LA SARCO LA SARCO Ï Ï DOSE DOSE Pr. Bassem LOUZIR Pr. Bassem LOUZIR Service de Médecine Service de Médecine Interne Interne Hôpital Militaire de Hôpital Militaire de Tunis Tunis
Mar 28, 2016
LA LA SARCOSARCOÏÏDOSEDOSE
Pr. Bassem LOUZIRPr. Bassem LOUZIRService de Médecine InterneService de Médecine Interne
Hôpital Militaire de TunisHôpital Militaire de Tunis
IntroductionIntroduction
Affection multisystémiqueAffection multisystémique Histo: Histo: granulome tuberculoïdegranulome tuberculoïde sans nécrose caséeusesans nécrose caséeuse Etiologie: InconnueEtiologie: Inconnue Atteinte intrathoracique ++Atteinte intrathoracique ++
En TunisieEn Tunisie
Fréquence inconnueFréquence inconnue Etude multicentrique (2004-2005)Etude multicentrique (2004-2005) 9 services de Médecine Interne 9 services de Médecine Interne (Tunis, Sousse, Monastir)(Tunis, Sousse, Monastir) 121 cas121 cas
PATHOGENIEPATHOGENIEAg non identifié
SarcoïdosSarcoïdosee
Réponse immunitaire exagéréeRéponse immunitaire exagérée
Production de Lc T et de macrophagesProduction de Lc T et de macrophages
Formation de granulome au nv des lésionsFormation de granulome au nv des lésions
AnatomopathologieAnatomopathologie Lésion élémentaire: Lésion élémentaire: GranulomeGranulome: typiquement: typiquement
AnatomopathologieAnatomopathologie Lésion élémentaire: Lésion élémentaire: Évolution duÉvolution du GranulomeGranulome::
Régression: Régression: le plus souventle plus souvent
Fibrose: Fibrose: rarerare
CLINIQUECLINIQUE Circonstances de découverteCirconstances de découverte:: FortuiteFortuite:: Rx ThoraxRx Thorax Signes respiratoiresSignes respiratoires Signes extrathoraciques: Signes extrathoraciques: Généraux, Spécifiques, Hypercalcémie…Généraux, Spécifiques, Hypercalcémie…
** ADP hilaires ADP hilaires** IDR<0 IDR<0
Syndrome de Syndrome de Löfgren:Löfgren:
** EN EN ** Arthralgies Arthralgies ** Fébricule Fébricule
Manifestations Cliniques
• Diffuses • Ou ne concernent à un moment donné qu’un organe • Elles se combinent selon une extrême diversité.
Pulmonaire et GG Pulmonaire et GG MédiastinaleMédiastinale
Asymptomatique: 2/3 des casAsymptomatique: 2/3 des cas Dyspnée d’effortDyspnée d’effort Toux sècheToux sèche CrépitantsCrépitants Hémoptysies, Dl thoraciques: raresHémoptysies, Dl thoraciques: rares
Manifestations Manifestations endothoraciques: endothoraciques:
Radiologiques +++Radiologiques +++
Pulmonaire et GG Pulmonaire et GG MédiastinaleMédiastinale
Rx ThoraxRx Thorax
ADPADP:: * Hilaires: 95%* Hilaires: 95%Latérotrachéales dtes/ Latérotrachéales dtes/
Aortico-pulmonairesAortico-pulmonaires* Bilatérales * Bilatérales ± ±
SymétriquesSymétriques* Volumineuses mais * Volumineuses mais
non compressivesnon compressives
Tendent à régresser parallèlement à l’apparition de l’infiltrat pulmonaire
Pulmonaire et GG Pulmonaire et GG MédiastinaleMédiastinale
Rx ThoraxRx ThoraxParenchymeParenchyme 1- 1- µnodules et réticulo-µnodulesµnodules et réticulo-µnodules: les plus : les plus
fréquentsfréquents2- 2- Macronodules et verre dépoliMacronodules et verre dépoli: rares: rares
Pulmonaire et GG Pulmonaire et GG MédiastinaleMédiastinale
Rx ThoraxRx ThoraxParenchymeParenchyme 3- 3- Fibrose pulmonaireFibrose pulmonaire: formes : formes
avancées:avancées:
"rayon de miel" stade d'évolution "rayon de miel" stade d'évolution ultime de la pathologie ultime de la pathologie interstitielle, associe une interstitielle, associe une destruction pulmonaire, un destruction pulmonaire, un retentissement bronchique: retentissement bronchique:
distorsions, déformations, distorsions, déformations, dilatationsdilatations
RADIOGRAPHIE THORACIQUERADIOGRAPHIE THORACIQUECLASSIFICATIONCLASSIFICATION
Type O:Type O: Rx normale Type I:Type I: Adénopathies isolées Type II:Type II: Adénopathies + atteinte pulmonaire
sans fibrose Type III:Type III: Atteinte pulmonaire sans fibrose Type IV:Type IV: Fibrose pulmonaire
INTERÊT PRONOSTIQUE (résolution spontanée: stade I>II>III>IV)Pas de passage obligatoire d’un stade à l’autre
Pulmonaire et GG Pulmonaire et GG MédiastinaleMédiastinaleTDM ThoraxTDM Thorax
Plus sensible:Plus sensible:- ADP non accessibles à la RxADP non accessibles à la Rx- Atteinte parenchymateuse plus précoceAtteinte parenchymateuse plus précoce- Distingue entre lésions Distingue entre lésions activesactives et réversibles et réversibles
(nodules++) (nodules++) et lésionset lésions fibreuses fibreuses irréversibles. irréversibles.
Atteinte BronchiqueAtteinte Bronchique Asymptomatique ++Asymptomatique ++ Endoscopie Endoscopie Ex macroscopiqueEx macroscopique Biopsies: atteinte microscopique fréquenteBiopsies: atteinte microscopique fréquente LBA LBA
Macroscopique:Macroscopique: Granulations blanchâtres: typiqueGranulations blanchâtres: typique Epaississement de la muqueuseEpaississement de la muqueuse Aspect inflammatoire de la muqueuseAspect inflammatoire de la muqueuse Aspect normalAspect normal
Atteinte CardiaqueAtteinte Cardiaque
1- CPC: IIaire atteinte pulmonaire sévère1- CPC: IIaire atteinte pulmonaire sévère
2- Atteinte Sarcoïdosique Spécifique2- Atteinte Sarcoïdosique Spécifique Myocarde: FréquenteMyocarde: Fréquente Péricarde: RarePéricarde: Rare Endocarde: ExceptEndocarde: Except
Atteinte CardiaqueAtteinte CardiaqueLatente svtLatente svtPas de signes cliniques spécifiquePas de signes cliniques spécifique
** Palpitations Palpitations ** Insuffisance Cardiaque Insuffisance Cardiaque ** Lipothymies Lipothymies ** Mort subite Mort subite
GraveGrave: Décès 50% des cas: Décès 50% des cas
recherche recherche systématiquesystématique
Atteinte CardiaqueAtteinte CardiaqueECG:ECG: bilan initial et suivi
*Tr de conduction *Tr de rythme *Anomalies de la repolarisation
EchoEcho♥ ♥ atteintes asymptomatiques * Epaississement septal * Echos
brillantsScinti au Thallium:Scinti au Thallium:
* Hypofixation localisée * Hétérogénéité diffuse
IRM: IRM: Utile Biopsie: Biopsie: Dg de
certitude
1.1.Quelles sont les Quelles sont les
caractéristiques caractéristiques
sémiologiques des nodules sémiologiques des nodules
sarcoïdosiquessarcoïdosiques
Atteinte CutanéeAtteinte Cutanée1- Non Spécifique: EN1- Non Spécifique: EN
2- Spécifique:2- Spécifique:Papules ou nodulesPapules ou nodulesInfiltréesInfiltréesIndoloresIndoloresNon prurigineuxNon prurigineuxRouge violacées ou brunâtres Rouge violacées ou brunâtres Vitropression Vitropression granulations granulations jaunâtresjaunâtres
Extrémités Visage Cicatrices Extrémités Visage Cicatrices
Atteinte CutanéeAtteinte Cutanée1- Lupus pernio: 1- Lupus pernio: Lésions violacées, indurées Joues, Nez, Lèvres, Oreilles Peuvent être érosives Plus fréquentes chez les femmes âgées et la race
noire.
Atteinte CutanéeAtteinte Cutanée2- Sarcoïdes: 2- Sarcoïdes: A petits nodulesA petits nodules:: Visage, Faces d’extension des membres, Tronc Couleur variable Infiltrées Fermes.
A Grands nodulesA Grands nodules:: 1 à 2 cm
Grand apport Dg car accessibles à la Grand apport Dg car accessibles à la biopsiebiopsie
Granulome SarcoïdosiqueGranulome Sarcoïdosique
Atteinte Atteinte OphtalmologiqueOphtalmologique
Touche toutes les structures de l’œilTouche toutes les structures de l’œilUvéiteUvéite antérieure granulomateuse ++ antérieure granulomateuse ++UvéiteUvéite postérieure: Pc visuel postérieure: Pc visuel CécitéCécitéXérophtalmie: gldes lacrymalesXérophtalmie: gldes lacrymalesAsymptomatique Asymptomatique Recherche systématiqueRecherche systématique
Atteinte Atteinte HématopoïétiqueHématopoïétique
ADP périphériques:ADP périphériques:Fermes, indolores et non inflammatoiresFermes, indolores et non inflammatoires Biopsie accessibleBiopsie accessible
ADP abdominalesADP abdominales
SPM:SPM:10% des cas10% des cas
Atteinte Hépatique:Atteinte Hépatique:HPM, CholestaseHPM, Cholestase BiopsieBiopsie
Atteinte ostéoarticulaireAtteinte ostéoarticulaireAtteinte OsseuseAtteinte Osseuse
Extrémités ++Extrémités ++3 formes: Lytique 3 formes: Lytique KystiqueKystique MicrogéodiqueMicrogéodique
Atteinte ArticulaireAtteinte ArticulaireGrosses articulationsGrosses articulationsPas de destruction osseusePas de destruction osseuse
Atteinte MusculaireAtteinte MusculaireMyalgiesMyalgies
Atteintes RaresAtteintes Rares
1- Rénale1- Rénale::HypercalciurieHypercalciurie ++ Lithiases Néphrocacinose Insuffisance rénaleAtteinte spécifiqueAtteinte spécifique: N.Interstitielle
granulomateuse N.Glomérulaire2- Endocrinienne2- Endocrinienne:: Insuf hypothlamo-hypophysaireInsuf hypothlamo-hypophysaire, , diabète insipidediabète insipide3- Digestive, ORL, Génito-Urinaire…3- Digestive, ORL, Génito-Urinaire…
Uvéite antérieure Fièvre Tuméfaction parotidienne Paralysie faciale.
Syndrome de Heerfordt
3.3.4 mécanismes 4 mécanismes différents peuvent être différents peuvent être
responsables d’un responsables d’un syndrome polyuro-syndrome polyuro-
polydipsique au cours polydipsique au cours de la sarcoïdose. de la sarcoïdose.
Lesquels.Lesquels.4.4.Définir le syndrome de Définir le syndrome de
Heerfordt.Heerfordt.
Examens Examens ComplémentairesComplémentaires
BIOLOGIEBIOLOGIEIDR < 0IDR < 0NFS: LymphopénieNFS: LymphopénieCD4/CD8: Nl ou CD4/CD8: Nl ou Hpergamma polyclonaleHpergamma polyclonaleΒΒ22µglobulineµglobuline
hyperuricémiehyperuricémieHyper Hyper Caurie > HyperCamieCaurie > HyperCamie: 30 à: 30 à 60%60%ECAECA: 60%: 60%
Non spécifiques/ Inconstants
Sécrétion de 1 hydroxylase par macrophages activés des granulomes principalement du pm et des gg production anormale de calcitriol absorption digestive du Ca
Hyper Hyper Caurie > HyperCamieCaurie > HyperCamie
• Sécrétée par les cellules de la lignée monocytaire et les cellules épithélioïdes des granulomes
ECAECA
• D’autant plus élevée que la sarcoïdose est disséminée
• Mais non spécifique, peut se voir dans d’autres granulomatoses
• Aucune valeur pronostique
• Permet de suivre l’évolution sous traitement
Examens Examens ComplémentairesComplémentairesEFREFR
CV: CV: la + fqte et la précoceDLCO: DLCO: 2/3 des patientsGDS: GDS: Hypoxie à l’effort VEMS/CV: VEMS/CV: rare Non spécifiquesNon spécifiques
Décision ThérapeutiqueDécision ThérapeutiqueSurveillance de l’évolutionSurveillance de l’évolution
Examens Examens ComplémentairesComplémentaires
LBALBA
Analyse des cellules des parois alvéolaires et Analyse des cellules des parois alvéolaires et bronchiques bronchiques Contribution au diagnostic ++ Contribution au diagnostic ++ même si imagerie normaleTémoigne de l’activité biologiqueTémoigne de l’activité biologiqueComplications rares (5%): laryngospasme, hypoxieComplications rares (5%): laryngospasme, hypoxieContre-indications:Contre-indications:
SD obstructif importantCardiopathie mal équilibrée
Examens Examens ComplémentairesComplémentaires
LBALBANormal (non fumeur)Normal (non fumeur)
Cellularité globale: 50 à 250 000 cellules / mlCellularité globale: 50 à 250 000 cellules / mlFormule normale:Formule normale:
Macrophages: 83 à 98%Lymphocytes: 6 à 12%CD4/CD8: valeur moyenne de 1,75PNN < 2%Pas de PNE
Examens Examens ComplémentairesComplémentaires
LBALBAEn cas de SarcoïdoseEn cas de Sarcoïdose
Cellularité globale augmentéeCellularité globale augmentéeFormule leucocytaire:Formule leucocytaire:
Lymphocytose (> 20%)CD4/CD8 élevé ++ (très évocateur si > à 4)Un taux de PNN > 2% (en dehors d’une infection) est classique dans les formes évoluées (fibrose)
Examens Examens ComplémentairesComplémentaires
LBALBAINTERETINTERET::
Oriente le diagnostic surtout dans les formes Oriente le diagnostic surtout dans les formes purement extra-thoraciquespurement extra-thoraciques
LIMITESLIMITES:: Non spécifique:Non spécifique: hypercellularité, lymphocytose hypercellularité, lymphocytose
et même élévation CD4/CD8 peuvent se voir et même élévation CD4/CD8 peuvent se voir dans d’autres pathologies pulmonaires dans d’autres pathologies pulmonaires interstitielles (tuberculose++)interstitielles (tuberculose++)
L’intensité de l’alvéolite n’aL’intensité de l’alvéolite n’a pas de valeur pas de valeur pronostiquepronostique Place Place réduite dans décision réduite dans décision thérapeutiquethérapeutique
Examens Examens ComplémentairesComplémentaires
BiopsieBiopsiess
1.1. PeauPeau2.2. GSA GSA (30 à 60%)3.3. Bronchique Bronchique (60%) et Transbronchique et Transbronchique (80%) 4.4. ADP périphériqueADP périphérique5.5. Foie, Rein…Foie, Rein…6.6. ADP profondes ADP profondes (100%)7. Pulmonaire
Interpréter en fonction du contexte
Examens Examens ComplémentairesComplémentaires
Scintigraphie au Gallium Scintigraphie au Gallium 6767Hyperfixation:Hyperfixation:
PoumonPoumonGanglionGanglionYeux Yeux ParotidesParotides
Le gallium 67 est capté par les macrophages alvéolaires activés et les protéines de l’inflammation
Son apport diagnostique supplémentaire est faibleElle permet d’apprécier l’activité de la maladie mais aucune valeur pronostique
7.7.Le diagnostic de sarcoïdose Le diagnostic de sarcoïdose est un diagnostic est un diagnostic
provisoire.provisoire.
DIAGNOSTIC D’ ELIMINATION DIAGNOSTIC D’ ELIMINATION
Diagnostic PositifDiagnostic Positif3 Critères3 Critères
Tableau clinique et paraclinique évocateurTableau clinique et paraclinique évocateur
HistologieHistologie
ExclusionExclusion d’une autre maladie d’une autre maladie granulomateusegranulomateuse
Diagnostic DifférentielDiagnostic DifférentielGranulome SarcoïdosiqueGranulome Sarcoïdosique
InfectionsInfections: : TuberculoseTuberculose et autres et autres mycobactérioses, brucellose, …mycobactérioses, brucellose, …
Causes environnementalesCauses environnementales: : médicaments, alvéolite allergique médicaments, alvéolite allergique intrinsèque…intrinsèque…
TumoralesTumorales: : LymphomesLymphomes ++++++ Maladies systémiquesMaladies systémiques::
Vascularites granulomateusesVascularites granulomateusesMaladie de CrohnMaladie de Crohn
EVOLUTIONEVOLUTIONSURVEILLANCE Clinique et SURVEILLANCE Clinique et ParacliniqueParaclinique
1.1. CClinique + ophtalmologiquelinique + ophtalmologique2.2. EECGCG3.3. RRx Thoraxx Thorax4.4. EEFR et DLCOFR et DLCO5.5. BBiologie: Camie, Caurie, Hépatiqueiologie: Camie, Caurie, Hépatique6.6. ±± ECA et LBAECA et LBA
PRONOSTICPRONOSTICFavorables:Favorables:• ENEN• Début récentDébut récent• St I RxSt I Rx• ATCD familial de ATCD familial de
Sarcoïdose favorableSarcoïdose favorable
Défavorables:Défavorables:• Après 40 ansAprès 40 ans• ChronicitéChronicité• St III et IV RxSt III et IV Rx• Cœur/ SNCCœur/ SNC• Race noireRace noire• DisséminéeDisséminée• Progression rapideProgression rapide• ATCD F de S graveATCD F de S grave
Activité BiologiqueActivité Biologique pas de valeur pas de valeur PronostiquePronostique
TraitementTraitement 1- Abstention thérapeutique1- Abstention thérapeutique2- Corticothérapie2- CorticothérapieIndications:Indications: Localisations extra thoraciques sévèresLocalisations extra thoraciques sévères Altération importante de l’EFRAltération importante de l’EFR Atteinte pulmonaire disséminée > 2 ansAtteinte pulmonaire disséminée > 2 ansPosologie:Posologie: 0,5 à 1 mg/kg/j 0,5 à 1 mg/kg/jAction suspensiveAction suspensive possibilité de rechutes possibilité de rechutesPas de Ca ni Vit D. Pas de Ca ni Vit D. Si ostéoporose Si ostéoporose
BisphosphonatesBisphosphonatesCCCCΘΘ:: Locale, Inhalée…Locale, Inhalée…
ŒilCœurReinSNCCaFoie
TraitementTraitement 3- Autres traitements3- Autres traitementsImmunosuppresseurs:Immunosuppresseurs: MTX: 10 à 25 mg/ semaineMTX: 10 à 25 mg/ semaine
APS:APS: Atteinte cutanée Atteinte cutanée Hyper Ca résistante aux CCHyper Ca résistante aux CC
AINSAINS et Colchicine:et Colchicine: Atteinte articulaireAtteinte articulaire ENEN
TTT Symptomatique TTT Symptomatique Conseil hygiéno-diététique: Conseil hygiéno-diététique: tabac, polluantstabac, polluants
Cas Clinique Cas Clinique Patient âgé de 40 ansPatient âgé de 40 ansATCD: 0, Tabac: 0, Alcool:0, prise méd: 0ATCD: 0, Tabac: 0, Alcool:0, prise méd: 0Histoire: Asthénie, toux sèche traînanteHistoire: Asthénie, toux sèche traînantePF il y a 2 mois régressive sous TTT symptomatique,PF il y a 2 mois régressive sous TTT symptomatique,Depuis 1 mois baisse de la vision, dorsalgiesDepuis 1 mois baisse de la vision, dorsalgiesClinique: séquelles de PFClinique: séquelles de PFRx rachis NleRx rachis NleRx Thorax Rx Thorax
A. Décrivez les anomalies radiologiques
** Syndrome interstitiel réticulaire, micronodulaire, bilatéral.
** ADP hilaires bilatérales. Anomalies à préciser par le scanner thoracique
B. Quelles sont vos hypothèses diagnostiques ?B. Quelles sont vos hypothèses diagnostiques ?
Sarcoïdose,connectivite(SGJ).TuberculoseSilicoseLymphangite carcinomateuse
Sarcoïdose systémique avec atteinte:Médiastinopulmonaire (stade II)NeurologiqueOphtalmologique
C. Quelle est le diagnostic le plus C. Quelle est le diagnostic le plus probable ?probable ?
Lc: 1000Lc: 1000 Ca++: 2,33 mmol/lCa++: 2,33 mmol/l ECA: 120 (< 50 UI)ECA: 120 (< 50 UI) LBA: Lc: 80% avec CD4/CD8: 4,5LBA: Lc: 80% avec CD4/CD8: 4,5 Recherche de BK < 0Recherche de BK < 0 EFR: syndrome restrictifEFR: syndrome restrictif Biopsies bronchiques < 0Biopsies bronchiques < 0 IDR < 0IDR < 0
Résultats:Résultats:
Autres examens à faire:Autres examens à faire: Examen ophtalmologique spécialiséExamen ophtalmologique spécialisé Autres biopsies: BGSAAutres biopsies: BGSA ECG et Echo-cœur:ECG et Echo-cœur:
: Normal: Normal: Granulome sarcoïdosique: Granulome sarcoïdosique
NormauxNormaux
Instauration d’une corticothérapie orale 1- Indication:Indication:ADP médiastinalesADP médiastinalesAltération de l’EFR Altération de l’EFR BiologieBiologieLa PFLa PF
E. Quelle est votre attitude thérapeutique ?E. Quelle est votre attitude thérapeutique ?
: Non: pas d’hyperCa: Non: pas d’hyperCa: Oui, avec un stade 2 Rx: Oui, avec un stade 2 Rx
: Non: atteinte périphérique: Non: atteinte périphérique
: Non: pas compressives: Non: pas compressives
2- La dose2- La dose 0,5 à 1 mg/kg/j0,5 à 1 mg/kg/j
3- Précautions:3- Précautions:TA, Glycémie, Iono sg, créatinine, calcémieTA, Glycémie, Iono sg, créatinine, calcémie
4- TTT calcique adjuvant?4- TTT calcique adjuvant? NonNon
D. Quels examens viendraient D. Quels examens viendraient confirmer votre diagnostic ?confirmer votre diagnostic ?
BIOLOGIEBIOLOGIENFSNFSBilan Bilan phosphocalciquephosphocalciqueEPPEPPDosage de l’ECADosage de l’ECABilan hépatiqueBilan hépatiqueIDR à la tuberculineIDR à la tuberculineRecherche de BKRecherche de BK
EFREFR
LBALBA CellularitéCellularité LymphocytoseLymphocytose CD4/CD8CD4/CD8
Endoscopie Bronchique Endoscopie Bronchique BIOPSIES BIOPSIES
On peut retenir le Dg de Sarcoïdose surOn peut retenir le Dg de Sarcoïdose sur
1- Tableau Clinique et paraclinique évocateurs1- Tableau Clinique et paraclinique évocateurs: : Atteinte médiastinopulmonaire stade IIAtteinte médiastinopulmonaire stade IIAtteinte neurologique: PFAtteinte neurologique: PFBiologie: ECA et lymphopénieBiologie: ECA et lymphopénieEFR et le LBAEFR et le LBA2- Mise en évidence du granulome2- Mise en évidence du granulome: BGSA: BGSA3- Exclusion d’autres pathologies3- Exclusion d’autres pathologies: Tbc++ : Tbc++
E. Quelles sont les modalités de surveillance?E. Quelles sont les modalités de surveillance?
CliniqueClinique + ophtalmologique + ophtalmologique ECGECG Rx ThoraxRx Thorax EFR EFR etet DLCO DLCO Biologie: Camie, Caurie, HépatiqueBiologie: Camie, Caurie, Hépatique ± ± ECAECA et et LBALBA
CliniqueClinique + ophtalmologique + ophtalmologique ECGECG Rx ThoraxRx Thorax EFR EFR etet DLCO DLCO Biologie: Camie, Caurie, Biologie: Camie, Caurie,
HépatiqueHépatique ± ± ECAECA et et LBALBA
ConclusionConclusion Maladie bénigne mais pouvant mettre en Maladie bénigne mais pouvant mettre en jeu le pronostic vital et/ou fonctionneljeu le pronostic vital et/ou fonctionnelGrand polymorphisme cliniqueGrand polymorphisme cliniquePas de test Dg spécifiquePas de test Dg spécifiqueAttention à la TuberculoseAttention à la TuberculoseTraitement adapté à la gravitéTraitement adapté à la gravitéSurveillance régulière ++Surveillance régulière ++
Diagnostic difficileDiagnostic difficile