- 1. LACTUALIT DES COMPLMENTAIRES SANT POUR ALLER PLUS LOIN PETIT
DJEUNER CONFRENCE 3 AVRIL 20 14 Crditphoto:udra11/Shutterstock A
prs le sisme provoqu en 2013 par lANI, lensemble des acteurs de la
Protection Sociale complmentaire reste en attente des dcrets
dapplication. Ces textes sannoncent dores et dj dcisifs pour
conduire les chantiers relatifs la gnrali- sation des couvertures
Sant. Dans le mme temps, la Loi de Financement de la Scurit Sociale
a annonc la rforme du contrat responsable sant pour 2014. Cette
volution impactera tous les dispositifs du march, ce qui ncessite
denvisager au plus tt les adaptations ncessaires raliser. Optimind
Winter a souhait loccasion de cet vnement dcrypter et mettre en
perspective les projets de dcrets existants. 2 Caractre collectif
et obligatoire Les cas de dispenses Le cas des salaris
multi-employeurs 3 De la dsignation vers la recommandation Rappel
du calendrier : gnralisation des couvertures Sant Rappel de
lhistorique Fin des dsignations : une approche du risque diffrente
De nouveaux dispositifs techniques inventer Procdure de mise en
concurrence transparente Degr lev de solidarit 5 Panier de soins
minimum Dfinition du Panier de soins ANI 6 Contrat responsable
Dfinition du contrat responsable Options facultatives dentreprise :
un nouveau risque URSSAF ? Limpact des surcomplmentaires 8
Conclusion COMMENT ANTICIPER LES DCRETS VENIR ? Les intervenants
Dinis Pires manager Protection Sociale Florian Bocognano practice
leader sant Pierre-Alain Boscher directeur mtier Protection
Sociale
2. 1 Caractre collectif et obligatoire POUR ALLER PLUS LOIN / 3
AVRIL 2014 / LACTUALIT DES COMPLMENTAIRES SANT2 Les cas de
dispenses Le cas des salaris multi-employeurs Le Dcret du 9 janvier
2012 a dtermin les critres pour dfinir les catgories objectives de
salaris autorises en fonction des diffrents risques (Sant,
Prvoyance et Retraite). Ce Dcret, complt par la Circulaire du 25
sep- tembre 2013, prcise galement les cas de dispenses dadhsion ne
remettant pas en cause le caractre collectif et obligatoire du
rgime. Le Projet de Dcret prvoit ainsi lextension des dispenses
lies aux CDD, aux apprentis et aux temps trs partiels, tous les
actes fondateurs. Pour viter que les salaris multi-employeurs
soient couverts par plusieurs rgimes et assument plusieurs
cotisations, la rglementation actuelle permet lemployeur de le
dispenser de couver- tures sant tout en bnficiant des conditions
dexonration sociale. Le Projet de Dcret viendrait confirmer la
Dcision de lACOSS dans sa lettre de Q/R et ainsi autoriser la
participation de plusieurs employeurs la cotisation dun salari sans
remise en cause du caractre uniforme de la participation et donc
des conditions dexonrations sociales. Contexte de la gnralisation
des complmentaires Sant Salari Salari Cotisations Cotisations Part
du salari Part du salari Part de lemployeur Entreprise Entreprise 1
Entreprise 3Entreprise 2 Uniformit de la contribution employeur
Unicit de la couverture du salari au moyen des cas de dispenses
Situation actuelle Projet de dcret multi-employeurs Source Optimind
Winter Partage de la participation employeur DCRETS PARATRE Les
rgimes doivent tre conformes avec le Dcret du 9 janvier 2012 avant
le 1er juillet 2014 3. 2 De la Dsignation vers la Recommandation
POUR ALLER PLUS LOIN / 3 AVRIL 2014 / LACTUALIT DES COMPLMENTAIRES
SANT3 Rappel du calendrier : gnralisation des couvertures Sant
Rappel de lhistorique Fin des dsignations : une approche du risque
diffrente Le 13 juin 2013, le Conseil Constitutionnel dclare
larticle L.912-1 du code de la Scurit Sociale inconstitutionnel et
met ainsi fin au systme des clauses dsignations. Le gouvernement a
depuis rcrit larticle L.912-1, en instituant les recommandations :
Les accords de branche peuvent recommander un ou plusieurs
organismes assureurs, sous rserve du respect dune procdure de mise
en concurrence selon des modalits prvues par dcret. Les accords de
branche Frais de Sant doivent prvoir linstitution de garanties
prsentant un degr lev de solidarit. La fin des dsignations et le
dbut des recomman- dations a pour consquence une incertitude sur le
niveau futur de la mutualisation au sein des rgimes de branches.
Dfinition de base de la mutualisation
Lamutualisationestleprincipetechniquefondamental de lassurance qui
consiste regrouper une pluralit dassurs exposs des risques pour
oprer une compensation entre risques survenus et non surve- nus.
Sappuyant sur le principe de la loi des grands nombres, plus les
effectifs sont importants, plus les prvisions en termes de
sinistralit sont prcises. Prvoyance et Sant : 2 risques que tout
oppose... ou presque Risque Cot unitaire Frquence Dure Seuil
minimal de mutualisation Seuil maximal de mutualisation Prvoyance
lourde lev faible longue 1 000 pers. infini Sant faible leve courte
100 pers. infini Accord National Interprofessionnel Publication de
la Loi de Scurisation de lEmploi Dbut des ngociations au niveau des
branches Dbut des ngociations au niveau des entreprises Tous les
salaris bnficient dun rgime Frais de Sant 11 janvier 2013 14 juin
2013 1er juillet 2014 1er janvier 2016 Source Optimind Winter La
fin dune grande surface de mutualisation et dun primtre assurer
matris Dans le cas dune dsignation, lorganisme assureur avait sa
disposition une grande surface de mutua- lisation. Le primtre
assurer se composait la fois de risques levs et de risques faibles
qui squilibraient et permettaient lorganisme assureur de raliser
une tarification fiable et stable pour le rgime. Avec la
recommandation, lentreprise na plus lobli- gation de rejoindre un
organisme assureur. Les effets de lanti-slection Lanti-slection est
le phnomne statistique et co- nomique par lequel une offre sur le
march aboutit des rsultats inverses ceux souhaits, cause dasymtries
dinformation entre lassureur et lassur. Dans le nouvel espace de
libert ouvert par la fin des clauses de dsignation, lentreprise a
le choix de re- tenir loffre dassurance la plus attrayante au
regard de sa typologie de risque. Dans ce cadre, lentreprise peut
agir en acheteur rflchi pour optimiser le triptyque : besoins,
garanties et cotisations. Lorganisme assureur recommand est en
revanche dans lobligation dagir en acteur aveugle . Autre- ment
dit, les hypothses des tarifications retenues pourraient tre in
fine trs loignes de la ralit du primtre des entreprises ayant
rejoint la recom- mandation. Les deux facteurs les plus sensibles
restent dans le cadre de la Sant, la dmographie de la population
(effet risque) et le niveau de prcarit des contrats de travail
(effet portabilit). 4. POUR ALLER PLUS LOIN / 3 AVRIL 2014 /
LACTUALIT DES COMPLMENTAIRES SANT4 De la Dsignation vers la
Recommandation De nouveaux dispositifs techniques inventer
Incertitude sur le primtre assur : un pilotage technique pointu et
anticipatif. Le nouvel environnement des recommandations engendre
un espace dincertitude qui oblige adopter les meilleures pratiques
en matire de pilotage technique et financier. Traditionnellement,
dans le cadre dun pilotage dun rgime Frais de Sant de branche, les
organismes assureurs utilisent lexprience acquise sur lanne N-1
pour valuer le tarif appliquer en anne N+1 (soit 2 ans dcart).
Demain avec une recommandation, il sera nces- saire danalyser
lexercice N-1 tout en estimant le r- sultat prvisionnel de lanne en
cours (N). De mme, la problmatique supplmentaire des entres /
sorties des entreprises du primtre de mutualisation ncessitera un
pilotage plus pointu avec des prvisions dmographiques. Un nouvel
espace de libert pour les entreprises, les salaris et les branches
accompagn dincertitudes !SourceOptimindWinter
ExprienceretenuepourletarifN+1 ExprienceretenuepourletarifN+1
Ngociationannuelle Ngociationannuelle ComptedersultatsN-1
ComptedersultatsN-1 PrvisionssinistralitN PrvisiondmographiqueN+1
Application nouveautarif Application nouveautarif 01/01/N-1
01/01/N-1 01/01/N-1 01/01/N-1 Juin - Aot N Juin - Aot N 01/01/N+1
01/01/N+1 Avant Aprs Procdure de mise en concurrence transparente
La procdure de mise en concurrence pour choi- sir un organisme
recommand est dfinie dans un projet de Dcret. Cette procdure est
structure selon les tapes ci-dessous : Avis dappel concurrence
Cahier des charges Audition Analyse de la recevabilit et de
lligibilit des offres Publication de lavis au Journal Officiel des
Conventions Collectives Lavis comportera minima : les conditions de
recevabilit / ligibilit des offres, les critres dvaluation, le
nombre maximum dorganismes recommands Dfinition des lments lis au
march : garanties, services attendus, conditions tarifaires
Dureminimum de52jours Le nombre de candidats auditionns est inscrit
dans le cahier des charges avec 4 candidatures au minimum Laudition
doit tre notifie 15 jours au pralable Dpouillement Analyse des
offres Procdure de slection Information des candidats
SourceOptimindWinterLimite de dpt des offres DCRET PARATRE DCRET
PARATRE Degr lev de solidarit Le Projet de Dcret prvoit des
prestations carac- tre non directement contributif pour les accords
de branche avec recommandation : Prestations contributives : elles
visent la gratuit des cotisations, les apprentis ou les salaris
temps trs partiel dont la cotisation peut reprsenter plus de 10 %
de la rmunra- tion verse au salari. Fraction de cotisation
correspondant au cot des prestations non contributif : 2 % des
cotisations. Actions de prvention : ltat actuel du projet indique
des lments de prvention touchant la Sant publique ou la prvention
des risques professionnels. Action sociale : aides individuelles
ponctuelles qui dpendent de la situation des bnficiaires et daides
collectives portant par exemple sur le handicap ou la perte
dautonomie. 5. 3 Panier de soins minimum POUR ALLER PLUS LOIN / 3
AVRIL 2014 / LACTUALIT DES COMPLMENTAIRES SANT5 Source Optimind
Winter Panier ANI CNN Panier ANI CNN Panier ANI CNN Panier ANI CNN
Panier ANI CNN Panier ANI CNN Panier ANI CNN Mdecins gnralistes 27
Mdecins spcialistes 36 Soins dentaires 53 Hospitalisation 436
Prothse dentaire 575 Lunettes 350 Prothse auditive 1 600 100 % 90 %
80 % 70 % 60 % 50 % 40 % 30 % 20 % 10 % 0 % 19 % 39 % 9 % 19 % 77 %
71 % 88 %11 % 21 % 7 % 8 % 44 % 19 % 66 % Remboursement Scurit
Sociale Remboursement Rgime Complmentaire Reste charge Comparaison
entre les couvertures des accords de branches et le panier de soins
minimum Dcomposition du financement des prestations Dfinition du
Panier de soins ANI La gnralisation des couvertures sant aux
salaris saccompagne dun panier minimum de soins dfini comme suit :
100% de la base de remboursement pour les consultations, actes
techniques et pharmaceu- tiques en ville, et dans les hpitaux, le
forfait journalier hospitalier, 125% de la base de remboursement
des pro- thses dentaires, un forfait optique de 100 tous les deux
ans pour les lunettes verres simples et les len- tilles; 200 tous
les deux ans pour les lunettes verres complexes. Le financement de
cette couverture en frais de sant sera partag par moiti entre
salaris et em- ployeurs. DCRET PARATRE Le panier de soins minimum
offre un niveau de couverture bien infrieur au niveau moyen
existant aujourdhui dans les branches. 6. 4 Contrat responsable
POUR ALLER PLUS LOIN / 3 AVRIL 2014 / LACTUALIT DES COMPLMENTAIRES
SANT6 Plafond pour les lunettes (verres simples et verres
complexes) Illustration du principe de la limitation de la prise en
charge des dpassements dhonoraires Source Optimind Winter Source
Optimind Winter Base de remboursement de la Scurit Sociale (BR)
Dpassements dhonoraires Remboursement de la Scurit Sociale (70% de
la BR) Minimum de remboursement des contrats responsables (30% de
la BR) Limite de la prise en charge des dpassements dhonoraire par
les contrats responsables (X% de la BR - non communiqu ce jour)
Reste charge Plancher de remboursement 100 (Panier de soins
minimum) Plancher de remboursement 200 (Panier de soins minimum)
Limite de remboursement 300 en 2018 Limite de remboursement 500 en
2018 Remboursementsresponsables Remboursementsresponsables Limite
de remboursement 450 en 2015 Limite de remboursement 700 en 2015
Lunettes (monture + 2 verres simples) Lunettes (monture + 2 verres
complexes) ScuritSociale 60% Complmentaireforfait pour2ans PLANCHER
ScuritSociale 60% Complmentaireforfait pour2ans PLANCHER
ScuritSociale 60% Complmentaireforfait pour2ans PLAFOND
ScuritSociale 60% Complmentaireforfait pour2ans PLAFOND Dfinition
du contrat responsable La loi de financement de la Scurit Sociale
2014 a annonc la rforme des conditions du contrat dit responsable.
Le contrat responsable rpond actuellement deux types de contraintes
: des interdictions de prises en charge, des obligations de prises
en charge minimum (plancher de prestations et actes de prventions).
La rforme des contrats responsables prvoit comme volution
principale la mise en place de Plafonds de remboursement et la
limitation de la prise en charge des dpassements dhonoraires (soins
de ville et lunettes). Ces nouvelles contraintes seront
vraisemblable- ment applicables au 1er janvier 2015. Il est noter
que les entreprises qui ne mettront pas leur contrat Frais de Sant
en conformit avec ces dispositions ne pourront pas bnficier de
lexo- nration de charges sociales sur les contributions employeurs.
La TSCA applicable au rgime sera ga- lement majore de 7 % 14 %.
DCRET PARATRE 7. POUR ALLER PLUS LOIN / 3 AVRIL 2014 / LACTUALIT
DES COMPLMENTAIRES SANT7 Contrat responsable Options facultatives
dentreprise : un nouveau risque URSSAF ? Limpact des
surcomplmentaires Demain, lensemble des contrats collectifs devra
respecter les contraintes du nouveau contrat responsable. La
contrainte de limitation des rem- boursements simpose aussi bien
aux contrats collectifs obligatoires quaux options facultatives
(proposes titre complmentaire aux garanties de base par lentreprise
ou la branche). Deux visions juridiques sopposent concernant
limpact dune option facultative non responsable sur le dispositif
obligatoire Sant, mise en place par lentreprise ou la branche. 1.
Elle remet en cause lensemble du dispositif (base + options). Dans
cette hypothse, les contribu- tions employeurs pour la base ne
bnficient plus des exonrations de charges sociales. La taxation
passe galement de 7 % 14 % (TSCA). 2. Elle ne remet pas en cause le
caractre respon- sable de la base. Le rgime de base continue ainsi
bnficier des exonrations de charges so- ciales sur les
contributions employeur. Loption serait nanmoins taxe hauteur de 14
% au lieu de 7 % (TSCA). Garanties Base Garanties Options Plafond
du contrat responsable Par mesure de prudence et afin dviter tout
risque URSSAF, il serait prfrable de ne pas inclure, ce stade,
doption facultative et de laisser la charge aux assureurs de
proposer des complmentaires indivi- duelles sant. Cette situation
reste clarifier pour les branches et les entreprises. Les
surcomplmentaires ont des consquences financires significatives sur
lquilibre des rgimes de base. Dans un rgime de frais de sant avec
une base et une option, de manire gnrale, les assurs ayant choisi
de souscrire une surcomplmentaire ont une consommation plus leve
que ceux nayant souscrit quun rgime de base. Frquence et cot plus
levs Lanalyse financire des dispositifs prsentant un rgime de base
(collectif obligatoire) accompagn de garanties surcomplmentaires
facultatives conduit un constat de surconsommation des assurs base
+ surcomplmentaire. Cette surconsommation sexplique la fois par :
Une plus forte frquence des actes frais de sant justifie par un
besoin plus important et une facilit daccs aux soins lie la
surcomplmen- taire. Un cot moyen des actes plus lev expliqu par une
tendance naturelle consommer la limite de la garantie.
SourceOptimindWinter Prestations Base Frais rels moyens Prestations
Base Frais rels moyens Prestations Option Surcot pour la Base Assur
Base Assur Base Assur Base + Surcomplmentaire Assur Base +
Surcomplmentaire Limite de garantie Base + Surcomplmentaire Limite
de garantie Base Exemple de cot pour un type dacte 8. 5 Conclusion
5 Dcrets sont aujourdhui en prparation par la Scurit Sociale sur le
thme de la complmentaire Sant : Dcret sur le caractre collectif et
obligatoire du rgime Harmonisation des cas de dispenses quel que
soit lacte fondateur de mise en place du rgime frais de sant et
traitement des cas des salaris employeurs multiples. Dcret sur la
procdure de mise en concurrence transparente Dfinition des
contraintes respecter dans le choix dun assureur recommand. Dcret
sur le degr lev de solidarit Prcision sur les prestations caractre
non contributif. Dcret sur le panier de soins minimum Dfinition des
garanties en rfrence lAccord National Interprofessionnelle du 11
janvier 2013. Dcret sur les contrats responsables Instauration des
limites de remboursement. Rappel des principales chances venir :
1er juillet 2014 : Mise en conformit avec le Dcret du 9 janvier
2012 (catgories objectives). 1er janvier 2015 : Rforme des contrats
respon- sables(ajustement des garanties). 1er janvier 2016 :
Gnralisation des compl- mentaires Sant (mise en conformit avec le
panier de soins minimum et la participation minimum). Leader de
lactuariat conseil et de la gestion des risques en France, Optimind
Winter constitue linter- locuteur de rfrence pour les assureurs,
mutuelles, administrations, banques et grandes entreprises qui
souhaitent un partenaire mtier de haut niveau les accompagnant dans
leurs projets stratgiques. Expertise, mthode, intgrit, engagement,
pragmatisme, innovation, anticipation et disponibilit sont les
valeurs clefs qui animent nos 180 collaborateurs, consultants
experts pour la plupart, dont plus de 70 actuaires diplms membres
de lInstitut des Actuaires. Nos clients bnficient ainsi des plus
hautes expertises en gestion du risque associes la qualit dune
signature de rfrence dun des leaders europens en gestion des
risques. Notre indpendance, garantie par un capital dtenu
uniquement par nos salaris et dirigeants, offre nos clients la
perspective dune collaboration prenne et engage. Optimind Winter
vous apporte son expertise sur les mtiers suivants : Actuariat
Conseil ProjetMatrise d'OuvrageFinancePerformanceRisk
ManagementProtection Sociale Vos Contacts / ric Gaubert / directeur
du dveloppement / [email protected] Marine de
Pallires / responsable de la communication /
[email protected] T / +33 1 48 01 91 66
RETROUVEZ LENSEMBLE DE NOS VNEMENTS EVENTOptimind, SAS au capital
de 400 950 euros, 46 rue La Botie - 75008 PARIS. Siret : 418 861969
00099 - Code APE : 7022Z. Document commercial caractre non
contractuel. Tous droits rservs. Reproduction interdite sans
lautorisation de la socit Optimind SAS. Ralisation : Optimind
Winter. Pour plus dinformations, rendez-vous sur notre site
www.optimindwinter.com Retrouvez toutes nos publications
interactives