La radioterapia radicale nella malattia organo-confinata · Indicazioni all’associazione OT–RT nel trattamento radicale. Evidenze sui Razionali: tecnica e DVH • Down-Sizing

IV SESSIONE - IL TUMORE DELLA PROSTATA

La radioterapia radicale nella malattia organo-confinata

Dr. Mirko Mazza

U.O.C. RADIOTERAPIADIRETTORE: DR. FEISAL BUNKHEILA

La radioterapia rappresenta l’alternativa

all’intervento di prostatectomia

radicale

Il suo utilizzo è approssimativamente del

25% nei pazienti con età <65 anni e del 40%

nei pazienti con

età maggiore di 65 anni

Radioterapista vs Urologo

La sfida della radioterapia in generale

Accuratezza

2D 3D Conformal IMRT IGRT Stereotactic

Treatment

Dose

La pianificazione di un trattamento e la

successiva erogazione della dose dipendono

in misura critica da un’accurata definizione

del volume bersaglio (target)

Tale definizione rappresenta il risultato

dell’integrazione di informazioni di tipo clinico,

di diagnostica strumentale e di conoscenze

biologiche di ogni specifica neoplasia,

nonché dell’esperienza dell’operatore

Radioterapia: istruzioni per l’uso

Standard attuali

3D-Conformal Radiotherapy 3D-CRT

Intensity Modulated Radiotherapy IMRT

Image-guided Radiotherapy IGRT

Il razionale della tecnica

3d CRT e IMRT2D

Il razionale dell’ IGRT

• affinità tra le due serie di immagini

• possibilità di precisione millimetrica

• visualizzazione delle strutture anatomiche e dei

volumi definiti in sede di pianificazione

Cone-Beam CT

Miglior controllo della recidiva biochimica a 5 anni

con dosi superiori a 78 GyPollack A. et al. Prostate cancer radiation dose response: results of

the MD Anderson phase III randomized trial. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2002:53:1097-105.

Trend positivo anche sul periodo libero da metastasi a

distanza rispetto ai pazienti trattati con dosi inferioriKuban et al. Long-term results of the M. D. Anderson randomized dose-escalation

trial for prostate cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2008:70: 67-74.

Beckendorf V. et al. 70 Gy vs 80 Gy in localised

prostate cancer: 5 year result of GETUG 06 randomised trial. Int J Radiat Oncol

Biol Phys 2011:80:1056-63.

Relazione statisticamente significativa fra dose-

escalation e sopravvivenza globaleHall MD, Schultheiss TE et al. The impact of increasing dose on overall-survival

in prostate cancer. Radiot Oncol 2015:10:115.

Il razionale della dose-escalation

Frazioni a dose più alta causano danno maggiore

alle cellule neoplastiche, considerando basso il

“rapporto alfa/beta” del carcinoma della prostata

alfa/beta = radiosensibilità/capacità di riparo

Il razionale radiobiologico dell’ipofrazionamento

Hypofractionation for primary management

Koontz BF et al, Eur Urol 2014

• Six randomized trials of standard vs moderate

Hypofractionation (dose 2.5-4 Gy per fraction)

• Low and intermediate risk groups

• Follow-up ranging from 4 to 8 yrs

• Similar biochemical control > 80% at 5 yrs

• Similar safety

• No data at 10 yrs follow-up

• Standard?!!

Il Clinical Target Volume (CTV) dovrebbe essere

rappresentato dalla sola prostata

nel basso rischio;

nell’intermedio dovrebbe comprendere le

vescicole seminali

L’irradiazione precauzionale dei linfonodi nel

carcinoma

clinicamente N0 non ha un’evidenza di Livello 1

Studi randomizzati non hanno dimostrato che tale

irradiazione(46-50 Gy) nell’alto rischio determini

beneficio

Volumi clinici

Rischio basso: 74-78 Gy

Rischio intermedio: 76-78 Gy con OT 6 mesi

Rischio alto: 76-78 Gy con OT 2-3 anni

Linee Guida 2015 EAU

Quali dosi prescrivere

Razionale radiobiologico:

• riduzione dei clonogeni, sincronizzazione cellulare,

induzione dell’apoptosi

• blocco del ripopolamento

• aumento effetto Ossigeno

Indicazioni all’associazione OT–RT nel trattamento radicale

Evidenze sui Razionali: tecnica e DVH

• Down-Sizing con riduzione del CTV

• Minore Organ Motion e minor overlapping su

OaR per una maggiore precisione balistica

Evidenze sui Razionali: clinico-prognostico

• Maggiore efficacia e/o minore tossicità

• Sopravvivenza libera da deficit funzionali, da malattia

biochimica, clinica e da terapia (Qualità di Vita)

• Sopravvivenza Causa Specifica e Globale (Quantità

di Vita)

Miglior indice

terapeutico

Radioterapia effettuata mediante posizionamento di

sorgenti radioattive nel contesto della neoplasia o

dell’organo che la contiene con una procedura chirurgica

mini-invasiva

La brachiterapia

Consente di erogare dosi estremamente elevate con

buon risparmio dei tessuti sani grazie all’alto gradiente

di dose presente alla periferia dell’impianto

Impianto permanente

LDR (125I, 103Pd) con

erogazione continua

della dose

(settimane)

Impianto temporaneo

HDR (192Ir) con

erogazione

frazionata della

dose (minuti)

La brachiterapia

Esclusiva

basso rischio

Terapia combinata

(RTE + BRT)

rischio intermedio rischio alto

BRT-HDR

Impianto HDR-BRT

«Molti studi retrospettivi osservazionali evidenziano

che, per pazienti stratificati

per età, Performance Status (PS), stadio clinico e

gruppi di rischio,

chirurgia e radioterapia hanno gli stessi risultati in

termini

di controllo di malattia e di recidiva biochimica»

«Risultati paragonabili, in termini di sopravvivenza

globale e di qualità della vita, pur non essendovi studi

randomizzati di riferimento (Livello di evidenza 2)»

1643 pazienti sottoposti a randomizzazione 1999-2009:

• 545 sorveglianza attiva

• 553 prostatectomia radicale

• 545 radioterapia esterna

Età media 62 aa (50-69)

PSA medio 4,6 ng/mL (3,0-19,9)

Gleason score 3+3 (77 %)

T1c (76 %)

ProtecT Study: primo trial randomizzato

controllato

Valutazione di 4 domìni chiave attraverso l’utilizzo di

questionari sulla qualità della vita in relazione a:

• Apparato urinario

• Deficit erettile

• Retto

• Problematiche psicologiche

International Consultation on

Incontinence Questionnaire (ICIQ)

Expanded Prostate Cancer Index

Composite (EPIC) instrument

International Continence Society

Male Short-Form (ICSmaleSF)

questionnaire

Hospital Anxiety and Depression

Scale [HADS]

Questionari somministrati al tempo 0 (alla

biopsia, prima della diagnosi), a 6 e 12 mesi

dopo la randomizzazione, e successivamente

ogni anno

I Pazienti sono stati sottoposti alle terapie per il

trattamento degli effetti collaterali

conformi alle linee guida e le loro risposte al

questionario includono gli effetti di queste

terapie

Apparato urinario

Deficit erettile

Retto

La diffusione del dosaggio del PSA ha portato a un

incremento delle diagnosi, soprattutto delle forme

localizzate a basso rischio non associate a mortalità

La maggior parte dei tumori indolenti ricadono tra

quelli oggi classificati come tumori in classe di rischio

bassa e molto bassa

Sovradiagnosi = Overtreatment

Per concludere…

Per concludere…

La decisione migliore dovrebbe fondarsi su:

• Corretta valutazione della malattia

• Corretta valutazione del paziente

• Partnership proficua tra paziente e specialisti

• Considerazione critica del rapporto rischi/benefici

Personalized RT

R7 paradigm: To the Right patient and tumor,

the Right intervention, for the Right reason, at

the Right location, at the Right time, with the

Right outcome, monitored in Real time

…grazie per l’attenzione!!!