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1
UNIVERSITE TOULOUSE III – Paul
SABATIER
FACULTE DE MEDECINE
ANNEE 2014
THESE POUR LE DIPLOME D’ETAT DE
DOCTEUR EN MEDECINE
MEDECINE SPECIALISEE MEDECINE GENERALE
Présentée et soutenue publiquement
par
Damien Cordeuil
Interne des Hôpitaux
Le 02 Octobre 2014
Protocole d’évaluation d’un
dispositif de soutènement (Safewalker)
dans la rééducation du syndrome
post-‐chute.
Directeur de thèse : M. le
Docteur Philippe IZARD
JURY :
MONSIEUR le Professeur
Stéphane OUSTRIC Président MADAME
le Professeur Fati
NOURHASHEMI Assesseur MADAME
le Professeur Sandrine ANDRIEU
Assesseur MONSIEUR le
Docteur Bruno CHICOULAA
Assesseur MONSIEUR le Docteur
Philippe IZARD Assesseur
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2
TABLEAU du PERSONNEL HU des Facultés de Médecine du l’Université
Paul Sabatier
au 1er septembre 2013
Professeurs Honoraires
Doyen Honoraire M. LAZORTHES Y. Professeur Honoraire Mme PUEL J.
Doyen Honoraire M. CHAP H. Professeur Honoraire M. GOUZI Professeur
Honoraire M. COMMANAY Professeur Honoraire associé M. DUTAU
Professeur Honoraire M. CLAUX Professeur Honoraire M. PONTONNIER
Professeur Honoraire M. ESCHAPASSE Professeur Honoraire M. PASCAL
Professeur Honoraire Mme ENJALBERT Professeur Honoraire M. SALVADOR
M. Professeur Honoraire M. GEDEON Professeur Honoraire M. BAYARD
Professeur Honoraire M. PASQUIE Professeur Honoraire M. LEOPHONTE
Professeur Honoraire M. RIBAUT Professeur Honoraire M. FABIÉ
Professeur Honoraire M. ARLET J. Professeur Honoraire M. BARTHE
Professeur Honoraire M. RIBET Professeur Honoraire M. CABARROT
Professeur Honoraire M. MONROZIES Professeur Honoraire M. DUFFAUT
Professeur Honoraire M. DALOUS Professeur Honoraire M. ESCAT
Professeur Honoraire M. DUPRE Professeur Honoraire M. ESCANDE
Professeur Honoraire M. FABRE J. Professeur Honoraire M. PRIS
Professeur Honoraire M. DUCOS Professeur Honoraire M. CATHALA
Professeur Honoraire M. GALINIER Professeur Honoraire M. BAZEX
Professeur Honoraire M. LACOMME Professeur Honoraire M. VIRENQUE
Professeur Honoraire M. BASTIDE Professeur Honoraire M. CARLES
Professeur Honoraire M. COTONAT Professeur Honoraire M. BONAFÉ
Professeur Honoraire M. DAVID Professeur Honoraire M. VAYSSE
Professeur Honoraire Mme DIDIER Professeur Honoraire M. ESQUERRE
Professeur Honoraire M. GAUBERT Professeur Honoraire M. GUITARD
Professeur Honoraire Mme LARENG M.B. Professeur Honoraire M.
LAZORTHES F. Professeur Honoraire M. BES Professeur Honoraire M.
ROQUE-LATRILLE Professeur Honoraire M. BERNADET Professeur
Honoraire M. CERENE Professeur Honoraire M. GARRIGUES Professeur
Honoraire M. FOURNIAL Professeur Honoraire M. REGNIER Professeur
Honoraire M. HOFF Professeur Honoraire M. COMBELLES Professeur
Honoraire M. REME Professeur Honoraire M. REGIS Professeur
Honoraire M. FAUVEL Professeur Honoraire M. ARBUS Professeur
Honoraire M. FREXINOS Professeur Honoraire M. PUJOL Professeur
Honoraire M. CARRIERE Professeur Honoraire M. ROCHICCIOLI
Professeur Honoraire M. MANSAT M. Professeur Honoraire M. RUMEAU
Professeur Honoraire M. BARRET Professeur Honoraire M. BESOMBES
Professeur Honoraire M. ROLLAND Professeur Honoraire M. GUIRAUD
Professeur Honoraire M. THOUVENOT Professeur Honoraire M. SUC
Professeur Honoraire M. CAHUZAC Professeur Honoraire M. VALDIGUIE
Professeur Honoraire M. RIBOT Professeur Honoraire M. BOUNHOURE
Professeur Honoraire M. DELSOL Professeur Honoraire M. PONTONNIER
Professeur Honoraire M. ABBAL Professeur Honoraire M. CARTON
Professeur Honoraire M. DURAND Professeur Honoraire M.
DALY-SCHVEITZER Professeur Honoraire
M. RAILHAC
Professeurs Émérites
Professeur JUSKIEWENSKI Professeur JL. ADER Professeur LARROUY
Professeur Y. LAZORTHES Professeur ALBAREDE Professeur L. LARENG
Professeur CONTÉ Professeur F. JOFFRE Professeur MURAT Professeur
J. CORBERAND Professeur MANELFE Professeur B. BONEU Professeur
LOUVET Professeur H. DABERNAT Professeur SARRAMON Professeur M.
BOCCALON Professeur CARATERO Professeur B. MAZIERES Professeur
GUIRAUD-CHAUMEIL Professeur E. ARLET-SUAU Professeur COSTAGLIOLA
Professeur J. SIMON
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3
FACULTE DE MEDECINE TOULOUSE-PURPAN 37 allées Jules Guesde -
31062 TOULOUSE Cedex Doyen : JP. VINEL
P.U. - P.H.
Classe Exceptionnelle et 1ère classe P.U. - P.H. 2ème classe
M. ADOUE D. Médecine Interne, Gériatrie Mme BEYNE-RAUZY O.
Médecine Interne
M. AMAR J. Thérapeutique M. BIRMES Ph. Psychiatrie
M. ARNE J.L. (C.E) Ophtalmologie M. BROUCHET L. Chirurgie
thoracique et cardio-vascul
M. ATTAL M. (C.E) Hématologie M. BUREAU Ch
Hépato-Gastro-Entéro
M. AVET-LOISEAU H Hématologie, transfusion M. CALVAS P.
Génétique
M. BLANCHER A. Immunologie (option Biologique) M. CARRERE N.
Chirurgie Générale
M. BONNEVIALLE P. Chirurgie Orthopédique et Traumatologie. Mme
CASPER Ch. Pédiatrie
M. BOSSAVY J.P. Chirurgie Vasculaire M. CHAIX Y. Pédiatrie
M. BRASSAT D. Neurologie Mme CHARPENTIER S. Thérapeutique,
méd. d’urgence, addict
M. BROUSSET P. (C.E) Anatomie pathologique M. COGNARD C.
Neuroradiologie
M. BUGAT R. (C.E) Cancérologie M. DE BOISSEZON X. Médecine
Physique et Réadapt Fonct.
M. CARRIE D. Cardiologie M. FOURCADE O. Anesthésiologie M. CHAP
H. (C.E) Biochimie M. FOURNIE B. Rhumatologie
M. CHAUVEAU D. Néphrologie M. FOURNIÉ P. Ophtalmologie
M. CHOLLET F. (C.E) Neurologie M. GEERAERTS T. Anesthésiologie
et réanimation chir.
M. CLANET M. (C.E) Neurologie Mme GENESTAL M. Réanimation
Médicale
M. DAHAN M. (C.E) Chirurgie Thoracique et Cardiaque M. LAROCHE
M. Rhumatologie
M. DEGUINE O. O. R. L. M. LAUWERS F. Anatomie
M. DUCOMMUN B. Cancérologie M. LEOBON B. Chirurgie Thoracique et
Cardiaque
M. FERRIERES J. Epidémiologie, Santé Publique M. MAZIERES J.
Pneumologie
M. FRAYSSE B. (C.E) O.R.L. M. MOLINIER L. Epidémiologie, Santé
Publique
M. IZOPET J. (C.E) Bactériologie-Virologie M. PARANT O.
Gynécologie Obstétrique
Mme LAMANT L. Anatomie Pathologique M. PARIENTE J.
Neurologie
M. LANG T. Biostatistique Informatique Médicale M. PATHAK A.
Pharmacologie
M. LANGIN D. Nutrition M. PAUL C. Dermatologie
M. LAUQUE D. Médecine Interne M. PAYOUX P. Biophysique
M. LIBLAU R. Immunologie M. PAYRASTRE B. Hématologie
M. MAGNAVAL J.F. Parasitologie M. PERON J.M
Hépato-Gastro-Entérologie
M. MALAVAUD B. Urologie M. PORTIER G. Chirurgie Digestive
M. MANSAT P. Chirurgie Orthopédique M. RECHER Ch.
Hématologie
M. MARCHOU B. Maladies Infectieuses M. RONCALLI J.
Cardiologie
M. MONROZIES X. Gynécologie Obstétrique M. SANS N.
Radiologie
M. MONTASTRUC J.L. (C.E) Pharmacologie Mme SELVES J. Anatomie et
cytologie pathologiques
M. MOSCOVICI J. Anatomie et Chirurgie Pédiatrique M. SOL J-Ch.
Neurochirurgie
Mme MOYAL E. Cancérologie
Mme NOURHASHEMI F. Gériatrie
M. OLIVES J.P. (C.E) Pédiatrie
M. OSWALD E. Bactériologie-Virologie
M. PARINAUD J. Biol. Du Dévelop. et de la Reprod.
M. PERRET B (C.E) Biochimie P.U. M. PRADERE B. Chirurgie
générale M. OUSTRIC S. Médecine Générale
M. QUERLEU D (C.E) Cancérologie
M. RASCOL O. Pharmacologie
M. RISCHMANN P. (C.E) Urologie M. RIVIERE D. (C.E) Physiologie
M. SALES DE GAUZY J. Chirurgie Infantile M. SALLES J.P. Pédiatrie
M. SERRE G. (C.E) Biologie Cellulaire M. TELMON N. Médecine
Légale
M. VINEL J.P. (C.E) Hépato-Gastro-Entérologie
Professeur Associé de Médecine Générale
Dr. POUTRAIN J.Ch Dr. MESTHÉ P.
Professeur Associé de Médecine du Travail Dr NIEZBORALA M.
-
4
FACULTE DE MEDECINE TOULOUSE-RANGUEIL Doyen : E. SERRANO 133,
route de Narbonne - 31062 TOULOUSE Cedex
P.U. - P.H. Classe Exceptionnelle et 1ère classe
P.U. - P.H. 2ème classe
M. ACAR Ph. Pédiatrie M. ACCADBLED F. Chirurgie Infantile
M. ALRIC L. Médecine Interne Mme ANDRIEU S. Epidémiologie
M. ARLET Ph. (C.E) Médecine Interne M. ARBUS Ch. Psychiatrie
M. ARNAL J.F. Physiologie M. BERRY A. Parasitologie
Mme BERRY I. Biophysique M. BONNEVILLE F. Radiologie
M. BOUTAULT F. (C.E) Stomatologie et Chirurgie Maxillo-Faciale
M. BROUCHET L. Chir. Thoracique et cardio-vasculaire
M. BUSCAIL L. Hépato-Gastro-Entérologie M. BUJAN L.
Uro-Andrologie
M. CANTAGREL A. Rhumatologie Mme BURA-RIVIERE A. Médecine
Vasculaire
M. CARON Ph. (C.E) Endocrinologie M. CHAUFOUR X. Chirurgie
Vasculaire
M. CHAMONTIN B. (C.E) Thérapeutique M. CHAYNES P. Anatomie
M. CHAVOIN J.P. (C.E) Chirurgie Plastique et Reconstructive M.
CONSTANTIN A. Rhumatologie
M. CHIRON Ph. Chirurgie Orthopédique et Traumatologie M. COURBON
F. Biophysique
Mme COURTADE SAIDI M. Histologie Embryologie M. DAMBRIN C.
Chirurgie Thoracique et Cardiovasculaire
M. DELABESSE E. Hématologie M. DECRAMER S. Pédiatrie
Mme DELISLE M.B. (C.E) Anatomie Pathologie M. DELOBEL P.
Maladies Infectieuses
M. DIDIER A. Pneumologie M. DELORD JP. Cancérologie
M. ESCOURROU J. (C.E) Hépato-Gastro-Entérologie M. ELBAZ M.
Cardiologie
M. FOURTANIER G. (C.E) Chirurgie Digestive M. GALINIER Ph.
Chirurgie Infantile
M. GALINIER M. Cardiologie M. GARRIDO-STÖWHAS I. Chirurgie
Plastique
M. GERAUD G. Neurologie Mme GOMEZ-BROUCHET A. Anatomie
Pathologique
M. GLOCK Y. Chirurgie Cardio-Vasculaire M. GOURDY P.
Endocrinologie
M. GRAND A. (C.E) Epidémio. Eco. de la Santé et Prévention M.
GROLLEAU RAOUX J.L. Chirurgie plastique
Mme HANAIRE H. Endocrinologie Mme GUIMBAUD R. Cancérologie
M. LAGARRIGUE J. (C.E) Neurochirurgie M. HUYGHE E. Urologie
M. LARRUE V. Neurologie M. KAMAR N. Néphrologie
M. LAURENT G. (C.E) Hématologie M. LAFOSSE JM. Chirurgie
Orthopédique et Traumatologie
M. LEVADE T. Biochimie M. LEGUEVAQUE P. Chirurgie Générale et
Gynécologique
M. MALECAZE F. (C.E) Ophtalmologie M. MARQUE Ph. Médecine
Physique et Réadaptation
Mme MARTY N. Bactériologie Virologie Hygiène Mme MAZEREEUW J.
Dermatologie
M. MASSIP P. Maladies Infectieuses M. MINVILLE V.
Anesthésiologie Réanimation
M. PESSEY J.J. (C.E) O. R. L. M. MUSCARI F. Chirurgie
Digestive
M. PLANTE P. Urologie M. OTAL Ph. Radiologie
M. RAYNAUD J-Ph. Psychiatrie Infantile M. ROLLAND Y.
Gériatrie
M. RITZ P. Nutrition M. ROUX F.E. Neurochirurgie
M. ROCHE H. (C.E) Cancérologie M. SAILLER L. Médecine
Interne
M. ROSTAING L (C.E). Néphrologie M. SOULAT J.M. Médecine du
Travail
M. ROUGE D. (C.E) Médecine Légale M. TACK I. Physiologie
M. ROUSSEAU H. Radiologie Mme URO-COSTE E. Anatomie
Pathologique
M. SALVAYRE R. (C.E) Biochimie M. VAYSSIERE Ch. Gynécologie
Obstétrique
M. SCHMITT L. (C.E) Psychiatrie M. VERGEZ S. O.R.L.
M. SENARD J.M. Pharmacologie
M. SERRANO E. (C.E) O. R. L.
M. SOULIE M. Urologie
M. SUC B. Chirurgie Digestive
Mme TAUBER M.T. Pédiatrie
M. VELLAS B. (C.E) Gériatrie
Professeur Associé de Médecine Générale Dr VIDAL M.
Professeur Associé en O.R.L WOISARD V.
-
5
FACULTE DE MEDECINE TOULOUSE-PURPAN FACULTE DE MEDECINE
TOULOUSE- RANGUEIL 37, allées Jules Guesde – 31062 Toulouse Cedex
133, route de Narbonne - 31062 TOULOUSE cedex M.C.U. - P.H. M.C.U.
- P.H M. APOIL P. A Immunologie Mme ABRAVANEL F. Bactério.
Virologie Hygiène
Mme ARNAUD C. Epidémiologie Mme ARCHAMBAUD M. Bactério.
Virologie Hygiène
M. BIETH E. Génétique M. BES J.C. Histologie - Embryologie
Mme BONGARD V. Epidémiologie M. CAMBUS J.P. Hématologie
Mme CASPAR BAUGUIL S. Nutrition Mme CANTERO A. Biochimie
Mme CASSAING S. Parasitologie Mme CARFAGNA L. Pédiatrie
Mme CONCINA D. Anesthésie-Réanimation Mme CASSOL E.
Biophysique
M. CONGY N. Immunologie Mme CAUSSE E. Biochimie
Mme COURBON Pharmacologie M. CHASSAING N Génétique
Mme DAMASE C. Pharmacologie Mme CLAVE D. Bactériologie
Virologie
Mme de GLISEZENSKY I. Physiologie M. CLAVEL C. Biologie
Cellulaire
Mme DELMAS C. Bactériologie Virologie Hygiène Mme COLLIN L.
Cytologie
Mme DE-MAS V. Hématologie M. CORRE J. Hématologie
M. DUBOIS D. Bactériologie Virologie Hygiène M. DEDOUIT F.
Médecine Légale
Mme DUGUET A.M. Médecine Légale M. DELPLA P.A. Médecine
Légale
Mme DULY-BOUHANICK B. Thérapeutique M. EDOUARD T. Pédiatrie
M. DUPUI Ph. Physiologie Mme ESCOURROU G. Anatomie
Pathologique
Mme FAUVEL J. Biochimie Mme ESQUIROL Y. Médecine du travail
Mme FILLAUX J. Parasitologie Mme GALINIER A. Nutrition
M. GANTET P. Biophysique Mme GARDETTE V. Epidémiologie
Mme GENNERO I. Biochimie M. GASQ D. Physiologie
Mme GENOUX A. Biochimie et biologie moléculaire Mme GRARE M.
Bactériologie Virologie Hygiène
M. HAMDI S. Biochimie Mme GUILBEAU-FRUGIER C. Anatomie
Pathologique
Mme HITZEL A. Biophysique Mme INGUENEAU C. Biochimie
M. IRIART X. Parasitologie et mycologie M. LAHARRAGUE P.
Hématologie
M. JALBERT F. Stomato et Maxillo Faciale Mme LAPRIE Anne
Cancérologie
M. KIRZIN S Chirurgie générale M. LEANDRI R. Biologie du dével.
et de la reproduction
Mme LAPEYRE-MESTRE M. Pharmacologie M. LEPAGE B.
Biostatistique
M. LAURENT C. Anatomie Pathologique M. MARCHEIX B. Chirurgie
Cardio Vasculaire
Mme LE TINNIER A. Médecine du Travail Mme MAUPAS F.
Biochimie
M. LOPEZ R. Anatomie M. MIEUSSET R. Biologie du dével. et de la
reproduction
M. MONTOYA R. Physiologie Mme PERIQUET B. Nutrition
Mme MOREAU M. Physiologie Mme PRADDAUDE F. Physiologie
Mme NOGUEIRA M.L. Biologie Cellulaire M. RIMAILHO J. Anatomie et
Chirurgie Générale
M. PILLARD F. Physiologie M. RONGIERES M. Anatomie - Chirurgie
orthopédique
Mme PRERE M.F. Bactériologie Virologie Mme SOMMET A.
Pharmacologie
Mme PUISSANT B. Immunologie M. TKACZUK J. Immunologie
Mme RAGAB J. Biochimie M. VALLET M. Physiologie
Mme RAYMOND S. Bactériologie Virologie Hygiène Mme VEZZOSI D.
Endocrinologie
Mme SABOURDY F. Biochimie
Mme SAUNE K. Bactériologie Virologie
M. SOLER V. Ophtalmologie
M. TAFANI J.A. Biophysique
M. TREINER E. Immunologie
Mme TREMOLLIERES F. Biologie du développement
M. TRICOIRE J.L. Anatomie et Chirurgie Orthopédique M.C.U. M.
VINCENT C. Biologie Cellulaire M. BISMUTH S. Médecine Générale Mme
ROUGE-BUGAT ME Médecine Générale
Maîtres de Conférences Associés de Médecine Générale
Dr STILLMUNKES A. Dr ESCOURROU B. Dr BRILLAC Th. Dr BISMUTH M.
Dr ABITTEBOUL Y. Dr BOYER P. Dr ANE S.
Octobre 2013
-
6
A notre Maître et Président
de thèse : Monsieur
le Professeur Stéphane OUSTRIC
Professeur des Universités
Médecin Généraliste Expert près la
Cour d’Appel de Toulouse Conseiller
National de l’Ordre des Médecins
Vous nous faites le très
grand honneur de présider notre
jury de thèse et de juger ce
travail.
Nous avons apprécié la qualité
de votre enseignement, l’étendue de
vos connaissances et de votre
culture.
Nous vous remercions pour votre
soutien et la confiance que
vous nous avez accordée.
Nous vous prions de bien
vouloir trouver ici le témoignage
de notre profond respect.
-
7
A notre Jury de thèse
: Madame le
Professeur Fati NOURHASHEMI
Professeur des Universités Praticien
Hospitalier Gériatrie Toulouse
Vous nous faites le très grand
honneur de siéger à notre jury
et de juger notre thèse.
Vous nous avez apporté votre
expérience, votre compétence et votre
disponibilité lorsque que nous en
avions besoin.
Vous nous permettez de donner
une continuité à ce travail en
nous donnant accès à votre
service et nous vous en
remercions.
Veuillez trouver ici le témoignage
de mon profond respect et de
ma sincère gratitude.
-
8
A notre jury de thèse
:
Madame le Professeur Sandrine Andrieu
Professeur des Universités Praticien
Hospitalier Epidémiologie et Analyses
en santé publique Unité de
Recherche INSERM 1027 Université
Toulouse III
Vous nous faites le très grand
honneur de siéger à notre jury
et de juger notre thèse.
Vous nous avez apporté votre
soutien, votre bienveillance et votre
confiance et nous vous en
remercions
Nous vous prions de bien
vouloir trouver ici le témoignage
de notre gratitude et de notre
grande estime.
-
9
A notre jury de thèse
:
Monsieur le Docteur Bruno
CHICOULAA
Médecine Générale Maître de conférence
assistant Toulouse
Vous avez accepté d’être membre de
mon jury, et j’en suis honoré.
Vous nous avez apporté votre
compétence, votre expérience et vos
connaissances dans les enseignements.
Votre investissement auprès des
internes vous honore et nous
vous remercions pour la qualité
de votre pédagogie et la
sympathie que vous nous accordez.
Nous vous prions de bien
vouloir trouver ici le témoignage
de notre gratitude et de notre
grande estime.
-
10
A notre jury de thèse
:
Monsieur le Docteur Philippe IZARD
Médecin du sport
Médecin généraliste Toulouse
Tu m’as accordé ta confiance pour
ce travail de thèse et je
t’en remercie. Tes connaissances,
ton expertise et tes conseils
ont été précieux tout au long
de ce travail. Ta
disponibilité et ta bonne humeur
ont instauré un climat de
confiance permanent. Ton accueil
et ta réassurance ont été
importants dans l’avancée de ce
travail. Soit assuré de ma
reconnaissance, de mon profond
respect et de mon amitié.
-
11
A mes parents pour
l’enfance heureuse passée à vos
côtés, pour votre amour et la
confiance que vous avez portée
dans mes choix ; A
Caro, pour ton amour, ton aide,
ton soutien, tous ces moments
partagés ici, ailleurs; A
mon frère, à Coline, et la
merveilleuse Jeanne qui a rejoint
la famille ;
Je vous fais part de mon
amour. A ma famille ;
Aux médecins de ma
famille ( Michel, Emilie, Juju,
Tantine, Loulou); A
Zabou, Mickael, David, Lucie, Léopold
; A mes amis :
-‐d’enfance (Poupout, Gabel, PH,
Thomas) ; -‐de fac ( JD,
Bobzi, Chouffi, Nico) -‐d’internat
(La roussette, Lolo, Juju, hélène,
Doubi, Catie, FloFlo) ; -‐de
Toulouse, de Bayonne, de Reims
et les autres ;
Au patron, qui m’a pris sous
son aile ; A
tous ceux que j’oublie ou que
je n’ai pas nommé mais qui
n’ont pas moins d’importance à
mes yeux, Je
vous exprime tout mon attachement
et ma reconnaissance.
-
12
A mes grands-‐pères :
A Robert,
A Serge,
-
13
Table des matières:
Introduction
…...…………………………………………………………………………………………………17
1. Syndrome
post-‐chute..........................................................................................................................19
1.1 Introduction.…….……………………………………………………………………………………...19
1.2 Définition et évolution sémiologique
du syndrome
post-‐chute........................................................................................................................................................19
1.2.1 Définition..………….……………………………………………………………………….19
1.2.2 Evolution sémiologique du
syndrome post-‐chute…….……………………19
1.3 Physiopathologie…………………………………………….…………………….………………….20
1.4 Signes
cliniques…………………………………………………..……………………..……………..20
1.4.1 Signes
posturaux……………………………...…….…………………………………………20
1.4.2 Altérations de la
marche……………..………………………….…………………………21
1.4.3 Signes
neurologiques………………...…………………………………….………………21
1.4.4 Signes
psycho-‐comportementaux………………...……………………….………….21
1.5 Diagnostics
différentiels……….……………………………………………………….………….22
1.6 Diagnostic……………………………..………………………………………………………..………..23
1.7 Evolution et
pronostic…………………………………………………………..…………………..23
1.8 Prise en charge
immédiate………………………………………………………..………………23
1.9 Suivi a long
terme…………………………………………………………………..…………………25
2. Le soutènement dans la
rééducation a la
marche………………...…………………………….……26
2.1 La
marche…………………………………..………………………………………………….…………26
2.2 Le cycle de
marche……………………………………………………..…………………….………26 2.3
Définition des paramètres de
marche…………………………………………………………………………………………………….………….…...27
2.3.1 Les paramètres
spatio-‐temporaux……………………………….……..………..27
-
14
2.3.2 Les paramètres
cinématiques……………….………………………..…………….27 2.3.3
Les paramètres
cinétiques…………………….………………………..……………27
2.3.4 Les paramètres
bioénergétiques…………………….………………..…………..28
2.4 Méthodes d’évaluation de la
marche…………………..………………………….…………..28
2.4.1 Evaluation
clinique………………………………….……………………..……………28 2.4.2
Evaluation instrumentale………………………………………….…...…………….29
2.5 Soutènement…………………………….……………………………………………….……………..30
2.5.1 Définition…………………………………………..………………………….…………….30
2.5.2 Le dispositif de
soutènement : Le
SafeWalker…………………...…………..31
2.6 Dispositifs d’allègements utilisés
en rééducation a la
marche……………………………………………………………………………………..………………….…………..31
2.6.1Introduction………………………………………………………………..……………….31
2.6.2 Principes de la
rééducation par allègement……………………..…..………..32
2.6.3 Les dispositifs
d’allègements………………..………………………………………32
2.7 Bénéfices de la rééducation
par allègement de poids corporel
…………………………….………………………………………………………………………….34
2.7.1 Bénéfice de la marche en
piscine……………………...…………………………..34 2.7.2
Bénéfice de la marche en
suspension…………………..……………………….34 2.7.3
Bénéfice de la marche avec
soutènement……………………………………...35
3. Mise en place d’un protocole
d’évaluation……………………………………………………………...36
3.1 Objectifs…………...………………………………………………………………………………………36
3.2 Matériel……………..…………………………………………………………………………………….36
3.2.1 SafeWalker : dispositif
d’allègement à la marche………………..…………36
3.2.2 Capteurs de mouvement :
étude de la mobilité des
segments………...36
-
15
3.2.3 Semelles embarquées : étude
de l’appui au sol et des
paramètres de la
marche…………………..…………………………………………………………………………………..36
3.2.4 Podomètres manuel et
électronique : quantification du
nombre de
pas……………………………………………………………………………………………………...…………37
3.3 Méthode………………………………..…………………………………………………………………37
3.3.1 L’étude SAFEER………………………………………..…………………………………37
3.3.1.1 Type de
l’étude………………………..……………………………………..37
3.3.1.2 Déroulement de la
séance…………………………………..…………..38
3.3.2 Lieu et durée de
l’étude……………………..………………………………………..39
3.3.3 Critères
d’inclusion………………………………………...……………………………39
3.3.4 Critères
d’exclusion……………………….…………………………………………….39 3.3.5
Critères de jugements………………………………………………………………….40
3.3.5.1 Critères de jugement
principaux : faisabilité et
acceptabilité……………………………………………………...……………………………..….40
3.3.5.2 Critères de jugement secondaires
: mise en évidence de
l’efficacité potentielle du
dispositif.……….……………………………………………...41
Discussion……………………………………………………..…………………………………………………………43
Conclusion…………………………………………………………………..…………………………………………...51
Bibliographie………………..………………………………………………………………………………………….52
Annexes……………………………………………………………………………………………………………..…….55
-
16
Abréviations :
SDPM : Syndrome de désadaptation
psychomotrice. SAFEER : Syndrome
Post-‐chute du sujet âgé Apport
du SafeWalker. EPAC : Enquête
Permanente sur les Accidents de
la vie Courante. TMM :
Test Moteur Minimum. MMS :
Mini Mental State. FES-‐I :
Falls Efficacy Scale International.
ATP : Adénosine Triphosphate.
CERS : Centre Européen de
Rééducation du sportif.
-
17
INTRODUCTION :
Au 1er janvier 2013, la France
comptait 65,8 millions d'habitants
dont 18% ont plus de 65
ans (1).
Les proportions
démographiques actuelles sont en
faveur d’un vieillissement de la
population consécutif à l’augmentation
de l’espérance de vie et au
vieillissement de la génération
Baby-‐Boom.
Ainsi en
2060, une personne sur trois
aurait ainsi plus de 60 ans.
Dans une cinquantaine d'années, la
France pourrait également compter
treize fois plus de centenaires,
soit 200 000 personnes.
L’augmentation croissante des sujets
âgés et fragiles, s’accompagne d’une
augmentation du risque d’accident de
la vie courante dont les chutes
représentent une proportion importante.
En effet, selon la base EPAC
(2) (Enquête Permanente sur les
Accidents de la vie Courante),
les chutes sont retrouvées dans
84% des accidents de la vie
courante chez les sujets âgés
de 65 ans et plus, entre
2004 et 2005.
Les chutes donnaient lieu
à une hospitalisation en court
séjour après passage aux urgences
dans 37% des cas.
Ce taux d’hospitalisation
augmentait de 27% entre 65 et
69 ans, à 44% au delà de
90 ans.
La durée moyenne
d’hospitalisation en court séjour des
personnes accidentées était de 12,3
jours, passant de 8 jours pour
les 65-‐69 ans, à plus de
13 jours après 90 ans.
Les chutes s’accompagnent
de nombreuses conséquences (traumatiques,
psychologiques) parmi lesquelles on
retrouve le syndrome post-‐chute.
Le syndrome post-‐chute (« Post-‐fall
syndrome ») est caractérisé par
une inhibition psychomotrice plus ou
moins importante.
Il
nécessite une hospitalisation car son
pronostic dépend de la rapidité
de mise en place de la
rééducation à la marche, et à
ce titre, il est considéré
comme une « urgence gériatrique
».
En effet,
face à cette désadaptation
psychomotrice, dont le pronostic peut
être sévère, il est nécessaire
d’adapter au mieux les schémas
de prise en charge par des
équipes pluridisciplinaires médicales et
paramédicales.
Il n’existe
pas de donnée dans la
littérature permettant de juger d’une
technique de rééducation dans la
prise en charge du syndrome
post-‐chute, mais la rééducation
précoce à la marche a une
place centrale.
L’évaluation d’aide technique permettant
de favoriser un retour à
l’autonomie, d’améliorer la prise en
charge rééducative ou de réduire
le temps d’hospitalisation semble une
voie intéressante de recherche,
devant le défi socio-‐économique que
représente le vieillissement de la
population.
-
18
Le SafeWalker ® (3) est un
dispositif médical d’aide à la
marche par soutènement du patient,
permettant un allègement du poids
du corps et soulageant l’appui
tout en sécurisant l’utilisateur.
A ce
jour, aucune évaluation de ce
dispositif émergent n’a été réalisée.
L’objectif de ce travail
est de mettre en place un
protocole d’évaluation du SafeWalker
®, dans la rééducation à la
marche du syndrome post-‐chute.
Ce protocole
sera intégré à l’étude SAFEER
(SYNDROME POST CHUTE DU SUJET
AGE : APPORT DU SAFE WALKER
A LA REEDUCATION), dès le début
de l’année 2015, dont les
objectifs sont :
-‐d’évaluer
la faisabilité et l’acceptabilité
d’une rééducation à la marche
avec le SafeWalker sur un
échantillon restreint de patients
âgés lors de la rééducation du
syndrome post-‐chute en comparaison à
une rééducation conventionnelle ;
-‐de
mesurer quantitativement les paramètres
de marche pour valider l’hypothèse
que nous avançons à savoir :
la rééducation à la marche du
syndrome post-‐chute par le
SafeWalker améliore les paramètres de
marche comparativement à la
rééducation conventionnelle.
-
19
1. SYNDROME POST-‐CHUTE:
1.1 INTRODUCTION:
Le syndrome post-‐chute est un
problème fréquemment observé chez la
personne âgée, affectant environ 15
à 20% des patients victimes
d’une chute, et la peur de
tomber (« Fear of Falling »)
lui est fréquemment associée. Non
reconnu et non traité, il
évolue vers un syndrome régressif
majeur, aux répercussions physiques,
psycho-‐sociales graves. Seule une
rééducation spécifique, active,
pluridisciplinaire et instaurée rapidement,
peut permettre d’éviter une telle
évolution.
1.2 DEFINITION ET EVOLUTION SEMIOLOGIQUE
DU SYNDROME POST-‐CHUTE:
1.2.1 DEFINITION :
C’est en 1982 que Murphy (4)
décrit un tableau sémiologique
survenant dans les suites d’une
chute associant une anxiété, des
troubles de la marche et de
la posture qu’il nomme : «
Post-‐Fall Syndrome », traduit
littéralement en syndrome
post-‐chute. En effet, il est
considéré comme une véritable
sidération des automatismes posturaux
avec pour conséquence rapide, voir
immédiate, une perte des mécanismes
d’adaptation de posture, des
difficultés et parfois même une
impossibilité totale pour le sujet
de se maintenir en orthostatisme.
Il constitue une urgence gériatrique
puisqu’en l’absence de prise en
charge, il évolue vers une
perte définitive des possibilités de
mobilité, d’orthostatisme et de
marche.
1.2.2 EVOLUTION SEMIOLOGIQUE DU
SYNDROME POST-‐CHUTE:
L’équipe du Dr Gaudet (5),
gériatre à Dijon, décrit en
1986 un nouveau syndrome gériatrique
qui associe une symptomatologie
psychologique et motrice, survenant
après un facteur déclenchant, parfois
minime, comme une chute : «
le syndrome de régression
psychomoteur ». Le syndrome
post-‐chute correspond alors à la
forme motrice de ce syndrome.
Pour les formes d’installation plus
lente, ce sont surtout les
manifestations psycho-‐comportementales qui
sont au premier plan, avec une
démotivation et un désintérêt total
pour les activités quotidiennes.
Le « syndrome de régression
psychomotrice » a été abandonné
récemment au profit du «
Syndrome de désadaptation psychomotrice
», car cette nouvelle
dénomination sous-‐entend une
décompensation de la fonction
posturale et des automatismes
psychomoteurs depuis l’identification des
nouveaux processus physiopathologiques.
La vitesse d’apparition du syndrome
de désadaptation psychomotrice est
variable en fonction du facteur
déclenchant, et Pfitzenmeyer (6), en
2001, propose que le syndrome
post-‐chute soit considéré comme une
forme clinique du syndrome de
désadaptation psychomotrice.
-
20
Le syndrome post-‐chute correspond alors
à la forme aigüe du syndrome
de désadaptation psychomotrice
sous-‐entendant une forme chronique
développée ci-‐après.
1.3 PHYSIOPATHOLOGIE:
La théorie de J.P Bouchon (7)
s’applique aux grands syndromes
gériatriques et au SDPM. Celle-‐ci
repose sur le fait que trois
éléments cumulatifs (vieillissement,
maladies chroniques, affections aigües
décompensantes) peuvent aboutir à une
décompensation fonctionnelle. Les
altérations des systèmes
sous-‐cortico-‐frontaux paraissent être les
principales responsables de la
décompensation des fonctions motrices
(8). En effet, cette théorie
repose sur la fréquence des
lésions sous-‐corticales retrouvées par
imagerie neurologique chez les
patients présentant un syndrome de
désadaptation psychomotrice. Les
localisations préférentielles de ces
lésions sont les régions
ventro-‐latérales du thalamus, le
mésencéphale et les noyaux gris
centraux. Hors, le contrôle de
la marche fait appel aux
centres locomoteurs supra-‐spinaux
mésencéphaliques (noyau pédiculo-‐pontin)
dont les afférences et efférences
sont des projections issues ou
se terminant vers ces localisations.
Les altérations de ces systèmes
sous-‐cortico-‐frontaux semblent être les
principales lésions responsables de
la décompensation des fonctions
motrices. La survenue du syndrome
de désadaptation psychomotrice peut
être précipitée par des situations
diminuant les réserves fonctionnelles
motrices comme le vieillissement, les
affections chroniques et les
affections aigües décompensantes.
1.4 SIGNES CLINIQUES :
1.4.1 SIGNES POSTURAUX : Ils
sont dominés par le déséquilibre
arrière. Le terme de rétropulsion
représente l’élément sémiologique dominant
du SDPM et a été adopté
pour définir à la fois le
déjettement du tronc en arrière
en position assise avec un
bassin positionné au bord antérieur
de l’assise et les épaules
restant appuyées au dossier, et
une perte de la projection
antérieure du tronc avec un
positionnement des pieds en avant
lors du passage assis-‐debout (Annexe
1). Le centre de masse se
retrouve alors en arrière du
polygone de sustentation ( lui
même élargi), empêchant la
sécurisation de la marche mais
aussi le passage de la position
assise à debout. Il existe
néanmoins une attitude posturale
compensatrice et parfois trompeuse,
adoptée par certains patients
permettant de maintenir une position
debout et ce, même à un
stade avancé de SDPM, caractérisée
par une antéflexion du tronc et
une flexion des genoux.
-
21
1.4.2 ALTERATIONS DE LA MARCHE :
Ces altérations sont aspécifiques
du SDPM, traduisent l’instabilité
posturale et sont retrouvées dans
l’ensemble des pathologies pouvant
altérer l’équilibre. D’un point de
vue sémiologique, on retrouve lors
de l’examen de la marche, une
difficulté à l’initiation de la
marche, connue sous le terme
anglo-‐saxon de « freezing »,
une marche à petits pas glissés
sans déroulement du pied au
sol, ainsi qu’une augmentation du
temps de double appui toujours
à la limite du déséquilibre
arrière. Les difficultés sont
majorées au demi-‐tour et à
l’approche d’un obstacle. En position
statique, l’appui est talonnier et
on observe un élargissement spontané
du polygone de sustentation.
1.4.3 SIGNES NEUROLOGIQUES : Ces
signes neurologiques peuvent être
distingués et répartis en deux
entités : -‐ La première
entité comporte des symptômes en
rapport avec une atteinte
sous-‐corticale et parmi lesquels on
retrouve une akinésie axiale,
associée à une hypertonie
oppositionnelle se caractérisant par
une augmentation du tonus au
fur et à mesure que l’on
exerce une traction sur le
segment corporel intéressé, se
distinguant donc de l’hypertonie
extrapyramidale, en tuyau de plomb,
caractéristique de la maladie de
Parkinson. Cette hypertonie diminue
sous l’effet de la mise en
confiance et de la détente.
-‐La deuxième entité désigne
l’altération, voire la disparition
des réactions d’adaptation posturale,
il n’existe plus chez ces
personnes de possibilité de répondre
au déséquilibre et le risque de
chute devient imminent.
1.4.4 SIGNES PSYCHO-‐COMPORTEMENTAUX :
La rapidité d’installation de ces
signes psycho-‐comportementaux est un
élément sémiologique important. En
effet deux entités cliniques sont
à distinguer : -‐une forme
aigüe, le« syndrome post-‐chute »,
responsable d’une sidération des
automatismes moteurs (au premier
plan) associée à une anxiété
majeure, allant jusqu’à la phobie
de la verticalité. -‐une forme
chronique, d’installation plus progressive
et insidieuse, dont les signes
psycho-‐comportementaux peu marqués au
début sont proches de tableaux
cliniques évocateurs de démences
sous-‐corticales. Les signes cliniques
retrouvés sont des troubles cognitifs
de type dysexécutifs ( planification,
initiation, organisation) ou conatifs
(sensation d’épuisement permanent),
bradyphrénie, une indifférence, une
apathie, une aboulie et une
démotivation mais il n’existe pas
de souffrance morale.
-
22
1.5 DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS: Nous
avons vu précédemment qu’un syndrome
de désadaptation psychomotrice présente
des signes psycho-‐comportementaux qui
peuvent se manifester de manière
aigüe en rapport avec un
syndrome post-‐chute. Lorsque ces
signes psycho-‐comportementaux se
développent de manière plus
insidieuse, il est nécessaire de
rechercher des affections sous-‐jacentes,
car ce syndrome de désadaptation
psychomotrice peut être révélateur de
quatre principaux diagnostics :
-‐Tout d’abord, la maladie de
Parkinson pour laquelle un freezing,
une marche à petits pas glissés
avec augmentation du temps de
double appui, une akinésie, une
hypertonie, une bradyphrénie et
parfois même une rétropulsion peuvent
être retrouvés. Toutefois, dans le
SDPM, l’akinésie est à prédominance
axiale alors qu’elle est généralisée
dans la maladie de Parkinson et
l’hypertonie est oppositionnelle alors
qu’elle est plastique en «
tuyau de plomb » dans la
maladie de Parkinson. De plus
le tremblement de repos, constituant
un signe pathognomonique de la
maladie de Parkinson, est absent
dans le SDPM.
-‐Les démences sous-‐corticales peuvent
être assimilées au SDPM par les
altérations sous-‐corticales communes que
chacune de ces entités partage.
Cependant, il n’existe de syndrome
démentiel dans la clinique du
SDPM. En effet, au stade
précoce de SDPM, l’hospitalisation et
le facteur aigu peuvent être à
l’origine d’un syndrome confusionnel.
Il est nécessaire de répéter
régulièrement les tests diagnostiques
d’évaluation d’un syndrome démentiel
type Mini Mental State ou test
de l’horloge. -‐L’hydrocéphalie
à pression normale (ou «
syndrome d’Adams et Hakim ») se
caractérise aussi par des troubles
de la marche, un ralentissement
psychomoteur, une indifférence et un
désintérêt tels qu’ils sont décrits
dans le SDPM. Hormis les cas
où l’hydrocéphalie représente une des
affections chroniques prédisposant au
SDPM, la différence entre les
deux tableaux repose sur la
présence de troubles sphinctériens
inhabituels et un élargissement du
polygone de sustentation dans le
SDPM alors qu’ils font partie
du tableau clinique de
l’hydrocéphalie à pression normale.
-‐La dépression chronique partage
avec le SDPM le ralentissement
idéatoire et psychomoteur, mais
l’absence de souffrance morale dans
le SDPM est un élément clé.
En effet, il est un symptôme
cardinal du diagnostic du syndrome
dépressif. De plus, on observe
un détachement du patient au
regard de sa perte d’autonomie
fonctionnelle dans le SDPM.
L’ensemble de ces diagnostics
différentiels fait toute la
difficulté de poser le diagnostic
de SDPM puisqu’ils représentent des
situations pathologiques favorisant la
survenue du SDPM avec une
symptomatologie très intriquée de
SDPM et de l’affection prédisposante.
Ainsi pour le diagnostic positif,
le clinicien s’attachera alors à
individualiser les signes cliniques
qui sont propres au SDPM.
-
23
1.6 DIAGNOSTIC : Le diagnostic
doit être posé précocement et
repose sur un examen clinique
approfondi. Pour cela, le clinicien
dispose de tests cliniques permettant
d’identifier la précarité des
automatismes moteurs, avant la
rétropulsion et les chutes. Ces
test sont simples et rapides
pouvant être inclus à l’examen
clinique. La mesure de la
vitesse de marche et de la
longueur du pas sont le témoin
d’anomalies, avec un ralentissement
de la marche en mono-‐tâche,
qui est accentué en double
tâche pouvant aller jusqu’à l’arrêt
du mouvement (9) . Parmi ces
tests, on trouve le test moteur
minimum(TMM) (Annexe 2), comportant
vingt items évaluant la mobilité
en décubitus, en position debout,
en position assise et à la
marche.
1.7 EVOLUTION ET PRONOSTIC :
De manière empirique, il est
consensuel de prendre en charge
le SDPM comme une urgence
gériatrique à part entière car
le retard de prise en charge
des facteurs aigus de décompensation
constitue un élément pronostic
négatif. En effet, les patients
pour lesquels le diagnostic de
SDPM a été porté sont plus
exposés au risque de chute que
des personnes ne présentant pas
de SDPM. La survenue d’une
chute constitue un événement grave
pour le sujet âgé car elle
peut se compliquer de fracture(s)
avec, ou non, une perte
d’autonomie associée. Cependant la
prise en charge précoce du
syndrome post-‐chute ne garantit pas
une récupération fonctionnelle mais
en améliore le pronostic car
celle-‐ci est dépendante du nombre
et de la nature de l’affection
chronique, ainsi que des facteurs
aigus de décompensation. Concernant
la récidive du SDPM aigu, il
n’existe pas de données dans la
littérature pouvant l’évaluer de
manière précise, mais elle semble
non négligeable et dépendante
d’une part de la fragilité du
terrain et d’autre part de la
fréquence élevée des facteurs de
décompensation chez le sujet âgé.
1.8 PRISE EN CHARGE IMMEDIATE (9):
De manière générale, la prise
en charge doit être la plus
précoce possible et repose sur
une intervention pluridisciplinaire, dans
un secteur d’hospitalisation sensibilisé
à la pathologie gériatrique.
Cette prise en charge comporte
plusieurs aspects : -‐Une
évaluation médicale initiale :
Les pathologies chroniques pouvant
être à l’origine d’un
dysfonctionnement sous-‐cortico-‐frontal, citées
précédemment, ainsi que les facteurs
aigus dont la prise en charge
constitue une urgence gériatrique,
sont recherchés. Une attention
particulière est portée à
l’évaluation des pathologies pouvant
être à l’origine d’une hypoperfusion
cérébrale telle que l’hypotension
orthostatique, l’insuffisance cardiaque, la
déshydratation, et les troubles
ioniques.
-
24
Le dépistage de la « peur
de tomber », pour les patients
présentant des facteurs de risques
de chute, même indemnes de
chute, est essentiel. Environ 60%
des patients âgés présente cette
peur (10) même s’ils ne sont
pas tombés. Le questionnaire FES-‐I
(11)(Annexe 3) (Falls Efficacy Scale
International) permet cette évaluation.
-‐La kinésithérapie (12) par
des praticiens formés à la
prise en charge des personnes
âgées fragiles, constitue une
urgence, afin de permettre la
réadaptation motrice. Cette rééducation
doit être globale intégrant les
objectifs de vie et la
motivation du patient. Les techniques
sont nombreuses mais doivent être
adaptées au cas par cas, avec
néanmoins un objectif commun :
la réalisation des actes basiques
de la vie quotidienne. La
correction de la rétropulsion reste
l’élément majeur de la rééducation.
Le réapprentissage des actes moteurs,
la rééducation de la marche et
de l’équilibre (antéflexion du tronc
debout face au mur, marche
contre appui sternal) sont
nécessaires. Ainsi le travail est
axé sur une récupération des
amplitudes articulaires, un renforcement
musculaire et une récupération
sensorielle et motrice. Le regard
, le positionnement du tronc
dans l’espace, les retournements
(couché-‐assis, assis-‐debout, debout-‐assis)
et les stratégies posturales
(réactions de protections) sont
appliquées. -‐L’ergothérapie :
Son intérêt est multiple :
-‐maintenir et récupérer des schémas
moteurs et posturaux par
l’utilisation d’aides techniques;
-‐adapter l’environnement du patient
(accoudoirs, hauteur de siège, aides
techniques au lever du lit),
pour améliorer son déplacement au
sein de celui-‐ci. -‐La
prise en charge psychologique :
Elle ne doit pas être négligée
car le patient doit vaincre sa
phobie de verticalisation et la
démotivation qui s’est installée. Une
thérapie cognitivo-‐comportementale est
nécessaire. La TCC est basée
sur la correction des pensées
négatives et l’apprentissage de
comportements nouveaux et adaptés.
Les idées
fausses par rapport aux aptitudes
réelles de la personne induisent
souvent des conduites d’évitement, de
passivité, qui empêchent le contrôle
des actions et peuvent aboutir
à un état dépressif ou aggraver
un état psychotique.
-
25
1.9 SUIVI A LONG TERME :
Le suivi à plus ou moins
long terme d’un patient ayant
présenté un syndrome post-‐chute
reste pluridisciplinaire, par un
médecin généraliste ou un médecin
avec des compétences gériatriques, en
hospitalisation de jour ou au
domicile. Il repose essentiellement
sur le diagnostic précoce des
facteurs aigus pouvant précipiter une
décompensation. Le suivi moteur, par
le kinésithérapeute, basé sur le
TMM, se fait lors d’ateliers
chutes. Le psychologue permet de
détecter toute phobie liée aux
activités motrices et de les
prendre en charge précocement par
les thérapies cognitivo-‐comportementales.
-
26
2. LE SOUTENEMENT DANS LA
RÉÉDUCATION A LA MARCHE:
2.1 LA MARCHE:
La marche humaine correspond à une
série de mouvements complexes,
coordonnés et parfaitement contrôlés,
avec mise en jeu des membres
inférieurs, et de la ceinture
scapulaire. L’intégrité des systèmes
nerveux, musculo-‐squelettique, cardiovasculaire
et respiratoire est nécessaire à
la bonne réalisation, tant
qualitative que quantitative, de
cette tâche motrice.
2.2 LE CYCLE DE MARCHE :(
Annexe 4)
La marche est un phénomène
cyclique des membres inférieurs,
reproductible et symétrique. Un cycle
correspond à l’intervalle de temps
séparant l’appui talonnier droit de
l’appui talonnier droit suivant, et
répond donc dans un plan
spatial à une enjambée ou à
deux pas. Le pas droit commence
par l’appui talonnier droit et
se termine lors de l’appui
talonnier controlatéral. Chaque cycle
est composé de deux phases
successives, à savoir une phase
d’appui et une phase d’oscillation
( « Swing phase »). La
phase d’appui représente alors 60%
du cycle de marche et comprend
trois parties : le double appui
de réception (10% du cycle),
l’appui monopodal (40% du cycle)
et le double appui de
propulsion (10% du cycle). La
phase oscillante représente donc les
40% complémentaires d’un cycle de
marche. Perry en 1992 (13)
a décrit huit périodes lors de
ce cycle de marche afin de
préciser certains évènements :
-‐ l’attaque du pas ou contact
initial, correspond alors au moment
du contact au sol du pied
droit et constitue donc le
repère initial du cycle de
marche ;
-‐ La période de réception ou de
mise en charge (« loading
response ») est la première
phase du temps de double appui
où le poids du corps est
transféré d’un membre inférieur à
l’autre ;
-‐ La phase d’appui monopodal est
divisée en deux parties :
l’appui intermédiaire (« midstance
»), où le membre inférieur
controlatéral avance jusqu’au niveau
du membre en appui et l’appui
terminal (terminal stance) où le
membre controlatéral continue d’avancer
en avant du pied d’appui alors
que celui-‐ci initie le décollement
du talon. La fin de cet
appui terminal est alors marqué
lorsque que le talon controlatéral
entre en contact avec le sol.
-‐ La phase de double appui ou
double appui de propulsion («
preswing ») fait suite à la
période d’appui terminal et s’étend
jusqu’au décollement des orteils du
pied droit, et correspond au
deuxième temps de la phase
double appui.
-‐ Concernant la phase oscillante, trois
phases peuvent être distinguées :
l’oscillation initiale( « initial
swing ») où le membre oscillant
avance vers le membre d’appui,
l’oscillation intermédiaire ( «
midswing ») où le membre
oscillant croise le membre d’appui
et l’oscillation terminale (terminal
swing) où
-
27
le membre oscillant continue d’
avancer en avant du membre
d’appui et prépare sa réception
au sol.
2.3 DÉFINITION DES PARAMETRES DE
MARCHE:
2.3.1 LES PARAMETRES SPATIO-‐TEMPORELS:
La marche est caractérisée par une
vitesse (mètre par seconde :
m.s-‐1), et une cadence (nombre
de pas par minute :
pas.min-‐1). De plus, les phases
du cycle de marche peuvent être
caractérisées en fonction du temps
et de l’espace :
-‐sur le plan temporel, par la
mesure de la durée de
l’enjambée droite et gauche, la
durée du pas droit et gauche
;
-‐ sur le plan spatial par
la mesure de la longueur de
l’enjambée, la longueur du pas.
Chacun des temps du cycle de
marche peuvent être mesurés (phase
d’appui, oscillante, double appui,
appui monopodal) et exprimés en
pourcentage du cycle de marche.
2.3.2 LES PARAMETRES CINEMATIQUES:
Ce sont des paramètres descriptifs
s’intéressant à l’évolution d’une
amplitude articulaire lors de la
marche, dans les trois plans de
l’espace (vertical, antéro-‐postérieur et
latéral), mais excluant l’analyse des
forces mises en jeu. Ils sont
représentés sur une courbe exprimant
l’angle articulaire, en degrés, de
l’articulation étudiée au cours du
cycle de marche.
2.3.3 LES PARAMETRES CINETIQUES:
L’études de paramètres cinétiques permet
de s’intéresser aux forces, aux
moments des forces et aux
accélérations s’exerçant lors du
mouvement.
-‐Les forces :
Lors de la marche normale, un
ensemble de force et de
transfert d’énergie s’exercent. On
différencie alors deux types de
force : les forces intrinsèques
et les forces extrinsèques.
-‐La force intrinsèque est étroitement
liée à l’activité musculaire, la
résistance des ligaments, aux
frottements des muscles, des
articulations et à la déformation
des tissus mous.
Ces forces intrinsèques agissent sur
les articulations et créent des
moments de forces produisant ou
freinant les mouvements.
-‐Les forces extrinsèques proviennent
essentiellement de la force de
réaction du sol au poids du
sujet.
Elle est égale et opposée à
la force exercée par le sujet
au sol dont l’évaluation est
rendue possible par l’utilisation de
plate-‐formes de force. Trois
composantes selon trois plans
(vertical, antéro-‐postérieur, latéral)
permettent de définir un vecteur
force de réaction au sol (VRF).
-
28
-‐Le moment :
Le moment permet de donner la
direction du mouvement. On distingue
: un moment externe et un
moment interne. Le moment externe
appliqué à l’articulation provient de
la relation entre le centre de
l’articulation et le VRF et il
donne la direction dans laquelle
l’articulation tend à se mouvoir.
Le moment interne est lié au
groupe de muscles donnant la
direction du mouvement induit
par ce groupe.
-‐L’accélération :
Physiquement, le vecteur accélération
décrit la variation du vecteur
vitesse. Ce dernier pouvant à
la fois varier en valeur et
en direction.
2.3.4 LES PARAMETRES BIOENERGETIQUES:
La mesure de la consommation en
oxygène et de la dépense
énergétique au cours de la
marche permet d’évaluer la fonction
musculaire au cours de cette
activité. Trois voies métaboliques
sont utilisables pour fournir
l’énergie, c’est à dire
produire l’ATP ( adénosine
triphosphate) et permettre sa
dégradation en ADP (adénosine
diphosphate) afin de libérer cette
énergie : la voie anaérobie
alactique ( voie de la
phosphocréatine), la voie anaérobie
lactique (voie de la glycolyse
anaérobie), la voie aérobie (voie
de la phosphorylation oxydative). La
marche normale utilise toutefois, la
voie aérobie, qui nécessite donc
l’apport d’oxygène permettant l’oxydation
mitochondriale du glucose et des
acides gras et ainsi la
production d’ATP. Toute affection
chronique modifie la consommation en
oxygène et la dépense énergétique
du fait de la modification de
la fonction musculaire.
2.4 METHODES D’EVALUATION DE LA
MARCHE:
2.4.1 EVALUATION CLINIQUE:
Comme tout examen clinique,
l’interrogatoire permet de relater
spontanément les informations caractérisant
la qualité et la quantité de
la marche. Puis l’observation de
la station debout, des transferts,
de la posture et de la
marche recherche des anomalies. Le
chronométrage permet d’évaluer et
d’obtenir une vitesse de marche
et la cadence. Différents tests
cliniques servent à évaluer la
marche :
-‐Test des « dix mètres de
marche » : pendant ces dix
mètres, on évalue le nombre de
pas (sujets jeunes : 8-‐10,
sujets âgés : 12à14), ou
le temps parcouru par un
chronométrage (moyenne : 7,6s pour
les hommes contre 8s pour les
femmes) ; -‐Test « Get up
and go test » : test
d’équilibre, de pivotement et de
rapidité ( risque de chute si
supérieur à 15 secondes) ;
-
29
-‐Durée de « l’appui unipodal »
sans appui : test d’équilibre (
altération si inférieure à cinq
secondes) ; -‐ Test de «
Tinetti » : composé de 13
items pour l’équilibre notés de
1 pour normal, ou 2 pour
partiellement compensé ou 3 pour
franchement anormal, et 9 items
pour la marche notés 1 pour
normal ou 2 pour anormal ;
-‐Test de « six minutes de
marche » : l’objectif de ce
test est de parcourir la plus
grande distance possible en 6
minutes, en marchant.
2.4.2 EVALUATION INSTRUMENTALE :
La volonté et la nécessité de
mieux comprendre la marche est
à l’origine de l’évolution des
outils d’aides à l’analyse du
mouvement humain. Après avoir décrit
les paramètres permettant de
caractériser le cycle de la
marche, il convient de s’intéresser
aux méthodes permettant de les
mesurer : A cet effet,
différents outils sont utilisables
par le praticien et permettent
de mesurer ces paramètres dans
le but de quantifier la marche
. -‐les contacteurs plantaires
: Ces dispositifs sont des
semelles embarquées munis de
contacteurs plantaires enregistrant les
prises ou les pertes de contact
avec le sol. Ainsi de manière
reproductible, précise et sur une
durée donnée, on définit les
paramètres spatio-‐temporaux du cycle
de marche. Il existe des pistes
conductrices enregistrant les pressions
exercées par le pied sur le
sol, permettant d’étudier les
caractéristiques du déroulement du
pas au sol. -‐Le locomètre
de Bessou : Ce
dispositif permet de recueillir des
données graphiques et numériques des
principaux paramètres spatio-‐temporels de
la marche. A l’aide d’un câble
inextensible fixé autour d’une
poulie, les pieds du sujet sont
reliés à un potentiomètre. Le
fil est maintenu en tension par
un moteur électrique qui exerce
une force de rappel dont la
tension mécanique est maintenue
constante par un système
électronique. Ainsi les variations
d’intensité du circuit de mesure
sont proportionnelles aux déplacements
sagittaux de chacun des deux
pieds. Les mouvements de chaque
pied sont enregistrés par un
codeur optique avec une résolution
spatiale inférieure au millimètre et
une résolution temporelle de l’ordre
de quelques millisecondes. -‐Le
goniomètre articulaire : Il
permet la mesure directe des
angles articulaires et leurs
variations au cours du mouvement.
Il présente deux branches articulées,
fixées sur un segment de
membre, l’axe du goniomètre coïncide
avec le centre de l’articulation
étudiée.
-
30
-‐L’accéléromètre : Cette
méthode d’évaluation est basée sur
l’utilisation d’accéléromètre (couplés à
des gyroscopes ou des inclinomètres)
pour détecter respectivement les
accélérations linéaires, angulaires et
les inclinaisons, en différents
points du corps. A partir d’un
ou plusieurs capteurs placés sur
le bassin et/ou les membres
inférieurs, il est possible d’obtenir
par des algorithmes un certains
nombres de paramètres spatio-‐temporels
: nombre de pas, cadence,
vitesse de marche. Il s’agit
d’un moyen de mesure portatif,
permettant le monitoring d’une
activité physique comme la marche,
tel un Holter. -‐Les systèmes
optoéléctroniques : Ces systèmes
sont des outils de mesure
tridimensionnels qui, à partir de
caméras infrarouges émettrices et
réceptrices, captent le mouvement
dans l’espace des marqueurs
réfléchissants posés sur la peau
du sujet. Cette détection est
alors transmise à un ordinateur
qui calcule les coordonnées de
ces capteurs dans les trois
plans de l’espace pour obtenir
leur trajectoire, leur vitesse et
leur accélération. Ces systèmes
peuvent se combiner avec une
plate-‐forme de force et
éventuellement à un électromyographe
dynamique permettant une analyse
spatio-‐temporelle, cinématique et
cinétique au détriment du coût
généré.
2.5 SOUTENEMENT:
2.5.1 DEFINITION :
Le soutènement peut être défini
comme le fait de maintenir une
structure en place en recevant
sa poussée sans fléchir. Au
XIIème siècle ce terme est
utilisé avec une composante
psychologique puisqu’il désigne le
soutien moral et évolue pour
devenir un terme technique largement
employé afin de désigner une
structure destinée à maintenir une
construction ou à servir d’appui
pour contenir les poussées à un
changement de niveau de sol. Ce
terme à été choisi pour le
principe d’aide à la marche du
SafeWalker ®car il reçoit le
poids du patient sans fléchir,
en exerçant une poussée vers le
haut au niveau de l’assise,
mais il permet aussi de
l’alléger lors de la marche de
manière différentielle sur chacun de
ses appuis .
-
31
2.5.2 LE DISPOSITIF DE SOUTENEMENT
: LE SAFEWALKER (3)(ANNEXE 5):
Le Safewalker® trouve sa place
entre le déambulateur, le fauteuil
roulant et les dispositifs
d’allègement par un harnais.
L’allègement apporté par les
dispositifs d’aides à la marche
est variable et le SafeWalker®
utilise le principe du soutènement
défini précédemment. C’ est un
dispositif médical d’aide à la
marche par une décharge du
poids de son utilisateur,
quantifiable. Il est adaptable sur
le plan ergonomique, puisqu’il offre
un ajustement possible de la
hauteur de son assise permettant
les transferts des patients assis.
Un vérin de positionnement permet
de faire passer le sujet en
position orthostatique complète sous
le contrôle du patient lui même
ou d’un aidant externe. Lorsque
le patient est assis sur le
dispositif, la musculature des grands
droits de l’abdomen est en
contact avec un appui ventral
matelassé, et il existe un
système de sécurisation postérieure
par deux appuis dorsaux mobiles
et orientables devant être
nécessairement abaissés afin de lever
une sécurité du SafeWalker®
nécessaire à toute utilisation. Le
vérin de positionnement permet de
lever entièrement le sujet afin
que ses pieds n’aient plus
d’interaction avec le sol permettant
ainsi la pesée du patient,
nécessaire au calcul du pourcentage
d’allègement du poids du corps
déterminé pour la rééducation. Ainsi,
par l’action conjuguée d’un vérin
de marche et du vérin de
positionnement, il sera possible
d’adapter de manière indépendante le
soutènement choisi du côté droit
et celui du côté gauche,
notamment lorsqu’on désire soulager
un peu plus un membre lésé.
La marche est rendue plus
fluide, évitant le déhanchement créé
par le soutènement, grâce à
l’analyse permanente de capteurs
présents sur la machine en
regard des membres inférieurs. Les
forces exercées se font donc au
niveau de l’assise dans un plan
vertical permettant le soutènement.
Ses dimensions permettent un usage
en milieu adapté pour le
handicap (appartement thérapeutique,
institution médicalisée), et il
apporte une déambulation autonome
dans un environnement adapté sans
tapis de marche. L’appui est
allégé, les déplacements sont
sécurisés pour le patient, et
son utilisation permet de libérer
le rééducateur de son soutènement
manuel dans la rééducation classique.
2.6 DISPOSITIFS D’ALLEGEMENTS UTILISÉS
EN REEDUCATION A LA MARCHE :
2.6.1 INTRODUCTION :
Les aides techniques de marches
sont nombreuses. Parmi ces aides,
on trouve différents types de
dispositifs d’aide à la marche
: -‐dispositifs dits « classiques
» : cannes, déambulateurs ;
-‐dispositifs d’allègement du poids
par différents principes :
-‐anti-‐gravitaires : piscine, Alter-‐G®
; -‐suspension :KineAssist®,
Lokomat ®; -‐Soutènement :
SafeWalker ®;
-
32
Concernant les aides techniques par
allègement, elles constituent actuellement
un secteur de recherche en
plein essor : certaines sont
déjà utilisées en milieu de
rééducation.
2.6.2 PRINCIPES DE LA REEDUCATION
PAR ALLEGEMENT : La
rééducation par allègement du poids
du corps repose sur les
principes suivants :
-‐Reproduire une cinématique articulaire
la plus physiologique; -‐Favoriser
l’extension de hanche en fin de
phase portante, l’alternance flexion-‐
extension du genou, le bon
positionnement du pied ; -‐Rechercher
une vitesse de marche la plus
optimale possible et proche de
la
vitesse antérieure du patient ;
-‐Maintenir une extension correcte du
tronc ; -‐Synchroniser et coordonner
les phases des deux membres
inférieurs (phase
portante et phase oscillante) ;
-‐Eviter l’appui des membres
supérieurs et favoriser la
coordination des ceintures
(scapulaire et pelvienne) ; -‐Rechercher
un grand nombre de répétitions
du cycle de marche (adapté à
la
fatigabilité) ;
2.6.3 LES DISPOSITIFS D’ALLEGEMENTS:
Différents dispositifs d’allègement sont
actuellement disponibles et utilisés
en rééducation à la marche :
-‐Les dispositifs d’allègement
antigravitaire : ALTERG® Anti-‐gravity
Treadmill: Appareil de rééducation
à part entière, l’AlterG® possède
une technologie unique d’allègement
car contrairement aux dispositifs
avec harnais de levage, il
permet un délestage en utilisant
un système anti-‐gravité permettant
un réglage précis de l’allègement
du poids corporel de 0% à
80% avec une possibilité d’ajustement
de 1%. Il est principalement
utilisé en médecine de rééducation
du sportif afin d’offrir une
reprise possible des appuis
précocement. Les CERS de Capbreton
est l’un des premiers centres à
en avoir eu recours. Le sujet
enfile dans un premier temps un
harnais et rentre dans une
bulle sous pression. L’appareil
soulève le patient et allège le
poids du corps puis la
rééducation débute et la marche
se déroule sur tapis roulant.
-‐Les dispositifs d’allègement par
suspension :
-‐Le KineAssist ®: Le KineAssist
® est un dispositif d’aide
à la marche qui a opté
pour une solution innovante mais
un peu encombrante pour aider
le sujet à marcher : un
support positionné à l'arrière du
tronc motorisé, suit, pousse et
facilite la mobilité du tronc
pendant la marche et facilite
le passage assis debout. Il
peut être employé comme outil
de rééducation à la marche.
-
33
-‐Le Lokomat® :
Le lokomat® est une orthèse
de marche robotisée destinée à
une population adulte mais elle
est aussi la première orthèse
de marche robotisée destinée à
la population pédiatrique. Le système
d’allègement est rendu possible par
le harnais puis l’orthèse de
marche robotisée et motorisée guide
les jambes du patient sur un
tapis roulant offrant plusieurs
possibilités d’entraînement. Un système
de biofeedback intégré analyse la
marche et fournit une performance
visuelle en temps réel pour
motiver le patient à une
participation active. Quatre outils
de mesure permettent cette évaluation
: -‐L-‐WALK : enregistre la
performance de la marche du
patient pour chaque pas et
sauvegarde les données en fin
d’analyse et de documentation ;
-‐L-‐STIFF : mesure la raideur
au niveau des hanches et des
genoux du patient en entraînant
les jambes selon un schéma de
mouvement spécifique tout en
enregistrant les valeurs de couple
de force ; -‐L-‐FORCE : mesure
la force isométrique générée par
le patient en position statique
; -‐L-‐ROM : mesure avec
précision l’amplitude du mouvement
passif des hanches et des
genoux du patient en dehors des
phases d’assistances du système
d’entraînement du lokomat®.
-‐Les voies de recherche :
De nombreux projets de robots
ont été développés pour aider
la marche des sujets âgés.
Les concepts sont développés soit
à partir d’aides techniques
existantes comme le Monimad ®
(déambulateur robotisé), soit comme aide
à la déambulation (plateforme
mobile équipée de capteurs et
ayant des fonctions de navigation).
Ces derniers outils de
robotique n’ont pas encore trouvé
de développement commercial. Les
exosquelettes robotisés sont aussi
des dispositifs dont l’ambition est
non seulement de se substituer
à la marche chez des
sujets paralysés mais aussi de
participer à une récupération de la
marche. Le dispositif HAL ®
(Hybrid assistive living) par exemple
utilise comme générateur de mouvement
les informations issues de capteurs
électromyographiques. C’est l’information
venant des muscles qui va
servir à programmer les moteurs
des articulations de l’exosquelette
pour assister le mouvement (passage
assis debout, marche). Il a
été expérimenté en pathologie sur
des hémiplégiques (14) .
Si le coût financier de ces
aides techniques n’est pas encore
compatible avec un usage courant,
ces dispositifs verront un
développement important dans les
prochaines années. Ils modifieront
peut être certaines procédures de
soins en médecine physique et
rééducative si les études révèlent
un bénéfice pour les patients.
-
34
2.7 BENEFICE DE LA REEDUCATION PAR
ALLEGEMENT DE POIDS CORPOREL :
La rééducation de la marche
constitue l’objectif premier devant
toute limitation fonctionnelle d’un
patient. Bien avant la préhension,
la marche marque l’identité de
l’homme et est au centre des
attentions car de nombreux espoirs
et par conséquence de nombreux
travaux sont entrepris afin de
réduire sa limitation synonyme de
restriction d’activité.
2.7.1 BENEFICE DE LA MARCHE EN
PISCINE:
La réduction importante (80%) du
poids du corps que procure la
marche en piscine favorise la
stabilité et l’effet myorelaxant
permet d’adapter son utilisation à
tout type de rééducation et
principalement celle des pathologies
de l’appareil locomoteur. Peu d
‘études cliniques ont été réalisées
pour en évaluer son efficacité.
Les principaux résultats retrouvés
dans la littérature sont :
-‐l’amélioration de la douleur et
des paramètres fonctionnels à court
et moyen terme (24 semaines)
(15) ; -‐l’amélioration des
paramètres spatio-‐temporels chez trente
patients atteint de gonarthrose (16)
; -‐l’amélioration significative des
activités de la vie quotidienne
et de la force musculaire (17)
; Mais aucune étude n’a mesurée
l’effet de la balnéothérapie sur
la marc