Pr Plaisance, Urgences Lariboisière, APHP La ventilation non invasive aux Urgences : quelles indications? Pr Patrick PLAISANCE Pr Patrick PLAISANCE Service des Urgences Service des Urgences Hôpital Lariboisi Hôpital Lariboisi è è re, Paris, France re, Paris, France
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La ventilation non invasive aux Urgences : quelles indications? · CPAP in acute cardiogenic pulmonary oedema from out-of-hospital to cardiac ICU: a randomised ... D. Logeart, E.
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Pr Plaisance, Urgences Lariboisière, APHP
La ventilation non invasive aux Urgences : quelles indications?
Pr Patrick PLAISANCEPr Patrick PLAISANCE
Service des UrgencesService des Urgences
Hôpital LariboisiHôpital Lariboisièère, Paris, Francere, Paris, France
–– DifficultDifficultééss de de sevragesevrage ++++++
Pr Plaisance, Urgences Lariboisière, APHP
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La VNI : où ?Paus-Jenssen et al. Chest 2004
• Conclusion : « NIV is commonly used outside of a critical care setting. Our outcomes of ETI and death were similar to those cited in the literature despite lessaggressive monitoring of these patients. »
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7Ray et al., Critical Care 2006
514 patients âgés admis pour dyspnéeImpact d’un diagnostic et d’un traitement sur le pronostic hospitalier
25%
11%
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La VNI : les indications en pratique ?
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VNIDifférentes techniques
•• Hypercapnie Hypercapnie �������� Ventilation en aide inspiratoire :Ventilation en aide inspiratoire :–– ↑↑↑↑↑↑↑↑ du volume courantdu volume courant
•• HypoxHypox éémie mie �������� Ventilation en pression positive Ventilation en pression positive continue (continue ( VSPPCVSPPC, CPAP) :, CPAP) :–– recrutement alvrecrutement alv ééolaireolaire–– ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ de la de la postchargepostcharge
•• Mixte Mixte �������� BiPAPBiPAP ((BilevelBilevel Positive Airway Pressure) Positive Airway Pressure) ou ou VSAIPEPVSAIPEP
�� rréésistances des VA et du W respiratoiresistances des VA et du W respiratoire
•• Lin, Lin, ChestChest 19951995 : : �� VESVES, , �� ddéébit de shunt, bit de shunt, �� PaOPaO22 , ,
�� intubationsintubations
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Quel niveau de preuve?
• Première publication, Poulton (Lancet 1936)• CPAP vs controle >10 essais cliniques• CPAP vs VS-AI+PEP (BiPAP): 6 essais
cliniques• CPAP vs VS-AI+PEP vs controle : 6 essais
cliniques• 5 Méta-analyses :
– Masip J. JAMA. 2005;294:3124-3130– Ho KH. Critical Care. 2006– Winck JC. Critical Care. 2006– Peter JV. Lancet. 2006;367:1155-63– Weng QL. Ann Intern Med 2010;152:590-600
PP
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Conclusions des 5 méta-analyses
• VNI (CPAP ou BiPAP) > traitement standard• Meilleur score clinique, fct respiratoire et
cardio-vasculaire et meilleure hématose• Moins d’intubations• Mortalité ?
– Tendance vers une moindre mortalité avec CPAP
PP
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Primary end point : Day 7 mortality or Need to intubate: p=0.87Intubation: p=0.90Reduction in dyspnea score (0.008); pulse rate (0.004); art pH (<0.001)
PP
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LD
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• A tendency to confirm: – The decrease in mortality with CPAP (not with PS +
PEP)– The decrease in the intubation rate
• Things are depending on the statistical weight given to the 3CPO trial in the meta-analysis
• A definite evidence might been given by ongoing and future trialsPP
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LD
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* p * p ≤≤≤≤≤≤≤≤ 0.010.01
Bersten et al., NEJM 1991
400 400 --
300 300 --
200 200 --
100 100 --
0 0 --
**
0 0.5 1 3 24 h 0 0.5 1 3 24 h
OO22
CPAPCPAP
CPAP : délai d’action
30
50
70
90
110
130
T0 T15 T30 T45 min
* $
Plaisance et al. Eur Heart J. 2007
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Plaisance et al. Eur Heart J 2007(p=0,01)
(p=0,02)
(p=0,05)
%
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• Critères d’inclusion = OAP quelle que soit la gravité: – SpO2 < 90% en air,
• Patients inclus à domicile et amenés en USIC• Critère principal, combiné (de T0 à H48):
– Décès
– Présence de critères d’intubation– Persistance de l’OAP à H2 ou réapparition après H2
– Persistance de la défaillance circulatoire à H2 ouréapparition après H2
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Ducros et al. Intensive Care Med 2011
• Médiane de FiO2 sous CPAP = 35%
• CPAP > traitement médical :
– Quel que soit le niveau de capnie à T0
– Quelle que soit la valeur de la FEVG
IntInt éérêt drêt d ’’une mise en place prune mise en place pr éécocecoce
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Sous groupes définis au préalable: – Hypercapnie ≥ or < 45 mmHg :
�PaCO2 38 mmHg vs 55 mmHg�Interaction entre sous groupes et traitement : p = 0.86
– Fraction d’éjection VG ≥ or < 50%�FEVG 60% vs 33%�Interaction entre sous groupes et traitement : p = 0.46
CPAP in acute cardiogenic pulmonary oedema from out-of-hospital to cardiac ICU: a randomised multicentre study. L. Ducros, D. Logeart, E. Vicaut, P. Henry, P. Plaisance, et al. and the CPAP group.Intensive Care Medicine 2011 Sep;37(9):1501-1509.
LD
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Bi-PAP• Bi-PAP vs CPAP vs O2
– Crane, Emerg Med J 2004
0
10
20
30
40
50
StdTreatment
CPAP Bilevel NIV
Per
cent
age
NS
Succès thérapeutique à H+2(↓FR, ↑SpO2, ↑pH)
0
20
40
60
80
100
120
Standard CPAP NIV%
Sur
viva
l
Survie intra-hospitalière
*
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Weng et al. Ann Intern Med 2010
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� En pré-hospitalier ou aux urgences :
− La VNI se limite à la CPAP sur l’OAP (G1+)
− Intérêt certain si détresse majeure avec hypercapnie(G1+)
− Intérêt non démontré, dès que détresse respiratoire(G2+)
− En cas de non réponse au traitement médical
− VS-AI-PEP :
� pour OAP ou BPCO
� uniquement si équipe entraînée et équipée de respirateursadaptés (G2+)
Ventilation Non Invasive:recommandée très tôt
Conférence de consensus commune SFAR, SPLF, SRLF.Oct. 2006
–– la place du traitement mla place du traitement méédicamenteux dicamenteux
–– la connexion avec lla connexion avec l’’intrahospitalierintrahospitalier
–– la formation (indications, matla formation (indications, matéériels, mise en place, riels, mise en place, surveillance, continuitsurveillance, continuitéé))