La territorializzazione dei fondi sanitari integrativi. Un’ipotesi regionale (Toscana)

Massimo CampedelliIstituto Dirpolis

Sssup Sant'Anna Pisa

LA TERRITORIALIZZAZIONE DEI FONDI SANITARI INTEGRATIVI.

UN’IPOTESI REGIONALE (TOSCANA). L'IPOTESI TOSCANA

Progettualità di analisi su fondi mutualistici e sistemi di assistenza integrativi, in ambito socio sanitario – RT, Dgr

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“Sebbene tutti sappiamo che le condizioni di vita degli uomini non migliorano di anno in anno imprevedibilmente, si aspetta fino a che le casse siano effettivamente vuote prima di vedersi costretti a delle limitazioni. Questo è il quasi inevitabile rovescio della legittimazione democratica, e allora ci si deve chiedere se la democrazia debba realmente significare che si può praticare la politica solo come tardivo adattamento alle conseguenze dello sviluppo economico e sociale.” [N. Luhmann Teoria politica nello stato del benessere”, 1983, pag. 173 )

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0 -­ PREMESSA

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Obiettivi progetto di ricerca (3.9.15)A) Fornire evidenze, benchmark e indirizzi utili alla elaborazione di una

proposta di policy regionale finalizzata al potenziamento della attuale copertura integrativa collettiva sociosanitaria, non sostitutiva dei lea e dell'offerta pubblica in essere, ovvero alla sua integrazione con il sistema di welfare regionale toscano.

B) Realizzare una ricognizione delle caratteristiche dei principali attori del welfare integrativo regionale e della loro incidenza rispetto alla spesa privata di welfare sanitario e socio sanitario.

C) Condividere con i principali stakeholders (parti sociali, organismi del terzo settore, società di mutuo soccorso, ecc.) gli elementi basilari della proposta di policy regionale.

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Azioni progettuali (3.9.15)

a) Analisi della materia in tema di welfare integrativo socio sanitario, con particolareriferimento:

alle competenze regionali stabilite dalla legislazione vigente (diritto sanitario, del lavoro, dellaprevidenza e della regolamentazione in tema di fondi complementari previdenziali, delle autonomielocali, delle società di mutuo soccorso, ecc.);;

alle progettualità ed esperienze in corso a livello nazionale, ovvero in altri contesti regionali eterritoriali (ppt 2,5)

b) Analisi della situazione nazionale relativa a normative, strumenti, attori, strategie, coperture,potenzialità, in particolare:delle forme integrative previste dai CCNL, della contrattazione di secondo livello, del sistema delle

società di mutuo soccorso socio sanitarie toscane e delle forme evolutive in corso, e di ognialtra modalità di organizzazione della domanda privata di welfare (ppt 1,2,8).

c) Analisi della situazione relativa agli attori del welfare integrativo regionale e alle strategie daessi attivate (coperture esistenti, potenzialità di sviluppo, ecc.), in particolare:delle forme integrative previste dai CCNL, della contrattazione di secondo livello, delle forme di

welfare aziendale nelle grandi aziende toscane, ed altre esperienze indicabili dalla Regione stessa;; del sistema delle società di mutuo soccorso socio sanitarie toscane e delle forme evolutive in corso (ppt 6).

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d) Definizione di scenari per una politica attiva della Regione Toscana,con particolare riferimento al/alla:

potenziamento della copertura integrativa collettiva sanitaria e socio sanitaria(ppt 3, 4);;

integrazione tra forme di welfare integrativo e Ssr, ponendo particolareattenzione alla riduzione/eliminazione delle attuali funzioni sostitutive (ppt7,9).

e) Coinvolgimento dei principali stakeholders (parti sociali, organismi dirappresentanza del terzo settore -­ in particolare società di mutuo soccorso,ecc.), a partire da quelli che hanno esplicitamente dichiarato il loro interesse,per l’apporto di idee e la condivisione critica della proposta via via elaborata,attraverso/per:

una cabina di regia – con funzione di confronto sullo sviluppo delprogetto (3.9.15;; 31.3.16);;

un workshop a conclusione delle fasi a, b, c – 31.3.16);;la analisi relativa alla loro situazione (Dossier report interviste);;la discussione del report finale(da definire);;

INDICE (report completo ppt 10)

0 – PREMESSA

I -­‐ EXECUTIVE ABSTRACT

II -­‐ IL PARERE DEGLI STAKEHOLDERS

III -­‐ WELFARE SOCIOSANITARI REGIONALI A CONFRONTO: RESILIENZA, DIVERGENZA, CONVERGENZA

IV-­‐ SPESA SANITARIA E SOCIOSANITARIA TOSCANA

V -­‐ ATTIVITÀ INTRAMOENIA TOSCANA

VI – SPESA PER LE NON AUTOSUFFICIENZE TOSCANA

VII – SPESA SOCIO ASSISTENZIALE, FORMALE E INFORMALE TOSCANA

VIII – IMPOVERIMENTO E SPESE CATASTROFICHE IN TOSCANA

IX -­‐ LA TERRITORIALIZZAZIONE DEI WELFARE INTEGRATIVI

X -­‐ LE SOCIETA' DI MUTUO SOCCORSO IN TOSCANA

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1-­ PRINCIPALI RISULTATI”precipitazione da limite di saturazione?”

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QUADRO DI SINTESI GENERALE –

l A tutt’oggi il Ssr toscano è uno dei migliori a livello italiano ( e quindi internazionale): 3-8 posto per pil – quas-isu; 6 posto per speranza di vita (2/3 in buona salute); 1 per grigia Lea; spesa pc per ticket per prestazioni tra le più alte a livello italiano; nel gruppo delle regioni più “attrattive” in sanità e più ”generose” nel sociale; ecc. (fonti varie, ultimi dati disponibili);

l Spesa annua privata pc >482 €, di cui intermediata 24 €; totale oop>458 € pc (fonti varie, dati 2013)

l Utenti che nel 2013 hanno dichiarato di aver rinunciato per motivi economici (ticket) a prestazioni del Ssr 7% (fonte Istat, indagine Multiscopo)

l Persone iscritte a forme mutualistiche (compresi lavoratori cooperative sociali e banche credito cooperativo) <36.000 – 40.000> (ultimi dati disponibili); pari a circa 1% della popolazione

l Lavoratori (e familiari) toscani iscritti a fondi sanitari contrattuali <180.000-200.000> con contributo medio quota pc 120 € annui (stima ricerca Irpet/Ires); pari a circa il 6% della popolazione;

Tendenze regionalidistanziamento territoriale, specializzazione funzionale e riduzione della platea della

governance

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Semplificazione/riduzione dell'architettura del sistema sanitario (asl da 330/2001 a 244/2015; riaccorpamento tra Asl e Ao; accorpamento tra aziende per ottenere dimensioni rilevanti) ma non necessariamente del decentramento territoriale (distretti, ambiti, ecc.)

Riduzione strutture organizzative complesse e semplici, e riduzione dei dipartimenti di coordinamento

Rafforzamento del governo regionale attraverso strutture dedicate centralizzate

Rilancio della aggregazione degli ee.ll. (aziende compartecipate, unioni, fusioni) o della delega alle aziende sanitarie, in tema di funzioni sociali: andamento pendolare nei processi di integrazione sociosanitaria istituzionale e gestionale

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Spesa san. privata pc per Regione –

Regione Toscana -­ 30,4€ pc 2011-­2013+ 13 € pc2012-­2013

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Trend +/-­‐ spesa sanitaria regionale famiglie 2011/13

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Spesa san. privata pc intermediata per Regione (Vecchietti 2015)

DISUGUAGLIANZE TERRITORIALI DI INCIDENZADELLA QUOTA INTERMEDIATA

2 – APPROFONDIMENTO “AZIENDA FAMIGLIA”

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Spesa sanitaria “non intermediata” 27 mld

Spesa ass.familiare 9 mld

Spesa compartecipazione s.sociali 4,2 mld

Mancato reddito caregiver (autoproduzione) 4,1 mld

Agevolazioni fiscali 1,5-­‐2 mld?

Trasferimenti assistenziali “informali” 9,1 mld

Totale 53,3 mld

Il budget sanitario, sociosanitario e assistenziale della “azienda famiglia” – stima nazionale

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Spesa sanitaria “non intermediata” 1,800 mld (480 pc)

Spesa ass. domiciliare na 0,500 mld (ex Irpet)

Spesa compartecipazione residen.na 0,140 mld(ex Irpet)

Mancato reddito caregiver na 0,210 mld (ex Irpet)

Agevolazioni fiscali 0,125 mld?(pop)

Trasferimenti assistenziali “informali” 0.560 mld (pop) (proporzione popolazione su stima Censis)

Totale 3,335 mld

Il budget sanitario, sociosanitario e assistenziale della “azienda famiglia” – stima RT

3 – APPROFONDIMENTO “NON AUTOSUFFICIENZA”

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Regione Toscana – stime n.a. – Osr 2015

Da: RT Osservatorio sociale regionale – LA DISABILITA’ IN TOSCANA -­‐ Primo rapporto sulla disabilità in Toscana -­‐ 2015

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Copertura pubblica

1,7 mld spesa pubblica totale; 0,88 mld di integrazione

10,3% over 65 con Ida

2% in Adi; 22 ore media

0,7% presi in carico con servizi domiciliari

0,5 % over 75 con assegno di cura

Spesa privata

Spesa annua oop. n.a. per assistito: >13.500 €residenziale; >13.000 €domiciliare; >7.500 €domiciliare con caregiver familiare

(dati Irpet 2014, Osr 2015; Nna 2015))

Da: RT Osservatorio sociale regionale – LA DISABILITA’ IN TOSCANA -­‐ Primo rapporto sulla disabilità in Toscana -­‐ 2015 21

4 -­ IL PARERE DEGLI STAKEHOLDERS

CON MAURO SOLI -­ RT

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Stakeholders incontratiChianti Mutua

Cisl Toscana, Firenze

Confcooperative Toscana

Coap – Cciaa, Grosseto

Coeso Sds, Grosseto

Co.ge.f.i.s., Prato

Federsanità Anci

Insieme Salute Toscana

Legacoop Toscana

Mutua per la Maremma

Sssup Sant’Anna

Altri stkeholdersMisericordie e Anpas Toscana

Irpet/Ires Toscana

Esperienze analizzateSaninVeneto ;; Pensplan Trentino AA;; Sanifond Bolzano;; Cesare Pozzo;; Mutua Ligure;; Progetto Lombardia;; Progetto Veneto;; Pdl FVGiulia

Sinergie con altri progetti di ricercaIrpet/Ires – Incidenza fondi contrattuali sanitari

Sssup Sant'Anna – Spesa sociale

Fond. IL Sole/Coeso sds Grosseto – Mutualismo territoriale

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Le strategie in campo

Le prestazioni di alta specializzazione sono state diminuite (anche perché il servizio pubblico toscano su tale versante è in grado di offrire servizi di eccellenza) e, parallelamente, si è avuto un allargamento di prestazioni di sanità leggera

Si è allargato il raggio di azione a prestazioni che si muovono anche sul versante della prevenzione, del tempo libero, del supporto allo studio ecc. (prestazioni a vocazione più generalista).

Si è cercato di allargare la base associativa attraverso l’aggregazione di soggetti simili (es. soci di cooperative, clienti delle BCC) e la definizione di pacchetti specifici che possono attrarre nuovi associati (esempio i soci consumatori di Lega Coop)

Principali prestazioni erogate

Sanità integrativa (in strutture convenzionate):Visite specialisticheOdontoiatriaOculisticaTerapie fisiche Alta chirurgia

Altri tipi di benefici ( a vocazione più generalista):Soggiorni in strutture termali Sostegno per i nuovi natiSupporto allo studio (es. contributi per i libri scolastici, rette asilo o Università).Babysitter, abbonamenti e sconti per acquisti diversi

Criticità evidenziate

Difficoltà ad individuare strategie di lungo periodo per sostenere programmi di long term care che possano consentire di intervenire sulla vulnerabilità di persone non autosufficienti, la cui fragilità aumenta il rischio di outcome negativi, quali la istituzionalizzazione, la ospedalizzazione e la morte

Mancanza di un’analisi approfondita sul piano regionale su quali possono essere le aree scoperte e le diverse necessità territoriali sul versante della sanità integrativa.

Tracce di lavoro comuni

• L’acquisto di prestazioni dal sistema pubblico • La possibilità di integrarsi con il sistema di

prenotazioni CUP magari con canali diversi• La definizione di costi standard per alcune

prestazioni• “Analisi ed indagini di mercato”

Quale ruolo per la Regione

Ruolo promozionale e di garanzia che: sostenga, dal punto di vista dell’informazione e della comunicazione,

l’allargamento delle basi associative del sistema mutualistico/integrativo;assicuri la massima trasparenza ed un sistema di garanzia e qualità a tutela

dei cittadini, sviluppando percorsi assimilabili a quelli dell’accreditamento delle strutture e dei servizi sanitari e sociosanitari.

Ruolo di supporto e sostegno (questa seconda linea di azione è sostenuta in modo particolare dalla cooperazione sociale) verso i cittadini più bisognosi (sotto forma di voucher) per l’adesione al sistema mutualistico;

Sperimentazione di un modello replicabile che veda la Regione Toscana come “prototipo”

5 – LA PROPOSTA

“accrescere la solubilità del contesto? – temperatura, pressione, natura del

solvente -­”

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FINALITA'1) Riconfigurare l'universalismo a partire da dove l'universalismo non è mai arrivato e da dove rischia di retrocedere (spesa privata extra lea e socio-­‐sanitaria-­‐assistenziale; razionamenti), tenendo presente le differenze tra questi due ambiti

2) per ampliare (estensione) le tutele e i tutelati

3) allargando (corresponsabilità plurale) la platea degli attori impegnati

4) assumendo le comunità di appartenenza (aggregazioni in cui i partecipanti si riconoscono in un destino comune) come riferimento :

l aggregando le ingenti risorse “disperse”

l organizzando la domanda oggi “molecolare” (governo della domanda)

l mutualizzando il rischio

l riducendo, in particolare: rinunce, impoverimento, spese catastrofiche e asimmetrie informative

l sollecitando una organizzazione dell'offerta equa, sostenibile, legale

VISION

l Ridefinire/”complementare” il perimetrodell'offerta pubblica e di quella integrativaattraverso una governance pluralel Tenere insieme i valori dell'universalismo e ladinamicità della societàl Aumentare la competitività del pubblico e del nonprofit in un mercato privato da regolarel Condividere il percorso di ricerca intervento constakeholder territoriali

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IPOTESI DI LAVORO

SVILUPPARE UNA STRATEGIA DI SPERIMENTAZIONETEMATICA/TERRITORIALE -­‐ SE INTERESSATA ANCHE PERCONTO DELLA CONFERENZA DELLE REGIONI PER UNAEVENTUALE SUCCESSIVA DIFFUSIONE NAZIONALE, ATTORNOA TRE LINEE “TELESCOPICHE”:

1 MISURE A SOSTEGNO DA INSERIRE NEGLI STRUMENTI DIPROGRAMMAZIONE REGIONALE/TERRITORIALE

2 COORDINAMENTO PUBBLICO PRIVATO

3 FONDO REGIONALE N.A. (PP.II. APERTO)

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1 MISURE

2COORDINAMENTO PUBBLICO EPRIVATO

3 FONDO REGIONALE NAPP II APERTO

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IPOTESI DI LAVORO1

Programma di misure per la mutualizzazione della spesa privata out of pocket, attraverso ilsupporto delle realtà di intermediazione della domanda esistenti (sms, fondi aziendali,fondi contrattuali territorializzati), basato su una forma di certificazione diqualità/accreditamento delle stesse,

q finalizzato alla condivisione su priorità di policy sanitaria e sociosanitaria (es. nonautosufficienza; continuità assistenziale; odontoiatria; ecc.), composto da:

• strategia informativa per la popolazione interessata,

• supporto tecnico (service) agli intermediatori in ottica di efficienza/efficacia dellaloro funzione (nomenclatore target/priorità, costi standard prestazioni, ecc.),

• ricerca e sviluppo (vedi welfare aziendale a livello regionale e definizione usoagevolazioni),

• accountability degli enti intermediatori aderenti,

• defiscalizzazione regionale adesioni,

• voucherizzazione per l'adesione delle fasce deboli,

• committenza nei confronti del ssr e accreditati convenzionati

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IPOTESI DI LAVORO2

Costituzione di una sede di coordinamento formale e sostanzialedelle policy condivise:

– strumentale per la realizzazione delle misure del punto 1), in particolare, rispetto alle priorità di policy, alla definizione di protocolli operativi di intervento,

– partecipato da Regione e stakeholders (sussidiarietà circolare),

– dotato di autonomia operativa (semplificazione gestionale),

– con durata definita (forte caratterizzazione della mission; coincidenza temporale con nuovo Pssr?),

– Incubatore della eventuale attuazione della ipotesi 3.

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IPOTESI DI LAVORO3

Ad integrazione della Ipotesi 1) e con il supporto della Ipotesi 2) si puòcostituire un fondo regionale integrativo (priorità n.a.), ovvero unsoggetto consortile dei fondi partecipanti al programma, :

– avente come target i dipendenti della Regione e degli EE.LL.

– aperto a singoli o realtà collettive che intendessero aderire

6 – CRESCE “LA VOGLIA DI TERRITORIALIZZAZIONE”

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La territorializzazione “ricercata”

Accordi/programmi/ bilateralità

Laboratorio territoriale Nordest: finalizzato a promuovere nuovi modelli di integrazione welfare territorio

Ente bilaterale welfarenet FriuliVG-­‐Veneto

Tavolo tecnico Regione Veneto – Fondi: promozione sanità integrativa e integrazione fondi-­‐ssr

Fare insieme Treviso: protocollo oo.ss.-­‐ associazione industriali, tra cui promozione del welfare territoriale

Cogefis Prato: progetto di welfare interaziendale distrettuale di origine bilaterale

Laboratorio Urbano Bologna: Fondo territoriale integrativo per Ltc per l'area metropolitana di Bologna

Acli provinciale Milano: progetto di mutualismo e welfare della città metropolitana

Adapt/Libro verde 2015: contratto di rete per il welfare

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Enti territoriali/bilaterali/aziendali

Sanifond Bolzano, Sia3-­‐ sanità integrativa dipendenti artigianato 3ntino,SIArT –sanità integrativa titolari artigianato trentino : fondi sanitari integrativi artigiani

SaninVeneto: fondo sanitario integrativo regionale artigiano

Fondazione Welfare Ambrosiano: Comune, Provincia, Cciaa, Ooss per chi trova nelle “aree grigie del sistema di protezione sociale”/ progetto Mutualità territoriale con Mutua Cesare Pozzo

Fondo WILA Lombardia: fondo sociale e sanitario artigiani

Comune di Firenze: welfare aziendale 2016

Sanimpresa: fondo regionale del Lazio

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Solidarietà Veneto: fondo previdenziale intercategoriale aperto ad imprenditori artigiani, liberi professionisti, associati in partecipazione, coltivatori diretti, lavoratori atipici; estensione ai familiari; “L’ultima innovazione importante da segnalare è relativa al 2013, quando, attra-­ verso lo strumento di obbligazioni corporate con focus territoriale, circa 30 milioni di euro, pari al 5 per cento del patrimonio amministrato dal fondo, hanno cominciato a giungere al tessuto economico-­finanziario regionale.”

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Società di Mutuo SoccorsoSocietà Mutua Pinerolese (1996) -­‐ Pinerolo

Mutua Ospedaliera Artigiani (1949) – Varese

Società Mutua Assistenza (1948) – Modena

Consorzio Mutue Novara (1947) -­‐ Novara

Mutue ex Bcc

Mutua Ligure: per la non autosufficienza

Mutua Cooperazione salute (seconda fase/regionalizzazione) -­‐Confcooperative

Gruppo Mutue Insieme Salute (Lombardia, Lazio, Toscana, E. Romagna) -­‐ Legacoop (sociali)/Progetto salute

Mutua Cesare Pozzo: Progetto Fondo comunitario

Fondazione Centro per lo studio e la documentazione delle Sms -­‐Regione Piemonte e Coordinamento sms piemontesi

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CGIL, CISL, UIL – 14.1. 2016UN MODERNO SISTEMA DI RELAZIONI INDUSTRIALI - PER UN MODELLO DI SVILUPPO FONDATO SULL’INNOVAZIONE E LA

QUALITÀ DEL LAVOROLo sviluppo del welfare contrattuale, sia a livello nazionale che aziendale e/o di territorio, puo rappresentare un terreno di crescita del “benessere organizzativo” e di conciliazione dei tempi di vita e di lavoro, nel quadro di un miglioramento complessivo della produttivita e delle condizioni di lavoro. Occorre, per questo, puntare allo sviluppo esteso di una contrattazione delle forme di welfare, piuttosto che assecondare la diffusione di forme unilaterali promosse dalle imprese. In questo senso, la gestione contrattuale del welfare deve avvenire in modo mirato rispetto alle caratteristiche dei singoli contesti, partendo dai bisogni reali delle persone, delle aziende, dei territori e dei settori.

-­ Previdenza complementare-­Nel quadro della vertenza generale di Cgil-­ Cisl-­Uil sulle pensioni, occorre rilanciare il ruolo del secondo pilastro, in particolare nei confronti delle giovani generazioni a rischio-­pensione, per assicurare piu elevati livelli di copertura previdenziale. Occorre favorire la diffusione della previdenza complementare in tutti i settori,favorendo lo sviluppo di condizioni che consentano di contemperare l’obiettivo dei fondi pensione di migliorare ulteriormente la tutela e la redditivita dei patrimoni dei propri aderenti, in un orizzonte temporale di lungo periodo, con l’interesse generale a convogliare una quota maggiore del risparmio previdenziale a sostegno dell’economia reale e dell’occupazione, per rinnovare e rafforzare la crescita delle infrastrutture sociali e produttive del Paese, anche in un’ottica di sostenibilita e riconversione ambientale. Cgil-­Cisl-­Uil rafforzano il proprio impegno a tutti i livelli contrattuali per la promozione delle adesioni e per un processo che favorisca l’accorpamento dei fondi pensione, per meglio tutelare il risparmio previdenziale dei lavoratori.

-­ Sanità integrativa-­ Lo sviluppo dei fondi di sanità integrativa conferma la forte domanda legata alla tutela della salute. I fondi contrattuali di sanità integrativa non possono rappresentare una scelta di indebolimento del sistema universale di tutela. Al contrario, attraverso il convenzionamento con le strutture pubbliche, possono a loro volta interagire e rappresentarne un fattore di sostegno. La sostenibilita finanziaria dei fondi sanitari integrativi impone un forte processo di razionalizzazione e di riordino dell’esistente, contro ogni spinta all’eccessiva frammentazione degli stessi.