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Resumen
Se facilitan las claves de las dinámicas dela innovación
tecnológica y de expansión delgasto sanitario para poder
reaccionar, deforma creíble, ante la crisis en España sin dua-lizar
la sociedad entre quienes pueden pagary quienes no. Se detallan las
reformas sanita-rias que permitirán mejorar la productividady
consolidar el Estado de bienestar, con refe-rencias incluidas al RD
16/2012 y a los experi-mentos «a prueba de fallos» de los
partena-riados público-privados. En las reformassanitarias tienen
importancia equivalente elqué y el cómo, la racionalidad técnica y
la le-gitimidad social.
Palabras clave: innovación tecnológica,sanidad, reforma
sanitaria, partenariados pú-blico-privados, RD 16/2012, España.
Abstract
The clues for understanding the dynamicsof technological
innovation and expansion ofhealth care spending are given. Crisis
in Spainrequires a credible reaction avoiding thechasm between
those who can pay and thosewho cannot. Required health reforms that
willimprove productivity and strengthen the wel-fare state are
detailed, with references at theRD 16/2012 and the experiments of
public-private partnerships «that can only succeed».In the health
reforms are equally importantwhat and how, technical rationality
and sociallegitimacy.
Keywords: technological innovation,health, health system reform,
public privatepartnerships, RD 16/2012, Spain.
JEL classification: I12, I18.
LA caída de ingresos públicosprecipita, en España, unoscambios
sanitarios de aciertoy legitimidad variable. Será pro-pósito de
este artículo revisarlosa la luz de la investigación sobreservicios
sanitarios para proponeruna salida coherente que compa-tibilice el
necesario aumento dela productividad con la consolida-ción del
Estado de bienestar.
Tras clarificar, en el epígrafe I,las relaciones entre
bienestar, cri-sis, salud y servicios sanitarios,destacamos, en el
epígrafe II, quelos problemas de la componentesanitaria del Estado
de bienestar(EB) en España se deben a la pe-culiar organización del
mismo ennuestro país. Los recursos sonasignados por los
profesionalessanitarios, fundamentalmente clínicos, en multitud de
decisiones,diagnósticas y terapéuticas, ro -deadas de
incertidumbre, condi -cionadas por la oferta disponibley moldeadas
por los incentivos(institucionales, organizativos eindividuales) de
cada lugar. Poresta razón se analizan las vías lógicas para la
mejora de la eficien-cia en la práctica clínica, derivan-do, a
continuación, las medidasde política y gestión sanitaria quehan de
facilitarla. Tres serán lasvías para las mejoras clínicas: re-ducir
la brecha entre eficacia yefectividad o, en otras
palabras,acercarse a la frontera de posibi-lidades de producción
(epígra feIII), eliminar la «grasa» ex cesi -va (epígrafe IV) y
reasignar re cur -sos (epígrafe V). Para facilitarlasse requiere:
planificación (epígra-fe VI), financiación selectiva con
cartera de servicios sensata (epí-grafe VII) y maduración
organiza-tiva y social (epígrafe VIII). Final-mente, en el epígrafe
IX se analizael reciente Real Decreto 16/2012de medidas urgentes
para garan-tizar la sostenibilidad del SistemaNacional de Salud y
mejorar lacalidad y seguridad de sus pres-taciones. Se cierra con
unas con-clusiones que pretenden ser pro-positivas (epígrafe
X).
I. LOS DETERMINANTESDE LA SALUD Y ELIMPACTO DE LOSSERVICIOS
SANITARIOSEN ÉPOCA DE CRISIS
El mundo no está en crisis. EsEuro pa, y particularmente su Mez
-zo giorno, la que está en crisis. Lle-vamos tiempo inmersos en
ella,antes de la actual recesión: desdela década «prodigiosa», de
creci-miento aparente sin mejora dela productividad. En el
período1999-2009, el gasto sanitario realpor persona financiado
pública-mente crece un 50 por 100, talcomo se aprecia en el gráfico
1.Una burbuja sanitaria descrita porPuig-Junoy (2011): las
recetaspor per sona aumentan un 30 por100 durante la década, el
númerode personas trabajando en hospi-tales —ajustando por
poblaciónprotegida— en un 20 por 100 ysu salario real promedio en
másde un 21 por 100. La burbuja nofue únicamente inmobiliaria,
peroesta permitió unos ingresos públi-cos extraordinarios que ahora
handesaparecido, aunque los gastospúblicos se hayan
consolidado.
LA REFORMA SANITARIAVicente ORTÚN
Universidad Pompeu Fabra
María CALLEJÓNUniversidad de Barcelona
L
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VICENTE ORTÚN · MARÍA CALLEJÓN
Algunas crisis, como la de Ru -sia de 1991, pasó a la historia
porhundir en ocho años la esperanzade vida al nacer en hombres,
yotras, como la de Finlandia enesa misma época, por haber
con-tribuido a la mejora de la saludde la población (González
López-Valcárcel, 2011). La diferencia es-triba en que si hay luz al
final deltúnel, el episodio de desempleose puede utilizar para
hacer ejer-cicio y aprender idiomas sin pre-siones laborales
cotidianas. Sinluz al final del túnel emergen losdeterminantes
básicos del estadode salud de la población y apare-cen de nuevo
riesgos, en granpar te superados, derivados deuna mala nutrición,
el desempleo,el deterioro ambiental o el estilode vida. Los
servicios sanitariosno dejan de ser unos recién llega-dos a la
constelación de determi-nantes de la salud y su acción nopuede
suplir deterioros básicosen, por ejemplo, renta o educa-ción.
La salud es un componentedel bienestar pero no debe
iden-tificarse con el mismo, por mu -cho que más de la mitad de
lasmejoras recientes en bienestar delos países desarrollados sean
atri-
buibles a la mejora de la cantidady la calidad de vida de sus po
-blaciones. También los servicios sanitarios, en estas ultimísimas
décadas, son un determinanteim portante de la salud, pero nodebe
tampoco identificarse servi-cios sanitarios con salud. La crisisnos
llevará no tan solo a vigilar suimpacto en morbilidad y
mortali-dad, sino a replantear las políti-cas de salud. Permítannos
un parde ejemplos. El programa de«niño analfabeto» debería
tenerprioridad sobre el programa de«niño sano», por el mayor
impac-to en la salud que la evitación dela pobreza dinástica tiene.
Igual-mente, en el caso de las reaccio-nes adversas a
medicamentoscomo el tercer problema de saludmás importante de
España —se-gundo país del mundo en consu-mo de medicamentos medido
endosis diarias definidas (Sanfélix etal., 2011)—, algunas
prescripcio-nes, de entre las que suponen2.000 euros en
medicamentospor pensionista-año, resultanmás sacrificables que las
pensio-nes bajas, por el mayor impactoque en la salud tiene una
pensióndigna e incluso por la beneficiosareducción de iatrogenia
aportadapor una menor inadecuación.
Corolario: la crisis económicasitúa en primer plano a la
saludpública y a la idea de salud entodas las políticas, pues no
siem-pre serán más aconsejables lasactuaciones sobre la salud a
tra-vés de los servicios sanitarios.Renta, educación, entorno y
esti-los de vida recuperan con fre-cuencia su primacía
históricacomo determinantes de la salud.
II. LA COMPONENTESANITARIA DEL ESTADODE BIENESTAR ENESPAÑA
Se mantiene lo escrito por no-sotros en un largo capítulo deuna
obra colectiva, con título si-milar al de este artículo (Callejóny
Ortún 2009; Ortún 2002) sobrepropuestas de reforma del Esta-do de
bienestar. Desde Roths-child-Stiglitz (1976), con mejorasy
matizaciones, se acepta lasupe rio ridad del aseguramientoobli
gatorio frente a un mercadode aseguradoras en competen-cia. Por
razones de eficiencia.Esto no significa que no quepaorganizar, sin
perjudicar el bie-nestar social, una competenciaentre compañías
aseguradoras—como persiguen, desde haceaños, en Holanda (Van de
Ven,2004)—, manteniendo la solida-ridad poblacional desde el
mo-mento que se cotiza en funciónde la renta y se recibe según
ne-cesidad. Eso sí, se precisa de unainformación y una
organizaciónque proporcionen los incenti-vos que eviten la
selección deriesgos. La selección de riesgos esla respuesta natural
de las asegu-radoras al fenómeno de la selec-ción adversa. El
Estado de bienestarmoderno aparece en Europa trasla II Guerra
Mundial y se asociamás a criterios de equidad quede eficiencia. La
equidad, enten-dida como el juicio social de laspoblaciones, acerca
de qué di -
GRÁFICO 1PIB Y GASTO SANITARIO PÚBLICO REAL PER CÁPITA
(OCDE)
Fuentes: OECD Health Data. Elaboración propia.
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ferencias son aceptables y cuálesno, varía en el tiempo y en el
es-pacio, constituyendo un anclajemenos sólido para el componen-te
sanitario del Estado de bie -nestar (EB) que los motivos
deeficiencia aludidos al inicio delpárrafo.
En los momentos actuales re-sulta más urgente evitar
mundospeores que pensar en los mun-dos mejores. El EB es una con
-quista de la humanidad compa-tible con el progreso económico,como
muestra la experiencia his-tórica de los países escandinavos.
Peter H. Lindert (2004) analizólos determinantes del gasto
social(financiación pública de benefi-cencia, subsidios de paro,
pensio-nes, sanidad y educación) y suimpacto en el crecimiento
econó-mico de los países actualmentedesarrollados, desde finales
delsiglo XVIII. Sus conclusiones másimportantes podrían ser
resumi-das en:
— El gran avance del gastosocial desde 1880 se explica porla
democratización de las socie-dades, el envejecimiento y el
cre-cimiento de la renta. El Estado debienestar se ha
desarrolladomejor en aquellos países conmayor homogeneidad
social,donde resulta más fácil simpati-zar con la situación de
necesidadde un tercero.
— El coste neto de eficienciade las transferencias
sociales(gasto social excepto educación ysanidad) y de los
impuestos quelas financian son esencialmentenulos, ya que no han
afectado alcrecimiento de la productividaddel trabajo. Los
gobiernos quegastan un 20 por 100 extra delPNB en gasto social no
se com-portan como las simplificacioneseconómicas muestran:
elevandolos impuestos directos de las per-
sonas más productivas y entre-gando ese 20 por 100 del PNB
apersonas que han optado por notrabajar. Semejante actuación noles
permitiría continuar en elpoder.
— Dos principios parecen ex-plicar por qué el Estado de
bie-nestar no perjudica al PNB per cápita. El primero es que las
de-mocracias con presupuestos ele-vados ponen especial empeño
endiseñar impuestos y transferen-cias de manera que no compro-metan
el crecimiento. El segundoes que el universalismo, tanto
im-positivo como en derechos, esti-mula mejor el crecimiento que
lapreferencia de los países conbajos presupuestos por pruebasde
verificación de necesidad ycomplicados compromisos
impo-sitivos.
El Estado de bienestar se habeneficiado, por una parte, de
losmenores costes administrativosdel universalismo, pero
—sobretodo— ha sabido controlar losdesincentivos del modelo por
tresvías:
— Una financiación impositivaregresiva (los «pobres» pagan alos
«pobres») según los impues-tos sobre el consumo, las rentasdel
trabajo y los bienes de consu-mo adictivo.
— Prestaciones sociales quesolucionan un problema (porejemplo,
el paro), pero con invita-ción a no instalarse en la depen-dencia
de la transferencia pública.
— Apertura de la economíapara vivir los salutíferos
condicio-nantes de la competencia inter-nacional.
Resulta relativamente secun-dario y abierto a lecturas
legíti-mamente diferentes (Wagstaff,2009; López-Casasnovas,
2008;
Ortún, 2008) si el modelo másadecuado a cada país ha de po-seer
rasgos Bismarck (cotizaciónda el derecho) o rasgos
Beveridge(imposición universal da acceso alos ciudadanos).
Para que el avance del Estadode bienestar sea una bendiciónen
sanidad se precisa, pues, cen-trar la atención en:
— Qué y cómo se gasta: lasprestaciones públicas son paratodos
pero no son todas, nos fal-tan atenciones efectivas y nos so-bran
atenciones inadecuadas, et-cétera.
— Cómo se decide: la legitimi-dad del paquete básico
sanitario,por ejemplo, que se establezcadepende de una mayor
transpa-rencia de los procesos decisorios.
— Cómo se financia: recorde-mos que las bases impositivasmuy
sensibles (las que pueden«emigrar» o «deslocalizarse») hande
gravarse menos que las pocosensibles; ser algo regresivo resul-ta
mejor que «no ser» en absolu-to y facilita, además,
mayoríasparlamentarias.
Corolario: No hay incompati-bilidad entre mejorar la
producti-vidad y disponer de un EB. El pro-blema no radica en el
EB, sino enel tipo de EB, y aquí España tienedeberes pendientes
pues su EBtal como está organizado no re-sulta, en la comparativa
europea,ni equitativo ni eficiente (Sapir,2006). Más allá de la
solvenciaeconómica está la deseabilidadpolítica, la que conceden
los ciu-dadanos en repetidas votacionescuando optan por financiar
pú-blicamente el acceso a los ser -vicios sanitarios. Para que
esasopciones se mantengan, las cla-ses medias no pueden quedar
ex-cluidas de las prestaciones del EB,por la razón que sea. Hay
que
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VICENTE ORTÚN · MARÍA CALLEJÓN
conjurar, por tanto, el riesgo deun EB para pobres (un pobre
EB),primero, por razones de eficiencia,y segundo, por un juicio
moralacerca de los peligros de la duali-zación social que
inevitablementeencontraríamos en sanidad cuan-do solo una parte de
la sociedadpudiera acceder a cualquier inno-vación o prestación
sanitaria.
III. REDUCIR LA BRECHAENTRE LO QUE SE ESTÁCONSIGUIENDO, CON
LATECNOLOGÍA YRECURSOS DISPONIBLES,Y LO QUE PODRÍACONSEGUIRSE
Esta será la primera de las tresvías que desde una
perspectivaclínica permiten mejorar la efi-ciencia en sanidad.
Algunas bre-chas constituyen un frente de ba-talla desde hace más
de siglo ymedio, como el correcto lavadode manos para la prevención
deinfecciones. Correcto lavado aso -ciado para siempre a
Semmel-weiss y su constatación de las in-tolerables sepsis
puerperales enla sala de maternidad de Viena,que era atendida por
obstetras quetran sitaban entre una cirugía experimental en
animales a laatención a un parto sin limpiezaalguna. Otras, como el
uso ade-cuado de la medicación, o de laindicación de cesárea,
llevan dé-cadas en primer plano (y siempremuy parcialmente
resueltas). Fi-nalmente, innovaciones como ellistado de
comprobación quirúr-gica (Haynes et al., 2009), popu-larizado por
Atul Gawande, dis-tan de haberse generalizado pesea su lógica, y
resultados, aplas-tante. De hecho, el objetivo de lagestión clínica
y sanitaria no de-bería ser otro que el de reduciresas brechas
—sorprendentes ensu importancia pero desconoci-das para la
población general—a la hora de abordar los principa-
les problemas de salud de unasociedad (cardiovasculares,
cán-cer, etcétera). Es una cuestión enla que llevamos años
insistiendo(Ortún, 2003) y sobre la que nonos extenderemos
aquí.
IV. ELIMINAR LA «GRASA»EXCESIVA, LAPERJUDICIAL, LA DEAQUELLOS
SERVICIOSSANITARIOS QUE NOVALEN LO QUE CUESTAN
Eliminar la «grasa» excesiva, laperjudicial, la de aquellos
servi-cios sanitarios que no valen loque cuestan, bien sea
globalmen-te considerados, bien en su in -dicación a un individuo
concreto(inadecuación). Ciertamente, elcrecimiento del gasto
sanitario havenido fundamentalmente oca-sionado por una innovación
tec-nológica que ha aumentado, enpromedio, la cantidad y la
cali-dad de vida que puede producir-se y que ha supuesto unos
costesincrementales. En promedio, denuevo, los beneficios en
cantidady calidad de vida valen lo que cues-tan (González
López-Valcárcel y Pi-nilla, 2008), pero, naturalmente,los promedios
esconden serviciossanitarios que no solo no valen loque cuestan
sino que resultan undespilfarro con frecuencia iatrogé-nico. Esta
es la grasa excesiva quedebe eliminarse, fundamental-mente con
criterios clínicos.
La eliminación de la grasa ex-cesiva requiere distinguir
entretres grandes tipos de servicios sa-nitarios: los claramente
efectivos,los sensibles a la oferta y los sen-sibles a las
preferencias del pa-ciente. En la reformulación másreciente de esta
clasificación, lade Chandra y Skinner (2011), sedistinguirá
entre:
— Altamente coste-efectivos:sulfamidas, antibióticos,
aspirina
y beta-bloqueantes en infarto, olavarse las manos entre los
debajo coste; antirretrovirales, altocoste pero una derivada
segundade la función de producción (supervivencia) fuertemente
ne-gativa, lo que significa que losgrandes beneficios del
tratamien-to rápidamente se convierten endaños en caso de
inadecuación(fortísimos efectos secundarioslos desaconsejan en
cualquier pa-ciente que no fuera HIV+).
— Tratamientos potencial -mente coste-efectivos pero con
beneficios muy heterogéneos:anti depresivos, cesáreas o an gio
-plastias. Estas últimas, por ejem-plo, resultan tremendamenteefec
tivas 12-24 horas tras el ini-cio del infarto, pero apenas tie-nen,
o carecen completamente,de beneficios en otras indicacio-nes como
angina estable.
— Tecnologías de pobre o nu -lo coste-efectividad. Un ejemplo,la
artroscopia de rodilla que nomostró beneficio alguno en rela-ción a
placebo en Estados Unidos(Moseley et al., 2002), pero que,en
cambio, tenía ma yor sentido enlas indicaciones españolas pa -ra
esa intervención (Martí, 2003).Otro ejemplo reciente con
datosespañoles: el 60 por 100 de las rehabilitaciones para dolor de
cuello, hombro y espalda fueron totalmente inefectivas
(Kovacs,2011). En esta categoría de tec -nologías de po bre o nulo
coste-efectividad se incluirían bastantesprue bas de imagen,
visitas a espe-cialistas, estancias en intensivos ygran parte de
las decisiones rela-tivas a pacientes crónicos.
V. REASIGNAR RECURSOS(DESINVESTMENT)
Dejar de financiar, en todo oen parte, medicamentos,
disposi-tivos, procedimientos con nulo o
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bajo valor clínico al tiempo quese promueven los de más
altovalor clínico y, además, los recur-sos liberados se dedican a
finan-ciar estos últimos. Así se lograun incremento de la
producciónagre gada. Se trata simplementede aprovechar el «bien
público»que supone el conocimiento y lapráctica de países más
ricos, y ha-bitualmente con un Estado debienestar más consolidado,
sobrecuáles son las indicaciones quedeben evitarse o los
serviciosque no deben financiarse públi-camente. Tampoco
entraremosen detalle, pero nos remitimos ados trabajos recientes
sobre esteasun to: Gérvas y Pérez (2011) yCampillo y Bernal
(2012).
VI. PLANIFICACIÓN
Para que los cambios en laforma real de asignar los recur-sos,
en la práctica clínica, seanefectivos se precisan una serie
deactuaciones. Algunas, como laplanificación, se deducen de
loanteriormente visto y tienen granespecificidad sanitaria.
Otras,como la financiación selectiva ola cartera de servicios
racional,son compartidas con práctica-mente todos los servicios
finan-ciados públicamente. Finalmente,la maduración organizativa y
so-cial implica todas las dimensionesque habitualmente definen la
vis-cosidad de un país: el grado decompetencia en sus mercadosde
factores y productos, la cali-dad de su democracia y las
carac-terísticas de su gobernanza.
En Sanidad suele hablarse demortalidad y morbilidad como
in-dicadores que aproximan la nece-sidad, cuando sobre todo midenla
utilización que resulta del en-cuentro de oferta y demanda
(vi-sitas, intervenciones, hospitaliza-ciones, sesiones de
rehabilitación,consumo de fármacos, etc.). So -
bre la utilización sanitaria pue deinfluirse de varias formas.
En lamedida que esta viene determi-nada principalmente por la
ofer-ta, importará condicionar, sinque se note, las indicaciones
clí-nicas de procedimientos a unaoferta susceptible de ser
planifi-cada. Por reducción al absurdo:sin hospitales no hay
morbilidadhospitalaria. Por referencia al co-nocimiento científico,
«historiasde dos ciudades» (como Boston yNew Haven) nos muestran
hastaqué punto la oferta condicionautilización y gasto pero no
resul-tados en términos de salud. Entérminos del gráfico 2,
convieneque la restricción efectiva de ofer-ta haga que el valor
para el usua-rio de la indicación marginal de
un procedimiento supere o igualesu coste social. Una fractura
decadera se ingresa a idénticas ta -sas poblacionales con
indepen-dencia de la oferta existente endiversas zonas. En cambio,
la ta -sa de admisión por insuficienciacardíaca congestiva depende
mu -cho de la oferta existente en cadazona. Curiosamente, los pro
fe sio -nales se adaptan fácilmente a ladisponibilidad de prue bas
diag-nósticas y recursos terapéuticosde los que disponen. Más
difícilresulta, especialmente en las visi-tas ambulatorias, evitar
que esautilización sea percibida por esosprofesionales como
exógena: secomentan las 50 visitas de undía como el tiempo meteo ro
ló gi -co, cuando esencialmente puede
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«CRISIS Y REFORMAS DE LA ECONOMÍA ESPAÑOLA»
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GRÁFICO 2
Nota: La valoración de la productividad marginal del gasto
sanitario junto con las restricciones deoferta determinan el
volumen de gasto sanitario. La curva D representa el valor de la
vida multiplicadopor la productividad marginal en términos de
supervivencia del gasto sanitario. En países cuyo SistemaNacional
de Salud (SNS) establece restricciones significativas de oferta (en
lSNS) la cantidad de serviciossanitarios sería XSNS, por debajo de
la cantidad óptima de servicios X*. La cantidad óptima de servi
-cios sanitarios, X*, se encuentra donde la valoración de la
productividad marginal del gasto sanitarioiguala el coste social
unitario q de los servicios. Si el conjunto de restricciones de
oferta en un país dalugar a un valor l menor que q, el país
producirá servicios sanitarios en cantidad superior al óptimo.Cada
servicio que excede a X* comporta para el país un coste social
superior al valor que aporta a losindividuos y, por tanto, es
ineficiente. Nótese que l es al menos tan grande como p, el precio
quepagan los usuarios, es decir l ≥ p, de forma que los beneficios
del paciente son al menos tan elevadoscomo el precio que paga por
el servicio, una restricción del modelo donde los médicos actúan
comoagentes de los pacientes. En el extremo, si no hay ninguna
restricción que interfiera con la motivaciónde los médicos de hacer
lo máximo posible, la utilización de servicios llegaría a X’ donde
la probabilidadmarginal de supervivencia llega a cero.Fuente:
Chandra y Skinner (2011).
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VICENTE ORTÚN · MARÍA CALLEJÓN
influirse sobre esa cifra, dadas lasratios de población cubierta
porprofesional existentes en España,con una organización
adecuada.
La planificación de recursoshumanos y materiales ya está
en-tronizada como competencia delas autoridades sanitarias, aquí
yen casi todos los países, y facilitatanto la especialización como
laconsecución de economías de escala, que no se expresan
única-mente en costes por procesosino, sobre todo, en muertes
evi-tadas. La Medicina es una profe-sión, un oficio que se
aprendecon la práctica y con volúmenesde pacientes que permitan
man-tener y mejorar las competenciasde las profesiones sanitarias.
Laasociación entre tamaño (volu-men de intervenciones quirúr
-gicas, procedimientos, etc.) y ca lidad está bien establecida.Cons
tituye la expresión clínica delas economías de escala y
apren-dizaje y refleja la obviedad de quela maestría en un oficio
se ad-quiere con la práctica, aunque nopuede descartarse todavía
que laderivación selectiva juegue asi-mismo un papel.
En los contados países con es-casas palancas disponibles
paraplanificar suele hablarse, retórica-mente, de libertad clínica,
para acontinuación fulminarla con la li-bertad de despido cuando
estaentra en conflicto con los intere-ses del empleador. Otra
manerade controlar la utilización basadaen otro tipo de
legitimidad.
Finalmente, una sociedad encrisis necesita, como un enfermo,más
pronóstico que diagnóstico(y más esperanza que ausenciade
perspectivas). Las personasquieren saber cómo afectará a suvida una
leucemia o una rece-sión, y de la misma forma que lacredibilidad de
España se funda-menta en una senda creíble de
reducción del déficit fiscal, la cre-dibilidad del mantenimiento
delEB en su componente sanitariapasa por una planificación detodo
tipo de inversiones: en nuevas tecnologías, en nuevasins talaciones
y en nuevo capital humano. Cualquier medida de go -bier no requiere
ofrecer expectati-vas de futuro, claras y realistas,que sean
equitativas, que conci-ten la solidaridad social. Importacasi más
la transparencia y credi-bilidad en los abordajes de futuroque su
exacta configuración.
Hace ya quince años que serevisaron las «lecciones»
precipi-tadas que siguieron a la caída delmuro de Berlín sobre el
papeldel Estado en el buen funciona-miento de las sociedades. Y
lafunción planificadora del Estadoen Sanidad, moldeando la
utiliza-ción y el gasto sanitario futuro,tiene una clara ventaja
respectoal mercado cuando se trata deorientar un sistema hacia la
tec-nología que mejora el bienestarevitando la iatrogenia y el
despil-farro. Sí a las coste-efectivas. Noa las tecnologías de
pobre o nulocoste-efectividad.
VII. FINANCIACIÓNSELECTIVA
Debe implantarse el análisiscoste-beneficio generalizadotanto de
inversiones públicas eninfraestructuras como de carterade servicios
financiada pública-mente. Podría incluso establecer-se una
moratoria de dos años ala incorporación de nuevas tec-nologías y
dispositivos, y excluiraquello que países más ricos queEspaña, con
EB más consolidadoy evaluaciones importables noestán financiando
públicamente.Resulta bueno y barato utilizarconocimientos y
prácticas que yahan sido bien analizadas en otrospaíses.
Cabe complementar los ingre-sos públicos con los copagos,que,
pese a sus múltiples limita-ciones, pueden diseñarse de ma-nera más
eficiente y equitativaque el actual copago farma céu -tico. En esa
línea ha ido el RD16/2012 (que después analiza-mos), aunque ha
complicado lagestión al crear demasiadas cate-gorías y no
establecer un techode gasto para todos (únicamentepara los
pensionistas).
Pagar por lo que interesa
La composición de los servi-cios sanitarios que se produzcano el
tipo de innovación que se in-troduzca viene muy influido porcómo se
paga. Está claro quepagar por «estructura» no tienesentido y, en
cambio, no resultatan inmediato percibir que, confrecuencia, pagar
por acto, por«hacer», tampoco conviene, puescon frecuencia
incentivar la acti-vidad constituye una invitación a,primero, la
inadecuación en pa-cientes agudos y, segundo, elpobre control de
pacientes cró -nicos. En el caso de los servicios sanitarios,
existen numerosas ex-periencias, de éxito muy variable,que tratan
de alcanzar bien unpago por resultados en términosde salud (P4P),
bien un pago ca-pitativo, con algunos ajustes, quefomente la
integración asisten-cial. Los sistemas integrados (ar-ticulación
real o virtual de todoslos niveles sociosanitarios) permi-ten una
mejor prevención, unamayor orientación hacia la aten-ción primaria,
menores tasastanto de frecuentación hospitala-ria como de
readmisión, mejoraen el cumplimiento del pacientecon los
tratamientos, incentivospara evitar las tecnologías de be-neficio
dudoso y estímulos paraatender los problemas en el esla-bón con
mayor capacidad resolu-tiva (expresión clínica de la efi-
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ciencia) de la organización inte-grada.
También los precios reguladospodrían orientar hacia la
innova-ción que interesa. If you pay forit, they will build it. Por
su impor-tancia en la configuración de laspolíticas industriales y
sanitarias,en un país no estrictamente pun-tero como España
conviene pa-rarse un momento a examinar elargumento de que «la
disminu-ción de beneficios de la industriasuministradora
desincentiva laI+D+i». Lo que globalmente escierto —los beneficios
proporcio-nan la capacidad y el estímulopara invertir en I+D— no
tienenecesariamente una traducciónpaís a país en el sentido de
quese realizará más I+D en los luga-res en los que se obtengan
losmayores beneficios; la decisiónde localizar las actividades de
in-vestigación y desarrollo en unpaís determinado depende másdel
atractivo de una zona geo-gráfica (calidad-precio de suscientíficos
y universidades) quede los beneficios que en la mismase obtengan.
Al menos así debe-ría ser: independencia entre nivelde precios (y
beneficios) en unazona respecto a I+D localizado.
Dos tipos de innovaciones in-teresan especialmente: las
queahorran costes (menos del 0,5por 100 de las innovaciones
enSanidad) y las que ofrecen gran-des mejoras adicionales en
canti-dad y calidad de vida en funciónde los costes incrementales
res-pecto a las tecnologías existentes.El ahorro de costes requiere
inno-vación organizativa y en proceso.La innovación más
convenienteen producto, el segundo tipo deinnovación que interesa,
tal vezpueda estimularse con medidascomo la que próximamente
seimplantará en Reino Unido,donde se ha sustituido el controlde
beneficios de la industria far-
macéutica por un sistema de re-gulación del precio basado en
elvalor aportado, o sea, en la utili-dad terapéutica comparada
conlos tratamientos ya disponibles(value based pricing).
VIII. MADURACIÓNORGANIZATIVA
1. Desfuncionarización pro-gresiva del personal sanitario
yautonomía de las organizacionessanitarias. Sabemos que la ga
-rantía de inmortalidad a organi -zaciones y personas
constituyereceta infalible para el estan -camiento y el
embotamiento. Lainnovación nace en parte de la ne -ce sidad. Los
derechos hay quegarantizarlos con las oportunasredes sociales de
seguridad, perolos privilegios no. Ni Educación niSanidad exigen
que sus profesio-nales sean funcionarios. Convienerespetar los
derechos adquiridose ir introduciendo gradualmenteformas flexibles
de contrataciónabiertas al mundo y a cargo detribunales
internacionales. La endogamia tiene fácil remedioprohibiendo
durante unos añosla contratación de los MIR forma-dos en el
hospital (o de los doc-torados de una universidad), locual
facilitaría una mejor asig -nación del talento así como unmayor
mestizaje cultural, como elque históricamente hemos cono-cido:
España ha sido un país demigraciones internas y externas,y solo en
los últimos treinta años,como consecuencia del neopro-teccionismo
autonómico, la rigi-dez del mercado de la vivienda yla
consolidación del EB, los pro-fesionales han perdido
movilidad:nacen, crecen, se reproducen ymueren en el mismo
lugar.
2. Competencia por compara-ción. El entonces primer
ministrobritánico, Blair, a mediados de laprimera década de este
siglo,
reintrodujo la competencia entrehospitales exclusivamente en
In-glaterra. Se utilizó un sistema depago prospectivo tipo Grupos
Re-lacionados con el Diagnósticocon buena información sobre
lacalidad de los distintos gruposhospitalarios. En ese contexto
seaplicó una encuesta de valora-ción de la calidad de la
gestión,validada en otros sectores dela economía y en otros
países(Bloom y Van Reenen, 2007), ados tercios de los hospitales
deagudos de Inglaterra, encuestaque contemplaba la adecuaciónde los
incentivos, la consistenciaen el establecimiento de objetivosy en
el control de gestión, y elgrado de meritocracia en las de-cisiones
de selección y promociónde personal y de plasticidad enlos procesos
productivos. Los resultados indicaron que las me-jores prácticas
gestoras están aso-ciadas con mejores resultados, incluyendo menor
mortalidadtras infarto agudo de miocardio,mejores resultados
financieros,mayor satisfacción del personal ypuntuaciones más altas
por partede la agencia supervisora de lacalidad. La incorporación
de unavariable instrumental de tipo político permitió establecer
cau-salidad y su sentido: mayor com-petencia entre hospitales
provocauna mejor calidad de la gestión.Este tipo de hallazgos
respaldanlas políticas de los países que,como Holanda, Alemania,
ReinoUnido o Noruega, tratan de pro-mover la competencia por
com-paración.
Muchos productores de servi-cios sanitarios son
monopoliosnaturales. También la FIFA y laAgencia Tributaria, lo que
no im-pide que fuera más aconsejableque los campeonatos de fútbolse
adjudicaran no al país conmayor habilidad sobornadorasino a quien
presentara la mejoroferta. O que los inspectores de
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Hacienda (profesores de universi-dad, clínicos, etc.) vieran sus
re-sultados comparados ajustandomínimamente por bases impo -nibles
(notas de entrada y clase social, respectivamente, etc.). Yaun que
las formas rígidas de or-ganización, inadecuadamente regidas por el
derecho adminis-trativo, tenderán a flexibilizarseen los próximos
treinta años, noserá suficiente para estimular unamejor actuación
si, allá donde sepueda, no se introduce una ciertacompetencia por
comparación,lo que no requiere ni de merca-dos ni de profesión
alguna deneo liberalismo.
No se trata ni de competir enprecios (sacrificando las
calidadesque el usuario no percibe) ni derealizar experimentos a
pruebade fallos, por el interés del pro-motor político en que
luzcanbien, sino de ir introduciendo laidea de que los recursos que
unaorganización sanitaria reciba dependerán, de entrada en una
mínima parte, de la cal idadque ofrezca en relación a suscom
parables.
Existen diferencias sorpren-dentemente grandes en la cali-dad de
la gestión entre empresasde un mismo país y también di-ferencias
entre países: EstadosUnidos y Alemania mejor queFrancia y Reino
Unido. Una ges-tión deficiente prevalece en sec-tores con débil
competencia o enempresas familiares llevadas porlos primogénitos
(Bloom y VanReenen, 2007). ¿Qué podrá pa -sar en los sectores sin
competen-cia ni transparencia cuyas organi-zaciones se caracterizan
por unagestión muy politizada?
Conviene, no obstante, cerrarcon un panorama más completode los
factores que influyen en lamejora de los resultados
clínicos,financieros y la satisfacción del
personal (Dorgan et al., 2011). Elpoder informado de la
ciudada-nía y los usuarios, así como lacompetencia por comparación
yahan sido mencionados. Nos fal-tan dos: el tamaño y las
habilida-des clínicas y gestoras.
Finalmente, las habilidades clí nicas y gestoras —por esteorden—
explican un mejor com-portamiento de las organiza -ciones
sanitarias: mejor comuni-cación, mayor credibilidad yauto ridad.
Curiosamente, resultamucho más fácil evaluar las habi-lidades
clínicas que las gesto-ras. Hace más de treinta años,con ocasión de
las transferencias sanitarias a Cataluña, cuandoirrumpen los
gerentes se perdióla oportunidad de realizar un ex-perimento
natural. En lugar deoptar exclusivamente por geren-tes provenientes
de la empresaprivada se podría haber ensayadotambién con clínicos
prestigiadosy funcionarios curtidos. Hubieraayudado a la difícil
tarea de pre-cisar los conocimientos, experien-cias y habilidades
esperables enun gestor sanitario.
IX. CAMBIOS SOCIALES
La madurez organizativa y so-cial implica todas las
dimensionesque habitualmente definen la viscosidad de un país: el
grado decompetencia en sus mercadosde factores y productos, la
cali-dad de su democracia y las carac-terísticas de su gobernanza.
Esastres características, relacionadasentre sí, pueden
aproximarsedesde diversas fuentes. Citemostres: Competitividad
global delWorld Economic Forum; Polity IV,dirigido por Monty
Marshall, y losWorld Governance Indicators delBanco Mundial,
respectivamente.
La viscosidad española condi-ciona no tanto el qué de las
re-
formas (sanitarias, fiscales, labo-rales o financieras) sino el
cómode las mismas. Las soluciones so -bre el papel están al alcance
decualquier persona informada. Suimplantación requiere el
abordajeconjunto de todos los déficits, nosolo los presupuestarios
o los ex-teriores, sino también los de legi-timidad y
transparencia. Comodice Sala-i-Martin (2012), Españatiene un
problema con su gestiónpública. Y la mejor literaturasobre
desarrollo lo corrobora:«Se rá muy difícil mejorar la ges-tión
pública o introducir reformassanitarias que mejoren de
formaapreciable nuestra productividadsin una mejor calidad de la
polí-tica y de las instituciones que laestán condicionando»
(Acemogluy Robinson, 2012).
Las prescripciones para unmejor gobierno del Estado sontan
conocidas como ignoradas:embridar la financiación de par-tidos
políticos limitando gastos ycontrolando las aportaciones privadas;
perfeccionamiento dela normativa electoral con listasabiertas y
demarcaciones quepermitan acercarse al principio de«una persona, un
voto»; e inde-pendencia de los medios públicosde comunicación. Esto
se facilitacon un fomento de la transpa-rencia y el acceso público
a lasbases de datos de la administra-ción, salvo que una
disposiciónespecífica justifique la inconve-niencia de este acceso
en funciónde un conjunto tasado de cir-cunstancias.
Aquí enfocaremos un par decambios en marcha: el de los
par-tenariados público-privados y losque introduce el RD
16/2012.
1. Partenariados público-pri-vados o experimentos a pruebade
fallos. Con trece años de expe-riencia en concesiones
adminis-trativas (Alcira arranca en 1999)
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tenemos mucha publicidad departe y ninguna evaluación in
-dependiente de los pros y los contras de las concesiones de ser
vicios sanitarios. Los buenos re -sultados en muchas dimensionesdel
proyecto motivaron incluso lavisita de una comisión del Natio-nal
Health Service (2011), que ensu informe destacan educada-mente
tanto el potencial de cap-tura del regulador como el que
laflexibilidad que observan en lasrelaciones entre responsables
pú-blicos y concesionarios no enca-jaría en Inglaterra. Como con
-cluye Acerete et al. (2011), nopuede hablarse de
partenariadopúblico-privado en este casovalen ciano: ni las cifras
permitencom paraciones válidas ni ha teni-do lugar transferencia
alguna deries go, pues estamos ante unaalianza política entre el
gobiernoregional y unas cajas de ahorrostan lamentablemente
«destaca-das» como CAM y Bancaja.
Desafortunadamente, paracierto marketing político el
parte-nariado público-privado, aunqueno sea tal, suena a
«moderno»,permite acuerdos con empren-dendores próximos en unas
auto-nomías con costes de influenciabajísimos, traslada
responsabili-dades y preocupaciones públicasa corto plazo hacia el
concesio-nario, y acaba de dar la puntilla alos sindicatos. No son
éstas lasmotivaciones que han de permitirla mejora de la gestión
pública enEspaña.
2. RD 16/2012 de medidas ur-gentes para garantizar la
sosteni-bilidad del Sistema Nacional deSalud y mejorar la calidad y
segu-ridad de sus prestaciones. Este RDcambia la naturaleza del
derechoa la prestación sanitaria pública:se recupera la distinción
entre ti-tulares y beneficiarios del asegu-ramiento prescindiendo
de que laasistencia sanitaria pública estaba
ya definida como una «presta-ción universalizada y no
contribu-tiva de la Seguridad Social». Po-drían, de facto, quedar
excluidos,a partir del primero de septiem-bre del 2012, españoles
mayoresde 26 años que nunca han esta-do en situación de alta, o
asimi-lada, en la Seguridad Social, y extranjeros procedentes de
paísesterceros no comunitarios. El trá-mite parlamentario tal vez
corrijaagujeros de cobertura entre ciu-dadanos españoles. En cuando
aextranjeros en situación irregular,una mezcla de conflicto
compe-tencial con algunas comunidadesautónomas, profesionalismo
(nosiempre puede restringirse laatención a mayores de 18 años alos
servicios de urgencias hospi-talarias o a las indicaciones
deembarazo, parto y puerperio),cálculo racional (externalidadesmuy
negativas de irregulares in-fecciosos de tuberculosis o sida)y
genuino sentido de solidaridadpueden paliar el problema. El ac-ceso
a la atención primaria seríaun compromiso entre la pérdidade
sentimientos de solidaridaden poblaciones heterogéneas(que llega a
la xenofobia) y el res-peto a un derecho fundamentalde las personas
de gran valorconvivencial.
Tanto la delimitación de pres-taciones —cartera de
servicios—como la reforma del copago, queel RD introduce, eran
necesarias.Otra cosa es que las medidas quecontiene el RD no
conseguirán, nipor asomo, los 7.000 millones deeuros previstos de
ahorro. Se pre-cisa acometer seriamente las me-didas antes
esbozadas y situar elpunto de corte tanto en carterade servicios
como en práctica clí-nica según los recursos disponi-bles. Después
ya se consideraránlas disminuciones en recaudaciónfiscal y el
aumento en prestacio-nes sociales derivadas de la dis-minución del
PIB por caída del
gasto público. Según cuáles seanlas elasticidades
recaudación/PIBy prestaciones sociales/PIB po -demos hallarnos
incluso delan-te de la necesidad de recortar14.000 millones de
euros paraconseguir una reducción del dé-ficit público de 7.000
millones,la cual requeriría una clara rebajade remuneraciones en el
sectorpúblico.
Conviene ser consciente deque resulta prácticamente impo-sible
recortar casi un 10 por 100del gasto sanitario público sin
re-ducciones de sueldos públicos (yconcertados), y que
presentarcuentas de «Gran Capitán» noayuda a la imprescindible
credibi-lidad. Al fin y al cabo se trata derecortes propiciados
para facilitarla reducción de déficit públicocomprometida con la
Unión Europea.
Por otra parte, se puede mini-mizar el impacto en salud de
losrecortes siempre que se huya dela linealidad. En antibióticos
parameningitis meningocócica, cerorecorte. En pruebas de imagenpara
dolor de espalda inespecífi-co, recorte de casi el 100 por100. Pero
las cosas no son fáciles,y el tipo de recorte fino es el queafecta
a la «grasa», y aquí el ins-trumento sería el bisturí del mé-dico y
no las tijeras del res pon -sable de presupuestos. Conpro
fesionales autónomos y auto-gestionados, como los médicosde
cabecera de Reino Unido, re-sulta posible recortar sin que
elpaciente se sienta afectado. Conprofesionales por cuenta
ajenasoliviantados es bastante más po-sible que el paciente se vea
afec-tado, pese a que existen instru-mentos de priorización
inclusopara los aspectos más delicadosy visibles de la utilización,
comoson los criterios clínicos y socialespara cirugía electiva
(Solans et al.,2012).
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Establecer una cartera de ser-vicios como se pretende
requiere,sobre todo, voluntad de otorgarindependencia al órgano
—algu-no o el conjunto de los múltiplesexistentes— que con
criterioscientíficos de coste-efectividad (eimpacto en el PIB)
decida sobre lamisma. Por otra parte, basta, demomento, con ir
«copiando»de países (Reino Unido, Alema-nia, Francia, Canadá,
Suecia, Aus-tralia, etc.) con tradición en elempleo de criterios de
eficaciacomparada y coste-efectividad enlas decisiones de
financiación y fi-jación de precios.
La reforma del actual copagofarmacéutico, concentrado enpocos
usuarios, potenciador delconsumo innecesario e inequita-tivo estaba
pendiente desde hacetiempo. No está previsto en el RDcopago alguno
para las presta-ciones básicas (prevención, diag-nóstico,
tratamiento y rehabilita-ción en centros sanitarios, asícomo
transporte sanitario urgen-te). Cabe copago en otro tipo
deprestaciones, como las suple-mentarias: medicamentos, próte-sis,
productos dietéticos y trans-porte sanitario no urgente. Nopasa por
el copago la solución delos problemas sanitarios, perotampoco rompe
con la universa-lidad y refuerza, aunque mínima-mente, los ingresos
públicos.
El cambio en el copago farma-céutico, ampliado a prótesis,
die-téticos y transporte sanitario nourgente, es lo que más ha
llama-do la atención del RD. Se eximecorrectamente a los más
pobres,sean activos o pensionistas, y sehabla de un copago por
rentaque —imposición aparte— hu-biera sido más fácil
conseguiraplicando un importe máximoanual copagado para todos, o,en
su defecto, un mismo porcen-taje de sus ingresos (1-2 por
100)(Puig-Junoy, 2012).
El sistema recaudatorio esco-gido para el copago
implicarásustanciales costes. En lugar dellevar la «renta al
copago», hubie-ra resultado más sencillo llevar el«copago a la
renta»: «Tanto porla estigmatización como por lacomplejidad
logística de su apli-cación, no veo al usuario copa-gando con la
declaración de larenta... Más bien entendería quelo que intenta
castigar el copago(una utilización inadecuada delservicio público o
un beneficiocomplementario) se incorpora-se... a la base imponible
de la de-claración anual de la renta, comosi de un beneficio en
especie setratase... valorado al correspon-diente tipo efectivo con
la consi-guiente contribución adicional. Ysi la estrategia no fuese
la de lagratuidad sino la de pagar ini -cialmente por los servicios
en el momento de acceso, y recuperardespués todo o una parte
tansolo de aquellos consumos justi-ficados, una deducción fiscal
enla cuota parecería lo más adecua-do» (López-Casasnovas,
2012).
X. CONCLUSIONES
1. La crisis económica haceque renta y educación recuperensu
primacía como determinantesde la salud. En principio
deberíaimplicar una mayor importanciapara las actuaciones sobre
lasalud desde fuera de los serviciossanitarios.
2. No hay contradicción gené-rica entre Estado de bienestar
yaumento de la productividad,como los países nórdicos mues-tran.
Los problemas se originan enlas ineficiencias e inequidades
delEstado de bienestar en España.
3. La asignación más impor-tante de recursos sanitarios
seefectúa en las decisiones clínicas.Mejorar la eficiencia en la
clínica
supone reducir la brecha entre loque se consigue y lo que
razona-blemente cabe conseguir con latecnología y recursos
disponibles.Y cuando se trata de recortes hayque evitar la
linealidad de las tije-ras. Solo el «bisturí» con criterioclínico
puede conseguir que losciudadanos no se vean afectados.
4. Eliminar el exceso de «gra -sa» de nuestro sistema (hasta
un20 por 100 del gasto total) re-quiere una correcta comprensiónde
las dos dinámicas fundamen-tales de la tecnología y el gastoque se
manifiestan de maneramuy diferente según tipos de tec-nologías:
claramente efectivas,sensibles a la oferta y sensibles alas
preferencias del paciente. Eldesplazamiento de la
fronteratecnológica implica costes adicio-nales pero no todas las
tecnolo-gías son iguales. Las de pobre onulo coste-efectividad no
mejo-ran el bienestar y aumentan eldespilfarro. Las claramente
coste-efectivas, de alto o bajo coste, yque evitan la inadecuación,
mar-can el camino a recorrer. Las po-tencialmente coste-efectivas
conbeneficios muy heterogéneos exi-gen una bien calculada
restric-ción de oferta.
5. La reasignación de los re-cursos desde procedimientos
ydispositivos de bajo valor a otrosde alto valor pasa
simplementepor saber aprovechar el «bien pú-blico» que supone el
conocimien-to y la práctica de países másavanzados que España.
6. La política sanitaria ha deejercer sin temor la
competenciaplanificadora que posee. La utili-zación, y el gasto
sanitario, de-pende fundamentalmente de laoferta. Han cambiado las
circuns-tancias y ha aumentado el cono-cimiento, pero vale el «como
decíamos ayer». Recuperar la pla -nificación implica conseguir
el
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legítimo control de la oferta quecondiciona la práctica
clínica.
7. Conviene pagar por lo queinteresa. A los proveedores
deservicios sanitarios capitativamen-te para fomentar la
integraciónasistencial y, cuando se pueda,según resultados en
salud. A losinnovadores con unos precios re-gulados que orienten la
innova-ción hacia la creación de valor entérminos de cantidad y
calidad devida ganadas.
8. La maduración social y or-ganizativa debería compor -tar una
cierta desfuncionariza-ción, una autonomía responsablede las
organizaciones sanitarias yuna cierta competencia por com-paración
entre ellas.
9. Si lo importante no es tantolo que se gasta como
establecerpara qué sirve, parece razonableesperar un cierto
traslado del én-fasis de la política y la gestión sa-nitarias desde
su miope preocu-pación acerca de cómo contenerel gasto sanitario
hacia una dobleocupación: primera, cómo finan-ciar —sin dualizar la
sociedad—aquellas innovaciones tecnológi-cas y organizativas cuyo
impactoen el bienestar social sea mayorque su coste; segunda, cómo
re-ducir las intervenciones de valormarginal escaso, inexistente o
ne-gativo, y cómo estimular las in-tervenciones beneficiosas que
nose están produciendo.
10. El RD 12/2012 inicia cam-bios necesarios, como la
delimi-tación de prestaciones en unacartera de servicios y la
reformadel copago, pero cabe esperarque algunas de las
deficienciasseñaladas en el texto mejoren enel trámite
parlamentario. Asimis-mo, habrá que estar atentos a laindependencia
y transparencia delos órganos evaluadores. Novalen los experimentos
a prueba
de fallos como los de los seudo-partenariados
público-privados.
11. Los 7.000 millones deeuros de ahorro del RD están
gra-vemente sobrestimados. La refor-ma de copago hubiera
resultadomás sencilla llevando «el copagoa la renta» en lugar de
«la rentaal copago», como se ha hecho.
12. En estos momentos de cri-sis importan los pronósticos y
lasseñales realistas de esperanza,aunque puedan verse afectadoslos
sueldos financiados pública-mente. De momento, no obstan-te, hay
que parar la tendenciaal aumento indiscriminado delgasto,
declarando incluso unamoratoria a la incorporación denueva
tecnología.
13. En las reformas sanitariastienen importancia equivalente
elqué y el cómo, la racionalidad técnica y la legitimidad social,
legitimidad que se acrecienta conun buen gobierno, concepto com
-plejo en el que se incluyen, en treotros, la necesidad de
transparen-cia, la rendición de cuen tas, la re-gulación de los
conflictos de inte-rés y la profesionalización de lasfunciones
ejecutivas del sistema.
14. Nada de lo anterior serápo sible sin conseguir cambios
so-ciales en la línea de menor par -titocracia. No habrá mejor
ges-tión pública sanitaria sin mejor polí tica.
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«CRISIS Y REFORMAS DE LA ECONOMÍA ESPAÑOLA»
VICENTE ORTÚN · MARÍA CALLEJÓN
12. (III) LA REFORMA SANITARIA - Ortún Callejón_advantia
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