La Santé Osseuse en Cancérologie - Association ... final 2014.pdf · De la prévention à la prise en charge 16 mai 2014 La Santé Osseuse en Cancérologie . ... • Examen dentaire

Michel Fortin DMD,PhD, FRCD(C)

Professeur agrégé

Directeur de programme

Chirurgie Buccale et Maxillo-Faciale

Faculté de Médecine Dentaire

Université Laval

CHU – Hôpital de l’Enfant-Jésus

Québec

L’OstéoNécrose des Mâchoires (ONM):

De la prévention à la prise en charge

16 mai 2014

La Santé Osseuse en Cancérologie

Dr Fortin participe à un essai clinique parrainé par Amgen

Dr Fortin a reçu des honoraires de conférencier auprès des

compagnies suivantes:

• Novartis

• Amgen

Déclaration de potentiels conflits d’intérêts

Plan

• Définition de l’ONM

• Histoires de cas et stades de l’ONM

• Perspectives historiques

• Agents anti-résorption

• Facteurs de risque de l’ONM

• Signes et symptômes de l’ONM

• Incidence de l’ONM

• Prévention et prise en charge de l’ONM

1. Traitement actuel ou passé avec un agent anti-résorption.

2. Exposition d’os nécrotique dans la sphère maxillo-faciale,

pour plus de 8 semaines.

3. Aucune histoire de radiothérapie au niveau des maxillaires.

Définition de l’ONM

AAOMS Position Paper on Bisphosphonate-Related Osteonecrosis of the Jaws. JOMS, 2009

Stade à risque

Stade 1

Stade 2

Stade 3

Stades de l’ONM


• 52 ans, cancer métastatique de la prostate

• Traitement: Zométa 4 mg. IV X 16 mois

1er Cas

AAOMS Position Paper on Bisphosphonate-Related Osteonecrosis of the Jaws JOMS, 2009

Stade à risque

• Patient qui a été traité avec un agent anti-

résorption

• Aucune exposition osseuse

• Asymptomatique

AAOMS Position Paper on Bisphosphonate-Related Osteonecrosis of the Jaws JOMS, 2009

Stade à risque

Conduite

• Éducation du patient

• Homme de 68 ans:

Myélome multiple

• Traitement:

- Arédia X 23 mois

• Extraction dents # 34, 35, 44, 45

• Exposition osseuse

• Asymptomatique

2ième Cas

• Os exposé chez un patient asymptomatique

• Aucune infection

AAOMS Position Paper on Bisphosphonate-Related Osteonecrosis of the Jaws, JOMS, 2009

2ième Cas: Stade 1


Stade 1

Conduite

• Éducation du patient

• Suivi clinique régulier (4 mois)

• Rince-bouche antibactérien

56 ans, cancer du sein métastatique

Traitement: - Arédia X 7 mois

- Zométa X 8 mois

Extractions 2 ans après l’initiation des BPs

Os exposé, nécrotique, douleur et érythème

3ième Cas

• Os exposé / nécrotique

• Douleur et érythème

• Avec ou sans drainage purulent


3ième Cas: Stade 2

Conduite

• Antibiotique à large spectre

(pénicilline, quinolone)


• Contrôle de la douleur

• Débridements superficiels, séquestrectomie

AAOMS Position Paper on Bisphosphonate-Related Osteonecrosis of the Jaws, OMS, 2009

Stade 2

• Homme de 71 ans, myélome multiple

• Arédia X 3 ans

• Extraction de la dent # 37

• Masse gingivale de 1.5 cm

• 2 débridements osseux

4ième Cas

Évaluation radiologique

• Panogramme: séquestre

4ième Cas

Biopsie

• Nov. ‘06: Bx incisionelle

Rapport de pathologie:

• Granulome pyogénique

• Os nécrotique

4ième Cas

mars ‘07

novembre ‘06

4ième Cas

4ième Cas

4ième Cas

4ième Cas

• Os exposé / nécrotique

• Infection

• Un ou plusieurs des éléments suivants:

• Fracture pathologique

• Fistule extra-orale, oro-nasale, oro-sinusale

• Ostéolyse du rebord inférieur de la mandibule.


Stade 3

Conduite


• Antibiotique

• Contrôle de la douleur

• Débridement / séquestrectomie

• Résection

• Reconstruction


Stade 3

2007

2009

2009

2010

Ruggiero SL et al. J Oral Maxillofac. Surg. 2004

Marx RE. J Oral Maxillofac. Surg. 2003

19è siècle: Exposition chronique au phosphore blanc

Nécrose des maxillaires au phosphore ou Phossy jaw.

Perspectives historiques

Daily Chronicle 2 juin, Grande-Bretagne, 1898

1973: Premier BP: Maladie de Paget, JAMA. 1973

1991: Arédia: Myélome multiple, métastases, hypercalcémie

2001: Zométa

2003-04: Premières publications établissant la relation entre le

traitement aux biphosphonates IV et l’ostéonécrose des mâchoires


2004: Novartis (Arédia et du Zométa), publie une note aux

professionnels de la santé concernant la possible relation entre les

BPs IV et l’ONM.

2005: Publication d’une mise en garde plus large concernant la classe

des BPs incluant tout les BPs IV et ORAUX.

2004-2014: Multiples publications


2011 (mai): Approbation du dénosumab par Santé Canada


Physiologie osseuse normale

Marx et al. 2005 JOMS

© 2009 Amgen. Tous droits réservés. Ne pas copier ni distribuer.

La physiologie normale est un processus dynamique

continu, équilibrant la résorption et la formation osseuse

Résorption

Inversion

Stromal and bone

lining cells

Ostéoïde

PréostéoblastesFormation

Minéralisation

Activation

Repos

Cellules stromales

et osseuses

tapissant la paroi

Ostéoclastes

Ostéoclastes apoptotiques

Ostéoblastes

Lorsque la résorption osseuse augmente, la perte osseuse domine! "#$%&'( "$) * '+ ,'! "#$ %"&' ( &)* %&+ %), - ' .#/ &0 ' ( %&1 #2%, 2%2&, ( 3&1 #2' "3%"2&' 4&+ #( %", .&+ %), - ' .#2$ 5- . / 0,'12234567,'+"8&9,'6&7 .#( &8( 9%2) 122- 455- :335761- ,

Agents anti-résorption

Biphosphonates

Indications «Nitrogen

Containing»

Dose Voie Dose

Systémique

Relative

Efficace

Alendronate

(Fosamax)

Ostéoporose Oui 10 mg/jr

70mg/sem

Oral 2

Risédronate

(Actonel)

Ostéoporose Oui 5 mg/jr

35mg/sem

Oral 2

Pamidronate

(Arédia)

Métastases

Osseuses

Oui 90 mg/

3 sem.

IV 73

Acide

Zolédronique

(Zométa)

Métastases

Osseuses

Oui 4 mg/

3 sem.

IV 100

Les biphosphonates pourraient avoir un effet anti-angiogénique

Allegra A. et al., Hematol. Oncol., 2007

Mécanismes d’action des biphosphonates

Cu

mu

lati

ve

ex

pe

cte

d S

RE

s,

(n)

pe

r 1

00

pa

tie

nts

Months since randomization

Placebo

Zoledronic acid 4 mg

P = 0.002

0

20

40

60

100

120

80

0 3 6 9 12 15 21 18 24 27

Zométa : Risque de développer des complications

osseuses

Réduit de 35%

Major PP, et al. Supp Cancer Ther. 2005 ;2:237-238.

Le Dénosumab

• Approuvé par Santé Canada depuis mai 2011

• Anticorps monoclonal humain

• Se lie et inhibe l’activité du ligand RANK (RANK-L)

• Inhibe ainsi la résorption osseuse médiée par RANK-L

• Prévention des complications squelettiques chez les patients avec

métastases

Scott L.J. et Muir V.J., Drugs, 2011

Le Dénosumab

Indications Dose Voie

Dénosumab

(XGEVA)

Prévention SRE 120 mg / 4 sem. S/C

Dénosumab

(Prolia)

Ostéoporose 60 mg / 6 mois

35mg/sem

S/C

Agent anti-résorption / anticorps monoclonal

I Facteurs liés au médicament:

A. La puissance du médicament

B. La durée du traitement

Facteurs de risque de développer l’ONM

Badros A et al. J Clin Oncol. 2006;24:945-52

Marx RE et al. JOMS 2005; 63:1567-75.

II Les facteurs locaux:

A. Procédure chirurgicale dento-alvéolaire

B. Anatomie: tori mandibulaire, crête mylo-hyoïdienne, torus palatin

Mandibule : Maxillaire = 2 : 1

C. Conditions pathologiques concomitantes


Badros A et al. J Clin Oncol. 2006;24:945-52

Marx RE et al. JOMS 2005; 63:1567-75.

III. Facteurs démographiques et systémiques

A. Âge: Chaque décade, 9% d’augmentation du risque chez les

patients atteints d’un myélome multiple

B. Race: Caucasien

C. Chimiothérapie, Tabagisme

D. Facteurs systémiques: Dialyse, anémie, obésité, diabète

Badros A et al. J Clin Oncol. 2006;24:945-52 Hoff AO et al. J Clin Oncol. 2006 ASCO


• Douleur

• Oedème

• Paresthésie

• Suppuration

• Ulcération

• Fistule

• Mobilité dentaire

• Radiolucidité et / ou radio-opacité

Signes et symptomes de l’ONM

Khosla et al. 2007 Journal of bone and mineral research

1) Remodelage osseux continuel et rapide

2) Pathologies bucco-dentaires: Caries / Abcès

3) Muqueuse mince

4) Exposition à la flore buccale

Pourquoi les mâchoires?

Incidence de l’ONM

Incidence de l’ONM

Biphosphonates / oncologie

Publications d’études rétrospectives avec petites cohortes

0.8% - 12%

Durie BGM et coll. Osteonecrosis of the jaws and bisphosphonates. N Engl J Med. 2005;353:99.

Incidence de l’ONM / administration ad 5-years 4,7%

Incidence de l’ONM / Oncologie

Études rétrospectives avec cohorte de 61 patientes

• Incidence: 6.6 %

• Tous des stades 2

• Sites:

• 2 postérieur mandibulaire

• 2 antérieur mandibulaire

• Causes:

• 2 secondaire à extraction dentaire

• 1 secondaire chirurgie parodontale

• 1 inconnue Albert et coll. 2013 en préparation

4019 patients

Hoff et al., J. Bone Miner. Res. 2008:10,1359

14

(3.1%)

16

(1.2%)

32

(0.8%)



2.72 ans


1.56 an


1) Examen bucco-dentaire

2) Éducation du patient

- Importance de maintenir l’hygiène dentaire


Prise en charge / Avant le traitement pharmacologique

3) Extraction des dents non-restorables / retarder le traitement avec un agent

anti-résorption ad recouvrement muqueux des sites d’exo. (14-21 jours)

4) Compléter les procédures dentaires

5) Optimiser l’état parodontal


Prise en charge / Avant le traitement pharmacologique

1) Maintien de l’hygiène et des soins dentaires

2) Éviter toute procédure impliquant l’os des maxillaires

3) Dents non restaurables = Traitement endodontique / amputation coronaire

4) Mobilité légère à modérée = Attelle

5) Mobilité sévère = Extraction et antibiothérapie


Prise en charge / Pendant le traitement pharmacologique

1) Éducation du patient

2) Évitez les chirurgies buccales électives,

- Débridement osseux superficiel

- Éliminer les séquestres

- Fractures pathologiques = Résection segmentaire et chirurgie de

reconstruction.

Traitement de l’ONM


3) Contrôle de l’infection :

- Pen. V-K 300 mg qid et chlorhexidine 0.12%

4) Contrôle de la douleur


Traitement de l’ONM

• Cancer sein méta. / Zométa S2------S1

• MM / Arédia/Zometa S3------À risque

• Cancer sein méta. / Zométa S2------S1

• Cancer sein méta. / Zométa S2------S1-----S2

• MM / Zométa S2------S1

• Cancer sein méta. / Arédia S2------S1

• Cancer sein méta. / Arédia/Zométa S2------S2

• MM / Zométa S3------S1

• Cancer prost.méta. / Zométa S2------S1

• MM / Zométa S2------À risque

• Cancer prost.méta./ Zométa S2------S1

• Cancer sein méta. / Arédia/Zométa S2------S1

• MM / Arédia S3------À risque

• Cancer sein méta. Zométa S1------S1

• L’ONM est une complication sérieuse avec une incidence faible

- (0.8 % ?)

• Examen dentaire chez tout patient qui débute un traitement

pharmacologique

• Les chirurgies doivent être effectuées en minimisant le traumatisme

et en faisant un suivi pour s’assurer de la couverture muqueuse au

site chirurgical.

Conclusion

• Solution = Prévention

• Communication: dentistes, médecins, oncologues, pharmaciens,

infirmières, chirurgiens maxillo-faciaux

• Éviter les extractions dentaires et les implants

• Traitement : Débridement / séquestrectomie, pénicilline et chlorhexidine

Conclusion

Merci !

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