LACTENTE SIBILANTE: UM DESAFIO PEDIÁTRICO Autora: Cláudia Ribeiro de Andrade Doutorado em Ciências da Saúde da Criança e do Adolescente Professora Adjunta-Faculdade de Medicina – Universidade Federal de Minas Gerais Grupo de Pneumologia Pediátrica – Hospital das Clínicas – Universidade Federal de Minas Gerais Dezembro de 2017
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LACTENTE SIBILANTE: UM DESAFIO PEDIÁTRICO
Autora: Cláudia Ribeiro de Andrade Doutorado em Ciências da Saúde da Criança e do Adolescente
Professora Adjunta-Faculdade de Medicina – Universidade Federal de Minas Gerais Grupo de Pneumologia Pediátrica – Hospital das Clínicas – Universidade Federal de Minas Gerais
Fibrose cística Diarreia crônica, tosse desde os primeiros dias de vida,
pneumonias de repetição, failure to thrive.
Discinesia ciliar primária
Tosse e infecções respiratórias recorrentes, otite crônica,
rinorreia purulenta persistente, pobre resposta ao
broncodilatador, situs inversus (50% dos pacientes).
Anel vascular Respiração ruidosa persistente, resposta ao broncodilatador
ausente ou pobre.
Displasia broncopulmonar
Prematuridade, baixo peso ao nascer, necessidade de
ventilação mecânica ou oxigenoterapia prolongada, esforço
respiratório desde o nascimento.
Imunodeficiências Febre e infecções recorrentes (incluindo outros focos),
failure to thrive.
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6.ORIENTAÇÃO TERAPÊUTICA
Nem todos os lactentes sibilantes vão necessitar de tratamento farmacológico de controle e indicá-
lo com segurança é um desafio. A avaliação criteriosa e individualizada dos pacientes e o
acompanhamento clínico podem evitar excessos ou escassez.
Quando bem indicado, seu objetivo é controlar o processo inflamatório e dessa forma reduzir os
sintomas, as exacerbações, a procura aos serviços de urgência, melhorar a qualidade de vida, manter
a função pulmonar normal ou próxima do normal. Recente metanálise mostrou que o uso do
tratamento de controle com corticoide inalado reduziu de forma significativa o número de
exacerbações7.
Um dos princípios que devem nortear o tratamento é usar o menor número de fármacos, utilizando
a dose mínima eficaz, com poucos efeitos colaterais. Outro princípio importante é garantir a boa
parceria com a família, para esclarecer dúvidas, orientar e facilitar a adesão ao tratamento.
Os corticoides inalados (CI) são as drogas utilizadas quando o tratamento de manutenção está
indicado, devido à sua eficácia e segurança, especialmente quando utilizados em baixas doses.
Devem ser considerados quando4:
Os sintomas sugerem asma (vide Quadro 2) e não estão controlados ou os episódios de
sibilância
são frequentes ou graves.
Os sintomas são considerados não controlados quando houver pelo menos três das seguintes
características, nas últimas quatro semanas4:
▪ Sintomas diurnos por poucos minutos, mais de uma vez na semana;
▪ necessidade de medicamento de alívio mais de uma vez na semana;
▪ qualquer limitação de atividades físicas (observar choro, riso);
▪ qualquer despertar noturno ou tosse devido à asma.
São considerados frequentes aqueles que ocorrem três a quatro vezes em cada estação, ou seja,
episódios mensais.
O tratamento de manutenção também pode ser indicado naqueles pacientes com episódios de
sibilância induzida por infecções virais não frequentes, porém graves.
A prova terapêutica com corticoide inalado (CI) diário pode ser realizada durante dois a três meses.
Ressalta-se que um mês de tratamento é insuficiente para avaliar a resposta. O broncodilatador de
curta ação deve ser usado na vigência dos sintomas como medicamento de resgate. Melhora clínica
importante durante o tratamento e piora após sua interrupção reforçam o diagnóstico de asma.
Para essa faixa etária o dispositivo inalatório de escolha é o inalador de dose medida (IDM) acoplado
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no espaçador valvulado. O passo a passo da técnica inalatória consiste em:
▪ Agitar o inalador de dose medida;
▪ acoplá-lo no espaçador com máscara;
▪ ajustar bem a máscara no rosto da criança, assegurando que não há escapes;
▪ acionar o IDM;
▪ aguardar10 respirações da criança, observando o movimento da(s) válvula(s).
No seguimento dos pacientes é fundamental avaliar o controle dos sintomas, a adesão ao
tratamento e a técnica inalatória, pois ambas podem ser a causa da ausência de resposta. Considerar
também a possibilidade de suspender o medicamento caso não haja melhora e aguardar a remissão
dos sintomas no decorrer do tempo.
Embora prescrito com frequência, os antileucotrienos são drogas de segunda linha para o
tratamento do lactente sibilante. Sua eficácia é consideravelmente menor e seu custo elevado.
Parece ser eficaz para um pequeno grupo de pacientes, especialmente aqueles com quadros leves,
com rinite atópica associada8. No entanto, efeitos adversos relacionados às manifestações
neuropsiquiátricas como distúrbios do sono e ao comportamento têm sido verificados em
considerável parcela de pacientes. Recente estudo evidenciou que dos 106 participantes com idades
entre um e 17 anos, 16% (IC 10-26%) apresentaram efeitos adversos neuropsiquiátricos com
necessidade de interrupção do tratamento9.
Para mais informações sobre o manejo do paciente com asma, sugere-se a leitura do GINA 20174 ou
sessão clínica do tema.
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7.ALGORITMO
*Fonte: autora
Lactente sibilante Tosse, cansaço e sibilos recorrentes
Sinais sugestivos de diagnóstico alternativo?
▪ Failure to thrive ▪ Início no período neonatal ▪ Vômitos ▪ Sintomas persistentes, diários ▪ Ausência de resposta ao tratamento de manutenção ▪ Hipoxemia ▪ Sinais focais à ausculta pulmonar/ ausculta cardíaca alterada ▪ Baqueteamento digital
Encaminhar para Pneumologia Pediátrica
Diagnóstico provável de asma?
Sintomas desencadeados por choro, riso na ausência de IVAS Dermatite atópica ou rinite alérgica na criança ou em parentes de 1º grau Melhora após 2, 3 meses de tratamento e piora após suspensão
SIM NÃO
SIM NÃO
Rever diagnóstico alternativo
Sibilância desencadeada por vírus
Reavaliação periódica Considerar: saída creche
BD de curta, caso melhore
Se grave, considerar
Sintomas não controlados ou episódios frequentes ou graves?
SIM NÃO
Reavaliar BD de curta
Controle ambiental Se rinite, tratá-la
Corticoide inalado Reavaliação
periódica Controle ambiental
Se rinite, tratá-la
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CONCLUSÃO
A avaliação e a abordagem terapêutica do lactente sibilante é um desafio para os pediatras. O padrão
de sibilância muda no decorrer do tempo, daí a necessidade de observar criteriosamente o paciente,
estabelecer vínculo com a família para evitar idas desnecessárias aos serviços de pronto-
atendimento e excesso de medicamentos como corticoides sistêmicos e antibióticos.
A identificação dos pacientes com provável diagnóstico de asma é fundamental para avaliar a
indicação do tratamento de manutenção preferencialmente realizado com corticoides inalatórios
em baixas doses.
Por fim, conhecer os fatores de risco para sibilância recorrente é importante, pois alguns são
passíveis de prevenção. Destaca-se o papel do obstetra e do pediatra como agentes de promoção
da saúde. Assim, a garantia da assistência pré-natal qualificada, o incentivo ao aleitamento materno
e à licença maternidade, a não exposição à fumaça do cigarro e o adiamento do ingresso precoce
das crianças nas creches são medidas relacionadas na prevenção da sibilância recorrente nos
pequenos pacientes.
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SUMÁRIO
A sibilância recorrente é frequente e tem morbidade significativa.
Os pacientes apresentam sibilos, tosse e esforço respiratório devido à obstrução do fluxo aéreo.
Essas manifestações podem ser persistentes e/ou recorrentes, com frequência e intensidades
variáveis.
Alguns lactentes irão sibilar apenas na vigência de infecções virais das vias aéreas superiores e
ficarão assintomáticos por volta dos três anos de idade.
Outras causas possíveis de sibilância no lactente são síndromes aspirativas, aspiração de corpo