KLİNİK BİYOKİMYA UZMANLARI DERNEĞİ 5 ULUSAL KONGRESİ 5.ULUSAL KONGRESİ Laboratuvar Neticelerinin Yorumlanması D Yh L l li Dr. Y ah ya Laleli Düzen Laboratuvarlar Grubu Tarih : 12 Ocak 2009, Pazartesi Saat : 09.00 Yer : Grand Yazıcı Otel ULUDAG (Salon 1)
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
KLİNİK BİYOKİMYA UZMANLARI DERNEĞİ
5 ULUSAL KONGRESİ5.ULUSAL KONGRESİ
Laboratuvar Neticelerinin Yorumlanması
D Y h L l liDr. Yahya LaleliDüzen Laboratuvarlar Grubu
Tarih : 12 Ocak 2009, PazartesiSaat : 09.00Yer : Grand Yazıcı Otel ULUDAG (Salon 1)
SUNU ÖZETİSUNU ÖZETİSUNU ÖZETİSUNU ÖZETİ
• Sağlık ve Laboratuvar hizmetinin tanımı, değerlendirmesideğerlendirmesi,
• Ferde bağlı değişimin değerlendirilmesi,Ferde bağlı değişimin değerlendirilmesi,
• Veri kalitesi ve güvenliği için TEa ve önemi,
• Risk belirlemeye yönelik uygulama,
KLKLİİNNİİK TANIYAK TANIYA ÖÖRNEKRNEKKLKLİİNNİİK TANIYA K TANIYA ÖÖRNEKRNEK
Ateş, öksürük, koyu balgam çıkarma, plevra ağrısı ve akciğerde lobar infiltirasyonu olan bir çocukve akciğerde lobar infiltirasyonu olan bir çocuk hasta için muhtemelen tanı pneumoccocal pneumonidirpneumonidir.
Hasta, çoğunlukla belirli bir hastalık kalıbına uyanbulgularla karşımıza çıkmaz.
Bu durumda çözüme sistematik bir şekildeBu durumda çözüme sistematik bir şekilde yaklaşmamız lazımdır.
• JCAHO* Göre Sağlıkta Kalite:Bugünkü bilgiler ışığında, hastanın beklenti olasılıklarını artırılmasıbeklenti olasılıklarını artırılması, istenmeyen, beklenmeyen olumsuzluk ihtimallerin ise azaltılmasıdır.
*JCAHO: The Joint Commission on the Accreditation of Healthcare Organizations
Ö İÖ İLABORATUVARIN GÖREVİLABORATUVARIN GÖREVİ
Bilimi, laboratuvar bilgi ve becerisini kullanarak;
toplumların sağlığını riskinitoplumların sağlığını,riskinibelirleme ve takibine yönelik laboratuvar verilerini, düzenli üretmek ve bu sistemleriüretmek ve bu sistemleri
ve yön gosterici prosedurlere uymakve yön gosterici prosedurlere uymak,
• İzlenebilirliği sağlamak,
• Neticenin taşıdıgı analitik ve biyolojik degişkenler hakkında kendi verilerine sahip olmak,
• İlgili hastalığın insidansı hakkında bilgi sahibi olmak,
• Testin pozitif ve negatif belirleyici gücünü bilmekTestin pozitif ve negatif belirleyici gücünü bilmek, (bugün hekimlik sanatı içinde, ama olası interferansları bilmiyor‐preanalitik etkenler, insan biyolojisine bağlı değişiklikler) p , y j ğ ğ ş )gerekmektedir.
S ğl k Hi ti i D ğ i K [S ğl i k / li t]Sağlık Hizmetinin Değeri = K x [Sağlanan imkan /maliyet]
Laboratuvar verisiyle, laboratuvarın sağladığı bilgiyi bir birinden ayırmak lazım.
Laboratuvar Bilgisi = Veri + katma değer (yorumlama)Laboratuvar Bilgisi = Veri + katma değer (yorumlama)
• Laboratuvarın Total Analitik hatasının tolere dil bili h d l i i d ledilebilir hudutlar içinde olmasına,
• Post analitik hatalar kümesine (hasta verisinin doğruluğu, analitik veri değerlendirme bilgi ve tecrübesi) bağlıdırbilgi ve tecrübesi) bağlıdır.
b 12 3 /d !Hb:12.3 g/dL!
Yorumunuz?Yorumunuz?
Hb 1Hb 12.32.3 g/dL Değerinin Yorumu içing/dL Değerinin Yorumu için
Uygun referansa göre değerlendirmek üzere yg g ğ
Cinsi ve Yaşını,
Eritrosit,
MCVMCV,
RDW,
MCH,
Retikülosit (?)
Başka?Başka?
HbHb 112.32.3 g/g/dLdL Değerinin Yorumu içinDeğerinin Yorumu için
Cinsi ve Yaşını,
Eritrosit, MCV, RDW, MCH, istendi?
‐Değerlendirmek için‐Değerlendirmek için
başka ne istersiniz?
Test Niçin istendigi bilgisi,
T T ki T ?Tanı, Takip, Tarama?
‐ Takip!‐ Takip!
Hastamızın HikayesiHastamızın Hikayesiyy
38 yaşında kadın hasta, 3 hamilelik, 2 canlı doğum y ş ğyapmış. Şikayeti adetlerinin düzensizleştiği ve uzun sürdüğü seneler geçtikçe daha yorgunuzun sürdüğü, seneler geçtikçe daha yorgun hissetmesi!
k k k d2 ay önceki tetkikinde:– Hb 11.8 g/dl,
– 6 haftadır demir ihtiva eden vitamin kompleksi kullanıyormuş!kullanıyormuş!
Hasta, “tedavime devam edeceğim ve doktoruma soracağım ama sizin önerileriniz var mı?” diye soruyor. Ne diyelim.
ADI SOYADI : A YNUMUNE NO : 999-----------------------------------------------------------------------------------------------------TEST SONUC REFERANS ARALIGI BIRIM
ADI SOYADI : A YNUMUNE NO : 888-----------------------------------------------------------------------------------------------------TEST SONUC REFERANS ARALIGI BIRIM
Demir Noksanlığı B‐Talasemi Kronik AnemilerğAnemisi Minör
Retikülosit Sayımı Artmamış Artmamış Artmamış
l ld lRDW Artmış Normal Genelde Normal
MCV Normal azalmış* Azalmış* Değişik, artmışta olabilir
Yayma Hipokrom ve mikrositer (Hudut vakalar normal)
HipokromiTarget cell mikrositoz
Normal(!) veya Hipokromi ve Mikrositoz)
anizositoz !
Serum Demiri Düşük Artmış* Düşük
i i k/ d ( k)Ferritin Düşük/Hudut Artmış Artmış (Düşük)
* Demir noksanlığı anemisinde MCV/Eritrosit sayısı >13, B-talesemi<13 (Mentzer)
HastalıklıSağlıklıARD ARDÜRD ÜRDARD ARDÜRD ÜRD
ReferansToplum
%95%2 5%2 5 %2.5%2.5
Kişiye Özelliği Yüksek Analiz Şahsa ait çok farklılık
ARD ÜRDÜRDARD
çok farklılık
Şahsa ait az farklılık
Referans Üst Limiti
Referans Alt Limiti
Kişiye Özelliği Düşük Analiz Referans
Aralığı II=[CVA2+CVI
2]1/2 / CVG
Hematolojik TestlerdeHematolojik TestlerdeHematolojik Testlerde Hematolojik Testlerde Fert içi ve Fertler Arası Olası DeğişiklikFert içi ve Fertler Arası Olası Değişiklik
Analiz CVI(%) CVG(%)
Hemoglobin 2.8 6.6
Hematokrit 2.8 6.4
MCH 1.6 5.2
MCHC 1 7 2 8MCHC 1.7 2.8
MCV 1.3 4.8
RDW 3.5 5.7
Gallum G.Fraser, Biological Variation, AACC
Hematolojik Testlerde Hematolojik Testlerde jjUlaşılması Arzu Edilen Kalite HedefleriUlaşılması Arzu Edilen Kalite Hedefleri
Analiz CVA(%) BA(%) Tea(%)
Hemoglobin 1.4 1.8 4.1
Hematokrit 1.4 1.7 4.1
MCH 0.8 1.4 2.7
MCHC 0 9 0 8 2 2MCHC 0.9 0.8 2.2
MCV 0.7 1.2 2.3
RDW 1.8 1.7 4.6
Gallum G.Fraser, Biological Variation, AACC
((TOTALTOTAL)) ANALİTİKANALİTİK HATAHATA KAVRAMIKAVRAMI((TOTALTOTAL)) ANALİTİKANALİTİK HATA HATA KAVRAMIKAVRAMI,,
TEa= B
A+ Z*SD(veya CV
A)
CVa<0.5CViBa<0.25 (CVg2 + CVι2) ½Ba 0.25 (CVg2 CVι2) ½
Bias Precision
%47%47.
%49
H kiki d ğ B l d ğHakiki değer Bulunan değer
Rast gele hata Örneğin ve kalibratörün ölçüm hatalarından, Bias kalibratöre verilen değeri ve kalibrasyon modelinden ayrıca g ğ ç , ğ y yreaktif ve analizör farklılıklarından oluşur.
Total hata = Bias + Z* precision, %95 güven hududu için, TEa= Bias +1.65 x precision
Test Ad Toplam Katılan Ortalama SD GRUP %CV
H-08-09-01
Test Adı pLab Ortalama SD GRUP %CV
Hemoglobin 102 15,41 0,44 2,87
Hematokrit 102 46,16 1,90 4,12
Eritrosit 101 5,19 0,16 3,16
Lökosit 101 7,08 0,47 6,70
Trombosit 101 249 35,52 14,22
Toplam Katılan
H-08-09-02
Test Adı Toplam Katılan Lab Ortalama SD GRUP %CV
Hemoglobin 97 14,04 0,41 2,91
Hematokrit 97 42,07 2,03 4,82
Eritrosit 97 5,12 0,19 3,76
Lökosit 97 8,08 0,71 8,77
Trombosit 96 223 26,14 11,71
February 2007 • ACB News Issue 526
İki Örnek Aynıİki Örnek Aynı Şahıstan mı?Şahıstan mı?Question 72You receive two blood samples from a General
İki kan örneğinin aynı hastadan olma l l ğ
pPractice, each of which is labelled with the same pre-printed label,but you suspect that they
olasılığı: a. Arka arkaya aynı anda alınmıştır.
are actually from two different patients. The measured serum sodium concentrations of the two samples are 140 and
b. İkinci örnek bir aradan sonra tekrar alınmıştır.
two samples are 140 and 143 mmol/Lrespectively. Given that the high control for your sodium assay runs a
Kendi laboratuvarınızdaki tecrübenize dayanarak !
ystandard deviation of 1.07 mmol/L at 151.6 mmol/L and the intra-individual biological
Örnekler aynı şahıstan mıdır? Neden?
l l/
variation of serumsodium concentration is quotedas 0.6%determine whether it is possible that these Kontrolümüzün SD=1.07mmol/L,
Fert için biyolojik değişim CVi=%0.6cevabınız ne olur?
possible that these samples are indeed from the same patient, stating any assumptions that you make. cevabınız ne olur? y
MRCPath, Autumn 2006
Örnek aynı zamanda alınmışsa!Örnek aynı zamanda alınmışsa!Örnek aynı zamanda alınmışsa! Örnek aynı zamanda alınmışsa!
Eğ 2 ö k d l f k (X X ) “0” d f klEğer 2 örnekte aynı zamanda alınmışsa fark (X1‐X2) “0” dan farklıolmamalıdır. (null hipotezi)
Z (X X ) 0/SZ = (X1‐X2)‐0/S1,2S1,2=(S12+S22)1/2 iki örnek aynı sistemde çalışılmışsa standard hatalar aynıdır S =S eşittirhatalar aynıdır, S1=S2 eşittir.
S1,2=(2S2)1/2=21/2xS=1.414S
Z =(143 140) 0/1 414x S S=1 07Z =(143‐140)‐0/1.414x S, S=1,07
Z=3/1.414S=3/1.414x1.07=3/1.51=1.98
Z değeri farkın ‘0’ dan büyük olma şansını %5’ten büyük (p< 0 05)Z değeri, farkın 0 dan büyük olma şansını %5 ten büyük (p< 0.05) ama imkansız olmadığını göstermektedir. (%95 olasılık için p>1.96)(%95 olasılık için p>1.96)
İki Örnek Aynı Şahıstan Olabilir mi?İki Örnek Aynı Şahıstan Olabilir mi?
Farkın Önemi “Z”=(X1‐X2)‐0/1.414*Total hata
( 2 2)1/2Total Hata= (analitik hata2+Fert içi değişim2)1/2
olduğuna göre verilmiş olan %0.6 fert içi değişimin ortalama değere etkisine bakalım;
Sensitivite (%) Spesifite (%)Se s t te (%) Spes te (%)
AST 50 82
ALT 35 86
GGT 69‐73 65‐80
MCV 27‐52 85‐91
CDT (Carbohydrate defficient transferrin)
58‐69 82‐92
Yukarıdaki tablo: ‐ AST, ALT ve MCV >50 g/gün alkol kullanımı için‐ GGT fazla alkol kullanımı için‐ CDT mevcut alkol kullanımı için belirlenmiştir (The Merck Manuals 2008)CDT mevcut alkol kullanımı için belirlenmiştir. (The Merck Manuals, 2008)
• Alkolik hepatit prognozunun (90 günlük/1 Yıllık mortalite) tahmininde kullanılır
B I C ABIC• Age, serum Bilirubin, INR, and serum Creatinine (ABIC) score:(age × 0.1) + (serum bilirubin × 0.08) + (serum creatinine × 0.3) + (INR × 0.8)
ABIC skoru değerlendirmesi
Mortalite riski90 gün sağ
kalım oranı (%)1 yıllık sağ
kalım oranı (%)
<6,71 Düşük 100 97,1<6,71 Düşük 100 97,1
6,71‐9 Orta 70 64,3
>9 Yüksek 25 33,3
Am J Gastroenterol 2008 103(11) 2747 2756
Örnek vaka için hesaplanan ABIC skoru 8,1 AUC 0,82(ROC) P < 0,001,
Am J Gastroenterol. 2008;103(11):2747‐2756. ABIC Score Better Than Maddrey”s in Predicting Mortality in Alcoholic Hepatitis.( Hospital Medicin)Maddrey’s ayırıcı fonksiyonu: The formula for this function is 4.6 x [prothombin time – control value (seconds) + serum bilirubin (mg/dl).1 (More than 32 points refers to a poor prognosis.2 )
Sürekli yaptığımız Sürekli yaptığımız şey şey şey şey
ne ise bir oyuzne ise bir oyuz!!. .
O halde, O halde, O halde, O halde, MMükemmellik bir ükemmellik bir eylem değil bir eylem değil bir eylem değil bir eylem değil bir
AlışkanlıktırAlışkanlıktır, Ya, Yaşşam am şşeklidireklidirşşeklidireklidir..
1980’lerden Bir Vaka1980 lerden Bir Vaka 6 haftalık bebekU l k b l il h t t lUzamış sarılık bulgusu ile hastaneye yatırılıyor3500 g, apgar skoru 9/10Annesi 3 haftalık iken sarılığın başladığını belirtiyor.3 haftalık iken gittikleri doktor, fizyolojik sarılık tanısı k ütü ü k il i i t i di Bkoyuyor ve anne sütünün kesilmesini tavsiye ediyor. Bu sırada T.bilirubin 9,2 mg/dLBu vizitten 10 gün sonra T bilirubin değeri 11 6 mg/dL BuBu vizitten 10 gün sonra T.bilirubin değeri 11,6 mg/dL. Bu sırada bebeğin beslenmesi ve kilo alımı normalFakat annesi bebeğin gaita renginin açıldığını söylüyorFakat annesi, bebeğin gaita renginin açıldığını söylüyorAile hikayesi: Genç evli çift, hamilelik sırasında anne anemikanemik
1980’lerden Bir Vaka1980 lerden Bir Vaka
• Hastaneye geldiğinde bebek ikterik, katarakt yok, kalp ve akciğer muayeneleri normal, y p ğ yabdomen gergin değil
• Karaciğer kosta kenarını aşağı doğru 2 cm• Karaciğer kosta kenarını aşağı doğru 2 cm, yana doğru 5 cm geçiyor. Dalak normal
• Yenidoğan refleksleri normal
• Rektal muayenede akolik gaita mevcut kan• Rektal muayenede akolik gaita mevcut, kan reaksiyonu negatif
1980’lerden Bir Vaka1980 lerden Bir Vaka
• Hb 10,2 g/dL
• Lökosit 7600/mm3• T.bilirubin 12,2 mg/dL
• D.bilirubin 10,1 mg/dL
• Trombosit 350000/mm3
• MCV 90 fL
g
• ALT 90 U/L
• AST 50 U/LMCV 90 fL
• MCH 28 pg
• MCHC 35 g/dL
AST 50 U/L
• ALP 350 U/L
A k 50 l/L• MCHC 35 g/dL
• PT 13,9 sn• Amonyak 50 μmol/L
• Safra asitleri 28 μmol/L
• PTT 33,2 sn (N<7)
1980’lerden Bir Vaka1980 lerden Bir Vaka
• Başka hangi testler yapılmalıdır?
• Bu tabloya neden olan metabolik nedenlerBu tabloya neden olan metabolik nedenler neler olabilir?
V k d ki ö ö i i ö li l b• Vakadaki yön gösterici en önemli laboratuvar verileri nelerdir?
• Gaita analizinde nelere dikkat edilmelidir?
B k d h i ö ü tül di i li i d• Bu vakada hangi görüntüleme disiplininden fayda sağlanabilir?