Labor information www.bioscientia.de Bioscientia Tel. 06132 781-0 Institut für Medizinische Diagnostik GmbH Fax 06132 781-214 Konrad-Adenauer-Straße 17 [email protected] 55218 Ingelheim www.bioscientia.de Kombi-Anforderungsschein für Laboratoriumsuntersuchungen für Privatpatienten Heute erhalten Sie den neuen „Kombi-Anforderungs- schein für Laboratoriumsuntersuchungen für Privatpa- tienten“. Er vereinfacht Ihre Laboranforderung und bietet Ihnen die Möglichkeit für ausgewählte Untersu- chungen, zusätzlich zu Ihren Arztbefunden, spezielle Patientenbefunde (Persönlicher Laborbefund anzu- fordern. Das neue Anforderungsformular besteht aus zwei Tei- len. Einem oberen Bereich mit dem Ihnen bekannten Privatanforderungsschein und einem unteren Bereich, dem Kombi-Teil, in dem Sie, indikationsbezogen, eine Zusammenstellung wichtiger Untersuchungen und das entsprechende Untersuchungsmaterial finden. Den Privatschein im oberen Teil wie bekannt ausfüllen. Gewünschte Untersuchungen im unteren, dem Kombi-Teil, markieren. Finden Sie dort eine ge- wünschte Untersuchung nicht, tragen Sie bitte nur diese unter „Auftrag“ im oberen Teil, dem Privat- anforderungsschein, ein. Außerdem können Sie sich unter „Untersuchungs- programme“ neun individuelle Profile für Ihre Pra- xis festlegen. Wir beraten Sie gerne bei deren Zusammenstellung. Wie können Sie für ausgewählte Patienten den speziellen Patientenbefund anfordern? Sie markieren im Kombi-Teil das Feld „persönlicher Laborbefund“ (rechts ganz unten) und markieren zu- sätzlich die gewünschte Untersuchung, für die wir Ih- nen bzw. Ihrem Patienten einen speziellen Patienten- befund anbieten. Dies sind derzeit Hepatitis C, HIV*, Homocystein, PSA, Testosteron, Toxoplasmose, TSH und Vitamin D. Diese Felder sind „rot-hinterlegt“ . Diese Patientenbefunde werden nicht an den Patienten, sondern immer an Sie, den behan- delnden Arzt, geschickt. Denn: Das Interpretieren von Laborwerten bleibt dem behandelnden Arzt vorbehalten, der die Untersuchung angefordert hat. Juni 2014 * Wichtiger Hinweis: Beim HIV-Test wird bei einem positiven Befund kein Patientenbefund erstellt, da die mittels Suchtest (ELISA) erhobenen positiven Befunde immer mit einem Bestäti- gungstest (Immunoblot) überprüft werden müssen. UP 6 UP 7 UP 8 UP 9 Untersuchungsprogramme Infektionen Infektionen Tumormarker Rheumatoide Erkrankungen Herz / Kreislauf Endokrinologie Anämie Allergie Knochenstoffwechsel Lebererkrankung, autoimmune Magen / Darm Schilddrüse Diabetes Gerinnung / Thrombophilie Niere Bitte beachten: Für eine schnelle Befundung bei Anforderung aus dem orangen (Labormedizin) und grünen (Mikrobiologie) Bereich bitte zwei getrennte Scheine benutzen. UP 1 UP 2 UP 3 UP 4 UP 5 ACTH Aldosteron/ Renin Quotient Cortisol CRP ultrasensitiv Homocystein Katecholamine Lipoprotein (a) Lp-PLA2 Metanephrine Myoglobin NT-proBNP Troponin T Antithrombin APC-Resistenz Ac ggf. F.V-Genmutation D-Dimer Prothrombin (Faktor II)-Genmut. Homocystein Phospholipid-Ak+ Lupus Antikoagulans Prot. C Prot. S Abklärung vWF-Syndrom Faktor-VIII Aktivität vWF:Ag (F VIII-assoz. Ag) vWF:Ac (v.W-Faktor-Aktiv.) Albumin (Mikroalbumin) Cystatin-C (incl. GFR-Berechnung) Proteinurie-Diagnostik respiratorisch: Chlamydia-Ak (trach. + pneum.) Mycoplasma-pneum.-Ak Erreger und Resistenz (Pharyngitis) Erreger und Resistenz (Resp. Infekte) Influenza A/B PCR RSV-PCR Metapneumoviren-PCR Pertussis/Para- pertussis-DNA(PCR) Mycopl.-pneumoniae-PCR Chlamyd. pneumoniae-PCR Legionellen-Ag hepatologisch: (S) HAV-Ak, ggf. HAV-Ak (IgM) HBc-Ak HBc-Ak (IgM) HBe-Ag HBe-Ak HBs-Ag HBs-Ak HCV-Ak Hepatitis D-Virus-Ak Hepatitis E-Virus-Ak lymphatisch: Cytomegalievirus-Ak (IgG) Epstein-Barr-Virus (EBV)-Ak HIV-Suchtest Toxoplasma-Ak dermatologisch: Borrelien-Ak Herpes simplex-V. 1/2 DNA (PCR) Herpes simplex-Virus-Ak Masernvirus-Ak Mumpsvirus-Ak Parvovirus-B19-Ak Rötelnvirus-Ak Varizella-Zoster-V.-DNA (PCR) Varizella-Zoster-Virus-Ak Dermatophyten Pilze Uro/genital: Chlam. trachomatis-Ak Chlamydia-trachomatis PCR Herpes simplex-V. 1/2 DNA (PCR) HPV high + low Risk (PCR) Mycopl. genitalium (PCR) Syphilis-Ak (LSR) Urethritis-PCR (GO, Chlam. tracho.) Erreger u. Resistenz (HWI) Erreger und Resistenz (urogenital) B-Streptokokken Gardnerella vaginalis Gonokokken Kultur und Resistenz Pilze Ureaplasmen/Mycoplasmen 17-Hydroxy(OH)-Progesteron Androstendion Cortisol DHEA-S FSH LH Östradiol Progesteron Prolactin SHBG Testosteron Testosteron, freies FT3 FT4 TPO-Ak (MAK) TRAK TSH C-Peptid GAD-Ak IA-2-Ak Inselzell-Ak (ICA) Insulin (nüchtern) Alpha-Fetoprotein (AFP) CA 125 CA 15-3 CA 19-9 CEA CYFRA 21-1 Hämoglobin, immunologisch Hb/Hapto-Komplex, immunol. hCG/b-hCG HER2/neu-Protein M2-PK NMP22 NSE PSA PSA, ggf. freies PSA SCC-Ag Ferritin Haptoglobin Parietalzell-Ak + Intrinsic-Faktor-Ak Retikulozyten Transferrin Rezeptor, lösl. (sTfR) Transferrinsättigung Vitamin B 12, aktiv Vitamin B 12 + Folsäure fx5, ggf. Aufschlüsselung IgE sx1, ggf. Aufschlüsselung Symptom-Profil Asthma/Rhinitis Symptom-Profil Ekzem Symptom-Profil Gastro Erw. Symptom-Profil Gastro Kinder 25(OH) Vitamin D Beta-Crosslaps (CTX) Ostase (Knochen-AP) Parathormon, intakt (PTH) Pyridinolin-Crosslinks Antinukleäre-Ak (ANA) ANA, ggf. ENA- + dsDNS-Ak ANCA Borrelien-Ak Campylobacter-Ak CCP Ak Chlam. trachomatis-Ak CRP quant. Ferritin HLA-B27 (PCR) Parvovirus-B19-Ak Rheumafaktor (RF) Streptolysin O-Ak (ASL) Yersinien-Ak AMA ANA ASMA LKM SLA/LP-Ak Calprotectin Gliadin DP-Ak (IgG) Helicobacter pylori-Ak HLA-Typisierung (DQ2/DQ8) Immunglobulin A (IgA) Lactose-Intoleranz tTGA2-Ak (IgA) Pathogene Keime Clostridium difficile-Ag EHEC EPEC Helicobacter-Ag H. pylori (Kultur und Resistenz) Listerien Norovirus-PCR Parasiten Viren (Rota-, Adeno-, Astrovir.-Ag) Würmer und Wurmeier Persönlicher Laborbefund (s. Rückseite) EP*** EP*** S S NHP U S S EP*** S S S CP*** CP*** EB CP*** EB NHP CP*** CP*** CP*** CP*** CP*** U S U S S RAB SP NAB NAB NAB NAB NAB NAB U S S S S S AB S S S S S AB S HGS HGS S U AB UAB UAB S UAB MU UAB UAB UAB UAB UAB UAB S S S S S S S S S S S S S*** S S S*** S S S S S F# F# S S F U S S S S S S S EB S S S# S S S S S S S S S S# S EB# U S S S S S S S S S EB S S S S S S S F S S EB S EB S F F F F F MB F F F F F Krankenkasse bzw. Kostenträger Name, Vorname des Versicherten Patientenname falls abweichend (Minderjähriger) Kassen-Nr. Betriebsstätten-Nr. Versicherten-Nr. Status Arzt-Nr. Datum geb. am Arztstempel und Unterschrift Anforderungsschein für Laboratoriumsuntersuchungen Privatpatienten Facharzt für Laboratoriumsmedizin/Mikrobiologie Geschlecht W M Abnahmedatum TTMMJJ Abnahmezeit hhmm Befundübermittlung eilt Einverständniserklärung des Patienten: Ich bin Privatpatient bzw. ich wünsche als Privat- patient behandelt zu werden. Mit der Durchführung der besprochenen Untersuchungen erkläre ich mich einverstanden. Ich bin bereit, die entstehenden Kosten - berechnet nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) - selbst zu tragen und an das beauftragte Bioscientia-Labor direkt zu begleichen. Die ermittelten Labor-Ergebnisse werden dem be- handelnden Arzt zugestellt. Datum, Unterschrift Diagnose/Verdachtsdiagnose Befund/Medikation Auftrag Hier bitte sorgfältig Barcode-Etikett einkleben! i 57