog�eneau cours de la prise en charge du
patient,– d�efinir avec les cliniciens la dur�ee de conservation
des�echantillons s�eriques et urinaires en vue
d’�eventuellesexplorations compl�ementaires.
Il apparaı̂t indispensable qu’un patient soit suivi dans unmême
laboratoire lors de sa prise en charge au long cours.Pour les
biologistes d’un même laboratoire, un travaild’harmonisation peut
être envisag�e afin de renforcerl’homog�en�eit�e de
l’interpr�etation des r�esultats. Cetted�emarche s’inscrit dans le
cadre r�eglementaire del’accr�editation des laboratoires. Si, pour
des raisonspratiques, le suivi ne peut être assur�e dans un
laboratoireunique, il est indispensable de limiter le suivi �a
deuxlaboratoires au maximum (par exemple, un laboratoirehospitalier
et un laboratoire situ�e �a proximit�e du domiciledu patient). Une
m�ethode homog�ene d’interpr�etation doitalors être utilis�ee qui
peut n�ecessiter une concertationentre les biologistes concern�es.
Les cliniciens recevant lescomptes rendus de plusieurs laboratoires
sont en premi�ereligne pour appr�ecier une �eventuelle
h�et�erog�en�eit�e etsolliciter un dialogue d’harmonisation entre
les laboratoiresconcern�es, ainsi qu’entre les cliniciens et les
biologistes.
Recommandations pour le diagnostic
L’analyse du s�erum et des urines par �electrophor�ese
estrecommand�ee pour le diagnostic de MM [2, 3].
Tableau 1. Critères diagnostiques du myélomemultiple, du
myélome multiple indolent
et de la gammapathie monoclonale de significationindéterminée,
révisés par l’IMWG [4].
Myélome multiple
� Plasmocytose médullaire � 10 % ou
plasmocytomeextramédullaire affirmé par biopsie
� ET au moins UN des événements suivants définissant
lemyélome :
� atteinte organique pouvant être attribuée à la
proliféra-tion plasmocytaire (critères CRAB)
- hypercalcémie (> 2,75 mmol/L ou 0,25 mmol/L au-dessus de
la normale supérieure)
- insuffisance rénale (clairance de la créatinine <
40mL/min ou créatininémie > 177 mmol/L)
- anémie (hémoglobine < 10 g/dL ou plus de 2 g/dLen-dessous
de la normale inférieure)
- lésions osseuses (au moins une lésion lytique sur
lesradiographies du squelette, le scanner ou le PET-scanner)
� au moins un des biomarqueurs suivants de malignité :-
pourcentage de plasmocytes médullaires clonaux �
60 % (par cytométrie en flux, immunohistochimie ou
immuno-fluorescence)
- ratio de CLL (CLL impliquée/CLL non impliquée) � 100- au
moins une lésion focale à l’IRM
Myélome multiple indolent
Ces 2 critères doivent être réunis :� présence d’un
composant monoclonal sérique (IgG ou IgA)
� 30 g/LOU composant monoclonal urinaire � 500 mg/24hET/OU 10-60
% de plasmocytes médullaires clonaux
� ET absence d’événements définissant le myélome
oul’amylose
Gammapathie monoclonale de signification
indéterminée(GMSI)
Ces 3 critères doivent être réunis :� plasmocytose
médullaire < 10 %� ET composant monoclonal sérique < 30
g/L� ET absence d’atteinte organique pouvant être attribuée
à
la prolifération plasmocytaire (critères CRAB :
hypercalcémie,insuffisance rénale, anémie, lésions
osseuses).
314 H�ematologievol. 23 n8 5, septembre-octobre 2017
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© John Libbey Eurotext, 2017
Une �evolution des crit�eres diagnostiques a �et�e
propos�eer�ecemment par l’IMWG pour tenir compte des
my�elomesoligos�ecr�etants ou non s�ecr�etants [4]. Cette r�evision
apermis d’isoler une nouvelle cat�egorie de my�elomesanciennement
consid�er�es comme indolents. Ainsi, enl’absence des classiques
crit�eres CRAB, la pr�esence d’unde ces trois nouveaux crit�eres,
associ�ee �a une plasmocytosem�edullaire sup�erieure �a 10 % permet
de retenir lediagnostic et d’envisager un traitement :
– ratio chaı̂ne l�eg�ere libre impliqu�ee/chaı̂ne l�eg�ere
nonimpliqu�ee sup�erieur ou �egal �a 100,– plasmocytose m�edullaire
clonale d’au moins 60 %,– apparition de plus d’une l�esion focale
�a l’imagerie parr�esonance magn�etique (IRM) [4].
L’ajout de ces nouveaux crit�eres comme «
�ev�enementd�efinissant le my�elome » permet dor�enavant de
d�ebuterun traitement plus pr�ecocement chez des patients
nepr�esentant pas encore de crit�eres CRAB, avant l’apparitionde
complications.Les crit�eres diagnostiques sont r�esum�es dans le
tableau 1.La pr�esence d’un composant monoclonal s�erique
ouurinaire n’est donc plus indispensable pour affirmer lediagnostic
de MM. Cependant, l’identification et laquantification du composant
monoclonal restent des�el�ements essentiels lors du diagnostic,
puisque l’�evaluationde la r�eponse au traitement sera bas�ee sur
l’�evolution ducomposant monoclonal. Au diagnostic, l’analyse des
urinesdoit compl�eter l’analyse du s�erum. Le dosage des
chaı̂nesl�eg�eres libres (CLL) s�eriques ne se substitue pas
�al’exploration urinaire [2, 5-7]. L’�electrophor�ese
urinairepermet �a la fois d’�evaluer l’excr�etion r�enale des CLL
(etparfois des Ig compl�etes signant la perm�eabilit�e
glom�eru-laire) et de caract�eriser la prot�einurie.Au diagnostic,
la s�equence analytique comporte doncn�ecessairement la
r�ealisation d’une �electrophor�ese s�eriqueet urinaire suivie
d’une identification du composantmonoclonal �a laquelle s’ajoutera
le dosage des CLLs�eriques dans certaines situations.
L’électrophorèse des protéinessériques au diagnostic
Deux techniques sont disponibles : l’�electrophor�ese en
geld’agarose et l’�electrophor�ese capillaire. Les deux techni-ques
peuvent être utilis�ees dans le contexte du diagnosticet du suivi
du MM, pour int�egrer et suivre l’�evolution d’uncomposant
monoclonal. Pour faciliter l’int�egration des picsmonoclonaux, il
est recommand�e d’utiliser une techniquepermettant la s�eparation
b1- b2 des globulines.Dans de rares situations, l’Ig monoclonale
pr�esente uneactivit�e cryoglobulinique conduisant �a l’observation
d’unpr�ecipit�e, d’une prise en masse du s�erum sous la forme
d’un cryogel ou �a des difficult�es analytiques (alarme
demigration en �electrophor�ese capillaire, marquage au d�epôten
gel d’agarose). Il est alors recommand�e de
r�ealiserl’�electrophor�ese apr�es incubation du s�erum �a 37˚ C,
afind’obtenir une dissolution du pr�ecipit�e. De façon �a
�ecartertout impact pr�e-analytique dans l’�evaluation initialedu
composant monoclonal, il est recommand�e derenouveler
l’�electrophor�ese sur un pr�el�evement r�ealis�edans les
conditions de recherche d’une cryoglobuline : cespr�ecautions
pr�e-analytiques et analytiques devront êtrerespect�ees tout au
long du suivi et indiqu�ees sur lecompte rendu.Les dosages
immuno-n�eph�el�em�etriques ou immuno-turbi-dim�etriques des IgG,
IgA et IgM doivent être r�ealis�es �a lafois pour adapter les
conditions techniques d’explorationscompl�ementaires (dilutions du
s�erum en immunofixation)et pour �evaluer le degr�e
d’immunosuppression associ�e. Lesdiscordances entre le dosage de
l’isotype impliqu�e etl’estimation du composant monoclonal sont
fr�equentes audiagnostic : elles peuvent conduire �a l’ajout d’un
commen-taire pr�ecisant que le suivi doit être r�ealis�e sur
l’estimationdu pic monoclonal.Dans le contexte diagnostique du MM,
l’examen du trac�e�electrophor�etique constitue la premi�ere �etape
de l’analyse.Plusieurs cas de figure peuvent se pr�esenter.
Mise en évidence d’un ou plusieurspics d’aspect monoclonal
La mise en �evidence d’une anomalie d’aspect monoclonal
�al’�electrophor�ese doit conduire :
– �a son identification immunologique qui permettra
d’enconfirmer le caract�ere monoclonal,– et �a l’estimation de la
concentration du composantmonoclonal par l’int�egration du ou des
pics �electro-phor�etiques.
Deux techniques permettent de caract�eriser un
composantmonoclonal : l’immunofixation et l’immunotypage
(ouimmunosoustraction).
Identification de l’anomalie monoclonale
� Identification par immunofixationL’immunofixation est la
technique de r�ef�erence pourl’identification du composant
monoclonal [2]. Elle permetde caract�eriser simultan�ement
l’isotype de chaı̂ne lourde etl’isotype de chaı̂ne l�eg�ere
associ�ee ou non �a la chaı̂nelourde.La mise en �evidence
simultan�ee d’une Ig compl�ete et dechaı̂nes l�eg�eres d’isotype
identique sera consid�er�ee commeun my�elome �a Ig compl�ete
s�ecr�etant un exc�es de CLL et nen�ecessitera pas d’embl�ee une
recherche d’IgD ou d’IgE(figure 1).
315H�ematologievol. 23 n8 5, septembre-octobre 2017
Recommandations IFM pour l’analyse des �electrophor�eses dans le
my�elome multiple
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© John Libbey Eurotext, 2017
La mise en �evidence d’une chaı̂ne l�eg�ere isol�ee doitconduire
�a la r�ealisation d’une deuxi�eme immunofixation �ala recherche
d’une IgD, d’une IgE ou de CLL monoclonalesen utilisant un gel
Bence Jones. Dans le cas o�u cetteseconde immunofixation montre la
pr�esence de CLLisol�ees, l’absence d’IgD et d’IgE d�etectable doit
êtrepr�ecis�ee sur le compte rendu.La pr�ecipitation au point de
d�epôt sur l’ensemble des pistesd’immunofixation n�ecessite un
traitement r�educteur par leb–mercapto�ethanol.
� Identification par immunotypageL’immunotypage peut constituer
une alternative �a l’immu-nofixation d�es lors qu’un pic d’aspect
monoclonal estvisible �a l’�electrophor�ese [8] ; dans le cas
contraire,l’immunofixation doit être pr�ef�er�ee.L’immunotypage ne
permet pas toujours de mettre en�evidence des CLL monoclonales
circulantes associ�ees �a l’Igmonoclonale.
L’immunotypage ne permet pas la caract�erisation des IgDet des
IgE car les antis�erums n�ecessaires ne sont pasdisponibles.Pour
les laboratoires qui ne disposent que de l’immuno-typage et ne
r�ealisent pas d’immunofixation, il estrecommand�e d’�etablir une
collaboration avec un labora-toire r�ealisant des immunofixations
afin de pouvoircompl�eter les explorations lorsque le contexte
clinico-biologique le justifie.Le r�esultat de l’identification
immunologique doit pr�eciserla nature du(des) composant(s)
monoclonal(aux) ainsi quela notion de diminution associ�ee ou non
des autresisotypes.
Intégration du pic monoclonal
Il est recommand�e d’estimer la concentration du compo-sant
monoclonal par l’int�egration du pic �electrophor�etique.En soit,
la valeur de la quantification du pic n’a pas
d’int�erêtpronostique, mais elle est fondamentale pour
l’�evaluation
ELP
A1 B1
A2 B2
C
G A M K L
ELP
1
G A M K L
ELP G A M K L
ELP D E KT LI ELP
3
3
D E λT λI
4
Figure 1. Situations particuli�eres �a l’immunofixation. A1).
Mise en �evidence d’une bande monoclonale d’isotype kappa sans
r�eactivit�e avec unechaı̂ne lourde a, g, ou m, n�ecessitant la
recherche d’IgD, d’IgE ou de chaı̂nes l�eg�eres libres
monoclonales. A2). La seconde immunofixation retrouvedes chaı̂nes
l�eg�eres libres kappa monoclonales, et l’absence d’IgD et d’IgE
d�etectables. B1). Immunofixation montrant la pr�esence de deux
bandesmonoclonales d’isotype lambda sans r�eactivit�e avec une
chaı̂ne lourde a, g, ou m, n�ecessitant la recherche d’IgD, d’IgE
ou de chaı̂nes l�eg�eres libresmonoclonales. B2). La seconde
immunofixation met en �evidence la pr�esence d’une IgD lambda
monoclonale associ�ee �a des chaı̂nes l�eg�eres
libreslambdamonoclonales. C). Caract�erisation d’une
immunoglobulinemonoclonale compl�ete de type IgG lambda s�ecr�etant
un exc�es de chaı̂nes l�eg�ereslibres lambda monoclonales : cette
situation ne n�ecessite pas d’embl�ee une recherche d’IgD et
d’IgE.
316 H�ematologievol. 23 n8 5, septembre-octobre 2017
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de la r�eponse bas�ee sur le pourcentage de variation du pic.La
concentration initiale au diagnostic constitue la valeurde
r�ef�erence pour l’�evaluation ult�erieure de la r�eponse
autraitement.�A ce jour, deux modes d’estimation du
composantmonoclonal sont disponibles : le mode orthogonal (dit«
ligne de base » ou « par abaissement des perpendicu-laires ») et le
mode tangentiel (dit « de vall�ee �a vall�ee »)(figure 2). En
l’absence de m�ethode de r�ef�erencepermettant de connaı̂tre la
concentration r�eelle del’anomalie monoclonale, il n’est pas
possible de d�eterminerdes performances d’exactitude ou de justesse
pour chacunde ces deux modes. �A ce jour, aucune �etude n’a
d�emontr�ela sup�eriorit�e �evidente d’un mode de quantification
parrapport �a l’autre en termes d’impact clinique. Dansl’attente
des r�esultats d’une �etude r�etrospective conduite
par l’IFM et compte tenu de sa fr�equence d’utilisation,
l’IFMrecommande la quantification selon le mode orthogonal.Ainsi,
l’int�egration du pic monoclonal est r�ealis�ee entre lesdeux
points d’intersection de la courbe �electrophor�etiqueavec chacune
des tangentes (figure 3). Ce moded’estimation doit être pr�ecis�e
sur le compte rendu.Lorsque le pic monoclonal est large ou r�ealise
un�epaulement avec les zones b1 ou b2 par exemple,l’immunotypage
peut apporter une aide �a l’int�egrationen visualisant la
soustraction du composant monoclonal.Les modalit�es d’estimation
initiale sont fondamentalesdans le sens o�u elles devront être
appliqu�ees �a l’identiqueau cours du suivi.Si deux pics ou plus de
même isotype de chaı̂nes l�eg�ere etlourde sont identifi�es, ils
seront consid�er�es comme produitpar un seul clone de plasmocytes
(�a l’exception des IgG). Eneffet, dans l’immense majorit�e des
cas, il s’agit d’une Igmonoclonale (isotype a ou tr�es rarement m)
s�ecr�et�ee sousplusieurs formes de polym�erisation et/ou de
glycosylation.Dans cette situation, la concentration de l’Ig
monoclonalerepr�esente la somme de tous les pics. En fonction
desprofils et de la distance entre les pics, l’int�egration
seracontinue ou non. Un traitement r�educteur syst�ematiqueavec du
b-mercapto�ethanol n’est pas indispensable.Si deux pics ou plus
d’isotypes diff�erents ou d’isotype IgGsont identifi�es (situation
rare de my�elome biclonal), chaqueanomalie sera int�egr�ee
individuellement au diagnosticcomme au cours du suivi.En cas de
my�elome �a CLL, l’estimation du pic n’est pastoujours r�ealisable.
La pr�esence des CLL peut r�ealiser uned�eformation (zones b1 ou
b2) ou un pic souvent mod�er�eatteignant rarement le seuil de
maladie mesurable. Si le picest bien individualis�e, il peut être
estim�e ; cependant, lad�ecision de quantifier ou non n’est d’aucun
enjeu puisquel’examen fondamental dans ce contexte repose sur
ledosage s�erique des CLL.
1 1
A B
Figure 2. �Electrophor�ese des prot�eines s�eriques : modes
d’estimation d’un composant monoclonal. A). Mode orthogonal (ligne
de base ou parabaissement des perpendiculaires). B). Mode
tangentiel (de vall�ee �a vall�ee).
1
Figure 3. �Electrophor�ese des prot�eines s�eriques : r�egles de
quantifica-tion du pic monoclonal selon le mode orthogonal.
317H�ematologievol. 23 n8 5, septembre-octobre 2017
Recommandations IFM pour l’analyse des �electrophor�eses dans le
my�elome multiple
-
© John Libbey Eurotext, 2017
Dans le cas des my�elomes �a Ig compl�ete s�ecr�etant un
exc�esde CLL d�etectables �a l’�electrophor�ese sous la forme
d’unpic mod�er�e, il est pr�ef�erable de ne pas quantifier ce pic
deCLL : en effet, il pourrait être additionn�e �a tort
�al’int�egration de l’Ig compl�ete.
� Absence d’anomalie monoclonaledétectable à
l’électrophorèse
Dans les cas o�u l’�electrophor�ese ne pr�esente pasd’anomalie
�a type de pic et/ou met en �evidence unehypogammaglobulin�emie, la
suspicion de MM doitconduire �a la r�ealisation d’une
immunofixation [2, 9]. Latechnique d’immunofixation s�erique est
recommand�ee carsa sensibilit�e est sup�erieure �a celle de
l’immunotypage.Elle conduit le plus souvent �a la mise en �evidence
d’unebande de chaı̂nes l�eg�eres de faible intensit�e, qui
n�ecessite,comme �evoqu�e pr�ec�edemment, la recherche d’IgD,
d’IgEet de CLL par une seconde immunofixation. Dans de
raressituations de my�elomes pauci-s�ecr�etants ou
non-s�ecr�etants, l’immunofixation ne retrouve aucune
anomaliemonoclonale d�etectable.Dans ces situations, le dosage des
CLL s�eriques estrecommand�e.
L’électrophorèse des protéinesurinaires au diagnostic
En d�epit des difficult�es pr�e-analytiques et
analytiques,l’�evaluation urinaire au diagnostic du MM est
indispen-sable. Des �etudes doivent être men�ees pour optimiser
lesanalyses urinaires, notamment sur la reproductibilit�e intra-et
inter-laboratoires des techniques de dosage desprot�eines
urinaires, ainsi que sur la comparaison desanalyses sur les urines
des 24 heures et sur �echantillonsd’urines issues d’une
miction.L’�evaluation urinaire au diagnostic permet �a la
foisd’�evaluer l’excr�etion r�enale de CLL monoclonales
ouprot�einurie de Bence Jones, de mettre en �evidence lapr�esence
de l’Ig compl�ete caract�erisant une augmentationde la
perm�eabilit�e glom�erulaire et de typer la prot�einurie.Il est
recommand�e de r�ealiser une �electrophor�ese desprot�eines
urinaires sur les urines de 24 heures. L’utilisationd’un
�echantillon sur miction est acceptable pour led�epistage d’un
composant monoclonal dans les urines.Cependant, au diagnostic,
l’estimation de la prot�einurie deBence Jones par int�egration du
ou des pics obtenus en�electrophor�ese doit se faire sur les urines
des 24 heuresavant l’initiation du traitement, de façon �a
d�efinir le niveaude s�ecr�etion initiale et �a permettre
l’�evaluation de lar�eponse [2]. Si plusieurs r�ecipients de
recueil sont utilis�es,l’analyse urinaire doit être r�ealis�ee sur
l’urinehomog�en�eis�ee.
L’�evaluation urinaire repose sur :
– le dosage de la prot�einurie exprim�e en g/L et en g/24 h,– la
recherche et la caract�erisation de la prot�einurie deBence Jones
par �electrophor�ese et immunofixation,– l’estimation de la
prot�einurie de Bence Jones parint�egration du ou des pics
monoclonaux �a partir du trac�e�electrophor�etique, exprim�ee en
g/24h. L’expression del’estimation de la prot�einurie de Bence
Jones sous la formed’un ratio rapport�e �a la cr�eatininurie n’est
�a ce stade pasvalid�ee.
Le dosage immunom�etrique des CLL urinaires ne doit pasêtre
utilis�e.Plusieurs techniques d’�electrophor�ese des prot�eines
uri-naires sont disponibles : �electrophor�ese en gel
d’agarose,�electrophor�ese associ�ee �a l’immunofixation sur un
mêmegel d’agarose, �electrophor�ese capillaire. Il n’est
pasrecommand�e de concentrer les urines car la
concentrationconstitue une source de variabilit�e technique et un
risquede perte des prot�eines monoclonales [10].En dehors de la
recherche d’un composant monoclonal,l’�electrophor�ese des
prot�eines urinaires permet decaract�eriser la prot�einurie au
diagnostic : glom�erulaire,tubulaire ou mixte. La mise en �evidence
d’une prot�einurieglom�erulaire posera la question d’une amylose
associ�ee. Sile contexte clinique fait suspecter une amylose
r�enaleassoci�ee, il est possible de rendre une estimation
del’albuminurie �a partir du trac�e �electrophor�etique ou
der�ealiser un dosage de la microalbuminurie.
Mise en évidence d’un ou plusieurspics d’aspect monoclonal
Comme pour le s�erum, la mise en �evidence d’un compo-sant
monoclonal dans les urines conduit �a son identifica-tion
immunologique par immunofixation et �a l’estimationde sa
concentration par l’int�egration du ou des
pics�electrophor�etiques.
Identification de l’anomaliemonoclonale urinaire
L’immunofixation est la technique de r�ef�erence
pourl’identification du composant monoclonal [2]. Les anti-s�erums
utilis�es permettent de typer les chaı̂nes l�eg�erestotales (libres
et li�ees) et les CLL, et d’identifier la pr�esencede chaı̂nes
lourdes d’isotype G, A, M correspondant �a lafiltration de l’Ig
compl�ete. L’affirmation de l’isotype de l’Igcompl�ete repose par
d�eduction sur les r�esultats de l’analyses�erique r�ealis�ee
pr�ealablement. La sensibilit�e de la d�etec-tion des chaı̂nes
l�eg�eres totales et des CLL �etant diff�erente,il est possible de
mettre en �evidence une bande isol�ee dechaı̂nes l�eg�eres totales
sans r�eactivit�e associ�ee avec les CLLcorrespondantes : cette
situation correspond �a la pr�esenced’une prot�einurie de Bence
Jones �a l’�etat de traces (en
318 H�ematologievol. 23 n8 5, septembre-octobre 2017
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© John Libbey Eurotext, 2017
l’absence d’IgD ou d’IgE dans le s�erum). Il n’est pas
rared’observer au diagnostic la pr�esence de plusieurs bandessur la
piste GAM, qui repr�esentent des fragments de l’Igcompl�ete ou
diff�erents degr�es de glycosylation.
Intégration du/des pics monoclonaux
L’int�egration �a partir du profil �electrophor�etique du ou
despics correspondant �a la prot�einurie de Bence Jones suit
lesmêmes r�egles que pour le s�erum (figure 4). En
l’absenced’atteinte glom�erulaire et/ou tubulaire associ�ee,
lapr�esence isol�ee d’une prot�einurie de Bence Jones rend leplus
souvent l’estimation du pic plus ais�ee que dans les�erum.Que la
prot�eine de Bence-Jones soit isol�ee ou pr�esente �aplusieurs
degr�es de polym�erisation ou encore associ�ee �aune Ig compl�ete
comigrante ou non, l’estimation doitprendre en compte l’ensemble
des anomalies monoclo-nales. La composition de ces anomalies, la
valeur dechaque pic et leur somme (repr�esentant l’estimation
ducomposant monoclonal urinaire global) doivent donc
êtreindiqu�ees sur le compte rendu.Comme pour l’�evaluation
s�erique, ce n’est pas la valeurinitiale de l’estimation du
composant monoclonal urinairequi est utilis�ee mais le pourcentage
de variation au cours del’�evolution. La valeur initiale
repr�esente la r�ef�erence pourl’�evaluationult�erieure de la
r�eponseau traitement. Toutbiaisdequantification sera donc
supprim�e/minor�e par l’utilisationde la même technique tout au
long du suivi du patient.En pr�esence d’une prot�einurie de Bence
Jones nonquantifiable, le commentaire « Prot�einurie de Bence
Jones�a l’�etat de traces » peut être utilis�e. Afin de
d�eterminer laconcentration �a partir de laquelle l’estimation
n’est pasr�ealis�ee, il est possible de se r�ef�erer �a la limite
dequantification annonc�ee dans la fiche technique de lam�ethode
�electrophor�etique utilis�ee.
� Absence de pic d’aspect monoclonalvisible à
l’électrophorèse
L’immunofixation urinaire est recommand�ee même enl’absence de
pic �a l’�electrophor�ese urinaire [1, 2]. Lesdiff�erences de
sensibilit�e entre l’�electrophor�ese et l’immu-nofixation peuvent
conduire �a mettre en �evidence uncomposant monoclonal �a
l’immunofixation, qui ne seraitpas d�etectable �a
l’�electrophor�ese.
Recommandations pour le suivi
Définition de la maladie mesurable
Pour permettre un suivi quantitatif, la valeur initiale
ducomposant monoclonal s�erique et/ou urinaire doit
êtresuffisamment �elev�ee pour pouvoir observer des modifica-tions
significatives lors de ce suivi. L’IMWG a d�efini desvaleurs seuils
[11].La maladie mesurable est d�efinie par aumoins l’un des
troiscrit�eres suivants :
– Composant monoclonal s�erique sup�erieur ou �egal �a10 g/L,–
Composant monoclonal urinaire sup�erieur ou �egal �a200 mg/24h,–
CLL s�eriques sup�erieures ou �egales �a 100 mg/L (sousr�eserve que
le rapport CLL kappa/CLL lambda soitanormal).
D�es le diagnostic, il est n�ecessaire de d�efinir �a partir de
cescrit�eres, les examens biologiques qui seront utilis�es
pourl’�evaluation de la r�eponse de chaque patient. Quelle quesoit
la situation, le suivi sur l’�electrophor�ese des
prot�einess�eriques et urinaires reste indispensable (tableau
2).
Critères de réponse de l’Internationalmyeloma working
group
Dans le but d’harmoniser l’�evaluation de la r�eponse
autraitement, l’IMWG a d�efini des crit�eres de r�eponse [12].
Lesniveaux de r�eponse et leur d�efinition, en fonction du type
decomposant monoclonal �evaluable, sont r�esum�es dans letableau 3.
Plusieurs situations peuvent être envisag�ees :
– chez les patients ayant une maladie mesurable s�erique
eturinaire, la r�eponse est appr�eci�ee �a partir du pourcentagede
diminution des composants monoclonaux s�erique eturinaire.
L’�evaluation de la r�eponse n�ecessite donc une�electrophor�ese
s�erique et urinaire, sur des urines de24 heures,– chez les
patients ayant une maladie mesurables�erique uniquement, la
r�eponse doit être �evalu�ee parl’�electrophor�ese s�erique,– chez
les patients ayant une maladie mesurable urinaireseule, la r�eponse
doit être �evalu�ee par l’�electrophor�ese sur
Pic
Figure 4. �Electrophor�ese des prot�eines urinaires :
quantification du picmonoclonal.
319H�ematologievol. 23 n8 5, septembre-octobre 2017
Recommandations IFM pour l’analyse des �electrophor�eses dans le
my�elome multiple
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des urines de 24 heures. Il s’agit pour la majorit�e de
cespatients d’un contexte de my�elome �a chaı̂nes l�eg�eres.
Lesuivi repose donc a minima sur l’�evaluation du
composantmonoclonal urinaire. En pratique, il est souhaitable
qu’unsuivi s�erique par le dosage des CLL soit pratiqu�e
afind’assurer la continuit�e du suivi lorsque le recueil des
urinesn’a pas �et�e effectu�e par le patient ou est incomplet,–
dans le cas des my�elomes pauci-s�ecr�etants, c’est-�a-direne
pr�esentant pas demaladie mesurable s�erique urinaire, lar�eponse
est �evalu�ee par le dosage des CLL s�eriques (sousr�eserve qu’au
diagnostic, il soit anormal et r�eponde auxcrit�eres de maladie
mesurable). Plus pr�ecis�ement,l’�evaluation de la r�eponse est
bas�ee sur le calcul du ratioCLL kappa/CLL lambda et sur le
pourcentage de diminutionde la diff�erence entre la CLL impliqu�ee
et la CLL nonimpliqu�ee (dCLL) [2, 13].
Le dosage des CLL doit être accompagn�e de la r�ealisationd’une
�electrophor�ese des prot�eines s�eriques. L’interpr�eta-tion au
regard du profil �electrophor�etique permet uncontrôle de la
coh�erence du dosage afin d’identifier toutr�esultat faussement
n�egatif et d’�eviter les pi�eges analyti-ques dus �a un �eventuel
exc�es d’antig�ene. En effet, il n’estpas rare d’observer des
r�esultats faussement bas relevantd’un ph�enom�ene de redissolution
de l’antig�ene (CLLmonoclonales), notamment sur les plateformes
analytiquespour lesquelles la d�etection automatique d’un
exc�esd’antig�ene n’est pas r�ealis�ee.Quels que soient les
crit�eres d’�evaluation de la r�eponseretenus et pratiquement pour
�eviter les �ecueils dans le suivi,les �electrophor�eses s�erique
et urinaire doivent être r�ep�et�eeslors de chaque
�evaluation.
L’électrophorèse des protéines sériquesau cours du suivi
Plusieurs situations peuvent se pr�esenter au cours dusuivi.
Anomalie monoclonale détectableà l’électrophorèse et
quantifiable
Le pic monoclonal doit être int�egr�e tant qu’il
estindividualisable. L’estimation doit être r�ealis�ee de
façonidentique �a l’ant�eriorit�e, en conservant la même
m�ethoded’estimation tout au long du suivi. Il n’est pas
n�ecessaire decommenter l’�evolution de l’estimation du
composantmonoclonal, la valeur du pic �etant informative en soit.
Ilest important de signaler toute situation qui
pourraitcompromettre une interpr�etation correcte de la variationdu
composant monoclonal, notamment l’hypoprotid�emie,l’h�emolyse du
s�erum pour les composants monoclonauxmigrant en zone b1, etc.Il
n’est pas n�ecessaire de r�ep�eter les immunofixationss�eriques au
cours du suivi, sauf lorsque le profil�electrophor�etique se
modifie avec apparition d’unenouvelle anomalie [2]. Toute
quantification d’un compo-sant monoclonal d’isotype diff�erent doit
être clairementdistingu�ee de celle du composant initial. Cette
situationpeut correspondre �a la reconstitution immunitaire
apr�esautogreffe, �a un contexte infectieux ou plus
exceptionnel-lement �a une rechute r�eelle.
Anomalie monoclonale détectableà l’électrophorèse mais non
quantifiable
Dans la situation o�u l’estimation du composant mono-clonal
n’est plus r�ealisable (faible quantit�e, superposition �ad’autres
prot�eines, pas d’individualisation au sein d’unprofil
oligoclonal), le biologiste devra pr�eciser pour quellesraisons le
composant monoclonal n’a plus �et�e int�egr�e.En cas de fond
polyclonal associ�e, un commentaireexpliquant la contribution
significative des Ig polyclonales�a l’augmentation du pic doit
accompagner le compterendu. Le commentaire « Estimation de
l’anomalie mono-clonale non r�ealisable, fond polyclonal
pr�edominant » peutêtre utilis�e.Lorsque le pic est en trop faible
concentration pour êtrequantifi�e, le commentaire suivant peut
�egalement être
Tableau 2. Définition de la maladie mesurable selon les
critères IMWG [2].
Types Critères Modalités de suivi
Maladie mesurable sérique et urinaire Composant monoclonal
sérique � 10 g/L ETComposant monoclonal urinaire � 200 mg/24h
Électrophorèses sérique et urinaire
Maladie mesurable sérique seule Composant monoclonal sérique �
10 g/L ETComposant monoclonal urinaire < 200 mg/24h
Électrophorèse sérique
Maladie mesurable urinaire seule Composant monoclonal sérique
< 10 g/L ETComposant monoclonal urinaire � 200 mg/24h
Électrophorèse urinaire
Maladie non mesurable Composant monoclonal sérique < 10 g/L
ETComposant monoclonal urinaire < 200 mg/24h
Dosage des CLL associé àl’électrophorèse sérique
320 H�ematologievol. 23 n8 5, septembre-octobre 2017
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utilis�e : « Persistance de l’anomalie monoclonalecaract�eris�ee
au diagnostic, d�etectable �a l’�etat de traces
�al’�electrophor�ese ».Dans ce contexte, on ne peut d�efinir de
seuil d’arrêt de laquantification. D�es lors, la d�ecision
d’arrêter celle-ci reposesur plusieurs arguments qui doivent être
�evoqu�es danschaque situation :
– l’importance du pic r�esiduel,– la mobilit�e
�electrophor�etique du composant monoclonal,– la pr�esence d’un
fond polyclonal ou d’un profiloligoclonal associ�e.
L’immunotypage peut apporter une aide �a la d�ecision
depoursuivre ou non la quantification, en visualisant parexemple
pour des anomalies migrant en zone b laproportion du pic imputable
au composant monoclonal.Pour les my�elomes �a IgA dont la mobilit�e
rend difficilel’int�egration, le suivi de la r�eponse peut être
r�ealis�e par ledosage immuno-n�eph�el�em�etrique ou
immuno-turbidim�e-trique des IgA [2].
Profil électrophorétique normalisé ou douteux
Le profil �electrophor�etique est dit douteux lorsque
lapr�esence de l’anomalie monoclonale initiale ne peut
êtreaffirm�ee avec certitude.
Évaluation de la réponse complète
L’immunofixation s�erique doit être r�ealis�ee d�es lors que
lecomposant monoclonal n’est plus d�etectable dans le s�erumpar la
simple �electrophor�ese ou lorsque celle-ci estdouteuse.La
d�efinition de la r�eponse compl�ete (RC) est bas�ee sur uncrit�ere
cellulaire (plasmocytose m�edullaire inf�erieure �a5 %) et un
crit�ere immunochimique (n�egativit�e simultan�eedes
immunofixations s�erique et urinaire). La RC immuno-chimique
n�ecessite une confirmation sur un deuxi�emepr�el�evement, de
pr�ef�erence �a six semaines de la premi�ereaffirmation de RC.Dans
cette situation d’�evaluation de la RC, seulel’immunofixation, de
par sa sensibilit�e, est recommand�ee ;elle ne peut pas être
remplac�ee par l’immunotypage. Pourles laboratoires qui ne
disposent que de l’immunotypage etne r�ealisent pas
d’immunofixation, il est recommand�ed’�etablir une collaboration
avec un laboratoire r�ealisant desimmunofixations.Lorsque
l’immunofixation est positive ou douteuse, lepatient est
consid�er�e en tr�es bonne r�eponse partielle(TBRP). Les situations
d’immunofixations douteusess’observent fr�equemment lorsqu’un
profil oligoclonalapparaı̂t au cours du suivi. Ce profil est
caract�eris�e parplusieurs bandes monoclonales �a l’immunofixation.
Ilcorrespond �a la reconstitution de la moelle osseuse apr�es
Tableau 3. Critères IMWG de réponse au traitementdu myélome
multiple [2, 12].
Réponse complète (RC)
� Immunofixation sérique et urinaire négatives� ET disparition
des plasmocytomes des tissus mous� ET plasmocytose médullaire <
5 %
En cas de maladie uniquement mesurable par le taux desCLL :
ratio CLL kappa/CLL lambda normal (0,26-1,65) encomplément des
autres critères
Réponse complète stringente (RCs)
� Réponse complète telle que définie ci-dessus� ET ratio CLL
kappa/CLL lambda normal� ET devant absence de cellules clonales
dans la moelle
osseuse en immunohistochimie ou immunofluorescence
(parcytométrie en flux)
Très bonne réponse partielle (TBRP)
� Composant monoclonal détectable dans le sang ou dansles
urines en immunofixation mais pas à l’électrophorèse
� OU réduction d’au moins 90 % du composant monoclonalsérique
et composant monoclonal urinaire < 100 mg/24hEn cas de maladie
uniquement mesurable par le taux sériquedes CLL : réduction de
plus de 90 % de la différence entre laCLL impliquée et la CLL non
impliquée (dCLL)
Réponse partielle (RP)
� Réduction d’au moins 50 % du composant monoclonalsérique et
réduction du composant monoclonal urinaire d’aumoins 90 % ou <
200 mg/24hSi le composant monoclonal n’est pas mesurable dans le
sangou dans les urines : réduction d’au moins 50 % de la dCLLSi le
composant monoclonal n’est pas mesurable dans le sang oudans les
urines et si les CLL ne sont pas non plus mesurables :diminution
d’au moins 50 % de la plasmocytose médullaire(à condition d’un
pourcentage initial de plasmocytes � 30 %)
Maladie stable (MS)
Absence des critères de RC, TBRP, RP et de
maladieprogressive
Maladie progressive (MP)
Augmentation de 25 % par rapport à la valeur la plus bassed’un
ou de plusieurs des marqueurs suivants :
� Composant monoclonal sérique (en valeur absolue,
l’aug-mentation doit être d’au moins 5 g/L)
� Composant monoclonal urinaire (en valeur absolue,
l’aug-mentation doit être d’au moins 200 mg/24h)
� Chez les patients dont le composant monoclonal n’est
pasmesurable dans le sang ou dans les urines (et uniquement chezces
patients) : augmentation de la dCLL d’au moins 100 mg/L
� Plasmocytose médullaire (en valeur absolue, le
pourcentagedoit être d’au moins 10 %)Et/ou apparition de lésions
osseuses ou de plasmocytomes destissus mous ou augmentation de
taille des lésions osseuses oudes plasmocytomes existantsEt/ou
apparition d’une hypercalcémie (calcémie sérique corrigée>
2,65 mmol/L) liée au myélome
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Recommandations IFM pour l’analyse des �electrophor�eses dans le
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une chimioth�erapie �a forte dose ou apr�es autogreffe
decellules souches h�ematopoı̈�etiques [14]. Il est souventassoci�e
�a une �evolution favorable de la maladie [15]. Il estdonc
important de l’indiquer avec le r�esultat de l’immu-nofixation,
avec un commentaire du type « Profil oligo-clonal associ�e ». Dans
une proportion non n�egligeable demy�elomes, �a IgG en particulier,
il n’est pas possible deconfirmer ou d’infirmer, y compris �a
l’immunofixation,l’absence du composant monoclonal. Dans cette
situation,un commentaire de type « Profil oligoclonal ne
permettantpas d’affirmer la pr�esence ou l’absence de
l’anomaliemonoclonale » peut être utilis�e.Depuis l’utilisation
r�ecente de traitements associant desanticorps monoclonaux
(fr�equemment d’isotype IgGkappa) (daratumumab, elotuzumab. . .),
il n’est pas rared’observer au d�ecours du traitement l’�emergence
�al’�electrophor�ese et/ou �a l’immunofixation
d’anomaliesmonoclonales correspondant vraisemblablement �a
cesmol�ecules. Apr�es avoir v�erifi�e par immunofixation
lacompatibilit�e de l’isotype observ�e avec celui de la
mol�ecule�evoqu�ee, un commentaire du type « Mise en �evidenced’une
Ig(isotype) au d�ecours du traitement
correspondantvraisemblablement �a(au) (mol�ecule) » peut être
utilis�e. �Ace stade, en l’absence d’antis�erums dirig�es contre
cesanticorps monoclonaux, la mise �a disposition des
rensei-gnements cliniques et th�erapeutiques est fondamentaleafin
d’�evaluer la pertinence de l’hypoth�ese formul�ee.Devant une RC
immunochimique, la normalisation durapport des CLL s�eriques et une
plasmocytose m�edullaireinf�erieure �a 5 %permet de caract�eriser
la r�eponse compl�etestringente (RCs). Le dosage des CLL s�eriques
doit donc êtrer�ealis�e en cas de n�egativit�e simultan�ee des
immunofixationss�erique et urinaire. Pour les my�elomes �a chaı̂nes
l�eg�eres, ledosage est syst�ematique au cours du suivi.
Suivi après obtention d’une réponse complète
Une fois la RC confirm�ee, et en l’absence de
composantmonoclonal r�e-�emergent �a l’�electrophor�ese, un
commen-taire du type « Anomalie monoclonale caract�eris�ee
audiagnostic non d�etectable �a l’�electrophor�ese ;
RCpr�ealablement confirm�ee, immunofixation non r�ealis�ee »peut
être utilis�e.Pour les patients inclus dans des protocoles de
rechercheclinique, une fois la RC confirm�ee, la n�ecessit�e de
r�ep�eterles immunofixations d�epend des crit�eres de
progressionchoisis pr�ealablement : positivation de
l’immunofixation(crit�eres EBMT – European society for blood and
marrowtransplantation) [16] ou progression du composantmonoclonal
s�erique de plus de 25 % par rapport �a lavaleur la plus basse,
avec en valeur absolue uneaugmentation de plus de 5 g/L, et/ou une
progressiondu composant monoclonal urinaire de plus de 200 mg/24hen
valeur absolue (crit�eres IMWG).
En pratique, les crit�eres de retraitement tiennent
comptemajoritairement de la progression du composant mono-clonal
sur les �electrophor�eses. Hors protocole, il n’est
pasindispensable de r�ep�eter les IF.Une autre pratique consiste �a
suivre la RC confirm�ee surune �electrophor�ese des prot�eines
s�eriques associ�ee audosage des CLL.
Reprise de la quantification
La rechute intervient pour les my�elomes r�epondeurs enpremi�ere
ligne entre 2 et 10 ans en fonction de facteurspronostiques
individuels et tumoraux (ex : anomaliescytog�en�etiques) [17]. Dans
l’immense majorit�e des cas,le composant monoclonal caract�eris�e
au diagnosticr�eapparaı̂t (même position �electrophor�etique) et
eng�en�eral, il pr�ec�ede l’apparition des symptômes. La reprisede
la quantification du composant monoclonal doit êtrefaite en
contrôlant la position �electrophor�etique parrapport aux
ant�eriorit�es pr�ec�edant la RC. Toute quantifica-tion d’un
composant monoclonal d’isotype diff�erent doitêtre accompagn�ee
d’un commentaire invitant �a laprudence quant �a l’interpr�etation
clinique (reconstitutionimmunitaire, contexte infectieux ou rechute
r�eelle ?). Lescrit�eres IMWG de progression peuvent parfois être
atteintsde mani�ere artificielle par une augmentation soudaine
desgammaglobulines polyclonales ou par la co-migration avecdes
prot�eines physiologiques (zones b) sans que le pic neprogresse
r�eellement. Dans cette situation, un commen-taire expliquant la
contribution significative des Ig poly-clonales �a l’augmentation
du pic doit accompagner lecompte rendu. De la même façon que pour
l’arrêt de laquantification, la reprise de l’estimation d�epend de
chaquesituation �electrophor�etique : elle doit être d�ecid�ee
entenant compte de l’ensemble de ces �el�ements et del’impact sur
la classification ou non en progression.Les situations de rechute
avec perte de la s�ecr�etion de l’Igcompl�ete au profit de la
s�ecr�etion de la chaı̂ne l�eg�ere seul,d�ecrit sous le terme free
light chain escape est une situationrare mais �a ne pas
m�econnaı̂tre [18].
L’électrophorèse des protéinesurinaires au cours du suivi
La prise en charge de l’�evaluation urinaire au cours du
suivirepose sur les mêmes principes que l’�evaluation
s�erique.
Anomalie monoclonale persistantà l’électrophorèse et
quantifiable
Le composant monoclonal urinaire doit être int�egr�e tantqu’il
est individualisable et quantifiable ; l’estimation doitêtre
r�ealis�ee de façon identique �a l’ant�eriorit�e.
322 H�ematologievol. 23 n8 5, septembre-octobre 2017
-
© John Libbey Eurotext, 2017
Il n’est pas n�ecessaire de r�ep�eter les
immunofixationsurinaires sauf lorsque le profil �electrophor�etique
se modifieavec l’apparition d’une nouvelle anomalie [2].
Anomalie monoclonale détectable àl’électrophorèse mais non
quantifiable
Lorsque le pic est en trop faible concentration pour
êtrequantifi�e, le commentaire suivant peut être utilis�e :«
Persistance de l’anomalie monoclonale caract�eris�ee audiagnostic,
d�etectable �a l’�etat de traces �a l’�electrophor�ese ».La notion
de seuil d’arrêt de la quantification peut reposercomme indiqu�e
pr�ec�edemment sur la limite de quantifica-tion de la technique
�electrophor�etique utilis�ee.
Profil électrophorétique normalisé ou douteux
Le profil �electrophor�etique est dit douteux lorsque
lapr�esence de l’anomalie monoclonale initiale ne peut
êtreaffirm�ee avec certitude.
Évaluation de la réponse complète
L’immunofixation urinaire doit être r�ealis�ee d�es lors que
lecomposant monoclonal n’est plus d�etectable sur le
trac�e�electrophor�etique ou lorsque celui-ci est douteux.
L’affir-mation de la RC repose sur la n�egativit�e simultan�ee
desimmunofixations s�erique et urinaire, associ�ee �a
l’�evaluationm�edullaire. Elle est confirm�ee sur un deuxi�eme
pr�el�eve-ment, r�ealis�e id�ealement �a six semaines de la
premi�ereaffirmation de RC.
Suivi après obtention d’une réponse complète
Comme pour le s�erum, une fois la RC confirm�ee, et
lorsquel’�electrophor�ese des prot�eines urinaires ne retrouve
aucuncomposant monoclonal d�etectable, un commentaire dutype «
Anomalie monoclonale caract�eris�ee au diagnostic
non d�etectable �a l’�electrophor�ese ; RC
pr�ealablementconfirm�ee, immunofixation non r�ealis�ee » peut
être utilis�e.Comme �evoqu�e pr�ec�edemment, la n�ecessit�e de
r�ep�eter lesimmunofixations urinaires pour les patients inclus
dans desprotocoles de recherche clinique et en RC confirm�eed�epend
des crit�eres de progression choisis pr�ealablement.
Reprise de la quantification
Lors de la rechute, dans l’immense majorit�e des cas,
lecomposant monoclonal caract�eris�e au diagnosticr�eapparaı̂t. La
reprise de la quantification du composantmonoclonal doit être
faite en contrôlant l’identit�e de laposition �electrophor�etique
par rapport aux ant�eriorit�espr�ec�edant la RC.
Conclusion
Les examens biochimiques sont au cœur du diagnostic etdu suivi
de la maladie my�elomateuse. Ces recommanda-tions ont pour objectif
d’harmoniser les pratiques pourl’�electrophor�ese des prot�eines
s�eriques et urinaires et lagestion des examens �a r�ealiser
(tableau 4). Au-del�a de cesrecommandations, la pr�esentation
biologique de las�ecr�etion monoclonale �etant extrêmement
h�et�erog�ene,elle n�ecessite d’adapter la prise en charge de
façonpersonnalis�ee �a travers un dialogue
clinico-biologiquecontinu.
Remerciements : Ce travail a �et�e discut�e par un coll�ege
debiologistes participant au diagnostic et au suivi des
patientspour les centres IFM. Ils sont sinc�erement remerci�es
pourleur participation et pour les critiques constructives qui
ontpermis l’�elaboration de ces recommandations initiales (listedes
participants : APHP : Dr Frenkel V, CH Henri Mondor -Dr Moreno N,
CH Saint-Antoine - Pr Garnier JP, CH Saint
Tableau 4. Synopsis des examens biochimiques recommandés au
cours de la priseen charge du myélome multiple.
ELP sérique IF sérique Dosage des CLL sériques ELP urinaire
IF urinaire
Au diagnostic x x (ou IT) Si MCLL x x
Au cours du suivi xSi profilnormalisé
Si MCLL x Si profil normalisé
En situation de confirmation de RC x xSi MCLLSi IF négative
x x
En situation de RC confirmée x x x
À la rechute x Si MCLL x
CLL : chaı̂nes légères libres ; ELP : électrophorèse
incluant profil et quantification du composant monoclonal ; IF :
immunofixation ; IT :immunotypage ; MCLL : myélome à CLL ; RC :
réponse complète ; X : examen à réaliser.
323H�ematologievol. 23 n8 5, septembre-octobre 2017
Recommandations IFM pour l’analyse des �electrophor�eses dans le
my�elome multiple
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© John Libbey Eurotext, 2017
Louis, Dr Moreau MH, CH Sud Francilien, Dr Rainteau D,UPMC, Dr
Beaune G, CH Annecy, Dr Burtin ML, CHBayonne, Dr Cypriani B, CH
Besançon, Dr AbouhammoudH, CH Bobigny, Dr Berard A, CHU Bordeaux,
Dr Fradin S- DrComby E- Dr Grandhomme M, CHU Caen, Dr Perdrix A,CHB
Unicancer Caen, Dr Foucault P, CH Chartres, DrFrançois S,
laboratoire CERBA, Dr Herent F-Dr Beuze, CHDunkerque, Dr Lardy B,
CHU Grenoble, Dr Onraed B, CHULille, Dr Chapuis-Cellier C – Dr
Lombard C, CHU Lyon sud,Dr Merlin M, Marseille Laboratoire
AlphaBio, Dr BoucraultAM, APHM Marseille, Dr Jacob C, CHU Nancy, Dr
VivinusM- Dr Bayer P, CHU Nice, Dr Aillaud N, CH Perpignan,
DrLarpent L, CH Pontoise, Dr Guenet L – Dr Moreau C, CHURennes, DR
Jahn I, CHRU Strasbourg, Dr Puissant-LuganoB, CHU Toulouse, Dr
Giroux F, CH Vannes et Dr Desroys duRoure F, CH Vend�ee.Nous
remercions le Dr Claire Mathiot de l’IFM pour avoirinitier ce
projet et pour son implication sans faille. Nousremercions vivement
Mesdames Flandre, Vergne et Melkide la soci�et�e Sebia, pour leur
soutien logistique et le travailr�ealis�e aupr�es des laboratoires
associ�es aux centres IFM, quinous aura permis d’�elaborer ces
recommandations au pluspr�es des pratiques quotidiennes.
Liens d’int�erêts : T. Dejoie : Scientific advisory board Sebia
-intervention sur invitation lors de r�eunions
scientifiquesorganis�ees et/ou sponsoris�ees par Sebia ou The
BindingSite ; O. Decaux : orateur dans le cadre de
r�eunionsscientifiques et/ou de symposiums organis�es par
lessoci�et�es Sebia ou The Binding site. Les autres
auteursd�eclarent ne pas avoir de lien d’int�erêt en rapport avec
cetarticle.
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324 H�ematologievol. 23 n8 5, septembre-octobre 2017
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