La restrizione della crescita intrauterina Gianluigi Pilu Clinica Ostetrica e Ginecologica Università degli Studi di Bologna
La restrizione della crescita intrauterina
Gianluigi Pilu Clinica Ostetrica e Ginecologica Università degli Studi di Bologna
I feti piccoli per l’epoca gestazionale (SGA): premessa
• Il problema dei feti SGA è stato oggetto di moltissimi studi, motivati in larga misura dalla disponibilità dell’ecografia
• I feti con peso < 10° centile hanno una maggiore probabilità di esiti sfavorevoli:
• Anomalie congenite
• Complicazioni secondarie ad ipossia
L’insieme eterogeno dei feti SGA
Piccolo costituzionale
Insufficienza placentare
Anomalie congenite
Velocimetria Doppler delle arterie ombelicali nella placenta normale e con insufficienza
Placental villi (Kaufman: Prenatale Dopplerdiagnostik, 1995)
Terminal villi
Fetal vessels
Aspetti anatomo-patologici della placenta normale e con insufficienza
Il significato del Doppler ombelicale nei feti SGA
• Doppler alterato, soprattutto se ARED:
• anomalie congenite
• insufficienza placentare grave
• VLBW
• morte,
• paralisi cerebrale
• ipertensione materna
• Un Doppler normale identifica una popolazione a basso rischio di esiti perinatali sfavorevoli e problematiche neurologiche
Il problema della prematurità
<32 settimane
34-36 settimane
> 37 settimane
Alto rischio di paralisi cerebrale
Prematuri tardivi, rischio complicazioni neurologiche
basso ma > ai nati a termine, difficile parto vaginale
Alta probabilità di parto vaginale
Gestione dei feti SGA con ARED
• I feti SGA con ARED sono una ristretta minoranza ma hanno rischi molto alti di esiti sfavorevoli
• La gestione di questi casi è controversa
• Sconsigliata la prosecuzione della gravidanza > 34 settimane
• La prognosi è severa con una alta probabilità di morte e paralisi cerebrale nei nati < 32 settimane e < 1000 g
Gestione dei feti SGA con Doppler ombelicale normale
• Ecografia ogni 2-4 settimane per controllare liquido amniotico, crescita e Doppler ombelicale
• Controverso l’impiego di Profilo biofisico/CTG
• Alterazione Doppler uterino e ACM correla con tagli cesarei di emergenza
• Doppler ACM correla con problematiche neurologiche ‘minori’
Gestione dei feti SGA in rapporto al Doppler ombelicale
Parto 34 settimane Prima se:
dotto venoso o CTG comp alterati
Parto presso il termine 37 vs 40 sett
Induzione vs TC
MCA
Sviluppi recenti
• Studio PORTO
• Primi dati dello studio TRUFFLE
• Controversia PORTO-TRUFFLE
• Linee guida SMFM, ACOG e RCOG per la gestione dei feti SGA
PORTO
GRIT
truffle
Prospective Observational Trial to Optimize Pediatric Health in IUGR (PORTO Study)
Unterscheider J et al: Am J Obstet Gynecol 2013;208:290.e1-6 Unterscheider J et al: Am J Obstet Gynecol 2013;209:539.e1-7.
• Studio multicentrico condotto nel periodo 2010-2012 in 7 grandi maternità irlandesi
• > 70% dei parti in Irlanda (nazione europea con il maggior tasso di natalità)
• Studio prospettico di > 1100 gravidanze singole con EFW < 10° percentile
PORTO Study 1. Optimizing the definition of IUGR
Unterscheider J et al: Am J Obstet Gynecol 2013;208:290.e1-6
• 2,7% dei casi aneuploidie e/o malformazioni
• Morti perinatali (0,7%) solo per:
• EFW < 3° p oppure < 10° p + Doppler ombelicale alterato
• EFW 3°-10° p con Doppler normale sopravvivenza 100%, score composito di morbilità 2%
• Oligoidramnios senza significato se EFW > 3° p
• Proposta: definizione contemporanea di IUGR:
• peso < 3° p oppure < 10° p con Doppler ombelicale anormale
Porto 2: Predictable progressive Doppler deterioration in IUGR: does it really exist?
Porto 2: Predictable progressive Doppler deterioration in IUGR: does it really exist?
Porto 2: Predictable progressive Doppler deterioration in IUGR: does it really exist?
Porto 2: Predictable progressive Doppler deterioration in IUGR: does it really exist?
Lo studio TRUFFLE: risultati preliminari Lees et al : UOG 2013; 42: 400–408
• 542 pazienti con IUGR e Doppler ombelicale alterato reclutate in 5 anni in 20 centri europei
• Randomizzate in 3 bracci in rapporto a Doppler DV e CTG comp
• Esito primario: sviluppo neurologico a 2 anni
• Follow-up in corso
• Pubblicati gli esiti globali
Lo studio TRUFFLE: risultati preliminari Lees et al : UOG 2013; 42: 400–408
• Mortalità 8 %, morbilità 24 %
• Esito determinato dall’epoca gestazionale e dal peso fetale
• 73% delle pazienti ipertese
• 49 % pre-eclampsia
• 22 % HELLP syndrome
• 0,4% eclampsia
• Latenza ammissione/parto:
• pazienti normotese: 13 gg
• ipertensione non proteinurica: 8 gg
• pre-eclampsia: 4 gg
• HELLP: 3 gg
La controversia PORTO-TRUFFLE
• IUGR con Doppler ombelicale alterato problema sovrastimato
• Pochi casi visti ogni anno anche nei centri maggiori (5 anni in 20 centri di riferimento per randomizzare 500 casi)
• In oltre la metà dei casi espletamento del parto determinato o condizionato dalla ipertensione materna
• Esistono diverse modalità di progressione del deterioramento cardiocircolatorio fetale
Gestione IUGR/SGA: linee guida recenti
• Society for Maternal-Fetal Medicine
• American College of Obstetrics and Gynecology
• Royal College of Obstetricians and Gynaecologists
Society for Maternal-Fetal Medicine: Doppler assessment of the fetus with IUGR
AJOG 206:300, 2012
• Nei feti IUGR il Doppler ombelicale riduce il rischio di induzione, taglio cesareo e morti perinatali (RR 0,71, IC 0,58-0,98)
• Sembra esistere una naturale progressione degli indici Doppler della arteria ombelicale, cerebrale media e dotto venoso, ma con una grande variabilità
• Doppler di distretti diversi dalla arteria ombelicale solo in protocolli di ricerca
• Doppler ombelicale normale parto a 38-39 settimane
• AED a 34 settimane • RED a 32 settimane
Fetal growth restriction ACOG Practice Bulletin 134, may 2013
Obstet Gynecol 121,1122, 2013
• IUGR non è una indicazione per taglio cesareo
• Controlli ecografici seriati (di solito ogni 3-4 settimane)
• Biometria ogni 2+ settimane
• IUGR isolato parto a 38-39 settimane
• Fattori di rischio addizionali (Doppler ombelicale alterato, oligoidramnios, complicazioni materne, ecc) parto a 34-37 sett
• Parto < 34 settimane steroidi
• Parto < 32 settimane magnesio solfato
Investigation and management of the SGA Fetus
RCOG Green–top Guideline No. 31 revision January 2014
• Screening con lunghezza sinfisi-fondo a ogni visita
• Doppler uterino alterato 20-24 settimane richiede eco di controllo a 26-28 settimane
• Diagnosi SGA: EFW e/o AC < 10° centile
• Doppler ombelicale: • Normale: controlli ogni 2 settimane
• PI > 95° centile 2 volte la settimana
• ARED ogni giorno (CTG comp + dotto venoso)
Investigation and management of the SGA Fetus
RCOG Green–top Guideline No. 31 revision January 2014
• ARED parto a 30-32 settimane o prima se DV alterato
• Se il Doppler ombelicale è normale offrire induzione a 37 settimane
• Se Il Doppler ombelicale è normale ma la ACM è alterata (PI < 5° centile)* indurre il parto non oltre 37 settimane
* Il Doppler cerebrale NON è utile per stabilire il momento del parto nei feti SGA pretermine con ombelicale alterata; è utile invece negli SGA con arteria ombelicale normale a termine
Conclusioni: gestione degli SGA 2014
• Diagnosi: EFW o AC < 10° centile • Doppler ombelicale normale controlli ogni 2-4 settimane
e induzione del parto a termine (37-39 settimane); possibile eccezione i feti con EFW < 3° centile
• ? Induzione a 37 settimane se ACM alterata • Doppler ombelicale alterato:
• Parto a 32-34 settimane comunque • Parto < 32 settimane se DV o CTG comp alterati • Valutazione liquido amniotico non utile per il
monitoraggio • Steroidi < 34 settimane • Magnesio solfato < 32 settimane