María Teresa Olivieri Soledad Sepúlveda Roberto Coco LABORATORIO DE FECUNDACIÓN IN VITRO DE ALTA COMPLEJIDAD Diseño, equipamiento y equipo humano María Teresa Olivieri Soledad Sepúlveda Roberto Coco
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LABORATORIO DE FECUNDACIÓN IN VITRO DE ALTA COMPLEJIDAD
Diseño, equipamiento y equipo humano.
María Teresa Olivieri
Soledad Sepúlveda Roberto Coco
LABORATORIO DE FECUNDACIÓN IN VITRO DE ALTA COMPLEJIDAD
Diseño, equipamiento y equipo humano
María Teresa Olivieri
Soledad Sepúlveda
Roberto Coco
1. DISEÑO Y CONSTRUCCIÓN. 1.1. Origen de la necesidad de crear un espacio limpio.
2. NORMAS INTERNACIONALES DE SALAS LIMPIAS. 2.1. Introducción y normativas
2.2. Clasificación de espacios limpios
2.3. Conclusión
3. REGULACIÓN, LICENCIA Y ACREDITACIÓN. 3.1. Definiciones.
3.2. Regulaciones internacionales.
3.2.1 Regulación de Reproducción Asistida en Reino Unido
3.2.2 Regulación de Reproducción Asistida en Australia
3.2.3 Regulación de Reproducción Asistida en Francia
18.3.2.4 Regulación de Reproducción Asistida en Italia
18.3.2.5 Regulación de Reproducción Asistida en Alemania
18.3.2.6 Regulación de Reproducción Asistida en España
3.3. Licencias Internacionales
3.4 Proceso de acreditación
18.3.4.1. Acreditación en Estados Unidos
18.3.4.2. Acreditación en Europa
18.3.4.3. Acreditación en Latinoamérica
4. PROYECTO ARQUITECTÓNICO DEL LABORATORIO DE REPRODUCCIÓN. 4.1. Consideraciones futuras del proyecto de reproducción.
4.2. Diseño del proyecto del laboratorio de reproducción.
4.3. Dimensiones y estancias del laboratorio.
4.4. Electricidad (sistemas de alimentación ininterrumpida).
4.5 Filtros.
4.5.1. Filtros de partículas.
4.5.2. Filtros químicos.
4.6. Temperatura, luz y humedad
4.7. Conclusiones.
5. EQUIPACIÓN DEL LABORATORIO DE REPRODUCCIÓN. 5.1. Equipos para desarrollar la actividad profesional de reproducción.
5.2. Personal cualificado para el funcionamiento de un laboratorio de reproducción.
5.2.1. Director Médico
5.2.2. Médico en Endocrinología e infertilidad
5.2.3. Médico entrenado en Andrólogo
5.2.4. Personal de laboratorio para realizar exámenes hormonales
5.2.5. Andrólogo clínico
5.2.6. Embriólogos
5.2.7. Director de Laboratorio de reproducción
5.2.8. Certificación de profesionales
6. FORO DE REFLEXION 7.BIBLIOGRAFÍA . 8. GLOSARIO.
1. Diseño, equipamiento y equipo humano
“Un laboratorio de Fecundación in vitro es tan bueno como el laboratorio sobre el cual está sustentado”
Giles Parmer
Breve Introducción:
En las técnicas de reproducción asistida (TRA) debe prestarse atención al adecuado
cuidado del ambiente y las condiciones de cultivo. Los embriólogos deben dedicar parte de
su trabajo en mantener un adecuado control de calidad de modo de garantizar que las
pacientes logren un recién nacido vivo. Se han establecido normas que se deben seguir
para optimizar las probabilidades de éxito.
Objetivos: 1. Analizar las condiciones ambientales que debe tener un laboratorio de Fecundación in vitro. 2. Estudiar las normas y regulaciones de trabajo que se siguen en un centro de
reproducción asistida.
3. Estudiar las normas de acreditación de los laboratorios de reproducción humana.
4. Estudiar cómo debe ser el proyecto arquitectónico y los equipos de un centro de
reproducción asistida.
5. Evaluar la formación y aptitudes que debe poseer el personal que labora en un centro de
reproducción asistida.
Visión general:
Las técnicas de reproducción asistida (TRA) depende de un minucioso cuidado del
ambiente y las condiciones de cultivo de los gametos y embriones en el laboratorio
de fecundación in vitro (FIV)
El laboratorio de FIV, debe asegurar un entorno estable, no tóxico y libre de
patógenos, para que ocurra la fecundación y el desarrollo embrionario.
El ambiente debe estar libre de contaminantes ambientales, de modo que éstos no
perturben la calidad y la implantación embrionaria.
Para nadie es un secreto que el éxito de las técnicas de reproducción asistida (TRA)
depende de un minucioso cuidado del ambiente y las condiciones de cultivo de los gametos
y embriones en el laboratorio de fecundación in vitro (FIV) (Fig.18.1). Hay que ser muy
meticuloso para optimizar las probabilidades de que las pacientes logren dar a luz a un bebé
sano. Es por esto, que la selección de pacientes, el protocolo de estimulación, y el momento
de la aspiración transvaginal, deberían proveer al laboratorio de gametos viables que
generen buenos embriones. De este modo, es responsabilidad del laboratorio de FIV,
asegurar un entorno estable, no tóxico y libre de patógenos, para que ocurra la fecundación
y el desarrollo embrionario (1).
Fig 18.1. Factores que afectan el crecimiento embrionario (Modificado de (1))
1.1. Origen de la necesidad de crear un espacio limpio. El laboratorio de reproducción asistida es un lugar donde se van a cultivar gametos y
embriones y debe presentar unas condiciones de esterilidad que eviten contaminaciones
durante la manipulación de los mismos antes de la transferencia al útero materno. El
ambiente debe estar libre de contaminantes ambientales, de modo que éstos no perturben
la calidad y la implantación embrionaria (2). El impacto del ambiente exterior en FIV ha sido
demostrado y los contaminantes pueden tener efectos como fallas de fecundación y
problemas de desarrollo embrionario (3, 4) y el laboratorio de FIV es entonces un sitio de
trabajo donde las condiciones de bioseguridad y los protocoles establecidos se tienen que
cumplir estrictamente de modo de alcanzar altas tasas de éxito (5).
Las clínicas y laboratorios de TRA usualmente están localizadas en centros urbanos
o áreas industrializadas, con altas tasas de contaminación. El 95% del aire interno de las
incubadoras proviene de aire ambiental y sólo el 5% proviene del cilindro de CO2 usado
para alimentar a la incubadora, sería correcto afirmar que la presencia de contaminantes
ambientales de diverso origen van a interferir con el desarrollo embrionaria in vitro (6). Es
debido a esto, que hay la necesidad de crear espacios limpios para que el cultivo y
desarrollo embrionario se lleve a cabo adecuadamente.
2. Normas Internacionales de salas limpias Visión general:
Las condiciones de bioseguridad y los protocolos establecidos se tienen que
cumplir estrictamente de modo de alcanzar altas tasas de éxito
Es importante considerar la calidad del aire de un laboratorio de reproducción
asistida, manteníendolo libre de partículas y de especies orgánicas volátiles.
El personal que entra en las salas limpias debe mantener altos estándares de
limpieza e higiene
2.1. Introducción y normativas En el dominio internacional, el comité de la ISO, decidió redactar una norma
internacional de salas limpias, cuya misión fue establecer los criterios que deben regir las
salas limpias, sin hacer referencia específica a un campo en particular. Así surge el estándar
internacional ISO 14644-1 de clasificación de la limpieza del aire, publicado en 1999, que
define los términos e identifica los procedimientos para colectar y evaluar la calidad del aire
de un ambiente. Además interpreta los datos que definen una sala limpia o cleanroom. Los
espacios limpios se pueden clasificar según la concentración máxima de partículas de
acuerdo a la norma ISO 14644-1 (7, 8).
2.2. Clasificación de espacios limpios La limpieza del aire se clasifica de acuerdo al número y tamaño de las partículas que se
encuentran en una muestra de aire, medido en partículas por pie o metro cúbico de aire (1).
El US Federal Standard 209E define la calidad del aire basado en el máximo número de
partículas mayores a 0,5 micrones por pie cúbico de aire: Clase 1, 100, 1000, 10000 y
100000. Cuanto más bajo que es el número, lo mas limpio el aire. La clasificación ISO las
clasifica en ISO Clase 1, 2, 3, 4, etc, hasta clase 9. El aire más puro es el Clase 1. Las salas
limpias clase 5 son las esperadas para laboratorios de FIV, salas de cirugía de huesos,
tórax y cráneo; Clase 6, otras salas de cirugía; Clase 7: unidades de cuidados intensivos. En
la tabla 18.1 se muestra la comparación de los diferentes sistemas de clasificación de la
calidad de aire:
WHO GMP US209E US Customary ISO/TC(209)
ISO 14644
EEC GMP
Grado A M 3.5 Clase 100 ISO 5 Grado A
Grado B M 3.5 Clase 100 ISO 5 Grado B
Grado C M 5.5 Clase 10 000 ISO 7 Grado C
Grado D M 6.5 Clase 100 000 ISO 8 Grado D
Tabla 18.1. Comparación de los sistemas de clasificación de aire (Tomado de (9)).
En la Tabla 18.2, se define el tipo de sala, según el número de partículas que se pueden
contar en un volumen determinado de aire, por el sistema ISO (7). La calidad del aire puede
ser mantenida usando presión positiva relativa a las áreas adyacentes; las habitaciones
adyacentes con diferente clasificación de área limpia debe tener una presión diferencial de
10-15 pascales, con más alta presión en el lugar más crítico. Deben colocarse filtros de alta
eficiencia (HEPA) que remuevan las partículas más pequeñas que 0,3 micras y filtros que
remuevan las especies orgánicas volátiles, que pueden afectar adversamente la salud de
los gametos y embriones. Los filtros deben ser regularmente inspeccionados y cambiados
para asegurar que no se reduza la eficiencia.
La localización del laboratorio de FIV merece una consideración especial, incluyendo el
ambiente exterior. Idealmente, el aire del laboratorio debe ser condicionado a 18-22°C a 35-
55% de humedad con un mínimo de recambio de 15 veces por hora. El aire debe ser filtrado
a través de carbón activado para eliminar sustancias orgánicas de alto peso molecular.
Filtros de permanganato de potasio deben usarse para oxidar sustancias de bajo peso
molecular, y siempre debe usarse combinado con carbón activado. Un filtro HEPA debe
usarse para remover partículas menores a 0,3 micras (9).
Número de la
Clasificación ISO
Límites máximos de concentración (Partículas / m3 de aire) “iguales a” y “mayores que” los tamaños mostrados abajo
>=0.1μm >=0.2μm >= 0.3 μm >= 0.5 μm >= 1 μm >= 5.0 μm
ISO Clase 1 10 2
ISO Clase 2 100 24 10 4
ISO Clase 3 1000 237 102 35 8
ISO Clase 4 10000 2370 1020 352 83
ISO Clase 5 100000 23700 10200 3520 832 29
ISO Clase 6 1000000 237000 102000 35200 8320 293
ISO Clase 7 352000 83200 2930
ISO Clase 8 3520000 832000 29300
ISO Clase 9 35200000 8320000 293000
Tabla 18.2. Límites de partículas en cada clase de habitación limpia según ISO 14644-1 (8).
La autoridad que regula los laboratorios de embriología en el Reino Unido, la Human Fertilisation and Embriology Authority, HFEA, recomienda que todo el trabajo que se lleva a
cabo en RA debe realizado dentro de cabinetes de flujo laminar con calidad de aire Clase II,
Grado C, para asegurar la seguridad de gametos y embriones, con un ambiente alrededor
Grado D (9).
El personal que entra en las salas limpias debe mantener altos estándares de
limpieza e higiene y no deben entrar jamás en circunstancias que representen un peligro de
introducir contaminantes microbiológicos (por ejemplo con un resfriado o una herida abierta).
Debe haber unas normas de lavado y cambio de ropa de la calle y de restricción de
accesorios como relojes, joyas y cosméticos. El cambio de vestimenta se da en base a los
grados de las salas limpias, de esta manera:
Sala Grado D: ropa protectora y zapatos, pelo y bigote y barba cubiertos
Sala Grado C: conjunto de ropa de dos piezas con cuello alto, muñeca cubierta, zapatos
protectore, pelo, bigote y barba cubiertos.
Salas A y B: cabeza, barba y bigote cubiertos, mascarilla, guantes, ropa de poliester.
2.3. Conclusión. Algunos estudios han demostrado que la incubación de los embriones en salas
limpias clase 8 es tan buena como la incubación en clase 5; por lo que no sería necesario
trabajar en una sala ISO clase 5 (6). Es por esto que algunos autores opinan que, de las
clases de salas blancas existentes, tal vez la clase 5 es la opción que supera las exigencias
de un laboratorio de embriología. La utilización de cabinas de flujo laminar pueden rebajar
las exigencias de la calidad del aire general del laboratorio a un nivel ISO7 (2).
3. Regulación, licencia y acreditación
Visión general:
Hay varias sociedades científicas que regulan la buena praxis de las técnicas de
Reproducción Asistida (TRA)
Cada sociedad dicta normas y regulaciones necesarias para los procedimientos se
realicen de manera adecuada y en óptimas condiciones.
Dichas sociedades han sugerido que los centros de fertilidad participen en
programas de control de calidad externos, conocidos como de acreditación.
3.1. Definiciones
Las TRA engloban un conjunto de técnicas que incluyen la manipulación de ovocitos
humanos, espermatozoides, y embriones con el objetivo de lograr un embarazo. Estas
técnicas incluyen a la Fecundación in vitro (FIV), la inyección intracitoplasmática de
espermatozoides (ICSI) y el diagnóstico genético pre-implantación (DGP), la crio
preservación de gametos y embriones, la donación de ovocitos y la maternidad subrogada
(10).
Cuando se piensa en la construcción y diseño de una clínica de fertilidad, se debe
tener en cuenta que dicho centro debe cumplir los estándares adecuados para que el centro
funcione correctamente. Para esto, las medidas de control que se realicen deben
documentar la calidad de los productos, métodos, equipos y ambiente de trabajo, de modo
que se prevean problemas no detectados que puedan afectar el servicio que se le da a un
paciente (11). Cuando se habla de calidad de un proceso, a lo primero que debemos acudir
es a las normas y regulaciones necesarias para que el mismo se realice de manera
adecuada y en óptimas condiciones. Varias sociedades científicas poseen regulaciones
para la buena praxis de las técnicas de Reproducción Asistida (TRA) (10-13). Pero, ¿cómo
se puede medir calidad? Algunos autores sugieren que puede medirse como la tasa de
recién nacido vivo, pero siempre tomando en cuenta la multigestación, pues la misma está
asociada a alta mortalidad perinatal. También calidad incluye otros parámetros como el
despistaje de enfermedades genéticas e infectocontagiosas en las donantes de ovocitos,
complicaciones y respeto líneas guía (11).
Las sociedades científicas (10-13), no conforme a dictar normas, han recomendado
que los centros de reproducción asistida (RA) participen en programas de control de calidad
externos (PCCE). Estos programas, de acreditación, que serán desarrollados más adelante,
estarían dedicados a evaluar aspectos tangibles como el personal, los materiales y los
equipos y también estarían dedicados a aspectos menos tangibles como las técnicas y los
protocolos que se realizan en cada centro de fertilidad (11, 14).
La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha recibido la solicitud de países en
desarrollo para que se elaboren líneas guía para aplicar TRA, que en estos países se
realizan principalmente en clínicas privadas y no en hospitales públicos ni en clínicas
afiliadas a universidades. Esto ha llevado a una preocupación acerca de la calidad de los
servicios de RA en cuanto a seguridad y efectividad. En algunos países en desarrollo, los
gobiernos, las sociedades científicas y la sociedad han tratado de afrontar este reto, pero la
calidad del servicio varía de país en país, por lo que surge la necesidad de monitorear el
proceso. En los países desarrollados las parejas infértiles poseen diversas opciones para
conocer acerca de las alternativas del tratamiento, tasas de éxito y costos que en países en
vías de desarrollo de África y Asia son más restringidas. En algunos paises se han
promulgado leyes o líneas guia a nivel gubernamenal o independientes. En la Figura 18.2 se
observa la manera en que se practica la Reproducción asistida en varios paises. Hay 29
paises que poseen legislación y estatutos, 18 que trabajan basados en lineas guía y 10
paises que no poseen ni ley ni estatus para ejercer TRA (15).
Figura 18. 2. Ejercicio de las TRA en cada país. Tomado de (14).
Adicionalmente el esfuerzo de Grupo Internacional de trabajo de Registros
mundiales (16) ha contribuido en uniformar la data y las definiciones a través de los registros
nacionales o multinacionales (17). En Latinoamérica, se cuenta con un registro multinacional
y un PCCE: la Acreditación de laboratorios de Reproducción Asistida. REDLARA, ha
redactado las normas y establecido un cuestionario de acreditación; de modo que cada
centro tiene una manera de autoevaluarse, y voluntariamente someterse a un proceso de
evaluación para obtener un certificado de excelencia que es la acreditación del centro (18).
Las regulaciones de los procedimientos, en algunos paises han traido como
consecuencia el turismo reproductivo. Muchos doctores están realizando su práctica en
lugares del mundo donde pueden realizar algunos procedimientos que en sus paises no
están permitidos. Hay clínicas que promocionan su éxito en paises como Reino Unido y
0
5
10
15
20
25
30
Estatutos Guías Ninguna
Estatutos Austria, Bélgica, Bulgaria, Canadá, Rep. Checa, Dinamarca, Francia, Alemania, Grecia, Hong Kong, Hungría, Israel, Italia, Corea, Latvia, Países Bajos, Nueva Zelanda, Noruega, Rusia, Arabia Saudita, Eslovenia, España, Suecia, Suiza, Taiwán, Túnez, Turquía, Reino Unido y Vietnam. Líneas Guía Argentina, Australia, Brasil, Chile, China, Croacia, Egipto, India, Irlanda, Japón, Lituania, México, Marruecos, Filipinas, Singapur, Sur África, Tailandia y Estados Unidos. Ninguna Colombia, Ecuador, Finlandia, Jordania, Malasia, Perú, Portugal, Rumania, Uruguay, Venezuela.
Australia, donde el número de embriones transferidos está limitado por la ley, promoviendo
mejores tasas de embarazo basados en la transferencia de varios embriones y creando
confusiones. Las ofertas de servicios se realizan por internet y los pacientes, deseosos de
tener un hijo, toman los riesgos de arriesgarse a buscar los servicios de clínicas, cuya
calidad se desconoce, guiados por el deseo de tener un hijo . En el caso de la reproducción
asistida, es esencial minimizar el riesgo de los pacientes en casos como la transmisión de
enfermedades infectocontagiosas y el cambio de gametos y/o embriones, y aunque la
regulacion de estas prácticas de turismo reproductivo es difícil, deberían existir lineamientos
para la práctica que vayan más allá de las fronteras (19).
3.2 Regulaciones internacionales
3.2.1. Regulación de la Reproducción Asistida en Reino Unido: En el año 1990 se establece en Human Fertilisation and Embriology Act (HFEA) con
la función de regular los procedimientos de RA en el Reino Unido. Este órgano regularía:
a. Cualquier tratamiento que implica el cultivo de embriones humanos fuera del cuertpo
b. Cualquier tratamiento que implique el uso de embriones humanos.
c. El almacenamiento de gametos o embriones.
d. La investigación con embriones humanos.
La HFEA otorga licencias a las clínicas, en las que permite procedimientos y prohibe
estrictamente otros, como:
a. Mantener o usar embriones luego de 14 días.
b. Transferir embriones en animales.
c. Mantener o usar embriones para fines prohibidos por las regulaciones.
d. Reemplazar el núcleo de un embrión, con el núcleo de otra persona o embrión y
su subsecuente desarrollo (20).
Recientemente la HFEA ha promulgado el permiso para la donación de mitocondrias
en caso de enfermedades mitocondriales y la edición de genes (21).
La HFEA posee un código de práctica en la que distingue entre líneas guía y
normas, que se resumen principalmente:
Parte 1. Personal Debe haber una persona, que sea responsable de que el equipo y los
procedimientos sean los adecuados para el ejercicio de la profesión y que se cumplen
correctamente los estándares mínimos en la práctica clínica de la RA. Si la persona
responsabe no se atiene al códico de práctica, puede perder su puesto y se le puede
suspender la licencia a la clínica.
Parte 2. Instalaciones La clínica debe tener los estándares previstos para ofrecer un buen servicio. Además
debe poseer los sistemas apropiados para optimizar los procedimientos.
Parte 3. Pacientes, donantes y bienestar del niño Este aparte tiene que ver con el hecho que las necesidades del cliente o paciente
sean provistas. Esto tiene que ver con:
1. Confidencialidad. La información de los pacientes y donantes debe ser
confidencial. No se puede dar información del tratamiento a ninguna persona, a
menos que sea con consentimiento del paciente.
2. Bienestar del niño. Es de importancia suprema el bienestar del niño producto de
un procedimiento de RA. Sólo se debe ofrecer un tratamiento a una mujer que se
comprometa en darle bienestar al niño.
3. Evaluación de los donantes de gametos. Todos los donantes deben ser
evaluados para enfermedades infectocontagiosas y poseer una historia médica,
donde se descarten sus condiciones heredables. Las donantes de ovocitos no
deben ser mayores de 35 años y los donantes de semen, no ser mayores de 40
años.
Parte 4. Información. Se debe dar información al paciente acerca del tratamiento que va a recibir, donde
se describan sus beneficios, complicaciones y limitaciones y efectos secundarios.
También se debe informar el costo del tratamiento al que va a ser sometido.
Parte 5. Consentimiento. No se puede ofrecer un tratamiento sin el consentimiento escrito de la pareja donde
acepta todas las etapas del tratamiento, incluyendo la congelación de embriones.
Hay un formato especial de la HFEA para este fin. El consentimiento debe incluir las
decisiones que tomaría la pareja en caso de separación o muerte de uno o ambos
cónyuges.
Parte 6. Asesoría. Todos los pacientes que reciben tratamiento están en su derecho de recibir asesoría
acerca de las implicaciones del mismo, aunque los pacientes no estén obligados a
recibirlo. .Se les debe ofrecer además la posibilidad de recibir apoyo psicológico.
Parte 7. Uso de gametos y embriones. En esta sección se trata el transporte de embriones y gametos entre centros y las
cláusulas de seguridad en el manejo de los mismos. Además se recomienda que no se
transfieran más de dos o tres embriones y se promueve la transferencia de embrión
único.
Parte 8. Manejo y almacenamiento de gametos y embriones Se refiere a la seguridad del manejor y almacenamiento de embriones, donde los
mismos tienen que ser debidamente etiquetados e identificados. Los embriones que
sean congelados deben almacenarse en condiciones de seguridad para los mismos.
Parte 9. Investigación. Si un centro desea hacer investigación con embriones debe pedir el permiso del
HFEA. La investigación debería ser hecha para promover los avances en la infertilidad,
incrementar el conocimiento de algunas enfermedades, desarrollar métodos para
detectar enfermedades en los embriones antes de la implantación, etc.
Parte 10. Registros. Todos los registros, fichas, historias médicas de los pacientes son confidenciales y
no se puede dar información de ella, más que a personas autorizadas por el HFEA. Sólo
se puede ofrecer al mismo paciente, con consentimiento del paciente a un médico que el
paciente autorice o en una emergencia médica que implique un daño inminente a la vida
del paciente.
Parte 11. Quejas. Cada centro debe poseer un mecanismo para recibir quejas y para resolverlas.
Éstas deben estar documentadas anualmente.
3.2.2. Regulación de la Reproducción Asistida en Australia: La práctica médica es supervisada en Australia por la National Health and Medical
Research Council (NH&MRC). Australia es un estado federal y las normas son
diferentes entre estados. En algunos estados la RA sólo puede ofrecerse a parejas
casadas, mientras en otros, es posible la RA en parejas solteras. En todos los estados la
criopreservación de embriones es permitida y el tiempo de criopreservación varía entre 5
a 10 años. Dependiendo del estado, la donación de gametos es abierta o cerrada. La
maternidad subrogada es permitida en algunos estados. Romper la ley por parte de los
especialistas o los pacientes en determinados estados, puede llevar incluso a la cárcel.
En todo el pais rige un cuerpo llamado el RTAC, Reproductive Technology Acreditation
Committee, RTAC, que supervisa la práctica del FIV en toda Australia. Fue fundado por
clínicas de fertilidad y el proceso de acreditación es un proceso voluntario, reconocido
por los cuerpos legislativos de cada estado. Uno de los requisitos del RTAC es que las
unidades deben trabajar bajo la dirección de un Comité de ética propio. En este pais, las
TRA han sido incluidas como parte del Servicio Nacional de Salud, National Health Service. Así, el gobierno asume el compromiso económico de hasta 6 ciclos de FIV en
parejas que lo necesiten (22).
3.2.3. Regulación de la Reproducción Asistida en Francia: Francia fue uno de los primeros paises en tomar parte en el desarrollo del FIV y
posee una ley desde 1994. Los principales puntos que cubre la ley son los
siguientes:
a. La ley cubre la Inseminación intrauterina, el FIV y el ICSI
b. Los tratamientos deben realizarse en centros especializados
La seguridad social reembosa todos los tipos de tratamiento de FIV-ICSI, pero las
parejas deben estar en edad reproductiva y dar su consentimiento. Este reembolso es hasta
por 4 casos de RA. Si una paciente se trata en un centro público, no paga nada; sólo la
criopreservación de embriones. Si una pareja se trata en un centro privado, sólo paga la
diferencia entre el costo y lo que reembolsa la seguridad social. Las parejas que se realizan
un procedimiento de RA, deben mostrar el certificado de matrimonio o un certificado de
convivencia de más de dos años. Los homosexuales y madres solteras están excluidos del
tratamiento. Las parejas pueden conservar los embriones menos de 5 años de congelados y
no se especifica el destino de los embriones en caso de divorcio o muerte de uno de los
cónyuges. La donación de gametos es permitida luego de firmar un consentimiento
informado y del compromiso de la pareja de criar al hijo producto de la donación. Se deben
descartar las enfermedades de transmisión sexual de los donantes y las muestras deben
pasar una cuarentena de 6 meses antes de descongelarlas. Los donantes no pueden recibir
compensación económica por donar gametos. La experimentación con embriones no es
permitida. Se permite el diagnóstico genético pre implantación (23).
3.2.4. Regulación de la Reproducción Asistida en Italia: En mayo de 2009, la corte constitucional italiana, modificó la ley que estaba vigente
desde el año 2004. Esta ley imponía muchas restricciones a las parejas infértiles italianas,
que habían tenido que emigrar a otros destinos reproductivos para romper estas barreras.
La ley especifica que no se podían fecundar más de tres ovocitos por tratamiento de FIV o
ICSI, y que todos los embriones producto de un ciclo de estimulación deben ser transferidos.
Se prohibía la congelación de embriones; sólo se permitía congelar ovocitos. No se permitía
el diagnóstico genético pre implantación, ni la donación de gametos. Como consecuencia de
esta ley de 2004 , disminuyó la tasa de embarazo para pacientes con factor masculino
severo. Adicionalmente, disminuyó la tasa de embarazo para menores de 36 años y
aumentó el número de embarazos triples. Se publicaron varios trabajos midiendo las
consecuencias negativas de la ley para la RA en Italia y luego de su derogación en 2009, la
tasa de embarazo comenzó a subir en 15% respecto al pasado y se ha visto una reducción
de la tasa de embarazos múltiples (24). De la experiencia Italia se debe aprender las
consecuencias de una legislación que no toma en cuenta a los expertos.
3.2.5. Regulación de la Reproducción Asistida en Alemania: En Alemania, diferentes leyes y regulaciones están relacionadas con las TRA. Estas
son:
a. La ley para la protección de embriones Embryonen-Embryonenschutzgesetz (EschG)
b. Las líneas guía para IVF y transferencia de embriones.
c. Regulaciones del pago de los tratamientos de RA por seguros públicos.
En líneas generales, se define embrión, al huevo fertilizado, una vez que han
desaparecido los pronúcleos, pues tiene el potencial de desarrollarse en un nuevo
ser. Con el fin de evitar los embarazos múltiples se permite la transferencia hasta de
3 embriones y no se permite que se cultiven in vitro embriones excedentes. Se
permite la criopreservación de embriones sólo en estadio de pronucleos, por lo que
no hay selección de embriones. La donación de semen donado para FIV, no es
cubierta por el estado. No está permitida la clonación (25, 26).
3.2.6. Regulación de la Reproducción Asistida en España: La ley española de reproducción asistida fue promulgada en el 2006. Se
permite la donación de semen y embriones, y los donantes sólo podrán recibir una
compensación por sus gastos de desplazamiento y molestias. Se garantiza al
donante la confidencialidad de sus datos y en principio la donación es cerrada, es
decir no se revela la identidad del donante. El número máximo de hijos de un
donante no debe ser mayor a seis. Los embriones congelados pueden destinarse a
la reproducción y a la investigación. Si una pareja no reclama sus embriones
congelados en un periodo de 4 años, el centro podrá hacer uso de ellos. El
diagnóstico genético pre implantación está permitido. Se pueden realizar técnicas
terapéuticas en un embrión, con el fin de tratar una enfermedad o tratar su
transmisión. Los embriones utilizados en investigación no podrán ser transferidos
con fines reproductivos y no se puede realizar investigación en embriones de más de
14 días post fecundación. En España se creó un registro nacional de donantes,
donde está registrada la información de todos los donantes de gametos del pais de
forma confidencial (27).
3.3 Licencias internacionales
Un estándar de calidad son las líneas guía que emiten las sociedades como por
ejemplo la ESHRE (10-13), pero algunas veces son subjetivas o reflejan prácticas locales
de países o regiones (11).
El otro estándar que se realiza para medir calidad, son las tasas de desempeño.
Varios países posen registros nacionales de los datos de sus programas de FIV. En Estados
Unidos, el ente encargado es el SART; en Francia el FIVNET, en el Reino Unido el HFEA,
en Alemania el DIR y en Latinoamérica un registro multinacional como lo es el Registro
Latinoamericano de Reproducción Asistida al que reportaron en el 2012, 155 centros en
catorce países para un total de 47.326 procedimientos. La información del Registro
Latinoamericano de Reproducción Asistida se reporta caso a caso de forma electrónica (28).
En los datos de los registros mencionados, se ha visto que las tasas de embarazo por FIV
se han incrementado con el tiempo, mientras que a nivel mundial, persisten diferencias
gigantescas en las tasas de recién nacido vivo de mujeres menores de 35 años entre
diferentes laboratorios. En los centros con buenos resultados, se han encontrado prácticas
similares, entre las que se destacan la buena preparación del personal clínico y de
laboratorio y la buena comunicación dentro del grupo. En el laboratorio de FIV, debe haber
un criterio para realizar ICSI solo en casos de factor masculino, el cultivo de embriones
debería hacerse en micro gotas y se debería transferir en blastocistos en casos
seleccionados. El laboratorio debe tener buen sistema de aire acondicionado, con presión
positiva y platinas de calentamiento en los lugares donde se manipulen gametos o
embriones. La práctica de todos estos factores va a estar asociada a la excelencia (29).
En búsqueda de la unificación de criterios para ejercer la profesión adecuadamente,
se comienza el proceso de acreditación que indirectamente propicia la autoevaluación de los
centros en busca de mejoras de la calidad del servicio de RA. Ahora bien, ¿cómo se sabe
que un centro es bueno?, ¿la única variable que cuenta es la tasa de embarazo? Hacer
énfasis sólo en la tasa de embarazo no es adecuado para evaluar desempeño. Hay muchos
más factores en qué enfocarse para saber que un programa de FIV es bueno y sin embargo
muchos gobiernos se empeñan en evaluar exclusivamente las tasas de embarazo, pasando
por alto la tasa de embarazo múltiple, la hiperestimulación ovárica, la satisfacción general
del paciente e incluso la evaluación del propio laboratorio y de los protocolos clínicos. Es por
esto que se ha propuesto que los laboratorios de reproducción humana pudieran ser
evaluados por un mecanismo internacional como el ISO 9001. Aunque algunos laboratorios
en Europa y América latina se han sometido a esta evaluación, son casos raros. Algunos
autores consideran que hacerlo sería beneficioso, pues al ser sometido a una evaluación de
calidad como la ISO 9001 que tiene carácter internacional, se eliminaría la necesidad de
entes reguladores de calidad nacionales, se unificarían los estándares y habría consenso
entre centros de diferentes países (11).
3.4. Proceso de acreditación El laboratorio es parte fundamental de un programa que realice TRA. El sistema de
acreditación va a asegurar a los pacientes y a los clínicos demandantes del servicio, que un
laboratorio cumple los estándares requeridos para proveer un servicio de alta calidad (30).
Como se mencionó en el punto 3.1, la acreditación es el proceso guía y regulador que
certifica la calidad de un centro en el que se realizan TRA (12). La acreditación promueve la
estandarización de los procedimientos, sistemas y valores de desempeño, hace más
eficiente al laboratorio, permite realizar mejores trabajos de investigación y permite
minimizar errores que pueden tener serias consecuencias en los pacientes y en los
profesionales. Adicionalmente y de forma indirecta, permite que los resultados sean más
comparables y que los profesionales hablen el mismo idioma. El sistema de acreditación
evidencia que un centro tiene la competencia para ofrecer un servicio, incluyendo las
facilidades/espacio físico, equipo/instrumentos, y personal entrenado y capaz de demostrar
entrenamiento en cada uno de los procesos (31).
El proceso de acreditación es relativamente nuevo y puede haber contribuido a que
las tasas de éxito de los centros que realizan procedimientos de FIV-ICSI, hayan mejorado
en el tiempo. Los programas de acreditación poco a poco van siendo introducidos en más
países para asegurar alto nivel y seguridad en los tratamientos de Reproducción asistida a
nivel mundial (32).
3.4.1 Acreditación en Estados Unidos En Estados Unidos, el proceso de acreditación de laboratorios comenzó en los años
noventa y es obligatorio (33). A pesar de que en EEUU las TRA han sido reguladas, la
verdad es que estas regulaciones son voluntarias y no hay sanciones por no cumplirlas y
mayoritariamente son voluntarias. Los laboratorios de andrología de diagnóstico entran en el
grupo definido como laboratorio clínico y son reguladas federalmente; mientras que el
laboratorio de embriología cae en la categoría de terapia, no de diagnóstico clínico, de modo
que la supervisión del laboratorio de embriología es voluntaria (34). En EEUU hay tres leyes
que directa o indirectamente regulan los laboratorios de TRA. La Enmienda de Mejoras en
Laboratorios Clínicos, Clinical Laboratory Improvement Amendments, CLIA de 1988, que
rige para todos los laboratorios clínicos de diagnóstico, como serían los laboratorios de
endocrinología reproductiva y andrología, es de cumplimiento obligatorio y lleva a
sanciones. Es importante comprender que los laboratorios que corresponden a la
jurisdicción de la CLIA 1988 requieren solicitar la acreditación y conservarla. Como parte de
la acreditación estos laboratorios se inspeccionan una vez cada dos años para comprobar
que cumplen los reglamentos, las regulaciones y los lineamientos de la CLIA 1988. Durante
las inspecciones de rutina se descubre si existen deficiencias y se proporciona a los
laboratorios una oportunidad para corregir las falencias encontradas y subsecuentemente se
procede con la acreditación. Si estas deficiencias no se corrigen de manera satisfactoria se
suspende la acreditación de laboratorio y no deben llevar a cabo más estudios (35). Luego
está la ley Wyden Bill, que está dirigida a los laboratorios de embriología y es de carácter
voluntario y la FDA que se propone regular todos los temas relacionados a tejidos
reproductivos y humanos de modo de proteger la salud en general sin imponer innecesarias
restricciones que limiten la investigación.
Bajo la ley de CLIA´88 se dan estándares de calidad referentes a:
x Test de proficiencia: son procesos de calidad externa e interlaboratorio, por
los cuales se realizan determinados ensayos en un laboratorio en
comparación con otros y se verifican que son consistentes. En EEUU,
normalmente estos ensayos son coordinados por la Asociación Americana de
Bioanalistas, American Association of Bioanalists (AAB) y por el Colegio Americano de Patólogos, College of American Pathologists (CAP). Uno de los
exámenes para evaluar proficiencia es enviar a todos los laboratorio de
EEUU dos láminas teñidas para evaluar morfología espermática preparadas
de una misma muestra de semen para comparar resultados entre
laboratorios. Si los resultados discrepan por los evaluados por el experto,
deben acudir a cursos de espermograma para ser reentrenados en dicha
técnica.
x Test de manejo de pacientes: aseguran que una muestra sea
adecuadamente etiquetada, procesada y analizada. Se asegura que haya un
buen seguimiento de la muestra desde el momento de la colecta hasta la
impresión de los resultados y entregado en el tiempo requerido a la persona
autorizada.
x Control de calidad: se evalúan los equipos, mantenimiento, calibración,
reactivos, materiales, fechas de caducidad, etc.
x Requerimientos de personal y responsabilidades: se definen los roles del
director, supervisor del laboratorio, personal técnico, de modo que cada uno
cumpla con sus responsabilidades de operación, administración del
laboratorio, empleo de personal, y realización de exámenes que sean
certeros.
x Aseguramiento de calidad: CLIA´88 requiere que cada laboratorio establezca
procedimientos escritos con un programa de mejoramiento de calidad que
monitoreo y evalúe la calidad de los procesos. Toma en consideración no
sólo qué tan bien regula una incubadora su temperatura, sino cómo se
comunica el personal clínico con el del laboratorio y con los pacientes, y las
inversiones en mejoramiento de personal del centro. Además toma en cuenta
la documentación de problemas y las medidas correctivas aplicadas para
resolver los problemas.
x Inspecciones y sanciones: Se realizan inspecciones anunciadas. Si se
consiguen deficiencias se da la oportunidad de corregir los problemas, si no
hay corrección de falencias, podría haber desde una multa hasta la
suspensión de la práctica.
En cuanto a la ley conocida como Wyden Bill, ésta propuso que fuera de
conocimiento público, la información acerca de la efectividad de las clínicas de fertilidad y
para esto se debía publicar las tasas de embarazo por centro. Así se propuso que se
encargara la Sociedad para las Técnicas de Reproducción Asistida (SART) de llevar los
datos de desempeño de TRA de todas las clínicas de Reproducción Asistida, de forma
obligatoria. Luego se propuso que además hubiera un programa de acreditación de calidad
y de certificación de profesionales (36). El SART requiere que los laboratorios estén
acreditados por un programa aprobado por la SART. Todos los programas de acreditación
de laboratorios aprobados por la SART siguen los lineamientos establecidos por la CLIA
1988. Aunque a primera vistas parezca que los requerimientos de la ley generan mucho
papeleo y formas, lo cierto es que el objetivo es asegurar pruebas de laboratorio de alta
calidad y reproducibles. El propósito de las inspección es comprobar que el laboratorio está
siguiendo los procedimientos y y luchando por mejorar la calidad total del laboratorio. La
acreditación se hace en base a cuestionarios de acreditación con preguntas de listas de
verificación utilizadas por inspectores del Colegio de Americano de Patólogos (CAP), que es
la organización que más comunmente se utiliza en la acreditación en Estados Unidos. La
lista de verificación del CAP comprende varias preguntas relacionadas con detalles
específicos que se requieren para los laboratorios de andrología y embriología35, como se
resume en las tablas 18.3 y 18.4.
Criterios para la aceptación, rechazo y manejo de la
muestra e información de muestras sub-óptimas
Valoración de la progresión hacia adelante; método
documentado
Definición de valores de referencia y criterios para
informar los valores de referencia
Método de clasificación morfologica definido y
documentado claramente.
Valoración de la movilidad y progresión hacia
delante de espermatozoides antes que se cumpla 1
hr de recibida la muestra
Revisión de colorantes para reactividad y
documentación de ésta.
Valoración de la licuefacción del semen y pruebas
realizadas después de la licuefacción completa.
Sistema vigente para asegurar la coherencia entre
técnicas de las determinaciones de morfología.
Especímenes mezclados muy bien antes del
procesamiento.
Tiempos para proporcionar los resultados de cada
prueba definida, proceso para notificar al médico
para retrasos en la entrega.
Valoración de toxicidad en todos los lotes de
materiales de plástico utilizados en procedimientos
de inseminación intrauterina (IIU); registro de
datos de cada lote; documentación del
procedimiento de la prueba de toxicidad
Criterios y métodos para diluir el semen antes de la
cuenta, hechos por duplicado.
Método sistemático para valoración de la calidad
del programa de IIU en curso
Sistema definido para asegurar que los líquidos de
la dilución no tienen contaminantes.
Requerimientos especiales del manejo para
especímenes de IIU definidos (técnica séptica,
proceso con retraso mínimo, etc.)
Indicar una posible cuenta no precisa de
espermatozoides debido a aglutinación o desechos
en la cámara de contaje.
Documentación de procedimientos para
procesamiento de semen.
Procesamiento específico (tinción) para diferenciar
leucocitos de otras células redondas.
Sistema vigente para verificar la identificación de
la paciente en la muestr para IIU, durante la
recepción, el manejo, el procesamiento, el envío.
Técnica de concentración definida y fructosa
seminal medida en muestras azoospérmicas
Sistema vigente para documentar todas las personas
que manejan una muestra de IIU en el transcurso de
todas las etapas.
Establecer el momento en que se requieren
mediciones de la viabilidad; un método de prueba
de vivo-muerto documentada.
Mediciones manuales del procentaje de movilidad
cuantificado de manera objetiva; procedimiento
vigente para verificar método de movilidad
utilizado.
Tabla 18.3. Ejemplos de detalles específicos que deben abordarse (es decir
escribirse) en el Manual de Procedimientos de andrología (Modificado de (35))
Indicación de la necesidad de técnicas asépticas
en todas las etapas.
Procesamiento para carga y transporte del cateter,
con insistencia de la técnica aséptica.
Criterios para valorar la madurez del ovocito y la
calidad del embrión.
Procedimento para revisar el cateter después de la
transferencia para embriones retenidos.
Criterios para volumen, cantidad y calidad de
espermatozoides utilizados para la inseminación.
Lista de requerimientos de medios, proteínas,
temperatura, humedad y mezcla de gases y
límites aceptables en cada etapa.
Procedimientos para el desecho de ovocitos con
número de pronúcleos anormal.
Valores de referencia y requerimientos para
informarlos.
Periodo definido para evaluar fecundación. Programa para revisar datos clínicos importantes
en relación con los datos obtenidos.
Criterios para una nueva inseminación. Procedimiento para la medición independiente de
la concentración de gas y temperatura de la
incubadora.
Programa para entrenamiento de nuevo personal
que utiliza técnicas de micronanipulación.
Procedimiento para la verificación y calibración
para las pantallas digitales de la incubadora con
termómetro certificado.
Procedimiento para la documentación del
embrión antes de la transferencia.
Método para conservar y vigilar niveles de
nitrógeno líquido.
Tabla 18.4 .Ejemplos de detalles específicos que deben indicarse en el Manual de
Procedimientos de embriología (Modificado de (35)).
Una de las preocupaciones de la acreditación es el costo, pero en todos los casos el
costo total es pequeño para el beneficio que ésta implica (16), aunque hay autores (37) que
no consideran que la acreditación sea beneficiosa. Sin embargo, muchos autores adicionan
como ventaja el hecho de que la acreditación sea desarrollada por pares, ya que es
autorregulada y es lo opuesto a tener una supervisión arbitraria, potencialmente inapropiada
al ser hecha por agentes externos a profesionales de TRA. Esto hace que el gobierno y los
pacientes, depositen la confianza incuestionable en los servicios y clínicas que han sido
acreditados de esta manera (16).
3.4.2 Acreditación en Europa La Dirección de tejidos de la Unión Europea, reunida en 2004, exige un sistema de
control de calidad para los centros que manipulan gametos y embriones. La ISO es un
sistema de control de calidad que envuelve a toda la organización. Provee recursos para
personal y equipos, satisfacción del cliente y mejoras en los servicios. El objetivo de la ISO
es que el centro donde se practican TRA tenga el control de sus documentos y
procedimientos y que monitoreo los datos de desempeño clínicos y no clínicos. Hay
diferentes sistemas de control de calidad que pueden variar de una clínica a otra. Entre los
sistemas de calidad se encuentran los estándares de la ISO 9001, ampliamente usados en
las clínicas que aplican TRA (38). Otro estándar ISO es la ISO 17025: 2005 es el principal
estándar internacional para la acreditación de laboratorios, pero con el paso del tiempo se
quedó corta y se redactó la norma ISO 15189. Esta última se diseñó para la acreditación de
laboratorios médicos y une los sistemas de calidad de la ISO 9001 con los niveles de
competencia de la ISO 17025, dirigiendo las necesidades especiales de los laboratorios
médicos. La mayoría de los laboratorios en Europa están acreditados por las ISO
15189:2007 o la ISO 17025:2005. El estándar 15189 se enfoca en el éxito del paciente, y
enfatiza no solo en la calidad sino el servicio total provisto por el laboratorio médico;
adicionalmente lenguaje y los términos son familiares a la profesión médica y subraya la
importancia de la ética que debe reinar en un laboratorio médico. Prácticamente todas las
clínicas europeas están acreditadas por algunos de estos estándares ISO y en el Reino
Unido, adicionalmente, las clínicas de FIV tienen que tener una licencia de la autoridad en
Fecundación y Embriología, Human Fertilisation and Embriology Autority (HFEA) (39).
El aumento de las donaciones de ovocitos y espermatozoides ha establecido la
creación de directrices para garantizar la calidad de las donaciones, relacionadas a descarte
de enfermedades genéticas, procesamiento, preservación, almacenamiento, y distribución
de tejidos humanos y células. De hecho, la Sociedad Europea de Reproducción Humana y
Embriología (ESHRE) publica un manual de cómo deben ejecutarse (12, 38, 39).
Existen además dos comisiones, la Comisión conjunta, Joint Commission (JC,
EEUU) y la Comisión conjunta Internacional, Joint Commission International (JCI) que
acredita hospitales y sistemas de salud alrededor del mundo. Son organizaciones sin fines
de lucro que se enfocan en mejorar la seguridad del paciente. La JCI tiene estándares que
incluyen la acreditación de laboratorios clínicos. La OMS en colaboración con la JC y la JCI
han desarrollado programas de seguridad para el paciente (39).
En adición a estos sistemas de calidad, hay algunos estándares y líneas guías que
incluyen el Manual de la OMS para evaluar muestras de semen (40) (WHO, 2010) y el
consenso de ESHRE para clasificar embriones (41).
3.4.3 Acreditación en Latinoamérica El Latinoamérica la acreditación de laboratorios que realizan TRA es realizada por
REDLARA y sienta las bases y requisitos mínimos que deberán cumplir los centros para
incorporarse a la institución (18). Es un proceso voluntario de los centros que la conforman,
en los que cada centro, acepta las condiciones para la visita de acreditación realizada por
pares, llamados acreditadores. El centro debe tener personería jurídica vigente y cumplir
con las normas sanitarias de su país (42, 43). Antes de la visita, el centro recibe un
Cuestionario de acreditación (a continuación de este punto) o de evaluación, con los
requerimientos para ser acreditado. Este cuestionario posee preguntas de diferente
ponderación, de las cuales hay unas de cumplimento imprescindible u obligatorio, llamadas
de “Evaluación Primaria” (42). Estas preguntas se refieren a aspectos como el hecho de que
el centro tenga habilitación sanitaria; los directores médico y de laboratorio tengan las
credenciales adecuadas para ejercer sus cargos y valores de desempeño de tasas de
embarazo de embarazo múltiple, acordes a la región. Hay otro grupo de preguntas que se
clasifican en: Categoría 1-Indispensables; Categoría 2-Muy importantes; Categoría 3-
Importantes; Categoría 4-Sugeridas. Según los % obtenidos en cada categoría, el centro
puede recibir la:
x ACREDITACION: Para ser Acreditado un Centro debe cumplir con todas las
preguntas de Evaluación Primaria, es decir estas son de carácter obligatorio.
Además debe cumplir con 95 a 100% de respuestas satisfactorias a las preguntas
Categoría 1 (para los procedimientos que realiza) y 75% de respuestas satisfactorias
a las preguntas Categoría 2.
x ACREDITACIÓN CONDICIONAL: 85 a 94% de respuestas satisfactorias a las
preguntas de Categoría 1 y 75% de respuestas satisfactorias cumplidas a las
preguntas Categoría 2. Se le otorgará un plazo de 1 año para subsanar las falencias
encontradas. Al cabo de este período el Comité de Acreditación evaluará los
cambios realizados por el centro y hará su recomendación al Directorio.
x ASOCIACION: 76 a 84% de respuestas satisfactorias a las preguntas de Categoría 1
y 75% de respuestas satisfactorias a las preguntas Categoría 2.
x ASOCIACIÓN CONDICIONAL: 70-75% de respuestas satisfactorias a las preguntas
de Categoría 1 y 50% de respuestas satisfactorias a las preguntas de Categoría 2.
Se le otorgará un plazo de 1 año para subsanar las falencias encontradas. Al cabo
de este período el Comité de Acreditación evaluará los cambios realizados por el
centro y hará su recomendación al Directorio.
x RECHAZADO: Si no llegara a reunir el número de respuestas aceptables (31).
Los acreditadores, en su visita, evalúan el Cuestionario de acreditación y los datos
de desempeño que el centro reportó previamente al Registro Latinoamericano de
Reproducción Asistida, los equipos y la idoneidad del personal que allí labora, y testifican
que este centro cumple con los requisitos para merecer la acreditación de su laboratorio. Lo
interesante es que América latina, a través de REDLARA, escribió sus normas,
cuestionarios y valores de desempeño, de manera de unificar a todos los países de América
Latina bajo un mismo filtro y con un mismo lenguaje. La acreditación tiene una validez de
cinco años, tiempo en cual, el centro debe solicitar la re-acreditación. Para esto el centro
debe completar el cuestionario de acreditación, enviar un informe sobre sus actividades en
este tiempo, formación de personal, participación en talleres y cursos y publicaciones. El
comité de acreditación revisará su desempeño y en base a su desempeño, el centro volverá
a ser acreditado por otro período. Si el centro no cumple con el desempeño exigido, el
centro puede no ser reacreditado (18).
A continuación se presenta en Cuestionario de Acreditación de centros de Reproducción
Asitida de la RED Latinoamericana de Reproducción Asistida: REDLARA:
Red Latinoamericana de Reproducción Asistida
CUESTIONARIO PARA LA ACREDITACION DE CENTROS DE REPRODUCCION ASISTIDA
INDICE
Consideraciones generales
1. Aspectos Clínico 2. Laboratorio 3. Andrología 4. Embriología 5. Seguridad 6. Donación de ovocitos 7. Donación de semen 8. Donación de embriones
Aclaración importante: cuando se pregunta por la “existencia” de criterios, protocolos, controles,
etc., debe entenderse que solicitamos que estén escritos o documentados y que sean exhibidos cuando el acreditador lo solicite. La documentación marcada con el símbolo & La documentación correspondiente a estas preguntas deberá ser exhibida siempre
Otras evidencias de respaldo (por ej.: certificaciones de instrumentos, bioensayos de medios comerciales, etc.) deben ser conservadas y exhibidas si se lo requiere el acreditador.
En el caso de que una pregunta no se aplique al Centro, deberá explicarse en el mismo lugar del Cuestionario, dando las razones por la cuales “No aplica”. Estas preguntas serán deducidas del total
en el momento de establecer el porcentaje de respuestas adecuadas obtenido
Red Latinoamericana de
Reproducción Asistida
Visita de Acreditación
Nombre del Centro:
Dirección postal:
Teléfono:
e-mail:
Director Médico
Director de Laboratorio:
Fecha de la visita:
Acreditadores:
ACTIVIDADES del CENTRO:
FIV ICSI GIFT-ZIFT
CRIOPRESERVACION PGD
(gametos , embriones , tejidos )
OVODONACION DONACION DE SEMEN
(tiene banco , sólo usuario
Donación Embriones Assisted Hatching
4) Andrología
4) Andrología
4) Andrología
4) Androlog
4) Androlog
4) Androl
4) Androl
4) Andr
4) Andr
LISTADO DEL PERSONAL MEDICO
Director Médico:
Ecografista:
Otros médicos (especialidad):
Personal auxiliar:
LISTADO del PERSONAL de LABORATORIO
Director del Laboratorio:
Supervisor del Laboratorio
Embriólogos:
Personal auxiliar:
LISTADO de EQUIPOS de LABORATORIO
EQUIPOS Número
Estufas:
Lupa estereoscópica:
Plancha de calentamiento para lupa estereoscópica
Microscopio Invertido para micromanipulador
Plancha de calentamiento para microscopio invertido
Centrífuga
Campana de Flujo Laminar
Planchas de calentamiento para tubos y placas
pH metro
Medidor de CO2 / ej. Fyrite
Congelador de Embriones
Microscopio de Luz para andrología
PREGUNTAS de EVALUACION PRIMARIA
A. ¿Cuenta el centro con las habilitaciones pertinentes dispuestas por la autoridad sanitaria del país y cumple con las reglamentaciones que le impone la ley local? &
Si No Categoría: 1
B. ¿Es adecuada la experiencia del Director médico? (según las Normas)
Si No Categoría: 1
C .Informe la tasa de embarazo clínico/aspiración y embarazo clínico/transferencia (total de la población) durante los últimos tres años:
Aspiración: Año: tasa % Año: tasa % Año: tasa %
Transferencia: Año: tasa % Año: tasa % Año: tasa %
Nota: La eficiencia del Centro deberá ser igual o superior a 20% de embarazo clínico/ aspiración.
Cumple No cumple Categoría: 1
D. Indique la media de embriones transferidos por paciente (población general) durante los tres últimos años.
Año: media: Año: media: Año: media:
4) And
4) And
4) Andrología
4) Andrología
v
4) Andrología
v
4) Andrología
Nota: La recomendación es que 60% de las transferencias sean de dos o menos embriones
E. ¿Cuál es la tasa de embarazo simple y múltiple del centro para el último año?
Simple: % Doble: % Triple: % Cuádruple o más: %
La recomendación es que la tasa de embarazo doble, medida como saco gestacional con actividad cardíaca a las 12 semanas de gestación, no exceda 30% del total y el embarazo triple no supere el 1 %. El embarazo de mayor orden es inaceptable.
Cumple No cumple Categoría: 1
F. ¿Tiene el Director del Laboratorio la formación y experiencia para dirigir y administrar el laboratorio? (según las Normas)
Si No Categoría: 1
Nota: Es preferible que el Director del laboratorio de embriología tenga estudios universitarios afines con la disciplina, una formación en un centro reconocido y por lo menos una experiencia documentada no menor a dos años realizando FIV/ICSI.
1. Aspectos Clínicos
1.1 Personal e Instalaciones
1.1.1 ¿Es adecuada la experiencia del médico eco grafista?
Si No Categoría: 1
1.1.2 ¿Es adecuada la experiencia del médico entrenado en infertilidad y endocrinología de la reproducción?
Si No Categoría: 1
1.1.3 ¿Es adecuada la experiencia del personal adicional
Androlo
4) An
4) An
4) Andrología
4) Andrología
4) Andrología
4) Andrología
Androlo
Andrólogo Si No N Categoría: 4
Psicólogo Si No Categoría: 4
Enfermería Si No Categoría: 4
1.1.4 ¿Son adecuadas las instalaciones y equipamiento de los Consultorios?
Si No Categoría: 1
1.1.5 ¿Son adecuadas las:
- Medidas generales de higiene?
Si No Categoría: 2
- Salas de toma de muestra de sangre?
Si No Categoría: 2
Sala para la recolección de semen
Si No Categoría: 2
1.1.6 ¿Son adecuadas las instalaciones de la Sala de punción (aspiración)?
Si No Categoría: 1
Nota: se refiere a la ubicación de la sala, su relación con el Laboratorio, construcción que facilite su limpieza, etc.
4) Andrología
4) Andrología
4) Andrología
4) Andrología
4) Andrologí
Andrología
4) Andrología
4) Andrología
4) Andrología
4) Andrología
4) Androlo
4) Androlo
4) Andr
4) Andr
4) An
4) An
1.1.7 ¿Es adecuado el equipamiento de la Sala de punción (aspiración)?
Si No Categoría:1
Nota: se refiere a la presencia del instrumental necesario para la aspiración y a las medidas de seguridad (oxígeno, desfibrilador y equipo de reanimación, elementos básicos para resolver una emergencia, etc.)
1.1.8 ¿Son adecuadas las instalaciones y equipamiento de la Sala de recuperación?
Si No Categoría: 1
1.1.9 ¿Está contemplada la posibilidad de una evacuación de emergencia?
Si No Categoría: 1
1.2 Consentimientos 1.2.1 ¿Reciben sus pacientes información suficiente, por escrito, como para decidir la
aplicación de una técnica de R.A.? &
Si No Categoría: 1
1.2.2 ¿Aquellos pacientes que inician un ciclo de R.A. firman un consentimiento informado? &
Si No Categoría: 1
1.2.3 ¿Reciben información suficiente por escrito los pacientes que quieren congelar embriones o gametos?
Si No Categoría: 1
4) Andrología
4) Andrología
4) Andrología
4) Andrología
4) Androl
4) Androl
4) Andr
4) Andr
4) A
4) A
4) Andrología
4) Andrología
1.2.4 ¿Firman un consentimiento informado para la congelación? &
Si No Categoría: 1
1.2.5 ¿En el consentimiento firmado por los pacientes figura el destino de los gametos y/o embriones congelados en caso de no querer efectuar la transferencia de los mismos?
Si No Categoría: 2
1.2.6 ¿A la fecha de vencimiento del contrato, mantiene contacto con los pacientes y renueva los consentimientos del programa de crio preservación de gametos y embriones?
Si No Categoría: 4
1.3 Procedimientos
1.3.1 ¿Cuenta con un Manual de Procedimientos Clínicos? &
Si No Categoría: 1
1.3.2 ¿Existe documentación que demuestre que el Director, o quien él designe, revisa al
menos anualmente, el Manual de Procedimientos?
Si No Categoría: 3
1.3.3 ¿Existe documentación que demuestre que el personal médico conoce el contenido del Manual
de Procedimientos? &
4) Andrología
4) Andrología
4) Andrología
4) Andrología
4) Andrología
4) Andrología
4) Androl
4) Androlo
4) And
4) And
Si No Categoría: 3
1.3.4 ¿Tiene criterios documentados para indicar Reproducción Asistida, incluyendo: edad de la mujer, tipo y tiempo de infertilidad, causa de la infertilidad y calidad del semen?
Si No Categoría: 2
1.3.5 ¿Cuenta con un listado de análisis y estudios considerados imprescindibles antes de iniciar un ciclo de R.A.? &
Si No Categoría: 1
1.3.6 ¿Solicita serología para HIV, Hepatitis B-C, Sífilis, antes de iniciar el tratamiento?
Si No Categoría: 1
1.3.7 ¿Indica ácido fólico antes de iniciar el tratamiento?
Si No Categoría: 1
1.3.8 ¿Sugiere realizar serología para: Chagas, rubeola, varicela, sarampión, paperas. Herpes, CMV?
Si No Categoría: 4
1.3.9 ¿Para aquellos pacientes que desean congelar embriones: solicita también y conserva copia de la serología para Hepatitis B y C y HIV del varón?
Si No Categoría: 1
4) Andrología
4) Andrología
4) Andrología
4) Andrología
4) Andr
4) Andr
4) Andrologí
4) Andrologí
4) A
4) A
4) Andrología
4) Andrología
4) Androlo
4) Androlo
1.3.10 ¿Tiene criterios definidos en el Manual para indicar FIV o ICSI?
Si No Categoría: 3
1.3.11 ¿Existen criterios en el Manual para adecuar el protocolo de estimulación ovárica al cuadro clínico de la paciente?
Si No Categoría: 3
1.3.12 ¿Tiene criterios definidos para establecer el momento de administrar HCG?
Si No Categoría: 2
1.3.13 ¿Controla y registra periódicamente la eficiencia de su proceso de recuperación de óvulos (Ovocitos/folículos aspirados)? &
Si No Categoría: 2
1.3.14 ¿Controla periódicamente el porcentaje de ovocitos MII que obtiene con sus estimulaciones para ICSI? &
Si No Categoría: 2
1.3.15 ¿Realiza una prueba de transferencia antes del procedimiento?
Si No Categoría: 3
1.3.16 ¿Utiliza guía ecográfica para las transferencias?
Si No Categoría: 3
4) Andrología
4) Andrología
4) Andrología
4) Andrología
4) Andrología
4) Andrología
4) Andrología
4) Andrología
4) Androlo
4) Androlo
4) Andro
4) Andro
4) An
4) An
1.3.17 ¿Registra la calidad de la transferencia? (dificultad, presencia de sangre, embriones retenidos, etc.)
Si No Categoría: 2
1.3.18 ¿Lleva un registro de los valores de β hCG y resultado del ultrasonido (número y ubicación de los sacos gestacionales, actividad cardiaca) de cada paciente?
Si No Categoría: 2
1.3.19 ¿Se controla periódicamente la tasa de embarazo clínico por médico?
Si No Categoría: 3
1.3.20 ¿Hace el centro esfuerzos por obtener y registrar las características de las gestaciones y de los niños nacidos de sus procedimientos (abortos, complicaciones, malformaciones, etc.)
Si No Categoría: 3
2. Laboratorio 2.1 Personal
2.1.1 ¿Tiene el Director del Laboratorio la formación y experiencia para dirigir y administrar el laboratorio? (según las Normas)
Si No Categoría: 1
Nota: Es preferible que el Director del laboratorio de embriología tenga estudios universitarios afines con la disciplina, una formación en un centro reconocido y por lo menos una experiencia documentada no menor a dos años realizando FIV/ICSI. 2.1.2 ¿Tiene el personal del laboratorio la formación y experiencia necesaria para la tarea?
4) Andrología
4) Andrología
4) Andr
4) Andr
4) Andrología
4) Andrología
4) Androlog
4) Androlog
4) Andrología
4) Andrología
Si No Categoría: 1
“Debe tener una experiencia documentada de la menos 30 procedimientos de FIV con supervisión continua del Director”
2.1.3 ¿Cuenta cada miembro del personal de laboratorio con una descripción detallada de sus tareas y obligaciones preparada por el Director?
Si No Categoría: 3
2.1.4 ¿Ofrece el centro oportunidades de educación continuada a los miembros del personal de laboratorio?
Si No Categoría: 3
2.1.5 ¿Si el Director de Laboratorio ejerce esta función un algún otro Centro, se ha designado un Supervisor de Laboratorio con la experiencia requerida para el cargo?
Si No Categoría: 3
2.2 Pruebas de eficiencia (capacitación, habilidad, pericia)
2.2.1 ¿El laboratorio cuenta con un programa para determinar la eficiencia (precisión) con que se
llevan a cabo las determinaciones y se aplica periódicamente a todo el personal? (En
suspenso hasta que se logre implementar un Proficiency test para laboratorios de la
Red)
Si No Categoría: 2
2.2.2 ¿Existe evidencia de la evaluación de los resultados de la prueba de eficiencia por parte del
Director de laboratorio, de la existencia de límites de aceptabilidad y de la aplicación de
4) Andrología
4) Andrología
4) And
4) And
4) Andrología
4) Andrología
4) Andrología
4) Andrología
4) Androlog
4) Androlog
acción correctiva inmediata? (En suspenso hasta que se logre implementar un
Proficiency test para laboratorios de la Red)
Si No Categoría: 2
Nota: El documento debe indicar la razón por la cual la prueba fue “inaceptable” y que acciones se tomaron para evitar la repetición del error.
2.2.3 ¿Cuenta el laboratorio con un programa de entrenamiento del personal para realizar procedimientos de Andrología y Reproducción Asistida?
Si No Categoría: 4
Nota: Es conveniente que los laboratorios cuenten con una política de formación de nuevos recursos humanos con el material de descarte y/o modelos animales. 2.2.4 ¿Aplica el laboratorio criterios para la evaluación de la idoneidad del personal en los distintos procedimientos?
Si No Categoría: 2
Nota: Semestralmente debe documentarse por escrito la evaluación de cada operador en cuanto a tasa de fecundación, clivaje, implantación y embarazo evolutivo. 2.2.5 ¿Cuenta el Laboratorio con un criterio mínimo, documentado, de eficiencia (tasa de
fertilización, división e implantación) para sus procedimientos? &
Si No Categoría: 1
2.2.6 ¿Evalúa y registra periódicamente el laboratorio los resultados biológicos y clínicos de los procedimientos realizados? &
Si No Categoría: 1
Nota: Acorde a la cantidad de procedimientos realizados es conveniente realizar periódicamente, al menos semestralmente, la evaluación de los resultados en cuanto a número de ciclos iniciados, aspirados, porcentaje de ovocitos maduros aspirados,
4) Andrología
4) Andrología
4) Andrología
4) Andrología
4) Andrologí
4) Andrologí
4) And
4) And
4) Andro
4) Andro
fecundación, clivaje temprano, multinucleación, fragmentación, implantación, embarazo clínico por ciclo aspirado, multigestación y abortos.
2.3 Control de calidad
2.3.1 ¿Existe un documento que detalle el diseño e implementación de un programa de Control de
Calidad y Mejoramiento de la Calidad?
Si No Categoría: 2
2.3.2 ¿Existe un procedimiento escrito que describa los métodos para la identificación del
paciente, su preparación, forma de recolección de la muestra, rotulado, preservación y
transporte y almacenamiento hasta su prueba?
Si Si No Categoría: 1
2.3.3 ¿Hay evidencia de una continuada evaluación del funcionamiento y mantenimiento de los
instrumentos? &
Si No Categoría: 2
2.3.4 ¿Los resultados de los análisis de alta complejidad son revisados por el supervisor o Director del laboratorio?
Si No Categoría: 3
4) Andrología
4) Andrología
4) Andrologí
4) Andrologí
4) Androl
4) Androl
4) An
4) And
2.3.5 ¿Hay evidencia de la participación activa del Director, o quien él designe, en el control de:
a) el control de calidad de los procedimientos de rutina?
b) la documentación de los reactivos usados y su origen?
c) el funcionamiento de los instrumentos, temperatura, concentración de gas, etc.?
Si No Categoría: 3
2.3.6 ¿Cuenta el laboratorio con un bioensayo para probar medios, instrumentos y materiales de contacto (con los gametos o embriones)?
Si No Categoría: 2
2.3.7 ¿Chequea siempre la identidad de la muestra de semen del paciente y la de los
ovocitos, la identidad de los gametos en el momento de la inseminación y/o inyección, y también la identidad de los embriones y pacientes durante la transferencia?. ¿Solicita la confirmación de otro operador?
Si No Categoría: 1
Nota: Debe existir una política bien definida de cómo deben actuar los profesionales en la identificación de las muestras de los pacientes. Es conveniente que haya por lo menos dos operadores para el control de los gametos y/o pre-embriones. 2.3.8 ¿El laboratorio cuenta con protocolos adecuados para el lavado de material en caso
de reusar alguno?
Si No Categoría: 2
Nota: Todo el material de vidrio y/ o metal que esté en contacto con los procedimientos realizados debe ser lavado para remover las potenciales toxinas. Los protocolos de lavado de material deben especificar tipo de detergente, su fuente, tipo de agua usada, número de
4) Andrología
4) Andrología
4) Andrología
4) Andrología
4) Androlo
4) Androlo
4) And
4) And
enjuagues. Se debe usar esterilización por calor siempre que sea posible. La reutilización de materiales descartables esterilizados en óxido de etileno se desaconseja. Siempre usar controles de esterilización.
2.3.9 ¿Adapta la concentración de gases a las características de los medios de cultivo usados y a la influencia de la altura sobre el nivel del mar? &
Si No Categoría: 2
Nota: En el manual de procedimientos debe estar documentado la mezcla de gases a la cual los ovocitos y embriones están expuestos a través de todo el procedimiento. 2.3.10 ¿Chequea y registra diariamente la concentración de CO2 y temperatura de las
incubadoras utilizando los medidores incorporados en las mismas y, además, con un instrumento independiente adicional (termómetro de precisión (digital), uso de fyrite convencional o electrónico, toma de pH)? &
Si No Categoría: 1
Nota: Se deben hacer mediciones diarias de concentración de gases y temperatura para que se tomen medidas correctivas si los valores no están dentro de los límites aceptados.
2.3.11 ¿Están definidos los límites aceptables de temperatura, gas y humedad de las estufas?
Si No Categoría: 2
Nota: Solo si están establecidos los límites de temperatura, CO2 y humedad se pueden detectar las variaciones y tomar acciones correctivas.
2.3.12 ¿Fue calibrado el display digital de temperatura de la incubadora con un
termómetro certificado?
Si No Categoría: 2
4) Andrología
4) Andrología
4) Andrología
4) Andrología
4) Androl
4) Androl
4) An
4) An
2.3.13 ¿En caso de falla eléctrica la incubadora de embriones está conectada a una fuente de poder de respaldo (grupo electrógeno, baterías) y las mismas son chequeadas periódicamente?
Si No Categoría: 1
2.3.14 ¿Las alarmas de las incubadoras pueden ser escuchadas durante las 24hs?
Si No Categoría: 3
Nota: Las alarmas audibles son efectivas sólo si alguien responde a la dificultad y está entrenado para corregir el problema.
2.3.15 ¿Existe un protocolo de limpieza de las incubadoras?
Si No Categoría: 1
2.3.16 ¿Chequea periódicamente el nivel de nitrógeno líquido de los termos de almacenamiento? ¿Cuenta con un termo de respaldo? &
Si No Categoría: 1
2.3.17 ¿Existe una alarma que indique la disminución del nivel de nitrógeno líquido y puede ser
escuchada las 24 hs?
Si No Categoría: 3
2.3.18 ¿Registra periódicamente el contenido de los tubos de CO2?
Si No Categoría: 1
2.3.19 ¿Controla el funcionamiento de la máquina congeladora? &
4) Andrología
4) Andrología
4) Andrología
4) Andrología
4) Androlog
4) Androlog
4) Andro
4) Andro
4) An
4) An
4) Andrología
4) Andrología
Si No Categoría: 2
Nota: conviene validar este instrumento con periodicidad
2.3.20 ¿Cuenta con UPS para la máquina congeladora?
Si No Categoría: 1
2.3.21 ¿Cuenta con un plan de contingencia para aplicar ante la falla de corriente eléctrica,
fuga de nitrógeno, mal funcionamiento de la congeladora, etc.?
Si No Categoría: 3
2.3.22 ¿Cuenta el laboratorio con al menos 2 incubadoras para embriones?
Si No Categoría: 1
2.3.23 ¿Cuenta el laboratorio con equipos de respaldo (refrigeradores, freezers, etc.)?
Si No Categoría: 3
Nota: Es aconsejable disponer de equipos de respaldo, al menos de aquellos imprescindibles. 2.3.24 ¿Controla periódicamente el gabinete de flujo laminar para asegurar su correcto
funcionamiento y mantención de la asepsia ?
Si No Categoría: 2
2.3.25 ¿Controla periódicamente mediante cultivos microbiológicos la esterilidad del ambiente e incubadoras?
4) Andrología
4) Andrología
4) Androl
4) Androl
4) Andrología
4) Andrología
4) An
4) An
4) Andrología
4) Andrología
4) Andrologí
4) Andrologí
Si No Categoría: 2
2.3.26 ¿Controla y registra periódicamente la temperatura de las placas calentadoras?
Si No Categoría: 2
2.3.27 ¿Existe una planilla para el registro del cronograma de mantenimiento preventivo de cada
instrumento? &
Si No Categoría: 2
Nota: debe existir una rutina para registrar las características operativas de cada instrumento,
siguiendo las especificaciones del fabricante. Este control debe estar diseñado para detectar los
cambios en el funcionamiento antes que afecten los resultados. Se debe documentar cada
intervención del servicio de mantenimiento y/o reparación.
2.3.28 ¿Conserva los comprobantes de las convalidaciones externas? &
Si No Categoría: 2
2.3.29 ¿Los datos de control de calidad son accesibles y de fácil lectura y son evaluados con
frecuencia como para poder detectar problemas, tendencias, etc.?
Si No Categoría: 3
2.4 Manual de procedimientos
4) Andrología
4) Andrología
4) And
4) And
4) Andrología
4) Andrología
4) Androlo
4) Androlo
4) Andrología
4) Andrología
Nota: el Manual de Procedimientos debe estar disponible y ser usado por el personal que realiza los estudios. Debe incluir: principio del análisis, significación clínica, tipo de muestra, reactivos requeridos, calibración, control de calidad, pasos del procedimientos, cálculo, valores de referencia e interpretación.
2.4.1 ¿Hay un Manual de Procedimientos propio completo disponible en el área de trabajo? &
Si No Categoría: 1
Nota: los folletos provistos por los fabricantes de reactivos o instrumentos son aceptables como parte del Manual cuando describen precisamente el procedimiento usado en el laboratorio. Un Manual electrónico es aceptable El Manual de Procedimientos de la Red no sustituye al Manual propio.
2.4.2 ¿Existe documentación que demuestre que el Director, o quien él designe, revisa, al
menos anualmente, el Manual de Procedimientos?
Si No Categoría: 2
2.5 Recepción de muestras y reporte de resultados 2.5.1 ¿Existen instrucciones escritas para los pacientes sobre como obtener y entregar la
muestra de semen? &
Si No Categoría: 1
Nota: deben estar escritas en lenguaje simple e indicar: tiempo de abstinencia, forma de obtención,
recipiente adecuado, mantenimiento de temperatura y tiempo hasta la entrega
4) Andrología
4) Andrología
4) Andrología
4) Andrología
4) Androl
4) Androl
2.5.2 ¿Al recibir una muestra de semen, se obtiene información sobre:
Método de recolección?
Tipo de recipiente?
Días de abstinencia?
Problemas en la obtención o transporte (pérdida de muestra, cambios de temperatura
pronunciados, etc.)?
Tiempo de recepción y de comienzo del análisis?
Episodios febriles recientes, uso de drogas?
Si No Categoría: 2
2.5.3 ¿Existen criterios documentados sobre cuando rechazar muestras inaceptables?
Si No Categoría: 3
2.6. Reactivos y medios de cultivo
4) Andrología
4) Andrología
4) Androlog
4) Androlog
2.6.1 ¿Los medios de cultivo, reactivos y soluciones están adecuadamente rotulados con:
Contenido, cantidad, concentración o título?
Fecha de preparación?
Fecha de expiración?
Condiciones de almacenamiento?
Fecha de apertura?
Si No Categoría: 1
2.6.2 ¿Todos los reactivos son utilizados antes de su fecha de expiración?
Si No Categoría: 1
2.6.3 ¿Controla y registra la temperatura del refrigerador donde almacena los medios? &
Si No Categoría: 2
2.6.4 ¿El agua utilizada para la preparación de medios de cultivo es adecuada para su utilización
en Reproducción Asistida?
Si No Categoría: 1
Nota: no es requerido si los medios son comprados listos para su uso.”No aplica”
2.6.5 ¿Existe un protocolo explicito para la preparación de los medios de cultivo y
especificación de su osmolaridad y pH?
4) Andrología
4) Andrología
4) Andrología
4) Andrología
4) Andro
4) Andro
4) Androlog
4) Androlog
Si No Categoría: 1 .
Nota: no es requerido si los medios son comprados listos para su uso.”No aplica”
2.6.6 ¿Tiene el laboratorio un método de control de calidad de los medios de cultivo y sus
suplementos?
Si No Categoría: 1
Nota: los medios de cultivo deben ser sometidos a algún bioensayo, como ser el crecimiento de
embriones de ratón o la sobrevida de espermatozoides. En el caso de los medios y suplementos
comprados, se debe guardar la documentación provista por el producto sobre este ensayo. Sin
embargo, se recomienda que estos medios sean nuevamente controlados para descartar alteraciones
sufridas durante su trasporte hasta el laboratorio.
2.6.7 ¿Existe evidencia documentada de que el laboratorio controla todos los materiales que toman
contacto con gametos o embriones utilizando un bioensayo?
Si No Categoría: 3
2.6.8 ¿Existe evidencia documentada de la acción correctiva aplicada cuando un elemento no
cumple con el requerimiento de calidad especificado?
Si No Categoría: 3
4) Andrología
4) Andrología
4) Andrología
4) Andrología
4) Andro
4) Andro
4) A
4) A
3. Andrología: procedimientos y ensayos
Procedimientos y Ensayos
3.1 ¿Para aquellos laboratorios que utilizan instrumentos CASA, se realizan y documentan las
calibraciones y controles de calidad cada día en que se utiliza el instrumento utilizando un
material de calibración correctamente validado?
Si No Categoría: 3
3.2 ¿Las muestras de semen son analizadas luego de dar suficiente tiempo para su licuefacción y son mezcladas completamente antes de ser analizadas?
Si No Categoría: 1
3.3 ¿Las cámaras para el recuento de espermatozoides están en buen estado?
Si No Categoría: 1
3.4 ¿Cada muestra de semen es recontada en duplicado?
Si No Categoría: 3
Nota: se debe establecer un límite de discrepancia aceptable
4) Andrología
4) Andrología
4) Androlog
4) Androlog
4) And
4) And
4) Andrología
4) Andrología
3.5 ¿Existe un procedimiento adicional a la microscopía directa para identificar leucocitos entre las células redondas?
Si No Categoría: 3
Nota: por ejemplo tinción PAP, peroxidasa, fosfatasa alcalina
3.6 ¿Se utiliza una técnica de concentración para las muestras azoospermicas?
Si No Categoría: 3
3.7 ¿La motilidad cuantitativa y cualitativa es siempre evaluada dentro de la hora de recibida la
muestra y dentro de un rango de temperatura establecido por el laboratorio?
Si No Categoría: 2
3.8 ¿Existe un sistema para mantener la consistencia de la clasificación morfológica y de la
motilidad dentro del personal del laboratorio?
Si No Categoría: 3
3.9 ¿El informe de los resultados del espermograma indica los protocolos utilizados?
Si No Categoría: 2
4) Andrología
4) Andrología
4) Andrología
4) Andrología
4) Andrologí
4) Andrologí
4) And
4) And
4) A
4) A
3.10 ¿Las muestras de suero son inactivadas por calor antes de ser utilizadas para determinar
anticuerpos anti-espermatozoide?
Si No Categoría: 2
Nota: esta pregunta “No aplica” a aquellos laboratorios que no realizan estos ensayos
3.11 ¿Se registra la motilidad de la muestra para aquellos ensayos de anticuerpos
antiespermatozoide que requieren espermatozoides móviles?
Si No Categoría: 2
Nota: esta pregunta “No aplica” a aquellos laboratorios que no realizan estos ensayos
3.12 ¿Se utilizan controles positivo y negativo para las determinaciones indirectas de anticuerpos
anti-espermatozoide?
Si No Categoría: 2
Nota: esta pregunta “No aplica” a aquellos laboratorios que no realizan estos ensayos
3.13 ¿Las muestras de semen que serán utilizadas para inseminación intrauterina son procesadas
manteniendo su esterilidad?
4) Andrología
4) Andrología
4) Andrología
4) Andrología
4) Andro
4) Andro
Si No Categoría: 1
3.14 ¿Existe un sistema para mantener y verificar la identidad de la muestra durante su
procesamiento? &
Si No Categoría: 1
4. Laboratorio de Embriología
4.1. Cultivo de espermatozoides, ovocitos y embriones 4.1.1 ¿Utiliza técnicas que mantengan la esterilidad durante la manipulación de los ovocitos, espermatozoides y pre-embriones?
Si No Categoría: 1
Nota: Todos los procedimientos relacionados con el manejo de ovocitos, preparación del semen y transferencia embrionaria deben realizarse con asepsia y utilizando materiales estériles descartables. 4.1.2 ¿Existe un criterio documentado para la clasificación de ovocitos aspirados, fecundados y clivados? ¿Se aplica en la práctica?
Si No Categoría: 1
Nota: debe documentarse por escrito la madurez y calidad de los ovocitos recuperados, el número de los ovocitos fecundados, y la calidad de los embriones transferidos. 4.1.3 ¿Registra el número, la madurez y calidad de los ovocitos inseminados y/o inyectados? &
Si No Categoría: 1
Nota: Debe documentarse por escrito los criterios de inseminación y/o inyección de los ovocitos aspirados.
4) An
4) An
4) Andrología
4) Andrología
4) Andrología
4) Andrología
4) Andrología
4) Andrología
4) Andro
4) Andro
4.1.4 ¿Existe un criterio para establecer el tiempo que debe transcurrir entre la aspiración e inseminación o inyección?
Si No Categoría: 1
4.1.5 ¿Existen criterios referidos al volumen y concentración de espermatozoides empleados en la inseminación de los ovocitos?
Si No Categoría: 3
4.1.6 ¿Existen criterios referidos al tiempo de co-incubación de espermatozoides y ovocitos?
Si No Categoría: 2
4.1.7 ¿En los casos de ICSI registra el procedimiento usado para preparar los espermatozoides, remoción del cúmulus y corona y tipo de agujas usadas? &
Si No Categoría: 1
Nota: sólo será necesario consignar los cambios en los procedimientos usados cuando estos difieran de los descritos en el Manual de Laboratorio
4.1.8 ¿Aplica un criterio documentado sobre el destino de los ovocitos mal fecundados independientemente del procedimiento FIV o ICSI empleado?
Si No Categoría: 2
Nota: Debe documentarse por escrito el número de ovocitos mono y multipronucleados y el destino de los mismos.
4.1.9 ¿Existe un criterio de tiempo para la verificación y registro de la fecundación (pronúcleos y segundo cuerpo polar) de los ovocitos?
4) Andrología
4) Andrología
4) Andr
4) Andr
4) Androlog
4) Androlog
4) Andrología
4) Andrología
4) Andrología
4) Andrología
Si No Categoría: 1
Nota: El periodo aconsejado para la verificación de los pronúcleos es entre las 14 y 20 horas post inseminación o inyección de los ovocitos. 4.1.10 ¿Evalúa y registra la calidad de los ovocitos pronucleados de acuerdo a su morfología?
Si No Categoría: 3
4.1.11 ¿Registra el tiempo de incubación transcurrido hasta el primer clivaje?
Si No Categoría: 3
Nota: el clivaje temprano a las 25-27 hs post inseminación sugiere buena calidad embrionaria
4.1.12 ¿Ante una falla de fecundación en FIV aplica algún criterio para la re- inseminación o hace ICSI con el propósito de lograr fecundación?
Si No Categoría: 3
Nota: Debe estar documentado por escrito el criterio para la re-inseminación, el uso de la misma muestra de semen procesada o no, el horario en la verificación de los pronucleos, la ausencia del segundo cuerpo polar como así también la jerarquía para ser transferidos si se lograra fecundación. 4.2 Transferencia embrionaria
4.2.1 ¿Registra el tiempo de cultivo, la calidad y el estado evolutivo de los embriones antes de la transferencia? &
Si No Categoría: 1
4) A
4) A
4) Andrología
4) Andrología
4) Androlo
4) Androlo
4) Andrología
4) Andrología
4) Andrología
4) Andrología
Nota: Debe documentarse por escrito el criterio de evaluación de los pronúcleos, de los huevos clivados y la de los blastocistos. 4.2.2 ¿Observa siempre el catéter luego de la transferencia para verificar que los
embriones no queden retenidos?
Si No Categoría: 1
Nota: Como los-embriones pueden quedar en el catéter es aconsejable que se verifique en la lupa si han sido descargados. En caso de quedar está documentado la conducta a seguir.
4.3 Registros
4.3.1 ¿Lleva el laboratorio un registro completo en papel de cada ciclo de FIV/ICSI de los
pacientes que incluya todos los siguientes ítems?: &
1. La recuperación de los ovocitos, maduración y calidad de los mismos
1. Los ovocitos inseminados y/o inyectados. 2. Los ovocitos fecundados normal o anormalmente. 3. Calidad y desarrollo de los embriones para cada día de cultivo. 4. Numero de embriones transferidos. 5. Destino de los embriones no transferidos. 6. Grado de dificultad de la transferencia embrionaria. 7. Verificación de embriones en el catéter de transferencia. 8. Análisis de semen antes del procesamiento. 9. El uso de gametos o embriones donados
Si No Categoría: 1
4.3.2 ¿Registra la siguiente información opcional?
1. Score de los pronúcleos. 2. Clivaje temprano 3. Multinucleación.)
Si No Categoría: 3
4.3.3 ¿Está registrado el nombre del embriólogo que interviene en cada paso del procedimiento? &
4) Andrología
4) Andrología
4) An
4) An
4) Androl
4) Androl
Si No Categoría: 1
4.3.4 ¿Registra el/los medios de cultivo y la suplementación proteica usados?
Si No Categoría: 1
Nota: Siempre se debe registrar la fuente, lote y batch de los medios de cultivo usados. Siempre debe guardar los certificados de los controles de calidad entregados por los fabricantes o los realizados en el laboratorio. 4.3.5 ¿Existe una procedimiento para reportar hechos inusuales al director médico del
programa?
Si No Categoría: 3
4.3.6 ¿Guarda por duplicado los registros del laboratorio? &
Si No Categoría: 2
4.4 Criopreservación de espermatozoides, ovocitos y embriones
4.4.1 ¿El laboratorio cuenta con los diferentes protocolos de criopreservación de gametos y embriones en diferentes estados de desarrollo?
Si No Categoría: 1
Nota: La supervivencia de los gametos y embriones descongelados depende no solo de la calidad intrínseca de ellos sino de cómo fueron congelados y descongelados.
4.4.2 ¿Tiene registrado (por duplicado y en lugares diferentes) la identidad y ubicación de las muestras congeladas y la historia de cómo fue realizado el procedimiento (crioprotector y programa de congelamiento usados)? &
4) Andrologí
4) Andrologí
4) Andrología
4) Andrología
4) Andrología
4) Andrología
4) Andrología
4) Andrología
4) Andr
4) Andr
Si No Categoría: 1
Nota: Es conveniente que los registros estén por lo menos duplicados en otros sitios en casos de
pérdida o destrucción de los originales.
4.4.3 ¿Tiene registrado el número y calidad de los embriones congelados y descongelados?
&
Si No Categoría: 1
4.4.4 ¿Cuenta con un método de etiquetado confiable para las muestras?
Si No Categoría: 1
4.4.5 ¿Puede identificar y localizar eficazmente las muestras criopreservadas?
Si No Categoría: 1
Nota: se debería inventariar sin dificultad las muestras criopreservadas. Es conveniente hacer chequeos periódicos para controlar la ubicación de las muestras. 4.4.6 ¿Tiene alguna conducta en caso pérdida accidental de las muestras congeladas?
Si No Categoría: 3
Nota: la posibilidad de pérdida accidental de las muestras debe ser aclarada en el formulario de consentimiento 4.4.7 ¿El laboratorio revisa periódicamente las tasas de supervivencia, división e implantación de los embriones descongelados? &
Si No Categoría: 1
4) Andrología
4) Andrología
4) Andrología
4) Andrología
4) Andrologí
4) Andrologí
4) Andro
4) Andro
4) A
4) A
4) Andrología
4) Andrología
4.4.8 ¿Tiene la política de entregar la información detallada de los protocolos de congelación-descongelación en caso que los interesados quieran transportarlos a otro centro?
Si No Categoría: 1
4.4.9 ¿Cuenta con un sistema de seguridad (cerradura en la habitación, candado en el tanque, etc.)
para evitar que personas no autorizadas tengan acceso a las muestras congeladas?
Si No Categoría: 1
4.5 Instalaciones físicas
4.5.1 ¿Existe espacio suficiente y adecuado para las funciones técnicas y administrativas del laboratorio FIV?
Si No Categoría: 1
4.5.2 ¿Existe espacio adecuado para el deposito de los materiales que se usan en el laboratorio, pero ubicado fuera del mismo?
Si No Categoría: 2
4.5.3 ¿Existe espacio adecuado para la criopreservadora y termos de almacenamiento de
las muestras congeladas, y para la preparación del semen, separado del laboratorio principal?
Si No Categoría: 2
4.5.4 ¿Cuenta el laboratorio con un sistema de filtrado de aire adecuado que le permita obtener,
sistemáticamente, un buen desarrollo embrionario?
4) Andrología
4) Andrología
4) Andrología
4) Andrología
4) Androl
4) Androl
4) And
4) And
4) Andrología
4) Andrología
Si No Categoría: 2
4.5.5 ¿Es adecuada la iluminación del laboratorio de FIV?
Si No Categoría: 2
Nota: Se debe evitar que la luz solar entre directamente por su variabilidad, como así también la iluminación con luz proveniente de tubos fluorescentes. 4.5.6 ¿Es adecuado el control de la temperatura y humedad del laboratorio?
Si No Categoría: 2
Nota: la temperatura ideal del laboratorio es entre 22 y 24º C y humedad no más del 60%.
5. Seguridad
5.1 ¿Cumple con las reglas sanitarias existentes en su ciudad o municipio para el descarte de
material biológico?
Si No Categoría: 1
5.2 ¿El personal del laboratorio pone en práctica medidas de seguridad tales como evitar
materiales punzantes o boquillas bucales, como así usar anteojos, guantes, barbijos,
pipeteadores mecánicos, etc.?
Si No Categoría: 2
5.3 ¿Cuándo manipula Nitrógeno líquido lo hace en un ambiente ventilado y con medidas de seguridad tales como el uso de guantes y anteojos protectores?
Si No Categoría: 1
4) Andrología
4) Andrología
4) Andrología
4) Andrología
4) Andrología
4) Andrología
4) Androlog
4) Androlog
4) Andro
4) Andro
4) A
4) A
5.4 ¿Cuenta con un protocolo de descontaminación para casos de derrame u otra contingencia?
Si No Categoría: 1
5.5 ¿Existe evidencia de que el personal ha recibido vacunación contra Hepatitis B o constancia firmada de su negativa a recibirla?
Si No Categoría: 3
5.6 ¿Ha sido ofrecido al personal la realización de ensayos diagnósticos de enfermedades de transmisión sexual?
Si No Categoría: 2
4) Andrología
4) Andrología
4) Andrología
4) Andrología
4) Andrología
4) Andrología
DONACION de GAMETOS Y EMBRIONES
Las siguientes preguntas responden a las “recomendaciones” que efectúa la RED con respecto a la donación de gametos y embriones. El puntaje de estas respuestas, al no ser de cumplimiento obligatorio, no será tenido en cuenta para la acreditación o asociación del Centro
6. Donación de Ovocitos
6.1. Paciente receptora de ovocitos y su pareja (esposo)
6.1.1 ¿Posee documentado el criterio de inclusión de pacientes en el Programa de Donación de Ovocitos?
Si No Categoría: 1
6.1.2 ¿Reciben sus pacientes receptoras de ovocitos suficiente información como para decidir ingresar al Programa de Donación de Ovocitos?
Si No Categoría: 1
6.1.3 ¿Aquellas pacientes que ingresan en el Programa de Donación de ovocitos, firman un consentimiento informado?
Si No Categoría: 1
6.1.4. ¿A las pacientes receptoras de ovocitos, con edades superiores a los 45 años, se les advierte el alto riesgo obstétrico?
Si No Categoría: 2
6.1.5 ¿Reciben las pacientes que ingresan en el Programa de Donación de ovocitos apoyo psicológico?
Si No Categoría: 2
4) Andrologí
4) Andrologí
4) Androl
4) Androl
4) A
4) A
4) Andrología
4) Andrología
4) And
4) And
6.1.6. ¿Realiza a la paciente receptora y a su pareja (cuando aplique) los siguientes exámenes de laboratorio:
1. Grupo sanguíneo?
Si No Categoría: 2
2. Anticuerpos para rubéola y varicela (se ofrecerá inmunización a quien de títulos negativos)?
Si No Categoría: 2
3. HIV 1/2?
Si No Categoría: 1
4. Hepatitis B y C?
Si No Categoría: 1
5. Enfermedades de transmisión sexual (NEISERIA y Chlamydia )?
Si No Categoría: 2
6. Enfermedades de transmisión sexual (Sífilis, Citomegalovirus)?
Si No Categoría: 1
7. HTLV I y II?
4) Andrología
4) Andrología
4) Andrología
4) Andrología
4) Andrología
4) Andrología
4) Androlo
4) Androlo
4) Andr
4) Andr
4) An
4) An
Si No Categoría: 2
6.2. Donante de ovocitos
6.2.1 ¿Reciben las donantes suficiente información como para tomar la decisión de ser Donantes de Ovocitos?
Si No Categoría: 1
6.2.2 ¿Las Donantes del Programa de Donación de ovocitos firman un consentimiento informado?
Si No Categoría: 1
6.2.3 ¿Son las donantes de ovocitos de su Programa menores de 35 años?
Si No Categoría: 1
6.2.4 ¿Realiza el estudio del cariotipo a las donantes de ovocitos?
Si No Categoría: 2
6.2.5. Si la pareja de la paciente receptora presenta agenesia del deferente, ¿realiza el examen genético para detectar la presencia de mutaciones del gen de la Fibrosis Quística en la donante de ovocitos?
Si No Categoría: 2
4) Andrología
4) Andrología
4) Andrología
4) Andrología
4) Androlog
4) Androlog
4) Androl
4) Androl
4) An
4) An
4) Andrología
4) Andrología
6.2.6. ¿En la evaluación inicial de la donante, registra si la donante posee o no una malformación mayor de causa compleja (multifactorial/poligénica), como espina bífida o malformaciones cardíacas?
Si No Categoría: 2
Nota: Descartar las donantes que posean estas malformaciones.
6.2.7. ¿Registra los antecedentes de enfermedad familiar de la donante (abuelos, padres, hermanos, hijos) con componente genético importante (alteraciones mendelianas, cáncer de mama, colon entre otros, malformaciones mayores)?
Si No Categoría: 2
Nota: Se sugiere descartar las donantes cuyos familiares posean estas alteraciones.
6.2.8. ¿Examina a las donantes de óvulos pertenecientes a grupos de alto riesgo (ver tabla) para identificar a las heterocigotas de la alteración prevalente en el grupo?
Si No Categoría: 2
Nota: El ser heterocigoto no excluye necesariamente a la donante pero requiere una evaluación particular del caso.
6.2.9 ¿Excluye como donantes a las siguientes personas?
- Personas que practiquen la homosexualidad, bisexualidad, drogadicción y prostitución
- Personas que han estado en contacto con pacientes infectados por HIV, hepatitis B y C, que han sufrido de sífilis o gonorrea en el ultimo año
- Personas encarceladas, - Personas que se han hecho acupuntura, tatuajes, etc. sin tener seguridad de la
esterilidad de material usado en el ultimo año - Personas con historia de encefalopatis espongiformes, recipientes de tejidos
transplantados o extractos de tejidos
Si No Categoría: 1 4) A
4) A
4) Andrología
4) Andrología
4) Andrología
4) Andrología
4) Andrologí
4) Andrologí
6.2.10. Realiza a la donante los siguientes exámenes de laboratorio:
a) Grupo sanguíneo Y Factor rH
Si No Categoría: 2
b) HIV 1/2
Si No Categoría: 1
c) Hepatitis B y C
Si No Categoría: 1
d) Enfermedades de transmisión sexual (gonorrea y Chlamydia)
Si No Categoría: 1
e) Enfermedades de transmisión sexual (Sífilis, citomegalovirus)
Si No Categoría: 1
f) HTLV I y II
Si No Categoría: 2
4) Andrología
4) Andrología
4) Andrología
4) Andrología
4) Andrología
4) Andrología
4) Androlog
4) Androlog
4) Andro
4) Andro
4) An
4) An
6.2.11. ¿Lleva un Registro que asegure que puede conocer la donante de ovocitos correspondiente a cada receptora y viceversa?
Si No Categoría: 2
6.2.12. ¿Utiliza un criterio de número limitado de donaciones de óvulos de acuerdo al número de embarazos de una donante respecto tamaño de la población?
Si No Categoría: 1
Nota: Se sugiere que para una población de 800.000 personas una donante no debe originar más de 25 nacimientos. Más allá de este número aumenta la posibilidad de consanguinidad inadvertida. Se sugiere que una donante no se realice más de 6 ciclos de estimulación ovárica para donación.
7. Donación de Semen
7.1. Pacientes a utilizar donante de Semen y su pareja
7.1.1. ¿Posee documentado el criterio de inclusión de pacientes que justifique la Donación de Semen para pacientes de TRA?
Si No Categoría: 1
7.1.2 ¿Reciben sus pacientes que requieren de donación de semen, suficiente información como para decidir este procedimiento?
Si No Categoría: 1
7.1.3 ¿Aquellas pacientes que requieren de donación de semen, firman un consentimiento informado?
Si No Categoría: 1
4) Andrología
4) Andrología
4) Andr
4) Andr
4) A
4) A
4) Androlo
4) Androlo
4) Andrología
4) Andrología
7.1.4. ¿Realiza a la paciente y a su pareja (cuando aplique) los siguientes exámenes de laboratorio:
a) Grupo sanguíneo
Si No Categoría: 2
b) Anticuerpos para rubéola y varicela (se ofrecerá inmunización a quien de títulos negativos)
Si No Categoría: 2
c) HIV 1/2
Si No Categoría: 1
d) Hepatitis B y C
Si No Categoría: 1
e) Enfermedades de transmisión sexual (Gonorrea y Chlamydia)
Si No Categoría: 1
f) Enfermedades de transmisión sexual (Sífilis, Citomegalovirus)
Si No Categoría: 1
g) HTLV I y II
4) Andrología
4) Andrología
4) Andrología
4) Andrología
4) Andrología
4) Andrología
4) Androlog
4) Androlog
4) Andro
4) Andro
4) An
4) An
Si No Categoría: 2
7.2. Donante de Semen
7.2.1. ¿Reciben los donantes suficiente información como para tomar la decisión de ser Donantes de semen?
Si No Categoría: 1
7.2.2 ¿Los Donantes de semen firman un consentimiento informado?
Si No Categoría: 1
7.2.3. ¿Realiza el estudio del cariotipo a los donantes de semen?
Si No Categoría: 2
7.2.4 ¿Son sus donantes de semen menores de 40 años?
Si No Categoría: 1
7.2.5. ¿Realiza por lo menos dos espermatogramas iniciales a sus donantes para verificar que sus parámetros son normales dentro del criterio de la OMS?
4) Andrología
4) Andrología
4) Andrología
4) Andrología
4) Androlo
4) Androlo
4) Andrología
4) Andrología
4) And
4) And
Si No Categoría: 1
7.2.6. ¿En la evaluación inicial del donante, registra si el donante posee o no una malformación mayor de causa compleja (multifactorial/poligénica), como espina bífida o malformaciones cardíacas?
Si No Categoría: 2
Nota: Descartar los donantes que posean estas malformaciones.
7.2.7. ¿En la evaluación física inicial del donante, registra si el donante posee uretritis, úlceras o verrugas genitales?
Si No Categoría: 2
7.2.8. ¿Registra los antecedentes de enfermedad familiar del donante (abuelos, padres, hermanos, hijos) con componente genético importante (alteraciones mendelianas, cáncer de mama, colon entre otros, malformaciones mayores)?.
Si No Categoría: 2
Nota: Se sugiere descartar los donantes cuyos familiares posean estas alteraciones.
7.2.9. ¿Examina a los donantes de semen pertenecientes a grupos de alto riesgo (ver tabla) para identificar a los heterocigotos de la alteración prevalente en el grupo?
Si No Categoría: 2
4) Andrología
4) Andrología
Androlog
4) Andro
4) Androlog
4) Androlog
4) Andrología
4) Andrología
Andr
4) A
Nota: El ser heterocigoto no excluye necesariamente al donante pero requiere una evaluación particular del caso.
7.2.10 ¿Excluye como donantes a las siguientes personas?
- Personas que practiquen la homosexualidad, bisexualidad, drogadicción y prostitución
- Personas que han estado en contacto con pacientes infectados por HIV, hepatitis B y C, que han sufrido de sífilis o gonorrea en el ultimo año
- Personas encarceladas, - Personas que se han hecho acupuntura, tatuajes, etc. sin tener seguridad de la
esterilidad de material usado en el ultimo año - Personas con historia de encefalopatis espongiformes, recipientes de tejidos
transplantados o extractos de tejidos
Si No Categoría: 1
7.2.11. Realiza al donante los siguientes exámenes de laboratorio:
a) Grupo sanguíneo Y Rh
Si No Categoría: 2
b) HIV 1/2
Si No Categoría: 1
c) Hepatitis B y C
Si No Categoría: 1
Andrología
4) Andrología
Andrología
4) Androlo
Androlo
4) Andr
Andro
4) An
d) Enfermedades de transmisión sexual (gonorrea y Chlamydia)
Si No Categoría: 1
e) Enfermedades de transmisión sexual (Sífilis, citomegalovirus)
Si No Categoría: 1
f) HTLV I y II
Si No Categoría: 2
7.2.12. ¿Lleva un Registro que asegure que puede conocer al donante de semen correspondiente a cada paciente y viceversa?
Si No Categoría: 1
7.2.13. ¿Guarda el semen por 180 días antes de su utilización y re-evalúa al donante para: HIV 1, HIV 2, hepatitis B y C?
Si No Categoría: 1
Nota: Solo cuando estos exámenes den resultados negativos el semen podrá ser utilizado.
7.2.14. ¿Utiliza un criterio de número limitado de donaciones de semen de acuerdo al número de embarazos de un donante y tamaño de la población?
Si No Categoría: 1
Nota: Se sugiere que para una población de 800.000 personas un donante no debe originar más de 25 nacimientos. Más allá de este número aumenta la posibilidad de consanguinidad inadvertida
Andrología
4) Andrología
Andrología
4) Andrología
Andrología
4) Andrología
Andrología
4) Andrología
Andrología
4) Androlo
Andro
4) And
8. Donación de Embriones
8.1. ¿La Pareja Donante de Embriones firma un consentimiento informado?
Si No Categoría: 1
8.2. ¿La Pareja Receptora de Embriones firma un consentimiento informado?
Si No Categoría: 1
8.3. ¿Lleva un Registro que asegure que puede conocer a los donantes de embriones y sus receptores correspondientes y viceversa?
Si No Categoría: 1
Andrología
4) Andrología
Andrología
4) Andrología
Andrología
4) Andrología
HOJA DE EVALUACIÓN
Preguntas de Evaluación Especial
Pregunta Aceptable No aceptable Observaciones.
A
B
C
D
E
F
Director Medico Director de Laboratorio
HOJA DE EVALUACIÓN
Preguntas Categoría 1
Centro: Fecha de evaluación:
Director Médico: Director de Laboratorio:
Pregunta Si No N.A. Pregunta Si No N.A.
1.1.1 2.6.2
1.1.2 2.6.4
1.1.7 2.6.5
1.1.4 2.6.6
1.1.6 3.2
1.1.8 3.3
1.1.9 3.13
1.2.1 3.14
1.2.2 4.1.1
1.2.3 4.1.2
1.2.4 4.1.3
1.3.1 4.1.4
1.3.5 4.1.7
1.3.6 4.1.9
1.3.7 4.2.1
1.3.9 4.2.2
2.1.1 4.3.1
2.1.2 4.3.3
2.2.5 4.3.4
2.2.6 4.4.1.
2.3.2 4.4.2
2.3.7 4.4.3
2.3.10 4.4.4
2.3.13 4.4.5
2.3.15 4.4.7
2.3.16 4.4.8
2.3.18 4.4.9
2.3.20 4.5.1
2.3.22 5.1
2.4.1 5.3
2.5.1 5.4
2.6.1
______________ ___________________
Director Medico Director de Laboratorio
No. Preguntas
No. Respuestas adecuadas:
Indice de acreditacion= Número de respuestas adecuadasx100%
Número de respuestas totales-Número de preguntas no aplica
HOJA DE EVALUACIÓN
Preguntas Categoría 2
Centro: Fecha de evaluación:
Director Médico: Director de Laboratorio:
Pregunta Si No N.A. Pregunta Si No N.A.
1.1.5 2.3.26
1.2.5 2.3.27
1.3.4 2.3.28
1.3.12 2.4.2
1.3.13 2.5.2
1.3.14 2.6.3
1.3.17 3.7
1.3.18 3.9
2.2.1 3.10
2.2.2 3.11
2.2.4 3.12
2.3.1 4.1.6
2.3.3 4.1.8
2.3.6 4.3.6
2.3.8 4.5.2
2.3.9 4.5.3
2.3.11 4.5.4
2.3.12 4.5.5
2.3.19 4.5.6
2.3.24 5.2
2.3.25 5.6
______________ ___________________
Director Médico Director de Laboratorio
No. Preguntas totales: Menos: “no aplica”
No. Respuestas adecuadas:
Indice de acreditacion= Número de respuestas adecuadasx100%
Número de respuestas totales-Número de preguntas no aplica
HOJA de SUGERENCIAS al CENTRO
INFORME CONFIDENCIAL al DIRECTORIO
4. Proyecto arquitectónico del laboratorio de Reproducción Visión general:
El laboratorio de Reproducción asistida debe ubicarse en un lugar
biológicamente seguro y su tamaño de acuerdo al número de procedimientos
Debe hacerse una lista de los equipos que se piensan adquirir y planear su
ubicación
Debe proyectarse un lugar para el almacenamiento
Se debe mantener la continuidad del servicio eléctrico en el área, la calidad
del aire debe ser óptima y las condiciones de temperatura luz y humedad
controladas
4.1. Consideraciones futuras del proyecto de reproducción. Cuando se concibe la idea de construcción de un centro de TRA, se debe tener en
mente la importancia de la seguridad biológica del laboratorio; ya que el adecuado diseño
del laboratorio, los materiales que se elijan para su construcción y su buena ubicación harán
que sea un lugar biológicamente seguro. El laboratorio debe ubicarse preferentemente en
un área de poco tránsito, preferiblemente en zonas no industriales y de poca densidad
urbana, y de ser posible en el último piso para facilitar la colocación de los aires
acondicionados y su mantenimiento. Además debe tener un acceso independiente del resto
de los ambientes del centro, de modo que se evite el tráfico innecesario de personas en el
laboratorio (5, 43). Las personas que proyectan un centro, deben anticipar si el edificio y sus
alrededores van a sufrir remodelaciones, demoliciones o cambios mayores, pues cada
construcción a futuro va a tener un impacto negativo en el laboratorio. Antes de comenzar el
proyecto, debe hacerse una lista de los equipos que se piensan adquirir y proyectarlos en
los planos, de modo de pensar su ubicación, considerando las dimensiones (3). Asimismo,
debe planearse la ruta por la que el nitrógeno va a ser dispensado, de modo que sea
sencilla y no afecte el funcionamiento del laboratorio. Los arquitectos e ingenieros deben
estar al tanto de las especificaciones eléctricas de cada equipo a instalar de modo que no
haya sobrecarga eléctrica en las líneas que suplen de energía eléctrica al laboratorio (2).
Los que proyectan el centro deben también considerar los vecinos de la unidad de RA,
quienes no deben generar productos que sean contaminantes para el laboratorio y deben
estar informados de lo sensibles que son las células que se cultivan en una unidad de
reproducción (3).
4.2. Diseño del proyecto del laboratorio de reproducción. Al realizar el diseño de un laboratorio de TRA debe tomarse en consideración que el
laboratorio debe quedar contiguo a la sala de aspiración trasvaginal (ATV) (Fig. 13.3) y de
transferencia de embriones, de modo de la colecta de los ovocitos y el transporte de los
embriones se haga de manera expedita (43). También es recomendable que el laboratorio
tenga un vestuario con una zona de lavado quirúrgico de manos con un grifo automático, de
modo que el personal se lave antes de entrar al laboratorio y a la sala de ATV (5) (Fig. 18.4).
El laboratorio de andrología debe quedar separado del laboratorio de embriología y es
donde se procesarán las muestras de semen de los pacientes de FIV (42). Debe haber una
sala de crio preservación destinada al almacenamiento de gametos y embriones congelados
o vitrificados. Esta sala debe poseer un buen sistema de ventilación ya que los vapores de
nitrógeno podrían comprometer el oxígeno del ambiente. Si se realizan procedimientos de
DGP, debe haber un ambiente especial para fijar las blastómeras, preferiblemente alejada
del ambiente de cultivo, ya que el metanol y el ácido acético son sumamente tóxicos para el
desarrollo embrionario (5). Un aspecto importante para el diseño del proyecto son los
espacios que se deben destinar para el almacenamiento de materiales del inventario. Este
espacio de almacenamiento debe ser exterior al laboratorio de embriología por la liberación
de Compuestos Orgánicos Volátiles, COV, que pueden comprometer el desarrollo
embrionario (3).
OFICINA
BIOLOGO
12 m2
INGRESO Area variable
LABORATORIO ANDROLOGIA
20 m2
SECRETARIA Y ARCHIVO
15 m2
CONSULTORIO 1
ECOGRAFIA 15 m
2
CONSULTORIO 2
15 m2
SALA TOMA
MUESTRAS
15 m2
VESTIDORES
Area variable
AREA VITRIFICACI
ON 20 m
2 LABORATOR
IO FIV 40 m
2
CFICINA ENFERME
RA 15 m
2
BAÑO 12 m
2
BAÑO 12 m2
CIRCULACION INTERNA
SALA DE ASPIRACION
ES 30 m
2
SALA DE TRANSF.
20 m2
AREA DE RECUPERACI
ON 40 m
2
BODEGA
15 m2
Fig. 18.3. Sala de aspiración trasvaginal. Nótese equió de ultrasonido y presión positiva con
aire que entra por el techo y sale por los costados (señalado con las flechas).
Fig. 18.4. Plano arquitectónico de un Centro de Reproducción asistida.
4.3. Dimensiones y estancias del laboratorio El tamaño del laboratorio debe estar de acuerdo al número de ciclos que se van a
realizar por año, por lo que debe pensarse algo sobredimensionado, con visión de futuro y
destinar cierta área adicional para posibles ampliaciones Debe tomarse en cuenta el número
de equipos, como microscopio de ICSI, incubadoras y campanas de flujo laminar, pues son
los equipos más voluminosos que deben estar de acuerdo a las dimensiones del área del
laboratorio (3,5,43).
Las estancias del laboratorio deben ser de paredes lisas y de fácil limpieza, se
recomienda que la pintura sea sin olor (epóxica) o con base de agua y jamás deben
contener COV que puedan alterar el desarrollo embrionario. Se recomienda colocar
ventiladores hacia el exterior para eliminar los olores de las pinturas y químicos luego de la
pintura (4, 43). Un laboratorio nuevo o acabado de remodelar no puede usarse
inmediatamente por la presencia de contaminantes en el aire. Se ha sugerido que el
ambiente puede subirse la temperatura en 10-20 grados centígrados para aumentar el
grado de evaporación de los COV e incrementar con ventiladores la circulación del aire
hacia el exterior. Este período de ventilación puede durar entre 10-28 días y no deben
hacerse ciclos durante ese periodo (43, 44).
4.4. Electricidad (sistemas de alimentación ininterrumpida). Al diseñar e implementar un laboratorio donde se realicen TRA se debe garantizar la
continuidad del servicio eléctrico, debido a interrupciones del suministro eléctrico por parte
de la red pública. En este caso se debe seguir la reglamentación eléctrica para quirófanos
que prevé la entrada en servicio de un grupo electrógeno (como mínimo), que trabajando en
forma conjunta con un sistema ininterrumpido de energía (UPS) garantice la continuidad del
servicio eléctrico a la sala. Dado que estos grupos moto generadores no entran en servicio
en forma instantánea, durante el tiempo que demande la maniobra (no mayor a los 15 s.) es
necesario mantener la continuidad del servicio eléctrico en los equipos que son básicos y
prioritarios como las incubadoras. Por lo tanto, es necesario complementar el grupo
electrógeno con una UPS de doble conversión online, lográndose la no interrupción de la
línea de alimentación prioritaria (a). (Fig. 18.4). En caso de que la entrada en servicio del
grupo electrógeno falle, la continuidad del servicio eléctrico estará garantizada por la UPS
en un tiempo que dependerá de la autonomía de las baterías (45). Estas fuentes eléctricas
son obligatorias en todas las unidades donde se realicen TRA e imprescindibles y de mayor
cobertura en lugares donde haya fallas frecuentes de suministro eléctrico.
Fig. 18.4. UPS con autonomía eléctrica, al que deben
conectarse equipo como las incubadoras
4.5 Filtros. Como se mencionó en el capítulo de diseño del laboratorio, los factores ambientales
deben ser tomados en cuenta al construir un laboratorio de reproducción asistida. Un factor
a controlar la calidad del aire que entra al laboratorio de TRA. Para ello, el área de trabajo
debe poseer dos tipos de filtros, filtros de partículas y filtros químicos para remover
contaminantes gaseosos del aire (45). Se debe controlar que los filtros no posean fuga y
que el laboratorio debe ser presurizado (por lo menos 0.10-0.20 pulgadas) con entre 7-15
recambios de aire por hora. Los techos deben ser sellados y las paredes deben ser sólidas.
Los ductos de los equipos deben estar fuera del laboratorio para que las reparaciones sean
fuera del área de trabajo. La humedad debe ser controlada de acuerdo a las estaciones de
año y el clima y no debe superar el 45% (3). En el laboratorio de TRA debe existir una
calidad de aire superior a la de un área quirúrgica. Para ello, el sistema de aire debe
diseñarse para filtrar no sólo partículas, sino, adicionalmente COV (4)..
4.5.1. Filtros de partículas. El sistema de aire requiere dos tipos de filtros, un pre filtro de partículas en forma de
panal de abeja que no permite el ingreso de partículas grandes de polvo al sistema de
ventilación. El pre filtro alargará la vida del filtro absoluto que es el segundo filtro que se
coloca sellado en el techo del laboratorio. Este filtro absoluto de alta eficiencia, Hight Efficiency Particulate Air, HEPA, remueve el 99,99% de las partículas mayores a 0.3
micrones. La velocidad del paso del aire en un sistema de muy alta eficacia o absoluta es
0.03-0.05 m/s (44, 46). La utilización de cabinas de flujo laminar equipadas con filtros HEPA
evitan el paso de microorganismos, los cuales normalmente se encuentran unidas a otro tipo
de material, como restos de células de piel o agregados de polvo, y llegan a alcanzar
tamaños de 10 a 15 µm. El control de calidad de la concentración de partículas del
laboratorio y del área de la cabina de flujo laminar debe hacerse anualmente (2).
4.5.2. Filtros químicos. Durante el cultivo in vitro, los gametos y embriones se ven afectados por las
condiciones ambientales. Mientras la mayoría de los organismos y especies están
protegidas protegidos de las amenazas del ambiente a través de su sistema inmune, los
ovocitos y embriones no tiene esa protección y sus sistemas de absorción pasiva es
indiscriminado (9). Resulta una realidad que los edificios de los centros de FIV están
localizados en su mayoría, en los centros de las ciudades con aire contaminado, lo que
puede traducirse en tasas de embarazo y de recién nacido vivo inadecuadas. Las
incubadoras grandes tradicionales toman el aire directamente del aire ambiental y las
mezclas de gases pueden estar contaminadas con compuestos orgánicos y metálicos. Los
sistemas de filtración de aire, usan filtros HEPA a presión que no eliminan efectivamente las
sustancias de bajo peso molecular ni las moléculas inorgánicas (1). De este modo algunas
sustancias del entorno como los compuestos orgánicos volátiles, detergentes, microbios y
perfumes pueden afectar el desarrollo embrionario. Hay varios tipos de contaminantes
tóxicos a los que están expuestos los gametos y embriones en el laboratorio, que pueden
atacar directamente el ADN e impedir el desarrollo (47). Los más comunes son:
1. Compuestos orgánicos volátiles (COV): en las áreas urbanas son producidos
por la industria, vehículos automotores y por productos de limpieza o
remodelaciones. Los mismos instrumentos de trabajo como microscopios,
monitores de televisión y el amoblado, pueden producir COVs. También los
perfumes, cremas de afeitar y sustancias en aerosol con esencias pueden
ocasionar problemas y se debe alertar al personal para que no los utilice
2. Pequeñas moléculas inorgánicas como NO, SO2, CO.
3. Sustancias derivadas de materiales de construcción como aldehidos,
adhesivos de los pisos, bencenos, fenol derivado de los pisos de vinil, gomas,
etc. han probado ser particularmente agresivas y detener el desarrollo
embrionario. Las superficies recién pintadas y las remodelaciones son un
daño latente, pues sus componentes son altamente nocivos para el
laboratorio de FIV. Deben planearse fuera de momentos cuando haya trabajo
de cultivo de gametos y embriones.
4. Otros compuestos pueden ser liberados por pesticidas o por aerosoles que
contengan butano o iso-butano. Las ceras que se colocan a los pisos pueden
contener metales pesados, que tienen efecto sobre la tasa de implantación.
Cohen y colaboradores (3), realizaron un estudio ya clásico en el que
consiguieron en el laboratorio, contaminantes químicos del aire como gases
de anestesia, refrigerantes, líquidos de limpieza, compuestos
hidrocarbonados y compuestos aromáticos. Los contaminantes se
consiguieron aun en las incubadoras, donde los contaminantes fueron
absorbidos por el medio de cultivo. El aceite mineral puede resultar una
trampa para estos contaminantes (1).
Hay estudios que apoyan que contaminantes del aire pueden alterar la
fragmentación del ADN espermático sin alterar los parámetros seminales (48). Se ha
documentado que pequeñas concentraciones de COV (estirenos, formaldehidos, tolueno,
etc.) pueden tener efecto en las tasas de embarazo o de implantación (3, 47). En la tabla
18.5 tomada de una reciente revisión de Esteves y Bento (49), se resumen los trabajos más
relevantes acerca de cómo la calidad del aire, puede tener efecto deletéreo en el desarrollo
y la implantación embrionaria.
Little (50) 1990 Estudio
analítico
observacional
Embriones de
rata cultivados
in vitro
Análisis de
fragmentación
de DNA
El aldehido
acroleina es
incorporado en el
saco embrionario
causa
embriotoxicidad
Cohen (3) 1997 Estudio
descriptivo
cualitativo
Ninguna Estudio de
COVs en el aire
de un
laboratorio de
FIV
Altos niveles de
COVs (tolueno y
alcohol
isopropílico) en el
aire de un
laboratorio con
filtro HEPA y en
las incubadoras
Schimmel
(51)
1997 Estudio
descriptivo
cualitativo
Ninguna Estudio de
COVs en el aire
de un
laboratorio de
FIV
Altos niveles de
COVs
encontrados en
los tanques de
CO2 y en las
incubadoras en
comparación con
el aire exterior. El
uso de filtros de
carbón activado y
permanganato
disminuyeron los
niveles de COVs.
Hall (52) 1998 Estudio
cualitativo y
obser
vacional
Embriones de
rata cultivados
in vitro
Estudio de
COVs en el aire
de un
laboratorio de
Aumento de
COVs en el
laboratorio de
FIV. Reducción
FIV. Ensayo de
acroleina con
embriones de 2
células
de COVs por
implementación
de filtros de
permanganato y
carbón activado.
Desarrollo
disminuido y
tasas de
implantación
menores,
inversamente
proporcionales a
las
concentraciones
de acroleína
Mayer
(53)
1999 Prospectivo al
azar
129 ciclos de
FIV e ICSI
Evaluación de
tasas de éxito
de FIV-ICSI en
embriones
cultivados con y
sin fitlros de
COVs.
Mejores tasas de
embarazo en los
embriones
cultivados en
incubadoras con
filtros de COVs.
Racowsky
(54)
1999 Estudio
analítico
observacional
467 ciclos de
FIV e ICSI
Evaluación de
tasas de éxito
de FIV-ICSI en
embriones
cultivados con y
sin fitlros de
COVs.
Menor tasa de
abortos en el
grupo cultivado
en incubadoras
con filtros de
carbón activado
para COVs.
Boone
(55)
1999 Estudio
analítico
observacional
275 parejas
que se
sometieron a
IVF
Resultados de in
vitro luego de
contruir una sala
limpia
Mejoras en la
calidad
embrionaria
luego de colocar
el sistema de
filtros de
partículas
Worrilow
(57)
2001 Estudio
descriptivo
Muestras de
aire de un
laboratorio con
filtros de aire
para particulas
y COVs.
Muestras de aire
de un
laboratorio con
filtros de aire
para particulas y
COVs.
No se
encontraron
COVs.
Worrillow
(58)
2002 Estudio
analítico
observacional
Ciclos de FIV Muestras de aire
de un
laboratorio
tomadas por 2
años y registro
de las tasas de
éxito de FIV
Los valores de
COVs varían
según la
humedad y la
estación y
afectan las tasas
de embarazo
Esteves
(59)
2004 Estudio
analítico
observacional
468 ciclos de
ICSI
Tasas de éxito
de ICSI, entre
dos laboratorios,
uno equipado
con filtros HEPA
y de VOCs y el
otro no
Mejores tasas de
embriones de
buena calidad,
tasa de
embarazo y
menores tasas de
aborto en el
laboratorio
provisto con
sistemas de
filtración que en
el que no tenía
filtros
Von Wyl
(59)
2004 Estudio
cualitativo
observacional
Ninguno Determinaciones
de partículas y
COVs en un
laboratorio viejo
y en otro con
El aire filtrado del
laboratorio nuevo
poseía menor
tasa de
contaminantes
presión positiva que el viejo
Esteves
(60)
2006 Estudio
analítico
observacional
399 ciclos de
ICSI en
pacientes con
factor
masculino
Tasas de éxito
de ICSI, entre
dos laboratorios,
uno equipado
con filtros HEPA
y de VOCs y el
otro no
Mejores tasas de
embriones de
buena calidad,
tasa de
embarazo y
menores tasas de
aborto en el
laboratorio
provisto con
sistemas de
filtración que en
el que no tenía
filtros
Knaggs
(61)
2007 Estudio
analítico
observacional
Parejas
infértiles que se
van a hacer FIV
o ICSI
Tasas de éxito,
entre dos
laboratorios, uno
nuevo equipado
con filtros HEPA
y de VOCs y el
otro no
Mejora en las
tasas de
embarazo e
implantación en
el nuevo
laboratorio con
aire de sala
limpia.
Khoudja
(47)
2013 Descriptivo,
cualitativo
observacional
1403 parejas
que se realizan
FIV-ICSI
Tasas de éxito,
entre dos
laboratorios, uno
nuevo equipado
con filtros HEPA
y de VOCs y el
otro no
Mejora en las
tasas de
embarazo e
implantación en
el nuevo
laboratorio con
aire filtrado
Esteves
(62)
2013 Descriptivo,
cualitativo
observacional
2315 parejas
que se realizan
ICSI
Tasas de éxito
de ICSI, entre
dos laboratorios,
uno nuevo
Mejora en las
tasas de
embarazo e
implantación en
equipado con
filtros HEPA y
de VOCs y el
otro no
el nuevo
laboratorio con
aire filtrado en el
que no se
detectan COVs ni
partículas
Munch
(63)
2015 Descriptivo,
cualitativo
observacional
524 ciclos
frescos de FIV
y 156 ciclos
criopreservados
Valores de
desempeño en
un laboratorio
con filtros de
carbón activado
Tasas de
fecundación,
clivaje y
fecundación
mejores cuando
hay filtros de
carbón activado
Heitmann
(64)
2015 Descriptivo,
cualitativo
observacional
820 ciclos de
FIV-ICSI
Tasas de éxito
de ICSI, entre
dos laboratorios,
uno nuevo
equipado con
filtros HEPA y
de VOCs y el
otro no
Tasas de
implantación y
recién nacido
vivo mejores al
colocar los filtros
de partículas y
VOCs
Tabla 18.5. Resumen de las evidencias del impacto de las COVs en el aire del
laboratorio sobre los resultados de FIV. (Tomado de (49)).
Los contaminantes más frecuentes que se pueden medir son: dióxido de nitrógeno,
dióxido de azufre, hidrocarburos del petróleo (C3-C9), tolueno, xileno, benceno y estireno
(2). Es por esto que es esencial poseer un sistema de filtración-purificación de aire que sea
eficiente en filtrar los contaminantes hidrocarbonados, COV y compuestos químicos activos
de modo de eliminarlos del sistema de aire del laboratorio. El sistema de filtros de carbón
activado (CODA) son unidades de filtración introducidas en 1997 y pueden usarse como
torres de filtración del aire ambiental del laboratorio, como sistema de filtrado del aire de las
incubadoras dentro de las mismas o, en las líneas de gases que las abastecen y han
demostrado mejoras en la tasa de embarazo e implantación, al eliminar las COV (53). Otros
sistemas de filtración han demostrado ser eficientes en mejorar la calidad del aire de los
laboratorios de FIV (47). La remoción de los gases y vapores se logra por medio de la
adsorción o una reacción química. Las moléculas de gas complejas son adsorbidas al
carbón activado, mientras que las moléculas más simples son transformadas por una
reacción química, quimio adsorción, por medio de carbón activado impregnado con
permanganato de potasio, alúmina o zeolitas. El carbón activado es probablemente el
purificador de aire más común ya que tiene una estructura interna compuesta por superficies
multifacéticas mismas que separan y retienen olores, gases e impurezas. El permanganato
de potasio posee una alta capacidad de remoción de gases de bajo peso molecular como el
sulfhídrico, fluorhídrico y óxidos de nitrógeno, ozono y óxidos de azufre (65).
Los COVs pueden ser medidos en el laboratorio por monitores manuales que usan
foto-ionización (VOC meter Eco sensor, Research instruments) (Figura 18.5). Estos
instrumentos son muy sensibles y pueden ser usados para evaluar los equipos, los
materiales desechables. Aunque existen sistemas de filtración de COVs, la prevención es la
mejor estrategia, y se deben hacer esfuerzos para eliminar fuentes potenciales de los
mismos, como los alcoholes para la desinfección y los gases de anestesia, así como el uso
de sustancias con perfume dentro del laboratorio de FIV (1).
Fig 18.5. Monitor para determinar especies orgánicas volátiles
4.6. Temperatura, Luz y humedad Las condiciones de temperatura, luz, humedad y presión atmosférica van a afectar
las condiciones de cultivo (2). Al momento de montar un laboratorio de RA es muy
importante que el sistema de aire acondicionado se instale en función del área del
laboratorio el equipo debe estar en funcionamiento los 365 días del año. Este equipo debe
recibir mantenimiento una vez al año para verificar que no haya fugas, y la temperatura
ambiente debe regularse entre 21-25 grados centígrados. Como ya se mencionó, el
laboratorio debe contar con un sistema de presión positiva (0.10–0.20 pulgadas de agua) y
el número de recambios de aire fresco por hora entre 7–15 (5). La temperatura ambiente de
laboratorio es afectada por los sistemas de enfriamiento y calentamiento del área y el flujo
de aire pueden crear zonas calientes y zonas frías en el laboratorio. En un estudio diseñado
para evaluar el efecto de la temperatura ambiente sobre planchas y bloques de de
calentamiento, se colocó el termostato del laboratorio en 20°C, 26°C y 17° C y se registró la
temperatura de los equipos cada 5 minutos, en intervalos de 12 hora. Se observó que la
temperatura de los equipos respondían inmediatamente a los cambios de la temperatura
ambiente. Las planchas de calentamiento de microscopio, eran más sensibles a la
temperatura ambiente que los bloques de calentamiento y las incubadoras. Por lo tanto, el
lugar físico donde se colocan los equipos es básico para su correcto funcionamiento y para
que las condiciones de cultivo se mantengan estables (66).
El control de la fluctuación de la temperatura de trabajo con gametos y embriones es
esencial desde el momento de la aspiración y durante la manipulación de gametos y
embriones. Los microtúbulos humanos son termosensibles y una pequeña reducción de la
temperatura de trabajo va a generar que los microtúbulos pierdan su ensamblaje, e incluso a
bajas temperaturas, se causa un daño irreversible al huso meiótico, lo que va a generar
distribución anormal de los cromosomas (67, 68). En un trabajo realizado por Sherbahn (69),
demostró que una mínima fluctuación en la temperatura de los líquidos foliculares puede
tener un efecto deletéreo sobre la tasa de formación de blastocistos. Los rangos de
temperatura de cultivo fueron :
x 36,4-36,9 °C
x <36,4°C
x >36,9°C
Los resultados se resumen en la Tabla 18.6, donde se observa que en el rango ideal de
temperatura la tasa de formación de blastocistos, implantación y de recién nacido vivo era
era mayor que para los otros rangos de temperatura.
En ganado bovino, la temperatura de cultivo ideal es aproximadamente 1,5 grados
menor que 37°C, por lo que se ha pensado que este hecho pudiera ser igual en los
humanos. Estudios recientes han encontrado que este hecho no es así y se ha demostrado
que la temperatura ideal de cultivo de gametos y embriones es 37°C (70).
Baja
temperatura
<36,4°C
Temperatura
ideal
36,4-36,9°C
Alta
temperatura
>36,9°C
Tasa de
desarrollo de
blastocisto
(desde 2PN)
1408/4165
33,8%
P<0,0001 vs.
ideal
2331/5684
41,0%
139/457
30,4%
P<0,0001 vs.
ideal
Tasa de
implantación
482/1406
34,3%
0,0006 vs.
ideal
761/1898
40,1%
39/170
22,9%
P<0,0001 vs
ideal
Tasa de
recién nacido
vivo por
aspiración
293/665
44,1%
0,0006 vs.
ideal
484/917
52,8%
29/77
37,7%
P=0,015 vs.
ideal
Tabla 18.6. Efecto de la fluctuación de tempertura en el éxito de la FIV (Tomado de (31))
En el laboratorio normalmente la fuente de aire deber ser 100% aire exterior y la
humedad debe oscilar entre 40-55%. En climas muy cálidos (32°C) y húmedos (85%), si se
suministra 100% de aire exterior, puede resultar en alta humedad (>60%), lo que traería el
inconveniente la formación de hongos dentro del laboratorio. Esto se puede solucionar
supliendo el laboratorio sólo con 50% de aire exterior y haciendo más recambios de aire por
hora (de 15-30) (3,4). En China, hay reportes de disminución de la tasa de éxito en los
meses de verano, que se ha atribuido a la elevada humedad, que puede hacer que la
concentración de COV, se disocien de los filtros de carbón activado y vuelvan a contaminar
el ambiente. Valdría la pena validar esta hipótesis (47) y prestar más atención a la humedad
del ambiente según los cambios estacionales. Otro parámetro ambiental es la presión
atmosférica, que puede variar estacionalmente o con la altitud. Debe tomarse en cuenta que
la presión atmosférica es = pO2+pN2+pCO2+pH2O. Es muy importante tomar esta fórmula en
cuenta, especialmente al ajustar el % de CO2 que se le pone a la incubadora, ya que a
mayor altitud, la presión atmosférica es menor y por lo tanto también la presión parcial de
CO2. De este modo para obtener el mismo pH a diferentes alturas debo mantener la pCO2,
lo que se logra aumentando el % de CO2 de trabajo en las incubadoras (71). Por otro lado,
los cultivos abiertos requieren de una incubadora con ambiente humidificado para preveer la
evaporación, por lo que en las incubadoras hay una bandeja de agua que provee humedad.
Los cultivos con aceite no requieren de humedad, mientras que el aceite haya sido
equilibrado adecuadamente (31).
La incubadora natural para el embrión de mamíferos es el útero; y las incubadoras
han tratado de imitar este ambiente, minizando los cambios de osmolaridad, el pH y la
temperatura. Perturbaciones ambientales in vitro, que no están presentes in vivo pueden
resultar en stress para los embriones. Otros factores ambientales que deben ser tomados en
cuenta, son la exposición a tóxicos, especies orgánicas volátiles, exposición a campos
electromagnéticos, generación de especies oxígeno reactivas y la esposición a la luz. Al
manipular los gametos y embriones en el laboratorio, hay que exponerlos a la luz, una
variables que está ausente en el ambiente in vivo, por lo tanto hay que tomar medidas para
protegerlos de la luz, especialmente en momentos como la aspiración transvaginal, en la
realización de un ICSI, en los chequeos de fecundación, en la evaluación de morfología
embrionaria, y durante la transferencia embrionaria. También con la nueva tecnología como
los microscopios de time lapse se están exponiendo los embriones a la luz en lapsos de
tiempo tan frecuentes como cada 10 minutos (31).
Se ha comentado con anterioridad en este texto que las condiciones de temperatura,
calidad del aire, pH de los medios y osmolaridad deben esar controlados adecuadamene
para el desarrollo embrionario. Las incubadoras están relacionadas a todos ellos, por lo que
el manejo de las incubadoras es un punto crucial del laboratorio de FIV. En cuanto a la
temperatura, los sistemas de calentamiento pueden ser por chaqueta de aire, o por
chaqueta de agua. Las incubadoras con chaqueta de aire, recuperan la temperatura más
rápidamente que las de agua, luego de la apertura de puertas, mientras que las de chaqueta
de agua, pueden mantener la temperatura por un periodo más largo en caso de una falla de
luz. Las incubadoras grandes, tipo caja, pueden poseer puertas pequeñas para minimizar la
pérdida de gas y temperatura producto de la apertura de puertas. Las incubadoras tipo
Benchtop, calientan por conducción la superficie de contacto y pueden recuperar
rápidamente la temperatura y el pH luego de la apertura de puertas que una incubadora
grande (72). El manejo adecuado de las incubadoras por los embriólogos el el paso más
importante en los resultados, unido a una buena incubadora (31). Los display de la
temperatura de las incubadoras, no son confiables y deben ser monitoreadas por
termómetros certificados externos. Muchos paises poseen una Asociación de Autoridades
que certifican equipos, que llevan a cabo las calibraciones, especialmente importante para
los termómetros que se utilizan en el laboratorio de FIV.
Fig. 18.6. Recuperación de Temperatura usando una incubadora Benchtop Minc y una
Forma, luego de 5 seg apertura de puerta. (Tomado de 72)).
Aunque hay evidencia que algunos fetos de mamíferos, incluyendo los humanos,
pueden ser expuestos a bajas intensidades de luz in vivo, los ovocitos y embriones pueden
no tener un sistema para protegerlos y reparar el potencial daño de la luz durante el FIV, por
lo que se piensa que el daño debe ser irreparable (73). La luz puede afectar a la célula de
muchas maneras. Puede haber un efecto directo de estrés sobre la célula por medio de la
activación de genes o a través de daños directos sobre el DNA via ionización. La luz puede
afectar a la célula por oxidación de los componentes del medio o el aceite, cambiando un
compuesto normalmente neutro en uno tóxico. Este efecto puede suceder via foto oxidación,
una reacción química entre la luz y los componentes del medio de cultivo y el aceite. La luz
ha sido implicada en la oxidación del aceite (74). Los mecanismos envueltos en la foto
oxidación también pueden estar presentes sobre los lípidos de membrana de
espermatozoides y ovocitos, produciendo cambios en esta membrana que pueden tener
efectos en la fecundación y en la morfología. La luz ademas la producción de peróxido de
hidrógeno, una especie oxígeno reactiva, con toxicidad celular en el medio con HEPES (75).
En la tabla 18.7. se puede observar las fuentes de luz típicas de un laboratorio de FIV.
Ventanas Cortinas, persianas Luces de techo Luz fluorescente, luz fría blanca, luz cálida blanca Incandescente, ajustable o fija Lámparas De piso, de escritorio Campanas o cabinetes de flujo laminar Microscopios Invertido Estereoscópico Time-lapse Efectos directos de la luz Aceite mineral Componentes del medio de cultivo Plástico Efectos indirectos de la luz ROS Transcripción de genes Componentes de medios de cultivo
Aspiración de ovocitos Luz directa, cabinetes de flujo Lámparas de cirugía Microscopios Manipulación de gametos y embriones Luz directa o indirect, cabinetes de flujo Microscopio Transferencia de embriones Luz directa o indirect, cabinetes de flujo Microscopios Luz de cabez, lámpara de cirugía Tabla 18.7. Fuentes típicas de luz en el laboratorio (Tomado de (31)).
Hay varios estudios que hablan del posible efecto tóxico de la luz. En estudios en
animales se ha encontrado que la luz podría tener un efecto en sobre el desarrollo
embrionario, encontrándose, retraso en el clivaje y disminución de la calidad embrionaria,
aumento de especies oxígeno reactivas y fragmentación del ADN de los espermatozoides.
En estudios de IVF en humanos, Noda y colaboradores en 1994 (76), dejaron en cultivo
embriones de mala calidad con baja concentración de oxígenos y baja intensidad de luz (10
y 100 lux), notando un desarrollo hasta blastocisto mayor en el grupo con bajas
concentraciones de oxígeno y de luz, comparado con el cultivo a oxigeno ambiental y
condiciones de luz habituales. Más recientemente, se midió la intensidad y la duración de la
luz en condiciones de trabajo de un laborarorio de FIV, en un laboratorio sin ventanas con
ventanas, aplicando varios filtros a los microscopios (77).
Los embriólogos deberían saber que en longitudes de onda en los 400-500 nm
(indigo-azul, verde) (Fig. 18.7) están los peores daños a los gametos y embriones, y éstos
pueden reducirse. Es por esto que se propone minimizar o evitar la exposición a la luz azul
con longitudes de onda entre 400-500 nm, y trabajar a longitudes de onda mayores, en el
rango del amarillo y rojo. Para esto se propone trabajar con filtros para baja longitud de onda
(rojos, ámbar o verde) como el Schott VG-9 y trabajar a baja intensidad de luz o con
bombillos de luz roja (Fig. 18.8). Se sugiere tener especial cuidado en el momento de la
transferencia mientras se transporta la cánula y durante la ATV (75, 77). Desde un punto de
vista práctico, la iluminacion del laboratorio debería ser suficiente para la seguridad del
personal, y al mismo tiempo asegurar la correcta manipulación de gametos y embriones
(31).
Fig. 18.7. Espectro de la luz visible (Tomado de (78)).
Fig. 18.8. Iluminación del laboratorio con luz roja.
4.7. Conclusiones. La construcción del laboratorio, la calidad del aire del laboratorio y las condiciones
ambientales van a afectar la calidad de los embriones producto de TRA y el control detallado
de los detalles, redundará en la excelencia de los resultados. Hay evidencias que la luz es
dañina para los gametos y embriones humanos y que puede afectar al aceite y al medio de
cuttivo. La luz visible y el espectro ultravioleta (<500nm) parece ser el más dañino. Hay
maneras de reducir los efectos de la luz, incluyendo antioxidantes y excluyendo
componentes foto oxidativos del medio de cultivo. La exposición a la luz también puede
reducirse, limitando la exposición de los gametos y embriones a cualquier luz, usando filtros
ambientales y evitando las luces fluorescentes. Los laboratorios de FIV no deberían estar en
áreas donde incida la luz solar. Hay que tener cuidado con todos los equipos que emitan luz
como microscopios y lámparas y utilizar un filtro verde cuando se estén observando los
embriones. Con el advenimiento de la microscopia en tiempo real es importante que se
continue el estudio del efecto de la luz sobre los embriones (31).
5. Equipamiento del Laboratorio de Reproducción. Visión general:
Los equipos del centro de fertilidad deben ser de calidad y tener el
mantenimiento adecuado, pues su correcto funcionamiento repercutirá en los
resultados
Todos los equipos tienen que tener el adecuado control de calidad y ser
controlados periódicamente
5.1. Equipos para desarrollar la actividad profesional de reproducción. La calidad del servicio que se le da a un paciente es dependiente de la
calidad de las técnicas y los equipos que el centro tiene en el laboratorio de FIV (10). A
estos equipos se les debe dar el mantenimiento adecuado (Tabla 18.6). Las incubadoras, el
micromanipulador, las cabinas de flujo laminar, refrigeradores, etc. deben funcionar
correctamente, pues su correcto funcionamiento repercutirá en los resultados (2). Es de vital
importancia la limpieza de la zona de trabajo, de los equipos y del personal que trabaja en el
laboratorio. Debe evitarse la contaminación cruzada de las muestras, para lo cual debe
darse mucha importancia a los detalles. El personal de laboratorio debe estar pendiente del
número de lote de los medios, y a cada incubadora debe controlársele la temperatura,
humedad y concentración de CO2. Todo esto es importante, pues los gametos y embriones
son sensibles a mínimos cambios de temperatura, pH y sustancias disueltas en el medio de
cultivo. Toda la atención que se le preste a estos detalles redundará en la obtención de
excelentes tasas de éxito.
Todos los equipos del laboratorio son susceptibles a ser controlados periódicamente.
Las incubadoras, planchas de calentamiento de microscopios y lupas estereoscópicas,
bloques calefactados, congeladores, refrigeradores deben ser controlados diariamente. Los
equipos de laboratorio, deben además contar con protección eléctrica y baterías
independientes tipo UPS, que en casos de cortes de luz van a brindar autonomía de por lo
menos tres horas. Es indispensable especialmente un UPS en cada incubadora, lupa
estereoscópica, y microscopio de ICSI, por si ocurre un desperfecto eléctrico mientras se
está trabajando (3-5, 43).
Los principales equipos con lo que cuenta un laboratorio de FIV, son: x Microscopios: en un laboratorio de FIV debe haber al menos una lupa
estereoscópica para ubicar los ovocitos en el líquido folicular, cambiar los gametos y
embriones de medios o cargar la cánula para la transferencia. Normalmente las
lupas estereoscópicas (Fig. 18.9) están colocadas dentro de las cabinas de flujo
laminar o en la actualidad en un isolette con temperatura y gases controlados.
Además debe haber un microscopio invertido para evaluar fecundación, calidad
embrionaria y para realizar ICSI. El microscopio para ICSI (Fig. 18.10), debería estar
colocado sobre una mesa anti-vibratoria para la amortiguación de las vibraciones
(79) (Fig. 18.11). Este microscopio es invertido y posee una óptica de Hoffman que
permite distinguir entre estructuras que se encuentran en el interior del ovocito,
porque posee un prisma que hace que la luz incida en forma de ángulo (80). Los
microscopios deben tener una platina de calentamiento y de ser posible estar
adaptados a una cámara fotográfica para llevar un registro de la calidad de los
gametos y embriones de cada paciente (3). Además debe haber un microscopio de
luz para evaluar los espematozoides en el laboratorio de andrología.
Fig. 18.9. Lupa esteresocópica con platina calefactora.
Fig. 18.10. Microscopio IX73 de Olimpus para micromanipulación.
Fig. 18.11. Micromanipulador. Nótese la mesa antivibratoria suspendida por nitrógeno.
x Microscopía de alta magnificación: En tiempos modernos, algunos laboratorios
cuentan con un microscopio de alta magnificación para escoger los espermatozoides
para ICSI. Este procedimiento de microinyección de un espermatozoide
seleccionado a través de un objetivo de alta magnificación se denomina IMSI. La
selección utiliza un microscopio equipado con óptica de Normanski y potenciado con
un procesador digital de imágenes, que llega a ofrecer más de 6000 aumentos (81).
Los trabajos no han encontrado una ventaja de esta tecnología con respecto a un
espermatozoide seleccionado con un microscopio invertido convencional que puede
ofrecer 200/400 aumentos (80, 82) (Fig. 18.12).
Fig. 18.12. El microscopio de IMSI, permite la visualización
del espermatozoide a 6000X. a y b) espermatozide normal
con una vacuola no mayor a 4% de la cabeza (flecha en la
b); c) Espermatozoide anormal con una vacuola mayor que
4% de la cabeza, señalada por la flecha. d) espermatozoide
con múltiples vacuolas señaladas por las flechas; e)
espermatozoide con defecto de pieza media y una vacuola
en la cabeza, f) espermatozoide con defecto de pieza
media y múltiples vacuolas en la cabeza y g y h)
espermatozoides amorfos. (Tomado de (83)).
x Polscopio: Este microscopio se diseñó con la idea de evaluar la distribuciones de las
organelas de los espermatozoides y de los ovocitos (del huso y de la capa interna de
la zona pelúcida). Este microscopio genera un efecto de birrefringencia, cuando al
cruzar una estructura anisotrópica, el rayo de luz incidente se refracta en dos rayos
polarizados que viajan a distinta velocidad. La retardancia del rayo lento con
respecto al rápido, produce este efecto. El equipamiento consta de lentes
polarizadas y analiticas en el microscopio invertido, equipado con un sistema de
micromanipulación, un equipo analizador de control de cristal líquido, un laser y una
cámara CCD que se utiliza en el análisis por medio de un sofware de las imágenes.
Además esta técnica tiene la posibilidad de seleccionar células espermáticas
birrefringentes para ICSI sin afectar la viabilidad de los espermatozoides. Un estudio
de Gianaroli,(85) confirma que la birrefringencia de la cabeza del espermatozoide
puede reflejar viabilidad de la célula espermática. Al parecer, el espermatozoide
normal, posee elevada retardancia debido a la fuerte compactación del ADN
espermático y su elevada organización molecular (80). También, gracias a
innovaciones tecnológicas con el uso del Polscopio (Polscope, Oosight) y los
sistemas ópticos con luz polarizada es posible la localización de huso meiótico en el
momento del ICSI (Fig. 18.13) Los ovocitos donde se visualiza el huso son de mejor
pronóstico evolutivo que los que no lo poseen y el chance de dañarlo durante la
microinyección se minimiza. También se ha encontrado una correlación entre la
birrefringencia de la ZP y el potencial de desarrollo embrionario hasta el estadio de
blastocisto (80, 85, 86).
Fig.18.13. Imagen de un ovocito metafase II con el
huso meiotico con el uso del microscopio Polscope.
(Tomado de (86))
x Microscopios de time lapse: La última generación de microscopios son los de
microscopía en tiempo real o time lapse, que ofrecen maravillosas imágenes
continúas del desarrollo embrionario, pero cuya ventaja en TRA está por ser
demostrada87. Este tipo de miscroscopía se desarrolló con el objetivo de seleccionar
un embrión único para trans}ferir, de modo lograr un embarazo único. Este tipo de
microscopio permiten tomar imágenes en tiempo real de los embriones en desarrollo.
Es un metodo no invasivo de selección embrionaria, por el que no hay manipulación
de ningún tipo, solo el registro permanente de imágenes. La microscopía en tiempo
real es una técnica prometedora, sin embargo tiene un costo elevado, lo que ha
hecho que su uso, hasta el momento no se haya generalizado.
o Embryoscope: Fue desarrollado por Fertilitech y es en sí, una incubadora
(Fig. 18.14). Las imágenes se captan cada 15 min por medio de una cámara
monocromática con óptica Leica de 200 aumentos, con una resolución de 3
píxeles por micra. Luego se unen en un video final. La iluminación se realiza
mediante led rojo a una longitud de onda de 650nm por 0,3 segundos. Las
imágenes se analizan por algoritmos, para detectar las divisiones
embrionarias como el pico de actividad de las blastómeras, las que son
analizadas por un software. Las imágenes son almacenadas en el sistema
(80).
o Eeva, Early embryo viability system, fue desarrollado por Auxogyn y Primo Vision Evo, fue desarrollado por Cryoinnovation y ambos funcionan por la
instalación de un microscopio dentro de la incubadora convencional. Las
imágenes que toma son enviadas a un sofware que el embriólogo analiza (88).
Fig. 18.14. Embryoscope, microscopía en tiempo real. Una incubadora con un microscopio
que permite la observación de los embriones en tiempo real.
x Micromanipulador: A los requerimientos de un buen laboratorio de reproducción
asistida hay que agregar un micromanipulador. Este equipo debe estar acoplado a
un microscopio invertido provisto de un sistema de modulación óptica Hoffman
(Modulation Optics Inc, USA), de una platina térmica especial y complementado por
un equipo de micromanipulación (Narishigue, Japón) (89). El microscopio está
equipado con dos micromanipuladores hidraulicos, acoplados a dos brazos que
sostienen unas micropipetas. La primera, la de sujeción del óvulo, posee un diámetro
externo de 60 mm e interno y 20 mm; y la segunda, la de microinyección del
espermatozoide posee un diámetro externo de 7 mm e interno de 5 mm y un extremo
distal biselado que termina en un fin aguijón. El sistema Narishigue que es el más
extendido, posee además un joystick hidráulico para realizar los movimientos finos.
Este equipo se complementa con una cámara y monitor (Sony, Japón). (Fig. 18.10).
Hay varios tipos de microinyectores, el clásico, de aceite, se instala a través de tubos
plásticos flexibles con aceite suficiente, purgado adecuadamente y que incluye el uso
de jeringuillas de vidrio cerradas herméticamente para permitir el control absoluto de
los movimientos. También existen inyectores de aire, que cada vez se han hecho
más populares, pues evitan los problemas de burbujas que pueden dificultar en
procedimiento de ICSI. Es importante, como equipo extra, la platina térmica para
mantener la temperatura de trabajo a 37 grados centígrados. El mantenimiento de un
micromanipulador no requiere más que una limpieza exterior de las partes. Es
importante contar con un kit de repuesto como tornillos y sujetadores entre otros, que
más que malograrse pueden caerse o perderse. Estos equipos están diseñados para
operar sin problemas por largos períodos (5).
x Análisis por computadora del semen: El análisis de semen asistido por computadora, Computer Assisted Analysis, CASA,
(Fig. 18.15) puede ser utlilzado para determinar concentración, movilidad,
velocidades y morfología de los espematozoides. El sistema, ha sido criticado en
cuanto a su utilidad práctica en el estudio rutinario del semen; y no es jamás un
sustituto del análisis manual del semen. El equipo debe tener mediciones de control
de calidad y de calibración específicas, y sólo es preciso dentro de límites
específicos de concentración de espermatozoides (90)..
Fig. 18. 15. Microscopio con sistema CASA para análisis de semen modelo Ceros II.
x Incubadoras Las condiciones de cultivo in vitro son básicas en el laboratorio de embriología, por lo
que, por un lado deben suplir las necesidades y exigencias metabólicas de gametos
y embriones, y por el otro, imitar las condicones fisiológicas, considerando el pH, la
temperatura y las concentraciones de gases como el O2 y el CO2. El % CO2 debe ser
el necesario para conseguir un pH fisiológico en el medio de cultivo de 7,2-7,4. De
este modo, las incubadoras deben controlar el pH adecuado a los medios de cultivo,
de modo que el pH externo del sea muy cercano al pH interno del embrión (pH=7,2)
(5). Los valores de concentración de gases y temperatura, que muestra una
incubadora en su display, deben validarse con equipos externos (Fig. 18.16).
Fig. 18.16. Control del CO2 de la
incubadora por medio de
Bacharach electrónico. Nótese
adicionalmente el termómetro
interno certificado para controlar
la temperatura de la incubadora.
Los controles de pH deben realizarse con un pHmetro, un analizador de
gases sanguíneos o un i-stat (Abbott) (Fig. 18.17). Se deberían realizar controles
cada vez que se cambie un lote de medio.
Fig. 18.17. Para medir el pH de los medios se recomienda un i-stat (Abbott).
La temperatura de cultivo debe ser 37°C y verificada por un termómetro
certificado interno. Al comenzar el diseño de un laboratorio, debe tomarse en
consideración el lugar donde se van a colocar las incubadoras, de modo de tomar en
cuenta el lugar donde van a colocarse las conexiones de gas (79). Al comprar una
incubadora se debe considerar la disponibilidad de servicio técnico en la localidad
donde uno reside. En la actualidad existen varios tipos de incubadoras:
o Incubadoras convencionales: Las incubadoras son los equipos más
importantes del laboratorio, pues dentro de ellas se dan las condiciones de
pH, humedad y temperatura adecuadas para el desarrollo embrionario (43).
Cuando se trabaja con incubadores clásicas hay que llevar un control de
temperatura, mediante un termómetro de precisión interno (previamente
calibrado) Luego se debe verificar el nivel de CO2 dentro de la incubadora,
utilizando un equipo digital de última generación (Bacharach, analizador
infrarrojo de CO2) (91). En la actualidad, más que medir el CO2, se hace
imprescindible medir el pH de los medios. Esto puede hacerse con un
pHmetro, un analizador de gases sanguíneos o un i-stat (Fig. 18.13). Uno de
los aspectos a tener en cuenta es la relación entre el número de incubadoras
y el número de casos de FIV de un centro, para minimizar la frecuencia de
apertura de puertas y así evitar los cambios de temperatura y concentración
de gases (lo que altera el pH de los medios de cultivo, que son regulados por
la concentración del CO2 de la incubadora (43, 92). Se recomienda una
incubadora cada 100 casos y un mínimo de dos incubadoras. También se
pueden adaptar puertas pequeñas a la incubadora grande, para evitar la
pérdida de gases y disminución de temperatura (93).
o Incubadoras tipo Benchtop: Estas incubadoras poseen cámaras
individuales , de modo que en cada una de ellas se cultivan los gametos y
embriones de una sóla paciente, lo que permite un mejor manejo de la
apertura de puertas. Adicionalmente, varíos estudios han mostrado que las
incubadoras pequeñas de nueva generación benchtop, regulan mejor la
temperatura y los gases que las de tamaño normal o convencionales (87, 92).
En la tabla 18.7 se observa cómo los tiempos de recuperacion de la
temperatura y de los gases son más rápidos en la incubadoras tipo benchtop
que en incubadoras convencionales (Tabla 18.8). Las incubadoras más
populares en los centros de reproducción asistida son las MINC, Cook (Fig.
18.18), la G210 Invicell de K-System (Fig. 18.19) y la ESCO Miri (Fig. 18.20).
Estas incubadoras poseen un diseño con tapa, base térmica y cámaras
individuales que permiten la transmisión directa de calor a la superficie de las
cápsulas a diferencia de la transmisión directa por convección de las
incubadoras tradicionales (5). En caso de que se trabaje con este tipo de
incubadoras (Cook, K-system) se recomienda que cada incubadora esté
conectada a una computadora para revisar los valores de T y hacer controles
periódicos de gases, CO2, N2 y O2. Otra ventaja de las mini-incubadoras es
que son menos propensas a la contaminación por hongos, ya que no poseen
la bandeja de agua, sino un recipiente de agua estéril y la sanitización es
mucho más sencilla que para las incubadoras convencionales. La desventaja
de estas incubadoras es que en un fallo de luz, pierden la temperatura
rápidamente.
Tabla 18.8. Tiempo de Recuperación de Temperatura y O2 luego de 5 segundos de apertura
de puerta de una incubadora Minc, tipo Benchtop y una Forma convencional. *P<0,01. Tomado de (94).
Figura 18.18. Incubadoras tipo benchtop, MINC, Cook.
Figura 18.19. Incubadoras, tipo benchtop G 210 Invicell.
Fig. 18.20. Incubadoras benchtop marca Esco Miri.
o Incubadoras bajas en oxígeno: En los estudios del ambiente fisiológico del
folículo, las trompas y el útero se ha observado que los gametos y embriones
están expuestos a tensiones de oxígeno de hipoxia, es decir, no mayores que
8% (95). El cultivo en condiciones de oxígeno atmosférico, aumenta la
producción de especie oxígeno reactivas (EOR), como el peróxido de
hidrógeno, ión superóxido, el ión hidroxilo, etc en los medios de cultivo y por
lo tanto sometiendo a los gametos y embriones a un estrés oxidativo, que
puede ser citotóxico, produciendo alteraciones en la expresión genica,
etc (96, 97). Estas observaciones cambiaron el paradigma de cultivar a
tensiones de oxígeno similares a las atmosféricas (20%) y generó una nueva
tendencia de cultivo bajo en oxígeno. Las incubadoras trabajan con una
mezcla de gases de modo de crear una atmósfera de oxígeno reducido 5%,
de CO2, 5% y 90% de N2. Estudios recientes (94, 98) demuestran la ventaja
del cultivo con oxígeno (5%), sobre el cultivo en incubadoras con 20%
oxígeno, lo que aboga por el cultivo en ambiente de hipoxia. En el mercado
hay variedad de incubadoras que ofrecen condiciones cultivo bajo en
oxígeno capaces de trabajar con mezcla de tres gases como la la Heracell
240i y la Sanyo MCO-5M-PE (Figs. 18.21 y 18.22). Un aspecto a tomar en
cuenta es que la concentración de trabajo de CO2 debe ser la necesaria para
tener un pH adecuado (entre 7,2-7,3), normalmente más elevada en ciudades
situadas a altitudes mayores.
Fig. 18.21. Incubadora Heracell 240 i multigas para trabajar cultivos bajos en oxígeno.
Fig. 18.22. Incubadora Sanyo MCO-5M-PE multigas para trabajar cultivos bajos en oxígeno.
x Incubadoras de time lapse como el Embryoscope: la nueva tecnología
denominada Embryoscope (Fig. 18.14) desarrollada por Fertilitytech, como ya
se mencionó con anterioridad, se basa en la tecnología de los incubadores
tradicionales, añadiendo un sistema de captura de imágenes en tiempo real
para detectar los tiempos de división embrionaria y un sistema detector de
consumo de oxígeno en el medio de cultivo de embriones 80. La unión de
estos dos sistemas genera unas determinaciones únicas que combinan la
actividad metabólica con el tiempo de duración del clivaje embrionario. Así,
se obtiene información de los embriones mientras que ellos están en cultivo y
sin sacarlos de la incubadora, pudiéndese transferir a las 48, 72, 120 o 144
horas de cultivo (80). Como incubadora posee todas las ventajas de una
Benchtop y representa una herramienta para seleccionar un embrión único a
transferir (99). El cultivo es continuo y normalmente se utiliza un medio único
sin necesidad de cambio durante los días de cultivo, sea la transferencia en
día 3 o en día 5. Esto hace que los gametos embriones se cultiven en
condiciones estables, sin experimentar cambios de temperatura ni pH, lo que
parece agrega un beneficio adicional al equipo (100).
x Cabinetes de flujo laminar: La utilización de cabinas de flujo laminar
equipadas con filtros HEPA evitan el paso de microorganismos y permiten el
trabajo estéril. Los controles de calidad de estos equipos deben ser anuales
con un anemómetro de alta precisión el cual permite realizar mediciones
rápidas y exactas de la velocidad del aire y la temperatura ambiente5. Hay
una variación de los cabinetes de flujo laminar llamadas “Estaciones de
trabajo” o workstations (Fig. 18.23), que filtran partículas y microorganismos y
adicionalmente ofrecen una superficie que mantiene la temperatura adecuada
para manipular gametos y embriones. También ofrecen la posibilidad de
conexiones de gas para que se mantenga el pH de los medios que se están
manipulando fuera de la incubadora Otra variación de las campanas de flujo
laminar son los isolettes con un microsopio estereoscópico incluido dentro del
área que permite mantener constantes la condiciones de temperatura y las
concentraciones de gases, mientras los gametos o embriones estén fuera de
las incubadoras (Fig. 18.24). La ventaja de este sistema es que no permite
una disminución del pH de los medios pues los gametos y embriones son
siempre manipulados en las condiciones de CO2 adecuadas para mantener
un pH fisiológico. Además permite que el embriólogo trabaje en un medio sin
HEPES y MOPS, simplificando el trabajo, ya que los medios están
continuamente gaseados con 5-7% de CO2. (79).
Fig. 18.23. Estación de trabajo L126 IVF de K-Systems.
Fig. 18.24. Isolatte o IVF Chamber (Origio)
x Congelador de embriones: desde los primeros embarazos por congelación
de embriones (101), la máquina de criopreservación ha sido un equipo básico
de uso rutinario en el laboratorio de Fecundación in vitro. Los congeladores
programables disminuyen su temperatura con la alimentación de nitrógeno y
los embriones son congealdos en pajuelas o viales, al igual que el semen. La
identificación de las pajuelas o viales se puede hacer por medio de
marcadores indelebles, pero es mucho más recomendado hacerlo por medio
de una etiquetadora para evitar confusiones (79). Las pajuelas normalmente
se sellan con un sellador térmico. Ahora, que las técnicas de vitrificación han
demostrado ser tan eficientes o mejores que la congelación lenta para
ovocitos y embriones, la máquina de congelación como el Planer 360 (Fig.
18.25) ha pasado a ser solo una referencia histórica, aunque muchos centros
lo siguen utilizando. Mientras tanto la vitrificación de embriones sigue
ganando adeptos y al parecer sus resultados son mejores que los de un
freezer programable (102). x
Fig. 18.25. Congelador de embriones
Planer Kryo 360, disminuye lentamente
la temperatura según la tasa
programada
x Tanques de nitrógeno: para el almacenamiento de semen, ovocitos y
embriones son equipos que aumentan su número, especialmente ahora que
se ha puesto de moda la preservación de la fertililidad y la transferencia en
ciclo diferido (103). Debe controlarse diariamente los niveles de nitrógeno
para asegurar la criopreservación adecuada de las muestras. Los tanques
normalmente se colocan sobre ruedas para su fácil manipulación y por
medidas de seguridad deben asegurarse. La manipulación del nitrógeno debe
hacerse con lentes de seguridad y guantes de asbesto para evitar
quemaduras. Es recomendable como equipo adicional tener un tanque de
transporte de muestras (Fig. 18.26).
Fig. 18.26. Diferentes tanques de nitrógeno utilizados en los procedimientos de
criopreservación de la marca MVE.
x Centrífugas: son equipos de uso diario tanto en el laboratorio de andrología
como en el de embriología, utilizadas para realizar los gradientes de densidad
o para preparar muestras de semen de pacientes oligospérmicos y biopsias
testiculares, por lo que deben centrifugar a 500-600g (104). En la fig 18.27 se
puede apreciar una centrífuga con rotor basculante especial para realizar los
gradientes de densidad.
Fig. 18.27. Centrífuga Scanfuge Maxi de Origio, con rotor en balancín.
x Equipos misceláneos: Como se mencionó anteriormente en este capítulo, la
calidad del aire de un laboratorio de in vitro es de suma importancia para el
desarrollo embrionario. De este modo, los sistemas móviles de filtración que
remueven partículas y especies organicas volatiles y contaminantes químicos
del aire, son equipos comunes en las unidades de reproducción(79), entre
ellos la torre CODA, es uno de los sistemas de filtración más comunes (Fig.
18.28.).
Fig. 18.28. Torre CODA para filtración de especies orgánicas volátiles.
Otros equipos de uso común en el laboratorio son los bloques térmicos para
colocar los tubos de aspiración con el fluido folicular y la bomba de
aspiración, que responde al toque de un pedal con una presión de aspiración
constante. En la Figura 18.29. se observan dos modelos de bombas de
aspiración y en la Fig. 18.30, la aspiración trasvaginal directo a tubo
calefactado. En la Fig. 18.31 una platina calentante con bloques térmicos. La
temperatura de las platinas de calentamiento se miden con un termómetro
certificado digital con un probe especial (Fig 18.32).
Fig. 18.29. Bombas de de aspiración folicular marca Cook y marca GenX.
Fig. 18.30. Aspiración directo a tubo calefactado a 37 °C.
Fig. 18.31. Platina térmica con bloque de calentamiento para tubos de ensayo K-system
T47.
Fig. 18.32. Termómetro certificado digital Greisinger, model GMH3230.
Otro equipo sencillo que no puede faltar en el laboratorio de andrología para dispensar el
semen en los gradientes de densidad y en el laboratorio de embriología para dispensar
medios y aceite son los pipeteadores eléctricos (Fig.18.33).
Fig. 18.33. Pipeteador marca Eppendorf.
EQUIPO
PARÁMETRO DE CONTROL DE CALIDAD
FRECUENCIA
Mantenimiento Preventivo
Incubadoras T, CO2,Humedad, pH medios Diaria Anual
Cabinas de flujo
laminar
# partículas
Cultivos
Trimestrales Bianual
Platinas de
calentamiento
T Diaria
Microscopio Calidad de imagen Diaria Anual
Láser Alineación de rayo
Fuerza y duración del pulso
Diario Anual
Tanques de N2 Nivel CO2 Diario
Sistema AC Temperatura ambiente Diario Limpieza de
filtros
pH metro Precisión Cada uso Anual
Monitor de CO2 Precisión Cada uso Fyrite
cambiarse
luego de 300
mediciones
Filtros de
partículas, COV
Anual, según
recomendación
del fabricante
Tabla 18.9. Mantenimiento de equipos del laboratorio de reproducción asistida (Modificado
de (33))
5.2. Personal cualificado para el funcionamiento de un laboratorio de reproducción. Si bien es cierto que el diseño, los materiales y equipos merecen especial
consideración en la organización y planificación de un centro de fertilidad, es realmente el
grupo de profesionales que lo conforman el que define su éxito (3). Un laboratorio de RA es
tan bueno como el personal que trabaja en él. En una unidad de RA se debe promover la
formación de un buen equipo de trabajo, en el que el personal que se contrate posea la
formación profesional adecuada para ejercer la embriología, y se debe invertir en su
actualización profesional, promoviendo además que tenga interés en investigación (10). Hay
requerimientos y fortalezas que se piden para médicos y embriólogos que pueden diferir
levemente entre las diferentes sociedades (9, 42). Cada centro debe centro debe contar con
médicos que posean formación en endocrinología reproductiva, inducción y monitoreo de
ovulación por US, aspiración tras vaginal y transferencia embrionaria. Además el o los
médicos deben ser capaces de manejar clínicamente complicaciones como sangrados,
infecciones, hiperestimulación y torsión ovárica. Para manejar la infertilidad masculina debe
haber un médico andrólogo, capacitado en cirugía reproductiva. El centro debe contar con la
presencia de enfermeras que apoyen a los clínicos y a los pacientes. En el laboratorio de
andrología debe haber profesional(es) capaces de manejar muestras de semen para
andrología en condiciones de esterilidad; en el laboratorio de embriología debe haber
personal entrenado en cultivo de tejidos y manejo de gametos y embriones, así como con
conocimientos en micromanipulación y crio preservación. Se recomienda la existencia de un
psicólogo y un experto en asesoría genética (9, 42).
La contratación, entrenamiento y motivación del personal son aspectos para tener en
cuenta en el control de calidad de un laboratorio de FIV. La Joint Commission on
Accreditation of Health Care Organizations (JCAHO) advierte que para la implementación de
la gestión de calidad en laboratorios de embriología clínica, es necesario seguir los
siguientes puntos:
1. Asignar responsabilidades en el grupo: director, coordinador, etc.
2. Determinar qué tipos de procedimientos se van a realizar en el laboratorio,
por ejemplo ICSI, vitrificación de embriones, cultivo y transferencia hasta
blastocisto, etc.
3. Identificar los aspectos más importantes que se necesita monitorear.
4. Identificar cuáles son los valores de desempeño.
5. Identificar niveles mínimos de tolerancia.
6. Establecer manera de recoger los datos,
7. Evaluar los datos
8. Realizar acciones para mejorar los resultados
9. Valorar la efectividad de los planes de acción
10. Documentar los resultados
Todos estos pasos tienen que ver con el recurso humano, pues hay que organizar el grupo
de profesionales y asignar las responsabilidades a los miembros del grupo. Además se debe
conocer las necesidades de la unidad para determinar el número ideal de trabajadores del
centro 105. En cuanto al grupo de trabajo, en la mayoría de los centros se debe contar con
los siguientes profesionales que cumplan con las tareas descritas:
5.2.1. Director médico
Para ser director médico, esta persona debe haber completado la carrera de
medicina y, preferiblemente, tener una especialización en áreas afines a la medicina
reproductiva. Debería tener al menos dos años de experiencia de trabajo en un centro
donde se apliquen técnicas de reproducción asistidad. Su responsabilidad es preparar un
manual de procedimientos clínicos, donde se especifique el diagnóstico clínico de los
pacientes, tipos de tratamientos que se ofrecen, protocolos de diagnóstico y tratamiento,
inducción de ovulación y seguimiento de respuesta folicular, decisión para aspiración
folicular, procedimiento de aspiración, sedación, protocolo de transferecnia embrionaria,
apoyo de fase lutea, etc.
5.2.2. Médico formado en endocrinología reproductiva
El entrenamiento en endocrinología e infertilidad posee diferencias entre países,
sobre todo en la práctica clínica. Eso hace que haya una falta de estandarización entre los
especialistas y que se hagan esfuerzos para que se estandarice la formación en el área. En
Estados Unidos la especialidad en endocrinología e infertilidad es una subespecialidad de la
ginecología y ha tenido gran influencia de las técnicas de reproducción asistida. En Europa,
el entrenamiento en endocrinología e infertilidad se considera un entrenamiento avanzado
que comienza a ser regulado. En algunos paises como Suiza, son especialidades a la carta
que dan origen a certificados específicos en el área específica de experticia. Contrario a los
esperado en un área de alta tecnología, la práctica privada ha sido pionera en reportar y
publicar trabajos que han marcado un hito en la historia de la RA. Por esto, muchos centros
universitarios operan en conjunto con centros privados. El hecho que los resultados de cada
clínica tienen que ser reportados y la tasa de éxito de un programa de RA es abierto, los
entrenamientos de especialistas se han visto comprometidos y parece ser necesario tener
programas teóricos en internet y simuladores prácticos para mejorar la especialización de
médicos que están comenzando en el área (106). Un fellowship en el área de especialidad
tiene una duración promedio de dos años y debe finalizar con una evaluación para
demostrar competencia (Fig. 18.34). Para ser considerado competente en un área se
requiere experiencia de un número determinado de ciclos de inducción de ovulación, por
ejemplo las normas de REDLARA (42) el profesional que realiza la aspiración folicular, debe
acreditar una experiencia de al menos 20 aspiraciones realizadas bajo la supervisión de un
ecografista perteneciente a un centro de reconocida actuación.
Fig. 18.34. Entrenamiento teórico para endocrinología e infertilidad, con un curso inicial de inducción y 12 módulos de cursos avanzados, con un examen final de suficiencia. En estudios de entrenamiento se ha visto que la proficiencia en aspiración folicular se
alcanza en 20 aspiraciones, pero un pequeño grupo de profesionales require hasta 50
aspiraciones para alcanzar competencia (107). Con respecto a la transferencia embrionaria
se ha observado que es dependiente del operador (108) y en la actualidad hay simuladores
para el entrenamiento de nuevos operadores, lo que representará un beneficio para las
pacientes. 5.2.3. Médico entrenado en andrología
En una clínica de fertilidad es importante contar con un médico entrenado en la
recuerpación de espermatozoides de testículo y epidídimo y es importante que el
especialista esté debidamente entrenado en dichos procedimientos. En un estudio para ver
la curva de aprendizaje de los andrólogos para casos de azoospermias, se vio que ésta es
mejor luego de 50 procedimientos (109) (Fig. 18.35).
Curso inicial
Examen
final FFeelllloowwsshhiipp ddee ddooss aaññooss
CCuurrssooss
aavvaannzzaaddooss
Fig.18.35. Porcentaje de casos en que se recuperan espermatozoides es pacientes con
azoospermias no obstructivas, según el especialista haya hecho menos de 50
procedimientos, de 50-100, y más de 100 procedimientos. El muestra diferencias
significativas p<0,05. Modificado de (109).
5.2.4. Personal de laboratorio para realizar exámenes hormonales
En algunos centros se realizan las determinaciones hormonales de las pacientes de
FIV. Para ellos debe haber el personal apropiado para realizar dichos exámenes. Esos
profesionales deben demostrar adecuada competencia y el control de calidad para realizar
las hormonas reproductivas. En Estados Unidos estos exámenes deben ser supervisados y
realizados bajo los estándares de la CLIA 1988 (10).
5.2.5 Andrólogo clínico
Un laboratorista que cumpla el papel de andrólogo clínico, debe tener
entrenamiento en el análisis de semen, realización de espermograma completo,
especialmente en la evaluación de la morfología criterio estricto. Además debe
*
realizar el procesamiento de semen para inseminación intrauterina y
criopreservación de espermatozoides.
5.2.6 Embriólogos
El personal que realiza técnicas de reproducción asistida, debe poseer una
licenciatura en biología, bioquímica o carreras afines y preferiblemente poseer especialidad
en cultivo de tejidos y biología de la reproducción. Va a estar a cargo de preparar las
muestras de semen, preparar las placas de cultivo de ovocitos o embriones y realizar la
inseminación de los ovocitos y el cultivo de los embriones. Para esto debe ser entrenado en
embriología y trabajar bajo la supervisión del director de laboratorio. El número de
embriólogos que debe tener un centro ha sido descrito en base al número de ciclos que
realiza un centro (81) (Tabla 18.10). Ahora bien, el trabajo del laboratorio de RA se ha ido
complicando con nuevos procedimientos y responsabilidades por lo que Alikani (110)
propone una fórmula para determinar el tamaño del grupo de embriólogos que una clínica
de FIV-ICSI, necesita. Las actividades que se contemplan en este cálculo son: 1) tareas
diarias de control de calidad; 2) FIV con transferencia de embriones y crio preservación sin
DGP; 3) FIV con biopsia de blastocisto, DPG y crio preservación; 4) Colecta y vitrificación de
ovocitos; 5) Entibiamiento y transferencia de embriones y 6) Entibiamiento de ovocitos con
ICSI, cultivo y transferencia de embriones. En la mayoria de los centros, los embriólogos
coordinan las actividades con el personal clínico y en algunos centros, es responsable de
comunicar al paciente el progreso del desarrollo embrionario. Adicionalmente se encargan
de llevar los records de los procedimientos de laboratorio que se le han hecho a los
pacientes y de solucionar los problemas que puedan detectarse por medio del control de
calidad (111). El laboratorio contemporáneo se ha complicado mucho con respecto a las
tareas y complejidad con respecto al laboratorio convencional anterior a los años noventa.
Esto hace que el número de embriólogos de un centro, no dependa sólo del número de
ciclos sino también del tipo de tareas de alta complejidad que se realizan, que implican una
cantidad cercana en horas de trabajo cercana a 20 horas por día. Si hay un sobrecargo de
tareas de los embriólogos, esto puede traer graves consecuencias de errores producidos
por cansancio. El agotamiento mental hace perder el foco y genera desinterés, por lo que es
importante no abusar de las tareas que se le asignan al grupo de embriólogos, en un
laboratorio de Fecundación in vitro. Un buen equipo de embriólogos va a traducirse en
eficiencia y seguridad para la clínica que practica TRA (111).
# de
ciclos
Estimado
ideal Mínimo
ASRM
0-149 1-2,92
150-299 2,2-5 2
300-599 3,9-7,1 3
600-999 7,2-11,3 4
1000 11,7-16,9 6
Tabla 18.10. Número estimado de embriólogos según el número de ciclos de un centro
(Tomado de (111)).
El rol del embriólogo es diferente al del personal de un laboratorio de análisis clínico,
ya que además de hacer análisis clínico, participa en el tratamiento de los pacientes. El
embriólogo toma decisiones de tratamiento, revisa historias de casos anteriores en conjunto
a otros miembros del equipo e incluso con los pacientes (111).
En algunas situaciones se confunde el rol del embriólogo con el del asistente, cuyas
tareas en algunos centros pueden ser desarrolladas por el embriólogo, y que en terminos
generales llevan la rutina diaria del mantenimiento del laboratorio de embriología. Estas
labores incluyen preparar las cajitas de cutlivo, monitorear las incubadoras, medir las
temperaturas de las planchas de calentamiento, controlar los niveles de gases y rellenar los
tanques de nitrógeno. También lleva el inventario y almacenamiento de los consumibles
(111, 112).
5.2.7. Director de laboratorio de reproducción
El director de laboratorio debería tener experiencia y estar entrenado en bioquímica,
biología celular y fisiología de la reproducción, con experiencia en diseño experimental,
análisis estadístico y resolución de problemas de laboratorio. Cada sociedad tiene sus
normas para ser director de laboratorio: según la Sociedad Americana de Medicina
reproductiva debería ser PhD y certificarse por medio de un examen como Director de
Laboratorio de Alta complejidad, Hight Complexity Lab Director (HCLD) o como Director de
Laboratorio de embriología, Embriology Lab Director (ELD) (10). La certificación americana
está a cargo del Comité Americano de Bioanálisis; American Board de Bioanalysis (ABB).
Según REDLARA un Director de laboratorio debería tener una maestría y certificarse como
Director de laboratorio de reproducción asistida por examen (DLRA( (113). El director
debería ser responsable de formular las políticas y protocolos y de comunicarse con el
director médico acerca de toda la información concerniente al protocolo de estimulación y
respuesta de las pacientes (9).
Un punto importante a considerar es el nivel de calificación del Director de
Laboratorio de reproducción. Este profesional, normalmente debe tener estudios de
pregrado en biología o carreras afines y de post grado en el área de fisiología de la
reproducción, biología celular o bioquímica. Esta persona va a encargarse de formular las
políticas del laboratorio, de definir los protocolos a utilizar, de elaborar un manual de
procedimientos de laboratorio y de comunicarse con el director médico. Tiene la
responsabilidad de que la planta física (espacio, facilidades y equipos) y las condiciones
ambientales sean apropiadas, asépticas y seguras. Adicionalmente debe poseer experiencia
de trabajo en un programa de FIV-ICSI en los procedimientos de colecta, inseminación,
micromanipulación, cultivo y crio preservación de gametos y embriones. Debe encargarse
además de la documentación de los procedimientos que se realizan y de que su laboratorio
posea un programa adecuado de gestión de calidad, supervisando los resultados, tomando
medidas correctivas y elaborando planes de emergencia. El director de laboratorio además
es quien se debería encargar de definir qué número de embriólogos son necesarios en base
a la cantidad de procedimientos que el centro ejecuta y a las necesidades de participar en
actividades de investigación y elaborar estadísticas. Asimismo, debe encargarse de que el
personal reciba el adecuado entrenamiento (10). El Director de laboratorio es equivalente al
Embriólogo senior de ESHRE, es quien va a asegurar que el ambiente del laboratorio es
adecuado y seguro. Debe mantener una comunicación efectiva con los pacientes, colegas y
otros profesionales de salud y de crear y mantener su equipo. Debe manejar el presupuesto
del laboratorio y dirigir los pedidos en la medida de las necesidades del centros. Además
debe manener el centro al día con la nueva tecnología (111).
5.2.8. Certificación de profesionales
Un paso más allá de la definición de los perfiles profesionales de cada especialidad
está la certificación profesional, que hace constar que una persona posee la formación
profesional formal, los conocimientos, habilidades y actitudes requeridos para el ejercicio
adecuado de la reproducción asistida. Los profesionales certificados deben completar cada
año, un número de créditos en formación profesional, publicaciones, formación de recursos
humanos, etc. con puntuaciones establecidas para mantener su certificación activa. La idea
es que los profesionales certificados sean personas de excelencia, actualizadas y activas
dentro de la especialidad que representan (113). Varias sociedades se han preocupado de
la certificación profesional, con leves diferencias entre ellas, y la necesidad de la
certificación es consecuencia de una especialidad muy dinámica que continuamente abre
nuevas fronteras.
En un consenso de ESHRE publicado recientemente se hace una encuesta, obteniendo
datos de 26 países para definir el perfil de los embriólogos (111). Se encuentra que algunas
sociedades internacionales poseen programas de certificación para embriólogos clínicos. En
USA, la American Board of Bioanalysis ha definido el perfil de educación y entrenamiento
para cinco tipos de certificación http:// www.aab.org/aab/Certifications_Qualifications.asp),
incluyendo Technical, Supervisor, Embryology Laboratory Director, y High-complexity Clinical Laboratory Director. Para la certificación como Embriólogo Clínico, la ESHRE
requiere que los candidatos tengan un BSc en ciencias naturales, 3 años de experiencia
documentada en embriología. La certificación como Embriólogo Senior, requiere un PhD o
un MSc en ciencias naturales y 6 años de experiencia en embriología. La calificación
mínima para ser embriólogo es un grado en ciencias y para Director de laboratorio en
algunos países se aceptan MSc, mientras en otros se pide un PhD. Un aspecto importante a
considerar es el mejoramiento profesional continuo, que es el mecansmo efectivo para
mantenerse actualizado y para mantener el conocimiento profesional, la fortaleza, la
reputación y la credibilidad en el área. En la tabla 18. 11 se muestra el consenso que se
obtuvo para la preparación académica que debe poseer cada uno de los niveles del
personal de un laboratorio de embriología.
Nivel Calificación académica Experiencia
Nivel de Asistente BSc o equivalente o un grado
técnico
Nivel de Embriólogo BSc o equivalente o un grado
técnico
Nivel de Supervisor Idealmente MSc pero Mínimo 5 años de experiencia en
embriología clínica
se acepta BSc o equivalente
Nivel de Director Idealmente PhD
pero se acepta MSc
Mínimo 5 años de experiencia
Mínimo 10 años de experiencia
Tabla 18.11. Nivel de educación recomendado para formar parte del equipo de un
Laboratorio de embriología (Tomado de (111)).
A partir del año 2015, REDLARA ha iniciado su programa de certificación de
profesionales. El objetivo de este programa es hacer constar que una persona posee la
formación profesional formal, los conocimientos, habilidades y actitudes requeridos para el
ejercicio adecuado de la reproducción asistida. Este programa requiere que la persona sea
miembro individual de REDLARA y envíe su hoja de vida a un comité de evaluación de
credenciales que la evaluará y determinará en base a la experiencia y formación académica.
Para exonerar el examen la persona debe haber ejercido más de 10 años en el área que se
desee certificar y poseer el título y grado universitario que se pide para la certificación. Si
una persona posee menos de 10 años de trayectoria deberá presentar examen. Existe un
curso de repaso de los temas, y un temario con los temas de la especialidad que el
profesional de la RA debe preparar. Los requisitos se resumen en la tabla. 18. 12. Los
profesionales podrán obtener la certificación como:
Médico en Reproducción Asistida (MRA),
Embriólogo Clínico (EC),
Laboratorista en Andrología Clínica (AC),
Genetista Reproductivo Certificado (GREC),
Director Laboratorio de Reproducción Asistida (DLRA) y
Director Médico de Centro de Medicina Reproductiva (DMRA).
CERTIFICACIÓN Requisitos
Médico en Reproducción Asistida (MRA) Título de Médico; Residencia o concurrencia
completa de Ginecología, Obstetricia o
Endocrinología; tres años de experiencia en un
Centro de Reproducción Asistida; 100
procedimientos FIV/ICSI/PGD con resultados
aceptables por RedLara; Especial formación en
Endocrinología Reproductiva, Ultrasonido,
Monitoreo del desarrollo folicular, aspiración de
ovocitos/espermatozoides y transferencia
embrionaria; recomendable tener aprobado el
Curso Pec-Online Clínico
Director Médico de Centro de Medicina
Reproductiva (DMRA)
Médico con especialidad en área relacionada a la
Reproducción Asistida, preferiblemente
Ginecología, Urología y Endocrinología; experiencia
en manejo de la infertilidad y de procedimientos de
R.A.; cinco años de experiencia en Reproducción
Humana Asistida; recomendable haber realizado el
PEC Online Clínico
Laboratorista en Andrología Clínica (AC) Grado universitario en el área; un año de
experiencia en el Lab. Andrológico de un Centro de
RA
Embriólogo Clínico (EC) Grado universitario en el área; cinco años de
experiencia laboral en un Centro de RA; 100
procedimientos FIV/ICSI/PGD con resultados
aceptados por la Red; recomendable tener
aprobado el Curso PEC Online de Embriología
Clínico
Genetista Reproductivo Certificado (GREC),
Grado universitario en el área; cinco años de
experiencia en Citogenética, Genética Molecular,
Embriología Clínica y Biopsia Embrionaria en un
Centro Acreditado por REDLARA; tener el Título de
Embriólogo Clínico Certificado.
Director Laboratorio de Reproducción
Asistida (DLRA)
Grado universitario en el área; formación en
bioquímica, biología celular, molecular y fisiología
de la reproducción; experiencia en el diseño de
trabajos científicos y en la resolución de
problemas; cinco años de experiencia en el
Laboratorio de Reproducción Asistida; tener un
doctorado o maestría en el área. Existe una
cláusula de “Seniority”: si posee una trayectoria
documentada como Embriólogo Clínico por más 10
años, puede optar a presentar los exámenes de
Andrología, Embriología y Director y serán
certificados al aprobarlos .
Tabla 18. 12. Requisitos para el programa de Certificación Profesional de REDLARA.
La certificación de profesionales no dura para siempre, cada año el profesional
deberá completar un número de créditos en formación profesional, publicaciones, formación
de recursos humanos, etc. con puntuaciones establecidas por REDLARA para mantener su
certificación activa. La idea es que los profesionales certificados sean personas de
excelencia, actualizadas y activas dentro de la especialidad que representan (113).
6. Foro de reflexión Se le ha presentado la oportunidad de montar una unidad de reproducción asistida. ¿qué haría como primer paso? ¿cómo sería la construcción del mismo? ¿cómo sería la distribución de las estancias? ¿cómo sería la calidad del aire?¿Cuándo comenzaría a hacer ciclos? ¿a quien contrataría para trabajar en el laboratorio?
Lo primero que haría sería conocer las leyes vigentes del país en el que vivo para montarlo
cumpliendo las regulaciones vigentes.
Comenzaría la construcción apoyado con un ingeniero y arquitecto que conozcan las
condiciones del laboratorio. Debería evaluar las condiciones exteriores para tomar todas las
previsiones en la construcción ya que se ha documentado el efecto deletéreo de los
contaminantes sobre el desarrollo embrionario. El laboratorio debe ubicarse
preferentemente en un área de poco tránsito, preferiblemente en zonas no industriales y de
poca densidad urbana, y de ser posible en el último piso para facilitar la colocación de los
aires acondicionados y su mantenimiento. Además debe tener un acceso independiente del
resto de los ambientes del centro, de modo que se evite el tráfico innecesario de personas
en el laboratorio (1, 2). Antes de comenzar el proyecto, debe hacerse una lista de los
equipos que se piensan adquirir y proyectarlos en los planos, de modo de pensar su
ubicación, considerando las dimensiones (3). Asimismo, debe planearse la ruta por la que el
nitrógeno va a ser dispensado, de modo que sea sencilla y no afecte el funcionamiento del
laboratorio. Los arquitectos e ingenieros deben estar al tanto de las especificaciones
eléctricas de cada equipo a instalar de modo que no haya sobrecarga eléctrica en las líneas
que suplen de energía eléctrica al laboratorio (4). Los que proyectan el centro deben
también considerar los vecinos de la unidad de RA, quienes no deben generar productos
que sean contaminantes para el laboratorio y deben estar informados de lo sensibles que
son las células que se cultivan en una unidad de reproducción (3). Al realizar el diseño de
un laboratorio de TRA debe tomarse en consideración que el laboratorio debe quedar
contiguo a la sala de aspiración trasvaginal (ATV) y de transferencia de embriones, de modo
de la colecta de los ovocitos y el transporte de los embriones se haga de manera expedita
(2). También es recomendable que el laboratorio tenga un vestuario con una zona de lavado
quirúrgico de manos con un grifo automático, de modo que el personal se lave antes de
entrar al laboratorio y a la sala de ATV (1). El laboratorio de andrología debe quedar
separado del laboratorio de embriología y es donde se procesarán las muestras de semen
de los pacientes de FIV (5). Debe haber una sala de crio preservación destinada al
almacenamiento de gametos y embriones congelados o vitrificados. Esta sala debe poseer
un buen sistema de ventilación ya que los vapores de nitrógeno podrían comprometer el
oxígeno del ambiente. Si se realizan procedimientos de DGP, debe haber un ambiente
especial para fijar las blastómeras, preferiblemente alejada del ambiente de cultivo, ya que
el metanol y el ácido acético son sumamente tóxicos para el desarrollo embrionario (5). Un
aspecto importante para el diseño del proyecto son los espacios que se deben destinar para
el almacenamiento de materiales del inventario. Este espacio de almacenamiento debe ser
exterior al laboratorio de embriología por la liberación de Compuestos Orgánicos Volátiles,
COV, que pueden comprometer el desarrollo embrionario (3).
Las estancias del laboratorio deben ser de paredes lisas y de fácil limpieza, se recomienda
que la pintura sea sin olor (epóxica) o con base de agua y jamás deben contener COV que
puedan alterar el desarrollo embrionario.
El laboratorio debe construirse con calidad de aire ISO clase 5 (6) La calidad del aire puede
ser mantenida usando presión positiva relativa a las áreas adyacentes; las habitaciones
adyacentes con diferente clasificación de área limpia debe tener una presión diferencial de
10-15 pascales, con más alta presión en el lugar más crítico. Deben colocarse filtros de alta
eficiencia (HEPA) que remuevan las partículas más pequeñas que 0,3 micras y filtros que
remuevan las especies orgánicas volátiles, que pueden afectar adversamente la salud de
los gametos y embriones. Idealmente, el aire del laboratorio debe ser condicionado a 18-
22°C a 35-55% de humedad con un mínimo de recambio de 15 veces por hora. El aire debe
ser filtrado a través de carbón activado para eliminar sustancias orgánicas de alto peso
molecular. Filtros de permanganato de potasio deben usarse para oxidar sustancias de bajo
peso molecular, y siempre debe usarse combinado con carbón activado. Un filtro HEPA
debe usarse para remover partículas menores a 0,3 micras (7).
Un laboratorio nuevo o acabado de remodelar no puede usarse inmediatamente por la
presencia de contaminantes en el aire. Se ha sugerido que el ambiente puede subirse la
temperatura en 10-20 grados centígrados para aumentar el grado de evaporación de los
COV e incrementar con ventiladores la circulación del aire hacia el exterior. Este período de
ventilación puede durar entre 10-28 días y no deben hacerse ciclos durante ese periodo (2).
Comenzaría contratando a dos embriólogos pues en el primer año no se proyectan más de
100-150 ciclos al año y el número de embriólogos que debe haber por centro ha sido
descrito en base al número de ciclos que realiza un centro (8) y al tipo de tareas de alta
complejidad que se realizarán el mismo.
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7. Glosario
Acreditación de laboratorio: programas de control de calidad externos que otorgan un
certificado de calidad.
Norma: es una regla dictada por una autoridad competente que debe seguirse o puede
traer como consecuencia una sanción.
Lineamiento: son directrices que dictan las instituciones en busca de unificar criterios,
establecer pautas metodológicas y orientar en la toma de decisiones.
Certificación de profesionales: proceso mediante el cual se obtiene una calificación de
competencia e idoneidad para ejercer una profesión u oficio.
8. Bibliografía 1. Elder K, Dale B., 2011. In vitro fertilization. 3erd. Edition. Cambridge, University
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