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Captuto 40
Epidemiotoga de las demencias
Cartos A. Mangone
40.1 IntroduccinLa EPIDEMIOLO GiA concerle importanca
primor'
dial a los aspectos, la historia l:ll.tural de las
ent'erme'd,AdCS, FACTOWS DE RIESGO, PRONSTICq IN'I'DENCIA,
PREvALENCIA, IUESGO RELATNO y ESPE-RANZA DE 1 DA.
1. Prevalencia: nitmero de casos en una pobla-cin en un momento
y lugar.
2, lncidencia: nmero de nuevos casos en unapoblacirr en ttn
pcttodo tlc ricmpo.
li. Odds Ratic: es la relacin entte la probabili-dad de
ocurrencia en un estudio de casos ycontroles de un Fhctor de Riesgo
en estudio.
La epidemiologa Clnica est dehnida como elestudio de las
dcterminantes de salud y enfermedadde las poblaciones, con el
objetivo adicional de apli-car los hallazgos en la ptctica clnica,
en otras pa-labras, esta disciplina busca hacer un Puente entrela
salud pblica y ia medicina clntca. De esta formase ha convertid.o
en la base prrnordial para eI uso deevdenclas en La tom(r de
decisiones en eI mbto de laclnica como d.e Ia gestin para La salud,
lo que acrual'tnente se cotToce cotto nedcru basada en evdenciaso
pruebas.
En trminos demr:grficos, Latinoamrica (LA)tiene una connotacin
de poblacin joven, pero nadie puede ignorar el gran itrcremento en
la erpecta-tiva de vida que est sucediendo en grandes reas deesta
regin, porque as como la economa ! la edu-cacin mejoran en esLos
paises. se incremer-:a:e::-bin el estado de salud de su poblacin
deter:ri:ar-do mayor sobrcvida. EI ettvejecimiento pci-a::::aide
los ltimos deceirios se produce crJmo ca.!.::1::l-cia de cohortes
con tasa cle fecundidad na', c:= ::=
Ias actuales, con mayor sobrevida e inmigracin desujetos en edad
activa [1,2,3]..
El factor de riesgo ms importante para una de-mencia es la edad
[4]. Proyecciones demogrficasindican que el nmero de sujetos
dementes crece-r
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.lal1.tqI{GafJEaEqIt=
40.2 La poblacin en Argentina y en elresto de Amrica latina
(LA)
Argentina tiene una constitucin tnica herero-gnea ya que desde
i824 se genera una ampliainmigracin: 111.087 turcos; 137.B47
franceses,767.694 polacos, 7.274.719 espaoles y
7.733.726italianos.
La poblacin en los paises de 1,A est formadapor nativos,
inmigrantes o descendientes de inmi-grantes europeos y mestizos
(fusin de europeoscon nativos). La proporcin de cada uno de
estosvara segn los pases, en Guatemala el 54% de lapoblacin son
descendientes de aborgenes [6].
La tabla 40.1 muestra el porcentaje de poblacintotal por aos de
acuerdo a datos de 1995 l7). Laestructura etrea de la poblacin en
LA y el Caribeha pasado desde 1950 de tener una forma piramidalde
gran base debido al alto rango de fecundidad aperder esa forma
estrictamente triangular en 1985debido al incremento de la
proporcin de ancianosy se espera para el ao 202C que va a cambiar
auna forma rectangular. Se considera que para el ao2020 la poblacin
de ms de 30 aos ser igual quela de menos de 30, y que los ancianos
van a ser el12 % de la poblacin total.
En relacin a la historia demogrfica y al nivelsocioeconmico para
el ao 2020 existirn en I'Apases como Chile, Mxico, Argentina y
Uruguay conun avanzado proceso de envejecimiento
poblacionalmientras que otros como Flait, Bolivia, Guatemalatodava
continuarn con alto ndice de fecundidadt6l.
En Amrica Latina es limitada la informacindisponible al
respecto. En un estudio multinacional,con participacin de
Argentina, Chile y Cuba, [8] seencontr una prevalencia de deterioro
cognoscitivode 4,5; 9,4 y 7,2o/o respectivamente para cada pais.Los
datos se obtuvieron a partir de la evaluacin detamizaje en tres
poblaciones de mayores de 0 aos,con una versin adaptada del MMSE de
Folstein. Uninforme cubano previo, identifica una frecuencia de5,9
7o de padecimientos demenciales en mayores de60 aos de edad en el
pas, sin especificar la causa.Un informe preliminar del Uruguay
encuentra 10,7casos por mil habitantes en la poblacin general.
En Mxico, [9] los datos estadsticos de la EAno parecen reflejar
las cifras esperadas para nues-tra distribucin de poblacin ya que,
por ejemplo,en 1990 se registraron nicamente 11 1 defuncionespor
EA, de las cuales 56 correspondieron a hombresy 55 a mujeres. Sin
embargo, a travs de estima-ciones indirectas con modelos
epidemiolgicos hasido posible estimar Ia prevalencia en Mxico
quepodra estar alrededor del 5 7o entre los mayores de60 aos. La
prevalencia ha sido el problema msampliamente investigado en la
epidemiologa de las
demencias. Tan diversos han sido los mtodos delos distintos
estudios que es difcil sacar conclusio-nes. El anlisis conjunto de
varios estudios hechoen 1980 por Kay y Bergmann [10] permiti la
esti-macin de las tasas de prevalencia para demenciasde grado
moderado a severo. Un meta-anlisis msreciente, demuestra cmo la
prevalencia de la de-mencia crece exponencialmente con la edad,
datoconfirmado ms recientemente por Manubens [11]y resumido por
Katzman [12] al comparar diferen-tes estLrdios en varias regiones
geogrficas. Es claro,desde 1987, cmo las tasas de prevalencia se
dupli-can cada 5 aos.
En l-A los estudios de prevalencia e incidencia dedemencia son
muy escasos. En Concepcin, Chile seealiz un estudio poblacional en
individuos mayo-res de 65 aos y se encontf que la prevalencia
dedemencia era de 5,96o/ct (8070 Enfermedad de Alz,heimer (EA),
1570 Demencia Vascular (DV), y 5olootras etimologas) [ 13].
En Unigllay se realiz un estudio de prevalenciade demencia en
Villa del Cerro durante Lg93-1995encontrando un rango de
prevalencia de 4,030/o(60% EA, 15 0/o D! 8 0/o Demencia Mixta y
170lo orrasetiologas o de causa no bien conocida f 141.
En Brasil un estndio epidemiolgico en Catan-duva mostr una
prevalencia edad-especfica parala demencia yendo desde un 3,42o/o
en individuosentre 65-69 aos hasta un 44,70/o en aquellos ma-yores
de 85 aos. El 54% era EA, 20% Dy y 260/ocausas potencialmente
reversibles [15,16].40.3 Datos Internacionales
En EE.UU., como en Eurora, [17,18] la mayorparte de las
demencias corresponden a enfermedadde Alzheimer y menos de un
tercio a demencias vas-culares o de distinta etiologa. En
Norteamrica, re-cientemente hay autores que se r-uestionan
inclusoacerca de la existencis de la demencia vascular pu-ra dada
su rareza en series de autopsias, en cambio,parece aumentar la
deteccin de casos de enferme_dad por cuerpos de Lewy que podra ser
la segundacausa de demencia despus del Alzheimer.
Estudios japoneses [19,20] muestran como msfrecuente a la
demencia vascular. Una gran serie Tai-wanesa [21] reporta una mayor
incidencia de enfer-medad de Alzheimer en contraste con otros
reportesde la regin donde la prevalencia parece menor, loshallazgos
en Hong Kong son similares.
En Rusia los hallazgos son conffadicrorios puesestudios
neuroparolgicos sealan un predominiode Alzheimer contra los
esrudios de base clnica quemuestran una mayor frecnencia de
demencia vas_cular En Japn, 122,19,201en cambio, hay concor-dancia
entre los estudios de prevalencia y los neu,
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61-74 aos34.5
.
9.6o/o3.30/o40.7
6.9 o/o 4.9 o/o 4.80/o 9.2.. 4,oo/o42.9 719.2 300.277.1
Tabla 4O.l Poblacn y expectatya de yida en Argentino" Chite,
Cotombia, Mxco y EEW [6].ropatolgicos en el senrido de que la
demencia vas_cular tiene una nayor prevalencia en este mbito.. -Un
estudio islado en Africa [23] destaca norel hecho de no haber
derectdo ",;;;;;;;
sin embargo,_su metodoioga ha sido cuesrionada.r\o parece haber
[ac(ores raciales claramenle in:pli-cados. Si bien uno tendera a
apreciar la prese;iade informacin de autopsia
"n lu,
"".i"r'tunto lpre'ialencia como de incidencia, es de hacerse
mrtarel riesgo tJe caer en sesgos cundo se evalan losnaltazgos
palolgicos si se trata d".n"ont
_ auro,
-
'll2.85.6
10.520.838.6
Tabla 40.2 Tosa de prevalencia (% de demenca por edad. (tomqdo
de Jagger y Lindesay) [25].
30.37 15.6
>80 4.34 19.8
7.4 1.s2:6.'.::,,,'.."..', ...9' 2. .4.7 6.6
Tabla 40'3 Nmero de sujetos y porcentaje de deteroro en cada
grupo (segn estudio reclz'do por GEDEI.I) [26].
_
Un estudio sobre el impacto econmico de la En_fermedad de
Alzheimer (EA) realizado en nuestropas demostr que a valor del ao
2001 el costo glo-bal fue de $ 8.069 en los que permanecan en
lacomrrnidad y de $11.699 en los institucionalizadost2el.
40.5 Factores de RiesgoBasados en estudios de prevalencia v de
casos_
conrroles se hn comenzado a identificai factores deriesgo
(FR):
1. Fdad: es el FR ms importante descripto hasta"el presente.
Cifras epidemiolgicas e paseseuropeos y EE.UU. indican que
aproximada_mente 1 de cada 9 indiduos mayores de 60aos y 1 de cada
5 mayores de gi padece unsndrome demencial, el 65 % de los iuales
sondegenerativos primarios tipo Alzheimer [51.2. Sexo: varios
estudios indican que la mujerpresenta mayor riesgo que el hombre de
pre_sentar EA. [30].
3. Educacin: la falta o bajo nivel de educa-cin seria un FR
tanto para EA como para laoemencta en general, si se ha controlado
lamuesra por edad y sexo. Las bases biolgi_cas se explicaran por
una
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Epidemiologa de las demencias
Aluminio,:Mn;"tOhi!'y.,Enlentecimiento de los tiempos Plomo,
tolueno y otros solventes, CO.de reaccin cognitivos
Tabla 4O.4 ManiJestaciones cognitivos como factor de riugo de
determnados agentes txicos.
mer factor de riesgo biolgico para las formastardas. El tener la
forma genotpica E4/ E4no significa necesariamente que el
individuodesarrollar la enfermedatl como tampoco suausencia asegura
no padecerla.. Es deci4 esta_mos ante la presencia de un gen de
susceptibi_lidad, desconocindose, en cuanto, la presen-cia de la
APOE4 incrementa la posibilidad dedesarrollar Alzheimer en un
sujeto [32].
5. Traumatismo cerebral: El traumatismo de cr_neo con prdida de
conocimiento o los micro-traumatismos de crneo repeddos como el
ca_so de.los boxeadores, por la formacin de pla-cas difusas,
presentan un riesgo relativo paraEA de 2 a 3. Sobre este FR si bien
fue reprta_do poL varios autores, existe gran controversiaen la
literatura con relacin a la interaccincon el genotipo de la ApOE,
mientras algunosopinan de una iuteraccin sumatoria otros re_porran
falta de interaccin [33].
6. Tabaquismo: Se ha reportado una relacin in_vrsa entre consumo
de cigarrillos y desarro_llo de la EA, conclusin muy controversial
da_do el gran nmero de concomitancias al actode fumar (desarrollo
de patologas vasculares.cncet etc.) L5l.
7. Asociaciones: Se han reportado asociacin deEA.
a) Con una edad paterna aumentada.b) Exposicin al aluminio:
Estudios epide_
miolgicos realizados en Inglaterra de_mostraron que el riesgo de
padecer EAera 1,5 veces mayor en los distritos conconcentraciones
de Al en el agua supe_riores a 0.11 mg/ml. Est muy contio-vetido si
el Al se acumula pasivamen_te en las neuronas como epifenmeno oes
una real neurotoxina que genera EA.La encefalopata dialtica, de
excepcionalobseruacin en la actualidad, es un sn-drome demencial
con disartria, asteriis.mioclono y conlrrlsiones focales que hasido
relacionada con la absorcin de A.ldel lquido de ditisis [34].
c) Hipertensin: Los inhibidores de la ECA(IECA,
antihipertensivos que actan in_hibiendo la accin de la Enzima
Conver_tidora de la Angiotensina) podran sertiles en la enfermedad
de Alzheimer[35]. Un estudio japons muesrra c_mo estos IECA pueden
retrasa el declivecognoscitivo en las formas leves v mode-radas de
Ia enlermedad de Alzheimel es-pecialmente aquellos que, como el
Cap_topril. atraviesan la barrera hematoence_flica.
d) Diabetes: la diabetes ha sido considera_da por largo tiempo
un FRV para la DVHallazgos epidemiolgicos recienres su_gieren que
la DBT tambin incrementa elriesgo de EA espordica. Las
anormalida_des de la insulina como la resstencia in_sulnica
contribuyen a la fisiopatologa yclnica de la EA. La insulina juega
un rolimportante en el metabolismo energti-co cerebral,
especalmente en el lbulotempoal medial e hipocampo. Ademsla
insulina regula la sntesis-degradacindel amiloide A Beta 42 (la
insulina com_parte con el A beta 42 la misma enzi_ma de clivaje).
Esto sobre todo se ma-nifiesta con EA que presentan
insulinaresistencia. Recientemente se han publi-cado trabajos que
muestran que las dro_gas que permeabilizan la esistencia in-sulnica
como la rosiglitazona beneficianel perfil cognitivo en pacientes
con EA,DBT o no; [36]. El tratamiento de la re_sistencia insulnica
puede reducir el ries-go o retardar la aparicin de la EA [37].La
prevalencia de los principales Facto_res de Riesgo vascular y
metablico enArgentina es [38] Hipertensin Aterial28%0, Tabaquismo
36%, Obesidad y So_brepeso 27-45o/o y Oiabetes S-7%o [3S].
e) Exposicin a rxicos ambientales: [39].(vase rabla 4C.4) Las
asociaciones enu_meradas desde c hasta e son factores deriesgo para
la EA espordica.
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474
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