LA POLIO Y EL SÍNDROME POST-POLIO “SPP” Analizado por EL Dr. Jorge Federico Eufracio Téllez
Welcome message from author
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
LA POLIO Y EL SIacuteNDROME POST-POLIO ldquoSPPrdquo
Analizado por EL Dr Jorge Federico Eufracio Teacutellez
INDEXConceptos importantes sobre la Poliomielitis y el SPP
La Poliomielitis y sus Efectos Tardiacuteos Poliomielitis y SPP
Poliomielitis y Siacutendrome Postpoliomielitis
Siacutendrome Postpoliomielitis y Anestesia
Patogeacutenesis de la Poliomielitis DAVID BODIAN MD
Amigdalectomiacutea y riesgo de poliomielitis Percy Barsky M D Ronald Lauer MD Winnipeg Man
Riesgo de Poliomielitis
La propagacioacuten ceacutelula a ceacutelula del poliovirus en la meacutedula espinal en monos (macaca radiata)
La viremia posterior a la administracioacuten de la vacuna con poliovirus vivos Hamiliton W McKay Jr MD Andrew R Fodor PhD and U Pentti Kokko MD DrPH FAPHA
La respuesta de los interferones AlfaBeta controlan el tropismo y la patogenicidad del poliovirus en los tejidos
Mecanismos de Lesioacuten- Provocadores de poliomielitis
La neurona Los muacutesculos y La unidad motora
Propuesta para una mejor comprensioacuten estudio y diagnostico de la poliomielitis y sus consecuencias
El Dolor de Cuello ldquoCervicalgiasrdquo
La fatiga
Atrofia Muscular Segmentaria en un paciente con SPP
Compromiso insidioso del nervio freacutenico en el SPP
Poliomielitis Paraliacutetica Asociada a la Vacuna Causada por el Contacto con la Infeccioacuten
Poliomielitis Paraliacutetica iquestUn diagnostico olvidado
Aspectos musculares en los procesos compensatorios y la actividad fiacutesica en los sobrevivientes de la poliomielitis
Medicina de RehabilitacioacutenSiacutendrome Postpoliomielitis y Acondicionamiento Cardiopulmonar
La Poliomielitis El Siacutendrome Postpoliomielitis y sus Efectos Tardiacuteos Una nueva perspectiva
Conceptos importantes sobre la Poliomielitis y el SPP
2
Paacutegina
3
14
26
31
41
49
51
52
59
65
74
80
91
93
94
97
98
101
105
107
110
113
128
La vida soacutelo puede ser comprendidamirando para atraacutes maacutes soacutelo puede
ser vivida mirando para adelante
Soren Kierkegaard
Este artiacuteculo estaacute dedicado a la enorme cantidadde animales que fueron sacrificaron en aras delconocimiento para que otro animal llamadohumano tuviera menos enfermedades y una mejorcalidad vida Que su vida no haya sido sacrificadaen vano
Conceptos importantes sobre la Poliomielitis y el Siacutendrome Postpoliomielitis
Resumen
La poliomielitis aunque ha existido desde hace miles de antildeos y aun sigue existiendo continua siendo tema de grandes poleacutemicas y maacutes aun con la descripcioacuten en 1875 (Charcot) de un caso de debilidad muscular en un paciente que habiacutea sufrido de poliomielitis paraliacutetica y que muchos antildeos despueacutes presentoacute estos siacutentomas (lo que hoy conocemos como Siacutendrome Postpoliomielitis SPP) Sin embargo quedan muchas preguntas por contestar y dudas por aclarar tanto en lo que respecta a la poliomielitis como al siacutendrome postpoliomielitis Una gran mayoriacutea de los meacutedicos actuales ignora lo que fue la poliomielitis y su proceso patoloacutegico por lo que al enfrentarse a un paciente con los siacutentomas claacutesicos del SPP en la mayoriacutea de los casos ignora que se estaacute enfrentando a una patologiacutea relativamente nueva y compleja que requiere del uso de toda su experiencia cliacutenica y que el paciente por su parte requiere de todo su apoyo y comprensioacuten para que juntos medico y paciente lleguen a conseguir una vida menos azarosa y con mejor calidad de vida de una persona que se deteriora progresivamente y que puede llegar a grandes discapacidades que pueden hacerlo dependiente total Este artiacuteculo tiene como fin despertar la conciencia tanto en los pacientes como en sus meacutedicos tratantes de que el SPP es real tanto como lo es la poliomielitis
Introduccioacuten
Los primeros antecedentes que se conocen sobre la poliomielitis son las lesiones que se encuentran en una momia egipcia que data de 1500 antildeos AC la cual presenta pie equino atrofia muscular y acortamiento de su miembro peacutelvico izquierdo (secuelas inequiacutevocas de poliomielitis) No hay documentos que certifiquen epidemias de esta enfermedad a lo largo de los siguientes antildeos pudiera ser que no haya habido epidemias soacutelo casos esporaacutedicos La primera referencia a una epidemia reportada en la literatura medica data del siglo XVIII en el antildeo de 1789 en Underwood Inglaterra La poliomielitis fue descrita por primera vez por el alemaacuten Jacob Heine en 1840 El sueco Oscar Medin fue el que descubrioacute el caraacutecter epideacutemico de la enfermedad en 1890 fue llamada entonces Enfermedad de Haine-Medin Ivaacuten Wickman vivioacute la epidemia en Suecia en 1905 concluyendo en sus estudios que la transmisioacuten del virus de persona a persona era la clave de la propagacioacuten de la enfermedad En 1909 el alemaacuten Landsteiner y el austriaco Edwin Popper demostraron el tropismo del virus hacia el sistema nervioso central Burnet y McNamara demostraron que habiacutea tres tipos diferentes de virus y que los tres eran inmunologicamente diferentes La primera vacuna usada fue en 1952 inventada por Jonaacutes Salk hecha con virus muertos inyectables (VPI) hasta 1961 en que se inicia la vacunacioacuten masiva con la vacuna inventada por Sabin hecha con virus vivos atenuados administrada por la viacutea oral (VPO) Sin duda uno de los grandes adelantos de la medicina Por estos datos podemos imaginar que las epidemias de poliomielitis se originaron en los paiacuteses Noacuterdicos y Europa y de ahiacute se propagaron por el mundo
3
El Poliovirus
El poliovirus es el agente causante de la poliomielitis es un enterovirus y pertenece a la familia de los picornavirus (virus pequentildeos) estaacute compuesto por una moleacutecula de ARN (acido ribonucleico) y una caacutepside de proteiacutenas El genoma del ARN esta compuesto por aproximadamente 7500 nucleoacutetidos y mide unos 300 Aacutengstroumlm de diaacutemetro con una simetriacutea icosaedrica
Existen 3 tipos de virus de la poliomielitis denominados 1 2 y 3 el virus de la poliomielitis tipo 1 es el responsable de entre el 85 al 88 de los casos de la enfermedad paraliacutetica que antes de finales del siglo XIX soacutelo se presentaba en forma esporaacutedica despueacutes de los cuales se inicioacute la aparicioacuten de las epidemias iquestporqueacute o que la convirtioacute en endeacutemica primero epideacutemica despueacutes y finalmente en pandeacutemica
Expertos en virologiacutea han sugerido la teoriacutea de que el virus de la poliomielitis nace de la mutacioacuten de un virus coxsackie ya que son estructuralmente semejantes a los demaacutes enterovirus humanos (Coxsackie Echo) ademaacutes de compartir receptores similares que permiten el ingreso del virus a las ceacutelulas del hueacutesped (no olvidemos que se han presentado cuadros iguales a la poliomielitis paraliacutetica producidos por el virus coxsackie y echo) y la derivacioacuten en los tres tipos diferentes del virus se produjo probablemente como consecuencia de un cambio en la especificidad del receptor celular en la Moleacutecula de Adhesioacuten Intercelular ndash 1 (ICAM ndash 1) al receptor CD155 o Receptor del Polio Virus (PVR) que es el receptor especifico del virus de la poliomielitis y ligeras diferencias en la caacutepside de proteiacutenas El poliovirus tipo 1 (VP1) es el maacutes abundante en su forma salvaje lo que explica el porqueacute la mayoriacutea de las infecciones son por este tipo
El virus de la poliomielitis infecta las ceacutelulas nerviosas por medio de su unioacuten a un receptor proteico que se encuentra en la superficie de la membrana celular el CD155 o PVR (este receptor lo tiene en forma natural soacutelo el ser humano de ahiacute que la poliomielitis sea una enfermedad exclusivamente humana y su reservorio) La interaccioacuten del virus y el receptor facilitan el que el virus pueda entrar al interior de la ceacutelula El mecanismo exacto por el cual el virus ingresa a la ceacutelula auacuten no estaacute muy claro pero la teoriacutea maacutes aceptada es la que el virus ingresa por endocitosis mediada por el receptor he inmediatamente despueacutes de penetrar a la ceacutelula es liberado Despueacutes de este ingreso y ya liberado de su caacutepside el ARN viral secuestra los mecanismos de produccioacuten de proteiacutenas para usarlos en su propia replica Una vez replicados se calcula que una sola ceacutelula puede liberar de 10000 a 100000 virones (replicas del virus) y libeacuteralos para infectar otras ceacutelulas en este caso estamos hablando de neuronas motoras que mueren en el proceso
Afortunadamente la poliomielitis estaacute a punto de erradicarse por medio de la vacunacioacuten masiva la OMS espera que suceda para el antildeo 2010 y que termine como lo que pasoacute con la viruela que sea erradicada por completo
Desgraciadamente en el antildeo 2002 cientiacuteficos de un laboratorio privado dirigidos por el bioquiacutemico Eckard Wimmer lograron sintetizar el virus y asiacute resumiacutea su trabajo ldquoEl poliovirus es una sustancia quiacutemica que se puede representar por una foacutermula compuesta de 332652 moleacuteculas de carbono 492388 de hidrogeno 98245 de nitroacutegeno 131196 de oxigeno 7501 de foacutesforo y 2340 de azufre y con un ciclo vitalrdquo reprodujeron casos de poliomielitis en ratones trasgeacutenicos de manera igual que en los seres humanos aunque por fortuna refiere solamente es 1000 a 10000 veces menos virulento que el virus salvaje La inconciencia de este acto hace dudar que la poliomielitis pueda ser erradicada por completo
La Poliomielitis La poliomielitis es una enfermedad sumamente infecciosa provocada en la mayoriacutea de las veces en su modalidad paraliacutetica por el poliovirus tipo1 (PV1) aproximadamente el 88 el tipo 2 (PV2) el 15 y el tipo 3 (PV3) el 71 y muy rara vez por los virus Coxsackie y Echo La infeccioacuten en adquirida por la viacutea oralfecal o sea que ingresa al organismo por medio del agua y alimentos contaminados por las heces fecales o las secreciones oro-faringeas de los enfermos que la tienen o la tuvieron recientemente ya que auacuten despueacutes de la infeccioacuten el enfermo continua excretando virus de 2 semanas a 6 meses
4
Una vez ingresado el virus se aloja en el tejido de las amiacutegdalas palatinas y tejido intestinal (placas de Peyer) en donde encuentra las condiciones adecuadas para reproducirse y de ahiacute pasar por la viacutea linfaacutetica al torrente circulatorio produciendo una viremia (presencia del virus en la sangre) En el 95 de los casos la presencia del virus en la sangre soacutelo es temporal y entonces se produce una infeccioacuten asintomaacutetica esto es debido a la integridad y una oportuna y eficaz respuesta del sistema inmunoloacutegico En aproximadamente el 5 de los casos el virus prolonga su estancia en la sangre he invade otros tejidos como el tejido adiposo reticuloendotelial y muacutesculo llegando a producir siacutentomas menores como son la fiebre dolor de garganta y de cabeza Solamente en el 1 (algunos cientiacuteficos dicen que entre el 1 y 2) o menos de las infecciones por el poliovirus se llega hasta la enfermedad paraliacutetica y se produce cuando el virus ingresa al Sistema Nervioso Central (SNC) invadiendo las neuronas motoras de la corteza cerebral motora tronco cerebral cerebelo y meacutedula espinal dando como resultado la destruccioacuten selectiva de las neuronas motoras que llevan a la paraacutelisis flaacutecida temporal o permanente de grandes grupos musculares y en algunas ocasiones a la muerte
Actualmente se conoce que el virus de la poliomielitis ingresa al sistema nervioso central por tres viacuteas sin que una excluya a las otras dos exigiendo que exista un estado previo de viremia 1- Barrera Hemato-Encefaacutelica (BHE) El virus llega al sistema nervioso central despueacutes de cruzar la barrera hemato-encefaacutelica (El sistema nervioso central es el oacutergano maacutes protegido del cuerpo humano la barrera hemato-encefaacutelica es una condicioacuten anatoacutemica y fisioloacutegica en que el tejido de los vasos sanguiacuteneos que lo irrigan tienen uniones maacutes fuertes y poros maacutes estrechos que los del resto del cuerpo condicioacuten que evita la penetracioacuten a este sistema de moleacuteculas grandes que lo protegen de muchas enfermedades) tiene dos puntos deacutebiles el aacuterea de la hipoacutefisis y el aacuterea postrema en el piso del cuarto ventriacuteculo cuando no hay lesioacuten en la barrera esta ultima aacuterea quizaacute sea el punto de ingreso del virus 2- Transporte axonal El virus es transportado de los muacutesculos a la meacutedula espinal a traveacutes de viacuteas nerviosas motoras en forma retrograda En este caso y en estado de viremia el virus llega al tejido muscular de donde bajo condiciones especiales como son una contusioacuten o las inyecciones intramusculares el virus alcanza un nervio y a traveacutes de este sube haciacutea la meacutedula espinal infectaacutendola 3- A traveacutes de los leucocitos En este caso se cree que el virus llega al sistema nervioso central a traveacutes de los leucocitos (gloacutebulos blancos) del tipo de los monocitos o macroacutefagos infectados
En estudios recientes se ha demostrado que los interferones juegan un papel muy importante en el tropismo y la patogenicidad del poliovirus Los interferones (son proteiacutenas secretadas por ceacutelulas infectadas por virus despueacutes de unirse a receptores de superficie de otras ceacutelulas los interferones se convierten en un estado antiviral que impide la replica de una amplia cantidad de virus) Alfa y Beta son particularmente efectivos para inhibir la replica del virus en el tejido visceral disminuyendo con esto la posibilidad de que este llegue al sistema nervioso central y bajo este mecanismo disminuir la incidencia de la enfermedad paraliacutetica La poliomielitis paraliacutetica se presenta cuando la respuesta de estos interferones no es adecuada o es inexistente en algunos pacientes Por tanto para que pueda llevarse a cabo una enfermedad paraliacutetica por el virus de la poliomielitis se requieren factores propios del virus como son La cantidad de virus que ingresa al organismo y el tropismo del virus mediada en este caso por el receptor especifico del poliovirus (PVR) o CD 155 (altos niveles de este receptor pueden favorecer la infeccioacuten) y causas debidas al hueacutesped como seriacutea una respuesta del sistema inmunoloacutegico ausente o inefectiva (una respuesta adecuada de los interferones inhibe la replica viral) estado nutricional deficiente una precaria higiene etc El equilibrio entre la capacidad de replica del virus y la capacidad de respuesta antiviral del hueacutesped puede determinar la cantidad de ceacutelulas (neuronas) infectadas y por tanto siacute soacutelo queda en infeccioacuten asintomaacutetica y formas no paraliacuteticas o llega hasta su forma maacutes grave la poliomielitis paraliacutetica Si el virus ingresa al sistema nervioso central la replica del virus supera la capacidad de respuesta del sistema inmunoloacutegico del hueacutesped y se produce la poliomielitis paraliacutetica
Una vez que el virus penetra al sistema nervioso central se produce en la mayoriacutea de las ocasiones una invasioacuten que lleva la direccioacuten ceacutefalo-caudal producieacutendose los siacutentomas de la enfermedad paraliacutetica como son fiebre alta dolor de cabeza malestar general dolor muscular severo con contracturas del mismo y finalmente la paraacutelisis flaacutecida Esta paraacutelisis flaacutecida depende mucho del o los segmentos invadidos y la duracioacuten del ataque agudo aunque este ataque en la mayoriacutea de las ocasiones tiene siacutentomas de todos los segmentos tiende a manifestarse con maacutes frecuencia en los segmentos cervical y lumbar y de estos aun maacutes frecuentemente en el segmento lumbar lo que explica el porqueacute la mayoriacutea de los sobrevivientes de la poliomielitis
5
paraliacutetica presentan secuelas en los miembros inferiores Los pacientes que sufrieron afectacioacuten severa de la regioacuten bulbar son los que presentaron deficiencias respiratorias arritmias cardiacas hipertensioacuten arterial y en muchos casos murieron por insuficiencia respiratoria y colapso del sistema cardiovascular o en casos menos graves presentaron estridor laringeo paraacutelisis de los muacutesculos de la deglucioacuten y una moderada o leve insuficiencia respiratoria ademaacutes de siacutentomas de afectacioacuten de los pares craneales (III par Motor Ocular Comuacuten IV par Pateacutetico VI par Motor Ocular Externo V par Trigeacutemino con sus tres ramas la oftaacutelmica maxilar y mandibular VII par Facial VIII par Estatoacuacutestico IX par Gloso faringeo X par Neumogaacutestrico XI par Accesorio y el XII par Hipogloso) el Par I olfatorio y el II el oftaacutelmico no son afectados porque no tienen sus nuacutecleos en el bulbo raquiacutedeo como ejemplo de esto en fechas recientes se detectoacute una paciente que presentoacute un siacutendrome postpoliomielitis manifestado por la debilidad de los muacutesculos que inerva el nervio facial VII par (hemiparesia facial)
Cuando el predominio es en la regioacuten cervical los siacutentomas se circunscriben al cuello parte de la mandiacutebula fosa supraclavicular hombros cara externa de miembros superiores y manos Mencioacuten especial requiere el nervio frenico que nace entre C3 y C4 y que inerva principalmente el diafragma (muacutesculo esencial para la funcioacuten respiratoria) y el pericardio La lesioacuten de esta regioacuten provocaraacute la paraacutelisis flaacutecida de los muacutesculos del cuello hombros de la mandiacutebula y el diafragma (recientemente fue diagnosticada un paciente con Siacutendrome Postpoliomielitis que presentaba insuficiencia respiratoria por lesioacuten de este nervio detectada por electromiografiacutea)
Si la lesioacuten es a nivel toraacutexico habraacute paraacutelisis de los muacutesculos intercostales y los de la espalda provocando con ello insuficiencia respiratoria por afectacioacuten de los muacutesculos intercostales apareciendo las escoliosis por la lesioacuten de los muacutesculos que sostienen la columna vertebral ademaacutes de paraacutelisis de los muacutesculos del resto de los miembros superiores por debajo del hombro en su cara interna y los muacutesculos de la parte superior del abdomen
Si la lesioacuten es predominantemente lumbar (la maacutes frecuente) se veraacuten afectados los muacutesculos de la cara anterior en su mayor parte borde interno del pie y los de la cara posterior de la rodilla haciacutea abajo de los miembros inferiores La lesioacuten del segmento sacro traeraacute como consecuencia la lesioacuten de los muacutesculos de la regioacuten posterior parte superior de los miembros inferiores el taloacuten y borde externo del pie
La viremia es una condicioacuten indispensable para la invasioacuten del sistema nervioso central por el poliovirus y ya dentro del mismo lleva siempre la direccioacuten cefalo-caudal en su propagacioacuten intraneural aunque estudios recientes han demostrado que la muerte de la neurona la replica y la movilidad del virus se llevan a cabo de manera diferente en neuronas de regiones anatoacutemicas diferentes por ejemplo en la regioacuten lumbar las ceacutelulas fagociacuteticas como los macroacutefagos (gloacutebulos blancos con capacidad para rodear engullir y digerir microorganismos y digerirlos en su citoplasma) eliminaron por completo las neuronas infectadas y se observoacute maacutes citolisis (en este proceso la membrana celular se rompe perdieacutendose su material geneacutetico en el caso de invasioacuten de virus intracelulares estos se acumulan dentro de la ceacutelula y acaban rompieacutendola y muriendo) en contraste este mecanismo no se observoacute en la regioacuten cervical y no se observoacute citolisis Es probable que la propagacioacuten intraneural sea la causa de las limitaciones fiacutesicas y la viremia la responsable de la aparicioacuten de focos muacuteltiples de replica del virus Es muy probable que el virus ingrese a traveacutes de los vasos sanguiacuteneos que rodean a la meacutedula espinal
Estos mecanismos son los que determinan la gravedad de la enfermedad aguda manifestada por los siacutentomas cliacutenicos y las secuelas posteriores en los sobrevivientes Importante es mencionar que la viacutea motora principal del sistema nervioso central es la Viacutea Piramidal que se origina en la corteza cerebral motora baja por el tronco cerebral y a nivel de la unioacuten bulbo espinal se cruzan (decusacioacuten de las piraacutemides) la que viene del hemisferio cerebral derecho pasa a las astas anteriores izquierdas y las del hemisferio cerebral izquierdo pasan a las astas anteriores derechas aunque en un pequentildeo porcentaje esta viacutea sigue en forma recta lo que nos explica el porqueacute los miembros en la mayoriacutea de las ocasiones uno estaacute maacutes afectado que otro
Finalmente al terminar el ataque agudo por medio de la respuesta inmunoloacutegica y siacute el paciente no murioacute queda un gran nuacutemero de neuronas muertas en diferentes sectores del sistema nervioso motor Estaacute calculado que la perdida del 50 de estas neuronas puede no dar manifestaciones cliacutenicas por lo que no es posible saber con certeza el grado y regioacuten anatoacutemica de la lesiones reales pero cliacutenicamente si es posible saber cuales fueron las regiones maacutes afectadas ya que las secuelas visibles de la poliomielitis se manifiestan de manera muy clara en estas regiones (grandes moderadas o leves deformidades de miembros toacuterax y abdomen ademaacutes de las
6
consabidas disfunciones motoras incluida la disfuncioacuten respiratoria) Por medio de autopsias de pacientes que murieron se ha visto que las lesiones que se produjeron durante el ataque agudo fueron maacutes amplias de lo que se manifestaron cliacutenicamente
Periodo de recuperacioacuten
Ya pasado y superado el periodo agudo viene un periodo de recuperacioacuten que puede durar de un antildeo a varios antildeos dependiendo de la gravedad y extensioacuten de las lesiones primarias Debemos recordar que cada neurona perdida es una unidad motora (la unidad motora estaacute constituida por una neurona su axoacuten y las fibrillas musculares que inerva) que deja de funcionar en esta enfermedad se pierden millones de unidades motoras que predominaron en la regioacuten cervical y lumbo-sacra siendo la razoacuten que las secuelas sean maacutes manifiestas en brazos y piernas aunque no debemos de olvidar que el predominio en la regioacuten toraco-lumbar se manifiesta con escoliosis severa y el predominio en la regioacuten bulbar con insuficiencia respiratoria de la deglucioacuten y la afectacioacuten de los pares craneales
Por un mecanismo compensador llamado Plasticidad Neuronal las neuronas motoras que quedaron vivas y funcionales emiten axones accesorios a aquellos muacutesculos que quedaron desnervados por la muerte de sus neuronas y reinervan sus fibrillas creaacutendose con este mecanismo grandes unidades motoras (unidades motoras gigantes) recuperaacutendose total o parcialmente la funcionalidad muscular pero no siempre esto es asiacute algunos muacutesculos quedan intactos otros parcialmente desnervados y otros muy desnervados lo que se manifiesta cliacutenicamente como grandes medianas o leves atrofias musculares quizaacute el desconocimiento de esta situacioacuten sea la responsable de haber provocado secuelas maacutes graves ya que las inmovilizaciones las cirugiacuteas y la fisioterapia mal aplicadas pudieron provocar maacutes atrofia por ejemplo si en periodo de recuperacioacuten se ejercitoacute un miembro de la misma manera en todos los muacutesculos se provocoacute el fortalecimiento de los muacutesculos maacutes fuertes y el debilitamiento de los maacutes deacutebiles provocando con esto el efecto contrario al que se buscoacute
En esta etapa es cuando el paciente que sufrioacute la enfermedad suele ser sometido a terapias de rehabilitacioacuten fiacutesica cirugiacuteas ortopeacutedicas correctivas y la disposicioacuten de oacutertesis para corregir los problemas biomecaacutenicos residuales Muchos de estos pacientes logran un estado maacutes o menos estable y una recuperacioacuten de sus deficiencias funcionales otros los muy afectados nunca lograron la estabilidad funcional
Periodo de Estabilidad
Una vez superado el periodo de recuperacioacuten el paciente ingresa a un periodo maacutes o menos aceptable en relacioacuten al dantildeo sufrido de estabilidad funcional llevando una vida ldquonormalrdquo suele superar sus deficiencias fiacutesicas con coraje y determinacioacuten no siendo raro que inclusive olvide por completo sus deficiencias fiacutesicas No es raro que en este periodo se puedan practicar cirugiacuteas ortopeacutedicas correctivas para mejorar la funcionalidad motora La mayoriacutea de los meacutedicos consideran que este periodo dura toda la vida y que el deterioro del paciente va de acuerdo a la edad cronoloacutegica
El Siacutendrome Pospoliomielitis
Fue el medico franceacutes Jean-Martin Charcot (18251893) fundador de la neurologiacutea moderna quien describioacute el primer caso de lo que hoy conocemos como Siacutendrome Postpoliomielitis (1875) en un joven que antildeos despueacutes de haber sufrido de poliomielitis paraliacutetica presentoacute debilidad y atrofia muscular en el miembro superior (hombro) El caso fue olvidado y no se tuvo maacutes conocimiento de este problema ya que no tardoacute mucho tiempo para que se presentaran las epidemias que entre los antildeos 1940 a 60s fue una verdadera pandemia Los primeros casos que comenzaron a aparecer fueron a finales de los antildeos 70s que cada diacutea fueron siendo maacutes lo que causoacute inquietudes en un grupo de meacutedicos de Estados Unidos hecho que reunioacute a la Academia de Ciencias de Nueva York y el Instituto Nacional de Sanidad de EU en una reunioacuten internacional en donde fue acuntildeado el teacutermino de Siacutendrome Postpoliomielitis
El teacutermino Siacutendrome Postpoliomielitis o SPP es el maacutes comuacutenmente aceptado para describir los signos y los siacutentomas neuromusculares que son desarrollados antildeos despueacutes de haber padecido de poliomielitis paraliacutetica aguda Existen otros teacuterminos usados para describir esta condicioacuten pero no se ajustan a la descripcioacuten de los signos y siacutentomas muacuteltiples de esta enfermedad Estos son
7
bull Atrofia Muscular Progresiva Postpoliomielitis o AMPP Este teacutermino es considerado para clasificar los casos en los cuales hay una peacuterdida de fuerza muscular provocada por una nueva atrofia muscular que deben ser objetivados con exaacutemenes en serie Sin embargo la destreza para calificar estos cambios individuales respecto a la fuerza muscular es muy limitada ya que el deterioro es muy lento y requiere de seguimiento a largo plazo Ademaacutes que limita los siacutentomas a la debilidad y atrofia muscular ignorando los demaacutes signos y siacutentomas del paciente con SPP
bull Disfuncioacuten muscular Postpoliomielitis o DMPP Fue en la Europa central donde se definioacute este teacutermino en una reunioacuten de enfermedades neuromusculares en 1994 es referido a signos locales de disfuncioacuten muscular como una nueva o aumentada debilidad yo fatiga muscular La base para esta clasificacioacuten es que dentro de un mismo individuo uno o maacutes de sus muacutesculos son sintomaacuteticos mientras que otros no lo son Como el teacutermino anterior no abarca toda la gama de signos y siacutentomas que presenta un paciente con SPP
bull Efectos tardiacuteos de la poliomielitis y secuelas de inicio tardiacuteo de la poliomielitis Estos dos teacuterminos son aun maacutes inespeciacuteficos ya que estaacuten referidos a los muchos y nuevos siacutentomas que pueden presentar los pacientes que sufrieron de poliomielitis paraliacutetica Estos siacutentomas implican desde la disfuncioacuten de las unidades motoras hasta condiciones medicas secundarias relacionadas con las secuelas de poliomielitis como puede ser la neuropatiacutea por compresioacuten las artritis degenerativas por sobre uso y la hipoplasia y o deformidad de las articulaciones (artrosis) despueacutes de muchos antildeos de sobre cargas compensatorias
Por tanto ninguno de estos teacuterminos debe usarse como sinoacutenimo de Siacutendrome Postpoliomielitis Por esta razoacuten llamamos a estas dos entidades patoloacutegicas por sus nombres meacutedicos y nos referimos en todo el escrito como poliomielitis y siacutendrome postpoliomielitis
El siacutendrome postpoliomielitis puede ser definido como un conjunto de signos y siacutentomas que incluyen en primera instancia la debilidad y fatiga (generalizada y muscular) nueva atrofia muscular y dolor de hecho y por lo general son los primeros que aparecen Las estadiacutesticas respecto a la frecuencia de esta enfermedad son muy variables y por lo tanto muy poco confiables ya que los estudios que se han hecho al respecto han carecido de numero de pacientes adecuados y suficientes seguimiento prolongado y trabajos incompletos o aislados ademaacutes de que los casos reales de poliomielitis no fueron llevados con exactitud en el tiempo de las epidemias debido a la estigmatizacioacuten y el temor a la enfermedad Estas circunstancias podriacutean ser motivo de reportes moderados o subvaluados muy seguramente poco reales
Los criterios generalmente aceptados para hacer el diagnostico de SPP siempre deberaacute ser cliacutenico y por exclusioacuten ya que no existe un estudio especifico de laboratorio que lo diagnostique son los siguientes
1 Una historia cliacutenica de poliomielitis paraliacutetica aguda con peacuterdida de neuronas motoras confirmada por el examen cliacutenico y neuroloacutegico
2 Un periodo de recuperacioacuten seguido de un intervalo de estabilidad neuroloacutegica3 Inicio lento o brusco y gradual de una nueva debilidad muscular yo fatiga (disminucioacuten de
la resistencia) atrofia muscular y fatiga generalizada4 La exclusioacuten medica ortopeacutedica y neuroloacutegica de otras enfermedades que puedan
presentar los mismos siacutentomas
Es curioso que algunos cientiacuteficos hablen del siacutendrome postpoliomielitis en pacientes que sufrieron de poliomielitis no paraliacutetica hecho por demaacutes contradictorio ya que no se ajusta a los criterios establecidos y aceptados sobre todo en los puntos uno y dos ademaacutes si no se llevoacute adecuadamente la estadiacutestica de los casos paraliacuteticos mucho menos la de los no paraliacuteticos Es importante hacer notar que una cosa es tolerar la infeccioacuten por el virus de la poliomielitis y otra muy diferente sufrir la enfermedad producida por el virus la poliomielitis paraliacutetica aguda
La teoriacutea maacutes aceptada para explicar la aparicioacuten del SPP es aquella en que los afectados por la poliomielitis paraliacutetica en su periodo de recuperacioacuten se formaron las llamadas unidades motoras gigantes y por tanto existe un estado de sobre uso croacutenico y envejecimiento prematuro de la
8
funcionalidad neuromuscular presumieacutendose que llegan al punto de ser incapaces de sostener el aumento en la demanda metaboacutelica en tanto que los brotes axonales inician su deterioro disminuyendo con esto la funcioacuten de las unidades motoras gigantes aun en aquellos lugares anatoacutemicos que no fueron considerados como afectados y apareciendo los siacutentomas del SPP Generalmente es de aparicioacuten lenta y progresiva y muy ocasionalmente de aparicioacuten brusca pero igualmente de evolucioacuten lenta sobre todo con los traumatismos o las cirugiacuteas Datos electromiograficos y biopsia muscular parecen sostener esta teoriacutea Existen otras teoriacuteas que resultan maacutes difiacuteciles de sostener como la que sostiene que el desuso del aparato muacutesculo-esqueleacutetico la perdida normal de unidades motoras por el envejecimiento cambios vasculares en la Gliacutea (tejido de sosteacuten del sistema nervioso central formado principalmente por tres tipos de ceacutelulas Astrocitos Oligodendrocitos y Microgliacutea) que predispone a la degeneracioacuten prematura de las neuronas motoras la persistencia o reactivacioacuten del virus y la declinacioacuten en la concentracioacuten de la hormona de crecimiento como factores que predisponen al SPP Respecto a estas teoriacuteas aun queda mucho por hacer parece ser que se puede descartar por completo la persistencia o reactivacioacuten del virus
Aunque los siacutentomas maacutes comunes como dijimos arriba son la debilidad fatiga nueva atrofia muscular y dolor no son los uacutenicos siacutentomas que suele presentar el paciente con el SPP La compleja sintomatologiacutea depende en muy alto grado de las aacutereas afectadas en el ataque inicial de la poliomielitis paraliacutetica aguda se hayan manifestado cliacutenicamente o no ya que estos siacutentomas aparecen tanto en las aacutereas afectadas como en las que se suponiacutea no fueron afectadas La poliomielitis con predominio bulbar yo cervical que es la que suele causar la muerte debido a la afectacioacuten del sistema de activacioacuten reticular es la que deja las secuelas maacutes graves sobre todo la disfuncioacuten respiratoria debido a la afectacioacuten del centro respiratorio o a debilidad de los muacutesculos respiratorios del toacuterax o a la afectacioacuten del nervio freacutenico que repercute en la funcionalidad del diafragma la disfagia (dificultad para deglutir) y no es raro que se presenten dificultades en la fonacioacuten debido a la disfuncioacuten de las cuerdas bucales No es raro encontrar a pacientes con grandes escoliosis con dificultades respiratorias ya que estas inclinaciones de la columna vertebral suelen dificultar la funcioacuten de uno de los pulmones Tampoco es raro encontrar pacientes con SPP que presenten problemas en el ciclo del suentildeo sobre todo la apnea de suentildeo lo que lo lleva a despertar con fatiga y cansancio y a corto plazo hacerlo propenso a sufrir de depresioacuten Son frecuentes las fasciculaciones que indican la fatiga de los muacutesculos y la denervacioacuten de los mismos Es frecuente que se presenten problemas en los muacutesculos abdominales por lo que el paciente suele tener un abdomen prominente y desviado haciacutea un lado si padece de escoliosis
Cliacutenicamente si el paciente reuacutene los requisitos establecidos deberaacute ser estudiado concienzudamente por un equipo multidisciplinario con el neuroacutelogo a la cabeza Deberaacute descartarse enfermedades neuroloacutegicas u otras que puedan imitar los siacutentomas del SPP como seriacutean la diabetes mellitus el hipotiroidismo la anemia y otras condiciones medicas debilitantes ademaacutes de hacer un muy buen diagnostico diferencial
Si bien es cierto que no existe prueba de laboratorio que diagnostique especiacuteficamente el SPP existen pruebas que ayudan mucho a hacer el diagnostico La electromiografiacutea (EMG) es una de ellas en esta se observan frecuentemente los siguientes resultados cambios compatibles con una enfermedad previa de astas anteriores aumento en la duracioacuten y amplitud en los potenciales de accioacuten de la unidad motora aumento en los porcentajes de potenciales polifaacutesicos en muacutesculos debilitados disminucioacuten de unidades motoras en contraccioacuten maacutexima fibrilaciones post esfuerzo maacuteximo pueden o no estar presentes La electromiografiacutea de una sola fibra (EMGSF) puede detectar retardos o bloqueos en la unioacuten neuromuscular en las ramas de una sola terminal lo que indica un defecto en la neuro-transmisioacuten en esta unioacuten La biopsia muscular es otro de las pruebas de laboratorio que pueden ser de mucha utilidad en esta se puede encontrar fibras musculares anguladas y atroacuteficas aisladas que indican una situacioacuten degenerativa reciente en la terminal motora de los axones o una degeneracioacuten en curso Estos hallazgos histoloacutegicos pudieran explicar muy bien la nueva debilidad muscular Una polisomnografiacutea es muy uacutetil para detectar los problemas de suentildeo No es raro encontrar la CPK (creatin-fosfo-kinasa) elevada hecho que indica degeneracioacuten muscular Estos exaacutemenes siempre deberaacutes hacerse independientemente de las pruebas indicadas para descartar otras enfermedades coexistentes con el SPP
Podriacuteamos decir de manera poco ortodoxa que el Siacutendrome Postpoliomielitis es una reminiscencia del ataque de la poliomielitis paraliacutetica ya que se manifiestan en muchos de los casos las lesiones reales que se sufrieron en esta enfermedad
9
Lesiones secundarias debidas a las secuelas de Poliomielitis y al Siacutendrome Postpoliomielitis
Cuando tratamos el Siacutendrome Postpoliomielitis nos referimos uacutenicamente a los siacutentomas que corresponden a este Sin embargo para un paciente que padecioacute la poliomielitis paraliacutetica y estaacute padeciendo el SPP sus problemas de salud estaacuten lejos de haber terminado ya que se conjuntaraacuten tanto las secuelas de las lesiones primarias con las nuevas deficiencias que aparecen con el siacutendrome ademaacutes de las consecuencias de muchos antildeos de sobre uso de muacutesculos y articulaciones
Bajo estas circunstancias es frecuente encontrar abrasiones deacutermicas por el roce de los puentes y los anclajes de las personas que usan oacutertesis Siacute en el periodo de estabilidad sufriacutea de dos a tres caiacutedas por antildeo cuando estaacute padeciendo la nueva debilidad y fatiga muscular estas se incrementan notablemente sufriendo con ellas desde excoriaciones dermo-epideacutermicas hasta heridas profundas que requeriraacuten sutura fracturas oacuteseas en diferentes partes de su anatomiacutea como pueden ser las fracturas de tobillo rodilla cadera y brazo (las maacutes frecuentes) aunque rara ves sucede se puede presentar fractura de columna vertebral Las luxaciones o subluxaciones de hombro cadera y rodilla no son raras tampoco son raras las hernias de disco y compresioacuten de los nervios radiculares
Por el uso prolongado de apoyos asistenciales como bastones muletas andaderas es frecuente que se presente el siacutendrome del tuacutenel carpiano hombro doloroso en la rodilla el quiste de Baker (hernia de la caacutepsula articular de la rodilla debida a artritis degenerativa o a la ruptura de los meniscos de la misma) es raro pero se puede presentar Esta condicioacuten termina produciendo la destruccioacuten de la articulacioacuten en su cartiacutelago ligamentos y hueso la artrosis que se puede dar praacutecticamente en cualquier articulacioacuten con predominio en pies rodilla cadera codo hombro y columna vertebral en aquellos lugares que hayan estado maacutes expuestos a sobre uso generalmente en el sitio de los apoyos que compensan la disfuncioacuten de las partes anatoacutemicas maacutes afectadas
La debilidad de los muacutesculos abdominales produce diaacutestasis (separacioacuten) de los muacutesculos del mismo y como consecuencia hernias de la pared abdominal esta condicioacuten es la responsable de que estos pacientes presenten un abdomen globoso
Casi todas estas circunstancias producen dolor que llega a ser muy intenso y constante aumentando el malestar de los pacientes llevaacutendolos con el tiempo a un ciacuterculo vicioso de Debilidad-Dolor-Falta de suentildeo-Depresioacuten que aunado a las secuelas croacutenicas los siacutentomas del siacutendrome poliomielitis y las lesiones muacutesculo-esqueleacuteticos secundarias los llevan lenta pero seguramente a grandes discapacidades que en ocasiones los hacen dependientes de segundas personas o llegar a la discapacidad y dependencia total La lenta evolucioacuten de estas lesiones hace que el paciente se vaya acostumbrando a su dolor debilidad fatiga etc y que cuando se presenta con el medico en busca de apoyo no tenga el aspecto de estar enfermo lo que hace dudar al mismo de la autenticidad de sus siacutentomas en el entendido que tanto el dolor como la fatiga son siacutentomas subjetivos al respecto comentamos que cada persona tiene lo que llamamos un umbral diferente al dolor esto es diferente tolerancia al dolor habraacute quien por un dolor de muela tenga un sufrimiento intenso e incapacitante y habraacute otros que podraacuten hacer sin ninguna dificultad su vida cotidiana en el entendido que estas dos personas tienen una lesioacuten similar Sin embargo el dolor en todas las ocasiones es un siacutentoma de alerta que avisa al paciente y al medico que algo dentro del enfermo no marcha bien que existe una lesioacuten aguda o croacutenica que lo estaacute afectando Todas estas condiciones son las responsables que el paciente se deteriore lentamente y que su discapacidad y dependencia sea cada diacutea mayor
Actualidad de la poliomielitis Datos de la OMS
A pesar de que la OMS se habiacutea puesto como meta la erradicacioacuten de la poliomielitis para el antildeo 2000 esto no fue posible ya que se dieron circunstancias de iacutendole poliacutetico que lo impidieron Soacutelo mencionaremos que hasta el antildeo 1988 se daban hasta 1500 casos por antildeo en todo el mundo que despueacutes disminuyeron a 500 para luego volver a subir Al corte del 30 de octubre del 2006 se habiacutean reportado 1526 casos en un antildeo y al 30 de octubre del 2007 bajaron a 669 casos casi un 60 menos que antildeo anterior
En los paiacuteses endeacutemicos al 30 de octubre del 2007 se reportaron como sigue Afganistaacuten 128 casos La India 340 casos Nigeria 220 casos Paquistan un caso
10
Paiacuteses de importacioacuten y paiacuteses reinfectados En Sudan no se reportaron casos pero es considerado de alto riesgo debido a los casos en su vecino Chad Chad 11 casos nuevos estos casos se dieron en la frontera con Nigeria y un aacuterea nueva en el centro sur de este paiacutes Republica Democraacutetica del Congo 36 nuevos casos reportados en Niacuteger 4 nuevos casos
Paiacuteses endeacutemicos En el 2007 en la India se reportaron 471 casos (68 con el tipo 1 y 409 con el tipo 3) en Nigeria se reportaron 257 casos (98 con el tipo 1 y 159 con el tipo 3) en Paquistan y Afganistaacuten 24 casos en Paquistan (12 con el tipo 1 y 12 con el tipo 3) y 13 casos en Afganistaacuten (4 con el tipo 1 y 9 con el tipo 3)
Paiacuteses reinfectados Chad 14 casos al 23 de noviembre 2007 Niacuteger con 10 casos Republica Democraacutetica del Congo 40 casos Sudan un caso
Dadas las circunstancias la OMS se ha propuesto terminar con esta enfermedad para este antildeo 2008 pero calcula que aun existen 50 millones de nintildeos sin vacunar en todo el mundo por lo que se tienen razonables dudas de que asiacute pueda ser Es un hecho incontrovertible que la poliomielitis despueacutes de un siglo de causar estragos los sigue causando
Vacuna antipoliomielitica
La inmunizacioacuten con la aplicacioacuten de las vacunas son las medidas preventivas maacutes eficaces contra la poliomielitis Actualmente son usadas en todo el mundo soacutelo dos tipos de vacunas
La vacuna Salk inyectable o VPI Esta vacuna contiene los antiacutegenos poliomieliacuteticos tipo 1 2 y 3 inactivados con formaldehiacutedo y una pequentildea dosis de estreptomicina Esta vacuna estaacute indicada para su uso sisteacutemico en nintildeos inmunodeprimidos con tratamiento inmunodepresor o en convivencia con personas inmunodeprimidas estaacute indicada tambieacuten en adultos no vacunados que lo requieran por ejemplo viajar a zonas endeacutemicas o epideacutemicas asiacute como a trabajadores con ausencia de anticuerpos que manipulen muestras conteniendo el poliovirus Produce una inmunidad duradera contra los tres tipos de poliovirus en praacutecticamente 100 de los casos vacunados con esta vacuna la persona vacunada no excreta virus y produce una inmunidad menor en la mucosa intestinal que la que se produce con la VPO Se administra de forma intramuscular a los 2 4 6 18 meses y a los 6 antildeos en adultos se administra dos dosis con intervalo de 4 a 8 semanas y una tercera dosis de 6 a 12 meses despueacutes de la segunda dosis Esta vacuna praacutecticamente no tiene reacciones adversas soacutelo estaacuten limitadas a reacciones locales leves en el sitio de la inyeccioacuten sobre todo si se aplico en las capas superficiales del tejido subcutaacuteneo Puede ser administrada con otras vacunas inyectables aunque no es recomendable su administracioacuten conjunta con la vacuna contra el meningococo Soacutelo esta contraindicada cuando existe una hipersensibilidad a alguno de los componentes de la vacuna
La vacuna Sabin oral o VPO Esta vacuna contiene los tres tipos de virus 12 y 3 vivos atenuados que son cultivados en tejido de rintildeoacuten de mono y antibioacutetico en dosis y foacutermula que variacutea seguacuten el laboratorio que la produce y pueden ser el sulfato de polimixina B neomicina penicilina estreptomicina y nistatina Sistemaacuteticamente estaacute indicada en las campantildeas de vacunacioacuten masiva en la poblacioacuten infantil Contiene los tres tipos de virus vivos atenuados induce una respuesta inmune semejante a la de la infeccioacuten natural provoca inmunidad humoral y local prolongada contra los tres tipos de virus evitando la circulacioacuten del virus salvaje La excrecioacuten del virus vacunal contribuye a la inmunizacioacuten de los contactos cercanos sin embargo puede provocar la infeccioacuten en contactos con inmunodeficiencia Confiere una inmunidad duradera de praacutecticamente 100 para los poliovirus 1 y 2 y un poco menor para el tipo 3 Se debe administrar a los 2 4 6 y 8 meses y una dosis de refuerzo a los 6 antildeos si en un plazo de 15 minutos el nintildeo vomita deberaacute aplicarse nuevamente la dosis Se puede presentar como reaccioacuten adversa la poliomielitis paraliacutetica asociada a la vacuna (PPV) generalmente producida por el tipo 2 y 3 y maacutes raramente por tipo 1 siendo maacutes probable en la primera o segunda dosis y menos en la tercera dosis (1 caso por cada 15 millones de dosis) Se puede administrar con otro tipo de vacunas sin que se produzcan interacciones y sin la disminucioacuten de la respuesta vacunal Estaacute contraindicada en todos los casos en que se presente inmunodepresioacuten nintildeos con inmunodeficiencia humoral o celular ya sea congeacutenita o adquirida nintildeos con tratamiento inmunosupresor o tratamiento prolongado con corticoides nintildeos en convivencia con personas con alteraciones de su sistema inmunoloacutegico debido al riesgo de la transmisioacuten oralfecal diarrea aguda hipersensibilidad a algunos de los componentes de la vacuna no es recomendable durante el embarazo sobre todo durante el primer trimestre
11
Actualidad del siacutendrome postpoliomielitis
A pesar de que este siacutendrome fue descrito por Charcot en 1875 aun persisten dudas en la mayoriacutea de los meacutedicos de la existencia del mismo quizaacute esto sea debido a que la poliomielitis fue erradicada en la mayoriacutea de los paiacuteses del mundo o la disminucioacuten de los casos por el uso masivo de la vacuna lo que llevoacute a que la poliomielitis como tema de estudio fuera tambieacuten ignorada por las escuelas de medicina y praacutecticamente se encuentre desaparecida en la literatura medica moderna (si un medico se propone estudiar la poliomielitis tendraacute que recurrir a literatura antigua de los antildeos 70s o 80s) y muy contados meacutedicos hayan visto un caso a lo largo de su practica profesional por lo que soacutelo suelen tener contactos ocasionales con los sobrevivientes y sus secuelas ignorando por completo los estragos que el virus de la poliomielitis causoacute en estas personas Si se ignora la poliomielitis y su proceso patoloacutegico no se podraacute entender la secuencia de eventos que se pueden presentar a lo largo de la vida de estos sobrevivientes entre los que se destaca el siacutendrome postpoliomielitis
Despueacutes de acuntildeado el termino a mediados de los antildeos 80s muchos estudios se han hecho respecto a esta patologiacutea unos que la confirman otros que provocan dudas y algunos maacutes que definitivamente la niegan Cada diacutea que pasa se confirman maacutes casos muchos de ellos sin ser diagnosticados adecuadamente y abandonando al paciente a su suerte
Estadiacutesticamente cada estudio que se hace da resultados diferentes y con cifras muy abiertas lo que les resta la seriedad que pueden tener aunque todos concuerdan en la sintomatologiacutea y siguen los lineamientos planteados como norma para el diagnostico ademaacutes de seguir el meacutetodo cientiacutefico y la eacutetica medica que requieren resultan en buenos estudios pero no con la cantidad y tiempo suficiente como para llegar a una conclusioacuten definitiva quedando finalmente en meras especulaciones Problema aparte lo constituye el hecho que los trabajos se han hecho de manera aislada sobre todo en universidades y hospitales privados y muy poco o casi nulo en los puacuteblicos por lo que no se logran conjuntar los trabajos de tanta gente que se encuentra trabajando en ellos
A pesar de que en algunos artiacuteculos se ha relacionado al tema Siacutendrome postpoliomielitis a un nuacutemero del CIE (Coacutedigo Internacional de Enfermedades) la realidad es que este nuacutemero se refiere al capiacutetulo de ldquosecuelas de poliomielitisrdquo teacutermino por demaacutes general que no asigna un numero especifico al SPP por lo que teacutecnicamente puede ser aceptado dentro de este capitulo o ignorarlo Seraacute necesario incorporar esta enfermedad al CIE con un nuacutemero especiacutefico y entonces naceraacute oficialmente con el aval de OMS con caraacutecter aplicativo y de observancia general en todo el mundo
El los paiacuteses maacutes poderosos econoacutemicamente hablando la enfermedad conocida como siacutendrome postpoliomielitis es aceptada ampliamente y sus pacientes con esta enfermedad son atendidos de manera adecuada llegando incluso a subsidios econoacutemicos para aquellos que se encuentran en etapas muy avanzadas por lo que tampoco es raro encontrar que los estudios maacutes acuciosos sobre este siacutendrome sean elaborados en estos paiacuteses hecho que hace pensar que los paiacuteses menos poderosos la dificultad o la negativa a aceptarlo estariacutea ligada a problemas presupuestales ligados a el sector salud
Como medida necesaria para aclarar el problema de manera definitiva seraacute de primordial importancia la implementacioacuten de un congreso mundial de expertos en la materia tanto los que lo estudian como los que no lo aceptan (neuroacutelogos meacutedicos en medicina fiacutesica y rehabilitacioacuten endocrinoacutelogos internistas ortopedistas psiquiatras etc) para llegar a la conclusioacuten que se tienen que llegar la aceptacioacuten final del la existencia de este siacutendrome o el improbable caso de su eliminacioacuten
Conclusioacuten La poliomielitis tiene una historia tan larga como la humanidad misma y a pesar de los avances en la ciencia y la tecnologiacutea continuacutea existiendo y en la realidad existe poco optimismo de que pueda desaparecer a corto plazo A pesar de su larga historia es una realidad que la mayoriacutea de los meacutedicos ignoran su patogeacutenesis y soacutelo ven sus secuelas externas por lo que les resulta difiacutecil aceptar que pueda existir el siacutendrome postpoliomielitis Los pacientes con el siacutendrome no fingen sus siacutentomas por el contrario son pacientes que sufren de dolor debilidad muscular y articular croacutenica hecho que los hace parecer como ldquono enfermosrdquo debido a la cronicidad de su padecimiento que los hace maacutes tolerantes al dolor ademaacutes de adaptarse croacutenicamente a sus
12
nuevas discapacidades Quien no entienda esto estaraacute cometiendo un acto de negligencia ya que estaraacute condenando a estos pacientes a un deterioro progresivo que los puede llevar a la incapacidad total Si tomamos en cuenta que la medicina preventiva es mejor y maacutes barata que la curativa debemos aplicarnos a prevenir que un paciente que sufrioacute de poliomielitis paraliacutetica llegue alguacuten diacutea a presentar este siacutendrome y con esto evitar su desincorporacioacuten de la sociedad de su familia de su trabajo y de su vida productiva A los que ya lo padecen se les debe de atender con la calidad y la calidez que toda persona merece y evitar que continuara su deterioro hasta llegar a la discapacidad total mejorando su calidad de vida y su plena reincorporacioacuten a la sociedad
13
La Poliomielitis y sus Efectos Tardiacuteos
BREVE HISTORIA
La Poliomielitis es una enfermedad sumamente contagiosa que se conoce desde tiempos muy antiguos se han encontrado vestigios en un esqueleto egipcio con lesiones caracteriacutesticas de esta enfermedad que data del siglo XXXVII antes de Cristo tambieacuten se conoce una estela que data de 1300 antildeos antes de Cristo donde se observa a un funcionario egipcio con las lesiones tiacutepicas (pie equino y atrofia muscular) en su pierna izquierda
No se describieron epidemias de poliomielitis paraliacutetica hasta el siglo XIX La primera referencia en la literatura meacutedica data del antildeo 1789 (Underwood en Inglaterra) Fue descrita por primera vez por Jakob Heine en 1840 (Alemania) quien la relacionoacute a las convulsiones que se asociaban a las lesiones nerviosas El neuroacutelogo alemaacuten Ernst Von Struumlmpell describioacute en 1875 la poliomielitis en su forma cerebral que se conoce como Siacutendrome de Von Struumlmpell tipo II El medico sueco Oskar Medin fue el que describioacute en 1890 el caraacutecter epideacutemico de la poliomielitis tomando entonces el nombre de Enfermedad de Haine-Meacutedin Ivaacuten Wickman alumno de Meacutedin vivioacute la epidemia de 1905 (Suecia) logrando demostrar que el contagio de persona a persona era clave para la propagacioacuten de la polio En 1909 Karl Landsteiner y el patoacutelogo alemaacuten Erwin Popper (Viena Austria) tomaron la medula espinal y el cerebro de un nintildeo muerto por esta enfermedad y le inyectaron un homogenizado a un mono rhesus consiguiendo que desarrollara la enfermedad y demostrando el tropismo del polio virus hacia el sistema nervioso central En 1910 se demostroacute la naturaleza filtrable del virus En 1931 Burnet y MacNamara observaron que no todas las cepas del virus eran inmunoloacutegicamente anaacutelogas Una aportacioacuten muy importante fue hecha por Enders Weller y Robbin y de esta forma abrir los estudios teoacutericos y praacutecticos vedados anteriormente por el concepto del estricto neurotropismo del virus al lograr el cultivo del virus en el laboratorio Innegable es que la obtencioacuten de la vacuna es el progreso mas importante pues provocoacute la casi erradicacioacuten de la polio aunque por desgracia a la fecha aun hay epidemias en Aacutefrica Medio Oriente La India y Oceaniacutea Esta enfermedad tambieacuten es conocida como Poliomielitis anterior aguda Paraacutelisis infantil o simplemente Polio
DEFINICIOacuteN
La poliomielitis es una enfermedad de la mielina (mielitis) causada por el virus de la polio Este virus produce una infeccioacuten aguda que suele presentarse en forma esporaacutedica y epideacutemica Se caracteriza por la aparicioacuten brusca de debilidad muscular de grados variables y en ocasiones de una severidad tal que puede causar la muerte o producir invalidez permanente a las personas afectadas Hay grados variables de lesioacuten neuronal con especial localizacioacuten en las astas anteriores de la medula espinal y los nuacutecleos motores del tronco cerebral Tiene manifestaciones cliacutenicas muy variables que van desde la infeccioacuten inaparente hasta la completa paraacutelisis flaacuteccida de muchos grupos musculares con posibilidades de muerte por asfixia y afectacioacuten de los centros vitales del tronco cerebral
Antes de la paricioacuten de la vacuna se calculaba que el 1 o 2 de las personas que adquiriacutean la enfermedad sufriacutean afectacioacuten nerviosa que variaba en cuanto a gravedad entre un siacutendrome de meningitis aseacuteptica hasta una evolucioacuten mortal Otro 4 a 5 sufriacutean una enfermedad leve no bien precisada de tipo abortivo mientras que el resto aproximadamente 95 teniacutean una infeccioacuten cliacutenicamente inaparente que daba lugar a una inmunizacioacuten permanente
ETIOLOGIA
Es una enfermedad producida por un virus de la familia de los picornavirus y genero de los enterovirus (Poliovirus Coxsackie y ECHO) El poliovirus tiene tres tipos el tipo I tipo II y el III se caracterizan por ser muy pequentildeos 28 nM estaacuten formados por una sola cadena de ARN y una caacutepside de proteiacutenas de aproximadamente 32 La falta de liacutepidos los hace resistentes a la accioacuten del eacuteter cloroformo bilis detergentes y temperaturas hasta de 50 grados El poliovirus es inactivado por los oxidantes fuertes como la accioacuten de cloro formol y radiacioacuten ultravioleta el mismo es destruido por desecacioacuten El ser humano es el uacutenico reservorio natural de virus y praacutecticamente se encuentra en cualquier lugar del planeta desde los troacutepicos hasta las regiones
14
aacuterticas Se trasmite por la viacutea oral-fecal a traveacutes del agua y los alimentos contaminados por aguas residuales especialmente las verduras frescas que se consumen crudas y los mariscos El virus polio se detecta en las secreciones orales nasofaringeas y fecales de las personas infectadas En brotes epideacutemicos la transmisioacuten por viacutea respiratoria Tienen un especial tropismo por el sistema nervioso central y de este por la sustancia gris donde se encuentran las neuronas motoras Estas caracteriacutesticas son aplicables a los tres tipos dentro de cada tipo suele haber diferentes cepas algunas de las cuales son mas virulentas que otras y algunas mas inmunoacutegenas
La gran mayoriacutea de las infecciones son producidas por el tipo I en aproximadamente el 883 de los casos El tipo II produce aproximadamente el 15 y el tipo III el 71 La infeccioacuten causada por un tipo no confiere inmunidad para los otros dos se comproboacute que algunos casos fueron provocados por dos tipos diferentes produciendo dos enfermedades paraliacuteticas en forma independiente y simultanea Los otros dos enterovirus el Coxsackie y el ECHO suelen producir cuadros paraliacuteticos del tipo de la poliomielitis La epidemia maacutes grave que se recuerda es la de 1916 en New York con 27000 casos y 6000 muertos y la pandemia maacutes prolongada ocurrioacute entre 1946 y 1953
PATOGENIA
En el hombre el virus generalmente penetra por la viacutea orofaringea y se replica en el tubo digestivo en sus ganglios linfaacuteticos adyacentes y en algunas otras formaciones reticuloendoteliales El sistema inmunoloacutegico reacciona elaborando el anticuerpo especiacutefico si esta reaccioacuten se lleva a cabo con la velocidad y la magnitud adecuadas las partiacuteculas virales son neutralizadas no se manifiesta la enfermedad y se establece una inmunidad al tipo especifico de virus invasor Si este no es el caso y el virus prolifera entonces pasa al torrente hematico-linfaacutetico antes de que se haya elaborado la cantidad suficiente de anticuerpos para finalizar en el sistema nervioso central Se acepta que la viacutea de infeccioacuten puede ser directa de la orofaringe al sistema nervioso viacutea las fibras nerviosas de los pares craneales produciendo en estos casos y con maacutes frecuencia la poliomielitis bulbar
Una gran parte de los conocimientos que se tienen respecto a la patogenia de la poliomielitis es a traveacutes de la experimentacioacuten en primates a los cuales se les inoculoacute por varias viacuteas el polio virus Siacute se les infecta por viacutea digestiva es muy raro que se presente un cuadro paraliacutetico el virus aparece solo por unos diacuteas en sangre y varias semanas en heces produciendo finalmente inmunidad rebelada por la presencia de anticuerpos especiacuteficos Muy importante es mencionar que en las necropsias de monos que no presentaron enfermedad cliacutenica aparente se encontraron lesiones poliomieliacuteticas diseminadas en el SNC Si se inocula por la viacutea subcutaacutenea puede producir paraacutelisis del miembro como sucedioacute en 1935 al ensayar vacunas insuficientemente inactivadas
Los factores que corresponden al hueacutesped son poco conocidos suceden a nivel celular e inciden directamente en la replicacioacuten del virus La influencia de los factores hormonales y del estreacutes se ponen de manifiesto por las siguientes observaciones 1- Los nintildeos en edad prepuberal tienen una tasa de paraacutelisis de 21 en relacioacuten con las nintildeas 2- la incidencia y la gravedad de la enfermedad paraliacutetica es mas elevada en las mujeres gestantes que en las de la misma edad que no estaacuten embarazadas 3- la gravedad cliacutenica de la enfermedad aumenta con la edad del enfermo 4- tipos de estreacutes como el agotamiento muscular ldquoenfriamientosrdquo e intervenciones quiruacutergicas producen efectos nocivos una vez que el virus ha penetrado el organismo como ejemplo se demostroacute que la amigdalectomia predispone a la poliomielitis bulbar los esfuerzos excesivos y los traumatismos pueden localizar una infeccioacuten que podriacutea haber sido subcliacutenica dando una enfermedad paraliacutetica y 5- la cortisona aumenta la gravedad de ciertas formas de poliomielitis experimental
ANATOMIA PATOLOGICA SISTEMA NERVIOSO
Contrario a lo que suele suceder en la mayoriacutea de infecciones virales del sistema nervioso central las lesiones de la poliomielitis en este suelen ser muy especiacuteficas Solo son susceptibles a la lesioacuten viral ciertas ceacutelulas y zonas del neuroeje se observan muy pocos datos histoloacutegicos de reaccioacuten meniacutengea
15
Las lesiones neuronales son debidas directamente a la replicacioacuten del virus El cuadro cliacutenico depende del nuacutemero y localizacioacuten de las neuronas afectadas Las primeras alteraciones que sufren las neuronas son la lisis de los cuerpos de Nissl en el citoplasma marginacioacuten de la cromatina necrosis acidoacutefila seguida de muerte de la misma y finalmente neurofagia es decir invasioacuten de los restos de la neurona por polimorfonucleares ceacutelulas plasmaacuteticas linfocitos y macroacutefagos se observa la formacioacuten de una inflamacioacuten perivascular y cierto grado de infiltracioacuten intersticial de la gliacutea
En los cortes histoloacutegicos se observan ordinariamente lesiones maacutes extensas de lo que se creeriacutea juzgando por el cuadro cliacutenico Puede existir una considerable destruccioacuten de neuronas diseminadas sin que se aprecie incapacidad cliacutenica
Las regiones en las que se producen las lesiones poliomieliacuteticas son las siguientes 1) Medula espinal especialmente en las neuronas de las astas anteriores y en menor grado en las astas laterales y dorsales ademaacutes de los ganglios de las raiacuteces posteriores 2) Tronco cerebral nuacutecleos vestibulares nuacutecleos de los pares craneales y la formacioacuten reticular que contiene los centros vitales 3) Cerebelo solamente en los nuacutecleos del techo y en el vermis 4) Cerebro medio principalmente en la materia gris pero tambieacuten la materia nigra y en algunas ocasiones en el nuacutecleo rojo 5) Taacutelamo e hipotaacutelamo 6) Pallidum 7) Corteza cerebral motora de la circunvolucioacuten prerrolaacutendica Esta distribucioacuten permite al anatomopatoacutelogo formular el diagnostico etioloacutegico de la poliomielitis
La paraacutelisis flaacuteccida es la expresioacuten maacutes notable de la lesioacuten neuronal la atrofia muscular consecutiva es debida a un proceso de denervacioacuten y a la falta de uso El dolor la espasticidad la rigidez de nuca y del dorso y la hipertoniacutea en la fase inicial de la enfermedad resultan probablemente de lesioacuten en el tronco cerebral de los ganglios raquiacutedeos y de las columnas posteriores Las arritmias respiratorias las fluctuaciones vasomotoras y de la presioacuten sanguiacutenea las arritmias cardiacas son un reflejo de la afectacioacuten de los centros vitales en la formacioacuten reticular en el bulbo raquiacutedeo
ANATOMIA PATOLOGICA EXTRANEURAL
El virus rara vez produce lesiones directas fuera del sistema nervioso central generalmente son lesiones secundarias Cuando la regulacioacuten nerviosa de la respiracioacuten es afectada se producen alteraciones broncopulmonares secundarias como neumoniacutea por aspiracioacuten atelectacia y bronquitis purulenta debidas a la incapacidad para toser y paraacutelisis respiratoria Las alteraciones cardiovasculares pueden causar hipertensioacuten arterial insuficiencia cardiaca y edema pulmonar Una inmovilizacioacuten prolongada conduce a un balance nitrogenado y caacutelcico negativo con litiasis renal insuficiencia renal hipertensioacuten encefalopatiacutea y convulsiones La tromboflebitis y el embolismo pulmonar son menos frecuentes de lo que pudiera esperarse Tambieacuten el tratamiento puede dar complicaciones como infeccioacuten de viacuteas urinarias por cateterismo ulceras de decuacutebito y trastornos psiacutequicos El virus no afecta directamente las estructuras intelectuales de la corteza cerebral Se pueden producir ulceraciones del tubo digestivo y originar graves hemorragias y hasta perforacioacuten La insuficiencia respiratoria es causa de anoxia y acidosis respiratoria
MANIFESTACIONES CLINICAS
El periodo de incubacioacuten es muy variable y va de los 3 a los 35 diacuteas aproximadamente en el 80 de los casos se presenta entre los 6 y los 20 diacuteas despueacutes del contacto con el virus La enfermedad puede adoptar cuatro formas cliacutenicas 1- Infeccioacuten inaparente o asintomaacutetica 2- Enfermedad menor o abortiva 2- Poliomielitis no paraliacutetica y 4- Poliomielitis paraliacutetica Cualquiera de estas formas provoca una resistencia permanente a la reinfeccioacuten
Infeccioacuten Inaparente o asintomaacutetica Se presenta en aproximadamente el 95 de los casos y se da en los familiares que convivieron con un paciente de poliomielitis cliacutenicamente comprobado no hay sintomatologiacutea pero se puede detectar el virus en la faringe y en los intestinos de estos contactos y desarrollan anticuerpos especiacuteficos
Enfermedad Menor o abortiva Esta forma solo puede suponerse en eacutepocas de epidemias en particular en personas de las que se sabe que fueron expuestas a un paciente claramente reconocible con la enfermedad Suele presentarse de tres maneras 1- Como siacutentomas de las viacuteas respiratorias superiores fiebre moderada faringoalgia enrojecimiento de la garganta con o sin
16
coriza 2- Como siacutentomas gastro-intestinales con nauseas voacutemitos diarrea o estrentildeimiento fiebre moderada y dolor abdominal y 3- Como siacutentomas parecidos a un cuadro gripal con fiebre malestar general dolor en articulaciones y muacutesculos muy parecidos a los de la influenza En las primeras fases de esta enfermedad menor ya es posible detectar virus en la faringe y heces durante la convalecencia se desarrollan los anticuerpos neutralizantes y los fijadores del complemento especiacuteficos
Poliomielitis no Paraliacutetica Se caracteriza por presentar manifestaciones prodroacutemicas irritacioacuten meniacutengea y anormalidades en el liacutequido cefalorraquiacutedeo se presenta generalmente varios diacuteas antes de manifestarse otros siacutentomas La rigidez de nuca y de la espalda asiacute como el signo de Kerning positivo siempre estaacuten presentes en caso de irritacioacuten meniacutengea intensa tambieacuten se presenta el signo de Brudzinski en pierna y cuello el signo del Triacutepode y el de Hoyne pueden ser encontrados en la poliomielitis paraliacutetica y en la no paraliacutetica suelen encontrarse signos de irritacioacuten meniacutengea en el liquido cefalorraquiacutedeo Cliacutenicamente es imposible diagnosticar poliomielitis no paraliacutetica ya que los signos y siacutentomas asiacute como los exaacutemenes laboratoriales son completamente inespeciacuteficos La evolucioacuten de este cuadro suele ser de forma benigna aunque la irritacioacuten meniacutengea suele persistir hasta dos semanas los reflejos osteotendinosos suelen estar presentes y no estaacuten afectados la funcioacuten muscular ni el funcionamiento de los pares craneales
Poliomielitis Paraliacutetica Se caracteriza por la presencia de siacutentomas prodroacutemicos (enfermedad menor) maacutes signos de irritacioacuten meniacutengea anormalidades en el liacutequido cefalorraquiacutedeo signos de invasioacuten al sistema nervioso central especiacuteficamente a su sistema motor sobre todo en la medula espinal cerebro y bulbo raquiacutedeo (formacioacuten reticular y nuacutecleos de pares craneales del II al XII) En los casos graves son afectados las siguientes estructuras la circunvolucioacuten prerrolaacutendica la formacioacuten reticular del bulbo raquiacutedeo los nuacutecleos del techo y el vermis del cerebelo asiacute como los plexos de Auerbach y de Meissner ademaacutes de los ganglios simpaacuteticos Sin embargo rara vez se presentan siacutentomas cliacutenicos de dantildeo de estas estructuras
Suele presentarse de forma bifaacutesica inicia con fiebre y siacutentomas de algunas de las formas de la enfermedad menor que despueacutes de varios diacuteas desaparecen para reaparecer de 5 a 10 diacuteas despueacutes reinicia la fiebre se desarrollan signos de irritacioacuten meniacutengea y aparece la paraacutelisis flaacuteccida
La poliomielitis paraliacutetica suele subdividirse en los siguientes tipos 1) Espinal 2) Bulbar 3) Bulbo-Espinal y 4) Polio encefalitis
Poliomielitis Paraliacutetica Espinal La localizacioacuten de la paraacutelisis muscular depende de la porcioacuten de la medula que fue afectada la infeccioacuten por el virus puede estar localizada a un solo segmento de la misma o puede atacar de manera aleatoria a dos segmentos de manera simultanea la regioacuten lumbar suele ser la mas frecuente
Cuando la localizacioacuten es Cervical se presenta dolor tipo calambre en los muacutesculos inervados por las neuronas afectadas hiperestesia de la piel subyacente y en algunas ocasiones espasmo muscular previo a la paraacutelisis En esta localizacioacuten hay paraacutelisis de los muacutesculos del cuello hombros brazos y diafragma en su fase temprana los reflejos de los brazos estaacuten presentes pero raacutepidamente disminuyen y luego desaparecen es frecuente encontrar contracciones de los grandes muacutesculos del hombro y brazo siempre se corre el peligro de una paraacutelisis respiratoria debido a la invasioacuten del virus a los nuacutecleos motores del bulbo raquiacutedeo y al nervio freacutenico
Cuando la afectacioacuten es Toraacutexica Se presenta una debilidad de los muacutesculos del toacuterax parte superior del abdomen y los de la columna vertebral de esta porcioacuten La disfuncioacuten de los muacutesculos intercostales y de otros de la regioacuten provoca dificultad respiratoria la pared toraacutexica puede estar riacutegida algunas veces se pueden encontrar espasmos de los muacutesculos toraacutexicos abdominales y vertebrales
Cuando la afeccioacuten ataca la regioacuten Lumbar Produce debilidad de la regioacuten baja de abdomen los miembros inferiores y la porcioacuten lumbar de la medula espinal Aquiacute tambieacuten el dolor el espasmo y la hipersensibilidad preceden a la paraacutelisis y los reflejos desaparecen suele afectar los grandes muacutesculos de la cadera muslo pierna y pie
En la Poliomielitis paraliacutetica Espinal Los reflejos cremasteriano y abdominal suelen desaparecer antes de que se presente la paraacutelisis y pueden estar ausentes durante toda la evolucioacuten del padecimiento suele presentarse rara vez el reflejo de Babinski durante los primeros dos diacuteas de la enfermedad pero despueacutes desaparece es muy frecuente la hiperestesia de la piel no hay perdida sensorial son frecuentes el estrentildeimiento los calambres abdominales y meteorismo debido a la
17
lesioacuten parcial del sistema autoacutenomo y la debilidad de los muacutesculos abdominales Cuando la enfermedad es grave hay taquicardia hipertensioacuten arterial sudoracioacuten anormal y cianosis por lesioacuten del sistema simpaacutetico asiacute como enfriamiento de las extremidades afectadas que no es debido a vaso espasmo superficial
Poliomielitis Bulbar Esta forma de la enfermedad es maacutes frecuente en pacientes con amigdalectomiacutea o adenoidectomiacutea esta forma es mas comuacuten en los nintildeos en el adulto generalmente se acompantildea tambieacuten de la forma espinal Los siacutentomas prodroacutemicos generalmente son iguales a los de la forma espinal Los siacutentomas que se presentan dependen de la regioacuten del tallo cerebral afectada (bulbo raquiacutedeo la protuberancia o el mesenceacutefalo) Los signos y siacutentomas que se producen son 1) Por disfuncioacuten de los nuacutecleos de los primeros pares craneales 2) Por lesioacuten de los nuacutecleos de nervios de los uacuteltimos pares craneales 3) Por trastornos del bulbo raquiacutedeo y de sus centros reguladores de la respiracioacuten y vasomotores
Trastornos en los primeros pares craneales Abarca los pares III IV V VI VII y VIII Hay paraacutelisis oculares externas trastornos pupilares y siacutendrome de Horner por la participacioacuten del V par puede presentarse dificultad para masticar cerrar la boca y desviacioacuten de la mandiacutebula La paraacutelisis del VII par generalmente es unilateral y muy comuacuten puede estar afectada toda la mitad de la cara o solo la parte superior o inferior es raro encontrar afectacioacuten de la funcioacuten vestibular y sordera por lesioacuten del nuacutecleo del VIII par
Trastornos de los uacuteltimos pares craneales Abarca los pares IX X XI y XII Si se presenta paraacutelisis de los muacutesculos de la deglucioacuten se pone en peligro la vida del paciente hay dificultad para deglutir con la lesioacuten de estos nervios la voz se vuelve nasal y los movimientos de uno o ambos lados del velo del paladar disminuye o desaparece por completo La paraacutelisis de las cuerdas vocales se manifiesta por ronquera y estridor lariacutengeo hay debilidad de los muacutesculos de la lengua asiacute como de los muacutesculos esternocleidomastoideo y trapecio
Trastornos del bulbo raquiacutedeo y sus nuacutecleos La lesioacuten del centro respiratorio del bulbo raquiacutedeo produce irregularidades en el ritmo la profundidad y la frecuencia de la respiracioacuten conforme avanza esta lesioacuten la respiracioacuten se hace mas superficial que es interrumpida por periodos cada vez maacutes prolongados de apnea y puede llegar a cesar por completo en sus primeras fases es frecuente el hipo La hipoxia sin cianosis es frecuente y contribuye a la intensidad de los siacutentomas en los uacuteltimos estadios de la enfermedad hay cianosis que no responde a la administracioacuten de oxigeno hay aumento de la temperatura de la frecuencia cardiaca y de la presioacuten arterial Cuando se presenta lesioacuten del centro regulador de la circulacioacuten los labios son de color rojo oscuro la piel eritematosa pulso raacutepido e irregular y a medida que avanza hay hipertermia enfriamiento piel marmoacuterea y pegajosa respiracioacuten superficial ansiedad inquietud confusioacuten y finalmente sobreviene el choque irreversible
Poliomielitis Bulboespinal Esta forma de poliomielitis es solamente la combinacioacuten de la forma espinal y bulbar en un solo estadio lo cual tambieacuten representa la combinacioacuten de los siacutentomas
Polioencefalitis Los siacutentomas de esta forma de poliomielitis pueden presentarse de forma aislada o en combinacioacuten con la forma bulbar o espinal Se observan siacutentomas de lesioacuten cerebral difusa o focal En su forma difusa se caracteriza por confusioacuten agitacioacuten ansiedad y somnolencia tambieacuten pueden presentarse temblores estremecimientos contracciones y espasmos de los muacutesculos faciales y de las extremidades enrojecimiento de la cara temblor de manos Puede haber insomnio severo En su forma focal puede detectarse agnosia visual-verbal espasmos miocloacutenicos convulsiones tipo gran mal hemiparesia espaacutestica ataxia de brazos o piernas y muy rara vez hidrocefalia
DIAGNOSTICO
El diagnostico de poliomielitis paraliacutetica es posible hacerlo desde el punto de vista cliacutenico basaacutendose en las manifestaciones maacutes notables que son las que conciernen a la lesioacuten de la neurona motora inferior con una raacutepida evolucioacuten haciacutea la paraacutelisis flaacuteccida y la aparicioacuten de hiporreflexia o arreflexia Los signos de lesioacuten de neurona motora superior o los trastornos en la sensibilidad no son compatibles con la poliomielitis El uacutenico meacutetodo seguro para establecer el diagnostico definitivo esta basado en el aislamiento del virus de las heces fecales o de las secreciones faringeas asiacute como en la medula espinal y cerebro en los casos mortales por autopsia Ademaacutes de la demostracioacuten de presencia de anticuerpos especiacuteficos en la fase aguda y en el enfermo convaleciente
18
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
El diagnostico diferencial debe de hacerse con los estados patoloacutegicos que producen debilidad muscular 1- Con la polineuronitis infecciosa o Siacutendrome de Guillain-Barreacute Esta enfermedad es el problema de diagnostico diferencial que se plantea con maacutes frecuencia Por lo general en este siacutendrome la fiebre la cefalea y los signos de irritacioacuten meniacutengea son caracteriacutesticamente menos acentuados hay pocas ceacutelulas en el liquido cefalorraquiacutedeo pero la globulina esta aumentada la paraacutelisis es de distribucioacuten simeacutetrica y las alteraciones sensitivas o los signos piramidales o ambos son frecuentes mientras que en la poliomielitis no se presentan 2- Neuritis perifeacuterica consecutiva a inyeccioacuten toxica (plomo avitaminosis etc) o al herpes zoster craneal paraliacutetico o las neuropatiacuteas postdifteacutericas 3- Se han confundido algunas veces con la poliomielitis bulbar las encefalitis viacutericas transmitidas por artroacutepodos tambieacuten la rabia y el teacutetanos 4- El botulismo puede parecerse mucho a la poliomielitis bulbar aunque no se acompantildea de rigidez de nuca y raquiacutedea ni de pleocitosis 5- Las enceacutefalomielitis desmielinizantes se asocian con exantemas y otras infecciones o siguen a ellos o bien se presentan como una secuela de la vacuna antirraacutebica 6- La paraacutelisis por mordedura de garrapata es poco frecuente no hay signos meniacutengeos y desaparece raacutepidamente con la extraccioacuten de la garrapata 7- Las neoplasias originadas en la medula espinal o alrededor de ella rara vez son de inicio brusco 8- La paraacutelisis perioacutedica familiar la miastenia grave y la porfiriacutea aguda son causas infrecuentes de debilidad 9- La histeria y la simulacioacuten son raras en los nintildeos
Las afecciones que producen pseudoparaacutelisis No se acompantildean de rigidez de nuca ni raquiacutedea ni de pleocitosis 1- Los traumatismos ignorados (contusiones torceduras fracturas separacioacuten epifisiaria) son causa frecuente de confusioacuten diagnostica 2- La sinovitis no especifica (toxica) origina una cojera que generalmente es unilateral y se localizan mas frecuentemente en cadera y rodilla suele haber fiebre baja durante algunos diacuteas 3- La osteomielitis aguda tiene un curso maacutes aseacuteptico presenta poliomorfoleucocitosis con signos localizados cultivos positivos y en fase maacutes avanzada alteraciones radiograacuteficas 4- En la fiebre reumaacutetica aguda el cuadro cliacutenico es generalmente diagnostico 5- En el escorbuto existe una ingestioacuten deficiente de vitamina C y alteraciones radiograacuteficas de los huesos 6- La osteomielitis sifiliacutetica congeacutenita de tipo doloroso agudo solamente se observa en nintildeos muy pequentildeos y puede diagnosticarse seroloacutegicamente
COMPLICACIONES
En el adulto las complicaciones de la poliomielitis paraliacutetica suelen ser numerosas y graves sobre todo cuando estaacuten afectadas las neuronas motoras de la medula espinal o del bulbo raquiacutedeo No es rara la miocarditis que muy probablemente sea debido a una invasioacuten directa del virus Entre el 10 al 20 de los casos se observan cambios en el ECG como anomaliacuteas en las ondas T y en el segmento S-T asiacute como en el intervalo P-R La infiltracioacuten de ceacutelulas redondas en el espacio intersticial del miocardio con trastornos musculares moderados no es rara ademaacutes de que unos pocos casos se acompantildean de cambios musculares degenerativos Se han reportado algunos casos de miocarditis verrucosa con participacioacuten de la vaacutelvula mitral La hipertensioacuten arterial se puede desarrollar debido a dos mecanismos A) Por un aumento transitorio de la presioacuten arterial por hipoxia y B) Hipertensioacuten arterial persistente secundaria a una lesioacuten hipotalamica que puede provocar una retinopatiacutea aguda convulsiones y trastornos mentales
Por lo regular los casos mortales de poliomielitis terminan con un edema pulmonar y choque aunque la enfermedad afecta a pacientes joacutevenes no es raro que se presente una flebotrombosis con o sin embolismo pulmonar Todos los meacutetodos de respiracioacuten artificial producen trastornos hemodinaacutemicos que son contrarrestados por mecanismos compensatorios para mantener la presioacuten arterial y el gasto cardiaco Puede presentarse ademaacutes dilatacioacuten aguda e intensa de estomago e intestino grueso ulceras esofaacutegica gaacutestrica o duodenal es posible encontrar una hipoprotrombinemia con hemorragias espontaacuteneas difusas en pacientes que han recibido tratamiento intenso con antibioacuteticos de amplio espectro La infeccioacuten bacteriana agregada es quizaacute la complicacioacuten maacutes grave la neumoniacutea es la complicacioacuten mas frecuente en los pacientes con paraacutelisis de los muacutesculos respiratorios o de la deglucioacuten
Son frecuentes tambieacuten las infecciones de las viacuteas urinarias debido a la paraacutelisis de la vejiga y los frecuentes sondeos los rintildeones siempre estaacuten afectados en estos casos manifestaacutendose por una
19
pielonefritis y por caacutelculos renales estos ultimo debido a la movilizacioacuten del calcio por la inmovilidad prolongada
Durante la convalecencia de la poliomielitis paraliacutetica alguna veces se presenta un siacutendrome muy parecido a la artritis reumatoide ya que hay eritema inflamacioacuten dolor e hipersensibilidad de las grandes articulaciones no son raras las ulceras por decuacutebito En los pacientes en los que se tuvo que usar la respiracioacuten asistida No es raro encontrar trastornos emocionales como desorientacioacuten estados agudos de paacutenico Psicosis agudas y de tipo Korsakoff En los pacientes que resultaron sumamente afectados la ansiedad y la depresioacuten son praacutecticamente universales se piensa que maacutes que a una afectacioacuten del virus se debe a una situacioacuten de suacutebito impacto que deja una enfermedad invalidante con toda su secuela social y econoacutemica
INMUNIDAD
La poliomielitis confiere inmunidad para toda la vida contra nuevos ataques del virus del mismo tipo Teoacutericamente un individuo puede sufrir tres veces la enfermedad ya que la inmunidad es especiacutefica para cada tipo Tanto los anticuerpos especiacuteficos neutralizantes como los fijadores del complemento aparecen al inicio de la enfermedad los anticuerpos neutralizantes persisten durante toda la vida mientras que los fijadores del complemento solo persisten durante algunos meses El hecho de encontrar en el suero de adultos o nintildeos que contengan anticuerpos para maacutes de un serotipo y que no fueron vacunados demuestra que estas personas sufrieron poliomielitis en dos o tres ocasiones pero pasoacute desapercibido por la ausencia de paraacutelisis y signos de invasioacuten al sistema nervioso Sin embargo se ha podido comprobar casos de pacientes que sufrieron dos ataques de poliomielitis paraliacutetica por dos virus de tipos diferentes con varios antildeos de intervalo
TRATAMIENTO
No existe un tratamiento especiacutefico para la poliomielitis En el caso de la forma abortiva aun siendo diagnosticada solo existe el tratamiento sintomaacutetico los antibioacuteticos no tienen ninguacuten valor El reposo en cama dura es de fundamental importancia en la forma no paraliacutetica para aliviar la cefalea la dorsalgia y los espasmos musculares de los miembros inferiores las compresas huacutemedas y calientes alivian el dolor En cuanto cese el periodo agudo debe suspenderse el reposo e iniciar la movilizacioacuten del paciente a fin de evitar una flebotrombosis y embolia pulmonar Los pacientes que padecieron la forma no paraliacutetica deberaacuten ser evaluados ortopeacutedicamente 4 meses despueacutes de su recuperacioacuten para detectar pequentildeas fallas en la fuerza muscular y obrar en consecuencia
El paciente con poliomielitis paraliacutetica deberaacute comprender varias medidas que eviten el dantildeo a la vida y la integridad fiacutesica Que son 1) Emplear las medidas necesarias para proteger la vida del paciente cuando se encuentran dantildeados los centros vitales 2) El alivio de los siacutentomas 3) Cuidar de los muacutesculos paralizados a fin de conservarlos en las mejores condiciones y por el tiempo necesario en tanto se recupera la funcioacuten neuronal 4) Descubrir oportunamente y tratamiento inmediato de las complicaciones medicas 5) Prevenir y tratar los trastornos emocionales 6) Emplear de manera correcta el tratamiento quiruacutergico correctivo en las secuelas 7) La rehabilitacioacuten fiacutesica econoacutemica social y ocupacional
La paraacutelisis de los muacutesculos de la respiracioacuten requieren de un diagnostico oportuno y un tratamiento raacutepido La disminucioacuten de los movimientos del diafragma de los muacutesculos intercostales o de ambos requiere de valoraciones mas frecuentes cuando esta disminuye al 50 o mas es necesario recurrir a la respiracioacuten asistida
El tratamiento de las infecciones pulmonares y de las viacuteas urinarias que se presentan como complicaciones deberaacute de ser con antibioacuteticos determinados por cultivo con antibiograma y de esta manera usar los correctos ya que estas infecciones pueden ser causadas por micro-organismos resistentes a los antibioacuteticos No se conoce tratamiento para la poliomiocarditis
El alivio de los siacutentomas es quizaacutes uno de los puntos maacutes importantes en el tratamiento de la poliomielitis paraliacutetica Las compresas huacutemedas calientes la diatermia los bantildeos calientes y el calor seco alivian en gran medida el dolor que causa el espasmo muscular para disminuir la frecuencia y la intensidad del dolor hay que movilizar los miembros paralizados y el empleo de analgeacutesicos esta indicado Estos muacutesculos deben de mantenerse en la mejor condicioacuten posible el tiempo el grado y la recuperacioacuten funcional no es posible predecirse pero el tratamiento de estas
20
secuelas deberaacute de prolongarse cuando menos durante dos antildeos en manos de un fisioterapeuta experimentado Durante la fase aguda del padecimiento no deberaacuten practicarse exaacutemenes musculares con demasiada frecuencia esta precaucioacuten reduce la posibilidad de que el ejercicio aumente la magnitud de la paraacutelisis
La maacutexima recuperacioacuten de la funcioacuten muscular se logra aproximadamente dos antildeos despueacutes del inicio de la enfermedad paraliacutetica Las secuelas que quedan suelen ser de iacutendole variada y quedaran en manos de un cirujano ortopeacutedico ya sea para tratamiento quiruacutergico u ortotico El enfriamiento de las extremidades inferiores y la tendencia a la cianosis son debido a la paraacutelisis de los nervios parasimpaacuteticos por lesioacuten a nivel bulbar pudieran plantear la posibilidad de una simpatectomia lumbar
PRONOSTICO
La mortalidad de la poliomielitis es de aproximadamente el 5 Los pacientes que sufrieron la forma abortiva y no paraliacutetica en apariencia se recuperan por completo Entre el 2 y el 5 de los nintildeos y entre el 15 y el 30 de los adultos mueren a causa de la enfermedad paraliacutetica La mortalidad variacutea del 25 al 75 en la forma bulbar o bulboespinal sobre todo con disfuncioacuten bulbar de nervios intercostales y nervio freacutenico
Muchos pacientes que padecieron poliomielitis paraliacutetica se recuperaron por completo Un nuacutemero bastante grande experimenta alguacuten grado de recuperacioacuten muscular y unos cuantos quedan totalmente paralizados Se da el caso sorprendente que mientras mas grave fue el ataque agudo mas frecuente es la recuperacioacuten completa si el paciente sobrevive En la mayoriacutea de los casos de afectacioacuten de los pares noveno y deacutecimo va seguido de recuperacioacuten completa aunque en ocasiones persiste durante toda la vida una ligera paresia palato-faringea La paraacutelisis de los muacutesculos respiratorios suele recuperase adecuadamente aunque en raras ocasiones persiste alguacuten grado de disfuncioacuten respiratoria Los muacutesculos de las extremidades paralizadas suelen recuperar del 60 al 80 de su capacidad funcional a los dos antildeos El grado final de recuperacioacuten funcional depende del nuacutemero de neuronas motoras totalmente destruidas y varia desde unas cuantas el 50 hasta la destruccioacuten total
PROFILAXIS
Debido a que entre el 90 a 95 de los enfermos de poliomielitis corresponde a la enfermedad menor y esta no puede ser diagnosticada con certeza su prevencioacuten por aislamiento es extremadamente difiacutecil La costumbre que se tuvo de aislar a los pacientes diagnosticados de certeza era mas uacutetil para el paciente en lo individual que para la salud publica debe evitarse el contagio con los casos comprobados La adenoamigdalectoacutemia esta contraindicada en las regiones en donde haya poliomielitis
La mejor prevencioacuten conocida hasta la fecha es la administracioacuten de la vacuna contra los tres tipos de virus de la poliomielitis esta es la vacuna Sabin que contiene las tres variedades de virus vivos atenuados (vacuna trivalente) esta vacuna es la que se usa mas en Meacutexico
Es necesario administrar una dosis preliminar a los recieacuten nacidos Las normas internacionales indican que el esquema deberaacute de ser de tres dosis con intervalo de 2 meses entre ellas e iniciando a los dos meses de edad En Meacutexico se administran dosis adicionales en las Semanas Nacionales de Salud con independencia de los esquemas de vacunacioacuten se considera ideal que los nintildeos menores de 5 antildeos reciban una dosis adicional cada semana nacional de salud
La eficacia de la vacuna Sabin es superior al 90 con tres o maacutes dosis para los tres tipos se administra por la viacutea oral en forma de gotas
Con la dosis preliminar en los recieacuten nacidos se a observado en cuanto a su reaccioacuten seroloacutegica es superior en un 70 que en los lactantes de 8 semanas La aplicacioacuten temprana beneficia a los recieacuten nacidos ya que producen inmunidad a nivel intestinal colonizan su intestino con el virus vacunal y se propaga este tipo de virus por las excretas ayudando a su familia y a la comunidad a que ellos de manera indirecta Tambieacuten se inmunicen Se ha demostrado que la respuesta inmunoloacutegica de los nintildeos que recibieron la dosis preliminar y luego el esquema primario mostraron una mejor respuesta que los nintildeos que no fueron vacunados al nacer
21
Generalmente esta vacuna no produce reacciones indeseables aunque se han reportado algunos casos de poliomielitis postvacunal
La erradicacioacuten de virus salvaje es una tarea que exige la vacunacioacuten del 95 de la poblacioacuten infantil menor a los 5 antildeos esto produce no solo inmunidad a nivel individual sino que a traveacutes de las excretas diseminan los virus vacuacutenales por un periodo de 30 a 60 diacuteas producieacutendose la inmunizacioacuten de los contactos no vacunados
La vacuna Sabin no debe usarse en los casos siguientes 1) haber nacido con alguacuten tipo de inmunodeficiencia 2) estar en tratamiento con medicamentos que alteren el sistema inmune (corticoesteroides) 3) Tener cualquier proceso tumoral maligno 4) Estar en tratamiento con quimioterapia o radioterapia 5) Personas con manifestaciones cliacutenicas de sida
SECUELAS
La poliomielitis produce una paraacutelisis flaacuteccida asimeacutetrica e irregular y el tratamiento posterior a la fase aguda de la enfermedad cae dentro del terreno del cirujano ortopedista que se abocaraacute a tomar las medidas pertinentes para la recuperacioacuten funcional prevencioacuten de las deformidades y finalmente de los meacutetodos de reconstruccioacuten anatoacutemica y funcional
La paraacutelisis muscular empieza generalmente del segundo al quinto diacutea del periodo febril y alcanza su maacuteximo de dos a cuatro diacuteas despueacutes de su aparicioacuten algunos autores creen que el final del periodo febril significa el final de la paraacutelisis sin embargo la hipersensibilidad puede ser la causa de que los muacutesculos remeden esta caracteriacutestica de la enfermedad la hipersensibilidad precede a la paraacutelisis En los nintildeos la flaccidez puede ser tan acentuada que el espasmo y la hipersensibilidad pueden pasar desapercibidos Durante la fase aguda debe colocarse el paciente en reposo en cama y protegerlo de las deformidades mediante medidas de orden general que incluyen las posturales la cama deberaacute de ser dura para combatir la excesiva lordosis lumbar cambio perioacutedico de postura del paciente para permitir una suave flexioacuten vertebral cuando se empieza la movilizacioacuten La colocacioacuten de almohadas debajo de la rodilla permite que eacutesta adopte una ligera posicioacuten de flexioacuten y evita la hiperextencioacuten Las compresas calientes disminuyen el dolor la hipersensibilidad y facilitan la praacutectica de ejercicios de estiramiento aliviando las molestias del espasmo
Lovett destacoacute que la reeducacioacuten muscular constituye la base del tratamiento de las secuelas de la poliomielitis Teoacutericamente esta reeducacioacuten pretende que el paciente envieacute un estimulo voluntario para contraer el muacutesculo y ayudar a contraer este muacutesculo con el movimiento pasivo El miembro afectado se coloca de forma que la gravedad ayude al movimiento y la sucesiva facilitacioacuten se hace con la mano
Existe un punto de primera importancia en relacioacuten a este hecho y al que frecuentemente no se le presta la importancia que merece En un miembro afectado por secuelas de poliomielitis algunos muacutesculos estaacuten paralizados otros estaacuten solamente debilitados y otros comparativamente normales Los muacutesculos que se pretende ejercitar son aquellos que presentan paraacutelisis o debilidad Si los ejercicios no se regulan y localizan cuidadosamente estos muacutesculos el paciente usaraacute los muacutesculos potentes en lugar de los deacutebiles y de esta forma empeora aun maacutes el desequilibrio muscular Los ejercicios indiscriminados practicados por personas inexpertas y los estiacutemulos inducidos para que el nintildeo realice lo que pueda son maacutes perjudiciales que beneficiosos Con la aparicioacuten de la paraacutelisis y la hipersensibilidad existe una acentuada tendencia hacia la deformidad- Los muacutesculos paralizados cuando sus oponentes estaacuten espaacutesticos se distienden excesivamente El espasmo muscular es debido en gran medida al intento del paciente para proteger los muacutesculos sensibles El espasmo de este tipo parece indicar una paraacutelisis maacutes acentuada que la que realmente existe debido a que los muacutesculos antagonistas pueden estar inhibidos por reflejo Si se es un observador agudo se puede desde la primera vista apreciar una posicioacuten caracteriacutestica del paciente y es la rotacioacuten externa de la extremidad inferior el pie caiacutedo y la aduccioacuten de la extremidad superior Al final de la enfermedad los muacutesculos sufren alteraciones asociadas con atrofia de denervacioacuten existe perdida de estriacioacuten reduccioacuten del sarcoplasma y alteracioacuten de la respuesta eleacutectrica Todo ello va seguido de atrofia fibrosis y sustitucioacuten adiposa La atrofia oacutesea es un fenoacutemeno secundario tardiacuteo que se debe a la falta de uso del miembro Debe de hacerse una buena valoracioacuten de la afectacioacuten paraliacutetica Esta valoracioacuten puede sea falsa debido a el espasmo muscular y a la hipersensibilidad puede inducir a creer que las lesiones son maacutes graves de las que realmente existen En ninguna posicioacuten que se
22
coloque al paciente debe de ser estrictamente estaacutetica sino que deben de realizarse frecuentes cambios de posicioacuten
Es necesario con frecuencia colocar feacuterulas para mantener la posicioacuten en el pie debe de ser en posicioacuten neutra en lo que se refiere a la flexioacuten dorsal y a la eversioacuten e inversioacuten debe de evitase la hiperextencioacuten de la rodilla mantenieacutendola en ligera flexioacuten no es conveniente permitir al paciente mantenerse libre de sus feacuterulas por largos periodos de tiempo
Debe procurase llevar todas las articulaciones al limite maacuteximo de su movilidad durante el diacutea aunque dentro de los limites tolerados por el dolor tambieacuten debe empezarse precozmente con los estiramientos pero no al grado de producir dolor En la columna vertebral deben de practicarse maniobras de rotacioacuten y flexioacuten Es bastante frecuente la deformidad de la cadera en flexioacuten y abduccioacuten Esta deformidad empieza con el espasmo del psoas iliaco sartorio y tensor de la fascia lata lo que trae como consecuencia una inclinacioacuten de la pelvis hacia delante y una excesiva lordosis lumbar La debilidad de los muacutesculos del tronco requiere a menudo la continuacioacuten del reposo en cama no debe permitirse la contractura asimeacutetrica del tronco El desarrollo de un muacutesculo sumamente importante como los gemelos o los gluacuteteos medio y mayor requiere de la maacutexima atencioacuten antes de permitir la deambulacioacuten Los gemelos deben de tener la fuerza adecuada y deberaacute de usarse muletas para fortalecerlos paulatinamente estos muacutesculos son tan importantes para la marcha posterior a la recuperacioacuten que deben de protegerse a todo trance Debe de impedirse la escasa accioacuten de los gemelos para evitar el desarrollo del pie calcaacuteneo
Los hombros paraliacuteticos (deltoides deacutebil) los pies caiacutedos (tibial anterior deacutebil) y la laxitud de la rodilla son las anomaliacuteas que deben de mejorarse mediante sujeciones Los muacutesculos abdominales son particularmente propensos a hiperdistenderse cuando se reemprende la posicioacuten erecta
Cuando el paciente ya se ha recuperado de la depresioacuten mental inicial de la poliomielitis se debe intentar lograr la maacutexima funcionalidad posible Excepto en el caso de una extremidad totalmente paralizada debe procurarse lograr un equilibrio muscular ya que de lo contrario se produciraacuten deformidades a las que se antildeadiraacuten las ocasionadas por el uso y la gravedad La atrofia de la extremidad se observa a partir de las seis semanas del comienzo La disminucioacuten muy acusada de la circulacioacuten en la infancia produce efectos indeseables sobre el crecimiento
Esta fase se caracteriza por la perdida de la funcioacuten debido a la deformidad progresiva La paraacutelisis flaacuteccida ya supone una importante incapacidad pero sus efectos pueden ser aumentados por la contractura La gravedad y el funcionalismo pueden ser causa de distensioacuten de ligamentos y de las capsulas articulares hasta tal grado que dejen de actuar adecuadamente como unidades funcionales
Cadera La deformidad maacutes comuacuten de la cadera secundaria a contractura de tejidos blandos (cintilla ilio-tibial) es en flexioacuten rotacioacuten externa y abduccioacuten En este caso durante la convalecencia de la poliomielitis el paciente se encuentra generalmente en posicioacuten supina en la llamada ldquoactitud en anca de ranardquo ademaacutes se le encuentra con los pies en posicioacuten equino-vara posicioacuten fomentada por espasmo de los muacutesculos posteriores como los flexores de la cadera tensor de la fascia lata y los abductores de la cadera La conservacioacuten de las extremidades inferiores en esta posicioacuten incorrecta daraacute por resultado el acortamiento permanente de los tejidos blandos y una anteversioacuten de la parte proximal del feacutemur
Paraacutelisis del gluacuteteo medio Cuando se paralizan los muacutesculos abductores de la cadera el tronco se inclinaraacute hacia el lado afectado y el lado contralateral de la pelvis caeraacute durante la fase de carga de peso de la marcha
Paraacutelisis del gluacuteteo mayor La paraacutelisis de este muacutesculo da por resultado inestabilidad de la cadera y lordosis lumbar exagerada durante la marcha el tronco se inclina hacia atraacutes cuando el peso corporal es cargado sobre el lado afectado En este caso cuando los muacutesculos flexores de la cadera tienen poder normal aparece deformidad creciente de la cadera en flexioacuten
Luxacioacuten paraliacutetica de la cadera Esta luxacioacuten es causada por la paraacutelisis flaacuteccida y el desequilibrio muscular resultante cuando en un nintildeo pequentildeo estaacuten paralizados los muacutesculos gluacuteteo mayor y medio y los flexores y abductores de la cadera tienen poder normal es praacutecticamente inevitable la luxacioacuten de la misma ademaacutes de perdida de crecimiento en la parte proximal del feacutemur
23
Rodilla La deformidad en flexioacuten-valga y torsioacuten externa de tibia es debida a la contraccioacuten de la cintilla ilio-tibial que ejerce una fuerza en la superficie externa de la rodilla haciendo que la tibia entre de manera gradual en una abduccioacuten sobre el feacutemur provocando la deformidad La conservacioacuten prolongada de la rodilla en flexioacuten provocaraacute contractura de los retinaacuteculos rotulianos y de los tejidos blandos que estaacuten por detraacutes de la rodilla
Torsioacuten externa de la tibia y subluxacioacuten de rodilla La traccioacuten de la cintilla ilio-tibial situada por fuera y del vientre corto del biacuteceps crural producen rotacioacuten de la tibia y el peroneacute hacia fuera en relacioacuten al feacutemur cuando esto no es controlado las fuerzas deformantes produciraacuten subluxacioacuten posteroexterna de la rodilla con desplazamiento de la cabeza del peroneacute hacia el hueco popliacuteteo
Paraacutelisis del cuadriceps crural Este muacutesculo es uno de los que suelen ser maacutes afectados por la poliomielitis Cuando hay un ligero genu recurvatum y poder suficiente del triacuteceps sural y muacutesculos posteriores la rodilla puede estabilizarse mediante un tratamiento en hiperextensioacuten durante la marcha la debilidad de este muacutesculo se compensa con la inclinacioacuten del tronco y del centro de gravedad del cuerpo hacia delante las uacutenicas incapacidades funcionales suelen ser la dificultad para subir escaleras y para correr
Deformidad de la rodilla en flexioacuten La contractura de la cintilla ilio-tibial por fuerzas estaacuteticas de posicioacuten incorrecta de una extremidad inferior produciraacute contractura de la rodilla en flexioacuten al mismo tiempo que deformidad de la cadera en flexioacuten abduccioacuten y rotacioacuten externa genu valgum y torsioacuten tibial externa
Genu recurvatum La hiperextensioacuten de la rodilla en la poliomielitis es el resultado del estiramiento de los muacutesculos posteriores de la rodilla o a cambios oacuteseos estructurales con depresioacuten e inclinacioacuten hacia abajo en la porcioacuten anterior de la meseta tibial Cuando el problema es muscular se da por paraacutelisis extensas de la extremidad inferior con una notable debilidad de los muacutesculos posteriores sobre todo el triacuteceps y cuadriacuteceps sural A menudo hay deformidad calcaacutenea del pie Con la carga continua de peso los muacutesculos de la corva y triacuteceps sural capsula y ligamentos de la superficie posterior de la rodilla se estiran y alargan El grado de genu recurvatum aumenta con rapidez con perdida de sosteacuten proporcionado en condiciones normales por muacutesculos y ligamentos La incapacidad funcional suele ser grande
Pie y tobillo La paraacutelisis de los muacutesculos que actuacutean en el pie da como resultado diversas deformidades e incapacidad funcional del mismo seguacuten el muacutesculo o muacutesculos afectados en particular y el poder de la musculatura restante La estabilidad del pie depende de varios factores contorno de huesos y superficies articulares integridad de ligamentos sosteacuten capsular y el poder de los muacutesculos
Paraacutelisis de los muacutesculos peroneos Cuando los muacutesculos peroneos largo y corto estaacuten paralizados el calcaacuteneo entra en inversioacuten por la traccioacuten del muacutesculo tibial posterior poderoso la parte anterior del pie entra en aduccioacuten seguida de inversioacuten de la parte proximal del mismo tambieacuten por la accioacuten sin oponente del muacutesculo tibial anterior De manera gradual se produce una deformidad vara del pie En condiciones normales el peroneo lateral largo deprime al primer metatarsiano y el tibial anterior lo eleva Cuando el peroneo lateral largo estaacute paralizado el primer metatarsiano entra en dorsiflexioacuten ante la accioacuten del tibial anterior sin resistencia y se produciraacute un ldquojuaneterdquo Las acciones de oposicioacuten de peroneo lateral largo y tibial anterior sobre el primer metatarsiano deberaacuten tomarse en cuenta siempre cuando haya desequilibrio dinaacutemico entre ambos
Paraacutelisis de peroneos Extensor largo de los dedos y extensor largo del dedo gordo La deformidad resultante seraacute moderadamente vara y algo equina
Paraacutelisis del muacutesculo tibial anterior En este caso se pierde el poder de dorsiflexioacuten e inversioacuten del pie y se produce deformidad equino-valga del mismo Los extensores de los dedos entran en hiperactividad con el objeto de sustituir la accioacuten del tibial anterior en la dorsiflexioacuten del tobillo Las falanges proximales estaacuten en hiperextensioacuten y se deprimen las cabezas de los metatarsianos lo que causa deformidad convexa de los dedos Se produce de manera gradual deformidad equina del tobillo por contractura del biacuteceps sural Ocasionalmente se produce deformidad cavo-vara del pie por causa de la accioacuten del muacutesculo peroneo lateral largo que actuacutea como depresor del primer metatarsiano Durante la dorsiflexioacuten activa del tobillo la parte anterior o distal del pie entra en eversioacuten pero durante la carga de peso entra en inversioacuten para permitir el contacto horizontal de todas las cabezas de los metatarsianos con el suelo El taloacuten se invertiraacute despueacutes de la inversioacuten de la parte distal del pie
24
Paraacutelisis del tibial anterior extensores de los dedos y peroneos Se produciraacute una deformidad equino-vara del pie por la accioacuten del tibial posterior y del triacuteceps sural sin actividad antagoacutenica
Paraacutelisis del triacuteceps sural Cuando los muacutesculos gemelos y soacuteleo estaacuten deacutebiles o paralizados el paciente marcha con cojera calcaacutenea esto es debilidad o falta de impulso hacia delante la tibia se desplaza hacia atraacutes sobre el astraacutegalo por el impulso del tronco hacia delante y el pie se ve forzado hacia la dorsiflexioacuten excesiva a nivel de la articulacioacuten del tobillo
Hombro El hombro es una articulacioacuten multifuncional La paraacutelisis flaacuteccida de la musculatura del hombro producida por la poliomielitis suele ser de tipo y gravedad muy variable predominando la atrofia y debilidad del muacutesculo deltoides y maacutes rara vez el vientre clavicular del pectoral mayor el subescapular supra e infraespinoso dorsal ancho y los redondos mayor y menor Cuando hay afectacioacuten en esta regioacuten praacutecticamente se presenta disfuncioacuten de todo el miembro superior ya que esta paraacutelisis suele acompantildearse de luxacioacuten o subluxacioacuten del la articulacioacuten que impiden la adecuada movilidad y funcionalidad del mismo
Codo La perdida de la flexioacuten del codo es el resultado de la paraacutelisis de los muacutesculos biacuteceps braquial y braquial anterior El deacuteficit funcional resultante es muy grande y el paciente es incapaz de llevar la mano hacia la cabeza boca y tronco
En caso de paraacutelisis de los flexores del codo suele haber un grado variable de paresia de los muacutesculos de la articulacioacuten escapulo-humeral antebrazo y mano La peacuterdida funcional por paraacutelisis de los muacutesculos extensores del codo es debido a la afectacioacuten del triacuteceps y rara vez produce incapacidad importante porque el codo se extenderaacute de manera pasiva bajo los efectos de la gravedad
Antebrazo La paraacutelisis flaacuteccida produce deformidades por contracturas fijas del antebrazo en supinacioacuten o pronacioacuten La contractura del antebrazo en supinacioacuten es rara pero incapacitante y es el resultado de la paraacutelisis selectiva de los cuatro muacutesculos que se originan en la epitroacuteclea (pronador redondo cubital anterior palmar menor y palmar mayor) en caso de un biacuteceps braquial con potencia muscular normal en este caso el radio se incurva y se enrolla sobre el cuacutebito produciendo deformidad progresiva el radio se arquea de manera notable y hay peligro de subluxaciones de las articulaciones radio-cubitales
25
Poliomielitis y Siacutendrome PostpoliomielitisDr Jorge Federico Eufracio Tellez
La poliomielitis
La poliomielitis es una enfermedad producida por un virus (ver figura 1) del grupo de los entero virus Se conocen tres tipos de este virus el I oacute Brunilda el II oacute Lasing y el III oacute Leoacuten La mayoriacutea de los casos (aproximadamente el 88 ) son resultado de un ataque por del virus de tipo I
Figura 1 Poliovirus
La mayoriacutea de las veces la poliomielitis fue provocada por un solo virus aunque se conocieron casos en que la enfermedad fue provocada por dos virus diferentes que produjeron dos ataques de poliomielitis independientes
El hombre es el uacutenico reservorio natural del virus existiendo praacutecticamente en todos los lugares del mundo donde eacuteste habita Se transmite por viacutea ORAL-FECAL (fecalismo)
El poliovirus tiene preferencia por el sistema nervioso central (neurotropismo) y de este en especial por la sustancia gris en donde se encuentran las neuronas motoras
Cuando ataca en la infancia el polivirus lo hace maacutes frecuentemente en hombres que en mujeres mientras que a mayor edad el ataque se concentra maacutes en entre las mujeres
Al inicio de la enfermedad el virus se encuentra en grandes cantidades en la orofaringe especialmente en amiacutegdalas ademaacutes del intestino De ahiacute emigra al torrente sanguiacuteneo y linfaacutetico hacia el sistema nervioso donde persiste maacutes tiempo que en el resto de los tejidos causando la destruccioacuten y muerte de las neuronas motoras
Las lesiones neuronales se caracterizan por grados variables de disfuncioacuten de las mismas sobre todo por las lesiones en las astas anteriores de la medula espinal y los nuacutecleos motores del tronco cerebral
En los antildeos 50s y 60s se conocioacute experimentalmente por estudios en primates infectados en laboratorio que las lesiones neuroloacutegicas no correspondiacutean a los cuadros cliacutenicos Se encontraron mas lesiones de las que se esperaban
Las lesiones causadas por el polio virus en el sistema nervioso son en 1- Corteza cerebral motora 2- Taacutelamo eacute Hipotaacutelamo Cerebro medio (sustancia gris) 3- Cerebelo Nuacutecleos del Techo y Vermis 4- Tronco Cerebral Nuacutecleos Vestibulares de Nervios Craneales y Formacioacuten Reticular (Centros Vitales)
Las manifestaciones cliacutenicas son muy variables van desde la infeccioacuten inaparente hasta la paraacutelisis flaacutecida de amplios grupos musculares seguacuten la regioacuten que resulte con maacutes afectacioacuten La lesioacuten del tronco cerebral puede provocar la muerte por paro respiratorio
26
El grupo de pacientes que sufrioacute ataque agudo de poliomielitis paraliacutetica y se recupera sufre de secuelas con predominio en miembros inferiores y superiores Dependiendo del grado de sus secuelas eacutestas pueden ser maacutes o menos visibles en la apariencia fiacutesica del paciente Muchos se recuperaron por completo
Por fortuna despueacutes del uacuteltimo caso reportado en Tomatlaacuten Jalisco Meacutexico en 1991 y el presentado en Peruacute en 1992 el virus parece haber sido erradicado definitivamente del territorio continental de Ameacuterica No obstante auacuten persiste en algunos paises como Republica Dominicana y Haiti ademaacutes de que su presencia es considerada epideacutemica en algunos paises de Aacutefrica y la India eacutesto sin contar que hoy en diacutea se estaacuten presentando casos con virus mutantes por lo que todaviacutea ve lejana la erradicacion total No se debe de olvidar que la vacuna suele producir cuadros de poliomielitis en aproximadamente 04 por milloacuten de dosis aplicadas
El Siacutendrome Postpoliomielitis
El siacutendrome Postpoliomielitis suele presentarse de 15 a 30 antildeos despueacutes del ataque agudo de poliomielitis y lo pueden manifestar entre el 20 y el 80 (las estadiacutesticas son muy variables) de quienes fueron atacados por el poliovirus
Los siacutentomas del siacutendrome dependen en gran medida de las zonas neuroloacutegicas afectadas por la poliomielitis y el grado de muerte neuronal causado por esta Suelen iniciar con fatiga y debilidad muscular lentamente progresivas y se les puede antildeadir la atrofia y el dolor muscular ademaacutes de dolor articular de predominio en grandes articulaciones (cadera rodillas hombros codos y columna vertebral)
Estos siacutentomas predominan en las extremidades primariamente afectadas aunque posteriormente suelen presentarse en las extremidades (supuestamente) no afectadas no siendo raro que el paciente presente fasciculaciones musculares lo que se interpreta como un signo de denervacion de los muacutesculos
Cuando el paciente sufrioacute lesioacuten en el bulbo raquiacutedeo (formacioacuten reticular y nuacutecleos de pares craneales) eacuteste suele presentar disfuncioacuten tanto respiratoria como en el proceso de deglucioacuten de los alimentos ademaacutes de trastornos del suentildeo (apnea del suentildeo) e intolerancia a el frioacute (piernas friacuteas) Sin embargo la fatiga y la debilidad muscular parecen ser el sello caracteriacutestico de este siacutendrome
Fisiopatologiacutea (Manera en que se produce la enfermedad)
Figura 2 Funcioacuten neuromuscular normal (antes del ataque del virus)
27
La mayoriacutea de los investigadores concuerdan en el hecho de que cuando se produce el ataque de poliomielitis y el polio virus causa la muerte de las neuronas motoras eacuteste trae como consecuencia la peacuterdida de la innervacioacuten y la funcioacuten motora de las fibras musculares apareciendo de esta manera la paraacutelisis flaacutecida (comparar figuras 2 y 3)
Figura 3 Funcioacuten neuromuscular postpoliomieliacutetica (despueacutes del ataque del virus)
Posteriormente viene una fase de recuperacioacuten en la que aparecen nuevos brotes axonales de las neuronas motoras vivas (ver figura 4) las cuales reinervan las fibras musculares afectadas devolvieacutendoles total o parcialmente su funcioacuten La apariencia final de las secuelas tempranas en el paciente depende directamente de la eficacia de este proceso de recuperacioacuten
Figura 4 Recuperacioacuten poliomieliacutetica
28
Muchos antildeos despueacutes estos nuevos brotes axonales que no pueden mantenerse estables de manera indefinida comienzan a morir produciendo de esta manera una nueva denervacion de las fibras musculares y con esto la aparicioacuten de los siacutentomas del SPP los efectos tardiacuteos de la poliomielitis (ver figura 5)
Figura 5 Muerte de los nuevos brotes axonales
El diagnostico
El diagnostico de este siacutendrome no es faacutecil ya que los siacutentomas que presenta el paciente son en parte subjetivos y no existe ninguacuten estudio ni de laboratorio ni de gabinete que lo diagnostique de manera definitiva Y si aunamos a esto el gran desconocimiento que se tiene del siacutendrome en el medio meacutedico esto dificulta auacuten maacutes el diagnostico y por ende el tratamiento de los pacientes que lo padecen
Sin embargo con una buena historia cliacutenica en donde se corrobore el haber padecido ataque de poliomielitis paraliacutetica aguda un periodo largo de permanencia en estado recuperado y la aparicioacuten de nueva fatiga y debilidad muscular en conjunto con una adecuada exploracioacuten fiacutesica en donde se demuestre la atrofia y la debilidad muscular ademaacutes de la disminucioacuten o abolicioacuten de los reflejos osteotendinosos y la lectura e interpretacioacuten de los estudios de laboratorio y gabinete en donde se descarten algunas otras enfermedades debilitantes como la diabetes mellitus hepatopatiacuteas patologiacuteas de tiroides y otras patologiacuteas neuromusculares como la esclerosis lateral amiotroacutefica y la fibromialgia entonces se estaraacute en posibilidades de emitir con alguna certeza un diagnostico de siacutendrome postpoliomielitico
Un complemento indispensable para llegar a el diagnostico seriacutea la tomografiacutea axial computarizada (TAC) y la resonancia magneacutetica (RM) que descartan tumoraciones de la unioacuten bulbo raquiacutedea y lesiones de la meacutedula espinal como la estenosis y tumores
La electromiografiacutea es de mucha importancia ya que en estos pacientes suelen encontrarse alteraciones compatibles con problemas neuromusculares
La biopsia muscular suele reportar alteraciones a nivel de las miofibrillas que sugieren la atrofia y signos de denervacion muscular
Hoy en diacutea es lamentable ver que estos pacientes estaacuten sufriendo secuelas tardiacuteas de la poliomielitis que lenta y dolorosamente les estaacute causando incapacidades fiacutesicas para el desempentildeo de sus labores y para su vida cotidiana y no reciben la atencioacuten meacutedica adecuada para retardar o revertir sus siacutentomas y les posibilitar la continuidad de su vida productiva
29
La gran mayoriacutea de estos pacientes se encuentran actualmente entre los 45 y los 60 antildeos de edad en su plena madurez intelectual y seriacutean plenamente productivos si este siacutendrome no los estuviera imposibilitando para ello
Es necesario y urgente que el siacutendrome tenga toda la difusioacuten posible y que la planta de meacutedicos en todo el mundo lo reconozcan y diagnostiquen adecuada y oportunamente Pero tal vez maacutes importante sea que la comunidad meacutedico-cientiacutefica se aboque a la tarea de buscar la forma de evitar que quienes ya padecieron la poliomielitis con todo lo que esto implica a nivel tanto fiacutesico como emocional tengan que vivir una nueva batalla para la cual se encuentran absolutamente indefensos
30
Siacutendrome Postpoliomielitis y AnestesiaAnesthesiology The Journal of the American Society of anesthesiologists Inc
Anesthesiology Volumen 103 (3) septiembre de 2005 pp 638-644
Lambert David A MD Gianoulli Eleni MD Schmidt Brian J MD
Residente de anestesias Departamento de anestesia Profesor asistente Seccioacuten de Espirometriacutea y Medicina Critica Departamento de Medicina Interna Profesor Seccioacuten de Neurologiacutea Departamento de Medicina Interna Facultad de Medicina Universidad de Manitoba
Recibido por el Departamento de Anestesia Facultad de Medicina Universidad de Manitoba Winnipeg Manitoba Canadaacute Sometido para su publicacioacuten el 14 de junio del 2004 Aceptado para su publicacioacuten el 10 de enero del 2005 El apoyo se proporcionoacute uacutenicamente de fuentes institucionales yo departamentales
Dirija los pedidos de reimpresioacuten al Dr Schmidt Seccioacuten de Neurologiacutea Departamento de Medicina Interna Universidad de Manitoba Cubiacuteculo-F543 Centro de Ciencias de la Salud 820 Sherbrook Street Winnipeg Manitoba Canadaacute R3A 1R9 Correo electroacutenico brianscrcumanitobaca Reimpresiones individuales del artiacuteculo se pueden comprar en el sitio de red wwwanestesilogyorg
Resumen
El desarrollo de las vacunas contra la poliomielitis en las epidemias de hace 50 antildeos esencialmente pararon la poliomielitis en la nintildeez del mundo industrializado Durante los uacuteltimos 25 antildeos se han presentado una gama de siacutentomas neuromusculares tardiacuteos llamados Siacutendrome Postpoliomielitis reconocidos entre los viejos sobrevivientes de la poliomielitis La frecuencia del siacutendrome postpoliomielitis en la poblacioacuten de los Estados Unidos se estima que podriacutea estar entre cientos de miles Los siacutentomas maacutes comunes son la fatiga el dolor y la nueva debilidad que al inicio se pensoacute que podriacutean estar relacionados al empeoramiento en la funcioacuten de las neuronas motoras Cuando un paciente se presenta con siacutendrome postpoliomielitis a una cirugiacutea estaacuten justificadas precauciones especiales porque estos pacientes pueden presentar deterioro respiratorio apnea del suentildeo dificultades de deglucioacuten e intolerancia al friacuteo Este artiacuteculo revisa en primer lugar las caracteriacutesticas cliacutenicas y algunas teoriacuteas etiopatologicas del siacutendrome postpoliomielitis y luego se enfoca en consideraciones anesteacutesicas incluyendo el uso de anesteacutesicos comunes bloqueadores neuromusculares anestesia regional y del manejo en las estrategias anesteacutesicas generales
Los sobrevivientes de la poliomielitis de las epidemias del siglo pasado se encuentran entre la quinta y seacuteptima deacutecada de la vida Algunos de ellos han desarrollado una gama de signos y siacutentomas que fue llamado como siacutendrome postpoliomielitis SPP Con el aumento de su edad los pacientes con el SPP se presentan con enfermedades para procedimientos quiruacutergicos ya sean electivos o urgentes Los anestesioacutelogos deben preparase para proporcionar cuidados seguros para estos pacientes y su equipo debe tener un solidoacute conocimiento del mismo La siguiente revisioacuten resume la historia de la poliomielitis y el SPP y sugiere los cuidados especiales que deberaacuten tenerse a los pacientes con el SPP relativos a la anestesia Los pacientes con SPP pueden presentar trastornos de la funcioacuten respiratoria Siacutendrome de dolor croacutenico intolerancia al friacuteo riesgo de bronco-aspiracioacuten y alteraciones en la sensibilidad a los medicamentos anesteacutesicos (medicamentos de induccioacuten anesteacutesicos inhalados bloqueadores neuromusculares y opiaacuteceos)
Poliomielitis La enfermedad aguda y la recuperacioacuten
Aunque casos de poliomielitis se conocen desde 1600 antildeos AC No fue hasta el siglo XX que se presentaron con regularidad las epidemias de poliomielitis infantil1 En Ameacuterica del Norte estas epidemias alcanzaron su maacuteximo entre los antildeos 1952 y 1953 con la presencia de 57000 nuevos casos en Estados Unidos2 y 27000 nuevos casos en Canadaacute3 Gracias a la introduccioacuten de la vacuna Salk inyectable en 1955 y la vacuna Sabin oral en 1961 estas epidemias fueron detenidas
Actualmente los caos nuevos de poliomielitis estaacuten restringidos en su mayor parte a Aacutefrica Asia sudoriental y al medio oriente Una meta del la Organizacioacuten mundial de la Salud es la erradicacioacuten mundial del virus de la poliomielitis para el antildeo 2005 Los pocos casos agudos de poliomielitis que ocurren en el mundo occidental con el bajo riesgo de transmisioacuten de la
31
enfermedad (1 en 25 millones) con la administracioacuten de la vacuna oral de la poliomielitis generalmente en pacientes inmuno-deprimidos2 sect
La poliomielitis es el resultado de la infeccioacuten de uno de los tres subtipos de enterovirus constituidos por una sola cadena de acido ribonucleico Es transmitido por la viacutea oral fecal y es extremadamente contagioso El virus se replica en el tejido intestinal y linfoide La mayoriacutea (95) de los individuos infectados no tienen siacutentomas o presentan siacutentomas semejantes a los de una gripe moderada En presencia de viremia el sistema nervioso central es susceptible a una invasioacuten por un mecanismo aun desconocido Los siacutentomas pueden ser muy severos cuando se desarrolla la fiebre y meningismo Estos individuos pueden presentar despueacutes signos y siacutentomas de una infeccioacuten aguda de poliomielitis paraacutelisis flaacutecida asimeacutetrica en particular El riesgo total de poliomielitis paraliacutetica en personas infectadas es de 1-2
El virus de la poliomielitis finalmente causa la destruccioacuten de las neuronas motoras del asta anterior teniendo como resultado la paraacutelisis del miembro (Fig 1A y B) Sin embargo Bodian4 y otros a finales de los antildeos 40s demostraron que histopatologicamente todos los casos presentaban cambios encefaliacuteticos ademaacutes de la destruccioacuten tiacutepica de las ceacutelulas del asta anterior Centros muy severamente afectados se encontraron en el tronco cerebral y el cerebelo incluyendo la formacioacuten reticular el nuacutecleo vestibular y los nuacutecleos del techo del cerebelo En su estudio Bodian reportoacute que de 24 autopsias humanas solo encontroacute que un solo individuo no presentaba lesiones en ocasiones las lesiones son de un grado bastante severo en la mayor parte de los nuacutecleos motores de los pares craneales asiacute como tambieacuten en las zonas aledantildeas a la formacioacuten reticular Comentoacute tambieacuten que estos hallazgos en individuos con poliomielitis aguda que murieron de otras causas (por ejemplo apendicitis)
Fig 1 Mecanismo postulado para el siacutendrome postpoliomielitis (A) bajo condiciones normales una unidad motora saludable se compone del cuerpo de la neurona motora (localizado en el asta anterior de la meacutedula espinal en la sustancia gris) el axon motor y de las ceacutelulas musculares inervadas por ese axon (B) el virus de la poliomielitis infecta los cuerpos celulares de las neuronas motoras que mueren subsiguientemente mientras otros sobreviven (o nunca fueron infectados) La perdida de de unidades motoras tiene como resultado la denervacioacuten de las fibras musculares y ocurre la paraacutelisis como resultado de la poliomielitis aguda (C) la reinervacioacuten motora por nuevos axones en los muacutesculos previamente desnervados crean unidades motoras gigantes Esto se asocia con una mejoriacutea en la fuerza en las semanas o meses posteriores al ataque agudo de la poliomielitis (D) sin embargo despueacutes de muchos antildeos las unidades motoras anormalmente grandes no son capaces de sostener estas unidades gigantes El inicio del deterioro de estas unidades produce la nueva debilidad y la denervacioacuten del muacutesculo (el siacutendrome postpoliomielitis)
Las manifestaciones cliacutenicas de la poliomielitis son muy variables Los pacientes pueden presentar paraacutelisis de un solo miembro o pueden tener una progresioacuten raacutepida de la paraacutelisis y la perdida
32
completa de la funcioacuten respiratoria debido a la debilidad 4 La paraacutelisis se encuentra maacutes frecuentemente en las piernas que en los brazos 5 En los nintildeos es menos probable que se presente la paraacutelisis (1 en 1000) con la infeccioacuten aguda en los adultos (1 en 75) 6 Los siacutentomas del tronco cerebral (poliomielitis bulbar) ocurren en al 10 a 15 de los pacientes manifestaacutendose con el compromiso de cualquiera de los nervios de los pares craneales (excluyendo el I y el II) la debilidad del nervio facial produce dificultades en la deglucioacuten y en la fonacioacuten particularmente 7 Como producto del compromiso de la formacioacuten reticular se presentan dificultades para la deglucioacuten en la respiracioacuten y problemas cardiovasculares 8 Ocasionalmente los pacientes pueden presentar ataxia cerebelar o en la etapa preparalitica pueden presentar agitacioacuten obnubilacioacuten o presentar signos de neurona motora superior 8
La recuperacioacuten se inicia despueacutes de 2-3 semanas y un lapso maacutes largo para la recuperacioacuten completa de las disfunciones residuales (por ejemplo las disfunciones respiratorias permanentes o la paraacutelisis) Los pacientes que sufrieron la poliomielitis paraliacutetica a menor edad tienen mejores posibilidades de recuperacioacuten que los que la sufrieron a mayor edad La recuperacioacuten alcanza su maacuteximo aproximadamente entre los 7 y los 10 meses 9 El tratamiento esta basado principalmente en el sosteacuten recurrir al apoyo de la ventilacioacuten mecaacutenica a las ortesis u otros apoyos asistenciales 10 Tres factores contribuyen a la recuperacioacuten (1) El nuacutemero de unidades motoras que reasumen su funcioacuten (2) El nuacutemero de unidades motoras que contribuyen a la reinervacioacuten de los muacutesculos desnervados (unidades motoras gigantes fig 1C ) y (3) La hipertrofia del muacutesculo 6
El Siacutendrome Postpoliomielitis
En 1875 Charcot y otros investigadores reportaron reaparicioacuten antildeos despueacutes (en algunos pacientes) de debilidad muscular antildeos despueacutes de haber padecido de poliomielitis aguda610 Sin embargo fue el grupo de pacientes que fueron afectados de poliomielitis en las epidemias del siglo pasado los que realmente atrajeron la atencioacuten sobre este fenoacutemeno Los sobrevivientes de la poliomielitis comenzaron a informar de nueva debilidad muscular en los antildeos 70s 10 Dalakas et al 11 Remarcoacute el desarrollo tardiacuteo de debilidad y atrofia Atrofia Muscular Progresiva Postpoliomielitis en 1986 Varios autores comenzaron luego a usar el teacutermino Siacutendrome Postpoliomielitis un teacutermino usado originalmente por los mismos pacientes que incluye otros siacutentomas en los sobrevivientes de la poliomielitis 1213
Se estima que en 1987 habiacutea en los Estados Unidos 16 millones de sobrevivientes de la poliomielitis 14 de los cuales 640000 teniacutean siacutentomas del SPP 15 La frecuencia del SPP se basoacute en una poblacioacuten de 240 millones de habitantes en aquella eacutepoca seriacutea aproximadamente de 1 en 390 personas Para comparar la frecuencia de esclerosis muacuteltiple en 1990 fue de 1 en 1000 personas 16 Sin embargo la frecuencia actual verdadera del SPP es desconocida porque estadiacutesticas de frecuencia maacutes recientes no se encuentran disponibles Estas estimaciones pudieran ser muy conservadoras El temor y el estigma social que rodearon a la enfermedad durante las epidemias el reporte de los casos pudieran ser moderados y suboptimos
Los siacutentomas del siacutendrome postpoliomielitis incluyen debilidad y fatiga (generalizada y muscular) atrofia y dolor Porque estos siacutentomas son inespeciacuteficos los criterios diagnoacutesticos para este siacutendrome estaacuten basados en los originalmente descritos por Mulder6 1017
1 Historia de poliomielitis paraliacutetica aguda con perdida residual de neuronas motoras (confirmadas por la historia cliacutenica examen neuroloacutegico y si es necesario por una electromiografiacutea)
2 Un periodo de recuperacioacuten neuroloacutegica seguida de un intervalo (generalmente de 15 antildeos o maacutes) de estabilidad funcional neuroloacutegica
3 Comienzo gradual o brusco de una nueva debilidad o fatiga anormal del muacutesculo (disminucioacuten de la resistencia) atrofia muscular o fatiga generalizada
4 La exclusioacuten medica ortopeacutedica y neuroloacutegica que puedan confundir estos siacutentomas con otras enfermedades
La nomenclatura en el SPP se pudiera estar confundiendo en ocasiones Algunos autores definen el SPP como Atrofia Muscular Progresiva Postpoliomielitis o simplemente Secuelas de Poliomielitis como condiciones distintas al SPP 610 Los teacuterminos anteriores son usados para describir los signos y siacutentomas relacionados a la infeccioacuten previa de la poliomielitis mientras que el teacutermino Siacutendrome postpoliomielitis se usa solamente cuando se reuacutenen todos los criterios establecidos Estas diferencias son de importancia poco praacutectica en la evaluacioacuten de un paciente que se presenta con historia de poliomielitis para una evaluacioacuten preanestesia Los teacuterminos sin
33
embargo arrojan luz sobre los siacutentomas no especiacuteficos del siacutendrome postpoliomielitis y las dificultades que pueden surgir para aclarar el diagnostico En el resto de este artiacuteculo solamente se usara el termino Siacutendrome postpoliomielitis
Siacutendrome postpoliomielitis La explicacioacuten maacutes comuacutenmente aceptada para los efectos tardiacuteos de la poliomielitis es que en los afectados de poliomielitis existe un sobreuso o un envejecimiento prematuro que afecta a las unidades motoras610 las llamadas unidades motoras gigantes se desarrollan en el periodo de recuperacioacuten y se presume que llegan a ser incapaces de sostener el aumento en la demanda metaboacutelica reparacioacuten de ADNARN o la siacutentesis de proteiacutenas1819 en tanto los brotes axonales comienzan a deteriorarse y empeora la funcioacuten de la unidad motora(fig 1D) Datos electromiograficos y de biopsia muscular sostienen esta teoriacutea 20 Estos siguieren la desintegracioacuten de la unidad motora y la misma terminal de los brotes 30 o 40 antildeos despueacutes de de la infeccioacuten aguda de poliomielitis Sin embargo no hay estudios concluyentes para probar esto Otras explicaciones el desuso del aparato muacutesculo- esqueleacutetico peacuterdida de unidades motoras normal relacionadas con la edad cambios vasculares gliales que predisponen a los sobrevivientes de la poliomielitis a la degeneracioacuten prematura de la neurona motora18 La persistencia o reactivacioacuten del virus o infeccioacuten de bajo grado se han propuesto en unos pocos estudios histoquiacutemicos reaccioacuten en cadena de la polimerasa en las teacutecnicas usadas para tratar de aislar el virus material geneacutetico o evidencias humorales en el liquido cefalorraquiacutedeo de pacientes con el SPP 61018 Sin embargo existen muchos estudios que no corroboran la persistencia del virus de la poliomielitis62122 La decadencia natural en la concentracioacuten de la hormona del crecimiento con la edad que podriacutea sostener por tiempo maacutes largo la unidades motoras gigantes a sido implicada tambieacuten como un factor que contribuye al SPP 23
Los siacutentomas maacutes comuacutenmente presentados por los pacientes con el SPP incluyen la fatiga y la debilidad dolor muscular y articular dificultades respiratorias intolerancia al friacuteo y disfagia Estos se deben tomar individualmente enfocaacutendolos en el aacuterea que interesa a la anestesia
Fatiga y Debilidad
La fatiga es el siacutentoma maacutes comuacutenmente presentado por los pacientes que padecen el SPP61024 incluye la fatiga central (somnolencia y dificultades en la concentracioacuten) y la fatiga perifeacuterica (debilidad muscular)
La fatiga central es un siacutentoma no especiacutefico dada las numerosas causas potenciales como son la apnea del suentildeo o depresioacuten ademaacutes del SPP Porque se habiacutea reportado previamente lesiones extensas en el sistema de activacioacuten reticular en pacientes con poliomielitis aguda Bruno et al 25 realizoacute in vivo imaacutegenes de resonancia magneacutetica en 22 pacientes con el SPP que no presentaban ninguna otra condicioacuten como tratamientos o situaciones meacutedicas que contribuyeran a presentar fatiga Esta investigacioacuten encontroacute sentildeales hiperintensas en T1 y T2 en el sistema de activacioacuten reticular en 8 de los pacientes (55) en el grupo que presentoacute un alto iacutendice de fatiga y en ninguno de los que presentaban fatiga baja
La fatiga perifeacuterica (muscular) fue analizada tambieacuten usando estudios funcionales como la electromiografiacutea y la biopsia de muscuacutelo10 todos estos meacutetodos sugirieron que existe una constante remodelacioacuten de las unidades motoras gigantes con perdida de axones y nueva reinervacioacuten2627 el siacutentoma maacutes notable en el SPP es la debilidad muscular progresiva La progresioacuten es lenta y puede ocurrir en muacutesculos previamente afectados por la poliomielitis y menos comuacutenmente en muacutesculos que previamente no se asumieron como afectados en el ataque original de la poliomielitis 28 La extensioacuten de la nueva debilidad parece tener correlacioacuten con la severidad de la infeccioacuten de la poliomielitis aguda y con el grado de recuperacioacuten en otras palabras en los pacientes con mayor grado de recuperacioacuten parecen tener una posibilidad maacutes grande de desarrollar la nueva debilidad
El tratamiento de ambas fatigas la central y perifeacuterica implica principalmente cambios en el estilo de vida 1530 Estos incluyen la programacioacuten planificacioacuten y regulacioacuten de los descansos asiacute como tambieacuten ejercicios especiacuteficos y hechos a la medida dependiendo de la funcionalidad actual del paciente Varios investigadores han experimentado con medicamentos anticolinesterasa en el tratamiento de la fatiga 31-33 se han usado preparaciones orales e intravenosas Algunos de estos estudios la mejoriacutea mostrada en la electromiografiacutea es caracteriacutestica 31 sin embargo los estudios randomizados controlados han demostrado que no hay beneficio cliacutenico en los pacientes con el SPP 6103233
34
Dolor
El dolor es casi tan comuacuten como la fatiga en los pacientes con el SPP6102434 Por lo tanto algunos anestesioacutelogos ven en ocasiones algunos pacientes con el SPP referidos de las cliacutenicas del dolor Los especialistas en medicina fiacutesica y rehabilitacioacuten han propuesto tres tipos de dolor en los pacientes con el SPP 6 Dolor tipo I es el dolor muscular de la postpoliomielitis Es un dolor profundo o superficial que se describe como igual al dolor que se experimentoacute durante la infeccioacuten aguda de la poliomielitis Puede ser precipitado por la actividad intensa Por el estreacutes o por las bajas temperaturas Dolor tipo II forma parte de un siacutendrome de sobreuso que incluye tendinitis bursitis dolor miofacial y el debido a heridas leves de tejidos secundario a la cuestioacuten biomecaacutenica o a posturas viciosas Dolor tipo III incluye el conjunto de enfermedades degenerativas dolor bajo de espalda y el siacutendrome de compresioacuten radicular Es el resultado del sobreuso croacutenico la carga desigual de las articulaciones y la funcioacuten asimeacutetrica del muacutesculo secundaria a la debilidad Por ejemplo en dolor en la muntildeeca y hombro se puede desarrollar en algunos pacientes secundariamente al antiguo uso de muletas 35
El tratamiento del dolor en el SPP es dejante al manejo del dolor croacutenico en general Modificaciones en el estilo de vida fisioterapia apoyos asistenciales analgeacutesicos e inyecciones en las articulaciones o puntos disparadores en la mayoriacutea de los casos son las opciones maacutes comuacutenmente usadas Un estudio en el tratamiento del dolor muscular hecho por Cohen et al 36 Esta disponible en un numero reciente de esta revista
Disfuncioacuten respiratoria
Una de las caracteriacutesticas en el tratamiento de la poliomielitis aguda era el ventilador de presioacuten negativa conocido comuacutenmente como ldquopulmoacuten de hierrordquo La disfuncioacuten respiratoria secundaria a la poliomielitis cuando se presentaba era la mayor causa de morbilidad y mortalidad Los siacutentomas respiratorios ocurren hasta en el 40 de los pacientes con el SPP37 Este siacutentoma estaacute en el rango de una funcioacuten respiratoria levemente disminuida hasta el compromiso franco de su funcioacuten al grado de necesitar de apoyo ventilatorio Contribuyen a este siacutentoma los cambios restrictivos de la pared toraacutecica como la escoliosis y la sifosis cambios en la fuerza de la pared toraacutecica (decrementos en la inspiracioacuten maacuteximapresioacuten expiratoria) infecciones recurrentes y trastornos del suentildeo relacionados con la respiracioacuten (SRDB)
Los anestesioacutelogos estaacuten familiarizados con el cuidado a pacientes con problemas respiratorios Sin embargo los pacientes con (SRDB) incluyendo los de origen obstructivo y con apnea central del suentildeo asiacute como tambieacuten siacutendromes de hipoventilacioacuten pueden ser de un particular desafiacuteo Teoacutericamente los pacientes con el SPP estaacuten en un riesgo maacutes alto de SRDB a causa del dantildeo previo en el sistema de activacioacuten reticular disminucioacuten de la fuerza y el tono en la musculatura superior de las viacuteas aeacutereas y el aumento en la tasa de obesidad debida a la disminucioacuten de la movilidad Si los pacientes con el SPP tienen un incremento en la incidencia de SRDB la incidencia en sus parientes y en individuos sanos no esta muy clara Sin embargo en un estudio de 155 pacientes con SPP hecho por Fischer 38 el siacutentoma de despertar frecuentemente los ronquidos y la fatiga diaria se reportaron por lo menos 5 veces maacutes frecuentemente que en los controles sanos La somnolencia durante el diacutea cansancio dolor de cabeza matutino y el siacutendrome de piernas inquietas se presentaron maacutes frecuentemente en pacientes con el SPP que en los controles sanos 39 Otro estudio analizoacute retrospectivamente a 35 pacientes que reuniacutean los criterios del SPP y que teniacutean siacutentomas de SRDB 40 Estos investigadores encontraron tres tipos de de trastornos del suentildeo Apnea del suentildeo obstructiva (en 19) con hipoventilacioacuten (en 7) y una combinacioacuten de ambos (en 9) Fue interesante comparar los pacientes sin el SPP evaluados por apnea del suentildeo obstructiva hecha por el mismo laboratorio los pacientes con el SPP tuvieron una edad similar (55 contra 56 antildeos) pero pesaban menos (176 contra 144 de peso ideal del cuerpo)
Se analizoacute la funcioacuten laringea en nueve pacientes con el SPP 41 Estos pacientes manifestaron problemas severos con la deglucioacuten mismos que presentaron problemas con la voz y la funcioacuten laringea basados en la evaluacioacuten videoestroboscopica anaacutelisis acuacutestico y en tres pacientes se praacutectico electromiografiacutea laringea En la mitad de estos pacientes que teniacutean paraacutelisis unilateral de las cuerdas bucales Estos mismos pacientes manifestaron una historia de siacutentomas bulbares en el ataque agudo de poliomielitis
35
Intolerancia al friacuteo
La intolerancia al friacuteo no es rara en los pacientes con el SPP Un estudio de 5 antildeos de seguimiento en 68 pacientes con el SPP Encontroacute que 65 de ellos manifestaron intolerancia al friacuteo 24 Esto es el resultado de una alteracioacuten de la perfusioacuten sanguiacutenea a los miembros secundaria a cambios vasculares en muacutesculos atroacuteficos o a cambios en el tono de vasoconstriccioacuten debidos al dantildeo de las viacuteas simpaacuteticas esto no estaacute muy claro 42 El tratamiento es sintomaacutetico
Disfagia
La disfagia se presenta en el 10 a 20 de los pacientes con el SPP 43 Este siacutentoma va desde el rango de una pequentildea dificultad para deglutir hasta la sensacioacuten de asfixia y estrangulamiento en el esoacutefago y siacutentomas de reflujo En un estudio se usoacute ultrasonido y videofluoroscopia para evaluar la funcioacuten de la deglucioacuten en 32 pacientes con el SPP 44 14 teniacutean disfagia y 12 presentaban una historia de compromiso bulbar Es interesante hacer notar que las disfunciones en la deglucioacuten se encontraron en 31 pacientes a pesar de la presencia o ausencia de disfagia Estos estudios sugieren que los pacientes con SPP aunque sean asintomaacuteticos pueden estar en riesgo de bronco aspiracioacuten 40414344
Anestesia y Siacutendrome Pospoliomielitis
Se discuten solo cuatro casos de siacutendrome postpoliomielitis y anestesia 45-48 En dos de estos casos se describen las complicaciones que se dieron El primer informe describe el caso de un paciente de 79 antildeos de edad que presentoacute una disfuncioacuten respiratoria en el postoperatorio y que en la investigacioacuten del caso se llego a la conclusioacuten de que fue un siacutendrome postpoliomielitis no diagnosticado 48 El segundo y el maacutes recientemente presentado es el de un paciente de 51 antildeos de edad que se presentoacute para cirugiacutea de pie relacionado con un antecedente de poliomielitis en su infancia 46 El paciente presentoacute una insuficiencia cardiopulmonar aguda en su cuarto de hospital aproximadamente una hora despueacutes del postoperatorio y no se recuperoacute debido a dantildeo cerebral Se presumioacute que la insuficiencia cardiopulmonar aguda fue debida a la sobresedacioacuten secundaria a la administracioacuten de opiaacuteceos en presencia de una posible apnea del suentildeo del tipo obstructivo Los otros informes describen a pacientes con el SPP que no presentaron incidentes anesteacutesicos (anestesia raquiacutedea en un paciente y anestesia para terapia electroconvulsiva en el otro) 4547
La evaluacioacuten preanestesia de un paciente con el SPP debe comenzar con la evaluacioacuten de su historia cliacutenica en cuanto a la enfermedad previa la poliomielitis La edad del paciente en que sufrioacute la enfermedad la severidad de la misma (incluyendo la presencia o ausencia de siacutentomas bulbares) y el grado de recuperacioacuten todo esto es de mucha utilidad para anticipar la probabilidad de la presencia de un SPP Documentar la extensioacuten de deacuteficit residuales es importante para entender en que grado esta afectado el paciente Si los pacientes manifiestan siacutentomas sugestivos de SPP el mismo debe ser referido a un especialista con experiencia en pacientes con SPP como un neuroacutelogo si esto no se ha hecho En algunos casos el servicio de cirugiacutea ignora que su paciente es portador de un SPP La comunicacioacuten de esta informacioacuten aumenta el manejo completo y eficaz de estos pacientes
Es frecuente que siacutendromes de dolor croacutenico esteacuten presentes en estos pacientes La evaluacioacuten de contracturas y deformidades de la columna vertebral es importante para establecer el manejo y anticipar las posturas que quizaacute puedan ocurrir en transoperatorioAunque algunos pacientes pueden estar tomando medicamentos que contengas opiaacuteceos muchos de ellos lo pueden ignorar Algunos pacientes pueden informar una sedacioacuten excesiva con los opiaacuteceos o medicamentos hipnoacuteticos cuando se prescriben en los procedimientos dentales por ejemplo
Una evaluacioacuten muy detallada es muy importante en este tipo de pacientes Los anestesioacutelogos pueden toparse con pacientes de SPP sin ninguna sintomatologiacutea respiratoria o al contrario con pacientes de SPP con traqueotomiacutea que pueden ser dependientes de ventilacioacuten nocturna con presioacuten positiva Cualquier siacutentoma sugestivo de una disminucioacuten en la capacidad respiratoria debe ser completamente evaluado con una radiografiacutea de toacuterax y una espirometriacutea Una capacidad esencial menor al 50 al valor predeterminado o de 1500 ml seraacute motivo de autorizar pruebas complementarias de la funcioacuten pulmonar incluyendo la inspiracioacuten maacuteximapresioacuten espiratoria Atencioacuten especial se debe tener para no dejar pasar una historia de apnea del suentildeo ni siacutendromes de hipoventilacioacuten Esto incluye el siacutentoma de dolor de cabeza matutino somnolencia excesiva durante el diacutea ronquidos o apnea del suentildeo Una historia positiva debe llevar al anaacutelisis de gases arteriales y considerar referir a estos pacientes a un neumoacutelogo y un estudio formal del
36
suentildeo 49 Pacientes con SRDB son maacutes susceptibles y de maacutes alto riesgo de presentar disfuncioacuten cardiaca inclusive cor pulmonar e hipertensioacuten pulmonar
Finalmente la evaluacioacuten preoperatorio deberaacute incluir una averiguacioacuten de siacutentomas de disfagia y reflujo
Una consideracioacuten importante en la administracioacuten de anesteacutesicos en pacientes con el SPP es si la anestesia regional es segura Muchos anestesioacutelogos tienen dudas al usar la anestesia regional en pacientes con deacuteficit neuromuscular preexistente por causas que conciernen a la enfermedad existente o a la dificultad para evaluar las complicaciones No ha habido informes de efectos adversos debido a la anestesia regional en pacientes con SPP 45 pero esto no significa necesariamente que las teacutecnicas regionales no representen riesgos
Estudios en animales han determinado las concentraciones de anesteacutesicos intratecales que son mortales para las neuronas 50 no es posible saber el nuacutemero de neuronas motoras dantildeadas y el nuacutemero de neuronas motoras saludables en un paciente de SPP individual Sin embargo los pacientes con el SPP tienen menos neuronas motoras de las normales por lo menos los que presentan disfunciones residuales o un aumento en la demanda metaboacutelica para mantener las unidades motoras gigantes (fig 1C) Estas neuronas motoras son maacutes sensibles a los efectos de los medicamentos Por lo tanto la concentracioacuten toxica intratecal de un anesteacutesico local puede ser menor en un paciente con el SPP Sin embargo a la fecha no existen datos experimentales directos que confirmen ni refuten este concepto Tampoco hay evidencias en cuanto si existe un mayor riesgo de efectos adversos con los bloqueos de nervios perifeacutericos o con el uso de cateacuteteres en pacientes con el SPP
Finalmente la decisioacuten de usar anestesia regional o general se debe hacer en base a que la individualidad del paciente y sopesar los riesgos y los beneficios Si se tiene que escoger un anesteacutesico local por la viacutea raquiacutedea la bupivacaina hiperbarica tiene una larga historia de seguridad y debe usarse
Se deben hacer varias consideraciones cuando se va administrar anestesia general a pacientes con el SPP Inicialmente es importante que el paciente sea posicionado coacutemodamente con especial atencioacuten a los miembros contracturados Cobijas y aparatos de calefaccioacuten son particularmente apropiados a causa de la intolerancia al friacuteo La respuesta al estimulo de un nervio perifeacuterico debe ser medida antes de administrar un bloqueador neuromuscular porque esta respuesta quizaacute sea anormalmente pequentildea en algunos muacutesculos Tradicionalmente en pacientes con enfermedades neuromusculares la succinilcolina se usa cuidadosamente para evitar la aparicioacuten de una hipercalemia Sin embargo no hay datos especiacuteficos del uso de la succinilcolina en pacientes con el SPP Un estudio sugiere que pacientes con una historia antigua de poliomielitis tienen un incremento en la sensibilidad a los bloqueadores musculares no depolarizantes 51 Por esta razoacuten la eleccioacuten de medicamentos de accioacuten corta como el rocuronio o mivacuronio junto con el monitoreo cuidadoso de la dosis para el efecto deseado son muy importantes en los pacientes con el SPP En algunos casos evitar el bloqueo neuromuscular completo puede ser lo apropiado
El hecho que los pacientes con SPP con frecuencia presentan lesiones en el sistema de activacioacuten reticular425 puede ser de aplicabilidad particular a la anestesia El sistema de activacioacuten reticular es un sitio teoacuterico de accioacuten para la mayoriacutea de los anesteacutesicos y la mayoriacutea de los pacientes con el SPP pueden presentar alteraciones con las drogas anesteacutesicas No existe ninguacuten dato que describa las caracteriacutesticas de la respuesta a las dosis con medicamentos inductores en pacientes con el SPP ni se conoce si hay diferencias en la concentracioacuten en la concentracioacuten alveolar miacutenima cuando los pacientes con el SPP son comparados con la poblacioacuten normal Debido a la posible alteracioacuten en la sensibilidad a los medicamentos inductores agentes de conservacioacuten relajantes musculares y a opiaacuteceos las dosis virtuales de cualquier medicamento administrado para anestesia general deben de usarse con mucho cuidado en este grupo de pacientes
La salida de la anestesia debe ser precedida de una seguridad completa de la reversioacuten del bloqueo neuromuscular El riesgo de aspiracioacuten bronquial es mayor en algunos pacientes con el SPP Por tanto algunos pacientes pueden ser beneficiados con el uso profilaacutectico de antiemeacuteticos La aspiracioacuten cuidadosa de la hipofaringe antes de la salida es esencial La capacidad vital con grandes aspiraciones antes de la extubacioacuten puede ayudar a abrir un nuacutemero mayor de alveacuteolos Las dosis de opiaacuteceos deben ser bajas de manera inicial y observar cuidadosamente sus efectos y
37
los medicamentos de larga duracioacuten se deben usar de manera muy cuidadosa Otros analgeacutesicos como los antiinflamatorios no esterideos deben ser usados en cuanto sea posible
Como se hizo notar en el primer paacuterrafo de la seccioacuten siacutendrome postpoliomielitis y anestesia Se describieron dos casos postoperatorios con complicaciones uno tuvo como resultado la muerte en pacientes con el SPP 4648 En estos dos casos el problema respiratorio asociado con debilidad sobresedacioacuten o con ambos se cree que contribuyeron Por lo tanto la anestesia y el riesgo relacionado maacutes grave para los pacientes con el SPP puede ser en el postoperatorio Asiacute como ahora se reconoce que un control maacutes intensivo en el postoperatorio se puede necesitar en los pacientes con apnea del suentildeo obstructiva seriacutea muy apropiado un aumento en la vigilancia durante el control del postoperatorio en pacientes con el SPP La cirugiacutea ambulatoria en esta poblacioacuten se debe considerar solo en pacientes seleccionados Pareceriacutea prudente evitar el traslado raacutepido de la sala de operaciones a su cuarto en los pacientes con el SPP Finalmente se debe estimular el toser La espirometriacutea de estimulo y la humedificacioacuten de los gases inspirados deben ser considerados en los pacientes de SPP en la sala de recuperacioacuten
Conclusioacuten
Los sobrevivientes de las epidemias de poliomielitis ahora maacutes que nunca se pueden presentar para una serie de procedimientos quiruacutergicos que requieren anestesia Algunos de estos sobrevivientes han desarrollado el SPP Al revisar la patologiacutea de la poliomielitis aguda y del mismo SPP se deben considerar muacuteltiples opciones para la anestesia Estas incluyen la disminucioacuten de la funcioacuten respiratoria problemas de SRDB siacutendrome de dolor croacutenico riesgo de broncoaspiracioacuten y la intolerancia al friacuteo Ademaacutes los pacientes con el SPP pueden presentar alteraciones en la sensibilidad a cualquiera de los medicamentos comuacutenmente usados en la anestesia regional o general Una vez enterados de estas consideraciones los anestesioacutelogos deben preparase mejor para proporcionar un cuidado seguro no solo a los pacientes con el SPP sino tambieacuten a los pacientes con una historia de poliomielitis
Referencias1 Paul JR History of Poliomyelitis New Haven Yale University Press 1971 pp 1-18 [Context Link] 2 Strebel PM Sutter RW Cochi SL Biellik RJ Brink EW Kew OM Pallansch MA Orenstein WA Hinman AR Epidemiology of poliomyelitis in the United States one decade after the last reported case of indigenous wild virus associated disease Clin Infect Dis 1992 14568-579 [Context Link] 3 Rutty CJ The middle-class plague Epidemic polio and the Canadian state 1936-37 Can Bull Med History 1996 13277-314 [Context Link] 4 Bodian D Histopathological basis of clinical findings in poliomyelitis Am J Med 1949 6563-78 [Context Link] 5 Howe HA Wilson JL Poliomyelitis Viral and Rickettsial Infections of Man 3rd edition Edited by Rivers TM Horsfall FL Philadelphia Lippincott 1957 pp 432-78 [Context Link] 6 Gawne AC Halstead LS Post-polio syndrome Pathophysiology and clinical management Crit Rev Phys Rehabil Med 1995 7147-88 [Context Link] 7 Pascuzzi RM Poliomyelitis and the post-polio syndrome Semin Neurol 1992 12193-9 [Context Link] 8 Jubelt B Lipton HL Enterovirus infections Handbook of Clinical Neurology Vol 12 (56) Viral Diseases Edited by McKendall RRVinken PJ Bruyn GW Klawans HL Amsterdam Elsevier Science 1989 pp 307-47 [Context Link] 9 Horstmann DM Epidemiology of poliomyelitis and allied diseases Yale J Biol Med 1963 365-26 [Medline Link] [Context Link] 10 Jubelt B Drucker J Poliomyelitis and the post-polio syndrome Motor Disorders Edited by Younger DS Philadelphia Lippincott Williams amp Wilkins 1999 chapter 34 pp 381-95 [Context Link] 11 Dalakas MC Elder G Hallett M Ravits J Baker M Papadopoulos N Albrecht P Sever J A long-term follow-up study of patients with post-poliomyelitis neuromuscular symptoms N Engl J Med 1986 314959-63 [Context Link]
38
12 Dalakas MC Post-polio syndrome 12 years later How it all started The Post-polio Syndrome Advances in the Pathogenesis and Treatment Edited by Dalakas MC Bartfeld H Kurlandt LT New York Ann N Y Acad Sci 1995 75311-8 [Context Link] 13 Dalakas MC The post-polio syndrome as an evolved clinical entity Definition and clinical description The Post-polio Syndrome Advances in the Pathogenesis and Treatment Edited by Dalakas MC Bartfeld H Kurlandt LT New York Ann N Y Acad Sci 1995 75368-80 [Context Link] 14 Bruno RL Post-polio sequelea Research and treatment in the second decade Orthopedics 1991 141169-70 [Medline Link] [Context Link] 15 Jubelt B Agre JC Characteristics and management of postpolio syndrome JAMA 2000 284412-4 [CrossRef] [Context Link] 16 Anderson DW Ellenberg JH Leventhal CM Reingold SC Rodriguez M Silberberg DH Revised estimate of the prevalence of multiple sclerosis in the United States Ann Neurol 1992 31333-6 [CrossRef] [Context Link] 17 Mulder DW Rosenbaum RA Layton DD Late progression of poliomyelitis or forme fruste amyotrophic lateral sclerosis Mayo Clin Proc 1972 47756-61 [Context Link] 18 Jubelt B Cashman NR Neurological manifestations of the post-polio syndrome Crit Rev Neurobiol 1987 3199-220 [Context Link] 19 Tomlinson BE Irving D The number of limb motor neurons in the human lumbosacral cord throughout life J Neurol Sci 1977 34213-9 [Context Link] 20 Weichers DO Hubbel SL Late changes in the motor unit after acute poliomyelitis Muscle Nerve 1981 4524-8 [Medline Link] [CrossRef] [Context Link] 21 Melchers W deVisser M Jongen P van Loon A Nibbeling R Oostvogel P Willemse D Galama J The post-polio syndrome No evidence for poliovirus persistence Ann Neurol 1992 32728-32 [CrossRef] [Context Link] 22 Salazar-Groesoe EF Grimaldi LM Roos RP Variakojis R Jubelt B Cashman NR Isoelectric focusing studies of serum and cerebrospinal fluid in patients with antecedent poliomyelitis Ann Neurol 1989 26709-13 [CrossRef] [Context Link] 23 Shetty KR Matsson DE Rudman IW Rudman D Hyposomatomedian in men with post-poliomyelitis syndrome J Am Geriatr Soc 1991 39185-91 [Context Link] 24 Stanghelle JK Festvag LV Postpolio syndrome A 5 year follow-up Spinal Cord 1997 35503-8 [CrossRef] [Context Link] 25 Bruno RL Cohen JM Galski T Frick NM The Neuroanatomy of post-polio fatigue Arch Phys Med Rehabil 1994 75498-504 [Context Link] 26 Cashman NR Masselli R Wollman RL Roos R Simon R Antel JP Late denervation in patients with antecedent paralytic poliomyelitis N Eng J Med 1987 3177-12 [Context Link] 27 Hayward M Seaton D Late sequelae of paralytic poliomyelitis A clinical and electromyographic study J Neurol Neurosurg Psychiat 1979 42117-22 [Context Link] 28 Cashman NR Masselli R Wollman RL Simon R Heidkamp P Antel JP New muscle atrophy as a late symptom of the post-poliomyelitis syndrome Clin Ecol 1987 511-13 [Context Link] 29 Klingman J Chui H Corgiat M Perry J Functional recovery A major risk factor for the development of postpoliomyelitis muscular atrophy Arch Neurol 1988 45645-7 [Context Link] 30 Thorsteinsson G Management of postpolio syndrome Mayo Clin Proc 1997 72627-38 [Context Link] 31 Trojan DA Cashman NR Anticholinesterases in post-poliomyelitis syndrome Ann N Y Acad Sci 1995 753285-95 [CrossRef] [Context Link] 32 Trojan DA Collet J-P Shapiro S Jubelt B Miller RG Agre JC Munsat TL Hollander D Tandan R Granger C Robinson A Finch L Ducruet T Cashman NR A multicenter randomized double-blinded trial of pyridostigmine in postpolio syndrome Neurology 1999 531225-33 [Fulltext Link] [Context Link]
39
33 Horemans HL Nollet F Beelen A Drost G Stegeman DF Zwarts MJ Bussmann JB de Visser M Lankhorst GJ Pyridostigmine in postpolio syndrome no decline in fatigue and limited functional improvement J Neurol Neurosurg Psychiatry 2003 741655-61 [Fulltext Link] [CrossRef] [Context Link] 34 Ramlow J Alexander M LaPorte R Kaufmann C Kuller L Epidemiology of the post-polio syndrome Am J Epidemiol 1992 136769-785 [Context Link] 35 Koh ES Williams AJ Povlsen B Upper limb pain in long-term poliomyelitis Q J Med 2002 95389-95 [Fulltext Link] [CrossRef] [Context Link] 36 Cohen SP Mullings R Abdi S The pharmacological treatment of muscle pain Anesthesiology 2004 101495-526 37 [Context Link] 37 Halstead LS Rossi CD New problems in old polio patients Results of a survey of 539 polio survivors Orthopedics 1985 8845-50 [Medline Link] [Context Link] 38 Fischer DA Sleep-disordered breathing as a late effect of poliomyelitis Birth Defects Orig Artic Ser 1987 23115-20 [Medline Link] [Context Link] 39 van Kralingen KW Ivany B van Keimpema AR Venmans BJ de Visser M Postmus PE Sleep complaints in postpolio syndrome Arch Phys Med Rehabil 1996 77609-11 [CrossRef] [Context Link] 40 Hsu AA Staats BA Postpolio sequelae and sleep related disordered breathing Mayo Clin Proc 1988 7216-24 [Context Link] 41 Driscoll BP Gracco C Coelho C Goldstein J Oshima K Tierney E Sasaki CT Laryngeal function in postpolio patients Laryngoscope 1995 10535-41 [Fulltext Link] [CrossRef] [Context Link] 42 Smith E Rosenblatt P Limauro A The role of the sympathetic nervous system in acute poliomyelitis J Pediatr 1949 341-11 [Context Link] 43 Buchholz DW Jones B Post-polio dysphagia Alarm or caution Orthopedics 1991 141303-5 [Medline Link] [Context Link] 44 Sonies BC Dalakas MC Dysphagia in patients with the post-polio syndrome N Engl J Med 1991 3241162-67 [Context Link] 45 Higashizawa T Sugiura J Takasugi Y Spinal anesthesia in a patient with hemiparesis after poliomyelitis Masui 2003 521335-7 [Context Link] 46 Magi E Recine C Klockenbusch B Cascianini EA A postoperative respiratory arrest in a post poliomyelitis patient Anesthesia 2003 5884-105 [Context Link] 47 Liu S Modell JH Anesthetic management for patients with post polio syndrome receiving electroconvulsive therapy Anesthesiology 2001 95799-801 [Fulltext Link] [CrossRef] [Context Link] 48 Janda A Postoperative respiratory insufficiency in patients after poliomyelitis Anaesthetist 1979 28249 [Context Link] 49 Bach JR Evaluation and management of post-polio respiratory sequelae Non-invasive options Post Polio Syndrome Edited by Halstead LSGrimby G Philadelphia Hanley and Belfus 1995 pp 89-112 [Context Link] 50 Hodgson PS Neal JM Pollock JE Liu SS The neurotoxicity of drugs given intrathecally (spinal) Anesth Analg 1999 88797-809 [Fulltext Link] [CrossRef] [Context Link] 51 Gyermek L Increased potency of nondepolarizing muscle relaxants after poliomyelitis J Clin Pharmacol 1990 30170-3 [Context Link] sect World Health Organization Web site Available at httpwwwpolioeradicationorgvaccinesasp Accessed January 29 2005 [Context Link]
From Jubelt and Drucker∥ 10 based on a consensus of the Post Polio Task Force Adapted with permission [Context Link] copy 2005 American Society of Anesthesiologists Inc
40
Patogeacutenesis de la Poliomielitis DAVID BODIAN MD Nov 1952
Laboratorio de Poliomielitis Departamento de Epidemiologiacutea Universidad Johns Hopkins Baltimore Md
Algunas observaciones recientes han sugerido que es tiempo de revisar la patogeacutenesis de la poliomielitis desde un nuevo punto de vista y especialmente reexaminar el concepto del raacutepido debilitamiento que produce la poliomielitis y porqueacute en la enfermedad el virus solo invade y se multiplica en el tejido nervioso Ante todo el trabajo de Enders y su grupo Primero el crecimiento del virus de la poliomielitis en tejido ha hecho menos difiacutecil de aceptar la posibilidad de que este virus se pueda reproducir en tejido no nervioso Y segundo el reciente hallazgo hecho por varios investigadores de la presencia de anticuerpos en el suero en individuos al comienzo de la paraacutelisis descartando las muchas tentativas fracasadas de encontrar el virus en la sangre de casos paraliacuteticos humanos y ha vuelto a abrir la interrogante de la presencia de una viremia en el periodo preparaliacutetico como ocurre en otras enfermedades producidas por virus neurotropicos De hecho de los dos aislamientos de virus que se hicieron en sangre de pacientes parecen ser la luz de una respuesta raacutepida de los anticuerpos que sostiene antes que descartar que una viremia pueda estar presente en forma regular en las etapas tempranas de la enfermedad especialmente desde que se aisloacute el virus en no maacutes de seis horas de haber iniciado un caso de poliomielitis abortiva El aislamiento del virus del torrente sanguiacuteneo de monos cynomolgus y chimpanceacutes despueacutes de un periodo breve de incubacioacuten del virus hecha por el Dr D M Hosrtmann en Yale y por nosotros han sugerido que la viremia ocurre tempranamente en la enfermedad humana Tal suceso nos llevariacutea a la pregunta de si la viremia es una fase meramente casual de la enfermedad o si estaacute relacionada a la presencia de la paraacutelisis o al desarrollo de anticuerpos
Como un punto de salida para el anaacutelisis de este problema me gustariacutea discutir nuestros hallazgos en chimpanceacutes De los criterios que podemos aplicar por ahora la enfermedad que siguioacute a la inoculacioacuten de chimpanceacutes es semejante a la que ocurre en los humanos Una alta tasa de infeccioacuten por alimentos y una tasa baja de la enfermedad paraliacutetica son comunes en ambas especies y los aspectos cliacutenicos y patoloacutegicos de la infeccioacuten son indistinguibles la formacioacuten de anticuerpos en el suero de chimpanceacutes es semejante en el tiempo transcurrido y en la magnitud cuando se inocula por via oral a lo que ocurre en los humanos Esto fue reportado por Koprowski Finalmente la paraacutelisis natural y la enfermedad asintomaacutetica pueden ocurrir no solamente en chimpanceacutes fueron descritos dos casos de nintildeos infectados en el zooloacutegico de Colonia y tambieacuten dos casos de infeccioacuten accidental ocurridas en dos laboratorios
Los chimpanceacutes primero fueron identificados y numerados luego inoculados alimentaacutendolos con dosis sencillas de virus y posteriormente fueron estudiados con todo detalle al respecto para medir el tiempo de aparicioacuten de excrecioacuten fecal del virus la viremia la paraacutelisis y la formacioacuten de anticuerpos en el suero El virus usado fue el infectante de Wallingford en roedores y fue el virus Lansing (tipo 2) para que la formacioacuten especiacutefica de anticuerpos se pudiera estudiar en su detalle cuantitativo por medio de pruebas de neutralizacioacuten en ratoacuten con 32 PD50 de virus y diluciones a la deacutecima de suero De los cuatro chimpanceacutes joacutevenes que no tuvieron previamente anticuerpos especiacuteficos en el suero 2 se paralizaron despueacutes de un periodo de incubacioacuten de 13 y 17 diacuteas respectivamente En ambos animales el uacutenico signo cliacutenico que precedioacute a la aparicioacuten repentina de la paraacutelisis fue la fiebre Dos hallazgos llamaron la atencioacuten primero la demostracioacuten que la viremia precede al inicio de la paraacutelisis en 2 y 5 diacuteas respectivamente y segunda la ascensioacuten raacutepida de anticuerpos inmediatamente despueacutes La presencia de anticuerpos especiacuteficos en el momento de la paraacutelisis se ha observado en casos humanos y puede justificar el usual fracaso de aislar el virus en la sangre de pacientes o animales paralizados infectados por ingerir alimentos con virus Un tercer chimpanceacute se uso para que presentara una viremia entre los diacuteas 8 y 11 despueacutes de alimentarlo con virus y que tuviera una ascensioacuten de anticuerpos despueacutes pero no se notaron signos de la infeccioacuten hasta el examen patoloacutegico dos meses despueacutes el cual reveloacute que habiacutea tenido una infeccioacuten tiacutepica no paraliacutetica del sistema nervioso central En el cuarto chimpanceacute el virus no se aisloacute de la sangre al octavo diacutea despueacutes de su inoculacioacuten oral con virus precediendo la presencia de anticuerpos en el suero Es interesante que este chimpanceacute no mostroacute signos de poliomielitis pero experimento una infeccioacuten gastro-intestinal y mostroacute una ascensioacuten maacutes lenta de anticuerpos que la ocurrida en los dos casos paraliacuteticos Estos resultados se discutiraacuten ahora con relacioacuten a otro conjunto de evidencias en cuanto a los problemas principales de la patogeacutenesis de la poliomielitis en primates
41
Con respecto a la viacutea de entrada y salida actualmente hay una concordancia completa que el virus de la poliomielitis es contagiado de persona a persona y que ingresa por la viacutea oral Tambieacuten hay concordancia general en que la salida del virus se da por viacutea de las secreciones y las heces fecales Aunque no esteacute claro si las secreciones oro-faringeas y las heces fecales sean el vehiacuteculo principal para la propagacioacuten de la infeccioacuten Sin embargo ha habido mucho menos acuerdo y mucha critica con respecto a la manera en que el virus penetra desde la periferia para alcanzar el sistema nervioso central Esto de hecho ha sido uno de los problemas maacutes evasivos en la patogeacutenesis de la poliomielitis
Poco despueacutes de haber iniciado el estudio de la transmisioacuten experimental de la enfermedad en monos la infeccioacuten exitosa de los mismos por inoculacioacuten intranasal se pensoacute que el sistema olfativo era la viacutea de penetracioacuten del virus al sistema nervioso central Este concepto fue reforzado con la demostracioacuten posterior de una propagacioacuten progresiva del virus y lesiones en la mucosa olfativa bulbo olfativo y de ahiacute a la parte baja del tronco cerebral y medula espinal Despueacutes de un periodo de 20 antildeos este concepto de la viacutea olfativa de la propagacioacuten del virus al sistema nervioso central fue desechado por evidencias opuestas Los estudios de las lesiones y distribucioacuten del virus en muchos casos humanos fatales demostraron concluyentemente que ni el virus ni cambios tiacutepicos histoloacutegicos pudieron ser encontrados en el sistema olfativo aunque la distribucioacuten de estos signos de la infeccioacuten en el resto del sistema nervioso fuera notablemente semejante en los casos humanos y en los primates experimentalmente infectados Este hallazgo concentroacute nuestra atencioacuten en el exterior pronto fue copiosamente confirmado el virus puedo ser encontrado en las heces fecales de individuos con paraacutelisis asiacute como tambieacuten en muchos otros individuos que nunca presentaron cualquiera de los signos cliacutenicos de la enfermedad
Nuestro intereacutes fue renovado por el hallazgo del virus en fases tempranas de la enfermedad en lavados naso-fariacutengeos en los familiares asociados a pacientes y en individuos en periodo preparalitico y en hallazgos posteriores confirmados por el aislamiento repetido de virus en lavados oro-fariacutengeos en muestras de pacientes y sus contactos Finalmente fue aparente que los casos paraliacuteticos asiacute como las infecciones subcliacutenicas podriacutean ser producidas con alimentacioacuten contaminada con virus en monos cynomolgus o en monos antropoides sin la participacioacuten del sistema olfativo
No obstante otro hecho claramente establecioacute y sostuvo con la aceptacioacuten general que la idea que se teniacutea de la patogeacutenesis de la poliomielitis diferiacutea radicalmente de otras enfermedades producidas por virus neurotropicos que se caracterizan por una viremia demostrable a un hueacutesped mamiacutefero con la intermediacioacuten de artroacutepodos y mosquitos Primero el virus era tan raramente aislado en la sangre de casos paraliacuteticos y fatales que auacuten los pocos aislamientos positivos fueron con alguacuten grado de sospecha por los investigadores Segundo la distribucioacuten de las lesiones en el cerebro era tan restringida para contrastar con los ataques de encefalitis provocados por artroacutepodos en los cuales la presencia de lesiones en regiones extensas del cerebro sentildealoacute una viacutea de propagacioacuten del virus a traveacutes de las paredes vasculares hacia el tejido nervioso
Estos y otros hechos y la presencia del virus en el tracto gastro-intestinal antes del comienzo de los siacutentomas nos llevaron a la idea de que probablemente el virus penetra por esta viacutea hacia las fibras nerviosas del sistema nervioso central Aunque alguna evidencia experimental sugiera que quizaacute los nervios esteacuten implicados demostrar esto en los casos humanos nunca ha sido faacutecil ni concluyente y es menos posible en los casos de poliomielitis bulbar precedida por amigdalectomiacutea En nuestros propios estudios no encontramos evidencia soacutelida de la propagacioacuten de las lesiones por ganglios perifeacutericos no se encontroacute evidencia en casos humanos o chimpanceacutes con paraacutelisis posterior a la ingestioacuten del virus que pudiera sentildealar la viacutea neuronal de transmisioacuten al sistema nervioso central desde el tracto gastro-intestinal A pesar de estas dificultades nosotros mantenemos la hipoacutetesis de que el V VII X par craneal pudieran ser la viacutea maacutes probable de propagacioacuten del virus hacia el sistema nervioso central ademaacutes de la ausencia de evidencia contundente que demuestre la probable propagacioacuten al sistema nervioso central experimentos recientes sugieren la posibilidad de que bajo ciertas circunstancias especiales quizaacutes llegue por una viacutea propia desde la periferia al SNC por un camino no neuronal German y Trask por ejemplo demostraron que la infeccioacuten de poliomielitis en animales inoculados podriacutea tener como resultado una completa denervacioacuten en las extremidades
Algunos de nuestros primeros experimentos podriacutean interpretarse bajo esta misma oacuteptica cuando macacos rhesus fueron inoculados en la regioacuten lumbar de la medula espinal y despueacutes se hizo una transecioacuten completa en la regioacuten toraacutecica con ligadura dural y seccioacuten simpaacutetica total bilateral del tronco La infeccioacuten de poliomielitis aparecioacute en el sistema nervioso central por arriba de la
42
transecioacuten y despueacutes de un periodo de incubacioacuten prolongado en unos pocos casos Aunque postulamos que hay una viacutea indirecta del virus al sistema nervioso viacutea el tracto gastro-intestinal bajo y el nervio vago Debo admitir que luchamos arduamente para mantener al virus confinado dentro de los liacutemites del sistema nervioso Se debe agregar sin embargo que el trauma asociado con estos experimentos puedo haber provocado que la viremia pasara la barrera hemato-encefaacutelica que en circunstancias normales no la hubiera provocado en el macaco rhesus
Cuando antildeadimos nuestros hallazgos en animales experimentales a los de Horstmann la viremia estaacute constantemente presente en el periacuteodo de incubacioacuten despueacutes de la inoculacioacuten del virus en monos cynomolgus y chimpanceacutes y que el virus solo fue aislado de la sangre en un caso inicial abortivo la conclusioacuten es simple la viremia es un factor importante que debe ser considerado en la patogeacutenesis de esta enfermedad
Quizaacutes la pregunta maacutes importante surge despueacutes en cuanto a saber si la presencia del virus en la sangre es un acontecimiento puramente casual o si puede estar relacionado a la invasioacuten posterior del sistema nervioso central en la infeccioacuten natural o despueacutes de la inoculacioacuten del virus Varias observaciones han contribuido a sugerir esta conexioacuten Nuestro trabajo experimental maacutes reciente ha demostrado por ejemplo que con una inmunizacioacuten pasiva antes de inocular el virus con una pequentildea dosis de gammaglobulina humana de 01 ml por kilo de peso puede prevenir la paraacutelisis en monos cynomolgus El nivel de anticuerpos en el suero producidos por la gammaglobulina humana se encontroacute en el liacutemite de lo detectable mientras que niveles 500 veces superiores son insuficientes para prevenir el establecimiento de la infeccioacuten intestinal en chimpanceacutes como lo evidencioacute la excrecioacuten fecal del virus Ademaacutes una dosis profilaacutectica de anticuerpos de suero de 100 veces protege completamente a los monos cynomolgus en cambio una dosis simples fallan para prevenir la poliomielitis paraliacutetica en macacos rhesus inoculados por una viacutea neuronal conocida la viacutea olfativa Cuando se usoacute una dosis no muy grande de virus En esta muestra con macacos rehesus inoculados intranasalmente con aproximadamente 3 dosis de PD50 (experimento No 3) solo muestran un efecto protector parcial aunque 10 ml de gammaglobulina por kilo de peso se les administren 24 horas antes de la inoculacioacuten No aparecioacute ninguacuten efecto protector con la administracioacuten de gammaglobulina cuando se administroacute a los primeros signos de fiebre que siguieron a la administracioacuten intranasal (experimento No 1) Estos experimentos sugieren que grandes cantidades de estos anticuerpos no solo son eficaces en la terapia con la aparicioacuten de los primeros signos de la infeccioacuten que siguen a la inoculacioacuten que va por una viacutea perifeacuterica en una ruta neuronal conocida hacia el sistema nervioso central aunque tambieacuten es relativamente ineficaz profilaacutecticamente hablando bajo las mismas condiciones
Otra liacutenea de evidencias sostiene que el concepto de la propagacioacuten del virus al sistema nervioso desde la sangre despueacutes de la inoculacioacuten del virus es maacutes directo En una serie de monos cynomolgus hecha por Mahony con virus tipo 1 en tres diacuteas consecutivos 12 de ellos sufrieron paraacutelisis y 11 no la presentaron De los monos paralizados 6 presentaron viremia al seacuteptimo diacutea despueacutes de la inoculacioacuten mientras que ninguno de los 11 que no presentaron paraacutelisis presentoacute una viremia demostrable en el mismo seacuteptimo diacutea A siete de los monos que sufrieron paraacutelisis se les extrajo sangre el mismo diacutea que inicio la paraacutelisis no tuvieron viremia demostrable en ese momento Este experimento sugiere que hay una correlacioacuten entre la viremia en el periodo de incubacioacuten y el desarrollo subsiguiente de la paraacutelisis sin embargo esta evidencia requeriraacute de confirmarse Aunque la correlacioacuten entre viremia y enfermedad paraliacutetica puede ser alta en los experimentos de Mahony un menor grado de correlacioacuten se puede encontrar en experimentos con una virulencia maacutes baja En los experimentos de Horstmann dos de los monos cynomolgus presentaron viremia aunque aparentemente no presentaron la enfermedad aunque la ausencia de invasioacuten al sistema nervioso central no fue confirmada con muestras histoloacutegicas post-mortem En un experimento reciente que hicimos en chimpanceacutes en uno de ellos se muestreoacute para que tuviera una viremia al deacutecimo diacutea despueacutes de la inoculacioacuten pero no desarrolloacute ninguna enfermedad paraliacutetica ni ninguna lesioacuten del SNC demostrable despueacutes que fueron sacrificados dos meses despueacutes Finalmente en el humano los casos paraliacuteticos cuando presentan la presencia de anticuerpos en el suero al comienzo de la paraacutelisis sugieren en cuanto a nuestros experimentos en chimpanceacutes que una viremia previa se asocia a la presencia de la paraacutelisis
Queda Claro que una investigacioacuten dirigida a este importante asunto haraacute posible tomar una decisioacuten con respecto a la importancia que tiene la viremia en relacioacuten con la infeccioacuten al SNC Mientras tanto es necesario mantener una mentalidad abierta con respecto a la posibilidad que el virus pueda penetrar el SNC desde el torrente sanguiacuteneo quizaacute en un punto de alta penetrabilidad como el postrema del aacuterea oblonga de la medula La entrada del virus por un solo punto seriacutea
43
consistente con los hallazgos patoloacutegicos de lesiones restringidas en el cerebro en contraste con la distribucioacuten indiscriminada de lesiones encefaacutelicas virales provocadas por medio de los artroacutepodos Siacute la entrada se realiza por el postrema en el aacuterea del piso del cuarto ventriacuteculo se ha observado que en esta regioacuten y en la regioacuten central del tallo cerebral la extensioacuten de las lesiones a menudo son maacutes grandes en las infecciones humanas y en monos cynomolgus y chimpanceacutes inoculados oralmente puede ser explicado de igual manera bien por la viacutea de penetracioacuten ya mencionada o a traveacutes de los nervios craneales desde el trato gastro-intestinal como hemos postulado previamente
En la figura 3 se exponen las relaciones en forma esquemaacutetica las viacuteas asiacute como la posible propagacioacuten del virus de una fase a otra Se puede observar que postulamos una fase de multiplicacioacuten del virus a la que se le habiacutea dado poca atencioacuten anteriormente y a la que se le puede llamar la fase vascular Esto incluye la sangre y ciertos oacuterganos que guardan relacioacuten con el torrente sanguiacuteneo (noacutedulos linfaacuteticos bazo rintildeoacuten y posiblemente otros) en los cuales el virus ha sido aislado despueacutes del comienzo de la paraacutelisis e incluso en la autopsia Nuestra hipoacutetesis es que la fase vascular puede iniciarse por la penetracioacuten del virus de la fase intestinal al torrente circulatorio o en noacutedulos linfaacuteticos regionales En estos momentos solo podemos especular con respecto al mecanismo de la fase vascular del virus Grandes cantidades del virus deben de encontrar alguna manera de llegar a la corriente sanguiacutenea desde la mucosa intestinal o que el posible escape de pequentildeas cantidades de virus de los oacuterganos relacionados con la infeccioacuten o la multiplicacioacuten tenga como resultado la excrecioacuten de virus en cantidades auacuten mayores hacia el torrente sanguiacuteneo Varios hechos tienden a sostener el concepto de una fase vascular independiente de la multiplicacioacuten del virus antes que la invasioacuten ocasional causada por el virus sugerida por otros investigadores Primero la presencia de una concentracioacuten substancial del virus en la sangre de dos chimpanceacutes indica maacutes que una merma del virus en la fase intestinal en esta especie una multiplicacioacuten en tejido con alguna relacioacuten al torrente sanguiacuteneo La investigacioacuten de titulacioacuten del virus en el periodo preparaliacutetico de las paredes del intestino delgado en noacutedulos linfaacuteticos y bazo puede proporcionar informacioacuten importante de esta conexioacuten la fuente de la viremia debe ser un oacutergano con altos tiacutetulos semejantes a los de la sangre Desgraciadamente la evidencia en casos humanos es todaviacutea fragmentaria y el estudio de este problema en los humanos estaacute seriamente obstaculizado por la probabilidad de que los anticuerpos en el suero estaacuten presentes en las muestras que se toman de autopsias Sabin y Barrio aislaron el virus en liacutequido de pulmones hiacutegado bazo y rintildeones en un caso de autopsia con la duracioacuten maacutes corta de su serie (25 diacuteas) La valoracioacuten por separado de pulmoacuten hiacutegado y rintildeoacuten fueron negativas por lo que se consideroacute que el bazo contuvo al virus El aislamiento del virus de liquido de noacutedulos axilares e inguinales del mismo caso tuvo el mismo significado pero el aislamiento del virus en noacutedulos linfaacuteticos de la regioacuten axilar y mesenteacuterica en casos humanos y en ausencia de viremia son de una importancia e intereacutes considerable Wenner y Paul El aislamiento de virus por Sabin y Barrio en noacutedulos linfaacuteticos bazo rintildeoacuten y vejiga urinaria de monos cynomolgus paralizados despueacutes de inocularlos con virus son tambieacuten sugestivas pero este encuentro debe ser calificado por el hecho que la presencia del virus en la sangre no se excluyoacute en estos animales La creciente facilidad de cultivo de virus en tejido de primates como rintildeoacuten sugiere que los tejidos no neuronales como los noacutedulos linfaacuteticos bazo o rintildeoacuten pueden ser las fuentes de proliferacioacuten del virus en hueacutespedes sanos
Ahora queremos acudir a la propiedad del virus llamada ldquoneurotropismordquo y saber sobre su habilidad para invadir y multiplicarse en el tejido del sistema nervioso Esta es una propiedad que cambia de ser una relacioacuten inofensiva en los humanos a una condicioacuten desastrosa en aquellas personas en las cuales el virus escapa del tracto gastro-intestinal y entra en el sistema nervioso La comprensioacuten del neurotropismo de este virus puede ser una pequentildea ayuda en el control de la propagacioacuten de la poliomielitis Sin embargo puede ser de gran ayuda para entender la naturaleza y los efectos eferentes de la enfermedad tratamiento rehabilitacioacuten medidas paliativas y sobre si son efectivos los agentes quimioterapeacuteuticos o no deben desarrollarse estos agentes
Dentro del sistema nervioso central la habilidad del virus para atravesar fibras nerviosas se manifiesta por su tendencia para continuar su propagacioacuten por fibras nerviosas de una terminal a otra del sistema nervioso central A diferencia de los virus neurotropicos que se asume generalmente se propagan por el torrente sanguiacuteneo como son los virus de las encefalitis los virus de la polio son un ejemplo auacuten en las infecciones maacutes severas soacutelo alcanzan zonas restringidas del cerebro y la medula espinal Varios factores juegan un papel importante como ha sido demostrado en los trabajos experimentales
44
Ante todo el virus es incapaz de multiplicarse en ciertas aacutereas importantes del cerebro y se multiplica con alguna dificultad en otras partes del cerebro y medula espinal Esto puede ser demostrado faacutecilmente inoculando virus directamente en dichas aacutereas en un mono o animal semejante y susceptible Aunque el virus se esparciraacute en tal aacuterea por ejemplo el aacuterea visual de la corteza cerebral y se multiplicaraacute y destruiraacute ceacutelulas en aacutereas subyacentes como resultado de la reaccioacuten inflamatoria el aacuterea resistente no seraacute afectada
Otro factor que limita la propagacioacuten de las lesiones de la polio en el sistema nervioso central estaacute determinado por la complicada topografiacutea de las viacuteas en los nuacutecleos en el sistema nervioso Porque el virus parece que se propaga solo a lo largo de las viacuteas de estos nuacutecleos alcanza soacutelo centros que se conectan directamente o indirectamente con la regioacuten por la que entro el virus originalmente Por esta razoacuten muchas regiones del cerebro que son susceptibles de una invasioacuten extensiva del virus raramente o jamaacutes son alcanzadas por el y sus efectos en ellos son miacutenimos o nulos por ejemplo la mayor parte de la corteza cerebral no es afectada por esta razoacuten porque generalmente la propagacioacuten del virus desde las partes bajas del cerebro donde entra por los nervios perifeacutericos se propaga a una parte relativamente pequentildea de la corteza cerebral el aacuterea motriz Esta razoacuten es uno de los hechos afortunados acerca de la poliomielitis el aacuterea de las funciones intelectuales no es afectada a pesar de una paraacutelisis severa y otros siacutentomas el origen primario de estas funciones de la corteza cerebral se conserva ampliamente Quizaacutes se pregunte porqueacute el virus no se propaga desde el aacuterea motriz para implicar al resto de la corteza cerebral con los cuales estaacute conectada Aparentemente la razoacuten de esto es doble La corteza cerebral incluyendo la corteza motriz no es muy susceptible en comparacioacuten con las partes bajas del cerebro y la medula espinal ademaacutes que la corteza motriz estaacute al final de una serie de viacuteas que tienen que seguir los virus y son alcanzadas por una concentracioacuten relativamente pequentildea de virus que pronto son neutralizados por mecanismos defensivos que juegan un papel importante en el progreso de la enfermedad
Los nuacutecleos del cerebro que son maacutes afectados por la multiplicacioacuten del virus son las aacutereas motrices de la parte baja del mismo el tronco cerebral y la medula espinal En las ceacutelulas motrices nerviosas (neuronas motoras) que controlan los movimientos musculares por medio de sus prolongaciones protoplasmaacuteticas (axones) la incursioacuten del virus de la poliomielitis en estas fibras nerviosas desde el tracto gastro-intestinal es donde alcanza el maacutes alto grado de reproduccioacuten y en un tiempo muy corto produce concentraciones muy altas del virus de la poliomielitis y como resultado la destruccioacuten o lesioacuten temporal de las ceacutelulas nerviosas mientras la multiplicacioacuten estaacute en curso Este corto espacio no permite la discusioacuten detallada de los aspectos microscoacutepicos de este suceso en el que la multiplicacioacuten del virus trae como resultado la destruccioacuten de las neuronas motoras del anfitrioacuten y del virus Es interesante que el aumento raacutepido de la concentracioacuten del virus al inicio de la infeccioacuten del tejido nervioso vaya seguido en uno o dos diacuteas por un descenso igualmente raacutepido de la concentracioacuten del virus en animales que se recuperaron Esta caiacuteda raacutepida de la concentracioacuten del virus no puede ser explicada por la destruccioacuten de todas las ceacutelulas nerviosas susceptibles porque en muchas infecciones moderadas hay numerosas ceacutelulas nerviosas todaviacutea disponibles que aparentemente son preservadas por otros factores que seriacutean los responsables del desplome del proceso de la enfermedad
Son estos factores los que deseo discutir para concluir mis observaciones De coacutemo de una entidad bioloacutegica como el virus no se nos puede escapar una caracteriacutestica importante del mismo su antigenicidad En cuanto se inicia la invasioacuten de una cantidad pequentildea de virus el mecanismo de formacioacuten de anticuerpos entra en funcionamiento Desgraciadamente en muchos casos la movilizacioacuten de los mecanismos de inmunidad corporal es demasiado lenta para influir en el resultado de las infecciones raacutepidamente fatales Es probable que otras infecciones de progreso maacutes lento sean influidas favorablemente por los procesos de inmunidad que ocurren durante el curso de la infeccioacuten Por esta razoacuten y por ninguna otra podemos sospechar que esta es la causa del raacutepido descenso de la concentracioacuten del virus en la meacutedula espinal durante el periodo inicial de la recuperacioacuten Ademaacutes sabemos que en una parte del tracto gastro-intestinal los anticuerpos de la sangre tienen un acceso faacutecil en la garganta el virus persiste solo unos diacuteas en un individuo infectado mientras que en el tracto gastro-intestinal bajo donde aparentemente es menos alcanzado por los anticuerpos de la sangre el virus puede persistir por varias semanas o periodos maacutes largos en algunos casos
El curso del tiempo y la magnitud en el ascenso de los anticuerpos especiacuteficos en el suero en la infeccioacuten paraliacutetica natural asiacute como tambieacuten en los experimentos humanos con infecciones asintomaacuteticas seguida con la inoculacioacuten de monos cynomolgus y chimpanceacutes La inoculacioacuten del
45
virus es bastante bien conocida La respuesta total parece ser esencialmente la misma para que podamos suponer que la evidencia con respecto a las fuentes de produccioacuten de anticuerpos en el suero de animales de experimentacioacuten puedan ser aplicadas en nuestra comprensioacuten de como es el proceso de inmunogenesis en el humano Ciertamente si la produccioacuten de anticuerpos en el suero es la resultante de las tres fases de proliferacioacuten del virus pensamos hipoteacuteticamente en este estudio La evidencia experimental soacutelo indirecta puede revelar el papel de cada una de las fases del virus en la produccioacuten de anticuerpos en el suero
Ante todo el trabajo experimental aclaroacute que la infeccioacuten al SNC despueacutes de la inoculacioacuten intracraneal tiene como resultado soacutelo una pobre respuesta de anticuerpos en el suero y que es ademaacutes maacutes lenta para alcanzar el maacuteximo en la infeccioacuten proveniente del tracto gastro-intestinal Esto sugieres que la fase neuronal de la multiplicacioacuten del virus contribuye poco a la produccioacuten de anticuerpos en el suero en las infecciones humanas que los niveles de anticuerpos observados en infecciones asintomaticas se elevan maacutes raacutepido y son maacutes altos que los que se observan en las infecciones paraliacuteticas
Entonces es aparentemente necesario soacutelo disociar los papeles respectivos de la fase alimenticia y la fase vascular de la multiplicacioacuten del virus para producir anticuerpos en el suero Es claro que cuando estas fases ocurren como en los chimpanceacutes descritos en este estudio un ascenso raacutepido y alto de anticuerpos en el suero ocurre en la fase aguda de la enfermedad paraliacutetica con un pico que se alcanza en una semana o dos despueacutes del comienzo de la paraacutelisis Para valorar la fase alimenticia del virus a esta respuesta podemos estudiar la naturaleza de la misma similar a la que ocurre en los chimpanceacutes vacunados que recibieron anticuerpos pasivos suficientes para eliminar la viremia Varios chimpanceacutes inoculados al mismo tiempo como los mencionados al principio de este estudio fueron examinados con este punto en mente Cada uno recibioacute el mismo diacutea de su inoculacioacuten oral con virus suficiente suero especiacutefico hiperinmune para producir tiacutetulos en el suero del orden de 1500 A un animal se le aplico la misma dosis pasiva de anticuerpos y no se inoculoacute con virus la declinacioacuten de anticuerpos pasivos en el tiempo indica que la tasa de decaimiento de estos anticuerpos pasivos corresponde a una escala logariacutetmica media Esta liacutenea recta de descenso indica que en lo relativo a los anticuerpos se comportan como anticuerpos homoacutelogos con una vida media estimada del orden de los 12 diacuteas semejante a lo observado en los adultos humanos Esta curva de descenso de anticuerpos pasivos en el chimpanceacute normal contrasta de una manera interesante con las curvas de tiempo en los tiacutetulos de chimpanceacutes que se alimentaron con virus e inmediatamente despueacutes recibieron anticuerpos pasivos Estos animales no tuvieron signos ni lesiones cliacutenicas en el SNC pero excretaron virus por las heces fecales Estos tambieacuten mostraron un descenso inicial de anticuerpos pasivos pero fue seguido por una demora en la elevacioacuten en los tiacutetulos de cerca de un mes A los 72 diacuteas sus tiacutetulos eran excesivos mismos que se esperariacutea descendieran entre 10 a 30 diacuteas respectivamente La respuesta de los anticuerpos de estos chimpanceacutes se pudo comparar a los que no recibieron anticuerpos pasivos
Aunque existe la posibilidad que la demora en el ascenso de los anticuerpos activos en estos chimpanceacutes Como se comproboacute en la ascensioacuten raacutepida de anticuerpos en los animales con paraacutelisis tiene una correlacioacuten con una disminucioacuten en la excrecioacuten del virus causada por el anticuerpo pasivo nuestra evidencia no muestra tal efecto Otra explicacioacuten del resultado es que la demora en la respuesta activa de los anticuerpos era debida a la prevencioacuten en la fase vascular del virus por los anticuerpos pasivos A esto seguiriacutea que esta fase vascular es la responsable de una respuesta maacutes raacutepida y maacutes alta de anticuerpos en el suero y tambieacuten que la fase alimenticia es capaz de producir anticuerpos en el suero sobre el 1100 en la ausencia de la fase vascular pero en una tasa maacutes lenta que la observada en los casos que si presentaron viremia
La correlacioacuten esquemaacutetica de la cliacutenica patogenetica y los fenoacutemenos inmunogeneticos que parecen ser la caracteriacutestica de la infeccioacuten cliacutenica ldquonaturalrdquo en el curso y duracioacuten de los signos cliacutenicos se adaptan a las descripciones de Horstmann al curso cliacutenico del ldquotipo de la nintildeezrdquo Las fases del virus y la respuesta de los anticuerpos como es mostrada en este esquema representan una siacutentesis de la informacioacuten derivada de los estudios en humanos e infecciones experimentales a los que se refiere esta lectura
En conclusioacuten debo decir unas pocas palabras acerca del significado praacutectico de los conceptos que se acaban de presentar Si la viremia es de hecho una caracteriacutestica constante del periodo preparalitico de la infeccioacuten de poliomielitis o posiblemente una caracteriacutestica de la infeccioacuten con solo ciertos potenciales ldquovirulentosrdquo surgen varias consecuencias importantes Siacute postulamos que el virus puede penetrar el SNC a traveacutes del torrente sanguiacuteneo es claro que esta penetracioacuten solo ocurre raramente entre un numero maacutes grande de infecciones subcliacutenicas para que la razoacuten de
46
este ldquoaccidenterdquo se puedan buscar quizaacutes en circunstancias excepcionales fisioloacutegicas o patoloacutegicas En efectos de posibles factores estacioacutenales la actividad fiacutesica el embarazo traumatismos o de infecciones concurrentes por otros agentes que inciden en la permeabilidad vascular llegan a ser los objetivos loacutegicos de sospecha y curiosidad Parece posible que el descubrimiento de Schwartzman de un aumento de la susceptibilidad a la paraacutelisis en la poliomielitis debida al uso de corticoides semejante a lo encontrado en el haacutemster abriraacute la viacutea a una interpretacioacuten maacutes racional de algunos de los factores que parecen predisponer a las consecuencias paraliacuteticas de la infeccioacuten de poliomielitis Si la accioacuten critica de la cortisona o su relacioacuten con las hormonas esta por encima de la penetrabilidad vascular en la multiplicacioacuten del virus en el SNC o en las viacutesceras o en las respuestas excitativas o inmunes todaviacutea tendraacuten que ser determinadas Posiblemente varias de las formas de accioacuten y los muchos usos que tiene esta sustancia seraacuten objeto de investigaciones adicionales Ademaacutes la existencia de la viremia por si sola nos ofrece una explicacioacuten razonable para localizar el virus en sitios de traumatismo como los producidos en los procedimientos de inoculacioacuten y vacunacioacuten con pertussis con la posible extensioacuten a fibras nerviosas lesionadas y de ahiacute al SNC a traveacutes de nervios regionales Esta penetracioacuten neuronal en sitios traumatizados es consistente con los informes de localizacioacuten frecuente de paraacutelisis en el miembro afectado por el trauma
El papel de la viremia en la patogeacutenesis de la poliomielitis es tambieacuten de una gran importancia respecto a aspectos inmunoloacutegicos de esta enfermedad Si la viremia es ciertamente un precursor necesario para la infeccioacuten del SNC Es claro que los niveles bajos de anticuerpos en el suero se derivan de una manera natural o artificialmente adquirida pasiva o activa debe ser teoacutericamente efectiva en prevenir la enfermedad paraliacutetica Quiero acentuar sin embargo que en los experimentos en los monos que describiacute en que los niveles muy bajos de anticuerpos eran efectivos en condiciones cuidadosamente controladas con respecto a la dosis de anticuerpos el tiempo de administracioacuten y el tiempo de exposicioacuten Estas variables deberaacuten de ser investigadas intensivamente en el humano antes de poder tratar efectivamente con el problema de la inmunoprofilaxis en el mismo Hasta entonces el uso indiscriminado de la inmunoglobulina humana estorbaraacute antes que ayudar a nuestras tentativas para averiguar si la inmunoprofilaxis es posible y es praacutectica Debemos averiguar primero cuando son necesarias en el hombre cuando adminiacutestralas y quien las deberaacute recibir o habraacute solo un desecho maacutes de este material potencialmente valioso
Finalmente esta discusioacuten nos deja claro que entre los puntos de ataque los agentes quimioprofilacticos son posibles en la fase sanguiacutenea de la actividad del virus y se le debe dar la importancia requerida junto con la fase alimenticia hacia el SNC Por ejemplo los agentes que actuacutean directamente contra el virus antes que en el sustrato de las ceacutelulas del anfitrioacuten quizaacutes se podriacutea bloquear de manera importante la entrada del virus al SNC desde la corriente sanguiacutenea Es evidente que una investigacioacuten adicional necesita establecer la frecuencia con la que ocurre la viremia en el periodo de incubacioacuten en la infeccioacuten humana y su posible papel en la invasioacuten al SNC
Referencias1 Enders J F Weller T H and Robbins F C Cultivation of the Lansing Strain of Poliomyelitis Virus in Cultures of Various Human Embryonic Tissues Science 10985 19492 Hammon W McD and Roberts E C Serum Neutralizing Antibodies to the Infecting Strain of Virus in Poliomyelitis Patients Proc Soc Exper Biol amp Med 69256 19483 Steigman A J and Sabin A B Antibody Response of Patients with Poliomyelitis to Virus Recovered from Their Own Alimentary Tract J Exper Med 90349 19494 Bodian D Second Attacks of Paralytic Poliomyelitis in Human Beings in Relation to Immunity Virus Types and Virulence Am J Hyg 54174 19515 Ward R Horstmann D M and Melnick J L The Isolation of Poliomyelitis Virus from HumanExtra-Neutral Sources IV Search for Virus in the Blood of Patients J Clin Investigation 25284 19466 Koprowski H Norton T W and McDermott W Isolation of Poliomyelitis Virus from Human Serum by Direct Inoculation into a Laboratory Mouse Pub Health Rep 621467 19477 Horstmann D M Poliomyelitis Virus in Blood of Orally Infected Monkeys and Chimpanzees Proc Soc Exper Biol amp Med 79417 19528 Bodian D A Reconsideration of the Pathogenesis of Poliomyelitis Am J Hyg 55414 19529 Howe H A and Bodian D Poliomyelitis in the Chimpanzee A Clinical-Pathological Study Bull Johns Hopkins Hosp 69149 194110 Howe H A Bodian D and Morgan I M Subclinical Poliomyelitis in the Chimpanzee and its Relation to Alimentary Reinfection Am J Hyg 5185 195011 Koprowski H Jervis G A and Norton T W Immune Responses in Human Volunteers upon Oral Administration of a Rodent-Adapted Strain of Poliomyelitis Virus Am J Hyg 55108 195212 Muller W Spontane Poliomyelitis beim Schimpansen Monatschr f Kinderk 63134 193513 Horstmann D M and Melnick J L Poliomyelitis in Chimpanzees Studies in Homologous and Heterologous Immunity Following Inapparent Infection J Exper Med 91573 1950
47
14 Howe H A and Bodian D Poliomyelitis by Accidental Contagion in the Chimpanzee J Exper Med 80383 194415 Landon J F and Smith L W Poliomyelitis New York Macmillan 193416 Swan C The Anatomical Distribution and Character of the Lesions of Poliomyelitis with Special Reference to the Type of Cell AffecPortal of Entry of the Virus Australiani J Exper Biol amp M Sc 17345 193917 Robertson E G An Examination of the Olfactory Bulbs in Fatal Cases of Poliomyelitis During the Victorian Epidemic of 1937-1938 M J Australia 1156 194018 Sabin A B The Olfactory Bulbs in Human Poliomyelitis Am J Dis Child 601313 194019 Bodian D and Howe H A An Experimental Study of the Role of Neurones in the Dissemination of Poliomyelitis Virus in the Nervous System Brain 63135 194020 Howe H A and Bodian D Neuropathological Evidence on the Portal of Entry Problem in Human Poliomyelitis Bull Johns Hopkins Hosp 69183 194121 Kling C Wernstedt W and Pettersson A Recherches sur le Mode de Propagation de la Paralysie Infantile Epidemique Ztschr f Immunitetsforsch u Exper Therap 12316 191222 Trask J D Vignec A J and Paul J R Isolation of Poliomyelitic Virus from Human Stools Proc Soc Exper Biol amp Med 38147 193823 Kramer S D Hoskwith B and Grossman L H Detection of the Virus of Poliomyelitis in the Nose and Throat and Gastro-intestinal Tract of Human Beings and Monkeys J Exper Med 69 49 193924 Vignec A J Paul J R and Trask J D Poliomyelitic Virus from Feces in Non-paralytic Poliomyelitis II Infectivity by Various Routes Proc Soc Exper Biol amp Med 41246 193925 Lepine P Sedallian P and Sautter V Sur la Presence du Virus Poliomyelitique dans les Matieres Fecales et sa Longue Duree dElimination Chez un Porteur Sain Bull Acad de mtld Paris 122141 193926 Vignec A J Paul J R and Trask J D The Recovery of the Virus of Poliomyelitis from Extra- Neural Sources in Man with a Survey of the Literature Yale J Biol amp Med 1115 193827 Howe H A Bodian D and Wenner H A Further Observations on the Presence of Poliomyelitis Virus in the Human Oropharynx Bull Johns Hopkins Hosp 7619 194528 Howe H A and Bodian D Isolation of Poliomyelitis Virus from the Throats of Symptomless Children Am J Hyg 45219 194729 Faber H K Silverberg R J and Dong L Poliomyelitis in Philippine Cynomolgus Monkeys after Simple Virus Feeding Am J Hyg 4894 194830 Melnick J L and vPoliomyelitis Virus by the Intracerebral and Oral Routes Am J Hyg 48107 194831 Howe H A and Bodian D Poliomyelitis in the Cynomolgus Monkey Following Oral Inoculation Am J Hyg 4899 194832 Pearson H E and Brown G C Recovery of Virus from Throats of Poliomyelitis Patients Proc Soc Exper Biol amp Med 66503 194733 Schabel F M Jr Smith H T Fishbein W I and Casey A E Stool Virus Recovery in Subclinical Poliomyelitis During Incubation Febrile and Convalescent Periods J Infect Dis 86214 195034 Sabin A B Bela Schick Lecture Studies on the Natural History of Poliomyelitis J Mt Sinai Hosp 11185 194435 Bodian D and Howe H A The Significance of Lesions in Peripheral Ganglia in Chimpanzee and in Human Poliomyelitis J Exper Med 85231 194736 Burnet F M and Jackson A V Poliomyelitis 4 The Spread of Poliomyelitis Virus in Cyncmolgus Monkeys with Particular Reference to Infection by the Pharyngeal-intestinal Route Australian J Exper Biol M amp Sc 18361 194037 German W J and Trask J D Cutaneous Infectivity in Experimental Poliomyelitis Increased Susceptibility after Neurosurgical Procedures J Exper Med 68125 193838 Howe H A and Bodian D The Effect of Spinal Transection on the Spread of Poliomyelitis Virus in the Nervous System of the Rhesus Monkey Bull Johns Hopkins Hosp 6986 194139 Bodian D Experimental Studies on Passive Immunization Against Poliomyelitis II The Prophylactic Effect of Human Gamma Globulin on Paralytic Poliomyelitis in Cynomolgus Monkeys after Virus Feeding Am J Hyg 5678 195240 Sabin A B and Ward R The Natural History of Human Poliomyelitis I Distribution of Virus in Nervous and Non-nervous Tissues J Exper Mcd 73771 194141 Wenner H A and Paul J R Fatal Infection with Poliomyelitis Virus in a Laboratory Technician Isolation of Virus from Lymph Nodes Am J Med Sc 2139 194742 Quoted in Reference 3443 Bodian D and Howe H A Neurotropism and the Genesis of Cerebral Lesions in Poliomyelitis An Experimental Study Bull Johns Hopkins Hosp 6858 194144 Bodian D and Howe H A Experimental Nonparalytic Poliomyelitis Frequency and Range of Pathological Involvement Bull Johns Hopkins Hosp 761 194545 Bodian D The Virus the Nerve Cell and Paralysis A Study of Experimental Poliomyelitis in the Spinal Cord BuU Johns Hopkins Hosp 831 194846 Bodian D and Cumberland M C The Rise and Decline of Poliomyelitis Virus Levels in Infected Nervous Tissue Am J Hyg 45226 194747 Sabin A B and Olitsky P K Humoral Antibodies and Resistance of Vaccinated and Convalescent Monkeys to Poliomyelitis Virus J Exper Med 64739 193648 Morgan I M The Role of Antibody in Experimental Poliomyelitis I1I Distribution of Antibody In and Out of the Central Nervous System in Paralyzed Monkeys Am J Hyg 45390 194749 von Magnus H and Melnick J L Antibody Response in Monkeys Following Oral Administration of Poliomyelitis Virus J Immunol 60583 194850 Dixon F J Talmage D and Maurer P H Half-life of Homologous Gamma Globulin (Antibody) Molecules in Man Dog Rabbit Guinea Pig and Mouse Federation Proc 11466 195251 Horstmann D M Clinical Aspects of Acute Poliomyelitis Am J Med 6592 194952 Shwartzman G Enhancing Effect of Cortisone upon Poiiomyelitis Infection (strain MEFI) in Hamsters and Mice Proc Soc Exper Biol amp Med 75835 195053 Geffen D H The Incidence of Paralysis Occurring in London Children within Four Weeks after Immunisation M Officer 83137 1950
48
Amigdalectomiacutea y riesgo de poliomielitisPercy Barsky M D Ronald Lauer MD Winnipeg Man
Durante 1953 Manitoba junto con otras provincias y el noroeste de los Estados Unidos experimentaron un severo inicio de casos de poliomielitis paraliacutetica Un total de 2371 casos fueron informados por el Departamento de Salud y Bienestar Puacuteblico de Manitoba en este antildeo La epidemia se presentoacute de forma extraordinaria en esta localidad a causa de la alta incidencia y severidad de la forma bulbar de la poliomielitis paraliacutetica El presente informe es un anaacutelisis de la incidencia de la amigdalectomiacutea en estos pacientes
Varios investigadores han informado que existe una incidencia maacutes alta en los pacientes con amigdalectomiacutea que desarrollan poliomielitis bulbar que entre los pacientes con otras formas de la enfermedad La presente referencia difiere de estudios previos en que la incidencia de amigdalectomiacutea en las varias formas de poliomielitis ha estado correlacionada con la incidencia entre una poblacioacuten de control expuesta en quienes la enfermedad no se desarrolloacute
Terminologiacutea
Poliomielitis paraliacutetica Es una enfermedad aguda con signos de compromiso del sistema nervioso central y la perdida de fuerza muscular debido a la paraacutelisis del mismo
Poliomielitis bulbar En esta hay compromiso del bulbo raquiacutedeo de los nuacutecleos de los pares craneales y los centros vitales en el tallo cerebral
Poliomielitis espinal Se refiere a casos exclusivamente paraliacuteticos o casos bulbares o bulbo espinales
Poliomielitis no paraliacutetica Es una enfermedad febril aguda con signos de ataque al sistema nervioso central que incluye rigidez muscular y hallazgos anormales en el liacutequido cefalo-raquiacutedeo
Control de contactos cercanos Es la referencia de una asociacioacuten personal entre un caso de poliomielitis y otra persona cercana en el hogar y en cualquier momento dentro de la semana en que comenzoacute el evento
Amigdalectomiacutea Extraccioacuten quiruacutergica de las amiacutegdalas palatinas con o sin extraccioacuten de loa adenoides
Meacutetodo
El registro de todos los casos que se informaron durante 1953 fue suministrado por el Departamento de Salud y Bienestar Puacuteblico de Manitoba tomando como base una carta en forma de cuestionario que fue enviada a cada paciente o al encargado de la casa Este cuestionario estaba en dos partes La seccioacuten A se referiacutea al paciente y la seccioacuten B a los contactos cercanos Se hizo una pregunta especiacutefica que fue si el paciente o sus contactos cercanos habiacutean tenido una amigdalectomiacutea y si eacuteste fuera el caso cual fue la fecha aproximada de la operacioacuten Preguntas especiacuteficas tambieacuten fueron hechas relacionadas con heridas inoculacioacuten o infeccioacuten tambieacuten fueron hechas y se informaron posteriormente Los casos de poliomielitis fueron divididos en varios tipos en base al registro histoacuterico de casos suministrado por el Departamento
Resultados
De 2350 cuestionarios enviados 1170 fueron regresados lo suficientemente completos para ser incluidos en esta serie ademaacutes se tomaron en cuenta 3911 casos de control de contactos cercanos Se resumen todos los casos de poliomielitis paraliacutetica y el control de sus contactos cercanos en seis grupos de edades Se veraacute que el 198 de los casos en el grupo estudiado fueron del tipo bulbar o bulbo espinal y que el 33 de todos los casos de poliomielitis y 32 de los casos bulbares o bulbo espinales ocurrieron es esos 20 antildeos
Se demuestra una relacioacuten entre amigdalectomiacutea y poliomielitis seguacuten el tipo de la misma cuando es comparado con la incidencia de amigdalectomiacutea en los contactos cercanos Esto es notorio en
49
todos los grupos de edad 673 del grupo de poliomielitis bulbar tuvieron una historia positiva de amigdalectomiacutea contrastados con el 444 de los casos de control de los contactos En el grupo de poliomielitis bulbo espinal se encontroacute una incidencia de 641 en comparacioacuten con el 463 de los contactos Este procedimiento quiruacutergico se habiacutea practicado en el 435 de los casos espinales y en solo el 344 5 de sus contactos 426 de los casos de poliomielitis no paraliacutetica se sometieron a este procedimiento comparados con el 297 de sus contactos El grupo de edad entre los 5 a 14 antildeos es donde aparece una mayor incidencia de amigdalectomiacutea y poliomielitis En los otros grupos de edad la incidencia no es muy grande y no representa una tendencia significativa En el total de los grupos de edad hay una incidencia maacutes alta de amigdalectomiacutea entre los contactos bulbares y bulbo espinales Generalmente la incidencia es un 20 mayor de poliomielitis bulbar o bulbo espinal con la amigdalectomiacutea contrastadas con todas las formas de poliomielitis en la poblacioacuten total de control La incidencia de poliomielitis bulbar fue 20 maacutes alta que en los controles
El grado maacutes alto de infeccioacuten de poliomielitis no paraliacutetica se demostroacute que fue el 32 de la poblacioacuten expuesta la que contrajo este tipo de enfermedad
Conclusiones
Se observoacute 1 que las personas que desarrollaron poliomielitis bulbar o bulbo espinal era muy probable que hubieran sido amigadectomizados que aquellos que solo tuvieron la forma espinal o la no paraliacutetica Los contactos familiares es muy probable que desarrollen la poliomielitis bulbar o bulbo espinal si fueron amigdalectomizados que los contacto de los otros grupos Esto sugiere que la amigdalectomiacutea puede ser un factor fundamental para que la poliomielitis se presente en su forma bulbar 2 hay una incidencia maacutes grande amigdalectomiacutea en el total de formas de poliomielitis que en los contactos cercanos que no desarrollaron la enfermedad Cuando estos casos se puedan comparar con la poblacioacuten expuesta a la poliomielitis pero que no presenten la enfermedad se veraacute que hay un aumento semejante en la incidencia de amigdalectomiacutea entre estos contactos Puede haber una condicioacuten local de la faringe en la que por un lado haya indicacioacuten de amigdalectomiacutea y por otro lado hacer al nintildeo maacutes susceptible a la poliomielitis bulbar despueacutes de la cirugiacutea
Referencias
1 ANDERSON G W AND RONDEAI J L J A M A 155 1123 19542 Top F H AND VAUGHAN H F Anm J Putb Health31 777 19413 LUCCHESI P F AND LA BOCCEmTA A C Anm J Dis Child 68 1 19444 SOUTHcoTT R V M J Australia 2 281 19535 LACEEY B W Lancet 1 849 1949
50
Riesgo de Poliomielitis
El uso rutinario de la vacuna con virus de la polio vivos atenuados (Sabin) a una escala masiva se inicioacute en varios paiacuteses en la primavera de 1960 Seguidos de tres antildeos de estudios completos con la cooperacioacuten internacional Estos habiacutean sido precedidos paso a paso de un estudio cliacutenico inicial en unos pocos voluntarios y a una profunda evaluacioacuten de campo en millones de personas Los estudios mostraron que la vacuna de Sabin con virus vivos atenuados proporcionaba un nivel alto de proteccioacuten sin producir praacutecticamente efectos adversos aunque el virus se podriacutea propagar de las personas vacunadas a sus contactos cercanos esta infeccioacuten por el poliovirus vacunal suele ser inofensiva y producir inmunidad Desde 1960 maacutes de dos mil millones de personas han sido vacunadas pero aun hoy se presentan problemas con la vacunacioacuten algunos apenas recientes Paradoacutejicamente los dos problemas principales son el pobre desempentildeo de la vacuna en los paiacuteses tropicales y las repercusiones que tiene en la completa eficacia en las zonas templadas
En los paiacuteses tropicales un alto porcentaje de nintildeos y joacutevenes se encuentran sujetos a una sucesioacuten aparentemente interminable de infecciones gastro-intestinales que pueden evitar que la vacuna con virus vivos se pueda establecer en el intestino requisito indispensable para que se desarrolle inmunidad Bajo este panorama y las dificultades para implementar los programas de vacunacioacuten masiva no sorprende que la mayoriacutea de los paiacuteses tropicales informaran de cientos de nuevos casos de poliomielitis paraliacutetica durante 1969 mientras que los paiacuteses de zonas templadas informaron haber tenido pocos casos algunos solamente 15
En los paiacuteses con clima templado la vacunacioacuten masiva sostenida por unos pocos antildeos ha hecho que la poliomielitis paraliacutetica sea considerada como una enfermedad rara La gente se siente cada vez maacutes segura contra la enfermedad y pierde consecuentemente el intereacutes en la vacunacioacuten La introduccioacuten de nuevas rutinas de vacunacioacuten en La Gran Bretantildea falloacute en el objetivo de parar el descenso en las tasas de vacunacioacuten de nintildeos y parece que la exhortacioacuten adicional a las madres tendraacute muy poco efecto en esta tendencia descendente Pocos padres dan el permiso para vacunar a los nintildeos en las escuelas y hay pocos participantes para educar y ofertar la vacuna lo recomendable para este paiacutes es asegurar que la inmunidad en nintildeos maacutes grandes sea mantenida
Es concebible que en el futuro los responsables de los programas de vacunacioacuten masiva tendraacuten que luchar no soacutelo contra la indiferencia a la vacunacioacuten sino tambieacuten contra la oposicioacuten activa al hecho de que la vacuna lleva un riesgo remoto de causar poliomielitis paraliacutetica Se encontroacute que el riesgo era menor de un caso por millones de dosis de vacuna usada en los Estados Unidos durante los antildeos de 19611964 mientras que en Inglaterra y los remarcamos era un caso por cada cuatro millones de dosis de vacuna usada entre los antildeos 19621965 La poliomielitis paraliacutetica asociada a la vacuna nos es necesariamente restrictiva a los receptores de la vacuna ya que puede implicar a sus contactos cercanos No obstante los esquemas de vacunacioacuten deberaacuten de ser completados En este paiacutes es sumamente improbable que se presenten maacutes de cuatro casos por antildeo de poliomielitis paraliacutetica asociada a la vacuna Desde que se terminoacute un programa de vacunacioacuten masiva casi se suprimioacute completamente la poliomielitis paraliacutetica debida al poliovirus salvaje aunque pueden presentarse casos de esta enfermedad en raras ocasiones en el futuro estos caos podriacutean ser maacutes atribuibles a la vacuna que al poliovirus salvaje Sin embargo si la vacunacioacuten se descuida pueden reiniciarse los casos de poliomielitis paraliacutetica como probablemente sucedioacute en Blackburn durante 1965 particularmente desde que existe el riesgo constante y substancial de la llegada de virus importado Hubo 707 casos nuevos de poliomielitis paraliacutetica y 59 casos de muerte en Inglaterra y Wales en 1961 el antildeo anterior se habiacutea usado la vacuna en este paiacutes en gran escala Todos los casos fueron debidos al poliovirus salvaje En 1969 solo se presentaron 9 casos y no ha habido muertes desde 1966 La eleccioacuten es clara aunque se lleven completamente los programas de vacunacioacuten siempre existe un riesgo remoto de poliomielitis paraliacutetica si se descuidan los programas de vacunacioacuten esto podriacutea permitir la reaparicioacuten del virus salvaje El problema maacutes grave que se afronta es la apatiacutea puacuteblica que lleva a la erosioacuten de los programas de vacunacioacuten
1 World Health Statistics Report 1970 23 No 82 Henderson D A Witte J J Morris L and Langmuir A D Journal of the American Medical Association 1964 190 413 Hopkins C C Dismukes W E Glick T H and Warren R J Journal of the American Medical Association 1969 210 6944 Miller D L and Galbraith N S British Medical Journal 1965 2 504 s Miller D L Reid D and Diamond J R Public Health (London) 1970 84 265 Moss P D Durge N D Robertson L and Cowburn G R Lancet 1968 2 5557 Annual Report of the Chief Medical Officer of the Department of Health and Social Security for the Year 1969 London HMSO 1970
51
La propagacioacuten ceacutelula a ceacutelula del poliovirus en la meacutedula espinal en monos (macaca radiata)
Esther M Ponnuraj 1 2 T Jacob John 1 Myron J Levin2 and Eric A F Simoes21 Department of Microbiology and Virology Christian Medical College and Hospital Vellore632004 India2 Department of Pediatrics Section of Infectious Diseases University of Colorado Health Sciences Center Box B-126 4200 East Ninth Avenue Denver CO 80262 USA
Para estudiar la propagacioacuten del poliovirus en la medula espinal de monos (Macaca Radiata) Mahoney inoculoacute poliovirus en los nervios unlar de estos monos que luego fueron autopsiados en los diacuteas 1 2 3 6 9 12 14 15 y 16 postinoculacioacuten La propagacioacuten del virus en la medula espinal los cambios histopatoloacutegicos que lo acompantildean y la paraacutelisis que ocurre en sentido cervico-toraco-lumbar El virus alcanza la regioacuten cervical de la medula espinal dentro de los primeros tres diacuteas y subsiguientemente se extiende a todos los segmentos de la medula espinal La hibridacioacuten in situ demostroacute la presencia de acido ribonucleico (ARN) viacuterico inicialmente en las neuronas de la regioacuten cervical en el diacutea 3 y en las neuronas del asta anterior del segmento lumbar de la medula espinal el diacutea 6 la perdida de sustancia de Nissl en parte de las neuronas del asta anterior fue aparente en el diacutea 3 en las regiones cervical y toraacutecica al igual que en la lumbar se observaron cambios en el diacutea 6 En la regioacuten lumbar la neurofagia fue una caracteriacutestica que se observo el diacutea 6 seguida por perdida neuronal el diacutea 12 y posteriores En las regiones cervical y toraacutecica la reaparicioacuten de la sustancia de Nissl fue aparente el diacutea 12 Paraacutelisis del miembro superior la paraacutelisis en la parte distal del miembro superior sugiere una propagacioacuten adicional del virus dentro de la medula espinal quizaacute por una viremia persistente detectada desde el diacutea 2 Una distribucioacuten temporal de la propagacioacuten del virus la distribucioacuten del aacutecido ribonucleico viacuterico los cambios histopatoloacutegicos y cliacutenicos indican una propagacioacuten de ceacutelula a ceacutelula del poliovirus en el SNC que pudo ganar el acceso a traveacutes de nervios perifeacutericos
Introduccioacuten
Mucha de la comprensioacuten que tenemos de la patogeacutenesis de la infeccioacuten del poliovirus proviene de los estudios que se llevaron a cabo en los antildeos 40s a 50s con chimpanceacutes (Bodian 1952 1956) con cynomolgus Faber et al 1943 1948 y 1950 1951 Wenner et al 1959 y con monos rhesus Horstmann 1952 Sin embargo la viacutea de propagacioacuten del virus de su sitio primario de replicacioacuten al SNC aun permanece poco clara Los primeros experimentos en animales con poliovirus hechos por Fairbrother y Hurst en 1930 y por Faber en 1943 1948 y 1950 1951 sugieren que en virus ingresa al sistema nervioso por la viacutea buco-faringea y la mucosa del tracto gastro-intestinal se multiplica en las neuronas de los ganglios regionales y entonces se propaga centriacutefugamente en el tracto gastro-intestinal y centripetamente en el SNC Sin embargo la viremia en los humanos (Horstmann y McCoullum en 1953 Horstmann et al 1954) y animales experimentales (Horstmann 1952 y Bodian 1956) proporcionaron una hipoacutetesis alternativa Con el desarrollo del modelo de ratoacuten transgenico en la infeccioacuten por poliovirus (Ren 1990) la viacutea neuronal de la propagacioacuten del virus al SNC se corroboroacute una vez maacutes ya que en este modelo cuando el poliovirus se inoculoacute intramuscularmente el miembro inoculado se paralizaba y los resultados de la inoculacioacuten intramuscular e intracerebral fueron semejantes (Ren y Racaniello 1992) La seccioacuten del nervio ciaacutetico bloqueoacute la propagacioacuten del virus a la medula espinal No se encontroacute una extensioacuten adicional al SNC Estas observaciones sugieren que despueacutes que el poliovirus se replica en el muacutesculo se traslada por los nervios hasta alcanzar el SNC El modelo en ratoacuten transgenico difiere de la infeccioacuten humana en que el tracto gastro-intestinal del ratoacuten transgenico no es apto para la replicacioacuten del virus mientras que en el humano es probable que el poliovirus pueda entrar por las ceacutelulas del tracto gastro-intestinal (Sicinski 1990) y en una pequentildea proporcioacuten de individuos se propague al SNC
Para estudiar la propagacioacuten intraneural del poliovirus desarrollamos un modelo para provocar la poliomielitis paraliacutetica en monos (Macaca Radiata) que es una especie muy comuacuten y faacutecilmente disponible del sureste de la India Cuando el tipo I del poliovirus (Mahony) es administrado en forma oral (Selvakumar y John 1987) intramuscularmente o intravenoso (TJ John estudio no publicado) los monos excretan virus por la garganta y heces por un periodo de hasta 20 diacuteas pero la paraacutelisis es rara por cualquiera de estas viacuteas de infeccioacuten Sin embargo la infeccioacuten al sistema nervioso central mediante la inyeccioacuten directa intraneural de una dosis de poliovirus tipo I (Mahony) en el nervio ulnar Esto produjo una paraacutelisis flaacutecida en los miembros en la totalidad de animales inoculados (John 1992) sugiriendo que una ves que el virus alcanza un nervio perifeacuterico se esparce neuronalmente
En nintildeos con poliomielitis paraliacutetica esta ocurre predominantemente en los muacutesculos grandes de los miembros especialmente los miembros inferiores con la participacioacuten predominante de las regiones lumbar y cervical (Simoes 1994) Sin embargo cuando las neuronas de las astas anteriores de todas las regiones de la medula espinal (cervical toraacutecica lumbar y sacra) adquieren receptores para el poliovirus (RPVs Ren 1990) queda
52
poco claro porqueacute solo escoge las regiones afectadas Si el virus alcanza el SNC por la viacutea hematoacutegena se esperariacutea que las neuronas de todas las regiones de la medula espinal se infecten de igual manera Por otro lado si el virus ingresoacute a la medula espinal por un nervio y seguidamente se extendioacute al SNC podriacutea causar el compromiso selectivo de neuronas en el mismo Recurrimos a esta uacuteltima posibilidad para usar una viacutea intraneural de inoculacioacuten En este estudio buscamos la propagacioacuten subsiguiente del virus por la meacutedula espinal determinar si este modelo de propagacioacuten se parece a la distribucioacuten de la paraacutelisis que se ve en los humanos y determinar las viacuteas de propagacioacuten segmento a segmento
Meacutetodo
Inoculacioacuten de monos observacioacuten de la muestra Los monos pesaron entre 1 y 2 kilos y fueron puestos en cuarentena por 4 a 6 semanas la concentracioacuten de anticuerpos neutralizantes fue determinada contra los tres serotipos de poliovirus y los virus cultivados fueron obtenidos de muestras de enterovirus de garganta y heces Saludablemente seronegativos tuberculino-negativos los animales fueron inoculados por Mahony con el poliovirus tipo I en el nervio ulnar como fue descrito previamente por (John 1992) inmediatamente fueron anestesiados con thiopental soacutedico intramuscular (25mg por kilo de peso) la piel fue abierta con una incisioacuten entre la fascia medial del epicondilo y el oleacutecranon siendo expuesto el nervio ulnar derecho (John 1992 y Samuel 1993) 10 a la 8 virus en 100ml dosis media miacutenima esencial (MEM) fueron inoculados muy lentamente con una jeringa de tuberculina en el nervio unlar expuesto para asegurar la inoculacioacuten completa se dio de manera intraneural Fue limpiada la herida suturada y cubierta Se aplico dosis perioperatoria de antibioacuteticos profilaacutecticos con penicilina benzatinica intramuscular en las caras laterales de los muslos
La paraacutelisis de los monos se observoacute diariamente La migracioacuten del virus en el tracto gastro-intestinal fue controlada diariamente por aislamiento del virus en muestras de garganta y heces hasta la autopsia La viremia fue medida diariamente en sangre heparinizada durante la primera semana (o hasta autopsia si eran sacrificados antes) La respuesta de anticuerpos especiacuteficos para el poliovirus fue medida en el suero colectado el diacutea de la inoculacioacuten y en la autopsia o en el diacutea 7 post-inoculacioacuten para sacrificar los animales despueacutes de 6 diacuteas Una muestra de liquido cefalo-raquiacutedeo (LCR) fue obtenida inmediatamente antes de la autopsia por puncioacuten para el aislamiento del virus y la determinacioacuten de anticuerpos
A los monos inoculados con el virus se les practico la autopsia en los diacuteas 1 2 3 6 9 12 14 15 y 16 postinoculacioacuten (pi) A un mono de control se le vacunoacute con una dosis miacutenima esencial (MEM) y se le practico la autopsia el diacutea 7 (pi) En la autopsia se practicoacute una laminectomiacutea y fue medida la distancia entre el epicondilo medio y el oleacutecranon a la medula espinal de la regioacuten cervical Los segmentos de la medula espinal fueron separados en regioacuten cervical toraacutecica y lumbar en MEM para el aislamiento del virus en fijador de Camoy para su observacioacuten histoloacutegica Las muestras de monos autopsiados en los diacuteas 3 6 y 9 fueron conservados en formaldehiacutedo-lisina-periodato como fijador para su hibridacioacuten in situ
El cultivo del virus y su anaacutelisis seroloacutegico Cultivos primarios en ceacutelulas de rintildeoacuten de mono fueron usados en el aislamiento del virus de muestras tomadas de garganta heces plasma capa buffy y meacutedula espinal (10 wv) en suspensioacuten y en una segunda opcioacuten se utilizaron ceacutelulas para usar subsiguientemente en la titulacioacuten con meacutetodos uniformes (OMS 1992) El virus aislado se confirmo que fue el poliovirus tipo I usando el antisuero tipo I en el anaacutelisis de microneutralizacioacuten Los tiacutetulos de anticuerpos neutralizantes contra el poliovirus tipo I en suero y liquido cefalorraquiacutedeo fueron determinados con un anaacutelisis cuantitativo de microtiacutetulos 10 a la 8 de TCID al 50 (OMS 1992)
Histologiacutea Los especiacutemenes recolectados fueron puestos en fijador de Camoy deshidratadas gradualmente en etanol limpiadas con cloroformo y puestas en paraplast Cortes de 5 y 10 milimicras fueron tentildeidos con Hematoxilinaeosina de Harris (HampE) y Violeta Cresyl (VC) respectivamente
Los cambios histoloacutegicos fueron graduados con una modificacioacuten de la OMS sistema que evaluacutea las lesiones de la medula espinal en las pruebas de neurovirulencia de la vacuna contra el poliovirus 0 no hay infiltracioacuten y ninguacuten dantildeo neuronal 1 infiltracioacuten celular sin dantildeo neuronal 2 infiltracioacuten celular con dantildeo miacutenimo neuronal 3 infiltracioacuten celular con dantildeo extenso neuronal 4 Dantildeo masivo neuronal con o sin infiltracioacuten celular (OMS 1982) Los conteos hemiseccionales fueron determinados ciegamente y fueron promediados para cada regioacuten de la medula espinal
Resultados
Observaciones Cliacutenicas
Dos monos fueron sacrificados diariamente y se les praacutectico la autopsia en los primeros 3 diacuteas post-inoculacioacuten (pi) en ninguno se desarrolloacute paraacutelisis Nueve de diez monos presentaron paraacutelisis entre el cuarto y onceavo diacutea (pi) en la mayoriacutea de los miembros inferiores yo del miembro superior inoculado El periodo de incubacioacuten medio maacutes bajo antes del inicio de la paraacutelisis del miembro superior vacunado fue de un promedio de 1 a
53
maacutesmenos 71 diacuteas y en los miembros inferiores con un promedio de entre los 2 y los 18 diacuteas El promedio de distancia entre el sitio de la inoculacioacuten y la meacutedula espinal cervical fue de 152 Mm
El aislamiento del virus de la meacutedula espinal
El poliovirus soacutelo se aisloacute de la regioacuten cervical y parte de la porcioacuten superior de la regioacuten toraacutecica antes del tercer diacutea (pi) y de todos los segmentos de la meacutedula espinal entre los diacuteas 6 al 9 (pi) Los tiacutetulos maacutes altos del virus se obtuvieron de la porcioacuten superior de la regioacuten lumbar en tres de los monos (promedio de 0 maacutesmenos 014 de la regioacuten cervical superior contra la regioacuten superior lumbar y de 0 maacutesmenos 06 de regioacuten inferior cervical contra la regioacuten lumbar superior) En el diacutea doce (pi) en virus estaba presente en tiacutetulos muy bajos El diacutea 14 (pi) fue muy desigual y tiacutetulos muy bajos Los diacuteas 15 y 16 ya no se aislaron virus en estos tres animales y tiacutetulos muy bajos del virus estaban presentes en la regioacuten lumbar superior del cuarto animal
Aislamiento del virus en otros sitios
El poliovirus se aisloacute en el liquido cefalorraquiacutedeo (LCR) de un mono en el diacutea 2 (pi) pero no se pudo aislar ni antes ni despueacutes Se presento viremia en el total de los 16 monos en la primera semana despueacutes de la inoculacioacuten con tiacutetulos de 10205-10455 TCID50ml en plasma El grado maacuteximo de tiacutetulos ocurrioacute en el diacutea 2 y declinoacute despueacutes El virus se encontroacute en la garganta de los monos desde el primer diacutea (p i) (menos en dos de 10 a los que se les practico la prueba) al diacutea 10 (p i) (en 3 de 4 de la prueba) el virus se encontroacute en los excrementos desde el diacutea 2 (pi) (menos 1 de 14 monos) y hasta el diacutea 13 (pi) (en 2 de 6 monos)
Respuesta de anticuerpos neutralizantes
Todos los monos no sacrificados antes de diacutea 6 (p i) desarrollaron anticuerpos en el diacutea 7 (p i) con un rango de tiacutetulos de 2 a 1024 El promedio geomeacutetrico de anticuerpos neutralizantes del diacutea 7 fue de 70
Hallazgos Histopatoloacutegicos en la meacutedula espinal
El primer diacutea pi se encontroacute una infiltracioacuten generalizada a traveacutes de la meacutedula principalmente por ceacutelulas mononucleares en los tejidos que normalmente rodea a las neuronas En el asta posterior de la regioacuten cervical y lumbar se observoacute la presencia de linfocitos El tejido meniacutengeo se observoacute normal En el diacutea 2 pi se encontroacute un aumento generalizado de la infiltracioacuten con focos dispersos de ceacutelulas infiltrantes alrededor de los vasos sanguiacuteneos soacutelo en el lado derecho de la regioacuten cervical de la meacutedula espinal en ambos monos examinados Las ceacutelulas infiltrantes fueron neutrofilos y macroacutefagos El diacutea 3 pi se observoacute perdida moderada de sustancia Nissl en algunas neuronas de las astas anteriores en las regiones cervical y toraacutecica y la infiltracioacuten por neutrofilos fue maacutes intensa El diacutea 6 pi los nuacutecleos de la meacutedula espinal cervical se encontraron picnoticos con la perdida de la sustancia de Nissl Se encontroacute una notable infiltracioacuten circulante En la regioacuten toraacutecica de la meacutedula espinal se demostroacute la peacuterdida de neuronas perdida de sustancia de Nissl y proliferacioacuten de ceacutelulas de la glia y neurofagia con la proliferacioacuten de ceacutelulas circulantes de la glia se presentaba tambieacuten en la regioacuten lumbar de la meacutedula En el diacutea nueve la neurofagia no estaba presente en la porcioacuten cervical ni toraacutecica de la meacutedula aunque fue una caracteriacutestica que predominoacute en la porcioacuten lumbar En el diacutea 12 pi reaparecioacute la sustancia de Nissl en las neuronas de la regioacuten cervical y toraacutecica en las tinciones de meacutedula mientras que en la regioacuten lumbar se presentaba perdida de neuronas El diacutea 14 pi se mostroacute una peacuterdida extensa de neuronas en la regioacuten lumbar del lado derecho de las astas anteriores y algunas del lado izquierdo y habiacutea una disminucioacuten de las ceacutelulas de sosteacuten En los diacuteas 15 y 16 habiacutea maacutes ceacutelulas de sosteacuten en la meacutedula espinal lumbar de ambos monos pero persistiacutea la peacuterdida neuronal en las astas anteriores Las neuronas de la regioacuten cervical y toraacutecica se recuperaron cuando se demostroacute la reaparicioacuten de la sustancia de Nissl en su periferia
La hibridacioacuten in situ en la demostracioacuten de la del virus
En el diacutea 3 pi el acido ribomucleico viacuterico se descifroacute solo en unas pocas neuronas del asta anterior de la regioacuten cervical en ambos monos El diacutea 6 aparte de algunas neuronas en la regioacuten cervical se observaron algunos signos en unos pocos axones en la columna intermedia de la meacutedula espinal y en algunas neuronas de la meacutedula toraacutecica pero en un nuacutemero importante de la porcioacuten lumbar En el diacutea 9 pi solo unas pocas neuronas mostraban aacutecido ribonucleico viacuterico en las regiones cervical y toraacutecica En la regioacuten lumbar las neuronas procesos dendriacuteticos y axones mostraban fuertes sentildeales de hibridacioacuten y las ceacutelulas de sosteacuten de la materia gris conteniacutean aacutecido ribonucleico viral Algunas de las neuronas de la regioacuten lumbar teniacutean grandes signos de degeneracioacuten en varias etapas En otras se observoacute neurofagia y no conteniacutean aacutecido ribonucleico viacuterico pero se descubrieron signos de fagocitosis dentro de las ceacutelulas circundantes
Discusioacuten
54
La entrada del virus en la meacutedula espinal
Usamos el anaacutelisis de la replica del virus y la induccioacuten-viral citopatoloacutegica en el sistema nervioso central para estudiar la patogeacutenesis de la poliomielitis en monos despueacutes de su inoculacioacuten en el nervio unlar Poco despueacutes de la inoculacioacuten del virus este fue aislado soacutelo de la regioacuten cervical y el segmento superior de la medula espinal toraacutecica Ya que el nervio unlar fue el origen de la infeccioacuten nos formamos la hipoacutetesis que a traveacutes de este nervio la infeccioacuten alcanzoacute el sistema nervioso central aunque la viremia fue detectada tambieacuten en forma temprana Sin embargo la expansioacuten del virus por la viacutea hematoacutegena a la mitad inferior de la meacutedula espinal que conteniacutea virus Ademaacutes la viremia se encontroacute en forma maacutes temprana a la aparicioacuten del virus en la meacutedula espinal Aunque el virus fuera trasportado a la meacutedula espinal de animales vacunados el virus se aisloacute en el liacutequido cefalorraquiacutedeo soacutelo en uno de los animales con lo cual fue eliminado este liquido como medio predominante para la dispersioacuten del virus
El virus aislado reproducible y los intermediarios replicativos demostraron que habiacutea una replica activa dentro de la medula espinal cervical durante 72 horas La longitud medida del axoacuten del miembro superior de estos monos desde el sitio de inoculacioacuten a la meacutedula espinal cervical fue de 152 Mm maacutesmenos 5 Asiacute la tasa de transporte del virus es de 152 Mm maacutesmenos 5 en 72 horas o de 1 a 3 Mm por hora Esto concuerda con la tasa de transporte del virus calculada por investigadores anteriores (de dos a maacutesmenos 4 Mm por hora Bodian y Howe 1941)
Dos grandes teoriacuteas se han propuesto para explicar como alcanza el poliovirus el sistema nervioso central A)- La que ingresa al sistema nervioso central a traveacutes de la barrera hemato-encefaacutelica del cerebro (Nathanson y Bodian 1961) y B)- que es transmitido al sistema nervioso central por la viacutea de un nervio motriz perifeacuterico (Bodian y Howe 1941 Ren y Racaniello 1992 Gromeier y Wimmer 1998) Las mejores evidencias del ingreso del poliovirus a traveacutes de la barrera hemato-encefaacutelica incluye las siguientes observaciones A) la viremia es necesaria para la extensioacuten del virus al sistema nervioso central (Nathanson y Bodian 1961) B) la virulencia del virus tiene correlacioacuten con la duracioacuten de la viremia (Bodian 1954 1955) C) los anticuerpos para el poliovirus administrados pasivamente protegen contra la paraacutelisis (Nathanson y Bodian 1962 Sabin 1978 Salk 1984) Los mecanismos por los cuales entra el virus al sistema nervioso central a traveacutes de la barrera hemato-encefaacutelica no han sido identificados Se ha sugerido que la infeccioacuten del virus a las ceacutelulas del endotelio con la subsiguiente invasioacuten al SNC pudiera ser una explicacioacuten A favor de esta hipoacutetesis antiacutegenos virales han sido identificados en ceacutelulas del endotelio vascular de monos poliovirus infectados (Kanamitsu 1967) y la presencia de PVRs (receptores del poliovirus) en las ceacutelulas endoteliales (Courdec 1990) Una segunda explicacioacuten se enfoca a los monocitos humanos que son susceptibles a la infeccioacuten del poliovirus y pueden transmitir este a traveacutes de la barrera hemato-encefaacutelica (Freistadt y Eberle 1996) En recientes experimentos con poliovirus radiactivamente marcados que se usan para estudiar la distribucioacuten en los tejidos de ratones PVRTg ha cuestionado ambos de estos mecanismos (Yang 1997) La distribucioacuten del poliovirus en el sistema nervioso central no depende de la existencia del PVR ya que el virus se encontroacute en cantidades iguales en ratones PVRTg y ratones no PVRTg y los anticuerpos monoclonales de los PVR no tuvieron efecto sobre el SNC En este experimento los poliovirus no pudieron ser asociados con los monocitos y con ello fueron descartados como portadores del virus en el SNC Mientras que la entrada del poliovirus a traveacutes de la barrera hemato-encefaacutelica es muy atractiva el poliovirus se aiacutesla muy rara ves en el liquido cefalo-raquiacutedeo de nintildeos con poliomielitis (Simoes 1994) en nintildeos con una brecha en la barrera hemato-encefaacutelica (infecciones concurrentes) el poliovirus produce una meningitis aseacuteptica pero no una poliomielitis paraliacutetica (Gutieacuterrez Abzug 1990) La evidencia de la entrada del virus por un nervio perifeacuterico fue sustentada por la aparicioacuten de 65 casos de poliomielitis paraliacutetica ocurridos en las cuatro semanas siguientes a la inoculacioacuten de 4000000 personas vacunadas con virus insuficientemente inactivados (incidente Cutter) (Nathanson y Langmuir 1963) La poliomielitis ocurrioacute en el miembro inoculado en 23 de los casos En los ratones PVRTg la seccioacuten del nervio ciaacutetico eliminoacute la propagacioacuten del virus del muacutesculo infectado y previno la infeccioacuten del SNC (Ren y Racaniello 1992) Por muchas deacutecadas se ha observado que el estimulo de un muacutesculo o el sobreuso (inducida por ejercicio) o las inyecciones intramusculares (provocada) durante el periodo de incubacioacuten de la poliomielitis provoca la forma paraliacutetica en ese miembro (Auld 1960 Lucheacuteis 1934) Estas observaciones ahora tambieacuten son aplicadas a la vacuna oral de la poliomielitis desde que se demostroacute que las inyecciones intramusculares provocaban la forma paraliacutetica de la enfermedad en los receptores de la vacuna (Strebel 1995) Una explicacioacuten para este fenoacutemeno es que una lesioacuten muacutesculo esqueleacutetica estimula el transporte retroacutegrado axonal en una tasa maacutes alta del poliovirus hacia el SNC teniendo como resultado la provocacioacuten de la forma paraliacutetica de la enfermedad (Gromeier y Wimmer 1998) Fuimos capaces de prevenir el transporte retroacutegrado axonal del poliovirus en el nervio ulnar de monos con un pretratamiento del nervio con colchicina (estos bloqueos selectivos deterioran el transporte) (EM Ponnuraj observaciones no publicadas) En el estudio actual a pesar de la presencia muy frecuente de viremia la propagacioacuten del virus no fue al azar ya que siguioacute una progresioacuten craacuteneo-caudal con el sitio de inicio en las neuronas que dan origen al nervio ulnar En nuestro estudio es muy improbable que las inyecciones intramusculares de penicilina que los monos recibieron en los muslos hayan
55
influido en la entrada del poliovirus desde el nervio ulnar en la meacutedula espinal su transmisioacuten intraneural dentro de la meacutedula o la recuperacioacuten de neuronas en la regioacuten cervical despueacutes de la infeccioacuten Es sin embargo posible que la muerte neuronal y la neurofagia pudieron verse aumentada en la regioacuten lumbar
La propagacioacuten del virus dentro de la meacutedula espinal
Observamos una progresioacuten craacuteneo-caudal del virus en la meacutedula espinal como fue evidenciada por el cuadro cliacutenico el modelo de la paraacutelisis la secuencia de los cambios histoloacutegicos y la aparicioacuten temporal del virus El brazo donde fueron inoculados fue el primer sitio donde aparecioacute la paraacutelisis con un periodo de incubacioacuten de 1 a 73 diacuteas maacutesmenos 5 mientras que el periodo de incubacioacuten para el inicio de la paraacutelisis de los miembros inferiores fue de 2 a 18 diacuteas El miembro superior vacunado fue implicado significativamente maacutes pronto que los miembros inferiores en estos animales con muacuteltiples compromisos de los miembros hecho que sugirioacute que el virus alcanzoacute primeramente la meacutedula espinal cervical y subsiguientemente su propagacioacuten caudal hacia la meacutedula espinal lumbar Histoloacutegicamente se demostroacute que habiacutea una perdida de la sustancia de Nissl en las neuronas de la meacutedula cervical en el diacutea 3 pi mientras que en las neuronas de las astas anteriores de la meacutedula lumbar estaban todaviacutea normales En el diacutea 6 pi las neuronas del asta anterior lumbar no solo eran deficientes en la sustancia de Nissl sino que tambieacuten experimentaban neurofagia que continuo maacutes allaacute del diacutea 9 pi observando importante perdida neuronal el diacutea 12 pi mientras que las neuronas de la parte superior de la meacutedula se recuperaban El virus fue primeramente aislado de la meacutedula cervical y toraacutecica en los primeros 3 diacuteas de la infeccioacuten seguido del aislamiento del virus de la meacutedula lumbar en el diacutea 6 el estudio de hibridacioacuten in situ tambieacuten sostuvo la progresioacuten craacuteneo-caudal El aacutecido ribonucleico viacuterico se obtuvo en las neuronas de la meacutedula cervical el diacutea 3 pi con una extensioacuten craacuteneo-caudal a la regioacuten lumbar el acido ribonucleico viacuterico estaba presente en las neuronas de la regioacuten cervical y lumbar pero solo en los axones de la regioacuten toraacutecica Esta correlacioacuten concuerda con los tiacutetulos maacutes altos de la regioacuten lumbar respecto a la regioacuten toraacutecica en el diacutea 6 pi
La hibridacioacuten in situ reveloacute que las ceacutelulas de sosteacuten del SNC no conteniacutean el genoma del poliovirus solamente las neuronas algunos de sus procesos y ceacutelulas inflamatorias conteniacutean aacutecido ribonucleico viacuterico Tomando en cuenta esta observacioacuten de que soacutelo los axones y no los cuerpos neuronales parecen tener aacutecido ribonucleico viacuterico en la porcioacuten toraacutecica de la meacutedula concluimos que la propagacioacuten intraneural fue principalmente por la viacutea de los cuerpos neuronales y sus procesos Esta extensioacuten fue muy probablemente por la viacutea de los espacios intrasegmentales dentro del funiacuteculo anterior posterior y lateral que forma una red de espacios de conexiones intrasegmentales Las neuronas motrices alfa y gamma reciben sus conexiones de estos espacios intrasegmentales (Gray 1985)
La ceacutelulas inflamatorias no parecen jugar un papel importante ni en la extensioacuten de la infeccioacuten del nervio ulnar a la meacutedula espinal ni dentro de la meacutedula espinal Asiacute no se encontroacute la evidencia de infeccioacuten en las ceacutelulas inflamatorias en el diacutea 3 cuando el ARNm polioviral fue soacutelo demostrado dentro de las neuronas El ARNm polioviral se demostroacute en las ceacutelulas inflamatorias de la regioacuten lumbar soacutelo despueacutes de neurofagia en el diacutea 9 pi sugiriendo que las ceacutelulas inflamatorias eran responsables de mediar entre el virus y las neuronas infectadas y no estaban implicadas en la propagacioacuten del virus
Sitio especiacutefico de dantildeo neuronal
La declinacioacuten de los tiacutetulos del virus en la meacutedula lumbar estuvo correlacionada con la fagocitosis del virus y la presencia de aacutecido ribonucleico viral en los fagocitos en el diacutea 9 pi En el diacutea 12 pi la presencia del virus fue indetectable y los fagocitos fueron detectados uacutenicamente en la aacutereas donde habiacutea neurofagia donde se demostroacute la perdida de neuronas Las neuronas de la meacutedula espinal cervical y toraacutecica no presentaron neurofagia masiva y la presencia del virus en estas regiones disminuyoacute gradualmente La reaparicioacuten de la sustancia de Nissl en la porcioacuten cervical despueacutes de poco tiempo se tomoacute como indicativo de recuperacioacuten neuronal (Bodian 1949) esto sugiere que la interaccioacuten virus-ceacutelulas son diferentes en las neuronas de sitios anatoacutemicos diferentes Los PVRs se distribuyen a traveacutes de la meacutedula espinal (Brown 1987) Desde que vimos que el virus se replicaba eficientemente en las regiones cervical y lumbar de la meacutedula espinal la diferencia en la patologiacutea no puede estar a nivel del receptor De esta manera nos formamos una hipoacutetesis para dar un paso en el que la replica del virus la muerte de la ceacutelula o la movilidad del virus son diferentes en neuronas localizadas en sitios anatoacutemicos diferentes En la regioacuten lumbar ceacutelulas fagociacuteticas eliminaron las neuronas infectadas y el aacutecido ribonucleico viacuterico se encontroacute presente en el citoplasma de las mismas En contraste esto no se observoacute en la regioacuten cervical ademaacutes que las neuronas de esta regioacuten no parecieron experimentar citolisis La ausencia de citolisis de las neuronas de la regioacuten cervical se asocioacute con la reaparicioacuten de la sustancia de Nissl en su periferia Asiacute el mecanismo de movilidad del virus en las neuronas del la meacutedula cervical es diferente que el visto en la regioacuten lumbar De estos estudios se deriva que el poliovirus pareciera tener un ciclo no citoliacutetico en la infeccioacuten de las neuronas en la meacutedula cervical Los estudios de la replica en virus atenuados
56
cultivados en tejidos han dado tambieacuten como resultado una infeccioacuten convencional en las que se observa citolisis o puede permanecer como una infeccioacuten no citoliacutetica en cultivos de ceacutelulas de neuroblastoma (Agol 1989)
La propagacioacuten extraneural del virus despueacutes de la inoculacioacuten intraneural
La viremia fue una caracteriacutestica constante en todos los monos y duroacute un tiempo maacutes largo que los reportados en otros estudios en chimpanceacutes (Bodian 1956) o en monos macaca radiata (TJ John datos no publicados) Todos los monos intraneuralmente inoculados mostraron una viremia con tiacutetulos altos del virus en el plasma en el diacutea 2 pi y tiacutetulos altos en un tiempo considerablemente maacutes corto en el SNC entre el 6 y 9 diacutea pi Esto refleja los diferentes rangos de tiempo en el traslado del virus del sitio de la inoculacioacuten al SNC o a otros sitios extraneurales responsables de la viremia Es probable que la propagacioacuten intraneural sea la causa de las limitaciones fiacutesicas y la viremia la responsable de la aparicioacuten de muacuteltiples focos de replica del virus La viremia puede ser el origen de la propagacioacuten hacia los tejidos no neuronales al mismo tiempo del ingreso al tejido neuronal Sin embargo es maacutes probable que el virus ingrese a traveacutes de los vasos sanguiacuteneos que rodean al nervio ulnar y la meacutedula espinal Se ha demostrado la presencia de aacutecido ribonucleico viral en los vasos sanguiacuteneos de nervio ulnar infectados por Mahoney con el poliovirus en otro experimento (EM Ponnuraj y EAF Simoes datos no publicados) Esto explica porqueacute la viremia aparece el diacutea 1 pi y el porqueacute de los tiacutetulos altos de virus en la sangre en comparacioacuten con los monos infectados oral o intramuscularmente
La excrecioacuten por la viacutea gastro-intestinal se presentoacute en algunos de estos monos intraneuralmente inoculados El virus fue encontrado en la mucosa de la garganta desde el diacutea 1 pi y en el excremento desde el diacutea 3 pi Los tiacutetulos en el excremento no fueron tan altos como los medidos en monos macaca radiata que fueron de 100 ID50 del poliovirus tipo I por viacutea oral (Selvakumar y John 1989) Asiacute parece que la excrecioacuten por el tracto gastro-intestinal en este modelo es secundaria a la viremia Aun cuando el virus sea introducido por un nervio perifeacuterico como nosotros lo hicimos con lo cual evitamos un sitio primario de replica el virus se implanta en el tracto gastro-intestinal de donde invade el torrente sanguiacuteneo y de ahiacute invade el tejido nervioso La predileccioacuten de del poliovirus por el tracto gastro-intestinal puede estar relacionada a la sobrevivencia de este virus en la naturaleza
Los tiacutetulos de anticuerpos en los monos intraneuralmente inoculados fueron sorprendentemente maacutes altos que los que se vieron en los monos alimentados con el poliovirus tipo I por la viacutea oral (Selvakumar y John 1987) Esto fue debido probablemente a la inoculacioacuten maacutes alta en los monos en los que se hizo intraneuralmente y a la viremia prolongada que pudiera ser la responsable de un maacutes alto estiacutemulo del sistema inmunoloacutegico
Este estudio no soacutelo demostroacute la propagacioacuten del poliovirus por la viacutea neuronal despueacutes de su entrada al sistema nervioso central sino que tambieacuten demostroacute que la replica del virus y el resultado de la infeccioacuten es dependiente de las ceacutelulas del anfitrioacuten Es probable que la infeccioacuten con poliovirus sea una infeccioacuten citoliacutetica como se ve frecuentemente o se de en un ciclo poco convencional de replicacioacuten no citoliacutetica que en apariencia dependen de las ceacutelulas del anfitrioacuten
Referencias
Agol V I Drozdov S G Ivanikova T A Kelesnikova M S Korolev M B amp Tolskaya E A (1989) Restricted growth of attenuated poliovirus strains in cultured cells of a human neuroblastoma Journal of Virology 63 4034plusmn4038Auld P A M Kevy S V amp Eley R C (1960) Poliomyelitis in children experience with 956 cases in the 1955 Massachusetts epidemic New England Journal of Medicine 263 1093plusmn1100Bodian D (1949) Histopathologic basis of clinical regndings in poliomyelitis American Journal of Medicine 5 563plusmn578Bodian D (1952) Pathogenesis of poliomyelitis American Journal of Public Health 42 1388plusmn1402Bodian D (1954) Viremia in experimental poliomyelitis I General aspects of infection after intramuscular inoculation with strains of high and of low invasiveness American Journal of Hygiene 60 339plusmn357Bodian D (1955) Viremia invasiveness and the inmacruence of injections Annals of the New York Academy of Science 61 877plusmn882Bodian D (1956) Poliovirus in chimpanzee tissues after virus feeding American Journal of Hygiene 64 181plusmn197Bodian D amp Howe H A (1941) The rate of progression of poliomyelitis virus in nerves Bulletin of the Johns Hopkins Hospital 69 79plusmn85Brown R H Jr Johnson D amp Weiner H L (1987) Type I human poliovirus binds to human synaptosomes Annals of Neurology 21 64plusmn70Couderc T Barzu T Horaud F amp Crainic R (1990) Poliovirus permissivity and speciregc receptor expression on human endothelial cells Virology 174 95plusmn102Faber H K Silverberg R J amp Dong L (1943) Poliomyelitis in the cynomolgus monkey I Comparison of the upper portion of the alimentary tract with its lower gastrointestinal portion as a portal of entry with special reference to the peripheral ganglia Journal of Experimental Medicine 78 499Faber H K Silverberg R J amp Dong L (1948a) Poliomyelitis in the cynomolgus monkey IV Further observations on exposures conregned to the stomach and intestines with notes on the fecal excretion of virus Journal of Experimental Medicine 88 65plusmn72Faber H K Silverberg R J amp Dong L (1948b) Poliomyelitis in Philippine cynomolgus monkeys after simple virus feeding American Journal of Hygiene 48 94plusmn98
57
Faber H K Silverberg R J amp Dong L (1950a) Studies on entry and egress of poliomyelitis infection II Entry and spread after exposure of the trigeminal nerve Journal of Experimental Medicine 91 549plusmn560Faber H K Silverberg R J Luz L A amp Dong L (1950b) Studies on entry and egress of poliomyelitis infection III Excretion of virus during the presymptomatic period in parenterally inoculated monkeys Journal of Experimental Medicine 92 571plusmn589Faber H K Silverberg R J amp Dong L (1951) Studies on entry and egress of poliomyelitis infection IV Atraumatic oral entry distribution of lesions and virus during the incubation period with notes on asymptomatic poliomyelitis Journal of Experimental Medicine 94 455plusmn470Fairbrother R W amp Hurst E W (1930) The pathogenesis of and propagation of the virus in experimental poliomyelitis Journal of Pathology and Bacteriology 33 17plusmn45Freistadt M S amp Eberle K E (1996) Correlation between poliovirus type 1 Mahoney replication in blood cells and neurovirulence Journal of Virology 70 6488plusmn6492Gray H (1985) Developmental and gross anatomy of the central nervous system In Anatomy of the Human Body 30th edn pp 933plusmn1148 Edited by C D Clemente Philadelphia Lea amp FebigerGromeier M amp Wimmer E (1998) Mechanism of injury-provoked poliomyelitis Journal of Virology 72 5056plusmn5060Gutierrez K amp Abzug M J (1990) Vaccine-associated poliovirus meningitis in children with ventriculoperitoneal shunts Journal of Pediatrics 117 424plusmn427Horstmann D M (1952) Poliomyelitis virus in blood of orally infected monkeys and chimpanzees Proceedings of the Society of Experimental Biology and Medicine 79 417plusmn419Horstmann D M amp McCoullum R W (1953) Poliomyelitis virus in human blood during the `minor illness and the asymptomatic infection Proceedings of the Society of Experimental Biology and Medicine 82 434plusmn437Horstmann D M McCoullum R W amp Mascola A D (1954) Viremia in human poliomyelitis Journal of Experimental Medicine 99 355John T J Nambiar A Samuel B U amp Rajasingh J (1992) Ulnar nerve inoculation of poliovirus in the bonnet monkey a new primate model to investigate neurovirulence Vaccine 10 529plusmn532
La viremia posterior a la administracioacuten de la vacuna con poliovirus vivos
Hamiliton W McKay Jr MD Andrew R Fodor PhD and U Pentti Kokko MD DrPH FAPHA
AJPH Vol 53 No 2 Febrero de 1963
En este estudio se describen pacientes a los que se les administroacute la vacuna con poliovirus vivo inactivado La viremia se detectoacute en dos grupos de vacunados La relacioacuten de la viremia con respecto a los anticuerpos preimunizantes los sitios primarios de la infeccioacuten y la discusioacuten de los niveles y la duracioacuten del virus circulante
La viremia en la poliomielitis paraliacutetica fue informada primeramente por Ward Horstmann y Melnick y poco despueacutes por Kropowski Subsiguientemente varios investigadores preocupados por el papel y el significado de la viremia en la patogeacutenesis y la inmunologiacutea en las infecciones por el poliovirus naturalmente ocurridas En 1953 Horstmann demostroacute que habiacutea viremia sin compromiso del sistema nervioso central en cuatro nintildeos durante una epidemia de poliomielitis Este descubrimiento pronto fue confirmado por otros reportes Asiacute se establecioacute que la viremia se presenta en las infecciones de poliomielitis durante la enfermedad menor antes de la aparicioacuten de anticuerpos en la sangre
La frecuencia de viremia asociada con el uso de vacunas de virus vivos atenuados en comparacioacuten con las infecciones naturales es muy incierta Sabin informoacute haber encontrado ldquohuellas de virusrdquo en 2 de 11 voluntarios humanos que fueron inoculados por los alimentos con el poliovirus tipo 2 simultaacuteneamente con otros tipos de virus El poliovirus fue aislado de la sangre en ambos individuos en una ocasioacuten Maacutes recientemente Bauer demostroacute la viremia despueacutes de la administracioacuten de la vacuna oral con virus vivos atenuados El propoacutesito de esta investigacioacuten deberaacute confirmar el desarrollo de viremia despueacutes de la ingestioacuten de cualquiera de las varias vacunas de poliovirus vivos atenuados y para obtener los datos cuantitativos apropiados
Procedimiento experimental
Las vacunas que se usaron para este estudio fueron proporcionadas amablemente por el Dr A B Sabin de la Universidad de Cincinnati y el Dr H Cox de los Laboratorios Lederle Vacunas monovalentes fueron usadas en el total de los casos La concentracioacuten de virus en las cuatro vacunas con tiacutetulos base de los laboratorios de origen y los resultados de retitilacioacuten en el CDC del laboratorio La realizacioacuten de la retitilacioacuten en el laboratorio del CDC se realizoacute con la prueba 21 de inhibicioacuten metaboacutelica por sextuplicado y en intervalos medios
58
Quinientos once presos de la penitenciariacutea de Atlanta Ga En los EU sin historia de vacunacioacuten Salk o poliomielitis cliacutenica se ofrecieron para el estudio Se extrajeron diez mililitros de sangre de cada individuo para determinar los niveles de anticuerpos preimunizacioacuten contra los tres tipos del poliovirus En base a estas determinaciones fueron escogidos los 96 individuos para el estudio Los sueros preimunizacioacuten se re-examinaron subsiguientemente para determinar los niveles de anticuerpos y posteriormente se determinaron los niveles de anticuerpos al diacutea 31 postinmunizacioacuten
Los participantes fueron asignados a los 5 grupos de vacunacioacuten en base a la ausencia de anticuerpos a uno o a maacutes de los tres tipos de poliovirus A causa de numero pequentildeo ldquotriple negativordquo de individuos disponibles las comidas en este grupo fueron limitadas a cualquiera de las dos vacunas Lederle 1 (L-1) y una de las tres de Sabin (S) La vacuna L-1 se escogioacute a causa de su reconocida capacidad para inducir la viremia De las vacunas de Sabin se es cogioacute la S1 para compararla apropiadamente con el mismo tipo de antiacutegeno porque el desarrollo de viremia puede ser relacionado a las cantidades de virus ingerido 5 de los individuos ldquotriple negativosrdquo se inocularon con pura vacuna S-1 y a dos les fue administrada una dilucioacuten cuaacutedruple de la misma S-1 correspondiendo a la dosis recomendada por el Dr Sabin Los restantes 3 individuos triple negativos recibieron 73 veces la vacuna L1
Individuos ldquodoble negativosrdquo fueron distribuidos al azar entre los tres grupos iguales en los que a cada uno se les administroacute cada una de las tres vacunas de Sabin diluidas De los individuos a los que se les caracterizoacute como ldquoanticuerpos negativosrdquo individuos tipo 1 ldquonegativosrdquo fueron similarmente distribuidos y fueron inoculados con las vacunas L-1 y S-1 diluidas
Los restantes sujetos ldquoSolo negativosrdquo recibieron las vacunas S-2 y S-3 correspondiendo a sus deficiencias de anticuerpos
En el diacutea o todos los individuos fueron entrevistados y se registraron sus antecedentes incluyendo la historia de amigdalectomia enfermedad gastrointestinal o el sistema nervioso central y un estado general de salud En diacuteas subsiguientes cada participante fue interrogado tomando en consideracioacuten cualquier cambio en su estado de salud Se registraron los malestares y se les dio seguimiento como se indica
Muestras reacutectales fueron colectadas con aplicadores esteacuteriles de algodoacuten y conservadas en solucioacuten salina buffer de Hank con agregacioacuten de antibioacuteticos E inmediatamente o en pocas horas fueron refrigerados y subsiguientemente congelados Igualmente dos aplicadores de algodoacuten fueron usadas para la toma de muestras fariacutengeas Estas fueron colocadas en solucioacuten de Hank que se prepararon y fueron manejadas de la misma forma que las reacutectales
Las muestras de sangre fueron colocadas en tubos de ensayo de 20 ml Despueacutes que se formoacute el coagulo las muestras se refrigeraron para despueacutes extraer el suero el mismo diacutea Los coaacutegulos y los sueros fueron congelados y fueron almacenados hasta que fueran procesados En los grupos de individuos ldquodoble y triple negativosrdquo se tomaron dos muestras de sangre (por la mantildeana y por la tarde) los diacuteas 3 4 5 y 6 considerando que eran los que teniacutean maacutes susceptibilidad para desarrollar viremia Esto se hizo para aumentar la probabilidad de aislar el virus en el caso de que variaciones diurnas significativas pudieran ocurrir
La administracioacuten de vacunas fue realizada por tres meacutedicos seguacuten un horario disentildeado para minimizar la ocurrencia de infecciones cruzadas En cada caso la dosis adecuada de vacuna fue extraiacuteda con jeringa del ampula e inoculada directamente en la boca Inmediatamente despueacutes se les proporcionoacute un vaso de agua para asegurar el paso de la vacuna al tracto gastrointestinal Porque hubo conflictos en las aacutereas asignadas para el trabajo y en las aacutereas de dormitorios de la prisioacuten ninguacuten control adicional pudimos hacer en la segregacioacuten de las vacunas
Material y meacutetodos
El efecto citopaacutetico en cultivos primarios mono-capa de rintildeoacuten de mono fue usado para descubrir virus en muestras completas Los cultivos de ceacutelulas se hicieron en el medio de Melnick (Lacto-albuacutemina hidrolizada) con 5 de suero de becerro con anticuerpos para el poliovirus El medio en que se conservaron se sustituyo antes de la inoculacioacuten de los cultivos menos cuando el coagulo y el suero fueron usados como inoculum Antibioacuteticos en concentraciones apropiadas se antildeadieron a todos los liacutequidos
Las muestras fueron recibidas en el laboratorio refrigeradas entre los 6 y 8 grados centiacutegrados dentro de las dos o tres horas despueacutes de su recoleccioacuten Aquellos que no fueron procesados
59
inmediatamente para su examen fueron congelados y almacenados a menos 20 grados centiacutegrados Las muestras de sangre coagulada y suero fueron separadas mediante una centrifugacioacuten ligera Los sueros y los coaacutegulos se congelaron y fueron almacenados separadamente
A los individuos se les extrajo sangre dos veces al diacutea 5 ml mezclados en cantidades iguales de la tomada en la mantildeana y en la tarde junto con el suero y luego introducidos en cultivos de ceacutelulas mono-placa preparados en recipientes con ldquodilucioacuten de lecherdquo de 250 ml Los recipientes se agitaron suavemente en periodos de 10 minutos por un lapso de 1 hora para asegurar el contacto de las ceacutelulas con el inoculum Despueacutes de esto se retiro el suero y se sustituyoacute el medio de conservacioacuten Los cultivos se incubaron a 37 grados centiacutegrados y fueron observados diariamente durante 8 diacuteas Cuando cambios citopaacuteticos no fueron evidentes dentro de este tiempo cada cultivo fue sujeto a un solo procedimiento ciego depuse de un solo ciclo de congelamientodescongelamiento 05 ml de Aliquots fue usado para inocular cuatro tubos mono-placa de rintildeoacuten de mono
Los coaacutegulos de sangre de la mantildeana y de la tarde fueron puestos en solucioacuten salina balanceada de Hank en un solo recipiente que conteniacutea 1 gr de cada coagulo Un volumen de 50 ml de esta mezcla se inoculo en una caja de cultivo siguiendo el mismo procedimiento que en los sueros
Cuando las muestras solo fueron de sangre fueron descritas en forma diaria el inoculum del suero fue de 25 ml y el inoculum del coagulo fue preparado con 2 gr del mismo Los cultivos negativos despueacutes de 8 diacuteas se subcultivaron como ya fue descrito arriba
Los aplicadores con muestras reacutectales se recibieron como fue sentildealado en 2 ml de solucioacuten salina de Hank con antibioacuteticos Estas muestras congeladas fueron descongeladas y los aplicadores fueron sumergidos en este liacutequido y agitados fuertemente La ausencia excesiva de partiacuteculas suspendidas permitioacute la inoculacioacuten directa en cada uno de los cuatro tubos de cultivo primario de rintildeoacuten de mono El mismo procedimiento fue seguido en los cultivos fariseos Si ninguno de los cuatro tubos mostraba cambios citopaacuteticos en ocho diacuteas los tubos se congelariacutean y descongelariacutean una sola vez en 02 ml del liquido mencionado y cultivados en el doble de tejido
Para la cuantificacioacuten del virus 1 ml de volumen por cada suero positivo del original de 25 ml del inoculum se inocularon en cultivos individuales En el caso de que la prueba original de 5 ml de suero de la mantildeana y la tarde fuera positiva cada prueba fue analizada individualmente Ademaacutes 01 ml de suero puro y un ml del volumen total se diluyeron por cuadruplicado para obtener 10 a la menos 1 10 a la menos 2 y 10 a la menos 3 de Aliquots de suero Cuatro tubos de cultivo se inocularon para cada dilucioacuten
Todos los virus aislados del suero y de los aplicadores fueron tipificados y en todos los casos en que fueron encontrados fueron ideacutenticos a los tipos de virus que fueron administrados
Del grupo de individuos originalmente disponible para este estudio 96 fueron escogidos en base a sus niveles de anticuerpos en suero determinados por la prueba de inhibicioacuten metaboacutelica Fallas en la dilucioacuten del suero en voluacutemenes de 025 ml para inactivar 100 unidades de TCD50 de los poliovirus del tipo 1 (Mahoney) tipo 2 (Stattler) y tipo 3 (Saukett) voluacutemenes de contenido iguales se usaron como criterio para dividir a los voluntarios en solo a uno dobles y triples anticuerpos negativos Inicialmente los sueros fueron probados en diluciones de 14 18 y 116 A los 31 diacuteas despueacutes de la administracioacuten de la vacuna los sueros postinmunizacioacuten fueron reunidos y los preinmunizacioacuten fueron re-examinados junto con los postinmunizacioacuten contra el tipo de virus administrado Las pruebas de inhibicioacuten metaboacutelica fueron repetidas en los primeros sueros en diluciones de 14 y 18 y de los segundos sueros en diluciones de 125 50 100 y 800 Ademaacutes los sueros similares fueron probados para neutralizar (inhibir la citopatogenicidad) de los anticuerpos contra el mismo tipo de virus de la vacuna administrada Los primeros sueros se probaron en diluciones 14 6 y 8 los segundos sueros en diluciones de 11000 y 11600
Resultados
El disentildeo original de este estudio intentando agrupar al grupo de voluntarios seguacuten el tipo de sero-negatividad e inoculados con la vacuna monovalente de poliovirus correspondiente La redeterminacioacuten de anticuerpos preinmunizacioacuten por medio de la prueba de neutralizacioacuten fue confirmada con sero-negatividad seguacuten el tipo de vacuna en soacutelo 46 de los 96 voluntarios escogidos Este encuentro requirioacute de ajustes adicionales agrupaacutendolos en ldquoanticuerpos negativosrdquo preimunizacioacuten y en subgrupos ldquoanticuerpos bajos positivosrdquo
60
Los individuos se agruparon seguacuten los niveles de anticuerpos preinmunizacioacuten y el tipo de vacuna administrada Los resultados del aislamiento del virus y la inmunizacioacuten se presentaron Cada caso positivo al aislamiento del virus fue identificado seguacuten el tipo de poliovirus administrado La preimunizacioacuten y los anticuerpos a los 31 diacuteas postinmunizacioacuten fueron determinados por neutralizacioacuten de los efectos citopaacuteticos
La viremia fue detectada soacutelo en aquellos individuos en los que se confirmoacute que eran seronegativos por la prueba de neutralizacioacuten y adicionalmente fueron limitados a los grupos que recibieron las vacunas L-1 y S-2 Las relaciones del nuacutemero de individuos seronegativos con viremia fueron de 514 en el grupo de vacuna L-1 y 613 en el grupo de la vacuna S-2 Cinco de los individuos originalmente considerados como triples negativos recibieron uacutenicamente la vacuna S-1 Despueacutes se les encontroacute que teniacutean anticuerpos neutralizantes preimunizacioacuten en un poco maacutes de 18 para el tipo 1 y por lo tanto no pudieron ser considerados como candidatos validos para evaluar la viremia
A los tres individuos doble o triple negativos en este grupo se les extrajo sangre dos veces al diacutea durante los diacuteas 3 a 6 los restantes individuos soacutelo negativos se les extrajo sangre soacutelo una ves al diacutea Las concentraciones del virus no excedieron un TCD50 por ml en el suero en la mayoriacutea de los voluntarios sin embargo cuatro de los individuos tuvieron niveles maacuteximos de 10 a 100 TCD50 Los individuos numero 38 y 281 fueron los uacutenicos que presentaron viremia durante el transcurso del periodo de prueba son de intereacutes especial El individuo nuacutemero 38 presento menos de un TCD50 de virus por ml de suero hasta la mantildeana del diacutea 6 en el que los niveles de viremia subieron a 10 TCD50 y asiacute permanecioacute hasta el diacutea 7 El voluntario nuacutemero 281 mantuvo la viremia en 10 TCD50 por ml de suero en las cuatro muestras tomadas los diacuteas 3 y 4 despueacutes la concentracioacuten bajoacute a un TCD50 en el diacutea 5 y a menos de un TCD50 en el diacutea 7 Estos datos reflejan las diferencias observadas en la distribucioacuten de los diacuteas de viremia El pico en el tiempo de viremia en 6 individuos que recibieron la vacuna S-2 fue de 3 a 5 diacuteas despueacutes de la inoculacioacuten En el grupo de vacuna L-1 los aislamientos positivos parecieron ser maacutes uniformemente distribuidos en el transcurso del periodo de prueba con un pico entre los diacuteas 5 y 6 Como se habiacutea esperado los individuos con altos niveles de viremia tambieacuten tuvieron altas tasas en las muestras tomadas con aplicadores tomadas del recto y la faringe
Fue aceptado que la infeccioacuten estaba establecida cuando se hicieron uno o maacutes aislamientos de los aplicadores reacutectales y faringeos En la ausencia de anticuerpos preinmunizantes la infeccioacuten fue lograda en todos los casos menos en el grupo que recibioacute 1072 de TCD50 de vacuna S-2 en la que soacutelo 7 de 10 individuos se infectaron Las tasas de infeccioacuten en todos los grupos de vacunas parecieron ser influidos significativamente cuando existiacutean niveles bajos de anticuerpos al momento de la inoculacioacuten Aunque las vacunas pueden diferir en su infectividad nos tomamos la libertad de totalizar las razones de la infeccioacuten dentro de los grupos de los ldquoanticuerpos negativosrdquo y los ldquoanticuerpos positivos bajosrdquo
Esto parece justificable puesto que razones individuales dentro de cada grupo mostroacute bajas en el mismo rango Asiacute 43 de 46 individuos ldquoanticuerpos negativosrdquo llegaron a ser infectados mientras que soacutelo 24 de 50 se infectaron en presencia de tiacutetulos bajos de anticuerpos homotiacutepicos 35 de los individuos en el grupo de vacuna L-1 se infectaron y 46 en el grupo de vacuna S-2 la viremia se desarrolloacute cuando no se encontroacute ninguacuten anticuerpo homotiacutepico El virus nunca fue aislado de los coaacutegulos auacuten cuando el nivel de viremia en el suero de la sangre estuviera alto
Discusioacuten
El significado de la viremia que sigue al uso de vacunas con poliovirus vivos atenuados no se puede determinar dentro del alcance de este estudio El hecho que la viremia se encuentre asociada con la inmunizacioacuten atenuada al poliovirus introduce a las interrogantes de los factores que afectan la seguridad y eficacia en las vacunas con virus vivos La pregunta de en que grado el desarrollo de la infeccioacuten al sistema nervioso central depende de la cantidad y la duracioacuten del virus circulante y cuanto de su neurotropismo y propiedades invasivas permanece abierta Sin embargo se puede razonar que alguna forma de viremia podriacutea ser necesaria para el estimulo de los anticuerpos
Debido a las campantildeas masivas de inmunizacioacuten contra la poliomielitis los sujetos adecuados para disentildear estudios y para contestar las preguntas derivadas por la demostracioacuten de la viremia que sigue a la administracioacuten de la vacuna con poliovirus vivos se deberaacute trabajar cada ves maacutes intensamente y un esfuerzo considerable del laboratorio en la seleccioacuten preliminar de los candidatos que requiere El nuacutemero de homotiacutepicos ldquonegativosrdquo confirmados en nuestro estudio es
61
pequentildeo y los limitados voluacutemenes disponibles de sueros preinmunizantes permiten confirmar la agrupacioacuten de anticuerpos por neutralizacioacuten del efecto citopatico para un solo tipo de poliovirus administrado El trabajo de categoriacuteas uacutenicas dobles o triples ldquonegativasrdquo se basoacute en pruebas de inhibicioacuten metaboacutelica Asiacute se reconoce que cualquier error en la determinacioacuten de los anticuerpos iriacutea en la direccioacuten del fracaso para comprender la presencia de tiacutetulos bajos de anticuerpos heterotipicos Aunque esto pueda predisponer a la certeza de las categoriacuteas establecidas La viremia tambieacuten ocurre a pesar de la presencia de anticuerpos heterotipicos y la inferencia de una infeccioacuten pasada por los anticuerpos heterotipicos
Estos individuos no desarrollaron viremia y despiertan algunas especulaciones interesantes iquestSe debe entender la ausencia de viremia en estos individuos debido a la mala toma de muestras en intervalos oacuteptimos a la mala preparacioacuten teacutecnica para detectar concentraciones miacutenimas del virus o de hecho a la ausencia del mismo en el torrente sanguiacuteneo Una vez que una infeccioacuten primaria se establece la incapacidad del virus para ingresar a la corriente sanguiacutenea debe ser atribuida a diferencias en algunas propiedades especiacuteficas del virus a factores individuales en la resistencia del hueacutesped o a ambos Aunque se ha demostrado que la viremia ocurre en las infecciones no paraliacuteticas en nuestro conocimiento no tenemos informacioacuten disponible de las tasas de viremia en estos casos Tales datos proporcionariacutean una informacioacuten valiosa para la comparacioacuten de las tasas observadas de viremia en la aplicacioacuten de las vacunas orales y se tendriacutea una interpretacioacuten maacutes exacta de bajo que condiciones se produce en algunos individuos y en otros no cuando el riesgo es el mismo Se puede esperar razonablemente que con teacutecnicas maacutes refinadas y con criterios maacutes estrictos de seleccioacuten de la poblacioacuten se revelariacutean maacutes sujetos con viremia con el uso de las vacunas L-1 y S-2 y quizaacute tambieacuten con vacunas de virus atenuados que en nuestro estudio siempre permanecieron negativos
Toda la vacuna atenuada considerada en este estudio parece ser igualmente eficiente para producir la infeccioacuten alimenticia Se sabe que el poliovirus tipo 2 es dominante sobre los otros dos en la vacuna de Sabin para producir la infeccioacuten alimenticia cuando se administran los tres tipos de forma simultaacutenea mientras que en la vacuna Lederle domina el tipo 3 sobre el 1 y el 2 En la vacuna S-2 ambos parecen ser dominantes e invasivos como fue demostrada su habilidad para provocar viremia Sin embargo a pesar del dominio de l tipo L-3 los estudios de Bauer demostraron que 7 de 8 individuos desarrollaron viremia con poliovirus tipo 1 y solo uno presentoacute viremia con el tipo 3 cuando se administro vacuna trivalente Este uacuteltimo sujeto presentoacute tiacutetulos de anticuerpos preinmunizantes de 16 y 64 para los tipos 1 y 2 respectivamente Cuatro de cinco individuos ldquotriple negativosrdquo de este estudio desarrollaron viremia con el tipo 1 El virus fue aislado de la faringe en 105 ocasiones 49 aislamientos fueron del tipo 3 y 41 del tipo 1 Asiacute aunque L-3 sea la dominante en el grupo de vacunas de Lederle el poliovirus tipo 1 parece ser el maacutes invasivo
Se observaron algunas variaciones en el tiempo de aparicioacuten y desarrollo de la viremia despueacutes de la inoculacioacuten Aquiacute una vez maacutes la informacioacuten en humanos con infeccioacuten con el poliovirus silvestre seria de gran utilidad para compararlos con los virus atenuados En nuestra experiencia la viremia con la vacuna S-2 aparecioacute en forma maacutes temprana en relacioacuten con la inoculacioacuten que con las vacunas L-1 en el estudio de Minnesota la viremia con el tipo Lederle 1 se encontroacute cuatro veces en los diacuteas 3 y 5 y dos veces en el diacutea 7 en siete individuos Estas cifras no corresponden exactamente a nuestra experiencia con el mismo lote de vacuna Sin embargo cuatro de los 7 sujetos en el estudio de Bauer eran ldquotriple negativosrdquo mientras que en nuestro grupo L-1 cuatro de cinco individuos con viremia se encontroacute que teniacutean anticuerpos heterotipico de polio El nuacutemero de individuos de estos dos estudios es demasiado pequentildeo para hacer comparaciones definitivas pero nos sugieren que la viremia puede aparecer de manera maacutes temprana en los individuos ldquotriple negativosrdquo que en los ldquodoble negativosrdquo o soacutelo ldquonegativosrdquo Aparte de los factores individuales del hueacutesped las caracteriacutesticas de la vacuna como la infectividad e invasividad influyen indudablemente en la rapidez con la cual se manifiesta la viremia
El papel de la concentracioacuten del virus en el suero de la sangre y el periodo de tiempo en el que es identificable debe ser definido antes que cualquier significado pueda ser atribuido a la viremia asociada a la administracioacuten de vacunas atenuadas de poliovirus Podemos especular que cantidades pequentildeas de virus circulante en un periodo corto de tiempo no representa una gran amenaza para el hueacutesped Por otro lado niveles altos de viremia y periodos largos de tiempo de virus circulante en sangre proporcionan una gran oportunidad para que el virus ingrese al sistema nervioso central Se encontroacute en 11 sujetos con viremia que de tener niveles de menos de un TCD50 llegaron a tener maacutes de 100 TCD50 por ml dentro de los primeros 5 diacuteas La viremia duroacute
62
periodos de 4 y 5 diacuteas en los voluntarios 38 y 281 no fue informado previamente Tampoco estos individuos se les detecto problemas de salud ni cualquier signo de enfermedad se les notoacute durante el estudio Cualquiera de los dos pudo haber tenido viremia maacutes allaacute del periodo de prueba de cinco diacuteas El individuo nuacutemero 38 tuvo un nivel de 10 TCD50 en la uacuteltima muestra tomada el diacutea 7 y el nuacutemero 281 que comenzoacute el periodo de prueba en el diacutea 3 teniacutea un nivel de 10 TCD50 por ml de suero Los niveles del virus en la sangre quizaacutes se eleven gradualmente a un nivel maacuteximo y entonces desciendan hasta caer a niveles imperceptibles Asiacute con un periodo maacutes extenso de estudios la viremia quizaacute sea demostrada antes o maacutes allaacute del periodo de muestreo usado en este estudio Los factores que influyen en los niveles del virus en el suero son evasivos Cuatro de los individuos tuvieron niveles de viremia de 10 TCD50 o maacutes alta por ml de suero y cuatro tuvieron menos de un TCD50 Una gran cantidad de sitios secundarios de multiplicacioacuten puede influir en la eficiencia de la viremia Sin embargo la evidencia para cualquiera de estas dos hipoacutetesis no estuvo disponible para este estudio El nivel de viremia no parecioacute estar relacionado a la duracioacuten de la misma La cuantificacioacuten del virus en la faringe y tracto gastro-intestinal podriacutea haber proporcionado alguna correlacioacuten de la viremia con la concentracioacuten del virus en los sitios primarios
La demostracioacuten de la viremia parece ser ampliamente dependiente de la cantidad de inoculacioacuten del suero usado en el aislamiento del virus Bauer obtuvo el doble de aislamiento del virus con 2 inoculums de suero por ml en comparacioacuten con la cantidad de 02 ml en nuestro estudio cuatro individuos dos de cada una de los grupos de vacunas L-1 y S-2 los aislamiento fueron positivos con 25 ml pero no asiacute con inoculum de 1 ml de suero En el caso de las muestras con 20 ml se usaron propuestas por el comiteacute de expertos en poliomielitis de la OMS es concebible que por lo menos alguno de estos cuatro individuos puedo haber sido considerado como negativo Podemos concluir que soacutelo aumentando la cantidad del inoculum del suero dentro de los liacutemites de lo practicable la incidencia de viremia perceptible aumentariacutea
Resumen
Noventa y seis individuos se encontraron que careciacutean de anticuerpos contra uno o contra maacutes de los tres tipos de poliovirus por la prueba de inhibicioacuten metaboacutelica Soacutelo los individuos ldquodoble o triple negativosrdquo fueron asignados a los grupos de vacuna para la administracioacuten de poliovirus atenuados monovalentes Las vacunas empleadas fueron las siguientes Lederle tipo 1 Sabin tipo 1 Sabin tipo 2 y Sabin tipo 3
Simultaacuteneamente con la determinacioacuten de los niveles de anticuerpos preimunizantes en el diacutea 31 los tiacutetulos de suero preimunizante fueron repetidos por la prueba de neutralizacioacuten La falta de anticuerpos homotiacutepicos contra el tipo de poliovirus administrado fue confirmada en 46 casos mientras que niveles bajos de anticuerpos fueron encontrados en el resto
En la ausencia de anticuerpos homotiacutepicos demostrable la variacioacuten los niveles y la concentracioacuten de la viremia se dividieron en dos grupos de vacuna
Las tasas de viremia fueron de 5 de 14 para el tipo 1 de vacuna Lederle y 6 de 13 para el tipo de vacuna Sabin 2 En cada caso el tipo de virus aislado del torrente sanguiacuteneo coincidiacutea con el tipo de virus administrado La viremia en relacioacuten a la posicioacuten de los anticuerpos preimunizantes y a sitios primarios de la infeccioacuten y la importancia de los niveles y la duracioacuten del virus circulante quedan a discusioacuten
Referencias1 Ward R Horstmann D M and Melnick J LThe Isolation of Poliomyelitis Virus from Human Extra-Neural Sources IV Search for Virus in the Blood of Patients J Clin Invest 25284-286 (Mar) 19462 Koprowski H Norton T W and McDermott W Isolation of Poliomyelitis Virus from Human Serum by Direct Inoculation into a Laboratory Mouse Pub Health Rep 621467-1476 (Oct 10) 19473 Paul J R Current Knowledge and Trends in Poliomyelitis Merck Reports 613-8 (Jan) 19524 Horstmann D M Poliomyelitis Virus in Blood of Orally Infected Monkeys and Chimpanzees Proc Soc Exper Biol amp Med 79 417-419 (Mar) 19525 Bodian D A Reconsideration of the Pathogenesis of Poliomyelitis J Hyg 55414-438 (May) 19526 Bodian D Pathogenesis of Poliomyelitis AJPH 421388-1402 (Nov) 19527 Faber H K Silverberg R J and Dong L Studies on Entry and Egress of Poliomyelitis Infection V Entry after Simple Feeding with Notes on Viremia J Exper Med 9769-75 (Jan) 19538 Jungeblut C W and Huenekens E J Studies on Viremia in Poliomyelitis I Isolation of PoliomyelitisVirus from the Blood of a Paralytic Case of the Disease J Pediat 4420-27 (Jan) 19549 Jungeblut C W Studies on Viremia in Poliomyelitis II Adsorption in vitro of the JV strain of Poliomyelitis Virus on Human Erythrocytes Ibid 4428-31 (Jan) 195410 Schaeffer M Fox M J and Li C P Intrauterine Poliomyelitis Infection Report of a Case JAMA 155248-250 (May 15) 1954
63
11 Bodian D Viremia in Experimental Poliomyelitis I General Aspects of Infection after Intravascular Inoculation with Strains of High and Low Invasiveness J Hyg 60339-357 (Nov) 195412 Sabin A B Pathogenesis of Poliomyelitis Reappraisal in the Light of New Data Science1231151-1157 (June 29) 195613 Horstmann D M Viremia in Poliomyelitis Bull New York Acad Med 29736-739 (Sept) 195314 Horstmann D M and McCollum R W Poliomyelitis Virus in Human Blood During the Minor Illness and the Asymptomatic Infection Proc Soc Exper Biol amp Med 82434-437 (Mar) 195315 Bodian D and Paffenbarger R S Jr Viremia and Antibody Response of Abortive Poliomyelitis Cases Fed Proc 12437 (Mar) 195316 Bodian D and Paffenbarger R S Jr Poliomyelitis Infections in Households Frequency of Viremia and Specific Antibody Response J Hyg 6083-98 (July) 195417 Horstmann D M McCollum R W and Mascola A D Viremia in Human Poliomyelitis J Exper Med 99355-369 (April) 195418 Davis D C and Melnick J L Two Additional Examples of Viremia in Asymptomatic Poliomyelitis Infection Pediatrics 20975-978 (Nov) 195719 Sabin A B Properties and Behavior of Orally Ad ministered Attenuated Poliovirus Vaccine JAMA 1641216-1223 (July 13) 195720 Bauer H Barr R N Kleinman H Kimball A C Conney M K Bearman J E and Mathey W E Minnesota Studies with Oral Poliomyelitis Vaccines 1 Efficacy of the Vaccine in Relation to Its Ingestion before and after Food2 Observations on Pharyngeal Recovery of Polio virus 3 Occurrence of Viremia In Live Poliovirus Vaccines Second International Conference Scientific Publ No 50 Pan American Health Organization 1960 pp 357-36421 Salk J E Youngner J S and Ward E N Use of Color Change of Phenol Red as the Indi cator in Titrating Poliomyelitis Virus or Its Antibody in a Tissue Culture System J Hyg 60214- 230 (Sept) 195422 Sabin A B Personal communication23 Paul J R Horatmann D M Riordan J T Opton E M and Green R H The Capacity of Live Attenuated Polioviruses to Cause Human In fection and to Spread within Families In Live Poliovirus Vaccines Second International Confer ence Scientific Publ No 50 Pan American Health Organization 1960 pp 174-18424 WHO Technical Report Series Third Report Expert Committee on Poliomyelitis Establishment of In testinal Infection 1960 p 28
La respuesta de los interferones AlfaBeta controlan el tropismo y la patogenicidad del poliovirus en los tejidosMiki Ida-Hosonuma Takuya Iwasaki Tomoki Yoshikawa Noriyo Nagata Yuko Sato Tetsutaro Sata Mitsutoshi Yoneyama Takashi Fujita Choji Taya Hiromichi Yonekawa y Satoshi Koike
Departamento de Inmunologiacutea y Microbiologiacutea Instituto Metropolitano de Neurociencias Tokio Departamento de Investigacioacuten de Ceacutelulas Tumorales y Departamento y Laboratorio de Ciencias Animales del Instituto Metropolitano de Ciencias Medicas Tokio Organizacioacuten Metropolitana para la Investigacioacuten Medica Tokio Departamento de Patologiacutea e Instituto Nacional de Enfermedades Infecciosas Tokio y Departamento de Patologiacutea e Instituto de Enfermedades Tropicales Universidad de Nagasaki Nagasaki Japoacuten
Journal of Virology April 2005 p 4460-4469 Vol 79 No 70022-538X05$0800+0 doi 10 1128JVI 797 4469-44692005Copyright copy 2005 American Society for microbiology All Rights Reserved
Recibido el 29 de agosto del 2004Aceptado el 12 de noviembre 2004
El poliovirus se replica selectivamente en las neuronas de la meacutedula espinal y tronco cerebral aunque la presencia del receptor del poliovirus (PVR) se ha observado tanto en los tejidos ldquoblancordquo como en aquellos que no lo son en los humanos y en ratones transgenicos con el PVR humano (ratones transgenicos con PVR) Se valoroacute el papel de los AlfaBeta interferones para determinar el tropismo de los tejidos para comparar la virulencia y la patogeacutenesis de las investigaciones de Mahoney con PVR transgeacutenico en ratones PVR transgenicos con deficiencia de AlfaBeta interferones (PVR-TransgenicosIfnar) Estos ratones PVRIfinar mostraron una susceptibilidad aumentada al poliovirus Despueacutes de inocularlos intravenosamente lesiones severas antiacutegeno positivas para el poliovirus se encontraron en el hiacutegado bazo y en el paacutencreas ademaacutes de las del sistema nervioso central Estos resultados sugieren que los AlfaBeta interferones juegan un papel importante para determinar el tropismo de los tejidos y protegiendo los que no son ldquoblancordquo que son potencialmente susceptibles de infeccioacuten Revisamos subsiguientemente la presencia de Interferones (IFN) y genes (ISGs) estimuladores de los IFN en los ratones transgenicos con PVR En los tejidos ldquono blancordquo se encontraron ISGs auacuten es estado no infeccioso y el nivel de los mismos aumento despueacutes de la infeccioacuten con el poliovirus Por el contrario en los tejidos ldquoblancordquo la presencia de ISG fue baja en estado no infeccioso y despueacutes de la infeccioacuten por poliovirus la respuesta fue insuficiente Los resultados
64
sugieren que la respuesta desigual de los interferones es muy importante para determinar la diferencia de susceptibilidad de los tejidos al poliovirus Consideramos que la replica del poliovirus que se observoacute en los tejidos ldquono blancosrdquo en los ratones transgenicos PVRIfnar se debioacute a que la respuesta de los interferones fue nula en la totalidad de los tejidos
La replica de muchos de los virus estaacute restringida a ciertas ceacutelulas y tejidos en el hueacutesped Este tropismo hacia los tejidos tiene como resultado un modelo extraordinariamente claro de la enfermedad para cada virus Desde que se inicia la infeccioacuten por virus despueacutes de la unioacuten del viroacuten a un receptor en la superficie de la ceacutelula estos receptores celulares para virus se consideran los determinantes primarios del tropismo de los tejidos Sin embargo la subsiguiente identificacioacuten de los receptores para varios virus hizo aparente que la distribucioacuten del receptor en el hueacutesped es maacutes amplia que en sitios de reacuteplica del virus Esto indica que el tropismo del virus puede estar determinado por otros factores ademaacutes del receptor del virus
El poliovirus es el agente causal de una enfermedad aguda del sistema nervioso central humano la poliomielitis Despueacutes de la infeccioacuten del poliovirus este se multiplica primero en la mucosa oro fariacutengea e intestinal y luego en el tejido linfaacutetico amiacutegdalas y placas de Peyer Desemboca en el torrente sanguiacuteneo circulando por todo el cuerpo Porque los tejidos viscerales excepto el tejido adiposo no parecen ser susceptibles a la infeccioacuten con el poliovirus no se han observado lesiones patoloacutegicas en tejido no neuronal Por tanto el sitio de replicacioacuten del virus durante la fase de viremia no ha sido identificado Finalmente el poliovirus ingresa al sistema nervioso central en el que causa una enfermedad paraliacutetica en menos del 1 de las personas que se infectaron naturalmente con el poliovirus de tipo salvaje Aun en el sistema nervioso central el antiacutegeno del poliovirus los cambios en las ceacutelulas nerviosas las reacciones que se provocan se localizan principalmente en las neuronas motoras del asta anterior de la meacutedula espinal y tronco cerebral El tronco cerebral ademaacutes del taacutelamo e hipotaacutelamo son los que presentan la mayor parte de los cambios patoloacutegicos cerebrales en la poliomielitis La corteza cerebral (con excepcioacuten de la corteza motora) los ganglios baacutesales (ocasionalmente menos el Globus Pallidus) y la corteza cerebelosa (con excepcioacuten de vermis) son raramente afectados En los teacuterminos de la biologiacutea molecular moderna el tropismo de los tejidos puede estar determinado por interacciones entre el hueacutesped y factores viacutericos Es por tanto importante aclarar el mecanismo molecular responsable del tropismo
El receptor del poliovirus ha sido considerado como el mayor determinante del tropismo del virus hacia los tejidos La clonacioacuten molecular del gen humano del PVR se hizo hace maacutes de 10 antildeos En ceacutelulas cultivadas la susceptibilidad a la infeccioacuten con el poliovirus esta completamente correlacionada con la presencia de PVR funcional Sin embargo In Vivo esta circunstancia no es siempre verdadera En los anaacutelisis de la presencia de PVR en humanos revelaron que hay muchos tejidos como el hiacutegado y rintildeones en los cuales el PVR estaacute presente pero que no son implicados en la infeccioacuten Los ratones transgenicos que tienen la presencia del gen humanos de PVR (ratones transgenicos con PVR) fueron producidos como un nuevo modelo animal para el estudio de la patogenicidad del poliovirus Los ratones transgenicos con PVR presentaron una enfermedad paraliacutetica muy parecida a la humana despueacutes de la infeccioacuten con poliovirus ARNm de PVR fue detectado en el total de los tejidos de los ratones transgenicos con PVR con el meacutetodo de hibridacioacuten aunque la presencia fue restringida a ciertas ceacutelulas como las neuronas del sistema nervioso central la capsula de Bowman y los tubulos renales El PVR tambieacuten fue detectado en los glomeacuterulos del rintildeoacuten con el meacutetodo de inmunofluorescencia Estos datos sugieren que el PVR es necesario para la infeccioacuten con el poliovirus pero no es el uacutenico determinante del tropismo de los tejidos Los resultados tambieacuten sugieren la existencia de otros factores que determinan el tropismo de los tejidos concomitantemente con la presencia de PVR Es posible que los factores que requiere el hueacutesped para la replica del poliovirus sean abundantes soacutelo en las ceacutelulas ldquoblancordquo o que otros factores inhiban la replica del poliovirus en tejidos ldquono blancordquo
Para identificar los posibles factores del hueacutesped nos atrevimos a producir ratones transgenicos en los que habiacutea una presencia generalizada de PVR bajo el control del factor CAG Si formamos una hipoacutetesis que los factores del hueacutesped es necesario que esteacuten presentes para la replica del virus en los tejidos susceptibles la distribucioacuten de los sitios de reacuteplica del poliovirus en los nuevos ratones transgenicos seriacutea el mismo o maacutes grande que en los ratones transgenicos producidos previamente donde la distribucioacuten del PVR fue ampliada Sin embargo despueacutes de la infeccioacuten intracerebral el poliovirus se propagoacute en un grado muy bajo en ceacutelulas neuronales gliales y ependimales en los sitios cercanos a la inoculacioacuten en el diacutea 1 postinfeccioacuten (pi) y los tiacutetulos del
65
virus disminuyeron al diacutea 2 pi sin el desarrollo de encefalitis ni poliomielitis fatales Despueacutes de la inoculacioacuten intraperitoneal e intravenosa no aparecioacute ninguacuten signo aparente de reacuteplica de la enfermedad ni se observaron virus Nos parecioacute que un factor desconocido previno la reacuteplica del virus y la induccioacuten a la extensioacuten del mismo Esto nos llevoacute a formar la hipoacutetesis que una respuesta inmunoloacutegica innata como la produccioacuten de interferoacuten (INF) puede influir en la patogeacutenesis del poliovirus
Los picornavirus son sensibles a los interferones Los interferones juegan un papel importante en la respuesta antiviral en la inmunidad innata La ceacutelulas infectadas producen AlfaBeta interferones que inducen a varios genes llamados (ISGs) estimulantes del los interferones que inducen a un estado antiviral En algunos virus incluido el virus coxsackie y el virus de Theiler los Alfabeta interferones juegan un papel importante en el tropismo y la patogenicidad de los virus hacia el tejido Sin embargo se sabe muy poco del papel de los alfaBeta interferones en la patogenicidad del poliovirus
Reportamos los resultados de las investigaciones que hicimos para evaluar la contribucioacuten de los Alfabeta interferones en la patogeacutenesis de la infeccioacuten por poliovirus con un modelo de ratoacuten transgeacutenico con PVR Los ratones transgenicos con PVR se cruzaron con ReceptoresAlfaBeta interferones (Ifnar) ratones en los cuales la sentildeal alfabeta interferoacuten fue interrumpida La infeccioacuten por poliovirus que resultoacute en los ratones transgenicos con PVRIfnar revelaron que el sistema de los interferones es de una importancia determinante en el tropismo y patogeacutenesis del poliovirus en los tejidos
Resultados
Aumento en la susceptibilidad en los ratones transgeacutenicos (PVRIfnar) al poliovirus Produjimos previamente ratones transgenicos que contuvieran el gen humano del PVR El ARNm del PVR se detectoacute en el cerebro meacutedula espinal timo pulmones corazoacuten estomago en el muacutesculo en niveles altos en el bazo y rintildeones en niveles intermedios y en el hiacutegado en niveles bajos Los ratones transgenicos con PVR resultaron susceptibles a la infeccioacuten por poliovirus cuando fueron inoculados por la viacutea intracerebral intraperitoneal e intravenosa Los ratones infectados desarrollaron una enfermedad paraliacutetica muy parecida a la poliomielitis humana Sin embargo a diferencia con los humanos los ratones transgenicos con el PVR no fueron muy susceptibles a la infeccioacuten oral con el poliovirus Las investigaciones subsiguientes fueron realizadas con este modelo de ratoacuten transgeacutenico
Los ratones que no tuvieron respuesta de los AlfaBeta interferones fueron altamente susceptibles a infecciones severas por el poliovirus Comparamos la susceptibilidad de los ratones transgenicos con PVR con los ratones transgenicos PVRIfnar a la infeccioacuten por poliovirus inoculados por la viacutea intracerebral intravenosa e intraperitoneal Los ratones que tuvieron paraacutelisis y que murieron dentro de las primeras dos semanas pi dependioacute de la dosis inoculada por cualquier viacutea Esto sugiere que los ratones murieron principalmente debido a la infeccioacuten del poliovirus al sistema nervioso central independientemente de la viacutea de inoculacioacuten Los ratones transgenicos PVRIfnar fueron maacutes sensibles a la infeccioacuten fatal por el poliovirus que los ratones PVR por cualquier viacutea de inoculacioacuten El valor LD50 en los ratones transgenicos PVRIfnar intracerebralmente inoculados fue 50 veces maacutes bajo que en los ratones transgenicos con PVR Es de hacer notar que los ratones transgenicos PVRIfnar fueron de 3000 a 20000 veces maacutes susceptibles al poliovirus viacutea intravenosa e intraperitoneal respectivamente Ademaacutes 106 PFU de poliovirus inoculado oralmente causoacute paraacutelisis en el 50 de los ratones PVRIfnar Por el contrario los ratones transgenicos PVR con el gen del INF interrumpido no presentoacute un aumento significativo en la susceptibilidad a la infeccioacuten por el poliovirus Los resultados indican que los alfaBeta interferones influyen fuertemente en la patogeacutenesis por el poliovirus
Distribucioacuten de la infeccioacuten por poliovirus en ratones transgenicos PVRIfnar Un aumento en la susceptibilidad a la infeccioacuten por el poliovirus por la viacutea perifeacuterica sugiere que este se replica con eficiencia en los tejidos no neuronales Hicimos comparaciones en los tiacutetulos de poliovirus en los tejidos de ratones no transgenicos C57BL6 ratones transgenicos con PVR y transgenicos PVRIfnar que fueron intravenosamente inoculados con 2X10 a la 7 de PFU de poliovirus Despueacutes de la inoculacioacuten intravenosa el virus ingreso inmediatamente a todos los tejidos incluido el sistema nervioso central e independientemente de la presencia de PVR La mayor parte de los
66
ratones transgenicos con PVR y PVRIfnar desarrollaron cuadro paraliacutetico entre el diacutea 3 y 4 pi mientras que los ratones no transgenicos no Los tiacutetulos en el cerebro y meacutedula espinal de los ratones transgenicos PVR fueron mucho maacutes altos que los que se obtuvieron de los mismos tejidos en los ratones no transgenicos Los tiacutetulos del virus en el tejido pancreaacutetico de ratones transgenicos PVR no fue maacutes alto que en los ratones no transgenicos pero tan altos como los tiacutetulos de los tejidos neuronales de ratones transgenicos La carga viacuterica de la mayor parte de los tejidos de los ratones transgenicos con PVR fue ligeramente maacutes alta que la encontrada en los ratones no transgenicos Estos resultados sugieren que el virus se replica de manera eficiente en el sistema nervioso central con menos eficiencia en el paacutencreas y no se replicaron o replicaron soacutelo en un grado muy leve en los otros tejidos no neuronales de los ratones transgenicos con PVR Por el contrario en los ratones transgenicos PVRIfnar los tiacutetulos del poliovirus en el total de los tejidos examinados fueron muy altos sugiriendo que el virus se puede replicar en los tejidos no neuronales si la sentildeal de los AlfaBeta interferones se interrumpe
El sitio de reacuteplica del poliovirus en los tejidos viscerales en ratones transgenicos PVRIfnar Investigamos la localizacioacuten del antiacutegeno del poliovirus y los cambios patoloacutegicos correspondientes para poder determinar el sitio de reacuteplica del virus En el hiacutegado de los ratones transgenicos PVR ceacutelulas positivas para el antiacutegeno del poliovirus se observaron muy ocasionalmente despueacutes de una observacioacuten cuidadosa Los antiacutegenos se observaron esporaacutedicamente en una sola ceacutelula o como un grupo de unos pocos virus en las ceacutelulas antiacutegeno-positivas con dantildeo en las ceacutelulas hepaacuteticas en el diacutea 1 pi pero fueron observadas muy raramente despueacutes del diacutea 2 pi fue observada una infiltracioacuten de ceacutelulas inflamatorias alrededor de las ceacutelulas infectadas Una fuerte presencia del antiacutegeno del poliovirus no fue observada en el bazo pero unas pocas ceacutelulas muy deacutebilmente tentildeidas se observaron en las zonas marginales En el paacutencreas grupos de unos pocos poliovirus en las ceacutelulas antiacutegeno-positivas se observaron esporaacutedicamente en el diacutea 1 pi con un nuacutemero ligeramente aumentado al diacutea 3 pi Aunque el aacuterea infectada en el paacutencreas no fue grande los antiacutegenos siempre se encontraron en el total de los ratones Esta observacioacuten es consistente con los tiacutetulos maacutes altos del poliovirus en el paacutencreas que en los otros tejidos viscerales
En contraste en los ratones transgenicos PVRIfnar las aacutereas o grupos zonales de poliovirus en las ceacutelulas antiacutegeno-positivas fueron observados en el diacutea 1 pi Estas ceacutelulas infectadas fueron identificadas morfoloacutegicamente como hepatocitos El nuacutemero de poliovirus en las ceacutelulas antiacutegeno-positivas disminuyo el diacutea 3 pi pero la infiltracioacuten inflamatoria se hizo maacutes evidente En el bazo el antiacutegeno del poliovirus se observoacute en ceacutelulas grandes mononucleares en la zona marginal Estas ceacutelulas grandes mononucleares fueron positivas CD11 en una serie de secciones y se demostroacute que fueron macroacutefagos En el paacutencreas se observoacute una infeccioacuten masiva en las ceacutelulas acinares
La destruccioacuten de hepatocitos y ceacutelulas acinares pancreaacuteticas fue tambieacuten confirmada por examen bioquiacutemica El suero ALT y la amilasa hepaacutetica fueron medidas en los ratones intravenosamente inoculados en el diacutea 3 pi El valor del ALT estuvo notablemente aumentado en los transgenicos PVRIfnar comparados con los ratones no transgenicos (Plt 005 en la prueba) mientras que soacutelo se presentoacute un leve aumento en los ratones PVR Este resultado indica la destruccioacuten de hepatocitos en los transgenicos PVRIfnar Los valores de la actividad de la amilasa en los transgenicos PVR fueron de 13 a 15 (promedio de 14) maacutes alto que en los no transgenicos (Plt 005 en la prueba) mientras que en los ratones transgenicos PVRIfnar fue de 12 a 23 maacutes alto que en los no transgenicos (Plt005 en la prueba) Los resultados indicaron la destruccioacuten de ceacutelulas acinares en el paacutencreas yo glaacutendulas salivales en los transgenicos PVR y PVRIfnar Estas observaciones indican ademaacutes que la perdida de la sentildeal de los AlfaBeta interferones aparentemente altera el tropismo de los tejidos Los hepatocitos las ceacutelulas acinares y los macroacutefagos en el bazo pueden ser potencialmente permisivos para la infeccioacuten con el poliovirus indicando que ellos presentan al hueacutesped los factores que se requieren para sostener la replica del virus
En los transgenicos PVRIfnar los antiacutegenos del virus no se observaron claramente en los rintildeones corazoacuten y pulmones de ratones inoculados con el poliovirus Experimentos semejantes se realizaron con otro tipo de ratoacuten transgeacutenico PVR Los PVRtg25 En este tipo de ratoacuten los niveles de presencia de ARNm para PVR fueron maacutes altos que los de PVRtg21 Cruzamos este tipo de ratones con Ifnar y revisamos la susceptibilidad de los PVRtg25Ifnar al poliovirus Todos los ratones inoculados estuvieron moribundos por ictericia el diacutea 1 pi el examen inmunohistologico reveloacute la presencia de ceacutelulas antiacutegeno-positivas viacutericas en el hiacutegado bazo paacutencreas rintildeones y corazoacuten La infeccioacuten del hiacutegado por el poliovirus se presentoacute con una necrosis masiva de las
67
ceacutelulas del pareacutenquima que fue relacionada con la falla hepaacutetica total Esto confirmoacute que el poliovirus tambieacuten puede replicarse en el corazoacuten y los rintildeones cuando la sentildeal de los interferones se interrumpe
El papel de los interferones en la propagacioacuten del poliovirus en el organismo Estos datos indican que la respuesta del los interferones es particularmente efectiva para restringir la replica del virus en los tejidos viscerales La viremia ocurre como una consecuencia de la multiplicacioacuten del virus en tejidos extraneurales Es posible que la respuesta de los interferones influya en los tiacutetulos del virus y por consiguiente los interferones contribuyen a disminuir la incidencia de la enfermedad paraliacutetica o fatal disminuyendo la oportunidad del virus de ingresar al sistema nervioso central Para demostrar esto comparamos los tiacutetulos en ratones transgenicos PVR y PVRIfnar Determinamos los tiacutetulos del virus en el plasma de los ratones ya mencionados intraperitonealmente inoculados con poliovirus (10 a la 3ordf potencia) Esta dosis fue empleada porque estaacute por debajo de LD50 de los PVR transgenicos y por arriba de los ratones PVRIfnar
Tiacutetulos espectacularmente altos de poliovirus (10 a la 8ordf y 10 a la 9ordf potencia PFUml) se observaron en el diacutea 3 pi en los ratones PVRIfnar que tuvo como resultado la muerte de estos en el diacutea 4 pi En contraste menos de 10 la 3ordf PFUml de poliovirus se encontroacute en los PVR entre los diacuteas 3 y 5 pi y no fueron maacutes altos cuando se observaron al diacutea 7 pi Estos resultados sugieren que algunas ceacutelulas si no todas que presentan PVR pueden actuar como depoacutesitos del poliovirus durante la progresioacuten de la enfermedad en fase de viremia Sin embargo solo una pequentildea proporcioacuten de estas ceacutelulas produce poliovirus con una eficiencia muy baja a causa del efecto inhibitorio de los interferones y los tiacutetulos altos previenen la viremia en los animales con un sistema normal de interferones Consideramos que los sitios de reacuteplica durante la fase de viremia no han sido histoloacutegicamente identificados porque los niveles con que se reacuteplica el poliovirus en estas ceacutelulas son normalmente bajos en los ratones PVR en monos y en los humanos
La presencia del β interferoacuten e ISGs en el hueacutesped La susceptibilidad de los tejidos al poliovirus fue variable Por tanto determinamos si los perfiles de la presencia de genes que presentan un estado antiviral en respuesta a los interferones eran diferentes entre los tejidos ldquoblancordquo y los ldquono blancordquo Determinamos la presencia de ARNms para interferoacuten β e ISGs con un tiempo real-cuantitativo con la teacutecnica de reaccioacuten inversa de la polimerasa (PCR) Sabiendo que el interferoacuten AlfaBeta es el primero que aparece despueacutes de la infeccioacuten del poliovirus y conociendo que los picornavirus son sensibles la OAS y a la proteiacutena kinasa R nos enfocamos en la presencia de los interferones OAS ARNms y proteiacutena kinasa R De los 10 genes en el genoma del ratoacuten que son maacutes semejantes al OAS humano usamos el OAS1a OAS1g OAS2 OAS3 y OASL2 para sintetizar el 2-5 oligoadenilato
Determinamos primero los niveles de presencia de interferoacuten OAS y ARNms de la proteiacutena kinasa R en ratones transgenicos PVR no infectados Una presencia muy pequentildea de interferoacuten β y ARNm se observoacute en total de los tejidos de los ratones no infectados El nivel de presencia de cada ARNm para ISG y los perfiles de distribucioacuten en los tejidos fueron diferentes Sin embargo por lo general su presencia en los tejidos ldquono blancordquo fue maacutes abundante que en los ldquoblancordquo en los ratones PVR no infectados Ninguacuten ISG se observoacute en niveles altos en el sistema nervioso central observacioacuten que concuerda con otros estudios previos
Determinamos entonces los cambios en los niveles de la presencia de interferoacuten β y ARNms de ISG en los ratones infectados En el diacutea 1 pi la presencia de interferoacuten β y ARNm en el bazo se observoacute en niveles muy altos La presencia de interferoacuten β se observoacute en niveles muy bajos en el corazoacuten pulmoacuten hiacutegado rintildeoacuten y muacutesculo Ninguacuten aumento significativo del interferoacuten β ni del ARNm se observoacute en el cerebro ni meacutedula espinal en el diacutea 1 pi El diacutea 3 pi los niveles del interferoacuten β y ARNm en el corazoacuten pulmoacuten hiacutegado rintildeoacuten y muacutesculo disminuyeron casi a niveles baacutesales En contraste estos aumentaron a niveles muy altos en el cerebro y la meacutedula espinal Por tanto el interferoacuten β y los perfiles de presencia de ARNm son diferentes entre los tejidos ldquoblancordquo y los ldquono blancordquo en los ratones infectados con poliovirus
Los niveles en la presencia de ARNm para ISG tambieacuten cambiaron despueacutes de la infeccioacuten con poliovirus concordando con los cambios en los niveles del interferoacuten β y ARNm El modelo de presencia de ISG fue claramente diferente en los tejidos ldquoblancordquo y en los ldquono blancordquo Los ARNms de ISG aumentaron en la mayor parte de los tejidos viscerales en el diacutea 1 pi El nivel de presencia de ARNm de ISG aumento muy notoriamente en el bazo y estos mismos factores fueron relativamente altos en el corazoacuten pulmoacuten hiacutegado rintildeoacuten y muacutesculo esqueleacutetico En estos tejidos la carga viacuterica fue baja y el antiacutegeno del poliovirus no se aisloacute Esto indica que la induccioacuten del ISG
68
en estos tejidos fue suficiente para inhibir la reacuteplica del virus Los niveles de presencia de ARNm para ISG en estos tejidos disminuyeron el diacutea 3 pi con la disminucioacuten correspondiente en los niveles del interferoacuten β y el ARNm Sin embargo en el cerebro y la meacutedula espinal no se observoacute una induccioacuten significativa del ARNm de ISG el diacutea 1 pi La induccioacuten soacutelo fue evidente al diacutea 3 pi cuando el poliovirus destruyoacute un gran nuacutemero de neuronas Notamos tambieacuten que el ISG el interferoacuten y el ARNm en el cerebro y la meacutedula espinal el diacutea 3 pi fueron muchos maacutes bajas que en los tejidos ldquono blancordquo en el diacutea 1 pi Esto indica que la respuesta de los interferones ocurrioacute en las neuronas del cerebro y meacutedula espinal pero no fueron suficientes y fallaron para inhibir el crecimiento viacuterico en la fase temprana de la infeccioacuten
Presencia de RIG-I MDA-5helicard e IRF-7 en tejidos blanco y no blanco Los datos sugieren que las neuronas de los tejidos ldquoblancordquo fallaron en responder de una manera suficiente a la infeccioacuten por el poliovirus Es posible que haya un mecanismo diferente de la presencia y respuesta de los interferones Procedimos a buscar el factor que se requiere para regular la respuesta de los interferones Yoneyama et al encontroacute recientemente que el RIG-I funciona como un detector intracelular de ARN de doble cadena Las ceacutelulas con la presencia de este gen en niveles altos en Vitro pueden inducir a los interferones de manera raacutepida y ayudar a su sobre vivencia contra el virus de la enceacutefalo miocarditis y la infeccioacuten por el virus de la estomatitis vesicular El MDA-5helicard es otra helicasa con predominio de la fraccioacuten (CARD) que estaacute implicado y que tiene una funcioacuten semejante a de RIG-I ambos son inducibles por los interferones
Como en otros ISGs la presencia de estos genes es baja en el cerebro y la meacutedula espinal pero alto en los tejidos ldquono blancordquo en los ratones no infectados La respuesta de estos genes despueacutes de la infeccioacuten del poliovirus fue semejante a otros ISGs Estos fueron encontrados en niveles altos en los tejidos ldquono blancordquo el diacutea 1 pi pero no en los tejidos ldquoblancordquo Asiacute los tejidos ldquono blancordquo que presentaron RIG-I y MDA-5helicard en niveles altos pueden tener la ventaja de inducir el interferoacuten β poco despueacutes de la infeccioacuten por poliovirus Examinamos tambieacuten la presencia del IRF-7 otro factor en la regulacioacuten de la activacioacuten de los genes del interferoacuten α El IRF-7 es importante para aumentar los interferones El perfil de la presencia del IRF-7 fue semejante a los de ISGs
Proteccioacuten de los ratones contra la infeccioacuten por poliovirus con tratamiento intracerebral Los datos anteriores sugieren que las neuronas del cerebro y la meacutedula espinal eran muy susceptibles a los niveles del poliovirus porque la presencia de ISGs incluidos los OASs y RIG-I son bajos en estado de no infeccioacuten Si este es el caso pretendimos que la induccioacuten de un estado antiviral en el sistema nervioso central aumentariacutea la sobrevivencia de los ratones infectados con poliovirus De aquiacute en delante se esperoacute que el tratamiento intracerebral indujera a los interferones e ISGs a establecer un estado antiviral
Poly (IC) (200mg) le fue administrado intracerebralmente a los ratones transgenicos y al diacutea siguiente se preparoacute ARN del cerebro y meacutedula espinal Los niveles de OAS1a y el RIG-I se determinaron por examen cuantitativo en tiempo real de PCR Como se esperaba la presencia de ARNms para OAS1a y para el RIG-I fueron elevados a niveles altos por el Poly (IC) Los ratones transgenicos tratados con Poly (IC) o insuficientemente tratados fueron inducidos para que presentaran el PVR del poliovirus con (10 a la cuarta potencia de PFU) por la misma viacutea Los ratones transgenicos PVR simuladamente tratados murieron del 2 al 6 diacutea pi con una tasa de sobrevivencia de 77 Despueacutes del tratamiento con Poly (IC) los ratones murieron del 4 al 16 diacutea pi la tasa de sobrevivencia subioacute hasta el 388 Los siacutentomas cliacutenicos observados en los ratones transgenicos PVR tratados fueron casi los mismos que los observados en los simuladamente tratados sugiriendo la misma patologiacutea Los resultados indican que los ratones tratados con (IC) tuvieron una sobrevivencia maacutes larga que los ratones simuladamente tratados Estos datos indican que el estado antiviral inducido por el tratamiento fue efectivo para prevenir la replica del poliovirus en el sistema nervioso central
Discusioacuten
El sistema de los interferones es un factor del hueacutesped que inhibe la reacuteplica del virus Los picornavirus son sensibles a los interferones Sin embargo se sabe poco acerca del papel de los AlfaBeta interferones en la patogeacutenesis del poliovirus en vivo mostramos la importancia de la respuesta de los interferones en la infeccioacuten por poliovirus en vivo con un ratoacuten transgeacutenico con la presencia de PVR humano En los ratones transgenicos con PVR el poliovirus se replicoacute y produjo lesiones severas en el cerebro y la meacutedula espinal mientras que los otros tejidos no presentaron cambios patoloacutegicos severos Es razonable asumir que algunos hueacutespedes requieren
69
para la replicacioacuten del poliovirus carecer de PVR en las ceacutelulas ldquono blancordquo y los demaacutes tejidos Se piensa que el PVR es totalmente determinante Sin embargo estudios previos revelaron que muchos tejidos ldquono blancordquo presentaron PVR Por lo tanto es imposible explicar en tropismo del poliovirus hacia los tejidos uacutenicamente por la presencia del PVR Gromeier y Yanagiya propusieron un mecanismo hipoteacutetico llamado mecanismo dependiente de entrada al ribosoma (IRES) para explicar el tropismo del virus a los tejidos Los mecanismos (IRES) controlan la eficiencia de la siacutentesis de proteiacutena de algunos virus El virus de Chimeric el rhinovirus y el virus de la hepatitis C contienes IRES diferentes al del poliovirus y por esta razoacuten no replican en el sistema nervioso central Por tanto los IRES del poliovirus trasladados al virus de Chimeric les confieren la propiedad de poder replicarse en las neuronas Mientras que los virus humanos Rhinovirus y virus de la hepatitis C no lo pueden hacer Es posible que los IRES del poliovirus sean particularmente virulentos y esteacuten disentildeados para desarrollar su maacutexima actividad en las neuronas En esta hipoacutetesis los factores del hueacutesped relacionados con los IRES relacionados en funcioacuten del poliovirus estaacuten restringidos a las neuronas Sin embargo el poliovirus se puede replicar en ceacutelulas cultivadas de origen no neuronal Estaacute hipoacutetesis no explica completamente porqueacute el poliovirus no se replica eficientemente en tejido ldquono blancordquo en vivo
Es posible tambieacuten asumir que algunos factores del hueacutesped que inhiben la replica del virus esteacuten presentes en los tejidos ldquono blancordquo El hiacutegado bazo y paacutencreas inhiben la infeccioacuten severa por el poliovirus soacutelo cuando el sistema de los interferones es funcional Estos datos demuestran que el sistema de los interferones es uno de los principales factores que confieren resistencia contra la infeccioacuten por poliovirus La limitacioacuten del tropismo del poliovirus a los tejidos es lograda por la inhibicioacuten de su replica por los interferones en tejidos ldquono blancordquo Una alteracioacuten en la distribucioacuten en los tejidos de la replica viral fue observada en ratones que tuvieron deficiencia en el gene Ifnar o en ratones con deficiencia en el transductor y activador 1(Stat-1) del gene infectado con virus diferentes al de la poliomielitis En estos animales la replica del virus fue observada en los tejidos que normalmente no se consideran ldquoblancordquo Por tanto es un principio general que el tropismo del virus a los tejidos es determinado por lo menos en parte por un mecanismo que depende de los interferones
Una respuesta diferente de los interferones inhibe selectivamente la replica del poliovirus en los tejido ldquono blancordquo En ceacutelulas cultivadas la replica del virus de la enceacutefalo miocarditis sucede raacutepidamente (6 horas) y las ceacutelulas son destruidas generalmente por lisis debida a la replica del virus antes que estas puedan producir interferones Sin embargo la presencia de OAS y la protein-kinasa R que son efectores de la actividad antiviral y la presencia del RIG-I regulador de la induccioacuten de los interferones e inhibidor de la replica viral Es muy probable que este mismo mecanismo opere durante la infeccioacuten del poliovirus
Determinamos la presencia de ISGs en los tejidos La distribucioacuten de ARNms para ISG fue igual en los tejidos de los ratones no infectados Estos estuvieron presentes de manera maacutes abundante en los tejidos ldquono blancordquo que en los tejidos ldquoblancordquo La existencia de ISG puede ayudara restringir la replica del virus y su extensioacuten a los tejidos ldquono blancordquo durante el inicio de la enfermedad en vivo En ratones transgenicos PVRIfnar los niveles de expresioacuten de ARNms para ISGs se redujeron significativamente Los ARNms para OASs se observoacute solo en el intestino y timo Esto tambieacuten concuerda con los resultados de Ueda et al que mostraron que la presencia de OAS en la mayoriacutea de los tejidos se redujo en p48 (IRF-9) en ratones deficientes Este resultado sugiere que la presencia de ISG en la mayor parte de los tejidos aun en estado de no infeccioacuten depende principalmente de la viacutea del Ifnar Sugiere tambieacuten que estos tejidos fueron continuamente expuestos al estimulo de los interferones en niveles bajos Tejidos viscerales como el intestino y pulmoacuten estaacuten continuamente en riesgo de exposicioacuten a patoacutegenos Estos tejidos pueden ser programados para responder raacutepidamente a la infeccioacuten viacuterica Alternativamente estos son estimulados constantemente por la presencia de micro-organismos no patoacutegenos y de esta manera ya se encuentran preparados
Ademaacutes la respuesta de los interferones despueacutes de la infeccioacuten por el poliovirus fue diferente en los tejidos Se observoacute una respuesta de muy intensa en el bazo pero no fue observada en la meacutedula espinal Esto sugiere que la respuesta de los interferones puede ser diferente dependiendo de las ceacutelulas y los tejidos El RIG-I y el MDA-5helicard son tambieacuten inductores de los interferones y estuvieron presentes de manera muy abundante en los tejidos ldquono blancordquo asiacute como otros ISGs Algunos de los reguladores importantes en la respuesta de los interferones como el IRF- e IRF-9 desempentildean tambieacuten la funcioacuten de inductores de los mismos Las ceacutelulas que son aptas aun en niveles bajos de interferones pueden estar equipadas con todos los
70
mecanismos necesarios para la respuesta de los interferones De esta manera los tejidos ldquono blancordquo pueden estar listos para responder a la infeccioacuten viacuterica La distribucioacuten desigual de los reguladores de la respuesta de los interferones es otra vez congruente con la idea de que la replica del poliovirus se inhibe selectivamente en los tejidos ldquono blancordquo
Por el contrario Las neuronas del tronco cerebral y la meacutedula espinal no pudieron inducir un estado antiviral despueacutes de la infeccioacuten por el poliovirus Sin embargo el pretratado con poly (IG) en ratones transgenicos con PVR aumentoacute su sobrevivencia contra el ataque del poliovirus Esto sugiere que las neuronas tambieacuten fueron resistentes al ataque del poliovirus tan pronto fueron tratados Es por tanto posible que la presencia de ISG en la fase temprana de la infeccioacuten es criacutetica para determinar el destino de las ceacutelulas infectadas y una respuesta diferente de los interferones puede ser la razoacuten para la diferencia en la susceptibilidad de las ceacutelulas y los tejidos al poliovirus Aunque la respuesta de los interferones no fue igual en ratones transgenicos PVR la presencia basal de ISGs y la induccioacuten de ISGs despueacutes de la infeccioacuten por el poliovirus ambas son igualmente nulas en los ratones transgeacutenicos PVRIfnar Sin estas respuestas protectoras desiguales tambieacuten se observoacute la replica del poliovirus en los ratones PVRIfnar en los tejidos ldquono blancordquo
La incidencia de la enfermedad paraliacutetica es influida por la respuesta de los interferones En una infeccioacuten natural por el poliovirus menos del 1 de los individuos infectados desarrolla la enfermedad paraliacutetica y la infeccioacuten del virus ocurre en la mayoriacutea de las personas en una forma asintomaacutetica o una infeccioacuten moderada La viremia se observa soacutelo de manera transitoria en monos y chimpanceacutes experimentalmente infectados con dosis infectantes de cultivos de tejido de menos de 10 a la 5 potencia por ml No se observoacute viremia en un chimpanceacute y en un voluntario humano con la administracioacuten de virus atenuados De esta manera los tiacutetulos de la viremia parecen tener relacioacuten con la invasioacuten del sistema nervioso central en los primates
Estos datos mostraron que la replica del virus en tejidos viscerales es inhibida por la respuesta de los interferones en los ratones transgenicos PVR El poliovirus puede ingresar al sistema nervioso central traspasando la barrera hemato-encefaacutelica Esta viacutea se considera la principal en el ingreso del virus en el sistema nervioso central en los trangenicos PVR despueacutes de la infeccioacuten por poliovirus por viacuteas perifeacutericas Asiacute la inhibicioacuten tiene como resultado la reduccioacuten de los tiacutetulos del virus en la sangre y la disminucioacuten de la oportunidad de que el virus ingrese al sistema nervioso central Por contraste los transgenicos PVRIfnar mostraron tiacutetulos muy altos de viremia y una alta incidencia de la enfermedad paraliacutetica Por tanto es posible especular que la baja incidencia de la poliomielitis paraliacutetica en humanos es tambieacuten el resultado de la inhibicioacuten en la replica del poliovirus en los tejidos no neuronales por respuesta de los interferones del hueacutesped aunque no tengamos evidencia experimental en los humanos La poliomielitis paraliacutetica puede ocurrir cuando la respuesta de los AlfaBeta interferones no funciona suficientemente bien en algunos pacientes bajo ciertas condiciones Los individuos que tienen un defecto (s) en un gene (s) esto contribuyen a que la respuesta de los interferones los haga maacutes susceptibles a la poliomielitis paraliacutetica
Conclusioacuten El tropismo de los tejidos y la patogeacutenesis por virus estaacuten determinados por una combinacioacuten de varios factores En el caso de la infeccioacuten por el poliovirus los sitios de replica son determinados principalmente por la presencia del receptor por la captura y entrada del virus en las ceacutelulas sustentadas por el PVR La presencia de ceacutelulas con niveles altos de PVR puede favorecer la infeccioacuten con poliovirus Asiacute el tropismo del poliovirus puede depender de la cantidad de PVR Despueacutes de la entrada del poliovirus en las ceacutelulas puede depender de las ceacutelulas infectadas Si el ambiente es oacuteptimo para que la siacutentesis de ARN y proteiacutenas viacutericas se lleven a cabo se reproduciraacute un nuacutemero grande de partiacuteculas viacutericas dentro de la ceacutelula Si la actividad antiviral como la respuesta de los interferones es suficientemente adecuada la replica del virus se inhibiraacute Asiacute el destino de las ceacutelulas infectadas estaacute determinado por el equilibrio entre la capacidad de replica del virus y la actividad antiviral del huesped Los tejidos viscerales entonces no serviraacuten como faacutebrica masiva de poliovirus y la oportunidad de ingreso del virus al sistema nervioso central se reduce draacutesticamente
Si el virus ingresa al sistema nervioso central este se puede replicar en las neuronas en donde la defensa antiviral aun no estaacute suficientemente lista y el paciente desarrolla la enfermedad paraliacutetica Por lo tanto la inmunidad antiviral innata es de una importancia determinante del tropismo y patogenicidad del poliovirus en los tejidos Es muy importante investigar si la respuesta de los AlfaBeta interferones contribuye tambieacuten a la infeccioacuten selectiva de las neuronas motoras por el poliovirus en el sistema nervioso central o a la infeccioacuten en el tracto gastrointestinal Estas preguntas se aclararaacuten en estudios futuros En el caso de otros virus situaciones como la
71
distribucioacuten de las moleacuteculas del receptor la capacidad de replica en cada tejido y la resistencia al sistema de los interferones pueden diferir al del poliovirus Por lo tanto es probable que cada virus muestre un modelo de enfermedad muy particular a ese virus
Referencias 1 Asada-Kubota M T Ueda M Shimada K Takeda and T Sokawa 1995 Distribution of immunoreactive 2_ 5_ oligoadenylate synthetase in mouse digestive tract J Interferon Cytokine Res 15863ndash8672 Bodian D 1949 Histopathologic basis of clinical findings in poliomyelitis Am J Med 6563ndash5783 Bodian D 1954 Viremia in experimental poliomyelitis I General aspects of infection after intravascular inoculation with strains of high and of low invasiveness Am J Hyg 60339ndash3574 Bodian D 1955 Emerging concept of poliomyelitis infection Science 12 105ndash1085 Bodian D 1956 Poliovirus in chimpanzee tissues after virus feeding Am J Hyg 64181ndash1976 Bodian D and H A Howe 1940 An experimental study of the role of neurones in the dissemination of poliomyelitis virus in the nervous system Brain 63135ndash1677 Chebath J P Benech M Revel and M Vigneron 1987 Constitutive expression of (2_-5_) oligo A synthetase confers resistance to picornavirus infection Nature 330587ndash5888 Coccia E M G Romeo A Nissim G Marzaili R Albertini E Affabris A Battistini G Fiorucci R Orsatti G B Rossi and J Chebath 1990 A full-length murine 2-5A synthetase cDNA transfected in NIH-3T3 cells impairs EMCV but not VSV replication Virology 179228ndash2339 Fiette L C Aubert U Mueller S Huang M Aguet and M Brahic and J-F Bureau 1995 Theilerrsquos virus infection of 129Sv mice that lack the interferon _ _ or interferon receptors J Exp Med 1812069ndash207610 Garcia-Sastre A R K Durbin H Zheng P Palese R Gertner D E Levy and J E Durbin 1998 The role of interferon in influenza virus tissue tropism J Virol 728550ndash855811 Gromeier M L Alexander and E Wimmer 1996 Internal ribosomal entry site substitution eliminates neurovirulence in intergeneric poliovirus recombinants Proc Natl Acad Sci USA 932370ndash237512 Henkel E S Morich and R Henkel 1984 2-chloro-4-nitrophenyl-_-Dmaltoheptaoxide A new substrate for the determination of _-amylase in serum and urine J Clin Chem Clin Biochem 22489ndash49513 Holland J J 1961 Receptor affinities as major determinants of enterovirus tissue tropisms in humans Virology 15312ndash32614 Ida-Hosonuma M T Iwasaki C Taya Y Sato J Li N Nagata H Yonekawa and S Koike 2002 Comparison of neuropathogenicity of poliovirus in two transgenic mouse strains expressing human poliovirus receptor with different distribution patterns J Gen Virol 831095ndash110515 Iwasaki A R Welker S Mueller M Linehan A Nomoto and E Wimmer 2002 Immunofluorescence analysis of poliovirus receptor expression in Peyerrsquos16 Kakuta S S Shibata and Y Iwakura 2002 Genomic structure of the mouse 2_ 5_-oligoadenylate synthetase gene family J Interferon Cytokine Res 22981ndash99317 Kang D-C R V Gopalkrishnan Q Wu E Jankowsky A M Pyle and P B Fisher 2002 mda-5 An intereferon-inducible putative RNA helicase with double-stranded RNA-dependent ATPase activity and melanoma growth-suppressive properties Proc Natl Acad Sci USA 99637ndash64218 Koike S H Horie I Ise A Okitsu M Yoshida N Iizuka K Takeuchi T Takegami and A Nomoto 1990 The poliovirus receptor protein is produced both as membrane-bound and secreted forms EMBO J 93217ndash322419 Koike S I Ise Y Sato H Yonekawa O Gotoh and A Nomoto 1992 A second gene for the African green monkey poliovirus receptor that has no putative N-glycosylation site in the functional N-terminal immunoglobulinlike domain J Virol 667059ndash706620 Koike S C Taya J Aoki Y Matsuda I Ise H Takeda T Matsuzaki H Amanuma H Yonekawa and A Nomoto 1994 Characterization of three different transgenic mouse lines that carry human poliovirus receptor gene ndashinfluence of the transgene expression on pathogenesis Arch Virol 139 351ndash36321 Koike S C Taya T Kurata S Abe I Ise H Yonekawa and A Nomoto 1991 Transgenic mice susceptible to poliovirus Proc Natl Acad Sci USA 88951ndash95522 Mashimo T P Glasser M Lucas D Simon-Chazottes P E Ceccaldi X Montagutelli P Despres and J-L Gueacutenet 2003 Structural and functional genomics and evolutionary relationship in the cluster of genes encoding murine 2_5_-oligoadenylate synthetases Genomics 82537ndash55223 Melnick J L 1996 Enteroviruses polioviruses coxsackieviruses echoviruses and newer enteroviruses p 655ndash712 In B N Fields D M Knipe and P M Howley (ed) Fields virology 3rd ed Lippincott-Raven Philadelphia Pa24 Mendelson C L E Wimmer and V R Racaniello 1989 Cellular receptor for poliovirus molecular cloning nucleotide sequence and expression of a new member of the immunoglobulin superfamily Cell 56855ndash865 patches of humans primates and CD155 transgenic mice implications for poliovirus infection J Infect Dis 186585ndash59225 Meurs E F Y Watanabe S Kadereit G N Barber M G Katze K Chong B R Williams and A G Hovanessian 1992 Constitutive expression of human double-stranded RNA-activated p68 kinase in murine cells mediates phosphorylation of eukaryotic initiation factor 2 and partial resistance to encephalomyocarditis virus growth J Virol 665805ndash581426 Muumlller U U Stainhoff L F Reis S Hemmi J Pavlovic R M Zinkernagel and M Aguet 1994 Functional role of type I and II interferons in antiviral defense Science 2641918ndash192127 Munoz A and L Carrasco 1984 Action of human lymphoblastoid interferon on HeLa cells infected with RNA-containing animal viruses J Gen Virol 65377ndash39028 Mrkic B J Pavlovic J T Ruelicke P Volpe C J Buchholz D Hourcade J P Atkinson A Aguzzi and R Cattaneo 1998 Measles virus spread and pathogenesis in genetically modified mice J Virol 727420ndash742729 Nomoto A S Koike and J Aoki 1994 Tissue tropism and species specificity of poliovirus infection Trends Microbiol 247ndash5130 Perelygan A A S V Scherbik I B Zhulin B M Stockman Y Li and M A Brinton 2002 Positional cloning of the murine flavivirus resistance gene Proc Natl Acad Sci USA 999322ndash932731 Ren R F Constantini E J Gorgacz J J Lee and V R Racaniello 1990 Transgenic mice expressing a human poliovirus receptor a new model for poliomyelitis Cell 63353ndash36232 Ren R and V R Racaniello 1992 Human poliovirus receptor gene expression and poliovirus tissue tropism in transgenic mice J Virol 66296ndash30433 Rueckert R 1996 Picornaviridae the viruses and their replication p 609ndash 654 In B N Fields D M Knipe and P M Howley (ed) Fields virology 3rd ed Lippincott-Raven Philadelphia Pa34 Ryman K W B Klimstra K B Nguyen C A Biron and R E Johnston 2000 Alphabeta interferon protects adult mice from fatal Sindbis virus infection and is an important determinant of cell and tissue tropism J Virol743366ndash3378
72
35 Sabin A 1956 Pathogenesis of poliomyelitis reappraisal in light of the new data Science 1231151ndash115736 Samuel C E 1991 Antiviral actions of interferon Interferon-regulated cellular proteins and their surprisingly selective antiviral activities Virology 1831ndash1137 Sato M H Suemori N Hata M Asargiri K Ogasawara K Nakao T Nakaya M Katsuki S Noguchi N Tanaka and T Taniguchi 2000 Distinct and essential roles of transcription factors IRF-3 and IRF-7 in response to viruses for IFN-_ _ gene induction Immunity 13539ndash54838 Schneider-Schaulies J 2000 Cellular receptors for viruses link to tropism and pathogenesis J Gen Virol 811413ndash142939 Sen G C and P Lengyel 1992 The interferon system A birdrsquos eye view of its biochemistry J Biol Chem 2675017ndash502040 Shiroki K H Kato S Koike K Odaka and A Nomoto 1993 Temperature- sensitive mouse cell factors for strand-specific initiation of poliovirus RNA synthesis J Virol 673989ndash399141 Stark G R I M Kerr B R G Williams R H Silverman and R D Schriber 1998 How cells respond to interferons Annu Rev Biochem 67227ndash26442 Tagawa Y K Sekikawa and Y Iwakura 1997 Suppression of concanavalin A-induced hepatitis in IFN-gamma_ _ mice but not in TNF-alpha_ _ mice role for IFN-gamma in activating apoptosis of hepatocytes J Immunol 1591418ndash142843 Ueda T R Tatsumi N Tanaka M Asada-Kubota K Hamada S Noguchi T Taniguchi and Y Sokawa 1998 Production of immunoreactive2_5_-oligoadenylate synthetase in p48-deficient mice J Interferon Cytokine Res 18181ndash18544 Wessely R K Klingel K U Knowlton and R Kandolf 2001 Cardioselective infection with coxsackievirus B3 requires intact type 1 interferon signaling implications for mortality and early viral replication Circulation 103765ndash77145 World Health Organization 1990 Manual for the virological investigation of poliomyelitis World Health Organization Expanded Programme on Immunization and Division of Communicable Diseases WHO Publication no WHOEPICDSPOLIO 901 World Health Organization Geneva Switzerland46 Yanagiya A S Ohka N Hashida M Okamura C Taya N Kamoshita K Iwasaki Y Sasaki H Yonekawa and A Nomoto 2003 Tissue-specific replicating capacity of a chimeric poliovirus that carries the internal ribosomeentry site of hepatitis C virus in a new mouse model transgenic for the human poliovirus receptor J Virol 7710479ndash1048747 Yang W X T Terasaki K Shiroki S Ohka J Aoki S Tanabe T Nomura E Terada Y Sugiyama and A Nomoto 1997 Efficient delivery of circulating poliovirus to the central nervous system independently of poliovirus receptor Virology 17421ndash42848 Yoneyama M M Kikuchi T Natsukawa N Shinobu T Imaizumi M Miyagishi K Taira S Akira and T Fujita 2004 The RNA helicase RIG-I has an essential function in double-stranded RNA-induced innate antiviral responses Nat Immunol 5730ndash73749 Zhou A J Paranjape T L Brown H Nie S Naik B Dong A Chang B Trapp R Fairchild C Colmenares and R H Silverman 1997 Interferon action and apoptosis are defective in mice devoid of 2_5_-oliogoadenylatedependent RNase L EMBO J 166355ndash6363
Mecanismos de Lesioacuten- Provocadores de poliomielitisMatthias Gromeier y Eckard Wimmer
Departamento de geneacutetica molecular y microbiologiacutea Escuela de Medicina Universidad Estatal de New York y Stony Brook Stony Brook New York 11794
Journal of Virology junio de 1998 Vol 78 No 60022-538X98$0400+0Sociedad Americana de Microbiologiacutea copyrightcopy 1998
Recibido el 11 de enero de 1998Aceptado el 27 de febrero de 1998
Las lesiones en el muacutesculo esqueleacutetico son un factor que predispone a sus victimas a complicaciones neuroloacutegicas en las infecciones concurrentes del poliovirus Este fenoacutemeno ldquoprovocador de poliomielitisrdquo continuacutea causando numerosos casos de paraacutelisis en la nintildeez debido a la aplicacioacuten de inyecciones innecesarias a nintildeos en aacutereas en donde el virus es endeacutemico Recientemente se ha conocido que las inyecciones intramusculares pueden aumentar tambieacuten la probabilidad de poliomielitis paralitica en receptores de vacuna con virus vivos atenuados de poliovirus Hemos estudiado este importante factor de riesgo de polio paraliacutetica en un modelo animal para la poliomielitis y tomamos la determinacioacuten de buscar el mecanismo patogeacutenico por el cual las inyecciones intramusculares provocan poliomielitis La lesioacuten del muacutesculo esqueleacutetico induce el transporte axonal retrogrado del poliovirus con lo cual facilita la invasioacuten viacuterica del sistema nervioso central y la progresioacuten del dantildeo en la medula espinal El mecanismo patogeacutenico que provoca poliomielitis puede diferir si la polio se adquirioacute en ausencia de factores predisponentes
La poliomielitis provocada (PPM) es un fenoacutemeno de poliomielitis como resultado de un trauma fiacutesico durante la infeccioacuten con poliovirus (PV) Caracteriacutesticamente el PV infecta el tracto gastro-intestinal causando los siacutentomas o no causando ninguno En el 1 al 2 de las infecciones el PV invade el sistema nervioso central donde el blanco principal son las neuronas motoras siendo destruidas teniendo como resultado la paraacutelisis flaacutecida La poliomielitis puede ser controlada con la administracioacuten de la vacuna oral con poliovirus inactivados de los tipos 1 2 y 3 (VPO) La organizacioacuten mundial de la salud se propuso erradicar la poliomielitis con el uso predominante de la VPO para el antildeo 2000 (no se logroacute) Aunque considerada efectiva y segura la VPO puede
73
causar en muy raras ocasiones complicaciones neuroloacutegicas Poliomielitis Paraliacutetica Asociada a la Vacuna Esto generalmente ha sido atribuido a la aparicioacuten de variantes en la neurovirulencia de poliovirus en los receptores de la VPO Sin embargo la acumulacioacuten de casos de poliomielitis paraliacutetica asociados a la vacuna despueacutes de la vacunacioacuten con VPO en Rumania ha sido atribuida al uso frecuente de inyecciones intramusculares (im) de varios agentes terapeacuteuticos o preventivos administrados a los receptores de la VPO Estas recientes observaciones renovaron con gran intereacutes la atencioacuten en la PPM este fenoacutemeno fue primero conocido en poliovirus del tipo salvaje Las apariciones de PPM continuacutean siendo un problema de salud en muchos paiacuteses y sobre todo en aquellos donde se tiene una preferencia de administracioacuten intramuscular en la praacutectica pediaacutetrica Aunque el efecto de las inyecciones intramusculares ya habiacutea sido previamente reproducido en primates ninguacuten mecanismo patogeacutenico hacia la PPM se ha determinado
La aplicacioacuten mundial de la VPO implica la administracioacuten de centenas de millones de dosis por antildeo la Organizacioacuten Mundial de la Salud ha acelerado sus esfuerzos en su plan de accioacuten para la erradicacioacuten del poliovirus El alcance de la distribucioacuten de la vacuna con PV vivos atenuados (Sabin) hacen necesarios estudios de los factores de riesgo en la neuroinvasioacuten por este agente En este artiacuteculo presentamos los experimentos hechos con ratones transgeacutenicos para el receptor humano del PV (ratones hPVR-tg) eso nos ha permitido identificar un factor de riesgo en las complicaciones neuroloacutegicas asociadas con la aplicacioacuten de inyecciones intramusculares muacuteltiples en animales infectados con el PV del tipo salvaje Encontramos que la propagacioacuten patogeacutenica del PV al SNC en la PPM puede ser fundamentalmente diferente en su neuropatogenesis en ausencia de traumatismos en el muacutesculo esqueleacutetico Determinar el mecanismo patogeacutenico en la aparicioacuten de la PPM puede ayudar a desarrollar sistemas que eviten la llegada del virus al sistema nervioso central puede aumentar nuestra comprensioacuten de los efectos adversos de las inyecciones intramusculares y la administracioacuten general de la vacuna
Material y Meacutetodos
Seccioacuten del nervio ciaacutetico Todos los procedimientos de sobre vivencia y quiruacutergicos se realizaron de acuerdo a las normas internacionales para el bienestar de los animales Los ratones fuero anestesiados con inyeccioacuten intraperitoneal de clorhidrato de xilazine a razoacuten de 08 mg por gramo de peso y 001 mg de ketamina por gramo de peso El lado izquierdo de los animales sedados fue rasurado en preparacioacuten para la cirugiacutea Se practicoacute una incisioacuten de aproximadamente media pulgada para exponer la fascia terminal de los muacutesculos biacuteceps femoral y caudo femoral Una pequentildea incisioacuten en la fascia se hizo para poder ingresar al nervio ciaacutetico por el espacio entre los muacutesculos Un cuarto de pulgada del nervio ciaacutetico fue seccionado y retirado La herida cutaacutenea fue cerrada con 3 a 5 suturas con prolene 5-0 Los ratones fueron tratados con clorhidrato de buprenorfina administrado intraperitonealmente (0012 mg) cada 8 horas Los 36 ratones sujetos al procedimiento sobrevivieron sin secuelas aparte de los defectos neuroloacutegicos que provocoacute la seccioacuten del nervio La discontinuidad del nervio ciaacutetico fue confirmada en la autopsia del total de los ratones quiruacutergicamente tratados al momento de su sacrificio
Inoculacioacuten del virus propagacioacuten del virus y las inyecciones intramusculares en animales experimentales Fue usado el poliovirus tipo 1 Mahoney [PV1 (M)] fue propagado y purificado como se describe en otro rengloacuten Cantidades definidas de virus determinadas por anaacutelisis de placa fueron suspendidas en solucioacuten buffer esteacuteril de fosfato de sodio y fueron inoculados en las vena de ratones sedados usando aguja hipodeacutermica del calibre 27 y media pulgada de largo Las inyecciones se realizaron como sigue Con la aguja ya descrita se inyectaron 10ml de la solucioacuten buffer de fosfato de sodio en el muacutesculo gastronemio izquierdo en ratones sedados En tres ocasiones la aguja fue extraiacuteda y vuelta a penetrar en cada ocasioacuten de una manera maacutes profunda en el muacutesculo gastronemio
La determinacioacuten del virus y su efecto neuropatoacutelogico Los tejidos de intereacutes (varias regiones de la medula espinal y muacutesculo esqueleacutetico) se tomaron de los ratones sacrificados hPVR-tg Cada muestra fue pesada colocada en 1 ml de medio miacutenimo esencial homogenizado en un homogenizador de Dounce Cada homogenizado fue diluido minuciosamente y la cantidad de partiacuteculas contagiosas fueron revisadas en un anaacutelisis de placa Las muestras de medula espinal de los ratones sacrificados fueron fijadas con parafina como se describioacute previamente Fueron cortadas con un espesor de 10 milimicras en un microacutetomo rotatorio y montadas para su tincioacuten histoloacutegica La tincioacuten histoloacutegica se hizo con luxol tincioacuten acida de Schiff y hematoxilina esto se realizo seguacuten los protocolos estaacutendar
Resultados74
Respecto a la infeccioacuten por PV en ratones hPVR-tg desarrollan una paraacutelisis cliacutenica y patoloacutegicamente parecida a la de los primates Se usaron cuatro grupos hPVR-tg de ratones experimentales Grupo I ratones sin tratamiento Grupo II ratones a los cuales se les practicoacute seccioacuten del nervio ciaacutetico izquierdo (Fig 1) Grupo III ratones no operados que recibieron muacuteltiples inyecciones intramusculares en intervalos como lo indica la leyenda de la de la Fig 2 y Grupo IV ratones a los que se les seccionoacute el nervio ciaacutetico y fueron sometidos a inyecciones muacuteltiples en un reacutegimen similar al grupo IIILa seccioacuten del nervio ciaacutetico se realizoacute de manera tal que produjera el menor trauma posible para que no interfiriera con el experimento Los ratones que no fueron operados fueron sujetos a procedimiento ideacutenticos uacutenicamente no se les practico la seccioacuten del nervio ciaacutetico Siete diacuteas despueacutes de la cirugiacutea todos los ratones fueron inoculados con 5 X 10 a la sexta PFU PV1 (M) A los ratones de los grupos III y IV se les aplicaron subsiguientemente inyecciones intramusculares en el muacutesculo gastronemio izquierdo a intervalos regulares A las 48 72 y 96 horas postinfeccioacuten 4 animales de cada grupo experimental fueron sacrificados y se llevaron a cabo los siguientes anaacutelisis (1) al momento del sacrificio se establecioacute su estado cliacutenico neuroloacutegico (2) se obtuvieron las muestras de tejido de la corteza cerebral medula espinal cervical y lumbosacra muacutesculo gastronemio donde se aplicaron las inyecciones y muestras del suero Todos los tejidos se homogenizaron y la cantidad de virus en el homogenizado fue cuantificado en una verificacioacuten de placa (3) Las muestras de tejido de las cuatro aacutereas medulares que se obtuvieron fueron analizadas histopatologicamente
La evaluacioacuten cliacutenica revelo un aumento en la susceptibilidad a complicaciones neuroloacutegicas inducidas por el poliovirus debido al dantildeo muscular producido por las muacuteltiples inyecciones intramusculares Los ratones del grupo III desarrollaron maacutes raacutepidamente signos severos de poliomielitis que sus similares del grupo I El inicio de la paraacutelisis del grupo III ocurrioacute preferentemente en el miembro inferior inyectado mientras que los ratones de los grupos I y II asiacute como tambieacuten los del grupo IV desarrollaron generalmente paraparesis inicial La interrupcioacuten de la conexioacuten perifeacuterica entre el nervio y el sitio de las inyecciones (muacutesculo gastronemio) y la medula espinal ipsilateral protegioacute a estos ratones de la agravacioacuten en el curso cliacutenico de la poliomielitis inducida por inyecciones muacuteltiples (grupo IV) Esto fue evidenciado por un curso lento en el progreso cliacutenico en animales infectados a los que se les habiacutea practicado la seccioacuten del nervio ciaacutetico antes de las inyecciones intramusculares La seccioacuten del nervio por si misma no influyoacute en la progresioacuten del curso de la poliomielitis ya que los ratones de control sin tratamiento mostraron un progreso del empeoramiento neuroloacutegico en el mismo porcentaje que los ratones del grupo II
El anaacutelisis de los tejidos de ratones hPVR-tg reveloacute la implicacioacuten de dos factores en el curso cliacutenico indujo y provocoacute la poliomielitis Primeramente en el muacutesculo esqueleacutetico se produjo una escasa replicacioacuten del virus que produjera a su ves viremia en los animales y el crecimiento del virus se estimuloacute en el tejido muscular que fue lesionado repetidamente con las eyecciones intramusculares Segundo en los ratones no operados e inyectados repetidamente la replica del virus se acelero significativamente en los segmentos bajos de la medula espinal y fue maacutes elevada que los niveles de propagacioacuten en la misma aacuterea de los animales con seccioacuten nerviosa En contraste las tasas de replica en grupos experimentales diferentes fueron menos divergentes en los mismos segmentos de la medula espinal cervical Ninguna replica del virus fue maacutes allaacute de la carga de virus inoculada originalmente se descubrioacute en los homogenizados de los tejidos de la corteza cerebral y del suero
El aumento de la replica del virus y su transporte dentro de un muacutesculo traumatizado independientemente de la seccioacuten del nervio ciaacutetico es una evidencia ya que ocurrioacute en la misma forma en los ratones pertenecientes a los grupos III y IV Esto difiere en la naturaleza de la propagacioacuten del virus dentro de la porcioacuten inferior de la medula espinal en los animales con seccioacuten del nervio ciaacutetico y en los ratones en los cuales se les dejoacute intacto Por lo anterior las tasas de replica del virus en la regioacuten lumbo-sacra de la medula espinal fueron mucho maacutes bajas que las medulas espinales de la misma regioacuten en ratones que fueron operados solamente
De estas observaciones se deduce que la herida en el muacutesculo provoca la induccioacuten de la entrada del virus a los nervios perifeacutericos deteriora la viacutea del axoacuten y facilita la entrada al sistema nervioso central inducida accidentalmente por una herida muscular puede acortar el periodo de incubacioacuten localizar los siacutentomas iniacuteciales de la paraacutelisis y acelerar la replica del virus en la poliomielitis provocada (PPM) Esto es ampliamente sostenido por la observacioacuten que al interrumpir la conexioacuten neuronal por la seccioacuten del nervio entre el muacutesculo lesionado y la medula espinal protege a los ratones de la PPM Observamos un aumento en la replica viral dentro del muacutesculo esqueleacutetico lesionado en este muacutesculo pequentildeas cantidades de virus se replicaron pero
75
este pequentildeo incremento pudo haber eficientazo la recepcioacuten del virus en el nervio perifeacuterico Aunque la lesioacuten en el muacutesculo en los animales del grupo IV causara un aumento en la replica viacuterica el aumento en su proliferacioacuten no se extendioacute a la medula espinal
Las conclusiones basadas en las observaciones y valoraciones cliacutenicas de la replica del virus en tejidos especiacuteficos fueron confirmadas por el anaacutelisis histopatoloacutegico Las muestras de tejido fueron obtenidas de ratones sacrificados en tiempos predeterminados y procesados para su examen histopatoloacutegico La sujecioacuten de imaacutegenes que se muestran maacutes abajo demuestran el progreso de la lesioacuten de poliomielitis dentro de la medula espinal lumbo-sacra en ratones hPVR-tg Los ratones de los grupos experimentales I y II desarrollaron lesiones tiacutepicamente vistas en la poliomielitis solo despueacutes de 96 horas despueacutes de la inoculacioacuten En los ratones tratados con muacuteltiples inyecciones intramusculares se aceleroacute la progresioacuten de las lesiones en la medula espinal provocadas por el poliovirus En los ratones del grupo experimental III se observoacute una destruccioacuten completa en la poblacioacuten de neuronas motoras a las 72 horas post inoculacioacuten Al mismo tiempo no se encontroacute ninguacuten dantildeo histopatoloacutegico en el grupo de control El aumento en la tasa de aparicioacuten de lesiones histoloacutegicas debidas a las inyecciones repetidas intramusculares concordoacute con el agravamiento cliacutenico y la elevacioacuten de los tiacutetulos virales en los tejidos de ratones del grupo III Como es evidente la seccioacuten del nervio ciaacutetico protege a los ratones hPVR-tg de la agravacioacuten de las lesiones de poliomielitis En los ratones del grupo IV el avance en la patologiacutea de la poliomielitis fue semejante al del grupo de control Las muestras obtenidas de la seccioacuten cervico-toraacutecica de medula espinal mostraron un menor avance en la progresioacuten de las lesiones en ratones del grupo III Esto correspondioacute a un aumento secundario en la replica del virus en la regioacuten cervical de la medula espinal de los ratones del grupo III
Discusioacuten
La lesioacuten muscular debida a inyecciones vacunas inyectables o agentes terapeacuteuticos es muy comuacuten en la praacutectica meacutedica Esta observacioacuten si concurre con la infeccioacuten del poliovirus la lesioacuten puede aumentar el riesgo de complicaciones neuroloacutegicas Usando un ratoacuten desarrollado para el estudio de la poliomielitis hemos demostrado que la lesioacuten muscular inducida por inyecciones muacuteltiples puede provocar una progresioacuten raacutepida de la paraacutelisis inducida por el poliovirus desregulacioacuten en la replica viral en algunos tejidos y una aceleracioacuten en el progreso de las lesiones histopatoloacutegicas Asiacute nuestros datos proporcionan la evidencia experimental directa del concepto de Poliomielitis Provocada (PPM) iquestCuaacutel es el mecanismo por el cual es inducida la PPM Se han observado en infecciones experimentales dos viacuteas diferentes de invasioacuten del sistema nervioso central por el poliovirus atravesando la barrera hemato-encefaacutelica y deterioro en el transporte axonal Bodian en 1954 describioacute experimentos en monos que imitaban la PPM provocada pon las inyecciones intramusculares aunque solo fueron evaluadas desde el punto de vista cliacutenico Se especuloacute que la entrada del virus al sistema nervioso central puede ser facilitada por modificaciones localizadas en la permeabilidad vascular del sistema nervioso y por lesiones musculares
76
Evaluacioacuten histopatoloacutegica del dantildeo inducido por el poliovirus dentro del segmento lumbo-sacro en la medula espinal en ratones de los grupos experimentales Grupo I (apartados 1 A a 1 C) Grupo III (apartados 2 A a 2 C) y Grupo IV (apartados 3 A a 3 C) Los resultados de los anaacutelisis histopatoloacutegicos en los tejidos del grupo II fueron omitidos ya que el progreso de las lesiones espinales fue indistinguible a las del grupo I Las muestras de tejido fueron obtenidas de ratones sacrificados a las 48 horas apartado A 72 horas apartado B y 96 horas apartado C La inoculacioacuten del virus y el proceso fueron descritos previamente Los ratones que no fueron tratados con inyecciones intramusculares desarrollaron signos secundarios de lesiones inducidas por el virus a las 96 horas post inoculacioacuten (apartado 1 C) la flecha indica cambios tiacutepicos citopaticos En contraste las medulas espinales de los animales que fueron tratados con inyecciones intramusculares muacuteltiples presentoacute una destruccioacuten completa de las neuronas motoras en solo 72 horas post inoculacioacuten (apartado 2 B) La aceleracioacuten en la progresioacuten de las lesiones medulares causada por las muacuteltiples inyecciones intramusculares podriacutea ser prevenida con un bloqueo unilateral neuronal por seccioacuten del nervio ciaacutetico (comparar los apartados 2 A a 2 C con los apartados 3 A a 3 C)
Se ha observado en repetidas ocasiones en infecciones experimentales no humanas como en primates y ratones inoculados intramuscularmente con el poliovirus que el inicio de los siacutentomas paraliacuteticos comienza en el miembro inyectado La administracioacuten inapropiadamente preparada de poliovirus inactivado en el incidente de Cutter en 1955 confirmoacute traacutegicamente estas observaciones estos nintildeos desarrollaron los siacutentomas iniacuteciales de paraacutelisis en el brazo inyectado
Estos informes de evidencia circunstancial asiacute como tambieacuten los experimentales sugirieron que un deterioro en el transporte axonal es el responsable de la invasioacuten del poliovirus al sistema nervioso despueacutes de la administracioacuten intramuscular del virus
77
En este estudio demostramos que el deterioro en el transporte axonal el poliovirus puede inducir a una viremia en los animales a traveacutes de una lesioacuten en el muacutesculo esqueleacutetico En el mismo simulamos el curso natural de la PPM en los humanos desde el inicio de la enfermedad neuroloacutegica en los pacientes infectados por el poliovirus es regularmente precedido de una viremia El aumento de la PPM asociado con tasas altas de replicacioacuten del virasen la medula espinal podriacutea ser prevenido con una diseccioacuten ipsilateral del nervio ciaacutetico en el sitio de la inyeccioacuten antes de la infeccioacuten Localizando los siacutentomas paraliacuteticos al miembro que recibioacute muacuteltiples inyecciones intramusculares invirtiendo el efecto de las inyecciones con el bloqueo del nervio ciaacutetico Estas observaciones corroboraron el mecanismo patogeacutenico implicado en la PPM debido al trasporte retrogrado axonal del virus por una lesioacuten muscular En verdad se observoacute que un trauma previo de nervio perifeacuterico favorece y aumenta el transporte retrogrado axonal en general
Asiacute hemos proporcionado evidencia directa que el deterioro del transporte axonal justifica el faacutecil acceso del poliovirus al sistema nervioso central viacutea nervios perifeacutericos teniendo como resultado la PPM Como en los animales experimentales a los que se les aplico inyecciones intramusculares un periodo de incubacioacuten acortado y la paraacutelisis localizada en el miembro inyectado como se describioacute en el suceso de Cutter De esta manera en el mecanismo patogeacutenico determinado en este estudio puede subyacer en incidente de Cutter que nunca pudo ser explicado La gran influencia de las inyecciones intramusculares en la localizacioacuten de la paraacutelisis de los ratones transgeacutenicos no se observaron en primates reflejando probablemente una significativa extensioacuten extraneuronal del poliovirus posterior
Sobre la induccioacuten de la lesioacuten muscular observamos una sobre regulacioacuten en la propagacioacuten del virus dentro del tejido muscular lesionado que puede ser el eslaboacuten patogeacutenico entre las inyecciones intramusculares y la induccioacuten del trasporte retrogrado axonal del poliovirus El estimulo para la replicacioacuten del virus puede deberse a la sobre regulacioacuten celular en los receptores del poliovirus o la replicacioacuten viral junto con una proliferacioacuten de ceacutelulas inflamatorias No detectamos una sobre regulacioacuten del receptor humano del virus por el anaacutelisis de secado ni imunohistoquimicos de tejido en muacutesculo esqueleacutetico Sin embargo los niveles extremadamente bajos en la produccioacuten extraneuronal del poliovirus aun despueacutes de la lesioacuten entorpecen la evaluacioacuten del papel de la replicacioacuten local extraneuronal durante la patogeacutenesis
Varios enterovirus ademaacutes del poliovirus tienen la facultad de provocar cuadros de poliomielitis aunque el mecanismo por el cual estos virus entran al sistema nervios y se introduzcan a las neuronas motoras es aun desconocido Se especula que los que los factores que la provocan puede tambieacuten jugar un papel importante en la etiologiacutea de poliomielitis no inducida por poliovirus
Reconocimientos
Los ratones transgeacutenicos fueron generosamente donados por A Nomoto de la Universidad de Tokio Tokio Japoacuten Agradecemos a R Sutter y P Strebel de la Accioacuten para la erradicacioacuten de la poliomielitis Programa nacional de inmunizaciones Centros de Control y Prevencioacuten de la Enfermedad Atlanta GA Para revisiones critica del estudio Este trabajo fue hecho por contrato 95-200-0948 con el CDC de NIH RO1A139485-01 Beca
REFERENCIAS
1 Anderson G and A Skaar 1962 Poliomyelitis occurring after antigen injections Pediatrics 7741ndash7592 Asaad F and W F Cockburn 1982 The relation between acute persisting spinal paralysis and poliomyelitis vaccinemdashresults of a ten-year enquiry Bull W H O 60231ndash2333 Bodian D 1955 Viremia invasiveness and the influence of injections Ann NY Acad Sci 61877ndash8824 Bodian D 1954 Viremia in experimental poliomyelitis II Viremia and the mechanism of the ldquoprovoking effectrdquo of injections or trauma Am J Hyg 60358ndash3705 Curtis R K M Adryan Y Zhu P J Harkness R M Lindsay and P S DiStefano 1993 Retrograde axonal transport of ciliary neurotrophic factor is increased by peripheral nerve injury Nature 365253ndash2556 Esteves K 1988 Safety of oral poliomyelitis vaccine results of a WHO enquiry Bull W H O 66739ndash7467 Georgescu M-M F Delpeyroux M Tardy-Panit J Balanant M Combiescu A A Combiescu S Guillot and R Crainic 1994 High diversity of poliovirus strains isolated from the central nervous system from patients with vaccine-associated paralytic poliomyelitis J Virol 688089ndash81018 Gromeier M L Alexander and E Wimmer 1996 Internal ribosomal entry site substitution eliminates neurovirulence in intergeneric poliovirus recombinants Proc Natl Acad Sci USA 932370ndash2375
78
9 Gromeier M H H Lu and E Wimmer 1995 Mouse neuropathogenic poliovirus strains cause damage in the central nervous system distinct from poliomyelitis Microb Pathog 18253ndash26810 Guyer B A A E Bisong J Gould M Brigaud and M Aymard 1980 Injections and paralytic poliomyelitis in tropical Africa Bull W H O 58285ndash29111 Hill A B and J Knowelden 1955 Inoculation and poliomyelitis a statistical investigation in England and Wales in 1949 Br Med J II1ndash612 Koike S C Taya T Kurata S Abe I Ise Y Yonekawa and A Nomoto 1991 Transgenic mice susceptible to poliovirus Proc Natl Acad Sci USA 88951ndash95513 Lancet 1992 Provocation poliomyelitis Lancet 3401005ndash1006 (Editorial)14 McCloskey B P 1950 The relation of prophylactic inoculations to the onset of poliomyelitis Lancet i659ndash66315 Melnick J L 1995 Enteroviruses polioviruses coxsackieviruses echoviruses and newer enteroviruses p 549ndash605 In B N Fields et al (ed) Virology Raven Press NY16 Minor P D 1992 The molecular biology of polio vaccines J Gen Virol 733065ndash307717 Modlin J F 1995 Poliomyelitis and poliovirus immunization p 195ndash220 In H A Rotbart (ed) Human enterovirus infections American Society for Microbiology Washington DC18 Nathanson N and D Bodian 1961 Experimental poliomyelitis following intramuscular virus injection I The effect of neural block on a neurotropic and a pantropic strain II Viremia and the effect of antibody Bull JohnsHopkins Hosp 108308ndash33319 Nathanson N and A D Langmuir 1963 The Cutter incident Am J Hyg 7816ndash8120 Ren R R Costantini E J Gorgacz J J Lee and V R Racaniello 1990 Transgenic mice expressing a human poliovirus receptor a new model for poliomyelitis Cell 63353ndash36221 Ren R and V R Racaniello 1992 Poliovirus spreads from muscle to the central nervous system by neural pathways J Infect Dis 166747ndash75222 Strebel P M N Ion-Nedelcu A L Baughman R M Sutter and S L Cochi 1995 Intramuscular injections within 30 days of immunization with oral poliovirus vaccinemdasha risk factor for vaccine-associated paralytic poliomyelitisN Engl J Med 332500ndash50623 Sutter R W P A Patriarca A J M Suleiman S Brogan P G Malankar S L Cochi A A Al-Ghassani and M S el-Bualy 1992 Attributable risk of DTP (diphtheria and tetanus toxoids and pertussis vaccine) injection inprovoking paralytic poliomyelitis during a large outbreak in Oman J Infect Dis 165444ndash44924 Trueta J and R Hodes 1954 Provoking and localizing factors in poliomyelitis An experimental study Lancet i99825 Wimmer E C U T Hellen and X M Cao 1993 Genetics of poliovirus Annu Rev Genet 27353ndash43626 World Health Organization 1989 Expanded programme on immunization global poliomyelitis eradication by the year 2000 manual for managers of immunization programmes on activities related to polio eradication p 35ndash64 World Health Organization Geneva Switzerland27 Wyatt H V 1985 Provocation of poliomyelitis by multiple injections Trans R Soc Trop Med Hyg 79355ndash35828 Yang W X T Terasaki K Shiroki S Ohka J Aoki S Tanabe TNomura E Terada Y Sugiyama and A Nomoto 1997 Efficient delivery of circulating poliovirus to the central nervous system independently of poliovirus receptor Virology 229421ndash428
Vaya en este artiacuteculo un Homenaje a Don Santiago Ramoacuten y Cajal Padre de La neuroanatomiacutea premio Noacutebel de Medicina 1906 Petilla Espantildea 1 de mayo 1852-Madrid Espantildea 17 de Octubre 1934
La neurona Los muacutesculos y La unidad motora
La neurona es la unidad celular del Sistema Nervioso Central fue descubierta por Santiago Ramoacuten y Cajal en 1888
La neurona posee particularidades que la hacen una unidad funcional muy especial
79
Una caracteriacutestica fundamental le es exclusiva la muy escasa posibilidad de renovacioacuten de las ceacutelulas perdidas
Son estructural y funcionalmente unidades celulares que tienes la caracteriacutestica de recibir estiacutemulos nerviosos de otras neuronas ya sea para inhibir excitar o conducir el impulso nervioso
Poseen dos grandes propiedades 1 La irritabilidad que le da a la neurona la capacidad de dar respuesta a agentes fiacutesicos y quiacutemicos con la iniciacioacuten de un impulso y 2 La conductibilidad que le da la propiedad de transmitir los impulsos de un lado a otro
El termino neurona se refiere a la ceacutelula nerviosa completa incluyendo su nuacutecleo el citoplasma que lo rodea (pericarioacuten) y una o mas prolongaciones protoplasmicas que pueden ser los axones y las dendritas
La Neurona es la ceacutelula fundamental y baacutesica del sistema nervioso eacutesta se divide en las siguientes partes fundamentales
1) El Citoacuten Soma o Cuerpo Celular Se refiere al cuerpo de la ceacutelula
2) El Nuacutecleo Contiene la informacioacuten que dirige la neurona
3) El Citoplasma Donde se encuentran estructuras que son importantes para el funcionamiento de la misma
4) Las Dendritas Son prolongaciones cortas que se originan en el soma o cuerpo celular cuya funcioacuten es recibir los impulsos de otras neuronas y enviarlas al soma de la neurona
5) Axoacuten Es una prolongacioacuten uacutenica y larga que puede medir hasta un metro de longitud y cuya funcioacuten es sacar el impulso desde el soma neuronal y conducirlo hasta otro lugar del sistema u oacutergano receptor (por ejemplo un muacutesculo)
6) Membrana Plasmaacutetica o Plasmalema Esta limita la neurona y tiene especial importancia por su papel en la recepcioacuten y transmisioacuten de los impulsos nerviosos
El axoacuten de la neurona esta rodeado de una vaina de mielina que empieza cerca del origen del mismo axoacuten y finaliza en sus ramas terminales posee algunas interrupciones llamadas noacutedulos de Ranvier La envoltura de mielina aiacutesla el axoacuten entre los nodos y produce una conduccioacuten casi instantaacutenea de los impulsos nerviosos Los axones mielinizados son mucho maacutes raacutepidos en su conductibilidad que los axones no mielinizados
Las dendritas salen del cuerpo de la neurona y se ramifican en forma profusa e intrincada tienen un gran nuacutemero de diminutas salientes llamadas espinas dendriacuteticas que participan en la sinapsis (cuando se unen dos neuronas o cuando una neurona se une a un Oacutergano Receptor o Transmisor) En las neuronas motoras de la medula espinal gran nuacutemero de terminales axoacutenicas hacen sinapsis con el cuerpo celular y con las dendritas Hay varios tipos de sinapsis entre neuronas 1) las axosomaticas (el axon se inserta en el cuerpo neuronal) 2) Axodendriticas (axon con dendritas y 3) Axoaxonicas (axon en axon)
80
Fig 1 Neurona tiacutepica
Figura Nordm 2 la neurona motora su origen medular y los tipos de sinapsis
Funcionalmente Hay tres tipos de neuronas
bull Sensoriales
bull Motoras
bull E Interneuronas
Las neuronas sensoriales conducen impulsos de los receptores (por ejemplo la piel) hacia el cerebro y la medula espinal estos impulsos son informativos (visioacuten sonido tacto dolor etc) su soma o cuerpo celular forman gran parte de la raiacutez posterior de la medula espinal y los ganglios craneales Son bipolares
Fig 3 Neurona Bipolar
81
Axoacuten
Nuacutecleo
Membrana Neuronal
Banda de Mielina
Dendrita
Ceacutelula de Schwann
Miofibrilla
Placa Neuromuscular
Nodo de Ranvier
Sinapsis Axosomaacutetica Sinapsis
Axodendritica
Sinapsis Axoaxonica
Asta anterior Medula Espinal
Nuacutecleo
Soma o Cuerpo
Axoacuten
Dendritas
Citoplasma
Membrana
Las neuronas motoras conducen los impulsos del cerebro y la medula espinal hasta los receptores (ejemplo los muacutesculos y glaacutendulas exocrinas) o sea en sentido contrario a las sensitivas es el componente motor de los nervios espinales y craneales son multipolares
Las interneuronas su cuerpo y procesos permanecen en el sistema nervioso central (se quedan en el cerebro) no tienen contacto directo con estructuras perifeacutericas (receptores y transmisores) hay un grupo importante de interneuronas cuyos axones terminan en las motoneuronas en el tronco encefaacutelico y en la medula espinal se les llama motoneuronas altas eacutestas son las responsables de la modificacioacuten coordinacioacuten integracioacuten facilitacioacuten e inhibicioacuten que debe ocurrir entre la entrada sensorial y la salida motora son multipolares
Existe otro tipo de neurona que generalmente conecta con neuronas bipolares o multipolares y se llaman neuronas unipolares
Seguacuten el neurotransmisor las neuronas motoras utilizan la acetilcolina (Ach) la cual se encuentra en las terminales de las placas motoras que son las uniones entre el nervio y el muacutesculo estriado haciendo posible la contraccioacuten de los diferentes muacutesculos y la estimulacioacuten de las glaacutendulas exocrinas
Las neuronas son grandes sintetizadoras de proteiacutenas con un alto gasto de energiacutea metaboacutelica
El cerebro posee aproximadamente 10sup1sup1 (100000000000 de neuronas)
Se estima que cada neurona tiene entre 10000 a 100000 contactos sinaacutepticos
En cada miliacutemetro de cerebro hay aproximadamente 50000 neuronas
LOS MUacuteSCULOS
Los muacutesculos son los oacuterganos que se encargan de la movilidad y la estabilidad del cuerpo
Tienen como caracteriacutestica principal las propiedades de
1) Contraccioacuten Poder acortar sus fibras
2) excitabilidad Responder a los estiacutemulos
3) elasticidad Permite que los muacutesculos recupere su forma despueacutes de una contraccioacuten
82
Fig 4 Neurona Multipolar
Fig 5 Neurona Unipolar
Figura Nordm 1 muacutesculos de frente y de espalda
Por razoacuten de su funcioacuten presentan un muy complejo sistema de innervacioacuten y vascularizacioacuten
En el proceso de actividad muscular participan de forma importante las dos proteiacutenas principales de las que estaacuten compuestos La actina y la miosina ademaacutes del calcio y el ATP (Adenosintrifosfato) generando durante este proceso calor y con esto determinan uno de los mecanismos de produccioacuten de calor (termogeacutenesis) del organismo
Por su estructura hay tres tipos de muacutesculos
A) Muacutesculo liso Es involuntario recubre las estructuras internas como la pared intestinal bronquios vejiga vasos sanguiacuteneos etc
B) Muacutesculo cardiaco Es involuntario es de gran excitabilidad y conductibilidad determinando con esto su capacidad de presentar contracciones riacutetmicas y frecuentes (ritmo cardiaco) 80 contracciones por minuto
C) Muacutesculo estriado Es voluntario puede desarrollar contracciones raacutepidas o lentas y tiene como caracteriacutestica sobre los dos anteriores el de llegar a la fatiga
En los muacutesculos estriados que son los que nos ocupan la fuente principal de energiacutea para la contraccioacuten muscular es el ATP (Adenosintrifosfato)
Las fibras musculares que se especializan en la actividad de alta potencia durante periodos cortos de tiempo se llaman fibras blancas o tipo I y son las que usan maacutes la viacutea energeacutetica del ATP a traveacutes del mecanismo de la Glicoacutelisis (Tomando moleacuteculas de glucosa del glicoacutegeno almacenado en el muacutesculo) por sus propiedades mecaacutenicas se les llama tambieacuten fibras de contraccioacuten raacutepida fatigables o (FF)
Las fibras musculares que deben permanecer en actividad por periodos largos de tiempo se les llama fibras rojas o tipo II son las primeras en ser activadas en la contraccioacuten muscular cuando se requiere un nivel bajo
83
de potencia Por sus propiedades mecaacutenicas se les llama tambieacuten fibras de contraccioacuten lenta resistententes a la fatiga (SR)
Hay otras fibras musculares que tienen propiedades mecaacutenicas entre las dos anteriores (FF) y (SR) generan una contraccioacuten relativamente raacutepida pero tambieacuten son relativamente resistentes a la fatiga y se les llama fibras resistentes a la fatiga o (FR)
Cuando un muacutesculo entra en actividad se presentan tres fenoacutemenos
A) El muacutesculo activo se acorta acercando sus dos extremos a esto se le llama contraccioacuten isotoacutenica Ejemplo La contraccioacuten del muacutesculo biacuteceps (ldquoconejordquo del brazo) cuando se levanta un objeto pesado
B) Que el muacutesculo este activo pero que su longitud se mantenga constante a esto se llama contraccioacuten isomeacutetrica Ejemplo La accioacuten del biacuteceps del brazo cuando se soporta una carga pesada con los brazos
C) Que el muacutesculo se active pero que sus extremos se alejen alargando el muacutesculo a esto se le llama contraccioacuten exceacutentrica Ejemplo La accioacuten del biacuteceps del brazo cuando se levanta una carga pesada para depositarla sobre una mesa haciendo fuerza con los miembros superiores
Por su funcioacuten se clasifican como
1) Abductores Son los que se encargan de alejar las extremidades del eje central del cuerpo Ejemplo Levantar un brazo a los lados
2) Aductores Son los que se encargan de llevar las extremidades hacia el eje central del cuerpo Ejemplo Llevar un brazo hacia adentro del cuerpo como poner el codo a nivel del ombligo
3) Pronadores Son los que hacen girar las extremidades hacia adentro Ejemplo girar la mano hacia adentro
4) Supinadores Son los que permiten la inclinacioacuten de las extremidades Ejemplo Inclinar la mano hacia los lados
5) Flexores Son los que permiten la flexioacuten de las extremidades Ejemplo La flexioacuten de la pierna sobre el muslo o del brazo sobre el antebrazo
6) Extensores Son los que permiten la extensioacuten de las extremidades Ejemplo La extensioacuten de la pierna sobre el muslo o del antebrazo sobre el brazo
7)
Los muacutesculos poseen receptores sensitivos que informan sobre el dolor y receptores propioceptivos que informan sobre el grado de tensioacuten que desarrolla el muacutesculo y su contraccioacuten Lo que da la idea de su posicioacuten en el espacio
Existen muacutesculos que se oponen a la accioacuten de la gravedad y se les llama posturales Se encargan de mantener la posicioacuten erguida son requeridos en forma constante para mantener esta posicioacuten Son resistentes a la fatiga estos se ubican en la cara posterior de la pierna evitando la flexioacuten del tobillo en la cara anterior del muslo evitando la flexioacuten de la rodilla (Es la debilidad y atrofia de estos muacutesculos lo que provoca la mayoriacutea de las caiacutedas de los pacientes con secuelas de Polio o con el Siacutendrome Postpolio) Tambieacuten se encuentran en la cara posterior del tronco (espalda) evitando su flexioacuten (La debilidad de estos muacutesculos es la que produce la escoliosis en los pacientes con secuelas de polio o Siacutendrome Postpolio)
Los muacutesculos estaacuten formados por ceacutelulas largas con muacuteltiples nuacutecleos y se les llama fibra muscular cada extremo de estas fibras se insertan en tendones y estos a su vez en los huesos cruzando las articulaciones Figura 2
84
Figura Nordm 2 Muacutesculo y articulacioacuten
Todo muacutesculo esta envuelto por una capa de tejido que se llama epimisio este tejido penetra el muacutesculo entre los fasciacuteculos musculares y ahiacute se llama perimisio y ya dentro del fasciacuteculo muscular se le llama endomisio Ver figura 3
Figura no 3 corte transversal del muacutesculo
Cada uno de estos fasciacuteculos musculares como los de la figura 3 tiene miles de fibras musculares que lo constituyen ver figura 4
Figura no 4 fasciacuteculo muscular y fibra muscular
85
Muacutesculo Cuadriceps
Articulacioacuten de rodilla
Rotula
Tendoacuten
Nivel de Corte para la figura 3
Epimisio
Fasciacuteculo Muscular
Perimisio
Fasciacuteculo Muscular
Endomisio
Fibra Muscular
La fibra muscular es la ceacutelula fundamental del muacutesculo es una de las pocas ceacutelulas multinucleadas del organismo Cada una de estas fibras musculares esta envuelta por una fina capa de tejido que se llama membrana basal se cree que esta membrana contiene importantes moleacuteculas para el desarrollo y diferenciacioacuten del aparato neuromuscular
Esta fibra muscular tambieacuten posee ceacutelulas sateacutelite incluidas dentro de la membrana basal se derivan de los mioblastos (ceacutelulas embrionarias musculares) y se cree que son capaces de fusionarse con fibras musculares dantildeadas dando lugar a un proceso de regeneracioacuten Ver figura 5
Figura Nordm 5 fibra muscular y miacuteo fibrilla
Estas fibras musculares contienen miles de miofibrillas en donde se encuentra la unidad contraacutectil del muacutesculo y la sinapsis neuro muscular en donde se llevan a cabo los procesos electroquiacutemicos para que la contraccioacuten muscular sea dada Ver figura 6
Figura No 6 Miacuteo fibrilla
El aparato contraacutectil de cada fibra muscular se subdivide en miofibrillas que son haces de filamentos gruesos y finos que se situacutean longitudinalmente a todo lo largo del muacutesculo
Estos miacuteo filamentos son los que estaacuten constituidos por las proteiacutenas actina y miosina en cadenas y separadas por las bandas Z La porcioacuten de estos miacuteo filamentos entre 2 bandas z se le llama Sarcomera y constituye la unidad contraacutectil muscular
LA UNIDAD MOTORA
Un mismo muacutesculo recibe varias fibras nerviosas motoras la unioacuten entre una sola neurona motora y las fibras musculares que inerva se llama Unidad motora Estas pueden variar de tamantildeo desde una neurona que inerva 10 fibras musculares como en el globo ocular hasta una neurona que inerva hasta 200 o mas fibras musculares como en los muacutesculos de las extremidades En el primer caso los movimientos son finos y de poca potencia y en el segundo son burdos y de gran potencia
86
SarcoplasmaNuacutecleos
Ceacutelula Sateacutelite
Membrana Vasal
Sarcolema
Miofibrilla
Banda Z
Miofilamentos
Proteiacutenas Actina - Miocina
Los muacutesculos de las extremidades tienen un gran numero de unidades motoras y estas se contraen de forma alterna esto determina que el muacutesculo este en un estado constante de semicontraccion a esto se le llama Tono Muscular
La innervacioacuten de los muacutesculos esqueleacuteticos es a traveacutes de nervios mixtos motores y sensitivos abordaacutendolos por sus caras profundas siendo de esta manera menos vulnerables a las lesiones externas
Las neuronas motoras se originan en la corteza cerebral motora de ahiacute se interconectan con otras neuronas motoras del tronco cerebral (Taacutelamo y Bulbo Raquiacutedeo) y finalmente a la medula espinal en las astas anteriores terminando en su oacutergano receptor que son los muacutesculos Ver figura No 1
Figura No 1 La viacutea Motora
La medula espinal se encuentra dentro de la espina dorsal esta protegida por las veacutertebras en el conducto medular se inicia inmediatamente fuera del craacuteneo justo por debajo del bulbo raquiacutedeo y termina entre la veacutertebra lumbar 1 (L1) y lumbar 2 (L2)
En la figura no 2 se muestra como ejemplo el origen de 3 unidades motoras desde la medula espinal astas anteriores Hasta su terminacioacuten en el muacutesculo
87
Neurona Motora
Corteza Motora
Meacutedula Espinal
Muacutesculo
Taacutelamo
Figura No 2 Ejemplo de 3 unidades motoras su origen y terminacioacuten
Entre cada veacutertebra existe un agujero por donde sales los nervios raquiacutedeos cada uno de estos nervios tiene un territorio especifico de innervacioacuten En su origen estos nervios son mixtos llevando axones tanto motores como sensitivos
Las veacutertebras se dividen para su mayor comprensioacuten en cuatro segmentos
Cervicales C1 C2 C3 C4 C5 C6 y C7
Toraacutexicos T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8 T9 T10 T11 y T12
Lumbares L1 L2 L3 L4 y L5
Sacros S1 S2 S3 S4 S5
Un nervio coccigeo
En la figura 3 se observan los segmentos de la medula espinal y su numeracioacuten
88
Medula Espinal
Neuronas Motoras Astas
AnterioresAxones
Sensitivos
Muacutesculo
Axones Motores
MiofibrillasTerminaciones
Axonales Motores
Nervio Perifeacuterico Mixto Axones Motores negro
Sensitivos Rojo
Figura Nordm 3 Los segmentos medulares y su relacioacuten con la espina dorsal
La figura Nordm 4 representa el territorio de innervacioacuten de cada nervio dentro de cada segmento se observa el territorio y a que nervio corresponde Por Ejemplo C2 corresponde a cervical 2 relacionar la figura 3 con esta
89
Figura No 4 Dermatomos las secciones inervadas por cada nervio
Fuente Barr Murria L El Sistema Nervioso Humano ED Harla Buenos Aires Argentina 1975
BibliografiacuteaNetter FH Sistema Nervioso Anatomiacutea y Fisiologiacutea Tomo 11 ED Masson-Salvat Medicina Primera edicioacuten 1987 Barcelona Espantildea 235 paginasNetter FH Sistema Nervioso Trastornos Neuroloacutegicos y Neuromusculares Tomo 12 ED Masson-Salvat Primera edicioacuten 1987 Barcelona Espantildea 257 paginasNetter FH Sistema Muacutesculo Esqueleacutetico Anatomiacutea Fisiologiacutea y Enfermedades Metaboacutelicas Tomo 81 ED Masson-Salvat Primera edicioacuten 1987 Barcelona Espantildea 256 paginasGilroy John Neurologiacutea ED MacGraw Hill Primera edicioacuten 2001 Meacutexico DF Meacutexico 683 paginasViacutector Maurice Manual de Neurologiacutea ED MacGraw Hill Primera edicioacuten 1994 Meacutexico DF Meacutexico 802 paginasTestut L Anatomiacutea Humana Tomo II Angioacutelogia y Sistema Nervioso Central ED Salvat Barcelona Espantildea 1974 1237 paginas
Carpenter Neuroanatomiacutea Fundamentos ED Medica Panamericana Primera Reimpresioacuten 1996 Buenos Aires Argentina 448 paginas
httpwwwucclsw_educanatnormnervioso6htm
httpescuelamedpucclpaginassegundohistologiawebpaginas90
Propuesta para una mejor comprensioacuten estudio y diagnostico de la poliomielitis y sus consecuencias
Despueacutes de revisar multitud de literatura medica en libros y revistas de prestigio ampliamente reconocido notamos que los teacuterminos a los que se refieren cuando tratan el tema de la poliomielitis suelen ser muy variados llamaacutendole paraacutelisis infantil poliomielitis polioencefalomielitis o simplemente polio y aun maacutes complicado cuando se toca el tema del siacutendrome postpoliomielitis Cuando tratan el siacutendrome postpoliomielitis tambieacuten suelen llamarle siacutendrome postpolio SPP o efectos tardiacuteos de la polio
Respecto al tema Poliomielitis es un hecho incontrovertible que en la literatura meacutedica moderna la poliomielitis es tratada como un tema secundario y de manera muy ligera praacutecticamente solo como informacioacuten que alguna vez existioacute una enfermedad con este nombre Salvo en los paiacuteses en los que aun es endeacutemica no existe la necesidad de que los meacutedicos requieran del conocimiento de la misma o cuando menos asiacute lo piensan En la ausencia de casos no se recibe el estimulo para el conocimiento de esta enfermedad olvidando por completo la existencia de varios millones de sobrevivientes de poliomielitis paraliacutetica que existen en el mundo y que la poliomielitis fue erradicada del continente Americano apenas en 1991 y en Europa en 1994 aun quedan muchos pacientes muy joacutevenes con las secuelas dejadas por esta enfermedad y muchos adultos que sobrevivieron a las epidemias de los antildeos 40s 50s y 60s en los cuales ha aparecido un nuevo deterioro de origen neuromuscular llamado siacutendrome postpoliomielitis el cual les estaacute provocando nuevas discapacidades y deterioro en su calidad de vida
Debemos insistir nuevamente que el conocimiento profundo de la poliomielitis es de fundamental importancia para poder entender toda la serie de consecuencias que provoca en las personas que la padecieron Nadie que no tenga un conocimiento adecuado de esta enfermedad podraacute explicarse de manera apropiada las secuelas de la postpoliomielitis el siacutendrome postpoliomielitis o las consecuencias tardiacuteas de esta enfermedad Por esta razoacuten es que proponemos lo siguiente
En el conocimiento de que la poliomielitis provoca una serie de consecuencias que siempre van ligadas unas con otras proponemos para su mejor estudio y comprensioacuten dividir estas circunstancias en cinco etapas diferentes pero perfectamente definidas
bull Primera etapa Poliomielitis que en si misma es el origen y culpable de todos los acontecimientos posteriores Esta etapa se inicia con la ingesta del poliovirus cuyo ingreso al organismo es por la viacutea oral fecal la invasioacuten al sistema nervioso central y la destruccioacuten de grandes cantidades de neuronas motoras en aacutereas importantes del enceacutefalo tronco cerebral y medula espinal Pasada esta fase y habiendo hecho el sistema inmunoloacutegico su papel en la destruccioacuten del virus con la excrecioacuten de los uacuteltimos virus por las heces fecales termina esta etapa dejando una multitud de destrucciones en las capacidades motoras del individuo y con cuyas secuelas conviviraacute durante toda su vida o provocar la muerte de quien la padece Importante es recalcar que la poliomielitis paraliacutetica a la que nos estamos refiriendo solo se presenta en el 1 al 2 de los casos el otro 98 corresponden a la poliomielitis abortiva y la asintomaacutetica Y que generalmente las lesiones reales casi nunca corresponden a las que se manifiestan cliacutenicamente esto ha sido demostrado en muacuteltiples estudios histopatoloacutegicos
bull Segunda etapa Recuperacioacuten Una vez que cesoacute el ataque del virus y matoacute cantidades variables de neuronas motoras en diferentes zonas del sistema nervioso central lo cual provocoacute la paraacutelisis flaacutecida por denervacioacuten muscular los mecanismos homeostaacuteticos del organismo inician la segunda etapa Las neuronas que quedaron intactas comienzan a emitir axones nuevos hacia los muacutesculos desnervados para de esta manera recuperar en todo lo posible la funcionalidad y la integridad fiacutesica del individuo creando con esto grandes unidades motoras compensatorias a las perdidas sufridas aunque la recuperacioacuten en la mayoriacutea de los casos nunca es completa Es en esta etapa donde quedan las secuelas visibles de la postpoliomielitis y sus deformidades las escoliosis acortamiento de miembros atrofias musculares deformidades en pies y piernas manos brazos y hombros Suele durar varios antildeos y en ella es donde a muchas personas se les intervino quiruacutergicamente desde una ocasioacuten hasta cirugiacuteas muacuteltiples para tratar de mantener en el grado maacuteximo posible la funcionalidad biomecaacutenica del individuo ademaacutes
91
de la prescripcioacuten de ortesis o aparatos asistenciales que ayudariacutean a una mejor movilidad y una disminucioacuten de la discapacidad residual
bull Tercera etapa Estabilidad El periodo de estabilidad suele durar varios antildeos entre10 y 40 Durante este periodo el paciente que sufrioacute poliomielitis y quedoacute con secuelas que usa ortesis o apoyos asistenciales o no experimenta un periodo de adaptacioacuten en su vida cotidiana a las condiciones impuestas por el periodo de recuperacioacuten hace su vida de acuerdo a sus circunstancias estudia trabaja se casa tiene hijos construye su hogar y se labra su futuro En esta etapa suele pasar que el paciente llega al grado de no sentirse discapacitado y se concentra en el desarrollo de todas sus capacidades No hay dolor ni molestias Muchos de ellos llegan a ser grandes cientiacuteficos dirigentes y buenos trabajadores debido a que a lo largo de sus vidas tuvieron que enfrentarse a grandes obstaacuteculos lo cual los acostumbroacute a los retos
bull Cuarta etapa Siacutendrome postpoliomielitis Despueacutes de muchos antildeos de estabilidad aparecen de manera muy lenta los primeros siacutentomas del siacutendrome postpoliomielitis generalmente el primer siacutentoma que hace acto de presencia es la debilidad muscular que el paciente le atribuye al ldquocansanciordquo pasado alguacuten tiempo aparece una nueva atrofia y fatiga muscular que van acompantildeadas por pequentildeos movimientos involuntarios de los muacutesculos las fasciculaciones posteriormente estos siacutentomas se hacen maacutes aparentes y el paciente empieza a notar que los movimientos que antes le era faacutecil de realizar se hacen cada ves maacutes dificultosos si podiacutea caminar varios kiloacutemetros cada vez lo hace menos debido a la fatiga muscular y en algunos pacientes se presentan las dificultades para respirar y pasar los alimentos no son raras las frecuentes infecciones de las viacuteas respiratorios en estos uacuteltimos tambieacuten se presentan trastornos del suentildeo e intolerancia al friacuteo Cuando el paciente se da cuenta de su padecimiento sus discapacidades han aumentado y no es raro que entre en etapas depresivas que aumentan su malestar y frustracioacuten por no poder hacer sus actividades normales como antes lo haciacutea La explicacioacuten de la patogeacutenesis del siacutendrome y las maacutes aceptada a la fecha es que las grandes unidades motoras que se formaron para compensar la falta de las neuronas motoras que murieron en el ataque agudo de poliomielitis comienzan a presentar un ldquoagotamientordquo por la sobre-carga sufrida durante muchos antildeos y empiezan a perder su carga de axones accesorios que mantuvieron los muacutesculos en el transcurso de estos antildeos provocando de forma paulatina el deterioro de la capacidad funcional que se adquirioacute durante la fase de recuperacioacuten para finalmente llevar al paciente a la aparicioacuten de nuevas discapacidades a una edad en la que estas le pueden causar maacutes deterioro que el esperado en una persona joven Durante este periodo el paciente se ve obligado a usar aparatos asistenciales si no los usaba o a cambiarlos si ya los usaba Por ejemplo si no teniacutea necesidad de usar bastoacuten inicia a usar uno luego dos y posteriormente la silla de ruedas ademaacutes de tener una deambulacioacuten cada vez maacutes dificultosa y de esta manera sobrecargar sus miembros menos afectados esto tendraacute como consecuencia la quinta etapa
bull Quinta etapa Consecuencias Tardiacuteas El siacutendrome postpoliomielitis que aumenta la sobrecarga de los miembros supuestamente no afectados agregados a los antildeos de sobre-uso se presentan las consecuencias tardiacuteas perfectamente definibles y diagnosticables como son Hernias discales en diferentes partes de la columna vertebral las artrosis de tobillos rodillas cadera columna vertebral manos codos hombro el siacutendrome del tuacutenel carpiano lesiones en el manguito rotador caiacutedas y como consecuencia la ruptura de ligamentos meniscos y por supuesto las fracturas que son de maacutes difiacutecil tratamiento debido a la no rara desmineralizacioacuten de los huesos Lo que finalmente puede llevar a una persona a una discapacidad total al grado de depender de segundas personas para su sobre vivencia
Finalmente si examinamos toda la literatura referente al Siacutendrome postpoliomielitis no damos cuenta que casi nunca se refieren a la poliomielitis como tal quizaacute porque dan por sentado que se tiene el conocimiento de ella Esto constituye un graviacutesimo error ya que la inmensa mayoriacutea de los meacutedicos de los paiacuteses en los que fue erradicada la ignoran por completo lo que los lleva a no comprender lo que es el siacutendrome postpoliomielitis y como consecuencia fatal a no entender la sintomatologiacutea del paciente que lo padece
92
Insistimos nuevamente la poliomielitis es la enfermedad que origina y desencadena toda la secuencia de estos hechos si no se tiene el conocimiento de la misma se ignora todo lo demaacutes
El Dolor de CuelloCervicalgias
El dolor de cuello suele ser muy frecuente y de muacuteltiples causas Los siacutendromes dolorosos que implican al cuello son aquellos que tienen su origen en la regioacuten cervical y las zonas que inervan las raiacuteces nerviosas que corresponden a los nervios cervicales Puede acompantildearse con siacutentomas del sistema nervioso simpaacutetico cervical la arteria vertebral o la meacutedula espinal u originarse en las estructuras oacuteseas articulares o musculares que afectan a la regioacuten perirraquidea La regioacuten del cuello tiene muchos tejidos sensibles al dolor en un espacio relativamente pequentildeo y compacto El dolor es producido por irritacioacuten lesioacuten inflamacioacuten o infeccioacuten de praacutecticamente todos los tejidos existentes en esta zona que implica los ligamentos articulaciones periostio capsulas articulares arterias y venas vertebrales anillos fibrosos discos intervertebrales raiacuteces nerviosas y muacutesculos Las causas maacutes frecuentes de este tipo de dolor son las enfermedades degenerativas los traumatismos y las artritis Del tipo y grado de afectacioacuten y de que estructuras fueron afectadas o dantildeadas seraacute el dolor que se presenta en forma localizada (en el lugar de la lesioacuten) o a distancia La mayoriacutea de los dolores de cuello que no estaacuten complicados este se supone asociado a una mala postura lesiones ocupacionales o deportivas tensioacuten cervical ansiedad y depresioacuten Cuando el dolor se hace croacutenico los factores que intervienen en su presentacioacuten son maacutes probablemente debidos a factores mecaacutenicos y degenerativos El dolor agudo de cuello produce que los muacutesculos de esta regioacuten se tensen y se agrega la ansiedad ademaacutes se produce un aumento de la actividad del sistema adrenosimpatico y con ello un aumento de la presioacuten arterial del ritmo cardiaco y de la respiracioacuten dilatacioacuten de la pupila palidez sudoracioacuten y algunos cambios en el comportamiento Aparecen reflejos y posturas de proteccioacuten si esta situacioacuten no es tratada de forma correcta puede persistir y llevar al paciente a una forma croacutenica de dolor de cuello El sitio de la lesioacuten suele ser faacutecilmente localizable en el dolor de cuello agudo y muy difiacutecil o praacutecticamente ausente en el dolor croacutenico sin embargo las raiacuteces cervicales maacutes frecuentemente afectadas son C5C6 y C6C7 ya que se encuentran en la zona sometida a mayor movimiento y angulacioacuten y en la que las lesiones de disco intervertebral son maacutes frecuentes Un traumatismo puede causar una contraccioacuten aguda de los muacutesculos del cuello que a su vez puede producir un aumento de la presioacuten intramuscular y un desgarro del mismo como consecuencia de esto se genera una inflamacioacuten y aparece el dolor (siacutendrome del latigazo) Una contraccioacuten persistente de los muacutesculos del cuello debida a factores emocionales o posturales produce una isquemia (falta de oxigenacioacuten adecuada) produciendo dolor que se debe no solo a la falta de oxigenacioacuten sino tambieacuten a la acumulacioacuten de acido laacutectico y la liberacioacuten de sustancias que producen dolor En los casos de subluxaciones articulares el dolor se produce por ruptura de la capsula articular inflamacioacuten de la membrana sinovial y de la estructura capsular ademaacutes de intrusioacuten del agujero de conjuncioacuten sobre la raiacutez nerviosa inflamacioacuten articular y estrechamiento del agujero Las Artrosis cervicales (deterioro generalizado y progresivo en todo el segmento de la regioacuten cervical) pueden dar origen a lesiones medulares nervios perifeacutericos y de las arterias vertebrales Se inicia en los discos intervertebrales y causa deterioro a nivel oacuteseo y partes blandas Los discos pierden progresivamente su estado de hidratacioacuten y se producen osteofitos (Picos oacuteseos) en los cuerpos de las veacutertebras un aumento en la estructura de las facetas articulares y una inestabilidad ligamentaria La hernia del nuacutecleo pulposo es el resultado de la degeneracioacuten del mismo y rupturas en su circunferencia o en forma radial esto facilita el paso del nuacutecleo hacia fuera tales lesiones son ocasionadas por movimientos bruscos vertebrales o presiones anormales Dr Jorge Federico Eufracio Teacutellez
93
La Fatiga
La fatiga es un siacutentoma que seguacuten estudios recientes es maacutes comuacuten de lo que se pensaba se calcula que aproximadamente un 20 de los pacientes que se presentan a una atencioacuten medica primaria se quejan de fatiga croacutenica este siacutentoma puede formar parte de 1- Trastornos meacutedicos (anemia) o neuroloacutegicos (esclerosis muacuteltiple) 2- ser un siacutentoma integrado a una enfermedad (siacutendrome de fatiga croacutenica) 3- el resultado de una enfermedad psiquiaacutetrica (trastornos somotoformes) o 4- corresponder a efectos no deseables a faacutermacos
Pretender definir el siacutentoma Fatiga es muy difiacutecil ya que su percepcioacuten es subjetiva no existe una definicioacuten exacta ya que el paciente tiende a la superposicioacuten de su percepcioacuten de cansancio y el siacutentoma cliacutenico Fatiga No significa lo mismo que debilidad muscular depresioacuten o fatigabilidad muscular asiacute como tampoco es el resultado inespeciacutefico de una enfermedad croacutenica Cliacutenicamente la Fatiga esta definida como la dificultad para iniciar o mantener la actividad voluntaria La actividad fiacutesica es una variable que depende y estaacute controlada por estiacutemulos de iacutendole motivacional y estos a su vez estaacuten controlados por el sistema nervioso central a traveacutes de sus sistemas motor sensitivo y cognitivo que establecen los niveles de esfuerzo percibidos Otros sistemas de control dependen del medio ambiente como la temperatura La prevalenciacutea de este siacutentoma en los trastornos neuroloacutegicos no se conoce y muy probablemente represente una proporcioacuten muy importante de todos los pacientes que padezcan de una fatiga croacutenica
Cuando se desarrolla una actividad voluntaria entra en juego un flujo de impulsos nerviosos de los principales sistemas sensitivos y motores del sistema nervioso central Los aferentes (que van de la periferia al centro) como los oacuterganos de los sentidos los muacutesculos las articulaciones el sistema cardiorrespiratorio y la piel Despueacutes que esta informacioacuten es procesada por el sistema cognitivo pasa a la corteza cerebral motora que activa los nuacutecleos motores del tronco encefaacutelico y ceacutelulas del asta anterior de la meacutedula espinal (viacutea eferente del centro a la periferia) de ahiacute las sentildeales de las neuronas motoras inferiores van hacia los muacutesculos a traveacutes de los nervios perifeacutericos y finalmente a la unioacuten neuromuscular lugar donde se llevan al cabo una serie de eventos metaboacutelicos que proporcionan la energiacutea para la contraccioacuten muscular Cualquier interrupcioacuten de esta compleja cadena de eventos puede afectar la percepcioacuten del esfuerzo La fatiga como siacutentoma de patologiacutea debe entenderse como la amplificacioacuten de la sensacioacuten de una fatiga fisioloacutegica que es provocada por cambios de una o maacutes de las variables que regulan el trabajo fiacutesico La fatiga patoloacutegica puede producirse en el transcurso de una enfermedad por la disociacioacuten entre el nivel del estimulo interno y el esfuerzo percibido
Dado que el siacutentoma fatiga no es especiacutefico en los trastornos cliacutenicos es necesario enfocar el problema de una manera estructurada para poder evaluarlo apropiadamente Enfermedades de la neurona motora inferior en los nervios perifeacutericos o defectos en la transmisioacuten neuromuscular son tiacutepicos de la fatigabilidad muscular temprana en los trastornos miopaacuteticos la reduccioacuten de la fuerza muscular suele asociarse con debilidad muscular denominada fatiga muscular miopaacutetica en estos casos En el caso de fatigabilidad muscular debido a trastornos musculares o de la unioacuten neuromuscular el termino Fatiga Perifeacuterica puede ser apropiado Cuando hay una reduccioacuten objetiva de la potencia muscular en la fatigabilidad muscular esta puede evaluarse como la velocidad de reduccioacuten de la fuerza maacutexima que se genera durante la contraccioacuten muscular voluntaria maacutexima
La fatiga es una sensacioacuten subjetiva y es percibida esencialmente a nivel del sistema nervioso central y se le llama Fatiga central se observa muy frecuentemente en las lesiones que dantildean las viacuteas que se asocian con el despertar y la atencioacuten (sistema reticular limbico y ganglios baacutesales) este tipo de fatiga suele tener tambieacuten un muy importante componente mental
Fatiga Perifeacuterica
La fatiga perifeacuterica es determinada por un patroacuten topograacutefico de debilidad muscular que la distingue Por ejemplo Una actividad repetida y persistente de un muacutesculo o grupo de musculos produce una debilidad muscular progresiva aunque la fuerza muscular se restablece en forma
94
parcial con el reposo en la Miastenia Gravis Las contracturas musculares generalmente son indicativas de patologiacuteas metaboacutelicas En la enfermedad de McArdle es caracteriacutestica la presencia de fatiga muscular calambres y contracturas Rigidez retrazo en la contraccioacuten muscular con los cambios de postura junto con edema de muacutesculo y retraso en la relajacioacuten de los reflejos tendinosos son caracteriacutesticas en el Hipotiroidismo En la Miotoniacutea y el Siacutendrome Miasteacutenico de Lambert-Eaton hay un incremento en la potencia con contracciones musculares voluntarias repetidas Ataques de fatiga fatigabilidad muscular y debilidad de las extremidades se presentan en la Paraacutelisis Perioacutedica Hipopotaseacutemica
La prueba de Jolly que consiste en una estimulacioacuten eleacutectrica de baja frecuencia repetitiva de nervios motores es la referencia electrofisioloacutegica en el procedimiento para detectar trastornos Miasteacutenicos En la debilidad muscular la Electromiografiacutea es muy uacutetil ya que con ella se puede diferenciar entre el origen miopaacutetico (muscular) y neuropaacutetico (neuronal) de esta debilidad La electromiografiacutea de fibra uacutenica es una teacutecnica especial que registra potenciales de accioacuten de una fibra muscular en las enfermedades que implican a la unioacuten neuromuscular Los trastornos miasteacutenicos (fatiga muscular) y las enfermedades musculares primarias son ejemplos tiacutepicos de fatiga neuromuscular perifeacuterica
El diagnoacutestico de fatiga neuromuscular se establece mediante una combinacioacuten de una buena evaluacioacuten cliacutenica y de exaacutemenes paracliacutenicos requiriendo en algunos casos de la biopsia muscular El tratamiento de esta fatiga neuromuscular debe de ser dirigido siempre a la patologiacutea de origen
En cualquier paciente que presente fatiga siempre deberaacuten revisarse los procedimientos anesteacutesicos de manera muy cuidadosa La incapacidad de recuperacioacuten de un procedimiento anesteacutesico suele ser una complicacioacuten en pacientes con Distrofia Miotoacutenica (Miotonia espasmo muscular) trastornos de la unioacuten neuromuscular y fatiga postpoliomielitis
Fatiga Central
La fatiga de origen central esta caracterizada por una sensacioacuten de fatiga constante este tipo de fatiga se asocia con trastornos neuroloacutegicos como la Vasculitis Cerebral enfermedades cerebro vasculares encefalitis enfermedades hipotalaacutemicas e hipofisiarias migrantildeas esclerosis muacuteltiple y enfermedades de la neurona motora La intensidad de la fatiga generalmente no estaacute en relacioacuten con la magnitud o naturaleza de la patologiacutea que la origina La fatiga puede ser focal (en ocasiones) como en la Esclerosis Muacuteltiple La dificultad para encontrar palabras y la anomia (imposibilidad de reconocer objetos o llamarlos por su nombre) constituyen ejemplos de fatiga mental en pacientes con poliomielitis y siacutendrome de fatiga croacutenica Las personas con fatiga de origen central no es raro que presenten fluctuaciones o deterioro perioacutedico en la intensidad de la fatiga estando bajo estiacutemulos fiacutesicos o psicoloacutegicos
El dolor malestar post esfuerzo alteraciones del suentildeo trastornos cognitivos y cefaleas cotidianas son comunes en pacientes que presentan el siacutendrome de fatiga croacutenica En la fatiga depresiva es comuacuten encontrar la falta de motivacioacuten la reduccioacuten de la vida social las ideas suicidas la peacuterdida de placer y el sentimiento de culpa excesiva En la esclerosis muacuteltiple la fatiga es central y se presenta como fatiga mental en las aacutereas de memoria aprendizaje atencioacuten y procesamiento de informacioacuten Los pacientes con poliomielitis no presentan alteraciones en la memoria verbal pero manifiestan deficiencias en la atencioacuten y en la velocidad del procesamiento de la informacioacuten En algunos pacientes es necesario hacer una evaluacioacuten completa con pruebas del suentildeo para descartar trastornos que cursan con fatiga y somnolencia diurna hallazgos de episodios de apnea o problemas de oxigenacioacuten en individuos con fatiga central y debilidad neuromuscular
En la fatiga postpoliomielitis y los siacutendromes de fatiga postviral los virus comprometen las viacuteas dopamineacutergicas del sistema activador reticular ascendente en el tronco encefaacutelico mesenceacutefalo nuacutecleo lenticular ganglios basales taacutelamo hipotaacutelamo y aacutereas motoras de la corteza cerebral
Con un eje HipotaacutelamoHipoacutefisis subactivo la fatiga podriacutea atribuirse a un aumento de las citoquinas proinflamatorias que se activan por una baja en la liberacioacuten del factor liberador de la corticotropina y bajas concentraciones de cortisol Este eje estaacute subactivo en el siacutendrome de fatiga croacutenica estreacutes postraumaacutetico fibromialgia y fatiga postpoliomielitis Algunos pacientes de fatiga croacutenica pueden presentar retrazo del ritmo en la Electroencefalografiacutea mientras que se pueden
95
observar anomaliacuteas en el hemisferio cerebral derecho con relacioacuten al puntaje de intensidad de fatiga diaria y las concentraciones de prolactina en la postpoliomielitis
Tratamiento
El tratamiento de la fatiga siempre debe de individualizarse Los cambios en el estilo de vida son de fundamental importancia La ingesta de alcohol aumenta la sensacioacuten de fatiga La fatiga aumenta con el dolor los trastornos del suentildeo la espasticidad muscular y las fasciculaciones por lo que es de primera importancia su tratamiento Es muy frecuente el utilizar dosis bajas de antidepresivos triciclicos antiepileacutepticos benzodiacepinas como medicamentos sintomaacuteticos Para la patologiacutea de base el armamento terapeacuteutico es muy limitado es frecuente la utilizacioacuten de la amantadina aminopiridinas y modafilina sobre todo en la esclerosis muacuteltiple y el siacutendrome postpoliomielitis
El apoyo social y la rehabilitacioacuten ocupacional son fundamentales en el tratamiento de las enfermedades neuroloacutegicas que cursan con fatiga Los componentes activos de la fatiga podriacutean responder a dosis bajas de antidepresivos La fatiga regularmente conduce hacia la inactividad conduciendo con esto a las enfermedades cardiovasculares y musculares que producen maacutes riesgos para la salud Es aconsejable seguir un patroacuten de actividad fiacutesica en todos los casos de caraacutecter moderado y distribuido a lo largo del diacutea
Algunos meacutedicos se inclinan maacutes por la explicacioacuten psiquiaacutetrica de la fatiga cuando los siacutentomas que presentan los pacientes no coinciden con un diagnostico medico o neuroloacutegico Considerar que la fatiga es un siacutentoma inexplicable no orgaacutenico en pacientes sin diagnostico psiquiaacutetrico primario es incorrecto e inapropiado
Como en otros trastornos meacutedicos complejos los profesionales dispuestos a considerar observaciones y explicaciones en diferentes niveles tenderaacuten a ofrecer las soluciones adecuadas
96
Imaacutegenes en Cliacutenica Meacutedica
Atrofia Muscular Segmentaria en un paciente conSiacutendrome Postpoliomielitis
Kengo Maeda 1 and Mari Joko 2
Palabras clave Siacutendrome postpoliomielitis muacutesculo tomografiacutea computarizada
(DOI 102169internalmedicine466255)
Figura 1
Paciente masculino de 53 antildeos de edad que se quejaba de atrofia de la pierna izquierda con 3 antildeos de evolucioacuten El paciente sufrioacute de poliomielitis a la edad de dos antildeos no habiacutea experimentado debilidad muscular por casi cincuenta antildeos despueacutes de una completa recuperacioacuten de la poliomielitis No habiacutea compromiso bulbar ni deacuteficit sensorial Los reflejos tendinosos profundos de los miembros inferiores disminuyeron El estudio de conduccioacuten nerviosa fue normal El estudio electromiografico reveloacute un aumento en la amplitud de onda en las unidades motoras en las piernas La Creatinfosfokinasa en suero se encontroacute normal Los tiacutetulos de anticuerpos neutralizantes para el poliovirus 1 2 y 3 fueron x128 x128 y x16 respectivamente La tomografiacutea axial computarizada reveloacute una severa degeneracioacuten grasa de los muacutesculos inervados por las raiacuteces S1 y S2 incluyendo la porcioacuten larga del biacuteceps femoral el muacutesculo gastronemio y el soleo (fig 1) Este caso fue diagnosticado como siacutendrome postpoliomielitis basaacutendose en los criterios de Mulder La atrofia muscular segmentaria de este caso sugiere una perdida asimeacutetrica de neuronas del asta anterior
Kengo Maeda Departamento de Neurologiacutea Hospital U ji Tokoshukai Uji
Mari Joko Departamento de Neurologiacutea Hospital General Daini-Okamoto Uji
97
Recibido para su publicacioacuten el 21 de septiembre del 2006 aceptado para su publicacioacuten en octubre 9 del 2006
Correspondencia al Dr Kengo Maeda kengobelleshiga-medacjP
Reporte de un Caso
Compromiso insidioso del nervio freacutenico en el Siacutendrome Postpoliomielitis
Tomihiro Imai e Hiroyuki Matsumoto
Resumen
Paciente del sexo femenino de 49 antildeos de edad con atrofia por secuelas de poliomielitis que presenta debilidad muscular progresiva en el miembro superior izquierdo y dificultad para respirar a la deambulacioacuten con una evolucioacuten de un antildeo La paciente presentoacute cuadraplejia flaacutecida que fue maacutes marcada en su miembro superior izquierdo con una afectacioacuten severa de los muacutesculos inervados por los segmentos C4 C5 Las radiografiacuteas de toacuterax se tomaron en dos exposiciones una en inspiracioacuten maacutexima y la otra en expiracioacuten tambieacuten maacutexima en las cuales se observoacute una baja notable de los movimientos respiratorios en el hemidiafragma izquierdo En el estudio de conduccioacuten nerviosa del nervio freacutenico se observoacute una notable paraacutelisis diafragmaacutetica del lado izquierdo Los hallazgos radioloacutegicos apoyados por los estudios electrofisioloacutegicos proporcionan pruebas de utilidad que demuestran el compromiso insidioso del nervio freacutenico en el siacutendrome postpoliomielitis
Palabras Clave Siacutendrome Postpoliomielitis nervio frenico trastorno respiratorio conduccioacuten del nervio frenico potencial de accioacuten diafragmaacutetico
(DOI 102169internalmedicine451657)
Introduccioacuten
Se describe a un paciente con siacutendrome postpoliomielitis (SPP) en quien el compromiso unilateral del nervio freacutenico finalmente fue diagnosticado por un estudio de conduccioacuten del mismo La insuficiencia respiratoria que es comuacuten en los pacientes con SPP puede estar asociada con el siacutendrome de la apnea del suentildeo Aunque las complicaciones respiratorias se puede esperar que tengan una correlacioacuten con la xifoescoliosis y la paraacutelisis diafragmaacutetica demostradas por los estudios radioloacutegicos Estos siacutentomas a menudo tienen un comienzo insidioso y se desarrollan generalmente sin signos cliacutenicos ni radioloacutegicos particulares
Presentacioacuten del caso
Paciente del sexo femenino de 49 antildeos de edad con atrofia del miembro superior izquierdo atribuida a secuelas de poliomielitis se presenta con debilidad progresiva de dicho miembro superior y dificultad respiratoria al caminar Los siacutentomas se desarrollaron aproximadamente durante antildeo antes de su captacioacuten 43 antildeos despueacutes del ataque inicial de la poliomielitis En un examen rutinario de seguimiento de sus secuelas hecho a la edad de 46 antildeos los exaacutemenes de laboratorio incluyendo la prueba de conduccioacuten nerviosa del nervio freacutenico y las pruebas respiratorias no mostraron anormalidades (Fig No 1) Una segunda prueba de evaluacioacuten respiratoria se le realizoacute en el hospital para investigar los siacutentomas que presentaba
A la edad de 5 antildeos la paciente sufrioacute de poliomielitis paraliacutetica anterior con cuadraplejia que fue maacutes marcada en el miembro superior izquierdo Se recuperoacute progresivamente de sus secuelas inclusive de la paresia y atrofia moderada de los muacutesculos proximales del miembro superior izquierdo y no se notoacute ninguna debilidad visible en los muacutesculos respiratorios El inicio de nueva debilidad muscular se diagnosticoacute como SPP despueacutes de los estudios neurofisioloacutegicos y neuroradioloacutegicos con la exclusioacuten de enfermedades de neuronas motoras como la
98
radiculomielopatiacutea cervical y neuropatiacutea perifeacuterica El estudio electromiografico reveloacute un modelo de poca interferencia en el muacutesculo atroacutefico del miembro superior izquierdo No se registro ninguna actividad espontaacutenea en los muacutesculos neurogenicamente atroacuteficos y paralizados Los datos de laboratorio no mostraron trastornos meacutedicos antildeadidos como diabetes enfermedades del colaacutegeno u otras enfermedades ni la exposicioacuten mayor a virus o agentes toacutexicos Las pruebas funcionales pulmonares no revelaron anormalidades restrictivas (la capacidad pulmonar total fue de 25 litros 117) La maniobra expiratoria forzada se completo en menos de 1 segundo El PCO2 y O2 fueron de 372 mmHG y 945 mmHG respectivamente en el aire de su habitacioacuten Aunque la radiografiacutea rutinaria postero-anterior de toacuterax se encontraba normal las radiografiacuteas de toacuterax con maacutexima inspiracioacuten y expiracioacuten mostraron pocos movimientos del hemidiafragma izquierdo Realizamos un estudio de conduccioacuten del nervio freacutenico para poder compaacuteralo con el estudio previo hecho cuando teniacutea 46 antildeos Los potenciales de accioacuten diafragmaacutetica (PADs) se registraron con un electromioacutegrafo Viking IV El meacutetodo de registro y datos anormales se describieron en nuestro estudio previo
DOI 102169internalmedicine451657
Figura No 1 Potenciales de accioacuten diafragmaacutetica PADs generados por el estimulo del nervio freacutenico en la fosa supraclavicular Note la marcada depresioacuten de los PADs izquierdos comparados con los datos obtenidos tres antildeos antes en contraste con los PADs iguales del lado derecho La flecha indica el inicio del PAD izquierdo
Los PADs derechos mostraron ondas normales bifaacutesicas con una latencia de 73 milisegundos y una amplitud de 150 milivoltios fue esencialmente igual a los resultados obtenidos hace tres antildeos Por otro lado el PADs izquierdo fueron significativamente maacutes bajos (menos de 50 milivoltios) sin cambios en la latencia desarrollada tres antildeos antes (Fig No 1) Fue difiacutecil determinar en comienzo del PADs izquierdo en el segundo examen a causa de amplitudes anormalmente bajas Juzgamos que el pequentildeo desviacuteo negativo de 6 milisegundos (flecha en la fig No 1) fue el comienzo del PAD despueacutes de la reconformacioacuten y reproduccioacuten de los resultados Estos cambios temporales en los PADs demostraron el progreso tardiacuteo en el compromiso de las neuronas motoras del nervio freacutenico en el SPP
Discusioacuten
El inicio de una debilidad nueva que en ocasiones se acompantildea de atrofia muscular es el problema neuroloacutegico maacutes significativo posterior al ataque de poliomielitis paraliacutetica y se le conoce como SPP La debilidad es usualmente asimeacutetrica y puede ser proximal distal o irregular Estudios
99
de autopsia han demostrado la existencia de procesos inflamatorios en pacientes con SPP Sin embargo el problema desencadenante aun no es aclarado por completo aunque se han sugerido algunos mecanismos infecciosos como la persistencia del virus siacutendrome inmunomediado o una respuesta degenerativa de las neuronas motoras Otra hipoacutetesis es la de un excesivo estreacutes despueacutes de muchos antildeos en las neuronas motoras funcionales que quedaron que eventualmente tiene como resultado la perdida de las terminales nerviosas nuevas o la perdida de neuronas motoras en si mismas La ultima hipoacutetesis en concordancia con los datos estadiacutesticos cuyos resultados indican que la debilidad es maacutes probable que se desarrolle en los muacutesculos previamente afectados que en los muacutesculos cliacutenicamente no afectados como lo que se vio en el presente caso La perdida neuronal se puede situar en la porcioacuten izquierda de la medula espinal cervical especialmente en C3-5 en donde se encuentran los nuacutecleos del nervio freacutenico y las neuronas motoras que inervan los muacutesculos proximales del miembro superior
Permanece poco claro si la paraacutelisis incompleta del nervio freacutenico y la dificultad para respirar durante la deambulacioacuten son independientes o estaacuten correlacionadas en este caso Un estudio de seguimiento estaacute justificado para aclarar la relacioacuten temporal entre la insuficiencia respiratoria y el curso de la paraacutelisis del nervio freacutenico y si permanece unilateral o puede llegar en un futuro a ser bilateral
Departamento de Neurologiacutea Universidad Meacutedica de Sapporo Escuela de Medicina Sapporo
Recibido para su publicacioacuten en noviembre 18 del 2005 Aceptado para su publicacioacuten en Marzo 2 del 2006
Correspondencia para Tomihiro Imai Departamento de Neurologiacutea Universidad Medica de Sapporo Escuela de medicina South 1 West 16 Chuo-ku Sapporo 060-8543
Referencias1 Lane DJ Hazleman B Nichols PJR Late onset respiratory failure in patients with previous poliomyelitis Q J Med 43 551-568 19742 Imai T Yuasa H Kato Y Matsumoto H Aging of phrenic nerve conduction in the elderly Clin Neurophysiol 116 2560-2564 20053 Jubelt B Drucker J Poliomyelitis and the post-polio syndrome In Motor Disorders Younger DS Eds Lippincott Williams amp Wilkins Philadelphia 1999 381-3954 Grimby G Stalberg E Sandberg A Sunnerhagen KS An 8-year longitudinal study of muscle strength muscle fiber size and dynamic electromyogram in individuals with late polio Muscle Nerve 21 1428-1437 19985 Rouval RV Pal GP Location of the phrenic nucleus in the human spinal cord J Anat 195 617-621 1999
100
Reporte de un caso
Poliomielitis Paraliacutetica Asociada a la Vacuna Causada por el Contacto con la Infeccioacuten
Bungo Okuda1 Eri Uetani y Kensho Okamoto
Resumen
Se trata de un paciente adulto con poliomielitis anterior aguda (PAA) quien desarrolloacute una monoparesia 28 diacuteas despueacutes de que vacunaron a su hijo con la vacuna oral de la poliomielitis (VPO) El examen neuroloacutegico y electrofisioloacutegico fueron sugestivos de que la atrofia muscular del miembro inferior izquierdo era debida a un trastorno de neurona motora inferior las imaacutegenes de resonancia magneacutetica revelaron que la lesioacuten responsable se encontraba en el asta anterior izquierda en la unioacuten toraco-lumbar En los exaacutemenes se encontroacute el poliovirus tipo 3 originado de la vacuna Sabin por neutralizacioacuten de anticuerpos y meacutetodo de polimorfismo restrictivo del fragmento de la PCR Estos indicaron que la poliomielitis anterior aguda APP se originoacute por el contacto con su hijo Este paciente nos lleva a hacernos la pregunta de si realmente la vacuna de la polio oral VPO realmente libera a los paiacuteses de esta enfermedad
Palabras Clave Poliomielitis anterior aguda adulto Infeccioacuten por contacto imaacutegenes de resonancia magneacutetica vacunacioacuten
(DOI 102169internalmedicine451622)
Introduccioacuten
Desde el advenimiento de la vacunacioacuten la incidencia de poliomielitis anterior aguda (PPA) ha disminuido draacutesticamente en los paiacuteses desarrollados Aunque la vacuna oral con virus vivos atenuados (VPO) asiacute como tambieacuten la vacuna con virus inactivados (VPI) contribuyeron a un proceso progresivo de erradicacioacuten del poliovirus salvaje el problema de poliomielitis paraliacutetica asociada a la vacuna (PPAV) persiste con el uso en estos paiacuteses de la vacuna oral Para ilustrar esto informamos de un paciente adulto que desarrolloacute PPA despueacutes que vacunaron a su hijo con VPO Tenemos conocimiento que los sitios de lesioacuten de poliomielitis paraliacutetica inducidos por vacuna (PPAV) en contactos han sido escasamente encontrados en las imaacutegenes de resonancia magneacutetica (IRM) Se discutiraacuten algunos problemas con la VPO
Presentacioacuten del caso
Paciente masculino de 36 antildeos de edad con una evolucioacuten de 16 diacuteas con una paraacutelisis aguda monopaacuteretica El paciente habiacutea sido completamente saludable hasta el 25 de noviembre del 2003 (diacutea 1) cuando desarrollo debilidad muscular en la pierna izquierda despueacutes de tener siacutentomas semejantes a los de una gripa Subsiguientemente presentoacute dificultades para levantar el muslo izquierdo y ponerse el zapato del mismo lado Su hijo de seis meses de edad habiacutea recibido la vacuna VPO 28 diacuteas antes del comienzo de su paraacutelisis Porque las imaacutegenes de resonancia magneacutetica cerebrales y de medula espinal dorsal y lumbar no revelaron las lesiones responsables de los siacutentomas en otro hospital fue remitido a nuestro departamento el 11 de diciembre del 2003 El examen neuroloacutegico a su admisioacuten presentaba debilidad muscular del miembro inferior izquierdo la fuerza muscular del miembro afectado seguacuten los paraacutemetros aceptados en la investigacioacuten fue de 45 en el psoasiliaco y porcioacuten femoral del cuadriceps y 35 e los muacutesculos posteriores como en el tibial anterior y el gastronemio Habiacutea atrofia moderada de muslo y la pierna izquierda con un arco alto del pie (Fig 1) Los reflejos tendinosos profundos fueron
101
generalmente normales con excepcioacuten de la disminucioacuten del reflejo Aquileo Ninguacuten reflejo patoloacutegico se presentoacute La sensibilidad superficial y profunda estaba normal Caminoacute solo con paso claudicante en el lado izquierdo En la puncioacuten lumbar se encontroacute con ocho mononucleares por miliacutemetro cuacutebico proteiacutenas de 107 miligramos decilitro y la glucosa 70 miligramos decilitro La velocidad de conduccioacuten de los nervios perifeacutericos se encontroacute dentro de los liacutemites normales pero la frecuencia de la onda f estaba disminuida en un 43 En la electromiografiacutea de aguja se encontroacute potenciales de unidad motora (PUM) polifaacutesicos (1-25 milivoltios y 10 a 15 milisegundos en 5 a 7 fases) con ondas agudas positivas en la porcioacuten femoral del cuadriceps y muacutesculo tibial anterior En su imagen de resonancia magneacutetica tomada al diacutea 22 una intensidad elevada en la sentildeal en la medula espinal a nivel de T12 y L1 (Fig 2A) correspondiente al asta anterior izquierda (Fig 2B) Desde que las caracteriacutesticas cliacutenicas sugirieron PAA buscamos evidencias de infeccioacuten por enterovirus y herpesvirus por cultivo del liquido cefalorraquiacutedeo (LCR) y midiendo los anticuerpos en la sangre y liquido cefalorraquiacutedeo No se encontroacute ninguna evidencia Sin embargo de su estudio obtenido al diacutea 15 fue detectado un poliovirus que fue identificado como el tipo 3 en la prueba de neutralizacioacuten Se encontroacute que era el virus tipo 3 de la vacuna de Sabin porque la diferenciacioacuten del serotipo y fenotipo fueron semejantes a los de la VPO diferenciados por el meacutetodo de polimorfismo en la longitud del fragmento de restriccioacuten de la PCR aplicado a la regioacuten VP1 El paciente habiacutea sido inmunizado de manera incompleta en su nintildeez solo con una sola dosis ingerida de VPO (lo miacutenimo son tres dosis) esto pudo haber contribuido a que se presentara la PPAV El poliovirus ya no se detectoacute en su estudio en el diacutea 51 Durante un seguimiento de dos antildeos la debilidad y monoparesia permanecieron igual
DOI 102169internalmedicine451622
Figura 1 La fotografiacutea muestra la atrofia del miembro peacutelvico izquierdo
Discusioacuten
El paciente desarrolloacute una debilidad aguda monomielitica Las enfermedades neuroloacutegicas que pueden causar monoparesias en los miembros inferiores incluyen el Siacutendrome de Guillain-Barreacute Mononeuritis Estenosis del canal lumbar Lesiones vasculares de la medula espinal y las Mielitis de varios oriacutegenes De su examen neuroloacutegico y electrofisioloacutegico su debilidad monomielitica fue principalmente atribuida a un trastorno de neurona motora inferior Aunque se sospechara la implicacioacuten de un virus en la mielitis del asta anterior los estudios viacutericos fueron negativos inclusive en suero y liquido cefalorraquiacutedeo para enterovirus y herpesvirus Sin embargo el anaacutelisis de sus estudios indicoacute que el virus que se aisloacute era el derivado de la vacuna y que su monoparesia se derivo del contacto con su hijo quizaacute por el poliovirus en los excrementos Ademaacutes las imaacutegenes de resonancia magneacutetica revelaron claramente que la lesioacuten responsable correspondiacutea ipsilateralmente al asta anterior del miembro afectado La alta intensidad de sentildeal en la IRM correspondioacute al epicono que incluyoacute a las neuronas motoras entre L4 y S2 Asiacute los hallazgos de IRM fueron compatibles con el deterioro de los muacutesculos del miembro inferior
102
izquierdo del paciente Representa una buena concordancia con la cliacutenica la neuroimagen favorecioacute el diagnostico de PPAV
El poliovirus es un enterovirus que se transmite por contaminacioacuten fecaloral Despueacutes de la infeccioacuten de poliomielitis la mayoriacutea de las personas no presenta siacutentomas o solamente una enfermedad febril moderada mientras que solo del 1 al 2 de los individuos afectados desarrollan poliomielitis paralitica anterior Todaviacutea queda poco claro si el poliovirus llega al sistema nervioso central a traveacutes de la corriente sanguiacutenea o a traveacutes de los nervios perifeacutericos Aunque el poliovirus puede comprometer cualquier estructura del sistema nervioso existe una gran afinidad selectiva del virus por las neuronas motoras particularmente por las astas anteriores de la medula espinal y sus nuacutecleos motores Una vez que el virus llega al sistema nervioso se extiende raacutepidamente por las viacuteas neuronales provocando la paraacutelisis flaacutecida paraacutelisis bulbar o disautonomia Ademaacutes del dantildeo provocado por la inflamacioacuten aguda del tejido progresioacuten de la atrofia muscular o dolor pueden ocurrir siacutentomas que se conocen como siacutendrome postpoliomielitis o enfermedad de neurona motora
Por la induccioacuten de la inmunizacioacuten con VPO la poliomielitis anterior aguda PAA a desaparecido efectivamente en los paiacuteses con una alta tasa de cobertura con VPO Por otro lado la aparicioacuten de PAA se ha descubierto en este siglo que estaacute asociada con la circulacioacuten del poliovirus derivado de la vacuna en los paiacuteses con clima tropical Entre 1990 y el 2001 se presentaron 11 casos en Japoacuten Todos asociados a la vacuna y no como resultado del poliovirus silvestre En ocho nintildeos la atrofia muscular siguioacute a la aplicacioacuten de la VPO Tres pacientes adultos desarrollaron una infeccioacuten de poliomielitis paralitica por el contacto con receptores de la vacuna oral asintomaacuteticos familiares de ellos Aunque aun permanece poco claro como llega el virus al sistema nervioso la contradictoria ocurrencia regional de PPAV indica que hay variaciones individuales en la vulnerabilidad al poliovirus en el sistema nervioso humano Este fue un paciente nuevo con una infeccioacuten por contacto PPAV en el cual se demostroacute de una manera muy clara la lesioacuten responsable en la IRM Visto nuestro paciente los individuos con una historia cliacutenica desconocida o esquema de vacunacioacuten incompleta pueden ser propensos a desarrollar la paraacutelisis por contacto Este caso sirve a los meacutedicos como advertencia para que tengan cuidado con esta condicioacuten Los trabajadores de la salud pueden desarrollar PPAV por el contacto con receptores de VPO dentro de los 60 diacuteas despueacutes de la vacunacioacuten La eleccioacuten alterna deberaacute de ser usar la VPI que es segura pero maacutes cara Los paiacuteses que han erradicado el poliovirus salvaje deberaacuten considerar el cambio a VPI a pesar de su alto costo para evitar la aparicioacuten de PPAV Muchos paiacuteses como Estados Unidos Canadaacute la mayor parte de Europa y nueva Zelanda han adoptado esta viacutea
DOI 102169internalmedicine451622
Figura No 2 La IMR muestra una alta intensidad de la sentildeal en la medula espinal anterior en el nivel T12 y L1 (A imagen sagital) y en el asta anterior izquierda en el nivel T12 (B derechaizquierda por la inversioacuten axial)
103
Departamento de neurologiacutea Ehime Prefectura central del hospital Matsuyama y Departamento de geriatriacutea y neurologiacutea Universidad Ehime Escuela de Graduados en medicina Toon
Recibido para su publicacioacuten el 26 de octubre del 2005 aceptado para su publicacioacuten en enero 7 de 2006
Correspondencia para Bungo Okuda Departamento de neurologiacutea Ehime prefectura central del hospital Matsuyama 790-0024
Referencias
1 Katz SL From culture to vaccine-Salk and Sabin N Engl J Med 351 1485-1487 20042 Alexander LN Seward JF Santibanez TA et al Vaccine policy changes and epidemiology of poliomyelitis in the United States JAMA 292 1696-1701 20043 Balanant J Guillot S Candrea A Delpeyroux F Crainic R The natural genomic variability of poliovirus analyzed by a restriction fragment length polymorphism assay Virology 184 645-654 19914 Yoneyama T Sakae K Baba J et al Surveillance of poliovirusisolates in Japan 2000 Jpn J Infect Dis 54 80-82 20015 Donaghy M The motor neuron diseases In Brainrsquos Diseases of the Nervous System 11th ed Donaghy M Ed Oxford New York 2001 443-4606 Jubelt B Lipton HL ALS persistent scientists do not find persisting enteroviruses Neurology 62 1250-1251 20047 Sorenson EJ Windebank AJ Incidence of adaptive equipment use in subjects with a remote history of paralytic poliomyelitis Neurology 65 963 20058 Kew O Morris-Glasgow V Landaverde M et al Outbreak of poliomyelitis in Hispaniola associated with circulating type 1 vaccine-derived poliovirus Science 296 356-359 20029 Rousset D Rakoto-Andrianarivelo M Razafindratsimandresy R et al Recombinant vaccine-derived poliovirus in Madagascar Emerg Infect Dis 9 885-887 200310 Yoneyama T Sasagawa A Kikuchi M et al Surveillance of poliovirus-isolates in Japan 2001 Jpn J Infect Dis 55 57-58 200211 WHO Consultative Group The relation between acute persisting spinal paralysis and poliomyelitis vaccine-results of a ten-year enquiry Bull World Health Organ 60 231-242 1982
104
Poliomielitis Paraliacutetica iquestUn diagnostico olvidadoE J Bell M H Riding N R Grist1
British Medical Journal volumen 293 19 de julio de 1986
El control de la poliomielitis por medio de la vacunacioacuten ha provocado que no se esteacute familiarizado con el diagnostico en la Gran Bretantildea y otros paiacuteses desarrollados La desaparicioacuten de esta enfermedad pudiera ser maacutes aparente que real si la poliomielitis se olvida es posible que casos de la misma no reciban respuestas raacutepidas de investigacioacuten viroloacutegica Acontecimientos recientes en paiacuteses con buenos programas de control nos recuerdan que la erradicacioacuten no debe darse por sentada y que algunos individuos y ciertos grupos dentro de las poblaciones bien protegidas pueden ser todaviacutea vulnerables Cuando se encuentran casos posibles las investigaciones deben comenzar de inmediato Ante evidencias claras es necesario descubrir las fallas en los programas de control en la vacuna o en variacioacuten antigeacutenica del virus maacutes allaacute del rango de inmunidad conferida por las vacunas actuales o por la paraacutelisis causada por virus diferentes a los poliovirus Cuando no es reconocido el diagnostico quizaacute traiga como consecuencia una mala reputacioacuten de la vacuna Los raros casos de paraacutelisis asociados a la vacuna merecen particularmente una investigacioacuten raacutepida y completa Durante los pasados cuatro antildeos encontramos seis casos que nos ilustran el problema y algunas de las dificultades que surgen cuando se sospechan y las investigaciones son demoradas
La poliomielitis paraliacutetica continuacutea ocurriendo en el Reino Unido y los casos posibles deben ser investigados sin tardanzaCasos reportadosCaso N 1 Paciente masculino de 19 antildeos de edad estudiante con historia posible de una sola dosis de vacuna oral de nintildeo presento un episodio agudo de vomito y diplopia Esto fue seguido por una disfuncioacuten del sistema autonoacutemico que afectoacute el funcionamiento intestinal vesical perdida de la actividad sexual y la capacidad de sudar Tuvo perdida de peso y a causa de esto y los siacutentomas residuales se le practicaron exaacutemenes serologicos Se encontraron tiacutetulos excepcionalmente altos de anticuerpos neutralizantes del poliovirus y se hizo el diagnostico tardiacuteo de poliomielitis paraliacutetica
Caso N 2 Paciente masculino de 39 antildeos de edad trabajador del acero al que le habiacutean aplicado una sola dosis de vacuna Salk (inyectada) haciacutea maacutes de 20 antildeos fue referido a la consulta externa con una historia de tres meses de evolucioacuten con debilidad en ambas piernas dolor bajo de espalda y perdida de peso Presentaba debilidad en los muacutesculos de cadera y espalda y los reflejos tendinosos de tobillo y rodilla estaban ausentes pero los de la planta del pie estaban normales Los resultados serologicos mostraron tiacutetulos excepcionalmente altos de anticuerpos para los tipos 1 y 2 del poliovirus con tiacutetulos descendentes del virus tipo 2 Se llegoacute al diagnostico de poliomielitis paraliacutetica de forma tardiacutea
Caso N 3 Paciente femenino de 48 antildeos de edad enfermera con una historia previa de vacunacioacuten incompleta con la vacuna Salk Desarrolloacute dolor de cabeza intenso y una disfuncioacuten de neurona motora en el trayecto del VIII par craneal tres semanas despueacutes que estuvo de vacaciones en las Islas Canarias durante las cuales habiacutea estado nadando en los siguientes 5 meses mejoroacute de su sintomatologiacutea En el estudio serologico se le encontraron tiacutetulos muy elevados de anticuerpos para el poliovirus tipo 3 que indicaban el diagnostico de poliomielitis paraliacutetica
Caso N 4 Paciente femenino de 24 antildeos de edad ama de casa que no fue vacunada y que habiacutea tenido contacto con el nintildeo de su vecina que habiacutea recibido recientemente la vacuna oral de la poliomielitis Desarrolloacute una hemiparesia izquierda que se acompantildeoacute de dolor de cabeza rigidez de cuello y disfuncioacuten visual Mostroacute mejoriacutea de sus siacutentomas en el siguiente mes Los resultados de los exaacutemenes serologicos mostraron tiacutetulos excepcionalmente altos de anticuerpos para el poliovirus tipo 3 mismos que descendieron raacutepidamente en los siguientes dos meses
Caso N 5 Bebe del sexo femenino la cual desarrolloacute una enfermedad paraliacutetica dos diacuteas despueacutes de haber recibido la primera dosis de vacuna oral Fue referida a pediatriacutea en donde se descubrioacute en poliovirus tipo 2 en excremento 14 diacuteas despueacutes de que fue vacunada tambieacuten se encontraron
1 Regional Virus Laboratory Ruchill Hospital Glasgow G20 9NB E J BELL PHD MRCPATH head of Enterovirus Reference Laboratory (Scotland) Scottish Serum Bank Ruchill Hospital Glasgow G20 9NB M H RIDING MSC technical assistant Communicable Diseases (Scotland) Unit Ruchill Hospital Glasgow G20 9NB N R GRIST FRCP FRCPATH emeritus professor of infectious diseases University of Glasgow
105
anticuerpos en forma ascendente al virus tipo 2 pero el intervalo en los tiempos entre la vacunacioacuten y los siacutentomas no sostuvieron el diagnostico de poliomielitis por el virus de la vacuna
Caso N 6 Bebe masculino que inicioacute repentinamente con debilidad transitoria de brazo derecho dos diacuteas despueacutes de serle aplicada la primera dosis de vacuna oral Fue enviado a pediatriacutea en donde se aisloacute tres o cuatro diacuteas despueacutes del comienzo de la enfermedad y en muestras de excremento el virus Coxsackie B2 La respuesta en las muestras serologicas mostraron anticuerpos homotiacutepicos al virus Coxasackie B2 y ninguna sero-conversioacuten a otros tipos del virus Coxasackie B ni al polio virus
DiscusioacutenA pesar de la evidencias inadecuadas en los casos 1 y 4 la falta de las muestras inmediatas para el aislamiento del virus en el excremento y las muestras de suero incompleto y a menudo tardiacuteo la respuesta antigenoanticuerpo al poliovirus se demostroacute por los tiacutetulos en descenso en los casos 2 y 4 sugerido por los tiacutetulos excepcionalmente altos de anticuerpos encontrados en los casos 1 y 4 Estos tiacutetulos deben ser interpretados como un meacutetodo contrastante para comprobar el diagnostico ya que encontramos de 512 o maacutes altos en solo 17 (5) de 323 pacientes con enfermedades paraliacuteticas hechos entre 19781985
La combinacioacuten entre la cliacutenica y la evidencia viroloacutegica para llegar al diagnostico de poliomielitis paraliacutetica son muy convincentes en los casos 2 y 3 este diagnostico parece por lo menos posible en los casos 1 y 4 aunque las historias cliacutenicas son atiacutepicas Los hallazgos de laboratorio del caso 4 indican el estimulo reciente por poliovirus muy probablemente por su contacto con el nintildeo vacunado pero esto soacutelo no prueba que el poliovirus haya causado la enfermedad Las infecciones por poliovirus son a menudo no paraliacuteticas o asintomaacuteticas y este mismo criterio aplica para el caso 1
A causa del periodo de incubacioacuten conocido la asociacioacuten de la enfermedad paraliacutetica con la exposicioacuten reciente a la vacuna oral no se considera etiologicamente significativa a menos que haya pasado un intervalo de entre 7-30 diacuteas en el caso de un receptor de la vacuna o de 7-60 diacuteas en los contactos de los vacunados Aun asiacute la asociacioacuten puede ser casual a menos que la evidencia viroloacutegica lo indique de otra manera
Los casos 5 y 6 ejemplifican la asociacioacuten casual de la vacuna oral con intervalos de tiempo demasiado largos o demasiado cortos como para que la vacuna haya sido la responsable de la enfermedad Es entendible la respuesta de los anticuerpos como respuesta a la vacuna cuando estaacute estaba colonizando perceptible y exitosamente el intestino por el virus tipo 2 como se demostroacute en el caso 5 En el caso 6 se evidencio la infeccioacuten por el virus Coxsackie B2 proporcionoacute una causa alterna para la enfermedad como fue encontrado previamente por nosotros y otros investigadores El fracaso para distinguir el poliovirus vacunal en el excremento de este nintildeo o una respuesta de anticuerpos al poliovirus puede ser el resultado de la interferencia in vivo del pre-establecimiento del Coxsackie virus Como habiacuteamos notado previamente la presencia del Coxsackie virus A7
Para conservar a la poliomielitis fuera y para un mejor control asiacute como tambieacuten para la tranquilidad de meacutedicos y pacientes es importante no solo alentar el uso de las vacunas existentes sino tambieacuten evitar la demora de los casos posibles de investigacioacuten viroloacutegica de poliomielitis ya que la demora puede obstaculizar la oportunidad de lograr la prueba concluyente o la soacutelida refutacioacuten del diagnostico La salud puacuteblica y en ocasiones la importancia meacutedico legal de estos casos requiere de una vigilancia cliacutenica y una respuesta raacutepida de los meacutedicos de primer contacto y de especialistas a los cuales estos casos pueden ser referidos Ninguno de los meacutedicos de nuestro estudio era especialista en enfermedades transmisibles
Referencias
1 Bijkerk H Surveillance and control of poliomyelitis in The Netherlands Rev Infect Dis 19846(suppl 2)S451-62 Kim-Farley RJ Rutherford G Lichfield P et al Outbreak of paralytic poliomyelitis in Taiwan Lancet 1984ii132243 World Health Organisation Outbreak of poliomyelitis Weekly Epidemiological Record 198560 258-94 Gear JHS Non-polio causes of polio-like paralytic syndromes Rev Infect Dis 19846 (suppl 2)S379-845 Grist NR Bell EJ Paralytic poliomyelitis and non-polio enteroviruses studies in Scotland Rev Infect Dis 19846 (suppl 2)S385-66 MacRury S Harrower ADB Bell EJ Poliomyelitis in an adult male ScotMedJ 198530 1747 Spicer CC The incidence of poliomyelitis virus infection in normal children aged 0-5 years J7 Hyg (Camb) 1159143-598 WHO Consultative Group The relationship between acute persisting spinal paralysis and poliomyelitis vaccine-rsults of a ten-year enquiry BuUl WHO 198260231-429 Grist NR Further studies of Cossackie A7 infection in the West of Scotland Lancet 1965ii261-3 (Accepted lOApril 1986)
106
Aspectos musculares en los procesos compensatorios y la actividad fiacutesica en los sobrevivientes de la poliomielitis
Por Gunnar Grinby Doctor en Medicina Profesor en Medicina de Rehabilitacioacuten Universidad de Goumlteborg Goumlteborg Suecia
Gunnar Grinby Doctor en Medicina es profesor en Medicina de Rehabilitacioacuten en la Universidad y jefe del departamento de Medicina de Rehabilitacioacuten del Hospital de la Universidad Sahlgren-ska Goumlteborg Desde 1983 a dirigido numerosos estudios de funcioacuten muscular en los sobrevivientes de la poliomielitis
Con la creciente comprensioacuten de los nuevos siacutentomas y los factores que los causan en los pacientes sobrevivientes de la poliomielitis viene un creciente conocimiento de los riesgos y beneficios del ejercicio y la educacioacuten fiacutesica Algunos estudios recientes reportados en la literatura meacutedica respecto al entrenamiento muscular informan que pueden ser de mucha ayuda si se recomiendan apropiadamente estos regiacutemenes de entrenamiento Un aspecto muy importante es que muacutesculos diferentes en personas diferentes pueden estar afectados de manera muy diferente por la poliomielitis algunos pueden estar muy atrofiados al grado que ni el ejercicio ni la re-educacioacuten son posibles algunos pueden estar moderadamente debilitados pero en un estado inestable y la debilidad progresiva que presentan es un riesgo con el sobreuso otros pueden estar moderadamente debilitados pero estables en donde alguacuten entrenamiento puede tener beneficio y en algunos muacutesculos la compensacioacuten por re-inervacioacuten ha dado como resultado una funcioacuten ldquonormalrdquo o ldquocasi normalrdquo del muacutesculo pero quizaacutes exista riesgo por desuso Por estas razones es muy importante individualizar las instrucciones de entrenamiento no solo entre individuos sino tambieacuten en grupos diferentes de muacutesculos de un individuo en particular
En la praacutectica esto representa un gran desafioacute para el fisioterapeuta y otros profesionales de la salud que disentildean los programas de capacitacioacuten requieren de un examen detallado de la funcioacuten muscular con pruebas cliacutenicas y de laboratorio usando el dinamoacutemetro y la electromiografiacutea como auxiliares de diagnostico Nuestra experiencia es que con esta informacioacuten detallada el sobreviviente de la poliomielitis tiene una mejor oportunidad de adoptar un modelo de actividad fiacutesica diaria que le proporcionaraacute la cantidad y el tipo apropiado de ejercicios sin llegar al sobreuso ni la fatiga
iquestHacer mucha actividad fiacutesica o ejercicio fiacutesico diario puede causar dantildeo agudo yo croacutenico en los muacutesculos afectados por la poliomielitis Para contestar esta pregunta es necesario un conocimiento profundo y detallado acerca de los procesos compensatorios en los muacutesculos afectados por la poliomielitis La compensacioacuten ocurre por re-inervacioacuten por las fibras nerviosas adyacentes a las fibras del muacutesculo (ceacutelulas musculares) que han perdido su inervacioacuten por la muerte de ceacutelulas nerviosas (neuronas motoras) durante el ataque agudo de la poliomielitis asiacute como tambieacuten en forma maacutes tardiacutea De otro modo los muacutesculos afectados por la poliomielitis se hubieran atrofiado por completo Este mecanismo compensatorio parece ser muy poderoso una ceacutelula nerviosa (neurona motora) puede re-inervar entre 4 a 5 veces maacutes el numero normal de fibras musculares y en casos extremos hasta 10 veces maacutes El otro mecanismo compensatorio es la hipertrofia de las fibras musculares muy probablemente por el uso extremo del muacutesculo debilitado que es todaviacutea lo suficientemente fuerte para ser usado en las actividades diarias Subir a una silla o pisar una superficie plana puede estar cercano a un esfuerzo maacuteximo porque es un estimulo para el aumento en el tamantildeo de las fibras musculares pero no en su numero como suele pasar en los ejercicios de mucha resistencia (carga) Las fibras musculares entonces pueden alcanzar el doble o el triple de su tamantildeo normal Asiacute mientras que la actividad fiacutesica no parece ser un requisito previo para la re-inervacioacuten si lo es para el aumento en el tamantildeo de las fibras musculares
iquestEs peligroso tener grandes unidades motoras (esto es demasiadas fibras musculares inervadas por una sola neurona) y fibras musculares demasiado grandes Nuestros estudios maacutes recientes con seguimiento de 8 antildeos (Grimby 1998 et al) indican que unidades motoras muy grandes maacutes de 20 veces de lo normal con un promedio de 10 veces por arriba de lo normal de inervacioacuten de fibras musculares pueden presentar problemas O pueden perder algunas de sus fibras musculares o ser disfuncionales debido a conexiones neuromusculares defectuosas y acaban por morir faacutecilmente No tenemos informacioacuten sistemaacutetica disponible si la actividad fiacutesica y el sobreuso podriacutean producir la perdida de fibras musculares o de ceacutelulas nerviosas Una transmisioacuten neuromuscular defectuosa se ha podido identificar en algunas unidades motoras pero
107
no hemos encontrado en nuestros estudios la indicacioacuten de que esto sea el mayor factor para la presentacioacuten de la debilidad muscular Si puede contribuir a la fatiga esto esta en debate El otro mecanismo compensatorio la hipertrofia (aumento compensatorio de fibras musculares) tiene un efecto positivo en la conservacioacuten de la fuerza pero podriacutea ser negativo para la resistencia cuando la capilarizacioacuten y el sistema metaboacutelico aeroacutebico de la ceacutelula (mitocondria) del muacutesculo no aumentan en respuesta al aumento del tamantildeo Realmente estas grandes fibras de muacutesculo pueden ser menos resistentes al sobreuso
De hecho sabemos muy poco acerca del riesgo y el dantildeo que puede causar en el muacutesculo el sobreuso persistente Sabemos ahora que es riesgoso en la fatiga de larga duracioacuten despueacutes de un ejercicio demasiado intenso en muacutesculos afectados por la poliomielitis Estos muacutesculos necesitan un periodo maacutes largo de recuperacioacuten que los muacutesculos ldquonormalesrdquo que deben ser tomados en cuenta cuando se disentildea un programa de rehabilitacioacuten y ajustes en las actividades diarias En estos estudios hemos tenido la experiencia que con largos y suficientes periodos de descanso que podriacutean ser de diacuteas o semanas despueacutes de un programa arduo de ejercicios (Agre et al 1998) ocurririacutea una recuperacioacuten satisfactoria Si hay un riesgo con el sobreuso pero con la atencioacuten adecuada a los siacutentomas de fatiga se recuperaraacute la funcioacuten despueacutes del esfuerzo El riesgo ocurre cuando el sobreviviente de la poliomielitis no descansa lo suficiente y los muacutesculos permanecen en una situacioacuten constante de sobrecarga con sus efectos negativos en la funcioacuten Aunque esto no sea faacutecil de probar cientiacuteficamente y los estudios experimentales no seriacutean eacuteticos debemos fiarnos en una serie sucesiva de datos para entender los pros y los contras de la actividad fiacutesica Mi punto de vista personal es que un enfoque de ensayo y error bajo el control de profesionales de la salud rendiraacute en un plazo praacutectico lo que seriacutea un nivel beneacutefico de la actividad fiacutesica y lo que podriacutea ser deteriorante para un individuo especiacutefico
La literatura meacutedica documenta un nuacutemero grande de estudios De principal importancia es separa la resistencia de los programas de rehabilitacioacuten Una persona con muacutesculos debilitados los puede usar cerca de su maacuteximo soacutelo por un periacuteodo corto de tiempo por ejemplo subir escaleras Asiacute no habraacute tiempo para la adaptacioacuten a la resistencia Reduciendo la intensidad como caminar maacutes lento y tomar descansos cortos para otros tipos de actividad de esta manera la resistencia en un nivel apropiado se puede lograr Otra manera deberaacute escoger en un medio donde maacutes carga se pueda individualizar entre los grupos de muacutesculos como la natacioacuten En un estudio con un grupo de control en nuestra cliacutenica de poliomielitis demostroacute en la vida cotidiana un aumento en la resistencia general y menos dolor en el grupo de rehabilitacioacuten en piscina comparado con los que recibieron consejos acerca de su actividad fiacutesica No hubo empeoramiento en la funcioacuten despueacutes de entrenarlos en la piscina (Willeacuten et al 1999)
Otros estudios de entrenamiento indican la posibilidad de mejorar la resistencia general de las personas de poliomielitis usando programas de capacitacioacuten individual como la bicicleta ergonometrica o ejercicios en grupo en el piso con resistencia combinada submaxima con muacutesica (Ernstoff et al 1996) En general seriacutea de gran utilidad alentar programas de resistencia e intensidad apropiados y la posibilidad de individualizarlos respecto a la carga como los ejercicios en piscina dar un tiempo apropiado de descanso entre los ejercicios El papel de la aplicacioacuten de resistencia en los muacutesculos con poliomielitis es maacutes poleacutemico Sin embargo la aplicacioacuten a corto plazo de resistencia e intensidad alta o maacutexima a demostrado que aumenta la fuerza muscular en los muacutesculos moderadamente afectados con una prueba manual de medicioacuten en la escala de maacutes de 3 (Einarsson 1991) Este aumento en la fuerza parece estar sostenido probablemente por una adaptacioacuten del nivel fiacutesico de la actividad en la vida cotidiana podriacutea ser beneacutefico y permitir un tipo maacutes amplio de ejercicios con relativamente menos esfuerzo Estos programas no dieron resultados negativos cuando se realizaron bajo evidencias de dantildeo muscular y fueron supervisados apropiadamente Tambieacuten la aplicacioacuten de ejercicios con baja fuerza e intensidad pueden mejorar la funcionalidad del muacutesculo y reducir la sensacioacuten de fatiga No se encontraron cambios en la creantin-fosfo-quinasa (CPK) en suero despueacutes de un programa de fortalecimiento muscular de 12 semanas que hubiera indicado dantildeo en el muacutesculo (Agre et al 1997)
Para llevar el nivel apropiado en la actividad fiacutesica y evitar sobrecargas innecesarias de un miembro y el desuso del otro es importante mantener la funcioacuten fiacutesica oacuteptima en los muacutesculos afectados por la poliomielitis Es muy importante tratar de evitar el dolor este es un factor restrictivo para el buen desempentildeo fiacutesico y una indicacioacuten de sobrecarga de los muacutesculos y articulaciones asiacute como tambieacuten de dantildeo a la estructura de otros tejidos Experimentar dolor evidentemente esta en estrecha relacioacuten con la actividad fiacutesica Los individuos que escogieron espontaacuteneamente una velocidad para caminar maacutes cercana a lo maacuteximo resultaron maacutes propensos al dolor en su vida cotidiana (willeacuten et al 1998) Los resultados de este estudio
108
indicaron tambieacuten que aquellos que fueron menos afectados por la debilidad muscular experimentaron maacutes dolor que los individuos con maacutes debilidad muscular probablemente porque fueron sometidos a un programa de rehabilitacioacuten maacutes intensa Se aconseja la adaptacioacuten a la actividad fiacutesica cotidiana y evitar el dolor que son las caracteriacutesticas maacutes importantes en el manejo de la postpoliomielitis
ReferenciasAgre JC Rodriacuteguez AA amp Franke TM (1998) Subjective recovery time after exhausting muscular activity in postpolio and control subjects American Journal of Physical Medicine amp Rehabilitation 77 140-144Agre JC Rodriquez AA amp Todd FM (1997) Strength endurance and work capacity after muscle strengthening exercise in postpolio subjects Archives of Physical Medicine amp Rehabilitation 78 681-686Einarssson G (1991) Muscle conditioning in late poliomyelitis Archives of Physical Medicine amp Rehabilitation 72 11-14
Ernstoff B Wetterqvist H Kvist H amp Grimby G (1996) The effects of endurance training on individuals with post-poliomyelitis Archives of Physical Medicine amp Rehabilitation 77 843-848Grimby G St Acirclberg E Sandberg A amp Stibrant Sunnerhagen K (1998) An 8-year longitudinal study of muscle strength muscle fiber size and dynamic electromyogram in individuals with late polio Muscle Nerve 21 1428-1437Willegraven C amp Grimby G (1998) Pain physical activity and disability in individuals with late effects of polio Archives of Physical Medicine amp Rehabilitation 79 915-919Willegraven C Stibrant Sunnerhagen K amp Grimby G (1999) Dynamic exercise in water in individuals with late polio Manuscript submitted for publication
109
Medicina de Rehabilitacioacuten
Siacutendrome Postpoliomielitis y Acondicionamiento Cardiopulmonar
Dr Richard R Owen Minneapolis Minnesota
El siacutendrome postpoliomielitis es un grupo de signos y siacutentomas relacionados con personas que padecieron poliomielitis paraliacutetica Una nueva debilidad muscular fatiga disminucioacuten en la resistencia fiacutesica dolor reduccioacuten en la movilidad dificultad para respirar intolerancia al friacuteo y trastornos del suentildeo en varios grados y manifestaciones son los componentes de este siacutendrome La incidencia es variable yendo del 25 al 80 El origen es multifactorial y se puede asociar con el poco uso o sobreuso inactividad debida a enfermedades intercurrentes o traumatismos hipo-oxigenacioacuten apnea del suentildeo descondicionamiento fiacutesico o al agotamiento de las grandes unidades motoras compensatorias La duda respecto al ejercicio en el siacutendrome postpoliomielitis estaacute relacionada con la debilidad y la nueva perdida de la funcionalidad muscular debidas al sobreuso que frecuentemente es asociado con sobre-esfuerzos repetido de manera imprudente en una musculatura ya debilitada Un ejercicio detenidamente elaborado y prescrito puede ser usado para aumentar la resistencia y la fuerza muscular y para mejorar el acondicionamiento cardiopulmonar
(Owen RR Postpolio syndrome and cardiopulmonary conditioning in Rehabilitation Medicine-Adding Life to Years (Special Issue) West J Med 1991 May 154557-558)
Muchas personas que padecieron poliomielitis paraliacutetica han estado experimentando nuevos problemas En Estados Unidos cerca de 600000 tuvieron poliomielitis paraliacutetica aguda En una conferencia en Chicago en el antildeo 1981 tratoacute de definir el origen la naturaleza y la incidencia de estos nuevos problemas relacionados con las secuelas y las consecuencias tardiacuteas de la poliomielitis Las siguientes caracteriacutesticas frecuentemente estaacuten relacionadas debilidad y atrofia muscular progresiva faacutecil fatigabilidad y baja resistencia dolor inexplicable incapacidad aumentada en el muacutesculo esqueleacutetico reduccioacuten en la movilidad intolerancia al friacuteo dificultad para respirar trastornos del suentildeo y nuevos trastornos neuroloacutegicos Varias encuestas y estudios posteriores a esta conferencia indican una incidencia del 25 al 80 en las personas que padecieron poliomielitis paraliacutetica Varias cliacutenicas especializadas se han fijado el propoacutesito de estudiar e investigar el siacutendrome postpoliomielitis y los factores incapacitantes que produce
Historia
La poliomielitis paraliacutetica aguda es una enfermedad viral del sistema nervioso central que tiene como resultado inflamacioacuten y dantildeo en aacutereas del cerebro y medula espinal El virus ingresa por la nariz y boca pasa a la sangre (viremia) y de ahiacute al sistema nervioso central El blanco primario de la infeccioacuten son las neuronas motoras de la medula espinal pero el dantildeo a las ceacutelulas nerviosas tambieacuten ocurre en la porcioacuten dorsilateral de la medula y el cerebro El ataque inicial se caracteriza por fiebre rigidez de cuello y espalda contracturas musculares dolorosas en las piernas y por aacutereas dispersas de paraacutelisis flaacutecida El virus permanece activo en las ceacutelulas nerviosas por dos semanas pero los pacientes suelen ser portadores por seis meses despueacutes de la infeccioacuten aguda
Al inicio del cuadro patoloacutegico la paraacutelisis y la debilidad son maacutes aparentes cuando la inflamacioacuten de la medula espinal y ceacutelulas adyacentes estaacute ocurriendo Alguna de las neuronas sufren dantildeo y otras son destruidas por completo Las fibras musculares inervadas por los nervios dantildeados se atrofian y aparece un descontrol por la ausencia de las fibras motoras de los nervios La recuperacioacuten puede llevar hasta dos antildeos En el proceso de recuperacioacuten puede haber un alivio del dolor y un nuevo aprendizaje para usar los muacutesculos debilitados para compensar esta perdida las neuronas de la medula espinal que no fueron dantildeadas para suplir la perdida de inervacioacuten sufrida por los muacutesculos Las personas que tuvieron poliomielitis abortiva y no paraliacutetica durante las epidemias tuvieron grados variables de debilidad muscular Bealsy demostroacute que pudiera presentarse una perdida significativa de la inervacioacuten en los muacutesculos aparentemente no afectados Wiechers ha proporcionado una excelente perspectiva histoacuterica de esta condicioacuten
110
Siacutendrome Postpoliomielitis
El siacutendrome postpoliomielitis presenta varios problemas desde el punto de vista de la investigacioacuten diagnostico y tratamiento La enfermedad se auto informa por si misma Los criterios estaacuten relacionados al haber tenido poliomielitis y la aparicioacuten de nuevos siacutentomas como la fatiga debilidad dolor dificultad para respirar y de una incapacidad nueva No hay exaacutemenes de laboratorio lo suficientemente satisfactorios que definan el origen la intensidad ni el progreso de la enfermedad Los estudios electromiograficos son uacutetiles para identificar a las personas que verdaderamente tuvieron poliomielitis Los niveles de Creatinfosfokinasa se encuentran elevados en aproximadamente el 20 de las personas que presentan nuevos problemas Muchas personas afectadas tienen contracturas o fasciculaciones que causan dolor e inestabilidades las articulaciones relacionadas Muchos son sedentarios han cambiado el estilo y la actividad de su vida han subido de peso han abandonado la intensidad del ejercicio y reducido el nivel de su ejercicio ocasional Muchos no han sido implicados en programas de acondicionamiento cardiopulmonar activos La limitacioacuten en la capacidad ventilatoria frecuentemente impone maacutes restricciones en su actividad El envejecimiento natural de la medula espinal agrega maacutes problemas en la vulnerabilidad y decremento de las fibras motoras compensatorias La intolerancia al friacuteo se acentuacutea agregando un aumento en el dolor inflamacioacuten cianosis calambres nocturnos y debilidad producida por el friacuteo en el siacutendrome
Ejercicios
El primer punto de controversia en los estudios del siacutendrome postpoliomielitis fue el papel que juega el riesgo en la actividad en el ejercicio y el descanso Un punto de vista generalmente aceptado es que el estiramiento de los muacutesculos es de beneficio El estudio de Knowlton y Bennett demostroacute la potencial lesioacuten del muacutesculo debilitado por sobreuso Aunque los excesos en el ejercicio sin control y la actividad imprudente en presencia de muacutesculos debilitados es un riesgo reconocido un programa minuciosamente definido de capacitacioacuten del muacutesculo puede aumentar la fuerza en muacutesculos seleccionados en personas con el siacutendrome postpoliomielitis
Es una equivocacioacuten comuacuten en nuestros pacientes de nuestras cliacutenicas que la fatiga por la actividad fiacutesica diaria ofrece un buen potencial para el acondicionamiento El ejercicio ocasional a menudo lesiona la musculatura maacutes deacutebil y no proporciona el nivel de efectividad que proporcionan los ejercicios aeroacutebicos Nos impresionoacute el bajo nivel de la condicioacuten cardiopulmonar en nuestros estudios iniacuteciales El acondicionamiento y adaptacioacuten cardiopulmonar fue parte principal en nuestro protocolo de tratamiento del siacutendrome postpoliomielitis Demostramos la eficacia y seguridad en la adaptacioacuten cardiopulmonar de un tipo de ejercicios aeroacutebicos en intervalos
El estudio tuvo 21 personas de control y 17 que hicieron ejercicios La persona numero 6 del grupo de ejercicios se retiroacute por conflictos no relacionados con el estudio con excepcioacuten de 1 con una electromiografiacutea anormal y otro con una respuesta anormal de la presioacuten sanguiacutenea Los pacientes fueron instruidos para que se ejercitaran tres veces por semana por 15 a 30 minutos las sesiones fueron de 2 a 5 minutos de ejercicio con intervalos de 1 minuto de descanso Esto debiacutea evitar la fatiga muscular y el riesgo de sobreuso de la musculatura debilitada La prueba isokinetica de levantar y el trabajo total del cuadriceps y los tendones de la pierna se hicieron antes y despueacutes del protocolo
No se desarrolloacute ninguna nueva debilidad como respuesta al programa de capacitacioacuten Todos los del grupo de ejercicios dijeron que la fatiga habiacutea mejorado y la fatiga de sus actividades diarias habiacutea disminuido La mayoriacutea refirioacute que la fuerza de su extremidad maacutes deacutebil habiacutea aumentado El ejercicio para la extensioacuten total de la rodilla fue en un promedio de 6555 pies por libra en la derecha y 5407 pies por libra en la izquierda en el pretest Despueacutes de 16 semanas del estudio el grupo de ejercicios mostroacute un aumento a 8255 pies por libra en la derecha y de 7258 pies por libra en la izquierda Esto representoacute una mejoriacutea del 26 en la derecha y un 342 de mejoriacutea en la izquierda El estudio demostroacute que la adaptacioacuten del protocolo con un ejercicio a una teacutecnica de intervalos aumentoacute la recepcioacuten maacutexima de oxigeno en un 15 el trabajo total de la extensioacuten de la rodilla aumento de 26 a 34 sin causar dantildeo aparente Se llevaron a cabo estudios adicionales ergonometricos en el brazo y medidas con ejercicios que se informaraacuten despueacutes La ergometriacutea del brazo mostroacute una recepcioacuten maacutexima semejantemente aumentada de oxigeno sin la perdida de fuerza
La investigacioacuten hecha con ejercicios en el Sister Kenny Institute (Miniaacutepolis Minnesota) habiacutea un alto grado de intereacutes y conformidad En el grupo de control 75 eligioacute seguir con el protocolo de
111
ejercicios despueacutes que el estudio se completoacute Ninguacuten atleta en silla de ruedas supo en antildeos recientes de nuestra cliacutenica de postpoliomielitis ni de nuestros programas a pesar de que a pesar de que hay un grupo grande en el aacuterea Sin duda muchos de ellos se desafiacutean a siacute mismos con las actividades que tienden a mantener un alto nivel en su salud
Dean y Ross describieron la modificacioacuten a un programa de caminar aeroacutebico que se proboacute en 3 pacientes Los cuales presentaban siacutentomas de postpoliomielitis quienes podiacutean aumentar su capacidad funcional trabajando en un programa de caminar que refleja una mejora en la eficiencia y los efectos bioquiacutemicos con el entrenamiento Este concepto puede ser la clave en varios aspectos del siacutendrome postpoliomielitis Son muchas las personas que describen una nueva debilidad que puede representar una perdida por desuso o la conclusioacuten de la habilidad por un bajo entrenamiento
Resumen
Los ejercicios de estiramiento y flexibilidad son las medidas fiacutesicas maacutes importantes para el tratamiento del dolor la inestabilidad y la deformidad Estos ejercicios deben pretender tambieacuten el acondicionamiento cardiopulmonar y otras repercusiones en el vigor fiacutesico El entrenamiento del muacutesculo y su fortalecimiento cuando en detenida y juiciosamente aplicado puede reconstruir seguramente la fortaleza y el poder del mismo Los ejercicios de resistencia se deben prescribir en objetivos especiacuteficos antes que para propoacutesitos de fortalecimiento general del muacutesculo Un programa adaptado para el acondicionamiento cardiopulmonar se creo para proporcionar una mejoriacutea en la posicioacuten cardiaca sin el riesgo de dantildeo a los nervios y muacutesculos El tratamiento del siacutendrome postpoliomielitis requiere de la aplicacioacuten de los principios fiacutesicos tradicionales con la atencioacuten especifica a los factores de vulnerabilidad de los mecanismos compensatorios de la lesioacuten por sobreuso por la poca utilizacioacuten poca oxigenacioacuten y por el uso ineficaz de la musculatura debilitada Los meacutedicos deben proporcionar informacioacuten y una prescripcioacuten equilibrada de los ejercicios del descanso actividad apoyo y de la aceptacioacuten inteligente de la incapacidad adicional
Referencias1 Raymond J Laurie G A blueprint of creative cooperation for all who are disabled Rehab Gazette 1981 2434-422 Halstead L Wiechers D Rossi C Late effects of poliomyelitis A national survey In Halstead L Wiechers D (Eds) Late Effects of Poliomyelitis Miami Fla Symposia Foundation 1985 pp 11-313 Codd MB Mulder DW Kurland LT Beard CM OFallon WM Poliomyelitis in Rochester Minnesota 1935-1955 Epidemiology and long-term sequelae A preliminary report In Halstead L Wiechers D (Eds) Late Effects of Poliomyelitis Miami Fla Symposia Foundation 1985 pp 121-1344 Speier JL Owen RR Knapp ME Canine JK Occurrence of postpolio sequelae in an epidemic population In Halstead L Wiechers D (Eds) Research and Clinical Aspects of the Late Effects of Poliomyelitis White Plains NY March of Dimes Birth Defects Fdtn 1987 pp 39-485 Owen RR Polio residuals clinic and exercise protocol Research implications In Halstead L Wiechers D (Eds) The Late Effects of Poliomyelitis Miami Fla Symposia Foundation 1985 pp 207-2196 Bodian D Histopathologic basis of clinical findings in poliomyelitis patients Am J Med 1949 6563-578 clinical services Arch Phys Med 1961 42398-4258 Wiechers D Late effects of polio Historical perspectives In Halstead L Wiechers D (Eds) Research and Clinical Aspects of the Late Effects of Poliomyelitis White Plains NY March of Dimes Birth Defects Fdtn 1987 pp 1-119 Knowlton GC Bennett RL Overwork Arch Phys Med Rehabil 1957 38 18-2010 DeLorme TL Schwab RS Watkins AL The response of the quadriceps femoris to progressive resistive exercises in poliomyelitis patients J Bone Joint Surg (Am) 1948 30-A834-84711 Muller EA Influence of training and inactivity on muscle strength Arch Phys Med Rehabil 1970 51449-46212 Einarsson G Muscle conditioning in late poliomyelitis Arch Phys Med Rehabil 1991 7211-1413 Owen RR Jones D Polio residuals clinic Conditioning exercise program Orthopedics 1985 8882-88314 Jones D Speier JL Canine CK Owen RR Stull GA Cardiopulmonary responses to adapted aerobic training by patients with poliomyelitis sequelae JAMA 1989 2613255-325815 Dean E Ross J Modified aerobic walking program Effect on patients with postpolio syndrome symptoms Arch Phys Med Rehabil 1988 691033-1038
112
La Poliomielitis El Siacutendrome Postpoliomielitis y sus Efectos Tardiacuteos Una nueva perspectiva
Dr Jorge Federico Eufracio Teacutellez
La Poliomielitis
Es un hecho bien conocido que cuando una persona sufre un ataque agudo de poliomielitis paraliacutetica es afectada en una gran parte de su Sistema Nervioso Central Motor y minimamente en el sensitivo se ha calculado por estudios de necropsias que por lo menos un 50 de las neuronas motoras fueron afectadas en dicho ataque Sabemos ya que la poliomielitis ataca praacutecticamente todo el sistema nervioso central en su parte motora desde la corteza cerebral hasta las astas anteriores de la meacutedula espinal (en forma aleatoria) dejando en la mayoriacutea de los casos grandes secuelas funcionales con predominio en las extremidades inferiores y superiores ademaacutes de problemas en la funcionalidad respiratoria y deglucioacuten cuando la poliomielitis afectoacute de manera importante el bulbo raquiacutedeo En estudios necroloacutegicos se descubrioacute que las lesiones encontradas en el sistema nervioso central fueron mayores que las que se manifestaban cliacutenicamente
Sistema nervioso central
El ataque del virus de la polio se da por la viacutea oralfecal es decir se ingiere por alimentacioacuten o agua contaminada su periodo de incubacioacuten es de 4 a 20 diacuteas tiempo en el que permanece replicaacutendose en la mucosa de la garganta y del intestino de donde pasa por la viacutea sanguiacutenea linfaacutetica o directamente a traveacutes de los nervios craneales (cuando al paciente se le extirparon las amiacutegdalas) al sistema nervioso central donde penetra en las neuronas motoras causando su destruccioacuten
113
Forma de replicacioacuten y destruccioacuten celular del ataque de un virus (en el caso del polio virus su composicioacuten es ARN)
Microfotografiacutea de un asta anterior en la que se perciben muy bien sus bordes y en la cual no existe praacutecticamente ninguna neurona
Las Zonas maacutes afectadas como ya dijimos maacutes arriba son las aacutereas motoras del sistema nervioso central como La corteza cerebral motora taacutelamo hipotaacutelamo tronco cerebral cerebelo (en el techo y vermix) y medula espinal (astas anteriores)
114
Posicioacuten de las estructuras mencionadas en el cerebro
Posicioacuten del vermix y techo cerebeloso
115
En color verde se representa el aacuterea motora de la corteza cerebral
Zona gris de la medula espinal en la parte inferior las astas anteriores y en negro algunos de sus nuacutecleos principales
Todas estas estructuras son dantildeadas por el polio virus de manera aleatoria seguacuten estudios hechos es muy raro que dantildee una sola estructura maacutes bien debe considerarse que dantildeoacute a unas maacutes que a otras A los pocos diacuteas del ataque se presenta lo que se conoce como paraacutelisis flaacutecida generalmente hay una flacidez generalizada ninguacuten muacutesculo responde y siacute fue afectado el bulbo raquiacutedeo (formacioacuten reticular) hay paraacutelisis de los musculos respiratorios y problemas en el aparato circulatorio (arritmias cardiacas e hipertensioacuten arterial) pudiendo provocar la muerte ya que en esta formacioacuten se encuentras los nuacutecleos de las funciones vitales Una vez pasado el periodo agudo el paciente entra en una fase de recuperacioacuten que puede durar de meses a antildeos seguacuten sea sus secuelas las que dependen del dantildeo neuronal sufrido y de la atencioacuten medica recibida para tratar de evitar al maacuteximo posible las deformidades oacuteseas articulares y la atrofia muscular Es muy posible que con una buena fisioterapia una gran parte de las secuelas pudieron ser evitadas en los pacientes que la sufrieron en los 50s y 60s e indudablemente que en la actualidad se pueden reducir al miacutenimo siacute se tienen las precauciones y atencioacuten debidas con los pacientes que la sufren (desgraciadamente auacuten existe la poliomielitis)
116
Secuelas maacutes comunes de Poliomielitis
El Siacutendrome postpolio
El siacutendrome postpoliomelitis se presenta entre los 15 y los 40 antildeos despueacutes del ataque de la poliomielitis y de antildeos de estabilidad variable durante los cuales el paciente que sufrioacute esta enfermedad generalmente tuvo que someterse a largas sesiones de fisioterapia (cuando las tuvo) meses de hospitalizacioacuten y muy frecuentemente a muacuteltiples cirugiacuteas correctivas (predominando las cirugiacuteas de pie rodilla cadera y columna vertebral) intentando modificar las deformidades sufridas y la funcionalidad tratando de mejorar su calidad de vida Mencioacuten aparte merece comentar el hecho que se da en los casos de afectacioacuten del bulbo raquiacutedeo en su formacioacuten reticular ya que provoca insuficiencia respiratoria por lo que se tuvo que poner a los pacientes durante meses y en ocasiones por antildeos en pulmones artificiales ademaacutes de las dificultades para deglutir debido a la afectacioacuten de los pares craneales (del III al XII) el I y II par nunca son afectados por la poliomielitis ya que no tienen sus nuacutecleos en esta estructura
Existe la alta probabilidad que una parte de las secuelas que sufren los pacientes que padecieron poliomielitis hace cincuenta antildeos sean debidas al desconocimiento que se teniacutea y se sigue teniendo de la afectacioacuten muscular ya que los muacutesculos de un miembro no fueron afectados de la misma manera y se teniacutea la tendencia a ejercitarlos a todos con la misma intensidad provocando con esto un fortalecimiento de los maacutes fuertes y el debilitamiento de los maacutes deacutebiles y por lo tanto secuelas mayores
Pares Craneales Origen
117
Pares Craneales Funcioacuten
El paciente que sufrioacute polio entra en una etapa de estabilidad funcional despueacutes de su recuperacioacuten ldquomaacuteximardquo lograda con las cirugiacuteas realizadas y el uso de ortesis o aparatos asistenciales
Antildeos despueacutes comienzan a aparecer los siacutentomas del Siacutendrome Postpoliomielitis generalmente el primer siacutentoma que se presenta es la fatiga muscular (no confundir con cansancio) en el miembro afectado y poco despueacutes en el ldquono afectadordquo al que se le agrega el dolor y debilidad muscular y articular ademaacutes de las fasciculaciones musculares que son provocadas por la fatiga del muacutesculo estas suelen aparecer en los miembros afectados o en cualquier lugar del cuerpo (parpados lengua) Es importante tambieacuten mencionar la aparicioacuten de la intolerancia al friacuteo con predominio en la o las extremidades afectadas y una nueva atrofia muscular En aquellos pacientes que sufrieron afectacioacuten en niveles maacutes altos (regioacuten cervical y bulbo raquiacutedeo) inician con dificultades para la deglucioacuten la respiracioacuten y pueden incluirse dificultades con la fonacioacuten (voz) por debilidad de los muacutesculos de la deglucioacuten y los respiratorios Es muy importante hacer notar que la evolucioacuten de este Siacutendrome es en la mayoriacutea de los casos de una lentitud extrema (en la mayoriacutea de los casos) lo que dificulta que el paciente recurra a tratamiento medico en momentos tempranos y si recurre a tiempo la mayoriacutea de las veces se le diagnostica erroacuteneamente lo que retraza su tratamiento oportuno
La teoriacutea maacutes aceptada por la mayoriacutea de los meacutedicos conocedores del tema en cuanto a su causa es Cuando se sufrioacute el ataque de polio muchas de las neuronas motoras fueron eliminadas para siempre y el sistema nervioso central en un esfuerzo por compensar esta perdida emitioacute de sus neuronas vivas axones ldquoextrasrdquo y formar unidades motoras ldquogigantesrdquo con el fin de devolver al maacuteximo posible la funcionalidad de las zonas afectadas Despueacutes de muchos antildeos de funcionalidad extrema estas
118
neuronas ldquogigantesrdquo comienzan a perder estos axones por sobreuso y es en este momento en que empieza a aparecer el Siacutendrome Postpoliomielitis
Ataque de poliomielitis muerte Recuperacioacuten axones accesorios Siacutendrome Post-Polio
De neuronas unidades motoras ldquogigantesrdquo Perdida de unidades
Estaacute calculado que entre el 60 y el 80 de los pacientes que padecieron de poliomielitis paraliacutetica aguda sufre del Siacutendrome Postpoliomielitis y su deterioro es lento y progresivo aunque en ocasiones se presenta un periodo de estabilidad El paciente suele notar en su inicio una fatiga muscular inexplicable en miembros inferiores si soliacutea caminar 1 Km Cada vez camina menos sin sentir fatiga se presenta cansancio generalizado al grado de tener que parar para descansar y continuar con la marcha al subir escaleras nota que cada vez se le presenta maacutes dificultad para realizar esta accioacuten llegando en casos avanzados a sentir temor al solo verlas y sieacutendole casi o imposible subirlas Se presenta ademaacutes el dolor muscular seguido de fasciculaciones dolor articular atrofia muscular y piernas friacuteas Si el predominio de las secuelas de la poliomielitis es en los miembros superiores se presenta dificultad para levantar los brazos por mucho tiempo al paciente se le dificulta el bantildearse o peinarse sin sufrir fatiga de los musculos de los brazos Aparece la dificultad para conciliar el suentildeo y periodos de apnea durante el mismo (apnea del suentildeo) en algunos casos (lesioacuten bulbar) se presenta dificultad para respirar y para pasar los alimentos (disfagia) aunque estos uacuteltimos no son raros en los casos de escoliosis severas y artrosis con osteofitos de la columna cervical El paciente suele caer en periodos depresivos y de angustia al no saber lo que estaacute pasando con eacutel y no encontrar respuestas de parte de sus meacutedicos ingresando entonces en un ciacuterculo vicioso Fatiga-Dolor-Atrofia-Debilidad muscular-Dificultad para dormir-Depresioacuten con el consecuente deterioro de su salud y su calidad de vida
Musculatura normal del brazo Musculatura Atroacutefica
Los efectos Tardiacuteos119
Las caiacutedas es uno de los fenoacutemenos patoloacutegicos dignos de tomarse en cuenta en los pacientes con el Siacutendrome El paciente con problemas de la deambulacioacuten siempre ha sufrido caiacutedas y los que no tambieacuten pero el paciente con el siacutendrome las va sufriendo cada ves con maacutes frecuencia y si antes teniacutea una razoacuten para caerse (tropezoacuten pisar objetos) ahora se cae de estar parado y sin motivo aparente esta caiacuteda es muy caracteriacutestica es como si repentinamente le quitaran su apoyo y la caiacuteda es a plomo se lesiona generalmente las rodillas los tobillos las caderas el hombro y frecuentemente mete la palma de la mano para tratar de amortiguar el golpe Se presentan una gran variedad de lesiones
Lesioacuten de muslo cadera Lesioacuten de hombro brazo Contusioacuten esguince de tobillo
Contusioacuten de rodilla muslo Contusioacuten de pie tobillo
No debemos de olvidar que las contusiones precipitan o agravan la aparicioacuten del Siacutendrome Postpoliomielitis
La artrosis es con mucho uno de los problemas maacutes frecuentes de las articulaciones se considera que en algunas personas se inicia alrededor de los 40 antildeos y tiene muchas causas una de las maacutes importantes es el sobreuso de una articulacioacuten Esta es la razoacuten de la aparicioacuten prematura de problemas artrosicos en los pacientes con secuelas de poliomielitis El sobreuso hace que los cartiacutelagos articulares se desgasten raacutepidamente lo que produce dolor punzante y al mismo tiempo inflamacioacuten de la articulacioacuten que a la larga provoca degeneracioacuten de hueso cartiacutelago ligamentos y atrofia muscular de la zona adyacente a la articulacioacuten llegando esto a provocar discapacidades y dolor muy severos Cuando la artrosis se presenta en cuello y columna vertebral se acompantildea de muacuteltiples siacutentomas discapacitantes que dependen mucho del grado de la misma y que llegan a confundir a muchos meacutedicos para hacer un diagnostico correcto
120
Rodilla Sana Rodilla con artritis Rodilla con artrosis
Mencioacuten aparte merece la artrosis de la columna vertebral en la regioacuten cervical (cuello) este tipo de artrosis puede producir muacuteltiples siacutentomas directamente relacionados con la misma En la artrosis cervical es frecuente que se presente dolor en cuello irradiado hacia los hombros y brazos inclusive las manos contracturas musculares que provocan dolor intenso disfagia cuando las formaciones oacuteseas llamadas osteofitos son prominentes y anteriores (entran en contacto directo con el esoacutefago) la disminucioacuten de los espacios intervertebrales puede provocar hernias discales que empeoran los siacutentomas al disminuir los orificios por donde salen las raiacuteces nerviosas tambieacuten pueden comprimir las arterias y disminuir su calibre provocando siacutentomas como veacutertigo nauseas voacutemitos dolor miofacial y migrantildeas
Articulacioacuten vertebral normal Articulacioacuten vertebral al inicio de la artrosis
Articulacioacuten vertebral con franca artrosis
Si la artrosis es de columna dorsal suele provocar dolor por contracturas musculares e insuficiencia respiratoria por debilitamiento en la inervacioacuten de los muacutesculos respiratorios (intercostales y diafragma) No debemos de olvidar que la escoliosis de columna vertebral es una de las secuelas maacutes deformantes que deja la poliomielitis y que provoca con frecuencia insuficiencia respiratoria
121
Paciente con escoliosis Rx de una escoliosis severa
La artrosis de la regioacuten lumbar al igual que en las otras regiones suele dar siacutentomas de dolor bajo de espalda que se irradia a los miembros inferiores y no es raro que por grandes osteofitos y hernias de disco se produzca irritacioacuten y compresioacuten del nervio ciaacutetico produciendo lo que conocemos como ciaacutetica Poco se a hablado de los muacutesculos de la pared abdominal estos tambieacuten suelen debilitarse y producir trastornos digestivos (ruidos intestinales flatulencia) y en algunos casos hernias de pared abdominal por la flacidez de estos el paciente suele tener un abdomen
voluminoso
Hernia de disco intervertebral Artrosis severa la flecha indica los osteofitos
Las maacutes frecuentes de todas las artrosis son las que se presentan en las articulaciones de los miembros se presentan de forma prematura y son muy frecuentes en el pie (sobre todo en el tobillo) la rodilla la cadera el codo y el hombro Suelen ser muy dolorosas e incapacitantes y en el paciente con siacutendrome postpoliomielitis la causa principal es el sobreuso Aparece sobre todo en la extremidad considerada ldquobuenardquo ya que es en la que por mucho tiempo a recaiacutedo la mayor parte del peso de la persona y por lo tanto el desgaste de la articulacioacuten es mayorEn el tobillo cuando aparece la artrosis lo vuelve inestable y doloroso y provoca que el paciente sufra caiacutedas frecuentes al ldquofalsearserdquo el pie en la rodilla suele ser una situacioacuten que representa mucha molestia por dolor e incapacidad para la deambulacioacuten llegando al grado de la inmovilidad y de requerir el paciente el
122
reemplazo de dicha articulacioacuten por una proacutetesis debieacutendose tener cuidado en esta situacioacuten que el hueso adyacente este en buenas condiciones ya que de lo contrario la proacutetesis representa maacutes problemas que soluciones
Artrosis de rodilla noacutetese la diferencia entre la Imagen de la izquierda con la de la derecha
La afectada es la derecha
La artrosis de la cadera es muy frecuente y de muy difiacutecil tratamiento tambieacuten se presenta en la supuesta extremidad ldquobuenardquo a parte de la artrosis y por la degeneracioacuten de cartiacutelago ligamentos y muacutesculos que la componen no es raro encontrar subluxaciones de la misma es muy dolorosa e incapacitante al grado de imposibilitar la marcha al igual que en la rodilla puede ser remplazada por una proacutetesis y con los cuidados que se requieren
Artrosis severa de ambas caderas
En las extremidades superiores tambieacuten son frecuentes las artrosis sobre todo en el codo y en el hombro la causa es la misma el sobreuso Se presentan sobre todo en aquellos pacientes que se ven obligados a usar aparatos asistenciales sobre todo con el uso de bastones o muletas sobre las que deben apoyar la mayoriacutea de su peso corporal y con esto sobrecargar estas articulaciones
En el hombro no es raro encontrar subluxaciones de esta articulacioacuten por la misma razoacuten que en la cadera aflojamiento de los ligamentos y muacutesculos adyacentes y perdida de los cartiacutelagos articulares Al igual que en los otros sitios de artrosis en estos tambieacuten es muy doloroso e incapacitante
123
Rx de Hombro normal Hombro con artrosis
Rx de Codo Normal Rx de Codo con artrosis
Las fracturas
Las caiacutedas y la artrosis resultan ser el preaacutembulo para la aparicioacuten de las Fracturas que se presentan con relativa frecuencia en los pacientes que sufren del Siacutendrome Postpoliomielitis La causa de las mismas es perfectamente explicable al perder unidades motoras con el sobreuso se presenta una mayor debilidad muscular por la perdida de masa y se agregan los problemas de dolor y dificultad para la movilizacioacuten articular por la artrosis lo que provoca que este tipo de pacientes sean maacutes susceptibles a las caiacutedas y por ende a las fracturas
Estas fracturas se presentan con relativa frecuencia en la articulacioacuten de la cadera y pueden ser en sus diferentes variedades seguacuten el mecanismo de la caiacuteda y el grado de desmineralizacioacuten del hueso por efecto de la artrosis No es rara la fractura de rodilla tobillo o fracturas de pierna que suelen ser de tibia peroneacute o ambas La fractura de cadera es una patologiacutea severa que requiere de cuidados especiales sobre todo en pacientes con edad avanzada
Tipos de fracturas de la cadera y sus trazos
124
Otras fracturas
Rx fractura de Claviacutecula
El siacutendrome del tuacutenel carpiano
Es frecuente que el paciente con el siacutendrome postpoliomielitis presente problemas de muntildeeca sobre todo si usa con frecuencia aparatos asistenciales (bastoacuten muletas)
125
Es esta circunstancia apoya con mucha frecuencia la muntildeeca en la muleta o el bastoacuten para soportar su peso situacioacuten que por ser repetitiva finalmente lleva a que se presente en Siacutendrome del tuacutenel carpiano En esta patologiacutea el paciente presenta calambres en los dedos pulgar iacutendice y anular que predomina por las noches y que puede ceder al sacudir la mano pasando el tiempo hay atrofia de los musculos de dichos dedos y de la eminencia tenar (almohadilla de la base del pulgar) y sensacioacuten de entumecimiento al grado de no poder diferenciar lo caliente de lo frioacute y no poder sostener un objeto con dicha mano Esto es debido a la compresioacuten del nervio mediano por los traumas repetitivos El tratamiento es quiruacutergico
Nervio mediano y la inervacioacuten de la mano Lugar de compresioacuten del nervio mediano
El siacutendrome de la espalda plana
Este siacutendrome se presenta con relativa frecuencia en los pacientes con postpoliomielitis Consiste en la incapacidad de permanecer en la posicioacuten erecta incapacidad para flexionar el tronco hacia delante y dolor en la parte baja de la espalda y los muslos Ocurre con maacutes frecuencia en los pacientes que presentan una disminucioacuten de la lordosis lumbar como una respuesta a la presentacioacuten de una escoliosis a fracturas de veacutertebras o a enfermedades degenerativas como la artrosis Los musculos extensores del tronco juegan un papel de primordial importancia para mantener la posicioacuten erecta La debilidad de estos musculos representa el factor que mayormente contribuye a la presentacioacuten de este siacutendrome en los pacientes con postpoliomielitis
Otros Siacutentomas
En el siacutendrome postpoliomielitis independientemente de los siacutentomas que se presentan como caracteriacutesticos del mismo es quizaacutes demasiado frecuente que se presente en otros sitios de la anatomiacutea corporal supuestamente no afectada la misma sintomatologiacutea Por ejemplo es comuacuten que un paciente afectado de una extremidad inferior presente siacutentomas en extremidades superiores o problemas relacionados con el bulbo raquiacutedeo Esto seguramente se debe a la verdadera lesioacuten dejada por el ataque inicial de la poliomielitis y que se manifiesta al aparecer el siacutendrome postpoliomielitis
Las caiacutedas la artrosis las fracturas el siacutendrome de la espalda plana el siacutendrome del tuacutenel carpiano y los otros siacutentomas representan los efectos maacutes tardiacuteos del siacutendrome postpoliomielitis (todos dolorosos y discapacitantes) e indudablemente que son una consecuencia directa del haber padecido poliomielitis El paciente que sufrioacute esta enfermedad difiacutecilmente guarda recuerdos de la misma ya que en la mayoriacutea de los casos esto sucedioacute entre los 6 y 18 meses de edad Cuando el paciente adquirioacute conciencia de si mismo ya se encontraba con las secuelas resultantes de su enfermedad y esto no les impidioacute incorporarse a la sociedad como personas excepcionalmente luchadoras y productivas Son personas acostumbradas al dolor y a la incomodidad no resulta sencillo cargar a diario un bastoacuten muleta ortesis o una silla de ruedas Al aparecer el Siacutendrome postpoliomielitis y sus secuelas tardiacuteas el dolor y la incomodidad aumentan (difiacutecilmente se quitan con los analgeacutesicos de uso comuacuten)
126
El dolor por la fuerza de la costumbre hace que el paciente sea maacutes tolerante al dolor y la incomodidad esta circunstancia resulta en contra de la salud del paciente ya que al soportar maacutes el dolor y la incomodidad y tomarla hasta cierto punto como algo ldquonaturalrdquo su aspecto externo no refleja el grado de dolor que padece lo que complica la valoracioacuten medica para poder catalogar el grado y hasta que punto produce incapacidad para desarrollar las labores diarias y laborales
Dadas todas estas circunstancias no es difiacutecil hacer el diagnostico de Siacutendrome Postpoliomielitis basta con un poco de estudio y voluntad para hacerlo
Si el paciente sufrioacute poliomielitis se queja de fatiga dolor y debilidad muscular dolor articular disfagia dificultad para respirar dificultad para dormir y una disfuncioacuten progresiva en su movilidad es suficiente motivo para empezar a pensar que padece el siacutendrome
Un examen fiacutesico adecuado daraacute al examinador datos positivos medir la fuerza muscular (se encuentra disminuida) reflejos osteotendiosos (algunos estaacuten ausentes) atrofia muscular (es muy visible) dolor a la movilidad de articulaciones (es faacutecilmente detectable) la observacioacuten de la marcha (faacutecilmente observable) No debe olvidar jamaacutes el examinador que la poliomielitis tambieacuten afecta a zonas superiores del cuerpo
Los exaacutemenes de laboratorio comunes generalmente son normales pero las radiografiacuteas suelen mostrar cambios artrosicos que pueden ser en varios puntos tobillos rodilla caderas columna vertebral codos y hombro Mencioacuten especial merecen las radiografiacuteas de cuello y columna lumbar que suelen dar complicaciones especiales
La biopsia de muacutesculo es muy importante en ella se encontraraacuten cambios en la estructura normal del mismo Se pueden encontrar fibras angulares demostrativas de atrofia y procesos de inervacioacuten-enervacioacuten del mismo ademaacutes de procesos de degeneracioacuten grasa
La electromiografiacutea deberaacute ser siempre de las cuatro extremidades y de ser necesario del cuello (cuando el paciente refiere molestias en el mismo) o cuando presenta siacutentomas de afectacioacuten bulbar Los resultados de la misma suelen reportar una disminucioacuten en la actividad de insercioacuten descargas de fasciculaciones intermitentes en reposo con la actividad voluntaria pueden aparecer potenciales de unidad motora (PUM) incompletas y descargas polifaacutesicas gigantes fibrilaciones post-esfuerzo
El paciente que sufrioacute poliomielitis que padece siacutendrome postpoliomielitis y sus efectos tardiacuteos no es un paciente que suela fingir sus siacutentomas son absolutamente reales El desconocimiento y la falta de voluntad para diagnosticarlos esta llevando a los sistemas de salud a descuidar de manera negligente a estos pacientes llevaacutendolos cada diacutea a una discapacidad mayor y aun deterioro de su calidad de vida Urge la atencioacuten adecuada e integral de estos pacientes
Nota importante
Este escrito fue elaborado por el autor basado en el estudio de la poliomielitis sus secuelas tempranas y tardiacuteas que ha realizado durante tres antildeos ya que es tambieacuten paciente con secuelas de poliomielitis No se consultoacute ninguacuten libro en especial No se pretende la categoriacutea de un estudio cientiacutefico pero creo que es valido y cierto como informacioacuten importante
Bibliografiacutea
La bibliografiacutea esta basada en la experiencia aportada por decenas de testimonios de nuestros compantildeeros que viven las mismas circunstancias en muchos paiacuteses de este planeta que queriendo o no aportaron con sus valiosos comentarios los datos necesarios para la elaboracioacuten de este escrito
Gracias compantildeeros de la misma circunstancia
Dr Jorge Federico Eufracio Teacutellez
127
La vida soacutelo puede ser comprendidamirando para atraacutes maacutes soacutelo puede
ser vivida mirando para adelante Soren Kierkegaard
Este artiacuteculo estaacute dedicado a la enorme cantidadde animales que fueron sacrificaron en aras delconocimiento para que otro animal llamadohumano tuviera menos enfermedades y una mejorcalidad vida Que su vida no haya sido sacrificada
en vano
Conceptos importantes sobre la Poliomielitis y el Siacutendrome PostpoliomielitisPor El Dr Jorge Federico Eufracio Teacutellez
Resumen
La poliomielitis aunque ha existido desde hace miles de antildeos y aun sigue existiendo continua siendo tema de grandes poleacutemicas y maacutes aun con la descripcioacuten en 1875 (Charcot) de un caso de debilidad muscular en un paciente que habiacutea sufrido de poliomielitis paraliacutetica y que muchos antildeos despueacutes presentoacute estos siacutentomas (lo que hoy conocemos como Siacutendrome Postpoliomielitis SPP) Sin embargo quedan muchas preguntas por contestar y dudas por aclarar tanto en lo que respecta a la poliomielitis como al siacutendrome postpoliomielitis Una gran mayoriacutea de los meacutedicos actuales ignora lo que fue la poliomielitis y su proceso patoloacutegico por lo que al enfrentarse a un paciente con los siacutentomas claacutesicos del SPP en la mayoriacutea de los casos ignora que se estaacute enfrentando a una patologiacutea relativamente nueva y compleja que requiere del uso de toda su experiencia cliacutenica y que el paciente por su parte requiere de todo su apoyo y comprensioacuten para que juntos medico y paciente lleguen a conseguir una vida menos azarosa y con mejor calidad de vida de una persona que se deteriora progresivamente y que puede llegar a grandes discapacidades que pueden hacerlo dependiente total Este artiacuteculo tiene como fin despertar la conciencia tanto en los pacientes como en sus meacutedicos tratantes de que el SPP es real tanto como lo es la poliomielitis
Introduccioacuten
Los primeros antecedentes que se conocen sobre la poliomielitis son las lesiones que se encuentran en una momia egipcia que data de 1500 antildeos AC la cual presenta pie equino atrofia muscular y acortamiento de su miembro peacutelvico izquierdo (secuelas inequiacutevocas de poliomielitis) No hay documentos que certifiquen epidemias de esta enfermedad a lo largo de los siguientes antildeos pudiera ser que no haya habido epidemias soacutelo casos esporaacutedicos La primera referencia a una epidemia reportada en la literatura medica data del siglo XVIII en el antildeo de 1789 en Underwood Inglaterra La poliomielitis fue descrita por primera vez por el alemaacuten Jacob Heine en 1840 El sueco Oscar Medin fue el que descubrioacute el caraacutecter epideacutemico de la enfermedad en 1890 fue llamada entonces Enfermedad de Haine-Medin Ivaacuten Wickman vivioacute la epidemia en Suecia en 1905 concluyendo en sus estudios que la transmisioacuten del virus de persona a persona era la clave
128
de la propagacioacuten de la enfermedad En 1909 el alemaacuten Landsteiner y el austriaco Edwin Popper demostraron el tropismo del virus hacia el sistema nervioso central Burnet y McNamara demostraron que habiacutea tres tipos diferentes de virus y que los tres eran inmunoloacutegicamente diferentes La primera vacuna usada fue en 1952 inventada por Jonaacutes Salk hecha con virus muertos inyectables (VPI) hasta 1961 en que se inicia la vacunacioacuten masiva con la vacuna inventada por Sabin hecha con virus vivos atenuados administrada por la viacutea oral (VPO) Sin duda uno de los grandes adelantos de la medicina Por estos datos podemos imaginar que las epidemias de poliomielitis se originaron en los paiacuteses Noacuterdicos y Europa y de ahiacute se propagaron por el mundo
El Poliovirus
El poliovirus es el agente causante de la poliomielitis es un enterovirus y pertenece a la familia de los picornavirus (virus pequentildeos) estaacute compuesto por una moleacutecula de ARN (acido ribonucleico) y una caacutepside de proteiacutenas El genoma del ARN esta compuesto por aproximadamente 7500 nucleoacutetidos y mide unos 300 Aacutengstroumlm de diaacutemetro con una simetriacutea icosaedrica
Existen 3 tipos de virus de la poliomielitis denominados 1 2 y 3 el virus de la poliomielitis tipo 1 es el responsable de entre el 85 al 88 de los casos de la enfermedad paraliacutetica que antes de finales del siglo XIX soacutelo se presentaba en forma esporaacutedica despueacutes de los cuales se inicioacute la aparicioacuten de las epidemias iquestporqueacute o que la convirtioacute en endeacutemica primero epideacutemica despueacutes y finalmente en pandeacutemica
Expertos en virologiacutea han sugerido la teoriacutea de que el virus de la poliomielitis nace de la mutacioacuten de un virus coxsackie ya que son estructuralmente semejantes a los demaacutes enterovirus humanos (Coxsackie Echo) ademaacutes de compartir receptores similares que permiten el ingreso del virus a las ceacutelulas del hueacutesped (no olvidemos que se han presentado cuadros iguales a la poliomielitis paraliacutetica producidos por el virus coxsackie y echo) y la derivacioacuten en los tres tipos diferentes del virus se produjo probablemente como consecuencia de un cambio en la especificidad del receptor celular en la Moleacutecula de Adhesioacuten Intercelular ndash 1 (ICAM ndash 1) al receptor CD155 o Receptor del Polio Virus (PVR) que es el receptor especifico del virus de la poliomielitis y ligeras diferencias en la caacutepside de proteiacutenas El poliovirus tipo 1 (VP1) es el maacutes abundante en su forma salvaje lo que explica el porqueacute la mayoriacutea de las infecciones son por este tipo
El virus de la poliomielitis infecta las ceacutelulas nerviosas por medio de su unioacuten a un receptor proteico que se encuentra en la superficie de la membrana celular el CD155 o PVR (este receptor lo tiene en forma natural soacutelo el ser humano de ahiacute que la poliomielitis sea una enfermedad exclusivamente humana y su reservorio) La interaccioacuten del virus y el receptor facilitan el que el virus pueda entrar al interior de la ceacutelula El mecanismo exacto por el cual el virus ingresa a la ceacutelula auacuten no estaacute muy claro pero la teoriacutea maacutes aceptada es la que el virus ingresa por endocitosis mediada por el receptor he inmediatamente despueacutes de penetrar a la ceacutelula es liberado Despueacutes de este ingreso y ya liberado de su caacutepside el ARN viral secuestra los mecanismos de produccioacuten de proteiacutenas para usarlos en su propia replica Una vez replicados se calcula que una sola ceacutelula puede liberar de 10000 a 100000 virones (replicas del virus) y libeacuteralos para infectar otras ceacutelulas en este caso estamos hablando de neuronas motoras que mueren en el proceso
Afortunadamente la poliomielitis estaacute a punto de erradicarse por medio de la vacunacioacuten masiva la OMS espera que suceda para el antildeo 2010 y que termine como lo que pasoacute con la viruela que sea erradicada por completo
Desgraciadamente en el antildeo 2002 cientiacuteficos de un laboratorio privado dirigidos por el bioquiacutemico Eckard Wimmer lograron sintetizar el virus y asiacute resumiacutea su trabajo ldquoEl poliovirus es una sustancia quiacutemica que se puede representar por una foacutermula compuesta de 332652 moleacuteculas de carbono 492388 de hidrogeno 98245 de nitroacutegeno 131196 de oxigeno 7501 de foacutesforo y 2340 de azufre y con un ciclo vitalrdquo reprodujeron casos de poliomielitis en ratones trasgeacutenicos de manera igual que en los seres humanos aunque por fortuna refiere solamente es 1000 a 10000 veces menos virulento que el virus salvaje La inconciencia de este acto hace dudar que la poliomielitis pueda ser erradicada por completo
129
La Poliomielitis
La poliomielitis es una enfermedad sumamente infecciosa provocada en la mayoriacutea de las veces en su modalidad paraliacutetica por el poliovirus tipo1 (PV1) aproximadamente el 88 el tipo 2 (PV2) el 15 y el tipo 3 (PV3) el 71 y muy rara vez por los virus Coxsackie y Echo La infeccioacuten en adquirida por la viacutea oralfecal o sea que ingresa al organismo por medio del agua y alimentos contaminados por las heces fecales o las secreciones oro-faringeas de los enfermos que la tienen o la tuvieron recientemente ya que auacuten despueacutes de la infeccioacuten el enfermo continua excretando virus de 2 semanas a 6 meses
Una vez ingresado el virus se aloja en el tejido de las amiacutegdalas palatinas y tejido intestinal (placas de Peyer) en donde encuentra las condiciones adecuadas para reproducirse y de ahiacute pasar por la viacutea linfaacutetica al torrente circulatorio produciendo una viremia (presencia del virus en la sangre) En el 95 de los casos la presencia del virus en la sangre soacutelo es temporal y entonces se produce una infeccioacuten asintomaacutetica esto es debido a la integridad y una oportuna y eficaz respuesta del sistema inmunoloacutegico En aproximadamente el 5 de los casos el virus prolonga su estancia en la sangre he invade otros tejidos como el tejido adiposo reticuloendotelial y muacutesculo llegando a producir siacutentomas menores como son la fiebre dolor de garganta y de cabeza Solamente en el 1 (algunos cientiacuteficos dicen que entre el 1 y 2) o menos de las infecciones por el poliovirus se llega hasta la enfermedad paraliacutetica y se produce cuando el virus ingresa al Sistema Nervioso Central (SNC) invadiendo las neuronas motoras de la corteza cerebral motora tronco cerebral cerebelo y meacutedula espinal dando como resultado la destruccioacuten selectiva de las neuronas motoras que llevan a la paraacutelisis flaacutecida temporal o permanente de grandes grupos musculares y en algunas ocasiones a la muerte
Actualmente se conoce que el virus de la poliomielitis ingresa al sistema nervioso central por tres viacuteas sin que una excluya a las otras dos exigiendo que exista un estado previo de viremia 1- Barrera Hemato-Encefaacutelica (BHE) El virus llega al sistema nervioso central despueacutes de cruzar la barrera hemato-encefaacutelica (El sistema nervioso central es el oacutergano maacutes protegido del cuerpo humano la barrera hemato-encefaacutelica es una condicioacuten anatoacutemica y fisioloacutegica en que el tejido de los vasos sanguiacuteneos que lo irrigan tienen uniones maacutes fuertes y poros maacutes estrechos que los del resto del cuerpo condicioacuten que evita la penetracioacuten a este sistema de moleacuteculas grandes que lo protegen de muchas enfermedades) tiene dos puntos deacutebiles el aacuterea de la hipoacutefisis y el aacuterea postrema en el piso del cuarto ventriacuteculo cuando no hay lesioacuten en la barrera esta ultima aacuterea quizaacute sea el punto de ingreso del virus 2- Transporte axonal El virus es transportado de los muacutesculos a la meacutedula espinal a traveacutes de viacuteas nerviosas motoras en forma retrograda En este caso y en estado de viremia el virus llega al tejido muscular de donde bajo condiciones especiales como son una contusioacuten o las inyecciones intramusculares el virus alcanza un nervio y a traveacutes de este sube haciacutea la meacutedula espinal infectaacutendola 3- A traveacutes de los leucocitos En este caso se cree que el virus llega al sistema nervioso central a traveacutes de los leucocitos (gloacutebulos blancos) del tipo de los monocitos o macroacutefagos infectados
En estudios recientes se ha demostrado que los interferones juegan un papel muy importante en el tropismo y la patogenicidad del poliovirus Los interferones (son proteiacutenas secretadas por ceacutelulas infectadas por virus despueacutes de unirse a receptores de superficie de otras ceacutelulas los interferones se convierten en un estado antiviral que impide la replica de una amplia cantidad de virus) Alfa y Beta son particularmente efectivos para inhibir la replica del virus en el tejido visceral disminuyendo con esto la posibilidad de que este llegue al sistema nervioso central y bajo este mecanismo disminuir la incidencia de la enfermedad paraliacutetica La poliomielitis paraliacutetica se presenta cuando la respuesta de estos interferones no es adecuada o es inexistente en algunos pacientes
Por tanto para que pueda llevarse a cabo una enfermedad paraliacutetica por el virus de la poliomielitis se requieren factores propios del virus como son La cantidad de virus que ingresa al organismo y el tropismo del virus mediada en este caso por el receptor especifico del poliovirus (PVR) o CD 155 (altos niveles de este receptor pueden favorecer la infeccioacuten) y causas debidas al hueacutesped como seriacutea una respuesta del sistema inmunoloacutegico ausente o inefectiva (una respuesta adecuada de los interferones inhibe la replica viral) estado nutricional deficiente una precaria higiene etc El equilibrio entre la capacidad de replica del virus y la capacidad de respuesta antiviral del hueacutesped puede determinar la cantidad de ceacutelulas (neuronas) infectadas y por tanto siacute soacutelo queda en infeccioacuten asintomaacutetica y formas no paraliacuteticas o llega hasta
130
su forma maacutes grave la poliomielitis paraliacutetica Si el virus ingresa al sistema nervioso central la replica del virus supera la capacidad de respuesta del sistema inmunoloacutegico del hueacutesped y se produce la poliomielitis paraliacutetica
Una vez que el virus penetra al sistema nervioso central se produce en la mayoriacutea de las ocasiones una invasioacuten que lleva la direccioacuten ceacutefalo-caudal producieacutendose los siacutentomas de la enfermedad paraliacutetica como son fiebre alta dolor de cabeza malestar general dolor muscular severo con contracturas del mismo y finalmente la paraacutelisis flaacutecida Esta paraacutelisis flaacutecida depende mucho del o los segmentos invadidos y la duracioacuten del ataque agudo aunque este ataque en la mayoriacutea de las ocasiones tiene siacutentomas de todos los segmentos tiende a manifestarse con maacutes frecuencia en los segmentos cervical y lumbar y de estos aun maacutes frecuentemente en el segmento lumbar lo que explica el porqueacute la mayoriacutea de los sobrevivientes de la poliomielitis paraliacutetica presentan secuelas en los miembros inferiores Los pacientes que sufrieron afectacioacuten severa de la regioacuten bulbar son los que presentaron deficiencias respiratorias arritmias cardiacas hipertensioacuten arterial y en muchos casos murieron por insuficiencia respiratoria y colapso del sistema cardiovascular o en casos menos graves presentaron estridor laringeo paraacutelisis de los muacutesculos de la deglucioacuten y una moderada o leve insuficiencia respiratoria ademaacutes de siacutentomas de afectacioacuten de los pares craneales (III par Motor Ocular Comuacuten IV par Pateacutetico VI par Motor Ocular Externo V par Trigeacutemino con sus tres ramas la oftaacutelmica maxilar y mandibular VII par Facial VIII par Estatoacuacutestico IX par Gloso faringeo X par Neumogaacutestrico XI par Accesorio y el XII par Hipogloso) el Par I olfatorio y el II el oftaacutelmico no son afectados porque no tienen sus nuacutecleos en el bulbo raquiacutedeo como ejemplo de esto en fechas recientes se detectoacute una paciente que presentoacute un siacutendrome postpoliomielitis manifestado por la debilidad de los muacutesculos que inerva el nervio facial VII par (hemiparesia facial)
Cuando el predominio es en la regioacuten cervical los siacutentomas se circunscriben al cuello parte de la mandiacutebula fosa supraclavicular hombros cara externa de miembros superiores y manos Mencioacuten especial requiere el nervio frenico que nace entre C3 y C4 y que inerva principalmente el diafragma (muacutesculo esencial para la funcioacuten respiratoria) y el pericardio La lesioacuten de esta regioacuten provocaraacute la paraacutelisis flaacutecida de los muacutesculos del cuello hombros de la mandiacutebula y el diafragma (recientemente fue diagnosticada un paciente con Siacutendrome Postpoliomielitis que presentaba insuficiencia respiratoria por lesioacuten de este nervio detectada por electromiografiacutea)
Si la lesioacuten es a nivel toraacutexico habraacute paraacutelisis de los muacutesculos intercostales y los de la espalda provocando con ello insuficiencia respiratoria por afectacioacuten de los muacutesculos intercostales apareciendo las escoliosis por la lesioacuten de los muacutesculos que sostienen la columna vertebral ademaacutes de paraacutelisis de los muacutesculos del resto de los miembros superiores por debajo del hombro en su cara interna y los muacutesculos de la parte superior del abdomen
Si la lesioacuten es predominantemente lumbar (la maacutes frecuente) se veraacuten afectados los muacutesculos de la cara anterior en su mayor parte borde interno del pie y los de la cara posterior de la rodilla haciacutea abajo de los miembros inferiores La lesioacuten del segmento sacro traeraacute como consecuencia la lesioacuten de los muacutesculos de la regioacuten posterior parte superior de los miembros inferiores el taloacuten y borde externo del pie
La viremia es una condicioacuten indispensable para la invasioacuten del sistema nervioso central por el poliovirus y ya dentro del mismo lleva siempre la direccioacuten cefalo-caudal en su propagacioacuten intraneural aunque estudios recientes han demostrado que la muerte de la neurona la replica y la movilidad del virus se llevan a cabo de manera diferente en neuronas de regiones anatoacutemicas diferentes por ejemplo en la regioacuten lumbar las ceacutelulas fagociacuteticas como los macroacutefagos (gloacutebulos blancos con capacidad para rodear engullir y digerir microorganismos y digerirlos en su citoplasma) eliminaron por completo las neuronas infectadas y se observoacute maacutes citolisis (en este proceso la membrana celular se rompe perdieacutendose su material geneacutetico en el caso de invasioacuten de virus intracelulares estos se acumulan dentro de la ceacutelula y acaban rompieacutendola y muriendo) en contraste este mecanismo no se observoacute en la regioacuten cervical y no se observoacute citolisis Es probable que la propagacioacuten intraneural sea la causa de las limitaciones fiacutesicas y la viremia la responsable de la aparicioacuten de focos muacuteltiples de replica del virus Es muy probable que el virus ingrese a traveacutes de los vasos sanguiacuteneos que rodean a la meacutedula espinal
Estos mecanismos son los que determinan la gravedad de la enfermedad aguda manifestada por los siacutentomas cliacutenicos y las secuelas posteriores en los sobrevivientes Importante es mencionar que la viacutea motora principal del sistema nervioso central es la Viacutea Piramidal que se origina en la corteza cerebral motora baja por el tronco cerebral y a nivel de la unioacuten bulbo espinal
131
se cruzan (decusacioacuten de las piraacutemides) la que viene del hemisferio cerebral derecho pasa a las astas anteriores izquierdas y las del hemisferio cerebral izquierdo pasan a las astas anteriores derechas aunque en un pequentildeo porcentaje esta viacutea sigue en forma recta lo que nos explica el porqueacute los miembros en la mayoriacutea de las ocasiones uno estaacute maacutes afectado que otro
Finalmente al terminar el ataque agudo por medio de la respuesta inmunoloacutegica y siacute el paciente no murioacute queda un gran nuacutemero de neuronas muertas en diferentes sectores del sistema nervioso motor Estaacute calculado que la perdida del 50 de estas neuronas puede no dar manifestaciones cliacutenicas por lo que no es posible saber con certeza el grado y regioacuten anatoacutemica de la lesiones reales pero cliacutenicamente si es posible saber cuales fueron las regiones maacutes afectadas ya que las secuelas visibles de la poliomielitis se manifiestan de manera muy clara en estas regiones (grandes moderadas o leves deformidades de miembros toacuterax y abdomen ademaacutes de las consabidas disfunciones motoras incluida la disfuncioacuten respiratoria) Por medio de autopsias de pacientes que murieron se ha visto que las lesiones que se produjeron durante el ataque agudo fueron maacutes amplias de lo que se manifestaron cliacutenicamente
Periodo de recuperacioacuten
Ya pasado y superado el periodo agudo viene un periodo de recuperacioacuten que puede durar de un antildeo a varios antildeos dependiendo de la gravedad y extensioacuten de las lesiones primarias Debemos recordar que cada neurona perdida es una unidad motora (la unidad motora estaacute constituida por una neurona su axoacuten y las fibrillas musculares que inerva) que deja de funcionar en esta enfermedad se pierden millones de unidades motoras que predominaron en la regioacuten cervical y lumbo-sacra siendo la razoacuten que las secuelas sean maacutes manifiestas en brazos y piernas aunque no debemos de olvidar que el predominio en la regioacuten toraco-lumbar se manifiesta con escoliosis severa y el predominio en la regioacuten bulbar con insuficiencia respiratoria de la deglucioacuten y la afectacioacuten de los pares craneales
Por un mecanismo compensador llamado Plasticidad Neuronal las neuronas motoras que quedaron vivas y funcionales emiten axones accesorios a aquellos muacutesculos que quedaron desnervados por la muerte de sus neuronas y reinervan sus fibrillas creaacutendose con este mecanismo grandes unidades motoras (unidades motoras gigantes) recuperaacutendose total o parcialmente la funcionalidad muscular pero no siempre esto es asiacute algunos muacutesculos quedan intactos otros parcialmente desnervados y otros muy desnervados lo que se manifiesta cliacutenicamente como grandes medianas o leves atrofias musculares quizaacute el desconocimiento de esta situacioacuten sea la responsable de haber provocado secuelas maacutes graves ya que las inmovilizaciones las cirugiacuteas y la fisioterapia mal aplicadas pudieron provocar maacutes atrofia por ejemplo si en periodo de recuperacioacuten se ejercitoacute un miembro de la misma manera en todos los muacutesculos se provocoacute el fortalecimiento de los muacutesculos maacutes fuertes y el debilitamiento de los maacutes deacutebiles provocando con esto el efecto contrario al que se buscoacute
En esta etapa es cuando el paciente que sufrioacute la enfermedad suele ser sometido a terapias de rehabilitacioacuten fiacutesica cirugiacuteas ortopeacutedicas correctivas y la disposicioacuten de oacutertesis para corregir los problemas biomecaacutenicos residuales Muchos de estos pacientes logran un estado maacutes o menos estable y una recuperacioacuten de sus deficiencias funcionales otros los muy afectados nunca lograron la estabilidad funcional
Periodo de Estabilidad
Una vez superado el periodo de recuperacioacuten el paciente ingresa a un periodo maacutes o menos aceptable en relacioacuten al dantildeo sufrido de estabilidad funcional llevando una vida ldquonormalrdquo suele superar sus deficiencias fiacutesicas con coraje y determinacioacuten no siendo raro que inclusive olvide por completo sus deficiencias fiacutesicas No es raro que en este periodo se puedan practicar cirugiacuteas ortopeacutedicas correctivas para mejorar la funcionalidad motora La mayoriacutea de los meacutedicos consideran que este periodo dura toda la vida y que el deterioro del paciente va de acuerdo a la edad cronoloacutegica
132
El Siacutendrome Pospoliomielitis
Fue el medico franceacutes Jean-Martin Charcot (18251893) fundador de la neurologiacutea moderna quien describioacute el primer caso de lo que hoy conocemos como Siacutendrome Postpoliomielitis (1875) en un joven que antildeos despueacutes de haber sufrido de poliomielitis paraliacutetica presentoacute debilidad y atrofia muscular en el miembro superior (hombro) El caso fue olvidado y no se tuvo maacutes conocimiento de este problema ya que no tardoacute mucho tiempo para que se presentaran las epidemias que entre los antildeos 1940 a 60s fue una verdadera pandemia Los primeros casos que comenzaron a aparecer fueron a finales de los antildeos 70s que cada diacutea fueron siendo maacutes lo que causoacute inquietudes en un grupo de meacutedicos de Estados Unidos hecho que reunioacute a la Academia de Ciencias de Nueva York y el Instituto Nacional de Sanidad de EU en una reunioacuten internacional en donde fue acuntildeado el teacutermino de Siacutendrome Postpoliomielitis
El teacutermino Siacutendrome Postpoliomielitis o SPP es el maacutes comuacutenmente aceptado para describir los signos y los siacutentomas neuromusculares que son desarrollados antildeos despueacutes de haber padecido de poliomielitis paraliacutetica aguda Existen otros teacuterminos usados para describir esta condicioacuten pero no se ajustan a la descripcioacuten de los signos y siacutentomas muacuteltiples de esta enfermedad Estos son
bull Atrofia Muscular Progresiva Postpoliomielitis o AMPP Este teacutermino es considerado para clasificar los casos en los cuales hay una peacuterdida de fuerza muscular provocada por una nueva atrofia muscular que deben ser objetivados con exaacutemenes en serie Sin embargo la destreza para calificar estos cambios individuales respecto a la fuerza muscular es muy limitada ya que el deterioro es muy lento y requiere de seguimiento a largo plazo Ademaacutes que limita los siacutentomas a la debilidad y atrofia muscular ignorando los demaacutes signos y siacutentomas del paciente con SPP
bull
bull Disfuncioacuten muscular Postpoliomielitis o DMPP Fue en la Europa central donde se definioacute este teacutermino en una reunioacuten de enfermedades neuromusculares en 1994 es referido a signos locales de disfuncioacuten muscular como una nueva o aumentada debilidad yo fatiga muscular La base para esta clasificacioacuten es que dentro de un mismo individuo uno o maacutes de sus muacutesculos son sintomaacuteticos mientras que otros no lo son Como el teacutermino anterior no abarca toda la gama de signos y siacutentomas que presenta un paciente con SPP
bull
bull Efectos tardiacuteos de la poliomielitis y secuelas de inicio tardiacuteo de la poliomielitis Estos dos teacuterminos son aun maacutes inespeciacuteficos ya que estaacuten referidos a los muchos y nuevos siacutentomas que pueden presentar los pacientes que sufrieron de poliomielitis paraliacutetica Estos siacutentomas implican desde la disfuncioacuten de las unidades motoras hasta condiciones medicas secundarias relacionadas con las secuelas de poliomielitis como puede ser la neuropatiacutea por compresioacuten las artritis degenerativas por sobre uso y la hipoplasia y o deformidad de las articulaciones (artrosis) despueacutes de muchos antildeos de sobre cargas compensatorias
Por tanto ninguno de estos teacuterminos debe usarse como sinoacutenimo de Siacutendrome Postpoliomielitis Por esta razoacuten llamamos a estas dos entidades patoloacutegicas por sus nombres meacutedicos y nos referimos en todo el escrito como poliomielitis y siacutendrome postpoliomielitis
El siacutendrome postpoliomielitis puede ser definido como un conjunto de signos y siacutentomas que incluyen en primera instancia la debilidad y fatiga (generalizada y muscular) nueva atrofia muscular y dolor de hecho y por lo general son los primeros que aparecen Las estadiacutesticas respecto a la frecuencia de esta enfermedad son muy variables y por lo tanto muy poco confiables ya que los estudios que se han hecho al respecto han carecido de numero de pacientes adecuados y suficientes seguimiento prolongado y trabajos incompletos o aislados ademaacutes de que los casos reales de poliomielitis no fueron llevados con exactitud en el tiempo de las epidemias debido a la estigmatizacioacuten y el temor a la enfermedad Estas circunstancias podriacutean ser motivo de reportes moderados o subvaluados muy seguramente poco reales
133
Los criterios generalmente aceptados para hacer el diagnostico de SPP siempre deberaacute ser cliacutenico y por exclusioacuten ya que no existe un estudio especifico de laboratorio que lo diagnostique son los siguientes
5 Una historia cliacutenica de poliomielitis paraliacutetica aguda con peacuterdida de neuronas motoras confirmada por el examen cliacutenico y neuroloacutegico
6 Un periodo de recuperacioacuten seguido de un intervalo de estabilidad neuroloacutegica
7 Inicio lento o brusco y gradual de una nueva debilidad muscular yo fatiga (disminucioacuten de la resistencia) atrofia muscular y fatiga generalizada
8 La exclusioacuten medica ortopeacutedica y neuroloacutegica de otras enfermedades que puedan presentar los mismos siacutentomas
Es curioso que algunos cientiacuteficos hablen del siacutendrome postpoliomielitis en pacientes que sufrieron de poliomielitis no paraliacutetica hecho por demaacutes contradictorio ya que no se ajusta a los criterios establecidos y aceptados sobre todo en los puntos uno y dos ademaacutes si no se llevoacute adecuadamente la estadiacutestica de los casos paraliacuteticos mucho menos la de los no paraliacuteticos Es importante hacer notar que una cosa es tolerar la infeccioacuten por el virus de la poliomielitis y otra muy diferente sufrir la enfermedad producida por el virus la poliomielitis paraliacutetica aguda
La teoriacutea maacutes aceptada para explicar la aparicioacuten del SPP es aquella en que los afectados por la poliomielitis paraliacutetica en su periodo de recuperacioacuten se formaron las llamadas unidades motoras gigantes y por tanto existe un estado de sobre uso croacutenico y envejecimiento prematuro de la funcionalidad neuromuscular presumieacutendose que llegan al punto de ser incapaces de sostener el aumento en la demanda metaboacutelica en tanto que los brotes axonales inician su deterioro disminuyendo con esto la funcioacuten de las unidades motoras gigantes aun en aquellos lugares anatoacutemicos que no fueron considerados como afectados y apareciendo los siacutentomas del SPP Generalmente es de aparicioacuten lenta y progresiva y muy ocasionalmente de aparicioacuten brusca pero igualmente de evolucioacuten lenta sobre todo con los traumatismos o las cirugiacuteas Datos electromiograficos y biopsia muscular parecen sostener esta teoriacutea Existen otras teoriacuteas que resultan maacutes difiacuteciles de sostener como la que sostiene que el desuso del aparato muacutesculo-esqueleacutetico la perdida normal de unidades motoras por el envejecimiento cambios vasculares en la Gliacutea (tejido de sosteacuten del sistema nervioso central formado principalmente por tres tipos de ceacutelulas Astrocitos Oligodendrocitos y Microgliacutea) que predispone a la degeneracioacuten prematura de las neuronas motoras la persistencia o reactivacioacuten del virus y la declinacioacuten en la concentracioacuten de la hormona de crecimiento como factores que predisponen al SPP Respecto a estas teoriacuteas aun queda mucho por hacer parece ser que se puede descartar por completo la persistencia o reactivacioacuten del virus
Aunque los siacutentomas maacutes comunes como dijimos arriba son la debilidad fatiga nueva atrofia muscular y dolor no son los uacutenicos siacutentomas que suele presentar el paciente con el SPP La compleja sintomatologiacutea depende en muy alto grado de las aacutereas afectadas en el ataque inicial de la poliomielitis paraliacutetica aguda se hayan manifestado cliacutenicamente o no ya que estos siacutentomas aparecen tanto en las aacutereas afectadas como en las que se suponiacutea no fueron afectadas La poliomielitis con predominio bulbar yo cervical que es la que suele causar la muerte debido a la afectacioacuten del sistema de activacioacuten reticular es la que deja las secuelas maacutes graves sobre todo la disfuncioacuten respiratoria debido a la afectacioacuten del centro respiratorio o a debilidad de los muacutesculos respiratorios del toacuterax o a la afectacioacuten del nervio freacutenico que repercute en la funcionalidad del diafragma la disfagia (dificultad para deglutir) y no es raro que se presenten dificultades en la fonacioacuten debido a la disfuncioacuten de las cuerdas bucales No es raro encontrar a pacientes con grandes escoliosis con dificultades respiratorias ya que estas inclinaciones de la columna vertebral suelen dificultar la funcioacuten de uno de los pulmones Tampoco es raro encontrar pacientes con SPP que presenten problemas en el ciclo del suentildeo sobre todo la apnea de suentildeo lo que lo lleva a despertar con fatiga y cansancio y a corto plazo hacerlo propenso a sufrir de depresioacuten Son frecuentes las fasciculaciones que indican la fatiga de los muacutesculos y la denervacioacuten de los mismos Es frecuente que se presenten problemas en los muacutesculos abdominales por lo que el paciente suele tener un abdomen prominente y desviado haciacutea un lado si padece de escoliosis
Cliacutenicamente si el paciente reuacutene los requisitos establecidos deberaacute ser estudiado concienzudamente por un equipo multidisciplinario con el neuroacutelogo a la cabeza Deberaacute descartarse enfermedades neuroloacutegicas u otras que puedan imitar los siacutentomas del SPP como
134
seriacutean la diabetes mellitus el hipotiroidismo la anemia y otras condiciones medicas debilitantes ademaacutes de hacer un muy buen diagnostico diferencial
Si bien es cierto que no existe prueba de laboratorio que diagnostique especiacuteficamente el SPP existen pruebas que ayudan mucho a hacer el diagnostico La electromiografiacutea (EMG) es una de ellas en esta se observan frecuentemente los siguientes resultados cambios compatibles con una enfermedad previa de astas anteriores aumento en la duracioacuten y amplitud en los potenciales de accioacuten de la unidad motora aumento en los porcentajes de potenciales polifaacutesicos en muacutesculos debilitados disminucioacuten de unidades motoras en contraccioacuten maacutexima fibrilaciones post esfuerzo maacuteximo pueden o no estar presentes La electromiografiacutea de una sola fibra (EMGSF) puede detectar retardos o bloqueos en la unioacuten neuromuscular en las ramas de una sola terminal lo que indica un defecto en la neuro-transmisioacuten en esta unioacuten La biopsia muscular es otro de las pruebas de laboratorio que pueden ser de mucha utilidad en esta se puede encontrar fibras musculares anguladas y atroacuteficas aisladas que indican una situacioacuten degenerativa reciente en la terminal motora de los axones o una degeneracioacuten en curso Estos hallazgos histoloacutegicos pudieran explicar muy bien la nueva debilidad muscular Una polisomnografiacutea es muy uacutetil para detectar los problemas de suentildeo No es raro encontrar la CPK (creatin-fosfo-kinasa) elevada hecho que indica degeneracioacuten muscular Estos exaacutemenes siempre deberaacutes hacerse independientemente de las pruebas indicadas para descartar otras enfermedades coexistentes con el SPP
Podriacuteamos decir de manera poco ortodoxa que el Siacutendrome Postpoliomielitis es una reminiscencia del ataque de la poliomielitis paraliacutetica ya que se manifiestan en muchos de los casos las lesiones reales que se sufrieron en esta enfermedad
Lesiones secundarias debidas a las secuelas de Poliomielitis y al Siacutendrome Postpoliomielitis
Cuando tratamos el Siacutendrome Postpoliomielitis nos referimos uacutenicamente a los siacutentomas que corresponden a este Sin embargo para un paciente que padecioacute la poliomielitis paraliacutetica y estaacute padeciendo el SPP sus problemas de salud estaacuten lejos de haber terminado ya que se conjuntaraacuten tanto las secuelas de las lesiones primarias con las nuevas deficiencias que aparecen con el siacutendrome ademaacutes de las consecuencias de muchos antildeos de sobre uso de muacutesculos y articulaciones
Bajo estas circunstancias es frecuente encontrar abrasiones deacutermicas por el roce de los puentes y los anclajes de las personas que usan oacutertesis Siacute en el periodo de estabilidad sufriacutea de dos a tres caiacutedas por antildeo cuando estaacute padeciendo la nueva debilidad y fatiga muscular estas se incrementan notablemente sufriendo con ellas desde excoriaciones dermo-epideacutermicas hasta heridas profundas que requeriraacuten sutura fracturas oacuteseas en diferentes partes de su anatomiacutea como pueden ser las fracturas de tobillo rodilla cadera y brazo (las maacutes frecuentes) aunque rara ves sucede se puede presentar fractura de columna vertebral Las luxaciones o subluxaciones de hombro cadera y rodilla no son raras tampoco son raras las hernias de disco y compresioacuten de los nervios radiculares
Por el uso prolongado de apoyos asistenciales como bastones muletas andaderas es frecuente que se presente el siacutendrome del tuacutenel carpiano hombro doloroso en la rodilla el quiste de Baker (hernia de la caacutepsula articular de la rodilla debida a artritis degenerativa o a la ruptura de los meniscos de la misma) es raro pero se puede presentar Esta condicioacuten termina produciendo la destruccioacuten de la articulacioacuten en su cartiacutelago ligamentos y hueso la artrosis que se puede dar praacutecticamente en cualquier articulacioacuten con predominio en pies rodilla cadera codo hombro y columna vertebral en aquellos lugares que hayan estado maacutes expuestos a sobre uso generalmente en el sitio de los apoyos que compensan la disfuncioacuten de las partes anatoacutemicas maacutes afectadas
La debilidad de los muacutesculos abdominales produce diaacutestasis (separacioacuten) de los muacutesculos del mismo y como consecuencia hernias de la pared abdominal esta condicioacuten es la responsable de que estos pacientes presenten un abdomen globoso
Casi todas estas circunstancias producen dolor que llega a ser muy intenso y constante aumentando el malestar de los pacientes llevaacutendolos con el tiempo a un ciacuterculo vicioso de Debilidad-Dolor-Falta de suentildeo-Depresioacuten que aunado a las secuelas croacutenicas los siacutentomas del siacutendrome poliomielitis y las lesiones muacutesculo-esqueleacuteticos secundarias los llevan lenta pero seguramente a grandes discapacidades que en ocasiones los hacen dependientes de segundas
135
personas o llegar a la discapacidad y dependencia total La lenta evolucioacuten de estas lesiones hace que el paciente se vaya acostumbrando a su dolor debilidad fatiga etc y que cuando se presenta con el medico en busca de apoyo no tenga el aspecto de estar enfermo lo que hace dudar al mismo de la autenticidad de sus siacutentomas en el entendido que tanto el dolor como la fatiga son siacutentomas subjetivos al respecto comentamos que cada persona tiene lo que llamamos un umbral diferente al dolor esto es diferente tolerancia al dolor habraacute quien por un dolor de muela tenga un sufrimiento intenso e incapacitante y habraacute otros que podraacuten hacer sin ninguna dificultad su vida cotidiana en el entendido que estas dos personas tienen una lesioacuten similar Sin embargo el dolor en todas las ocasiones es un siacutentoma de alerta que avisa al paciente y al medico que algo dentro del enfermo no marcha bien que existe una lesioacuten aguda o croacutenica que lo estaacute afectando Todas estas condiciones son las responsables que el paciente se deteriore lentamente y que su discapacidad y dependencia sea cada diacutea mayor
Actualidad de la poliomielitis Datos de la OMS
A pesar de que la OMS se habiacutea puesto como meta la erradicacioacuten de la poliomielitis para el antildeo 2000 esto no fue posible ya que se dieron circunstancias de iacutendole poliacutetico que lo impidieron Soacutelo mencionaremos que hasta el antildeo 1988 se daban hasta 1500 casos por antildeo en todo el mundo que despueacutes disminuyeron a 500 para luego volver a subir Al corte del 30 de octubre del 2006 se habiacutean reportado 1526 casos en un antildeo y al 30 de octubre del 2007 bajaron a 669 casos casi un 60 menos que antildeo anterior
En los paiacuteses endeacutemicos al 30 de octubre del 2007 se reportaron como sigue Afganistaacuten 128 casos La India 340 casos Nigeria 220 casos Paquistaacuten un caso
Paiacuteses de importacioacuten y paiacuteses reinfectados En Sudan no se reportaron casos pero es considerado de alto riesgo debido a los casos en su vecino Chad Chad 11 casos nuevos estos casos se dieron en la frontera con Nigeria y un aacuterea nueva en el centro sur de este paiacutes Repuacuteblica Democraacutetica del Congo 36 nuevos casos reportados en Niacuteger 4 nuevos casos
Paiacuteses endeacutemicos En el 2007 en la India se reportaron 471 casos (68 con el tipo 1 y 409 con el tipo 3) en Nigeria se reportaron 257 casos (98 con el tipo 1 y 159 con el tipo 3) en Paquistaacuten y Afganistaacuten 24 casos en Paquistaacuten (12 con el tipo 1 y 12 con el tipo 3) y 13 casos en Afganistaacuten (4 con el tipo 1 y 9 con el tipo 3)
Paiacuteses reinfectados Chad 14 casos al 23 de noviembre 2007 Niacuteger con 10 casos Repuacuteblica Democraacutetica del Congo 40 casos Sudan un caso
Dadas las circunstancias la OMS se ha propuesto terminar con esta enfermedad para este antildeo 2008 pero calcula que aun existen 50 millones de nintildeos sin vacunar en todo el mundo por lo que se tienen razonables dudas de que asiacute pueda ser Es un hecho incontrovertible que la poliomielitis despueacutes de un siglo de causar estragos los sigue causando
Vacuna antipoliomielitica
La inmunizacioacuten con la aplicacioacuten de las vacunas son las medidas preventivas maacutes eficaces contra la poliomielitis Actualmente son usadas en todo el mundo soacutelo dos tipos de vacunas
La vacuna Salk inyectable o VPI Esta vacuna contiene los antiacutegenos poliomieliacuteticos tipo 1 2 y 3 inactivados con formaldehiacutedo y una pequentildea dosis de estreptomicina Esta vacuna estaacute indicada para su uso sisteacutemico en nintildeos inmunodeprimidos con tratamiento inmunodepresor o en convivencia con personas inmunodeprimidas estaacute indicada tambieacuten en adultos no vacunados que lo requieran por ejemplo viajar a zonas endeacutemicas o epideacutemicas asiacute como a trabajadores con ausencia de anticuerpos que manipulen muestras conteniendo el poliovirus Produce una inmunidad duradera contra los tres tipos de poliovirus en praacutecticamente 100 de los casos vacunados con esta vacuna la persona vacunada no excreta virus y produce una inmunidad menor en la mucosa intestinal que la que se produce con la VPO Se administra de forma intramuscular a los 2 4 6 18 meses y a los 6 antildeos en adultos se administra dos dosis con intervalo de 4 a 8 semanas y una tercera dosis de 6 a 12 meses despueacutes de la segunda dosis Esta vacuna praacutecticamente no tiene reacciones adversas soacutelo estaacuten limitadas a reacciones locales leves en el sitio de la inyeccioacuten sobre todo si se aplico en las capas superficiales del tejido subcutaacuteneo Puede ser administrada con otras vacunas inyectables aunque no es recomendable
136
su administracioacuten conjunta con la vacuna contra el meningococo Soacutelo esta contraindicada cuando existe una hipersensibilidad a alguno de los componentes de la vacuna
La vacuna Sabin oral o VPO Esta vacuna contiene los tres tipos de virus 12 y 3 vivos atenuados que son cultivados en tejido de rintildeoacuten de mono y antibioacutetico en dosis y foacutermula que variacutea seguacuten el laboratorio que la produce y pueden ser el sulfato de polimixina B neomicina penicilina estreptomicina y nistatina Sistemaacuteticamente estaacute indicada en las campantildeas de vacunacioacuten masiva en la poblacioacuten infantil Contiene los tres tipos de virus vivos atenuados induce una respuesta inmune semejante a la de la infeccioacuten natural provoca inmunidad humoral y local prolongada contra los tres tipos de virus evitando la circulacioacuten del virus salvaje La excrecioacuten del virus vacunal contribuye a la inmunizacioacuten de los contactos cercanos sin embargo puede provocar la infeccioacuten en contactos con inmunodeficiencia Confiere una inmunidad duradera de praacutecticamente 100 para los poliovirus 1 y 2 y un poco menor para el tipo 3 Se debe administrar a los 2 4 6 y 8 meses y una dosis de refuerzo a los 6 antildeos si en un plazo de 15 minutos el nintildeo vomita deberaacute aplicarse nuevamente la dosis Se puede presentar como reaccioacuten adversa la poliomielitis paraliacutetica asociada a la vacuna (PPV) generalmente producida por el tipo 2 y 3 y maacutes raramente por tipo 1 siendo maacutes probable en la primera o segunda dosis y menos en la tercera dosis (1 caso por cada 15 millones de dosis) Se puede administrar con otro tipo de vacunas sin que se produzcan interacciones y sin la disminucioacuten de la respuesta vacunal Estaacute contraindicada en todos los casos en que se presente inmunodepresioacuten nintildeos con inmunodeficiencia humoral o celular ya sea congeacutenita o adquirida nintildeos con tratamiento inmunosupresor o tratamiento prolongado con corticoides nintildeos en convivencia con personas con alteraciones de su sistema inmunoloacutegico debido al riesgo de la transmisioacuten oralfecal diarrea aguda hipersensibilidad a algunos de los componentes de la vacuna no es recomendable durante el embarazo sobre todo durante el primer trimestre
Actualidad del siacutendrome postpoliomielitis
A pesar de que este siacutendrome fue descrito por Charcot en 1875 aun persisten dudas en la mayoriacutea de los meacutedicos de la existencia del mismo quizaacute esto sea debido a que la poliomielitis fue erradicada en la mayoriacutea de los paiacuteses del mundo o la disminucioacuten de los casos por el uso masivo de la vacuna lo que llevoacute a que la poliomielitis como tema de estudio fuera tambieacuten ignorada por las escuelas de medicina y praacutecticamente se encuentre desaparecida en la literatura medica moderna (si un medico se propone estudiar la poliomielitis tendraacute que recurrir a literatura antigua de los antildeos 70s o 80s) y muy contados meacutedicos hayan visto un caso a lo largo de su practica profesional por lo que soacutelo suelen tener contactos ocasionales con los sobrevivientes y sus secuelas ignorando por completo los estragos que el virus de la poliomielitis causoacute en estas personas Si se ignora la poliomielitis y su proceso patoloacutegico no se podraacute entender la secuencia de eventos que se pueden presentar a lo largo de la vida de estos sobrevivientes entre los que se destaca el siacutendrome postpoliomielitis
Despueacutes de acuntildeado el termino a mediados de los antildeos 80s muchos estudios se han hecho respecto a esta patologiacutea unos que la confirman otros que provocan dudas y algunos maacutes que definitivamente la niegan Cada diacutea que pasa se confirman maacutes casos muchos de ellos sin ser diagnosticados adecuadamente y abandonando al paciente a su suerte
Estadiacutesticamente cada estudio que se hace da resultados diferentes y con cifras muy abiertas lo que les resta la seriedad que pueden tener aunque todos concuerdan en la sintomatologiacutea y siguen los lineamientos planteados como norma para el diagnostico ademaacutes de seguir el meacutetodo cientiacutefico y la eacutetica medica que requieren resultan en buenos estudios pero no con la cantidad y tiempo suficiente como para llegar a una conclusioacuten definitiva quedando finalmente en meras especulaciones Problema aparte lo constituye el hecho que los trabajos se han hecho de manera aislada sobre todo en universidades y hospitales privados y muy poco o casi nulo en los puacuteblicos por lo que no se logran conjuntar los trabajos de tanta gente que se encuentra trabajando en ellos
A pesar de que en algunos artiacuteculos se ha relacionado al tema Siacutendrome postpoliomielitis a un nuacutemero del CIE (Coacutedigo Internacional de Enfermedades) la realidad es que este nuacutemero se refiere al capiacutetulo de ldquosecuelas de poliomielitisrdquo teacutermino por demaacutes general que no asigna un numero especifico al SPP por lo que teacutecnicamente puede ser aceptado dentro de este capitulo o ignorarlo Seraacute necesario incorporar esta enfermedad al CIE con un nuacutemero especiacutefico y entonces naceraacute oficialmente con el aval de OMS con caraacutecter aplicativo y de observancia general en todo el mundo
137
El los paiacuteses maacutes poderosos econoacutemicamente hablando la enfermedad conocida como siacutendrome postpoliomielitis es aceptada ampliamente y sus pacientes con esta enfermedad son atendidos de manera adecuada llegando incluso a subsidios econoacutemicos para aquellos que se encuentran en etapas muy avanzadas por lo que tampoco es raro encontrar que los estudios maacutes acuciosos sobre este siacutendrome sean elaborados en estos paiacuteses hecho que hace pensar que los paiacuteses menos poderosos la dificultad o la negativa a aceptarlo estariacutea ligada a problemas presupuestales ligados a el sector salud
Como medida necesaria para aclarar el problema de manera definitiva seraacute de primordial importancia la implementacioacuten de un congreso mundial de expertos en la materia tanto los que lo estudian como los que no lo aceptan (neuroacutelogos meacutedicos en medicina fiacutesica y rehabilitacioacuten endocrinoacutelogos internistas ortopedistas psiquiatras etc) para llegar a la conclusioacuten que se tienen que llegar la aceptacioacuten final del la existencia de este siacutendrome o el improbable caso de su eliminacioacuten
Conclusioacuten
La poliomielitis tiene una historia tan larga como la humanidad misma y a pesar de los avances en la ciencia y la tecnologiacutea continuacutea existiendo y en la realidad existe poco optimismo de que pueda desaparecer a corto plazo A pesar de su larga historia es una realidad que la mayoriacutea de los meacutedicos ignoran su patogeacutenesis y soacutelo ven sus secuelas externas por lo que les resulta difiacutecil aceptar que pueda existir el siacutendrome postpoliomielitis Los pacientes con el siacutendrome no fingen sus siacutentomas por el contrario son pacientes que sufren de dolor debilidad muscular y articular croacutenica hecho que los hace parecer como ldquono enfermosrdquo debido a la cronicidad de su padecimiento que los hace maacutes tolerantes al dolor ademaacutes de adaptarse croacutenicamente a sus nuevas discapacidades Quien no entienda esto estaraacute cometiendo un acto de negligencia ya que estaraacute condenando a estos pacientes a un deterioro progresivo que los puede llevar a la incapacidad total Si tomamos en cuenta que la medicina preventiva es mejor y maacutes barata que la curativa debemos aplicarnos a prevenir que un paciente que sufrioacute de poliomielitis paraliacutetica llegue alguacuten diacutea a presentar este siacutendrome y con esto evitar su desincorporacioacuten de la sociedad de su familia de su trabajo y de su vida productiva A los que ya lo padecen se les debe de atender con la calidad y la calidez que toda persona merece y evitar que continuara su deterioro hasta llegar a la discapacidad total mejorando su calidad de vida y su plena reincorporacioacuten a la sociedad
138
- Conceptos importantes sobre la Poliomielitis y el SPP
- La Poliomielitis y sus Efectos Tardiacuteos Poliomielitis y SPP
- Siacutendrome Postpoliomielitis y Anestesia
- Riesgo de Poliomielitis
- La propagacioacuten ceacutelula a ceacutelula del poliovirus en la meacutedula espinal en monos (macaca radiata)
- La respuesta de los interferones AlfaBeta controlan el tropismo y la patogenicidad del poliovirus en los tejidos
- La neurona Los muacutesculos y La unidad motora
- Propuesta para una mejor comprensioacuten estudio y diagnostico de la poliomielitis y sus consecuencias
- El Dolor de Cuello ldquoCervicalgiasrdquo
-
- Compromiso insidioso del nervio freacutenico en el SPP
-
- Poliomielitis Paraliacutetica iquestUn diagnostico olvidado
- Aspectos musculares en los procesos compensatorios y la actividad fiacutesica en los sobrevivientes de la poliomielitis
- Medicina de Rehabilitacioacuten
-
- Siacutendrome Postpoliomielitis y Acondicionamiento Cardiopulmonar
- La Poliomielitis El Siacutendrome Postpoliomielitis y sus Efectos Tardiacuteos Una nueva perspectiva
-
- Conceptos importantes sobre la Poliomielitis y el SPP
- Conceptos importantes sobre la Poliomielitis y el Siacutendrome Postpoliomielitis
- La Poliomielitis y sus Efectos Tardiacuteos
- Siacutendrome Postpoliomielitis y Anestesia
-
- Anesthesiology The Journal of the American Society of anesthesiologists Inc
-
- Amigdalectomiacutea y riesgo de poliomielitis
- Riesgo de Poliomielitis
- La propagacioacuten ceacutelula a ceacutelula del poliovirus en la meacutedula espinal en monos (macaca radiata)
- La viremia posterior a la administracioacuten de la vacuna con poliovirus vivos
- La respuesta de los interferones AlfaBeta controlan el tropismo y la patogenicidad del poliovirus en los tejidos
- La neurona Los muacutesculos y La unidad motora
-
- LOS MUacuteSCULOS
-
- LA UNIDAD MOTORA
-
- Propuesta para una mejor comprensioacuten estudio y diagnostico de la poliomielitis y sus consecuencias
- El Dolor de Cuello
-
- Cervicalgias
-
- La Fatiga
- Imaacutegenes en Cliacutenica Meacutedica
- Reporte de un Caso
-
- Compromiso insidioso del nervio freacutenico en el Siacutendrome Postpoliomielitis
-
- Poliomielitis Paraliacutetica iquestUn diagnostico olvidado
- Aspectos musculares en los procesos compensatorios y la actividad fiacutesica en los sobrevivientes de la poliomielitis
- Medicina de Rehabilitacioacuten
-
- Siacutendrome Postpoliomielitis y Acondicionamiento Cardiopulmonar
-
- La Poliomielitis El Siacutendrome Postpoliomielitis y sus Efectos Tardiacuteos Una nueva perspectiva
- Conceptos importantes sobre la Poliomielitis y el Siacutendrome Postpoliomielitis
-
INDEXConceptos importantes sobre la Poliomielitis y el SPP
La Poliomielitis y sus Efectos Tardiacuteos Poliomielitis y SPP
Poliomielitis y Siacutendrome Postpoliomielitis
Siacutendrome Postpoliomielitis y Anestesia
Patogeacutenesis de la Poliomielitis DAVID BODIAN MD
Amigdalectomiacutea y riesgo de poliomielitis Percy Barsky M D Ronald Lauer MD Winnipeg Man
Riesgo de Poliomielitis
La propagacioacuten ceacutelula a ceacutelula del poliovirus en la meacutedula espinal en monos (macaca radiata)
La viremia posterior a la administracioacuten de la vacuna con poliovirus vivos Hamiliton W McKay Jr MD Andrew R Fodor PhD and U Pentti Kokko MD DrPH FAPHA
La respuesta de los interferones AlfaBeta controlan el tropismo y la patogenicidad del poliovirus en los tejidos
Mecanismos de Lesioacuten- Provocadores de poliomielitis
La neurona Los muacutesculos y La unidad motora
Propuesta para una mejor comprensioacuten estudio y diagnostico de la poliomielitis y sus consecuencias
El Dolor de Cuello ldquoCervicalgiasrdquo
La fatiga
Atrofia Muscular Segmentaria en un paciente con SPP
Compromiso insidioso del nervio freacutenico en el SPP
Poliomielitis Paraliacutetica Asociada a la Vacuna Causada por el Contacto con la Infeccioacuten
Poliomielitis Paraliacutetica iquestUn diagnostico olvidado
Aspectos musculares en los procesos compensatorios y la actividad fiacutesica en los sobrevivientes de la poliomielitis
Medicina de RehabilitacioacutenSiacutendrome Postpoliomielitis y Acondicionamiento Cardiopulmonar
La Poliomielitis El Siacutendrome Postpoliomielitis y sus Efectos Tardiacuteos Una nueva perspectiva
Conceptos importantes sobre la Poliomielitis y el SPP
2
Paacutegina
3
14
26
31
41
49
51
52
59
65
74
80
91
93
94
97
98
101
105
107
110
113
128
La vida soacutelo puede ser comprendidamirando para atraacutes maacutes soacutelo puede
ser vivida mirando para adelante
Soren Kierkegaard
Este artiacuteculo estaacute dedicado a la enorme cantidadde animales que fueron sacrificaron en aras delconocimiento para que otro animal llamadohumano tuviera menos enfermedades y una mejorcalidad vida Que su vida no haya sido sacrificadaen vano
Conceptos importantes sobre la Poliomielitis y el Siacutendrome Postpoliomielitis
Resumen
La poliomielitis aunque ha existido desde hace miles de antildeos y aun sigue existiendo continua siendo tema de grandes poleacutemicas y maacutes aun con la descripcioacuten en 1875 (Charcot) de un caso de debilidad muscular en un paciente que habiacutea sufrido de poliomielitis paraliacutetica y que muchos antildeos despueacutes presentoacute estos siacutentomas (lo que hoy conocemos como Siacutendrome Postpoliomielitis SPP) Sin embargo quedan muchas preguntas por contestar y dudas por aclarar tanto en lo que respecta a la poliomielitis como al siacutendrome postpoliomielitis Una gran mayoriacutea de los meacutedicos actuales ignora lo que fue la poliomielitis y su proceso patoloacutegico por lo que al enfrentarse a un paciente con los siacutentomas claacutesicos del SPP en la mayoriacutea de los casos ignora que se estaacute enfrentando a una patologiacutea relativamente nueva y compleja que requiere del uso de toda su experiencia cliacutenica y que el paciente por su parte requiere de todo su apoyo y comprensioacuten para que juntos medico y paciente lleguen a conseguir una vida menos azarosa y con mejor calidad de vida de una persona que se deteriora progresivamente y que puede llegar a grandes discapacidades que pueden hacerlo dependiente total Este artiacuteculo tiene como fin despertar la conciencia tanto en los pacientes como en sus meacutedicos tratantes de que el SPP es real tanto como lo es la poliomielitis
Introduccioacuten
Los primeros antecedentes que se conocen sobre la poliomielitis son las lesiones que se encuentran en una momia egipcia que data de 1500 antildeos AC la cual presenta pie equino atrofia muscular y acortamiento de su miembro peacutelvico izquierdo (secuelas inequiacutevocas de poliomielitis) No hay documentos que certifiquen epidemias de esta enfermedad a lo largo de los siguientes antildeos pudiera ser que no haya habido epidemias soacutelo casos esporaacutedicos La primera referencia a una epidemia reportada en la literatura medica data del siglo XVIII en el antildeo de 1789 en Underwood Inglaterra La poliomielitis fue descrita por primera vez por el alemaacuten Jacob Heine en 1840 El sueco Oscar Medin fue el que descubrioacute el caraacutecter epideacutemico de la enfermedad en 1890 fue llamada entonces Enfermedad de Haine-Medin Ivaacuten Wickman vivioacute la epidemia en Suecia en 1905 concluyendo en sus estudios que la transmisioacuten del virus de persona a persona era la clave de la propagacioacuten de la enfermedad En 1909 el alemaacuten Landsteiner y el austriaco Edwin Popper demostraron el tropismo del virus hacia el sistema nervioso central Burnet y McNamara demostraron que habiacutea tres tipos diferentes de virus y que los tres eran inmunologicamente diferentes La primera vacuna usada fue en 1952 inventada por Jonaacutes Salk hecha con virus muertos inyectables (VPI) hasta 1961 en que se inicia la vacunacioacuten masiva con la vacuna inventada por Sabin hecha con virus vivos atenuados administrada por la viacutea oral (VPO) Sin duda uno de los grandes adelantos de la medicina Por estos datos podemos imaginar que las epidemias de poliomielitis se originaron en los paiacuteses Noacuterdicos y Europa y de ahiacute se propagaron por el mundo
3
El Poliovirus
El poliovirus es el agente causante de la poliomielitis es un enterovirus y pertenece a la familia de los picornavirus (virus pequentildeos) estaacute compuesto por una moleacutecula de ARN (acido ribonucleico) y una caacutepside de proteiacutenas El genoma del ARN esta compuesto por aproximadamente 7500 nucleoacutetidos y mide unos 300 Aacutengstroumlm de diaacutemetro con una simetriacutea icosaedrica
Existen 3 tipos de virus de la poliomielitis denominados 1 2 y 3 el virus de la poliomielitis tipo 1 es el responsable de entre el 85 al 88 de los casos de la enfermedad paraliacutetica que antes de finales del siglo XIX soacutelo se presentaba en forma esporaacutedica despueacutes de los cuales se inicioacute la aparicioacuten de las epidemias iquestporqueacute o que la convirtioacute en endeacutemica primero epideacutemica despueacutes y finalmente en pandeacutemica
Expertos en virologiacutea han sugerido la teoriacutea de que el virus de la poliomielitis nace de la mutacioacuten de un virus coxsackie ya que son estructuralmente semejantes a los demaacutes enterovirus humanos (Coxsackie Echo) ademaacutes de compartir receptores similares que permiten el ingreso del virus a las ceacutelulas del hueacutesped (no olvidemos que se han presentado cuadros iguales a la poliomielitis paraliacutetica producidos por el virus coxsackie y echo) y la derivacioacuten en los tres tipos diferentes del virus se produjo probablemente como consecuencia de un cambio en la especificidad del receptor celular en la Moleacutecula de Adhesioacuten Intercelular ndash 1 (ICAM ndash 1) al receptor CD155 o Receptor del Polio Virus (PVR) que es el receptor especifico del virus de la poliomielitis y ligeras diferencias en la caacutepside de proteiacutenas El poliovirus tipo 1 (VP1) es el maacutes abundante en su forma salvaje lo que explica el porqueacute la mayoriacutea de las infecciones son por este tipo
El virus de la poliomielitis infecta las ceacutelulas nerviosas por medio de su unioacuten a un receptor proteico que se encuentra en la superficie de la membrana celular el CD155 o PVR (este receptor lo tiene en forma natural soacutelo el ser humano de ahiacute que la poliomielitis sea una enfermedad exclusivamente humana y su reservorio) La interaccioacuten del virus y el receptor facilitan el que el virus pueda entrar al interior de la ceacutelula El mecanismo exacto por el cual el virus ingresa a la ceacutelula auacuten no estaacute muy claro pero la teoriacutea maacutes aceptada es la que el virus ingresa por endocitosis mediada por el receptor he inmediatamente despueacutes de penetrar a la ceacutelula es liberado Despueacutes de este ingreso y ya liberado de su caacutepside el ARN viral secuestra los mecanismos de produccioacuten de proteiacutenas para usarlos en su propia replica Una vez replicados se calcula que una sola ceacutelula puede liberar de 10000 a 100000 virones (replicas del virus) y libeacuteralos para infectar otras ceacutelulas en este caso estamos hablando de neuronas motoras que mueren en el proceso
Afortunadamente la poliomielitis estaacute a punto de erradicarse por medio de la vacunacioacuten masiva la OMS espera que suceda para el antildeo 2010 y que termine como lo que pasoacute con la viruela que sea erradicada por completo
Desgraciadamente en el antildeo 2002 cientiacuteficos de un laboratorio privado dirigidos por el bioquiacutemico Eckard Wimmer lograron sintetizar el virus y asiacute resumiacutea su trabajo ldquoEl poliovirus es una sustancia quiacutemica que se puede representar por una foacutermula compuesta de 332652 moleacuteculas de carbono 492388 de hidrogeno 98245 de nitroacutegeno 131196 de oxigeno 7501 de foacutesforo y 2340 de azufre y con un ciclo vitalrdquo reprodujeron casos de poliomielitis en ratones trasgeacutenicos de manera igual que en los seres humanos aunque por fortuna refiere solamente es 1000 a 10000 veces menos virulento que el virus salvaje La inconciencia de este acto hace dudar que la poliomielitis pueda ser erradicada por completo
La Poliomielitis La poliomielitis es una enfermedad sumamente infecciosa provocada en la mayoriacutea de las veces en su modalidad paraliacutetica por el poliovirus tipo1 (PV1) aproximadamente el 88 el tipo 2 (PV2) el 15 y el tipo 3 (PV3) el 71 y muy rara vez por los virus Coxsackie y Echo La infeccioacuten en adquirida por la viacutea oralfecal o sea que ingresa al organismo por medio del agua y alimentos contaminados por las heces fecales o las secreciones oro-faringeas de los enfermos que la tienen o la tuvieron recientemente ya que auacuten despueacutes de la infeccioacuten el enfermo continua excretando virus de 2 semanas a 6 meses
4
Una vez ingresado el virus se aloja en el tejido de las amiacutegdalas palatinas y tejido intestinal (placas de Peyer) en donde encuentra las condiciones adecuadas para reproducirse y de ahiacute pasar por la viacutea linfaacutetica al torrente circulatorio produciendo una viremia (presencia del virus en la sangre) En el 95 de los casos la presencia del virus en la sangre soacutelo es temporal y entonces se produce una infeccioacuten asintomaacutetica esto es debido a la integridad y una oportuna y eficaz respuesta del sistema inmunoloacutegico En aproximadamente el 5 de los casos el virus prolonga su estancia en la sangre he invade otros tejidos como el tejido adiposo reticuloendotelial y muacutesculo llegando a producir siacutentomas menores como son la fiebre dolor de garganta y de cabeza Solamente en el 1 (algunos cientiacuteficos dicen que entre el 1 y 2) o menos de las infecciones por el poliovirus se llega hasta la enfermedad paraliacutetica y se produce cuando el virus ingresa al Sistema Nervioso Central (SNC) invadiendo las neuronas motoras de la corteza cerebral motora tronco cerebral cerebelo y meacutedula espinal dando como resultado la destruccioacuten selectiva de las neuronas motoras que llevan a la paraacutelisis flaacutecida temporal o permanente de grandes grupos musculares y en algunas ocasiones a la muerte
Actualmente se conoce que el virus de la poliomielitis ingresa al sistema nervioso central por tres viacuteas sin que una excluya a las otras dos exigiendo que exista un estado previo de viremia 1- Barrera Hemato-Encefaacutelica (BHE) El virus llega al sistema nervioso central despueacutes de cruzar la barrera hemato-encefaacutelica (El sistema nervioso central es el oacutergano maacutes protegido del cuerpo humano la barrera hemato-encefaacutelica es una condicioacuten anatoacutemica y fisioloacutegica en que el tejido de los vasos sanguiacuteneos que lo irrigan tienen uniones maacutes fuertes y poros maacutes estrechos que los del resto del cuerpo condicioacuten que evita la penetracioacuten a este sistema de moleacuteculas grandes que lo protegen de muchas enfermedades) tiene dos puntos deacutebiles el aacuterea de la hipoacutefisis y el aacuterea postrema en el piso del cuarto ventriacuteculo cuando no hay lesioacuten en la barrera esta ultima aacuterea quizaacute sea el punto de ingreso del virus 2- Transporte axonal El virus es transportado de los muacutesculos a la meacutedula espinal a traveacutes de viacuteas nerviosas motoras en forma retrograda En este caso y en estado de viremia el virus llega al tejido muscular de donde bajo condiciones especiales como son una contusioacuten o las inyecciones intramusculares el virus alcanza un nervio y a traveacutes de este sube haciacutea la meacutedula espinal infectaacutendola 3- A traveacutes de los leucocitos En este caso se cree que el virus llega al sistema nervioso central a traveacutes de los leucocitos (gloacutebulos blancos) del tipo de los monocitos o macroacutefagos infectados
En estudios recientes se ha demostrado que los interferones juegan un papel muy importante en el tropismo y la patogenicidad del poliovirus Los interferones (son proteiacutenas secretadas por ceacutelulas infectadas por virus despueacutes de unirse a receptores de superficie de otras ceacutelulas los interferones se convierten en un estado antiviral que impide la replica de una amplia cantidad de virus) Alfa y Beta son particularmente efectivos para inhibir la replica del virus en el tejido visceral disminuyendo con esto la posibilidad de que este llegue al sistema nervioso central y bajo este mecanismo disminuir la incidencia de la enfermedad paraliacutetica La poliomielitis paraliacutetica se presenta cuando la respuesta de estos interferones no es adecuada o es inexistente en algunos pacientes Por tanto para que pueda llevarse a cabo una enfermedad paraliacutetica por el virus de la poliomielitis se requieren factores propios del virus como son La cantidad de virus que ingresa al organismo y el tropismo del virus mediada en este caso por el receptor especifico del poliovirus (PVR) o CD 155 (altos niveles de este receptor pueden favorecer la infeccioacuten) y causas debidas al hueacutesped como seriacutea una respuesta del sistema inmunoloacutegico ausente o inefectiva (una respuesta adecuada de los interferones inhibe la replica viral) estado nutricional deficiente una precaria higiene etc El equilibrio entre la capacidad de replica del virus y la capacidad de respuesta antiviral del hueacutesped puede determinar la cantidad de ceacutelulas (neuronas) infectadas y por tanto siacute soacutelo queda en infeccioacuten asintomaacutetica y formas no paraliacuteticas o llega hasta su forma maacutes grave la poliomielitis paraliacutetica Si el virus ingresa al sistema nervioso central la replica del virus supera la capacidad de respuesta del sistema inmunoloacutegico del hueacutesped y se produce la poliomielitis paraliacutetica
Una vez que el virus penetra al sistema nervioso central se produce en la mayoriacutea de las ocasiones una invasioacuten que lleva la direccioacuten ceacutefalo-caudal producieacutendose los siacutentomas de la enfermedad paraliacutetica como son fiebre alta dolor de cabeza malestar general dolor muscular severo con contracturas del mismo y finalmente la paraacutelisis flaacutecida Esta paraacutelisis flaacutecida depende mucho del o los segmentos invadidos y la duracioacuten del ataque agudo aunque este ataque en la mayoriacutea de las ocasiones tiene siacutentomas de todos los segmentos tiende a manifestarse con maacutes frecuencia en los segmentos cervical y lumbar y de estos aun maacutes frecuentemente en el segmento lumbar lo que explica el porqueacute la mayoriacutea de los sobrevivientes de la poliomielitis
5
paraliacutetica presentan secuelas en los miembros inferiores Los pacientes que sufrieron afectacioacuten severa de la regioacuten bulbar son los que presentaron deficiencias respiratorias arritmias cardiacas hipertensioacuten arterial y en muchos casos murieron por insuficiencia respiratoria y colapso del sistema cardiovascular o en casos menos graves presentaron estridor laringeo paraacutelisis de los muacutesculos de la deglucioacuten y una moderada o leve insuficiencia respiratoria ademaacutes de siacutentomas de afectacioacuten de los pares craneales (III par Motor Ocular Comuacuten IV par Pateacutetico VI par Motor Ocular Externo V par Trigeacutemino con sus tres ramas la oftaacutelmica maxilar y mandibular VII par Facial VIII par Estatoacuacutestico IX par Gloso faringeo X par Neumogaacutestrico XI par Accesorio y el XII par Hipogloso) el Par I olfatorio y el II el oftaacutelmico no son afectados porque no tienen sus nuacutecleos en el bulbo raquiacutedeo como ejemplo de esto en fechas recientes se detectoacute una paciente que presentoacute un siacutendrome postpoliomielitis manifestado por la debilidad de los muacutesculos que inerva el nervio facial VII par (hemiparesia facial)
Cuando el predominio es en la regioacuten cervical los siacutentomas se circunscriben al cuello parte de la mandiacutebula fosa supraclavicular hombros cara externa de miembros superiores y manos Mencioacuten especial requiere el nervio frenico que nace entre C3 y C4 y que inerva principalmente el diafragma (muacutesculo esencial para la funcioacuten respiratoria) y el pericardio La lesioacuten de esta regioacuten provocaraacute la paraacutelisis flaacutecida de los muacutesculos del cuello hombros de la mandiacutebula y el diafragma (recientemente fue diagnosticada un paciente con Siacutendrome Postpoliomielitis que presentaba insuficiencia respiratoria por lesioacuten de este nervio detectada por electromiografiacutea)
Si la lesioacuten es a nivel toraacutexico habraacute paraacutelisis de los muacutesculos intercostales y los de la espalda provocando con ello insuficiencia respiratoria por afectacioacuten de los muacutesculos intercostales apareciendo las escoliosis por la lesioacuten de los muacutesculos que sostienen la columna vertebral ademaacutes de paraacutelisis de los muacutesculos del resto de los miembros superiores por debajo del hombro en su cara interna y los muacutesculos de la parte superior del abdomen
Si la lesioacuten es predominantemente lumbar (la maacutes frecuente) se veraacuten afectados los muacutesculos de la cara anterior en su mayor parte borde interno del pie y los de la cara posterior de la rodilla haciacutea abajo de los miembros inferiores La lesioacuten del segmento sacro traeraacute como consecuencia la lesioacuten de los muacutesculos de la regioacuten posterior parte superior de los miembros inferiores el taloacuten y borde externo del pie
La viremia es una condicioacuten indispensable para la invasioacuten del sistema nervioso central por el poliovirus y ya dentro del mismo lleva siempre la direccioacuten cefalo-caudal en su propagacioacuten intraneural aunque estudios recientes han demostrado que la muerte de la neurona la replica y la movilidad del virus se llevan a cabo de manera diferente en neuronas de regiones anatoacutemicas diferentes por ejemplo en la regioacuten lumbar las ceacutelulas fagociacuteticas como los macroacutefagos (gloacutebulos blancos con capacidad para rodear engullir y digerir microorganismos y digerirlos en su citoplasma) eliminaron por completo las neuronas infectadas y se observoacute maacutes citolisis (en este proceso la membrana celular se rompe perdieacutendose su material geneacutetico en el caso de invasioacuten de virus intracelulares estos se acumulan dentro de la ceacutelula y acaban rompieacutendola y muriendo) en contraste este mecanismo no se observoacute en la regioacuten cervical y no se observoacute citolisis Es probable que la propagacioacuten intraneural sea la causa de las limitaciones fiacutesicas y la viremia la responsable de la aparicioacuten de focos muacuteltiples de replica del virus Es muy probable que el virus ingrese a traveacutes de los vasos sanguiacuteneos que rodean a la meacutedula espinal
Estos mecanismos son los que determinan la gravedad de la enfermedad aguda manifestada por los siacutentomas cliacutenicos y las secuelas posteriores en los sobrevivientes Importante es mencionar que la viacutea motora principal del sistema nervioso central es la Viacutea Piramidal que se origina en la corteza cerebral motora baja por el tronco cerebral y a nivel de la unioacuten bulbo espinal se cruzan (decusacioacuten de las piraacutemides) la que viene del hemisferio cerebral derecho pasa a las astas anteriores izquierdas y las del hemisferio cerebral izquierdo pasan a las astas anteriores derechas aunque en un pequentildeo porcentaje esta viacutea sigue en forma recta lo que nos explica el porqueacute los miembros en la mayoriacutea de las ocasiones uno estaacute maacutes afectado que otro
Finalmente al terminar el ataque agudo por medio de la respuesta inmunoloacutegica y siacute el paciente no murioacute queda un gran nuacutemero de neuronas muertas en diferentes sectores del sistema nervioso motor Estaacute calculado que la perdida del 50 de estas neuronas puede no dar manifestaciones cliacutenicas por lo que no es posible saber con certeza el grado y regioacuten anatoacutemica de la lesiones reales pero cliacutenicamente si es posible saber cuales fueron las regiones maacutes afectadas ya que las secuelas visibles de la poliomielitis se manifiestan de manera muy clara en estas regiones (grandes moderadas o leves deformidades de miembros toacuterax y abdomen ademaacutes de las
6
consabidas disfunciones motoras incluida la disfuncioacuten respiratoria) Por medio de autopsias de pacientes que murieron se ha visto que las lesiones que se produjeron durante el ataque agudo fueron maacutes amplias de lo que se manifestaron cliacutenicamente
Periodo de recuperacioacuten
Ya pasado y superado el periodo agudo viene un periodo de recuperacioacuten que puede durar de un antildeo a varios antildeos dependiendo de la gravedad y extensioacuten de las lesiones primarias Debemos recordar que cada neurona perdida es una unidad motora (la unidad motora estaacute constituida por una neurona su axoacuten y las fibrillas musculares que inerva) que deja de funcionar en esta enfermedad se pierden millones de unidades motoras que predominaron en la regioacuten cervical y lumbo-sacra siendo la razoacuten que las secuelas sean maacutes manifiestas en brazos y piernas aunque no debemos de olvidar que el predominio en la regioacuten toraco-lumbar se manifiesta con escoliosis severa y el predominio en la regioacuten bulbar con insuficiencia respiratoria de la deglucioacuten y la afectacioacuten de los pares craneales
Por un mecanismo compensador llamado Plasticidad Neuronal las neuronas motoras que quedaron vivas y funcionales emiten axones accesorios a aquellos muacutesculos que quedaron desnervados por la muerte de sus neuronas y reinervan sus fibrillas creaacutendose con este mecanismo grandes unidades motoras (unidades motoras gigantes) recuperaacutendose total o parcialmente la funcionalidad muscular pero no siempre esto es asiacute algunos muacutesculos quedan intactos otros parcialmente desnervados y otros muy desnervados lo que se manifiesta cliacutenicamente como grandes medianas o leves atrofias musculares quizaacute el desconocimiento de esta situacioacuten sea la responsable de haber provocado secuelas maacutes graves ya que las inmovilizaciones las cirugiacuteas y la fisioterapia mal aplicadas pudieron provocar maacutes atrofia por ejemplo si en periodo de recuperacioacuten se ejercitoacute un miembro de la misma manera en todos los muacutesculos se provocoacute el fortalecimiento de los muacutesculos maacutes fuertes y el debilitamiento de los maacutes deacutebiles provocando con esto el efecto contrario al que se buscoacute
En esta etapa es cuando el paciente que sufrioacute la enfermedad suele ser sometido a terapias de rehabilitacioacuten fiacutesica cirugiacuteas ortopeacutedicas correctivas y la disposicioacuten de oacutertesis para corregir los problemas biomecaacutenicos residuales Muchos de estos pacientes logran un estado maacutes o menos estable y una recuperacioacuten de sus deficiencias funcionales otros los muy afectados nunca lograron la estabilidad funcional
Periodo de Estabilidad
Una vez superado el periodo de recuperacioacuten el paciente ingresa a un periodo maacutes o menos aceptable en relacioacuten al dantildeo sufrido de estabilidad funcional llevando una vida ldquonormalrdquo suele superar sus deficiencias fiacutesicas con coraje y determinacioacuten no siendo raro que inclusive olvide por completo sus deficiencias fiacutesicas No es raro que en este periodo se puedan practicar cirugiacuteas ortopeacutedicas correctivas para mejorar la funcionalidad motora La mayoriacutea de los meacutedicos consideran que este periodo dura toda la vida y que el deterioro del paciente va de acuerdo a la edad cronoloacutegica
El Siacutendrome Pospoliomielitis
Fue el medico franceacutes Jean-Martin Charcot (18251893) fundador de la neurologiacutea moderna quien describioacute el primer caso de lo que hoy conocemos como Siacutendrome Postpoliomielitis (1875) en un joven que antildeos despueacutes de haber sufrido de poliomielitis paraliacutetica presentoacute debilidad y atrofia muscular en el miembro superior (hombro) El caso fue olvidado y no se tuvo maacutes conocimiento de este problema ya que no tardoacute mucho tiempo para que se presentaran las epidemias que entre los antildeos 1940 a 60s fue una verdadera pandemia Los primeros casos que comenzaron a aparecer fueron a finales de los antildeos 70s que cada diacutea fueron siendo maacutes lo que causoacute inquietudes en un grupo de meacutedicos de Estados Unidos hecho que reunioacute a la Academia de Ciencias de Nueva York y el Instituto Nacional de Sanidad de EU en una reunioacuten internacional en donde fue acuntildeado el teacutermino de Siacutendrome Postpoliomielitis
El teacutermino Siacutendrome Postpoliomielitis o SPP es el maacutes comuacutenmente aceptado para describir los signos y los siacutentomas neuromusculares que son desarrollados antildeos despueacutes de haber padecido de poliomielitis paraliacutetica aguda Existen otros teacuterminos usados para describir esta condicioacuten pero no se ajustan a la descripcioacuten de los signos y siacutentomas muacuteltiples de esta enfermedad Estos son
7
bull Atrofia Muscular Progresiva Postpoliomielitis o AMPP Este teacutermino es considerado para clasificar los casos en los cuales hay una peacuterdida de fuerza muscular provocada por una nueva atrofia muscular que deben ser objetivados con exaacutemenes en serie Sin embargo la destreza para calificar estos cambios individuales respecto a la fuerza muscular es muy limitada ya que el deterioro es muy lento y requiere de seguimiento a largo plazo Ademaacutes que limita los siacutentomas a la debilidad y atrofia muscular ignorando los demaacutes signos y siacutentomas del paciente con SPP
bull Disfuncioacuten muscular Postpoliomielitis o DMPP Fue en la Europa central donde se definioacute este teacutermino en una reunioacuten de enfermedades neuromusculares en 1994 es referido a signos locales de disfuncioacuten muscular como una nueva o aumentada debilidad yo fatiga muscular La base para esta clasificacioacuten es que dentro de un mismo individuo uno o maacutes de sus muacutesculos son sintomaacuteticos mientras que otros no lo son Como el teacutermino anterior no abarca toda la gama de signos y siacutentomas que presenta un paciente con SPP
bull Efectos tardiacuteos de la poliomielitis y secuelas de inicio tardiacuteo de la poliomielitis Estos dos teacuterminos son aun maacutes inespeciacuteficos ya que estaacuten referidos a los muchos y nuevos siacutentomas que pueden presentar los pacientes que sufrieron de poliomielitis paraliacutetica Estos siacutentomas implican desde la disfuncioacuten de las unidades motoras hasta condiciones medicas secundarias relacionadas con las secuelas de poliomielitis como puede ser la neuropatiacutea por compresioacuten las artritis degenerativas por sobre uso y la hipoplasia y o deformidad de las articulaciones (artrosis) despueacutes de muchos antildeos de sobre cargas compensatorias
Por tanto ninguno de estos teacuterminos debe usarse como sinoacutenimo de Siacutendrome Postpoliomielitis Por esta razoacuten llamamos a estas dos entidades patoloacutegicas por sus nombres meacutedicos y nos referimos en todo el escrito como poliomielitis y siacutendrome postpoliomielitis
El siacutendrome postpoliomielitis puede ser definido como un conjunto de signos y siacutentomas que incluyen en primera instancia la debilidad y fatiga (generalizada y muscular) nueva atrofia muscular y dolor de hecho y por lo general son los primeros que aparecen Las estadiacutesticas respecto a la frecuencia de esta enfermedad son muy variables y por lo tanto muy poco confiables ya que los estudios que se han hecho al respecto han carecido de numero de pacientes adecuados y suficientes seguimiento prolongado y trabajos incompletos o aislados ademaacutes de que los casos reales de poliomielitis no fueron llevados con exactitud en el tiempo de las epidemias debido a la estigmatizacioacuten y el temor a la enfermedad Estas circunstancias podriacutean ser motivo de reportes moderados o subvaluados muy seguramente poco reales
Los criterios generalmente aceptados para hacer el diagnostico de SPP siempre deberaacute ser cliacutenico y por exclusioacuten ya que no existe un estudio especifico de laboratorio que lo diagnostique son los siguientes
1 Una historia cliacutenica de poliomielitis paraliacutetica aguda con peacuterdida de neuronas motoras confirmada por el examen cliacutenico y neuroloacutegico
2 Un periodo de recuperacioacuten seguido de un intervalo de estabilidad neuroloacutegica3 Inicio lento o brusco y gradual de una nueva debilidad muscular yo fatiga (disminucioacuten de
la resistencia) atrofia muscular y fatiga generalizada4 La exclusioacuten medica ortopeacutedica y neuroloacutegica de otras enfermedades que puedan
presentar los mismos siacutentomas
Es curioso que algunos cientiacuteficos hablen del siacutendrome postpoliomielitis en pacientes que sufrieron de poliomielitis no paraliacutetica hecho por demaacutes contradictorio ya que no se ajusta a los criterios establecidos y aceptados sobre todo en los puntos uno y dos ademaacutes si no se llevoacute adecuadamente la estadiacutestica de los casos paraliacuteticos mucho menos la de los no paraliacuteticos Es importante hacer notar que una cosa es tolerar la infeccioacuten por el virus de la poliomielitis y otra muy diferente sufrir la enfermedad producida por el virus la poliomielitis paraliacutetica aguda
La teoriacutea maacutes aceptada para explicar la aparicioacuten del SPP es aquella en que los afectados por la poliomielitis paraliacutetica en su periodo de recuperacioacuten se formaron las llamadas unidades motoras gigantes y por tanto existe un estado de sobre uso croacutenico y envejecimiento prematuro de la
8
funcionalidad neuromuscular presumieacutendose que llegan al punto de ser incapaces de sostener el aumento en la demanda metaboacutelica en tanto que los brotes axonales inician su deterioro disminuyendo con esto la funcioacuten de las unidades motoras gigantes aun en aquellos lugares anatoacutemicos que no fueron considerados como afectados y apareciendo los siacutentomas del SPP Generalmente es de aparicioacuten lenta y progresiva y muy ocasionalmente de aparicioacuten brusca pero igualmente de evolucioacuten lenta sobre todo con los traumatismos o las cirugiacuteas Datos electromiograficos y biopsia muscular parecen sostener esta teoriacutea Existen otras teoriacuteas que resultan maacutes difiacuteciles de sostener como la que sostiene que el desuso del aparato muacutesculo-esqueleacutetico la perdida normal de unidades motoras por el envejecimiento cambios vasculares en la Gliacutea (tejido de sosteacuten del sistema nervioso central formado principalmente por tres tipos de ceacutelulas Astrocitos Oligodendrocitos y Microgliacutea) que predispone a la degeneracioacuten prematura de las neuronas motoras la persistencia o reactivacioacuten del virus y la declinacioacuten en la concentracioacuten de la hormona de crecimiento como factores que predisponen al SPP Respecto a estas teoriacuteas aun queda mucho por hacer parece ser que se puede descartar por completo la persistencia o reactivacioacuten del virus
Aunque los siacutentomas maacutes comunes como dijimos arriba son la debilidad fatiga nueva atrofia muscular y dolor no son los uacutenicos siacutentomas que suele presentar el paciente con el SPP La compleja sintomatologiacutea depende en muy alto grado de las aacutereas afectadas en el ataque inicial de la poliomielitis paraliacutetica aguda se hayan manifestado cliacutenicamente o no ya que estos siacutentomas aparecen tanto en las aacutereas afectadas como en las que se suponiacutea no fueron afectadas La poliomielitis con predominio bulbar yo cervical que es la que suele causar la muerte debido a la afectacioacuten del sistema de activacioacuten reticular es la que deja las secuelas maacutes graves sobre todo la disfuncioacuten respiratoria debido a la afectacioacuten del centro respiratorio o a debilidad de los muacutesculos respiratorios del toacuterax o a la afectacioacuten del nervio freacutenico que repercute en la funcionalidad del diafragma la disfagia (dificultad para deglutir) y no es raro que se presenten dificultades en la fonacioacuten debido a la disfuncioacuten de las cuerdas bucales No es raro encontrar a pacientes con grandes escoliosis con dificultades respiratorias ya que estas inclinaciones de la columna vertebral suelen dificultar la funcioacuten de uno de los pulmones Tampoco es raro encontrar pacientes con SPP que presenten problemas en el ciclo del suentildeo sobre todo la apnea de suentildeo lo que lo lleva a despertar con fatiga y cansancio y a corto plazo hacerlo propenso a sufrir de depresioacuten Son frecuentes las fasciculaciones que indican la fatiga de los muacutesculos y la denervacioacuten de los mismos Es frecuente que se presenten problemas en los muacutesculos abdominales por lo que el paciente suele tener un abdomen prominente y desviado haciacutea un lado si padece de escoliosis
Cliacutenicamente si el paciente reuacutene los requisitos establecidos deberaacute ser estudiado concienzudamente por un equipo multidisciplinario con el neuroacutelogo a la cabeza Deberaacute descartarse enfermedades neuroloacutegicas u otras que puedan imitar los siacutentomas del SPP como seriacutean la diabetes mellitus el hipotiroidismo la anemia y otras condiciones medicas debilitantes ademaacutes de hacer un muy buen diagnostico diferencial
Si bien es cierto que no existe prueba de laboratorio que diagnostique especiacuteficamente el SPP existen pruebas que ayudan mucho a hacer el diagnostico La electromiografiacutea (EMG) es una de ellas en esta se observan frecuentemente los siguientes resultados cambios compatibles con una enfermedad previa de astas anteriores aumento en la duracioacuten y amplitud en los potenciales de accioacuten de la unidad motora aumento en los porcentajes de potenciales polifaacutesicos en muacutesculos debilitados disminucioacuten de unidades motoras en contraccioacuten maacutexima fibrilaciones post esfuerzo maacuteximo pueden o no estar presentes La electromiografiacutea de una sola fibra (EMGSF) puede detectar retardos o bloqueos en la unioacuten neuromuscular en las ramas de una sola terminal lo que indica un defecto en la neuro-transmisioacuten en esta unioacuten La biopsia muscular es otro de las pruebas de laboratorio que pueden ser de mucha utilidad en esta se puede encontrar fibras musculares anguladas y atroacuteficas aisladas que indican una situacioacuten degenerativa reciente en la terminal motora de los axones o una degeneracioacuten en curso Estos hallazgos histoloacutegicos pudieran explicar muy bien la nueva debilidad muscular Una polisomnografiacutea es muy uacutetil para detectar los problemas de suentildeo No es raro encontrar la CPK (creatin-fosfo-kinasa) elevada hecho que indica degeneracioacuten muscular Estos exaacutemenes siempre deberaacutes hacerse independientemente de las pruebas indicadas para descartar otras enfermedades coexistentes con el SPP
Podriacuteamos decir de manera poco ortodoxa que el Siacutendrome Postpoliomielitis es una reminiscencia del ataque de la poliomielitis paraliacutetica ya que se manifiestan en muchos de los casos las lesiones reales que se sufrieron en esta enfermedad
9
Lesiones secundarias debidas a las secuelas de Poliomielitis y al Siacutendrome Postpoliomielitis
Cuando tratamos el Siacutendrome Postpoliomielitis nos referimos uacutenicamente a los siacutentomas que corresponden a este Sin embargo para un paciente que padecioacute la poliomielitis paraliacutetica y estaacute padeciendo el SPP sus problemas de salud estaacuten lejos de haber terminado ya que se conjuntaraacuten tanto las secuelas de las lesiones primarias con las nuevas deficiencias que aparecen con el siacutendrome ademaacutes de las consecuencias de muchos antildeos de sobre uso de muacutesculos y articulaciones
Bajo estas circunstancias es frecuente encontrar abrasiones deacutermicas por el roce de los puentes y los anclajes de las personas que usan oacutertesis Siacute en el periodo de estabilidad sufriacutea de dos a tres caiacutedas por antildeo cuando estaacute padeciendo la nueva debilidad y fatiga muscular estas se incrementan notablemente sufriendo con ellas desde excoriaciones dermo-epideacutermicas hasta heridas profundas que requeriraacuten sutura fracturas oacuteseas en diferentes partes de su anatomiacutea como pueden ser las fracturas de tobillo rodilla cadera y brazo (las maacutes frecuentes) aunque rara ves sucede se puede presentar fractura de columna vertebral Las luxaciones o subluxaciones de hombro cadera y rodilla no son raras tampoco son raras las hernias de disco y compresioacuten de los nervios radiculares
Por el uso prolongado de apoyos asistenciales como bastones muletas andaderas es frecuente que se presente el siacutendrome del tuacutenel carpiano hombro doloroso en la rodilla el quiste de Baker (hernia de la caacutepsula articular de la rodilla debida a artritis degenerativa o a la ruptura de los meniscos de la misma) es raro pero se puede presentar Esta condicioacuten termina produciendo la destruccioacuten de la articulacioacuten en su cartiacutelago ligamentos y hueso la artrosis que se puede dar praacutecticamente en cualquier articulacioacuten con predominio en pies rodilla cadera codo hombro y columna vertebral en aquellos lugares que hayan estado maacutes expuestos a sobre uso generalmente en el sitio de los apoyos que compensan la disfuncioacuten de las partes anatoacutemicas maacutes afectadas
La debilidad de los muacutesculos abdominales produce diaacutestasis (separacioacuten) de los muacutesculos del mismo y como consecuencia hernias de la pared abdominal esta condicioacuten es la responsable de que estos pacientes presenten un abdomen globoso
Casi todas estas circunstancias producen dolor que llega a ser muy intenso y constante aumentando el malestar de los pacientes llevaacutendolos con el tiempo a un ciacuterculo vicioso de Debilidad-Dolor-Falta de suentildeo-Depresioacuten que aunado a las secuelas croacutenicas los siacutentomas del siacutendrome poliomielitis y las lesiones muacutesculo-esqueleacuteticos secundarias los llevan lenta pero seguramente a grandes discapacidades que en ocasiones los hacen dependientes de segundas personas o llegar a la discapacidad y dependencia total La lenta evolucioacuten de estas lesiones hace que el paciente se vaya acostumbrando a su dolor debilidad fatiga etc y que cuando se presenta con el medico en busca de apoyo no tenga el aspecto de estar enfermo lo que hace dudar al mismo de la autenticidad de sus siacutentomas en el entendido que tanto el dolor como la fatiga son siacutentomas subjetivos al respecto comentamos que cada persona tiene lo que llamamos un umbral diferente al dolor esto es diferente tolerancia al dolor habraacute quien por un dolor de muela tenga un sufrimiento intenso e incapacitante y habraacute otros que podraacuten hacer sin ninguna dificultad su vida cotidiana en el entendido que estas dos personas tienen una lesioacuten similar Sin embargo el dolor en todas las ocasiones es un siacutentoma de alerta que avisa al paciente y al medico que algo dentro del enfermo no marcha bien que existe una lesioacuten aguda o croacutenica que lo estaacute afectando Todas estas condiciones son las responsables que el paciente se deteriore lentamente y que su discapacidad y dependencia sea cada diacutea mayor
Actualidad de la poliomielitis Datos de la OMS
A pesar de que la OMS se habiacutea puesto como meta la erradicacioacuten de la poliomielitis para el antildeo 2000 esto no fue posible ya que se dieron circunstancias de iacutendole poliacutetico que lo impidieron Soacutelo mencionaremos que hasta el antildeo 1988 se daban hasta 1500 casos por antildeo en todo el mundo que despueacutes disminuyeron a 500 para luego volver a subir Al corte del 30 de octubre del 2006 se habiacutean reportado 1526 casos en un antildeo y al 30 de octubre del 2007 bajaron a 669 casos casi un 60 menos que antildeo anterior
En los paiacuteses endeacutemicos al 30 de octubre del 2007 se reportaron como sigue Afganistaacuten 128 casos La India 340 casos Nigeria 220 casos Paquistan un caso
10
Paiacuteses de importacioacuten y paiacuteses reinfectados En Sudan no se reportaron casos pero es considerado de alto riesgo debido a los casos en su vecino Chad Chad 11 casos nuevos estos casos se dieron en la frontera con Nigeria y un aacuterea nueva en el centro sur de este paiacutes Republica Democraacutetica del Congo 36 nuevos casos reportados en Niacuteger 4 nuevos casos
Paiacuteses endeacutemicos En el 2007 en la India se reportaron 471 casos (68 con el tipo 1 y 409 con el tipo 3) en Nigeria se reportaron 257 casos (98 con el tipo 1 y 159 con el tipo 3) en Paquistan y Afganistaacuten 24 casos en Paquistan (12 con el tipo 1 y 12 con el tipo 3) y 13 casos en Afganistaacuten (4 con el tipo 1 y 9 con el tipo 3)
Paiacuteses reinfectados Chad 14 casos al 23 de noviembre 2007 Niacuteger con 10 casos Republica Democraacutetica del Congo 40 casos Sudan un caso
Dadas las circunstancias la OMS se ha propuesto terminar con esta enfermedad para este antildeo 2008 pero calcula que aun existen 50 millones de nintildeos sin vacunar en todo el mundo por lo que se tienen razonables dudas de que asiacute pueda ser Es un hecho incontrovertible que la poliomielitis despueacutes de un siglo de causar estragos los sigue causando
Vacuna antipoliomielitica
La inmunizacioacuten con la aplicacioacuten de las vacunas son las medidas preventivas maacutes eficaces contra la poliomielitis Actualmente son usadas en todo el mundo soacutelo dos tipos de vacunas
La vacuna Salk inyectable o VPI Esta vacuna contiene los antiacutegenos poliomieliacuteticos tipo 1 2 y 3 inactivados con formaldehiacutedo y una pequentildea dosis de estreptomicina Esta vacuna estaacute indicada para su uso sisteacutemico en nintildeos inmunodeprimidos con tratamiento inmunodepresor o en convivencia con personas inmunodeprimidas estaacute indicada tambieacuten en adultos no vacunados que lo requieran por ejemplo viajar a zonas endeacutemicas o epideacutemicas asiacute como a trabajadores con ausencia de anticuerpos que manipulen muestras conteniendo el poliovirus Produce una inmunidad duradera contra los tres tipos de poliovirus en praacutecticamente 100 de los casos vacunados con esta vacuna la persona vacunada no excreta virus y produce una inmunidad menor en la mucosa intestinal que la que se produce con la VPO Se administra de forma intramuscular a los 2 4 6 18 meses y a los 6 antildeos en adultos se administra dos dosis con intervalo de 4 a 8 semanas y una tercera dosis de 6 a 12 meses despueacutes de la segunda dosis Esta vacuna praacutecticamente no tiene reacciones adversas soacutelo estaacuten limitadas a reacciones locales leves en el sitio de la inyeccioacuten sobre todo si se aplico en las capas superficiales del tejido subcutaacuteneo Puede ser administrada con otras vacunas inyectables aunque no es recomendable su administracioacuten conjunta con la vacuna contra el meningococo Soacutelo esta contraindicada cuando existe una hipersensibilidad a alguno de los componentes de la vacuna
La vacuna Sabin oral o VPO Esta vacuna contiene los tres tipos de virus 12 y 3 vivos atenuados que son cultivados en tejido de rintildeoacuten de mono y antibioacutetico en dosis y foacutermula que variacutea seguacuten el laboratorio que la produce y pueden ser el sulfato de polimixina B neomicina penicilina estreptomicina y nistatina Sistemaacuteticamente estaacute indicada en las campantildeas de vacunacioacuten masiva en la poblacioacuten infantil Contiene los tres tipos de virus vivos atenuados induce una respuesta inmune semejante a la de la infeccioacuten natural provoca inmunidad humoral y local prolongada contra los tres tipos de virus evitando la circulacioacuten del virus salvaje La excrecioacuten del virus vacunal contribuye a la inmunizacioacuten de los contactos cercanos sin embargo puede provocar la infeccioacuten en contactos con inmunodeficiencia Confiere una inmunidad duradera de praacutecticamente 100 para los poliovirus 1 y 2 y un poco menor para el tipo 3 Se debe administrar a los 2 4 6 y 8 meses y una dosis de refuerzo a los 6 antildeos si en un plazo de 15 minutos el nintildeo vomita deberaacute aplicarse nuevamente la dosis Se puede presentar como reaccioacuten adversa la poliomielitis paraliacutetica asociada a la vacuna (PPV) generalmente producida por el tipo 2 y 3 y maacutes raramente por tipo 1 siendo maacutes probable en la primera o segunda dosis y menos en la tercera dosis (1 caso por cada 15 millones de dosis) Se puede administrar con otro tipo de vacunas sin que se produzcan interacciones y sin la disminucioacuten de la respuesta vacunal Estaacute contraindicada en todos los casos en que se presente inmunodepresioacuten nintildeos con inmunodeficiencia humoral o celular ya sea congeacutenita o adquirida nintildeos con tratamiento inmunosupresor o tratamiento prolongado con corticoides nintildeos en convivencia con personas con alteraciones de su sistema inmunoloacutegico debido al riesgo de la transmisioacuten oralfecal diarrea aguda hipersensibilidad a algunos de los componentes de la vacuna no es recomendable durante el embarazo sobre todo durante el primer trimestre
11
Actualidad del siacutendrome postpoliomielitis
A pesar de que este siacutendrome fue descrito por Charcot en 1875 aun persisten dudas en la mayoriacutea de los meacutedicos de la existencia del mismo quizaacute esto sea debido a que la poliomielitis fue erradicada en la mayoriacutea de los paiacuteses del mundo o la disminucioacuten de los casos por el uso masivo de la vacuna lo que llevoacute a que la poliomielitis como tema de estudio fuera tambieacuten ignorada por las escuelas de medicina y praacutecticamente se encuentre desaparecida en la literatura medica moderna (si un medico se propone estudiar la poliomielitis tendraacute que recurrir a literatura antigua de los antildeos 70s o 80s) y muy contados meacutedicos hayan visto un caso a lo largo de su practica profesional por lo que soacutelo suelen tener contactos ocasionales con los sobrevivientes y sus secuelas ignorando por completo los estragos que el virus de la poliomielitis causoacute en estas personas Si se ignora la poliomielitis y su proceso patoloacutegico no se podraacute entender la secuencia de eventos que se pueden presentar a lo largo de la vida de estos sobrevivientes entre los que se destaca el siacutendrome postpoliomielitis
Despueacutes de acuntildeado el termino a mediados de los antildeos 80s muchos estudios se han hecho respecto a esta patologiacutea unos que la confirman otros que provocan dudas y algunos maacutes que definitivamente la niegan Cada diacutea que pasa se confirman maacutes casos muchos de ellos sin ser diagnosticados adecuadamente y abandonando al paciente a su suerte
Estadiacutesticamente cada estudio que se hace da resultados diferentes y con cifras muy abiertas lo que les resta la seriedad que pueden tener aunque todos concuerdan en la sintomatologiacutea y siguen los lineamientos planteados como norma para el diagnostico ademaacutes de seguir el meacutetodo cientiacutefico y la eacutetica medica que requieren resultan en buenos estudios pero no con la cantidad y tiempo suficiente como para llegar a una conclusioacuten definitiva quedando finalmente en meras especulaciones Problema aparte lo constituye el hecho que los trabajos se han hecho de manera aislada sobre todo en universidades y hospitales privados y muy poco o casi nulo en los puacuteblicos por lo que no se logran conjuntar los trabajos de tanta gente que se encuentra trabajando en ellos
A pesar de que en algunos artiacuteculos se ha relacionado al tema Siacutendrome postpoliomielitis a un nuacutemero del CIE (Coacutedigo Internacional de Enfermedades) la realidad es que este nuacutemero se refiere al capiacutetulo de ldquosecuelas de poliomielitisrdquo teacutermino por demaacutes general que no asigna un numero especifico al SPP por lo que teacutecnicamente puede ser aceptado dentro de este capitulo o ignorarlo Seraacute necesario incorporar esta enfermedad al CIE con un nuacutemero especiacutefico y entonces naceraacute oficialmente con el aval de OMS con caraacutecter aplicativo y de observancia general en todo el mundo
El los paiacuteses maacutes poderosos econoacutemicamente hablando la enfermedad conocida como siacutendrome postpoliomielitis es aceptada ampliamente y sus pacientes con esta enfermedad son atendidos de manera adecuada llegando incluso a subsidios econoacutemicos para aquellos que se encuentran en etapas muy avanzadas por lo que tampoco es raro encontrar que los estudios maacutes acuciosos sobre este siacutendrome sean elaborados en estos paiacuteses hecho que hace pensar que los paiacuteses menos poderosos la dificultad o la negativa a aceptarlo estariacutea ligada a problemas presupuestales ligados a el sector salud
Como medida necesaria para aclarar el problema de manera definitiva seraacute de primordial importancia la implementacioacuten de un congreso mundial de expertos en la materia tanto los que lo estudian como los que no lo aceptan (neuroacutelogos meacutedicos en medicina fiacutesica y rehabilitacioacuten endocrinoacutelogos internistas ortopedistas psiquiatras etc) para llegar a la conclusioacuten que se tienen que llegar la aceptacioacuten final del la existencia de este siacutendrome o el improbable caso de su eliminacioacuten
Conclusioacuten La poliomielitis tiene una historia tan larga como la humanidad misma y a pesar de los avances en la ciencia y la tecnologiacutea continuacutea existiendo y en la realidad existe poco optimismo de que pueda desaparecer a corto plazo A pesar de su larga historia es una realidad que la mayoriacutea de los meacutedicos ignoran su patogeacutenesis y soacutelo ven sus secuelas externas por lo que les resulta difiacutecil aceptar que pueda existir el siacutendrome postpoliomielitis Los pacientes con el siacutendrome no fingen sus siacutentomas por el contrario son pacientes que sufren de dolor debilidad muscular y articular croacutenica hecho que los hace parecer como ldquono enfermosrdquo debido a la cronicidad de su padecimiento que los hace maacutes tolerantes al dolor ademaacutes de adaptarse croacutenicamente a sus
12
nuevas discapacidades Quien no entienda esto estaraacute cometiendo un acto de negligencia ya que estaraacute condenando a estos pacientes a un deterioro progresivo que los puede llevar a la incapacidad total Si tomamos en cuenta que la medicina preventiva es mejor y maacutes barata que la curativa debemos aplicarnos a prevenir que un paciente que sufrioacute de poliomielitis paraliacutetica llegue alguacuten diacutea a presentar este siacutendrome y con esto evitar su desincorporacioacuten de la sociedad de su familia de su trabajo y de su vida productiva A los que ya lo padecen se les debe de atender con la calidad y la calidez que toda persona merece y evitar que continuara su deterioro hasta llegar a la discapacidad total mejorando su calidad de vida y su plena reincorporacioacuten a la sociedad
13
La Poliomielitis y sus Efectos Tardiacuteos
BREVE HISTORIA
La Poliomielitis es una enfermedad sumamente contagiosa que se conoce desde tiempos muy antiguos se han encontrado vestigios en un esqueleto egipcio con lesiones caracteriacutesticas de esta enfermedad que data del siglo XXXVII antes de Cristo tambieacuten se conoce una estela que data de 1300 antildeos antes de Cristo donde se observa a un funcionario egipcio con las lesiones tiacutepicas (pie equino y atrofia muscular) en su pierna izquierda
No se describieron epidemias de poliomielitis paraliacutetica hasta el siglo XIX La primera referencia en la literatura meacutedica data del antildeo 1789 (Underwood en Inglaterra) Fue descrita por primera vez por Jakob Heine en 1840 (Alemania) quien la relacionoacute a las convulsiones que se asociaban a las lesiones nerviosas El neuroacutelogo alemaacuten Ernst Von Struumlmpell describioacute en 1875 la poliomielitis en su forma cerebral que se conoce como Siacutendrome de Von Struumlmpell tipo II El medico sueco Oskar Medin fue el que describioacute en 1890 el caraacutecter epideacutemico de la poliomielitis tomando entonces el nombre de Enfermedad de Haine-Meacutedin Ivaacuten Wickman alumno de Meacutedin vivioacute la epidemia de 1905 (Suecia) logrando demostrar que el contagio de persona a persona era clave para la propagacioacuten de la polio En 1909 Karl Landsteiner y el patoacutelogo alemaacuten Erwin Popper (Viena Austria) tomaron la medula espinal y el cerebro de un nintildeo muerto por esta enfermedad y le inyectaron un homogenizado a un mono rhesus consiguiendo que desarrollara la enfermedad y demostrando el tropismo del polio virus hacia el sistema nervioso central En 1910 se demostroacute la naturaleza filtrable del virus En 1931 Burnet y MacNamara observaron que no todas las cepas del virus eran inmunoloacutegicamente anaacutelogas Una aportacioacuten muy importante fue hecha por Enders Weller y Robbin y de esta forma abrir los estudios teoacutericos y praacutecticos vedados anteriormente por el concepto del estricto neurotropismo del virus al lograr el cultivo del virus en el laboratorio Innegable es que la obtencioacuten de la vacuna es el progreso mas importante pues provocoacute la casi erradicacioacuten de la polio aunque por desgracia a la fecha aun hay epidemias en Aacutefrica Medio Oriente La India y Oceaniacutea Esta enfermedad tambieacuten es conocida como Poliomielitis anterior aguda Paraacutelisis infantil o simplemente Polio
DEFINICIOacuteN
La poliomielitis es una enfermedad de la mielina (mielitis) causada por el virus de la polio Este virus produce una infeccioacuten aguda que suele presentarse en forma esporaacutedica y epideacutemica Se caracteriza por la aparicioacuten brusca de debilidad muscular de grados variables y en ocasiones de una severidad tal que puede causar la muerte o producir invalidez permanente a las personas afectadas Hay grados variables de lesioacuten neuronal con especial localizacioacuten en las astas anteriores de la medula espinal y los nuacutecleos motores del tronco cerebral Tiene manifestaciones cliacutenicas muy variables que van desde la infeccioacuten inaparente hasta la completa paraacutelisis flaacuteccida de muchos grupos musculares con posibilidades de muerte por asfixia y afectacioacuten de los centros vitales del tronco cerebral
Antes de la paricioacuten de la vacuna se calculaba que el 1 o 2 de las personas que adquiriacutean la enfermedad sufriacutean afectacioacuten nerviosa que variaba en cuanto a gravedad entre un siacutendrome de meningitis aseacuteptica hasta una evolucioacuten mortal Otro 4 a 5 sufriacutean una enfermedad leve no bien precisada de tipo abortivo mientras que el resto aproximadamente 95 teniacutean una infeccioacuten cliacutenicamente inaparente que daba lugar a una inmunizacioacuten permanente
ETIOLOGIA
Es una enfermedad producida por un virus de la familia de los picornavirus y genero de los enterovirus (Poliovirus Coxsackie y ECHO) El poliovirus tiene tres tipos el tipo I tipo II y el III se caracterizan por ser muy pequentildeos 28 nM estaacuten formados por una sola cadena de ARN y una caacutepside de proteiacutenas de aproximadamente 32 La falta de liacutepidos los hace resistentes a la accioacuten del eacuteter cloroformo bilis detergentes y temperaturas hasta de 50 grados El poliovirus es inactivado por los oxidantes fuertes como la accioacuten de cloro formol y radiacioacuten ultravioleta el mismo es destruido por desecacioacuten El ser humano es el uacutenico reservorio natural de virus y praacutecticamente se encuentra en cualquier lugar del planeta desde los troacutepicos hasta las regiones
14
aacuterticas Se trasmite por la viacutea oral-fecal a traveacutes del agua y los alimentos contaminados por aguas residuales especialmente las verduras frescas que se consumen crudas y los mariscos El virus polio se detecta en las secreciones orales nasofaringeas y fecales de las personas infectadas En brotes epideacutemicos la transmisioacuten por viacutea respiratoria Tienen un especial tropismo por el sistema nervioso central y de este por la sustancia gris donde se encuentran las neuronas motoras Estas caracteriacutesticas son aplicables a los tres tipos dentro de cada tipo suele haber diferentes cepas algunas de las cuales son mas virulentas que otras y algunas mas inmunoacutegenas
La gran mayoriacutea de las infecciones son producidas por el tipo I en aproximadamente el 883 de los casos El tipo II produce aproximadamente el 15 y el tipo III el 71 La infeccioacuten causada por un tipo no confiere inmunidad para los otros dos se comproboacute que algunos casos fueron provocados por dos tipos diferentes produciendo dos enfermedades paraliacuteticas en forma independiente y simultanea Los otros dos enterovirus el Coxsackie y el ECHO suelen producir cuadros paraliacuteticos del tipo de la poliomielitis La epidemia maacutes grave que se recuerda es la de 1916 en New York con 27000 casos y 6000 muertos y la pandemia maacutes prolongada ocurrioacute entre 1946 y 1953
PATOGENIA
En el hombre el virus generalmente penetra por la viacutea orofaringea y se replica en el tubo digestivo en sus ganglios linfaacuteticos adyacentes y en algunas otras formaciones reticuloendoteliales El sistema inmunoloacutegico reacciona elaborando el anticuerpo especiacutefico si esta reaccioacuten se lleva a cabo con la velocidad y la magnitud adecuadas las partiacuteculas virales son neutralizadas no se manifiesta la enfermedad y se establece una inmunidad al tipo especifico de virus invasor Si este no es el caso y el virus prolifera entonces pasa al torrente hematico-linfaacutetico antes de que se haya elaborado la cantidad suficiente de anticuerpos para finalizar en el sistema nervioso central Se acepta que la viacutea de infeccioacuten puede ser directa de la orofaringe al sistema nervioso viacutea las fibras nerviosas de los pares craneales produciendo en estos casos y con maacutes frecuencia la poliomielitis bulbar
Una gran parte de los conocimientos que se tienen respecto a la patogenia de la poliomielitis es a traveacutes de la experimentacioacuten en primates a los cuales se les inoculoacute por varias viacuteas el polio virus Siacute se les infecta por viacutea digestiva es muy raro que se presente un cuadro paraliacutetico el virus aparece solo por unos diacuteas en sangre y varias semanas en heces produciendo finalmente inmunidad rebelada por la presencia de anticuerpos especiacuteficos Muy importante es mencionar que en las necropsias de monos que no presentaron enfermedad cliacutenica aparente se encontraron lesiones poliomieliacuteticas diseminadas en el SNC Si se inocula por la viacutea subcutaacutenea puede producir paraacutelisis del miembro como sucedioacute en 1935 al ensayar vacunas insuficientemente inactivadas
Los factores que corresponden al hueacutesped son poco conocidos suceden a nivel celular e inciden directamente en la replicacioacuten del virus La influencia de los factores hormonales y del estreacutes se ponen de manifiesto por las siguientes observaciones 1- Los nintildeos en edad prepuberal tienen una tasa de paraacutelisis de 21 en relacioacuten con las nintildeas 2- la incidencia y la gravedad de la enfermedad paraliacutetica es mas elevada en las mujeres gestantes que en las de la misma edad que no estaacuten embarazadas 3- la gravedad cliacutenica de la enfermedad aumenta con la edad del enfermo 4- tipos de estreacutes como el agotamiento muscular ldquoenfriamientosrdquo e intervenciones quiruacutergicas producen efectos nocivos una vez que el virus ha penetrado el organismo como ejemplo se demostroacute que la amigdalectomia predispone a la poliomielitis bulbar los esfuerzos excesivos y los traumatismos pueden localizar una infeccioacuten que podriacutea haber sido subcliacutenica dando una enfermedad paraliacutetica y 5- la cortisona aumenta la gravedad de ciertas formas de poliomielitis experimental
ANATOMIA PATOLOGICA SISTEMA NERVIOSO
Contrario a lo que suele suceder en la mayoriacutea de infecciones virales del sistema nervioso central las lesiones de la poliomielitis en este suelen ser muy especiacuteficas Solo son susceptibles a la lesioacuten viral ciertas ceacutelulas y zonas del neuroeje se observan muy pocos datos histoloacutegicos de reaccioacuten meniacutengea
15
Las lesiones neuronales son debidas directamente a la replicacioacuten del virus El cuadro cliacutenico depende del nuacutemero y localizacioacuten de las neuronas afectadas Las primeras alteraciones que sufren las neuronas son la lisis de los cuerpos de Nissl en el citoplasma marginacioacuten de la cromatina necrosis acidoacutefila seguida de muerte de la misma y finalmente neurofagia es decir invasioacuten de los restos de la neurona por polimorfonucleares ceacutelulas plasmaacuteticas linfocitos y macroacutefagos se observa la formacioacuten de una inflamacioacuten perivascular y cierto grado de infiltracioacuten intersticial de la gliacutea
En los cortes histoloacutegicos se observan ordinariamente lesiones maacutes extensas de lo que se creeriacutea juzgando por el cuadro cliacutenico Puede existir una considerable destruccioacuten de neuronas diseminadas sin que se aprecie incapacidad cliacutenica
Las regiones en las que se producen las lesiones poliomieliacuteticas son las siguientes 1) Medula espinal especialmente en las neuronas de las astas anteriores y en menor grado en las astas laterales y dorsales ademaacutes de los ganglios de las raiacuteces posteriores 2) Tronco cerebral nuacutecleos vestibulares nuacutecleos de los pares craneales y la formacioacuten reticular que contiene los centros vitales 3) Cerebelo solamente en los nuacutecleos del techo y en el vermis 4) Cerebro medio principalmente en la materia gris pero tambieacuten la materia nigra y en algunas ocasiones en el nuacutecleo rojo 5) Taacutelamo e hipotaacutelamo 6) Pallidum 7) Corteza cerebral motora de la circunvolucioacuten prerrolaacutendica Esta distribucioacuten permite al anatomopatoacutelogo formular el diagnostico etioloacutegico de la poliomielitis
La paraacutelisis flaacuteccida es la expresioacuten maacutes notable de la lesioacuten neuronal la atrofia muscular consecutiva es debida a un proceso de denervacioacuten y a la falta de uso El dolor la espasticidad la rigidez de nuca y del dorso y la hipertoniacutea en la fase inicial de la enfermedad resultan probablemente de lesioacuten en el tronco cerebral de los ganglios raquiacutedeos y de las columnas posteriores Las arritmias respiratorias las fluctuaciones vasomotoras y de la presioacuten sanguiacutenea las arritmias cardiacas son un reflejo de la afectacioacuten de los centros vitales en la formacioacuten reticular en el bulbo raquiacutedeo
ANATOMIA PATOLOGICA EXTRANEURAL
El virus rara vez produce lesiones directas fuera del sistema nervioso central generalmente son lesiones secundarias Cuando la regulacioacuten nerviosa de la respiracioacuten es afectada se producen alteraciones broncopulmonares secundarias como neumoniacutea por aspiracioacuten atelectacia y bronquitis purulenta debidas a la incapacidad para toser y paraacutelisis respiratoria Las alteraciones cardiovasculares pueden causar hipertensioacuten arterial insuficiencia cardiaca y edema pulmonar Una inmovilizacioacuten prolongada conduce a un balance nitrogenado y caacutelcico negativo con litiasis renal insuficiencia renal hipertensioacuten encefalopatiacutea y convulsiones La tromboflebitis y el embolismo pulmonar son menos frecuentes de lo que pudiera esperarse Tambieacuten el tratamiento puede dar complicaciones como infeccioacuten de viacuteas urinarias por cateterismo ulceras de decuacutebito y trastornos psiacutequicos El virus no afecta directamente las estructuras intelectuales de la corteza cerebral Se pueden producir ulceraciones del tubo digestivo y originar graves hemorragias y hasta perforacioacuten La insuficiencia respiratoria es causa de anoxia y acidosis respiratoria
MANIFESTACIONES CLINICAS
El periodo de incubacioacuten es muy variable y va de los 3 a los 35 diacuteas aproximadamente en el 80 de los casos se presenta entre los 6 y los 20 diacuteas despueacutes del contacto con el virus La enfermedad puede adoptar cuatro formas cliacutenicas 1- Infeccioacuten inaparente o asintomaacutetica 2- Enfermedad menor o abortiva 2- Poliomielitis no paraliacutetica y 4- Poliomielitis paraliacutetica Cualquiera de estas formas provoca una resistencia permanente a la reinfeccioacuten
Infeccioacuten Inaparente o asintomaacutetica Se presenta en aproximadamente el 95 de los casos y se da en los familiares que convivieron con un paciente de poliomielitis cliacutenicamente comprobado no hay sintomatologiacutea pero se puede detectar el virus en la faringe y en los intestinos de estos contactos y desarrollan anticuerpos especiacuteficos
Enfermedad Menor o abortiva Esta forma solo puede suponerse en eacutepocas de epidemias en particular en personas de las que se sabe que fueron expuestas a un paciente claramente reconocible con la enfermedad Suele presentarse de tres maneras 1- Como siacutentomas de las viacuteas respiratorias superiores fiebre moderada faringoalgia enrojecimiento de la garganta con o sin
16
coriza 2- Como siacutentomas gastro-intestinales con nauseas voacutemitos diarrea o estrentildeimiento fiebre moderada y dolor abdominal y 3- Como siacutentomas parecidos a un cuadro gripal con fiebre malestar general dolor en articulaciones y muacutesculos muy parecidos a los de la influenza En las primeras fases de esta enfermedad menor ya es posible detectar virus en la faringe y heces durante la convalecencia se desarrollan los anticuerpos neutralizantes y los fijadores del complemento especiacuteficos
Poliomielitis no Paraliacutetica Se caracteriza por presentar manifestaciones prodroacutemicas irritacioacuten meniacutengea y anormalidades en el liacutequido cefalorraquiacutedeo se presenta generalmente varios diacuteas antes de manifestarse otros siacutentomas La rigidez de nuca y de la espalda asiacute como el signo de Kerning positivo siempre estaacuten presentes en caso de irritacioacuten meniacutengea intensa tambieacuten se presenta el signo de Brudzinski en pierna y cuello el signo del Triacutepode y el de Hoyne pueden ser encontrados en la poliomielitis paraliacutetica y en la no paraliacutetica suelen encontrarse signos de irritacioacuten meniacutengea en el liquido cefalorraquiacutedeo Cliacutenicamente es imposible diagnosticar poliomielitis no paraliacutetica ya que los signos y siacutentomas asiacute como los exaacutemenes laboratoriales son completamente inespeciacuteficos La evolucioacuten de este cuadro suele ser de forma benigna aunque la irritacioacuten meniacutengea suele persistir hasta dos semanas los reflejos osteotendinosos suelen estar presentes y no estaacuten afectados la funcioacuten muscular ni el funcionamiento de los pares craneales
Poliomielitis Paraliacutetica Se caracteriza por la presencia de siacutentomas prodroacutemicos (enfermedad menor) maacutes signos de irritacioacuten meniacutengea anormalidades en el liacutequido cefalorraquiacutedeo signos de invasioacuten al sistema nervioso central especiacuteficamente a su sistema motor sobre todo en la medula espinal cerebro y bulbo raquiacutedeo (formacioacuten reticular y nuacutecleos de pares craneales del II al XII) En los casos graves son afectados las siguientes estructuras la circunvolucioacuten prerrolaacutendica la formacioacuten reticular del bulbo raquiacutedeo los nuacutecleos del techo y el vermis del cerebelo asiacute como los plexos de Auerbach y de Meissner ademaacutes de los ganglios simpaacuteticos Sin embargo rara vez se presentan siacutentomas cliacutenicos de dantildeo de estas estructuras
Suele presentarse de forma bifaacutesica inicia con fiebre y siacutentomas de algunas de las formas de la enfermedad menor que despueacutes de varios diacuteas desaparecen para reaparecer de 5 a 10 diacuteas despueacutes reinicia la fiebre se desarrollan signos de irritacioacuten meniacutengea y aparece la paraacutelisis flaacuteccida
La poliomielitis paraliacutetica suele subdividirse en los siguientes tipos 1) Espinal 2) Bulbar 3) Bulbo-Espinal y 4) Polio encefalitis
Poliomielitis Paraliacutetica Espinal La localizacioacuten de la paraacutelisis muscular depende de la porcioacuten de la medula que fue afectada la infeccioacuten por el virus puede estar localizada a un solo segmento de la misma o puede atacar de manera aleatoria a dos segmentos de manera simultanea la regioacuten lumbar suele ser la mas frecuente
Cuando la localizacioacuten es Cervical se presenta dolor tipo calambre en los muacutesculos inervados por las neuronas afectadas hiperestesia de la piel subyacente y en algunas ocasiones espasmo muscular previo a la paraacutelisis En esta localizacioacuten hay paraacutelisis de los muacutesculos del cuello hombros brazos y diafragma en su fase temprana los reflejos de los brazos estaacuten presentes pero raacutepidamente disminuyen y luego desaparecen es frecuente encontrar contracciones de los grandes muacutesculos del hombro y brazo siempre se corre el peligro de una paraacutelisis respiratoria debido a la invasioacuten del virus a los nuacutecleos motores del bulbo raquiacutedeo y al nervio freacutenico
Cuando la afectacioacuten es Toraacutexica Se presenta una debilidad de los muacutesculos del toacuterax parte superior del abdomen y los de la columna vertebral de esta porcioacuten La disfuncioacuten de los muacutesculos intercostales y de otros de la regioacuten provoca dificultad respiratoria la pared toraacutexica puede estar riacutegida algunas veces se pueden encontrar espasmos de los muacutesculos toraacutexicos abdominales y vertebrales
Cuando la afeccioacuten ataca la regioacuten Lumbar Produce debilidad de la regioacuten baja de abdomen los miembros inferiores y la porcioacuten lumbar de la medula espinal Aquiacute tambieacuten el dolor el espasmo y la hipersensibilidad preceden a la paraacutelisis y los reflejos desaparecen suele afectar los grandes muacutesculos de la cadera muslo pierna y pie
En la Poliomielitis paraliacutetica Espinal Los reflejos cremasteriano y abdominal suelen desaparecer antes de que se presente la paraacutelisis y pueden estar ausentes durante toda la evolucioacuten del padecimiento suele presentarse rara vez el reflejo de Babinski durante los primeros dos diacuteas de la enfermedad pero despueacutes desaparece es muy frecuente la hiperestesia de la piel no hay perdida sensorial son frecuentes el estrentildeimiento los calambres abdominales y meteorismo debido a la
17
lesioacuten parcial del sistema autoacutenomo y la debilidad de los muacutesculos abdominales Cuando la enfermedad es grave hay taquicardia hipertensioacuten arterial sudoracioacuten anormal y cianosis por lesioacuten del sistema simpaacutetico asiacute como enfriamiento de las extremidades afectadas que no es debido a vaso espasmo superficial
Poliomielitis Bulbar Esta forma de la enfermedad es maacutes frecuente en pacientes con amigdalectomiacutea o adenoidectomiacutea esta forma es mas comuacuten en los nintildeos en el adulto generalmente se acompantildea tambieacuten de la forma espinal Los siacutentomas prodroacutemicos generalmente son iguales a los de la forma espinal Los siacutentomas que se presentan dependen de la regioacuten del tallo cerebral afectada (bulbo raquiacutedeo la protuberancia o el mesenceacutefalo) Los signos y siacutentomas que se producen son 1) Por disfuncioacuten de los nuacutecleos de los primeros pares craneales 2) Por lesioacuten de los nuacutecleos de nervios de los uacuteltimos pares craneales 3) Por trastornos del bulbo raquiacutedeo y de sus centros reguladores de la respiracioacuten y vasomotores
Trastornos en los primeros pares craneales Abarca los pares III IV V VI VII y VIII Hay paraacutelisis oculares externas trastornos pupilares y siacutendrome de Horner por la participacioacuten del V par puede presentarse dificultad para masticar cerrar la boca y desviacioacuten de la mandiacutebula La paraacutelisis del VII par generalmente es unilateral y muy comuacuten puede estar afectada toda la mitad de la cara o solo la parte superior o inferior es raro encontrar afectacioacuten de la funcioacuten vestibular y sordera por lesioacuten del nuacutecleo del VIII par
Trastornos de los uacuteltimos pares craneales Abarca los pares IX X XI y XII Si se presenta paraacutelisis de los muacutesculos de la deglucioacuten se pone en peligro la vida del paciente hay dificultad para deglutir con la lesioacuten de estos nervios la voz se vuelve nasal y los movimientos de uno o ambos lados del velo del paladar disminuye o desaparece por completo La paraacutelisis de las cuerdas vocales se manifiesta por ronquera y estridor lariacutengeo hay debilidad de los muacutesculos de la lengua asiacute como de los muacutesculos esternocleidomastoideo y trapecio
Trastornos del bulbo raquiacutedeo y sus nuacutecleos La lesioacuten del centro respiratorio del bulbo raquiacutedeo produce irregularidades en el ritmo la profundidad y la frecuencia de la respiracioacuten conforme avanza esta lesioacuten la respiracioacuten se hace mas superficial que es interrumpida por periodos cada vez maacutes prolongados de apnea y puede llegar a cesar por completo en sus primeras fases es frecuente el hipo La hipoxia sin cianosis es frecuente y contribuye a la intensidad de los siacutentomas en los uacuteltimos estadios de la enfermedad hay cianosis que no responde a la administracioacuten de oxigeno hay aumento de la temperatura de la frecuencia cardiaca y de la presioacuten arterial Cuando se presenta lesioacuten del centro regulador de la circulacioacuten los labios son de color rojo oscuro la piel eritematosa pulso raacutepido e irregular y a medida que avanza hay hipertermia enfriamiento piel marmoacuterea y pegajosa respiracioacuten superficial ansiedad inquietud confusioacuten y finalmente sobreviene el choque irreversible
Poliomielitis Bulboespinal Esta forma de poliomielitis es solamente la combinacioacuten de la forma espinal y bulbar en un solo estadio lo cual tambieacuten representa la combinacioacuten de los siacutentomas
Polioencefalitis Los siacutentomas de esta forma de poliomielitis pueden presentarse de forma aislada o en combinacioacuten con la forma bulbar o espinal Se observan siacutentomas de lesioacuten cerebral difusa o focal En su forma difusa se caracteriza por confusioacuten agitacioacuten ansiedad y somnolencia tambieacuten pueden presentarse temblores estremecimientos contracciones y espasmos de los muacutesculos faciales y de las extremidades enrojecimiento de la cara temblor de manos Puede haber insomnio severo En su forma focal puede detectarse agnosia visual-verbal espasmos miocloacutenicos convulsiones tipo gran mal hemiparesia espaacutestica ataxia de brazos o piernas y muy rara vez hidrocefalia
DIAGNOSTICO
El diagnostico de poliomielitis paraliacutetica es posible hacerlo desde el punto de vista cliacutenico basaacutendose en las manifestaciones maacutes notables que son las que conciernen a la lesioacuten de la neurona motora inferior con una raacutepida evolucioacuten haciacutea la paraacutelisis flaacuteccida y la aparicioacuten de hiporreflexia o arreflexia Los signos de lesioacuten de neurona motora superior o los trastornos en la sensibilidad no son compatibles con la poliomielitis El uacutenico meacutetodo seguro para establecer el diagnostico definitivo esta basado en el aislamiento del virus de las heces fecales o de las secreciones faringeas asiacute como en la medula espinal y cerebro en los casos mortales por autopsia Ademaacutes de la demostracioacuten de presencia de anticuerpos especiacuteficos en la fase aguda y en el enfermo convaleciente
18
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
El diagnostico diferencial debe de hacerse con los estados patoloacutegicos que producen debilidad muscular 1- Con la polineuronitis infecciosa o Siacutendrome de Guillain-Barreacute Esta enfermedad es el problema de diagnostico diferencial que se plantea con maacutes frecuencia Por lo general en este siacutendrome la fiebre la cefalea y los signos de irritacioacuten meniacutengea son caracteriacutesticamente menos acentuados hay pocas ceacutelulas en el liquido cefalorraquiacutedeo pero la globulina esta aumentada la paraacutelisis es de distribucioacuten simeacutetrica y las alteraciones sensitivas o los signos piramidales o ambos son frecuentes mientras que en la poliomielitis no se presentan 2- Neuritis perifeacuterica consecutiva a inyeccioacuten toxica (plomo avitaminosis etc) o al herpes zoster craneal paraliacutetico o las neuropatiacuteas postdifteacutericas 3- Se han confundido algunas veces con la poliomielitis bulbar las encefalitis viacutericas transmitidas por artroacutepodos tambieacuten la rabia y el teacutetanos 4- El botulismo puede parecerse mucho a la poliomielitis bulbar aunque no se acompantildea de rigidez de nuca y raquiacutedea ni de pleocitosis 5- Las enceacutefalomielitis desmielinizantes se asocian con exantemas y otras infecciones o siguen a ellos o bien se presentan como una secuela de la vacuna antirraacutebica 6- La paraacutelisis por mordedura de garrapata es poco frecuente no hay signos meniacutengeos y desaparece raacutepidamente con la extraccioacuten de la garrapata 7- Las neoplasias originadas en la medula espinal o alrededor de ella rara vez son de inicio brusco 8- La paraacutelisis perioacutedica familiar la miastenia grave y la porfiriacutea aguda son causas infrecuentes de debilidad 9- La histeria y la simulacioacuten son raras en los nintildeos
Las afecciones que producen pseudoparaacutelisis No se acompantildean de rigidez de nuca ni raquiacutedea ni de pleocitosis 1- Los traumatismos ignorados (contusiones torceduras fracturas separacioacuten epifisiaria) son causa frecuente de confusioacuten diagnostica 2- La sinovitis no especifica (toxica) origina una cojera que generalmente es unilateral y se localizan mas frecuentemente en cadera y rodilla suele haber fiebre baja durante algunos diacuteas 3- La osteomielitis aguda tiene un curso maacutes aseacuteptico presenta poliomorfoleucocitosis con signos localizados cultivos positivos y en fase maacutes avanzada alteraciones radiograacuteficas 4- En la fiebre reumaacutetica aguda el cuadro cliacutenico es generalmente diagnostico 5- En el escorbuto existe una ingestioacuten deficiente de vitamina C y alteraciones radiograacuteficas de los huesos 6- La osteomielitis sifiliacutetica congeacutenita de tipo doloroso agudo solamente se observa en nintildeos muy pequentildeos y puede diagnosticarse seroloacutegicamente
COMPLICACIONES
En el adulto las complicaciones de la poliomielitis paraliacutetica suelen ser numerosas y graves sobre todo cuando estaacuten afectadas las neuronas motoras de la medula espinal o del bulbo raquiacutedeo No es rara la miocarditis que muy probablemente sea debido a una invasioacuten directa del virus Entre el 10 al 20 de los casos se observan cambios en el ECG como anomaliacuteas en las ondas T y en el segmento S-T asiacute como en el intervalo P-R La infiltracioacuten de ceacutelulas redondas en el espacio intersticial del miocardio con trastornos musculares moderados no es rara ademaacutes de que unos pocos casos se acompantildean de cambios musculares degenerativos Se han reportado algunos casos de miocarditis verrucosa con participacioacuten de la vaacutelvula mitral La hipertensioacuten arterial se puede desarrollar debido a dos mecanismos A) Por un aumento transitorio de la presioacuten arterial por hipoxia y B) Hipertensioacuten arterial persistente secundaria a una lesioacuten hipotalamica que puede provocar una retinopatiacutea aguda convulsiones y trastornos mentales
Por lo regular los casos mortales de poliomielitis terminan con un edema pulmonar y choque aunque la enfermedad afecta a pacientes joacutevenes no es raro que se presente una flebotrombosis con o sin embolismo pulmonar Todos los meacutetodos de respiracioacuten artificial producen trastornos hemodinaacutemicos que son contrarrestados por mecanismos compensatorios para mantener la presioacuten arterial y el gasto cardiaco Puede presentarse ademaacutes dilatacioacuten aguda e intensa de estomago e intestino grueso ulceras esofaacutegica gaacutestrica o duodenal es posible encontrar una hipoprotrombinemia con hemorragias espontaacuteneas difusas en pacientes que han recibido tratamiento intenso con antibioacuteticos de amplio espectro La infeccioacuten bacteriana agregada es quizaacute la complicacioacuten maacutes grave la neumoniacutea es la complicacioacuten mas frecuente en los pacientes con paraacutelisis de los muacutesculos respiratorios o de la deglucioacuten
Son frecuentes tambieacuten las infecciones de las viacuteas urinarias debido a la paraacutelisis de la vejiga y los frecuentes sondeos los rintildeones siempre estaacuten afectados en estos casos manifestaacutendose por una
19
pielonefritis y por caacutelculos renales estos ultimo debido a la movilizacioacuten del calcio por la inmovilidad prolongada
Durante la convalecencia de la poliomielitis paraliacutetica alguna veces se presenta un siacutendrome muy parecido a la artritis reumatoide ya que hay eritema inflamacioacuten dolor e hipersensibilidad de las grandes articulaciones no son raras las ulceras por decuacutebito En los pacientes en los que se tuvo que usar la respiracioacuten asistida No es raro encontrar trastornos emocionales como desorientacioacuten estados agudos de paacutenico Psicosis agudas y de tipo Korsakoff En los pacientes que resultaron sumamente afectados la ansiedad y la depresioacuten son praacutecticamente universales se piensa que maacutes que a una afectacioacuten del virus se debe a una situacioacuten de suacutebito impacto que deja una enfermedad invalidante con toda su secuela social y econoacutemica
INMUNIDAD
La poliomielitis confiere inmunidad para toda la vida contra nuevos ataques del virus del mismo tipo Teoacutericamente un individuo puede sufrir tres veces la enfermedad ya que la inmunidad es especiacutefica para cada tipo Tanto los anticuerpos especiacuteficos neutralizantes como los fijadores del complemento aparecen al inicio de la enfermedad los anticuerpos neutralizantes persisten durante toda la vida mientras que los fijadores del complemento solo persisten durante algunos meses El hecho de encontrar en el suero de adultos o nintildeos que contengan anticuerpos para maacutes de un serotipo y que no fueron vacunados demuestra que estas personas sufrieron poliomielitis en dos o tres ocasiones pero pasoacute desapercibido por la ausencia de paraacutelisis y signos de invasioacuten al sistema nervioso Sin embargo se ha podido comprobar casos de pacientes que sufrieron dos ataques de poliomielitis paraliacutetica por dos virus de tipos diferentes con varios antildeos de intervalo
TRATAMIENTO
No existe un tratamiento especiacutefico para la poliomielitis En el caso de la forma abortiva aun siendo diagnosticada solo existe el tratamiento sintomaacutetico los antibioacuteticos no tienen ninguacuten valor El reposo en cama dura es de fundamental importancia en la forma no paraliacutetica para aliviar la cefalea la dorsalgia y los espasmos musculares de los miembros inferiores las compresas huacutemedas y calientes alivian el dolor En cuanto cese el periodo agudo debe suspenderse el reposo e iniciar la movilizacioacuten del paciente a fin de evitar una flebotrombosis y embolia pulmonar Los pacientes que padecieron la forma no paraliacutetica deberaacuten ser evaluados ortopeacutedicamente 4 meses despueacutes de su recuperacioacuten para detectar pequentildeas fallas en la fuerza muscular y obrar en consecuencia
El paciente con poliomielitis paraliacutetica deberaacute comprender varias medidas que eviten el dantildeo a la vida y la integridad fiacutesica Que son 1) Emplear las medidas necesarias para proteger la vida del paciente cuando se encuentran dantildeados los centros vitales 2) El alivio de los siacutentomas 3) Cuidar de los muacutesculos paralizados a fin de conservarlos en las mejores condiciones y por el tiempo necesario en tanto se recupera la funcioacuten neuronal 4) Descubrir oportunamente y tratamiento inmediato de las complicaciones medicas 5) Prevenir y tratar los trastornos emocionales 6) Emplear de manera correcta el tratamiento quiruacutergico correctivo en las secuelas 7) La rehabilitacioacuten fiacutesica econoacutemica social y ocupacional
La paraacutelisis de los muacutesculos de la respiracioacuten requieren de un diagnostico oportuno y un tratamiento raacutepido La disminucioacuten de los movimientos del diafragma de los muacutesculos intercostales o de ambos requiere de valoraciones mas frecuentes cuando esta disminuye al 50 o mas es necesario recurrir a la respiracioacuten asistida
El tratamiento de las infecciones pulmonares y de las viacuteas urinarias que se presentan como complicaciones deberaacute de ser con antibioacuteticos determinados por cultivo con antibiograma y de esta manera usar los correctos ya que estas infecciones pueden ser causadas por micro-organismos resistentes a los antibioacuteticos No se conoce tratamiento para la poliomiocarditis
El alivio de los siacutentomas es quizaacutes uno de los puntos maacutes importantes en el tratamiento de la poliomielitis paraliacutetica Las compresas huacutemedas calientes la diatermia los bantildeos calientes y el calor seco alivian en gran medida el dolor que causa el espasmo muscular para disminuir la frecuencia y la intensidad del dolor hay que movilizar los miembros paralizados y el empleo de analgeacutesicos esta indicado Estos muacutesculos deben de mantenerse en la mejor condicioacuten posible el tiempo el grado y la recuperacioacuten funcional no es posible predecirse pero el tratamiento de estas
20
secuelas deberaacute de prolongarse cuando menos durante dos antildeos en manos de un fisioterapeuta experimentado Durante la fase aguda del padecimiento no deberaacuten practicarse exaacutemenes musculares con demasiada frecuencia esta precaucioacuten reduce la posibilidad de que el ejercicio aumente la magnitud de la paraacutelisis
La maacutexima recuperacioacuten de la funcioacuten muscular se logra aproximadamente dos antildeos despueacutes del inicio de la enfermedad paraliacutetica Las secuelas que quedan suelen ser de iacutendole variada y quedaran en manos de un cirujano ortopeacutedico ya sea para tratamiento quiruacutergico u ortotico El enfriamiento de las extremidades inferiores y la tendencia a la cianosis son debido a la paraacutelisis de los nervios parasimpaacuteticos por lesioacuten a nivel bulbar pudieran plantear la posibilidad de una simpatectomia lumbar
PRONOSTICO
La mortalidad de la poliomielitis es de aproximadamente el 5 Los pacientes que sufrieron la forma abortiva y no paraliacutetica en apariencia se recuperan por completo Entre el 2 y el 5 de los nintildeos y entre el 15 y el 30 de los adultos mueren a causa de la enfermedad paraliacutetica La mortalidad variacutea del 25 al 75 en la forma bulbar o bulboespinal sobre todo con disfuncioacuten bulbar de nervios intercostales y nervio freacutenico
Muchos pacientes que padecieron poliomielitis paraliacutetica se recuperaron por completo Un nuacutemero bastante grande experimenta alguacuten grado de recuperacioacuten muscular y unos cuantos quedan totalmente paralizados Se da el caso sorprendente que mientras mas grave fue el ataque agudo mas frecuente es la recuperacioacuten completa si el paciente sobrevive En la mayoriacutea de los casos de afectacioacuten de los pares noveno y deacutecimo va seguido de recuperacioacuten completa aunque en ocasiones persiste durante toda la vida una ligera paresia palato-faringea La paraacutelisis de los muacutesculos respiratorios suele recuperase adecuadamente aunque en raras ocasiones persiste alguacuten grado de disfuncioacuten respiratoria Los muacutesculos de las extremidades paralizadas suelen recuperar del 60 al 80 de su capacidad funcional a los dos antildeos El grado final de recuperacioacuten funcional depende del nuacutemero de neuronas motoras totalmente destruidas y varia desde unas cuantas el 50 hasta la destruccioacuten total
PROFILAXIS
Debido a que entre el 90 a 95 de los enfermos de poliomielitis corresponde a la enfermedad menor y esta no puede ser diagnosticada con certeza su prevencioacuten por aislamiento es extremadamente difiacutecil La costumbre que se tuvo de aislar a los pacientes diagnosticados de certeza era mas uacutetil para el paciente en lo individual que para la salud publica debe evitarse el contagio con los casos comprobados La adenoamigdalectoacutemia esta contraindicada en las regiones en donde haya poliomielitis
La mejor prevencioacuten conocida hasta la fecha es la administracioacuten de la vacuna contra los tres tipos de virus de la poliomielitis esta es la vacuna Sabin que contiene las tres variedades de virus vivos atenuados (vacuna trivalente) esta vacuna es la que se usa mas en Meacutexico
Es necesario administrar una dosis preliminar a los recieacuten nacidos Las normas internacionales indican que el esquema deberaacute de ser de tres dosis con intervalo de 2 meses entre ellas e iniciando a los dos meses de edad En Meacutexico se administran dosis adicionales en las Semanas Nacionales de Salud con independencia de los esquemas de vacunacioacuten se considera ideal que los nintildeos menores de 5 antildeos reciban una dosis adicional cada semana nacional de salud
La eficacia de la vacuna Sabin es superior al 90 con tres o maacutes dosis para los tres tipos se administra por la viacutea oral en forma de gotas
Con la dosis preliminar en los recieacuten nacidos se a observado en cuanto a su reaccioacuten seroloacutegica es superior en un 70 que en los lactantes de 8 semanas La aplicacioacuten temprana beneficia a los recieacuten nacidos ya que producen inmunidad a nivel intestinal colonizan su intestino con el virus vacunal y se propaga este tipo de virus por las excretas ayudando a su familia y a la comunidad a que ellos de manera indirecta Tambieacuten se inmunicen Se ha demostrado que la respuesta inmunoloacutegica de los nintildeos que recibieron la dosis preliminar y luego el esquema primario mostraron una mejor respuesta que los nintildeos que no fueron vacunados al nacer
21
Generalmente esta vacuna no produce reacciones indeseables aunque se han reportado algunos casos de poliomielitis postvacunal
La erradicacioacuten de virus salvaje es una tarea que exige la vacunacioacuten del 95 de la poblacioacuten infantil menor a los 5 antildeos esto produce no solo inmunidad a nivel individual sino que a traveacutes de las excretas diseminan los virus vacuacutenales por un periodo de 30 a 60 diacuteas producieacutendose la inmunizacioacuten de los contactos no vacunados
La vacuna Sabin no debe usarse en los casos siguientes 1) haber nacido con alguacuten tipo de inmunodeficiencia 2) estar en tratamiento con medicamentos que alteren el sistema inmune (corticoesteroides) 3) Tener cualquier proceso tumoral maligno 4) Estar en tratamiento con quimioterapia o radioterapia 5) Personas con manifestaciones cliacutenicas de sida
SECUELAS
La poliomielitis produce una paraacutelisis flaacuteccida asimeacutetrica e irregular y el tratamiento posterior a la fase aguda de la enfermedad cae dentro del terreno del cirujano ortopedista que se abocaraacute a tomar las medidas pertinentes para la recuperacioacuten funcional prevencioacuten de las deformidades y finalmente de los meacutetodos de reconstruccioacuten anatoacutemica y funcional
La paraacutelisis muscular empieza generalmente del segundo al quinto diacutea del periodo febril y alcanza su maacuteximo de dos a cuatro diacuteas despueacutes de su aparicioacuten algunos autores creen que el final del periodo febril significa el final de la paraacutelisis sin embargo la hipersensibilidad puede ser la causa de que los muacutesculos remeden esta caracteriacutestica de la enfermedad la hipersensibilidad precede a la paraacutelisis En los nintildeos la flaccidez puede ser tan acentuada que el espasmo y la hipersensibilidad pueden pasar desapercibidos Durante la fase aguda debe colocarse el paciente en reposo en cama y protegerlo de las deformidades mediante medidas de orden general que incluyen las posturales la cama deberaacute de ser dura para combatir la excesiva lordosis lumbar cambio perioacutedico de postura del paciente para permitir una suave flexioacuten vertebral cuando se empieza la movilizacioacuten La colocacioacuten de almohadas debajo de la rodilla permite que eacutesta adopte una ligera posicioacuten de flexioacuten y evita la hiperextencioacuten Las compresas calientes disminuyen el dolor la hipersensibilidad y facilitan la praacutectica de ejercicios de estiramiento aliviando las molestias del espasmo
Lovett destacoacute que la reeducacioacuten muscular constituye la base del tratamiento de las secuelas de la poliomielitis Teoacutericamente esta reeducacioacuten pretende que el paciente envieacute un estimulo voluntario para contraer el muacutesculo y ayudar a contraer este muacutesculo con el movimiento pasivo El miembro afectado se coloca de forma que la gravedad ayude al movimiento y la sucesiva facilitacioacuten se hace con la mano
Existe un punto de primera importancia en relacioacuten a este hecho y al que frecuentemente no se le presta la importancia que merece En un miembro afectado por secuelas de poliomielitis algunos muacutesculos estaacuten paralizados otros estaacuten solamente debilitados y otros comparativamente normales Los muacutesculos que se pretende ejercitar son aquellos que presentan paraacutelisis o debilidad Si los ejercicios no se regulan y localizan cuidadosamente estos muacutesculos el paciente usaraacute los muacutesculos potentes en lugar de los deacutebiles y de esta forma empeora aun maacutes el desequilibrio muscular Los ejercicios indiscriminados practicados por personas inexpertas y los estiacutemulos inducidos para que el nintildeo realice lo que pueda son maacutes perjudiciales que beneficiosos Con la aparicioacuten de la paraacutelisis y la hipersensibilidad existe una acentuada tendencia hacia la deformidad- Los muacutesculos paralizados cuando sus oponentes estaacuten espaacutesticos se distienden excesivamente El espasmo muscular es debido en gran medida al intento del paciente para proteger los muacutesculos sensibles El espasmo de este tipo parece indicar una paraacutelisis maacutes acentuada que la que realmente existe debido a que los muacutesculos antagonistas pueden estar inhibidos por reflejo Si se es un observador agudo se puede desde la primera vista apreciar una posicioacuten caracteriacutestica del paciente y es la rotacioacuten externa de la extremidad inferior el pie caiacutedo y la aduccioacuten de la extremidad superior Al final de la enfermedad los muacutesculos sufren alteraciones asociadas con atrofia de denervacioacuten existe perdida de estriacioacuten reduccioacuten del sarcoplasma y alteracioacuten de la respuesta eleacutectrica Todo ello va seguido de atrofia fibrosis y sustitucioacuten adiposa La atrofia oacutesea es un fenoacutemeno secundario tardiacuteo que se debe a la falta de uso del miembro Debe de hacerse una buena valoracioacuten de la afectacioacuten paraliacutetica Esta valoracioacuten puede sea falsa debido a el espasmo muscular y a la hipersensibilidad puede inducir a creer que las lesiones son maacutes graves de las que realmente existen En ninguna posicioacuten que se
22
coloque al paciente debe de ser estrictamente estaacutetica sino que deben de realizarse frecuentes cambios de posicioacuten
Es necesario con frecuencia colocar feacuterulas para mantener la posicioacuten en el pie debe de ser en posicioacuten neutra en lo que se refiere a la flexioacuten dorsal y a la eversioacuten e inversioacuten debe de evitase la hiperextencioacuten de la rodilla mantenieacutendola en ligera flexioacuten no es conveniente permitir al paciente mantenerse libre de sus feacuterulas por largos periodos de tiempo
Debe procurase llevar todas las articulaciones al limite maacuteximo de su movilidad durante el diacutea aunque dentro de los limites tolerados por el dolor tambieacuten debe empezarse precozmente con los estiramientos pero no al grado de producir dolor En la columna vertebral deben de practicarse maniobras de rotacioacuten y flexioacuten Es bastante frecuente la deformidad de la cadera en flexioacuten y abduccioacuten Esta deformidad empieza con el espasmo del psoas iliaco sartorio y tensor de la fascia lata lo que trae como consecuencia una inclinacioacuten de la pelvis hacia delante y una excesiva lordosis lumbar La debilidad de los muacutesculos del tronco requiere a menudo la continuacioacuten del reposo en cama no debe permitirse la contractura asimeacutetrica del tronco El desarrollo de un muacutesculo sumamente importante como los gemelos o los gluacuteteos medio y mayor requiere de la maacutexima atencioacuten antes de permitir la deambulacioacuten Los gemelos deben de tener la fuerza adecuada y deberaacute de usarse muletas para fortalecerlos paulatinamente estos muacutesculos son tan importantes para la marcha posterior a la recuperacioacuten que deben de protegerse a todo trance Debe de impedirse la escasa accioacuten de los gemelos para evitar el desarrollo del pie calcaacuteneo
Los hombros paraliacuteticos (deltoides deacutebil) los pies caiacutedos (tibial anterior deacutebil) y la laxitud de la rodilla son las anomaliacuteas que deben de mejorarse mediante sujeciones Los muacutesculos abdominales son particularmente propensos a hiperdistenderse cuando se reemprende la posicioacuten erecta
Cuando el paciente ya se ha recuperado de la depresioacuten mental inicial de la poliomielitis se debe intentar lograr la maacutexima funcionalidad posible Excepto en el caso de una extremidad totalmente paralizada debe procurarse lograr un equilibrio muscular ya que de lo contrario se produciraacuten deformidades a las que se antildeadiraacuten las ocasionadas por el uso y la gravedad La atrofia de la extremidad se observa a partir de las seis semanas del comienzo La disminucioacuten muy acusada de la circulacioacuten en la infancia produce efectos indeseables sobre el crecimiento
Esta fase se caracteriza por la perdida de la funcioacuten debido a la deformidad progresiva La paraacutelisis flaacuteccida ya supone una importante incapacidad pero sus efectos pueden ser aumentados por la contractura La gravedad y el funcionalismo pueden ser causa de distensioacuten de ligamentos y de las capsulas articulares hasta tal grado que dejen de actuar adecuadamente como unidades funcionales
Cadera La deformidad maacutes comuacuten de la cadera secundaria a contractura de tejidos blandos (cintilla ilio-tibial) es en flexioacuten rotacioacuten externa y abduccioacuten En este caso durante la convalecencia de la poliomielitis el paciente se encuentra generalmente en posicioacuten supina en la llamada ldquoactitud en anca de ranardquo ademaacutes se le encuentra con los pies en posicioacuten equino-vara posicioacuten fomentada por espasmo de los muacutesculos posteriores como los flexores de la cadera tensor de la fascia lata y los abductores de la cadera La conservacioacuten de las extremidades inferiores en esta posicioacuten incorrecta daraacute por resultado el acortamiento permanente de los tejidos blandos y una anteversioacuten de la parte proximal del feacutemur
Paraacutelisis del gluacuteteo medio Cuando se paralizan los muacutesculos abductores de la cadera el tronco se inclinaraacute hacia el lado afectado y el lado contralateral de la pelvis caeraacute durante la fase de carga de peso de la marcha
Paraacutelisis del gluacuteteo mayor La paraacutelisis de este muacutesculo da por resultado inestabilidad de la cadera y lordosis lumbar exagerada durante la marcha el tronco se inclina hacia atraacutes cuando el peso corporal es cargado sobre el lado afectado En este caso cuando los muacutesculos flexores de la cadera tienen poder normal aparece deformidad creciente de la cadera en flexioacuten
Luxacioacuten paraliacutetica de la cadera Esta luxacioacuten es causada por la paraacutelisis flaacuteccida y el desequilibrio muscular resultante cuando en un nintildeo pequentildeo estaacuten paralizados los muacutesculos gluacuteteo mayor y medio y los flexores y abductores de la cadera tienen poder normal es praacutecticamente inevitable la luxacioacuten de la misma ademaacutes de perdida de crecimiento en la parte proximal del feacutemur
23
Rodilla La deformidad en flexioacuten-valga y torsioacuten externa de tibia es debida a la contraccioacuten de la cintilla ilio-tibial que ejerce una fuerza en la superficie externa de la rodilla haciendo que la tibia entre de manera gradual en una abduccioacuten sobre el feacutemur provocando la deformidad La conservacioacuten prolongada de la rodilla en flexioacuten provocaraacute contractura de los retinaacuteculos rotulianos y de los tejidos blandos que estaacuten por detraacutes de la rodilla
Torsioacuten externa de la tibia y subluxacioacuten de rodilla La traccioacuten de la cintilla ilio-tibial situada por fuera y del vientre corto del biacuteceps crural producen rotacioacuten de la tibia y el peroneacute hacia fuera en relacioacuten al feacutemur cuando esto no es controlado las fuerzas deformantes produciraacuten subluxacioacuten posteroexterna de la rodilla con desplazamiento de la cabeza del peroneacute hacia el hueco popliacuteteo
Paraacutelisis del cuadriceps crural Este muacutesculo es uno de los que suelen ser maacutes afectados por la poliomielitis Cuando hay un ligero genu recurvatum y poder suficiente del triacuteceps sural y muacutesculos posteriores la rodilla puede estabilizarse mediante un tratamiento en hiperextensioacuten durante la marcha la debilidad de este muacutesculo se compensa con la inclinacioacuten del tronco y del centro de gravedad del cuerpo hacia delante las uacutenicas incapacidades funcionales suelen ser la dificultad para subir escaleras y para correr
Deformidad de la rodilla en flexioacuten La contractura de la cintilla ilio-tibial por fuerzas estaacuteticas de posicioacuten incorrecta de una extremidad inferior produciraacute contractura de la rodilla en flexioacuten al mismo tiempo que deformidad de la cadera en flexioacuten abduccioacuten y rotacioacuten externa genu valgum y torsioacuten tibial externa
Genu recurvatum La hiperextensioacuten de la rodilla en la poliomielitis es el resultado del estiramiento de los muacutesculos posteriores de la rodilla o a cambios oacuteseos estructurales con depresioacuten e inclinacioacuten hacia abajo en la porcioacuten anterior de la meseta tibial Cuando el problema es muscular se da por paraacutelisis extensas de la extremidad inferior con una notable debilidad de los muacutesculos posteriores sobre todo el triacuteceps y cuadriacuteceps sural A menudo hay deformidad calcaacutenea del pie Con la carga continua de peso los muacutesculos de la corva y triacuteceps sural capsula y ligamentos de la superficie posterior de la rodilla se estiran y alargan El grado de genu recurvatum aumenta con rapidez con perdida de sosteacuten proporcionado en condiciones normales por muacutesculos y ligamentos La incapacidad funcional suele ser grande
Pie y tobillo La paraacutelisis de los muacutesculos que actuacutean en el pie da como resultado diversas deformidades e incapacidad funcional del mismo seguacuten el muacutesculo o muacutesculos afectados en particular y el poder de la musculatura restante La estabilidad del pie depende de varios factores contorno de huesos y superficies articulares integridad de ligamentos sosteacuten capsular y el poder de los muacutesculos
Paraacutelisis de los muacutesculos peroneos Cuando los muacutesculos peroneos largo y corto estaacuten paralizados el calcaacuteneo entra en inversioacuten por la traccioacuten del muacutesculo tibial posterior poderoso la parte anterior del pie entra en aduccioacuten seguida de inversioacuten de la parte proximal del mismo tambieacuten por la accioacuten sin oponente del muacutesculo tibial anterior De manera gradual se produce una deformidad vara del pie En condiciones normales el peroneo lateral largo deprime al primer metatarsiano y el tibial anterior lo eleva Cuando el peroneo lateral largo estaacute paralizado el primer metatarsiano entra en dorsiflexioacuten ante la accioacuten del tibial anterior sin resistencia y se produciraacute un ldquojuaneterdquo Las acciones de oposicioacuten de peroneo lateral largo y tibial anterior sobre el primer metatarsiano deberaacuten tomarse en cuenta siempre cuando haya desequilibrio dinaacutemico entre ambos
Paraacutelisis de peroneos Extensor largo de los dedos y extensor largo del dedo gordo La deformidad resultante seraacute moderadamente vara y algo equina
Paraacutelisis del muacutesculo tibial anterior En este caso se pierde el poder de dorsiflexioacuten e inversioacuten del pie y se produce deformidad equino-valga del mismo Los extensores de los dedos entran en hiperactividad con el objeto de sustituir la accioacuten del tibial anterior en la dorsiflexioacuten del tobillo Las falanges proximales estaacuten en hiperextensioacuten y se deprimen las cabezas de los metatarsianos lo que causa deformidad convexa de los dedos Se produce de manera gradual deformidad equina del tobillo por contractura del biacuteceps sural Ocasionalmente se produce deformidad cavo-vara del pie por causa de la accioacuten del muacutesculo peroneo lateral largo que actuacutea como depresor del primer metatarsiano Durante la dorsiflexioacuten activa del tobillo la parte anterior o distal del pie entra en eversioacuten pero durante la carga de peso entra en inversioacuten para permitir el contacto horizontal de todas las cabezas de los metatarsianos con el suelo El taloacuten se invertiraacute despueacutes de la inversioacuten de la parte distal del pie
24
Paraacutelisis del tibial anterior extensores de los dedos y peroneos Se produciraacute una deformidad equino-vara del pie por la accioacuten del tibial posterior y del triacuteceps sural sin actividad antagoacutenica
Paraacutelisis del triacuteceps sural Cuando los muacutesculos gemelos y soacuteleo estaacuten deacutebiles o paralizados el paciente marcha con cojera calcaacutenea esto es debilidad o falta de impulso hacia delante la tibia se desplaza hacia atraacutes sobre el astraacutegalo por el impulso del tronco hacia delante y el pie se ve forzado hacia la dorsiflexioacuten excesiva a nivel de la articulacioacuten del tobillo
Hombro El hombro es una articulacioacuten multifuncional La paraacutelisis flaacuteccida de la musculatura del hombro producida por la poliomielitis suele ser de tipo y gravedad muy variable predominando la atrofia y debilidad del muacutesculo deltoides y maacutes rara vez el vientre clavicular del pectoral mayor el subescapular supra e infraespinoso dorsal ancho y los redondos mayor y menor Cuando hay afectacioacuten en esta regioacuten praacutecticamente se presenta disfuncioacuten de todo el miembro superior ya que esta paraacutelisis suele acompantildearse de luxacioacuten o subluxacioacuten del la articulacioacuten que impiden la adecuada movilidad y funcionalidad del mismo
Codo La perdida de la flexioacuten del codo es el resultado de la paraacutelisis de los muacutesculos biacuteceps braquial y braquial anterior El deacuteficit funcional resultante es muy grande y el paciente es incapaz de llevar la mano hacia la cabeza boca y tronco
En caso de paraacutelisis de los flexores del codo suele haber un grado variable de paresia de los muacutesculos de la articulacioacuten escapulo-humeral antebrazo y mano La peacuterdida funcional por paraacutelisis de los muacutesculos extensores del codo es debido a la afectacioacuten del triacuteceps y rara vez produce incapacidad importante porque el codo se extenderaacute de manera pasiva bajo los efectos de la gravedad
Antebrazo La paraacutelisis flaacuteccida produce deformidades por contracturas fijas del antebrazo en supinacioacuten o pronacioacuten La contractura del antebrazo en supinacioacuten es rara pero incapacitante y es el resultado de la paraacutelisis selectiva de los cuatro muacutesculos que se originan en la epitroacuteclea (pronador redondo cubital anterior palmar menor y palmar mayor) en caso de un biacuteceps braquial con potencia muscular normal en este caso el radio se incurva y se enrolla sobre el cuacutebito produciendo deformidad progresiva el radio se arquea de manera notable y hay peligro de subluxaciones de las articulaciones radio-cubitales
25
Poliomielitis y Siacutendrome PostpoliomielitisDr Jorge Federico Eufracio Tellez
La poliomielitis
La poliomielitis es una enfermedad producida por un virus (ver figura 1) del grupo de los entero virus Se conocen tres tipos de este virus el I oacute Brunilda el II oacute Lasing y el III oacute Leoacuten La mayoriacutea de los casos (aproximadamente el 88 ) son resultado de un ataque por del virus de tipo I
Figura 1 Poliovirus
La mayoriacutea de las veces la poliomielitis fue provocada por un solo virus aunque se conocieron casos en que la enfermedad fue provocada por dos virus diferentes que produjeron dos ataques de poliomielitis independientes
El hombre es el uacutenico reservorio natural del virus existiendo praacutecticamente en todos los lugares del mundo donde eacuteste habita Se transmite por viacutea ORAL-FECAL (fecalismo)
El poliovirus tiene preferencia por el sistema nervioso central (neurotropismo) y de este en especial por la sustancia gris en donde se encuentran las neuronas motoras
Cuando ataca en la infancia el polivirus lo hace maacutes frecuentemente en hombres que en mujeres mientras que a mayor edad el ataque se concentra maacutes en entre las mujeres
Al inicio de la enfermedad el virus se encuentra en grandes cantidades en la orofaringe especialmente en amiacutegdalas ademaacutes del intestino De ahiacute emigra al torrente sanguiacuteneo y linfaacutetico hacia el sistema nervioso donde persiste maacutes tiempo que en el resto de los tejidos causando la destruccioacuten y muerte de las neuronas motoras
Las lesiones neuronales se caracterizan por grados variables de disfuncioacuten de las mismas sobre todo por las lesiones en las astas anteriores de la medula espinal y los nuacutecleos motores del tronco cerebral
En los antildeos 50s y 60s se conocioacute experimentalmente por estudios en primates infectados en laboratorio que las lesiones neuroloacutegicas no correspondiacutean a los cuadros cliacutenicos Se encontraron mas lesiones de las que se esperaban
Las lesiones causadas por el polio virus en el sistema nervioso son en 1- Corteza cerebral motora 2- Taacutelamo eacute Hipotaacutelamo Cerebro medio (sustancia gris) 3- Cerebelo Nuacutecleos del Techo y Vermis 4- Tronco Cerebral Nuacutecleos Vestibulares de Nervios Craneales y Formacioacuten Reticular (Centros Vitales)
Las manifestaciones cliacutenicas son muy variables van desde la infeccioacuten inaparente hasta la paraacutelisis flaacutecida de amplios grupos musculares seguacuten la regioacuten que resulte con maacutes afectacioacuten La lesioacuten del tronco cerebral puede provocar la muerte por paro respiratorio
26
El grupo de pacientes que sufrioacute ataque agudo de poliomielitis paraliacutetica y se recupera sufre de secuelas con predominio en miembros inferiores y superiores Dependiendo del grado de sus secuelas eacutestas pueden ser maacutes o menos visibles en la apariencia fiacutesica del paciente Muchos se recuperaron por completo
Por fortuna despueacutes del uacuteltimo caso reportado en Tomatlaacuten Jalisco Meacutexico en 1991 y el presentado en Peruacute en 1992 el virus parece haber sido erradicado definitivamente del territorio continental de Ameacuterica No obstante auacuten persiste en algunos paises como Republica Dominicana y Haiti ademaacutes de que su presencia es considerada epideacutemica en algunos paises de Aacutefrica y la India eacutesto sin contar que hoy en diacutea se estaacuten presentando casos con virus mutantes por lo que todaviacutea ve lejana la erradicacion total No se debe de olvidar que la vacuna suele producir cuadros de poliomielitis en aproximadamente 04 por milloacuten de dosis aplicadas
El Siacutendrome Postpoliomielitis
El siacutendrome Postpoliomielitis suele presentarse de 15 a 30 antildeos despueacutes del ataque agudo de poliomielitis y lo pueden manifestar entre el 20 y el 80 (las estadiacutesticas son muy variables) de quienes fueron atacados por el poliovirus
Los siacutentomas del siacutendrome dependen en gran medida de las zonas neuroloacutegicas afectadas por la poliomielitis y el grado de muerte neuronal causado por esta Suelen iniciar con fatiga y debilidad muscular lentamente progresivas y se les puede antildeadir la atrofia y el dolor muscular ademaacutes de dolor articular de predominio en grandes articulaciones (cadera rodillas hombros codos y columna vertebral)
Estos siacutentomas predominan en las extremidades primariamente afectadas aunque posteriormente suelen presentarse en las extremidades (supuestamente) no afectadas no siendo raro que el paciente presente fasciculaciones musculares lo que se interpreta como un signo de denervacion de los muacutesculos
Cuando el paciente sufrioacute lesioacuten en el bulbo raquiacutedeo (formacioacuten reticular y nuacutecleos de pares craneales) eacuteste suele presentar disfuncioacuten tanto respiratoria como en el proceso de deglucioacuten de los alimentos ademaacutes de trastornos del suentildeo (apnea del suentildeo) e intolerancia a el frioacute (piernas friacuteas) Sin embargo la fatiga y la debilidad muscular parecen ser el sello caracteriacutestico de este siacutendrome
Fisiopatologiacutea (Manera en que se produce la enfermedad)
Figura 2 Funcioacuten neuromuscular normal (antes del ataque del virus)
27
La mayoriacutea de los investigadores concuerdan en el hecho de que cuando se produce el ataque de poliomielitis y el polio virus causa la muerte de las neuronas motoras eacuteste trae como consecuencia la peacuterdida de la innervacioacuten y la funcioacuten motora de las fibras musculares apareciendo de esta manera la paraacutelisis flaacutecida (comparar figuras 2 y 3)
Figura 3 Funcioacuten neuromuscular postpoliomieliacutetica (despueacutes del ataque del virus)
Posteriormente viene una fase de recuperacioacuten en la que aparecen nuevos brotes axonales de las neuronas motoras vivas (ver figura 4) las cuales reinervan las fibras musculares afectadas devolvieacutendoles total o parcialmente su funcioacuten La apariencia final de las secuelas tempranas en el paciente depende directamente de la eficacia de este proceso de recuperacioacuten
Figura 4 Recuperacioacuten poliomieliacutetica
28
Muchos antildeos despueacutes estos nuevos brotes axonales que no pueden mantenerse estables de manera indefinida comienzan a morir produciendo de esta manera una nueva denervacion de las fibras musculares y con esto la aparicioacuten de los siacutentomas del SPP los efectos tardiacuteos de la poliomielitis (ver figura 5)
Figura 5 Muerte de los nuevos brotes axonales
El diagnostico
El diagnostico de este siacutendrome no es faacutecil ya que los siacutentomas que presenta el paciente son en parte subjetivos y no existe ninguacuten estudio ni de laboratorio ni de gabinete que lo diagnostique de manera definitiva Y si aunamos a esto el gran desconocimiento que se tiene del siacutendrome en el medio meacutedico esto dificulta auacuten maacutes el diagnostico y por ende el tratamiento de los pacientes que lo padecen
Sin embargo con una buena historia cliacutenica en donde se corrobore el haber padecido ataque de poliomielitis paraliacutetica aguda un periodo largo de permanencia en estado recuperado y la aparicioacuten de nueva fatiga y debilidad muscular en conjunto con una adecuada exploracioacuten fiacutesica en donde se demuestre la atrofia y la debilidad muscular ademaacutes de la disminucioacuten o abolicioacuten de los reflejos osteotendinosos y la lectura e interpretacioacuten de los estudios de laboratorio y gabinete en donde se descarten algunas otras enfermedades debilitantes como la diabetes mellitus hepatopatiacuteas patologiacuteas de tiroides y otras patologiacuteas neuromusculares como la esclerosis lateral amiotroacutefica y la fibromialgia entonces se estaraacute en posibilidades de emitir con alguna certeza un diagnostico de siacutendrome postpoliomielitico
Un complemento indispensable para llegar a el diagnostico seriacutea la tomografiacutea axial computarizada (TAC) y la resonancia magneacutetica (RM) que descartan tumoraciones de la unioacuten bulbo raquiacutedea y lesiones de la meacutedula espinal como la estenosis y tumores
La electromiografiacutea es de mucha importancia ya que en estos pacientes suelen encontrarse alteraciones compatibles con problemas neuromusculares
La biopsia muscular suele reportar alteraciones a nivel de las miofibrillas que sugieren la atrofia y signos de denervacion muscular
Hoy en diacutea es lamentable ver que estos pacientes estaacuten sufriendo secuelas tardiacuteas de la poliomielitis que lenta y dolorosamente les estaacute causando incapacidades fiacutesicas para el desempentildeo de sus labores y para su vida cotidiana y no reciben la atencioacuten meacutedica adecuada para retardar o revertir sus siacutentomas y les posibilitar la continuidad de su vida productiva
29
La gran mayoriacutea de estos pacientes se encuentran actualmente entre los 45 y los 60 antildeos de edad en su plena madurez intelectual y seriacutean plenamente productivos si este siacutendrome no los estuviera imposibilitando para ello
Es necesario y urgente que el siacutendrome tenga toda la difusioacuten posible y que la planta de meacutedicos en todo el mundo lo reconozcan y diagnostiquen adecuada y oportunamente Pero tal vez maacutes importante sea que la comunidad meacutedico-cientiacutefica se aboque a la tarea de buscar la forma de evitar que quienes ya padecieron la poliomielitis con todo lo que esto implica a nivel tanto fiacutesico como emocional tengan que vivir una nueva batalla para la cual se encuentran absolutamente indefensos
30
Siacutendrome Postpoliomielitis y AnestesiaAnesthesiology The Journal of the American Society of anesthesiologists Inc
Anesthesiology Volumen 103 (3) septiembre de 2005 pp 638-644
Lambert David A MD Gianoulli Eleni MD Schmidt Brian J MD
Residente de anestesias Departamento de anestesia Profesor asistente Seccioacuten de Espirometriacutea y Medicina Critica Departamento de Medicina Interna Profesor Seccioacuten de Neurologiacutea Departamento de Medicina Interna Facultad de Medicina Universidad de Manitoba
Recibido por el Departamento de Anestesia Facultad de Medicina Universidad de Manitoba Winnipeg Manitoba Canadaacute Sometido para su publicacioacuten el 14 de junio del 2004 Aceptado para su publicacioacuten el 10 de enero del 2005 El apoyo se proporcionoacute uacutenicamente de fuentes institucionales yo departamentales
Dirija los pedidos de reimpresioacuten al Dr Schmidt Seccioacuten de Neurologiacutea Departamento de Medicina Interna Universidad de Manitoba Cubiacuteculo-F543 Centro de Ciencias de la Salud 820 Sherbrook Street Winnipeg Manitoba Canadaacute R3A 1R9 Correo electroacutenico brianscrcumanitobaca Reimpresiones individuales del artiacuteculo se pueden comprar en el sitio de red wwwanestesilogyorg
Resumen
El desarrollo de las vacunas contra la poliomielitis en las epidemias de hace 50 antildeos esencialmente pararon la poliomielitis en la nintildeez del mundo industrializado Durante los uacuteltimos 25 antildeos se han presentado una gama de siacutentomas neuromusculares tardiacuteos llamados Siacutendrome Postpoliomielitis reconocidos entre los viejos sobrevivientes de la poliomielitis La frecuencia del siacutendrome postpoliomielitis en la poblacioacuten de los Estados Unidos se estima que podriacutea estar entre cientos de miles Los siacutentomas maacutes comunes son la fatiga el dolor y la nueva debilidad que al inicio se pensoacute que podriacutean estar relacionados al empeoramiento en la funcioacuten de las neuronas motoras Cuando un paciente se presenta con siacutendrome postpoliomielitis a una cirugiacutea estaacuten justificadas precauciones especiales porque estos pacientes pueden presentar deterioro respiratorio apnea del suentildeo dificultades de deglucioacuten e intolerancia al friacuteo Este artiacuteculo revisa en primer lugar las caracteriacutesticas cliacutenicas y algunas teoriacuteas etiopatologicas del siacutendrome postpoliomielitis y luego se enfoca en consideraciones anesteacutesicas incluyendo el uso de anesteacutesicos comunes bloqueadores neuromusculares anestesia regional y del manejo en las estrategias anesteacutesicas generales
Los sobrevivientes de la poliomielitis de las epidemias del siglo pasado se encuentran entre la quinta y seacuteptima deacutecada de la vida Algunos de ellos han desarrollado una gama de signos y siacutentomas que fue llamado como siacutendrome postpoliomielitis SPP Con el aumento de su edad los pacientes con el SPP se presentan con enfermedades para procedimientos quiruacutergicos ya sean electivos o urgentes Los anestesioacutelogos deben preparase para proporcionar cuidados seguros para estos pacientes y su equipo debe tener un solidoacute conocimiento del mismo La siguiente revisioacuten resume la historia de la poliomielitis y el SPP y sugiere los cuidados especiales que deberaacuten tenerse a los pacientes con el SPP relativos a la anestesia Los pacientes con SPP pueden presentar trastornos de la funcioacuten respiratoria Siacutendrome de dolor croacutenico intolerancia al friacuteo riesgo de bronco-aspiracioacuten y alteraciones en la sensibilidad a los medicamentos anesteacutesicos (medicamentos de induccioacuten anesteacutesicos inhalados bloqueadores neuromusculares y opiaacuteceos)
Poliomielitis La enfermedad aguda y la recuperacioacuten
Aunque casos de poliomielitis se conocen desde 1600 antildeos AC No fue hasta el siglo XX que se presentaron con regularidad las epidemias de poliomielitis infantil1 En Ameacuterica del Norte estas epidemias alcanzaron su maacuteximo entre los antildeos 1952 y 1953 con la presencia de 57000 nuevos casos en Estados Unidos2 y 27000 nuevos casos en Canadaacute3 Gracias a la introduccioacuten de la vacuna Salk inyectable en 1955 y la vacuna Sabin oral en 1961 estas epidemias fueron detenidas
Actualmente los caos nuevos de poliomielitis estaacuten restringidos en su mayor parte a Aacutefrica Asia sudoriental y al medio oriente Una meta del la Organizacioacuten mundial de la Salud es la erradicacioacuten mundial del virus de la poliomielitis para el antildeo 2005 Los pocos casos agudos de poliomielitis que ocurren en el mundo occidental con el bajo riesgo de transmisioacuten de la
31
enfermedad (1 en 25 millones) con la administracioacuten de la vacuna oral de la poliomielitis generalmente en pacientes inmuno-deprimidos2 sect
La poliomielitis es el resultado de la infeccioacuten de uno de los tres subtipos de enterovirus constituidos por una sola cadena de acido ribonucleico Es transmitido por la viacutea oral fecal y es extremadamente contagioso El virus se replica en el tejido intestinal y linfoide La mayoriacutea (95) de los individuos infectados no tienen siacutentomas o presentan siacutentomas semejantes a los de una gripe moderada En presencia de viremia el sistema nervioso central es susceptible a una invasioacuten por un mecanismo aun desconocido Los siacutentomas pueden ser muy severos cuando se desarrolla la fiebre y meningismo Estos individuos pueden presentar despueacutes signos y siacutentomas de una infeccioacuten aguda de poliomielitis paraacutelisis flaacutecida asimeacutetrica en particular El riesgo total de poliomielitis paraliacutetica en personas infectadas es de 1-2
El virus de la poliomielitis finalmente causa la destruccioacuten de las neuronas motoras del asta anterior teniendo como resultado la paraacutelisis del miembro (Fig 1A y B) Sin embargo Bodian4 y otros a finales de los antildeos 40s demostraron que histopatologicamente todos los casos presentaban cambios encefaliacuteticos ademaacutes de la destruccioacuten tiacutepica de las ceacutelulas del asta anterior Centros muy severamente afectados se encontraron en el tronco cerebral y el cerebelo incluyendo la formacioacuten reticular el nuacutecleo vestibular y los nuacutecleos del techo del cerebelo En su estudio Bodian reportoacute que de 24 autopsias humanas solo encontroacute que un solo individuo no presentaba lesiones en ocasiones las lesiones son de un grado bastante severo en la mayor parte de los nuacutecleos motores de los pares craneales asiacute como tambieacuten en las zonas aledantildeas a la formacioacuten reticular Comentoacute tambieacuten que estos hallazgos en individuos con poliomielitis aguda que murieron de otras causas (por ejemplo apendicitis)
Fig 1 Mecanismo postulado para el siacutendrome postpoliomielitis (A) bajo condiciones normales una unidad motora saludable se compone del cuerpo de la neurona motora (localizado en el asta anterior de la meacutedula espinal en la sustancia gris) el axon motor y de las ceacutelulas musculares inervadas por ese axon (B) el virus de la poliomielitis infecta los cuerpos celulares de las neuronas motoras que mueren subsiguientemente mientras otros sobreviven (o nunca fueron infectados) La perdida de de unidades motoras tiene como resultado la denervacioacuten de las fibras musculares y ocurre la paraacutelisis como resultado de la poliomielitis aguda (C) la reinervacioacuten motora por nuevos axones en los muacutesculos previamente desnervados crean unidades motoras gigantes Esto se asocia con una mejoriacutea en la fuerza en las semanas o meses posteriores al ataque agudo de la poliomielitis (D) sin embargo despueacutes de muchos antildeos las unidades motoras anormalmente grandes no son capaces de sostener estas unidades gigantes El inicio del deterioro de estas unidades produce la nueva debilidad y la denervacioacuten del muacutesculo (el siacutendrome postpoliomielitis)
Las manifestaciones cliacutenicas de la poliomielitis son muy variables Los pacientes pueden presentar paraacutelisis de un solo miembro o pueden tener una progresioacuten raacutepida de la paraacutelisis y la perdida
32
completa de la funcioacuten respiratoria debido a la debilidad 4 La paraacutelisis se encuentra maacutes frecuentemente en las piernas que en los brazos 5 En los nintildeos es menos probable que se presente la paraacutelisis (1 en 1000) con la infeccioacuten aguda en los adultos (1 en 75) 6 Los siacutentomas del tronco cerebral (poliomielitis bulbar) ocurren en al 10 a 15 de los pacientes manifestaacutendose con el compromiso de cualquiera de los nervios de los pares craneales (excluyendo el I y el II) la debilidad del nervio facial produce dificultades en la deglucioacuten y en la fonacioacuten particularmente 7 Como producto del compromiso de la formacioacuten reticular se presentan dificultades para la deglucioacuten en la respiracioacuten y problemas cardiovasculares 8 Ocasionalmente los pacientes pueden presentar ataxia cerebelar o en la etapa preparalitica pueden presentar agitacioacuten obnubilacioacuten o presentar signos de neurona motora superior 8
La recuperacioacuten se inicia despueacutes de 2-3 semanas y un lapso maacutes largo para la recuperacioacuten completa de las disfunciones residuales (por ejemplo las disfunciones respiratorias permanentes o la paraacutelisis) Los pacientes que sufrieron la poliomielitis paraliacutetica a menor edad tienen mejores posibilidades de recuperacioacuten que los que la sufrieron a mayor edad La recuperacioacuten alcanza su maacuteximo aproximadamente entre los 7 y los 10 meses 9 El tratamiento esta basado principalmente en el sosteacuten recurrir al apoyo de la ventilacioacuten mecaacutenica a las ortesis u otros apoyos asistenciales 10 Tres factores contribuyen a la recuperacioacuten (1) El nuacutemero de unidades motoras que reasumen su funcioacuten (2) El nuacutemero de unidades motoras que contribuyen a la reinervacioacuten de los muacutesculos desnervados (unidades motoras gigantes fig 1C ) y (3) La hipertrofia del muacutesculo 6
El Siacutendrome Postpoliomielitis
En 1875 Charcot y otros investigadores reportaron reaparicioacuten antildeos despueacutes (en algunos pacientes) de debilidad muscular antildeos despueacutes de haber padecido de poliomielitis aguda610 Sin embargo fue el grupo de pacientes que fueron afectados de poliomielitis en las epidemias del siglo pasado los que realmente atrajeron la atencioacuten sobre este fenoacutemeno Los sobrevivientes de la poliomielitis comenzaron a informar de nueva debilidad muscular en los antildeos 70s 10 Dalakas et al 11 Remarcoacute el desarrollo tardiacuteo de debilidad y atrofia Atrofia Muscular Progresiva Postpoliomielitis en 1986 Varios autores comenzaron luego a usar el teacutermino Siacutendrome Postpoliomielitis un teacutermino usado originalmente por los mismos pacientes que incluye otros siacutentomas en los sobrevivientes de la poliomielitis 1213
Se estima que en 1987 habiacutea en los Estados Unidos 16 millones de sobrevivientes de la poliomielitis 14 de los cuales 640000 teniacutean siacutentomas del SPP 15 La frecuencia del SPP se basoacute en una poblacioacuten de 240 millones de habitantes en aquella eacutepoca seriacutea aproximadamente de 1 en 390 personas Para comparar la frecuencia de esclerosis muacuteltiple en 1990 fue de 1 en 1000 personas 16 Sin embargo la frecuencia actual verdadera del SPP es desconocida porque estadiacutesticas de frecuencia maacutes recientes no se encuentran disponibles Estas estimaciones pudieran ser muy conservadoras El temor y el estigma social que rodearon a la enfermedad durante las epidemias el reporte de los casos pudieran ser moderados y suboptimos
Los siacutentomas del siacutendrome postpoliomielitis incluyen debilidad y fatiga (generalizada y muscular) atrofia y dolor Porque estos siacutentomas son inespeciacuteficos los criterios diagnoacutesticos para este siacutendrome estaacuten basados en los originalmente descritos por Mulder6 1017
1 Historia de poliomielitis paraliacutetica aguda con perdida residual de neuronas motoras (confirmadas por la historia cliacutenica examen neuroloacutegico y si es necesario por una electromiografiacutea)
2 Un periodo de recuperacioacuten neuroloacutegica seguida de un intervalo (generalmente de 15 antildeos o maacutes) de estabilidad funcional neuroloacutegica
3 Comienzo gradual o brusco de una nueva debilidad o fatiga anormal del muacutesculo (disminucioacuten de la resistencia) atrofia muscular o fatiga generalizada
4 La exclusioacuten medica ortopeacutedica y neuroloacutegica que puedan confundir estos siacutentomas con otras enfermedades
La nomenclatura en el SPP se pudiera estar confundiendo en ocasiones Algunos autores definen el SPP como Atrofia Muscular Progresiva Postpoliomielitis o simplemente Secuelas de Poliomielitis como condiciones distintas al SPP 610 Los teacuterminos anteriores son usados para describir los signos y siacutentomas relacionados a la infeccioacuten previa de la poliomielitis mientras que el teacutermino Siacutendrome postpoliomielitis se usa solamente cuando se reuacutenen todos los criterios establecidos Estas diferencias son de importancia poco praacutectica en la evaluacioacuten de un paciente que se presenta con historia de poliomielitis para una evaluacioacuten preanestesia Los teacuterminos sin
33
embargo arrojan luz sobre los siacutentomas no especiacuteficos del siacutendrome postpoliomielitis y las dificultades que pueden surgir para aclarar el diagnostico En el resto de este artiacuteculo solamente se usara el termino Siacutendrome postpoliomielitis
Siacutendrome postpoliomielitis La explicacioacuten maacutes comuacutenmente aceptada para los efectos tardiacuteos de la poliomielitis es que en los afectados de poliomielitis existe un sobreuso o un envejecimiento prematuro que afecta a las unidades motoras610 las llamadas unidades motoras gigantes se desarrollan en el periodo de recuperacioacuten y se presume que llegan a ser incapaces de sostener el aumento en la demanda metaboacutelica reparacioacuten de ADNARN o la siacutentesis de proteiacutenas1819 en tanto los brotes axonales comienzan a deteriorarse y empeora la funcioacuten de la unidad motora(fig 1D) Datos electromiograficos y de biopsia muscular sostienen esta teoriacutea 20 Estos siguieren la desintegracioacuten de la unidad motora y la misma terminal de los brotes 30 o 40 antildeos despueacutes de de la infeccioacuten aguda de poliomielitis Sin embargo no hay estudios concluyentes para probar esto Otras explicaciones el desuso del aparato muacutesculo- esqueleacutetico peacuterdida de unidades motoras normal relacionadas con la edad cambios vasculares gliales que predisponen a los sobrevivientes de la poliomielitis a la degeneracioacuten prematura de la neurona motora18 La persistencia o reactivacioacuten del virus o infeccioacuten de bajo grado se han propuesto en unos pocos estudios histoquiacutemicos reaccioacuten en cadena de la polimerasa en las teacutecnicas usadas para tratar de aislar el virus material geneacutetico o evidencias humorales en el liquido cefalorraquiacutedeo de pacientes con el SPP 61018 Sin embargo existen muchos estudios que no corroboran la persistencia del virus de la poliomielitis62122 La decadencia natural en la concentracioacuten de la hormona del crecimiento con la edad que podriacutea sostener por tiempo maacutes largo la unidades motoras gigantes a sido implicada tambieacuten como un factor que contribuye al SPP 23
Los siacutentomas maacutes comuacutenmente presentados por los pacientes con el SPP incluyen la fatiga y la debilidad dolor muscular y articular dificultades respiratorias intolerancia al friacuteo y disfagia Estos se deben tomar individualmente enfocaacutendolos en el aacuterea que interesa a la anestesia
Fatiga y Debilidad
La fatiga es el siacutentoma maacutes comuacutenmente presentado por los pacientes que padecen el SPP61024 incluye la fatiga central (somnolencia y dificultades en la concentracioacuten) y la fatiga perifeacuterica (debilidad muscular)
La fatiga central es un siacutentoma no especiacutefico dada las numerosas causas potenciales como son la apnea del suentildeo o depresioacuten ademaacutes del SPP Porque se habiacutea reportado previamente lesiones extensas en el sistema de activacioacuten reticular en pacientes con poliomielitis aguda Bruno et al 25 realizoacute in vivo imaacutegenes de resonancia magneacutetica en 22 pacientes con el SPP que no presentaban ninguna otra condicioacuten como tratamientos o situaciones meacutedicas que contribuyeran a presentar fatiga Esta investigacioacuten encontroacute sentildeales hiperintensas en T1 y T2 en el sistema de activacioacuten reticular en 8 de los pacientes (55) en el grupo que presentoacute un alto iacutendice de fatiga y en ninguno de los que presentaban fatiga baja
La fatiga perifeacuterica (muscular) fue analizada tambieacuten usando estudios funcionales como la electromiografiacutea y la biopsia de muscuacutelo10 todos estos meacutetodos sugirieron que existe una constante remodelacioacuten de las unidades motoras gigantes con perdida de axones y nueva reinervacioacuten2627 el siacutentoma maacutes notable en el SPP es la debilidad muscular progresiva La progresioacuten es lenta y puede ocurrir en muacutesculos previamente afectados por la poliomielitis y menos comuacutenmente en muacutesculos que previamente no se asumieron como afectados en el ataque original de la poliomielitis 28 La extensioacuten de la nueva debilidad parece tener correlacioacuten con la severidad de la infeccioacuten de la poliomielitis aguda y con el grado de recuperacioacuten en otras palabras en los pacientes con mayor grado de recuperacioacuten parecen tener una posibilidad maacutes grande de desarrollar la nueva debilidad
El tratamiento de ambas fatigas la central y perifeacuterica implica principalmente cambios en el estilo de vida 1530 Estos incluyen la programacioacuten planificacioacuten y regulacioacuten de los descansos asiacute como tambieacuten ejercicios especiacuteficos y hechos a la medida dependiendo de la funcionalidad actual del paciente Varios investigadores han experimentado con medicamentos anticolinesterasa en el tratamiento de la fatiga 31-33 se han usado preparaciones orales e intravenosas Algunos de estos estudios la mejoriacutea mostrada en la electromiografiacutea es caracteriacutestica 31 sin embargo los estudios randomizados controlados han demostrado que no hay beneficio cliacutenico en los pacientes con el SPP 6103233
34
Dolor
El dolor es casi tan comuacuten como la fatiga en los pacientes con el SPP6102434 Por lo tanto algunos anestesioacutelogos ven en ocasiones algunos pacientes con el SPP referidos de las cliacutenicas del dolor Los especialistas en medicina fiacutesica y rehabilitacioacuten han propuesto tres tipos de dolor en los pacientes con el SPP 6 Dolor tipo I es el dolor muscular de la postpoliomielitis Es un dolor profundo o superficial que se describe como igual al dolor que se experimentoacute durante la infeccioacuten aguda de la poliomielitis Puede ser precipitado por la actividad intensa Por el estreacutes o por las bajas temperaturas Dolor tipo II forma parte de un siacutendrome de sobreuso que incluye tendinitis bursitis dolor miofacial y el debido a heridas leves de tejidos secundario a la cuestioacuten biomecaacutenica o a posturas viciosas Dolor tipo III incluye el conjunto de enfermedades degenerativas dolor bajo de espalda y el siacutendrome de compresioacuten radicular Es el resultado del sobreuso croacutenico la carga desigual de las articulaciones y la funcioacuten asimeacutetrica del muacutesculo secundaria a la debilidad Por ejemplo en dolor en la muntildeeca y hombro se puede desarrollar en algunos pacientes secundariamente al antiguo uso de muletas 35
El tratamiento del dolor en el SPP es dejante al manejo del dolor croacutenico en general Modificaciones en el estilo de vida fisioterapia apoyos asistenciales analgeacutesicos e inyecciones en las articulaciones o puntos disparadores en la mayoriacutea de los casos son las opciones maacutes comuacutenmente usadas Un estudio en el tratamiento del dolor muscular hecho por Cohen et al 36 Esta disponible en un numero reciente de esta revista
Disfuncioacuten respiratoria
Una de las caracteriacutesticas en el tratamiento de la poliomielitis aguda era el ventilador de presioacuten negativa conocido comuacutenmente como ldquopulmoacuten de hierrordquo La disfuncioacuten respiratoria secundaria a la poliomielitis cuando se presentaba era la mayor causa de morbilidad y mortalidad Los siacutentomas respiratorios ocurren hasta en el 40 de los pacientes con el SPP37 Este siacutentoma estaacute en el rango de una funcioacuten respiratoria levemente disminuida hasta el compromiso franco de su funcioacuten al grado de necesitar de apoyo ventilatorio Contribuyen a este siacutentoma los cambios restrictivos de la pared toraacutecica como la escoliosis y la sifosis cambios en la fuerza de la pared toraacutecica (decrementos en la inspiracioacuten maacuteximapresioacuten expiratoria) infecciones recurrentes y trastornos del suentildeo relacionados con la respiracioacuten (SRDB)
Los anestesioacutelogos estaacuten familiarizados con el cuidado a pacientes con problemas respiratorios Sin embargo los pacientes con (SRDB) incluyendo los de origen obstructivo y con apnea central del suentildeo asiacute como tambieacuten siacutendromes de hipoventilacioacuten pueden ser de un particular desafiacuteo Teoacutericamente los pacientes con el SPP estaacuten en un riesgo maacutes alto de SRDB a causa del dantildeo previo en el sistema de activacioacuten reticular disminucioacuten de la fuerza y el tono en la musculatura superior de las viacuteas aeacutereas y el aumento en la tasa de obesidad debida a la disminucioacuten de la movilidad Si los pacientes con el SPP tienen un incremento en la incidencia de SRDB la incidencia en sus parientes y en individuos sanos no esta muy clara Sin embargo en un estudio de 155 pacientes con SPP hecho por Fischer 38 el siacutentoma de despertar frecuentemente los ronquidos y la fatiga diaria se reportaron por lo menos 5 veces maacutes frecuentemente que en los controles sanos La somnolencia durante el diacutea cansancio dolor de cabeza matutino y el siacutendrome de piernas inquietas se presentaron maacutes frecuentemente en pacientes con el SPP que en los controles sanos 39 Otro estudio analizoacute retrospectivamente a 35 pacientes que reuniacutean los criterios del SPP y que teniacutean siacutentomas de SRDB 40 Estos investigadores encontraron tres tipos de de trastornos del suentildeo Apnea del suentildeo obstructiva (en 19) con hipoventilacioacuten (en 7) y una combinacioacuten de ambos (en 9) Fue interesante comparar los pacientes sin el SPP evaluados por apnea del suentildeo obstructiva hecha por el mismo laboratorio los pacientes con el SPP tuvieron una edad similar (55 contra 56 antildeos) pero pesaban menos (176 contra 144 de peso ideal del cuerpo)
Se analizoacute la funcioacuten laringea en nueve pacientes con el SPP 41 Estos pacientes manifestaron problemas severos con la deglucioacuten mismos que presentaron problemas con la voz y la funcioacuten laringea basados en la evaluacioacuten videoestroboscopica anaacutelisis acuacutestico y en tres pacientes se praacutectico electromiografiacutea laringea En la mitad de estos pacientes que teniacutean paraacutelisis unilateral de las cuerdas bucales Estos mismos pacientes manifestaron una historia de siacutentomas bulbares en el ataque agudo de poliomielitis
35
Intolerancia al friacuteo
La intolerancia al friacuteo no es rara en los pacientes con el SPP Un estudio de 5 antildeos de seguimiento en 68 pacientes con el SPP Encontroacute que 65 de ellos manifestaron intolerancia al friacuteo 24 Esto es el resultado de una alteracioacuten de la perfusioacuten sanguiacutenea a los miembros secundaria a cambios vasculares en muacutesculos atroacuteficos o a cambios en el tono de vasoconstriccioacuten debidos al dantildeo de las viacuteas simpaacuteticas esto no estaacute muy claro 42 El tratamiento es sintomaacutetico
Disfagia
La disfagia se presenta en el 10 a 20 de los pacientes con el SPP 43 Este siacutentoma va desde el rango de una pequentildea dificultad para deglutir hasta la sensacioacuten de asfixia y estrangulamiento en el esoacutefago y siacutentomas de reflujo En un estudio se usoacute ultrasonido y videofluoroscopia para evaluar la funcioacuten de la deglucioacuten en 32 pacientes con el SPP 44 14 teniacutean disfagia y 12 presentaban una historia de compromiso bulbar Es interesante hacer notar que las disfunciones en la deglucioacuten se encontraron en 31 pacientes a pesar de la presencia o ausencia de disfagia Estos estudios sugieren que los pacientes con SPP aunque sean asintomaacuteticos pueden estar en riesgo de bronco aspiracioacuten 40414344
Anestesia y Siacutendrome Pospoliomielitis
Se discuten solo cuatro casos de siacutendrome postpoliomielitis y anestesia 45-48 En dos de estos casos se describen las complicaciones que se dieron El primer informe describe el caso de un paciente de 79 antildeos de edad que presentoacute una disfuncioacuten respiratoria en el postoperatorio y que en la investigacioacuten del caso se llego a la conclusioacuten de que fue un siacutendrome postpoliomielitis no diagnosticado 48 El segundo y el maacutes recientemente presentado es el de un paciente de 51 antildeos de edad que se presentoacute para cirugiacutea de pie relacionado con un antecedente de poliomielitis en su infancia 46 El paciente presentoacute una insuficiencia cardiopulmonar aguda en su cuarto de hospital aproximadamente una hora despueacutes del postoperatorio y no se recuperoacute debido a dantildeo cerebral Se presumioacute que la insuficiencia cardiopulmonar aguda fue debida a la sobresedacioacuten secundaria a la administracioacuten de opiaacuteceos en presencia de una posible apnea del suentildeo del tipo obstructivo Los otros informes describen a pacientes con el SPP que no presentaron incidentes anesteacutesicos (anestesia raquiacutedea en un paciente y anestesia para terapia electroconvulsiva en el otro) 4547
La evaluacioacuten preanestesia de un paciente con el SPP debe comenzar con la evaluacioacuten de su historia cliacutenica en cuanto a la enfermedad previa la poliomielitis La edad del paciente en que sufrioacute la enfermedad la severidad de la misma (incluyendo la presencia o ausencia de siacutentomas bulbares) y el grado de recuperacioacuten todo esto es de mucha utilidad para anticipar la probabilidad de la presencia de un SPP Documentar la extensioacuten de deacuteficit residuales es importante para entender en que grado esta afectado el paciente Si los pacientes manifiestan siacutentomas sugestivos de SPP el mismo debe ser referido a un especialista con experiencia en pacientes con SPP como un neuroacutelogo si esto no se ha hecho En algunos casos el servicio de cirugiacutea ignora que su paciente es portador de un SPP La comunicacioacuten de esta informacioacuten aumenta el manejo completo y eficaz de estos pacientes
Es frecuente que siacutendromes de dolor croacutenico esteacuten presentes en estos pacientes La evaluacioacuten de contracturas y deformidades de la columna vertebral es importante para establecer el manejo y anticipar las posturas que quizaacute puedan ocurrir en transoperatorioAunque algunos pacientes pueden estar tomando medicamentos que contengas opiaacuteceos muchos de ellos lo pueden ignorar Algunos pacientes pueden informar una sedacioacuten excesiva con los opiaacuteceos o medicamentos hipnoacuteticos cuando se prescriben en los procedimientos dentales por ejemplo
Una evaluacioacuten muy detallada es muy importante en este tipo de pacientes Los anestesioacutelogos pueden toparse con pacientes de SPP sin ninguna sintomatologiacutea respiratoria o al contrario con pacientes de SPP con traqueotomiacutea que pueden ser dependientes de ventilacioacuten nocturna con presioacuten positiva Cualquier siacutentoma sugestivo de una disminucioacuten en la capacidad respiratoria debe ser completamente evaluado con una radiografiacutea de toacuterax y una espirometriacutea Una capacidad esencial menor al 50 al valor predeterminado o de 1500 ml seraacute motivo de autorizar pruebas complementarias de la funcioacuten pulmonar incluyendo la inspiracioacuten maacuteximapresioacuten espiratoria Atencioacuten especial se debe tener para no dejar pasar una historia de apnea del suentildeo ni siacutendromes de hipoventilacioacuten Esto incluye el siacutentoma de dolor de cabeza matutino somnolencia excesiva durante el diacutea ronquidos o apnea del suentildeo Una historia positiva debe llevar al anaacutelisis de gases arteriales y considerar referir a estos pacientes a un neumoacutelogo y un estudio formal del
36
suentildeo 49 Pacientes con SRDB son maacutes susceptibles y de maacutes alto riesgo de presentar disfuncioacuten cardiaca inclusive cor pulmonar e hipertensioacuten pulmonar
Finalmente la evaluacioacuten preoperatorio deberaacute incluir una averiguacioacuten de siacutentomas de disfagia y reflujo
Una consideracioacuten importante en la administracioacuten de anesteacutesicos en pacientes con el SPP es si la anestesia regional es segura Muchos anestesioacutelogos tienen dudas al usar la anestesia regional en pacientes con deacuteficit neuromuscular preexistente por causas que conciernen a la enfermedad existente o a la dificultad para evaluar las complicaciones No ha habido informes de efectos adversos debido a la anestesia regional en pacientes con SPP 45 pero esto no significa necesariamente que las teacutecnicas regionales no representen riesgos
Estudios en animales han determinado las concentraciones de anesteacutesicos intratecales que son mortales para las neuronas 50 no es posible saber el nuacutemero de neuronas motoras dantildeadas y el nuacutemero de neuronas motoras saludables en un paciente de SPP individual Sin embargo los pacientes con el SPP tienen menos neuronas motoras de las normales por lo menos los que presentan disfunciones residuales o un aumento en la demanda metaboacutelica para mantener las unidades motoras gigantes (fig 1C) Estas neuronas motoras son maacutes sensibles a los efectos de los medicamentos Por lo tanto la concentracioacuten toxica intratecal de un anesteacutesico local puede ser menor en un paciente con el SPP Sin embargo a la fecha no existen datos experimentales directos que confirmen ni refuten este concepto Tampoco hay evidencias en cuanto si existe un mayor riesgo de efectos adversos con los bloqueos de nervios perifeacutericos o con el uso de cateacuteteres en pacientes con el SPP
Finalmente la decisioacuten de usar anestesia regional o general se debe hacer en base a que la individualidad del paciente y sopesar los riesgos y los beneficios Si se tiene que escoger un anesteacutesico local por la viacutea raquiacutedea la bupivacaina hiperbarica tiene una larga historia de seguridad y debe usarse
Se deben hacer varias consideraciones cuando se va administrar anestesia general a pacientes con el SPP Inicialmente es importante que el paciente sea posicionado coacutemodamente con especial atencioacuten a los miembros contracturados Cobijas y aparatos de calefaccioacuten son particularmente apropiados a causa de la intolerancia al friacuteo La respuesta al estimulo de un nervio perifeacuterico debe ser medida antes de administrar un bloqueador neuromuscular porque esta respuesta quizaacute sea anormalmente pequentildea en algunos muacutesculos Tradicionalmente en pacientes con enfermedades neuromusculares la succinilcolina se usa cuidadosamente para evitar la aparicioacuten de una hipercalemia Sin embargo no hay datos especiacuteficos del uso de la succinilcolina en pacientes con el SPP Un estudio sugiere que pacientes con una historia antigua de poliomielitis tienen un incremento en la sensibilidad a los bloqueadores musculares no depolarizantes 51 Por esta razoacuten la eleccioacuten de medicamentos de accioacuten corta como el rocuronio o mivacuronio junto con el monitoreo cuidadoso de la dosis para el efecto deseado son muy importantes en los pacientes con el SPP En algunos casos evitar el bloqueo neuromuscular completo puede ser lo apropiado
El hecho que los pacientes con SPP con frecuencia presentan lesiones en el sistema de activacioacuten reticular425 puede ser de aplicabilidad particular a la anestesia El sistema de activacioacuten reticular es un sitio teoacuterico de accioacuten para la mayoriacutea de los anesteacutesicos y la mayoriacutea de los pacientes con el SPP pueden presentar alteraciones con las drogas anesteacutesicas No existe ninguacuten dato que describa las caracteriacutesticas de la respuesta a las dosis con medicamentos inductores en pacientes con el SPP ni se conoce si hay diferencias en la concentracioacuten en la concentracioacuten alveolar miacutenima cuando los pacientes con el SPP son comparados con la poblacioacuten normal Debido a la posible alteracioacuten en la sensibilidad a los medicamentos inductores agentes de conservacioacuten relajantes musculares y a opiaacuteceos las dosis virtuales de cualquier medicamento administrado para anestesia general deben de usarse con mucho cuidado en este grupo de pacientes
La salida de la anestesia debe ser precedida de una seguridad completa de la reversioacuten del bloqueo neuromuscular El riesgo de aspiracioacuten bronquial es mayor en algunos pacientes con el SPP Por tanto algunos pacientes pueden ser beneficiados con el uso profilaacutectico de antiemeacuteticos La aspiracioacuten cuidadosa de la hipofaringe antes de la salida es esencial La capacidad vital con grandes aspiraciones antes de la extubacioacuten puede ayudar a abrir un nuacutemero mayor de alveacuteolos Las dosis de opiaacuteceos deben ser bajas de manera inicial y observar cuidadosamente sus efectos y
37
los medicamentos de larga duracioacuten se deben usar de manera muy cuidadosa Otros analgeacutesicos como los antiinflamatorios no esterideos deben ser usados en cuanto sea posible
Como se hizo notar en el primer paacuterrafo de la seccioacuten siacutendrome postpoliomielitis y anestesia Se describieron dos casos postoperatorios con complicaciones uno tuvo como resultado la muerte en pacientes con el SPP 4648 En estos dos casos el problema respiratorio asociado con debilidad sobresedacioacuten o con ambos se cree que contribuyeron Por lo tanto la anestesia y el riesgo relacionado maacutes grave para los pacientes con el SPP puede ser en el postoperatorio Asiacute como ahora se reconoce que un control maacutes intensivo en el postoperatorio se puede necesitar en los pacientes con apnea del suentildeo obstructiva seriacutea muy apropiado un aumento en la vigilancia durante el control del postoperatorio en pacientes con el SPP La cirugiacutea ambulatoria en esta poblacioacuten se debe considerar solo en pacientes seleccionados Pareceriacutea prudente evitar el traslado raacutepido de la sala de operaciones a su cuarto en los pacientes con el SPP Finalmente se debe estimular el toser La espirometriacutea de estimulo y la humedificacioacuten de los gases inspirados deben ser considerados en los pacientes de SPP en la sala de recuperacioacuten
Conclusioacuten
Los sobrevivientes de las epidemias de poliomielitis ahora maacutes que nunca se pueden presentar para una serie de procedimientos quiruacutergicos que requieren anestesia Algunos de estos sobrevivientes han desarrollado el SPP Al revisar la patologiacutea de la poliomielitis aguda y del mismo SPP se deben considerar muacuteltiples opciones para la anestesia Estas incluyen la disminucioacuten de la funcioacuten respiratoria problemas de SRDB siacutendrome de dolor croacutenico riesgo de broncoaspiracioacuten y la intolerancia al friacuteo Ademaacutes los pacientes con el SPP pueden presentar alteraciones en la sensibilidad a cualquiera de los medicamentos comuacutenmente usados en la anestesia regional o general Una vez enterados de estas consideraciones los anestesioacutelogos deben preparase mejor para proporcionar un cuidado seguro no solo a los pacientes con el SPP sino tambieacuten a los pacientes con una historia de poliomielitis
Referencias1 Paul JR History of Poliomyelitis New Haven Yale University Press 1971 pp 1-18 [Context Link] 2 Strebel PM Sutter RW Cochi SL Biellik RJ Brink EW Kew OM Pallansch MA Orenstein WA Hinman AR Epidemiology of poliomyelitis in the United States one decade after the last reported case of indigenous wild virus associated disease Clin Infect Dis 1992 14568-579 [Context Link] 3 Rutty CJ The middle-class plague Epidemic polio and the Canadian state 1936-37 Can Bull Med History 1996 13277-314 [Context Link] 4 Bodian D Histopathological basis of clinical findings in poliomyelitis Am J Med 1949 6563-78 [Context Link] 5 Howe HA Wilson JL Poliomyelitis Viral and Rickettsial Infections of Man 3rd edition Edited by Rivers TM Horsfall FL Philadelphia Lippincott 1957 pp 432-78 [Context Link] 6 Gawne AC Halstead LS Post-polio syndrome Pathophysiology and clinical management Crit Rev Phys Rehabil Med 1995 7147-88 [Context Link] 7 Pascuzzi RM Poliomyelitis and the post-polio syndrome Semin Neurol 1992 12193-9 [Context Link] 8 Jubelt B Lipton HL Enterovirus infections Handbook of Clinical Neurology Vol 12 (56) Viral Diseases Edited by McKendall RRVinken PJ Bruyn GW Klawans HL Amsterdam Elsevier Science 1989 pp 307-47 [Context Link] 9 Horstmann DM Epidemiology of poliomyelitis and allied diseases Yale J Biol Med 1963 365-26 [Medline Link] [Context Link] 10 Jubelt B Drucker J Poliomyelitis and the post-polio syndrome Motor Disorders Edited by Younger DS Philadelphia Lippincott Williams amp Wilkins 1999 chapter 34 pp 381-95 [Context Link] 11 Dalakas MC Elder G Hallett M Ravits J Baker M Papadopoulos N Albrecht P Sever J A long-term follow-up study of patients with post-poliomyelitis neuromuscular symptoms N Engl J Med 1986 314959-63 [Context Link]
38
12 Dalakas MC Post-polio syndrome 12 years later How it all started The Post-polio Syndrome Advances in the Pathogenesis and Treatment Edited by Dalakas MC Bartfeld H Kurlandt LT New York Ann N Y Acad Sci 1995 75311-8 [Context Link] 13 Dalakas MC The post-polio syndrome as an evolved clinical entity Definition and clinical description The Post-polio Syndrome Advances in the Pathogenesis and Treatment Edited by Dalakas MC Bartfeld H Kurlandt LT New York Ann N Y Acad Sci 1995 75368-80 [Context Link] 14 Bruno RL Post-polio sequelea Research and treatment in the second decade Orthopedics 1991 141169-70 [Medline Link] [Context Link] 15 Jubelt B Agre JC Characteristics and management of postpolio syndrome JAMA 2000 284412-4 [CrossRef] [Context Link] 16 Anderson DW Ellenberg JH Leventhal CM Reingold SC Rodriguez M Silberberg DH Revised estimate of the prevalence of multiple sclerosis in the United States Ann Neurol 1992 31333-6 [CrossRef] [Context Link] 17 Mulder DW Rosenbaum RA Layton DD Late progression of poliomyelitis or forme fruste amyotrophic lateral sclerosis Mayo Clin Proc 1972 47756-61 [Context Link] 18 Jubelt B Cashman NR Neurological manifestations of the post-polio syndrome Crit Rev Neurobiol 1987 3199-220 [Context Link] 19 Tomlinson BE Irving D The number of limb motor neurons in the human lumbosacral cord throughout life J Neurol Sci 1977 34213-9 [Context Link] 20 Weichers DO Hubbel SL Late changes in the motor unit after acute poliomyelitis Muscle Nerve 1981 4524-8 [Medline Link] [CrossRef] [Context Link] 21 Melchers W deVisser M Jongen P van Loon A Nibbeling R Oostvogel P Willemse D Galama J The post-polio syndrome No evidence for poliovirus persistence Ann Neurol 1992 32728-32 [CrossRef] [Context Link] 22 Salazar-Groesoe EF Grimaldi LM Roos RP Variakojis R Jubelt B Cashman NR Isoelectric focusing studies of serum and cerebrospinal fluid in patients with antecedent poliomyelitis Ann Neurol 1989 26709-13 [CrossRef] [Context Link] 23 Shetty KR Matsson DE Rudman IW Rudman D Hyposomatomedian in men with post-poliomyelitis syndrome J Am Geriatr Soc 1991 39185-91 [Context Link] 24 Stanghelle JK Festvag LV Postpolio syndrome A 5 year follow-up Spinal Cord 1997 35503-8 [CrossRef] [Context Link] 25 Bruno RL Cohen JM Galski T Frick NM The Neuroanatomy of post-polio fatigue Arch Phys Med Rehabil 1994 75498-504 [Context Link] 26 Cashman NR Masselli R Wollman RL Roos R Simon R Antel JP Late denervation in patients with antecedent paralytic poliomyelitis N Eng J Med 1987 3177-12 [Context Link] 27 Hayward M Seaton D Late sequelae of paralytic poliomyelitis A clinical and electromyographic study J Neurol Neurosurg Psychiat 1979 42117-22 [Context Link] 28 Cashman NR Masselli R Wollman RL Simon R Heidkamp P Antel JP New muscle atrophy as a late symptom of the post-poliomyelitis syndrome Clin Ecol 1987 511-13 [Context Link] 29 Klingman J Chui H Corgiat M Perry J Functional recovery A major risk factor for the development of postpoliomyelitis muscular atrophy Arch Neurol 1988 45645-7 [Context Link] 30 Thorsteinsson G Management of postpolio syndrome Mayo Clin Proc 1997 72627-38 [Context Link] 31 Trojan DA Cashman NR Anticholinesterases in post-poliomyelitis syndrome Ann N Y Acad Sci 1995 753285-95 [CrossRef] [Context Link] 32 Trojan DA Collet J-P Shapiro S Jubelt B Miller RG Agre JC Munsat TL Hollander D Tandan R Granger C Robinson A Finch L Ducruet T Cashman NR A multicenter randomized double-blinded trial of pyridostigmine in postpolio syndrome Neurology 1999 531225-33 [Fulltext Link] [Context Link]
39
33 Horemans HL Nollet F Beelen A Drost G Stegeman DF Zwarts MJ Bussmann JB de Visser M Lankhorst GJ Pyridostigmine in postpolio syndrome no decline in fatigue and limited functional improvement J Neurol Neurosurg Psychiatry 2003 741655-61 [Fulltext Link] [CrossRef] [Context Link] 34 Ramlow J Alexander M LaPorte R Kaufmann C Kuller L Epidemiology of the post-polio syndrome Am J Epidemiol 1992 136769-785 [Context Link] 35 Koh ES Williams AJ Povlsen B Upper limb pain in long-term poliomyelitis Q J Med 2002 95389-95 [Fulltext Link] [CrossRef] [Context Link] 36 Cohen SP Mullings R Abdi S The pharmacological treatment of muscle pain Anesthesiology 2004 101495-526 37 [Context Link] 37 Halstead LS Rossi CD New problems in old polio patients Results of a survey of 539 polio survivors Orthopedics 1985 8845-50 [Medline Link] [Context Link] 38 Fischer DA Sleep-disordered breathing as a late effect of poliomyelitis Birth Defects Orig Artic Ser 1987 23115-20 [Medline Link] [Context Link] 39 van Kralingen KW Ivany B van Keimpema AR Venmans BJ de Visser M Postmus PE Sleep complaints in postpolio syndrome Arch Phys Med Rehabil 1996 77609-11 [CrossRef] [Context Link] 40 Hsu AA Staats BA Postpolio sequelae and sleep related disordered breathing Mayo Clin Proc 1988 7216-24 [Context Link] 41 Driscoll BP Gracco C Coelho C Goldstein J Oshima K Tierney E Sasaki CT Laryngeal function in postpolio patients Laryngoscope 1995 10535-41 [Fulltext Link] [CrossRef] [Context Link] 42 Smith E Rosenblatt P Limauro A The role of the sympathetic nervous system in acute poliomyelitis J Pediatr 1949 341-11 [Context Link] 43 Buchholz DW Jones B Post-polio dysphagia Alarm or caution Orthopedics 1991 141303-5 [Medline Link] [Context Link] 44 Sonies BC Dalakas MC Dysphagia in patients with the post-polio syndrome N Engl J Med 1991 3241162-67 [Context Link] 45 Higashizawa T Sugiura J Takasugi Y Spinal anesthesia in a patient with hemiparesis after poliomyelitis Masui 2003 521335-7 [Context Link] 46 Magi E Recine C Klockenbusch B Cascianini EA A postoperative respiratory arrest in a post poliomyelitis patient Anesthesia 2003 5884-105 [Context Link] 47 Liu S Modell JH Anesthetic management for patients with post polio syndrome receiving electroconvulsive therapy Anesthesiology 2001 95799-801 [Fulltext Link] [CrossRef] [Context Link] 48 Janda A Postoperative respiratory insufficiency in patients after poliomyelitis Anaesthetist 1979 28249 [Context Link] 49 Bach JR Evaluation and management of post-polio respiratory sequelae Non-invasive options Post Polio Syndrome Edited by Halstead LSGrimby G Philadelphia Hanley and Belfus 1995 pp 89-112 [Context Link] 50 Hodgson PS Neal JM Pollock JE Liu SS The neurotoxicity of drugs given intrathecally (spinal) Anesth Analg 1999 88797-809 [Fulltext Link] [CrossRef] [Context Link] 51 Gyermek L Increased potency of nondepolarizing muscle relaxants after poliomyelitis J Clin Pharmacol 1990 30170-3 [Context Link] sect World Health Organization Web site Available at httpwwwpolioeradicationorgvaccinesasp Accessed January 29 2005 [Context Link]
From Jubelt and Drucker∥ 10 based on a consensus of the Post Polio Task Force Adapted with permission [Context Link] copy 2005 American Society of Anesthesiologists Inc
40
Patogeacutenesis de la Poliomielitis DAVID BODIAN MD Nov 1952
Laboratorio de Poliomielitis Departamento de Epidemiologiacutea Universidad Johns Hopkins Baltimore Md
Algunas observaciones recientes han sugerido que es tiempo de revisar la patogeacutenesis de la poliomielitis desde un nuevo punto de vista y especialmente reexaminar el concepto del raacutepido debilitamiento que produce la poliomielitis y porqueacute en la enfermedad el virus solo invade y se multiplica en el tejido nervioso Ante todo el trabajo de Enders y su grupo Primero el crecimiento del virus de la poliomielitis en tejido ha hecho menos difiacutecil de aceptar la posibilidad de que este virus se pueda reproducir en tejido no nervioso Y segundo el reciente hallazgo hecho por varios investigadores de la presencia de anticuerpos en el suero en individuos al comienzo de la paraacutelisis descartando las muchas tentativas fracasadas de encontrar el virus en la sangre de casos paraliacuteticos humanos y ha vuelto a abrir la interrogante de la presencia de una viremia en el periodo preparaliacutetico como ocurre en otras enfermedades producidas por virus neurotropicos De hecho de los dos aislamientos de virus que se hicieron en sangre de pacientes parecen ser la luz de una respuesta raacutepida de los anticuerpos que sostiene antes que descartar que una viremia pueda estar presente en forma regular en las etapas tempranas de la enfermedad especialmente desde que se aisloacute el virus en no maacutes de seis horas de haber iniciado un caso de poliomielitis abortiva El aislamiento del virus del torrente sanguiacuteneo de monos cynomolgus y chimpanceacutes despueacutes de un periodo breve de incubacioacuten del virus hecha por el Dr D M Hosrtmann en Yale y por nosotros han sugerido que la viremia ocurre tempranamente en la enfermedad humana Tal suceso nos llevariacutea a la pregunta de si la viremia es una fase meramente casual de la enfermedad o si estaacute relacionada a la presencia de la paraacutelisis o al desarrollo de anticuerpos
Como un punto de salida para el anaacutelisis de este problema me gustariacutea discutir nuestros hallazgos en chimpanceacutes De los criterios que podemos aplicar por ahora la enfermedad que siguioacute a la inoculacioacuten de chimpanceacutes es semejante a la que ocurre en los humanos Una alta tasa de infeccioacuten por alimentos y una tasa baja de la enfermedad paraliacutetica son comunes en ambas especies y los aspectos cliacutenicos y patoloacutegicos de la infeccioacuten son indistinguibles la formacioacuten de anticuerpos en el suero de chimpanceacutes es semejante en el tiempo transcurrido y en la magnitud cuando se inocula por via oral a lo que ocurre en los humanos Esto fue reportado por Koprowski Finalmente la paraacutelisis natural y la enfermedad asintomaacutetica pueden ocurrir no solamente en chimpanceacutes fueron descritos dos casos de nintildeos infectados en el zooloacutegico de Colonia y tambieacuten dos casos de infeccioacuten accidental ocurridas en dos laboratorios
Los chimpanceacutes primero fueron identificados y numerados luego inoculados alimentaacutendolos con dosis sencillas de virus y posteriormente fueron estudiados con todo detalle al respecto para medir el tiempo de aparicioacuten de excrecioacuten fecal del virus la viremia la paraacutelisis y la formacioacuten de anticuerpos en el suero El virus usado fue el infectante de Wallingford en roedores y fue el virus Lansing (tipo 2) para que la formacioacuten especiacutefica de anticuerpos se pudiera estudiar en su detalle cuantitativo por medio de pruebas de neutralizacioacuten en ratoacuten con 32 PD50 de virus y diluciones a la deacutecima de suero De los cuatro chimpanceacutes joacutevenes que no tuvieron previamente anticuerpos especiacuteficos en el suero 2 se paralizaron despueacutes de un periodo de incubacioacuten de 13 y 17 diacuteas respectivamente En ambos animales el uacutenico signo cliacutenico que precedioacute a la aparicioacuten repentina de la paraacutelisis fue la fiebre Dos hallazgos llamaron la atencioacuten primero la demostracioacuten que la viremia precede al inicio de la paraacutelisis en 2 y 5 diacuteas respectivamente y segunda la ascensioacuten raacutepida de anticuerpos inmediatamente despueacutes La presencia de anticuerpos especiacuteficos en el momento de la paraacutelisis se ha observado en casos humanos y puede justificar el usual fracaso de aislar el virus en la sangre de pacientes o animales paralizados infectados por ingerir alimentos con virus Un tercer chimpanceacute se uso para que presentara una viremia entre los diacuteas 8 y 11 despueacutes de alimentarlo con virus y que tuviera una ascensioacuten de anticuerpos despueacutes pero no se notaron signos de la infeccioacuten hasta el examen patoloacutegico dos meses despueacutes el cual reveloacute que habiacutea tenido una infeccioacuten tiacutepica no paraliacutetica del sistema nervioso central En el cuarto chimpanceacute el virus no se aisloacute de la sangre al octavo diacutea despueacutes de su inoculacioacuten oral con virus precediendo la presencia de anticuerpos en el suero Es interesante que este chimpanceacute no mostroacute signos de poliomielitis pero experimento una infeccioacuten gastro-intestinal y mostroacute una ascensioacuten maacutes lenta de anticuerpos que la ocurrida en los dos casos paraliacuteticos Estos resultados se discutiraacuten ahora con relacioacuten a otro conjunto de evidencias en cuanto a los problemas principales de la patogeacutenesis de la poliomielitis en primates
41
Con respecto a la viacutea de entrada y salida actualmente hay una concordancia completa que el virus de la poliomielitis es contagiado de persona a persona y que ingresa por la viacutea oral Tambieacuten hay concordancia general en que la salida del virus se da por viacutea de las secreciones y las heces fecales Aunque no esteacute claro si las secreciones oro-faringeas y las heces fecales sean el vehiacuteculo principal para la propagacioacuten de la infeccioacuten Sin embargo ha habido mucho menos acuerdo y mucha critica con respecto a la manera en que el virus penetra desde la periferia para alcanzar el sistema nervioso central Esto de hecho ha sido uno de los problemas maacutes evasivos en la patogeacutenesis de la poliomielitis
Poco despueacutes de haber iniciado el estudio de la transmisioacuten experimental de la enfermedad en monos la infeccioacuten exitosa de los mismos por inoculacioacuten intranasal se pensoacute que el sistema olfativo era la viacutea de penetracioacuten del virus al sistema nervioso central Este concepto fue reforzado con la demostracioacuten posterior de una propagacioacuten progresiva del virus y lesiones en la mucosa olfativa bulbo olfativo y de ahiacute a la parte baja del tronco cerebral y medula espinal Despueacutes de un periodo de 20 antildeos este concepto de la viacutea olfativa de la propagacioacuten del virus al sistema nervioso central fue desechado por evidencias opuestas Los estudios de las lesiones y distribucioacuten del virus en muchos casos humanos fatales demostraron concluyentemente que ni el virus ni cambios tiacutepicos histoloacutegicos pudieron ser encontrados en el sistema olfativo aunque la distribucioacuten de estos signos de la infeccioacuten en el resto del sistema nervioso fuera notablemente semejante en los casos humanos y en los primates experimentalmente infectados Este hallazgo concentroacute nuestra atencioacuten en el exterior pronto fue copiosamente confirmado el virus puedo ser encontrado en las heces fecales de individuos con paraacutelisis asiacute como tambieacuten en muchos otros individuos que nunca presentaron cualquiera de los signos cliacutenicos de la enfermedad
Nuestro intereacutes fue renovado por el hallazgo del virus en fases tempranas de la enfermedad en lavados naso-fariacutengeos en los familiares asociados a pacientes y en individuos en periodo preparalitico y en hallazgos posteriores confirmados por el aislamiento repetido de virus en lavados oro-fariacutengeos en muestras de pacientes y sus contactos Finalmente fue aparente que los casos paraliacuteticos asiacute como las infecciones subcliacutenicas podriacutean ser producidas con alimentacioacuten contaminada con virus en monos cynomolgus o en monos antropoides sin la participacioacuten del sistema olfativo
No obstante otro hecho claramente establecioacute y sostuvo con la aceptacioacuten general que la idea que se teniacutea de la patogeacutenesis de la poliomielitis diferiacutea radicalmente de otras enfermedades producidas por virus neurotropicos que se caracterizan por una viremia demostrable a un hueacutesped mamiacutefero con la intermediacioacuten de artroacutepodos y mosquitos Primero el virus era tan raramente aislado en la sangre de casos paraliacuteticos y fatales que auacuten los pocos aislamientos positivos fueron con alguacuten grado de sospecha por los investigadores Segundo la distribucioacuten de las lesiones en el cerebro era tan restringida para contrastar con los ataques de encefalitis provocados por artroacutepodos en los cuales la presencia de lesiones en regiones extensas del cerebro sentildealoacute una viacutea de propagacioacuten del virus a traveacutes de las paredes vasculares hacia el tejido nervioso
Estos y otros hechos y la presencia del virus en el tracto gastro-intestinal antes del comienzo de los siacutentomas nos llevaron a la idea de que probablemente el virus penetra por esta viacutea hacia las fibras nerviosas del sistema nervioso central Aunque alguna evidencia experimental sugiera que quizaacute los nervios esteacuten implicados demostrar esto en los casos humanos nunca ha sido faacutecil ni concluyente y es menos posible en los casos de poliomielitis bulbar precedida por amigdalectomiacutea En nuestros propios estudios no encontramos evidencia soacutelida de la propagacioacuten de las lesiones por ganglios perifeacutericos no se encontroacute evidencia en casos humanos o chimpanceacutes con paraacutelisis posterior a la ingestioacuten del virus que pudiera sentildealar la viacutea neuronal de transmisioacuten al sistema nervioso central desde el tracto gastro-intestinal A pesar de estas dificultades nosotros mantenemos la hipoacutetesis de que el V VII X par craneal pudieran ser la viacutea maacutes probable de propagacioacuten del virus hacia el sistema nervioso central ademaacutes de la ausencia de evidencia contundente que demuestre la probable propagacioacuten al sistema nervioso central experimentos recientes sugieren la posibilidad de que bajo ciertas circunstancias especiales quizaacutes llegue por una viacutea propia desde la periferia al SNC por un camino no neuronal German y Trask por ejemplo demostraron que la infeccioacuten de poliomielitis en animales inoculados podriacutea tener como resultado una completa denervacioacuten en las extremidades
Algunos de nuestros primeros experimentos podriacutean interpretarse bajo esta misma oacuteptica cuando macacos rhesus fueron inoculados en la regioacuten lumbar de la medula espinal y despueacutes se hizo una transecioacuten completa en la regioacuten toraacutecica con ligadura dural y seccioacuten simpaacutetica total bilateral del tronco La infeccioacuten de poliomielitis aparecioacute en el sistema nervioso central por arriba de la
42
transecioacuten y despueacutes de un periodo de incubacioacuten prolongado en unos pocos casos Aunque postulamos que hay una viacutea indirecta del virus al sistema nervioso viacutea el tracto gastro-intestinal bajo y el nervio vago Debo admitir que luchamos arduamente para mantener al virus confinado dentro de los liacutemites del sistema nervioso Se debe agregar sin embargo que el trauma asociado con estos experimentos puedo haber provocado que la viremia pasara la barrera hemato-encefaacutelica que en circunstancias normales no la hubiera provocado en el macaco rhesus
Cuando antildeadimos nuestros hallazgos en animales experimentales a los de Horstmann la viremia estaacute constantemente presente en el periacuteodo de incubacioacuten despueacutes de la inoculacioacuten del virus en monos cynomolgus y chimpanceacutes y que el virus solo fue aislado de la sangre en un caso inicial abortivo la conclusioacuten es simple la viremia es un factor importante que debe ser considerado en la patogeacutenesis de esta enfermedad
Quizaacutes la pregunta maacutes importante surge despueacutes en cuanto a saber si la presencia del virus en la sangre es un acontecimiento puramente casual o si puede estar relacionado a la invasioacuten posterior del sistema nervioso central en la infeccioacuten natural o despueacutes de la inoculacioacuten del virus Varias observaciones han contribuido a sugerir esta conexioacuten Nuestro trabajo experimental maacutes reciente ha demostrado por ejemplo que con una inmunizacioacuten pasiva antes de inocular el virus con una pequentildea dosis de gammaglobulina humana de 01 ml por kilo de peso puede prevenir la paraacutelisis en monos cynomolgus El nivel de anticuerpos en el suero producidos por la gammaglobulina humana se encontroacute en el liacutemite de lo detectable mientras que niveles 500 veces superiores son insuficientes para prevenir el establecimiento de la infeccioacuten intestinal en chimpanceacutes como lo evidencioacute la excrecioacuten fecal del virus Ademaacutes una dosis profilaacutectica de anticuerpos de suero de 100 veces protege completamente a los monos cynomolgus en cambio una dosis simples fallan para prevenir la poliomielitis paraliacutetica en macacos rhesus inoculados por una viacutea neuronal conocida la viacutea olfativa Cuando se usoacute una dosis no muy grande de virus En esta muestra con macacos rehesus inoculados intranasalmente con aproximadamente 3 dosis de PD50 (experimento No 3) solo muestran un efecto protector parcial aunque 10 ml de gammaglobulina por kilo de peso se les administren 24 horas antes de la inoculacioacuten No aparecioacute ninguacuten efecto protector con la administracioacuten de gammaglobulina cuando se administroacute a los primeros signos de fiebre que siguieron a la administracioacuten intranasal (experimento No 1) Estos experimentos sugieren que grandes cantidades de estos anticuerpos no solo son eficaces en la terapia con la aparicioacuten de los primeros signos de la infeccioacuten que siguen a la inoculacioacuten que va por una viacutea perifeacuterica en una ruta neuronal conocida hacia el sistema nervioso central aunque tambieacuten es relativamente ineficaz profilaacutecticamente hablando bajo las mismas condiciones
Otra liacutenea de evidencias sostiene que el concepto de la propagacioacuten del virus al sistema nervioso desde la sangre despueacutes de la inoculacioacuten del virus es maacutes directo En una serie de monos cynomolgus hecha por Mahony con virus tipo 1 en tres diacuteas consecutivos 12 de ellos sufrieron paraacutelisis y 11 no la presentaron De los monos paralizados 6 presentaron viremia al seacuteptimo diacutea despueacutes de la inoculacioacuten mientras que ninguno de los 11 que no presentaron paraacutelisis presentoacute una viremia demostrable en el mismo seacuteptimo diacutea A siete de los monos que sufrieron paraacutelisis se les extrajo sangre el mismo diacutea que inicio la paraacutelisis no tuvieron viremia demostrable en ese momento Este experimento sugiere que hay una correlacioacuten entre la viremia en el periodo de incubacioacuten y el desarrollo subsiguiente de la paraacutelisis sin embargo esta evidencia requeriraacute de confirmarse Aunque la correlacioacuten entre viremia y enfermedad paraliacutetica puede ser alta en los experimentos de Mahony un menor grado de correlacioacuten se puede encontrar en experimentos con una virulencia maacutes baja En los experimentos de Horstmann dos de los monos cynomolgus presentaron viremia aunque aparentemente no presentaron la enfermedad aunque la ausencia de invasioacuten al sistema nervioso central no fue confirmada con muestras histoloacutegicas post-mortem En un experimento reciente que hicimos en chimpanceacutes en uno de ellos se muestreoacute para que tuviera una viremia al deacutecimo diacutea despueacutes de la inoculacioacuten pero no desarrolloacute ninguna enfermedad paraliacutetica ni ninguna lesioacuten del SNC demostrable despueacutes que fueron sacrificados dos meses despueacutes Finalmente en el humano los casos paraliacuteticos cuando presentan la presencia de anticuerpos en el suero al comienzo de la paraacutelisis sugieren en cuanto a nuestros experimentos en chimpanceacutes que una viremia previa se asocia a la presencia de la paraacutelisis
Queda Claro que una investigacioacuten dirigida a este importante asunto haraacute posible tomar una decisioacuten con respecto a la importancia que tiene la viremia en relacioacuten con la infeccioacuten al SNC Mientras tanto es necesario mantener una mentalidad abierta con respecto a la posibilidad que el virus pueda penetrar el SNC desde el torrente sanguiacuteneo quizaacute en un punto de alta penetrabilidad como el postrema del aacuterea oblonga de la medula La entrada del virus por un solo punto seriacutea
43
consistente con los hallazgos patoloacutegicos de lesiones restringidas en el cerebro en contraste con la distribucioacuten indiscriminada de lesiones encefaacutelicas virales provocadas por medio de los artroacutepodos Siacute la entrada se realiza por el postrema en el aacuterea del piso del cuarto ventriacuteculo se ha observado que en esta regioacuten y en la regioacuten central del tallo cerebral la extensioacuten de las lesiones a menudo son maacutes grandes en las infecciones humanas y en monos cynomolgus y chimpanceacutes inoculados oralmente puede ser explicado de igual manera bien por la viacutea de penetracioacuten ya mencionada o a traveacutes de los nervios craneales desde el trato gastro-intestinal como hemos postulado previamente
En la figura 3 se exponen las relaciones en forma esquemaacutetica las viacuteas asiacute como la posible propagacioacuten del virus de una fase a otra Se puede observar que postulamos una fase de multiplicacioacuten del virus a la que se le habiacutea dado poca atencioacuten anteriormente y a la que se le puede llamar la fase vascular Esto incluye la sangre y ciertos oacuterganos que guardan relacioacuten con el torrente sanguiacuteneo (noacutedulos linfaacuteticos bazo rintildeoacuten y posiblemente otros) en los cuales el virus ha sido aislado despueacutes del comienzo de la paraacutelisis e incluso en la autopsia Nuestra hipoacutetesis es que la fase vascular puede iniciarse por la penetracioacuten del virus de la fase intestinal al torrente circulatorio o en noacutedulos linfaacuteticos regionales En estos momentos solo podemos especular con respecto al mecanismo de la fase vascular del virus Grandes cantidades del virus deben de encontrar alguna manera de llegar a la corriente sanguiacutenea desde la mucosa intestinal o que el posible escape de pequentildeas cantidades de virus de los oacuterganos relacionados con la infeccioacuten o la multiplicacioacuten tenga como resultado la excrecioacuten de virus en cantidades auacuten mayores hacia el torrente sanguiacuteneo Varios hechos tienden a sostener el concepto de una fase vascular independiente de la multiplicacioacuten del virus antes que la invasioacuten ocasional causada por el virus sugerida por otros investigadores Primero la presencia de una concentracioacuten substancial del virus en la sangre de dos chimpanceacutes indica maacutes que una merma del virus en la fase intestinal en esta especie una multiplicacioacuten en tejido con alguna relacioacuten al torrente sanguiacuteneo La investigacioacuten de titulacioacuten del virus en el periodo preparaliacutetico de las paredes del intestino delgado en noacutedulos linfaacuteticos y bazo puede proporcionar informacioacuten importante de esta conexioacuten la fuente de la viremia debe ser un oacutergano con altos tiacutetulos semejantes a los de la sangre Desgraciadamente la evidencia en casos humanos es todaviacutea fragmentaria y el estudio de este problema en los humanos estaacute seriamente obstaculizado por la probabilidad de que los anticuerpos en el suero estaacuten presentes en las muestras que se toman de autopsias Sabin y Barrio aislaron el virus en liacutequido de pulmones hiacutegado bazo y rintildeones en un caso de autopsia con la duracioacuten maacutes corta de su serie (25 diacuteas) La valoracioacuten por separado de pulmoacuten hiacutegado y rintildeoacuten fueron negativas por lo que se consideroacute que el bazo contuvo al virus El aislamiento del virus de liquido de noacutedulos axilares e inguinales del mismo caso tuvo el mismo significado pero el aislamiento del virus en noacutedulos linfaacuteticos de la regioacuten axilar y mesenteacuterica en casos humanos y en ausencia de viremia son de una importancia e intereacutes considerable Wenner y Paul El aislamiento de virus por Sabin y Barrio en noacutedulos linfaacuteticos bazo rintildeoacuten y vejiga urinaria de monos cynomolgus paralizados despueacutes de inocularlos con virus son tambieacuten sugestivas pero este encuentro debe ser calificado por el hecho que la presencia del virus en la sangre no se excluyoacute en estos animales La creciente facilidad de cultivo de virus en tejido de primates como rintildeoacuten sugiere que los tejidos no neuronales como los noacutedulos linfaacuteticos bazo o rintildeoacuten pueden ser las fuentes de proliferacioacuten del virus en hueacutespedes sanos
Ahora queremos acudir a la propiedad del virus llamada ldquoneurotropismordquo y saber sobre su habilidad para invadir y multiplicarse en el tejido del sistema nervioso Esta es una propiedad que cambia de ser una relacioacuten inofensiva en los humanos a una condicioacuten desastrosa en aquellas personas en las cuales el virus escapa del tracto gastro-intestinal y entra en el sistema nervioso La comprensioacuten del neurotropismo de este virus puede ser una pequentildea ayuda en el control de la propagacioacuten de la poliomielitis Sin embargo puede ser de gran ayuda para entender la naturaleza y los efectos eferentes de la enfermedad tratamiento rehabilitacioacuten medidas paliativas y sobre si son efectivos los agentes quimioterapeacuteuticos o no deben desarrollarse estos agentes
Dentro del sistema nervioso central la habilidad del virus para atravesar fibras nerviosas se manifiesta por su tendencia para continuar su propagacioacuten por fibras nerviosas de una terminal a otra del sistema nervioso central A diferencia de los virus neurotropicos que se asume generalmente se propagan por el torrente sanguiacuteneo como son los virus de las encefalitis los virus de la polio son un ejemplo auacuten en las infecciones maacutes severas soacutelo alcanzan zonas restringidas del cerebro y la medula espinal Varios factores juegan un papel importante como ha sido demostrado en los trabajos experimentales
44
Ante todo el virus es incapaz de multiplicarse en ciertas aacutereas importantes del cerebro y se multiplica con alguna dificultad en otras partes del cerebro y medula espinal Esto puede ser demostrado faacutecilmente inoculando virus directamente en dichas aacutereas en un mono o animal semejante y susceptible Aunque el virus se esparciraacute en tal aacuterea por ejemplo el aacuterea visual de la corteza cerebral y se multiplicaraacute y destruiraacute ceacutelulas en aacutereas subyacentes como resultado de la reaccioacuten inflamatoria el aacuterea resistente no seraacute afectada
Otro factor que limita la propagacioacuten de las lesiones de la polio en el sistema nervioso central estaacute determinado por la complicada topografiacutea de las viacuteas en los nuacutecleos en el sistema nervioso Porque el virus parece que se propaga solo a lo largo de las viacuteas de estos nuacutecleos alcanza soacutelo centros que se conectan directamente o indirectamente con la regioacuten por la que entro el virus originalmente Por esta razoacuten muchas regiones del cerebro que son susceptibles de una invasioacuten extensiva del virus raramente o jamaacutes son alcanzadas por el y sus efectos en ellos son miacutenimos o nulos por ejemplo la mayor parte de la corteza cerebral no es afectada por esta razoacuten porque generalmente la propagacioacuten del virus desde las partes bajas del cerebro donde entra por los nervios perifeacutericos se propaga a una parte relativamente pequentildea de la corteza cerebral el aacuterea motriz Esta razoacuten es uno de los hechos afortunados acerca de la poliomielitis el aacuterea de las funciones intelectuales no es afectada a pesar de una paraacutelisis severa y otros siacutentomas el origen primario de estas funciones de la corteza cerebral se conserva ampliamente Quizaacutes se pregunte porqueacute el virus no se propaga desde el aacuterea motriz para implicar al resto de la corteza cerebral con los cuales estaacute conectada Aparentemente la razoacuten de esto es doble La corteza cerebral incluyendo la corteza motriz no es muy susceptible en comparacioacuten con las partes bajas del cerebro y la medula espinal ademaacutes que la corteza motriz estaacute al final de una serie de viacuteas que tienen que seguir los virus y son alcanzadas por una concentracioacuten relativamente pequentildea de virus que pronto son neutralizados por mecanismos defensivos que juegan un papel importante en el progreso de la enfermedad
Los nuacutecleos del cerebro que son maacutes afectados por la multiplicacioacuten del virus son las aacutereas motrices de la parte baja del mismo el tronco cerebral y la medula espinal En las ceacutelulas motrices nerviosas (neuronas motoras) que controlan los movimientos musculares por medio de sus prolongaciones protoplasmaacuteticas (axones) la incursioacuten del virus de la poliomielitis en estas fibras nerviosas desde el tracto gastro-intestinal es donde alcanza el maacutes alto grado de reproduccioacuten y en un tiempo muy corto produce concentraciones muy altas del virus de la poliomielitis y como resultado la destruccioacuten o lesioacuten temporal de las ceacutelulas nerviosas mientras la multiplicacioacuten estaacute en curso Este corto espacio no permite la discusioacuten detallada de los aspectos microscoacutepicos de este suceso en el que la multiplicacioacuten del virus trae como resultado la destruccioacuten de las neuronas motoras del anfitrioacuten y del virus Es interesante que el aumento raacutepido de la concentracioacuten del virus al inicio de la infeccioacuten del tejido nervioso vaya seguido en uno o dos diacuteas por un descenso igualmente raacutepido de la concentracioacuten del virus en animales que se recuperaron Esta caiacuteda raacutepida de la concentracioacuten del virus no puede ser explicada por la destruccioacuten de todas las ceacutelulas nerviosas susceptibles porque en muchas infecciones moderadas hay numerosas ceacutelulas nerviosas todaviacutea disponibles que aparentemente son preservadas por otros factores que seriacutean los responsables del desplome del proceso de la enfermedad
Son estos factores los que deseo discutir para concluir mis observaciones De coacutemo de una entidad bioloacutegica como el virus no se nos puede escapar una caracteriacutestica importante del mismo su antigenicidad En cuanto se inicia la invasioacuten de una cantidad pequentildea de virus el mecanismo de formacioacuten de anticuerpos entra en funcionamiento Desgraciadamente en muchos casos la movilizacioacuten de los mecanismos de inmunidad corporal es demasiado lenta para influir en el resultado de las infecciones raacutepidamente fatales Es probable que otras infecciones de progreso maacutes lento sean influidas favorablemente por los procesos de inmunidad que ocurren durante el curso de la infeccioacuten Por esta razoacuten y por ninguna otra podemos sospechar que esta es la causa del raacutepido descenso de la concentracioacuten del virus en la meacutedula espinal durante el periodo inicial de la recuperacioacuten Ademaacutes sabemos que en una parte del tracto gastro-intestinal los anticuerpos de la sangre tienen un acceso faacutecil en la garganta el virus persiste solo unos diacuteas en un individuo infectado mientras que en el tracto gastro-intestinal bajo donde aparentemente es menos alcanzado por los anticuerpos de la sangre el virus puede persistir por varias semanas o periodos maacutes largos en algunos casos
El curso del tiempo y la magnitud en el ascenso de los anticuerpos especiacuteficos en el suero en la infeccioacuten paraliacutetica natural asiacute como tambieacuten en los experimentos humanos con infecciones asintomaacuteticas seguida con la inoculacioacuten de monos cynomolgus y chimpanceacutes La inoculacioacuten del
45
virus es bastante bien conocida La respuesta total parece ser esencialmente la misma para que podamos suponer que la evidencia con respecto a las fuentes de produccioacuten de anticuerpos en el suero de animales de experimentacioacuten puedan ser aplicadas en nuestra comprensioacuten de como es el proceso de inmunogenesis en el humano Ciertamente si la produccioacuten de anticuerpos en el suero es la resultante de las tres fases de proliferacioacuten del virus pensamos hipoteacuteticamente en este estudio La evidencia experimental soacutelo indirecta puede revelar el papel de cada una de las fases del virus en la produccioacuten de anticuerpos en el suero
Ante todo el trabajo experimental aclaroacute que la infeccioacuten al SNC despueacutes de la inoculacioacuten intracraneal tiene como resultado soacutelo una pobre respuesta de anticuerpos en el suero y que es ademaacutes maacutes lenta para alcanzar el maacuteximo en la infeccioacuten proveniente del tracto gastro-intestinal Esto sugieres que la fase neuronal de la multiplicacioacuten del virus contribuye poco a la produccioacuten de anticuerpos en el suero en las infecciones humanas que los niveles de anticuerpos observados en infecciones asintomaticas se elevan maacutes raacutepido y son maacutes altos que los que se observan en las infecciones paraliacuteticas
Entonces es aparentemente necesario soacutelo disociar los papeles respectivos de la fase alimenticia y la fase vascular de la multiplicacioacuten del virus para producir anticuerpos en el suero Es claro que cuando estas fases ocurren como en los chimpanceacutes descritos en este estudio un ascenso raacutepido y alto de anticuerpos en el suero ocurre en la fase aguda de la enfermedad paraliacutetica con un pico que se alcanza en una semana o dos despueacutes del comienzo de la paraacutelisis Para valorar la fase alimenticia del virus a esta respuesta podemos estudiar la naturaleza de la misma similar a la que ocurre en los chimpanceacutes vacunados que recibieron anticuerpos pasivos suficientes para eliminar la viremia Varios chimpanceacutes inoculados al mismo tiempo como los mencionados al principio de este estudio fueron examinados con este punto en mente Cada uno recibioacute el mismo diacutea de su inoculacioacuten oral con virus suficiente suero especiacutefico hiperinmune para producir tiacutetulos en el suero del orden de 1500 A un animal se le aplico la misma dosis pasiva de anticuerpos y no se inoculoacute con virus la declinacioacuten de anticuerpos pasivos en el tiempo indica que la tasa de decaimiento de estos anticuerpos pasivos corresponde a una escala logariacutetmica media Esta liacutenea recta de descenso indica que en lo relativo a los anticuerpos se comportan como anticuerpos homoacutelogos con una vida media estimada del orden de los 12 diacuteas semejante a lo observado en los adultos humanos Esta curva de descenso de anticuerpos pasivos en el chimpanceacute normal contrasta de una manera interesante con las curvas de tiempo en los tiacutetulos de chimpanceacutes que se alimentaron con virus e inmediatamente despueacutes recibieron anticuerpos pasivos Estos animales no tuvieron signos ni lesiones cliacutenicas en el SNC pero excretaron virus por las heces fecales Estos tambieacuten mostraron un descenso inicial de anticuerpos pasivos pero fue seguido por una demora en la elevacioacuten en los tiacutetulos de cerca de un mes A los 72 diacuteas sus tiacutetulos eran excesivos mismos que se esperariacutea descendieran entre 10 a 30 diacuteas respectivamente La respuesta de los anticuerpos de estos chimpanceacutes se pudo comparar a los que no recibieron anticuerpos pasivos
Aunque existe la posibilidad que la demora en el ascenso de los anticuerpos activos en estos chimpanceacutes Como se comproboacute en la ascensioacuten raacutepida de anticuerpos en los animales con paraacutelisis tiene una correlacioacuten con una disminucioacuten en la excrecioacuten del virus causada por el anticuerpo pasivo nuestra evidencia no muestra tal efecto Otra explicacioacuten del resultado es que la demora en la respuesta activa de los anticuerpos era debida a la prevencioacuten en la fase vascular del virus por los anticuerpos pasivos A esto seguiriacutea que esta fase vascular es la responsable de una respuesta maacutes raacutepida y maacutes alta de anticuerpos en el suero y tambieacuten que la fase alimenticia es capaz de producir anticuerpos en el suero sobre el 1100 en la ausencia de la fase vascular pero en una tasa maacutes lenta que la observada en los casos que si presentaron viremia
La correlacioacuten esquemaacutetica de la cliacutenica patogenetica y los fenoacutemenos inmunogeneticos que parecen ser la caracteriacutestica de la infeccioacuten cliacutenica ldquonaturalrdquo en el curso y duracioacuten de los signos cliacutenicos se adaptan a las descripciones de Horstmann al curso cliacutenico del ldquotipo de la nintildeezrdquo Las fases del virus y la respuesta de los anticuerpos como es mostrada en este esquema representan una siacutentesis de la informacioacuten derivada de los estudios en humanos e infecciones experimentales a los que se refiere esta lectura
En conclusioacuten debo decir unas pocas palabras acerca del significado praacutectico de los conceptos que se acaban de presentar Si la viremia es de hecho una caracteriacutestica constante del periodo preparalitico de la infeccioacuten de poliomielitis o posiblemente una caracteriacutestica de la infeccioacuten con solo ciertos potenciales ldquovirulentosrdquo surgen varias consecuencias importantes Siacute postulamos que el virus puede penetrar el SNC a traveacutes del torrente sanguiacuteneo es claro que esta penetracioacuten solo ocurre raramente entre un numero maacutes grande de infecciones subcliacutenicas para que la razoacuten de
46
este ldquoaccidenterdquo se puedan buscar quizaacutes en circunstancias excepcionales fisioloacutegicas o patoloacutegicas En efectos de posibles factores estacioacutenales la actividad fiacutesica el embarazo traumatismos o de infecciones concurrentes por otros agentes que inciden en la permeabilidad vascular llegan a ser los objetivos loacutegicos de sospecha y curiosidad Parece posible que el descubrimiento de Schwartzman de un aumento de la susceptibilidad a la paraacutelisis en la poliomielitis debida al uso de corticoides semejante a lo encontrado en el haacutemster abriraacute la viacutea a una interpretacioacuten maacutes racional de algunos de los factores que parecen predisponer a las consecuencias paraliacuteticas de la infeccioacuten de poliomielitis Si la accioacuten critica de la cortisona o su relacioacuten con las hormonas esta por encima de la penetrabilidad vascular en la multiplicacioacuten del virus en el SNC o en las viacutesceras o en las respuestas excitativas o inmunes todaviacutea tendraacuten que ser determinadas Posiblemente varias de las formas de accioacuten y los muchos usos que tiene esta sustancia seraacuten objeto de investigaciones adicionales Ademaacutes la existencia de la viremia por si sola nos ofrece una explicacioacuten razonable para localizar el virus en sitios de traumatismo como los producidos en los procedimientos de inoculacioacuten y vacunacioacuten con pertussis con la posible extensioacuten a fibras nerviosas lesionadas y de ahiacute al SNC a traveacutes de nervios regionales Esta penetracioacuten neuronal en sitios traumatizados es consistente con los informes de localizacioacuten frecuente de paraacutelisis en el miembro afectado por el trauma
El papel de la viremia en la patogeacutenesis de la poliomielitis es tambieacuten de una gran importancia respecto a aspectos inmunoloacutegicos de esta enfermedad Si la viremia es ciertamente un precursor necesario para la infeccioacuten del SNC Es claro que los niveles bajos de anticuerpos en el suero se derivan de una manera natural o artificialmente adquirida pasiva o activa debe ser teoacutericamente efectiva en prevenir la enfermedad paraliacutetica Quiero acentuar sin embargo que en los experimentos en los monos que describiacute en que los niveles muy bajos de anticuerpos eran efectivos en condiciones cuidadosamente controladas con respecto a la dosis de anticuerpos el tiempo de administracioacuten y el tiempo de exposicioacuten Estas variables deberaacuten de ser investigadas intensivamente en el humano antes de poder tratar efectivamente con el problema de la inmunoprofilaxis en el mismo Hasta entonces el uso indiscriminado de la inmunoglobulina humana estorbaraacute antes que ayudar a nuestras tentativas para averiguar si la inmunoprofilaxis es posible y es praacutectica Debemos averiguar primero cuando son necesarias en el hombre cuando adminiacutestralas y quien las deberaacute recibir o habraacute solo un desecho maacutes de este material potencialmente valioso
Finalmente esta discusioacuten nos deja claro que entre los puntos de ataque los agentes quimioprofilacticos son posibles en la fase sanguiacutenea de la actividad del virus y se le debe dar la importancia requerida junto con la fase alimenticia hacia el SNC Por ejemplo los agentes que actuacutean directamente contra el virus antes que en el sustrato de las ceacutelulas del anfitrioacuten quizaacutes se podriacutea bloquear de manera importante la entrada del virus al SNC desde la corriente sanguiacutenea Es evidente que una investigacioacuten adicional necesita establecer la frecuencia con la que ocurre la viremia en el periodo de incubacioacuten en la infeccioacuten humana y su posible papel en la invasioacuten al SNC
Referencias1 Enders J F Weller T H and Robbins F C Cultivation of the Lansing Strain of Poliomyelitis Virus in Cultures of Various Human Embryonic Tissues Science 10985 19492 Hammon W McD and Roberts E C Serum Neutralizing Antibodies to the Infecting Strain of Virus in Poliomyelitis Patients Proc Soc Exper Biol amp Med 69256 19483 Steigman A J and Sabin A B Antibody Response of Patients with Poliomyelitis to Virus Recovered from Their Own Alimentary Tract J Exper Med 90349 19494 Bodian D Second Attacks of Paralytic Poliomyelitis in Human Beings in Relation to Immunity Virus Types and Virulence Am J Hyg 54174 19515 Ward R Horstmann D M and Melnick J L The Isolation of Poliomyelitis Virus from HumanExtra-Neutral Sources IV Search for Virus in the Blood of Patients J Clin Investigation 25284 19466 Koprowski H Norton T W and McDermott W Isolation of Poliomyelitis Virus from Human Serum by Direct Inoculation into a Laboratory Mouse Pub Health Rep 621467 19477 Horstmann D M Poliomyelitis Virus in Blood of Orally Infected Monkeys and Chimpanzees Proc Soc Exper Biol amp Med 79417 19528 Bodian D A Reconsideration of the Pathogenesis of Poliomyelitis Am J Hyg 55414 19529 Howe H A and Bodian D Poliomyelitis in the Chimpanzee A Clinical-Pathological Study Bull Johns Hopkins Hosp 69149 194110 Howe H A Bodian D and Morgan I M Subclinical Poliomyelitis in the Chimpanzee and its Relation to Alimentary Reinfection Am J Hyg 5185 195011 Koprowski H Jervis G A and Norton T W Immune Responses in Human Volunteers upon Oral Administration of a Rodent-Adapted Strain of Poliomyelitis Virus Am J Hyg 55108 195212 Muller W Spontane Poliomyelitis beim Schimpansen Monatschr f Kinderk 63134 193513 Horstmann D M and Melnick J L Poliomyelitis in Chimpanzees Studies in Homologous and Heterologous Immunity Following Inapparent Infection J Exper Med 91573 1950
47
14 Howe H A and Bodian D Poliomyelitis by Accidental Contagion in the Chimpanzee J Exper Med 80383 194415 Landon J F and Smith L W Poliomyelitis New York Macmillan 193416 Swan C The Anatomical Distribution and Character of the Lesions of Poliomyelitis with Special Reference to the Type of Cell AffecPortal of Entry of the Virus Australiani J Exper Biol amp M Sc 17345 193917 Robertson E G An Examination of the Olfactory Bulbs in Fatal Cases of Poliomyelitis During the Victorian Epidemic of 1937-1938 M J Australia 1156 194018 Sabin A B The Olfactory Bulbs in Human Poliomyelitis Am J Dis Child 601313 194019 Bodian D and Howe H A An Experimental Study of the Role of Neurones in the Dissemination of Poliomyelitis Virus in the Nervous System Brain 63135 194020 Howe H A and Bodian D Neuropathological Evidence on the Portal of Entry Problem in Human Poliomyelitis Bull Johns Hopkins Hosp 69183 194121 Kling C Wernstedt W and Pettersson A Recherches sur le Mode de Propagation de la Paralysie Infantile Epidemique Ztschr f Immunitetsforsch u Exper Therap 12316 191222 Trask J D Vignec A J and Paul J R Isolation of Poliomyelitic Virus from Human Stools Proc Soc Exper Biol amp Med 38147 193823 Kramer S D Hoskwith B and Grossman L H Detection of the Virus of Poliomyelitis in the Nose and Throat and Gastro-intestinal Tract of Human Beings and Monkeys J Exper Med 69 49 193924 Vignec A J Paul J R and Trask J D Poliomyelitic Virus from Feces in Non-paralytic Poliomyelitis II Infectivity by Various Routes Proc Soc Exper Biol amp Med 41246 193925 Lepine P Sedallian P and Sautter V Sur la Presence du Virus Poliomyelitique dans les Matieres Fecales et sa Longue Duree dElimination Chez un Porteur Sain Bull Acad de mtld Paris 122141 193926 Vignec A J Paul J R and Trask J D The Recovery of the Virus of Poliomyelitis from Extra- Neural Sources in Man with a Survey of the Literature Yale J Biol amp Med 1115 193827 Howe H A Bodian D and Wenner H A Further Observations on the Presence of Poliomyelitis Virus in the Human Oropharynx Bull Johns Hopkins Hosp 7619 194528 Howe H A and Bodian D Isolation of Poliomyelitis Virus from the Throats of Symptomless Children Am J Hyg 45219 194729 Faber H K Silverberg R J and Dong L Poliomyelitis in Philippine Cynomolgus Monkeys after Simple Virus Feeding Am J Hyg 4894 194830 Melnick J L and vPoliomyelitis Virus by the Intracerebral and Oral Routes Am J Hyg 48107 194831 Howe H A and Bodian D Poliomyelitis in the Cynomolgus Monkey Following Oral Inoculation Am J Hyg 4899 194832 Pearson H E and Brown G C Recovery of Virus from Throats of Poliomyelitis Patients Proc Soc Exper Biol amp Med 66503 194733 Schabel F M Jr Smith H T Fishbein W I and Casey A E Stool Virus Recovery in Subclinical Poliomyelitis During Incubation Febrile and Convalescent Periods J Infect Dis 86214 195034 Sabin A B Bela Schick Lecture Studies on the Natural History of Poliomyelitis J Mt Sinai Hosp 11185 194435 Bodian D and Howe H A The Significance of Lesions in Peripheral Ganglia in Chimpanzee and in Human Poliomyelitis J Exper Med 85231 194736 Burnet F M and Jackson A V Poliomyelitis 4 The Spread of Poliomyelitis Virus in Cyncmolgus Monkeys with Particular Reference to Infection by the Pharyngeal-intestinal Route Australian J Exper Biol M amp Sc 18361 194037 German W J and Trask J D Cutaneous Infectivity in Experimental Poliomyelitis Increased Susceptibility after Neurosurgical Procedures J Exper Med 68125 193838 Howe H A and Bodian D The Effect of Spinal Transection on the Spread of Poliomyelitis Virus in the Nervous System of the Rhesus Monkey Bull Johns Hopkins Hosp 6986 194139 Bodian D Experimental Studies on Passive Immunization Against Poliomyelitis II The Prophylactic Effect of Human Gamma Globulin on Paralytic Poliomyelitis in Cynomolgus Monkeys after Virus Feeding Am J Hyg 5678 195240 Sabin A B and Ward R The Natural History of Human Poliomyelitis I Distribution of Virus in Nervous and Non-nervous Tissues J Exper Mcd 73771 194141 Wenner H A and Paul J R Fatal Infection with Poliomyelitis Virus in a Laboratory Technician Isolation of Virus from Lymph Nodes Am J Med Sc 2139 194742 Quoted in Reference 3443 Bodian D and Howe H A Neurotropism and the Genesis of Cerebral Lesions in Poliomyelitis An Experimental Study Bull Johns Hopkins Hosp 6858 194144 Bodian D and Howe H A Experimental Nonparalytic Poliomyelitis Frequency and Range of Pathological Involvement Bull Johns Hopkins Hosp 761 194545 Bodian D The Virus the Nerve Cell and Paralysis A Study of Experimental Poliomyelitis in the Spinal Cord BuU Johns Hopkins Hosp 831 194846 Bodian D and Cumberland M C The Rise and Decline of Poliomyelitis Virus Levels in Infected Nervous Tissue Am J Hyg 45226 194747 Sabin A B and Olitsky P K Humoral Antibodies and Resistance of Vaccinated and Convalescent Monkeys to Poliomyelitis Virus J Exper Med 64739 193648 Morgan I M The Role of Antibody in Experimental Poliomyelitis I1I Distribution of Antibody In and Out of the Central Nervous System in Paralyzed Monkeys Am J Hyg 45390 194749 von Magnus H and Melnick J L Antibody Response in Monkeys Following Oral Administration of Poliomyelitis Virus J Immunol 60583 194850 Dixon F J Talmage D and Maurer P H Half-life of Homologous Gamma Globulin (Antibody) Molecules in Man Dog Rabbit Guinea Pig and Mouse Federation Proc 11466 195251 Horstmann D M Clinical Aspects of Acute Poliomyelitis Am J Med 6592 194952 Shwartzman G Enhancing Effect of Cortisone upon Poiiomyelitis Infection (strain MEFI) in Hamsters and Mice Proc Soc Exper Biol amp Med 75835 195053 Geffen D H The Incidence of Paralysis Occurring in London Children within Four Weeks after Immunisation M Officer 83137 1950
48
Amigdalectomiacutea y riesgo de poliomielitisPercy Barsky M D Ronald Lauer MD Winnipeg Man
Durante 1953 Manitoba junto con otras provincias y el noroeste de los Estados Unidos experimentaron un severo inicio de casos de poliomielitis paraliacutetica Un total de 2371 casos fueron informados por el Departamento de Salud y Bienestar Puacuteblico de Manitoba en este antildeo La epidemia se presentoacute de forma extraordinaria en esta localidad a causa de la alta incidencia y severidad de la forma bulbar de la poliomielitis paraliacutetica El presente informe es un anaacutelisis de la incidencia de la amigdalectomiacutea en estos pacientes
Varios investigadores han informado que existe una incidencia maacutes alta en los pacientes con amigdalectomiacutea que desarrollan poliomielitis bulbar que entre los pacientes con otras formas de la enfermedad La presente referencia difiere de estudios previos en que la incidencia de amigdalectomiacutea en las varias formas de poliomielitis ha estado correlacionada con la incidencia entre una poblacioacuten de control expuesta en quienes la enfermedad no se desarrolloacute
Terminologiacutea
Poliomielitis paraliacutetica Es una enfermedad aguda con signos de compromiso del sistema nervioso central y la perdida de fuerza muscular debido a la paraacutelisis del mismo
Poliomielitis bulbar En esta hay compromiso del bulbo raquiacutedeo de los nuacutecleos de los pares craneales y los centros vitales en el tallo cerebral
Poliomielitis espinal Se refiere a casos exclusivamente paraliacuteticos o casos bulbares o bulbo espinales
Poliomielitis no paraliacutetica Es una enfermedad febril aguda con signos de ataque al sistema nervioso central que incluye rigidez muscular y hallazgos anormales en el liacutequido cefalo-raquiacutedeo
Control de contactos cercanos Es la referencia de una asociacioacuten personal entre un caso de poliomielitis y otra persona cercana en el hogar y en cualquier momento dentro de la semana en que comenzoacute el evento
Amigdalectomiacutea Extraccioacuten quiruacutergica de las amiacutegdalas palatinas con o sin extraccioacuten de loa adenoides
Meacutetodo
El registro de todos los casos que se informaron durante 1953 fue suministrado por el Departamento de Salud y Bienestar Puacuteblico de Manitoba tomando como base una carta en forma de cuestionario que fue enviada a cada paciente o al encargado de la casa Este cuestionario estaba en dos partes La seccioacuten A se referiacutea al paciente y la seccioacuten B a los contactos cercanos Se hizo una pregunta especiacutefica que fue si el paciente o sus contactos cercanos habiacutean tenido una amigdalectomiacutea y si eacuteste fuera el caso cual fue la fecha aproximada de la operacioacuten Preguntas especiacuteficas tambieacuten fueron hechas relacionadas con heridas inoculacioacuten o infeccioacuten tambieacuten fueron hechas y se informaron posteriormente Los casos de poliomielitis fueron divididos en varios tipos en base al registro histoacuterico de casos suministrado por el Departamento
Resultados
De 2350 cuestionarios enviados 1170 fueron regresados lo suficientemente completos para ser incluidos en esta serie ademaacutes se tomaron en cuenta 3911 casos de control de contactos cercanos Se resumen todos los casos de poliomielitis paraliacutetica y el control de sus contactos cercanos en seis grupos de edades Se veraacute que el 198 de los casos en el grupo estudiado fueron del tipo bulbar o bulbo espinal y que el 33 de todos los casos de poliomielitis y 32 de los casos bulbares o bulbo espinales ocurrieron es esos 20 antildeos
Se demuestra una relacioacuten entre amigdalectomiacutea y poliomielitis seguacuten el tipo de la misma cuando es comparado con la incidencia de amigdalectomiacutea en los contactos cercanos Esto es notorio en
49
todos los grupos de edad 673 del grupo de poliomielitis bulbar tuvieron una historia positiva de amigdalectomiacutea contrastados con el 444 de los casos de control de los contactos En el grupo de poliomielitis bulbo espinal se encontroacute una incidencia de 641 en comparacioacuten con el 463 de los contactos Este procedimiento quiruacutergico se habiacutea practicado en el 435 de los casos espinales y en solo el 344 5 de sus contactos 426 de los casos de poliomielitis no paraliacutetica se sometieron a este procedimiento comparados con el 297 de sus contactos El grupo de edad entre los 5 a 14 antildeos es donde aparece una mayor incidencia de amigdalectomiacutea y poliomielitis En los otros grupos de edad la incidencia no es muy grande y no representa una tendencia significativa En el total de los grupos de edad hay una incidencia maacutes alta de amigdalectomiacutea entre los contactos bulbares y bulbo espinales Generalmente la incidencia es un 20 mayor de poliomielitis bulbar o bulbo espinal con la amigdalectomiacutea contrastadas con todas las formas de poliomielitis en la poblacioacuten total de control La incidencia de poliomielitis bulbar fue 20 maacutes alta que en los controles
El grado maacutes alto de infeccioacuten de poliomielitis no paraliacutetica se demostroacute que fue el 32 de la poblacioacuten expuesta la que contrajo este tipo de enfermedad
Conclusiones
Se observoacute 1 que las personas que desarrollaron poliomielitis bulbar o bulbo espinal era muy probable que hubieran sido amigadectomizados que aquellos que solo tuvieron la forma espinal o la no paraliacutetica Los contactos familiares es muy probable que desarrollen la poliomielitis bulbar o bulbo espinal si fueron amigdalectomizados que los contacto de los otros grupos Esto sugiere que la amigdalectomiacutea puede ser un factor fundamental para que la poliomielitis se presente en su forma bulbar 2 hay una incidencia maacutes grande amigdalectomiacutea en el total de formas de poliomielitis que en los contactos cercanos que no desarrollaron la enfermedad Cuando estos casos se puedan comparar con la poblacioacuten expuesta a la poliomielitis pero que no presenten la enfermedad se veraacute que hay un aumento semejante en la incidencia de amigdalectomiacutea entre estos contactos Puede haber una condicioacuten local de la faringe en la que por un lado haya indicacioacuten de amigdalectomiacutea y por otro lado hacer al nintildeo maacutes susceptible a la poliomielitis bulbar despueacutes de la cirugiacutea
Referencias
1 ANDERSON G W AND RONDEAI J L J A M A 155 1123 19542 Top F H AND VAUGHAN H F Anm J Putb Health31 777 19413 LUCCHESI P F AND LA BOCCEmTA A C Anm J Dis Child 68 1 19444 SOUTHcoTT R V M J Australia 2 281 19535 LACEEY B W Lancet 1 849 1949
50
Riesgo de Poliomielitis
El uso rutinario de la vacuna con virus de la polio vivos atenuados (Sabin) a una escala masiva se inicioacute en varios paiacuteses en la primavera de 1960 Seguidos de tres antildeos de estudios completos con la cooperacioacuten internacional Estos habiacutean sido precedidos paso a paso de un estudio cliacutenico inicial en unos pocos voluntarios y a una profunda evaluacioacuten de campo en millones de personas Los estudios mostraron que la vacuna de Sabin con virus vivos atenuados proporcionaba un nivel alto de proteccioacuten sin producir praacutecticamente efectos adversos aunque el virus se podriacutea propagar de las personas vacunadas a sus contactos cercanos esta infeccioacuten por el poliovirus vacunal suele ser inofensiva y producir inmunidad Desde 1960 maacutes de dos mil millones de personas han sido vacunadas pero aun hoy se presentan problemas con la vacunacioacuten algunos apenas recientes Paradoacutejicamente los dos problemas principales son el pobre desempentildeo de la vacuna en los paiacuteses tropicales y las repercusiones que tiene en la completa eficacia en las zonas templadas
En los paiacuteses tropicales un alto porcentaje de nintildeos y joacutevenes se encuentran sujetos a una sucesioacuten aparentemente interminable de infecciones gastro-intestinales que pueden evitar que la vacuna con virus vivos se pueda establecer en el intestino requisito indispensable para que se desarrolle inmunidad Bajo este panorama y las dificultades para implementar los programas de vacunacioacuten masiva no sorprende que la mayoriacutea de los paiacuteses tropicales informaran de cientos de nuevos casos de poliomielitis paraliacutetica durante 1969 mientras que los paiacuteses de zonas templadas informaron haber tenido pocos casos algunos solamente 15
En los paiacuteses con clima templado la vacunacioacuten masiva sostenida por unos pocos antildeos ha hecho que la poliomielitis paraliacutetica sea considerada como una enfermedad rara La gente se siente cada vez maacutes segura contra la enfermedad y pierde consecuentemente el intereacutes en la vacunacioacuten La introduccioacuten de nuevas rutinas de vacunacioacuten en La Gran Bretantildea falloacute en el objetivo de parar el descenso en las tasas de vacunacioacuten de nintildeos y parece que la exhortacioacuten adicional a las madres tendraacute muy poco efecto en esta tendencia descendente Pocos padres dan el permiso para vacunar a los nintildeos en las escuelas y hay pocos participantes para educar y ofertar la vacuna lo recomendable para este paiacutes es asegurar que la inmunidad en nintildeos maacutes grandes sea mantenida
Es concebible que en el futuro los responsables de los programas de vacunacioacuten masiva tendraacuten que luchar no soacutelo contra la indiferencia a la vacunacioacuten sino tambieacuten contra la oposicioacuten activa al hecho de que la vacuna lleva un riesgo remoto de causar poliomielitis paraliacutetica Se encontroacute que el riesgo era menor de un caso por millones de dosis de vacuna usada en los Estados Unidos durante los antildeos de 19611964 mientras que en Inglaterra y los remarcamos era un caso por cada cuatro millones de dosis de vacuna usada entre los antildeos 19621965 La poliomielitis paraliacutetica asociada a la vacuna nos es necesariamente restrictiva a los receptores de la vacuna ya que puede implicar a sus contactos cercanos No obstante los esquemas de vacunacioacuten deberaacuten de ser completados En este paiacutes es sumamente improbable que se presenten maacutes de cuatro casos por antildeo de poliomielitis paraliacutetica asociada a la vacuna Desde que se terminoacute un programa de vacunacioacuten masiva casi se suprimioacute completamente la poliomielitis paraliacutetica debida al poliovirus salvaje aunque pueden presentarse casos de esta enfermedad en raras ocasiones en el futuro estos caos podriacutean ser maacutes atribuibles a la vacuna que al poliovirus salvaje Sin embargo si la vacunacioacuten se descuida pueden reiniciarse los casos de poliomielitis paraliacutetica como probablemente sucedioacute en Blackburn durante 1965 particularmente desde que existe el riesgo constante y substancial de la llegada de virus importado Hubo 707 casos nuevos de poliomielitis paraliacutetica y 59 casos de muerte en Inglaterra y Wales en 1961 el antildeo anterior se habiacutea usado la vacuna en este paiacutes en gran escala Todos los casos fueron debidos al poliovirus salvaje En 1969 solo se presentaron 9 casos y no ha habido muertes desde 1966 La eleccioacuten es clara aunque se lleven completamente los programas de vacunacioacuten siempre existe un riesgo remoto de poliomielitis paraliacutetica si se descuidan los programas de vacunacioacuten esto podriacutea permitir la reaparicioacuten del virus salvaje El problema maacutes grave que se afronta es la apatiacutea puacuteblica que lleva a la erosioacuten de los programas de vacunacioacuten
1 World Health Statistics Report 1970 23 No 82 Henderson D A Witte J J Morris L and Langmuir A D Journal of the American Medical Association 1964 190 413 Hopkins C C Dismukes W E Glick T H and Warren R J Journal of the American Medical Association 1969 210 6944 Miller D L and Galbraith N S British Medical Journal 1965 2 504 s Miller D L Reid D and Diamond J R Public Health (London) 1970 84 265 Moss P D Durge N D Robertson L and Cowburn G R Lancet 1968 2 5557 Annual Report of the Chief Medical Officer of the Department of Health and Social Security for the Year 1969 London HMSO 1970
51
La propagacioacuten ceacutelula a ceacutelula del poliovirus en la meacutedula espinal en monos (macaca radiata)
Esther M Ponnuraj 1 2 T Jacob John 1 Myron J Levin2 and Eric A F Simoes21 Department of Microbiology and Virology Christian Medical College and Hospital Vellore632004 India2 Department of Pediatrics Section of Infectious Diseases University of Colorado Health Sciences Center Box B-126 4200 East Ninth Avenue Denver CO 80262 USA
Para estudiar la propagacioacuten del poliovirus en la medula espinal de monos (Macaca Radiata) Mahoney inoculoacute poliovirus en los nervios unlar de estos monos que luego fueron autopsiados en los diacuteas 1 2 3 6 9 12 14 15 y 16 postinoculacioacuten La propagacioacuten del virus en la medula espinal los cambios histopatoloacutegicos que lo acompantildean y la paraacutelisis que ocurre en sentido cervico-toraco-lumbar El virus alcanza la regioacuten cervical de la medula espinal dentro de los primeros tres diacuteas y subsiguientemente se extiende a todos los segmentos de la medula espinal La hibridacioacuten in situ demostroacute la presencia de acido ribonucleico (ARN) viacuterico inicialmente en las neuronas de la regioacuten cervical en el diacutea 3 y en las neuronas del asta anterior del segmento lumbar de la medula espinal el diacutea 6 la perdida de sustancia de Nissl en parte de las neuronas del asta anterior fue aparente en el diacutea 3 en las regiones cervical y toraacutecica al igual que en la lumbar se observaron cambios en el diacutea 6 En la regioacuten lumbar la neurofagia fue una caracteriacutestica que se observo el diacutea 6 seguida por perdida neuronal el diacutea 12 y posteriores En las regiones cervical y toraacutecica la reaparicioacuten de la sustancia de Nissl fue aparente el diacutea 12 Paraacutelisis del miembro superior la paraacutelisis en la parte distal del miembro superior sugiere una propagacioacuten adicional del virus dentro de la medula espinal quizaacute por una viremia persistente detectada desde el diacutea 2 Una distribucioacuten temporal de la propagacioacuten del virus la distribucioacuten del aacutecido ribonucleico viacuterico los cambios histopatoloacutegicos y cliacutenicos indican una propagacioacuten de ceacutelula a ceacutelula del poliovirus en el SNC que pudo ganar el acceso a traveacutes de nervios perifeacutericos
Introduccioacuten
Mucha de la comprensioacuten que tenemos de la patogeacutenesis de la infeccioacuten del poliovirus proviene de los estudios que se llevaron a cabo en los antildeos 40s a 50s con chimpanceacutes (Bodian 1952 1956) con cynomolgus Faber et al 1943 1948 y 1950 1951 Wenner et al 1959 y con monos rhesus Horstmann 1952 Sin embargo la viacutea de propagacioacuten del virus de su sitio primario de replicacioacuten al SNC aun permanece poco clara Los primeros experimentos en animales con poliovirus hechos por Fairbrother y Hurst en 1930 y por Faber en 1943 1948 y 1950 1951 sugieren que en virus ingresa al sistema nervioso por la viacutea buco-faringea y la mucosa del tracto gastro-intestinal se multiplica en las neuronas de los ganglios regionales y entonces se propaga centriacutefugamente en el tracto gastro-intestinal y centripetamente en el SNC Sin embargo la viremia en los humanos (Horstmann y McCoullum en 1953 Horstmann et al 1954) y animales experimentales (Horstmann 1952 y Bodian 1956) proporcionaron una hipoacutetesis alternativa Con el desarrollo del modelo de ratoacuten transgenico en la infeccioacuten por poliovirus (Ren 1990) la viacutea neuronal de la propagacioacuten del virus al SNC se corroboroacute una vez maacutes ya que en este modelo cuando el poliovirus se inoculoacute intramuscularmente el miembro inoculado se paralizaba y los resultados de la inoculacioacuten intramuscular e intracerebral fueron semejantes (Ren y Racaniello 1992) La seccioacuten del nervio ciaacutetico bloqueoacute la propagacioacuten del virus a la medula espinal No se encontroacute una extensioacuten adicional al SNC Estas observaciones sugieren que despueacutes que el poliovirus se replica en el muacutesculo se traslada por los nervios hasta alcanzar el SNC El modelo en ratoacuten transgenico difiere de la infeccioacuten humana en que el tracto gastro-intestinal del ratoacuten transgenico no es apto para la replicacioacuten del virus mientras que en el humano es probable que el poliovirus pueda entrar por las ceacutelulas del tracto gastro-intestinal (Sicinski 1990) y en una pequentildea proporcioacuten de individuos se propague al SNC
Para estudiar la propagacioacuten intraneural del poliovirus desarrollamos un modelo para provocar la poliomielitis paraliacutetica en monos (Macaca Radiata) que es una especie muy comuacuten y faacutecilmente disponible del sureste de la India Cuando el tipo I del poliovirus (Mahony) es administrado en forma oral (Selvakumar y John 1987) intramuscularmente o intravenoso (TJ John estudio no publicado) los monos excretan virus por la garganta y heces por un periodo de hasta 20 diacuteas pero la paraacutelisis es rara por cualquiera de estas viacuteas de infeccioacuten Sin embargo la infeccioacuten al sistema nervioso central mediante la inyeccioacuten directa intraneural de una dosis de poliovirus tipo I (Mahony) en el nervio ulnar Esto produjo una paraacutelisis flaacutecida en los miembros en la totalidad de animales inoculados (John 1992) sugiriendo que una ves que el virus alcanza un nervio perifeacuterico se esparce neuronalmente
En nintildeos con poliomielitis paraliacutetica esta ocurre predominantemente en los muacutesculos grandes de los miembros especialmente los miembros inferiores con la participacioacuten predominante de las regiones lumbar y cervical (Simoes 1994) Sin embargo cuando las neuronas de las astas anteriores de todas las regiones de la medula espinal (cervical toraacutecica lumbar y sacra) adquieren receptores para el poliovirus (RPVs Ren 1990) queda
52
poco claro porqueacute solo escoge las regiones afectadas Si el virus alcanza el SNC por la viacutea hematoacutegena se esperariacutea que las neuronas de todas las regiones de la medula espinal se infecten de igual manera Por otro lado si el virus ingresoacute a la medula espinal por un nervio y seguidamente se extendioacute al SNC podriacutea causar el compromiso selectivo de neuronas en el mismo Recurrimos a esta uacuteltima posibilidad para usar una viacutea intraneural de inoculacioacuten En este estudio buscamos la propagacioacuten subsiguiente del virus por la meacutedula espinal determinar si este modelo de propagacioacuten se parece a la distribucioacuten de la paraacutelisis que se ve en los humanos y determinar las viacuteas de propagacioacuten segmento a segmento
Meacutetodo
Inoculacioacuten de monos observacioacuten de la muestra Los monos pesaron entre 1 y 2 kilos y fueron puestos en cuarentena por 4 a 6 semanas la concentracioacuten de anticuerpos neutralizantes fue determinada contra los tres serotipos de poliovirus y los virus cultivados fueron obtenidos de muestras de enterovirus de garganta y heces Saludablemente seronegativos tuberculino-negativos los animales fueron inoculados por Mahony con el poliovirus tipo I en el nervio ulnar como fue descrito previamente por (John 1992) inmediatamente fueron anestesiados con thiopental soacutedico intramuscular (25mg por kilo de peso) la piel fue abierta con una incisioacuten entre la fascia medial del epicondilo y el oleacutecranon siendo expuesto el nervio ulnar derecho (John 1992 y Samuel 1993) 10 a la 8 virus en 100ml dosis media miacutenima esencial (MEM) fueron inoculados muy lentamente con una jeringa de tuberculina en el nervio unlar expuesto para asegurar la inoculacioacuten completa se dio de manera intraneural Fue limpiada la herida suturada y cubierta Se aplico dosis perioperatoria de antibioacuteticos profilaacutecticos con penicilina benzatinica intramuscular en las caras laterales de los muslos
La paraacutelisis de los monos se observoacute diariamente La migracioacuten del virus en el tracto gastro-intestinal fue controlada diariamente por aislamiento del virus en muestras de garganta y heces hasta la autopsia La viremia fue medida diariamente en sangre heparinizada durante la primera semana (o hasta autopsia si eran sacrificados antes) La respuesta de anticuerpos especiacuteficos para el poliovirus fue medida en el suero colectado el diacutea de la inoculacioacuten y en la autopsia o en el diacutea 7 post-inoculacioacuten para sacrificar los animales despueacutes de 6 diacuteas Una muestra de liquido cefalo-raquiacutedeo (LCR) fue obtenida inmediatamente antes de la autopsia por puncioacuten para el aislamiento del virus y la determinacioacuten de anticuerpos
A los monos inoculados con el virus se les practico la autopsia en los diacuteas 1 2 3 6 9 12 14 15 y 16 postinoculacioacuten (pi) A un mono de control se le vacunoacute con una dosis miacutenima esencial (MEM) y se le practico la autopsia el diacutea 7 (pi) En la autopsia se practicoacute una laminectomiacutea y fue medida la distancia entre el epicondilo medio y el oleacutecranon a la medula espinal de la regioacuten cervical Los segmentos de la medula espinal fueron separados en regioacuten cervical toraacutecica y lumbar en MEM para el aislamiento del virus en fijador de Camoy para su observacioacuten histoloacutegica Las muestras de monos autopsiados en los diacuteas 3 6 y 9 fueron conservados en formaldehiacutedo-lisina-periodato como fijador para su hibridacioacuten in situ
El cultivo del virus y su anaacutelisis seroloacutegico Cultivos primarios en ceacutelulas de rintildeoacuten de mono fueron usados en el aislamiento del virus de muestras tomadas de garganta heces plasma capa buffy y meacutedula espinal (10 wv) en suspensioacuten y en una segunda opcioacuten se utilizaron ceacutelulas para usar subsiguientemente en la titulacioacuten con meacutetodos uniformes (OMS 1992) El virus aislado se confirmo que fue el poliovirus tipo I usando el antisuero tipo I en el anaacutelisis de microneutralizacioacuten Los tiacutetulos de anticuerpos neutralizantes contra el poliovirus tipo I en suero y liquido cefalorraquiacutedeo fueron determinados con un anaacutelisis cuantitativo de microtiacutetulos 10 a la 8 de TCID al 50 (OMS 1992)
Histologiacutea Los especiacutemenes recolectados fueron puestos en fijador de Camoy deshidratadas gradualmente en etanol limpiadas con cloroformo y puestas en paraplast Cortes de 5 y 10 milimicras fueron tentildeidos con Hematoxilinaeosina de Harris (HampE) y Violeta Cresyl (VC) respectivamente
Los cambios histoloacutegicos fueron graduados con una modificacioacuten de la OMS sistema que evaluacutea las lesiones de la medula espinal en las pruebas de neurovirulencia de la vacuna contra el poliovirus 0 no hay infiltracioacuten y ninguacuten dantildeo neuronal 1 infiltracioacuten celular sin dantildeo neuronal 2 infiltracioacuten celular con dantildeo miacutenimo neuronal 3 infiltracioacuten celular con dantildeo extenso neuronal 4 Dantildeo masivo neuronal con o sin infiltracioacuten celular (OMS 1982) Los conteos hemiseccionales fueron determinados ciegamente y fueron promediados para cada regioacuten de la medula espinal
Resultados
Observaciones Cliacutenicas
Dos monos fueron sacrificados diariamente y se les praacutectico la autopsia en los primeros 3 diacuteas post-inoculacioacuten (pi) en ninguno se desarrolloacute paraacutelisis Nueve de diez monos presentaron paraacutelisis entre el cuarto y onceavo diacutea (pi) en la mayoriacutea de los miembros inferiores yo del miembro superior inoculado El periodo de incubacioacuten medio maacutes bajo antes del inicio de la paraacutelisis del miembro superior vacunado fue de un promedio de 1 a
53
maacutesmenos 71 diacuteas y en los miembros inferiores con un promedio de entre los 2 y los 18 diacuteas El promedio de distancia entre el sitio de la inoculacioacuten y la meacutedula espinal cervical fue de 152 Mm
El aislamiento del virus de la meacutedula espinal
El poliovirus soacutelo se aisloacute de la regioacuten cervical y parte de la porcioacuten superior de la regioacuten toraacutecica antes del tercer diacutea (pi) y de todos los segmentos de la meacutedula espinal entre los diacuteas 6 al 9 (pi) Los tiacutetulos maacutes altos del virus se obtuvieron de la porcioacuten superior de la regioacuten lumbar en tres de los monos (promedio de 0 maacutesmenos 014 de la regioacuten cervical superior contra la regioacuten superior lumbar y de 0 maacutesmenos 06 de regioacuten inferior cervical contra la regioacuten lumbar superior) En el diacutea doce (pi) en virus estaba presente en tiacutetulos muy bajos El diacutea 14 (pi) fue muy desigual y tiacutetulos muy bajos Los diacuteas 15 y 16 ya no se aislaron virus en estos tres animales y tiacutetulos muy bajos del virus estaban presentes en la regioacuten lumbar superior del cuarto animal
Aislamiento del virus en otros sitios
El poliovirus se aisloacute en el liquido cefalorraquiacutedeo (LCR) de un mono en el diacutea 2 (pi) pero no se pudo aislar ni antes ni despueacutes Se presento viremia en el total de los 16 monos en la primera semana despueacutes de la inoculacioacuten con tiacutetulos de 10205-10455 TCID50ml en plasma El grado maacuteximo de tiacutetulos ocurrioacute en el diacutea 2 y declinoacute despueacutes El virus se encontroacute en la garganta de los monos desde el primer diacutea (p i) (menos en dos de 10 a los que se les practico la prueba) al diacutea 10 (p i) (en 3 de 4 de la prueba) el virus se encontroacute en los excrementos desde el diacutea 2 (pi) (menos 1 de 14 monos) y hasta el diacutea 13 (pi) (en 2 de 6 monos)
Respuesta de anticuerpos neutralizantes
Todos los monos no sacrificados antes de diacutea 6 (p i) desarrollaron anticuerpos en el diacutea 7 (p i) con un rango de tiacutetulos de 2 a 1024 El promedio geomeacutetrico de anticuerpos neutralizantes del diacutea 7 fue de 70
Hallazgos Histopatoloacutegicos en la meacutedula espinal
El primer diacutea pi se encontroacute una infiltracioacuten generalizada a traveacutes de la meacutedula principalmente por ceacutelulas mononucleares en los tejidos que normalmente rodea a las neuronas En el asta posterior de la regioacuten cervical y lumbar se observoacute la presencia de linfocitos El tejido meniacutengeo se observoacute normal En el diacutea 2 pi se encontroacute un aumento generalizado de la infiltracioacuten con focos dispersos de ceacutelulas infiltrantes alrededor de los vasos sanguiacuteneos soacutelo en el lado derecho de la regioacuten cervical de la meacutedula espinal en ambos monos examinados Las ceacutelulas infiltrantes fueron neutrofilos y macroacutefagos El diacutea 3 pi se observoacute perdida moderada de sustancia Nissl en algunas neuronas de las astas anteriores en las regiones cervical y toraacutecica y la infiltracioacuten por neutrofilos fue maacutes intensa El diacutea 6 pi los nuacutecleos de la meacutedula espinal cervical se encontraron picnoticos con la perdida de la sustancia de Nissl Se encontroacute una notable infiltracioacuten circulante En la regioacuten toraacutecica de la meacutedula espinal se demostroacute la peacuterdida de neuronas perdida de sustancia de Nissl y proliferacioacuten de ceacutelulas de la glia y neurofagia con la proliferacioacuten de ceacutelulas circulantes de la glia se presentaba tambieacuten en la regioacuten lumbar de la meacutedula En el diacutea nueve la neurofagia no estaba presente en la porcioacuten cervical ni toraacutecica de la meacutedula aunque fue una caracteriacutestica que predominoacute en la porcioacuten lumbar En el diacutea 12 pi reaparecioacute la sustancia de Nissl en las neuronas de la regioacuten cervical y toraacutecica en las tinciones de meacutedula mientras que en la regioacuten lumbar se presentaba perdida de neuronas El diacutea 14 pi se mostroacute una peacuterdida extensa de neuronas en la regioacuten lumbar del lado derecho de las astas anteriores y algunas del lado izquierdo y habiacutea una disminucioacuten de las ceacutelulas de sosteacuten En los diacuteas 15 y 16 habiacutea maacutes ceacutelulas de sosteacuten en la meacutedula espinal lumbar de ambos monos pero persistiacutea la peacuterdida neuronal en las astas anteriores Las neuronas de la regioacuten cervical y toraacutecica se recuperaron cuando se demostroacute la reaparicioacuten de la sustancia de Nissl en su periferia
La hibridacioacuten in situ en la demostracioacuten de la del virus
En el diacutea 3 pi el acido ribomucleico viacuterico se descifroacute solo en unas pocas neuronas del asta anterior de la regioacuten cervical en ambos monos El diacutea 6 aparte de algunas neuronas en la regioacuten cervical se observaron algunos signos en unos pocos axones en la columna intermedia de la meacutedula espinal y en algunas neuronas de la meacutedula toraacutecica pero en un nuacutemero importante de la porcioacuten lumbar En el diacutea 9 pi solo unas pocas neuronas mostraban aacutecido ribonucleico viacuterico en las regiones cervical y toraacutecica En la regioacuten lumbar las neuronas procesos dendriacuteticos y axones mostraban fuertes sentildeales de hibridacioacuten y las ceacutelulas de sosteacuten de la materia gris conteniacutean aacutecido ribonucleico viral Algunas de las neuronas de la regioacuten lumbar teniacutean grandes signos de degeneracioacuten en varias etapas En otras se observoacute neurofagia y no conteniacutean aacutecido ribonucleico viacuterico pero se descubrieron signos de fagocitosis dentro de las ceacutelulas circundantes
Discusioacuten
54
La entrada del virus en la meacutedula espinal
Usamos el anaacutelisis de la replica del virus y la induccioacuten-viral citopatoloacutegica en el sistema nervioso central para estudiar la patogeacutenesis de la poliomielitis en monos despueacutes de su inoculacioacuten en el nervio unlar Poco despueacutes de la inoculacioacuten del virus este fue aislado soacutelo de la regioacuten cervical y el segmento superior de la medula espinal toraacutecica Ya que el nervio unlar fue el origen de la infeccioacuten nos formamos la hipoacutetesis que a traveacutes de este nervio la infeccioacuten alcanzoacute el sistema nervioso central aunque la viremia fue detectada tambieacuten en forma temprana Sin embargo la expansioacuten del virus por la viacutea hematoacutegena a la mitad inferior de la meacutedula espinal que conteniacutea virus Ademaacutes la viremia se encontroacute en forma maacutes temprana a la aparicioacuten del virus en la meacutedula espinal Aunque el virus fuera trasportado a la meacutedula espinal de animales vacunados el virus se aisloacute en el liacutequido cefalorraquiacutedeo soacutelo en uno de los animales con lo cual fue eliminado este liquido como medio predominante para la dispersioacuten del virus
El virus aislado reproducible y los intermediarios replicativos demostraron que habiacutea una replica activa dentro de la medula espinal cervical durante 72 horas La longitud medida del axoacuten del miembro superior de estos monos desde el sitio de inoculacioacuten a la meacutedula espinal cervical fue de 152 Mm maacutesmenos 5 Asiacute la tasa de transporte del virus es de 152 Mm maacutesmenos 5 en 72 horas o de 1 a 3 Mm por hora Esto concuerda con la tasa de transporte del virus calculada por investigadores anteriores (de dos a maacutesmenos 4 Mm por hora Bodian y Howe 1941)
Dos grandes teoriacuteas se han propuesto para explicar como alcanza el poliovirus el sistema nervioso central A)- La que ingresa al sistema nervioso central a traveacutes de la barrera hemato-encefaacutelica del cerebro (Nathanson y Bodian 1961) y B)- que es transmitido al sistema nervioso central por la viacutea de un nervio motriz perifeacuterico (Bodian y Howe 1941 Ren y Racaniello 1992 Gromeier y Wimmer 1998) Las mejores evidencias del ingreso del poliovirus a traveacutes de la barrera hemato-encefaacutelica incluye las siguientes observaciones A) la viremia es necesaria para la extensioacuten del virus al sistema nervioso central (Nathanson y Bodian 1961) B) la virulencia del virus tiene correlacioacuten con la duracioacuten de la viremia (Bodian 1954 1955) C) los anticuerpos para el poliovirus administrados pasivamente protegen contra la paraacutelisis (Nathanson y Bodian 1962 Sabin 1978 Salk 1984) Los mecanismos por los cuales entra el virus al sistema nervioso central a traveacutes de la barrera hemato-encefaacutelica no han sido identificados Se ha sugerido que la infeccioacuten del virus a las ceacutelulas del endotelio con la subsiguiente invasioacuten al SNC pudiera ser una explicacioacuten A favor de esta hipoacutetesis antiacutegenos virales han sido identificados en ceacutelulas del endotelio vascular de monos poliovirus infectados (Kanamitsu 1967) y la presencia de PVRs (receptores del poliovirus) en las ceacutelulas endoteliales (Courdec 1990) Una segunda explicacioacuten se enfoca a los monocitos humanos que son susceptibles a la infeccioacuten del poliovirus y pueden transmitir este a traveacutes de la barrera hemato-encefaacutelica (Freistadt y Eberle 1996) En recientes experimentos con poliovirus radiactivamente marcados que se usan para estudiar la distribucioacuten en los tejidos de ratones PVRTg ha cuestionado ambos de estos mecanismos (Yang 1997) La distribucioacuten del poliovirus en el sistema nervioso central no depende de la existencia del PVR ya que el virus se encontroacute en cantidades iguales en ratones PVRTg y ratones no PVRTg y los anticuerpos monoclonales de los PVR no tuvieron efecto sobre el SNC En este experimento los poliovirus no pudieron ser asociados con los monocitos y con ello fueron descartados como portadores del virus en el SNC Mientras que la entrada del poliovirus a traveacutes de la barrera hemato-encefaacutelica es muy atractiva el poliovirus se aiacutesla muy rara ves en el liquido cefalo-raquiacutedeo de nintildeos con poliomielitis (Simoes 1994) en nintildeos con una brecha en la barrera hemato-encefaacutelica (infecciones concurrentes) el poliovirus produce una meningitis aseacuteptica pero no una poliomielitis paraliacutetica (Gutieacuterrez Abzug 1990) La evidencia de la entrada del virus por un nervio perifeacuterico fue sustentada por la aparicioacuten de 65 casos de poliomielitis paraliacutetica ocurridos en las cuatro semanas siguientes a la inoculacioacuten de 4000000 personas vacunadas con virus insuficientemente inactivados (incidente Cutter) (Nathanson y Langmuir 1963) La poliomielitis ocurrioacute en el miembro inoculado en 23 de los casos En los ratones PVRTg la seccioacuten del nervio ciaacutetico eliminoacute la propagacioacuten del virus del muacutesculo infectado y previno la infeccioacuten del SNC (Ren y Racaniello 1992) Por muchas deacutecadas se ha observado que el estimulo de un muacutesculo o el sobreuso (inducida por ejercicio) o las inyecciones intramusculares (provocada) durante el periodo de incubacioacuten de la poliomielitis provoca la forma paraliacutetica en ese miembro (Auld 1960 Lucheacuteis 1934) Estas observaciones ahora tambieacuten son aplicadas a la vacuna oral de la poliomielitis desde que se demostroacute que las inyecciones intramusculares provocaban la forma paraliacutetica de la enfermedad en los receptores de la vacuna (Strebel 1995) Una explicacioacuten para este fenoacutemeno es que una lesioacuten muacutesculo esqueleacutetica estimula el transporte retroacutegrado axonal en una tasa maacutes alta del poliovirus hacia el SNC teniendo como resultado la provocacioacuten de la forma paraliacutetica de la enfermedad (Gromeier y Wimmer 1998) Fuimos capaces de prevenir el transporte retroacutegrado axonal del poliovirus en el nervio ulnar de monos con un pretratamiento del nervio con colchicina (estos bloqueos selectivos deterioran el transporte) (EM Ponnuraj observaciones no publicadas) En el estudio actual a pesar de la presencia muy frecuente de viremia la propagacioacuten del virus no fue al azar ya que siguioacute una progresioacuten craacuteneo-caudal con el sitio de inicio en las neuronas que dan origen al nervio ulnar En nuestro estudio es muy improbable que las inyecciones intramusculares de penicilina que los monos recibieron en los muslos hayan
55
influido en la entrada del poliovirus desde el nervio ulnar en la meacutedula espinal su transmisioacuten intraneural dentro de la meacutedula o la recuperacioacuten de neuronas en la regioacuten cervical despueacutes de la infeccioacuten Es sin embargo posible que la muerte neuronal y la neurofagia pudieron verse aumentada en la regioacuten lumbar
La propagacioacuten del virus dentro de la meacutedula espinal
Observamos una progresioacuten craacuteneo-caudal del virus en la meacutedula espinal como fue evidenciada por el cuadro cliacutenico el modelo de la paraacutelisis la secuencia de los cambios histoloacutegicos y la aparicioacuten temporal del virus El brazo donde fueron inoculados fue el primer sitio donde aparecioacute la paraacutelisis con un periodo de incubacioacuten de 1 a 73 diacuteas maacutesmenos 5 mientras que el periodo de incubacioacuten para el inicio de la paraacutelisis de los miembros inferiores fue de 2 a 18 diacuteas El miembro superior vacunado fue implicado significativamente maacutes pronto que los miembros inferiores en estos animales con muacuteltiples compromisos de los miembros hecho que sugirioacute que el virus alcanzoacute primeramente la meacutedula espinal cervical y subsiguientemente su propagacioacuten caudal hacia la meacutedula espinal lumbar Histoloacutegicamente se demostroacute que habiacutea una perdida de la sustancia de Nissl en las neuronas de la meacutedula cervical en el diacutea 3 pi mientras que en las neuronas de las astas anteriores de la meacutedula lumbar estaban todaviacutea normales En el diacutea 6 pi las neuronas del asta anterior lumbar no solo eran deficientes en la sustancia de Nissl sino que tambieacuten experimentaban neurofagia que continuo maacutes allaacute del diacutea 9 pi observando importante perdida neuronal el diacutea 12 pi mientras que las neuronas de la parte superior de la meacutedula se recuperaban El virus fue primeramente aislado de la meacutedula cervical y toraacutecica en los primeros 3 diacuteas de la infeccioacuten seguido del aislamiento del virus de la meacutedula lumbar en el diacutea 6 el estudio de hibridacioacuten in situ tambieacuten sostuvo la progresioacuten craacuteneo-caudal El aacutecido ribonucleico viacuterico se obtuvo en las neuronas de la meacutedula cervical el diacutea 3 pi con una extensioacuten craacuteneo-caudal a la regioacuten lumbar el acido ribonucleico viacuterico estaba presente en las neuronas de la regioacuten cervical y lumbar pero solo en los axones de la regioacuten toraacutecica Esta correlacioacuten concuerda con los tiacutetulos maacutes altos de la regioacuten lumbar respecto a la regioacuten toraacutecica en el diacutea 6 pi
La hibridacioacuten in situ reveloacute que las ceacutelulas de sosteacuten del SNC no conteniacutean el genoma del poliovirus solamente las neuronas algunos de sus procesos y ceacutelulas inflamatorias conteniacutean aacutecido ribonucleico viacuterico Tomando en cuenta esta observacioacuten de que soacutelo los axones y no los cuerpos neuronales parecen tener aacutecido ribonucleico viacuterico en la porcioacuten toraacutecica de la meacutedula concluimos que la propagacioacuten intraneural fue principalmente por la viacutea de los cuerpos neuronales y sus procesos Esta extensioacuten fue muy probablemente por la viacutea de los espacios intrasegmentales dentro del funiacuteculo anterior posterior y lateral que forma una red de espacios de conexiones intrasegmentales Las neuronas motrices alfa y gamma reciben sus conexiones de estos espacios intrasegmentales (Gray 1985)
La ceacutelulas inflamatorias no parecen jugar un papel importante ni en la extensioacuten de la infeccioacuten del nervio ulnar a la meacutedula espinal ni dentro de la meacutedula espinal Asiacute no se encontroacute la evidencia de infeccioacuten en las ceacutelulas inflamatorias en el diacutea 3 cuando el ARNm polioviral fue soacutelo demostrado dentro de las neuronas El ARNm polioviral se demostroacute en las ceacutelulas inflamatorias de la regioacuten lumbar soacutelo despueacutes de neurofagia en el diacutea 9 pi sugiriendo que las ceacutelulas inflamatorias eran responsables de mediar entre el virus y las neuronas infectadas y no estaban implicadas en la propagacioacuten del virus
Sitio especiacutefico de dantildeo neuronal
La declinacioacuten de los tiacutetulos del virus en la meacutedula lumbar estuvo correlacionada con la fagocitosis del virus y la presencia de aacutecido ribonucleico viral en los fagocitos en el diacutea 9 pi En el diacutea 12 pi la presencia del virus fue indetectable y los fagocitos fueron detectados uacutenicamente en la aacutereas donde habiacutea neurofagia donde se demostroacute la perdida de neuronas Las neuronas de la meacutedula espinal cervical y toraacutecica no presentaron neurofagia masiva y la presencia del virus en estas regiones disminuyoacute gradualmente La reaparicioacuten de la sustancia de Nissl en la porcioacuten cervical despueacutes de poco tiempo se tomoacute como indicativo de recuperacioacuten neuronal (Bodian 1949) esto sugiere que la interaccioacuten virus-ceacutelulas son diferentes en las neuronas de sitios anatoacutemicos diferentes Los PVRs se distribuyen a traveacutes de la meacutedula espinal (Brown 1987) Desde que vimos que el virus se replicaba eficientemente en las regiones cervical y lumbar de la meacutedula espinal la diferencia en la patologiacutea no puede estar a nivel del receptor De esta manera nos formamos una hipoacutetesis para dar un paso en el que la replica del virus la muerte de la ceacutelula o la movilidad del virus son diferentes en neuronas localizadas en sitios anatoacutemicos diferentes En la regioacuten lumbar ceacutelulas fagociacuteticas eliminaron las neuronas infectadas y el aacutecido ribonucleico viacuterico se encontroacute presente en el citoplasma de las mismas En contraste esto no se observoacute en la regioacuten cervical ademaacutes que las neuronas de esta regioacuten no parecieron experimentar citolisis La ausencia de citolisis de las neuronas de la regioacuten cervical se asocioacute con la reaparicioacuten de la sustancia de Nissl en su periferia Asiacute el mecanismo de movilidad del virus en las neuronas del la meacutedula cervical es diferente que el visto en la regioacuten lumbar De estos estudios se deriva que el poliovirus pareciera tener un ciclo no citoliacutetico en la infeccioacuten de las neuronas en la meacutedula cervical Los estudios de la replica en virus atenuados
56
cultivados en tejidos han dado tambieacuten como resultado una infeccioacuten convencional en las que se observa citolisis o puede permanecer como una infeccioacuten no citoliacutetica en cultivos de ceacutelulas de neuroblastoma (Agol 1989)
La propagacioacuten extraneural del virus despueacutes de la inoculacioacuten intraneural
La viremia fue una caracteriacutestica constante en todos los monos y duroacute un tiempo maacutes largo que los reportados en otros estudios en chimpanceacutes (Bodian 1956) o en monos macaca radiata (TJ John datos no publicados) Todos los monos intraneuralmente inoculados mostraron una viremia con tiacutetulos altos del virus en el plasma en el diacutea 2 pi y tiacutetulos altos en un tiempo considerablemente maacutes corto en el SNC entre el 6 y 9 diacutea pi Esto refleja los diferentes rangos de tiempo en el traslado del virus del sitio de la inoculacioacuten al SNC o a otros sitios extraneurales responsables de la viremia Es probable que la propagacioacuten intraneural sea la causa de las limitaciones fiacutesicas y la viremia la responsable de la aparicioacuten de muacuteltiples focos de replica del virus La viremia puede ser el origen de la propagacioacuten hacia los tejidos no neuronales al mismo tiempo del ingreso al tejido neuronal Sin embargo es maacutes probable que el virus ingrese a traveacutes de los vasos sanguiacuteneos que rodean al nervio ulnar y la meacutedula espinal Se ha demostrado la presencia de aacutecido ribonucleico viral en los vasos sanguiacuteneos de nervio ulnar infectados por Mahoney con el poliovirus en otro experimento (EM Ponnuraj y EAF Simoes datos no publicados) Esto explica porqueacute la viremia aparece el diacutea 1 pi y el porqueacute de los tiacutetulos altos de virus en la sangre en comparacioacuten con los monos infectados oral o intramuscularmente
La excrecioacuten por la viacutea gastro-intestinal se presentoacute en algunos de estos monos intraneuralmente inoculados El virus fue encontrado en la mucosa de la garganta desde el diacutea 1 pi y en el excremento desde el diacutea 3 pi Los tiacutetulos en el excremento no fueron tan altos como los medidos en monos macaca radiata que fueron de 100 ID50 del poliovirus tipo I por viacutea oral (Selvakumar y John 1989) Asiacute parece que la excrecioacuten por el tracto gastro-intestinal en este modelo es secundaria a la viremia Aun cuando el virus sea introducido por un nervio perifeacuterico como nosotros lo hicimos con lo cual evitamos un sitio primario de replica el virus se implanta en el tracto gastro-intestinal de donde invade el torrente sanguiacuteneo y de ahiacute invade el tejido nervioso La predileccioacuten de del poliovirus por el tracto gastro-intestinal puede estar relacionada a la sobrevivencia de este virus en la naturaleza
Los tiacutetulos de anticuerpos en los monos intraneuralmente inoculados fueron sorprendentemente maacutes altos que los que se vieron en los monos alimentados con el poliovirus tipo I por la viacutea oral (Selvakumar y John 1987) Esto fue debido probablemente a la inoculacioacuten maacutes alta en los monos en los que se hizo intraneuralmente y a la viremia prolongada que pudiera ser la responsable de un maacutes alto estiacutemulo del sistema inmunoloacutegico
Este estudio no soacutelo demostroacute la propagacioacuten del poliovirus por la viacutea neuronal despueacutes de su entrada al sistema nervioso central sino que tambieacuten demostroacute que la replica del virus y el resultado de la infeccioacuten es dependiente de las ceacutelulas del anfitrioacuten Es probable que la infeccioacuten con poliovirus sea una infeccioacuten citoliacutetica como se ve frecuentemente o se de en un ciclo poco convencional de replicacioacuten no citoliacutetica que en apariencia dependen de las ceacutelulas del anfitrioacuten
Referencias
Agol V I Drozdov S G Ivanikova T A Kelesnikova M S Korolev M B amp Tolskaya E A (1989) Restricted growth of attenuated poliovirus strains in cultured cells of a human neuroblastoma Journal of Virology 63 4034plusmn4038Auld P A M Kevy S V amp Eley R C (1960) Poliomyelitis in children experience with 956 cases in the 1955 Massachusetts epidemic New England Journal of Medicine 263 1093plusmn1100Bodian D (1949) Histopathologic basis of clinical regndings in poliomyelitis American Journal of Medicine 5 563plusmn578Bodian D (1952) Pathogenesis of poliomyelitis American Journal of Public Health 42 1388plusmn1402Bodian D (1954) Viremia in experimental poliomyelitis I General aspects of infection after intramuscular inoculation with strains of high and of low invasiveness American Journal of Hygiene 60 339plusmn357Bodian D (1955) Viremia invasiveness and the inmacruence of injections Annals of the New York Academy of Science 61 877plusmn882Bodian D (1956) Poliovirus in chimpanzee tissues after virus feeding American Journal of Hygiene 64 181plusmn197Bodian D amp Howe H A (1941) The rate of progression of poliomyelitis virus in nerves Bulletin of the Johns Hopkins Hospital 69 79plusmn85Brown R H Jr Johnson D amp Weiner H L (1987) Type I human poliovirus binds to human synaptosomes Annals of Neurology 21 64plusmn70Couderc T Barzu T Horaud F amp Crainic R (1990) Poliovirus permissivity and speciregc receptor expression on human endothelial cells Virology 174 95plusmn102Faber H K Silverberg R J amp Dong L (1943) Poliomyelitis in the cynomolgus monkey I Comparison of the upper portion of the alimentary tract with its lower gastrointestinal portion as a portal of entry with special reference to the peripheral ganglia Journal of Experimental Medicine 78 499Faber H K Silverberg R J amp Dong L (1948a) Poliomyelitis in the cynomolgus monkey IV Further observations on exposures conregned to the stomach and intestines with notes on the fecal excretion of virus Journal of Experimental Medicine 88 65plusmn72Faber H K Silverberg R J amp Dong L (1948b) Poliomyelitis in Philippine cynomolgus monkeys after simple virus feeding American Journal of Hygiene 48 94plusmn98
57
Faber H K Silverberg R J amp Dong L (1950a) Studies on entry and egress of poliomyelitis infection II Entry and spread after exposure of the trigeminal nerve Journal of Experimental Medicine 91 549plusmn560Faber H K Silverberg R J Luz L A amp Dong L (1950b) Studies on entry and egress of poliomyelitis infection III Excretion of virus during the presymptomatic period in parenterally inoculated monkeys Journal of Experimental Medicine 92 571plusmn589Faber H K Silverberg R J amp Dong L (1951) Studies on entry and egress of poliomyelitis infection IV Atraumatic oral entry distribution of lesions and virus during the incubation period with notes on asymptomatic poliomyelitis Journal of Experimental Medicine 94 455plusmn470Fairbrother R W amp Hurst E W (1930) The pathogenesis of and propagation of the virus in experimental poliomyelitis Journal of Pathology and Bacteriology 33 17plusmn45Freistadt M S amp Eberle K E (1996) Correlation between poliovirus type 1 Mahoney replication in blood cells and neurovirulence Journal of Virology 70 6488plusmn6492Gray H (1985) Developmental and gross anatomy of the central nervous system In Anatomy of the Human Body 30th edn pp 933plusmn1148 Edited by C D Clemente Philadelphia Lea amp FebigerGromeier M amp Wimmer E (1998) Mechanism of injury-provoked poliomyelitis Journal of Virology 72 5056plusmn5060Gutierrez K amp Abzug M J (1990) Vaccine-associated poliovirus meningitis in children with ventriculoperitoneal shunts Journal of Pediatrics 117 424plusmn427Horstmann D M (1952) Poliomyelitis virus in blood of orally infected monkeys and chimpanzees Proceedings of the Society of Experimental Biology and Medicine 79 417plusmn419Horstmann D M amp McCoullum R W (1953) Poliomyelitis virus in human blood during the `minor illness and the asymptomatic infection Proceedings of the Society of Experimental Biology and Medicine 82 434plusmn437Horstmann D M McCoullum R W amp Mascola A D (1954) Viremia in human poliomyelitis Journal of Experimental Medicine 99 355John T J Nambiar A Samuel B U amp Rajasingh J (1992) Ulnar nerve inoculation of poliovirus in the bonnet monkey a new primate model to investigate neurovirulence Vaccine 10 529plusmn532
La viremia posterior a la administracioacuten de la vacuna con poliovirus vivos
Hamiliton W McKay Jr MD Andrew R Fodor PhD and U Pentti Kokko MD DrPH FAPHA
AJPH Vol 53 No 2 Febrero de 1963
En este estudio se describen pacientes a los que se les administroacute la vacuna con poliovirus vivo inactivado La viremia se detectoacute en dos grupos de vacunados La relacioacuten de la viremia con respecto a los anticuerpos preimunizantes los sitios primarios de la infeccioacuten y la discusioacuten de los niveles y la duracioacuten del virus circulante
La viremia en la poliomielitis paraliacutetica fue informada primeramente por Ward Horstmann y Melnick y poco despueacutes por Kropowski Subsiguientemente varios investigadores preocupados por el papel y el significado de la viremia en la patogeacutenesis y la inmunologiacutea en las infecciones por el poliovirus naturalmente ocurridas En 1953 Horstmann demostroacute que habiacutea viremia sin compromiso del sistema nervioso central en cuatro nintildeos durante una epidemia de poliomielitis Este descubrimiento pronto fue confirmado por otros reportes Asiacute se establecioacute que la viremia se presenta en las infecciones de poliomielitis durante la enfermedad menor antes de la aparicioacuten de anticuerpos en la sangre
La frecuencia de viremia asociada con el uso de vacunas de virus vivos atenuados en comparacioacuten con las infecciones naturales es muy incierta Sabin informoacute haber encontrado ldquohuellas de virusrdquo en 2 de 11 voluntarios humanos que fueron inoculados por los alimentos con el poliovirus tipo 2 simultaacuteneamente con otros tipos de virus El poliovirus fue aislado de la sangre en ambos individuos en una ocasioacuten Maacutes recientemente Bauer demostroacute la viremia despueacutes de la administracioacuten de la vacuna oral con virus vivos atenuados El propoacutesito de esta investigacioacuten deberaacute confirmar el desarrollo de viremia despueacutes de la ingestioacuten de cualquiera de las varias vacunas de poliovirus vivos atenuados y para obtener los datos cuantitativos apropiados
Procedimiento experimental
Las vacunas que se usaron para este estudio fueron proporcionadas amablemente por el Dr A B Sabin de la Universidad de Cincinnati y el Dr H Cox de los Laboratorios Lederle Vacunas monovalentes fueron usadas en el total de los casos La concentracioacuten de virus en las cuatro vacunas con tiacutetulos base de los laboratorios de origen y los resultados de retitilacioacuten en el CDC del laboratorio La realizacioacuten de la retitilacioacuten en el laboratorio del CDC se realizoacute con la prueba 21 de inhibicioacuten metaboacutelica por sextuplicado y en intervalos medios
58
Quinientos once presos de la penitenciariacutea de Atlanta Ga En los EU sin historia de vacunacioacuten Salk o poliomielitis cliacutenica se ofrecieron para el estudio Se extrajeron diez mililitros de sangre de cada individuo para determinar los niveles de anticuerpos preimunizacioacuten contra los tres tipos del poliovirus En base a estas determinaciones fueron escogidos los 96 individuos para el estudio Los sueros preimunizacioacuten se re-examinaron subsiguientemente para determinar los niveles de anticuerpos y posteriormente se determinaron los niveles de anticuerpos al diacutea 31 postinmunizacioacuten
Los participantes fueron asignados a los 5 grupos de vacunacioacuten en base a la ausencia de anticuerpos a uno o a maacutes de los tres tipos de poliovirus A causa de numero pequentildeo ldquotriple negativordquo de individuos disponibles las comidas en este grupo fueron limitadas a cualquiera de las dos vacunas Lederle 1 (L-1) y una de las tres de Sabin (S) La vacuna L-1 se escogioacute a causa de su reconocida capacidad para inducir la viremia De las vacunas de Sabin se es cogioacute la S1 para compararla apropiadamente con el mismo tipo de antiacutegeno porque el desarrollo de viremia puede ser relacionado a las cantidades de virus ingerido 5 de los individuos ldquotriple negativosrdquo se inocularon con pura vacuna S-1 y a dos les fue administrada una dilucioacuten cuaacutedruple de la misma S-1 correspondiendo a la dosis recomendada por el Dr Sabin Los restantes 3 individuos triple negativos recibieron 73 veces la vacuna L1
Individuos ldquodoble negativosrdquo fueron distribuidos al azar entre los tres grupos iguales en los que a cada uno se les administroacute cada una de las tres vacunas de Sabin diluidas De los individuos a los que se les caracterizoacute como ldquoanticuerpos negativosrdquo individuos tipo 1 ldquonegativosrdquo fueron similarmente distribuidos y fueron inoculados con las vacunas L-1 y S-1 diluidas
Los restantes sujetos ldquoSolo negativosrdquo recibieron las vacunas S-2 y S-3 correspondiendo a sus deficiencias de anticuerpos
En el diacutea o todos los individuos fueron entrevistados y se registraron sus antecedentes incluyendo la historia de amigdalectomia enfermedad gastrointestinal o el sistema nervioso central y un estado general de salud En diacuteas subsiguientes cada participante fue interrogado tomando en consideracioacuten cualquier cambio en su estado de salud Se registraron los malestares y se les dio seguimiento como se indica
Muestras reacutectales fueron colectadas con aplicadores esteacuteriles de algodoacuten y conservadas en solucioacuten salina buffer de Hank con agregacioacuten de antibioacuteticos E inmediatamente o en pocas horas fueron refrigerados y subsiguientemente congelados Igualmente dos aplicadores de algodoacuten fueron usadas para la toma de muestras fariacutengeas Estas fueron colocadas en solucioacuten de Hank que se prepararon y fueron manejadas de la misma forma que las reacutectales
Las muestras de sangre fueron colocadas en tubos de ensayo de 20 ml Despueacutes que se formoacute el coagulo las muestras se refrigeraron para despueacutes extraer el suero el mismo diacutea Los coaacutegulos y los sueros fueron congelados y fueron almacenados hasta que fueran procesados En los grupos de individuos ldquodoble y triple negativosrdquo se tomaron dos muestras de sangre (por la mantildeana y por la tarde) los diacuteas 3 4 5 y 6 considerando que eran los que teniacutean maacutes susceptibilidad para desarrollar viremia Esto se hizo para aumentar la probabilidad de aislar el virus en el caso de que variaciones diurnas significativas pudieran ocurrir
La administracioacuten de vacunas fue realizada por tres meacutedicos seguacuten un horario disentildeado para minimizar la ocurrencia de infecciones cruzadas En cada caso la dosis adecuada de vacuna fue extraiacuteda con jeringa del ampula e inoculada directamente en la boca Inmediatamente despueacutes se les proporcionoacute un vaso de agua para asegurar el paso de la vacuna al tracto gastrointestinal Porque hubo conflictos en las aacutereas asignadas para el trabajo y en las aacutereas de dormitorios de la prisioacuten ninguacuten control adicional pudimos hacer en la segregacioacuten de las vacunas
Material y meacutetodos
El efecto citopaacutetico en cultivos primarios mono-capa de rintildeoacuten de mono fue usado para descubrir virus en muestras completas Los cultivos de ceacutelulas se hicieron en el medio de Melnick (Lacto-albuacutemina hidrolizada) con 5 de suero de becerro con anticuerpos para el poliovirus El medio en que se conservaron se sustituyo antes de la inoculacioacuten de los cultivos menos cuando el coagulo y el suero fueron usados como inoculum Antibioacuteticos en concentraciones apropiadas se antildeadieron a todos los liacutequidos
Las muestras fueron recibidas en el laboratorio refrigeradas entre los 6 y 8 grados centiacutegrados dentro de las dos o tres horas despueacutes de su recoleccioacuten Aquellos que no fueron procesados
59
inmediatamente para su examen fueron congelados y almacenados a menos 20 grados centiacutegrados Las muestras de sangre coagulada y suero fueron separadas mediante una centrifugacioacuten ligera Los sueros y los coaacutegulos se congelaron y fueron almacenados separadamente
A los individuos se les extrajo sangre dos veces al diacutea 5 ml mezclados en cantidades iguales de la tomada en la mantildeana y en la tarde junto con el suero y luego introducidos en cultivos de ceacutelulas mono-placa preparados en recipientes con ldquodilucioacuten de lecherdquo de 250 ml Los recipientes se agitaron suavemente en periodos de 10 minutos por un lapso de 1 hora para asegurar el contacto de las ceacutelulas con el inoculum Despueacutes de esto se retiro el suero y se sustituyoacute el medio de conservacioacuten Los cultivos se incubaron a 37 grados centiacutegrados y fueron observados diariamente durante 8 diacuteas Cuando cambios citopaacuteticos no fueron evidentes dentro de este tiempo cada cultivo fue sujeto a un solo procedimiento ciego depuse de un solo ciclo de congelamientodescongelamiento 05 ml de Aliquots fue usado para inocular cuatro tubos mono-placa de rintildeoacuten de mono
Los coaacutegulos de sangre de la mantildeana y de la tarde fueron puestos en solucioacuten salina balanceada de Hank en un solo recipiente que conteniacutea 1 gr de cada coagulo Un volumen de 50 ml de esta mezcla se inoculo en una caja de cultivo siguiendo el mismo procedimiento que en los sueros
Cuando las muestras solo fueron de sangre fueron descritas en forma diaria el inoculum del suero fue de 25 ml y el inoculum del coagulo fue preparado con 2 gr del mismo Los cultivos negativos despueacutes de 8 diacuteas se subcultivaron como ya fue descrito arriba
Los aplicadores con muestras reacutectales se recibieron como fue sentildealado en 2 ml de solucioacuten salina de Hank con antibioacuteticos Estas muestras congeladas fueron descongeladas y los aplicadores fueron sumergidos en este liacutequido y agitados fuertemente La ausencia excesiva de partiacuteculas suspendidas permitioacute la inoculacioacuten directa en cada uno de los cuatro tubos de cultivo primario de rintildeoacuten de mono El mismo procedimiento fue seguido en los cultivos fariseos Si ninguno de los cuatro tubos mostraba cambios citopaacuteticos en ocho diacuteas los tubos se congelariacutean y descongelariacutean una sola vez en 02 ml del liquido mencionado y cultivados en el doble de tejido
Para la cuantificacioacuten del virus 1 ml de volumen por cada suero positivo del original de 25 ml del inoculum se inocularon en cultivos individuales En el caso de que la prueba original de 5 ml de suero de la mantildeana y la tarde fuera positiva cada prueba fue analizada individualmente Ademaacutes 01 ml de suero puro y un ml del volumen total se diluyeron por cuadruplicado para obtener 10 a la menos 1 10 a la menos 2 y 10 a la menos 3 de Aliquots de suero Cuatro tubos de cultivo se inocularon para cada dilucioacuten
Todos los virus aislados del suero y de los aplicadores fueron tipificados y en todos los casos en que fueron encontrados fueron ideacutenticos a los tipos de virus que fueron administrados
Del grupo de individuos originalmente disponible para este estudio 96 fueron escogidos en base a sus niveles de anticuerpos en suero determinados por la prueba de inhibicioacuten metaboacutelica Fallas en la dilucioacuten del suero en voluacutemenes de 025 ml para inactivar 100 unidades de TCD50 de los poliovirus del tipo 1 (Mahoney) tipo 2 (Stattler) y tipo 3 (Saukett) voluacutemenes de contenido iguales se usaron como criterio para dividir a los voluntarios en solo a uno dobles y triples anticuerpos negativos Inicialmente los sueros fueron probados en diluciones de 14 18 y 116 A los 31 diacuteas despueacutes de la administracioacuten de la vacuna los sueros postinmunizacioacuten fueron reunidos y los preinmunizacioacuten fueron re-examinados junto con los postinmunizacioacuten contra el tipo de virus administrado Las pruebas de inhibicioacuten metaboacutelica fueron repetidas en los primeros sueros en diluciones de 14 y 18 y de los segundos sueros en diluciones de 125 50 100 y 800 Ademaacutes los sueros similares fueron probados para neutralizar (inhibir la citopatogenicidad) de los anticuerpos contra el mismo tipo de virus de la vacuna administrada Los primeros sueros se probaron en diluciones 14 6 y 8 los segundos sueros en diluciones de 11000 y 11600
Resultados
El disentildeo original de este estudio intentando agrupar al grupo de voluntarios seguacuten el tipo de sero-negatividad e inoculados con la vacuna monovalente de poliovirus correspondiente La redeterminacioacuten de anticuerpos preinmunizacioacuten por medio de la prueba de neutralizacioacuten fue confirmada con sero-negatividad seguacuten el tipo de vacuna en soacutelo 46 de los 96 voluntarios escogidos Este encuentro requirioacute de ajustes adicionales agrupaacutendolos en ldquoanticuerpos negativosrdquo preimunizacioacuten y en subgrupos ldquoanticuerpos bajos positivosrdquo
60
Los individuos se agruparon seguacuten los niveles de anticuerpos preinmunizacioacuten y el tipo de vacuna administrada Los resultados del aislamiento del virus y la inmunizacioacuten se presentaron Cada caso positivo al aislamiento del virus fue identificado seguacuten el tipo de poliovirus administrado La preimunizacioacuten y los anticuerpos a los 31 diacuteas postinmunizacioacuten fueron determinados por neutralizacioacuten de los efectos citopaacuteticos
La viremia fue detectada soacutelo en aquellos individuos en los que se confirmoacute que eran seronegativos por la prueba de neutralizacioacuten y adicionalmente fueron limitados a los grupos que recibieron las vacunas L-1 y S-2 Las relaciones del nuacutemero de individuos seronegativos con viremia fueron de 514 en el grupo de vacuna L-1 y 613 en el grupo de la vacuna S-2 Cinco de los individuos originalmente considerados como triples negativos recibieron uacutenicamente la vacuna S-1 Despueacutes se les encontroacute que teniacutean anticuerpos neutralizantes preimunizacioacuten en un poco maacutes de 18 para el tipo 1 y por lo tanto no pudieron ser considerados como candidatos validos para evaluar la viremia
A los tres individuos doble o triple negativos en este grupo se les extrajo sangre dos veces al diacutea durante los diacuteas 3 a 6 los restantes individuos soacutelo negativos se les extrajo sangre soacutelo una ves al diacutea Las concentraciones del virus no excedieron un TCD50 por ml en el suero en la mayoriacutea de los voluntarios sin embargo cuatro de los individuos tuvieron niveles maacuteximos de 10 a 100 TCD50 Los individuos numero 38 y 281 fueron los uacutenicos que presentaron viremia durante el transcurso del periodo de prueba son de intereacutes especial El individuo nuacutemero 38 presento menos de un TCD50 de virus por ml de suero hasta la mantildeana del diacutea 6 en el que los niveles de viremia subieron a 10 TCD50 y asiacute permanecioacute hasta el diacutea 7 El voluntario nuacutemero 281 mantuvo la viremia en 10 TCD50 por ml de suero en las cuatro muestras tomadas los diacuteas 3 y 4 despueacutes la concentracioacuten bajoacute a un TCD50 en el diacutea 5 y a menos de un TCD50 en el diacutea 7 Estos datos reflejan las diferencias observadas en la distribucioacuten de los diacuteas de viremia El pico en el tiempo de viremia en 6 individuos que recibieron la vacuna S-2 fue de 3 a 5 diacuteas despueacutes de la inoculacioacuten En el grupo de vacuna L-1 los aislamientos positivos parecieron ser maacutes uniformemente distribuidos en el transcurso del periodo de prueba con un pico entre los diacuteas 5 y 6 Como se habiacutea esperado los individuos con altos niveles de viremia tambieacuten tuvieron altas tasas en las muestras tomadas con aplicadores tomadas del recto y la faringe
Fue aceptado que la infeccioacuten estaba establecida cuando se hicieron uno o maacutes aislamientos de los aplicadores reacutectales y faringeos En la ausencia de anticuerpos preinmunizantes la infeccioacuten fue lograda en todos los casos menos en el grupo que recibioacute 1072 de TCD50 de vacuna S-2 en la que soacutelo 7 de 10 individuos se infectaron Las tasas de infeccioacuten en todos los grupos de vacunas parecieron ser influidos significativamente cuando existiacutean niveles bajos de anticuerpos al momento de la inoculacioacuten Aunque las vacunas pueden diferir en su infectividad nos tomamos la libertad de totalizar las razones de la infeccioacuten dentro de los grupos de los ldquoanticuerpos negativosrdquo y los ldquoanticuerpos positivos bajosrdquo
Esto parece justificable puesto que razones individuales dentro de cada grupo mostroacute bajas en el mismo rango Asiacute 43 de 46 individuos ldquoanticuerpos negativosrdquo llegaron a ser infectados mientras que soacutelo 24 de 50 se infectaron en presencia de tiacutetulos bajos de anticuerpos homotiacutepicos 35 de los individuos en el grupo de vacuna L-1 se infectaron y 46 en el grupo de vacuna S-2 la viremia se desarrolloacute cuando no se encontroacute ninguacuten anticuerpo homotiacutepico El virus nunca fue aislado de los coaacutegulos auacuten cuando el nivel de viremia en el suero de la sangre estuviera alto
Discusioacuten
El significado de la viremia que sigue al uso de vacunas con poliovirus vivos atenuados no se puede determinar dentro del alcance de este estudio El hecho que la viremia se encuentre asociada con la inmunizacioacuten atenuada al poliovirus introduce a las interrogantes de los factores que afectan la seguridad y eficacia en las vacunas con virus vivos La pregunta de en que grado el desarrollo de la infeccioacuten al sistema nervioso central depende de la cantidad y la duracioacuten del virus circulante y cuanto de su neurotropismo y propiedades invasivas permanece abierta Sin embargo se puede razonar que alguna forma de viremia podriacutea ser necesaria para el estimulo de los anticuerpos
Debido a las campantildeas masivas de inmunizacioacuten contra la poliomielitis los sujetos adecuados para disentildear estudios y para contestar las preguntas derivadas por la demostracioacuten de la viremia que sigue a la administracioacuten de la vacuna con poliovirus vivos se deberaacute trabajar cada ves maacutes intensamente y un esfuerzo considerable del laboratorio en la seleccioacuten preliminar de los candidatos que requiere El nuacutemero de homotiacutepicos ldquonegativosrdquo confirmados en nuestro estudio es
61
pequentildeo y los limitados voluacutemenes disponibles de sueros preinmunizantes permiten confirmar la agrupacioacuten de anticuerpos por neutralizacioacuten del efecto citopatico para un solo tipo de poliovirus administrado El trabajo de categoriacuteas uacutenicas dobles o triples ldquonegativasrdquo se basoacute en pruebas de inhibicioacuten metaboacutelica Asiacute se reconoce que cualquier error en la determinacioacuten de los anticuerpos iriacutea en la direccioacuten del fracaso para comprender la presencia de tiacutetulos bajos de anticuerpos heterotipicos Aunque esto pueda predisponer a la certeza de las categoriacuteas establecidas La viremia tambieacuten ocurre a pesar de la presencia de anticuerpos heterotipicos y la inferencia de una infeccioacuten pasada por los anticuerpos heterotipicos
Estos individuos no desarrollaron viremia y despiertan algunas especulaciones interesantes iquestSe debe entender la ausencia de viremia en estos individuos debido a la mala toma de muestras en intervalos oacuteptimos a la mala preparacioacuten teacutecnica para detectar concentraciones miacutenimas del virus o de hecho a la ausencia del mismo en el torrente sanguiacuteneo Una vez que una infeccioacuten primaria se establece la incapacidad del virus para ingresar a la corriente sanguiacutenea debe ser atribuida a diferencias en algunas propiedades especiacuteficas del virus a factores individuales en la resistencia del hueacutesped o a ambos Aunque se ha demostrado que la viremia ocurre en las infecciones no paraliacuteticas en nuestro conocimiento no tenemos informacioacuten disponible de las tasas de viremia en estos casos Tales datos proporcionariacutean una informacioacuten valiosa para la comparacioacuten de las tasas observadas de viremia en la aplicacioacuten de las vacunas orales y se tendriacutea una interpretacioacuten maacutes exacta de bajo que condiciones se produce en algunos individuos y en otros no cuando el riesgo es el mismo Se puede esperar razonablemente que con teacutecnicas maacutes refinadas y con criterios maacutes estrictos de seleccioacuten de la poblacioacuten se revelariacutean maacutes sujetos con viremia con el uso de las vacunas L-1 y S-2 y quizaacute tambieacuten con vacunas de virus atenuados que en nuestro estudio siempre permanecieron negativos
Toda la vacuna atenuada considerada en este estudio parece ser igualmente eficiente para producir la infeccioacuten alimenticia Se sabe que el poliovirus tipo 2 es dominante sobre los otros dos en la vacuna de Sabin para producir la infeccioacuten alimenticia cuando se administran los tres tipos de forma simultaacutenea mientras que en la vacuna Lederle domina el tipo 3 sobre el 1 y el 2 En la vacuna S-2 ambos parecen ser dominantes e invasivos como fue demostrada su habilidad para provocar viremia Sin embargo a pesar del dominio de l tipo L-3 los estudios de Bauer demostraron que 7 de 8 individuos desarrollaron viremia con poliovirus tipo 1 y solo uno presentoacute viremia con el tipo 3 cuando se administro vacuna trivalente Este uacuteltimo sujeto presentoacute tiacutetulos de anticuerpos preinmunizantes de 16 y 64 para los tipos 1 y 2 respectivamente Cuatro de cinco individuos ldquotriple negativosrdquo de este estudio desarrollaron viremia con el tipo 1 El virus fue aislado de la faringe en 105 ocasiones 49 aislamientos fueron del tipo 3 y 41 del tipo 1 Asiacute aunque L-3 sea la dominante en el grupo de vacunas de Lederle el poliovirus tipo 1 parece ser el maacutes invasivo
Se observaron algunas variaciones en el tiempo de aparicioacuten y desarrollo de la viremia despueacutes de la inoculacioacuten Aquiacute una vez maacutes la informacioacuten en humanos con infeccioacuten con el poliovirus silvestre seria de gran utilidad para compararlos con los virus atenuados En nuestra experiencia la viremia con la vacuna S-2 aparecioacute en forma maacutes temprana en relacioacuten con la inoculacioacuten que con las vacunas L-1 en el estudio de Minnesota la viremia con el tipo Lederle 1 se encontroacute cuatro veces en los diacuteas 3 y 5 y dos veces en el diacutea 7 en siete individuos Estas cifras no corresponden exactamente a nuestra experiencia con el mismo lote de vacuna Sin embargo cuatro de los 7 sujetos en el estudio de Bauer eran ldquotriple negativosrdquo mientras que en nuestro grupo L-1 cuatro de cinco individuos con viremia se encontroacute que teniacutean anticuerpos heterotipico de polio El nuacutemero de individuos de estos dos estudios es demasiado pequentildeo para hacer comparaciones definitivas pero nos sugieren que la viremia puede aparecer de manera maacutes temprana en los individuos ldquotriple negativosrdquo que en los ldquodoble negativosrdquo o soacutelo ldquonegativosrdquo Aparte de los factores individuales del hueacutesped las caracteriacutesticas de la vacuna como la infectividad e invasividad influyen indudablemente en la rapidez con la cual se manifiesta la viremia
El papel de la concentracioacuten del virus en el suero de la sangre y el periodo de tiempo en el que es identificable debe ser definido antes que cualquier significado pueda ser atribuido a la viremia asociada a la administracioacuten de vacunas atenuadas de poliovirus Podemos especular que cantidades pequentildeas de virus circulante en un periodo corto de tiempo no representa una gran amenaza para el hueacutesped Por otro lado niveles altos de viremia y periodos largos de tiempo de virus circulante en sangre proporcionan una gran oportunidad para que el virus ingrese al sistema nervioso central Se encontroacute en 11 sujetos con viremia que de tener niveles de menos de un TCD50 llegaron a tener maacutes de 100 TCD50 por ml dentro de los primeros 5 diacuteas La viremia duroacute
62
periodos de 4 y 5 diacuteas en los voluntarios 38 y 281 no fue informado previamente Tampoco estos individuos se les detecto problemas de salud ni cualquier signo de enfermedad se les notoacute durante el estudio Cualquiera de los dos pudo haber tenido viremia maacutes allaacute del periodo de prueba de cinco diacuteas El individuo nuacutemero 38 tuvo un nivel de 10 TCD50 en la uacuteltima muestra tomada el diacutea 7 y el nuacutemero 281 que comenzoacute el periodo de prueba en el diacutea 3 teniacutea un nivel de 10 TCD50 por ml de suero Los niveles del virus en la sangre quizaacutes se eleven gradualmente a un nivel maacuteximo y entonces desciendan hasta caer a niveles imperceptibles Asiacute con un periodo maacutes extenso de estudios la viremia quizaacute sea demostrada antes o maacutes allaacute del periodo de muestreo usado en este estudio Los factores que influyen en los niveles del virus en el suero son evasivos Cuatro de los individuos tuvieron niveles de viremia de 10 TCD50 o maacutes alta por ml de suero y cuatro tuvieron menos de un TCD50 Una gran cantidad de sitios secundarios de multiplicacioacuten puede influir en la eficiencia de la viremia Sin embargo la evidencia para cualquiera de estas dos hipoacutetesis no estuvo disponible para este estudio El nivel de viremia no parecioacute estar relacionado a la duracioacuten de la misma La cuantificacioacuten del virus en la faringe y tracto gastro-intestinal podriacutea haber proporcionado alguna correlacioacuten de la viremia con la concentracioacuten del virus en los sitios primarios
La demostracioacuten de la viremia parece ser ampliamente dependiente de la cantidad de inoculacioacuten del suero usado en el aislamiento del virus Bauer obtuvo el doble de aislamiento del virus con 2 inoculums de suero por ml en comparacioacuten con la cantidad de 02 ml en nuestro estudio cuatro individuos dos de cada una de los grupos de vacunas L-1 y S-2 los aislamiento fueron positivos con 25 ml pero no asiacute con inoculum de 1 ml de suero En el caso de las muestras con 20 ml se usaron propuestas por el comiteacute de expertos en poliomielitis de la OMS es concebible que por lo menos alguno de estos cuatro individuos puedo haber sido considerado como negativo Podemos concluir que soacutelo aumentando la cantidad del inoculum del suero dentro de los liacutemites de lo practicable la incidencia de viremia perceptible aumentariacutea
Resumen
Noventa y seis individuos se encontraron que careciacutean de anticuerpos contra uno o contra maacutes de los tres tipos de poliovirus por la prueba de inhibicioacuten metaboacutelica Soacutelo los individuos ldquodoble o triple negativosrdquo fueron asignados a los grupos de vacuna para la administracioacuten de poliovirus atenuados monovalentes Las vacunas empleadas fueron las siguientes Lederle tipo 1 Sabin tipo 1 Sabin tipo 2 y Sabin tipo 3
Simultaacuteneamente con la determinacioacuten de los niveles de anticuerpos preimunizantes en el diacutea 31 los tiacutetulos de suero preimunizante fueron repetidos por la prueba de neutralizacioacuten La falta de anticuerpos homotiacutepicos contra el tipo de poliovirus administrado fue confirmada en 46 casos mientras que niveles bajos de anticuerpos fueron encontrados en el resto
En la ausencia de anticuerpos homotiacutepicos demostrable la variacioacuten los niveles y la concentracioacuten de la viremia se dividieron en dos grupos de vacuna
Las tasas de viremia fueron de 5 de 14 para el tipo 1 de vacuna Lederle y 6 de 13 para el tipo de vacuna Sabin 2 En cada caso el tipo de virus aislado del torrente sanguiacuteneo coincidiacutea con el tipo de virus administrado La viremia en relacioacuten a la posicioacuten de los anticuerpos preimunizantes y a sitios primarios de la infeccioacuten y la importancia de los niveles y la duracioacuten del virus circulante quedan a discusioacuten
Referencias1 Ward R Horstmann D M and Melnick J LThe Isolation of Poliomyelitis Virus from Human Extra-Neural Sources IV Search for Virus in the Blood of Patients J Clin Invest 25284-286 (Mar) 19462 Koprowski H Norton T W and McDermott W Isolation of Poliomyelitis Virus from Human Serum by Direct Inoculation into a Laboratory Mouse Pub Health Rep 621467-1476 (Oct 10) 19473 Paul J R Current Knowledge and Trends in Poliomyelitis Merck Reports 613-8 (Jan) 19524 Horstmann D M Poliomyelitis Virus in Blood of Orally Infected Monkeys and Chimpanzees Proc Soc Exper Biol amp Med 79 417-419 (Mar) 19525 Bodian D A Reconsideration of the Pathogenesis of Poliomyelitis J Hyg 55414-438 (May) 19526 Bodian D Pathogenesis of Poliomyelitis AJPH 421388-1402 (Nov) 19527 Faber H K Silverberg R J and Dong L Studies on Entry and Egress of Poliomyelitis Infection V Entry after Simple Feeding with Notes on Viremia J Exper Med 9769-75 (Jan) 19538 Jungeblut C W and Huenekens E J Studies on Viremia in Poliomyelitis I Isolation of PoliomyelitisVirus from the Blood of a Paralytic Case of the Disease J Pediat 4420-27 (Jan) 19549 Jungeblut C W Studies on Viremia in Poliomyelitis II Adsorption in vitro of the JV strain of Poliomyelitis Virus on Human Erythrocytes Ibid 4428-31 (Jan) 195410 Schaeffer M Fox M J and Li C P Intrauterine Poliomyelitis Infection Report of a Case JAMA 155248-250 (May 15) 1954
63
11 Bodian D Viremia in Experimental Poliomyelitis I General Aspects of Infection after Intravascular Inoculation with Strains of High and Low Invasiveness J Hyg 60339-357 (Nov) 195412 Sabin A B Pathogenesis of Poliomyelitis Reappraisal in the Light of New Data Science1231151-1157 (June 29) 195613 Horstmann D M Viremia in Poliomyelitis Bull New York Acad Med 29736-739 (Sept) 195314 Horstmann D M and McCollum R W Poliomyelitis Virus in Human Blood During the Minor Illness and the Asymptomatic Infection Proc Soc Exper Biol amp Med 82434-437 (Mar) 195315 Bodian D and Paffenbarger R S Jr Viremia and Antibody Response of Abortive Poliomyelitis Cases Fed Proc 12437 (Mar) 195316 Bodian D and Paffenbarger R S Jr Poliomyelitis Infections in Households Frequency of Viremia and Specific Antibody Response J Hyg 6083-98 (July) 195417 Horstmann D M McCollum R W and Mascola A D Viremia in Human Poliomyelitis J Exper Med 99355-369 (April) 195418 Davis D C and Melnick J L Two Additional Examples of Viremia in Asymptomatic Poliomyelitis Infection Pediatrics 20975-978 (Nov) 195719 Sabin A B Properties and Behavior of Orally Ad ministered Attenuated Poliovirus Vaccine JAMA 1641216-1223 (July 13) 195720 Bauer H Barr R N Kleinman H Kimball A C Conney M K Bearman J E and Mathey W E Minnesota Studies with Oral Poliomyelitis Vaccines 1 Efficacy of the Vaccine in Relation to Its Ingestion before and after Food2 Observations on Pharyngeal Recovery of Polio virus 3 Occurrence of Viremia In Live Poliovirus Vaccines Second International Conference Scientific Publ No 50 Pan American Health Organization 1960 pp 357-36421 Salk J E Youngner J S and Ward E N Use of Color Change of Phenol Red as the Indi cator in Titrating Poliomyelitis Virus or Its Antibody in a Tissue Culture System J Hyg 60214- 230 (Sept) 195422 Sabin A B Personal communication23 Paul J R Horatmann D M Riordan J T Opton E M and Green R H The Capacity of Live Attenuated Polioviruses to Cause Human In fection and to Spread within Families In Live Poliovirus Vaccines Second International Confer ence Scientific Publ No 50 Pan American Health Organization 1960 pp 174-18424 WHO Technical Report Series Third Report Expert Committee on Poliomyelitis Establishment of In testinal Infection 1960 p 28
La respuesta de los interferones AlfaBeta controlan el tropismo y la patogenicidad del poliovirus en los tejidosMiki Ida-Hosonuma Takuya Iwasaki Tomoki Yoshikawa Noriyo Nagata Yuko Sato Tetsutaro Sata Mitsutoshi Yoneyama Takashi Fujita Choji Taya Hiromichi Yonekawa y Satoshi Koike
Departamento de Inmunologiacutea y Microbiologiacutea Instituto Metropolitano de Neurociencias Tokio Departamento de Investigacioacuten de Ceacutelulas Tumorales y Departamento y Laboratorio de Ciencias Animales del Instituto Metropolitano de Ciencias Medicas Tokio Organizacioacuten Metropolitana para la Investigacioacuten Medica Tokio Departamento de Patologiacutea e Instituto Nacional de Enfermedades Infecciosas Tokio y Departamento de Patologiacutea e Instituto de Enfermedades Tropicales Universidad de Nagasaki Nagasaki Japoacuten
Journal of Virology April 2005 p 4460-4469 Vol 79 No 70022-538X05$0800+0 doi 10 1128JVI 797 4469-44692005Copyright copy 2005 American Society for microbiology All Rights Reserved
Recibido el 29 de agosto del 2004Aceptado el 12 de noviembre 2004
El poliovirus se replica selectivamente en las neuronas de la meacutedula espinal y tronco cerebral aunque la presencia del receptor del poliovirus (PVR) se ha observado tanto en los tejidos ldquoblancordquo como en aquellos que no lo son en los humanos y en ratones transgenicos con el PVR humano (ratones transgenicos con PVR) Se valoroacute el papel de los AlfaBeta interferones para determinar el tropismo de los tejidos para comparar la virulencia y la patogeacutenesis de las investigaciones de Mahoney con PVR transgeacutenico en ratones PVR transgenicos con deficiencia de AlfaBeta interferones (PVR-TransgenicosIfnar) Estos ratones PVRIfinar mostraron una susceptibilidad aumentada al poliovirus Despueacutes de inocularlos intravenosamente lesiones severas antiacutegeno positivas para el poliovirus se encontraron en el hiacutegado bazo y en el paacutencreas ademaacutes de las del sistema nervioso central Estos resultados sugieren que los AlfaBeta interferones juegan un papel importante para determinar el tropismo de los tejidos y protegiendo los que no son ldquoblancordquo que son potencialmente susceptibles de infeccioacuten Revisamos subsiguientemente la presencia de Interferones (IFN) y genes (ISGs) estimuladores de los IFN en los ratones transgenicos con PVR En los tejidos ldquono blancordquo se encontraron ISGs auacuten es estado no infeccioso y el nivel de los mismos aumento despueacutes de la infeccioacuten con el poliovirus Por el contrario en los tejidos ldquoblancordquo la presencia de ISG fue baja en estado no infeccioso y despueacutes de la infeccioacuten por poliovirus la respuesta fue insuficiente Los resultados
64
sugieren que la respuesta desigual de los interferones es muy importante para determinar la diferencia de susceptibilidad de los tejidos al poliovirus Consideramos que la replica del poliovirus que se observoacute en los tejidos ldquono blancosrdquo en los ratones transgenicos PVRIfnar se debioacute a que la respuesta de los interferones fue nula en la totalidad de los tejidos
La replica de muchos de los virus estaacute restringida a ciertas ceacutelulas y tejidos en el hueacutesped Este tropismo hacia los tejidos tiene como resultado un modelo extraordinariamente claro de la enfermedad para cada virus Desde que se inicia la infeccioacuten por virus despueacutes de la unioacuten del viroacuten a un receptor en la superficie de la ceacutelula estos receptores celulares para virus se consideran los determinantes primarios del tropismo de los tejidos Sin embargo la subsiguiente identificacioacuten de los receptores para varios virus hizo aparente que la distribucioacuten del receptor en el hueacutesped es maacutes amplia que en sitios de reacuteplica del virus Esto indica que el tropismo del virus puede estar determinado por otros factores ademaacutes del receptor del virus
El poliovirus es el agente causal de una enfermedad aguda del sistema nervioso central humano la poliomielitis Despueacutes de la infeccioacuten del poliovirus este se multiplica primero en la mucosa oro fariacutengea e intestinal y luego en el tejido linfaacutetico amiacutegdalas y placas de Peyer Desemboca en el torrente sanguiacuteneo circulando por todo el cuerpo Porque los tejidos viscerales excepto el tejido adiposo no parecen ser susceptibles a la infeccioacuten con el poliovirus no se han observado lesiones patoloacutegicas en tejido no neuronal Por tanto el sitio de replicacioacuten del virus durante la fase de viremia no ha sido identificado Finalmente el poliovirus ingresa al sistema nervioso central en el que causa una enfermedad paraliacutetica en menos del 1 de las personas que se infectaron naturalmente con el poliovirus de tipo salvaje Aun en el sistema nervioso central el antiacutegeno del poliovirus los cambios en las ceacutelulas nerviosas las reacciones que se provocan se localizan principalmente en las neuronas motoras del asta anterior de la meacutedula espinal y tronco cerebral El tronco cerebral ademaacutes del taacutelamo e hipotaacutelamo son los que presentan la mayor parte de los cambios patoloacutegicos cerebrales en la poliomielitis La corteza cerebral (con excepcioacuten de la corteza motora) los ganglios baacutesales (ocasionalmente menos el Globus Pallidus) y la corteza cerebelosa (con excepcioacuten de vermis) son raramente afectados En los teacuterminos de la biologiacutea molecular moderna el tropismo de los tejidos puede estar determinado por interacciones entre el hueacutesped y factores viacutericos Es por tanto importante aclarar el mecanismo molecular responsable del tropismo
El receptor del poliovirus ha sido considerado como el mayor determinante del tropismo del virus hacia los tejidos La clonacioacuten molecular del gen humano del PVR se hizo hace maacutes de 10 antildeos En ceacutelulas cultivadas la susceptibilidad a la infeccioacuten con el poliovirus esta completamente correlacionada con la presencia de PVR funcional Sin embargo In Vivo esta circunstancia no es siempre verdadera En los anaacutelisis de la presencia de PVR en humanos revelaron que hay muchos tejidos como el hiacutegado y rintildeones en los cuales el PVR estaacute presente pero que no son implicados en la infeccioacuten Los ratones transgenicos que tienen la presencia del gen humanos de PVR (ratones transgenicos con PVR) fueron producidos como un nuevo modelo animal para el estudio de la patogenicidad del poliovirus Los ratones transgenicos con PVR presentaron una enfermedad paraliacutetica muy parecida a la humana despueacutes de la infeccioacuten con poliovirus ARNm de PVR fue detectado en el total de los tejidos de los ratones transgenicos con PVR con el meacutetodo de hibridacioacuten aunque la presencia fue restringida a ciertas ceacutelulas como las neuronas del sistema nervioso central la capsula de Bowman y los tubulos renales El PVR tambieacuten fue detectado en los glomeacuterulos del rintildeoacuten con el meacutetodo de inmunofluorescencia Estos datos sugieren que el PVR es necesario para la infeccioacuten con el poliovirus pero no es el uacutenico determinante del tropismo de los tejidos Los resultados tambieacuten sugieren la existencia de otros factores que determinan el tropismo de los tejidos concomitantemente con la presencia de PVR Es posible que los factores que requiere el hueacutesped para la replica del poliovirus sean abundantes soacutelo en las ceacutelulas ldquoblancordquo o que otros factores inhiban la replica del poliovirus en tejidos ldquono blancordquo
Para identificar los posibles factores del hueacutesped nos atrevimos a producir ratones transgenicos en los que habiacutea una presencia generalizada de PVR bajo el control del factor CAG Si formamos una hipoacutetesis que los factores del hueacutesped es necesario que esteacuten presentes para la replica del virus en los tejidos susceptibles la distribucioacuten de los sitios de reacuteplica del poliovirus en los nuevos ratones transgenicos seriacutea el mismo o maacutes grande que en los ratones transgenicos producidos previamente donde la distribucioacuten del PVR fue ampliada Sin embargo despueacutes de la infeccioacuten intracerebral el poliovirus se propagoacute en un grado muy bajo en ceacutelulas neuronales gliales y ependimales en los sitios cercanos a la inoculacioacuten en el diacutea 1 postinfeccioacuten (pi) y los tiacutetulos del
65
virus disminuyeron al diacutea 2 pi sin el desarrollo de encefalitis ni poliomielitis fatales Despueacutes de la inoculacioacuten intraperitoneal e intravenosa no aparecioacute ninguacuten signo aparente de reacuteplica de la enfermedad ni se observaron virus Nos parecioacute que un factor desconocido previno la reacuteplica del virus y la induccioacuten a la extensioacuten del mismo Esto nos llevoacute a formar la hipoacutetesis que una respuesta inmunoloacutegica innata como la produccioacuten de interferoacuten (INF) puede influir en la patogeacutenesis del poliovirus
Los picornavirus son sensibles a los interferones Los interferones juegan un papel importante en la respuesta antiviral en la inmunidad innata La ceacutelulas infectadas producen AlfaBeta interferones que inducen a varios genes llamados (ISGs) estimulantes del los interferones que inducen a un estado antiviral En algunos virus incluido el virus coxsackie y el virus de Theiler los Alfabeta interferones juegan un papel importante en el tropismo y la patogenicidad de los virus hacia el tejido Sin embargo se sabe muy poco del papel de los alfaBeta interferones en la patogenicidad del poliovirus
Reportamos los resultados de las investigaciones que hicimos para evaluar la contribucioacuten de los Alfabeta interferones en la patogeacutenesis de la infeccioacuten por poliovirus con un modelo de ratoacuten transgeacutenico con PVR Los ratones transgenicos con PVR se cruzaron con ReceptoresAlfaBeta interferones (Ifnar) ratones en los cuales la sentildeal alfabeta interferoacuten fue interrumpida La infeccioacuten por poliovirus que resultoacute en los ratones transgenicos con PVRIfnar revelaron que el sistema de los interferones es de una importancia determinante en el tropismo y patogeacutenesis del poliovirus en los tejidos
Resultados
Aumento en la susceptibilidad en los ratones transgeacutenicos (PVRIfnar) al poliovirus Produjimos previamente ratones transgenicos que contuvieran el gen humano del PVR El ARNm del PVR se detectoacute en el cerebro meacutedula espinal timo pulmones corazoacuten estomago en el muacutesculo en niveles altos en el bazo y rintildeones en niveles intermedios y en el hiacutegado en niveles bajos Los ratones transgenicos con PVR resultaron susceptibles a la infeccioacuten por poliovirus cuando fueron inoculados por la viacutea intracerebral intraperitoneal e intravenosa Los ratones infectados desarrollaron una enfermedad paraliacutetica muy parecida a la poliomielitis humana Sin embargo a diferencia con los humanos los ratones transgenicos con el PVR no fueron muy susceptibles a la infeccioacuten oral con el poliovirus Las investigaciones subsiguientes fueron realizadas con este modelo de ratoacuten transgeacutenico
Los ratones que no tuvieron respuesta de los AlfaBeta interferones fueron altamente susceptibles a infecciones severas por el poliovirus Comparamos la susceptibilidad de los ratones transgenicos con PVR con los ratones transgenicos PVRIfnar a la infeccioacuten por poliovirus inoculados por la viacutea intracerebral intravenosa e intraperitoneal Los ratones que tuvieron paraacutelisis y que murieron dentro de las primeras dos semanas pi dependioacute de la dosis inoculada por cualquier viacutea Esto sugiere que los ratones murieron principalmente debido a la infeccioacuten del poliovirus al sistema nervioso central independientemente de la viacutea de inoculacioacuten Los ratones transgenicos PVRIfnar fueron maacutes sensibles a la infeccioacuten fatal por el poliovirus que los ratones PVR por cualquier viacutea de inoculacioacuten El valor LD50 en los ratones transgenicos PVRIfnar intracerebralmente inoculados fue 50 veces maacutes bajo que en los ratones transgenicos con PVR Es de hacer notar que los ratones transgenicos PVRIfnar fueron de 3000 a 20000 veces maacutes susceptibles al poliovirus viacutea intravenosa e intraperitoneal respectivamente Ademaacutes 106 PFU de poliovirus inoculado oralmente causoacute paraacutelisis en el 50 de los ratones PVRIfnar Por el contrario los ratones transgenicos PVR con el gen del INF interrumpido no presentoacute un aumento significativo en la susceptibilidad a la infeccioacuten por el poliovirus Los resultados indican que los alfaBeta interferones influyen fuertemente en la patogeacutenesis por el poliovirus
Distribucioacuten de la infeccioacuten por poliovirus en ratones transgenicos PVRIfnar Un aumento en la susceptibilidad a la infeccioacuten por el poliovirus por la viacutea perifeacuterica sugiere que este se replica con eficiencia en los tejidos no neuronales Hicimos comparaciones en los tiacutetulos de poliovirus en los tejidos de ratones no transgenicos C57BL6 ratones transgenicos con PVR y transgenicos PVRIfnar que fueron intravenosamente inoculados con 2X10 a la 7 de PFU de poliovirus Despueacutes de la inoculacioacuten intravenosa el virus ingreso inmediatamente a todos los tejidos incluido el sistema nervioso central e independientemente de la presencia de PVR La mayor parte de los
66
ratones transgenicos con PVR y PVRIfnar desarrollaron cuadro paraliacutetico entre el diacutea 3 y 4 pi mientras que los ratones no transgenicos no Los tiacutetulos en el cerebro y meacutedula espinal de los ratones transgenicos PVR fueron mucho maacutes altos que los que se obtuvieron de los mismos tejidos en los ratones no transgenicos Los tiacutetulos del virus en el tejido pancreaacutetico de ratones transgenicos PVR no fue maacutes alto que en los ratones no transgenicos pero tan altos como los tiacutetulos de los tejidos neuronales de ratones transgenicos La carga viacuterica de la mayor parte de los tejidos de los ratones transgenicos con PVR fue ligeramente maacutes alta que la encontrada en los ratones no transgenicos Estos resultados sugieren que el virus se replica de manera eficiente en el sistema nervioso central con menos eficiencia en el paacutencreas y no se replicaron o replicaron soacutelo en un grado muy leve en los otros tejidos no neuronales de los ratones transgenicos con PVR Por el contrario en los ratones transgenicos PVRIfnar los tiacutetulos del poliovirus en el total de los tejidos examinados fueron muy altos sugiriendo que el virus se puede replicar en los tejidos no neuronales si la sentildeal de los AlfaBeta interferones se interrumpe
El sitio de reacuteplica del poliovirus en los tejidos viscerales en ratones transgenicos PVRIfnar Investigamos la localizacioacuten del antiacutegeno del poliovirus y los cambios patoloacutegicos correspondientes para poder determinar el sitio de reacuteplica del virus En el hiacutegado de los ratones transgenicos PVR ceacutelulas positivas para el antiacutegeno del poliovirus se observaron muy ocasionalmente despueacutes de una observacioacuten cuidadosa Los antiacutegenos se observaron esporaacutedicamente en una sola ceacutelula o como un grupo de unos pocos virus en las ceacutelulas antiacutegeno-positivas con dantildeo en las ceacutelulas hepaacuteticas en el diacutea 1 pi pero fueron observadas muy raramente despueacutes del diacutea 2 pi fue observada una infiltracioacuten de ceacutelulas inflamatorias alrededor de las ceacutelulas infectadas Una fuerte presencia del antiacutegeno del poliovirus no fue observada en el bazo pero unas pocas ceacutelulas muy deacutebilmente tentildeidas se observaron en las zonas marginales En el paacutencreas grupos de unos pocos poliovirus en las ceacutelulas antiacutegeno-positivas se observaron esporaacutedicamente en el diacutea 1 pi con un nuacutemero ligeramente aumentado al diacutea 3 pi Aunque el aacuterea infectada en el paacutencreas no fue grande los antiacutegenos siempre se encontraron en el total de los ratones Esta observacioacuten es consistente con los tiacutetulos maacutes altos del poliovirus en el paacutencreas que en los otros tejidos viscerales
En contraste en los ratones transgenicos PVRIfnar las aacutereas o grupos zonales de poliovirus en las ceacutelulas antiacutegeno-positivas fueron observados en el diacutea 1 pi Estas ceacutelulas infectadas fueron identificadas morfoloacutegicamente como hepatocitos El nuacutemero de poliovirus en las ceacutelulas antiacutegeno-positivas disminuyo el diacutea 3 pi pero la infiltracioacuten inflamatoria se hizo maacutes evidente En el bazo el antiacutegeno del poliovirus se observoacute en ceacutelulas grandes mononucleares en la zona marginal Estas ceacutelulas grandes mononucleares fueron positivas CD11 en una serie de secciones y se demostroacute que fueron macroacutefagos En el paacutencreas se observoacute una infeccioacuten masiva en las ceacutelulas acinares
La destruccioacuten de hepatocitos y ceacutelulas acinares pancreaacuteticas fue tambieacuten confirmada por examen bioquiacutemica El suero ALT y la amilasa hepaacutetica fueron medidas en los ratones intravenosamente inoculados en el diacutea 3 pi El valor del ALT estuvo notablemente aumentado en los transgenicos PVRIfnar comparados con los ratones no transgenicos (Plt 005 en la prueba) mientras que soacutelo se presentoacute un leve aumento en los ratones PVR Este resultado indica la destruccioacuten de hepatocitos en los transgenicos PVRIfnar Los valores de la actividad de la amilasa en los transgenicos PVR fueron de 13 a 15 (promedio de 14) maacutes alto que en los no transgenicos (Plt 005 en la prueba) mientras que en los ratones transgenicos PVRIfnar fue de 12 a 23 maacutes alto que en los no transgenicos (Plt005 en la prueba) Los resultados indicaron la destruccioacuten de ceacutelulas acinares en el paacutencreas yo glaacutendulas salivales en los transgenicos PVR y PVRIfnar Estas observaciones indican ademaacutes que la perdida de la sentildeal de los AlfaBeta interferones aparentemente altera el tropismo de los tejidos Los hepatocitos las ceacutelulas acinares y los macroacutefagos en el bazo pueden ser potencialmente permisivos para la infeccioacuten con el poliovirus indicando que ellos presentan al hueacutesped los factores que se requieren para sostener la replica del virus
En los transgenicos PVRIfnar los antiacutegenos del virus no se observaron claramente en los rintildeones corazoacuten y pulmones de ratones inoculados con el poliovirus Experimentos semejantes se realizaron con otro tipo de ratoacuten transgeacutenico PVR Los PVRtg25 En este tipo de ratoacuten los niveles de presencia de ARNm para PVR fueron maacutes altos que los de PVRtg21 Cruzamos este tipo de ratones con Ifnar y revisamos la susceptibilidad de los PVRtg25Ifnar al poliovirus Todos los ratones inoculados estuvieron moribundos por ictericia el diacutea 1 pi el examen inmunohistologico reveloacute la presencia de ceacutelulas antiacutegeno-positivas viacutericas en el hiacutegado bazo paacutencreas rintildeones y corazoacuten La infeccioacuten del hiacutegado por el poliovirus se presentoacute con una necrosis masiva de las
67
ceacutelulas del pareacutenquima que fue relacionada con la falla hepaacutetica total Esto confirmoacute que el poliovirus tambieacuten puede replicarse en el corazoacuten y los rintildeones cuando la sentildeal de los interferones se interrumpe
El papel de los interferones en la propagacioacuten del poliovirus en el organismo Estos datos indican que la respuesta del los interferones es particularmente efectiva para restringir la replica del virus en los tejidos viscerales La viremia ocurre como una consecuencia de la multiplicacioacuten del virus en tejidos extraneurales Es posible que la respuesta de los interferones influya en los tiacutetulos del virus y por consiguiente los interferones contribuyen a disminuir la incidencia de la enfermedad paraliacutetica o fatal disminuyendo la oportunidad del virus de ingresar al sistema nervioso central Para demostrar esto comparamos los tiacutetulos en ratones transgenicos PVR y PVRIfnar Determinamos los tiacutetulos del virus en el plasma de los ratones ya mencionados intraperitonealmente inoculados con poliovirus (10 a la 3ordf potencia) Esta dosis fue empleada porque estaacute por debajo de LD50 de los PVR transgenicos y por arriba de los ratones PVRIfnar
Tiacutetulos espectacularmente altos de poliovirus (10 a la 8ordf y 10 a la 9ordf potencia PFUml) se observaron en el diacutea 3 pi en los ratones PVRIfnar que tuvo como resultado la muerte de estos en el diacutea 4 pi En contraste menos de 10 la 3ordf PFUml de poliovirus se encontroacute en los PVR entre los diacuteas 3 y 5 pi y no fueron maacutes altos cuando se observaron al diacutea 7 pi Estos resultados sugieren que algunas ceacutelulas si no todas que presentan PVR pueden actuar como depoacutesitos del poliovirus durante la progresioacuten de la enfermedad en fase de viremia Sin embargo solo una pequentildea proporcioacuten de estas ceacutelulas produce poliovirus con una eficiencia muy baja a causa del efecto inhibitorio de los interferones y los tiacutetulos altos previenen la viremia en los animales con un sistema normal de interferones Consideramos que los sitios de reacuteplica durante la fase de viremia no han sido histoloacutegicamente identificados porque los niveles con que se reacuteplica el poliovirus en estas ceacutelulas son normalmente bajos en los ratones PVR en monos y en los humanos
La presencia del β interferoacuten e ISGs en el hueacutesped La susceptibilidad de los tejidos al poliovirus fue variable Por tanto determinamos si los perfiles de la presencia de genes que presentan un estado antiviral en respuesta a los interferones eran diferentes entre los tejidos ldquoblancordquo y los ldquono blancordquo Determinamos la presencia de ARNms para interferoacuten β e ISGs con un tiempo real-cuantitativo con la teacutecnica de reaccioacuten inversa de la polimerasa (PCR) Sabiendo que el interferoacuten AlfaBeta es el primero que aparece despueacutes de la infeccioacuten del poliovirus y conociendo que los picornavirus son sensibles la OAS y a la proteiacutena kinasa R nos enfocamos en la presencia de los interferones OAS ARNms y proteiacutena kinasa R De los 10 genes en el genoma del ratoacuten que son maacutes semejantes al OAS humano usamos el OAS1a OAS1g OAS2 OAS3 y OASL2 para sintetizar el 2-5 oligoadenilato
Determinamos primero los niveles de presencia de interferoacuten OAS y ARNms de la proteiacutena kinasa R en ratones transgenicos PVR no infectados Una presencia muy pequentildea de interferoacuten β y ARNm se observoacute en total de los tejidos de los ratones no infectados El nivel de presencia de cada ARNm para ISG y los perfiles de distribucioacuten en los tejidos fueron diferentes Sin embargo por lo general su presencia en los tejidos ldquono blancordquo fue maacutes abundante que en los ldquoblancordquo en los ratones PVR no infectados Ninguacuten ISG se observoacute en niveles altos en el sistema nervioso central observacioacuten que concuerda con otros estudios previos
Determinamos entonces los cambios en los niveles de la presencia de interferoacuten β y ARNms de ISG en los ratones infectados En el diacutea 1 pi la presencia de interferoacuten β y ARNm en el bazo se observoacute en niveles muy altos La presencia de interferoacuten β se observoacute en niveles muy bajos en el corazoacuten pulmoacuten hiacutegado rintildeoacuten y muacutesculo Ninguacuten aumento significativo del interferoacuten β ni del ARNm se observoacute en el cerebro ni meacutedula espinal en el diacutea 1 pi El diacutea 3 pi los niveles del interferoacuten β y ARNm en el corazoacuten pulmoacuten hiacutegado rintildeoacuten y muacutesculo disminuyeron casi a niveles baacutesales En contraste estos aumentaron a niveles muy altos en el cerebro y la meacutedula espinal Por tanto el interferoacuten β y los perfiles de presencia de ARNm son diferentes entre los tejidos ldquoblancordquo y los ldquono blancordquo en los ratones infectados con poliovirus
Los niveles en la presencia de ARNm para ISG tambieacuten cambiaron despueacutes de la infeccioacuten con poliovirus concordando con los cambios en los niveles del interferoacuten β y ARNm El modelo de presencia de ISG fue claramente diferente en los tejidos ldquoblancordquo y en los ldquono blancordquo Los ARNms de ISG aumentaron en la mayor parte de los tejidos viscerales en el diacutea 1 pi El nivel de presencia de ARNm de ISG aumento muy notoriamente en el bazo y estos mismos factores fueron relativamente altos en el corazoacuten pulmoacuten hiacutegado rintildeoacuten y muacutesculo esqueleacutetico En estos tejidos la carga viacuterica fue baja y el antiacutegeno del poliovirus no se aisloacute Esto indica que la induccioacuten del ISG
68
en estos tejidos fue suficiente para inhibir la reacuteplica del virus Los niveles de presencia de ARNm para ISG en estos tejidos disminuyeron el diacutea 3 pi con la disminucioacuten correspondiente en los niveles del interferoacuten β y el ARNm Sin embargo en el cerebro y la meacutedula espinal no se observoacute una induccioacuten significativa del ARNm de ISG el diacutea 1 pi La induccioacuten soacutelo fue evidente al diacutea 3 pi cuando el poliovirus destruyoacute un gran nuacutemero de neuronas Notamos tambieacuten que el ISG el interferoacuten y el ARNm en el cerebro y la meacutedula espinal el diacutea 3 pi fueron muchos maacutes bajas que en los tejidos ldquono blancordquo en el diacutea 1 pi Esto indica que la respuesta de los interferones ocurrioacute en las neuronas del cerebro y meacutedula espinal pero no fueron suficientes y fallaron para inhibir el crecimiento viacuterico en la fase temprana de la infeccioacuten
Presencia de RIG-I MDA-5helicard e IRF-7 en tejidos blanco y no blanco Los datos sugieren que las neuronas de los tejidos ldquoblancordquo fallaron en responder de una manera suficiente a la infeccioacuten por el poliovirus Es posible que haya un mecanismo diferente de la presencia y respuesta de los interferones Procedimos a buscar el factor que se requiere para regular la respuesta de los interferones Yoneyama et al encontroacute recientemente que el RIG-I funciona como un detector intracelular de ARN de doble cadena Las ceacutelulas con la presencia de este gen en niveles altos en Vitro pueden inducir a los interferones de manera raacutepida y ayudar a su sobre vivencia contra el virus de la enceacutefalo miocarditis y la infeccioacuten por el virus de la estomatitis vesicular El MDA-5helicard es otra helicasa con predominio de la fraccioacuten (CARD) que estaacute implicado y que tiene una funcioacuten semejante a de RIG-I ambos son inducibles por los interferones
Como en otros ISGs la presencia de estos genes es baja en el cerebro y la meacutedula espinal pero alto en los tejidos ldquono blancordquo en los ratones no infectados La respuesta de estos genes despueacutes de la infeccioacuten del poliovirus fue semejante a otros ISGs Estos fueron encontrados en niveles altos en los tejidos ldquono blancordquo el diacutea 1 pi pero no en los tejidos ldquoblancordquo Asiacute los tejidos ldquono blancordquo que presentaron RIG-I y MDA-5helicard en niveles altos pueden tener la ventaja de inducir el interferoacuten β poco despueacutes de la infeccioacuten por poliovirus Examinamos tambieacuten la presencia del IRF-7 otro factor en la regulacioacuten de la activacioacuten de los genes del interferoacuten α El IRF-7 es importante para aumentar los interferones El perfil de la presencia del IRF-7 fue semejante a los de ISGs
Proteccioacuten de los ratones contra la infeccioacuten por poliovirus con tratamiento intracerebral Los datos anteriores sugieren que las neuronas del cerebro y la meacutedula espinal eran muy susceptibles a los niveles del poliovirus porque la presencia de ISGs incluidos los OASs y RIG-I son bajos en estado de no infeccioacuten Si este es el caso pretendimos que la induccioacuten de un estado antiviral en el sistema nervioso central aumentariacutea la sobrevivencia de los ratones infectados con poliovirus De aquiacute en delante se esperoacute que el tratamiento intracerebral indujera a los interferones e ISGs a establecer un estado antiviral
Poly (IC) (200mg) le fue administrado intracerebralmente a los ratones transgenicos y al diacutea siguiente se preparoacute ARN del cerebro y meacutedula espinal Los niveles de OAS1a y el RIG-I se determinaron por examen cuantitativo en tiempo real de PCR Como se esperaba la presencia de ARNms para OAS1a y para el RIG-I fueron elevados a niveles altos por el Poly (IC) Los ratones transgenicos tratados con Poly (IC) o insuficientemente tratados fueron inducidos para que presentaran el PVR del poliovirus con (10 a la cuarta potencia de PFU) por la misma viacutea Los ratones transgenicos PVR simuladamente tratados murieron del 2 al 6 diacutea pi con una tasa de sobrevivencia de 77 Despueacutes del tratamiento con Poly (IC) los ratones murieron del 4 al 16 diacutea pi la tasa de sobrevivencia subioacute hasta el 388 Los siacutentomas cliacutenicos observados en los ratones transgenicos PVR tratados fueron casi los mismos que los observados en los simuladamente tratados sugiriendo la misma patologiacutea Los resultados indican que los ratones tratados con (IC) tuvieron una sobrevivencia maacutes larga que los ratones simuladamente tratados Estos datos indican que el estado antiviral inducido por el tratamiento fue efectivo para prevenir la replica del poliovirus en el sistema nervioso central
Discusioacuten
El sistema de los interferones es un factor del hueacutesped que inhibe la reacuteplica del virus Los picornavirus son sensibles a los interferones Sin embargo se sabe poco acerca del papel de los AlfaBeta interferones en la patogeacutenesis del poliovirus en vivo mostramos la importancia de la respuesta de los interferones en la infeccioacuten por poliovirus en vivo con un ratoacuten transgeacutenico con la presencia de PVR humano En los ratones transgenicos con PVR el poliovirus se replicoacute y produjo lesiones severas en el cerebro y la meacutedula espinal mientras que los otros tejidos no presentaron cambios patoloacutegicos severos Es razonable asumir que algunos hueacutespedes requieren
69
para la replicacioacuten del poliovirus carecer de PVR en las ceacutelulas ldquono blancordquo y los demaacutes tejidos Se piensa que el PVR es totalmente determinante Sin embargo estudios previos revelaron que muchos tejidos ldquono blancordquo presentaron PVR Por lo tanto es imposible explicar en tropismo del poliovirus hacia los tejidos uacutenicamente por la presencia del PVR Gromeier y Yanagiya propusieron un mecanismo hipoteacutetico llamado mecanismo dependiente de entrada al ribosoma (IRES) para explicar el tropismo del virus a los tejidos Los mecanismos (IRES) controlan la eficiencia de la siacutentesis de proteiacutena de algunos virus El virus de Chimeric el rhinovirus y el virus de la hepatitis C contienes IRES diferentes al del poliovirus y por esta razoacuten no replican en el sistema nervioso central Por tanto los IRES del poliovirus trasladados al virus de Chimeric les confieren la propiedad de poder replicarse en las neuronas Mientras que los virus humanos Rhinovirus y virus de la hepatitis C no lo pueden hacer Es posible que los IRES del poliovirus sean particularmente virulentos y esteacuten disentildeados para desarrollar su maacutexima actividad en las neuronas En esta hipoacutetesis los factores del hueacutesped relacionados con los IRES relacionados en funcioacuten del poliovirus estaacuten restringidos a las neuronas Sin embargo el poliovirus se puede replicar en ceacutelulas cultivadas de origen no neuronal Estaacute hipoacutetesis no explica completamente porqueacute el poliovirus no se replica eficientemente en tejido ldquono blancordquo en vivo
Es posible tambieacuten asumir que algunos factores del hueacutesped que inhiben la replica del virus esteacuten presentes en los tejidos ldquono blancordquo El hiacutegado bazo y paacutencreas inhiben la infeccioacuten severa por el poliovirus soacutelo cuando el sistema de los interferones es funcional Estos datos demuestran que el sistema de los interferones es uno de los principales factores que confieren resistencia contra la infeccioacuten por poliovirus La limitacioacuten del tropismo del poliovirus a los tejidos es lograda por la inhibicioacuten de su replica por los interferones en tejidos ldquono blancordquo Una alteracioacuten en la distribucioacuten en los tejidos de la replica viral fue observada en ratones que tuvieron deficiencia en el gene Ifnar o en ratones con deficiencia en el transductor y activador 1(Stat-1) del gene infectado con virus diferentes al de la poliomielitis En estos animales la replica del virus fue observada en los tejidos que normalmente no se consideran ldquoblancordquo Por tanto es un principio general que el tropismo del virus a los tejidos es determinado por lo menos en parte por un mecanismo que depende de los interferones
Una respuesta diferente de los interferones inhibe selectivamente la replica del poliovirus en los tejido ldquono blancordquo En ceacutelulas cultivadas la replica del virus de la enceacutefalo miocarditis sucede raacutepidamente (6 horas) y las ceacutelulas son destruidas generalmente por lisis debida a la replica del virus antes que estas puedan producir interferones Sin embargo la presencia de OAS y la protein-kinasa R que son efectores de la actividad antiviral y la presencia del RIG-I regulador de la induccioacuten de los interferones e inhibidor de la replica viral Es muy probable que este mismo mecanismo opere durante la infeccioacuten del poliovirus
Determinamos la presencia de ISGs en los tejidos La distribucioacuten de ARNms para ISG fue igual en los tejidos de los ratones no infectados Estos estuvieron presentes de manera maacutes abundante en los tejidos ldquono blancordquo que en los tejidos ldquoblancordquo La existencia de ISG puede ayudara restringir la replica del virus y su extensioacuten a los tejidos ldquono blancordquo durante el inicio de la enfermedad en vivo En ratones transgenicos PVRIfnar los niveles de expresioacuten de ARNms para ISGs se redujeron significativamente Los ARNms para OASs se observoacute solo en el intestino y timo Esto tambieacuten concuerda con los resultados de Ueda et al que mostraron que la presencia de OAS en la mayoriacutea de los tejidos se redujo en p48 (IRF-9) en ratones deficientes Este resultado sugiere que la presencia de ISG en la mayor parte de los tejidos aun en estado de no infeccioacuten depende principalmente de la viacutea del Ifnar Sugiere tambieacuten que estos tejidos fueron continuamente expuestos al estimulo de los interferones en niveles bajos Tejidos viscerales como el intestino y pulmoacuten estaacuten continuamente en riesgo de exposicioacuten a patoacutegenos Estos tejidos pueden ser programados para responder raacutepidamente a la infeccioacuten viacuterica Alternativamente estos son estimulados constantemente por la presencia de micro-organismos no patoacutegenos y de esta manera ya se encuentran preparados
Ademaacutes la respuesta de los interferones despueacutes de la infeccioacuten por el poliovirus fue diferente en los tejidos Se observoacute una respuesta de muy intensa en el bazo pero no fue observada en la meacutedula espinal Esto sugiere que la respuesta de los interferones puede ser diferente dependiendo de las ceacutelulas y los tejidos El RIG-I y el MDA-5helicard son tambieacuten inductores de los interferones y estuvieron presentes de manera muy abundante en los tejidos ldquono blancordquo asiacute como otros ISGs Algunos de los reguladores importantes en la respuesta de los interferones como el IRF- e IRF-9 desempentildean tambieacuten la funcioacuten de inductores de los mismos Las ceacutelulas que son aptas aun en niveles bajos de interferones pueden estar equipadas con todos los
70
mecanismos necesarios para la respuesta de los interferones De esta manera los tejidos ldquono blancordquo pueden estar listos para responder a la infeccioacuten viacuterica La distribucioacuten desigual de los reguladores de la respuesta de los interferones es otra vez congruente con la idea de que la replica del poliovirus se inhibe selectivamente en los tejidos ldquono blancordquo
Por el contrario Las neuronas del tronco cerebral y la meacutedula espinal no pudieron inducir un estado antiviral despueacutes de la infeccioacuten por el poliovirus Sin embargo el pretratado con poly (IG) en ratones transgenicos con PVR aumentoacute su sobrevivencia contra el ataque del poliovirus Esto sugiere que las neuronas tambieacuten fueron resistentes al ataque del poliovirus tan pronto fueron tratados Es por tanto posible que la presencia de ISG en la fase temprana de la infeccioacuten es criacutetica para determinar el destino de las ceacutelulas infectadas y una respuesta diferente de los interferones puede ser la razoacuten para la diferencia en la susceptibilidad de las ceacutelulas y los tejidos al poliovirus Aunque la respuesta de los interferones no fue igual en ratones transgenicos PVR la presencia basal de ISGs y la induccioacuten de ISGs despueacutes de la infeccioacuten por el poliovirus ambas son igualmente nulas en los ratones transgeacutenicos PVRIfnar Sin estas respuestas protectoras desiguales tambieacuten se observoacute la replica del poliovirus en los ratones PVRIfnar en los tejidos ldquono blancordquo
La incidencia de la enfermedad paraliacutetica es influida por la respuesta de los interferones En una infeccioacuten natural por el poliovirus menos del 1 de los individuos infectados desarrolla la enfermedad paraliacutetica y la infeccioacuten del virus ocurre en la mayoriacutea de las personas en una forma asintomaacutetica o una infeccioacuten moderada La viremia se observa soacutelo de manera transitoria en monos y chimpanceacutes experimentalmente infectados con dosis infectantes de cultivos de tejido de menos de 10 a la 5 potencia por ml No se observoacute viremia en un chimpanceacute y en un voluntario humano con la administracioacuten de virus atenuados De esta manera los tiacutetulos de la viremia parecen tener relacioacuten con la invasioacuten del sistema nervioso central en los primates
Estos datos mostraron que la replica del virus en tejidos viscerales es inhibida por la respuesta de los interferones en los ratones transgenicos PVR El poliovirus puede ingresar al sistema nervioso central traspasando la barrera hemato-encefaacutelica Esta viacutea se considera la principal en el ingreso del virus en el sistema nervioso central en los trangenicos PVR despueacutes de la infeccioacuten por poliovirus por viacuteas perifeacutericas Asiacute la inhibicioacuten tiene como resultado la reduccioacuten de los tiacutetulos del virus en la sangre y la disminucioacuten de la oportunidad de que el virus ingrese al sistema nervioso central Por contraste los transgenicos PVRIfnar mostraron tiacutetulos muy altos de viremia y una alta incidencia de la enfermedad paraliacutetica Por tanto es posible especular que la baja incidencia de la poliomielitis paraliacutetica en humanos es tambieacuten el resultado de la inhibicioacuten en la replica del poliovirus en los tejidos no neuronales por respuesta de los interferones del hueacutesped aunque no tengamos evidencia experimental en los humanos La poliomielitis paraliacutetica puede ocurrir cuando la respuesta de los AlfaBeta interferones no funciona suficientemente bien en algunos pacientes bajo ciertas condiciones Los individuos que tienen un defecto (s) en un gene (s) esto contribuyen a que la respuesta de los interferones los haga maacutes susceptibles a la poliomielitis paraliacutetica
Conclusioacuten El tropismo de los tejidos y la patogeacutenesis por virus estaacuten determinados por una combinacioacuten de varios factores En el caso de la infeccioacuten por el poliovirus los sitios de replica son determinados principalmente por la presencia del receptor por la captura y entrada del virus en las ceacutelulas sustentadas por el PVR La presencia de ceacutelulas con niveles altos de PVR puede favorecer la infeccioacuten con poliovirus Asiacute el tropismo del poliovirus puede depender de la cantidad de PVR Despueacutes de la entrada del poliovirus en las ceacutelulas puede depender de las ceacutelulas infectadas Si el ambiente es oacuteptimo para que la siacutentesis de ARN y proteiacutenas viacutericas se lleven a cabo se reproduciraacute un nuacutemero grande de partiacuteculas viacutericas dentro de la ceacutelula Si la actividad antiviral como la respuesta de los interferones es suficientemente adecuada la replica del virus se inhibiraacute Asiacute el destino de las ceacutelulas infectadas estaacute determinado por el equilibrio entre la capacidad de replica del virus y la actividad antiviral del huesped Los tejidos viscerales entonces no serviraacuten como faacutebrica masiva de poliovirus y la oportunidad de ingreso del virus al sistema nervioso central se reduce draacutesticamente
Si el virus ingresa al sistema nervioso central este se puede replicar en las neuronas en donde la defensa antiviral aun no estaacute suficientemente lista y el paciente desarrolla la enfermedad paraliacutetica Por lo tanto la inmunidad antiviral innata es de una importancia determinante del tropismo y patogenicidad del poliovirus en los tejidos Es muy importante investigar si la respuesta de los AlfaBeta interferones contribuye tambieacuten a la infeccioacuten selectiva de las neuronas motoras por el poliovirus en el sistema nervioso central o a la infeccioacuten en el tracto gastrointestinal Estas preguntas se aclararaacuten en estudios futuros En el caso de otros virus situaciones como la
71
distribucioacuten de las moleacuteculas del receptor la capacidad de replica en cada tejido y la resistencia al sistema de los interferones pueden diferir al del poliovirus Por lo tanto es probable que cada virus muestre un modelo de enfermedad muy particular a ese virus
Referencias 1 Asada-Kubota M T Ueda M Shimada K Takeda and T Sokawa 1995 Distribution of immunoreactive 2_ 5_ oligoadenylate synthetase in mouse digestive tract J Interferon Cytokine Res 15863ndash8672 Bodian D 1949 Histopathologic basis of clinical findings in poliomyelitis Am J Med 6563ndash5783 Bodian D 1954 Viremia in experimental poliomyelitis I General aspects of infection after intravascular inoculation with strains of high and of low invasiveness Am J Hyg 60339ndash3574 Bodian D 1955 Emerging concept of poliomyelitis infection Science 12 105ndash1085 Bodian D 1956 Poliovirus in chimpanzee tissues after virus feeding Am J Hyg 64181ndash1976 Bodian D and H A Howe 1940 An experimental study of the role of neurones in the dissemination of poliomyelitis virus in the nervous system Brain 63135ndash1677 Chebath J P Benech M Revel and M Vigneron 1987 Constitutive expression of (2_-5_) oligo A synthetase confers resistance to picornavirus infection Nature 330587ndash5888 Coccia E M G Romeo A Nissim G Marzaili R Albertini E Affabris A Battistini G Fiorucci R Orsatti G B Rossi and J Chebath 1990 A full-length murine 2-5A synthetase cDNA transfected in NIH-3T3 cells impairs EMCV but not VSV replication Virology 179228ndash2339 Fiette L C Aubert U Mueller S Huang M Aguet and M Brahic and J-F Bureau 1995 Theilerrsquos virus infection of 129Sv mice that lack the interferon _ _ or interferon receptors J Exp Med 1812069ndash207610 Garcia-Sastre A R K Durbin H Zheng P Palese R Gertner D E Levy and J E Durbin 1998 The role of interferon in influenza virus tissue tropism J Virol 728550ndash855811 Gromeier M L Alexander and E Wimmer 1996 Internal ribosomal entry site substitution eliminates neurovirulence in intergeneric poliovirus recombinants Proc Natl Acad Sci USA 932370ndash237512 Henkel E S Morich and R Henkel 1984 2-chloro-4-nitrophenyl-_-Dmaltoheptaoxide A new substrate for the determination of _-amylase in serum and urine J Clin Chem Clin Biochem 22489ndash49513 Holland J J 1961 Receptor affinities as major determinants of enterovirus tissue tropisms in humans Virology 15312ndash32614 Ida-Hosonuma M T Iwasaki C Taya Y Sato J Li N Nagata H Yonekawa and S Koike 2002 Comparison of neuropathogenicity of poliovirus in two transgenic mouse strains expressing human poliovirus receptor with different distribution patterns J Gen Virol 831095ndash110515 Iwasaki A R Welker S Mueller M Linehan A Nomoto and E Wimmer 2002 Immunofluorescence analysis of poliovirus receptor expression in Peyerrsquos16 Kakuta S S Shibata and Y Iwakura 2002 Genomic structure of the mouse 2_ 5_-oligoadenylate synthetase gene family J Interferon Cytokine Res 22981ndash99317 Kang D-C R V Gopalkrishnan Q Wu E Jankowsky A M Pyle and P B Fisher 2002 mda-5 An intereferon-inducible putative RNA helicase with double-stranded RNA-dependent ATPase activity and melanoma growth-suppressive properties Proc Natl Acad Sci USA 99637ndash64218 Koike S H Horie I Ise A Okitsu M Yoshida N Iizuka K Takeuchi T Takegami and A Nomoto 1990 The poliovirus receptor protein is produced both as membrane-bound and secreted forms EMBO J 93217ndash322419 Koike S I Ise Y Sato H Yonekawa O Gotoh and A Nomoto 1992 A second gene for the African green monkey poliovirus receptor that has no putative N-glycosylation site in the functional N-terminal immunoglobulinlike domain J Virol 667059ndash706620 Koike S C Taya J Aoki Y Matsuda I Ise H Takeda T Matsuzaki H Amanuma H Yonekawa and A Nomoto 1994 Characterization of three different transgenic mouse lines that carry human poliovirus receptor gene ndashinfluence of the transgene expression on pathogenesis Arch Virol 139 351ndash36321 Koike S C Taya T Kurata S Abe I Ise H Yonekawa and A Nomoto 1991 Transgenic mice susceptible to poliovirus Proc Natl Acad Sci USA 88951ndash95522 Mashimo T P Glasser M Lucas D Simon-Chazottes P E Ceccaldi X Montagutelli P Despres and J-L Gueacutenet 2003 Structural and functional genomics and evolutionary relationship in the cluster of genes encoding murine 2_5_-oligoadenylate synthetases Genomics 82537ndash55223 Melnick J L 1996 Enteroviruses polioviruses coxsackieviruses echoviruses and newer enteroviruses p 655ndash712 In B N Fields D M Knipe and P M Howley (ed) Fields virology 3rd ed Lippincott-Raven Philadelphia Pa24 Mendelson C L E Wimmer and V R Racaniello 1989 Cellular receptor for poliovirus molecular cloning nucleotide sequence and expression of a new member of the immunoglobulin superfamily Cell 56855ndash865 patches of humans primates and CD155 transgenic mice implications for poliovirus infection J Infect Dis 186585ndash59225 Meurs E F Y Watanabe S Kadereit G N Barber M G Katze K Chong B R Williams and A G Hovanessian 1992 Constitutive expression of human double-stranded RNA-activated p68 kinase in murine cells mediates phosphorylation of eukaryotic initiation factor 2 and partial resistance to encephalomyocarditis virus growth J Virol 665805ndash581426 Muumlller U U Stainhoff L F Reis S Hemmi J Pavlovic R M Zinkernagel and M Aguet 1994 Functional role of type I and II interferons in antiviral defense Science 2641918ndash192127 Munoz A and L Carrasco 1984 Action of human lymphoblastoid interferon on HeLa cells infected with RNA-containing animal viruses J Gen Virol 65377ndash39028 Mrkic B J Pavlovic J T Ruelicke P Volpe C J Buchholz D Hourcade J P Atkinson A Aguzzi and R Cattaneo 1998 Measles virus spread and pathogenesis in genetically modified mice J Virol 727420ndash742729 Nomoto A S Koike and J Aoki 1994 Tissue tropism and species specificity of poliovirus infection Trends Microbiol 247ndash5130 Perelygan A A S V Scherbik I B Zhulin B M Stockman Y Li and M A Brinton 2002 Positional cloning of the murine flavivirus resistance gene Proc Natl Acad Sci USA 999322ndash932731 Ren R F Constantini E J Gorgacz J J Lee and V R Racaniello 1990 Transgenic mice expressing a human poliovirus receptor a new model for poliomyelitis Cell 63353ndash36232 Ren R and V R Racaniello 1992 Human poliovirus receptor gene expression and poliovirus tissue tropism in transgenic mice J Virol 66296ndash30433 Rueckert R 1996 Picornaviridae the viruses and their replication p 609ndash 654 In B N Fields D M Knipe and P M Howley (ed) Fields virology 3rd ed Lippincott-Raven Philadelphia Pa34 Ryman K W B Klimstra K B Nguyen C A Biron and R E Johnston 2000 Alphabeta interferon protects adult mice from fatal Sindbis virus infection and is an important determinant of cell and tissue tropism J Virol743366ndash3378
72
35 Sabin A 1956 Pathogenesis of poliomyelitis reappraisal in light of the new data Science 1231151ndash115736 Samuel C E 1991 Antiviral actions of interferon Interferon-regulated cellular proteins and their surprisingly selective antiviral activities Virology 1831ndash1137 Sato M H Suemori N Hata M Asargiri K Ogasawara K Nakao T Nakaya M Katsuki S Noguchi N Tanaka and T Taniguchi 2000 Distinct and essential roles of transcription factors IRF-3 and IRF-7 in response to viruses for IFN-_ _ gene induction Immunity 13539ndash54838 Schneider-Schaulies J 2000 Cellular receptors for viruses link to tropism and pathogenesis J Gen Virol 811413ndash142939 Sen G C and P Lengyel 1992 The interferon system A birdrsquos eye view of its biochemistry J Biol Chem 2675017ndash502040 Shiroki K H Kato S Koike K Odaka and A Nomoto 1993 Temperature- sensitive mouse cell factors for strand-specific initiation of poliovirus RNA synthesis J Virol 673989ndash399141 Stark G R I M Kerr B R G Williams R H Silverman and R D Schriber 1998 How cells respond to interferons Annu Rev Biochem 67227ndash26442 Tagawa Y K Sekikawa and Y Iwakura 1997 Suppression of concanavalin A-induced hepatitis in IFN-gamma_ _ mice but not in TNF-alpha_ _ mice role for IFN-gamma in activating apoptosis of hepatocytes J Immunol 1591418ndash142843 Ueda T R Tatsumi N Tanaka M Asada-Kubota K Hamada S Noguchi T Taniguchi and Y Sokawa 1998 Production of immunoreactive2_5_-oligoadenylate synthetase in p48-deficient mice J Interferon Cytokine Res 18181ndash18544 Wessely R K Klingel K U Knowlton and R Kandolf 2001 Cardioselective infection with coxsackievirus B3 requires intact type 1 interferon signaling implications for mortality and early viral replication Circulation 103765ndash77145 World Health Organization 1990 Manual for the virological investigation of poliomyelitis World Health Organization Expanded Programme on Immunization and Division of Communicable Diseases WHO Publication no WHOEPICDSPOLIO 901 World Health Organization Geneva Switzerland46 Yanagiya A S Ohka N Hashida M Okamura C Taya N Kamoshita K Iwasaki Y Sasaki H Yonekawa and A Nomoto 2003 Tissue-specific replicating capacity of a chimeric poliovirus that carries the internal ribosomeentry site of hepatitis C virus in a new mouse model transgenic for the human poliovirus receptor J Virol 7710479ndash1048747 Yang W X T Terasaki K Shiroki S Ohka J Aoki S Tanabe T Nomura E Terada Y Sugiyama and A Nomoto 1997 Efficient delivery of circulating poliovirus to the central nervous system independently of poliovirus receptor Virology 17421ndash42848 Yoneyama M M Kikuchi T Natsukawa N Shinobu T Imaizumi M Miyagishi K Taira S Akira and T Fujita 2004 The RNA helicase RIG-I has an essential function in double-stranded RNA-induced innate antiviral responses Nat Immunol 5730ndash73749 Zhou A J Paranjape T L Brown H Nie S Naik B Dong A Chang B Trapp R Fairchild C Colmenares and R H Silverman 1997 Interferon action and apoptosis are defective in mice devoid of 2_5_-oliogoadenylatedependent RNase L EMBO J 166355ndash6363
Mecanismos de Lesioacuten- Provocadores de poliomielitisMatthias Gromeier y Eckard Wimmer
Departamento de geneacutetica molecular y microbiologiacutea Escuela de Medicina Universidad Estatal de New York y Stony Brook Stony Brook New York 11794
Journal of Virology junio de 1998 Vol 78 No 60022-538X98$0400+0Sociedad Americana de Microbiologiacutea copyrightcopy 1998
Recibido el 11 de enero de 1998Aceptado el 27 de febrero de 1998
Las lesiones en el muacutesculo esqueleacutetico son un factor que predispone a sus victimas a complicaciones neuroloacutegicas en las infecciones concurrentes del poliovirus Este fenoacutemeno ldquoprovocador de poliomielitisrdquo continuacutea causando numerosos casos de paraacutelisis en la nintildeez debido a la aplicacioacuten de inyecciones innecesarias a nintildeos en aacutereas en donde el virus es endeacutemico Recientemente se ha conocido que las inyecciones intramusculares pueden aumentar tambieacuten la probabilidad de poliomielitis paralitica en receptores de vacuna con virus vivos atenuados de poliovirus Hemos estudiado este importante factor de riesgo de polio paraliacutetica en un modelo animal para la poliomielitis y tomamos la determinacioacuten de buscar el mecanismo patogeacutenico por el cual las inyecciones intramusculares provocan poliomielitis La lesioacuten del muacutesculo esqueleacutetico induce el transporte axonal retrogrado del poliovirus con lo cual facilita la invasioacuten viacuterica del sistema nervioso central y la progresioacuten del dantildeo en la medula espinal El mecanismo patogeacutenico que provoca poliomielitis puede diferir si la polio se adquirioacute en ausencia de factores predisponentes
La poliomielitis provocada (PPM) es un fenoacutemeno de poliomielitis como resultado de un trauma fiacutesico durante la infeccioacuten con poliovirus (PV) Caracteriacutesticamente el PV infecta el tracto gastro-intestinal causando los siacutentomas o no causando ninguno En el 1 al 2 de las infecciones el PV invade el sistema nervioso central donde el blanco principal son las neuronas motoras siendo destruidas teniendo como resultado la paraacutelisis flaacutecida La poliomielitis puede ser controlada con la administracioacuten de la vacuna oral con poliovirus inactivados de los tipos 1 2 y 3 (VPO) La organizacioacuten mundial de la salud se propuso erradicar la poliomielitis con el uso predominante de la VPO para el antildeo 2000 (no se logroacute) Aunque considerada efectiva y segura la VPO puede
73
causar en muy raras ocasiones complicaciones neuroloacutegicas Poliomielitis Paraliacutetica Asociada a la Vacuna Esto generalmente ha sido atribuido a la aparicioacuten de variantes en la neurovirulencia de poliovirus en los receptores de la VPO Sin embargo la acumulacioacuten de casos de poliomielitis paraliacutetica asociados a la vacuna despueacutes de la vacunacioacuten con VPO en Rumania ha sido atribuida al uso frecuente de inyecciones intramusculares (im) de varios agentes terapeacuteuticos o preventivos administrados a los receptores de la VPO Estas recientes observaciones renovaron con gran intereacutes la atencioacuten en la PPM este fenoacutemeno fue primero conocido en poliovirus del tipo salvaje Las apariciones de PPM continuacutean siendo un problema de salud en muchos paiacuteses y sobre todo en aquellos donde se tiene una preferencia de administracioacuten intramuscular en la praacutectica pediaacutetrica Aunque el efecto de las inyecciones intramusculares ya habiacutea sido previamente reproducido en primates ninguacuten mecanismo patogeacutenico hacia la PPM se ha determinado
La aplicacioacuten mundial de la VPO implica la administracioacuten de centenas de millones de dosis por antildeo la Organizacioacuten Mundial de la Salud ha acelerado sus esfuerzos en su plan de accioacuten para la erradicacioacuten del poliovirus El alcance de la distribucioacuten de la vacuna con PV vivos atenuados (Sabin) hacen necesarios estudios de los factores de riesgo en la neuroinvasioacuten por este agente En este artiacuteculo presentamos los experimentos hechos con ratones transgeacutenicos para el receptor humano del PV (ratones hPVR-tg) eso nos ha permitido identificar un factor de riesgo en las complicaciones neuroloacutegicas asociadas con la aplicacioacuten de inyecciones intramusculares muacuteltiples en animales infectados con el PV del tipo salvaje Encontramos que la propagacioacuten patogeacutenica del PV al SNC en la PPM puede ser fundamentalmente diferente en su neuropatogenesis en ausencia de traumatismos en el muacutesculo esqueleacutetico Determinar el mecanismo patogeacutenico en la aparicioacuten de la PPM puede ayudar a desarrollar sistemas que eviten la llegada del virus al sistema nervioso central puede aumentar nuestra comprensioacuten de los efectos adversos de las inyecciones intramusculares y la administracioacuten general de la vacuna
Material y Meacutetodos
Seccioacuten del nervio ciaacutetico Todos los procedimientos de sobre vivencia y quiruacutergicos se realizaron de acuerdo a las normas internacionales para el bienestar de los animales Los ratones fuero anestesiados con inyeccioacuten intraperitoneal de clorhidrato de xilazine a razoacuten de 08 mg por gramo de peso y 001 mg de ketamina por gramo de peso El lado izquierdo de los animales sedados fue rasurado en preparacioacuten para la cirugiacutea Se practicoacute una incisioacuten de aproximadamente media pulgada para exponer la fascia terminal de los muacutesculos biacuteceps femoral y caudo femoral Una pequentildea incisioacuten en la fascia se hizo para poder ingresar al nervio ciaacutetico por el espacio entre los muacutesculos Un cuarto de pulgada del nervio ciaacutetico fue seccionado y retirado La herida cutaacutenea fue cerrada con 3 a 5 suturas con prolene 5-0 Los ratones fueron tratados con clorhidrato de buprenorfina administrado intraperitonealmente (0012 mg) cada 8 horas Los 36 ratones sujetos al procedimiento sobrevivieron sin secuelas aparte de los defectos neuroloacutegicos que provocoacute la seccioacuten del nervio La discontinuidad del nervio ciaacutetico fue confirmada en la autopsia del total de los ratones quiruacutergicamente tratados al momento de su sacrificio
Inoculacioacuten del virus propagacioacuten del virus y las inyecciones intramusculares en animales experimentales Fue usado el poliovirus tipo 1 Mahoney [PV1 (M)] fue propagado y purificado como se describe en otro rengloacuten Cantidades definidas de virus determinadas por anaacutelisis de placa fueron suspendidas en solucioacuten buffer esteacuteril de fosfato de sodio y fueron inoculados en las vena de ratones sedados usando aguja hipodeacutermica del calibre 27 y media pulgada de largo Las inyecciones se realizaron como sigue Con la aguja ya descrita se inyectaron 10ml de la solucioacuten buffer de fosfato de sodio en el muacutesculo gastronemio izquierdo en ratones sedados En tres ocasiones la aguja fue extraiacuteda y vuelta a penetrar en cada ocasioacuten de una manera maacutes profunda en el muacutesculo gastronemio
La determinacioacuten del virus y su efecto neuropatoacutelogico Los tejidos de intereacutes (varias regiones de la medula espinal y muacutesculo esqueleacutetico) se tomaron de los ratones sacrificados hPVR-tg Cada muestra fue pesada colocada en 1 ml de medio miacutenimo esencial homogenizado en un homogenizador de Dounce Cada homogenizado fue diluido minuciosamente y la cantidad de partiacuteculas contagiosas fueron revisadas en un anaacutelisis de placa Las muestras de medula espinal de los ratones sacrificados fueron fijadas con parafina como se describioacute previamente Fueron cortadas con un espesor de 10 milimicras en un microacutetomo rotatorio y montadas para su tincioacuten histoloacutegica La tincioacuten histoloacutegica se hizo con luxol tincioacuten acida de Schiff y hematoxilina esto se realizo seguacuten los protocolos estaacutendar
Resultados74
Respecto a la infeccioacuten por PV en ratones hPVR-tg desarrollan una paraacutelisis cliacutenica y patoloacutegicamente parecida a la de los primates Se usaron cuatro grupos hPVR-tg de ratones experimentales Grupo I ratones sin tratamiento Grupo II ratones a los cuales se les practicoacute seccioacuten del nervio ciaacutetico izquierdo (Fig 1) Grupo III ratones no operados que recibieron muacuteltiples inyecciones intramusculares en intervalos como lo indica la leyenda de la de la Fig 2 y Grupo IV ratones a los que se les seccionoacute el nervio ciaacutetico y fueron sometidos a inyecciones muacuteltiples en un reacutegimen similar al grupo IIILa seccioacuten del nervio ciaacutetico se realizoacute de manera tal que produjera el menor trauma posible para que no interfiriera con el experimento Los ratones que no fueron operados fueron sujetos a procedimiento ideacutenticos uacutenicamente no se les practico la seccioacuten del nervio ciaacutetico Siete diacuteas despueacutes de la cirugiacutea todos los ratones fueron inoculados con 5 X 10 a la sexta PFU PV1 (M) A los ratones de los grupos III y IV se les aplicaron subsiguientemente inyecciones intramusculares en el muacutesculo gastronemio izquierdo a intervalos regulares A las 48 72 y 96 horas postinfeccioacuten 4 animales de cada grupo experimental fueron sacrificados y se llevaron a cabo los siguientes anaacutelisis (1) al momento del sacrificio se establecioacute su estado cliacutenico neuroloacutegico (2) se obtuvieron las muestras de tejido de la corteza cerebral medula espinal cervical y lumbosacra muacutesculo gastronemio donde se aplicaron las inyecciones y muestras del suero Todos los tejidos se homogenizaron y la cantidad de virus en el homogenizado fue cuantificado en una verificacioacuten de placa (3) Las muestras de tejido de las cuatro aacutereas medulares que se obtuvieron fueron analizadas histopatologicamente
La evaluacioacuten cliacutenica revelo un aumento en la susceptibilidad a complicaciones neuroloacutegicas inducidas por el poliovirus debido al dantildeo muscular producido por las muacuteltiples inyecciones intramusculares Los ratones del grupo III desarrollaron maacutes raacutepidamente signos severos de poliomielitis que sus similares del grupo I El inicio de la paraacutelisis del grupo III ocurrioacute preferentemente en el miembro inferior inyectado mientras que los ratones de los grupos I y II asiacute como tambieacuten los del grupo IV desarrollaron generalmente paraparesis inicial La interrupcioacuten de la conexioacuten perifeacuterica entre el nervio y el sitio de las inyecciones (muacutesculo gastronemio) y la medula espinal ipsilateral protegioacute a estos ratones de la agravacioacuten en el curso cliacutenico de la poliomielitis inducida por inyecciones muacuteltiples (grupo IV) Esto fue evidenciado por un curso lento en el progreso cliacutenico en animales infectados a los que se les habiacutea practicado la seccioacuten del nervio ciaacutetico antes de las inyecciones intramusculares La seccioacuten del nervio por si misma no influyoacute en la progresioacuten del curso de la poliomielitis ya que los ratones de control sin tratamiento mostraron un progreso del empeoramiento neuroloacutegico en el mismo porcentaje que los ratones del grupo II
El anaacutelisis de los tejidos de ratones hPVR-tg reveloacute la implicacioacuten de dos factores en el curso cliacutenico indujo y provocoacute la poliomielitis Primeramente en el muacutesculo esqueleacutetico se produjo una escasa replicacioacuten del virus que produjera a su ves viremia en los animales y el crecimiento del virus se estimuloacute en el tejido muscular que fue lesionado repetidamente con las eyecciones intramusculares Segundo en los ratones no operados e inyectados repetidamente la replica del virus se acelero significativamente en los segmentos bajos de la medula espinal y fue maacutes elevada que los niveles de propagacioacuten en la misma aacuterea de los animales con seccioacuten nerviosa En contraste las tasas de replica en grupos experimentales diferentes fueron menos divergentes en los mismos segmentos de la medula espinal cervical Ninguna replica del virus fue maacutes allaacute de la carga de virus inoculada originalmente se descubrioacute en los homogenizados de los tejidos de la corteza cerebral y del suero
El aumento de la replica del virus y su transporte dentro de un muacutesculo traumatizado independientemente de la seccioacuten del nervio ciaacutetico es una evidencia ya que ocurrioacute en la misma forma en los ratones pertenecientes a los grupos III y IV Esto difiere en la naturaleza de la propagacioacuten del virus dentro de la porcioacuten inferior de la medula espinal en los animales con seccioacuten del nervio ciaacutetico y en los ratones en los cuales se les dejoacute intacto Por lo anterior las tasas de replica del virus en la regioacuten lumbo-sacra de la medula espinal fueron mucho maacutes bajas que las medulas espinales de la misma regioacuten en ratones que fueron operados solamente
De estas observaciones se deduce que la herida en el muacutesculo provoca la induccioacuten de la entrada del virus a los nervios perifeacutericos deteriora la viacutea del axoacuten y facilita la entrada al sistema nervioso central inducida accidentalmente por una herida muscular puede acortar el periodo de incubacioacuten localizar los siacutentomas iniacuteciales de la paraacutelisis y acelerar la replica del virus en la poliomielitis provocada (PPM) Esto es ampliamente sostenido por la observacioacuten que al interrumpir la conexioacuten neuronal por la seccioacuten del nervio entre el muacutesculo lesionado y la medula espinal protege a los ratones de la PPM Observamos un aumento en la replica viral dentro del muacutesculo esqueleacutetico lesionado en este muacutesculo pequentildeas cantidades de virus se replicaron pero
75
este pequentildeo incremento pudo haber eficientazo la recepcioacuten del virus en el nervio perifeacuterico Aunque la lesioacuten en el muacutesculo en los animales del grupo IV causara un aumento en la replica viacuterica el aumento en su proliferacioacuten no se extendioacute a la medula espinal
Las conclusiones basadas en las observaciones y valoraciones cliacutenicas de la replica del virus en tejidos especiacuteficos fueron confirmadas por el anaacutelisis histopatoloacutegico Las muestras de tejido fueron obtenidas de ratones sacrificados en tiempos predeterminados y procesados para su examen histopatoloacutegico La sujecioacuten de imaacutegenes que se muestran maacutes abajo demuestran el progreso de la lesioacuten de poliomielitis dentro de la medula espinal lumbo-sacra en ratones hPVR-tg Los ratones de los grupos experimentales I y II desarrollaron lesiones tiacutepicamente vistas en la poliomielitis solo despueacutes de 96 horas despueacutes de la inoculacioacuten En los ratones tratados con muacuteltiples inyecciones intramusculares se aceleroacute la progresioacuten de las lesiones en la medula espinal provocadas por el poliovirus En los ratones del grupo experimental III se observoacute una destruccioacuten completa en la poblacioacuten de neuronas motoras a las 72 horas post inoculacioacuten Al mismo tiempo no se encontroacute ninguacuten dantildeo histopatoloacutegico en el grupo de control El aumento en la tasa de aparicioacuten de lesiones histoloacutegicas debidas a las inyecciones repetidas intramusculares concordoacute con el agravamiento cliacutenico y la elevacioacuten de los tiacutetulos virales en los tejidos de ratones del grupo III Como es evidente la seccioacuten del nervio ciaacutetico protege a los ratones hPVR-tg de la agravacioacuten de las lesiones de poliomielitis En los ratones del grupo IV el avance en la patologiacutea de la poliomielitis fue semejante al del grupo de control Las muestras obtenidas de la seccioacuten cervico-toraacutecica de medula espinal mostraron un menor avance en la progresioacuten de las lesiones en ratones del grupo III Esto correspondioacute a un aumento secundario en la replica del virus en la regioacuten cervical de la medula espinal de los ratones del grupo III
Discusioacuten
La lesioacuten muscular debida a inyecciones vacunas inyectables o agentes terapeacuteuticos es muy comuacuten en la praacutectica meacutedica Esta observacioacuten si concurre con la infeccioacuten del poliovirus la lesioacuten puede aumentar el riesgo de complicaciones neuroloacutegicas Usando un ratoacuten desarrollado para el estudio de la poliomielitis hemos demostrado que la lesioacuten muscular inducida por inyecciones muacuteltiples puede provocar una progresioacuten raacutepida de la paraacutelisis inducida por el poliovirus desregulacioacuten en la replica viral en algunos tejidos y una aceleracioacuten en el progreso de las lesiones histopatoloacutegicas Asiacute nuestros datos proporcionan la evidencia experimental directa del concepto de Poliomielitis Provocada (PPM) iquestCuaacutel es el mecanismo por el cual es inducida la PPM Se han observado en infecciones experimentales dos viacuteas diferentes de invasioacuten del sistema nervioso central por el poliovirus atravesando la barrera hemato-encefaacutelica y deterioro en el transporte axonal Bodian en 1954 describioacute experimentos en monos que imitaban la PPM provocada pon las inyecciones intramusculares aunque solo fueron evaluadas desde el punto de vista cliacutenico Se especuloacute que la entrada del virus al sistema nervioso central puede ser facilitada por modificaciones localizadas en la permeabilidad vascular del sistema nervioso y por lesiones musculares
76
Evaluacioacuten histopatoloacutegica del dantildeo inducido por el poliovirus dentro del segmento lumbo-sacro en la medula espinal en ratones de los grupos experimentales Grupo I (apartados 1 A a 1 C) Grupo III (apartados 2 A a 2 C) y Grupo IV (apartados 3 A a 3 C) Los resultados de los anaacutelisis histopatoloacutegicos en los tejidos del grupo II fueron omitidos ya que el progreso de las lesiones espinales fue indistinguible a las del grupo I Las muestras de tejido fueron obtenidas de ratones sacrificados a las 48 horas apartado A 72 horas apartado B y 96 horas apartado C La inoculacioacuten del virus y el proceso fueron descritos previamente Los ratones que no fueron tratados con inyecciones intramusculares desarrollaron signos secundarios de lesiones inducidas por el virus a las 96 horas post inoculacioacuten (apartado 1 C) la flecha indica cambios tiacutepicos citopaticos En contraste las medulas espinales de los animales que fueron tratados con inyecciones intramusculares muacuteltiples presentoacute una destruccioacuten completa de las neuronas motoras en solo 72 horas post inoculacioacuten (apartado 2 B) La aceleracioacuten en la progresioacuten de las lesiones medulares causada por las muacuteltiples inyecciones intramusculares podriacutea ser prevenida con un bloqueo unilateral neuronal por seccioacuten del nervio ciaacutetico (comparar los apartados 2 A a 2 C con los apartados 3 A a 3 C)
Se ha observado en repetidas ocasiones en infecciones experimentales no humanas como en primates y ratones inoculados intramuscularmente con el poliovirus que el inicio de los siacutentomas paraliacuteticos comienza en el miembro inyectado La administracioacuten inapropiadamente preparada de poliovirus inactivado en el incidente de Cutter en 1955 confirmoacute traacutegicamente estas observaciones estos nintildeos desarrollaron los siacutentomas iniacuteciales de paraacutelisis en el brazo inyectado
Estos informes de evidencia circunstancial asiacute como tambieacuten los experimentales sugirieron que un deterioro en el transporte axonal es el responsable de la invasioacuten del poliovirus al sistema nervioso despueacutes de la administracioacuten intramuscular del virus
77
En este estudio demostramos que el deterioro en el transporte axonal el poliovirus puede inducir a una viremia en los animales a traveacutes de una lesioacuten en el muacutesculo esqueleacutetico En el mismo simulamos el curso natural de la PPM en los humanos desde el inicio de la enfermedad neuroloacutegica en los pacientes infectados por el poliovirus es regularmente precedido de una viremia El aumento de la PPM asociado con tasas altas de replicacioacuten del virasen la medula espinal podriacutea ser prevenido con una diseccioacuten ipsilateral del nervio ciaacutetico en el sitio de la inyeccioacuten antes de la infeccioacuten Localizando los siacutentomas paraliacuteticos al miembro que recibioacute muacuteltiples inyecciones intramusculares invirtiendo el efecto de las inyecciones con el bloqueo del nervio ciaacutetico Estas observaciones corroboraron el mecanismo patogeacutenico implicado en la PPM debido al trasporte retrogrado axonal del virus por una lesioacuten muscular En verdad se observoacute que un trauma previo de nervio perifeacuterico favorece y aumenta el transporte retrogrado axonal en general
Asiacute hemos proporcionado evidencia directa que el deterioro del transporte axonal justifica el faacutecil acceso del poliovirus al sistema nervioso central viacutea nervios perifeacutericos teniendo como resultado la PPM Como en los animales experimentales a los que se les aplico inyecciones intramusculares un periodo de incubacioacuten acortado y la paraacutelisis localizada en el miembro inyectado como se describioacute en el suceso de Cutter De esta manera en el mecanismo patogeacutenico determinado en este estudio puede subyacer en incidente de Cutter que nunca pudo ser explicado La gran influencia de las inyecciones intramusculares en la localizacioacuten de la paraacutelisis de los ratones transgeacutenicos no se observaron en primates reflejando probablemente una significativa extensioacuten extraneuronal del poliovirus posterior
Sobre la induccioacuten de la lesioacuten muscular observamos una sobre regulacioacuten en la propagacioacuten del virus dentro del tejido muscular lesionado que puede ser el eslaboacuten patogeacutenico entre las inyecciones intramusculares y la induccioacuten del trasporte retrogrado axonal del poliovirus El estimulo para la replicacioacuten del virus puede deberse a la sobre regulacioacuten celular en los receptores del poliovirus o la replicacioacuten viral junto con una proliferacioacuten de ceacutelulas inflamatorias No detectamos una sobre regulacioacuten del receptor humano del virus por el anaacutelisis de secado ni imunohistoquimicos de tejido en muacutesculo esqueleacutetico Sin embargo los niveles extremadamente bajos en la produccioacuten extraneuronal del poliovirus aun despueacutes de la lesioacuten entorpecen la evaluacioacuten del papel de la replicacioacuten local extraneuronal durante la patogeacutenesis
Varios enterovirus ademaacutes del poliovirus tienen la facultad de provocar cuadros de poliomielitis aunque el mecanismo por el cual estos virus entran al sistema nervios y se introduzcan a las neuronas motoras es aun desconocido Se especula que los que los factores que la provocan puede tambieacuten jugar un papel importante en la etiologiacutea de poliomielitis no inducida por poliovirus
Reconocimientos
Los ratones transgeacutenicos fueron generosamente donados por A Nomoto de la Universidad de Tokio Tokio Japoacuten Agradecemos a R Sutter y P Strebel de la Accioacuten para la erradicacioacuten de la poliomielitis Programa nacional de inmunizaciones Centros de Control y Prevencioacuten de la Enfermedad Atlanta GA Para revisiones critica del estudio Este trabajo fue hecho por contrato 95-200-0948 con el CDC de NIH RO1A139485-01 Beca
REFERENCIAS
1 Anderson G and A Skaar 1962 Poliomyelitis occurring after antigen injections Pediatrics 7741ndash7592 Asaad F and W F Cockburn 1982 The relation between acute persisting spinal paralysis and poliomyelitis vaccinemdashresults of a ten-year enquiry Bull W H O 60231ndash2333 Bodian D 1955 Viremia invasiveness and the influence of injections Ann NY Acad Sci 61877ndash8824 Bodian D 1954 Viremia in experimental poliomyelitis II Viremia and the mechanism of the ldquoprovoking effectrdquo of injections or trauma Am J Hyg 60358ndash3705 Curtis R K M Adryan Y Zhu P J Harkness R M Lindsay and P S DiStefano 1993 Retrograde axonal transport of ciliary neurotrophic factor is increased by peripheral nerve injury Nature 365253ndash2556 Esteves K 1988 Safety of oral poliomyelitis vaccine results of a WHO enquiry Bull W H O 66739ndash7467 Georgescu M-M F Delpeyroux M Tardy-Panit J Balanant M Combiescu A A Combiescu S Guillot and R Crainic 1994 High diversity of poliovirus strains isolated from the central nervous system from patients with vaccine-associated paralytic poliomyelitis J Virol 688089ndash81018 Gromeier M L Alexander and E Wimmer 1996 Internal ribosomal entry site substitution eliminates neurovirulence in intergeneric poliovirus recombinants Proc Natl Acad Sci USA 932370ndash2375
78
9 Gromeier M H H Lu and E Wimmer 1995 Mouse neuropathogenic poliovirus strains cause damage in the central nervous system distinct from poliomyelitis Microb Pathog 18253ndash26810 Guyer B A A E Bisong J Gould M Brigaud and M Aymard 1980 Injections and paralytic poliomyelitis in tropical Africa Bull W H O 58285ndash29111 Hill A B and J Knowelden 1955 Inoculation and poliomyelitis a statistical investigation in England and Wales in 1949 Br Med J II1ndash612 Koike S C Taya T Kurata S Abe I Ise Y Yonekawa and A Nomoto 1991 Transgenic mice susceptible to poliovirus Proc Natl Acad Sci USA 88951ndash95513 Lancet 1992 Provocation poliomyelitis Lancet 3401005ndash1006 (Editorial)14 McCloskey B P 1950 The relation of prophylactic inoculations to the onset of poliomyelitis Lancet i659ndash66315 Melnick J L 1995 Enteroviruses polioviruses coxsackieviruses echoviruses and newer enteroviruses p 549ndash605 In B N Fields et al (ed) Virology Raven Press NY16 Minor P D 1992 The molecular biology of polio vaccines J Gen Virol 733065ndash307717 Modlin J F 1995 Poliomyelitis and poliovirus immunization p 195ndash220 In H A Rotbart (ed) Human enterovirus infections American Society for Microbiology Washington DC18 Nathanson N and D Bodian 1961 Experimental poliomyelitis following intramuscular virus injection I The effect of neural block on a neurotropic and a pantropic strain II Viremia and the effect of antibody Bull JohnsHopkins Hosp 108308ndash33319 Nathanson N and A D Langmuir 1963 The Cutter incident Am J Hyg 7816ndash8120 Ren R R Costantini E J Gorgacz J J Lee and V R Racaniello 1990 Transgenic mice expressing a human poliovirus receptor a new model for poliomyelitis Cell 63353ndash36221 Ren R and V R Racaniello 1992 Poliovirus spreads from muscle to the central nervous system by neural pathways J Infect Dis 166747ndash75222 Strebel P M N Ion-Nedelcu A L Baughman R M Sutter and S L Cochi 1995 Intramuscular injections within 30 days of immunization with oral poliovirus vaccinemdasha risk factor for vaccine-associated paralytic poliomyelitisN Engl J Med 332500ndash50623 Sutter R W P A Patriarca A J M Suleiman S Brogan P G Malankar S L Cochi A A Al-Ghassani and M S el-Bualy 1992 Attributable risk of DTP (diphtheria and tetanus toxoids and pertussis vaccine) injection inprovoking paralytic poliomyelitis during a large outbreak in Oman J Infect Dis 165444ndash44924 Trueta J and R Hodes 1954 Provoking and localizing factors in poliomyelitis An experimental study Lancet i99825 Wimmer E C U T Hellen and X M Cao 1993 Genetics of poliovirus Annu Rev Genet 27353ndash43626 World Health Organization 1989 Expanded programme on immunization global poliomyelitis eradication by the year 2000 manual for managers of immunization programmes on activities related to polio eradication p 35ndash64 World Health Organization Geneva Switzerland27 Wyatt H V 1985 Provocation of poliomyelitis by multiple injections Trans R Soc Trop Med Hyg 79355ndash35828 Yang W X T Terasaki K Shiroki S Ohka J Aoki S Tanabe TNomura E Terada Y Sugiyama and A Nomoto 1997 Efficient delivery of circulating poliovirus to the central nervous system independently of poliovirus receptor Virology 229421ndash428
Vaya en este artiacuteculo un Homenaje a Don Santiago Ramoacuten y Cajal Padre de La neuroanatomiacutea premio Noacutebel de Medicina 1906 Petilla Espantildea 1 de mayo 1852-Madrid Espantildea 17 de Octubre 1934
La neurona Los muacutesculos y La unidad motora
La neurona es la unidad celular del Sistema Nervioso Central fue descubierta por Santiago Ramoacuten y Cajal en 1888
La neurona posee particularidades que la hacen una unidad funcional muy especial
79
Una caracteriacutestica fundamental le es exclusiva la muy escasa posibilidad de renovacioacuten de las ceacutelulas perdidas
Son estructural y funcionalmente unidades celulares que tienes la caracteriacutestica de recibir estiacutemulos nerviosos de otras neuronas ya sea para inhibir excitar o conducir el impulso nervioso
Poseen dos grandes propiedades 1 La irritabilidad que le da a la neurona la capacidad de dar respuesta a agentes fiacutesicos y quiacutemicos con la iniciacioacuten de un impulso y 2 La conductibilidad que le da la propiedad de transmitir los impulsos de un lado a otro
El termino neurona se refiere a la ceacutelula nerviosa completa incluyendo su nuacutecleo el citoplasma que lo rodea (pericarioacuten) y una o mas prolongaciones protoplasmicas que pueden ser los axones y las dendritas
La Neurona es la ceacutelula fundamental y baacutesica del sistema nervioso eacutesta se divide en las siguientes partes fundamentales
1) El Citoacuten Soma o Cuerpo Celular Se refiere al cuerpo de la ceacutelula
2) El Nuacutecleo Contiene la informacioacuten que dirige la neurona
3) El Citoplasma Donde se encuentran estructuras que son importantes para el funcionamiento de la misma
4) Las Dendritas Son prolongaciones cortas que se originan en el soma o cuerpo celular cuya funcioacuten es recibir los impulsos de otras neuronas y enviarlas al soma de la neurona
5) Axoacuten Es una prolongacioacuten uacutenica y larga que puede medir hasta un metro de longitud y cuya funcioacuten es sacar el impulso desde el soma neuronal y conducirlo hasta otro lugar del sistema u oacutergano receptor (por ejemplo un muacutesculo)
6) Membrana Plasmaacutetica o Plasmalema Esta limita la neurona y tiene especial importancia por su papel en la recepcioacuten y transmisioacuten de los impulsos nerviosos
El axoacuten de la neurona esta rodeado de una vaina de mielina que empieza cerca del origen del mismo axoacuten y finaliza en sus ramas terminales posee algunas interrupciones llamadas noacutedulos de Ranvier La envoltura de mielina aiacutesla el axoacuten entre los nodos y produce una conduccioacuten casi instantaacutenea de los impulsos nerviosos Los axones mielinizados son mucho maacutes raacutepidos en su conductibilidad que los axones no mielinizados
Las dendritas salen del cuerpo de la neurona y se ramifican en forma profusa e intrincada tienen un gran nuacutemero de diminutas salientes llamadas espinas dendriacuteticas que participan en la sinapsis (cuando se unen dos neuronas o cuando una neurona se une a un Oacutergano Receptor o Transmisor) En las neuronas motoras de la medula espinal gran nuacutemero de terminales axoacutenicas hacen sinapsis con el cuerpo celular y con las dendritas Hay varios tipos de sinapsis entre neuronas 1) las axosomaticas (el axon se inserta en el cuerpo neuronal) 2) Axodendriticas (axon con dendritas y 3) Axoaxonicas (axon en axon)
80
Fig 1 Neurona tiacutepica
Figura Nordm 2 la neurona motora su origen medular y los tipos de sinapsis
Funcionalmente Hay tres tipos de neuronas
bull Sensoriales
bull Motoras
bull E Interneuronas
Las neuronas sensoriales conducen impulsos de los receptores (por ejemplo la piel) hacia el cerebro y la medula espinal estos impulsos son informativos (visioacuten sonido tacto dolor etc) su soma o cuerpo celular forman gran parte de la raiacutez posterior de la medula espinal y los ganglios craneales Son bipolares
Fig 3 Neurona Bipolar
81
Axoacuten
Nuacutecleo
Membrana Neuronal
Banda de Mielina
Dendrita
Ceacutelula de Schwann
Miofibrilla
Placa Neuromuscular
Nodo de Ranvier
Sinapsis Axosomaacutetica Sinapsis
Axodendritica
Sinapsis Axoaxonica
Asta anterior Medula Espinal
Nuacutecleo
Soma o Cuerpo
Axoacuten
Dendritas
Citoplasma
Membrana
Las neuronas motoras conducen los impulsos del cerebro y la medula espinal hasta los receptores (ejemplo los muacutesculos y glaacutendulas exocrinas) o sea en sentido contrario a las sensitivas es el componente motor de los nervios espinales y craneales son multipolares
Las interneuronas su cuerpo y procesos permanecen en el sistema nervioso central (se quedan en el cerebro) no tienen contacto directo con estructuras perifeacutericas (receptores y transmisores) hay un grupo importante de interneuronas cuyos axones terminan en las motoneuronas en el tronco encefaacutelico y en la medula espinal se les llama motoneuronas altas eacutestas son las responsables de la modificacioacuten coordinacioacuten integracioacuten facilitacioacuten e inhibicioacuten que debe ocurrir entre la entrada sensorial y la salida motora son multipolares
Existe otro tipo de neurona que generalmente conecta con neuronas bipolares o multipolares y se llaman neuronas unipolares
Seguacuten el neurotransmisor las neuronas motoras utilizan la acetilcolina (Ach) la cual se encuentra en las terminales de las placas motoras que son las uniones entre el nervio y el muacutesculo estriado haciendo posible la contraccioacuten de los diferentes muacutesculos y la estimulacioacuten de las glaacutendulas exocrinas
Las neuronas son grandes sintetizadoras de proteiacutenas con un alto gasto de energiacutea metaboacutelica
El cerebro posee aproximadamente 10sup1sup1 (100000000000 de neuronas)
Se estima que cada neurona tiene entre 10000 a 100000 contactos sinaacutepticos
En cada miliacutemetro de cerebro hay aproximadamente 50000 neuronas
LOS MUacuteSCULOS
Los muacutesculos son los oacuterganos que se encargan de la movilidad y la estabilidad del cuerpo
Tienen como caracteriacutestica principal las propiedades de
1) Contraccioacuten Poder acortar sus fibras
2) excitabilidad Responder a los estiacutemulos
3) elasticidad Permite que los muacutesculos recupere su forma despueacutes de una contraccioacuten
82
Fig 4 Neurona Multipolar
Fig 5 Neurona Unipolar
Figura Nordm 1 muacutesculos de frente y de espalda
Por razoacuten de su funcioacuten presentan un muy complejo sistema de innervacioacuten y vascularizacioacuten
En el proceso de actividad muscular participan de forma importante las dos proteiacutenas principales de las que estaacuten compuestos La actina y la miosina ademaacutes del calcio y el ATP (Adenosintrifosfato) generando durante este proceso calor y con esto determinan uno de los mecanismos de produccioacuten de calor (termogeacutenesis) del organismo
Por su estructura hay tres tipos de muacutesculos
A) Muacutesculo liso Es involuntario recubre las estructuras internas como la pared intestinal bronquios vejiga vasos sanguiacuteneos etc
B) Muacutesculo cardiaco Es involuntario es de gran excitabilidad y conductibilidad determinando con esto su capacidad de presentar contracciones riacutetmicas y frecuentes (ritmo cardiaco) 80 contracciones por minuto
C) Muacutesculo estriado Es voluntario puede desarrollar contracciones raacutepidas o lentas y tiene como caracteriacutestica sobre los dos anteriores el de llegar a la fatiga
En los muacutesculos estriados que son los que nos ocupan la fuente principal de energiacutea para la contraccioacuten muscular es el ATP (Adenosintrifosfato)
Las fibras musculares que se especializan en la actividad de alta potencia durante periodos cortos de tiempo se llaman fibras blancas o tipo I y son las que usan maacutes la viacutea energeacutetica del ATP a traveacutes del mecanismo de la Glicoacutelisis (Tomando moleacuteculas de glucosa del glicoacutegeno almacenado en el muacutesculo) por sus propiedades mecaacutenicas se les llama tambieacuten fibras de contraccioacuten raacutepida fatigables o (FF)
Las fibras musculares que deben permanecer en actividad por periodos largos de tiempo se les llama fibras rojas o tipo II son las primeras en ser activadas en la contraccioacuten muscular cuando se requiere un nivel bajo
83
de potencia Por sus propiedades mecaacutenicas se les llama tambieacuten fibras de contraccioacuten lenta resistententes a la fatiga (SR)
Hay otras fibras musculares que tienen propiedades mecaacutenicas entre las dos anteriores (FF) y (SR) generan una contraccioacuten relativamente raacutepida pero tambieacuten son relativamente resistentes a la fatiga y se les llama fibras resistentes a la fatiga o (FR)
Cuando un muacutesculo entra en actividad se presentan tres fenoacutemenos
A) El muacutesculo activo se acorta acercando sus dos extremos a esto se le llama contraccioacuten isotoacutenica Ejemplo La contraccioacuten del muacutesculo biacuteceps (ldquoconejordquo del brazo) cuando se levanta un objeto pesado
B) Que el muacutesculo este activo pero que su longitud se mantenga constante a esto se llama contraccioacuten isomeacutetrica Ejemplo La accioacuten del biacuteceps del brazo cuando se soporta una carga pesada con los brazos
C) Que el muacutesculo se active pero que sus extremos se alejen alargando el muacutesculo a esto se le llama contraccioacuten exceacutentrica Ejemplo La accioacuten del biacuteceps del brazo cuando se levanta una carga pesada para depositarla sobre una mesa haciendo fuerza con los miembros superiores
Por su funcioacuten se clasifican como
1) Abductores Son los que se encargan de alejar las extremidades del eje central del cuerpo Ejemplo Levantar un brazo a los lados
2) Aductores Son los que se encargan de llevar las extremidades hacia el eje central del cuerpo Ejemplo Llevar un brazo hacia adentro del cuerpo como poner el codo a nivel del ombligo
3) Pronadores Son los que hacen girar las extremidades hacia adentro Ejemplo girar la mano hacia adentro
4) Supinadores Son los que permiten la inclinacioacuten de las extremidades Ejemplo Inclinar la mano hacia los lados
5) Flexores Son los que permiten la flexioacuten de las extremidades Ejemplo La flexioacuten de la pierna sobre el muslo o del brazo sobre el antebrazo
6) Extensores Son los que permiten la extensioacuten de las extremidades Ejemplo La extensioacuten de la pierna sobre el muslo o del antebrazo sobre el brazo
7)
Los muacutesculos poseen receptores sensitivos que informan sobre el dolor y receptores propioceptivos que informan sobre el grado de tensioacuten que desarrolla el muacutesculo y su contraccioacuten Lo que da la idea de su posicioacuten en el espacio
Existen muacutesculos que se oponen a la accioacuten de la gravedad y se les llama posturales Se encargan de mantener la posicioacuten erguida son requeridos en forma constante para mantener esta posicioacuten Son resistentes a la fatiga estos se ubican en la cara posterior de la pierna evitando la flexioacuten del tobillo en la cara anterior del muslo evitando la flexioacuten de la rodilla (Es la debilidad y atrofia de estos muacutesculos lo que provoca la mayoriacutea de las caiacutedas de los pacientes con secuelas de Polio o con el Siacutendrome Postpolio) Tambieacuten se encuentran en la cara posterior del tronco (espalda) evitando su flexioacuten (La debilidad de estos muacutesculos es la que produce la escoliosis en los pacientes con secuelas de polio o Siacutendrome Postpolio)
Los muacutesculos estaacuten formados por ceacutelulas largas con muacuteltiples nuacutecleos y se les llama fibra muscular cada extremo de estas fibras se insertan en tendones y estos a su vez en los huesos cruzando las articulaciones Figura 2
84
Figura Nordm 2 Muacutesculo y articulacioacuten
Todo muacutesculo esta envuelto por una capa de tejido que se llama epimisio este tejido penetra el muacutesculo entre los fasciacuteculos musculares y ahiacute se llama perimisio y ya dentro del fasciacuteculo muscular se le llama endomisio Ver figura 3
Figura no 3 corte transversal del muacutesculo
Cada uno de estos fasciacuteculos musculares como los de la figura 3 tiene miles de fibras musculares que lo constituyen ver figura 4
Figura no 4 fasciacuteculo muscular y fibra muscular
85
Muacutesculo Cuadriceps
Articulacioacuten de rodilla
Rotula
Tendoacuten
Nivel de Corte para la figura 3
Epimisio
Fasciacuteculo Muscular
Perimisio
Fasciacuteculo Muscular
Endomisio
Fibra Muscular
La fibra muscular es la ceacutelula fundamental del muacutesculo es una de las pocas ceacutelulas multinucleadas del organismo Cada una de estas fibras musculares esta envuelta por una fina capa de tejido que se llama membrana basal se cree que esta membrana contiene importantes moleacuteculas para el desarrollo y diferenciacioacuten del aparato neuromuscular
Esta fibra muscular tambieacuten posee ceacutelulas sateacutelite incluidas dentro de la membrana basal se derivan de los mioblastos (ceacutelulas embrionarias musculares) y se cree que son capaces de fusionarse con fibras musculares dantildeadas dando lugar a un proceso de regeneracioacuten Ver figura 5
Figura Nordm 5 fibra muscular y miacuteo fibrilla
Estas fibras musculares contienen miles de miofibrillas en donde se encuentra la unidad contraacutectil del muacutesculo y la sinapsis neuro muscular en donde se llevan a cabo los procesos electroquiacutemicos para que la contraccioacuten muscular sea dada Ver figura 6
Figura No 6 Miacuteo fibrilla
El aparato contraacutectil de cada fibra muscular se subdivide en miofibrillas que son haces de filamentos gruesos y finos que se situacutean longitudinalmente a todo lo largo del muacutesculo
Estos miacuteo filamentos son los que estaacuten constituidos por las proteiacutenas actina y miosina en cadenas y separadas por las bandas Z La porcioacuten de estos miacuteo filamentos entre 2 bandas z se le llama Sarcomera y constituye la unidad contraacutectil muscular
LA UNIDAD MOTORA
Un mismo muacutesculo recibe varias fibras nerviosas motoras la unioacuten entre una sola neurona motora y las fibras musculares que inerva se llama Unidad motora Estas pueden variar de tamantildeo desde una neurona que inerva 10 fibras musculares como en el globo ocular hasta una neurona que inerva hasta 200 o mas fibras musculares como en los muacutesculos de las extremidades En el primer caso los movimientos son finos y de poca potencia y en el segundo son burdos y de gran potencia
86
SarcoplasmaNuacutecleos
Ceacutelula Sateacutelite
Membrana Vasal
Sarcolema
Miofibrilla
Banda Z
Miofilamentos
Proteiacutenas Actina - Miocina
Los muacutesculos de las extremidades tienen un gran numero de unidades motoras y estas se contraen de forma alterna esto determina que el muacutesculo este en un estado constante de semicontraccion a esto se le llama Tono Muscular
La innervacioacuten de los muacutesculos esqueleacuteticos es a traveacutes de nervios mixtos motores y sensitivos abordaacutendolos por sus caras profundas siendo de esta manera menos vulnerables a las lesiones externas
Las neuronas motoras se originan en la corteza cerebral motora de ahiacute se interconectan con otras neuronas motoras del tronco cerebral (Taacutelamo y Bulbo Raquiacutedeo) y finalmente a la medula espinal en las astas anteriores terminando en su oacutergano receptor que son los muacutesculos Ver figura No 1
Figura No 1 La viacutea Motora
La medula espinal se encuentra dentro de la espina dorsal esta protegida por las veacutertebras en el conducto medular se inicia inmediatamente fuera del craacuteneo justo por debajo del bulbo raquiacutedeo y termina entre la veacutertebra lumbar 1 (L1) y lumbar 2 (L2)
En la figura no 2 se muestra como ejemplo el origen de 3 unidades motoras desde la medula espinal astas anteriores Hasta su terminacioacuten en el muacutesculo
87
Neurona Motora
Corteza Motora
Meacutedula Espinal
Muacutesculo
Taacutelamo
Figura No 2 Ejemplo de 3 unidades motoras su origen y terminacioacuten
Entre cada veacutertebra existe un agujero por donde sales los nervios raquiacutedeos cada uno de estos nervios tiene un territorio especifico de innervacioacuten En su origen estos nervios son mixtos llevando axones tanto motores como sensitivos
Las veacutertebras se dividen para su mayor comprensioacuten en cuatro segmentos
Cervicales C1 C2 C3 C4 C5 C6 y C7
Toraacutexicos T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8 T9 T10 T11 y T12
Lumbares L1 L2 L3 L4 y L5
Sacros S1 S2 S3 S4 S5
Un nervio coccigeo
En la figura 3 se observan los segmentos de la medula espinal y su numeracioacuten
88
Medula Espinal
Neuronas Motoras Astas
AnterioresAxones
Sensitivos
Muacutesculo
Axones Motores
MiofibrillasTerminaciones
Axonales Motores
Nervio Perifeacuterico Mixto Axones Motores negro
Sensitivos Rojo
Figura Nordm 3 Los segmentos medulares y su relacioacuten con la espina dorsal
La figura Nordm 4 representa el territorio de innervacioacuten de cada nervio dentro de cada segmento se observa el territorio y a que nervio corresponde Por Ejemplo C2 corresponde a cervical 2 relacionar la figura 3 con esta
89
Figura No 4 Dermatomos las secciones inervadas por cada nervio
Fuente Barr Murria L El Sistema Nervioso Humano ED Harla Buenos Aires Argentina 1975
BibliografiacuteaNetter FH Sistema Nervioso Anatomiacutea y Fisiologiacutea Tomo 11 ED Masson-Salvat Medicina Primera edicioacuten 1987 Barcelona Espantildea 235 paginasNetter FH Sistema Nervioso Trastornos Neuroloacutegicos y Neuromusculares Tomo 12 ED Masson-Salvat Primera edicioacuten 1987 Barcelona Espantildea 257 paginasNetter FH Sistema Muacutesculo Esqueleacutetico Anatomiacutea Fisiologiacutea y Enfermedades Metaboacutelicas Tomo 81 ED Masson-Salvat Primera edicioacuten 1987 Barcelona Espantildea 256 paginasGilroy John Neurologiacutea ED MacGraw Hill Primera edicioacuten 2001 Meacutexico DF Meacutexico 683 paginasViacutector Maurice Manual de Neurologiacutea ED MacGraw Hill Primera edicioacuten 1994 Meacutexico DF Meacutexico 802 paginasTestut L Anatomiacutea Humana Tomo II Angioacutelogia y Sistema Nervioso Central ED Salvat Barcelona Espantildea 1974 1237 paginas
Carpenter Neuroanatomiacutea Fundamentos ED Medica Panamericana Primera Reimpresioacuten 1996 Buenos Aires Argentina 448 paginas
httpwwwucclsw_educanatnormnervioso6htm
httpescuelamedpucclpaginassegundohistologiawebpaginas90
Propuesta para una mejor comprensioacuten estudio y diagnostico de la poliomielitis y sus consecuencias
Despueacutes de revisar multitud de literatura medica en libros y revistas de prestigio ampliamente reconocido notamos que los teacuterminos a los que se refieren cuando tratan el tema de la poliomielitis suelen ser muy variados llamaacutendole paraacutelisis infantil poliomielitis polioencefalomielitis o simplemente polio y aun maacutes complicado cuando se toca el tema del siacutendrome postpoliomielitis Cuando tratan el siacutendrome postpoliomielitis tambieacuten suelen llamarle siacutendrome postpolio SPP o efectos tardiacuteos de la polio
Respecto al tema Poliomielitis es un hecho incontrovertible que en la literatura meacutedica moderna la poliomielitis es tratada como un tema secundario y de manera muy ligera praacutecticamente solo como informacioacuten que alguna vez existioacute una enfermedad con este nombre Salvo en los paiacuteses en los que aun es endeacutemica no existe la necesidad de que los meacutedicos requieran del conocimiento de la misma o cuando menos asiacute lo piensan En la ausencia de casos no se recibe el estimulo para el conocimiento de esta enfermedad olvidando por completo la existencia de varios millones de sobrevivientes de poliomielitis paraliacutetica que existen en el mundo y que la poliomielitis fue erradicada del continente Americano apenas en 1991 y en Europa en 1994 aun quedan muchos pacientes muy joacutevenes con las secuelas dejadas por esta enfermedad y muchos adultos que sobrevivieron a las epidemias de los antildeos 40s 50s y 60s en los cuales ha aparecido un nuevo deterioro de origen neuromuscular llamado siacutendrome postpoliomielitis el cual les estaacute provocando nuevas discapacidades y deterioro en su calidad de vida
Debemos insistir nuevamente que el conocimiento profundo de la poliomielitis es de fundamental importancia para poder entender toda la serie de consecuencias que provoca en las personas que la padecieron Nadie que no tenga un conocimiento adecuado de esta enfermedad podraacute explicarse de manera apropiada las secuelas de la postpoliomielitis el siacutendrome postpoliomielitis o las consecuencias tardiacuteas de esta enfermedad Por esta razoacuten es que proponemos lo siguiente
En el conocimiento de que la poliomielitis provoca una serie de consecuencias que siempre van ligadas unas con otras proponemos para su mejor estudio y comprensioacuten dividir estas circunstancias en cinco etapas diferentes pero perfectamente definidas
bull Primera etapa Poliomielitis que en si misma es el origen y culpable de todos los acontecimientos posteriores Esta etapa se inicia con la ingesta del poliovirus cuyo ingreso al organismo es por la viacutea oral fecal la invasioacuten al sistema nervioso central y la destruccioacuten de grandes cantidades de neuronas motoras en aacutereas importantes del enceacutefalo tronco cerebral y medula espinal Pasada esta fase y habiendo hecho el sistema inmunoloacutegico su papel en la destruccioacuten del virus con la excrecioacuten de los uacuteltimos virus por las heces fecales termina esta etapa dejando una multitud de destrucciones en las capacidades motoras del individuo y con cuyas secuelas conviviraacute durante toda su vida o provocar la muerte de quien la padece Importante es recalcar que la poliomielitis paraliacutetica a la que nos estamos refiriendo solo se presenta en el 1 al 2 de los casos el otro 98 corresponden a la poliomielitis abortiva y la asintomaacutetica Y que generalmente las lesiones reales casi nunca corresponden a las que se manifiestan cliacutenicamente esto ha sido demostrado en muacuteltiples estudios histopatoloacutegicos
bull Segunda etapa Recuperacioacuten Una vez que cesoacute el ataque del virus y matoacute cantidades variables de neuronas motoras en diferentes zonas del sistema nervioso central lo cual provocoacute la paraacutelisis flaacutecida por denervacioacuten muscular los mecanismos homeostaacuteticos del organismo inician la segunda etapa Las neuronas que quedaron intactas comienzan a emitir axones nuevos hacia los muacutesculos desnervados para de esta manera recuperar en todo lo posible la funcionalidad y la integridad fiacutesica del individuo creando con esto grandes unidades motoras compensatorias a las perdidas sufridas aunque la recuperacioacuten en la mayoriacutea de los casos nunca es completa Es en esta etapa donde quedan las secuelas visibles de la postpoliomielitis y sus deformidades las escoliosis acortamiento de miembros atrofias musculares deformidades en pies y piernas manos brazos y hombros Suele durar varios antildeos y en ella es donde a muchas personas se les intervino quiruacutergicamente desde una ocasioacuten hasta cirugiacuteas muacuteltiples para tratar de mantener en el grado maacuteximo posible la funcionalidad biomecaacutenica del individuo ademaacutes
91
de la prescripcioacuten de ortesis o aparatos asistenciales que ayudariacutean a una mejor movilidad y una disminucioacuten de la discapacidad residual
bull Tercera etapa Estabilidad El periodo de estabilidad suele durar varios antildeos entre10 y 40 Durante este periodo el paciente que sufrioacute poliomielitis y quedoacute con secuelas que usa ortesis o apoyos asistenciales o no experimenta un periodo de adaptacioacuten en su vida cotidiana a las condiciones impuestas por el periodo de recuperacioacuten hace su vida de acuerdo a sus circunstancias estudia trabaja se casa tiene hijos construye su hogar y se labra su futuro En esta etapa suele pasar que el paciente llega al grado de no sentirse discapacitado y se concentra en el desarrollo de todas sus capacidades No hay dolor ni molestias Muchos de ellos llegan a ser grandes cientiacuteficos dirigentes y buenos trabajadores debido a que a lo largo de sus vidas tuvieron que enfrentarse a grandes obstaacuteculos lo cual los acostumbroacute a los retos
bull Cuarta etapa Siacutendrome postpoliomielitis Despueacutes de muchos antildeos de estabilidad aparecen de manera muy lenta los primeros siacutentomas del siacutendrome postpoliomielitis generalmente el primer siacutentoma que hace acto de presencia es la debilidad muscular que el paciente le atribuye al ldquocansanciordquo pasado alguacuten tiempo aparece una nueva atrofia y fatiga muscular que van acompantildeadas por pequentildeos movimientos involuntarios de los muacutesculos las fasciculaciones posteriormente estos siacutentomas se hacen maacutes aparentes y el paciente empieza a notar que los movimientos que antes le era faacutecil de realizar se hacen cada ves maacutes dificultosos si podiacutea caminar varios kiloacutemetros cada vez lo hace menos debido a la fatiga muscular y en algunos pacientes se presentan las dificultades para respirar y pasar los alimentos no son raras las frecuentes infecciones de las viacuteas respiratorios en estos uacuteltimos tambieacuten se presentan trastornos del suentildeo e intolerancia al friacuteo Cuando el paciente se da cuenta de su padecimiento sus discapacidades han aumentado y no es raro que entre en etapas depresivas que aumentan su malestar y frustracioacuten por no poder hacer sus actividades normales como antes lo haciacutea La explicacioacuten de la patogeacutenesis del siacutendrome y las maacutes aceptada a la fecha es que las grandes unidades motoras que se formaron para compensar la falta de las neuronas motoras que murieron en el ataque agudo de poliomielitis comienzan a presentar un ldquoagotamientordquo por la sobre-carga sufrida durante muchos antildeos y empiezan a perder su carga de axones accesorios que mantuvieron los muacutesculos en el transcurso de estos antildeos provocando de forma paulatina el deterioro de la capacidad funcional que se adquirioacute durante la fase de recuperacioacuten para finalmente llevar al paciente a la aparicioacuten de nuevas discapacidades a una edad en la que estas le pueden causar maacutes deterioro que el esperado en una persona joven Durante este periodo el paciente se ve obligado a usar aparatos asistenciales si no los usaba o a cambiarlos si ya los usaba Por ejemplo si no teniacutea necesidad de usar bastoacuten inicia a usar uno luego dos y posteriormente la silla de ruedas ademaacutes de tener una deambulacioacuten cada vez maacutes dificultosa y de esta manera sobrecargar sus miembros menos afectados esto tendraacute como consecuencia la quinta etapa
bull Quinta etapa Consecuencias Tardiacuteas El siacutendrome postpoliomielitis que aumenta la sobrecarga de los miembros supuestamente no afectados agregados a los antildeos de sobre-uso se presentan las consecuencias tardiacuteas perfectamente definibles y diagnosticables como son Hernias discales en diferentes partes de la columna vertebral las artrosis de tobillos rodillas cadera columna vertebral manos codos hombro el siacutendrome del tuacutenel carpiano lesiones en el manguito rotador caiacutedas y como consecuencia la ruptura de ligamentos meniscos y por supuesto las fracturas que son de maacutes difiacutecil tratamiento debido a la no rara desmineralizacioacuten de los huesos Lo que finalmente puede llevar a una persona a una discapacidad total al grado de depender de segundas personas para su sobre vivencia
Finalmente si examinamos toda la literatura referente al Siacutendrome postpoliomielitis no damos cuenta que casi nunca se refieren a la poliomielitis como tal quizaacute porque dan por sentado que se tiene el conocimiento de ella Esto constituye un graviacutesimo error ya que la inmensa mayoriacutea de los meacutedicos de los paiacuteses en los que fue erradicada la ignoran por completo lo que los lleva a no comprender lo que es el siacutendrome postpoliomielitis y como consecuencia fatal a no entender la sintomatologiacutea del paciente que lo padece
92
Insistimos nuevamente la poliomielitis es la enfermedad que origina y desencadena toda la secuencia de estos hechos si no se tiene el conocimiento de la misma se ignora todo lo demaacutes
El Dolor de CuelloCervicalgias
El dolor de cuello suele ser muy frecuente y de muacuteltiples causas Los siacutendromes dolorosos que implican al cuello son aquellos que tienen su origen en la regioacuten cervical y las zonas que inervan las raiacuteces nerviosas que corresponden a los nervios cervicales Puede acompantildearse con siacutentomas del sistema nervioso simpaacutetico cervical la arteria vertebral o la meacutedula espinal u originarse en las estructuras oacuteseas articulares o musculares que afectan a la regioacuten perirraquidea La regioacuten del cuello tiene muchos tejidos sensibles al dolor en un espacio relativamente pequentildeo y compacto El dolor es producido por irritacioacuten lesioacuten inflamacioacuten o infeccioacuten de praacutecticamente todos los tejidos existentes en esta zona que implica los ligamentos articulaciones periostio capsulas articulares arterias y venas vertebrales anillos fibrosos discos intervertebrales raiacuteces nerviosas y muacutesculos Las causas maacutes frecuentes de este tipo de dolor son las enfermedades degenerativas los traumatismos y las artritis Del tipo y grado de afectacioacuten y de que estructuras fueron afectadas o dantildeadas seraacute el dolor que se presenta en forma localizada (en el lugar de la lesioacuten) o a distancia La mayoriacutea de los dolores de cuello que no estaacuten complicados este se supone asociado a una mala postura lesiones ocupacionales o deportivas tensioacuten cervical ansiedad y depresioacuten Cuando el dolor se hace croacutenico los factores que intervienen en su presentacioacuten son maacutes probablemente debidos a factores mecaacutenicos y degenerativos El dolor agudo de cuello produce que los muacutesculos de esta regioacuten se tensen y se agrega la ansiedad ademaacutes se produce un aumento de la actividad del sistema adrenosimpatico y con ello un aumento de la presioacuten arterial del ritmo cardiaco y de la respiracioacuten dilatacioacuten de la pupila palidez sudoracioacuten y algunos cambios en el comportamiento Aparecen reflejos y posturas de proteccioacuten si esta situacioacuten no es tratada de forma correcta puede persistir y llevar al paciente a una forma croacutenica de dolor de cuello El sitio de la lesioacuten suele ser faacutecilmente localizable en el dolor de cuello agudo y muy difiacutecil o praacutecticamente ausente en el dolor croacutenico sin embargo las raiacuteces cervicales maacutes frecuentemente afectadas son C5C6 y C6C7 ya que se encuentran en la zona sometida a mayor movimiento y angulacioacuten y en la que las lesiones de disco intervertebral son maacutes frecuentes Un traumatismo puede causar una contraccioacuten aguda de los muacutesculos del cuello que a su vez puede producir un aumento de la presioacuten intramuscular y un desgarro del mismo como consecuencia de esto se genera una inflamacioacuten y aparece el dolor (siacutendrome del latigazo) Una contraccioacuten persistente de los muacutesculos del cuello debida a factores emocionales o posturales produce una isquemia (falta de oxigenacioacuten adecuada) produciendo dolor que se debe no solo a la falta de oxigenacioacuten sino tambieacuten a la acumulacioacuten de acido laacutectico y la liberacioacuten de sustancias que producen dolor En los casos de subluxaciones articulares el dolor se produce por ruptura de la capsula articular inflamacioacuten de la membrana sinovial y de la estructura capsular ademaacutes de intrusioacuten del agujero de conjuncioacuten sobre la raiacutez nerviosa inflamacioacuten articular y estrechamiento del agujero Las Artrosis cervicales (deterioro generalizado y progresivo en todo el segmento de la regioacuten cervical) pueden dar origen a lesiones medulares nervios perifeacutericos y de las arterias vertebrales Se inicia en los discos intervertebrales y causa deterioro a nivel oacuteseo y partes blandas Los discos pierden progresivamente su estado de hidratacioacuten y se producen osteofitos (Picos oacuteseos) en los cuerpos de las veacutertebras un aumento en la estructura de las facetas articulares y una inestabilidad ligamentaria La hernia del nuacutecleo pulposo es el resultado de la degeneracioacuten del mismo y rupturas en su circunferencia o en forma radial esto facilita el paso del nuacutecleo hacia fuera tales lesiones son ocasionadas por movimientos bruscos vertebrales o presiones anormales Dr Jorge Federico Eufracio Teacutellez
93
La Fatiga
La fatiga es un siacutentoma que seguacuten estudios recientes es maacutes comuacuten de lo que se pensaba se calcula que aproximadamente un 20 de los pacientes que se presentan a una atencioacuten medica primaria se quejan de fatiga croacutenica este siacutentoma puede formar parte de 1- Trastornos meacutedicos (anemia) o neuroloacutegicos (esclerosis muacuteltiple) 2- ser un siacutentoma integrado a una enfermedad (siacutendrome de fatiga croacutenica) 3- el resultado de una enfermedad psiquiaacutetrica (trastornos somotoformes) o 4- corresponder a efectos no deseables a faacutermacos
Pretender definir el siacutentoma Fatiga es muy difiacutecil ya que su percepcioacuten es subjetiva no existe una definicioacuten exacta ya que el paciente tiende a la superposicioacuten de su percepcioacuten de cansancio y el siacutentoma cliacutenico Fatiga No significa lo mismo que debilidad muscular depresioacuten o fatigabilidad muscular asiacute como tampoco es el resultado inespeciacutefico de una enfermedad croacutenica Cliacutenicamente la Fatiga esta definida como la dificultad para iniciar o mantener la actividad voluntaria La actividad fiacutesica es una variable que depende y estaacute controlada por estiacutemulos de iacutendole motivacional y estos a su vez estaacuten controlados por el sistema nervioso central a traveacutes de sus sistemas motor sensitivo y cognitivo que establecen los niveles de esfuerzo percibidos Otros sistemas de control dependen del medio ambiente como la temperatura La prevalenciacutea de este siacutentoma en los trastornos neuroloacutegicos no se conoce y muy probablemente represente una proporcioacuten muy importante de todos los pacientes que padezcan de una fatiga croacutenica
Cuando se desarrolla una actividad voluntaria entra en juego un flujo de impulsos nerviosos de los principales sistemas sensitivos y motores del sistema nervioso central Los aferentes (que van de la periferia al centro) como los oacuterganos de los sentidos los muacutesculos las articulaciones el sistema cardiorrespiratorio y la piel Despueacutes que esta informacioacuten es procesada por el sistema cognitivo pasa a la corteza cerebral motora que activa los nuacutecleos motores del tronco encefaacutelico y ceacutelulas del asta anterior de la meacutedula espinal (viacutea eferente del centro a la periferia) de ahiacute las sentildeales de las neuronas motoras inferiores van hacia los muacutesculos a traveacutes de los nervios perifeacutericos y finalmente a la unioacuten neuromuscular lugar donde se llevan al cabo una serie de eventos metaboacutelicos que proporcionan la energiacutea para la contraccioacuten muscular Cualquier interrupcioacuten de esta compleja cadena de eventos puede afectar la percepcioacuten del esfuerzo La fatiga como siacutentoma de patologiacutea debe entenderse como la amplificacioacuten de la sensacioacuten de una fatiga fisioloacutegica que es provocada por cambios de una o maacutes de las variables que regulan el trabajo fiacutesico La fatiga patoloacutegica puede producirse en el transcurso de una enfermedad por la disociacioacuten entre el nivel del estimulo interno y el esfuerzo percibido
Dado que el siacutentoma fatiga no es especiacutefico en los trastornos cliacutenicos es necesario enfocar el problema de una manera estructurada para poder evaluarlo apropiadamente Enfermedades de la neurona motora inferior en los nervios perifeacutericos o defectos en la transmisioacuten neuromuscular son tiacutepicos de la fatigabilidad muscular temprana en los trastornos miopaacuteticos la reduccioacuten de la fuerza muscular suele asociarse con debilidad muscular denominada fatiga muscular miopaacutetica en estos casos En el caso de fatigabilidad muscular debido a trastornos musculares o de la unioacuten neuromuscular el termino Fatiga Perifeacuterica puede ser apropiado Cuando hay una reduccioacuten objetiva de la potencia muscular en la fatigabilidad muscular esta puede evaluarse como la velocidad de reduccioacuten de la fuerza maacutexima que se genera durante la contraccioacuten muscular voluntaria maacutexima
La fatiga es una sensacioacuten subjetiva y es percibida esencialmente a nivel del sistema nervioso central y se le llama Fatiga central se observa muy frecuentemente en las lesiones que dantildean las viacuteas que se asocian con el despertar y la atencioacuten (sistema reticular limbico y ganglios baacutesales) este tipo de fatiga suele tener tambieacuten un muy importante componente mental
Fatiga Perifeacuterica
La fatiga perifeacuterica es determinada por un patroacuten topograacutefico de debilidad muscular que la distingue Por ejemplo Una actividad repetida y persistente de un muacutesculo o grupo de musculos produce una debilidad muscular progresiva aunque la fuerza muscular se restablece en forma
94
parcial con el reposo en la Miastenia Gravis Las contracturas musculares generalmente son indicativas de patologiacuteas metaboacutelicas En la enfermedad de McArdle es caracteriacutestica la presencia de fatiga muscular calambres y contracturas Rigidez retrazo en la contraccioacuten muscular con los cambios de postura junto con edema de muacutesculo y retraso en la relajacioacuten de los reflejos tendinosos son caracteriacutesticas en el Hipotiroidismo En la Miotoniacutea y el Siacutendrome Miasteacutenico de Lambert-Eaton hay un incremento en la potencia con contracciones musculares voluntarias repetidas Ataques de fatiga fatigabilidad muscular y debilidad de las extremidades se presentan en la Paraacutelisis Perioacutedica Hipopotaseacutemica
La prueba de Jolly que consiste en una estimulacioacuten eleacutectrica de baja frecuencia repetitiva de nervios motores es la referencia electrofisioloacutegica en el procedimiento para detectar trastornos Miasteacutenicos En la debilidad muscular la Electromiografiacutea es muy uacutetil ya que con ella se puede diferenciar entre el origen miopaacutetico (muscular) y neuropaacutetico (neuronal) de esta debilidad La electromiografiacutea de fibra uacutenica es una teacutecnica especial que registra potenciales de accioacuten de una fibra muscular en las enfermedades que implican a la unioacuten neuromuscular Los trastornos miasteacutenicos (fatiga muscular) y las enfermedades musculares primarias son ejemplos tiacutepicos de fatiga neuromuscular perifeacuterica
El diagnoacutestico de fatiga neuromuscular se establece mediante una combinacioacuten de una buena evaluacioacuten cliacutenica y de exaacutemenes paracliacutenicos requiriendo en algunos casos de la biopsia muscular El tratamiento de esta fatiga neuromuscular debe de ser dirigido siempre a la patologiacutea de origen
En cualquier paciente que presente fatiga siempre deberaacuten revisarse los procedimientos anesteacutesicos de manera muy cuidadosa La incapacidad de recuperacioacuten de un procedimiento anesteacutesico suele ser una complicacioacuten en pacientes con Distrofia Miotoacutenica (Miotonia espasmo muscular) trastornos de la unioacuten neuromuscular y fatiga postpoliomielitis
Fatiga Central
La fatiga de origen central esta caracterizada por una sensacioacuten de fatiga constante este tipo de fatiga se asocia con trastornos neuroloacutegicos como la Vasculitis Cerebral enfermedades cerebro vasculares encefalitis enfermedades hipotalaacutemicas e hipofisiarias migrantildeas esclerosis muacuteltiple y enfermedades de la neurona motora La intensidad de la fatiga generalmente no estaacute en relacioacuten con la magnitud o naturaleza de la patologiacutea que la origina La fatiga puede ser focal (en ocasiones) como en la Esclerosis Muacuteltiple La dificultad para encontrar palabras y la anomia (imposibilidad de reconocer objetos o llamarlos por su nombre) constituyen ejemplos de fatiga mental en pacientes con poliomielitis y siacutendrome de fatiga croacutenica Las personas con fatiga de origen central no es raro que presenten fluctuaciones o deterioro perioacutedico en la intensidad de la fatiga estando bajo estiacutemulos fiacutesicos o psicoloacutegicos
El dolor malestar post esfuerzo alteraciones del suentildeo trastornos cognitivos y cefaleas cotidianas son comunes en pacientes que presentan el siacutendrome de fatiga croacutenica En la fatiga depresiva es comuacuten encontrar la falta de motivacioacuten la reduccioacuten de la vida social las ideas suicidas la peacuterdida de placer y el sentimiento de culpa excesiva En la esclerosis muacuteltiple la fatiga es central y se presenta como fatiga mental en las aacutereas de memoria aprendizaje atencioacuten y procesamiento de informacioacuten Los pacientes con poliomielitis no presentan alteraciones en la memoria verbal pero manifiestan deficiencias en la atencioacuten y en la velocidad del procesamiento de la informacioacuten En algunos pacientes es necesario hacer una evaluacioacuten completa con pruebas del suentildeo para descartar trastornos que cursan con fatiga y somnolencia diurna hallazgos de episodios de apnea o problemas de oxigenacioacuten en individuos con fatiga central y debilidad neuromuscular
En la fatiga postpoliomielitis y los siacutendromes de fatiga postviral los virus comprometen las viacuteas dopamineacutergicas del sistema activador reticular ascendente en el tronco encefaacutelico mesenceacutefalo nuacutecleo lenticular ganglios basales taacutelamo hipotaacutelamo y aacutereas motoras de la corteza cerebral
Con un eje HipotaacutelamoHipoacutefisis subactivo la fatiga podriacutea atribuirse a un aumento de las citoquinas proinflamatorias que se activan por una baja en la liberacioacuten del factor liberador de la corticotropina y bajas concentraciones de cortisol Este eje estaacute subactivo en el siacutendrome de fatiga croacutenica estreacutes postraumaacutetico fibromialgia y fatiga postpoliomielitis Algunos pacientes de fatiga croacutenica pueden presentar retrazo del ritmo en la Electroencefalografiacutea mientras que se pueden
95
observar anomaliacuteas en el hemisferio cerebral derecho con relacioacuten al puntaje de intensidad de fatiga diaria y las concentraciones de prolactina en la postpoliomielitis
Tratamiento
El tratamiento de la fatiga siempre debe de individualizarse Los cambios en el estilo de vida son de fundamental importancia La ingesta de alcohol aumenta la sensacioacuten de fatiga La fatiga aumenta con el dolor los trastornos del suentildeo la espasticidad muscular y las fasciculaciones por lo que es de primera importancia su tratamiento Es muy frecuente el utilizar dosis bajas de antidepresivos triciclicos antiepileacutepticos benzodiacepinas como medicamentos sintomaacuteticos Para la patologiacutea de base el armamento terapeacuteutico es muy limitado es frecuente la utilizacioacuten de la amantadina aminopiridinas y modafilina sobre todo en la esclerosis muacuteltiple y el siacutendrome postpoliomielitis
El apoyo social y la rehabilitacioacuten ocupacional son fundamentales en el tratamiento de las enfermedades neuroloacutegicas que cursan con fatiga Los componentes activos de la fatiga podriacutean responder a dosis bajas de antidepresivos La fatiga regularmente conduce hacia la inactividad conduciendo con esto a las enfermedades cardiovasculares y musculares que producen maacutes riesgos para la salud Es aconsejable seguir un patroacuten de actividad fiacutesica en todos los casos de caraacutecter moderado y distribuido a lo largo del diacutea
Algunos meacutedicos se inclinan maacutes por la explicacioacuten psiquiaacutetrica de la fatiga cuando los siacutentomas que presentan los pacientes no coinciden con un diagnostico medico o neuroloacutegico Considerar que la fatiga es un siacutentoma inexplicable no orgaacutenico en pacientes sin diagnostico psiquiaacutetrico primario es incorrecto e inapropiado
Como en otros trastornos meacutedicos complejos los profesionales dispuestos a considerar observaciones y explicaciones en diferentes niveles tenderaacuten a ofrecer las soluciones adecuadas
96
Imaacutegenes en Cliacutenica Meacutedica
Atrofia Muscular Segmentaria en un paciente conSiacutendrome Postpoliomielitis
Kengo Maeda 1 and Mari Joko 2
Palabras clave Siacutendrome postpoliomielitis muacutesculo tomografiacutea computarizada
(DOI 102169internalmedicine466255)
Figura 1
Paciente masculino de 53 antildeos de edad que se quejaba de atrofia de la pierna izquierda con 3 antildeos de evolucioacuten El paciente sufrioacute de poliomielitis a la edad de dos antildeos no habiacutea experimentado debilidad muscular por casi cincuenta antildeos despueacutes de una completa recuperacioacuten de la poliomielitis No habiacutea compromiso bulbar ni deacuteficit sensorial Los reflejos tendinosos profundos de los miembros inferiores disminuyeron El estudio de conduccioacuten nerviosa fue normal El estudio electromiografico reveloacute un aumento en la amplitud de onda en las unidades motoras en las piernas La Creatinfosfokinasa en suero se encontroacute normal Los tiacutetulos de anticuerpos neutralizantes para el poliovirus 1 2 y 3 fueron x128 x128 y x16 respectivamente La tomografiacutea axial computarizada reveloacute una severa degeneracioacuten grasa de los muacutesculos inervados por las raiacuteces S1 y S2 incluyendo la porcioacuten larga del biacuteceps femoral el muacutesculo gastronemio y el soleo (fig 1) Este caso fue diagnosticado como siacutendrome postpoliomielitis basaacutendose en los criterios de Mulder La atrofia muscular segmentaria de este caso sugiere una perdida asimeacutetrica de neuronas del asta anterior
Kengo Maeda Departamento de Neurologiacutea Hospital U ji Tokoshukai Uji
Mari Joko Departamento de Neurologiacutea Hospital General Daini-Okamoto Uji
97
Recibido para su publicacioacuten el 21 de septiembre del 2006 aceptado para su publicacioacuten en octubre 9 del 2006
Correspondencia al Dr Kengo Maeda kengobelleshiga-medacjP
Reporte de un Caso
Compromiso insidioso del nervio freacutenico en el Siacutendrome Postpoliomielitis
Tomihiro Imai e Hiroyuki Matsumoto
Resumen
Paciente del sexo femenino de 49 antildeos de edad con atrofia por secuelas de poliomielitis que presenta debilidad muscular progresiva en el miembro superior izquierdo y dificultad para respirar a la deambulacioacuten con una evolucioacuten de un antildeo La paciente presentoacute cuadraplejia flaacutecida que fue maacutes marcada en su miembro superior izquierdo con una afectacioacuten severa de los muacutesculos inervados por los segmentos C4 C5 Las radiografiacuteas de toacuterax se tomaron en dos exposiciones una en inspiracioacuten maacutexima y la otra en expiracioacuten tambieacuten maacutexima en las cuales se observoacute una baja notable de los movimientos respiratorios en el hemidiafragma izquierdo En el estudio de conduccioacuten nerviosa del nervio freacutenico se observoacute una notable paraacutelisis diafragmaacutetica del lado izquierdo Los hallazgos radioloacutegicos apoyados por los estudios electrofisioloacutegicos proporcionan pruebas de utilidad que demuestran el compromiso insidioso del nervio freacutenico en el siacutendrome postpoliomielitis
Palabras Clave Siacutendrome Postpoliomielitis nervio frenico trastorno respiratorio conduccioacuten del nervio frenico potencial de accioacuten diafragmaacutetico
(DOI 102169internalmedicine451657)
Introduccioacuten
Se describe a un paciente con siacutendrome postpoliomielitis (SPP) en quien el compromiso unilateral del nervio freacutenico finalmente fue diagnosticado por un estudio de conduccioacuten del mismo La insuficiencia respiratoria que es comuacuten en los pacientes con SPP puede estar asociada con el siacutendrome de la apnea del suentildeo Aunque las complicaciones respiratorias se puede esperar que tengan una correlacioacuten con la xifoescoliosis y la paraacutelisis diafragmaacutetica demostradas por los estudios radioloacutegicos Estos siacutentomas a menudo tienen un comienzo insidioso y se desarrollan generalmente sin signos cliacutenicos ni radioloacutegicos particulares
Presentacioacuten del caso
Paciente del sexo femenino de 49 antildeos de edad con atrofia del miembro superior izquierdo atribuida a secuelas de poliomielitis se presenta con debilidad progresiva de dicho miembro superior y dificultad respiratoria al caminar Los siacutentomas se desarrollaron aproximadamente durante antildeo antes de su captacioacuten 43 antildeos despueacutes del ataque inicial de la poliomielitis En un examen rutinario de seguimiento de sus secuelas hecho a la edad de 46 antildeos los exaacutemenes de laboratorio incluyendo la prueba de conduccioacuten nerviosa del nervio freacutenico y las pruebas respiratorias no mostraron anormalidades (Fig No 1) Una segunda prueba de evaluacioacuten respiratoria se le realizoacute en el hospital para investigar los siacutentomas que presentaba
A la edad de 5 antildeos la paciente sufrioacute de poliomielitis paraliacutetica anterior con cuadraplejia que fue maacutes marcada en el miembro superior izquierdo Se recuperoacute progresivamente de sus secuelas inclusive de la paresia y atrofia moderada de los muacutesculos proximales del miembro superior izquierdo y no se notoacute ninguna debilidad visible en los muacutesculos respiratorios El inicio de nueva debilidad muscular se diagnosticoacute como SPP despueacutes de los estudios neurofisioloacutegicos y neuroradioloacutegicos con la exclusioacuten de enfermedades de neuronas motoras como la
98
radiculomielopatiacutea cervical y neuropatiacutea perifeacuterica El estudio electromiografico reveloacute un modelo de poca interferencia en el muacutesculo atroacutefico del miembro superior izquierdo No se registro ninguna actividad espontaacutenea en los muacutesculos neurogenicamente atroacuteficos y paralizados Los datos de laboratorio no mostraron trastornos meacutedicos antildeadidos como diabetes enfermedades del colaacutegeno u otras enfermedades ni la exposicioacuten mayor a virus o agentes toacutexicos Las pruebas funcionales pulmonares no revelaron anormalidades restrictivas (la capacidad pulmonar total fue de 25 litros 117) La maniobra expiratoria forzada se completo en menos de 1 segundo El PCO2 y O2 fueron de 372 mmHG y 945 mmHG respectivamente en el aire de su habitacioacuten Aunque la radiografiacutea rutinaria postero-anterior de toacuterax se encontraba normal las radiografiacuteas de toacuterax con maacutexima inspiracioacuten y expiracioacuten mostraron pocos movimientos del hemidiafragma izquierdo Realizamos un estudio de conduccioacuten del nervio freacutenico para poder compaacuteralo con el estudio previo hecho cuando teniacutea 46 antildeos Los potenciales de accioacuten diafragmaacutetica (PADs) se registraron con un electromioacutegrafo Viking IV El meacutetodo de registro y datos anormales se describieron en nuestro estudio previo
DOI 102169internalmedicine451657
Figura No 1 Potenciales de accioacuten diafragmaacutetica PADs generados por el estimulo del nervio freacutenico en la fosa supraclavicular Note la marcada depresioacuten de los PADs izquierdos comparados con los datos obtenidos tres antildeos antes en contraste con los PADs iguales del lado derecho La flecha indica el inicio del PAD izquierdo
Los PADs derechos mostraron ondas normales bifaacutesicas con una latencia de 73 milisegundos y una amplitud de 150 milivoltios fue esencialmente igual a los resultados obtenidos hace tres antildeos Por otro lado el PADs izquierdo fueron significativamente maacutes bajos (menos de 50 milivoltios) sin cambios en la latencia desarrollada tres antildeos antes (Fig No 1) Fue difiacutecil determinar en comienzo del PADs izquierdo en el segundo examen a causa de amplitudes anormalmente bajas Juzgamos que el pequentildeo desviacuteo negativo de 6 milisegundos (flecha en la fig No 1) fue el comienzo del PAD despueacutes de la reconformacioacuten y reproduccioacuten de los resultados Estos cambios temporales en los PADs demostraron el progreso tardiacuteo en el compromiso de las neuronas motoras del nervio freacutenico en el SPP
Discusioacuten
El inicio de una debilidad nueva que en ocasiones se acompantildea de atrofia muscular es el problema neuroloacutegico maacutes significativo posterior al ataque de poliomielitis paraliacutetica y se le conoce como SPP La debilidad es usualmente asimeacutetrica y puede ser proximal distal o irregular Estudios
99
de autopsia han demostrado la existencia de procesos inflamatorios en pacientes con SPP Sin embargo el problema desencadenante aun no es aclarado por completo aunque se han sugerido algunos mecanismos infecciosos como la persistencia del virus siacutendrome inmunomediado o una respuesta degenerativa de las neuronas motoras Otra hipoacutetesis es la de un excesivo estreacutes despueacutes de muchos antildeos en las neuronas motoras funcionales que quedaron que eventualmente tiene como resultado la perdida de las terminales nerviosas nuevas o la perdida de neuronas motoras en si mismas La ultima hipoacutetesis en concordancia con los datos estadiacutesticos cuyos resultados indican que la debilidad es maacutes probable que se desarrolle en los muacutesculos previamente afectados que en los muacutesculos cliacutenicamente no afectados como lo que se vio en el presente caso La perdida neuronal se puede situar en la porcioacuten izquierda de la medula espinal cervical especialmente en C3-5 en donde se encuentran los nuacutecleos del nervio freacutenico y las neuronas motoras que inervan los muacutesculos proximales del miembro superior
Permanece poco claro si la paraacutelisis incompleta del nervio freacutenico y la dificultad para respirar durante la deambulacioacuten son independientes o estaacuten correlacionadas en este caso Un estudio de seguimiento estaacute justificado para aclarar la relacioacuten temporal entre la insuficiencia respiratoria y el curso de la paraacutelisis del nervio freacutenico y si permanece unilateral o puede llegar en un futuro a ser bilateral
Departamento de Neurologiacutea Universidad Meacutedica de Sapporo Escuela de Medicina Sapporo
Recibido para su publicacioacuten en noviembre 18 del 2005 Aceptado para su publicacioacuten en Marzo 2 del 2006
Correspondencia para Tomihiro Imai Departamento de Neurologiacutea Universidad Medica de Sapporo Escuela de medicina South 1 West 16 Chuo-ku Sapporo 060-8543
Referencias1 Lane DJ Hazleman B Nichols PJR Late onset respiratory failure in patients with previous poliomyelitis Q J Med 43 551-568 19742 Imai T Yuasa H Kato Y Matsumoto H Aging of phrenic nerve conduction in the elderly Clin Neurophysiol 116 2560-2564 20053 Jubelt B Drucker J Poliomyelitis and the post-polio syndrome In Motor Disorders Younger DS Eds Lippincott Williams amp Wilkins Philadelphia 1999 381-3954 Grimby G Stalberg E Sandberg A Sunnerhagen KS An 8-year longitudinal study of muscle strength muscle fiber size and dynamic electromyogram in individuals with late polio Muscle Nerve 21 1428-1437 19985 Rouval RV Pal GP Location of the phrenic nucleus in the human spinal cord J Anat 195 617-621 1999
100
Reporte de un caso
Poliomielitis Paraliacutetica Asociada a la Vacuna Causada por el Contacto con la Infeccioacuten
Bungo Okuda1 Eri Uetani y Kensho Okamoto
Resumen
Se trata de un paciente adulto con poliomielitis anterior aguda (PAA) quien desarrolloacute una monoparesia 28 diacuteas despueacutes de que vacunaron a su hijo con la vacuna oral de la poliomielitis (VPO) El examen neuroloacutegico y electrofisioloacutegico fueron sugestivos de que la atrofia muscular del miembro inferior izquierdo era debida a un trastorno de neurona motora inferior las imaacutegenes de resonancia magneacutetica revelaron que la lesioacuten responsable se encontraba en el asta anterior izquierda en la unioacuten toraco-lumbar En los exaacutemenes se encontroacute el poliovirus tipo 3 originado de la vacuna Sabin por neutralizacioacuten de anticuerpos y meacutetodo de polimorfismo restrictivo del fragmento de la PCR Estos indicaron que la poliomielitis anterior aguda APP se originoacute por el contacto con su hijo Este paciente nos lleva a hacernos la pregunta de si realmente la vacuna de la polio oral VPO realmente libera a los paiacuteses de esta enfermedad
Palabras Clave Poliomielitis anterior aguda adulto Infeccioacuten por contacto imaacutegenes de resonancia magneacutetica vacunacioacuten
(DOI 102169internalmedicine451622)
Introduccioacuten
Desde el advenimiento de la vacunacioacuten la incidencia de poliomielitis anterior aguda (PPA) ha disminuido draacutesticamente en los paiacuteses desarrollados Aunque la vacuna oral con virus vivos atenuados (VPO) asiacute como tambieacuten la vacuna con virus inactivados (VPI) contribuyeron a un proceso progresivo de erradicacioacuten del poliovirus salvaje el problema de poliomielitis paraliacutetica asociada a la vacuna (PPAV) persiste con el uso en estos paiacuteses de la vacuna oral Para ilustrar esto informamos de un paciente adulto que desarrolloacute PPA despueacutes que vacunaron a su hijo con VPO Tenemos conocimiento que los sitios de lesioacuten de poliomielitis paraliacutetica inducidos por vacuna (PPAV) en contactos han sido escasamente encontrados en las imaacutegenes de resonancia magneacutetica (IRM) Se discutiraacuten algunos problemas con la VPO
Presentacioacuten del caso
Paciente masculino de 36 antildeos de edad con una evolucioacuten de 16 diacuteas con una paraacutelisis aguda monopaacuteretica El paciente habiacutea sido completamente saludable hasta el 25 de noviembre del 2003 (diacutea 1) cuando desarrollo debilidad muscular en la pierna izquierda despueacutes de tener siacutentomas semejantes a los de una gripa Subsiguientemente presentoacute dificultades para levantar el muslo izquierdo y ponerse el zapato del mismo lado Su hijo de seis meses de edad habiacutea recibido la vacuna VPO 28 diacuteas antes del comienzo de su paraacutelisis Porque las imaacutegenes de resonancia magneacutetica cerebrales y de medula espinal dorsal y lumbar no revelaron las lesiones responsables de los siacutentomas en otro hospital fue remitido a nuestro departamento el 11 de diciembre del 2003 El examen neuroloacutegico a su admisioacuten presentaba debilidad muscular del miembro inferior izquierdo la fuerza muscular del miembro afectado seguacuten los paraacutemetros aceptados en la investigacioacuten fue de 45 en el psoasiliaco y porcioacuten femoral del cuadriceps y 35 e los muacutesculos posteriores como en el tibial anterior y el gastronemio Habiacutea atrofia moderada de muslo y la pierna izquierda con un arco alto del pie (Fig 1) Los reflejos tendinosos profundos fueron
101
generalmente normales con excepcioacuten de la disminucioacuten del reflejo Aquileo Ninguacuten reflejo patoloacutegico se presentoacute La sensibilidad superficial y profunda estaba normal Caminoacute solo con paso claudicante en el lado izquierdo En la puncioacuten lumbar se encontroacute con ocho mononucleares por miliacutemetro cuacutebico proteiacutenas de 107 miligramos decilitro y la glucosa 70 miligramos decilitro La velocidad de conduccioacuten de los nervios perifeacutericos se encontroacute dentro de los liacutemites normales pero la frecuencia de la onda f estaba disminuida en un 43 En la electromiografiacutea de aguja se encontroacute potenciales de unidad motora (PUM) polifaacutesicos (1-25 milivoltios y 10 a 15 milisegundos en 5 a 7 fases) con ondas agudas positivas en la porcioacuten femoral del cuadriceps y muacutesculo tibial anterior En su imagen de resonancia magneacutetica tomada al diacutea 22 una intensidad elevada en la sentildeal en la medula espinal a nivel de T12 y L1 (Fig 2A) correspondiente al asta anterior izquierda (Fig 2B) Desde que las caracteriacutesticas cliacutenicas sugirieron PAA buscamos evidencias de infeccioacuten por enterovirus y herpesvirus por cultivo del liquido cefalorraquiacutedeo (LCR) y midiendo los anticuerpos en la sangre y liquido cefalorraquiacutedeo No se encontroacute ninguna evidencia Sin embargo de su estudio obtenido al diacutea 15 fue detectado un poliovirus que fue identificado como el tipo 3 en la prueba de neutralizacioacuten Se encontroacute que era el virus tipo 3 de la vacuna de Sabin porque la diferenciacioacuten del serotipo y fenotipo fueron semejantes a los de la VPO diferenciados por el meacutetodo de polimorfismo en la longitud del fragmento de restriccioacuten de la PCR aplicado a la regioacuten VP1 El paciente habiacutea sido inmunizado de manera incompleta en su nintildeez solo con una sola dosis ingerida de VPO (lo miacutenimo son tres dosis) esto pudo haber contribuido a que se presentara la PPAV El poliovirus ya no se detectoacute en su estudio en el diacutea 51 Durante un seguimiento de dos antildeos la debilidad y monoparesia permanecieron igual
DOI 102169internalmedicine451622
Figura 1 La fotografiacutea muestra la atrofia del miembro peacutelvico izquierdo
Discusioacuten
El paciente desarrolloacute una debilidad aguda monomielitica Las enfermedades neuroloacutegicas que pueden causar monoparesias en los miembros inferiores incluyen el Siacutendrome de Guillain-Barreacute Mononeuritis Estenosis del canal lumbar Lesiones vasculares de la medula espinal y las Mielitis de varios oriacutegenes De su examen neuroloacutegico y electrofisioloacutegico su debilidad monomielitica fue principalmente atribuida a un trastorno de neurona motora inferior Aunque se sospechara la implicacioacuten de un virus en la mielitis del asta anterior los estudios viacutericos fueron negativos inclusive en suero y liquido cefalorraquiacutedeo para enterovirus y herpesvirus Sin embargo el anaacutelisis de sus estudios indicoacute que el virus que se aisloacute era el derivado de la vacuna y que su monoparesia se derivo del contacto con su hijo quizaacute por el poliovirus en los excrementos Ademaacutes las imaacutegenes de resonancia magneacutetica revelaron claramente que la lesioacuten responsable correspondiacutea ipsilateralmente al asta anterior del miembro afectado La alta intensidad de sentildeal en la IRM correspondioacute al epicono que incluyoacute a las neuronas motoras entre L4 y S2 Asiacute los hallazgos de IRM fueron compatibles con el deterioro de los muacutesculos del miembro inferior
102
izquierdo del paciente Representa una buena concordancia con la cliacutenica la neuroimagen favorecioacute el diagnostico de PPAV
El poliovirus es un enterovirus que se transmite por contaminacioacuten fecaloral Despueacutes de la infeccioacuten de poliomielitis la mayoriacutea de las personas no presenta siacutentomas o solamente una enfermedad febril moderada mientras que solo del 1 al 2 de los individuos afectados desarrollan poliomielitis paralitica anterior Todaviacutea queda poco claro si el poliovirus llega al sistema nervioso central a traveacutes de la corriente sanguiacutenea o a traveacutes de los nervios perifeacutericos Aunque el poliovirus puede comprometer cualquier estructura del sistema nervioso existe una gran afinidad selectiva del virus por las neuronas motoras particularmente por las astas anteriores de la medula espinal y sus nuacutecleos motores Una vez que el virus llega al sistema nervioso se extiende raacutepidamente por las viacuteas neuronales provocando la paraacutelisis flaacutecida paraacutelisis bulbar o disautonomia Ademaacutes del dantildeo provocado por la inflamacioacuten aguda del tejido progresioacuten de la atrofia muscular o dolor pueden ocurrir siacutentomas que se conocen como siacutendrome postpoliomielitis o enfermedad de neurona motora
Por la induccioacuten de la inmunizacioacuten con VPO la poliomielitis anterior aguda PAA a desaparecido efectivamente en los paiacuteses con una alta tasa de cobertura con VPO Por otro lado la aparicioacuten de PAA se ha descubierto en este siglo que estaacute asociada con la circulacioacuten del poliovirus derivado de la vacuna en los paiacuteses con clima tropical Entre 1990 y el 2001 se presentaron 11 casos en Japoacuten Todos asociados a la vacuna y no como resultado del poliovirus silvestre En ocho nintildeos la atrofia muscular siguioacute a la aplicacioacuten de la VPO Tres pacientes adultos desarrollaron una infeccioacuten de poliomielitis paralitica por el contacto con receptores de la vacuna oral asintomaacuteticos familiares de ellos Aunque aun permanece poco claro como llega el virus al sistema nervioso la contradictoria ocurrencia regional de PPAV indica que hay variaciones individuales en la vulnerabilidad al poliovirus en el sistema nervioso humano Este fue un paciente nuevo con una infeccioacuten por contacto PPAV en el cual se demostroacute de una manera muy clara la lesioacuten responsable en la IRM Visto nuestro paciente los individuos con una historia cliacutenica desconocida o esquema de vacunacioacuten incompleta pueden ser propensos a desarrollar la paraacutelisis por contacto Este caso sirve a los meacutedicos como advertencia para que tengan cuidado con esta condicioacuten Los trabajadores de la salud pueden desarrollar PPAV por el contacto con receptores de VPO dentro de los 60 diacuteas despueacutes de la vacunacioacuten La eleccioacuten alterna deberaacute de ser usar la VPI que es segura pero maacutes cara Los paiacuteses que han erradicado el poliovirus salvaje deberaacuten considerar el cambio a VPI a pesar de su alto costo para evitar la aparicioacuten de PPAV Muchos paiacuteses como Estados Unidos Canadaacute la mayor parte de Europa y nueva Zelanda han adoptado esta viacutea
DOI 102169internalmedicine451622
Figura No 2 La IMR muestra una alta intensidad de la sentildeal en la medula espinal anterior en el nivel T12 y L1 (A imagen sagital) y en el asta anterior izquierda en el nivel T12 (B derechaizquierda por la inversioacuten axial)
103
Departamento de neurologiacutea Ehime Prefectura central del hospital Matsuyama y Departamento de geriatriacutea y neurologiacutea Universidad Ehime Escuela de Graduados en medicina Toon
Recibido para su publicacioacuten el 26 de octubre del 2005 aceptado para su publicacioacuten en enero 7 de 2006
Correspondencia para Bungo Okuda Departamento de neurologiacutea Ehime prefectura central del hospital Matsuyama 790-0024
Referencias
1 Katz SL From culture to vaccine-Salk and Sabin N Engl J Med 351 1485-1487 20042 Alexander LN Seward JF Santibanez TA et al Vaccine policy changes and epidemiology of poliomyelitis in the United States JAMA 292 1696-1701 20043 Balanant J Guillot S Candrea A Delpeyroux F Crainic R The natural genomic variability of poliovirus analyzed by a restriction fragment length polymorphism assay Virology 184 645-654 19914 Yoneyama T Sakae K Baba J et al Surveillance of poliovirusisolates in Japan 2000 Jpn J Infect Dis 54 80-82 20015 Donaghy M The motor neuron diseases In Brainrsquos Diseases of the Nervous System 11th ed Donaghy M Ed Oxford New York 2001 443-4606 Jubelt B Lipton HL ALS persistent scientists do not find persisting enteroviruses Neurology 62 1250-1251 20047 Sorenson EJ Windebank AJ Incidence of adaptive equipment use in subjects with a remote history of paralytic poliomyelitis Neurology 65 963 20058 Kew O Morris-Glasgow V Landaverde M et al Outbreak of poliomyelitis in Hispaniola associated with circulating type 1 vaccine-derived poliovirus Science 296 356-359 20029 Rousset D Rakoto-Andrianarivelo M Razafindratsimandresy R et al Recombinant vaccine-derived poliovirus in Madagascar Emerg Infect Dis 9 885-887 200310 Yoneyama T Sasagawa A Kikuchi M et al Surveillance of poliovirus-isolates in Japan 2001 Jpn J Infect Dis 55 57-58 200211 WHO Consultative Group The relation between acute persisting spinal paralysis and poliomyelitis vaccine-results of a ten-year enquiry Bull World Health Organ 60 231-242 1982
104
Poliomielitis Paraliacutetica iquestUn diagnostico olvidadoE J Bell M H Riding N R Grist1
British Medical Journal volumen 293 19 de julio de 1986
El control de la poliomielitis por medio de la vacunacioacuten ha provocado que no se esteacute familiarizado con el diagnostico en la Gran Bretantildea y otros paiacuteses desarrollados La desaparicioacuten de esta enfermedad pudiera ser maacutes aparente que real si la poliomielitis se olvida es posible que casos de la misma no reciban respuestas raacutepidas de investigacioacuten viroloacutegica Acontecimientos recientes en paiacuteses con buenos programas de control nos recuerdan que la erradicacioacuten no debe darse por sentada y que algunos individuos y ciertos grupos dentro de las poblaciones bien protegidas pueden ser todaviacutea vulnerables Cuando se encuentran casos posibles las investigaciones deben comenzar de inmediato Ante evidencias claras es necesario descubrir las fallas en los programas de control en la vacuna o en variacioacuten antigeacutenica del virus maacutes allaacute del rango de inmunidad conferida por las vacunas actuales o por la paraacutelisis causada por virus diferentes a los poliovirus Cuando no es reconocido el diagnostico quizaacute traiga como consecuencia una mala reputacioacuten de la vacuna Los raros casos de paraacutelisis asociados a la vacuna merecen particularmente una investigacioacuten raacutepida y completa Durante los pasados cuatro antildeos encontramos seis casos que nos ilustran el problema y algunas de las dificultades que surgen cuando se sospechan y las investigaciones son demoradas
La poliomielitis paraliacutetica continuacutea ocurriendo en el Reino Unido y los casos posibles deben ser investigados sin tardanzaCasos reportadosCaso N 1 Paciente masculino de 19 antildeos de edad estudiante con historia posible de una sola dosis de vacuna oral de nintildeo presento un episodio agudo de vomito y diplopia Esto fue seguido por una disfuncioacuten del sistema autonoacutemico que afectoacute el funcionamiento intestinal vesical perdida de la actividad sexual y la capacidad de sudar Tuvo perdida de peso y a causa de esto y los siacutentomas residuales se le practicaron exaacutemenes serologicos Se encontraron tiacutetulos excepcionalmente altos de anticuerpos neutralizantes del poliovirus y se hizo el diagnostico tardiacuteo de poliomielitis paraliacutetica
Caso N 2 Paciente masculino de 39 antildeos de edad trabajador del acero al que le habiacutean aplicado una sola dosis de vacuna Salk (inyectada) haciacutea maacutes de 20 antildeos fue referido a la consulta externa con una historia de tres meses de evolucioacuten con debilidad en ambas piernas dolor bajo de espalda y perdida de peso Presentaba debilidad en los muacutesculos de cadera y espalda y los reflejos tendinosos de tobillo y rodilla estaban ausentes pero los de la planta del pie estaban normales Los resultados serologicos mostraron tiacutetulos excepcionalmente altos de anticuerpos para los tipos 1 y 2 del poliovirus con tiacutetulos descendentes del virus tipo 2 Se llegoacute al diagnostico de poliomielitis paraliacutetica de forma tardiacutea
Caso N 3 Paciente femenino de 48 antildeos de edad enfermera con una historia previa de vacunacioacuten incompleta con la vacuna Salk Desarrolloacute dolor de cabeza intenso y una disfuncioacuten de neurona motora en el trayecto del VIII par craneal tres semanas despueacutes que estuvo de vacaciones en las Islas Canarias durante las cuales habiacutea estado nadando en los siguientes 5 meses mejoroacute de su sintomatologiacutea En el estudio serologico se le encontraron tiacutetulos muy elevados de anticuerpos para el poliovirus tipo 3 que indicaban el diagnostico de poliomielitis paraliacutetica
Caso N 4 Paciente femenino de 24 antildeos de edad ama de casa que no fue vacunada y que habiacutea tenido contacto con el nintildeo de su vecina que habiacutea recibido recientemente la vacuna oral de la poliomielitis Desarrolloacute una hemiparesia izquierda que se acompantildeoacute de dolor de cabeza rigidez de cuello y disfuncioacuten visual Mostroacute mejoriacutea de sus siacutentomas en el siguiente mes Los resultados de los exaacutemenes serologicos mostraron tiacutetulos excepcionalmente altos de anticuerpos para el poliovirus tipo 3 mismos que descendieron raacutepidamente en los siguientes dos meses
Caso N 5 Bebe del sexo femenino la cual desarrolloacute una enfermedad paraliacutetica dos diacuteas despueacutes de haber recibido la primera dosis de vacuna oral Fue referida a pediatriacutea en donde se descubrioacute en poliovirus tipo 2 en excremento 14 diacuteas despueacutes de que fue vacunada tambieacuten se encontraron
1 Regional Virus Laboratory Ruchill Hospital Glasgow G20 9NB E J BELL PHD MRCPATH head of Enterovirus Reference Laboratory (Scotland) Scottish Serum Bank Ruchill Hospital Glasgow G20 9NB M H RIDING MSC technical assistant Communicable Diseases (Scotland) Unit Ruchill Hospital Glasgow G20 9NB N R GRIST FRCP FRCPATH emeritus professor of infectious diseases University of Glasgow
105
anticuerpos en forma ascendente al virus tipo 2 pero el intervalo en los tiempos entre la vacunacioacuten y los siacutentomas no sostuvieron el diagnostico de poliomielitis por el virus de la vacuna
Caso N 6 Bebe masculino que inicioacute repentinamente con debilidad transitoria de brazo derecho dos diacuteas despueacutes de serle aplicada la primera dosis de vacuna oral Fue enviado a pediatriacutea en donde se aisloacute tres o cuatro diacuteas despueacutes del comienzo de la enfermedad y en muestras de excremento el virus Coxsackie B2 La respuesta en las muestras serologicas mostraron anticuerpos homotiacutepicos al virus Coxasackie B2 y ninguna sero-conversioacuten a otros tipos del virus Coxasackie B ni al polio virus
DiscusioacutenA pesar de la evidencias inadecuadas en los casos 1 y 4 la falta de las muestras inmediatas para el aislamiento del virus en el excremento y las muestras de suero incompleto y a menudo tardiacuteo la respuesta antigenoanticuerpo al poliovirus se demostroacute por los tiacutetulos en descenso en los casos 2 y 4 sugerido por los tiacutetulos excepcionalmente altos de anticuerpos encontrados en los casos 1 y 4 Estos tiacutetulos deben ser interpretados como un meacutetodo contrastante para comprobar el diagnostico ya que encontramos de 512 o maacutes altos en solo 17 (5) de 323 pacientes con enfermedades paraliacuteticas hechos entre 19781985
La combinacioacuten entre la cliacutenica y la evidencia viroloacutegica para llegar al diagnostico de poliomielitis paraliacutetica son muy convincentes en los casos 2 y 3 este diagnostico parece por lo menos posible en los casos 1 y 4 aunque las historias cliacutenicas son atiacutepicas Los hallazgos de laboratorio del caso 4 indican el estimulo reciente por poliovirus muy probablemente por su contacto con el nintildeo vacunado pero esto soacutelo no prueba que el poliovirus haya causado la enfermedad Las infecciones por poliovirus son a menudo no paraliacuteticas o asintomaacuteticas y este mismo criterio aplica para el caso 1
A causa del periodo de incubacioacuten conocido la asociacioacuten de la enfermedad paraliacutetica con la exposicioacuten reciente a la vacuna oral no se considera etiologicamente significativa a menos que haya pasado un intervalo de entre 7-30 diacuteas en el caso de un receptor de la vacuna o de 7-60 diacuteas en los contactos de los vacunados Aun asiacute la asociacioacuten puede ser casual a menos que la evidencia viroloacutegica lo indique de otra manera
Los casos 5 y 6 ejemplifican la asociacioacuten casual de la vacuna oral con intervalos de tiempo demasiado largos o demasiado cortos como para que la vacuna haya sido la responsable de la enfermedad Es entendible la respuesta de los anticuerpos como respuesta a la vacuna cuando estaacute estaba colonizando perceptible y exitosamente el intestino por el virus tipo 2 como se demostroacute en el caso 5 En el caso 6 se evidencio la infeccioacuten por el virus Coxsackie B2 proporcionoacute una causa alterna para la enfermedad como fue encontrado previamente por nosotros y otros investigadores El fracaso para distinguir el poliovirus vacunal en el excremento de este nintildeo o una respuesta de anticuerpos al poliovirus puede ser el resultado de la interferencia in vivo del pre-establecimiento del Coxsackie virus Como habiacuteamos notado previamente la presencia del Coxsackie virus A7
Para conservar a la poliomielitis fuera y para un mejor control asiacute como tambieacuten para la tranquilidad de meacutedicos y pacientes es importante no solo alentar el uso de las vacunas existentes sino tambieacuten evitar la demora de los casos posibles de investigacioacuten viroloacutegica de poliomielitis ya que la demora puede obstaculizar la oportunidad de lograr la prueba concluyente o la soacutelida refutacioacuten del diagnostico La salud puacuteblica y en ocasiones la importancia meacutedico legal de estos casos requiere de una vigilancia cliacutenica y una respuesta raacutepida de los meacutedicos de primer contacto y de especialistas a los cuales estos casos pueden ser referidos Ninguno de los meacutedicos de nuestro estudio era especialista en enfermedades transmisibles
Referencias
1 Bijkerk H Surveillance and control of poliomyelitis in The Netherlands Rev Infect Dis 19846(suppl 2)S451-62 Kim-Farley RJ Rutherford G Lichfield P et al Outbreak of paralytic poliomyelitis in Taiwan Lancet 1984ii132243 World Health Organisation Outbreak of poliomyelitis Weekly Epidemiological Record 198560 258-94 Gear JHS Non-polio causes of polio-like paralytic syndromes Rev Infect Dis 19846 (suppl 2)S379-845 Grist NR Bell EJ Paralytic poliomyelitis and non-polio enteroviruses studies in Scotland Rev Infect Dis 19846 (suppl 2)S385-66 MacRury S Harrower ADB Bell EJ Poliomyelitis in an adult male ScotMedJ 198530 1747 Spicer CC The incidence of poliomyelitis virus infection in normal children aged 0-5 years J7 Hyg (Camb) 1159143-598 WHO Consultative Group The relationship between acute persisting spinal paralysis and poliomyelitis vaccine-rsults of a ten-year enquiry BuUl WHO 198260231-429 Grist NR Further studies of Cossackie A7 infection in the West of Scotland Lancet 1965ii261-3 (Accepted lOApril 1986)
106
Aspectos musculares en los procesos compensatorios y la actividad fiacutesica en los sobrevivientes de la poliomielitis
Por Gunnar Grinby Doctor en Medicina Profesor en Medicina de Rehabilitacioacuten Universidad de Goumlteborg Goumlteborg Suecia
Gunnar Grinby Doctor en Medicina es profesor en Medicina de Rehabilitacioacuten en la Universidad y jefe del departamento de Medicina de Rehabilitacioacuten del Hospital de la Universidad Sahlgren-ska Goumlteborg Desde 1983 a dirigido numerosos estudios de funcioacuten muscular en los sobrevivientes de la poliomielitis
Con la creciente comprensioacuten de los nuevos siacutentomas y los factores que los causan en los pacientes sobrevivientes de la poliomielitis viene un creciente conocimiento de los riesgos y beneficios del ejercicio y la educacioacuten fiacutesica Algunos estudios recientes reportados en la literatura meacutedica respecto al entrenamiento muscular informan que pueden ser de mucha ayuda si se recomiendan apropiadamente estos regiacutemenes de entrenamiento Un aspecto muy importante es que muacutesculos diferentes en personas diferentes pueden estar afectados de manera muy diferente por la poliomielitis algunos pueden estar muy atrofiados al grado que ni el ejercicio ni la re-educacioacuten son posibles algunos pueden estar moderadamente debilitados pero en un estado inestable y la debilidad progresiva que presentan es un riesgo con el sobreuso otros pueden estar moderadamente debilitados pero estables en donde alguacuten entrenamiento puede tener beneficio y en algunos muacutesculos la compensacioacuten por re-inervacioacuten ha dado como resultado una funcioacuten ldquonormalrdquo o ldquocasi normalrdquo del muacutesculo pero quizaacutes exista riesgo por desuso Por estas razones es muy importante individualizar las instrucciones de entrenamiento no solo entre individuos sino tambieacuten en grupos diferentes de muacutesculos de un individuo en particular
En la praacutectica esto representa un gran desafioacute para el fisioterapeuta y otros profesionales de la salud que disentildean los programas de capacitacioacuten requieren de un examen detallado de la funcioacuten muscular con pruebas cliacutenicas y de laboratorio usando el dinamoacutemetro y la electromiografiacutea como auxiliares de diagnostico Nuestra experiencia es que con esta informacioacuten detallada el sobreviviente de la poliomielitis tiene una mejor oportunidad de adoptar un modelo de actividad fiacutesica diaria que le proporcionaraacute la cantidad y el tipo apropiado de ejercicios sin llegar al sobreuso ni la fatiga
iquestHacer mucha actividad fiacutesica o ejercicio fiacutesico diario puede causar dantildeo agudo yo croacutenico en los muacutesculos afectados por la poliomielitis Para contestar esta pregunta es necesario un conocimiento profundo y detallado acerca de los procesos compensatorios en los muacutesculos afectados por la poliomielitis La compensacioacuten ocurre por re-inervacioacuten por las fibras nerviosas adyacentes a las fibras del muacutesculo (ceacutelulas musculares) que han perdido su inervacioacuten por la muerte de ceacutelulas nerviosas (neuronas motoras) durante el ataque agudo de la poliomielitis asiacute como tambieacuten en forma maacutes tardiacutea De otro modo los muacutesculos afectados por la poliomielitis se hubieran atrofiado por completo Este mecanismo compensatorio parece ser muy poderoso una ceacutelula nerviosa (neurona motora) puede re-inervar entre 4 a 5 veces maacutes el numero normal de fibras musculares y en casos extremos hasta 10 veces maacutes El otro mecanismo compensatorio es la hipertrofia de las fibras musculares muy probablemente por el uso extremo del muacutesculo debilitado que es todaviacutea lo suficientemente fuerte para ser usado en las actividades diarias Subir a una silla o pisar una superficie plana puede estar cercano a un esfuerzo maacuteximo porque es un estimulo para el aumento en el tamantildeo de las fibras musculares pero no en su numero como suele pasar en los ejercicios de mucha resistencia (carga) Las fibras musculares entonces pueden alcanzar el doble o el triple de su tamantildeo normal Asiacute mientras que la actividad fiacutesica no parece ser un requisito previo para la re-inervacioacuten si lo es para el aumento en el tamantildeo de las fibras musculares
iquestEs peligroso tener grandes unidades motoras (esto es demasiadas fibras musculares inervadas por una sola neurona) y fibras musculares demasiado grandes Nuestros estudios maacutes recientes con seguimiento de 8 antildeos (Grimby 1998 et al) indican que unidades motoras muy grandes maacutes de 20 veces de lo normal con un promedio de 10 veces por arriba de lo normal de inervacioacuten de fibras musculares pueden presentar problemas O pueden perder algunas de sus fibras musculares o ser disfuncionales debido a conexiones neuromusculares defectuosas y acaban por morir faacutecilmente No tenemos informacioacuten sistemaacutetica disponible si la actividad fiacutesica y el sobreuso podriacutean producir la perdida de fibras musculares o de ceacutelulas nerviosas Una transmisioacuten neuromuscular defectuosa se ha podido identificar en algunas unidades motoras pero
107
no hemos encontrado en nuestros estudios la indicacioacuten de que esto sea el mayor factor para la presentacioacuten de la debilidad muscular Si puede contribuir a la fatiga esto esta en debate El otro mecanismo compensatorio la hipertrofia (aumento compensatorio de fibras musculares) tiene un efecto positivo en la conservacioacuten de la fuerza pero podriacutea ser negativo para la resistencia cuando la capilarizacioacuten y el sistema metaboacutelico aeroacutebico de la ceacutelula (mitocondria) del muacutesculo no aumentan en respuesta al aumento del tamantildeo Realmente estas grandes fibras de muacutesculo pueden ser menos resistentes al sobreuso
De hecho sabemos muy poco acerca del riesgo y el dantildeo que puede causar en el muacutesculo el sobreuso persistente Sabemos ahora que es riesgoso en la fatiga de larga duracioacuten despueacutes de un ejercicio demasiado intenso en muacutesculos afectados por la poliomielitis Estos muacutesculos necesitan un periodo maacutes largo de recuperacioacuten que los muacutesculos ldquonormalesrdquo que deben ser tomados en cuenta cuando se disentildea un programa de rehabilitacioacuten y ajustes en las actividades diarias En estos estudios hemos tenido la experiencia que con largos y suficientes periodos de descanso que podriacutean ser de diacuteas o semanas despueacutes de un programa arduo de ejercicios (Agre et al 1998) ocurririacutea una recuperacioacuten satisfactoria Si hay un riesgo con el sobreuso pero con la atencioacuten adecuada a los siacutentomas de fatiga se recuperaraacute la funcioacuten despueacutes del esfuerzo El riesgo ocurre cuando el sobreviviente de la poliomielitis no descansa lo suficiente y los muacutesculos permanecen en una situacioacuten constante de sobrecarga con sus efectos negativos en la funcioacuten Aunque esto no sea faacutecil de probar cientiacuteficamente y los estudios experimentales no seriacutean eacuteticos debemos fiarnos en una serie sucesiva de datos para entender los pros y los contras de la actividad fiacutesica Mi punto de vista personal es que un enfoque de ensayo y error bajo el control de profesionales de la salud rendiraacute en un plazo praacutectico lo que seriacutea un nivel beneacutefico de la actividad fiacutesica y lo que podriacutea ser deteriorante para un individuo especiacutefico
La literatura meacutedica documenta un nuacutemero grande de estudios De principal importancia es separa la resistencia de los programas de rehabilitacioacuten Una persona con muacutesculos debilitados los puede usar cerca de su maacuteximo soacutelo por un periacuteodo corto de tiempo por ejemplo subir escaleras Asiacute no habraacute tiempo para la adaptacioacuten a la resistencia Reduciendo la intensidad como caminar maacutes lento y tomar descansos cortos para otros tipos de actividad de esta manera la resistencia en un nivel apropiado se puede lograr Otra manera deberaacute escoger en un medio donde maacutes carga se pueda individualizar entre los grupos de muacutesculos como la natacioacuten En un estudio con un grupo de control en nuestra cliacutenica de poliomielitis demostroacute en la vida cotidiana un aumento en la resistencia general y menos dolor en el grupo de rehabilitacioacuten en piscina comparado con los que recibieron consejos acerca de su actividad fiacutesica No hubo empeoramiento en la funcioacuten despueacutes de entrenarlos en la piscina (Willeacuten et al 1999)
Otros estudios de entrenamiento indican la posibilidad de mejorar la resistencia general de las personas de poliomielitis usando programas de capacitacioacuten individual como la bicicleta ergonometrica o ejercicios en grupo en el piso con resistencia combinada submaxima con muacutesica (Ernstoff et al 1996) En general seriacutea de gran utilidad alentar programas de resistencia e intensidad apropiados y la posibilidad de individualizarlos respecto a la carga como los ejercicios en piscina dar un tiempo apropiado de descanso entre los ejercicios El papel de la aplicacioacuten de resistencia en los muacutesculos con poliomielitis es maacutes poleacutemico Sin embargo la aplicacioacuten a corto plazo de resistencia e intensidad alta o maacutexima a demostrado que aumenta la fuerza muscular en los muacutesculos moderadamente afectados con una prueba manual de medicioacuten en la escala de maacutes de 3 (Einarsson 1991) Este aumento en la fuerza parece estar sostenido probablemente por una adaptacioacuten del nivel fiacutesico de la actividad en la vida cotidiana podriacutea ser beneacutefico y permitir un tipo maacutes amplio de ejercicios con relativamente menos esfuerzo Estos programas no dieron resultados negativos cuando se realizaron bajo evidencias de dantildeo muscular y fueron supervisados apropiadamente Tambieacuten la aplicacioacuten de ejercicios con baja fuerza e intensidad pueden mejorar la funcionalidad del muacutesculo y reducir la sensacioacuten de fatiga No se encontraron cambios en la creantin-fosfo-quinasa (CPK) en suero despueacutes de un programa de fortalecimiento muscular de 12 semanas que hubiera indicado dantildeo en el muacutesculo (Agre et al 1997)
Para llevar el nivel apropiado en la actividad fiacutesica y evitar sobrecargas innecesarias de un miembro y el desuso del otro es importante mantener la funcioacuten fiacutesica oacuteptima en los muacutesculos afectados por la poliomielitis Es muy importante tratar de evitar el dolor este es un factor restrictivo para el buen desempentildeo fiacutesico y una indicacioacuten de sobrecarga de los muacutesculos y articulaciones asiacute como tambieacuten de dantildeo a la estructura de otros tejidos Experimentar dolor evidentemente esta en estrecha relacioacuten con la actividad fiacutesica Los individuos que escogieron espontaacuteneamente una velocidad para caminar maacutes cercana a lo maacuteximo resultaron maacutes propensos al dolor en su vida cotidiana (willeacuten et al 1998) Los resultados de este estudio
108
indicaron tambieacuten que aquellos que fueron menos afectados por la debilidad muscular experimentaron maacutes dolor que los individuos con maacutes debilidad muscular probablemente porque fueron sometidos a un programa de rehabilitacioacuten maacutes intensa Se aconseja la adaptacioacuten a la actividad fiacutesica cotidiana y evitar el dolor que son las caracteriacutesticas maacutes importantes en el manejo de la postpoliomielitis
ReferenciasAgre JC Rodriacuteguez AA amp Franke TM (1998) Subjective recovery time after exhausting muscular activity in postpolio and control subjects American Journal of Physical Medicine amp Rehabilitation 77 140-144Agre JC Rodriquez AA amp Todd FM (1997) Strength endurance and work capacity after muscle strengthening exercise in postpolio subjects Archives of Physical Medicine amp Rehabilitation 78 681-686Einarssson G (1991) Muscle conditioning in late poliomyelitis Archives of Physical Medicine amp Rehabilitation 72 11-14
Ernstoff B Wetterqvist H Kvist H amp Grimby G (1996) The effects of endurance training on individuals with post-poliomyelitis Archives of Physical Medicine amp Rehabilitation 77 843-848Grimby G St Acirclberg E Sandberg A amp Stibrant Sunnerhagen K (1998) An 8-year longitudinal study of muscle strength muscle fiber size and dynamic electromyogram in individuals with late polio Muscle Nerve 21 1428-1437Willegraven C amp Grimby G (1998) Pain physical activity and disability in individuals with late effects of polio Archives of Physical Medicine amp Rehabilitation 79 915-919Willegraven C Stibrant Sunnerhagen K amp Grimby G (1999) Dynamic exercise in water in individuals with late polio Manuscript submitted for publication
109
Medicina de Rehabilitacioacuten
Siacutendrome Postpoliomielitis y Acondicionamiento Cardiopulmonar
Dr Richard R Owen Minneapolis Minnesota
El siacutendrome postpoliomielitis es un grupo de signos y siacutentomas relacionados con personas que padecieron poliomielitis paraliacutetica Una nueva debilidad muscular fatiga disminucioacuten en la resistencia fiacutesica dolor reduccioacuten en la movilidad dificultad para respirar intolerancia al friacuteo y trastornos del suentildeo en varios grados y manifestaciones son los componentes de este siacutendrome La incidencia es variable yendo del 25 al 80 El origen es multifactorial y se puede asociar con el poco uso o sobreuso inactividad debida a enfermedades intercurrentes o traumatismos hipo-oxigenacioacuten apnea del suentildeo descondicionamiento fiacutesico o al agotamiento de las grandes unidades motoras compensatorias La duda respecto al ejercicio en el siacutendrome postpoliomielitis estaacute relacionada con la debilidad y la nueva perdida de la funcionalidad muscular debidas al sobreuso que frecuentemente es asociado con sobre-esfuerzos repetido de manera imprudente en una musculatura ya debilitada Un ejercicio detenidamente elaborado y prescrito puede ser usado para aumentar la resistencia y la fuerza muscular y para mejorar el acondicionamiento cardiopulmonar
(Owen RR Postpolio syndrome and cardiopulmonary conditioning in Rehabilitation Medicine-Adding Life to Years (Special Issue) West J Med 1991 May 154557-558)
Muchas personas que padecieron poliomielitis paraliacutetica han estado experimentando nuevos problemas En Estados Unidos cerca de 600000 tuvieron poliomielitis paraliacutetica aguda En una conferencia en Chicago en el antildeo 1981 tratoacute de definir el origen la naturaleza y la incidencia de estos nuevos problemas relacionados con las secuelas y las consecuencias tardiacuteas de la poliomielitis Las siguientes caracteriacutesticas frecuentemente estaacuten relacionadas debilidad y atrofia muscular progresiva faacutecil fatigabilidad y baja resistencia dolor inexplicable incapacidad aumentada en el muacutesculo esqueleacutetico reduccioacuten en la movilidad intolerancia al friacuteo dificultad para respirar trastornos del suentildeo y nuevos trastornos neuroloacutegicos Varias encuestas y estudios posteriores a esta conferencia indican una incidencia del 25 al 80 en las personas que padecieron poliomielitis paraliacutetica Varias cliacutenicas especializadas se han fijado el propoacutesito de estudiar e investigar el siacutendrome postpoliomielitis y los factores incapacitantes que produce
Historia
La poliomielitis paraliacutetica aguda es una enfermedad viral del sistema nervioso central que tiene como resultado inflamacioacuten y dantildeo en aacutereas del cerebro y medula espinal El virus ingresa por la nariz y boca pasa a la sangre (viremia) y de ahiacute al sistema nervioso central El blanco primario de la infeccioacuten son las neuronas motoras de la medula espinal pero el dantildeo a las ceacutelulas nerviosas tambieacuten ocurre en la porcioacuten dorsilateral de la medula y el cerebro El ataque inicial se caracteriza por fiebre rigidez de cuello y espalda contracturas musculares dolorosas en las piernas y por aacutereas dispersas de paraacutelisis flaacutecida El virus permanece activo en las ceacutelulas nerviosas por dos semanas pero los pacientes suelen ser portadores por seis meses despueacutes de la infeccioacuten aguda
Al inicio del cuadro patoloacutegico la paraacutelisis y la debilidad son maacutes aparentes cuando la inflamacioacuten de la medula espinal y ceacutelulas adyacentes estaacute ocurriendo Alguna de las neuronas sufren dantildeo y otras son destruidas por completo Las fibras musculares inervadas por los nervios dantildeados se atrofian y aparece un descontrol por la ausencia de las fibras motoras de los nervios La recuperacioacuten puede llevar hasta dos antildeos En el proceso de recuperacioacuten puede haber un alivio del dolor y un nuevo aprendizaje para usar los muacutesculos debilitados para compensar esta perdida las neuronas de la medula espinal que no fueron dantildeadas para suplir la perdida de inervacioacuten sufrida por los muacutesculos Las personas que tuvieron poliomielitis abortiva y no paraliacutetica durante las epidemias tuvieron grados variables de debilidad muscular Bealsy demostroacute que pudiera presentarse una perdida significativa de la inervacioacuten en los muacutesculos aparentemente no afectados Wiechers ha proporcionado una excelente perspectiva histoacuterica de esta condicioacuten
110
Siacutendrome Postpoliomielitis
El siacutendrome postpoliomielitis presenta varios problemas desde el punto de vista de la investigacioacuten diagnostico y tratamiento La enfermedad se auto informa por si misma Los criterios estaacuten relacionados al haber tenido poliomielitis y la aparicioacuten de nuevos siacutentomas como la fatiga debilidad dolor dificultad para respirar y de una incapacidad nueva No hay exaacutemenes de laboratorio lo suficientemente satisfactorios que definan el origen la intensidad ni el progreso de la enfermedad Los estudios electromiograficos son uacutetiles para identificar a las personas que verdaderamente tuvieron poliomielitis Los niveles de Creatinfosfokinasa se encuentran elevados en aproximadamente el 20 de las personas que presentan nuevos problemas Muchas personas afectadas tienen contracturas o fasciculaciones que causan dolor e inestabilidades las articulaciones relacionadas Muchos son sedentarios han cambiado el estilo y la actividad de su vida han subido de peso han abandonado la intensidad del ejercicio y reducido el nivel de su ejercicio ocasional Muchos no han sido implicados en programas de acondicionamiento cardiopulmonar activos La limitacioacuten en la capacidad ventilatoria frecuentemente impone maacutes restricciones en su actividad El envejecimiento natural de la medula espinal agrega maacutes problemas en la vulnerabilidad y decremento de las fibras motoras compensatorias La intolerancia al friacuteo se acentuacutea agregando un aumento en el dolor inflamacioacuten cianosis calambres nocturnos y debilidad producida por el friacuteo en el siacutendrome
Ejercicios
El primer punto de controversia en los estudios del siacutendrome postpoliomielitis fue el papel que juega el riesgo en la actividad en el ejercicio y el descanso Un punto de vista generalmente aceptado es que el estiramiento de los muacutesculos es de beneficio El estudio de Knowlton y Bennett demostroacute la potencial lesioacuten del muacutesculo debilitado por sobreuso Aunque los excesos en el ejercicio sin control y la actividad imprudente en presencia de muacutesculos debilitados es un riesgo reconocido un programa minuciosamente definido de capacitacioacuten del muacutesculo puede aumentar la fuerza en muacutesculos seleccionados en personas con el siacutendrome postpoliomielitis
Es una equivocacioacuten comuacuten en nuestros pacientes de nuestras cliacutenicas que la fatiga por la actividad fiacutesica diaria ofrece un buen potencial para el acondicionamiento El ejercicio ocasional a menudo lesiona la musculatura maacutes deacutebil y no proporciona el nivel de efectividad que proporcionan los ejercicios aeroacutebicos Nos impresionoacute el bajo nivel de la condicioacuten cardiopulmonar en nuestros estudios iniacuteciales El acondicionamiento y adaptacioacuten cardiopulmonar fue parte principal en nuestro protocolo de tratamiento del siacutendrome postpoliomielitis Demostramos la eficacia y seguridad en la adaptacioacuten cardiopulmonar de un tipo de ejercicios aeroacutebicos en intervalos
El estudio tuvo 21 personas de control y 17 que hicieron ejercicios La persona numero 6 del grupo de ejercicios se retiroacute por conflictos no relacionados con el estudio con excepcioacuten de 1 con una electromiografiacutea anormal y otro con una respuesta anormal de la presioacuten sanguiacutenea Los pacientes fueron instruidos para que se ejercitaran tres veces por semana por 15 a 30 minutos las sesiones fueron de 2 a 5 minutos de ejercicio con intervalos de 1 minuto de descanso Esto debiacutea evitar la fatiga muscular y el riesgo de sobreuso de la musculatura debilitada La prueba isokinetica de levantar y el trabajo total del cuadriceps y los tendones de la pierna se hicieron antes y despueacutes del protocolo
No se desarrolloacute ninguna nueva debilidad como respuesta al programa de capacitacioacuten Todos los del grupo de ejercicios dijeron que la fatiga habiacutea mejorado y la fatiga de sus actividades diarias habiacutea disminuido La mayoriacutea refirioacute que la fuerza de su extremidad maacutes deacutebil habiacutea aumentado El ejercicio para la extensioacuten total de la rodilla fue en un promedio de 6555 pies por libra en la derecha y 5407 pies por libra en la izquierda en el pretest Despueacutes de 16 semanas del estudio el grupo de ejercicios mostroacute un aumento a 8255 pies por libra en la derecha y de 7258 pies por libra en la izquierda Esto representoacute una mejoriacutea del 26 en la derecha y un 342 de mejoriacutea en la izquierda El estudio demostroacute que la adaptacioacuten del protocolo con un ejercicio a una teacutecnica de intervalos aumentoacute la recepcioacuten maacutexima de oxigeno en un 15 el trabajo total de la extensioacuten de la rodilla aumento de 26 a 34 sin causar dantildeo aparente Se llevaron a cabo estudios adicionales ergonometricos en el brazo y medidas con ejercicios que se informaraacuten despueacutes La ergometriacutea del brazo mostroacute una recepcioacuten maacutexima semejantemente aumentada de oxigeno sin la perdida de fuerza
La investigacioacuten hecha con ejercicios en el Sister Kenny Institute (Miniaacutepolis Minnesota) habiacutea un alto grado de intereacutes y conformidad En el grupo de control 75 eligioacute seguir con el protocolo de
111
ejercicios despueacutes que el estudio se completoacute Ninguacuten atleta en silla de ruedas supo en antildeos recientes de nuestra cliacutenica de postpoliomielitis ni de nuestros programas a pesar de que a pesar de que hay un grupo grande en el aacuterea Sin duda muchos de ellos se desafiacutean a siacute mismos con las actividades que tienden a mantener un alto nivel en su salud
Dean y Ross describieron la modificacioacuten a un programa de caminar aeroacutebico que se proboacute en 3 pacientes Los cuales presentaban siacutentomas de postpoliomielitis quienes podiacutean aumentar su capacidad funcional trabajando en un programa de caminar que refleja una mejora en la eficiencia y los efectos bioquiacutemicos con el entrenamiento Este concepto puede ser la clave en varios aspectos del siacutendrome postpoliomielitis Son muchas las personas que describen una nueva debilidad que puede representar una perdida por desuso o la conclusioacuten de la habilidad por un bajo entrenamiento
Resumen
Los ejercicios de estiramiento y flexibilidad son las medidas fiacutesicas maacutes importantes para el tratamiento del dolor la inestabilidad y la deformidad Estos ejercicios deben pretender tambieacuten el acondicionamiento cardiopulmonar y otras repercusiones en el vigor fiacutesico El entrenamiento del muacutesculo y su fortalecimiento cuando en detenida y juiciosamente aplicado puede reconstruir seguramente la fortaleza y el poder del mismo Los ejercicios de resistencia se deben prescribir en objetivos especiacuteficos antes que para propoacutesitos de fortalecimiento general del muacutesculo Un programa adaptado para el acondicionamiento cardiopulmonar se creo para proporcionar una mejoriacutea en la posicioacuten cardiaca sin el riesgo de dantildeo a los nervios y muacutesculos El tratamiento del siacutendrome postpoliomielitis requiere de la aplicacioacuten de los principios fiacutesicos tradicionales con la atencioacuten especifica a los factores de vulnerabilidad de los mecanismos compensatorios de la lesioacuten por sobreuso por la poca utilizacioacuten poca oxigenacioacuten y por el uso ineficaz de la musculatura debilitada Los meacutedicos deben proporcionar informacioacuten y una prescripcioacuten equilibrada de los ejercicios del descanso actividad apoyo y de la aceptacioacuten inteligente de la incapacidad adicional
Referencias1 Raymond J Laurie G A blueprint of creative cooperation for all who are disabled Rehab Gazette 1981 2434-422 Halstead L Wiechers D Rossi C Late effects of poliomyelitis A national survey In Halstead L Wiechers D (Eds) Late Effects of Poliomyelitis Miami Fla Symposia Foundation 1985 pp 11-313 Codd MB Mulder DW Kurland LT Beard CM OFallon WM Poliomyelitis in Rochester Minnesota 1935-1955 Epidemiology and long-term sequelae A preliminary report In Halstead L Wiechers D (Eds) Late Effects of Poliomyelitis Miami Fla Symposia Foundation 1985 pp 121-1344 Speier JL Owen RR Knapp ME Canine JK Occurrence of postpolio sequelae in an epidemic population In Halstead L Wiechers D (Eds) Research and Clinical Aspects of the Late Effects of Poliomyelitis White Plains NY March of Dimes Birth Defects Fdtn 1987 pp 39-485 Owen RR Polio residuals clinic and exercise protocol Research implications In Halstead L Wiechers D (Eds) The Late Effects of Poliomyelitis Miami Fla Symposia Foundation 1985 pp 207-2196 Bodian D Histopathologic basis of clinical findings in poliomyelitis patients Am J Med 1949 6563-578 clinical services Arch Phys Med 1961 42398-4258 Wiechers D Late effects of polio Historical perspectives In Halstead L Wiechers D (Eds) Research and Clinical Aspects of the Late Effects of Poliomyelitis White Plains NY March of Dimes Birth Defects Fdtn 1987 pp 1-119 Knowlton GC Bennett RL Overwork Arch Phys Med Rehabil 1957 38 18-2010 DeLorme TL Schwab RS Watkins AL The response of the quadriceps femoris to progressive resistive exercises in poliomyelitis patients J Bone Joint Surg (Am) 1948 30-A834-84711 Muller EA Influence of training and inactivity on muscle strength Arch Phys Med Rehabil 1970 51449-46212 Einarsson G Muscle conditioning in late poliomyelitis Arch Phys Med Rehabil 1991 7211-1413 Owen RR Jones D Polio residuals clinic Conditioning exercise program Orthopedics 1985 8882-88314 Jones D Speier JL Canine CK Owen RR Stull GA Cardiopulmonary responses to adapted aerobic training by patients with poliomyelitis sequelae JAMA 1989 2613255-325815 Dean E Ross J Modified aerobic walking program Effect on patients with postpolio syndrome symptoms Arch Phys Med Rehabil 1988 691033-1038
112
La Poliomielitis El Siacutendrome Postpoliomielitis y sus Efectos Tardiacuteos Una nueva perspectiva
Dr Jorge Federico Eufracio Teacutellez
La Poliomielitis
Es un hecho bien conocido que cuando una persona sufre un ataque agudo de poliomielitis paraliacutetica es afectada en una gran parte de su Sistema Nervioso Central Motor y minimamente en el sensitivo se ha calculado por estudios de necropsias que por lo menos un 50 de las neuronas motoras fueron afectadas en dicho ataque Sabemos ya que la poliomielitis ataca praacutecticamente todo el sistema nervioso central en su parte motora desde la corteza cerebral hasta las astas anteriores de la meacutedula espinal (en forma aleatoria) dejando en la mayoriacutea de los casos grandes secuelas funcionales con predominio en las extremidades inferiores y superiores ademaacutes de problemas en la funcionalidad respiratoria y deglucioacuten cuando la poliomielitis afectoacute de manera importante el bulbo raquiacutedeo En estudios necroloacutegicos se descubrioacute que las lesiones encontradas en el sistema nervioso central fueron mayores que las que se manifestaban cliacutenicamente
Sistema nervioso central
El ataque del virus de la polio se da por la viacutea oralfecal es decir se ingiere por alimentacioacuten o agua contaminada su periodo de incubacioacuten es de 4 a 20 diacuteas tiempo en el que permanece replicaacutendose en la mucosa de la garganta y del intestino de donde pasa por la viacutea sanguiacutenea linfaacutetica o directamente a traveacutes de los nervios craneales (cuando al paciente se le extirparon las amiacutegdalas) al sistema nervioso central donde penetra en las neuronas motoras causando su destruccioacuten
113
Forma de replicacioacuten y destruccioacuten celular del ataque de un virus (en el caso del polio virus su composicioacuten es ARN)
Microfotografiacutea de un asta anterior en la que se perciben muy bien sus bordes y en la cual no existe praacutecticamente ninguna neurona
Las Zonas maacutes afectadas como ya dijimos maacutes arriba son las aacutereas motoras del sistema nervioso central como La corteza cerebral motora taacutelamo hipotaacutelamo tronco cerebral cerebelo (en el techo y vermix) y medula espinal (astas anteriores)
114
Posicioacuten de las estructuras mencionadas en el cerebro
Posicioacuten del vermix y techo cerebeloso
115
En color verde se representa el aacuterea motora de la corteza cerebral
Zona gris de la medula espinal en la parte inferior las astas anteriores y en negro algunos de sus nuacutecleos principales
Todas estas estructuras son dantildeadas por el polio virus de manera aleatoria seguacuten estudios hechos es muy raro que dantildee una sola estructura maacutes bien debe considerarse que dantildeoacute a unas maacutes que a otras A los pocos diacuteas del ataque se presenta lo que se conoce como paraacutelisis flaacutecida generalmente hay una flacidez generalizada ninguacuten muacutesculo responde y siacute fue afectado el bulbo raquiacutedeo (formacioacuten reticular) hay paraacutelisis de los musculos respiratorios y problemas en el aparato circulatorio (arritmias cardiacas e hipertensioacuten arterial) pudiendo provocar la muerte ya que en esta formacioacuten se encuentras los nuacutecleos de las funciones vitales Una vez pasado el periodo agudo el paciente entra en una fase de recuperacioacuten que puede durar de meses a antildeos seguacuten sea sus secuelas las que dependen del dantildeo neuronal sufrido y de la atencioacuten medica recibida para tratar de evitar al maacuteximo posible las deformidades oacuteseas articulares y la atrofia muscular Es muy posible que con una buena fisioterapia una gran parte de las secuelas pudieron ser evitadas en los pacientes que la sufrieron en los 50s y 60s e indudablemente que en la actualidad se pueden reducir al miacutenimo siacute se tienen las precauciones y atencioacuten debidas con los pacientes que la sufren (desgraciadamente auacuten existe la poliomielitis)
116
Secuelas maacutes comunes de Poliomielitis
El Siacutendrome postpolio
El siacutendrome postpoliomelitis se presenta entre los 15 y los 40 antildeos despueacutes del ataque de la poliomielitis y de antildeos de estabilidad variable durante los cuales el paciente que sufrioacute esta enfermedad generalmente tuvo que someterse a largas sesiones de fisioterapia (cuando las tuvo) meses de hospitalizacioacuten y muy frecuentemente a muacuteltiples cirugiacuteas correctivas (predominando las cirugiacuteas de pie rodilla cadera y columna vertebral) intentando modificar las deformidades sufridas y la funcionalidad tratando de mejorar su calidad de vida Mencioacuten aparte merece comentar el hecho que se da en los casos de afectacioacuten del bulbo raquiacutedeo en su formacioacuten reticular ya que provoca insuficiencia respiratoria por lo que se tuvo que poner a los pacientes durante meses y en ocasiones por antildeos en pulmones artificiales ademaacutes de las dificultades para deglutir debido a la afectacioacuten de los pares craneales (del III al XII) el I y II par nunca son afectados por la poliomielitis ya que no tienen sus nuacutecleos en esta estructura
Existe la alta probabilidad que una parte de las secuelas que sufren los pacientes que padecieron poliomielitis hace cincuenta antildeos sean debidas al desconocimiento que se teniacutea y se sigue teniendo de la afectacioacuten muscular ya que los muacutesculos de un miembro no fueron afectados de la misma manera y se teniacutea la tendencia a ejercitarlos a todos con la misma intensidad provocando con esto un fortalecimiento de los maacutes fuertes y el debilitamiento de los maacutes deacutebiles y por lo tanto secuelas mayores
Pares Craneales Origen
117
Pares Craneales Funcioacuten
El paciente que sufrioacute polio entra en una etapa de estabilidad funcional despueacutes de su recuperacioacuten ldquomaacuteximardquo lograda con las cirugiacuteas realizadas y el uso de ortesis o aparatos asistenciales
Antildeos despueacutes comienzan a aparecer los siacutentomas del Siacutendrome Postpoliomielitis generalmente el primer siacutentoma que se presenta es la fatiga muscular (no confundir con cansancio) en el miembro afectado y poco despueacutes en el ldquono afectadordquo al que se le agrega el dolor y debilidad muscular y articular ademaacutes de las fasciculaciones musculares que son provocadas por la fatiga del muacutesculo estas suelen aparecer en los miembros afectados o en cualquier lugar del cuerpo (parpados lengua) Es importante tambieacuten mencionar la aparicioacuten de la intolerancia al friacuteo con predominio en la o las extremidades afectadas y una nueva atrofia muscular En aquellos pacientes que sufrieron afectacioacuten en niveles maacutes altos (regioacuten cervical y bulbo raquiacutedeo) inician con dificultades para la deglucioacuten la respiracioacuten y pueden incluirse dificultades con la fonacioacuten (voz) por debilidad de los muacutesculos de la deglucioacuten y los respiratorios Es muy importante hacer notar que la evolucioacuten de este Siacutendrome es en la mayoriacutea de los casos de una lentitud extrema (en la mayoriacutea de los casos) lo que dificulta que el paciente recurra a tratamiento medico en momentos tempranos y si recurre a tiempo la mayoriacutea de las veces se le diagnostica erroacuteneamente lo que retraza su tratamiento oportuno
La teoriacutea maacutes aceptada por la mayoriacutea de los meacutedicos conocedores del tema en cuanto a su causa es Cuando se sufrioacute el ataque de polio muchas de las neuronas motoras fueron eliminadas para siempre y el sistema nervioso central en un esfuerzo por compensar esta perdida emitioacute de sus neuronas vivas axones ldquoextrasrdquo y formar unidades motoras ldquogigantesrdquo con el fin de devolver al maacuteximo posible la funcionalidad de las zonas afectadas Despueacutes de muchos antildeos de funcionalidad extrema estas
118
neuronas ldquogigantesrdquo comienzan a perder estos axones por sobreuso y es en este momento en que empieza a aparecer el Siacutendrome Postpoliomielitis
Ataque de poliomielitis muerte Recuperacioacuten axones accesorios Siacutendrome Post-Polio
De neuronas unidades motoras ldquogigantesrdquo Perdida de unidades
Estaacute calculado que entre el 60 y el 80 de los pacientes que padecieron de poliomielitis paraliacutetica aguda sufre del Siacutendrome Postpoliomielitis y su deterioro es lento y progresivo aunque en ocasiones se presenta un periodo de estabilidad El paciente suele notar en su inicio una fatiga muscular inexplicable en miembros inferiores si soliacutea caminar 1 Km Cada vez camina menos sin sentir fatiga se presenta cansancio generalizado al grado de tener que parar para descansar y continuar con la marcha al subir escaleras nota que cada vez se le presenta maacutes dificultad para realizar esta accioacuten llegando en casos avanzados a sentir temor al solo verlas y sieacutendole casi o imposible subirlas Se presenta ademaacutes el dolor muscular seguido de fasciculaciones dolor articular atrofia muscular y piernas friacuteas Si el predominio de las secuelas de la poliomielitis es en los miembros superiores se presenta dificultad para levantar los brazos por mucho tiempo al paciente se le dificulta el bantildearse o peinarse sin sufrir fatiga de los musculos de los brazos Aparece la dificultad para conciliar el suentildeo y periodos de apnea durante el mismo (apnea del suentildeo) en algunos casos (lesioacuten bulbar) se presenta dificultad para respirar y para pasar los alimentos (disfagia) aunque estos uacuteltimos no son raros en los casos de escoliosis severas y artrosis con osteofitos de la columna cervical El paciente suele caer en periodos depresivos y de angustia al no saber lo que estaacute pasando con eacutel y no encontrar respuestas de parte de sus meacutedicos ingresando entonces en un ciacuterculo vicioso Fatiga-Dolor-Atrofia-Debilidad muscular-Dificultad para dormir-Depresioacuten con el consecuente deterioro de su salud y su calidad de vida
Musculatura normal del brazo Musculatura Atroacutefica
Los efectos Tardiacuteos119
Las caiacutedas es uno de los fenoacutemenos patoloacutegicos dignos de tomarse en cuenta en los pacientes con el Siacutendrome El paciente con problemas de la deambulacioacuten siempre ha sufrido caiacutedas y los que no tambieacuten pero el paciente con el siacutendrome las va sufriendo cada ves con maacutes frecuencia y si antes teniacutea una razoacuten para caerse (tropezoacuten pisar objetos) ahora se cae de estar parado y sin motivo aparente esta caiacuteda es muy caracteriacutestica es como si repentinamente le quitaran su apoyo y la caiacuteda es a plomo se lesiona generalmente las rodillas los tobillos las caderas el hombro y frecuentemente mete la palma de la mano para tratar de amortiguar el golpe Se presentan una gran variedad de lesiones
Lesioacuten de muslo cadera Lesioacuten de hombro brazo Contusioacuten esguince de tobillo
Contusioacuten de rodilla muslo Contusioacuten de pie tobillo
No debemos de olvidar que las contusiones precipitan o agravan la aparicioacuten del Siacutendrome Postpoliomielitis
La artrosis es con mucho uno de los problemas maacutes frecuentes de las articulaciones se considera que en algunas personas se inicia alrededor de los 40 antildeos y tiene muchas causas una de las maacutes importantes es el sobreuso de una articulacioacuten Esta es la razoacuten de la aparicioacuten prematura de problemas artrosicos en los pacientes con secuelas de poliomielitis El sobreuso hace que los cartiacutelagos articulares se desgasten raacutepidamente lo que produce dolor punzante y al mismo tiempo inflamacioacuten de la articulacioacuten que a la larga provoca degeneracioacuten de hueso cartiacutelago ligamentos y atrofia muscular de la zona adyacente a la articulacioacuten llegando esto a provocar discapacidades y dolor muy severos Cuando la artrosis se presenta en cuello y columna vertebral se acompantildea de muacuteltiples siacutentomas discapacitantes que dependen mucho del grado de la misma y que llegan a confundir a muchos meacutedicos para hacer un diagnostico correcto
120
Rodilla Sana Rodilla con artritis Rodilla con artrosis
Mencioacuten aparte merece la artrosis de la columna vertebral en la regioacuten cervical (cuello) este tipo de artrosis puede producir muacuteltiples siacutentomas directamente relacionados con la misma En la artrosis cervical es frecuente que se presente dolor en cuello irradiado hacia los hombros y brazos inclusive las manos contracturas musculares que provocan dolor intenso disfagia cuando las formaciones oacuteseas llamadas osteofitos son prominentes y anteriores (entran en contacto directo con el esoacutefago) la disminucioacuten de los espacios intervertebrales puede provocar hernias discales que empeoran los siacutentomas al disminuir los orificios por donde salen las raiacuteces nerviosas tambieacuten pueden comprimir las arterias y disminuir su calibre provocando siacutentomas como veacutertigo nauseas voacutemitos dolor miofacial y migrantildeas
Articulacioacuten vertebral normal Articulacioacuten vertebral al inicio de la artrosis
Articulacioacuten vertebral con franca artrosis
Si la artrosis es de columna dorsal suele provocar dolor por contracturas musculares e insuficiencia respiratoria por debilitamiento en la inervacioacuten de los muacutesculos respiratorios (intercostales y diafragma) No debemos de olvidar que la escoliosis de columna vertebral es una de las secuelas maacutes deformantes que deja la poliomielitis y que provoca con frecuencia insuficiencia respiratoria
121
Paciente con escoliosis Rx de una escoliosis severa
La artrosis de la regioacuten lumbar al igual que en las otras regiones suele dar siacutentomas de dolor bajo de espalda que se irradia a los miembros inferiores y no es raro que por grandes osteofitos y hernias de disco se produzca irritacioacuten y compresioacuten del nervio ciaacutetico produciendo lo que conocemos como ciaacutetica Poco se a hablado de los muacutesculos de la pared abdominal estos tambieacuten suelen debilitarse y producir trastornos digestivos (ruidos intestinales flatulencia) y en algunos casos hernias de pared abdominal por la flacidez de estos el paciente suele tener un abdomen
voluminoso
Hernia de disco intervertebral Artrosis severa la flecha indica los osteofitos
Las maacutes frecuentes de todas las artrosis son las que se presentan en las articulaciones de los miembros se presentan de forma prematura y son muy frecuentes en el pie (sobre todo en el tobillo) la rodilla la cadera el codo y el hombro Suelen ser muy dolorosas e incapacitantes y en el paciente con siacutendrome postpoliomielitis la causa principal es el sobreuso Aparece sobre todo en la extremidad considerada ldquobuenardquo ya que es en la que por mucho tiempo a recaiacutedo la mayor parte del peso de la persona y por lo tanto el desgaste de la articulacioacuten es mayorEn el tobillo cuando aparece la artrosis lo vuelve inestable y doloroso y provoca que el paciente sufra caiacutedas frecuentes al ldquofalsearserdquo el pie en la rodilla suele ser una situacioacuten que representa mucha molestia por dolor e incapacidad para la deambulacioacuten llegando al grado de la inmovilidad y de requerir el paciente el
122
reemplazo de dicha articulacioacuten por una proacutetesis debieacutendose tener cuidado en esta situacioacuten que el hueso adyacente este en buenas condiciones ya que de lo contrario la proacutetesis representa maacutes problemas que soluciones
Artrosis de rodilla noacutetese la diferencia entre la Imagen de la izquierda con la de la derecha
La afectada es la derecha
La artrosis de la cadera es muy frecuente y de muy difiacutecil tratamiento tambieacuten se presenta en la supuesta extremidad ldquobuenardquo a parte de la artrosis y por la degeneracioacuten de cartiacutelago ligamentos y muacutesculos que la componen no es raro encontrar subluxaciones de la misma es muy dolorosa e incapacitante al grado de imposibilitar la marcha al igual que en la rodilla puede ser remplazada por una proacutetesis y con los cuidados que se requieren
Artrosis severa de ambas caderas
En las extremidades superiores tambieacuten son frecuentes las artrosis sobre todo en el codo y en el hombro la causa es la misma el sobreuso Se presentan sobre todo en aquellos pacientes que se ven obligados a usar aparatos asistenciales sobre todo con el uso de bastones o muletas sobre las que deben apoyar la mayoriacutea de su peso corporal y con esto sobrecargar estas articulaciones
En el hombro no es raro encontrar subluxaciones de esta articulacioacuten por la misma razoacuten que en la cadera aflojamiento de los ligamentos y muacutesculos adyacentes y perdida de los cartiacutelagos articulares Al igual que en los otros sitios de artrosis en estos tambieacuten es muy doloroso e incapacitante
123
Rx de Hombro normal Hombro con artrosis
Rx de Codo Normal Rx de Codo con artrosis
Las fracturas
Las caiacutedas y la artrosis resultan ser el preaacutembulo para la aparicioacuten de las Fracturas que se presentan con relativa frecuencia en los pacientes que sufren del Siacutendrome Postpoliomielitis La causa de las mismas es perfectamente explicable al perder unidades motoras con el sobreuso se presenta una mayor debilidad muscular por la perdida de masa y se agregan los problemas de dolor y dificultad para la movilizacioacuten articular por la artrosis lo que provoca que este tipo de pacientes sean maacutes susceptibles a las caiacutedas y por ende a las fracturas
Estas fracturas se presentan con relativa frecuencia en la articulacioacuten de la cadera y pueden ser en sus diferentes variedades seguacuten el mecanismo de la caiacuteda y el grado de desmineralizacioacuten del hueso por efecto de la artrosis No es rara la fractura de rodilla tobillo o fracturas de pierna que suelen ser de tibia peroneacute o ambas La fractura de cadera es una patologiacutea severa que requiere de cuidados especiales sobre todo en pacientes con edad avanzada
Tipos de fracturas de la cadera y sus trazos
124
Otras fracturas
Rx fractura de Claviacutecula
El siacutendrome del tuacutenel carpiano
Es frecuente que el paciente con el siacutendrome postpoliomielitis presente problemas de muntildeeca sobre todo si usa con frecuencia aparatos asistenciales (bastoacuten muletas)
125
Es esta circunstancia apoya con mucha frecuencia la muntildeeca en la muleta o el bastoacuten para soportar su peso situacioacuten que por ser repetitiva finalmente lleva a que se presente en Siacutendrome del tuacutenel carpiano En esta patologiacutea el paciente presenta calambres en los dedos pulgar iacutendice y anular que predomina por las noches y que puede ceder al sacudir la mano pasando el tiempo hay atrofia de los musculos de dichos dedos y de la eminencia tenar (almohadilla de la base del pulgar) y sensacioacuten de entumecimiento al grado de no poder diferenciar lo caliente de lo frioacute y no poder sostener un objeto con dicha mano Esto es debido a la compresioacuten del nervio mediano por los traumas repetitivos El tratamiento es quiruacutergico
Nervio mediano y la inervacioacuten de la mano Lugar de compresioacuten del nervio mediano
El siacutendrome de la espalda plana
Este siacutendrome se presenta con relativa frecuencia en los pacientes con postpoliomielitis Consiste en la incapacidad de permanecer en la posicioacuten erecta incapacidad para flexionar el tronco hacia delante y dolor en la parte baja de la espalda y los muslos Ocurre con maacutes frecuencia en los pacientes que presentan una disminucioacuten de la lordosis lumbar como una respuesta a la presentacioacuten de una escoliosis a fracturas de veacutertebras o a enfermedades degenerativas como la artrosis Los musculos extensores del tronco juegan un papel de primordial importancia para mantener la posicioacuten erecta La debilidad de estos musculos representa el factor que mayormente contribuye a la presentacioacuten de este siacutendrome en los pacientes con postpoliomielitis
Otros Siacutentomas
En el siacutendrome postpoliomielitis independientemente de los siacutentomas que se presentan como caracteriacutesticos del mismo es quizaacutes demasiado frecuente que se presente en otros sitios de la anatomiacutea corporal supuestamente no afectada la misma sintomatologiacutea Por ejemplo es comuacuten que un paciente afectado de una extremidad inferior presente siacutentomas en extremidades superiores o problemas relacionados con el bulbo raquiacutedeo Esto seguramente se debe a la verdadera lesioacuten dejada por el ataque inicial de la poliomielitis y que se manifiesta al aparecer el siacutendrome postpoliomielitis
Las caiacutedas la artrosis las fracturas el siacutendrome de la espalda plana el siacutendrome del tuacutenel carpiano y los otros siacutentomas representan los efectos maacutes tardiacuteos del siacutendrome postpoliomielitis (todos dolorosos y discapacitantes) e indudablemente que son una consecuencia directa del haber padecido poliomielitis El paciente que sufrioacute esta enfermedad difiacutecilmente guarda recuerdos de la misma ya que en la mayoriacutea de los casos esto sucedioacute entre los 6 y 18 meses de edad Cuando el paciente adquirioacute conciencia de si mismo ya se encontraba con las secuelas resultantes de su enfermedad y esto no les impidioacute incorporarse a la sociedad como personas excepcionalmente luchadoras y productivas Son personas acostumbradas al dolor y a la incomodidad no resulta sencillo cargar a diario un bastoacuten muleta ortesis o una silla de ruedas Al aparecer el Siacutendrome postpoliomielitis y sus secuelas tardiacuteas el dolor y la incomodidad aumentan (difiacutecilmente se quitan con los analgeacutesicos de uso comuacuten)
126
El dolor por la fuerza de la costumbre hace que el paciente sea maacutes tolerante al dolor y la incomodidad esta circunstancia resulta en contra de la salud del paciente ya que al soportar maacutes el dolor y la incomodidad y tomarla hasta cierto punto como algo ldquonaturalrdquo su aspecto externo no refleja el grado de dolor que padece lo que complica la valoracioacuten medica para poder catalogar el grado y hasta que punto produce incapacidad para desarrollar las labores diarias y laborales
Dadas todas estas circunstancias no es difiacutecil hacer el diagnostico de Siacutendrome Postpoliomielitis basta con un poco de estudio y voluntad para hacerlo
Si el paciente sufrioacute poliomielitis se queja de fatiga dolor y debilidad muscular dolor articular disfagia dificultad para respirar dificultad para dormir y una disfuncioacuten progresiva en su movilidad es suficiente motivo para empezar a pensar que padece el siacutendrome
Un examen fiacutesico adecuado daraacute al examinador datos positivos medir la fuerza muscular (se encuentra disminuida) reflejos osteotendiosos (algunos estaacuten ausentes) atrofia muscular (es muy visible) dolor a la movilidad de articulaciones (es faacutecilmente detectable) la observacioacuten de la marcha (faacutecilmente observable) No debe olvidar jamaacutes el examinador que la poliomielitis tambieacuten afecta a zonas superiores del cuerpo
Los exaacutemenes de laboratorio comunes generalmente son normales pero las radiografiacuteas suelen mostrar cambios artrosicos que pueden ser en varios puntos tobillos rodilla caderas columna vertebral codos y hombro Mencioacuten especial merecen las radiografiacuteas de cuello y columna lumbar que suelen dar complicaciones especiales
La biopsia de muacutesculo es muy importante en ella se encontraraacuten cambios en la estructura normal del mismo Se pueden encontrar fibras angulares demostrativas de atrofia y procesos de inervacioacuten-enervacioacuten del mismo ademaacutes de procesos de degeneracioacuten grasa
La electromiografiacutea deberaacute ser siempre de las cuatro extremidades y de ser necesario del cuello (cuando el paciente refiere molestias en el mismo) o cuando presenta siacutentomas de afectacioacuten bulbar Los resultados de la misma suelen reportar una disminucioacuten en la actividad de insercioacuten descargas de fasciculaciones intermitentes en reposo con la actividad voluntaria pueden aparecer potenciales de unidad motora (PUM) incompletas y descargas polifaacutesicas gigantes fibrilaciones post-esfuerzo
El paciente que sufrioacute poliomielitis que padece siacutendrome postpoliomielitis y sus efectos tardiacuteos no es un paciente que suela fingir sus siacutentomas son absolutamente reales El desconocimiento y la falta de voluntad para diagnosticarlos esta llevando a los sistemas de salud a descuidar de manera negligente a estos pacientes llevaacutendolos cada diacutea a una discapacidad mayor y aun deterioro de su calidad de vida Urge la atencioacuten adecuada e integral de estos pacientes
Nota importante
Este escrito fue elaborado por el autor basado en el estudio de la poliomielitis sus secuelas tempranas y tardiacuteas que ha realizado durante tres antildeos ya que es tambieacuten paciente con secuelas de poliomielitis No se consultoacute ninguacuten libro en especial No se pretende la categoriacutea de un estudio cientiacutefico pero creo que es valido y cierto como informacioacuten importante
Bibliografiacutea
La bibliografiacutea esta basada en la experiencia aportada por decenas de testimonios de nuestros compantildeeros que viven las mismas circunstancias en muchos paiacuteses de este planeta que queriendo o no aportaron con sus valiosos comentarios los datos necesarios para la elaboracioacuten de este escrito
Gracias compantildeeros de la misma circunstancia
Dr Jorge Federico Eufracio Teacutellez
127
La vida soacutelo puede ser comprendidamirando para atraacutes maacutes soacutelo puede
ser vivida mirando para adelante Soren Kierkegaard
Este artiacuteculo estaacute dedicado a la enorme cantidadde animales que fueron sacrificaron en aras delconocimiento para que otro animal llamadohumano tuviera menos enfermedades y una mejorcalidad vida Que su vida no haya sido sacrificada
en vano
Conceptos importantes sobre la Poliomielitis y el Siacutendrome PostpoliomielitisPor El Dr Jorge Federico Eufracio Teacutellez
Resumen
La poliomielitis aunque ha existido desde hace miles de antildeos y aun sigue existiendo continua siendo tema de grandes poleacutemicas y maacutes aun con la descripcioacuten en 1875 (Charcot) de un caso de debilidad muscular en un paciente que habiacutea sufrido de poliomielitis paraliacutetica y que muchos antildeos despueacutes presentoacute estos siacutentomas (lo que hoy conocemos como Siacutendrome Postpoliomielitis SPP) Sin embargo quedan muchas preguntas por contestar y dudas por aclarar tanto en lo que respecta a la poliomielitis como al siacutendrome postpoliomielitis Una gran mayoriacutea de los meacutedicos actuales ignora lo que fue la poliomielitis y su proceso patoloacutegico por lo que al enfrentarse a un paciente con los siacutentomas claacutesicos del SPP en la mayoriacutea de los casos ignora que se estaacute enfrentando a una patologiacutea relativamente nueva y compleja que requiere del uso de toda su experiencia cliacutenica y que el paciente por su parte requiere de todo su apoyo y comprensioacuten para que juntos medico y paciente lleguen a conseguir una vida menos azarosa y con mejor calidad de vida de una persona que se deteriora progresivamente y que puede llegar a grandes discapacidades que pueden hacerlo dependiente total Este artiacuteculo tiene como fin despertar la conciencia tanto en los pacientes como en sus meacutedicos tratantes de que el SPP es real tanto como lo es la poliomielitis
Introduccioacuten
Los primeros antecedentes que se conocen sobre la poliomielitis son las lesiones que se encuentran en una momia egipcia que data de 1500 antildeos AC la cual presenta pie equino atrofia muscular y acortamiento de su miembro peacutelvico izquierdo (secuelas inequiacutevocas de poliomielitis) No hay documentos que certifiquen epidemias de esta enfermedad a lo largo de los siguientes antildeos pudiera ser que no haya habido epidemias soacutelo casos esporaacutedicos La primera referencia a una epidemia reportada en la literatura medica data del siglo XVIII en el antildeo de 1789 en Underwood Inglaterra La poliomielitis fue descrita por primera vez por el alemaacuten Jacob Heine en 1840 El sueco Oscar Medin fue el que descubrioacute el caraacutecter epideacutemico de la enfermedad en 1890 fue llamada entonces Enfermedad de Haine-Medin Ivaacuten Wickman vivioacute la epidemia en Suecia en 1905 concluyendo en sus estudios que la transmisioacuten del virus de persona a persona era la clave
128
de la propagacioacuten de la enfermedad En 1909 el alemaacuten Landsteiner y el austriaco Edwin Popper demostraron el tropismo del virus hacia el sistema nervioso central Burnet y McNamara demostraron que habiacutea tres tipos diferentes de virus y que los tres eran inmunoloacutegicamente diferentes La primera vacuna usada fue en 1952 inventada por Jonaacutes Salk hecha con virus muertos inyectables (VPI) hasta 1961 en que se inicia la vacunacioacuten masiva con la vacuna inventada por Sabin hecha con virus vivos atenuados administrada por la viacutea oral (VPO) Sin duda uno de los grandes adelantos de la medicina Por estos datos podemos imaginar que las epidemias de poliomielitis se originaron en los paiacuteses Noacuterdicos y Europa y de ahiacute se propagaron por el mundo
El Poliovirus
El poliovirus es el agente causante de la poliomielitis es un enterovirus y pertenece a la familia de los picornavirus (virus pequentildeos) estaacute compuesto por una moleacutecula de ARN (acido ribonucleico) y una caacutepside de proteiacutenas El genoma del ARN esta compuesto por aproximadamente 7500 nucleoacutetidos y mide unos 300 Aacutengstroumlm de diaacutemetro con una simetriacutea icosaedrica
Existen 3 tipos de virus de la poliomielitis denominados 1 2 y 3 el virus de la poliomielitis tipo 1 es el responsable de entre el 85 al 88 de los casos de la enfermedad paraliacutetica que antes de finales del siglo XIX soacutelo se presentaba en forma esporaacutedica despueacutes de los cuales se inicioacute la aparicioacuten de las epidemias iquestporqueacute o que la convirtioacute en endeacutemica primero epideacutemica despueacutes y finalmente en pandeacutemica
Expertos en virologiacutea han sugerido la teoriacutea de que el virus de la poliomielitis nace de la mutacioacuten de un virus coxsackie ya que son estructuralmente semejantes a los demaacutes enterovirus humanos (Coxsackie Echo) ademaacutes de compartir receptores similares que permiten el ingreso del virus a las ceacutelulas del hueacutesped (no olvidemos que se han presentado cuadros iguales a la poliomielitis paraliacutetica producidos por el virus coxsackie y echo) y la derivacioacuten en los tres tipos diferentes del virus se produjo probablemente como consecuencia de un cambio en la especificidad del receptor celular en la Moleacutecula de Adhesioacuten Intercelular ndash 1 (ICAM ndash 1) al receptor CD155 o Receptor del Polio Virus (PVR) que es el receptor especifico del virus de la poliomielitis y ligeras diferencias en la caacutepside de proteiacutenas El poliovirus tipo 1 (VP1) es el maacutes abundante en su forma salvaje lo que explica el porqueacute la mayoriacutea de las infecciones son por este tipo
El virus de la poliomielitis infecta las ceacutelulas nerviosas por medio de su unioacuten a un receptor proteico que se encuentra en la superficie de la membrana celular el CD155 o PVR (este receptor lo tiene en forma natural soacutelo el ser humano de ahiacute que la poliomielitis sea una enfermedad exclusivamente humana y su reservorio) La interaccioacuten del virus y el receptor facilitan el que el virus pueda entrar al interior de la ceacutelula El mecanismo exacto por el cual el virus ingresa a la ceacutelula auacuten no estaacute muy claro pero la teoriacutea maacutes aceptada es la que el virus ingresa por endocitosis mediada por el receptor he inmediatamente despueacutes de penetrar a la ceacutelula es liberado Despueacutes de este ingreso y ya liberado de su caacutepside el ARN viral secuestra los mecanismos de produccioacuten de proteiacutenas para usarlos en su propia replica Una vez replicados se calcula que una sola ceacutelula puede liberar de 10000 a 100000 virones (replicas del virus) y libeacuteralos para infectar otras ceacutelulas en este caso estamos hablando de neuronas motoras que mueren en el proceso
Afortunadamente la poliomielitis estaacute a punto de erradicarse por medio de la vacunacioacuten masiva la OMS espera que suceda para el antildeo 2010 y que termine como lo que pasoacute con la viruela que sea erradicada por completo
Desgraciadamente en el antildeo 2002 cientiacuteficos de un laboratorio privado dirigidos por el bioquiacutemico Eckard Wimmer lograron sintetizar el virus y asiacute resumiacutea su trabajo ldquoEl poliovirus es una sustancia quiacutemica que se puede representar por una foacutermula compuesta de 332652 moleacuteculas de carbono 492388 de hidrogeno 98245 de nitroacutegeno 131196 de oxigeno 7501 de foacutesforo y 2340 de azufre y con un ciclo vitalrdquo reprodujeron casos de poliomielitis en ratones trasgeacutenicos de manera igual que en los seres humanos aunque por fortuna refiere solamente es 1000 a 10000 veces menos virulento que el virus salvaje La inconciencia de este acto hace dudar que la poliomielitis pueda ser erradicada por completo
129
La Poliomielitis
La poliomielitis es una enfermedad sumamente infecciosa provocada en la mayoriacutea de las veces en su modalidad paraliacutetica por el poliovirus tipo1 (PV1) aproximadamente el 88 el tipo 2 (PV2) el 15 y el tipo 3 (PV3) el 71 y muy rara vez por los virus Coxsackie y Echo La infeccioacuten en adquirida por la viacutea oralfecal o sea que ingresa al organismo por medio del agua y alimentos contaminados por las heces fecales o las secreciones oro-faringeas de los enfermos que la tienen o la tuvieron recientemente ya que auacuten despueacutes de la infeccioacuten el enfermo continua excretando virus de 2 semanas a 6 meses
Una vez ingresado el virus se aloja en el tejido de las amiacutegdalas palatinas y tejido intestinal (placas de Peyer) en donde encuentra las condiciones adecuadas para reproducirse y de ahiacute pasar por la viacutea linfaacutetica al torrente circulatorio produciendo una viremia (presencia del virus en la sangre) En el 95 de los casos la presencia del virus en la sangre soacutelo es temporal y entonces se produce una infeccioacuten asintomaacutetica esto es debido a la integridad y una oportuna y eficaz respuesta del sistema inmunoloacutegico En aproximadamente el 5 de los casos el virus prolonga su estancia en la sangre he invade otros tejidos como el tejido adiposo reticuloendotelial y muacutesculo llegando a producir siacutentomas menores como son la fiebre dolor de garganta y de cabeza Solamente en el 1 (algunos cientiacuteficos dicen que entre el 1 y 2) o menos de las infecciones por el poliovirus se llega hasta la enfermedad paraliacutetica y se produce cuando el virus ingresa al Sistema Nervioso Central (SNC) invadiendo las neuronas motoras de la corteza cerebral motora tronco cerebral cerebelo y meacutedula espinal dando como resultado la destruccioacuten selectiva de las neuronas motoras que llevan a la paraacutelisis flaacutecida temporal o permanente de grandes grupos musculares y en algunas ocasiones a la muerte
Actualmente se conoce que el virus de la poliomielitis ingresa al sistema nervioso central por tres viacuteas sin que una excluya a las otras dos exigiendo que exista un estado previo de viremia 1- Barrera Hemato-Encefaacutelica (BHE) El virus llega al sistema nervioso central despueacutes de cruzar la barrera hemato-encefaacutelica (El sistema nervioso central es el oacutergano maacutes protegido del cuerpo humano la barrera hemato-encefaacutelica es una condicioacuten anatoacutemica y fisioloacutegica en que el tejido de los vasos sanguiacuteneos que lo irrigan tienen uniones maacutes fuertes y poros maacutes estrechos que los del resto del cuerpo condicioacuten que evita la penetracioacuten a este sistema de moleacuteculas grandes que lo protegen de muchas enfermedades) tiene dos puntos deacutebiles el aacuterea de la hipoacutefisis y el aacuterea postrema en el piso del cuarto ventriacuteculo cuando no hay lesioacuten en la barrera esta ultima aacuterea quizaacute sea el punto de ingreso del virus 2- Transporte axonal El virus es transportado de los muacutesculos a la meacutedula espinal a traveacutes de viacuteas nerviosas motoras en forma retrograda En este caso y en estado de viremia el virus llega al tejido muscular de donde bajo condiciones especiales como son una contusioacuten o las inyecciones intramusculares el virus alcanza un nervio y a traveacutes de este sube haciacutea la meacutedula espinal infectaacutendola 3- A traveacutes de los leucocitos En este caso se cree que el virus llega al sistema nervioso central a traveacutes de los leucocitos (gloacutebulos blancos) del tipo de los monocitos o macroacutefagos infectados
En estudios recientes se ha demostrado que los interferones juegan un papel muy importante en el tropismo y la patogenicidad del poliovirus Los interferones (son proteiacutenas secretadas por ceacutelulas infectadas por virus despueacutes de unirse a receptores de superficie de otras ceacutelulas los interferones se convierten en un estado antiviral que impide la replica de una amplia cantidad de virus) Alfa y Beta son particularmente efectivos para inhibir la replica del virus en el tejido visceral disminuyendo con esto la posibilidad de que este llegue al sistema nervioso central y bajo este mecanismo disminuir la incidencia de la enfermedad paraliacutetica La poliomielitis paraliacutetica se presenta cuando la respuesta de estos interferones no es adecuada o es inexistente en algunos pacientes
Por tanto para que pueda llevarse a cabo una enfermedad paraliacutetica por el virus de la poliomielitis se requieren factores propios del virus como son La cantidad de virus que ingresa al organismo y el tropismo del virus mediada en este caso por el receptor especifico del poliovirus (PVR) o CD 155 (altos niveles de este receptor pueden favorecer la infeccioacuten) y causas debidas al hueacutesped como seriacutea una respuesta del sistema inmunoloacutegico ausente o inefectiva (una respuesta adecuada de los interferones inhibe la replica viral) estado nutricional deficiente una precaria higiene etc El equilibrio entre la capacidad de replica del virus y la capacidad de respuesta antiviral del hueacutesped puede determinar la cantidad de ceacutelulas (neuronas) infectadas y por tanto siacute soacutelo queda en infeccioacuten asintomaacutetica y formas no paraliacuteticas o llega hasta
130
su forma maacutes grave la poliomielitis paraliacutetica Si el virus ingresa al sistema nervioso central la replica del virus supera la capacidad de respuesta del sistema inmunoloacutegico del hueacutesped y se produce la poliomielitis paraliacutetica
Una vez que el virus penetra al sistema nervioso central se produce en la mayoriacutea de las ocasiones una invasioacuten que lleva la direccioacuten ceacutefalo-caudal producieacutendose los siacutentomas de la enfermedad paraliacutetica como son fiebre alta dolor de cabeza malestar general dolor muscular severo con contracturas del mismo y finalmente la paraacutelisis flaacutecida Esta paraacutelisis flaacutecida depende mucho del o los segmentos invadidos y la duracioacuten del ataque agudo aunque este ataque en la mayoriacutea de las ocasiones tiene siacutentomas de todos los segmentos tiende a manifestarse con maacutes frecuencia en los segmentos cervical y lumbar y de estos aun maacutes frecuentemente en el segmento lumbar lo que explica el porqueacute la mayoriacutea de los sobrevivientes de la poliomielitis paraliacutetica presentan secuelas en los miembros inferiores Los pacientes que sufrieron afectacioacuten severa de la regioacuten bulbar son los que presentaron deficiencias respiratorias arritmias cardiacas hipertensioacuten arterial y en muchos casos murieron por insuficiencia respiratoria y colapso del sistema cardiovascular o en casos menos graves presentaron estridor laringeo paraacutelisis de los muacutesculos de la deglucioacuten y una moderada o leve insuficiencia respiratoria ademaacutes de siacutentomas de afectacioacuten de los pares craneales (III par Motor Ocular Comuacuten IV par Pateacutetico VI par Motor Ocular Externo V par Trigeacutemino con sus tres ramas la oftaacutelmica maxilar y mandibular VII par Facial VIII par Estatoacuacutestico IX par Gloso faringeo X par Neumogaacutestrico XI par Accesorio y el XII par Hipogloso) el Par I olfatorio y el II el oftaacutelmico no son afectados porque no tienen sus nuacutecleos en el bulbo raquiacutedeo como ejemplo de esto en fechas recientes se detectoacute una paciente que presentoacute un siacutendrome postpoliomielitis manifestado por la debilidad de los muacutesculos que inerva el nervio facial VII par (hemiparesia facial)
Cuando el predominio es en la regioacuten cervical los siacutentomas se circunscriben al cuello parte de la mandiacutebula fosa supraclavicular hombros cara externa de miembros superiores y manos Mencioacuten especial requiere el nervio frenico que nace entre C3 y C4 y que inerva principalmente el diafragma (muacutesculo esencial para la funcioacuten respiratoria) y el pericardio La lesioacuten de esta regioacuten provocaraacute la paraacutelisis flaacutecida de los muacutesculos del cuello hombros de la mandiacutebula y el diafragma (recientemente fue diagnosticada un paciente con Siacutendrome Postpoliomielitis que presentaba insuficiencia respiratoria por lesioacuten de este nervio detectada por electromiografiacutea)
Si la lesioacuten es a nivel toraacutexico habraacute paraacutelisis de los muacutesculos intercostales y los de la espalda provocando con ello insuficiencia respiratoria por afectacioacuten de los muacutesculos intercostales apareciendo las escoliosis por la lesioacuten de los muacutesculos que sostienen la columna vertebral ademaacutes de paraacutelisis de los muacutesculos del resto de los miembros superiores por debajo del hombro en su cara interna y los muacutesculos de la parte superior del abdomen
Si la lesioacuten es predominantemente lumbar (la maacutes frecuente) se veraacuten afectados los muacutesculos de la cara anterior en su mayor parte borde interno del pie y los de la cara posterior de la rodilla haciacutea abajo de los miembros inferiores La lesioacuten del segmento sacro traeraacute como consecuencia la lesioacuten de los muacutesculos de la regioacuten posterior parte superior de los miembros inferiores el taloacuten y borde externo del pie
La viremia es una condicioacuten indispensable para la invasioacuten del sistema nervioso central por el poliovirus y ya dentro del mismo lleva siempre la direccioacuten cefalo-caudal en su propagacioacuten intraneural aunque estudios recientes han demostrado que la muerte de la neurona la replica y la movilidad del virus se llevan a cabo de manera diferente en neuronas de regiones anatoacutemicas diferentes por ejemplo en la regioacuten lumbar las ceacutelulas fagociacuteticas como los macroacutefagos (gloacutebulos blancos con capacidad para rodear engullir y digerir microorganismos y digerirlos en su citoplasma) eliminaron por completo las neuronas infectadas y se observoacute maacutes citolisis (en este proceso la membrana celular se rompe perdieacutendose su material geneacutetico en el caso de invasioacuten de virus intracelulares estos se acumulan dentro de la ceacutelula y acaban rompieacutendola y muriendo) en contraste este mecanismo no se observoacute en la regioacuten cervical y no se observoacute citolisis Es probable que la propagacioacuten intraneural sea la causa de las limitaciones fiacutesicas y la viremia la responsable de la aparicioacuten de focos muacuteltiples de replica del virus Es muy probable que el virus ingrese a traveacutes de los vasos sanguiacuteneos que rodean a la meacutedula espinal
Estos mecanismos son los que determinan la gravedad de la enfermedad aguda manifestada por los siacutentomas cliacutenicos y las secuelas posteriores en los sobrevivientes Importante es mencionar que la viacutea motora principal del sistema nervioso central es la Viacutea Piramidal que se origina en la corteza cerebral motora baja por el tronco cerebral y a nivel de la unioacuten bulbo espinal
131
se cruzan (decusacioacuten de las piraacutemides) la que viene del hemisferio cerebral derecho pasa a las astas anteriores izquierdas y las del hemisferio cerebral izquierdo pasan a las astas anteriores derechas aunque en un pequentildeo porcentaje esta viacutea sigue en forma recta lo que nos explica el porqueacute los miembros en la mayoriacutea de las ocasiones uno estaacute maacutes afectado que otro
Finalmente al terminar el ataque agudo por medio de la respuesta inmunoloacutegica y siacute el paciente no murioacute queda un gran nuacutemero de neuronas muertas en diferentes sectores del sistema nervioso motor Estaacute calculado que la perdida del 50 de estas neuronas puede no dar manifestaciones cliacutenicas por lo que no es posible saber con certeza el grado y regioacuten anatoacutemica de la lesiones reales pero cliacutenicamente si es posible saber cuales fueron las regiones maacutes afectadas ya que las secuelas visibles de la poliomielitis se manifiestan de manera muy clara en estas regiones (grandes moderadas o leves deformidades de miembros toacuterax y abdomen ademaacutes de las consabidas disfunciones motoras incluida la disfuncioacuten respiratoria) Por medio de autopsias de pacientes que murieron se ha visto que las lesiones que se produjeron durante el ataque agudo fueron maacutes amplias de lo que se manifestaron cliacutenicamente
Periodo de recuperacioacuten
Ya pasado y superado el periodo agudo viene un periodo de recuperacioacuten que puede durar de un antildeo a varios antildeos dependiendo de la gravedad y extensioacuten de las lesiones primarias Debemos recordar que cada neurona perdida es una unidad motora (la unidad motora estaacute constituida por una neurona su axoacuten y las fibrillas musculares que inerva) que deja de funcionar en esta enfermedad se pierden millones de unidades motoras que predominaron en la regioacuten cervical y lumbo-sacra siendo la razoacuten que las secuelas sean maacutes manifiestas en brazos y piernas aunque no debemos de olvidar que el predominio en la regioacuten toraco-lumbar se manifiesta con escoliosis severa y el predominio en la regioacuten bulbar con insuficiencia respiratoria de la deglucioacuten y la afectacioacuten de los pares craneales
Por un mecanismo compensador llamado Plasticidad Neuronal las neuronas motoras que quedaron vivas y funcionales emiten axones accesorios a aquellos muacutesculos que quedaron desnervados por la muerte de sus neuronas y reinervan sus fibrillas creaacutendose con este mecanismo grandes unidades motoras (unidades motoras gigantes) recuperaacutendose total o parcialmente la funcionalidad muscular pero no siempre esto es asiacute algunos muacutesculos quedan intactos otros parcialmente desnervados y otros muy desnervados lo que se manifiesta cliacutenicamente como grandes medianas o leves atrofias musculares quizaacute el desconocimiento de esta situacioacuten sea la responsable de haber provocado secuelas maacutes graves ya que las inmovilizaciones las cirugiacuteas y la fisioterapia mal aplicadas pudieron provocar maacutes atrofia por ejemplo si en periodo de recuperacioacuten se ejercitoacute un miembro de la misma manera en todos los muacutesculos se provocoacute el fortalecimiento de los muacutesculos maacutes fuertes y el debilitamiento de los maacutes deacutebiles provocando con esto el efecto contrario al que se buscoacute
En esta etapa es cuando el paciente que sufrioacute la enfermedad suele ser sometido a terapias de rehabilitacioacuten fiacutesica cirugiacuteas ortopeacutedicas correctivas y la disposicioacuten de oacutertesis para corregir los problemas biomecaacutenicos residuales Muchos de estos pacientes logran un estado maacutes o menos estable y una recuperacioacuten de sus deficiencias funcionales otros los muy afectados nunca lograron la estabilidad funcional
Periodo de Estabilidad
Una vez superado el periodo de recuperacioacuten el paciente ingresa a un periodo maacutes o menos aceptable en relacioacuten al dantildeo sufrido de estabilidad funcional llevando una vida ldquonormalrdquo suele superar sus deficiencias fiacutesicas con coraje y determinacioacuten no siendo raro que inclusive olvide por completo sus deficiencias fiacutesicas No es raro que en este periodo se puedan practicar cirugiacuteas ortopeacutedicas correctivas para mejorar la funcionalidad motora La mayoriacutea de los meacutedicos consideran que este periodo dura toda la vida y que el deterioro del paciente va de acuerdo a la edad cronoloacutegica
132
El Siacutendrome Pospoliomielitis
Fue el medico franceacutes Jean-Martin Charcot (18251893) fundador de la neurologiacutea moderna quien describioacute el primer caso de lo que hoy conocemos como Siacutendrome Postpoliomielitis (1875) en un joven que antildeos despueacutes de haber sufrido de poliomielitis paraliacutetica presentoacute debilidad y atrofia muscular en el miembro superior (hombro) El caso fue olvidado y no se tuvo maacutes conocimiento de este problema ya que no tardoacute mucho tiempo para que se presentaran las epidemias que entre los antildeos 1940 a 60s fue una verdadera pandemia Los primeros casos que comenzaron a aparecer fueron a finales de los antildeos 70s que cada diacutea fueron siendo maacutes lo que causoacute inquietudes en un grupo de meacutedicos de Estados Unidos hecho que reunioacute a la Academia de Ciencias de Nueva York y el Instituto Nacional de Sanidad de EU en una reunioacuten internacional en donde fue acuntildeado el teacutermino de Siacutendrome Postpoliomielitis
El teacutermino Siacutendrome Postpoliomielitis o SPP es el maacutes comuacutenmente aceptado para describir los signos y los siacutentomas neuromusculares que son desarrollados antildeos despueacutes de haber padecido de poliomielitis paraliacutetica aguda Existen otros teacuterminos usados para describir esta condicioacuten pero no se ajustan a la descripcioacuten de los signos y siacutentomas muacuteltiples de esta enfermedad Estos son
bull Atrofia Muscular Progresiva Postpoliomielitis o AMPP Este teacutermino es considerado para clasificar los casos en los cuales hay una peacuterdida de fuerza muscular provocada por una nueva atrofia muscular que deben ser objetivados con exaacutemenes en serie Sin embargo la destreza para calificar estos cambios individuales respecto a la fuerza muscular es muy limitada ya que el deterioro es muy lento y requiere de seguimiento a largo plazo Ademaacutes que limita los siacutentomas a la debilidad y atrofia muscular ignorando los demaacutes signos y siacutentomas del paciente con SPP
bull
bull Disfuncioacuten muscular Postpoliomielitis o DMPP Fue en la Europa central donde se definioacute este teacutermino en una reunioacuten de enfermedades neuromusculares en 1994 es referido a signos locales de disfuncioacuten muscular como una nueva o aumentada debilidad yo fatiga muscular La base para esta clasificacioacuten es que dentro de un mismo individuo uno o maacutes de sus muacutesculos son sintomaacuteticos mientras que otros no lo son Como el teacutermino anterior no abarca toda la gama de signos y siacutentomas que presenta un paciente con SPP
bull
bull Efectos tardiacuteos de la poliomielitis y secuelas de inicio tardiacuteo de la poliomielitis Estos dos teacuterminos son aun maacutes inespeciacuteficos ya que estaacuten referidos a los muchos y nuevos siacutentomas que pueden presentar los pacientes que sufrieron de poliomielitis paraliacutetica Estos siacutentomas implican desde la disfuncioacuten de las unidades motoras hasta condiciones medicas secundarias relacionadas con las secuelas de poliomielitis como puede ser la neuropatiacutea por compresioacuten las artritis degenerativas por sobre uso y la hipoplasia y o deformidad de las articulaciones (artrosis) despueacutes de muchos antildeos de sobre cargas compensatorias
Por tanto ninguno de estos teacuterminos debe usarse como sinoacutenimo de Siacutendrome Postpoliomielitis Por esta razoacuten llamamos a estas dos entidades patoloacutegicas por sus nombres meacutedicos y nos referimos en todo el escrito como poliomielitis y siacutendrome postpoliomielitis
El siacutendrome postpoliomielitis puede ser definido como un conjunto de signos y siacutentomas que incluyen en primera instancia la debilidad y fatiga (generalizada y muscular) nueva atrofia muscular y dolor de hecho y por lo general son los primeros que aparecen Las estadiacutesticas respecto a la frecuencia de esta enfermedad son muy variables y por lo tanto muy poco confiables ya que los estudios que se han hecho al respecto han carecido de numero de pacientes adecuados y suficientes seguimiento prolongado y trabajos incompletos o aislados ademaacutes de que los casos reales de poliomielitis no fueron llevados con exactitud en el tiempo de las epidemias debido a la estigmatizacioacuten y el temor a la enfermedad Estas circunstancias podriacutean ser motivo de reportes moderados o subvaluados muy seguramente poco reales
133
Los criterios generalmente aceptados para hacer el diagnostico de SPP siempre deberaacute ser cliacutenico y por exclusioacuten ya que no existe un estudio especifico de laboratorio que lo diagnostique son los siguientes
5 Una historia cliacutenica de poliomielitis paraliacutetica aguda con peacuterdida de neuronas motoras confirmada por el examen cliacutenico y neuroloacutegico
6 Un periodo de recuperacioacuten seguido de un intervalo de estabilidad neuroloacutegica
7 Inicio lento o brusco y gradual de una nueva debilidad muscular yo fatiga (disminucioacuten de la resistencia) atrofia muscular y fatiga generalizada
8 La exclusioacuten medica ortopeacutedica y neuroloacutegica de otras enfermedades que puedan presentar los mismos siacutentomas
Es curioso que algunos cientiacuteficos hablen del siacutendrome postpoliomielitis en pacientes que sufrieron de poliomielitis no paraliacutetica hecho por demaacutes contradictorio ya que no se ajusta a los criterios establecidos y aceptados sobre todo en los puntos uno y dos ademaacutes si no se llevoacute adecuadamente la estadiacutestica de los casos paraliacuteticos mucho menos la de los no paraliacuteticos Es importante hacer notar que una cosa es tolerar la infeccioacuten por el virus de la poliomielitis y otra muy diferente sufrir la enfermedad producida por el virus la poliomielitis paraliacutetica aguda
La teoriacutea maacutes aceptada para explicar la aparicioacuten del SPP es aquella en que los afectados por la poliomielitis paraliacutetica en su periodo de recuperacioacuten se formaron las llamadas unidades motoras gigantes y por tanto existe un estado de sobre uso croacutenico y envejecimiento prematuro de la funcionalidad neuromuscular presumieacutendose que llegan al punto de ser incapaces de sostener el aumento en la demanda metaboacutelica en tanto que los brotes axonales inician su deterioro disminuyendo con esto la funcioacuten de las unidades motoras gigantes aun en aquellos lugares anatoacutemicos que no fueron considerados como afectados y apareciendo los siacutentomas del SPP Generalmente es de aparicioacuten lenta y progresiva y muy ocasionalmente de aparicioacuten brusca pero igualmente de evolucioacuten lenta sobre todo con los traumatismos o las cirugiacuteas Datos electromiograficos y biopsia muscular parecen sostener esta teoriacutea Existen otras teoriacuteas que resultan maacutes difiacuteciles de sostener como la que sostiene que el desuso del aparato muacutesculo-esqueleacutetico la perdida normal de unidades motoras por el envejecimiento cambios vasculares en la Gliacutea (tejido de sosteacuten del sistema nervioso central formado principalmente por tres tipos de ceacutelulas Astrocitos Oligodendrocitos y Microgliacutea) que predispone a la degeneracioacuten prematura de las neuronas motoras la persistencia o reactivacioacuten del virus y la declinacioacuten en la concentracioacuten de la hormona de crecimiento como factores que predisponen al SPP Respecto a estas teoriacuteas aun queda mucho por hacer parece ser que se puede descartar por completo la persistencia o reactivacioacuten del virus
Aunque los siacutentomas maacutes comunes como dijimos arriba son la debilidad fatiga nueva atrofia muscular y dolor no son los uacutenicos siacutentomas que suele presentar el paciente con el SPP La compleja sintomatologiacutea depende en muy alto grado de las aacutereas afectadas en el ataque inicial de la poliomielitis paraliacutetica aguda se hayan manifestado cliacutenicamente o no ya que estos siacutentomas aparecen tanto en las aacutereas afectadas como en las que se suponiacutea no fueron afectadas La poliomielitis con predominio bulbar yo cervical que es la que suele causar la muerte debido a la afectacioacuten del sistema de activacioacuten reticular es la que deja las secuelas maacutes graves sobre todo la disfuncioacuten respiratoria debido a la afectacioacuten del centro respiratorio o a debilidad de los muacutesculos respiratorios del toacuterax o a la afectacioacuten del nervio freacutenico que repercute en la funcionalidad del diafragma la disfagia (dificultad para deglutir) y no es raro que se presenten dificultades en la fonacioacuten debido a la disfuncioacuten de las cuerdas bucales No es raro encontrar a pacientes con grandes escoliosis con dificultades respiratorias ya que estas inclinaciones de la columna vertebral suelen dificultar la funcioacuten de uno de los pulmones Tampoco es raro encontrar pacientes con SPP que presenten problemas en el ciclo del suentildeo sobre todo la apnea de suentildeo lo que lo lleva a despertar con fatiga y cansancio y a corto plazo hacerlo propenso a sufrir de depresioacuten Son frecuentes las fasciculaciones que indican la fatiga de los muacutesculos y la denervacioacuten de los mismos Es frecuente que se presenten problemas en los muacutesculos abdominales por lo que el paciente suele tener un abdomen prominente y desviado haciacutea un lado si padece de escoliosis
Cliacutenicamente si el paciente reuacutene los requisitos establecidos deberaacute ser estudiado concienzudamente por un equipo multidisciplinario con el neuroacutelogo a la cabeza Deberaacute descartarse enfermedades neuroloacutegicas u otras que puedan imitar los siacutentomas del SPP como
134
seriacutean la diabetes mellitus el hipotiroidismo la anemia y otras condiciones medicas debilitantes ademaacutes de hacer un muy buen diagnostico diferencial
Si bien es cierto que no existe prueba de laboratorio que diagnostique especiacuteficamente el SPP existen pruebas que ayudan mucho a hacer el diagnostico La electromiografiacutea (EMG) es una de ellas en esta se observan frecuentemente los siguientes resultados cambios compatibles con una enfermedad previa de astas anteriores aumento en la duracioacuten y amplitud en los potenciales de accioacuten de la unidad motora aumento en los porcentajes de potenciales polifaacutesicos en muacutesculos debilitados disminucioacuten de unidades motoras en contraccioacuten maacutexima fibrilaciones post esfuerzo maacuteximo pueden o no estar presentes La electromiografiacutea de una sola fibra (EMGSF) puede detectar retardos o bloqueos en la unioacuten neuromuscular en las ramas de una sola terminal lo que indica un defecto en la neuro-transmisioacuten en esta unioacuten La biopsia muscular es otro de las pruebas de laboratorio que pueden ser de mucha utilidad en esta se puede encontrar fibras musculares anguladas y atroacuteficas aisladas que indican una situacioacuten degenerativa reciente en la terminal motora de los axones o una degeneracioacuten en curso Estos hallazgos histoloacutegicos pudieran explicar muy bien la nueva debilidad muscular Una polisomnografiacutea es muy uacutetil para detectar los problemas de suentildeo No es raro encontrar la CPK (creatin-fosfo-kinasa) elevada hecho que indica degeneracioacuten muscular Estos exaacutemenes siempre deberaacutes hacerse independientemente de las pruebas indicadas para descartar otras enfermedades coexistentes con el SPP
Podriacuteamos decir de manera poco ortodoxa que el Siacutendrome Postpoliomielitis es una reminiscencia del ataque de la poliomielitis paraliacutetica ya que se manifiestan en muchos de los casos las lesiones reales que se sufrieron en esta enfermedad
Lesiones secundarias debidas a las secuelas de Poliomielitis y al Siacutendrome Postpoliomielitis
Cuando tratamos el Siacutendrome Postpoliomielitis nos referimos uacutenicamente a los siacutentomas que corresponden a este Sin embargo para un paciente que padecioacute la poliomielitis paraliacutetica y estaacute padeciendo el SPP sus problemas de salud estaacuten lejos de haber terminado ya que se conjuntaraacuten tanto las secuelas de las lesiones primarias con las nuevas deficiencias que aparecen con el siacutendrome ademaacutes de las consecuencias de muchos antildeos de sobre uso de muacutesculos y articulaciones
Bajo estas circunstancias es frecuente encontrar abrasiones deacutermicas por el roce de los puentes y los anclajes de las personas que usan oacutertesis Siacute en el periodo de estabilidad sufriacutea de dos a tres caiacutedas por antildeo cuando estaacute padeciendo la nueva debilidad y fatiga muscular estas se incrementan notablemente sufriendo con ellas desde excoriaciones dermo-epideacutermicas hasta heridas profundas que requeriraacuten sutura fracturas oacuteseas en diferentes partes de su anatomiacutea como pueden ser las fracturas de tobillo rodilla cadera y brazo (las maacutes frecuentes) aunque rara ves sucede se puede presentar fractura de columna vertebral Las luxaciones o subluxaciones de hombro cadera y rodilla no son raras tampoco son raras las hernias de disco y compresioacuten de los nervios radiculares
Por el uso prolongado de apoyos asistenciales como bastones muletas andaderas es frecuente que se presente el siacutendrome del tuacutenel carpiano hombro doloroso en la rodilla el quiste de Baker (hernia de la caacutepsula articular de la rodilla debida a artritis degenerativa o a la ruptura de los meniscos de la misma) es raro pero se puede presentar Esta condicioacuten termina produciendo la destruccioacuten de la articulacioacuten en su cartiacutelago ligamentos y hueso la artrosis que se puede dar praacutecticamente en cualquier articulacioacuten con predominio en pies rodilla cadera codo hombro y columna vertebral en aquellos lugares que hayan estado maacutes expuestos a sobre uso generalmente en el sitio de los apoyos que compensan la disfuncioacuten de las partes anatoacutemicas maacutes afectadas
La debilidad de los muacutesculos abdominales produce diaacutestasis (separacioacuten) de los muacutesculos del mismo y como consecuencia hernias de la pared abdominal esta condicioacuten es la responsable de que estos pacientes presenten un abdomen globoso
Casi todas estas circunstancias producen dolor que llega a ser muy intenso y constante aumentando el malestar de los pacientes llevaacutendolos con el tiempo a un ciacuterculo vicioso de Debilidad-Dolor-Falta de suentildeo-Depresioacuten que aunado a las secuelas croacutenicas los siacutentomas del siacutendrome poliomielitis y las lesiones muacutesculo-esqueleacuteticos secundarias los llevan lenta pero seguramente a grandes discapacidades que en ocasiones los hacen dependientes de segundas
135
personas o llegar a la discapacidad y dependencia total La lenta evolucioacuten de estas lesiones hace que el paciente se vaya acostumbrando a su dolor debilidad fatiga etc y que cuando se presenta con el medico en busca de apoyo no tenga el aspecto de estar enfermo lo que hace dudar al mismo de la autenticidad de sus siacutentomas en el entendido que tanto el dolor como la fatiga son siacutentomas subjetivos al respecto comentamos que cada persona tiene lo que llamamos un umbral diferente al dolor esto es diferente tolerancia al dolor habraacute quien por un dolor de muela tenga un sufrimiento intenso e incapacitante y habraacute otros que podraacuten hacer sin ninguna dificultad su vida cotidiana en el entendido que estas dos personas tienen una lesioacuten similar Sin embargo el dolor en todas las ocasiones es un siacutentoma de alerta que avisa al paciente y al medico que algo dentro del enfermo no marcha bien que existe una lesioacuten aguda o croacutenica que lo estaacute afectando Todas estas condiciones son las responsables que el paciente se deteriore lentamente y que su discapacidad y dependencia sea cada diacutea mayor
Actualidad de la poliomielitis Datos de la OMS
A pesar de que la OMS se habiacutea puesto como meta la erradicacioacuten de la poliomielitis para el antildeo 2000 esto no fue posible ya que se dieron circunstancias de iacutendole poliacutetico que lo impidieron Soacutelo mencionaremos que hasta el antildeo 1988 se daban hasta 1500 casos por antildeo en todo el mundo que despueacutes disminuyeron a 500 para luego volver a subir Al corte del 30 de octubre del 2006 se habiacutean reportado 1526 casos en un antildeo y al 30 de octubre del 2007 bajaron a 669 casos casi un 60 menos que antildeo anterior
En los paiacuteses endeacutemicos al 30 de octubre del 2007 se reportaron como sigue Afganistaacuten 128 casos La India 340 casos Nigeria 220 casos Paquistaacuten un caso
Paiacuteses de importacioacuten y paiacuteses reinfectados En Sudan no se reportaron casos pero es considerado de alto riesgo debido a los casos en su vecino Chad Chad 11 casos nuevos estos casos se dieron en la frontera con Nigeria y un aacuterea nueva en el centro sur de este paiacutes Repuacuteblica Democraacutetica del Congo 36 nuevos casos reportados en Niacuteger 4 nuevos casos
Paiacuteses endeacutemicos En el 2007 en la India se reportaron 471 casos (68 con el tipo 1 y 409 con el tipo 3) en Nigeria se reportaron 257 casos (98 con el tipo 1 y 159 con el tipo 3) en Paquistaacuten y Afganistaacuten 24 casos en Paquistaacuten (12 con el tipo 1 y 12 con el tipo 3) y 13 casos en Afganistaacuten (4 con el tipo 1 y 9 con el tipo 3)
Paiacuteses reinfectados Chad 14 casos al 23 de noviembre 2007 Niacuteger con 10 casos Repuacuteblica Democraacutetica del Congo 40 casos Sudan un caso
Dadas las circunstancias la OMS se ha propuesto terminar con esta enfermedad para este antildeo 2008 pero calcula que aun existen 50 millones de nintildeos sin vacunar en todo el mundo por lo que se tienen razonables dudas de que asiacute pueda ser Es un hecho incontrovertible que la poliomielitis despueacutes de un siglo de causar estragos los sigue causando
Vacuna antipoliomielitica
La inmunizacioacuten con la aplicacioacuten de las vacunas son las medidas preventivas maacutes eficaces contra la poliomielitis Actualmente son usadas en todo el mundo soacutelo dos tipos de vacunas
La vacuna Salk inyectable o VPI Esta vacuna contiene los antiacutegenos poliomieliacuteticos tipo 1 2 y 3 inactivados con formaldehiacutedo y una pequentildea dosis de estreptomicina Esta vacuna estaacute indicada para su uso sisteacutemico en nintildeos inmunodeprimidos con tratamiento inmunodepresor o en convivencia con personas inmunodeprimidas estaacute indicada tambieacuten en adultos no vacunados que lo requieran por ejemplo viajar a zonas endeacutemicas o epideacutemicas asiacute como a trabajadores con ausencia de anticuerpos que manipulen muestras conteniendo el poliovirus Produce una inmunidad duradera contra los tres tipos de poliovirus en praacutecticamente 100 de los casos vacunados con esta vacuna la persona vacunada no excreta virus y produce una inmunidad menor en la mucosa intestinal que la que se produce con la VPO Se administra de forma intramuscular a los 2 4 6 18 meses y a los 6 antildeos en adultos se administra dos dosis con intervalo de 4 a 8 semanas y una tercera dosis de 6 a 12 meses despueacutes de la segunda dosis Esta vacuna praacutecticamente no tiene reacciones adversas soacutelo estaacuten limitadas a reacciones locales leves en el sitio de la inyeccioacuten sobre todo si se aplico en las capas superficiales del tejido subcutaacuteneo Puede ser administrada con otras vacunas inyectables aunque no es recomendable
136
su administracioacuten conjunta con la vacuna contra el meningococo Soacutelo esta contraindicada cuando existe una hipersensibilidad a alguno de los componentes de la vacuna
La vacuna Sabin oral o VPO Esta vacuna contiene los tres tipos de virus 12 y 3 vivos atenuados que son cultivados en tejido de rintildeoacuten de mono y antibioacutetico en dosis y foacutermula que variacutea seguacuten el laboratorio que la produce y pueden ser el sulfato de polimixina B neomicina penicilina estreptomicina y nistatina Sistemaacuteticamente estaacute indicada en las campantildeas de vacunacioacuten masiva en la poblacioacuten infantil Contiene los tres tipos de virus vivos atenuados induce una respuesta inmune semejante a la de la infeccioacuten natural provoca inmunidad humoral y local prolongada contra los tres tipos de virus evitando la circulacioacuten del virus salvaje La excrecioacuten del virus vacunal contribuye a la inmunizacioacuten de los contactos cercanos sin embargo puede provocar la infeccioacuten en contactos con inmunodeficiencia Confiere una inmunidad duradera de praacutecticamente 100 para los poliovirus 1 y 2 y un poco menor para el tipo 3 Se debe administrar a los 2 4 6 y 8 meses y una dosis de refuerzo a los 6 antildeos si en un plazo de 15 minutos el nintildeo vomita deberaacute aplicarse nuevamente la dosis Se puede presentar como reaccioacuten adversa la poliomielitis paraliacutetica asociada a la vacuna (PPV) generalmente producida por el tipo 2 y 3 y maacutes raramente por tipo 1 siendo maacutes probable en la primera o segunda dosis y menos en la tercera dosis (1 caso por cada 15 millones de dosis) Se puede administrar con otro tipo de vacunas sin que se produzcan interacciones y sin la disminucioacuten de la respuesta vacunal Estaacute contraindicada en todos los casos en que se presente inmunodepresioacuten nintildeos con inmunodeficiencia humoral o celular ya sea congeacutenita o adquirida nintildeos con tratamiento inmunosupresor o tratamiento prolongado con corticoides nintildeos en convivencia con personas con alteraciones de su sistema inmunoloacutegico debido al riesgo de la transmisioacuten oralfecal diarrea aguda hipersensibilidad a algunos de los componentes de la vacuna no es recomendable durante el embarazo sobre todo durante el primer trimestre
Actualidad del siacutendrome postpoliomielitis
A pesar de que este siacutendrome fue descrito por Charcot en 1875 aun persisten dudas en la mayoriacutea de los meacutedicos de la existencia del mismo quizaacute esto sea debido a que la poliomielitis fue erradicada en la mayoriacutea de los paiacuteses del mundo o la disminucioacuten de los casos por el uso masivo de la vacuna lo que llevoacute a que la poliomielitis como tema de estudio fuera tambieacuten ignorada por las escuelas de medicina y praacutecticamente se encuentre desaparecida en la literatura medica moderna (si un medico se propone estudiar la poliomielitis tendraacute que recurrir a literatura antigua de los antildeos 70s o 80s) y muy contados meacutedicos hayan visto un caso a lo largo de su practica profesional por lo que soacutelo suelen tener contactos ocasionales con los sobrevivientes y sus secuelas ignorando por completo los estragos que el virus de la poliomielitis causoacute en estas personas Si se ignora la poliomielitis y su proceso patoloacutegico no se podraacute entender la secuencia de eventos que se pueden presentar a lo largo de la vida de estos sobrevivientes entre los que se destaca el siacutendrome postpoliomielitis
Despueacutes de acuntildeado el termino a mediados de los antildeos 80s muchos estudios se han hecho respecto a esta patologiacutea unos que la confirman otros que provocan dudas y algunos maacutes que definitivamente la niegan Cada diacutea que pasa se confirman maacutes casos muchos de ellos sin ser diagnosticados adecuadamente y abandonando al paciente a su suerte
Estadiacutesticamente cada estudio que se hace da resultados diferentes y con cifras muy abiertas lo que les resta la seriedad que pueden tener aunque todos concuerdan en la sintomatologiacutea y siguen los lineamientos planteados como norma para el diagnostico ademaacutes de seguir el meacutetodo cientiacutefico y la eacutetica medica que requieren resultan en buenos estudios pero no con la cantidad y tiempo suficiente como para llegar a una conclusioacuten definitiva quedando finalmente en meras especulaciones Problema aparte lo constituye el hecho que los trabajos se han hecho de manera aislada sobre todo en universidades y hospitales privados y muy poco o casi nulo en los puacuteblicos por lo que no se logran conjuntar los trabajos de tanta gente que se encuentra trabajando en ellos
A pesar de que en algunos artiacuteculos se ha relacionado al tema Siacutendrome postpoliomielitis a un nuacutemero del CIE (Coacutedigo Internacional de Enfermedades) la realidad es que este nuacutemero se refiere al capiacutetulo de ldquosecuelas de poliomielitisrdquo teacutermino por demaacutes general que no asigna un numero especifico al SPP por lo que teacutecnicamente puede ser aceptado dentro de este capitulo o ignorarlo Seraacute necesario incorporar esta enfermedad al CIE con un nuacutemero especiacutefico y entonces naceraacute oficialmente con el aval de OMS con caraacutecter aplicativo y de observancia general en todo el mundo
137
El los paiacuteses maacutes poderosos econoacutemicamente hablando la enfermedad conocida como siacutendrome postpoliomielitis es aceptada ampliamente y sus pacientes con esta enfermedad son atendidos de manera adecuada llegando incluso a subsidios econoacutemicos para aquellos que se encuentran en etapas muy avanzadas por lo que tampoco es raro encontrar que los estudios maacutes acuciosos sobre este siacutendrome sean elaborados en estos paiacuteses hecho que hace pensar que los paiacuteses menos poderosos la dificultad o la negativa a aceptarlo estariacutea ligada a problemas presupuestales ligados a el sector salud
Como medida necesaria para aclarar el problema de manera definitiva seraacute de primordial importancia la implementacioacuten de un congreso mundial de expertos en la materia tanto los que lo estudian como los que no lo aceptan (neuroacutelogos meacutedicos en medicina fiacutesica y rehabilitacioacuten endocrinoacutelogos internistas ortopedistas psiquiatras etc) para llegar a la conclusioacuten que se tienen que llegar la aceptacioacuten final del la existencia de este siacutendrome o el improbable caso de su eliminacioacuten
Conclusioacuten
La poliomielitis tiene una historia tan larga como la humanidad misma y a pesar de los avances en la ciencia y la tecnologiacutea continuacutea existiendo y en la realidad existe poco optimismo de que pueda desaparecer a corto plazo A pesar de su larga historia es una realidad que la mayoriacutea de los meacutedicos ignoran su patogeacutenesis y soacutelo ven sus secuelas externas por lo que les resulta difiacutecil aceptar que pueda existir el siacutendrome postpoliomielitis Los pacientes con el siacutendrome no fingen sus siacutentomas por el contrario son pacientes que sufren de dolor debilidad muscular y articular croacutenica hecho que los hace parecer como ldquono enfermosrdquo debido a la cronicidad de su padecimiento que los hace maacutes tolerantes al dolor ademaacutes de adaptarse croacutenicamente a sus nuevas discapacidades Quien no entienda esto estaraacute cometiendo un acto de negligencia ya que estaraacute condenando a estos pacientes a un deterioro progresivo que los puede llevar a la incapacidad total Si tomamos en cuenta que la medicina preventiva es mejor y maacutes barata que la curativa debemos aplicarnos a prevenir que un paciente que sufrioacute de poliomielitis paraliacutetica llegue alguacuten diacutea a presentar este siacutendrome y con esto evitar su desincorporacioacuten de la sociedad de su familia de su trabajo y de su vida productiva A los que ya lo padecen se les debe de atender con la calidad y la calidez que toda persona merece y evitar que continuara su deterioro hasta llegar a la discapacidad total mejorando su calidad de vida y su plena reincorporacioacuten a la sociedad
138
- Conceptos importantes sobre la Poliomielitis y el SPP
- La Poliomielitis y sus Efectos Tardiacuteos Poliomielitis y SPP
- Siacutendrome Postpoliomielitis y Anestesia
- Riesgo de Poliomielitis
- La propagacioacuten ceacutelula a ceacutelula del poliovirus en la meacutedula espinal en monos (macaca radiata)
- La respuesta de los interferones AlfaBeta controlan el tropismo y la patogenicidad del poliovirus en los tejidos
- La neurona Los muacutesculos y La unidad motora
- Propuesta para una mejor comprensioacuten estudio y diagnostico de la poliomielitis y sus consecuencias
- El Dolor de Cuello ldquoCervicalgiasrdquo
-
- Compromiso insidioso del nervio freacutenico en el SPP
-
- Poliomielitis Paraliacutetica iquestUn diagnostico olvidado
- Aspectos musculares en los procesos compensatorios y la actividad fiacutesica en los sobrevivientes de la poliomielitis
- Medicina de Rehabilitacioacuten
-
- Siacutendrome Postpoliomielitis y Acondicionamiento Cardiopulmonar
- La Poliomielitis El Siacutendrome Postpoliomielitis y sus Efectos Tardiacuteos Una nueva perspectiva
-
- Conceptos importantes sobre la Poliomielitis y el SPP
- Conceptos importantes sobre la Poliomielitis y el Siacutendrome Postpoliomielitis
- La Poliomielitis y sus Efectos Tardiacuteos
- Siacutendrome Postpoliomielitis y Anestesia
-
- Anesthesiology The Journal of the American Society of anesthesiologists Inc
-
- Amigdalectomiacutea y riesgo de poliomielitis
- Riesgo de Poliomielitis
- La propagacioacuten ceacutelula a ceacutelula del poliovirus en la meacutedula espinal en monos (macaca radiata)
- La viremia posterior a la administracioacuten de la vacuna con poliovirus vivos
- La respuesta de los interferones AlfaBeta controlan el tropismo y la patogenicidad del poliovirus en los tejidos
- La neurona Los muacutesculos y La unidad motora
-
- LOS MUacuteSCULOS
-
- LA UNIDAD MOTORA
-
- Propuesta para una mejor comprensioacuten estudio y diagnostico de la poliomielitis y sus consecuencias
- El Dolor de Cuello
-
- Cervicalgias
-
- La Fatiga
- Imaacutegenes en Cliacutenica Meacutedica
- Reporte de un Caso
-
- Compromiso insidioso del nervio freacutenico en el Siacutendrome Postpoliomielitis
-
- Poliomielitis Paraliacutetica iquestUn diagnostico olvidado
- Aspectos musculares en los procesos compensatorios y la actividad fiacutesica en los sobrevivientes de la poliomielitis
- Medicina de Rehabilitacioacuten
-
- Siacutendrome Postpoliomielitis y Acondicionamiento Cardiopulmonar
-
- La Poliomielitis El Siacutendrome Postpoliomielitis y sus Efectos Tardiacuteos Una nueva perspectiva
- Conceptos importantes sobre la Poliomielitis y el Siacutendrome Postpoliomielitis
-
La vida soacutelo puede ser comprendidamirando para atraacutes maacutes soacutelo puede
ser vivida mirando para adelante
Soren Kierkegaard
Este artiacuteculo estaacute dedicado a la enorme cantidadde animales que fueron sacrificaron en aras delconocimiento para que otro animal llamadohumano tuviera menos enfermedades y una mejorcalidad vida Que su vida no haya sido sacrificadaen vano
Conceptos importantes sobre la Poliomielitis y el Siacutendrome Postpoliomielitis
Resumen
La poliomielitis aunque ha existido desde hace miles de antildeos y aun sigue existiendo continua siendo tema de grandes poleacutemicas y maacutes aun con la descripcioacuten en 1875 (Charcot) de un caso de debilidad muscular en un paciente que habiacutea sufrido de poliomielitis paraliacutetica y que muchos antildeos despueacutes presentoacute estos siacutentomas (lo que hoy conocemos como Siacutendrome Postpoliomielitis SPP) Sin embargo quedan muchas preguntas por contestar y dudas por aclarar tanto en lo que respecta a la poliomielitis como al siacutendrome postpoliomielitis Una gran mayoriacutea de los meacutedicos actuales ignora lo que fue la poliomielitis y su proceso patoloacutegico por lo que al enfrentarse a un paciente con los siacutentomas claacutesicos del SPP en la mayoriacutea de los casos ignora que se estaacute enfrentando a una patologiacutea relativamente nueva y compleja que requiere del uso de toda su experiencia cliacutenica y que el paciente por su parte requiere de todo su apoyo y comprensioacuten para que juntos medico y paciente lleguen a conseguir una vida menos azarosa y con mejor calidad de vida de una persona que se deteriora progresivamente y que puede llegar a grandes discapacidades que pueden hacerlo dependiente total Este artiacuteculo tiene como fin despertar la conciencia tanto en los pacientes como en sus meacutedicos tratantes de que el SPP es real tanto como lo es la poliomielitis
Introduccioacuten
Los primeros antecedentes que se conocen sobre la poliomielitis son las lesiones que se encuentran en una momia egipcia que data de 1500 antildeos AC la cual presenta pie equino atrofia muscular y acortamiento de su miembro peacutelvico izquierdo (secuelas inequiacutevocas de poliomielitis) No hay documentos que certifiquen epidemias de esta enfermedad a lo largo de los siguientes antildeos pudiera ser que no haya habido epidemias soacutelo casos esporaacutedicos La primera referencia a una epidemia reportada en la literatura medica data del siglo XVIII en el antildeo de 1789 en Underwood Inglaterra La poliomielitis fue descrita por primera vez por el alemaacuten Jacob Heine en 1840 El sueco Oscar Medin fue el que descubrioacute el caraacutecter epideacutemico de la enfermedad en 1890 fue llamada entonces Enfermedad de Haine-Medin Ivaacuten Wickman vivioacute la epidemia en Suecia en 1905 concluyendo en sus estudios que la transmisioacuten del virus de persona a persona era la clave de la propagacioacuten de la enfermedad En 1909 el alemaacuten Landsteiner y el austriaco Edwin Popper demostraron el tropismo del virus hacia el sistema nervioso central Burnet y McNamara demostraron que habiacutea tres tipos diferentes de virus y que los tres eran inmunologicamente diferentes La primera vacuna usada fue en 1952 inventada por Jonaacutes Salk hecha con virus muertos inyectables (VPI) hasta 1961 en que se inicia la vacunacioacuten masiva con la vacuna inventada por Sabin hecha con virus vivos atenuados administrada por la viacutea oral (VPO) Sin duda uno de los grandes adelantos de la medicina Por estos datos podemos imaginar que las epidemias de poliomielitis se originaron en los paiacuteses Noacuterdicos y Europa y de ahiacute se propagaron por el mundo
3
El Poliovirus
El poliovirus es el agente causante de la poliomielitis es un enterovirus y pertenece a la familia de los picornavirus (virus pequentildeos) estaacute compuesto por una moleacutecula de ARN (acido ribonucleico) y una caacutepside de proteiacutenas El genoma del ARN esta compuesto por aproximadamente 7500 nucleoacutetidos y mide unos 300 Aacutengstroumlm de diaacutemetro con una simetriacutea icosaedrica
Existen 3 tipos de virus de la poliomielitis denominados 1 2 y 3 el virus de la poliomielitis tipo 1 es el responsable de entre el 85 al 88 de los casos de la enfermedad paraliacutetica que antes de finales del siglo XIX soacutelo se presentaba en forma esporaacutedica despueacutes de los cuales se inicioacute la aparicioacuten de las epidemias iquestporqueacute o que la convirtioacute en endeacutemica primero epideacutemica despueacutes y finalmente en pandeacutemica
Expertos en virologiacutea han sugerido la teoriacutea de que el virus de la poliomielitis nace de la mutacioacuten de un virus coxsackie ya que son estructuralmente semejantes a los demaacutes enterovirus humanos (Coxsackie Echo) ademaacutes de compartir receptores similares que permiten el ingreso del virus a las ceacutelulas del hueacutesped (no olvidemos que se han presentado cuadros iguales a la poliomielitis paraliacutetica producidos por el virus coxsackie y echo) y la derivacioacuten en los tres tipos diferentes del virus se produjo probablemente como consecuencia de un cambio en la especificidad del receptor celular en la Moleacutecula de Adhesioacuten Intercelular ndash 1 (ICAM ndash 1) al receptor CD155 o Receptor del Polio Virus (PVR) que es el receptor especifico del virus de la poliomielitis y ligeras diferencias en la caacutepside de proteiacutenas El poliovirus tipo 1 (VP1) es el maacutes abundante en su forma salvaje lo que explica el porqueacute la mayoriacutea de las infecciones son por este tipo
El virus de la poliomielitis infecta las ceacutelulas nerviosas por medio de su unioacuten a un receptor proteico que se encuentra en la superficie de la membrana celular el CD155 o PVR (este receptor lo tiene en forma natural soacutelo el ser humano de ahiacute que la poliomielitis sea una enfermedad exclusivamente humana y su reservorio) La interaccioacuten del virus y el receptor facilitan el que el virus pueda entrar al interior de la ceacutelula El mecanismo exacto por el cual el virus ingresa a la ceacutelula auacuten no estaacute muy claro pero la teoriacutea maacutes aceptada es la que el virus ingresa por endocitosis mediada por el receptor he inmediatamente despueacutes de penetrar a la ceacutelula es liberado Despueacutes de este ingreso y ya liberado de su caacutepside el ARN viral secuestra los mecanismos de produccioacuten de proteiacutenas para usarlos en su propia replica Una vez replicados se calcula que una sola ceacutelula puede liberar de 10000 a 100000 virones (replicas del virus) y libeacuteralos para infectar otras ceacutelulas en este caso estamos hablando de neuronas motoras que mueren en el proceso
Afortunadamente la poliomielitis estaacute a punto de erradicarse por medio de la vacunacioacuten masiva la OMS espera que suceda para el antildeo 2010 y que termine como lo que pasoacute con la viruela que sea erradicada por completo
Desgraciadamente en el antildeo 2002 cientiacuteficos de un laboratorio privado dirigidos por el bioquiacutemico Eckard Wimmer lograron sintetizar el virus y asiacute resumiacutea su trabajo ldquoEl poliovirus es una sustancia quiacutemica que se puede representar por una foacutermula compuesta de 332652 moleacuteculas de carbono 492388 de hidrogeno 98245 de nitroacutegeno 131196 de oxigeno 7501 de foacutesforo y 2340 de azufre y con un ciclo vitalrdquo reprodujeron casos de poliomielitis en ratones trasgeacutenicos de manera igual que en los seres humanos aunque por fortuna refiere solamente es 1000 a 10000 veces menos virulento que el virus salvaje La inconciencia de este acto hace dudar que la poliomielitis pueda ser erradicada por completo
La Poliomielitis La poliomielitis es una enfermedad sumamente infecciosa provocada en la mayoriacutea de las veces en su modalidad paraliacutetica por el poliovirus tipo1 (PV1) aproximadamente el 88 el tipo 2 (PV2) el 15 y el tipo 3 (PV3) el 71 y muy rara vez por los virus Coxsackie y Echo La infeccioacuten en adquirida por la viacutea oralfecal o sea que ingresa al organismo por medio del agua y alimentos contaminados por las heces fecales o las secreciones oro-faringeas de los enfermos que la tienen o la tuvieron recientemente ya que auacuten despueacutes de la infeccioacuten el enfermo continua excretando virus de 2 semanas a 6 meses
4
Una vez ingresado el virus se aloja en el tejido de las amiacutegdalas palatinas y tejido intestinal (placas de Peyer) en donde encuentra las condiciones adecuadas para reproducirse y de ahiacute pasar por la viacutea linfaacutetica al torrente circulatorio produciendo una viremia (presencia del virus en la sangre) En el 95 de los casos la presencia del virus en la sangre soacutelo es temporal y entonces se produce una infeccioacuten asintomaacutetica esto es debido a la integridad y una oportuna y eficaz respuesta del sistema inmunoloacutegico En aproximadamente el 5 de los casos el virus prolonga su estancia en la sangre he invade otros tejidos como el tejido adiposo reticuloendotelial y muacutesculo llegando a producir siacutentomas menores como son la fiebre dolor de garganta y de cabeza Solamente en el 1 (algunos cientiacuteficos dicen que entre el 1 y 2) o menos de las infecciones por el poliovirus se llega hasta la enfermedad paraliacutetica y se produce cuando el virus ingresa al Sistema Nervioso Central (SNC) invadiendo las neuronas motoras de la corteza cerebral motora tronco cerebral cerebelo y meacutedula espinal dando como resultado la destruccioacuten selectiva de las neuronas motoras que llevan a la paraacutelisis flaacutecida temporal o permanente de grandes grupos musculares y en algunas ocasiones a la muerte
Actualmente se conoce que el virus de la poliomielitis ingresa al sistema nervioso central por tres viacuteas sin que una excluya a las otras dos exigiendo que exista un estado previo de viremia 1- Barrera Hemato-Encefaacutelica (BHE) El virus llega al sistema nervioso central despueacutes de cruzar la barrera hemato-encefaacutelica (El sistema nervioso central es el oacutergano maacutes protegido del cuerpo humano la barrera hemato-encefaacutelica es una condicioacuten anatoacutemica y fisioloacutegica en que el tejido de los vasos sanguiacuteneos que lo irrigan tienen uniones maacutes fuertes y poros maacutes estrechos que los del resto del cuerpo condicioacuten que evita la penetracioacuten a este sistema de moleacuteculas grandes que lo protegen de muchas enfermedades) tiene dos puntos deacutebiles el aacuterea de la hipoacutefisis y el aacuterea postrema en el piso del cuarto ventriacuteculo cuando no hay lesioacuten en la barrera esta ultima aacuterea quizaacute sea el punto de ingreso del virus 2- Transporte axonal El virus es transportado de los muacutesculos a la meacutedula espinal a traveacutes de viacuteas nerviosas motoras en forma retrograda En este caso y en estado de viremia el virus llega al tejido muscular de donde bajo condiciones especiales como son una contusioacuten o las inyecciones intramusculares el virus alcanza un nervio y a traveacutes de este sube haciacutea la meacutedula espinal infectaacutendola 3- A traveacutes de los leucocitos En este caso se cree que el virus llega al sistema nervioso central a traveacutes de los leucocitos (gloacutebulos blancos) del tipo de los monocitos o macroacutefagos infectados
En estudios recientes se ha demostrado que los interferones juegan un papel muy importante en el tropismo y la patogenicidad del poliovirus Los interferones (son proteiacutenas secretadas por ceacutelulas infectadas por virus despueacutes de unirse a receptores de superficie de otras ceacutelulas los interferones se convierten en un estado antiviral que impide la replica de una amplia cantidad de virus) Alfa y Beta son particularmente efectivos para inhibir la replica del virus en el tejido visceral disminuyendo con esto la posibilidad de que este llegue al sistema nervioso central y bajo este mecanismo disminuir la incidencia de la enfermedad paraliacutetica La poliomielitis paraliacutetica se presenta cuando la respuesta de estos interferones no es adecuada o es inexistente en algunos pacientes Por tanto para que pueda llevarse a cabo una enfermedad paraliacutetica por el virus de la poliomielitis se requieren factores propios del virus como son La cantidad de virus que ingresa al organismo y el tropismo del virus mediada en este caso por el receptor especifico del poliovirus (PVR) o CD 155 (altos niveles de este receptor pueden favorecer la infeccioacuten) y causas debidas al hueacutesped como seriacutea una respuesta del sistema inmunoloacutegico ausente o inefectiva (una respuesta adecuada de los interferones inhibe la replica viral) estado nutricional deficiente una precaria higiene etc El equilibrio entre la capacidad de replica del virus y la capacidad de respuesta antiviral del hueacutesped puede determinar la cantidad de ceacutelulas (neuronas) infectadas y por tanto siacute soacutelo queda en infeccioacuten asintomaacutetica y formas no paraliacuteticas o llega hasta su forma maacutes grave la poliomielitis paraliacutetica Si el virus ingresa al sistema nervioso central la replica del virus supera la capacidad de respuesta del sistema inmunoloacutegico del hueacutesped y se produce la poliomielitis paraliacutetica
Una vez que el virus penetra al sistema nervioso central se produce en la mayoriacutea de las ocasiones una invasioacuten que lleva la direccioacuten ceacutefalo-caudal producieacutendose los siacutentomas de la enfermedad paraliacutetica como son fiebre alta dolor de cabeza malestar general dolor muscular severo con contracturas del mismo y finalmente la paraacutelisis flaacutecida Esta paraacutelisis flaacutecida depende mucho del o los segmentos invadidos y la duracioacuten del ataque agudo aunque este ataque en la mayoriacutea de las ocasiones tiene siacutentomas de todos los segmentos tiende a manifestarse con maacutes frecuencia en los segmentos cervical y lumbar y de estos aun maacutes frecuentemente en el segmento lumbar lo que explica el porqueacute la mayoriacutea de los sobrevivientes de la poliomielitis
5
paraliacutetica presentan secuelas en los miembros inferiores Los pacientes que sufrieron afectacioacuten severa de la regioacuten bulbar son los que presentaron deficiencias respiratorias arritmias cardiacas hipertensioacuten arterial y en muchos casos murieron por insuficiencia respiratoria y colapso del sistema cardiovascular o en casos menos graves presentaron estridor laringeo paraacutelisis de los muacutesculos de la deglucioacuten y una moderada o leve insuficiencia respiratoria ademaacutes de siacutentomas de afectacioacuten de los pares craneales (III par Motor Ocular Comuacuten IV par Pateacutetico VI par Motor Ocular Externo V par Trigeacutemino con sus tres ramas la oftaacutelmica maxilar y mandibular VII par Facial VIII par Estatoacuacutestico IX par Gloso faringeo X par Neumogaacutestrico XI par Accesorio y el XII par Hipogloso) el Par I olfatorio y el II el oftaacutelmico no son afectados porque no tienen sus nuacutecleos en el bulbo raquiacutedeo como ejemplo de esto en fechas recientes se detectoacute una paciente que presentoacute un siacutendrome postpoliomielitis manifestado por la debilidad de los muacutesculos que inerva el nervio facial VII par (hemiparesia facial)
Cuando el predominio es en la regioacuten cervical los siacutentomas se circunscriben al cuello parte de la mandiacutebula fosa supraclavicular hombros cara externa de miembros superiores y manos Mencioacuten especial requiere el nervio frenico que nace entre C3 y C4 y que inerva principalmente el diafragma (muacutesculo esencial para la funcioacuten respiratoria) y el pericardio La lesioacuten de esta regioacuten provocaraacute la paraacutelisis flaacutecida de los muacutesculos del cuello hombros de la mandiacutebula y el diafragma (recientemente fue diagnosticada un paciente con Siacutendrome Postpoliomielitis que presentaba insuficiencia respiratoria por lesioacuten de este nervio detectada por electromiografiacutea)
Si la lesioacuten es a nivel toraacutexico habraacute paraacutelisis de los muacutesculos intercostales y los de la espalda provocando con ello insuficiencia respiratoria por afectacioacuten de los muacutesculos intercostales apareciendo las escoliosis por la lesioacuten de los muacutesculos que sostienen la columna vertebral ademaacutes de paraacutelisis de los muacutesculos del resto de los miembros superiores por debajo del hombro en su cara interna y los muacutesculos de la parte superior del abdomen
Si la lesioacuten es predominantemente lumbar (la maacutes frecuente) se veraacuten afectados los muacutesculos de la cara anterior en su mayor parte borde interno del pie y los de la cara posterior de la rodilla haciacutea abajo de los miembros inferiores La lesioacuten del segmento sacro traeraacute como consecuencia la lesioacuten de los muacutesculos de la regioacuten posterior parte superior de los miembros inferiores el taloacuten y borde externo del pie
La viremia es una condicioacuten indispensable para la invasioacuten del sistema nervioso central por el poliovirus y ya dentro del mismo lleva siempre la direccioacuten cefalo-caudal en su propagacioacuten intraneural aunque estudios recientes han demostrado que la muerte de la neurona la replica y la movilidad del virus se llevan a cabo de manera diferente en neuronas de regiones anatoacutemicas diferentes por ejemplo en la regioacuten lumbar las ceacutelulas fagociacuteticas como los macroacutefagos (gloacutebulos blancos con capacidad para rodear engullir y digerir microorganismos y digerirlos en su citoplasma) eliminaron por completo las neuronas infectadas y se observoacute maacutes citolisis (en este proceso la membrana celular se rompe perdieacutendose su material geneacutetico en el caso de invasioacuten de virus intracelulares estos se acumulan dentro de la ceacutelula y acaban rompieacutendola y muriendo) en contraste este mecanismo no se observoacute en la regioacuten cervical y no se observoacute citolisis Es probable que la propagacioacuten intraneural sea la causa de las limitaciones fiacutesicas y la viremia la responsable de la aparicioacuten de focos muacuteltiples de replica del virus Es muy probable que el virus ingrese a traveacutes de los vasos sanguiacuteneos que rodean a la meacutedula espinal
Estos mecanismos son los que determinan la gravedad de la enfermedad aguda manifestada por los siacutentomas cliacutenicos y las secuelas posteriores en los sobrevivientes Importante es mencionar que la viacutea motora principal del sistema nervioso central es la Viacutea Piramidal que se origina en la corteza cerebral motora baja por el tronco cerebral y a nivel de la unioacuten bulbo espinal se cruzan (decusacioacuten de las piraacutemides) la que viene del hemisferio cerebral derecho pasa a las astas anteriores izquierdas y las del hemisferio cerebral izquierdo pasan a las astas anteriores derechas aunque en un pequentildeo porcentaje esta viacutea sigue en forma recta lo que nos explica el porqueacute los miembros en la mayoriacutea de las ocasiones uno estaacute maacutes afectado que otro
Finalmente al terminar el ataque agudo por medio de la respuesta inmunoloacutegica y siacute el paciente no murioacute queda un gran nuacutemero de neuronas muertas en diferentes sectores del sistema nervioso motor Estaacute calculado que la perdida del 50 de estas neuronas puede no dar manifestaciones cliacutenicas por lo que no es posible saber con certeza el grado y regioacuten anatoacutemica de la lesiones reales pero cliacutenicamente si es posible saber cuales fueron las regiones maacutes afectadas ya que las secuelas visibles de la poliomielitis se manifiestan de manera muy clara en estas regiones (grandes moderadas o leves deformidades de miembros toacuterax y abdomen ademaacutes de las
6
consabidas disfunciones motoras incluida la disfuncioacuten respiratoria) Por medio de autopsias de pacientes que murieron se ha visto que las lesiones que se produjeron durante el ataque agudo fueron maacutes amplias de lo que se manifestaron cliacutenicamente
Periodo de recuperacioacuten
Ya pasado y superado el periodo agudo viene un periodo de recuperacioacuten que puede durar de un antildeo a varios antildeos dependiendo de la gravedad y extensioacuten de las lesiones primarias Debemos recordar que cada neurona perdida es una unidad motora (la unidad motora estaacute constituida por una neurona su axoacuten y las fibrillas musculares que inerva) que deja de funcionar en esta enfermedad se pierden millones de unidades motoras que predominaron en la regioacuten cervical y lumbo-sacra siendo la razoacuten que las secuelas sean maacutes manifiestas en brazos y piernas aunque no debemos de olvidar que el predominio en la regioacuten toraco-lumbar se manifiesta con escoliosis severa y el predominio en la regioacuten bulbar con insuficiencia respiratoria de la deglucioacuten y la afectacioacuten de los pares craneales
Por un mecanismo compensador llamado Plasticidad Neuronal las neuronas motoras que quedaron vivas y funcionales emiten axones accesorios a aquellos muacutesculos que quedaron desnervados por la muerte de sus neuronas y reinervan sus fibrillas creaacutendose con este mecanismo grandes unidades motoras (unidades motoras gigantes) recuperaacutendose total o parcialmente la funcionalidad muscular pero no siempre esto es asiacute algunos muacutesculos quedan intactos otros parcialmente desnervados y otros muy desnervados lo que se manifiesta cliacutenicamente como grandes medianas o leves atrofias musculares quizaacute el desconocimiento de esta situacioacuten sea la responsable de haber provocado secuelas maacutes graves ya que las inmovilizaciones las cirugiacuteas y la fisioterapia mal aplicadas pudieron provocar maacutes atrofia por ejemplo si en periodo de recuperacioacuten se ejercitoacute un miembro de la misma manera en todos los muacutesculos se provocoacute el fortalecimiento de los muacutesculos maacutes fuertes y el debilitamiento de los maacutes deacutebiles provocando con esto el efecto contrario al que se buscoacute
En esta etapa es cuando el paciente que sufrioacute la enfermedad suele ser sometido a terapias de rehabilitacioacuten fiacutesica cirugiacuteas ortopeacutedicas correctivas y la disposicioacuten de oacutertesis para corregir los problemas biomecaacutenicos residuales Muchos de estos pacientes logran un estado maacutes o menos estable y una recuperacioacuten de sus deficiencias funcionales otros los muy afectados nunca lograron la estabilidad funcional
Periodo de Estabilidad
Una vez superado el periodo de recuperacioacuten el paciente ingresa a un periodo maacutes o menos aceptable en relacioacuten al dantildeo sufrido de estabilidad funcional llevando una vida ldquonormalrdquo suele superar sus deficiencias fiacutesicas con coraje y determinacioacuten no siendo raro que inclusive olvide por completo sus deficiencias fiacutesicas No es raro que en este periodo se puedan practicar cirugiacuteas ortopeacutedicas correctivas para mejorar la funcionalidad motora La mayoriacutea de los meacutedicos consideran que este periodo dura toda la vida y que el deterioro del paciente va de acuerdo a la edad cronoloacutegica
El Siacutendrome Pospoliomielitis
Fue el medico franceacutes Jean-Martin Charcot (18251893) fundador de la neurologiacutea moderna quien describioacute el primer caso de lo que hoy conocemos como Siacutendrome Postpoliomielitis (1875) en un joven que antildeos despueacutes de haber sufrido de poliomielitis paraliacutetica presentoacute debilidad y atrofia muscular en el miembro superior (hombro) El caso fue olvidado y no se tuvo maacutes conocimiento de este problema ya que no tardoacute mucho tiempo para que se presentaran las epidemias que entre los antildeos 1940 a 60s fue una verdadera pandemia Los primeros casos que comenzaron a aparecer fueron a finales de los antildeos 70s que cada diacutea fueron siendo maacutes lo que causoacute inquietudes en un grupo de meacutedicos de Estados Unidos hecho que reunioacute a la Academia de Ciencias de Nueva York y el Instituto Nacional de Sanidad de EU en una reunioacuten internacional en donde fue acuntildeado el teacutermino de Siacutendrome Postpoliomielitis
El teacutermino Siacutendrome Postpoliomielitis o SPP es el maacutes comuacutenmente aceptado para describir los signos y los siacutentomas neuromusculares que son desarrollados antildeos despueacutes de haber padecido de poliomielitis paraliacutetica aguda Existen otros teacuterminos usados para describir esta condicioacuten pero no se ajustan a la descripcioacuten de los signos y siacutentomas muacuteltiples de esta enfermedad Estos son
7
bull Atrofia Muscular Progresiva Postpoliomielitis o AMPP Este teacutermino es considerado para clasificar los casos en los cuales hay una peacuterdida de fuerza muscular provocada por una nueva atrofia muscular que deben ser objetivados con exaacutemenes en serie Sin embargo la destreza para calificar estos cambios individuales respecto a la fuerza muscular es muy limitada ya que el deterioro es muy lento y requiere de seguimiento a largo plazo Ademaacutes que limita los siacutentomas a la debilidad y atrofia muscular ignorando los demaacutes signos y siacutentomas del paciente con SPP
bull Disfuncioacuten muscular Postpoliomielitis o DMPP Fue en la Europa central donde se definioacute este teacutermino en una reunioacuten de enfermedades neuromusculares en 1994 es referido a signos locales de disfuncioacuten muscular como una nueva o aumentada debilidad yo fatiga muscular La base para esta clasificacioacuten es que dentro de un mismo individuo uno o maacutes de sus muacutesculos son sintomaacuteticos mientras que otros no lo son Como el teacutermino anterior no abarca toda la gama de signos y siacutentomas que presenta un paciente con SPP
bull Efectos tardiacuteos de la poliomielitis y secuelas de inicio tardiacuteo de la poliomielitis Estos dos teacuterminos son aun maacutes inespeciacuteficos ya que estaacuten referidos a los muchos y nuevos siacutentomas que pueden presentar los pacientes que sufrieron de poliomielitis paraliacutetica Estos siacutentomas implican desde la disfuncioacuten de las unidades motoras hasta condiciones medicas secundarias relacionadas con las secuelas de poliomielitis como puede ser la neuropatiacutea por compresioacuten las artritis degenerativas por sobre uso y la hipoplasia y o deformidad de las articulaciones (artrosis) despueacutes de muchos antildeos de sobre cargas compensatorias
Por tanto ninguno de estos teacuterminos debe usarse como sinoacutenimo de Siacutendrome Postpoliomielitis Por esta razoacuten llamamos a estas dos entidades patoloacutegicas por sus nombres meacutedicos y nos referimos en todo el escrito como poliomielitis y siacutendrome postpoliomielitis
El siacutendrome postpoliomielitis puede ser definido como un conjunto de signos y siacutentomas que incluyen en primera instancia la debilidad y fatiga (generalizada y muscular) nueva atrofia muscular y dolor de hecho y por lo general son los primeros que aparecen Las estadiacutesticas respecto a la frecuencia de esta enfermedad son muy variables y por lo tanto muy poco confiables ya que los estudios que se han hecho al respecto han carecido de numero de pacientes adecuados y suficientes seguimiento prolongado y trabajos incompletos o aislados ademaacutes de que los casos reales de poliomielitis no fueron llevados con exactitud en el tiempo de las epidemias debido a la estigmatizacioacuten y el temor a la enfermedad Estas circunstancias podriacutean ser motivo de reportes moderados o subvaluados muy seguramente poco reales
Los criterios generalmente aceptados para hacer el diagnostico de SPP siempre deberaacute ser cliacutenico y por exclusioacuten ya que no existe un estudio especifico de laboratorio que lo diagnostique son los siguientes
1 Una historia cliacutenica de poliomielitis paraliacutetica aguda con peacuterdida de neuronas motoras confirmada por el examen cliacutenico y neuroloacutegico
2 Un periodo de recuperacioacuten seguido de un intervalo de estabilidad neuroloacutegica3 Inicio lento o brusco y gradual de una nueva debilidad muscular yo fatiga (disminucioacuten de
la resistencia) atrofia muscular y fatiga generalizada4 La exclusioacuten medica ortopeacutedica y neuroloacutegica de otras enfermedades que puedan
presentar los mismos siacutentomas
Es curioso que algunos cientiacuteficos hablen del siacutendrome postpoliomielitis en pacientes que sufrieron de poliomielitis no paraliacutetica hecho por demaacutes contradictorio ya que no se ajusta a los criterios establecidos y aceptados sobre todo en los puntos uno y dos ademaacutes si no se llevoacute adecuadamente la estadiacutestica de los casos paraliacuteticos mucho menos la de los no paraliacuteticos Es importante hacer notar que una cosa es tolerar la infeccioacuten por el virus de la poliomielitis y otra muy diferente sufrir la enfermedad producida por el virus la poliomielitis paraliacutetica aguda
La teoriacutea maacutes aceptada para explicar la aparicioacuten del SPP es aquella en que los afectados por la poliomielitis paraliacutetica en su periodo de recuperacioacuten se formaron las llamadas unidades motoras gigantes y por tanto existe un estado de sobre uso croacutenico y envejecimiento prematuro de la
8
funcionalidad neuromuscular presumieacutendose que llegan al punto de ser incapaces de sostener el aumento en la demanda metaboacutelica en tanto que los brotes axonales inician su deterioro disminuyendo con esto la funcioacuten de las unidades motoras gigantes aun en aquellos lugares anatoacutemicos que no fueron considerados como afectados y apareciendo los siacutentomas del SPP Generalmente es de aparicioacuten lenta y progresiva y muy ocasionalmente de aparicioacuten brusca pero igualmente de evolucioacuten lenta sobre todo con los traumatismos o las cirugiacuteas Datos electromiograficos y biopsia muscular parecen sostener esta teoriacutea Existen otras teoriacuteas que resultan maacutes difiacuteciles de sostener como la que sostiene que el desuso del aparato muacutesculo-esqueleacutetico la perdida normal de unidades motoras por el envejecimiento cambios vasculares en la Gliacutea (tejido de sosteacuten del sistema nervioso central formado principalmente por tres tipos de ceacutelulas Astrocitos Oligodendrocitos y Microgliacutea) que predispone a la degeneracioacuten prematura de las neuronas motoras la persistencia o reactivacioacuten del virus y la declinacioacuten en la concentracioacuten de la hormona de crecimiento como factores que predisponen al SPP Respecto a estas teoriacuteas aun queda mucho por hacer parece ser que se puede descartar por completo la persistencia o reactivacioacuten del virus
Aunque los siacutentomas maacutes comunes como dijimos arriba son la debilidad fatiga nueva atrofia muscular y dolor no son los uacutenicos siacutentomas que suele presentar el paciente con el SPP La compleja sintomatologiacutea depende en muy alto grado de las aacutereas afectadas en el ataque inicial de la poliomielitis paraliacutetica aguda se hayan manifestado cliacutenicamente o no ya que estos siacutentomas aparecen tanto en las aacutereas afectadas como en las que se suponiacutea no fueron afectadas La poliomielitis con predominio bulbar yo cervical que es la que suele causar la muerte debido a la afectacioacuten del sistema de activacioacuten reticular es la que deja las secuelas maacutes graves sobre todo la disfuncioacuten respiratoria debido a la afectacioacuten del centro respiratorio o a debilidad de los muacutesculos respiratorios del toacuterax o a la afectacioacuten del nervio freacutenico que repercute en la funcionalidad del diafragma la disfagia (dificultad para deglutir) y no es raro que se presenten dificultades en la fonacioacuten debido a la disfuncioacuten de las cuerdas bucales No es raro encontrar a pacientes con grandes escoliosis con dificultades respiratorias ya que estas inclinaciones de la columna vertebral suelen dificultar la funcioacuten de uno de los pulmones Tampoco es raro encontrar pacientes con SPP que presenten problemas en el ciclo del suentildeo sobre todo la apnea de suentildeo lo que lo lleva a despertar con fatiga y cansancio y a corto plazo hacerlo propenso a sufrir de depresioacuten Son frecuentes las fasciculaciones que indican la fatiga de los muacutesculos y la denervacioacuten de los mismos Es frecuente que se presenten problemas en los muacutesculos abdominales por lo que el paciente suele tener un abdomen prominente y desviado haciacutea un lado si padece de escoliosis
Cliacutenicamente si el paciente reuacutene los requisitos establecidos deberaacute ser estudiado concienzudamente por un equipo multidisciplinario con el neuroacutelogo a la cabeza Deberaacute descartarse enfermedades neuroloacutegicas u otras que puedan imitar los siacutentomas del SPP como seriacutean la diabetes mellitus el hipotiroidismo la anemia y otras condiciones medicas debilitantes ademaacutes de hacer un muy buen diagnostico diferencial
Si bien es cierto que no existe prueba de laboratorio que diagnostique especiacuteficamente el SPP existen pruebas que ayudan mucho a hacer el diagnostico La electromiografiacutea (EMG) es una de ellas en esta se observan frecuentemente los siguientes resultados cambios compatibles con una enfermedad previa de astas anteriores aumento en la duracioacuten y amplitud en los potenciales de accioacuten de la unidad motora aumento en los porcentajes de potenciales polifaacutesicos en muacutesculos debilitados disminucioacuten de unidades motoras en contraccioacuten maacutexima fibrilaciones post esfuerzo maacuteximo pueden o no estar presentes La electromiografiacutea de una sola fibra (EMGSF) puede detectar retardos o bloqueos en la unioacuten neuromuscular en las ramas de una sola terminal lo que indica un defecto en la neuro-transmisioacuten en esta unioacuten La biopsia muscular es otro de las pruebas de laboratorio que pueden ser de mucha utilidad en esta se puede encontrar fibras musculares anguladas y atroacuteficas aisladas que indican una situacioacuten degenerativa reciente en la terminal motora de los axones o una degeneracioacuten en curso Estos hallazgos histoloacutegicos pudieran explicar muy bien la nueva debilidad muscular Una polisomnografiacutea es muy uacutetil para detectar los problemas de suentildeo No es raro encontrar la CPK (creatin-fosfo-kinasa) elevada hecho que indica degeneracioacuten muscular Estos exaacutemenes siempre deberaacutes hacerse independientemente de las pruebas indicadas para descartar otras enfermedades coexistentes con el SPP
Podriacuteamos decir de manera poco ortodoxa que el Siacutendrome Postpoliomielitis es una reminiscencia del ataque de la poliomielitis paraliacutetica ya que se manifiestan en muchos de los casos las lesiones reales que se sufrieron en esta enfermedad
9
Lesiones secundarias debidas a las secuelas de Poliomielitis y al Siacutendrome Postpoliomielitis
Cuando tratamos el Siacutendrome Postpoliomielitis nos referimos uacutenicamente a los siacutentomas que corresponden a este Sin embargo para un paciente que padecioacute la poliomielitis paraliacutetica y estaacute padeciendo el SPP sus problemas de salud estaacuten lejos de haber terminado ya que se conjuntaraacuten tanto las secuelas de las lesiones primarias con las nuevas deficiencias que aparecen con el siacutendrome ademaacutes de las consecuencias de muchos antildeos de sobre uso de muacutesculos y articulaciones
Bajo estas circunstancias es frecuente encontrar abrasiones deacutermicas por el roce de los puentes y los anclajes de las personas que usan oacutertesis Siacute en el periodo de estabilidad sufriacutea de dos a tres caiacutedas por antildeo cuando estaacute padeciendo la nueva debilidad y fatiga muscular estas se incrementan notablemente sufriendo con ellas desde excoriaciones dermo-epideacutermicas hasta heridas profundas que requeriraacuten sutura fracturas oacuteseas en diferentes partes de su anatomiacutea como pueden ser las fracturas de tobillo rodilla cadera y brazo (las maacutes frecuentes) aunque rara ves sucede se puede presentar fractura de columna vertebral Las luxaciones o subluxaciones de hombro cadera y rodilla no son raras tampoco son raras las hernias de disco y compresioacuten de los nervios radiculares
Por el uso prolongado de apoyos asistenciales como bastones muletas andaderas es frecuente que se presente el siacutendrome del tuacutenel carpiano hombro doloroso en la rodilla el quiste de Baker (hernia de la caacutepsula articular de la rodilla debida a artritis degenerativa o a la ruptura de los meniscos de la misma) es raro pero se puede presentar Esta condicioacuten termina produciendo la destruccioacuten de la articulacioacuten en su cartiacutelago ligamentos y hueso la artrosis que se puede dar praacutecticamente en cualquier articulacioacuten con predominio en pies rodilla cadera codo hombro y columna vertebral en aquellos lugares que hayan estado maacutes expuestos a sobre uso generalmente en el sitio de los apoyos que compensan la disfuncioacuten de las partes anatoacutemicas maacutes afectadas
La debilidad de los muacutesculos abdominales produce diaacutestasis (separacioacuten) de los muacutesculos del mismo y como consecuencia hernias de la pared abdominal esta condicioacuten es la responsable de que estos pacientes presenten un abdomen globoso
Casi todas estas circunstancias producen dolor que llega a ser muy intenso y constante aumentando el malestar de los pacientes llevaacutendolos con el tiempo a un ciacuterculo vicioso de Debilidad-Dolor-Falta de suentildeo-Depresioacuten que aunado a las secuelas croacutenicas los siacutentomas del siacutendrome poliomielitis y las lesiones muacutesculo-esqueleacuteticos secundarias los llevan lenta pero seguramente a grandes discapacidades que en ocasiones los hacen dependientes de segundas personas o llegar a la discapacidad y dependencia total La lenta evolucioacuten de estas lesiones hace que el paciente se vaya acostumbrando a su dolor debilidad fatiga etc y que cuando se presenta con el medico en busca de apoyo no tenga el aspecto de estar enfermo lo que hace dudar al mismo de la autenticidad de sus siacutentomas en el entendido que tanto el dolor como la fatiga son siacutentomas subjetivos al respecto comentamos que cada persona tiene lo que llamamos un umbral diferente al dolor esto es diferente tolerancia al dolor habraacute quien por un dolor de muela tenga un sufrimiento intenso e incapacitante y habraacute otros que podraacuten hacer sin ninguna dificultad su vida cotidiana en el entendido que estas dos personas tienen una lesioacuten similar Sin embargo el dolor en todas las ocasiones es un siacutentoma de alerta que avisa al paciente y al medico que algo dentro del enfermo no marcha bien que existe una lesioacuten aguda o croacutenica que lo estaacute afectando Todas estas condiciones son las responsables que el paciente se deteriore lentamente y que su discapacidad y dependencia sea cada diacutea mayor
Actualidad de la poliomielitis Datos de la OMS
A pesar de que la OMS se habiacutea puesto como meta la erradicacioacuten de la poliomielitis para el antildeo 2000 esto no fue posible ya que se dieron circunstancias de iacutendole poliacutetico que lo impidieron Soacutelo mencionaremos que hasta el antildeo 1988 se daban hasta 1500 casos por antildeo en todo el mundo que despueacutes disminuyeron a 500 para luego volver a subir Al corte del 30 de octubre del 2006 se habiacutean reportado 1526 casos en un antildeo y al 30 de octubre del 2007 bajaron a 669 casos casi un 60 menos que antildeo anterior
En los paiacuteses endeacutemicos al 30 de octubre del 2007 se reportaron como sigue Afganistaacuten 128 casos La India 340 casos Nigeria 220 casos Paquistan un caso
10
Paiacuteses de importacioacuten y paiacuteses reinfectados En Sudan no se reportaron casos pero es considerado de alto riesgo debido a los casos en su vecino Chad Chad 11 casos nuevos estos casos se dieron en la frontera con Nigeria y un aacuterea nueva en el centro sur de este paiacutes Republica Democraacutetica del Congo 36 nuevos casos reportados en Niacuteger 4 nuevos casos
Paiacuteses endeacutemicos En el 2007 en la India se reportaron 471 casos (68 con el tipo 1 y 409 con el tipo 3) en Nigeria se reportaron 257 casos (98 con el tipo 1 y 159 con el tipo 3) en Paquistan y Afganistaacuten 24 casos en Paquistan (12 con el tipo 1 y 12 con el tipo 3) y 13 casos en Afganistaacuten (4 con el tipo 1 y 9 con el tipo 3)
Paiacuteses reinfectados Chad 14 casos al 23 de noviembre 2007 Niacuteger con 10 casos Republica Democraacutetica del Congo 40 casos Sudan un caso
Dadas las circunstancias la OMS se ha propuesto terminar con esta enfermedad para este antildeo 2008 pero calcula que aun existen 50 millones de nintildeos sin vacunar en todo el mundo por lo que se tienen razonables dudas de que asiacute pueda ser Es un hecho incontrovertible que la poliomielitis despueacutes de un siglo de causar estragos los sigue causando
Vacuna antipoliomielitica
La inmunizacioacuten con la aplicacioacuten de las vacunas son las medidas preventivas maacutes eficaces contra la poliomielitis Actualmente son usadas en todo el mundo soacutelo dos tipos de vacunas
La vacuna Salk inyectable o VPI Esta vacuna contiene los antiacutegenos poliomieliacuteticos tipo 1 2 y 3 inactivados con formaldehiacutedo y una pequentildea dosis de estreptomicina Esta vacuna estaacute indicada para su uso sisteacutemico en nintildeos inmunodeprimidos con tratamiento inmunodepresor o en convivencia con personas inmunodeprimidas estaacute indicada tambieacuten en adultos no vacunados que lo requieran por ejemplo viajar a zonas endeacutemicas o epideacutemicas asiacute como a trabajadores con ausencia de anticuerpos que manipulen muestras conteniendo el poliovirus Produce una inmunidad duradera contra los tres tipos de poliovirus en praacutecticamente 100 de los casos vacunados con esta vacuna la persona vacunada no excreta virus y produce una inmunidad menor en la mucosa intestinal que la que se produce con la VPO Se administra de forma intramuscular a los 2 4 6 18 meses y a los 6 antildeos en adultos se administra dos dosis con intervalo de 4 a 8 semanas y una tercera dosis de 6 a 12 meses despueacutes de la segunda dosis Esta vacuna praacutecticamente no tiene reacciones adversas soacutelo estaacuten limitadas a reacciones locales leves en el sitio de la inyeccioacuten sobre todo si se aplico en las capas superficiales del tejido subcutaacuteneo Puede ser administrada con otras vacunas inyectables aunque no es recomendable su administracioacuten conjunta con la vacuna contra el meningococo Soacutelo esta contraindicada cuando existe una hipersensibilidad a alguno de los componentes de la vacuna
La vacuna Sabin oral o VPO Esta vacuna contiene los tres tipos de virus 12 y 3 vivos atenuados que son cultivados en tejido de rintildeoacuten de mono y antibioacutetico en dosis y foacutermula que variacutea seguacuten el laboratorio que la produce y pueden ser el sulfato de polimixina B neomicina penicilina estreptomicina y nistatina Sistemaacuteticamente estaacute indicada en las campantildeas de vacunacioacuten masiva en la poblacioacuten infantil Contiene los tres tipos de virus vivos atenuados induce una respuesta inmune semejante a la de la infeccioacuten natural provoca inmunidad humoral y local prolongada contra los tres tipos de virus evitando la circulacioacuten del virus salvaje La excrecioacuten del virus vacunal contribuye a la inmunizacioacuten de los contactos cercanos sin embargo puede provocar la infeccioacuten en contactos con inmunodeficiencia Confiere una inmunidad duradera de praacutecticamente 100 para los poliovirus 1 y 2 y un poco menor para el tipo 3 Se debe administrar a los 2 4 6 y 8 meses y una dosis de refuerzo a los 6 antildeos si en un plazo de 15 minutos el nintildeo vomita deberaacute aplicarse nuevamente la dosis Se puede presentar como reaccioacuten adversa la poliomielitis paraliacutetica asociada a la vacuna (PPV) generalmente producida por el tipo 2 y 3 y maacutes raramente por tipo 1 siendo maacutes probable en la primera o segunda dosis y menos en la tercera dosis (1 caso por cada 15 millones de dosis) Se puede administrar con otro tipo de vacunas sin que se produzcan interacciones y sin la disminucioacuten de la respuesta vacunal Estaacute contraindicada en todos los casos en que se presente inmunodepresioacuten nintildeos con inmunodeficiencia humoral o celular ya sea congeacutenita o adquirida nintildeos con tratamiento inmunosupresor o tratamiento prolongado con corticoides nintildeos en convivencia con personas con alteraciones de su sistema inmunoloacutegico debido al riesgo de la transmisioacuten oralfecal diarrea aguda hipersensibilidad a algunos de los componentes de la vacuna no es recomendable durante el embarazo sobre todo durante el primer trimestre
11
Actualidad del siacutendrome postpoliomielitis
A pesar de que este siacutendrome fue descrito por Charcot en 1875 aun persisten dudas en la mayoriacutea de los meacutedicos de la existencia del mismo quizaacute esto sea debido a que la poliomielitis fue erradicada en la mayoriacutea de los paiacuteses del mundo o la disminucioacuten de los casos por el uso masivo de la vacuna lo que llevoacute a que la poliomielitis como tema de estudio fuera tambieacuten ignorada por las escuelas de medicina y praacutecticamente se encuentre desaparecida en la literatura medica moderna (si un medico se propone estudiar la poliomielitis tendraacute que recurrir a literatura antigua de los antildeos 70s o 80s) y muy contados meacutedicos hayan visto un caso a lo largo de su practica profesional por lo que soacutelo suelen tener contactos ocasionales con los sobrevivientes y sus secuelas ignorando por completo los estragos que el virus de la poliomielitis causoacute en estas personas Si se ignora la poliomielitis y su proceso patoloacutegico no se podraacute entender la secuencia de eventos que se pueden presentar a lo largo de la vida de estos sobrevivientes entre los que se destaca el siacutendrome postpoliomielitis
Despueacutes de acuntildeado el termino a mediados de los antildeos 80s muchos estudios se han hecho respecto a esta patologiacutea unos que la confirman otros que provocan dudas y algunos maacutes que definitivamente la niegan Cada diacutea que pasa se confirman maacutes casos muchos de ellos sin ser diagnosticados adecuadamente y abandonando al paciente a su suerte
Estadiacutesticamente cada estudio que se hace da resultados diferentes y con cifras muy abiertas lo que les resta la seriedad que pueden tener aunque todos concuerdan en la sintomatologiacutea y siguen los lineamientos planteados como norma para el diagnostico ademaacutes de seguir el meacutetodo cientiacutefico y la eacutetica medica que requieren resultan en buenos estudios pero no con la cantidad y tiempo suficiente como para llegar a una conclusioacuten definitiva quedando finalmente en meras especulaciones Problema aparte lo constituye el hecho que los trabajos se han hecho de manera aislada sobre todo en universidades y hospitales privados y muy poco o casi nulo en los puacuteblicos por lo que no se logran conjuntar los trabajos de tanta gente que se encuentra trabajando en ellos
A pesar de que en algunos artiacuteculos se ha relacionado al tema Siacutendrome postpoliomielitis a un nuacutemero del CIE (Coacutedigo Internacional de Enfermedades) la realidad es que este nuacutemero se refiere al capiacutetulo de ldquosecuelas de poliomielitisrdquo teacutermino por demaacutes general que no asigna un numero especifico al SPP por lo que teacutecnicamente puede ser aceptado dentro de este capitulo o ignorarlo Seraacute necesario incorporar esta enfermedad al CIE con un nuacutemero especiacutefico y entonces naceraacute oficialmente con el aval de OMS con caraacutecter aplicativo y de observancia general en todo el mundo
El los paiacuteses maacutes poderosos econoacutemicamente hablando la enfermedad conocida como siacutendrome postpoliomielitis es aceptada ampliamente y sus pacientes con esta enfermedad son atendidos de manera adecuada llegando incluso a subsidios econoacutemicos para aquellos que se encuentran en etapas muy avanzadas por lo que tampoco es raro encontrar que los estudios maacutes acuciosos sobre este siacutendrome sean elaborados en estos paiacuteses hecho que hace pensar que los paiacuteses menos poderosos la dificultad o la negativa a aceptarlo estariacutea ligada a problemas presupuestales ligados a el sector salud
Como medida necesaria para aclarar el problema de manera definitiva seraacute de primordial importancia la implementacioacuten de un congreso mundial de expertos en la materia tanto los que lo estudian como los que no lo aceptan (neuroacutelogos meacutedicos en medicina fiacutesica y rehabilitacioacuten endocrinoacutelogos internistas ortopedistas psiquiatras etc) para llegar a la conclusioacuten que se tienen que llegar la aceptacioacuten final del la existencia de este siacutendrome o el improbable caso de su eliminacioacuten
Conclusioacuten La poliomielitis tiene una historia tan larga como la humanidad misma y a pesar de los avances en la ciencia y la tecnologiacutea continuacutea existiendo y en la realidad existe poco optimismo de que pueda desaparecer a corto plazo A pesar de su larga historia es una realidad que la mayoriacutea de los meacutedicos ignoran su patogeacutenesis y soacutelo ven sus secuelas externas por lo que les resulta difiacutecil aceptar que pueda existir el siacutendrome postpoliomielitis Los pacientes con el siacutendrome no fingen sus siacutentomas por el contrario son pacientes que sufren de dolor debilidad muscular y articular croacutenica hecho que los hace parecer como ldquono enfermosrdquo debido a la cronicidad de su padecimiento que los hace maacutes tolerantes al dolor ademaacutes de adaptarse croacutenicamente a sus
12
nuevas discapacidades Quien no entienda esto estaraacute cometiendo un acto de negligencia ya que estaraacute condenando a estos pacientes a un deterioro progresivo que los puede llevar a la incapacidad total Si tomamos en cuenta que la medicina preventiva es mejor y maacutes barata que la curativa debemos aplicarnos a prevenir que un paciente que sufrioacute de poliomielitis paraliacutetica llegue alguacuten diacutea a presentar este siacutendrome y con esto evitar su desincorporacioacuten de la sociedad de su familia de su trabajo y de su vida productiva A los que ya lo padecen se les debe de atender con la calidad y la calidez que toda persona merece y evitar que continuara su deterioro hasta llegar a la discapacidad total mejorando su calidad de vida y su plena reincorporacioacuten a la sociedad
13
La Poliomielitis y sus Efectos Tardiacuteos
BREVE HISTORIA
La Poliomielitis es una enfermedad sumamente contagiosa que se conoce desde tiempos muy antiguos se han encontrado vestigios en un esqueleto egipcio con lesiones caracteriacutesticas de esta enfermedad que data del siglo XXXVII antes de Cristo tambieacuten se conoce una estela que data de 1300 antildeos antes de Cristo donde se observa a un funcionario egipcio con las lesiones tiacutepicas (pie equino y atrofia muscular) en su pierna izquierda
No se describieron epidemias de poliomielitis paraliacutetica hasta el siglo XIX La primera referencia en la literatura meacutedica data del antildeo 1789 (Underwood en Inglaterra) Fue descrita por primera vez por Jakob Heine en 1840 (Alemania) quien la relacionoacute a las convulsiones que se asociaban a las lesiones nerviosas El neuroacutelogo alemaacuten Ernst Von Struumlmpell describioacute en 1875 la poliomielitis en su forma cerebral que se conoce como Siacutendrome de Von Struumlmpell tipo II El medico sueco Oskar Medin fue el que describioacute en 1890 el caraacutecter epideacutemico de la poliomielitis tomando entonces el nombre de Enfermedad de Haine-Meacutedin Ivaacuten Wickman alumno de Meacutedin vivioacute la epidemia de 1905 (Suecia) logrando demostrar que el contagio de persona a persona era clave para la propagacioacuten de la polio En 1909 Karl Landsteiner y el patoacutelogo alemaacuten Erwin Popper (Viena Austria) tomaron la medula espinal y el cerebro de un nintildeo muerto por esta enfermedad y le inyectaron un homogenizado a un mono rhesus consiguiendo que desarrollara la enfermedad y demostrando el tropismo del polio virus hacia el sistema nervioso central En 1910 se demostroacute la naturaleza filtrable del virus En 1931 Burnet y MacNamara observaron que no todas las cepas del virus eran inmunoloacutegicamente anaacutelogas Una aportacioacuten muy importante fue hecha por Enders Weller y Robbin y de esta forma abrir los estudios teoacutericos y praacutecticos vedados anteriormente por el concepto del estricto neurotropismo del virus al lograr el cultivo del virus en el laboratorio Innegable es que la obtencioacuten de la vacuna es el progreso mas importante pues provocoacute la casi erradicacioacuten de la polio aunque por desgracia a la fecha aun hay epidemias en Aacutefrica Medio Oriente La India y Oceaniacutea Esta enfermedad tambieacuten es conocida como Poliomielitis anterior aguda Paraacutelisis infantil o simplemente Polio
DEFINICIOacuteN
La poliomielitis es una enfermedad de la mielina (mielitis) causada por el virus de la polio Este virus produce una infeccioacuten aguda que suele presentarse en forma esporaacutedica y epideacutemica Se caracteriza por la aparicioacuten brusca de debilidad muscular de grados variables y en ocasiones de una severidad tal que puede causar la muerte o producir invalidez permanente a las personas afectadas Hay grados variables de lesioacuten neuronal con especial localizacioacuten en las astas anteriores de la medula espinal y los nuacutecleos motores del tronco cerebral Tiene manifestaciones cliacutenicas muy variables que van desde la infeccioacuten inaparente hasta la completa paraacutelisis flaacuteccida de muchos grupos musculares con posibilidades de muerte por asfixia y afectacioacuten de los centros vitales del tronco cerebral
Antes de la paricioacuten de la vacuna se calculaba que el 1 o 2 de las personas que adquiriacutean la enfermedad sufriacutean afectacioacuten nerviosa que variaba en cuanto a gravedad entre un siacutendrome de meningitis aseacuteptica hasta una evolucioacuten mortal Otro 4 a 5 sufriacutean una enfermedad leve no bien precisada de tipo abortivo mientras que el resto aproximadamente 95 teniacutean una infeccioacuten cliacutenicamente inaparente que daba lugar a una inmunizacioacuten permanente
ETIOLOGIA
Es una enfermedad producida por un virus de la familia de los picornavirus y genero de los enterovirus (Poliovirus Coxsackie y ECHO) El poliovirus tiene tres tipos el tipo I tipo II y el III se caracterizan por ser muy pequentildeos 28 nM estaacuten formados por una sola cadena de ARN y una caacutepside de proteiacutenas de aproximadamente 32 La falta de liacutepidos los hace resistentes a la accioacuten del eacuteter cloroformo bilis detergentes y temperaturas hasta de 50 grados El poliovirus es inactivado por los oxidantes fuertes como la accioacuten de cloro formol y radiacioacuten ultravioleta el mismo es destruido por desecacioacuten El ser humano es el uacutenico reservorio natural de virus y praacutecticamente se encuentra en cualquier lugar del planeta desde los troacutepicos hasta las regiones
14
aacuterticas Se trasmite por la viacutea oral-fecal a traveacutes del agua y los alimentos contaminados por aguas residuales especialmente las verduras frescas que se consumen crudas y los mariscos El virus polio se detecta en las secreciones orales nasofaringeas y fecales de las personas infectadas En brotes epideacutemicos la transmisioacuten por viacutea respiratoria Tienen un especial tropismo por el sistema nervioso central y de este por la sustancia gris donde se encuentran las neuronas motoras Estas caracteriacutesticas son aplicables a los tres tipos dentro de cada tipo suele haber diferentes cepas algunas de las cuales son mas virulentas que otras y algunas mas inmunoacutegenas
La gran mayoriacutea de las infecciones son producidas por el tipo I en aproximadamente el 883 de los casos El tipo II produce aproximadamente el 15 y el tipo III el 71 La infeccioacuten causada por un tipo no confiere inmunidad para los otros dos se comproboacute que algunos casos fueron provocados por dos tipos diferentes produciendo dos enfermedades paraliacuteticas en forma independiente y simultanea Los otros dos enterovirus el Coxsackie y el ECHO suelen producir cuadros paraliacuteticos del tipo de la poliomielitis La epidemia maacutes grave que se recuerda es la de 1916 en New York con 27000 casos y 6000 muertos y la pandemia maacutes prolongada ocurrioacute entre 1946 y 1953
PATOGENIA
En el hombre el virus generalmente penetra por la viacutea orofaringea y se replica en el tubo digestivo en sus ganglios linfaacuteticos adyacentes y en algunas otras formaciones reticuloendoteliales El sistema inmunoloacutegico reacciona elaborando el anticuerpo especiacutefico si esta reaccioacuten se lleva a cabo con la velocidad y la magnitud adecuadas las partiacuteculas virales son neutralizadas no se manifiesta la enfermedad y se establece una inmunidad al tipo especifico de virus invasor Si este no es el caso y el virus prolifera entonces pasa al torrente hematico-linfaacutetico antes de que se haya elaborado la cantidad suficiente de anticuerpos para finalizar en el sistema nervioso central Se acepta que la viacutea de infeccioacuten puede ser directa de la orofaringe al sistema nervioso viacutea las fibras nerviosas de los pares craneales produciendo en estos casos y con maacutes frecuencia la poliomielitis bulbar
Una gran parte de los conocimientos que se tienen respecto a la patogenia de la poliomielitis es a traveacutes de la experimentacioacuten en primates a los cuales se les inoculoacute por varias viacuteas el polio virus Siacute se les infecta por viacutea digestiva es muy raro que se presente un cuadro paraliacutetico el virus aparece solo por unos diacuteas en sangre y varias semanas en heces produciendo finalmente inmunidad rebelada por la presencia de anticuerpos especiacuteficos Muy importante es mencionar que en las necropsias de monos que no presentaron enfermedad cliacutenica aparente se encontraron lesiones poliomieliacuteticas diseminadas en el SNC Si se inocula por la viacutea subcutaacutenea puede producir paraacutelisis del miembro como sucedioacute en 1935 al ensayar vacunas insuficientemente inactivadas
Los factores que corresponden al hueacutesped son poco conocidos suceden a nivel celular e inciden directamente en la replicacioacuten del virus La influencia de los factores hormonales y del estreacutes se ponen de manifiesto por las siguientes observaciones 1- Los nintildeos en edad prepuberal tienen una tasa de paraacutelisis de 21 en relacioacuten con las nintildeas 2- la incidencia y la gravedad de la enfermedad paraliacutetica es mas elevada en las mujeres gestantes que en las de la misma edad que no estaacuten embarazadas 3- la gravedad cliacutenica de la enfermedad aumenta con la edad del enfermo 4- tipos de estreacutes como el agotamiento muscular ldquoenfriamientosrdquo e intervenciones quiruacutergicas producen efectos nocivos una vez que el virus ha penetrado el organismo como ejemplo se demostroacute que la amigdalectomia predispone a la poliomielitis bulbar los esfuerzos excesivos y los traumatismos pueden localizar una infeccioacuten que podriacutea haber sido subcliacutenica dando una enfermedad paraliacutetica y 5- la cortisona aumenta la gravedad de ciertas formas de poliomielitis experimental
ANATOMIA PATOLOGICA SISTEMA NERVIOSO
Contrario a lo que suele suceder en la mayoriacutea de infecciones virales del sistema nervioso central las lesiones de la poliomielitis en este suelen ser muy especiacuteficas Solo son susceptibles a la lesioacuten viral ciertas ceacutelulas y zonas del neuroeje se observan muy pocos datos histoloacutegicos de reaccioacuten meniacutengea
15
Las lesiones neuronales son debidas directamente a la replicacioacuten del virus El cuadro cliacutenico depende del nuacutemero y localizacioacuten de las neuronas afectadas Las primeras alteraciones que sufren las neuronas son la lisis de los cuerpos de Nissl en el citoplasma marginacioacuten de la cromatina necrosis acidoacutefila seguida de muerte de la misma y finalmente neurofagia es decir invasioacuten de los restos de la neurona por polimorfonucleares ceacutelulas plasmaacuteticas linfocitos y macroacutefagos se observa la formacioacuten de una inflamacioacuten perivascular y cierto grado de infiltracioacuten intersticial de la gliacutea
En los cortes histoloacutegicos se observan ordinariamente lesiones maacutes extensas de lo que se creeriacutea juzgando por el cuadro cliacutenico Puede existir una considerable destruccioacuten de neuronas diseminadas sin que se aprecie incapacidad cliacutenica
Las regiones en las que se producen las lesiones poliomieliacuteticas son las siguientes 1) Medula espinal especialmente en las neuronas de las astas anteriores y en menor grado en las astas laterales y dorsales ademaacutes de los ganglios de las raiacuteces posteriores 2) Tronco cerebral nuacutecleos vestibulares nuacutecleos de los pares craneales y la formacioacuten reticular que contiene los centros vitales 3) Cerebelo solamente en los nuacutecleos del techo y en el vermis 4) Cerebro medio principalmente en la materia gris pero tambieacuten la materia nigra y en algunas ocasiones en el nuacutecleo rojo 5) Taacutelamo e hipotaacutelamo 6) Pallidum 7) Corteza cerebral motora de la circunvolucioacuten prerrolaacutendica Esta distribucioacuten permite al anatomopatoacutelogo formular el diagnostico etioloacutegico de la poliomielitis
La paraacutelisis flaacuteccida es la expresioacuten maacutes notable de la lesioacuten neuronal la atrofia muscular consecutiva es debida a un proceso de denervacioacuten y a la falta de uso El dolor la espasticidad la rigidez de nuca y del dorso y la hipertoniacutea en la fase inicial de la enfermedad resultan probablemente de lesioacuten en el tronco cerebral de los ganglios raquiacutedeos y de las columnas posteriores Las arritmias respiratorias las fluctuaciones vasomotoras y de la presioacuten sanguiacutenea las arritmias cardiacas son un reflejo de la afectacioacuten de los centros vitales en la formacioacuten reticular en el bulbo raquiacutedeo
ANATOMIA PATOLOGICA EXTRANEURAL
El virus rara vez produce lesiones directas fuera del sistema nervioso central generalmente son lesiones secundarias Cuando la regulacioacuten nerviosa de la respiracioacuten es afectada se producen alteraciones broncopulmonares secundarias como neumoniacutea por aspiracioacuten atelectacia y bronquitis purulenta debidas a la incapacidad para toser y paraacutelisis respiratoria Las alteraciones cardiovasculares pueden causar hipertensioacuten arterial insuficiencia cardiaca y edema pulmonar Una inmovilizacioacuten prolongada conduce a un balance nitrogenado y caacutelcico negativo con litiasis renal insuficiencia renal hipertensioacuten encefalopatiacutea y convulsiones La tromboflebitis y el embolismo pulmonar son menos frecuentes de lo que pudiera esperarse Tambieacuten el tratamiento puede dar complicaciones como infeccioacuten de viacuteas urinarias por cateterismo ulceras de decuacutebito y trastornos psiacutequicos El virus no afecta directamente las estructuras intelectuales de la corteza cerebral Se pueden producir ulceraciones del tubo digestivo y originar graves hemorragias y hasta perforacioacuten La insuficiencia respiratoria es causa de anoxia y acidosis respiratoria
MANIFESTACIONES CLINICAS
El periodo de incubacioacuten es muy variable y va de los 3 a los 35 diacuteas aproximadamente en el 80 de los casos se presenta entre los 6 y los 20 diacuteas despueacutes del contacto con el virus La enfermedad puede adoptar cuatro formas cliacutenicas 1- Infeccioacuten inaparente o asintomaacutetica 2- Enfermedad menor o abortiva 2- Poliomielitis no paraliacutetica y 4- Poliomielitis paraliacutetica Cualquiera de estas formas provoca una resistencia permanente a la reinfeccioacuten
Infeccioacuten Inaparente o asintomaacutetica Se presenta en aproximadamente el 95 de los casos y se da en los familiares que convivieron con un paciente de poliomielitis cliacutenicamente comprobado no hay sintomatologiacutea pero se puede detectar el virus en la faringe y en los intestinos de estos contactos y desarrollan anticuerpos especiacuteficos
Enfermedad Menor o abortiva Esta forma solo puede suponerse en eacutepocas de epidemias en particular en personas de las que se sabe que fueron expuestas a un paciente claramente reconocible con la enfermedad Suele presentarse de tres maneras 1- Como siacutentomas de las viacuteas respiratorias superiores fiebre moderada faringoalgia enrojecimiento de la garganta con o sin
16
coriza 2- Como siacutentomas gastro-intestinales con nauseas voacutemitos diarrea o estrentildeimiento fiebre moderada y dolor abdominal y 3- Como siacutentomas parecidos a un cuadro gripal con fiebre malestar general dolor en articulaciones y muacutesculos muy parecidos a los de la influenza En las primeras fases de esta enfermedad menor ya es posible detectar virus en la faringe y heces durante la convalecencia se desarrollan los anticuerpos neutralizantes y los fijadores del complemento especiacuteficos
Poliomielitis no Paraliacutetica Se caracteriza por presentar manifestaciones prodroacutemicas irritacioacuten meniacutengea y anormalidades en el liacutequido cefalorraquiacutedeo se presenta generalmente varios diacuteas antes de manifestarse otros siacutentomas La rigidez de nuca y de la espalda asiacute como el signo de Kerning positivo siempre estaacuten presentes en caso de irritacioacuten meniacutengea intensa tambieacuten se presenta el signo de Brudzinski en pierna y cuello el signo del Triacutepode y el de Hoyne pueden ser encontrados en la poliomielitis paraliacutetica y en la no paraliacutetica suelen encontrarse signos de irritacioacuten meniacutengea en el liquido cefalorraquiacutedeo Cliacutenicamente es imposible diagnosticar poliomielitis no paraliacutetica ya que los signos y siacutentomas asiacute como los exaacutemenes laboratoriales son completamente inespeciacuteficos La evolucioacuten de este cuadro suele ser de forma benigna aunque la irritacioacuten meniacutengea suele persistir hasta dos semanas los reflejos osteotendinosos suelen estar presentes y no estaacuten afectados la funcioacuten muscular ni el funcionamiento de los pares craneales
Poliomielitis Paraliacutetica Se caracteriza por la presencia de siacutentomas prodroacutemicos (enfermedad menor) maacutes signos de irritacioacuten meniacutengea anormalidades en el liacutequido cefalorraquiacutedeo signos de invasioacuten al sistema nervioso central especiacuteficamente a su sistema motor sobre todo en la medula espinal cerebro y bulbo raquiacutedeo (formacioacuten reticular y nuacutecleos de pares craneales del II al XII) En los casos graves son afectados las siguientes estructuras la circunvolucioacuten prerrolaacutendica la formacioacuten reticular del bulbo raquiacutedeo los nuacutecleos del techo y el vermis del cerebelo asiacute como los plexos de Auerbach y de Meissner ademaacutes de los ganglios simpaacuteticos Sin embargo rara vez se presentan siacutentomas cliacutenicos de dantildeo de estas estructuras
Suele presentarse de forma bifaacutesica inicia con fiebre y siacutentomas de algunas de las formas de la enfermedad menor que despueacutes de varios diacuteas desaparecen para reaparecer de 5 a 10 diacuteas despueacutes reinicia la fiebre se desarrollan signos de irritacioacuten meniacutengea y aparece la paraacutelisis flaacuteccida
La poliomielitis paraliacutetica suele subdividirse en los siguientes tipos 1) Espinal 2) Bulbar 3) Bulbo-Espinal y 4) Polio encefalitis
Poliomielitis Paraliacutetica Espinal La localizacioacuten de la paraacutelisis muscular depende de la porcioacuten de la medula que fue afectada la infeccioacuten por el virus puede estar localizada a un solo segmento de la misma o puede atacar de manera aleatoria a dos segmentos de manera simultanea la regioacuten lumbar suele ser la mas frecuente
Cuando la localizacioacuten es Cervical se presenta dolor tipo calambre en los muacutesculos inervados por las neuronas afectadas hiperestesia de la piel subyacente y en algunas ocasiones espasmo muscular previo a la paraacutelisis En esta localizacioacuten hay paraacutelisis de los muacutesculos del cuello hombros brazos y diafragma en su fase temprana los reflejos de los brazos estaacuten presentes pero raacutepidamente disminuyen y luego desaparecen es frecuente encontrar contracciones de los grandes muacutesculos del hombro y brazo siempre se corre el peligro de una paraacutelisis respiratoria debido a la invasioacuten del virus a los nuacutecleos motores del bulbo raquiacutedeo y al nervio freacutenico
Cuando la afectacioacuten es Toraacutexica Se presenta una debilidad de los muacutesculos del toacuterax parte superior del abdomen y los de la columna vertebral de esta porcioacuten La disfuncioacuten de los muacutesculos intercostales y de otros de la regioacuten provoca dificultad respiratoria la pared toraacutexica puede estar riacutegida algunas veces se pueden encontrar espasmos de los muacutesculos toraacutexicos abdominales y vertebrales
Cuando la afeccioacuten ataca la regioacuten Lumbar Produce debilidad de la regioacuten baja de abdomen los miembros inferiores y la porcioacuten lumbar de la medula espinal Aquiacute tambieacuten el dolor el espasmo y la hipersensibilidad preceden a la paraacutelisis y los reflejos desaparecen suele afectar los grandes muacutesculos de la cadera muslo pierna y pie
En la Poliomielitis paraliacutetica Espinal Los reflejos cremasteriano y abdominal suelen desaparecer antes de que se presente la paraacutelisis y pueden estar ausentes durante toda la evolucioacuten del padecimiento suele presentarse rara vez el reflejo de Babinski durante los primeros dos diacuteas de la enfermedad pero despueacutes desaparece es muy frecuente la hiperestesia de la piel no hay perdida sensorial son frecuentes el estrentildeimiento los calambres abdominales y meteorismo debido a la
17
lesioacuten parcial del sistema autoacutenomo y la debilidad de los muacutesculos abdominales Cuando la enfermedad es grave hay taquicardia hipertensioacuten arterial sudoracioacuten anormal y cianosis por lesioacuten del sistema simpaacutetico asiacute como enfriamiento de las extremidades afectadas que no es debido a vaso espasmo superficial
Poliomielitis Bulbar Esta forma de la enfermedad es maacutes frecuente en pacientes con amigdalectomiacutea o adenoidectomiacutea esta forma es mas comuacuten en los nintildeos en el adulto generalmente se acompantildea tambieacuten de la forma espinal Los siacutentomas prodroacutemicos generalmente son iguales a los de la forma espinal Los siacutentomas que se presentan dependen de la regioacuten del tallo cerebral afectada (bulbo raquiacutedeo la protuberancia o el mesenceacutefalo) Los signos y siacutentomas que se producen son 1) Por disfuncioacuten de los nuacutecleos de los primeros pares craneales 2) Por lesioacuten de los nuacutecleos de nervios de los uacuteltimos pares craneales 3) Por trastornos del bulbo raquiacutedeo y de sus centros reguladores de la respiracioacuten y vasomotores
Trastornos en los primeros pares craneales Abarca los pares III IV V VI VII y VIII Hay paraacutelisis oculares externas trastornos pupilares y siacutendrome de Horner por la participacioacuten del V par puede presentarse dificultad para masticar cerrar la boca y desviacioacuten de la mandiacutebula La paraacutelisis del VII par generalmente es unilateral y muy comuacuten puede estar afectada toda la mitad de la cara o solo la parte superior o inferior es raro encontrar afectacioacuten de la funcioacuten vestibular y sordera por lesioacuten del nuacutecleo del VIII par
Trastornos de los uacuteltimos pares craneales Abarca los pares IX X XI y XII Si se presenta paraacutelisis de los muacutesculos de la deglucioacuten se pone en peligro la vida del paciente hay dificultad para deglutir con la lesioacuten de estos nervios la voz se vuelve nasal y los movimientos de uno o ambos lados del velo del paladar disminuye o desaparece por completo La paraacutelisis de las cuerdas vocales se manifiesta por ronquera y estridor lariacutengeo hay debilidad de los muacutesculos de la lengua asiacute como de los muacutesculos esternocleidomastoideo y trapecio
Trastornos del bulbo raquiacutedeo y sus nuacutecleos La lesioacuten del centro respiratorio del bulbo raquiacutedeo produce irregularidades en el ritmo la profundidad y la frecuencia de la respiracioacuten conforme avanza esta lesioacuten la respiracioacuten se hace mas superficial que es interrumpida por periodos cada vez maacutes prolongados de apnea y puede llegar a cesar por completo en sus primeras fases es frecuente el hipo La hipoxia sin cianosis es frecuente y contribuye a la intensidad de los siacutentomas en los uacuteltimos estadios de la enfermedad hay cianosis que no responde a la administracioacuten de oxigeno hay aumento de la temperatura de la frecuencia cardiaca y de la presioacuten arterial Cuando se presenta lesioacuten del centro regulador de la circulacioacuten los labios son de color rojo oscuro la piel eritematosa pulso raacutepido e irregular y a medida que avanza hay hipertermia enfriamiento piel marmoacuterea y pegajosa respiracioacuten superficial ansiedad inquietud confusioacuten y finalmente sobreviene el choque irreversible
Poliomielitis Bulboespinal Esta forma de poliomielitis es solamente la combinacioacuten de la forma espinal y bulbar en un solo estadio lo cual tambieacuten representa la combinacioacuten de los siacutentomas
Polioencefalitis Los siacutentomas de esta forma de poliomielitis pueden presentarse de forma aislada o en combinacioacuten con la forma bulbar o espinal Se observan siacutentomas de lesioacuten cerebral difusa o focal En su forma difusa se caracteriza por confusioacuten agitacioacuten ansiedad y somnolencia tambieacuten pueden presentarse temblores estremecimientos contracciones y espasmos de los muacutesculos faciales y de las extremidades enrojecimiento de la cara temblor de manos Puede haber insomnio severo En su forma focal puede detectarse agnosia visual-verbal espasmos miocloacutenicos convulsiones tipo gran mal hemiparesia espaacutestica ataxia de brazos o piernas y muy rara vez hidrocefalia
DIAGNOSTICO
El diagnostico de poliomielitis paraliacutetica es posible hacerlo desde el punto de vista cliacutenico basaacutendose en las manifestaciones maacutes notables que son las que conciernen a la lesioacuten de la neurona motora inferior con una raacutepida evolucioacuten haciacutea la paraacutelisis flaacuteccida y la aparicioacuten de hiporreflexia o arreflexia Los signos de lesioacuten de neurona motora superior o los trastornos en la sensibilidad no son compatibles con la poliomielitis El uacutenico meacutetodo seguro para establecer el diagnostico definitivo esta basado en el aislamiento del virus de las heces fecales o de las secreciones faringeas asiacute como en la medula espinal y cerebro en los casos mortales por autopsia Ademaacutes de la demostracioacuten de presencia de anticuerpos especiacuteficos en la fase aguda y en el enfermo convaleciente
18
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
El diagnostico diferencial debe de hacerse con los estados patoloacutegicos que producen debilidad muscular 1- Con la polineuronitis infecciosa o Siacutendrome de Guillain-Barreacute Esta enfermedad es el problema de diagnostico diferencial que se plantea con maacutes frecuencia Por lo general en este siacutendrome la fiebre la cefalea y los signos de irritacioacuten meniacutengea son caracteriacutesticamente menos acentuados hay pocas ceacutelulas en el liquido cefalorraquiacutedeo pero la globulina esta aumentada la paraacutelisis es de distribucioacuten simeacutetrica y las alteraciones sensitivas o los signos piramidales o ambos son frecuentes mientras que en la poliomielitis no se presentan 2- Neuritis perifeacuterica consecutiva a inyeccioacuten toxica (plomo avitaminosis etc) o al herpes zoster craneal paraliacutetico o las neuropatiacuteas postdifteacutericas 3- Se han confundido algunas veces con la poliomielitis bulbar las encefalitis viacutericas transmitidas por artroacutepodos tambieacuten la rabia y el teacutetanos 4- El botulismo puede parecerse mucho a la poliomielitis bulbar aunque no se acompantildea de rigidez de nuca y raquiacutedea ni de pleocitosis 5- Las enceacutefalomielitis desmielinizantes se asocian con exantemas y otras infecciones o siguen a ellos o bien se presentan como una secuela de la vacuna antirraacutebica 6- La paraacutelisis por mordedura de garrapata es poco frecuente no hay signos meniacutengeos y desaparece raacutepidamente con la extraccioacuten de la garrapata 7- Las neoplasias originadas en la medula espinal o alrededor de ella rara vez son de inicio brusco 8- La paraacutelisis perioacutedica familiar la miastenia grave y la porfiriacutea aguda son causas infrecuentes de debilidad 9- La histeria y la simulacioacuten son raras en los nintildeos
Las afecciones que producen pseudoparaacutelisis No se acompantildean de rigidez de nuca ni raquiacutedea ni de pleocitosis 1- Los traumatismos ignorados (contusiones torceduras fracturas separacioacuten epifisiaria) son causa frecuente de confusioacuten diagnostica 2- La sinovitis no especifica (toxica) origina una cojera que generalmente es unilateral y se localizan mas frecuentemente en cadera y rodilla suele haber fiebre baja durante algunos diacuteas 3- La osteomielitis aguda tiene un curso maacutes aseacuteptico presenta poliomorfoleucocitosis con signos localizados cultivos positivos y en fase maacutes avanzada alteraciones radiograacuteficas 4- En la fiebre reumaacutetica aguda el cuadro cliacutenico es generalmente diagnostico 5- En el escorbuto existe una ingestioacuten deficiente de vitamina C y alteraciones radiograacuteficas de los huesos 6- La osteomielitis sifiliacutetica congeacutenita de tipo doloroso agudo solamente se observa en nintildeos muy pequentildeos y puede diagnosticarse seroloacutegicamente
COMPLICACIONES
En el adulto las complicaciones de la poliomielitis paraliacutetica suelen ser numerosas y graves sobre todo cuando estaacuten afectadas las neuronas motoras de la medula espinal o del bulbo raquiacutedeo No es rara la miocarditis que muy probablemente sea debido a una invasioacuten directa del virus Entre el 10 al 20 de los casos se observan cambios en el ECG como anomaliacuteas en las ondas T y en el segmento S-T asiacute como en el intervalo P-R La infiltracioacuten de ceacutelulas redondas en el espacio intersticial del miocardio con trastornos musculares moderados no es rara ademaacutes de que unos pocos casos se acompantildean de cambios musculares degenerativos Se han reportado algunos casos de miocarditis verrucosa con participacioacuten de la vaacutelvula mitral La hipertensioacuten arterial se puede desarrollar debido a dos mecanismos A) Por un aumento transitorio de la presioacuten arterial por hipoxia y B) Hipertensioacuten arterial persistente secundaria a una lesioacuten hipotalamica que puede provocar una retinopatiacutea aguda convulsiones y trastornos mentales
Por lo regular los casos mortales de poliomielitis terminan con un edema pulmonar y choque aunque la enfermedad afecta a pacientes joacutevenes no es raro que se presente una flebotrombosis con o sin embolismo pulmonar Todos los meacutetodos de respiracioacuten artificial producen trastornos hemodinaacutemicos que son contrarrestados por mecanismos compensatorios para mantener la presioacuten arterial y el gasto cardiaco Puede presentarse ademaacutes dilatacioacuten aguda e intensa de estomago e intestino grueso ulceras esofaacutegica gaacutestrica o duodenal es posible encontrar una hipoprotrombinemia con hemorragias espontaacuteneas difusas en pacientes que han recibido tratamiento intenso con antibioacuteticos de amplio espectro La infeccioacuten bacteriana agregada es quizaacute la complicacioacuten maacutes grave la neumoniacutea es la complicacioacuten mas frecuente en los pacientes con paraacutelisis de los muacutesculos respiratorios o de la deglucioacuten
Son frecuentes tambieacuten las infecciones de las viacuteas urinarias debido a la paraacutelisis de la vejiga y los frecuentes sondeos los rintildeones siempre estaacuten afectados en estos casos manifestaacutendose por una
19
pielonefritis y por caacutelculos renales estos ultimo debido a la movilizacioacuten del calcio por la inmovilidad prolongada
Durante la convalecencia de la poliomielitis paraliacutetica alguna veces se presenta un siacutendrome muy parecido a la artritis reumatoide ya que hay eritema inflamacioacuten dolor e hipersensibilidad de las grandes articulaciones no son raras las ulceras por decuacutebito En los pacientes en los que se tuvo que usar la respiracioacuten asistida No es raro encontrar trastornos emocionales como desorientacioacuten estados agudos de paacutenico Psicosis agudas y de tipo Korsakoff En los pacientes que resultaron sumamente afectados la ansiedad y la depresioacuten son praacutecticamente universales se piensa que maacutes que a una afectacioacuten del virus se debe a una situacioacuten de suacutebito impacto que deja una enfermedad invalidante con toda su secuela social y econoacutemica
INMUNIDAD
La poliomielitis confiere inmunidad para toda la vida contra nuevos ataques del virus del mismo tipo Teoacutericamente un individuo puede sufrir tres veces la enfermedad ya que la inmunidad es especiacutefica para cada tipo Tanto los anticuerpos especiacuteficos neutralizantes como los fijadores del complemento aparecen al inicio de la enfermedad los anticuerpos neutralizantes persisten durante toda la vida mientras que los fijadores del complemento solo persisten durante algunos meses El hecho de encontrar en el suero de adultos o nintildeos que contengan anticuerpos para maacutes de un serotipo y que no fueron vacunados demuestra que estas personas sufrieron poliomielitis en dos o tres ocasiones pero pasoacute desapercibido por la ausencia de paraacutelisis y signos de invasioacuten al sistema nervioso Sin embargo se ha podido comprobar casos de pacientes que sufrieron dos ataques de poliomielitis paraliacutetica por dos virus de tipos diferentes con varios antildeos de intervalo
TRATAMIENTO
No existe un tratamiento especiacutefico para la poliomielitis En el caso de la forma abortiva aun siendo diagnosticada solo existe el tratamiento sintomaacutetico los antibioacuteticos no tienen ninguacuten valor El reposo en cama dura es de fundamental importancia en la forma no paraliacutetica para aliviar la cefalea la dorsalgia y los espasmos musculares de los miembros inferiores las compresas huacutemedas y calientes alivian el dolor En cuanto cese el periodo agudo debe suspenderse el reposo e iniciar la movilizacioacuten del paciente a fin de evitar una flebotrombosis y embolia pulmonar Los pacientes que padecieron la forma no paraliacutetica deberaacuten ser evaluados ortopeacutedicamente 4 meses despueacutes de su recuperacioacuten para detectar pequentildeas fallas en la fuerza muscular y obrar en consecuencia
El paciente con poliomielitis paraliacutetica deberaacute comprender varias medidas que eviten el dantildeo a la vida y la integridad fiacutesica Que son 1) Emplear las medidas necesarias para proteger la vida del paciente cuando se encuentran dantildeados los centros vitales 2) El alivio de los siacutentomas 3) Cuidar de los muacutesculos paralizados a fin de conservarlos en las mejores condiciones y por el tiempo necesario en tanto se recupera la funcioacuten neuronal 4) Descubrir oportunamente y tratamiento inmediato de las complicaciones medicas 5) Prevenir y tratar los trastornos emocionales 6) Emplear de manera correcta el tratamiento quiruacutergico correctivo en las secuelas 7) La rehabilitacioacuten fiacutesica econoacutemica social y ocupacional
La paraacutelisis de los muacutesculos de la respiracioacuten requieren de un diagnostico oportuno y un tratamiento raacutepido La disminucioacuten de los movimientos del diafragma de los muacutesculos intercostales o de ambos requiere de valoraciones mas frecuentes cuando esta disminuye al 50 o mas es necesario recurrir a la respiracioacuten asistida
El tratamiento de las infecciones pulmonares y de las viacuteas urinarias que se presentan como complicaciones deberaacute de ser con antibioacuteticos determinados por cultivo con antibiograma y de esta manera usar los correctos ya que estas infecciones pueden ser causadas por micro-organismos resistentes a los antibioacuteticos No se conoce tratamiento para la poliomiocarditis
El alivio de los siacutentomas es quizaacutes uno de los puntos maacutes importantes en el tratamiento de la poliomielitis paraliacutetica Las compresas huacutemedas calientes la diatermia los bantildeos calientes y el calor seco alivian en gran medida el dolor que causa el espasmo muscular para disminuir la frecuencia y la intensidad del dolor hay que movilizar los miembros paralizados y el empleo de analgeacutesicos esta indicado Estos muacutesculos deben de mantenerse en la mejor condicioacuten posible el tiempo el grado y la recuperacioacuten funcional no es posible predecirse pero el tratamiento de estas
20
secuelas deberaacute de prolongarse cuando menos durante dos antildeos en manos de un fisioterapeuta experimentado Durante la fase aguda del padecimiento no deberaacuten practicarse exaacutemenes musculares con demasiada frecuencia esta precaucioacuten reduce la posibilidad de que el ejercicio aumente la magnitud de la paraacutelisis
La maacutexima recuperacioacuten de la funcioacuten muscular se logra aproximadamente dos antildeos despueacutes del inicio de la enfermedad paraliacutetica Las secuelas que quedan suelen ser de iacutendole variada y quedaran en manos de un cirujano ortopeacutedico ya sea para tratamiento quiruacutergico u ortotico El enfriamiento de las extremidades inferiores y la tendencia a la cianosis son debido a la paraacutelisis de los nervios parasimpaacuteticos por lesioacuten a nivel bulbar pudieran plantear la posibilidad de una simpatectomia lumbar
PRONOSTICO
La mortalidad de la poliomielitis es de aproximadamente el 5 Los pacientes que sufrieron la forma abortiva y no paraliacutetica en apariencia se recuperan por completo Entre el 2 y el 5 de los nintildeos y entre el 15 y el 30 de los adultos mueren a causa de la enfermedad paraliacutetica La mortalidad variacutea del 25 al 75 en la forma bulbar o bulboespinal sobre todo con disfuncioacuten bulbar de nervios intercostales y nervio freacutenico
Muchos pacientes que padecieron poliomielitis paraliacutetica se recuperaron por completo Un nuacutemero bastante grande experimenta alguacuten grado de recuperacioacuten muscular y unos cuantos quedan totalmente paralizados Se da el caso sorprendente que mientras mas grave fue el ataque agudo mas frecuente es la recuperacioacuten completa si el paciente sobrevive En la mayoriacutea de los casos de afectacioacuten de los pares noveno y deacutecimo va seguido de recuperacioacuten completa aunque en ocasiones persiste durante toda la vida una ligera paresia palato-faringea La paraacutelisis de los muacutesculos respiratorios suele recuperase adecuadamente aunque en raras ocasiones persiste alguacuten grado de disfuncioacuten respiratoria Los muacutesculos de las extremidades paralizadas suelen recuperar del 60 al 80 de su capacidad funcional a los dos antildeos El grado final de recuperacioacuten funcional depende del nuacutemero de neuronas motoras totalmente destruidas y varia desde unas cuantas el 50 hasta la destruccioacuten total
PROFILAXIS
Debido a que entre el 90 a 95 de los enfermos de poliomielitis corresponde a la enfermedad menor y esta no puede ser diagnosticada con certeza su prevencioacuten por aislamiento es extremadamente difiacutecil La costumbre que se tuvo de aislar a los pacientes diagnosticados de certeza era mas uacutetil para el paciente en lo individual que para la salud publica debe evitarse el contagio con los casos comprobados La adenoamigdalectoacutemia esta contraindicada en las regiones en donde haya poliomielitis
La mejor prevencioacuten conocida hasta la fecha es la administracioacuten de la vacuna contra los tres tipos de virus de la poliomielitis esta es la vacuna Sabin que contiene las tres variedades de virus vivos atenuados (vacuna trivalente) esta vacuna es la que se usa mas en Meacutexico
Es necesario administrar una dosis preliminar a los recieacuten nacidos Las normas internacionales indican que el esquema deberaacute de ser de tres dosis con intervalo de 2 meses entre ellas e iniciando a los dos meses de edad En Meacutexico se administran dosis adicionales en las Semanas Nacionales de Salud con independencia de los esquemas de vacunacioacuten se considera ideal que los nintildeos menores de 5 antildeos reciban una dosis adicional cada semana nacional de salud
La eficacia de la vacuna Sabin es superior al 90 con tres o maacutes dosis para los tres tipos se administra por la viacutea oral en forma de gotas
Con la dosis preliminar en los recieacuten nacidos se a observado en cuanto a su reaccioacuten seroloacutegica es superior en un 70 que en los lactantes de 8 semanas La aplicacioacuten temprana beneficia a los recieacuten nacidos ya que producen inmunidad a nivel intestinal colonizan su intestino con el virus vacunal y se propaga este tipo de virus por las excretas ayudando a su familia y a la comunidad a que ellos de manera indirecta Tambieacuten se inmunicen Se ha demostrado que la respuesta inmunoloacutegica de los nintildeos que recibieron la dosis preliminar y luego el esquema primario mostraron una mejor respuesta que los nintildeos que no fueron vacunados al nacer
21
Generalmente esta vacuna no produce reacciones indeseables aunque se han reportado algunos casos de poliomielitis postvacunal
La erradicacioacuten de virus salvaje es una tarea que exige la vacunacioacuten del 95 de la poblacioacuten infantil menor a los 5 antildeos esto produce no solo inmunidad a nivel individual sino que a traveacutes de las excretas diseminan los virus vacuacutenales por un periodo de 30 a 60 diacuteas producieacutendose la inmunizacioacuten de los contactos no vacunados
La vacuna Sabin no debe usarse en los casos siguientes 1) haber nacido con alguacuten tipo de inmunodeficiencia 2) estar en tratamiento con medicamentos que alteren el sistema inmune (corticoesteroides) 3) Tener cualquier proceso tumoral maligno 4) Estar en tratamiento con quimioterapia o radioterapia 5) Personas con manifestaciones cliacutenicas de sida
SECUELAS
La poliomielitis produce una paraacutelisis flaacuteccida asimeacutetrica e irregular y el tratamiento posterior a la fase aguda de la enfermedad cae dentro del terreno del cirujano ortopedista que se abocaraacute a tomar las medidas pertinentes para la recuperacioacuten funcional prevencioacuten de las deformidades y finalmente de los meacutetodos de reconstruccioacuten anatoacutemica y funcional
La paraacutelisis muscular empieza generalmente del segundo al quinto diacutea del periodo febril y alcanza su maacuteximo de dos a cuatro diacuteas despueacutes de su aparicioacuten algunos autores creen que el final del periodo febril significa el final de la paraacutelisis sin embargo la hipersensibilidad puede ser la causa de que los muacutesculos remeden esta caracteriacutestica de la enfermedad la hipersensibilidad precede a la paraacutelisis En los nintildeos la flaccidez puede ser tan acentuada que el espasmo y la hipersensibilidad pueden pasar desapercibidos Durante la fase aguda debe colocarse el paciente en reposo en cama y protegerlo de las deformidades mediante medidas de orden general que incluyen las posturales la cama deberaacute de ser dura para combatir la excesiva lordosis lumbar cambio perioacutedico de postura del paciente para permitir una suave flexioacuten vertebral cuando se empieza la movilizacioacuten La colocacioacuten de almohadas debajo de la rodilla permite que eacutesta adopte una ligera posicioacuten de flexioacuten y evita la hiperextencioacuten Las compresas calientes disminuyen el dolor la hipersensibilidad y facilitan la praacutectica de ejercicios de estiramiento aliviando las molestias del espasmo
Lovett destacoacute que la reeducacioacuten muscular constituye la base del tratamiento de las secuelas de la poliomielitis Teoacutericamente esta reeducacioacuten pretende que el paciente envieacute un estimulo voluntario para contraer el muacutesculo y ayudar a contraer este muacutesculo con el movimiento pasivo El miembro afectado se coloca de forma que la gravedad ayude al movimiento y la sucesiva facilitacioacuten se hace con la mano
Existe un punto de primera importancia en relacioacuten a este hecho y al que frecuentemente no se le presta la importancia que merece En un miembro afectado por secuelas de poliomielitis algunos muacutesculos estaacuten paralizados otros estaacuten solamente debilitados y otros comparativamente normales Los muacutesculos que se pretende ejercitar son aquellos que presentan paraacutelisis o debilidad Si los ejercicios no se regulan y localizan cuidadosamente estos muacutesculos el paciente usaraacute los muacutesculos potentes en lugar de los deacutebiles y de esta forma empeora aun maacutes el desequilibrio muscular Los ejercicios indiscriminados practicados por personas inexpertas y los estiacutemulos inducidos para que el nintildeo realice lo que pueda son maacutes perjudiciales que beneficiosos Con la aparicioacuten de la paraacutelisis y la hipersensibilidad existe una acentuada tendencia hacia la deformidad- Los muacutesculos paralizados cuando sus oponentes estaacuten espaacutesticos se distienden excesivamente El espasmo muscular es debido en gran medida al intento del paciente para proteger los muacutesculos sensibles El espasmo de este tipo parece indicar una paraacutelisis maacutes acentuada que la que realmente existe debido a que los muacutesculos antagonistas pueden estar inhibidos por reflejo Si se es un observador agudo se puede desde la primera vista apreciar una posicioacuten caracteriacutestica del paciente y es la rotacioacuten externa de la extremidad inferior el pie caiacutedo y la aduccioacuten de la extremidad superior Al final de la enfermedad los muacutesculos sufren alteraciones asociadas con atrofia de denervacioacuten existe perdida de estriacioacuten reduccioacuten del sarcoplasma y alteracioacuten de la respuesta eleacutectrica Todo ello va seguido de atrofia fibrosis y sustitucioacuten adiposa La atrofia oacutesea es un fenoacutemeno secundario tardiacuteo que se debe a la falta de uso del miembro Debe de hacerse una buena valoracioacuten de la afectacioacuten paraliacutetica Esta valoracioacuten puede sea falsa debido a el espasmo muscular y a la hipersensibilidad puede inducir a creer que las lesiones son maacutes graves de las que realmente existen En ninguna posicioacuten que se
22
coloque al paciente debe de ser estrictamente estaacutetica sino que deben de realizarse frecuentes cambios de posicioacuten
Es necesario con frecuencia colocar feacuterulas para mantener la posicioacuten en el pie debe de ser en posicioacuten neutra en lo que se refiere a la flexioacuten dorsal y a la eversioacuten e inversioacuten debe de evitase la hiperextencioacuten de la rodilla mantenieacutendola en ligera flexioacuten no es conveniente permitir al paciente mantenerse libre de sus feacuterulas por largos periodos de tiempo
Debe procurase llevar todas las articulaciones al limite maacuteximo de su movilidad durante el diacutea aunque dentro de los limites tolerados por el dolor tambieacuten debe empezarse precozmente con los estiramientos pero no al grado de producir dolor En la columna vertebral deben de practicarse maniobras de rotacioacuten y flexioacuten Es bastante frecuente la deformidad de la cadera en flexioacuten y abduccioacuten Esta deformidad empieza con el espasmo del psoas iliaco sartorio y tensor de la fascia lata lo que trae como consecuencia una inclinacioacuten de la pelvis hacia delante y una excesiva lordosis lumbar La debilidad de los muacutesculos del tronco requiere a menudo la continuacioacuten del reposo en cama no debe permitirse la contractura asimeacutetrica del tronco El desarrollo de un muacutesculo sumamente importante como los gemelos o los gluacuteteos medio y mayor requiere de la maacutexima atencioacuten antes de permitir la deambulacioacuten Los gemelos deben de tener la fuerza adecuada y deberaacute de usarse muletas para fortalecerlos paulatinamente estos muacutesculos son tan importantes para la marcha posterior a la recuperacioacuten que deben de protegerse a todo trance Debe de impedirse la escasa accioacuten de los gemelos para evitar el desarrollo del pie calcaacuteneo
Los hombros paraliacuteticos (deltoides deacutebil) los pies caiacutedos (tibial anterior deacutebil) y la laxitud de la rodilla son las anomaliacuteas que deben de mejorarse mediante sujeciones Los muacutesculos abdominales son particularmente propensos a hiperdistenderse cuando se reemprende la posicioacuten erecta
Cuando el paciente ya se ha recuperado de la depresioacuten mental inicial de la poliomielitis se debe intentar lograr la maacutexima funcionalidad posible Excepto en el caso de una extremidad totalmente paralizada debe procurarse lograr un equilibrio muscular ya que de lo contrario se produciraacuten deformidades a las que se antildeadiraacuten las ocasionadas por el uso y la gravedad La atrofia de la extremidad se observa a partir de las seis semanas del comienzo La disminucioacuten muy acusada de la circulacioacuten en la infancia produce efectos indeseables sobre el crecimiento
Esta fase se caracteriza por la perdida de la funcioacuten debido a la deformidad progresiva La paraacutelisis flaacuteccida ya supone una importante incapacidad pero sus efectos pueden ser aumentados por la contractura La gravedad y el funcionalismo pueden ser causa de distensioacuten de ligamentos y de las capsulas articulares hasta tal grado que dejen de actuar adecuadamente como unidades funcionales
Cadera La deformidad maacutes comuacuten de la cadera secundaria a contractura de tejidos blandos (cintilla ilio-tibial) es en flexioacuten rotacioacuten externa y abduccioacuten En este caso durante la convalecencia de la poliomielitis el paciente se encuentra generalmente en posicioacuten supina en la llamada ldquoactitud en anca de ranardquo ademaacutes se le encuentra con los pies en posicioacuten equino-vara posicioacuten fomentada por espasmo de los muacutesculos posteriores como los flexores de la cadera tensor de la fascia lata y los abductores de la cadera La conservacioacuten de las extremidades inferiores en esta posicioacuten incorrecta daraacute por resultado el acortamiento permanente de los tejidos blandos y una anteversioacuten de la parte proximal del feacutemur
Paraacutelisis del gluacuteteo medio Cuando se paralizan los muacutesculos abductores de la cadera el tronco se inclinaraacute hacia el lado afectado y el lado contralateral de la pelvis caeraacute durante la fase de carga de peso de la marcha
Paraacutelisis del gluacuteteo mayor La paraacutelisis de este muacutesculo da por resultado inestabilidad de la cadera y lordosis lumbar exagerada durante la marcha el tronco se inclina hacia atraacutes cuando el peso corporal es cargado sobre el lado afectado En este caso cuando los muacutesculos flexores de la cadera tienen poder normal aparece deformidad creciente de la cadera en flexioacuten
Luxacioacuten paraliacutetica de la cadera Esta luxacioacuten es causada por la paraacutelisis flaacuteccida y el desequilibrio muscular resultante cuando en un nintildeo pequentildeo estaacuten paralizados los muacutesculos gluacuteteo mayor y medio y los flexores y abductores de la cadera tienen poder normal es praacutecticamente inevitable la luxacioacuten de la misma ademaacutes de perdida de crecimiento en la parte proximal del feacutemur
23
Rodilla La deformidad en flexioacuten-valga y torsioacuten externa de tibia es debida a la contraccioacuten de la cintilla ilio-tibial que ejerce una fuerza en la superficie externa de la rodilla haciendo que la tibia entre de manera gradual en una abduccioacuten sobre el feacutemur provocando la deformidad La conservacioacuten prolongada de la rodilla en flexioacuten provocaraacute contractura de los retinaacuteculos rotulianos y de los tejidos blandos que estaacuten por detraacutes de la rodilla
Torsioacuten externa de la tibia y subluxacioacuten de rodilla La traccioacuten de la cintilla ilio-tibial situada por fuera y del vientre corto del biacuteceps crural producen rotacioacuten de la tibia y el peroneacute hacia fuera en relacioacuten al feacutemur cuando esto no es controlado las fuerzas deformantes produciraacuten subluxacioacuten posteroexterna de la rodilla con desplazamiento de la cabeza del peroneacute hacia el hueco popliacuteteo
Paraacutelisis del cuadriceps crural Este muacutesculo es uno de los que suelen ser maacutes afectados por la poliomielitis Cuando hay un ligero genu recurvatum y poder suficiente del triacuteceps sural y muacutesculos posteriores la rodilla puede estabilizarse mediante un tratamiento en hiperextensioacuten durante la marcha la debilidad de este muacutesculo se compensa con la inclinacioacuten del tronco y del centro de gravedad del cuerpo hacia delante las uacutenicas incapacidades funcionales suelen ser la dificultad para subir escaleras y para correr
Deformidad de la rodilla en flexioacuten La contractura de la cintilla ilio-tibial por fuerzas estaacuteticas de posicioacuten incorrecta de una extremidad inferior produciraacute contractura de la rodilla en flexioacuten al mismo tiempo que deformidad de la cadera en flexioacuten abduccioacuten y rotacioacuten externa genu valgum y torsioacuten tibial externa
Genu recurvatum La hiperextensioacuten de la rodilla en la poliomielitis es el resultado del estiramiento de los muacutesculos posteriores de la rodilla o a cambios oacuteseos estructurales con depresioacuten e inclinacioacuten hacia abajo en la porcioacuten anterior de la meseta tibial Cuando el problema es muscular se da por paraacutelisis extensas de la extremidad inferior con una notable debilidad de los muacutesculos posteriores sobre todo el triacuteceps y cuadriacuteceps sural A menudo hay deformidad calcaacutenea del pie Con la carga continua de peso los muacutesculos de la corva y triacuteceps sural capsula y ligamentos de la superficie posterior de la rodilla se estiran y alargan El grado de genu recurvatum aumenta con rapidez con perdida de sosteacuten proporcionado en condiciones normales por muacutesculos y ligamentos La incapacidad funcional suele ser grande
Pie y tobillo La paraacutelisis de los muacutesculos que actuacutean en el pie da como resultado diversas deformidades e incapacidad funcional del mismo seguacuten el muacutesculo o muacutesculos afectados en particular y el poder de la musculatura restante La estabilidad del pie depende de varios factores contorno de huesos y superficies articulares integridad de ligamentos sosteacuten capsular y el poder de los muacutesculos
Paraacutelisis de los muacutesculos peroneos Cuando los muacutesculos peroneos largo y corto estaacuten paralizados el calcaacuteneo entra en inversioacuten por la traccioacuten del muacutesculo tibial posterior poderoso la parte anterior del pie entra en aduccioacuten seguida de inversioacuten de la parte proximal del mismo tambieacuten por la accioacuten sin oponente del muacutesculo tibial anterior De manera gradual se produce una deformidad vara del pie En condiciones normales el peroneo lateral largo deprime al primer metatarsiano y el tibial anterior lo eleva Cuando el peroneo lateral largo estaacute paralizado el primer metatarsiano entra en dorsiflexioacuten ante la accioacuten del tibial anterior sin resistencia y se produciraacute un ldquojuaneterdquo Las acciones de oposicioacuten de peroneo lateral largo y tibial anterior sobre el primer metatarsiano deberaacuten tomarse en cuenta siempre cuando haya desequilibrio dinaacutemico entre ambos
Paraacutelisis de peroneos Extensor largo de los dedos y extensor largo del dedo gordo La deformidad resultante seraacute moderadamente vara y algo equina
Paraacutelisis del muacutesculo tibial anterior En este caso se pierde el poder de dorsiflexioacuten e inversioacuten del pie y se produce deformidad equino-valga del mismo Los extensores de los dedos entran en hiperactividad con el objeto de sustituir la accioacuten del tibial anterior en la dorsiflexioacuten del tobillo Las falanges proximales estaacuten en hiperextensioacuten y se deprimen las cabezas de los metatarsianos lo que causa deformidad convexa de los dedos Se produce de manera gradual deformidad equina del tobillo por contractura del biacuteceps sural Ocasionalmente se produce deformidad cavo-vara del pie por causa de la accioacuten del muacutesculo peroneo lateral largo que actuacutea como depresor del primer metatarsiano Durante la dorsiflexioacuten activa del tobillo la parte anterior o distal del pie entra en eversioacuten pero durante la carga de peso entra en inversioacuten para permitir el contacto horizontal de todas las cabezas de los metatarsianos con el suelo El taloacuten se invertiraacute despueacutes de la inversioacuten de la parte distal del pie
24
Paraacutelisis del tibial anterior extensores de los dedos y peroneos Se produciraacute una deformidad equino-vara del pie por la accioacuten del tibial posterior y del triacuteceps sural sin actividad antagoacutenica
Paraacutelisis del triacuteceps sural Cuando los muacutesculos gemelos y soacuteleo estaacuten deacutebiles o paralizados el paciente marcha con cojera calcaacutenea esto es debilidad o falta de impulso hacia delante la tibia se desplaza hacia atraacutes sobre el astraacutegalo por el impulso del tronco hacia delante y el pie se ve forzado hacia la dorsiflexioacuten excesiva a nivel de la articulacioacuten del tobillo
Hombro El hombro es una articulacioacuten multifuncional La paraacutelisis flaacuteccida de la musculatura del hombro producida por la poliomielitis suele ser de tipo y gravedad muy variable predominando la atrofia y debilidad del muacutesculo deltoides y maacutes rara vez el vientre clavicular del pectoral mayor el subescapular supra e infraespinoso dorsal ancho y los redondos mayor y menor Cuando hay afectacioacuten en esta regioacuten praacutecticamente se presenta disfuncioacuten de todo el miembro superior ya que esta paraacutelisis suele acompantildearse de luxacioacuten o subluxacioacuten del la articulacioacuten que impiden la adecuada movilidad y funcionalidad del mismo
Codo La perdida de la flexioacuten del codo es el resultado de la paraacutelisis de los muacutesculos biacuteceps braquial y braquial anterior El deacuteficit funcional resultante es muy grande y el paciente es incapaz de llevar la mano hacia la cabeza boca y tronco
En caso de paraacutelisis de los flexores del codo suele haber un grado variable de paresia de los muacutesculos de la articulacioacuten escapulo-humeral antebrazo y mano La peacuterdida funcional por paraacutelisis de los muacutesculos extensores del codo es debido a la afectacioacuten del triacuteceps y rara vez produce incapacidad importante porque el codo se extenderaacute de manera pasiva bajo los efectos de la gravedad
Antebrazo La paraacutelisis flaacuteccida produce deformidades por contracturas fijas del antebrazo en supinacioacuten o pronacioacuten La contractura del antebrazo en supinacioacuten es rara pero incapacitante y es el resultado de la paraacutelisis selectiva de los cuatro muacutesculos que se originan en la epitroacuteclea (pronador redondo cubital anterior palmar menor y palmar mayor) en caso de un biacuteceps braquial con potencia muscular normal en este caso el radio se incurva y se enrolla sobre el cuacutebito produciendo deformidad progresiva el radio se arquea de manera notable y hay peligro de subluxaciones de las articulaciones radio-cubitales
25
Poliomielitis y Siacutendrome PostpoliomielitisDr Jorge Federico Eufracio Tellez
La poliomielitis
La poliomielitis es una enfermedad producida por un virus (ver figura 1) del grupo de los entero virus Se conocen tres tipos de este virus el I oacute Brunilda el II oacute Lasing y el III oacute Leoacuten La mayoriacutea de los casos (aproximadamente el 88 ) son resultado de un ataque por del virus de tipo I
Figura 1 Poliovirus
La mayoriacutea de las veces la poliomielitis fue provocada por un solo virus aunque se conocieron casos en que la enfermedad fue provocada por dos virus diferentes que produjeron dos ataques de poliomielitis independientes
El hombre es el uacutenico reservorio natural del virus existiendo praacutecticamente en todos los lugares del mundo donde eacuteste habita Se transmite por viacutea ORAL-FECAL (fecalismo)
El poliovirus tiene preferencia por el sistema nervioso central (neurotropismo) y de este en especial por la sustancia gris en donde se encuentran las neuronas motoras
Cuando ataca en la infancia el polivirus lo hace maacutes frecuentemente en hombres que en mujeres mientras que a mayor edad el ataque se concentra maacutes en entre las mujeres
Al inicio de la enfermedad el virus se encuentra en grandes cantidades en la orofaringe especialmente en amiacutegdalas ademaacutes del intestino De ahiacute emigra al torrente sanguiacuteneo y linfaacutetico hacia el sistema nervioso donde persiste maacutes tiempo que en el resto de los tejidos causando la destruccioacuten y muerte de las neuronas motoras
Las lesiones neuronales se caracterizan por grados variables de disfuncioacuten de las mismas sobre todo por las lesiones en las astas anteriores de la medula espinal y los nuacutecleos motores del tronco cerebral
En los antildeos 50s y 60s se conocioacute experimentalmente por estudios en primates infectados en laboratorio que las lesiones neuroloacutegicas no correspondiacutean a los cuadros cliacutenicos Se encontraron mas lesiones de las que se esperaban
Las lesiones causadas por el polio virus en el sistema nervioso son en 1- Corteza cerebral motora 2- Taacutelamo eacute Hipotaacutelamo Cerebro medio (sustancia gris) 3- Cerebelo Nuacutecleos del Techo y Vermis 4- Tronco Cerebral Nuacutecleos Vestibulares de Nervios Craneales y Formacioacuten Reticular (Centros Vitales)
Las manifestaciones cliacutenicas son muy variables van desde la infeccioacuten inaparente hasta la paraacutelisis flaacutecida de amplios grupos musculares seguacuten la regioacuten que resulte con maacutes afectacioacuten La lesioacuten del tronco cerebral puede provocar la muerte por paro respiratorio
26
El grupo de pacientes que sufrioacute ataque agudo de poliomielitis paraliacutetica y se recupera sufre de secuelas con predominio en miembros inferiores y superiores Dependiendo del grado de sus secuelas eacutestas pueden ser maacutes o menos visibles en la apariencia fiacutesica del paciente Muchos se recuperaron por completo
Por fortuna despueacutes del uacuteltimo caso reportado en Tomatlaacuten Jalisco Meacutexico en 1991 y el presentado en Peruacute en 1992 el virus parece haber sido erradicado definitivamente del territorio continental de Ameacuterica No obstante auacuten persiste en algunos paises como Republica Dominicana y Haiti ademaacutes de que su presencia es considerada epideacutemica en algunos paises de Aacutefrica y la India eacutesto sin contar que hoy en diacutea se estaacuten presentando casos con virus mutantes por lo que todaviacutea ve lejana la erradicacion total No se debe de olvidar que la vacuna suele producir cuadros de poliomielitis en aproximadamente 04 por milloacuten de dosis aplicadas
El Siacutendrome Postpoliomielitis
El siacutendrome Postpoliomielitis suele presentarse de 15 a 30 antildeos despueacutes del ataque agudo de poliomielitis y lo pueden manifestar entre el 20 y el 80 (las estadiacutesticas son muy variables) de quienes fueron atacados por el poliovirus
Los siacutentomas del siacutendrome dependen en gran medida de las zonas neuroloacutegicas afectadas por la poliomielitis y el grado de muerte neuronal causado por esta Suelen iniciar con fatiga y debilidad muscular lentamente progresivas y se les puede antildeadir la atrofia y el dolor muscular ademaacutes de dolor articular de predominio en grandes articulaciones (cadera rodillas hombros codos y columna vertebral)
Estos siacutentomas predominan en las extremidades primariamente afectadas aunque posteriormente suelen presentarse en las extremidades (supuestamente) no afectadas no siendo raro que el paciente presente fasciculaciones musculares lo que se interpreta como un signo de denervacion de los muacutesculos
Cuando el paciente sufrioacute lesioacuten en el bulbo raquiacutedeo (formacioacuten reticular y nuacutecleos de pares craneales) eacuteste suele presentar disfuncioacuten tanto respiratoria como en el proceso de deglucioacuten de los alimentos ademaacutes de trastornos del suentildeo (apnea del suentildeo) e intolerancia a el frioacute (piernas friacuteas) Sin embargo la fatiga y la debilidad muscular parecen ser el sello caracteriacutestico de este siacutendrome
Fisiopatologiacutea (Manera en que se produce la enfermedad)
Figura 2 Funcioacuten neuromuscular normal (antes del ataque del virus)
27
La mayoriacutea de los investigadores concuerdan en el hecho de que cuando se produce el ataque de poliomielitis y el polio virus causa la muerte de las neuronas motoras eacuteste trae como consecuencia la peacuterdida de la innervacioacuten y la funcioacuten motora de las fibras musculares apareciendo de esta manera la paraacutelisis flaacutecida (comparar figuras 2 y 3)
Figura 3 Funcioacuten neuromuscular postpoliomieliacutetica (despueacutes del ataque del virus)
Posteriormente viene una fase de recuperacioacuten en la que aparecen nuevos brotes axonales de las neuronas motoras vivas (ver figura 4) las cuales reinervan las fibras musculares afectadas devolvieacutendoles total o parcialmente su funcioacuten La apariencia final de las secuelas tempranas en el paciente depende directamente de la eficacia de este proceso de recuperacioacuten
Figura 4 Recuperacioacuten poliomieliacutetica
28
Muchos antildeos despueacutes estos nuevos brotes axonales que no pueden mantenerse estables de manera indefinida comienzan a morir produciendo de esta manera una nueva denervacion de las fibras musculares y con esto la aparicioacuten de los siacutentomas del SPP los efectos tardiacuteos de la poliomielitis (ver figura 5)
Figura 5 Muerte de los nuevos brotes axonales
El diagnostico
El diagnostico de este siacutendrome no es faacutecil ya que los siacutentomas que presenta el paciente son en parte subjetivos y no existe ninguacuten estudio ni de laboratorio ni de gabinete que lo diagnostique de manera definitiva Y si aunamos a esto el gran desconocimiento que se tiene del siacutendrome en el medio meacutedico esto dificulta auacuten maacutes el diagnostico y por ende el tratamiento de los pacientes que lo padecen
Sin embargo con una buena historia cliacutenica en donde se corrobore el haber padecido ataque de poliomielitis paraliacutetica aguda un periodo largo de permanencia en estado recuperado y la aparicioacuten de nueva fatiga y debilidad muscular en conjunto con una adecuada exploracioacuten fiacutesica en donde se demuestre la atrofia y la debilidad muscular ademaacutes de la disminucioacuten o abolicioacuten de los reflejos osteotendinosos y la lectura e interpretacioacuten de los estudios de laboratorio y gabinete en donde se descarten algunas otras enfermedades debilitantes como la diabetes mellitus hepatopatiacuteas patologiacuteas de tiroides y otras patologiacuteas neuromusculares como la esclerosis lateral amiotroacutefica y la fibromialgia entonces se estaraacute en posibilidades de emitir con alguna certeza un diagnostico de siacutendrome postpoliomielitico
Un complemento indispensable para llegar a el diagnostico seriacutea la tomografiacutea axial computarizada (TAC) y la resonancia magneacutetica (RM) que descartan tumoraciones de la unioacuten bulbo raquiacutedea y lesiones de la meacutedula espinal como la estenosis y tumores
La electromiografiacutea es de mucha importancia ya que en estos pacientes suelen encontrarse alteraciones compatibles con problemas neuromusculares
La biopsia muscular suele reportar alteraciones a nivel de las miofibrillas que sugieren la atrofia y signos de denervacion muscular
Hoy en diacutea es lamentable ver que estos pacientes estaacuten sufriendo secuelas tardiacuteas de la poliomielitis que lenta y dolorosamente les estaacute causando incapacidades fiacutesicas para el desempentildeo de sus labores y para su vida cotidiana y no reciben la atencioacuten meacutedica adecuada para retardar o revertir sus siacutentomas y les posibilitar la continuidad de su vida productiva
29
La gran mayoriacutea de estos pacientes se encuentran actualmente entre los 45 y los 60 antildeos de edad en su plena madurez intelectual y seriacutean plenamente productivos si este siacutendrome no los estuviera imposibilitando para ello
Es necesario y urgente que el siacutendrome tenga toda la difusioacuten posible y que la planta de meacutedicos en todo el mundo lo reconozcan y diagnostiquen adecuada y oportunamente Pero tal vez maacutes importante sea que la comunidad meacutedico-cientiacutefica se aboque a la tarea de buscar la forma de evitar que quienes ya padecieron la poliomielitis con todo lo que esto implica a nivel tanto fiacutesico como emocional tengan que vivir una nueva batalla para la cual se encuentran absolutamente indefensos
30
Siacutendrome Postpoliomielitis y AnestesiaAnesthesiology The Journal of the American Society of anesthesiologists Inc
Anesthesiology Volumen 103 (3) septiembre de 2005 pp 638-644
Lambert David A MD Gianoulli Eleni MD Schmidt Brian J MD
Residente de anestesias Departamento de anestesia Profesor asistente Seccioacuten de Espirometriacutea y Medicina Critica Departamento de Medicina Interna Profesor Seccioacuten de Neurologiacutea Departamento de Medicina Interna Facultad de Medicina Universidad de Manitoba
Recibido por el Departamento de Anestesia Facultad de Medicina Universidad de Manitoba Winnipeg Manitoba Canadaacute Sometido para su publicacioacuten el 14 de junio del 2004 Aceptado para su publicacioacuten el 10 de enero del 2005 El apoyo se proporcionoacute uacutenicamente de fuentes institucionales yo departamentales
Dirija los pedidos de reimpresioacuten al Dr Schmidt Seccioacuten de Neurologiacutea Departamento de Medicina Interna Universidad de Manitoba Cubiacuteculo-F543 Centro de Ciencias de la Salud 820 Sherbrook Street Winnipeg Manitoba Canadaacute R3A 1R9 Correo electroacutenico brianscrcumanitobaca Reimpresiones individuales del artiacuteculo se pueden comprar en el sitio de red wwwanestesilogyorg
Resumen
El desarrollo de las vacunas contra la poliomielitis en las epidemias de hace 50 antildeos esencialmente pararon la poliomielitis en la nintildeez del mundo industrializado Durante los uacuteltimos 25 antildeos se han presentado una gama de siacutentomas neuromusculares tardiacuteos llamados Siacutendrome Postpoliomielitis reconocidos entre los viejos sobrevivientes de la poliomielitis La frecuencia del siacutendrome postpoliomielitis en la poblacioacuten de los Estados Unidos se estima que podriacutea estar entre cientos de miles Los siacutentomas maacutes comunes son la fatiga el dolor y la nueva debilidad que al inicio se pensoacute que podriacutean estar relacionados al empeoramiento en la funcioacuten de las neuronas motoras Cuando un paciente se presenta con siacutendrome postpoliomielitis a una cirugiacutea estaacuten justificadas precauciones especiales porque estos pacientes pueden presentar deterioro respiratorio apnea del suentildeo dificultades de deglucioacuten e intolerancia al friacuteo Este artiacuteculo revisa en primer lugar las caracteriacutesticas cliacutenicas y algunas teoriacuteas etiopatologicas del siacutendrome postpoliomielitis y luego se enfoca en consideraciones anesteacutesicas incluyendo el uso de anesteacutesicos comunes bloqueadores neuromusculares anestesia regional y del manejo en las estrategias anesteacutesicas generales
Los sobrevivientes de la poliomielitis de las epidemias del siglo pasado se encuentran entre la quinta y seacuteptima deacutecada de la vida Algunos de ellos han desarrollado una gama de signos y siacutentomas que fue llamado como siacutendrome postpoliomielitis SPP Con el aumento de su edad los pacientes con el SPP se presentan con enfermedades para procedimientos quiruacutergicos ya sean electivos o urgentes Los anestesioacutelogos deben preparase para proporcionar cuidados seguros para estos pacientes y su equipo debe tener un solidoacute conocimiento del mismo La siguiente revisioacuten resume la historia de la poliomielitis y el SPP y sugiere los cuidados especiales que deberaacuten tenerse a los pacientes con el SPP relativos a la anestesia Los pacientes con SPP pueden presentar trastornos de la funcioacuten respiratoria Siacutendrome de dolor croacutenico intolerancia al friacuteo riesgo de bronco-aspiracioacuten y alteraciones en la sensibilidad a los medicamentos anesteacutesicos (medicamentos de induccioacuten anesteacutesicos inhalados bloqueadores neuromusculares y opiaacuteceos)
Poliomielitis La enfermedad aguda y la recuperacioacuten
Aunque casos de poliomielitis se conocen desde 1600 antildeos AC No fue hasta el siglo XX que se presentaron con regularidad las epidemias de poliomielitis infantil1 En Ameacuterica del Norte estas epidemias alcanzaron su maacuteximo entre los antildeos 1952 y 1953 con la presencia de 57000 nuevos casos en Estados Unidos2 y 27000 nuevos casos en Canadaacute3 Gracias a la introduccioacuten de la vacuna Salk inyectable en 1955 y la vacuna Sabin oral en 1961 estas epidemias fueron detenidas
Actualmente los caos nuevos de poliomielitis estaacuten restringidos en su mayor parte a Aacutefrica Asia sudoriental y al medio oriente Una meta del la Organizacioacuten mundial de la Salud es la erradicacioacuten mundial del virus de la poliomielitis para el antildeo 2005 Los pocos casos agudos de poliomielitis que ocurren en el mundo occidental con el bajo riesgo de transmisioacuten de la
31
enfermedad (1 en 25 millones) con la administracioacuten de la vacuna oral de la poliomielitis generalmente en pacientes inmuno-deprimidos2 sect
La poliomielitis es el resultado de la infeccioacuten de uno de los tres subtipos de enterovirus constituidos por una sola cadena de acido ribonucleico Es transmitido por la viacutea oral fecal y es extremadamente contagioso El virus se replica en el tejido intestinal y linfoide La mayoriacutea (95) de los individuos infectados no tienen siacutentomas o presentan siacutentomas semejantes a los de una gripe moderada En presencia de viremia el sistema nervioso central es susceptible a una invasioacuten por un mecanismo aun desconocido Los siacutentomas pueden ser muy severos cuando se desarrolla la fiebre y meningismo Estos individuos pueden presentar despueacutes signos y siacutentomas de una infeccioacuten aguda de poliomielitis paraacutelisis flaacutecida asimeacutetrica en particular El riesgo total de poliomielitis paraliacutetica en personas infectadas es de 1-2
El virus de la poliomielitis finalmente causa la destruccioacuten de las neuronas motoras del asta anterior teniendo como resultado la paraacutelisis del miembro (Fig 1A y B) Sin embargo Bodian4 y otros a finales de los antildeos 40s demostraron que histopatologicamente todos los casos presentaban cambios encefaliacuteticos ademaacutes de la destruccioacuten tiacutepica de las ceacutelulas del asta anterior Centros muy severamente afectados se encontraron en el tronco cerebral y el cerebelo incluyendo la formacioacuten reticular el nuacutecleo vestibular y los nuacutecleos del techo del cerebelo En su estudio Bodian reportoacute que de 24 autopsias humanas solo encontroacute que un solo individuo no presentaba lesiones en ocasiones las lesiones son de un grado bastante severo en la mayor parte de los nuacutecleos motores de los pares craneales asiacute como tambieacuten en las zonas aledantildeas a la formacioacuten reticular Comentoacute tambieacuten que estos hallazgos en individuos con poliomielitis aguda que murieron de otras causas (por ejemplo apendicitis)
Fig 1 Mecanismo postulado para el siacutendrome postpoliomielitis (A) bajo condiciones normales una unidad motora saludable se compone del cuerpo de la neurona motora (localizado en el asta anterior de la meacutedula espinal en la sustancia gris) el axon motor y de las ceacutelulas musculares inervadas por ese axon (B) el virus de la poliomielitis infecta los cuerpos celulares de las neuronas motoras que mueren subsiguientemente mientras otros sobreviven (o nunca fueron infectados) La perdida de de unidades motoras tiene como resultado la denervacioacuten de las fibras musculares y ocurre la paraacutelisis como resultado de la poliomielitis aguda (C) la reinervacioacuten motora por nuevos axones en los muacutesculos previamente desnervados crean unidades motoras gigantes Esto se asocia con una mejoriacutea en la fuerza en las semanas o meses posteriores al ataque agudo de la poliomielitis (D) sin embargo despueacutes de muchos antildeos las unidades motoras anormalmente grandes no son capaces de sostener estas unidades gigantes El inicio del deterioro de estas unidades produce la nueva debilidad y la denervacioacuten del muacutesculo (el siacutendrome postpoliomielitis)
Las manifestaciones cliacutenicas de la poliomielitis son muy variables Los pacientes pueden presentar paraacutelisis de un solo miembro o pueden tener una progresioacuten raacutepida de la paraacutelisis y la perdida
32
completa de la funcioacuten respiratoria debido a la debilidad 4 La paraacutelisis se encuentra maacutes frecuentemente en las piernas que en los brazos 5 En los nintildeos es menos probable que se presente la paraacutelisis (1 en 1000) con la infeccioacuten aguda en los adultos (1 en 75) 6 Los siacutentomas del tronco cerebral (poliomielitis bulbar) ocurren en al 10 a 15 de los pacientes manifestaacutendose con el compromiso de cualquiera de los nervios de los pares craneales (excluyendo el I y el II) la debilidad del nervio facial produce dificultades en la deglucioacuten y en la fonacioacuten particularmente 7 Como producto del compromiso de la formacioacuten reticular se presentan dificultades para la deglucioacuten en la respiracioacuten y problemas cardiovasculares 8 Ocasionalmente los pacientes pueden presentar ataxia cerebelar o en la etapa preparalitica pueden presentar agitacioacuten obnubilacioacuten o presentar signos de neurona motora superior 8
La recuperacioacuten se inicia despueacutes de 2-3 semanas y un lapso maacutes largo para la recuperacioacuten completa de las disfunciones residuales (por ejemplo las disfunciones respiratorias permanentes o la paraacutelisis) Los pacientes que sufrieron la poliomielitis paraliacutetica a menor edad tienen mejores posibilidades de recuperacioacuten que los que la sufrieron a mayor edad La recuperacioacuten alcanza su maacuteximo aproximadamente entre los 7 y los 10 meses 9 El tratamiento esta basado principalmente en el sosteacuten recurrir al apoyo de la ventilacioacuten mecaacutenica a las ortesis u otros apoyos asistenciales 10 Tres factores contribuyen a la recuperacioacuten (1) El nuacutemero de unidades motoras que reasumen su funcioacuten (2) El nuacutemero de unidades motoras que contribuyen a la reinervacioacuten de los muacutesculos desnervados (unidades motoras gigantes fig 1C ) y (3) La hipertrofia del muacutesculo 6
El Siacutendrome Postpoliomielitis
En 1875 Charcot y otros investigadores reportaron reaparicioacuten antildeos despueacutes (en algunos pacientes) de debilidad muscular antildeos despueacutes de haber padecido de poliomielitis aguda610 Sin embargo fue el grupo de pacientes que fueron afectados de poliomielitis en las epidemias del siglo pasado los que realmente atrajeron la atencioacuten sobre este fenoacutemeno Los sobrevivientes de la poliomielitis comenzaron a informar de nueva debilidad muscular en los antildeos 70s 10 Dalakas et al 11 Remarcoacute el desarrollo tardiacuteo de debilidad y atrofia Atrofia Muscular Progresiva Postpoliomielitis en 1986 Varios autores comenzaron luego a usar el teacutermino Siacutendrome Postpoliomielitis un teacutermino usado originalmente por los mismos pacientes que incluye otros siacutentomas en los sobrevivientes de la poliomielitis 1213
Se estima que en 1987 habiacutea en los Estados Unidos 16 millones de sobrevivientes de la poliomielitis 14 de los cuales 640000 teniacutean siacutentomas del SPP 15 La frecuencia del SPP se basoacute en una poblacioacuten de 240 millones de habitantes en aquella eacutepoca seriacutea aproximadamente de 1 en 390 personas Para comparar la frecuencia de esclerosis muacuteltiple en 1990 fue de 1 en 1000 personas 16 Sin embargo la frecuencia actual verdadera del SPP es desconocida porque estadiacutesticas de frecuencia maacutes recientes no se encuentran disponibles Estas estimaciones pudieran ser muy conservadoras El temor y el estigma social que rodearon a la enfermedad durante las epidemias el reporte de los casos pudieran ser moderados y suboptimos
Los siacutentomas del siacutendrome postpoliomielitis incluyen debilidad y fatiga (generalizada y muscular) atrofia y dolor Porque estos siacutentomas son inespeciacuteficos los criterios diagnoacutesticos para este siacutendrome estaacuten basados en los originalmente descritos por Mulder6 1017
1 Historia de poliomielitis paraliacutetica aguda con perdida residual de neuronas motoras (confirmadas por la historia cliacutenica examen neuroloacutegico y si es necesario por una electromiografiacutea)
2 Un periodo de recuperacioacuten neuroloacutegica seguida de un intervalo (generalmente de 15 antildeos o maacutes) de estabilidad funcional neuroloacutegica
3 Comienzo gradual o brusco de una nueva debilidad o fatiga anormal del muacutesculo (disminucioacuten de la resistencia) atrofia muscular o fatiga generalizada
4 La exclusioacuten medica ortopeacutedica y neuroloacutegica que puedan confundir estos siacutentomas con otras enfermedades
La nomenclatura en el SPP se pudiera estar confundiendo en ocasiones Algunos autores definen el SPP como Atrofia Muscular Progresiva Postpoliomielitis o simplemente Secuelas de Poliomielitis como condiciones distintas al SPP 610 Los teacuterminos anteriores son usados para describir los signos y siacutentomas relacionados a la infeccioacuten previa de la poliomielitis mientras que el teacutermino Siacutendrome postpoliomielitis se usa solamente cuando se reuacutenen todos los criterios establecidos Estas diferencias son de importancia poco praacutectica en la evaluacioacuten de un paciente que se presenta con historia de poliomielitis para una evaluacioacuten preanestesia Los teacuterminos sin
33
embargo arrojan luz sobre los siacutentomas no especiacuteficos del siacutendrome postpoliomielitis y las dificultades que pueden surgir para aclarar el diagnostico En el resto de este artiacuteculo solamente se usara el termino Siacutendrome postpoliomielitis
Siacutendrome postpoliomielitis La explicacioacuten maacutes comuacutenmente aceptada para los efectos tardiacuteos de la poliomielitis es que en los afectados de poliomielitis existe un sobreuso o un envejecimiento prematuro que afecta a las unidades motoras610 las llamadas unidades motoras gigantes se desarrollan en el periodo de recuperacioacuten y se presume que llegan a ser incapaces de sostener el aumento en la demanda metaboacutelica reparacioacuten de ADNARN o la siacutentesis de proteiacutenas1819 en tanto los brotes axonales comienzan a deteriorarse y empeora la funcioacuten de la unidad motora(fig 1D) Datos electromiograficos y de biopsia muscular sostienen esta teoriacutea 20 Estos siguieren la desintegracioacuten de la unidad motora y la misma terminal de los brotes 30 o 40 antildeos despueacutes de de la infeccioacuten aguda de poliomielitis Sin embargo no hay estudios concluyentes para probar esto Otras explicaciones el desuso del aparato muacutesculo- esqueleacutetico peacuterdida de unidades motoras normal relacionadas con la edad cambios vasculares gliales que predisponen a los sobrevivientes de la poliomielitis a la degeneracioacuten prematura de la neurona motora18 La persistencia o reactivacioacuten del virus o infeccioacuten de bajo grado se han propuesto en unos pocos estudios histoquiacutemicos reaccioacuten en cadena de la polimerasa en las teacutecnicas usadas para tratar de aislar el virus material geneacutetico o evidencias humorales en el liquido cefalorraquiacutedeo de pacientes con el SPP 61018 Sin embargo existen muchos estudios que no corroboran la persistencia del virus de la poliomielitis62122 La decadencia natural en la concentracioacuten de la hormona del crecimiento con la edad que podriacutea sostener por tiempo maacutes largo la unidades motoras gigantes a sido implicada tambieacuten como un factor que contribuye al SPP 23
Los siacutentomas maacutes comuacutenmente presentados por los pacientes con el SPP incluyen la fatiga y la debilidad dolor muscular y articular dificultades respiratorias intolerancia al friacuteo y disfagia Estos se deben tomar individualmente enfocaacutendolos en el aacuterea que interesa a la anestesia
Fatiga y Debilidad
La fatiga es el siacutentoma maacutes comuacutenmente presentado por los pacientes que padecen el SPP61024 incluye la fatiga central (somnolencia y dificultades en la concentracioacuten) y la fatiga perifeacuterica (debilidad muscular)
La fatiga central es un siacutentoma no especiacutefico dada las numerosas causas potenciales como son la apnea del suentildeo o depresioacuten ademaacutes del SPP Porque se habiacutea reportado previamente lesiones extensas en el sistema de activacioacuten reticular en pacientes con poliomielitis aguda Bruno et al 25 realizoacute in vivo imaacutegenes de resonancia magneacutetica en 22 pacientes con el SPP que no presentaban ninguna otra condicioacuten como tratamientos o situaciones meacutedicas que contribuyeran a presentar fatiga Esta investigacioacuten encontroacute sentildeales hiperintensas en T1 y T2 en el sistema de activacioacuten reticular en 8 de los pacientes (55) en el grupo que presentoacute un alto iacutendice de fatiga y en ninguno de los que presentaban fatiga baja
La fatiga perifeacuterica (muscular) fue analizada tambieacuten usando estudios funcionales como la electromiografiacutea y la biopsia de muscuacutelo10 todos estos meacutetodos sugirieron que existe una constante remodelacioacuten de las unidades motoras gigantes con perdida de axones y nueva reinervacioacuten2627 el siacutentoma maacutes notable en el SPP es la debilidad muscular progresiva La progresioacuten es lenta y puede ocurrir en muacutesculos previamente afectados por la poliomielitis y menos comuacutenmente en muacutesculos que previamente no se asumieron como afectados en el ataque original de la poliomielitis 28 La extensioacuten de la nueva debilidad parece tener correlacioacuten con la severidad de la infeccioacuten de la poliomielitis aguda y con el grado de recuperacioacuten en otras palabras en los pacientes con mayor grado de recuperacioacuten parecen tener una posibilidad maacutes grande de desarrollar la nueva debilidad
El tratamiento de ambas fatigas la central y perifeacuterica implica principalmente cambios en el estilo de vida 1530 Estos incluyen la programacioacuten planificacioacuten y regulacioacuten de los descansos asiacute como tambieacuten ejercicios especiacuteficos y hechos a la medida dependiendo de la funcionalidad actual del paciente Varios investigadores han experimentado con medicamentos anticolinesterasa en el tratamiento de la fatiga 31-33 se han usado preparaciones orales e intravenosas Algunos de estos estudios la mejoriacutea mostrada en la electromiografiacutea es caracteriacutestica 31 sin embargo los estudios randomizados controlados han demostrado que no hay beneficio cliacutenico en los pacientes con el SPP 6103233
34
Dolor
El dolor es casi tan comuacuten como la fatiga en los pacientes con el SPP6102434 Por lo tanto algunos anestesioacutelogos ven en ocasiones algunos pacientes con el SPP referidos de las cliacutenicas del dolor Los especialistas en medicina fiacutesica y rehabilitacioacuten han propuesto tres tipos de dolor en los pacientes con el SPP 6 Dolor tipo I es el dolor muscular de la postpoliomielitis Es un dolor profundo o superficial que se describe como igual al dolor que se experimentoacute durante la infeccioacuten aguda de la poliomielitis Puede ser precipitado por la actividad intensa Por el estreacutes o por las bajas temperaturas Dolor tipo II forma parte de un siacutendrome de sobreuso que incluye tendinitis bursitis dolor miofacial y el debido a heridas leves de tejidos secundario a la cuestioacuten biomecaacutenica o a posturas viciosas Dolor tipo III incluye el conjunto de enfermedades degenerativas dolor bajo de espalda y el siacutendrome de compresioacuten radicular Es el resultado del sobreuso croacutenico la carga desigual de las articulaciones y la funcioacuten asimeacutetrica del muacutesculo secundaria a la debilidad Por ejemplo en dolor en la muntildeeca y hombro se puede desarrollar en algunos pacientes secundariamente al antiguo uso de muletas 35
El tratamiento del dolor en el SPP es dejante al manejo del dolor croacutenico en general Modificaciones en el estilo de vida fisioterapia apoyos asistenciales analgeacutesicos e inyecciones en las articulaciones o puntos disparadores en la mayoriacutea de los casos son las opciones maacutes comuacutenmente usadas Un estudio en el tratamiento del dolor muscular hecho por Cohen et al 36 Esta disponible en un numero reciente de esta revista
Disfuncioacuten respiratoria
Una de las caracteriacutesticas en el tratamiento de la poliomielitis aguda era el ventilador de presioacuten negativa conocido comuacutenmente como ldquopulmoacuten de hierrordquo La disfuncioacuten respiratoria secundaria a la poliomielitis cuando se presentaba era la mayor causa de morbilidad y mortalidad Los siacutentomas respiratorios ocurren hasta en el 40 de los pacientes con el SPP37 Este siacutentoma estaacute en el rango de una funcioacuten respiratoria levemente disminuida hasta el compromiso franco de su funcioacuten al grado de necesitar de apoyo ventilatorio Contribuyen a este siacutentoma los cambios restrictivos de la pared toraacutecica como la escoliosis y la sifosis cambios en la fuerza de la pared toraacutecica (decrementos en la inspiracioacuten maacuteximapresioacuten expiratoria) infecciones recurrentes y trastornos del suentildeo relacionados con la respiracioacuten (SRDB)
Los anestesioacutelogos estaacuten familiarizados con el cuidado a pacientes con problemas respiratorios Sin embargo los pacientes con (SRDB) incluyendo los de origen obstructivo y con apnea central del suentildeo asiacute como tambieacuten siacutendromes de hipoventilacioacuten pueden ser de un particular desafiacuteo Teoacutericamente los pacientes con el SPP estaacuten en un riesgo maacutes alto de SRDB a causa del dantildeo previo en el sistema de activacioacuten reticular disminucioacuten de la fuerza y el tono en la musculatura superior de las viacuteas aeacutereas y el aumento en la tasa de obesidad debida a la disminucioacuten de la movilidad Si los pacientes con el SPP tienen un incremento en la incidencia de SRDB la incidencia en sus parientes y en individuos sanos no esta muy clara Sin embargo en un estudio de 155 pacientes con SPP hecho por Fischer 38 el siacutentoma de despertar frecuentemente los ronquidos y la fatiga diaria se reportaron por lo menos 5 veces maacutes frecuentemente que en los controles sanos La somnolencia durante el diacutea cansancio dolor de cabeza matutino y el siacutendrome de piernas inquietas se presentaron maacutes frecuentemente en pacientes con el SPP que en los controles sanos 39 Otro estudio analizoacute retrospectivamente a 35 pacientes que reuniacutean los criterios del SPP y que teniacutean siacutentomas de SRDB 40 Estos investigadores encontraron tres tipos de de trastornos del suentildeo Apnea del suentildeo obstructiva (en 19) con hipoventilacioacuten (en 7) y una combinacioacuten de ambos (en 9) Fue interesante comparar los pacientes sin el SPP evaluados por apnea del suentildeo obstructiva hecha por el mismo laboratorio los pacientes con el SPP tuvieron una edad similar (55 contra 56 antildeos) pero pesaban menos (176 contra 144 de peso ideal del cuerpo)
Se analizoacute la funcioacuten laringea en nueve pacientes con el SPP 41 Estos pacientes manifestaron problemas severos con la deglucioacuten mismos que presentaron problemas con la voz y la funcioacuten laringea basados en la evaluacioacuten videoestroboscopica anaacutelisis acuacutestico y en tres pacientes se praacutectico electromiografiacutea laringea En la mitad de estos pacientes que teniacutean paraacutelisis unilateral de las cuerdas bucales Estos mismos pacientes manifestaron una historia de siacutentomas bulbares en el ataque agudo de poliomielitis
35
Intolerancia al friacuteo
La intolerancia al friacuteo no es rara en los pacientes con el SPP Un estudio de 5 antildeos de seguimiento en 68 pacientes con el SPP Encontroacute que 65 de ellos manifestaron intolerancia al friacuteo 24 Esto es el resultado de una alteracioacuten de la perfusioacuten sanguiacutenea a los miembros secundaria a cambios vasculares en muacutesculos atroacuteficos o a cambios en el tono de vasoconstriccioacuten debidos al dantildeo de las viacuteas simpaacuteticas esto no estaacute muy claro 42 El tratamiento es sintomaacutetico
Disfagia
La disfagia se presenta en el 10 a 20 de los pacientes con el SPP 43 Este siacutentoma va desde el rango de una pequentildea dificultad para deglutir hasta la sensacioacuten de asfixia y estrangulamiento en el esoacutefago y siacutentomas de reflujo En un estudio se usoacute ultrasonido y videofluoroscopia para evaluar la funcioacuten de la deglucioacuten en 32 pacientes con el SPP 44 14 teniacutean disfagia y 12 presentaban una historia de compromiso bulbar Es interesante hacer notar que las disfunciones en la deglucioacuten se encontraron en 31 pacientes a pesar de la presencia o ausencia de disfagia Estos estudios sugieren que los pacientes con SPP aunque sean asintomaacuteticos pueden estar en riesgo de bronco aspiracioacuten 40414344
Anestesia y Siacutendrome Pospoliomielitis
Se discuten solo cuatro casos de siacutendrome postpoliomielitis y anestesia 45-48 En dos de estos casos se describen las complicaciones que se dieron El primer informe describe el caso de un paciente de 79 antildeos de edad que presentoacute una disfuncioacuten respiratoria en el postoperatorio y que en la investigacioacuten del caso se llego a la conclusioacuten de que fue un siacutendrome postpoliomielitis no diagnosticado 48 El segundo y el maacutes recientemente presentado es el de un paciente de 51 antildeos de edad que se presentoacute para cirugiacutea de pie relacionado con un antecedente de poliomielitis en su infancia 46 El paciente presentoacute una insuficiencia cardiopulmonar aguda en su cuarto de hospital aproximadamente una hora despueacutes del postoperatorio y no se recuperoacute debido a dantildeo cerebral Se presumioacute que la insuficiencia cardiopulmonar aguda fue debida a la sobresedacioacuten secundaria a la administracioacuten de opiaacuteceos en presencia de una posible apnea del suentildeo del tipo obstructivo Los otros informes describen a pacientes con el SPP que no presentaron incidentes anesteacutesicos (anestesia raquiacutedea en un paciente y anestesia para terapia electroconvulsiva en el otro) 4547
La evaluacioacuten preanestesia de un paciente con el SPP debe comenzar con la evaluacioacuten de su historia cliacutenica en cuanto a la enfermedad previa la poliomielitis La edad del paciente en que sufrioacute la enfermedad la severidad de la misma (incluyendo la presencia o ausencia de siacutentomas bulbares) y el grado de recuperacioacuten todo esto es de mucha utilidad para anticipar la probabilidad de la presencia de un SPP Documentar la extensioacuten de deacuteficit residuales es importante para entender en que grado esta afectado el paciente Si los pacientes manifiestan siacutentomas sugestivos de SPP el mismo debe ser referido a un especialista con experiencia en pacientes con SPP como un neuroacutelogo si esto no se ha hecho En algunos casos el servicio de cirugiacutea ignora que su paciente es portador de un SPP La comunicacioacuten de esta informacioacuten aumenta el manejo completo y eficaz de estos pacientes
Es frecuente que siacutendromes de dolor croacutenico esteacuten presentes en estos pacientes La evaluacioacuten de contracturas y deformidades de la columna vertebral es importante para establecer el manejo y anticipar las posturas que quizaacute puedan ocurrir en transoperatorioAunque algunos pacientes pueden estar tomando medicamentos que contengas opiaacuteceos muchos de ellos lo pueden ignorar Algunos pacientes pueden informar una sedacioacuten excesiva con los opiaacuteceos o medicamentos hipnoacuteticos cuando se prescriben en los procedimientos dentales por ejemplo
Una evaluacioacuten muy detallada es muy importante en este tipo de pacientes Los anestesioacutelogos pueden toparse con pacientes de SPP sin ninguna sintomatologiacutea respiratoria o al contrario con pacientes de SPP con traqueotomiacutea que pueden ser dependientes de ventilacioacuten nocturna con presioacuten positiva Cualquier siacutentoma sugestivo de una disminucioacuten en la capacidad respiratoria debe ser completamente evaluado con una radiografiacutea de toacuterax y una espirometriacutea Una capacidad esencial menor al 50 al valor predeterminado o de 1500 ml seraacute motivo de autorizar pruebas complementarias de la funcioacuten pulmonar incluyendo la inspiracioacuten maacuteximapresioacuten espiratoria Atencioacuten especial se debe tener para no dejar pasar una historia de apnea del suentildeo ni siacutendromes de hipoventilacioacuten Esto incluye el siacutentoma de dolor de cabeza matutino somnolencia excesiva durante el diacutea ronquidos o apnea del suentildeo Una historia positiva debe llevar al anaacutelisis de gases arteriales y considerar referir a estos pacientes a un neumoacutelogo y un estudio formal del
36
suentildeo 49 Pacientes con SRDB son maacutes susceptibles y de maacutes alto riesgo de presentar disfuncioacuten cardiaca inclusive cor pulmonar e hipertensioacuten pulmonar
Finalmente la evaluacioacuten preoperatorio deberaacute incluir una averiguacioacuten de siacutentomas de disfagia y reflujo
Una consideracioacuten importante en la administracioacuten de anesteacutesicos en pacientes con el SPP es si la anestesia regional es segura Muchos anestesioacutelogos tienen dudas al usar la anestesia regional en pacientes con deacuteficit neuromuscular preexistente por causas que conciernen a la enfermedad existente o a la dificultad para evaluar las complicaciones No ha habido informes de efectos adversos debido a la anestesia regional en pacientes con SPP 45 pero esto no significa necesariamente que las teacutecnicas regionales no representen riesgos
Estudios en animales han determinado las concentraciones de anesteacutesicos intratecales que son mortales para las neuronas 50 no es posible saber el nuacutemero de neuronas motoras dantildeadas y el nuacutemero de neuronas motoras saludables en un paciente de SPP individual Sin embargo los pacientes con el SPP tienen menos neuronas motoras de las normales por lo menos los que presentan disfunciones residuales o un aumento en la demanda metaboacutelica para mantener las unidades motoras gigantes (fig 1C) Estas neuronas motoras son maacutes sensibles a los efectos de los medicamentos Por lo tanto la concentracioacuten toxica intratecal de un anesteacutesico local puede ser menor en un paciente con el SPP Sin embargo a la fecha no existen datos experimentales directos que confirmen ni refuten este concepto Tampoco hay evidencias en cuanto si existe un mayor riesgo de efectos adversos con los bloqueos de nervios perifeacutericos o con el uso de cateacuteteres en pacientes con el SPP
Finalmente la decisioacuten de usar anestesia regional o general se debe hacer en base a que la individualidad del paciente y sopesar los riesgos y los beneficios Si se tiene que escoger un anesteacutesico local por la viacutea raquiacutedea la bupivacaina hiperbarica tiene una larga historia de seguridad y debe usarse
Se deben hacer varias consideraciones cuando se va administrar anestesia general a pacientes con el SPP Inicialmente es importante que el paciente sea posicionado coacutemodamente con especial atencioacuten a los miembros contracturados Cobijas y aparatos de calefaccioacuten son particularmente apropiados a causa de la intolerancia al friacuteo La respuesta al estimulo de un nervio perifeacuterico debe ser medida antes de administrar un bloqueador neuromuscular porque esta respuesta quizaacute sea anormalmente pequentildea en algunos muacutesculos Tradicionalmente en pacientes con enfermedades neuromusculares la succinilcolina se usa cuidadosamente para evitar la aparicioacuten de una hipercalemia Sin embargo no hay datos especiacuteficos del uso de la succinilcolina en pacientes con el SPP Un estudio sugiere que pacientes con una historia antigua de poliomielitis tienen un incremento en la sensibilidad a los bloqueadores musculares no depolarizantes 51 Por esta razoacuten la eleccioacuten de medicamentos de accioacuten corta como el rocuronio o mivacuronio junto con el monitoreo cuidadoso de la dosis para el efecto deseado son muy importantes en los pacientes con el SPP En algunos casos evitar el bloqueo neuromuscular completo puede ser lo apropiado
El hecho que los pacientes con SPP con frecuencia presentan lesiones en el sistema de activacioacuten reticular425 puede ser de aplicabilidad particular a la anestesia El sistema de activacioacuten reticular es un sitio teoacuterico de accioacuten para la mayoriacutea de los anesteacutesicos y la mayoriacutea de los pacientes con el SPP pueden presentar alteraciones con las drogas anesteacutesicas No existe ninguacuten dato que describa las caracteriacutesticas de la respuesta a las dosis con medicamentos inductores en pacientes con el SPP ni se conoce si hay diferencias en la concentracioacuten en la concentracioacuten alveolar miacutenima cuando los pacientes con el SPP son comparados con la poblacioacuten normal Debido a la posible alteracioacuten en la sensibilidad a los medicamentos inductores agentes de conservacioacuten relajantes musculares y a opiaacuteceos las dosis virtuales de cualquier medicamento administrado para anestesia general deben de usarse con mucho cuidado en este grupo de pacientes
La salida de la anestesia debe ser precedida de una seguridad completa de la reversioacuten del bloqueo neuromuscular El riesgo de aspiracioacuten bronquial es mayor en algunos pacientes con el SPP Por tanto algunos pacientes pueden ser beneficiados con el uso profilaacutectico de antiemeacuteticos La aspiracioacuten cuidadosa de la hipofaringe antes de la salida es esencial La capacidad vital con grandes aspiraciones antes de la extubacioacuten puede ayudar a abrir un nuacutemero mayor de alveacuteolos Las dosis de opiaacuteceos deben ser bajas de manera inicial y observar cuidadosamente sus efectos y
37
los medicamentos de larga duracioacuten se deben usar de manera muy cuidadosa Otros analgeacutesicos como los antiinflamatorios no esterideos deben ser usados en cuanto sea posible
Como se hizo notar en el primer paacuterrafo de la seccioacuten siacutendrome postpoliomielitis y anestesia Se describieron dos casos postoperatorios con complicaciones uno tuvo como resultado la muerte en pacientes con el SPP 4648 En estos dos casos el problema respiratorio asociado con debilidad sobresedacioacuten o con ambos se cree que contribuyeron Por lo tanto la anestesia y el riesgo relacionado maacutes grave para los pacientes con el SPP puede ser en el postoperatorio Asiacute como ahora se reconoce que un control maacutes intensivo en el postoperatorio se puede necesitar en los pacientes con apnea del suentildeo obstructiva seriacutea muy apropiado un aumento en la vigilancia durante el control del postoperatorio en pacientes con el SPP La cirugiacutea ambulatoria en esta poblacioacuten se debe considerar solo en pacientes seleccionados Pareceriacutea prudente evitar el traslado raacutepido de la sala de operaciones a su cuarto en los pacientes con el SPP Finalmente se debe estimular el toser La espirometriacutea de estimulo y la humedificacioacuten de los gases inspirados deben ser considerados en los pacientes de SPP en la sala de recuperacioacuten
Conclusioacuten
Los sobrevivientes de las epidemias de poliomielitis ahora maacutes que nunca se pueden presentar para una serie de procedimientos quiruacutergicos que requieren anestesia Algunos de estos sobrevivientes han desarrollado el SPP Al revisar la patologiacutea de la poliomielitis aguda y del mismo SPP se deben considerar muacuteltiples opciones para la anestesia Estas incluyen la disminucioacuten de la funcioacuten respiratoria problemas de SRDB siacutendrome de dolor croacutenico riesgo de broncoaspiracioacuten y la intolerancia al friacuteo Ademaacutes los pacientes con el SPP pueden presentar alteraciones en la sensibilidad a cualquiera de los medicamentos comuacutenmente usados en la anestesia regional o general Una vez enterados de estas consideraciones los anestesioacutelogos deben preparase mejor para proporcionar un cuidado seguro no solo a los pacientes con el SPP sino tambieacuten a los pacientes con una historia de poliomielitis
Referencias1 Paul JR History of Poliomyelitis New Haven Yale University Press 1971 pp 1-18 [Context Link] 2 Strebel PM Sutter RW Cochi SL Biellik RJ Brink EW Kew OM Pallansch MA Orenstein WA Hinman AR Epidemiology of poliomyelitis in the United States one decade after the last reported case of indigenous wild virus associated disease Clin Infect Dis 1992 14568-579 [Context Link] 3 Rutty CJ The middle-class plague Epidemic polio and the Canadian state 1936-37 Can Bull Med History 1996 13277-314 [Context Link] 4 Bodian D Histopathological basis of clinical findings in poliomyelitis Am J Med 1949 6563-78 [Context Link] 5 Howe HA Wilson JL Poliomyelitis Viral and Rickettsial Infections of Man 3rd edition Edited by Rivers TM Horsfall FL Philadelphia Lippincott 1957 pp 432-78 [Context Link] 6 Gawne AC Halstead LS Post-polio syndrome Pathophysiology and clinical management Crit Rev Phys Rehabil Med 1995 7147-88 [Context Link] 7 Pascuzzi RM Poliomyelitis and the post-polio syndrome Semin Neurol 1992 12193-9 [Context Link] 8 Jubelt B Lipton HL Enterovirus infections Handbook of Clinical Neurology Vol 12 (56) Viral Diseases Edited by McKendall RRVinken PJ Bruyn GW Klawans HL Amsterdam Elsevier Science 1989 pp 307-47 [Context Link] 9 Horstmann DM Epidemiology of poliomyelitis and allied diseases Yale J Biol Med 1963 365-26 [Medline Link] [Context Link] 10 Jubelt B Drucker J Poliomyelitis and the post-polio syndrome Motor Disorders Edited by Younger DS Philadelphia Lippincott Williams amp Wilkins 1999 chapter 34 pp 381-95 [Context Link] 11 Dalakas MC Elder G Hallett M Ravits J Baker M Papadopoulos N Albrecht P Sever J A long-term follow-up study of patients with post-poliomyelitis neuromuscular symptoms N Engl J Med 1986 314959-63 [Context Link]
38
12 Dalakas MC Post-polio syndrome 12 years later How it all started The Post-polio Syndrome Advances in the Pathogenesis and Treatment Edited by Dalakas MC Bartfeld H Kurlandt LT New York Ann N Y Acad Sci 1995 75311-8 [Context Link] 13 Dalakas MC The post-polio syndrome as an evolved clinical entity Definition and clinical description The Post-polio Syndrome Advances in the Pathogenesis and Treatment Edited by Dalakas MC Bartfeld H Kurlandt LT New York Ann N Y Acad Sci 1995 75368-80 [Context Link] 14 Bruno RL Post-polio sequelea Research and treatment in the second decade Orthopedics 1991 141169-70 [Medline Link] [Context Link] 15 Jubelt B Agre JC Characteristics and management of postpolio syndrome JAMA 2000 284412-4 [CrossRef] [Context Link] 16 Anderson DW Ellenberg JH Leventhal CM Reingold SC Rodriguez M Silberberg DH Revised estimate of the prevalence of multiple sclerosis in the United States Ann Neurol 1992 31333-6 [CrossRef] [Context Link] 17 Mulder DW Rosenbaum RA Layton DD Late progression of poliomyelitis or forme fruste amyotrophic lateral sclerosis Mayo Clin Proc 1972 47756-61 [Context Link] 18 Jubelt B Cashman NR Neurological manifestations of the post-polio syndrome Crit Rev Neurobiol 1987 3199-220 [Context Link] 19 Tomlinson BE Irving D The number of limb motor neurons in the human lumbosacral cord throughout life J Neurol Sci 1977 34213-9 [Context Link] 20 Weichers DO Hubbel SL Late changes in the motor unit after acute poliomyelitis Muscle Nerve 1981 4524-8 [Medline Link] [CrossRef] [Context Link] 21 Melchers W deVisser M Jongen P van Loon A Nibbeling R Oostvogel P Willemse D Galama J The post-polio syndrome No evidence for poliovirus persistence Ann Neurol 1992 32728-32 [CrossRef] [Context Link] 22 Salazar-Groesoe EF Grimaldi LM Roos RP Variakojis R Jubelt B Cashman NR Isoelectric focusing studies of serum and cerebrospinal fluid in patients with antecedent poliomyelitis Ann Neurol 1989 26709-13 [CrossRef] [Context Link] 23 Shetty KR Matsson DE Rudman IW Rudman D Hyposomatomedian in men with post-poliomyelitis syndrome J Am Geriatr Soc 1991 39185-91 [Context Link] 24 Stanghelle JK Festvag LV Postpolio syndrome A 5 year follow-up Spinal Cord 1997 35503-8 [CrossRef] [Context Link] 25 Bruno RL Cohen JM Galski T Frick NM The Neuroanatomy of post-polio fatigue Arch Phys Med Rehabil 1994 75498-504 [Context Link] 26 Cashman NR Masselli R Wollman RL Roos R Simon R Antel JP Late denervation in patients with antecedent paralytic poliomyelitis N Eng J Med 1987 3177-12 [Context Link] 27 Hayward M Seaton D Late sequelae of paralytic poliomyelitis A clinical and electromyographic study J Neurol Neurosurg Psychiat 1979 42117-22 [Context Link] 28 Cashman NR Masselli R Wollman RL Simon R Heidkamp P Antel JP New muscle atrophy as a late symptom of the post-poliomyelitis syndrome Clin Ecol 1987 511-13 [Context Link] 29 Klingman J Chui H Corgiat M Perry J Functional recovery A major risk factor for the development of postpoliomyelitis muscular atrophy Arch Neurol 1988 45645-7 [Context Link] 30 Thorsteinsson G Management of postpolio syndrome Mayo Clin Proc 1997 72627-38 [Context Link] 31 Trojan DA Cashman NR Anticholinesterases in post-poliomyelitis syndrome Ann N Y Acad Sci 1995 753285-95 [CrossRef] [Context Link] 32 Trojan DA Collet J-P Shapiro S Jubelt B Miller RG Agre JC Munsat TL Hollander D Tandan R Granger C Robinson A Finch L Ducruet T Cashman NR A multicenter randomized double-blinded trial of pyridostigmine in postpolio syndrome Neurology 1999 531225-33 [Fulltext Link] [Context Link]
39
33 Horemans HL Nollet F Beelen A Drost G Stegeman DF Zwarts MJ Bussmann JB de Visser M Lankhorst GJ Pyridostigmine in postpolio syndrome no decline in fatigue and limited functional improvement J Neurol Neurosurg Psychiatry 2003 741655-61 [Fulltext Link] [CrossRef] [Context Link] 34 Ramlow J Alexander M LaPorte R Kaufmann C Kuller L Epidemiology of the post-polio syndrome Am J Epidemiol 1992 136769-785 [Context Link] 35 Koh ES Williams AJ Povlsen B Upper limb pain in long-term poliomyelitis Q J Med 2002 95389-95 [Fulltext Link] [CrossRef] [Context Link] 36 Cohen SP Mullings R Abdi S The pharmacological treatment of muscle pain Anesthesiology 2004 101495-526 37 [Context Link] 37 Halstead LS Rossi CD New problems in old polio patients Results of a survey of 539 polio survivors Orthopedics 1985 8845-50 [Medline Link] [Context Link] 38 Fischer DA Sleep-disordered breathing as a late effect of poliomyelitis Birth Defects Orig Artic Ser 1987 23115-20 [Medline Link] [Context Link] 39 van Kralingen KW Ivany B van Keimpema AR Venmans BJ de Visser M Postmus PE Sleep complaints in postpolio syndrome Arch Phys Med Rehabil 1996 77609-11 [CrossRef] [Context Link] 40 Hsu AA Staats BA Postpolio sequelae and sleep related disordered breathing Mayo Clin Proc 1988 7216-24 [Context Link] 41 Driscoll BP Gracco C Coelho C Goldstein J Oshima K Tierney E Sasaki CT Laryngeal function in postpolio patients Laryngoscope 1995 10535-41 [Fulltext Link] [CrossRef] [Context Link] 42 Smith E Rosenblatt P Limauro A The role of the sympathetic nervous system in acute poliomyelitis J Pediatr 1949 341-11 [Context Link] 43 Buchholz DW Jones B Post-polio dysphagia Alarm or caution Orthopedics 1991 141303-5 [Medline Link] [Context Link] 44 Sonies BC Dalakas MC Dysphagia in patients with the post-polio syndrome N Engl J Med 1991 3241162-67 [Context Link] 45 Higashizawa T Sugiura J Takasugi Y Spinal anesthesia in a patient with hemiparesis after poliomyelitis Masui 2003 521335-7 [Context Link] 46 Magi E Recine C Klockenbusch B Cascianini EA A postoperative respiratory arrest in a post poliomyelitis patient Anesthesia 2003 5884-105 [Context Link] 47 Liu S Modell JH Anesthetic management for patients with post polio syndrome receiving electroconvulsive therapy Anesthesiology 2001 95799-801 [Fulltext Link] [CrossRef] [Context Link] 48 Janda A Postoperative respiratory insufficiency in patients after poliomyelitis Anaesthetist 1979 28249 [Context Link] 49 Bach JR Evaluation and management of post-polio respiratory sequelae Non-invasive options Post Polio Syndrome Edited by Halstead LSGrimby G Philadelphia Hanley and Belfus 1995 pp 89-112 [Context Link] 50 Hodgson PS Neal JM Pollock JE Liu SS The neurotoxicity of drugs given intrathecally (spinal) Anesth Analg 1999 88797-809 [Fulltext Link] [CrossRef] [Context Link] 51 Gyermek L Increased potency of nondepolarizing muscle relaxants after poliomyelitis J Clin Pharmacol 1990 30170-3 [Context Link] sect World Health Organization Web site Available at httpwwwpolioeradicationorgvaccinesasp Accessed January 29 2005 [Context Link]
From Jubelt and Drucker∥ 10 based on a consensus of the Post Polio Task Force Adapted with permission [Context Link] copy 2005 American Society of Anesthesiologists Inc
40
Patogeacutenesis de la Poliomielitis DAVID BODIAN MD Nov 1952
Laboratorio de Poliomielitis Departamento de Epidemiologiacutea Universidad Johns Hopkins Baltimore Md
Algunas observaciones recientes han sugerido que es tiempo de revisar la patogeacutenesis de la poliomielitis desde un nuevo punto de vista y especialmente reexaminar el concepto del raacutepido debilitamiento que produce la poliomielitis y porqueacute en la enfermedad el virus solo invade y se multiplica en el tejido nervioso Ante todo el trabajo de Enders y su grupo Primero el crecimiento del virus de la poliomielitis en tejido ha hecho menos difiacutecil de aceptar la posibilidad de que este virus se pueda reproducir en tejido no nervioso Y segundo el reciente hallazgo hecho por varios investigadores de la presencia de anticuerpos en el suero en individuos al comienzo de la paraacutelisis descartando las muchas tentativas fracasadas de encontrar el virus en la sangre de casos paraliacuteticos humanos y ha vuelto a abrir la interrogante de la presencia de una viremia en el periodo preparaliacutetico como ocurre en otras enfermedades producidas por virus neurotropicos De hecho de los dos aislamientos de virus que se hicieron en sangre de pacientes parecen ser la luz de una respuesta raacutepida de los anticuerpos que sostiene antes que descartar que una viremia pueda estar presente en forma regular en las etapas tempranas de la enfermedad especialmente desde que se aisloacute el virus en no maacutes de seis horas de haber iniciado un caso de poliomielitis abortiva El aislamiento del virus del torrente sanguiacuteneo de monos cynomolgus y chimpanceacutes despueacutes de un periodo breve de incubacioacuten del virus hecha por el Dr D M Hosrtmann en Yale y por nosotros han sugerido que la viremia ocurre tempranamente en la enfermedad humana Tal suceso nos llevariacutea a la pregunta de si la viremia es una fase meramente casual de la enfermedad o si estaacute relacionada a la presencia de la paraacutelisis o al desarrollo de anticuerpos
Como un punto de salida para el anaacutelisis de este problema me gustariacutea discutir nuestros hallazgos en chimpanceacutes De los criterios que podemos aplicar por ahora la enfermedad que siguioacute a la inoculacioacuten de chimpanceacutes es semejante a la que ocurre en los humanos Una alta tasa de infeccioacuten por alimentos y una tasa baja de la enfermedad paraliacutetica son comunes en ambas especies y los aspectos cliacutenicos y patoloacutegicos de la infeccioacuten son indistinguibles la formacioacuten de anticuerpos en el suero de chimpanceacutes es semejante en el tiempo transcurrido y en la magnitud cuando se inocula por via oral a lo que ocurre en los humanos Esto fue reportado por Koprowski Finalmente la paraacutelisis natural y la enfermedad asintomaacutetica pueden ocurrir no solamente en chimpanceacutes fueron descritos dos casos de nintildeos infectados en el zooloacutegico de Colonia y tambieacuten dos casos de infeccioacuten accidental ocurridas en dos laboratorios
Los chimpanceacutes primero fueron identificados y numerados luego inoculados alimentaacutendolos con dosis sencillas de virus y posteriormente fueron estudiados con todo detalle al respecto para medir el tiempo de aparicioacuten de excrecioacuten fecal del virus la viremia la paraacutelisis y la formacioacuten de anticuerpos en el suero El virus usado fue el infectante de Wallingford en roedores y fue el virus Lansing (tipo 2) para que la formacioacuten especiacutefica de anticuerpos se pudiera estudiar en su detalle cuantitativo por medio de pruebas de neutralizacioacuten en ratoacuten con 32 PD50 de virus y diluciones a la deacutecima de suero De los cuatro chimpanceacutes joacutevenes que no tuvieron previamente anticuerpos especiacuteficos en el suero 2 se paralizaron despueacutes de un periodo de incubacioacuten de 13 y 17 diacuteas respectivamente En ambos animales el uacutenico signo cliacutenico que precedioacute a la aparicioacuten repentina de la paraacutelisis fue la fiebre Dos hallazgos llamaron la atencioacuten primero la demostracioacuten que la viremia precede al inicio de la paraacutelisis en 2 y 5 diacuteas respectivamente y segunda la ascensioacuten raacutepida de anticuerpos inmediatamente despueacutes La presencia de anticuerpos especiacuteficos en el momento de la paraacutelisis se ha observado en casos humanos y puede justificar el usual fracaso de aislar el virus en la sangre de pacientes o animales paralizados infectados por ingerir alimentos con virus Un tercer chimpanceacute se uso para que presentara una viremia entre los diacuteas 8 y 11 despueacutes de alimentarlo con virus y que tuviera una ascensioacuten de anticuerpos despueacutes pero no se notaron signos de la infeccioacuten hasta el examen patoloacutegico dos meses despueacutes el cual reveloacute que habiacutea tenido una infeccioacuten tiacutepica no paraliacutetica del sistema nervioso central En el cuarto chimpanceacute el virus no se aisloacute de la sangre al octavo diacutea despueacutes de su inoculacioacuten oral con virus precediendo la presencia de anticuerpos en el suero Es interesante que este chimpanceacute no mostroacute signos de poliomielitis pero experimento una infeccioacuten gastro-intestinal y mostroacute una ascensioacuten maacutes lenta de anticuerpos que la ocurrida en los dos casos paraliacuteticos Estos resultados se discutiraacuten ahora con relacioacuten a otro conjunto de evidencias en cuanto a los problemas principales de la patogeacutenesis de la poliomielitis en primates
41
Con respecto a la viacutea de entrada y salida actualmente hay una concordancia completa que el virus de la poliomielitis es contagiado de persona a persona y que ingresa por la viacutea oral Tambieacuten hay concordancia general en que la salida del virus se da por viacutea de las secreciones y las heces fecales Aunque no esteacute claro si las secreciones oro-faringeas y las heces fecales sean el vehiacuteculo principal para la propagacioacuten de la infeccioacuten Sin embargo ha habido mucho menos acuerdo y mucha critica con respecto a la manera en que el virus penetra desde la periferia para alcanzar el sistema nervioso central Esto de hecho ha sido uno de los problemas maacutes evasivos en la patogeacutenesis de la poliomielitis
Poco despueacutes de haber iniciado el estudio de la transmisioacuten experimental de la enfermedad en monos la infeccioacuten exitosa de los mismos por inoculacioacuten intranasal se pensoacute que el sistema olfativo era la viacutea de penetracioacuten del virus al sistema nervioso central Este concepto fue reforzado con la demostracioacuten posterior de una propagacioacuten progresiva del virus y lesiones en la mucosa olfativa bulbo olfativo y de ahiacute a la parte baja del tronco cerebral y medula espinal Despueacutes de un periodo de 20 antildeos este concepto de la viacutea olfativa de la propagacioacuten del virus al sistema nervioso central fue desechado por evidencias opuestas Los estudios de las lesiones y distribucioacuten del virus en muchos casos humanos fatales demostraron concluyentemente que ni el virus ni cambios tiacutepicos histoloacutegicos pudieron ser encontrados en el sistema olfativo aunque la distribucioacuten de estos signos de la infeccioacuten en el resto del sistema nervioso fuera notablemente semejante en los casos humanos y en los primates experimentalmente infectados Este hallazgo concentroacute nuestra atencioacuten en el exterior pronto fue copiosamente confirmado el virus puedo ser encontrado en las heces fecales de individuos con paraacutelisis asiacute como tambieacuten en muchos otros individuos que nunca presentaron cualquiera de los signos cliacutenicos de la enfermedad
Nuestro intereacutes fue renovado por el hallazgo del virus en fases tempranas de la enfermedad en lavados naso-fariacutengeos en los familiares asociados a pacientes y en individuos en periodo preparalitico y en hallazgos posteriores confirmados por el aislamiento repetido de virus en lavados oro-fariacutengeos en muestras de pacientes y sus contactos Finalmente fue aparente que los casos paraliacuteticos asiacute como las infecciones subcliacutenicas podriacutean ser producidas con alimentacioacuten contaminada con virus en monos cynomolgus o en monos antropoides sin la participacioacuten del sistema olfativo
No obstante otro hecho claramente establecioacute y sostuvo con la aceptacioacuten general que la idea que se teniacutea de la patogeacutenesis de la poliomielitis diferiacutea radicalmente de otras enfermedades producidas por virus neurotropicos que se caracterizan por una viremia demostrable a un hueacutesped mamiacutefero con la intermediacioacuten de artroacutepodos y mosquitos Primero el virus era tan raramente aislado en la sangre de casos paraliacuteticos y fatales que auacuten los pocos aislamientos positivos fueron con alguacuten grado de sospecha por los investigadores Segundo la distribucioacuten de las lesiones en el cerebro era tan restringida para contrastar con los ataques de encefalitis provocados por artroacutepodos en los cuales la presencia de lesiones en regiones extensas del cerebro sentildealoacute una viacutea de propagacioacuten del virus a traveacutes de las paredes vasculares hacia el tejido nervioso
Estos y otros hechos y la presencia del virus en el tracto gastro-intestinal antes del comienzo de los siacutentomas nos llevaron a la idea de que probablemente el virus penetra por esta viacutea hacia las fibras nerviosas del sistema nervioso central Aunque alguna evidencia experimental sugiera que quizaacute los nervios esteacuten implicados demostrar esto en los casos humanos nunca ha sido faacutecil ni concluyente y es menos posible en los casos de poliomielitis bulbar precedida por amigdalectomiacutea En nuestros propios estudios no encontramos evidencia soacutelida de la propagacioacuten de las lesiones por ganglios perifeacutericos no se encontroacute evidencia en casos humanos o chimpanceacutes con paraacutelisis posterior a la ingestioacuten del virus que pudiera sentildealar la viacutea neuronal de transmisioacuten al sistema nervioso central desde el tracto gastro-intestinal A pesar de estas dificultades nosotros mantenemos la hipoacutetesis de que el V VII X par craneal pudieran ser la viacutea maacutes probable de propagacioacuten del virus hacia el sistema nervioso central ademaacutes de la ausencia de evidencia contundente que demuestre la probable propagacioacuten al sistema nervioso central experimentos recientes sugieren la posibilidad de que bajo ciertas circunstancias especiales quizaacutes llegue por una viacutea propia desde la periferia al SNC por un camino no neuronal German y Trask por ejemplo demostraron que la infeccioacuten de poliomielitis en animales inoculados podriacutea tener como resultado una completa denervacioacuten en las extremidades
Algunos de nuestros primeros experimentos podriacutean interpretarse bajo esta misma oacuteptica cuando macacos rhesus fueron inoculados en la regioacuten lumbar de la medula espinal y despueacutes se hizo una transecioacuten completa en la regioacuten toraacutecica con ligadura dural y seccioacuten simpaacutetica total bilateral del tronco La infeccioacuten de poliomielitis aparecioacute en el sistema nervioso central por arriba de la
42
transecioacuten y despueacutes de un periodo de incubacioacuten prolongado en unos pocos casos Aunque postulamos que hay una viacutea indirecta del virus al sistema nervioso viacutea el tracto gastro-intestinal bajo y el nervio vago Debo admitir que luchamos arduamente para mantener al virus confinado dentro de los liacutemites del sistema nervioso Se debe agregar sin embargo que el trauma asociado con estos experimentos puedo haber provocado que la viremia pasara la barrera hemato-encefaacutelica que en circunstancias normales no la hubiera provocado en el macaco rhesus
Cuando antildeadimos nuestros hallazgos en animales experimentales a los de Horstmann la viremia estaacute constantemente presente en el periacuteodo de incubacioacuten despueacutes de la inoculacioacuten del virus en monos cynomolgus y chimpanceacutes y que el virus solo fue aislado de la sangre en un caso inicial abortivo la conclusioacuten es simple la viremia es un factor importante que debe ser considerado en la patogeacutenesis de esta enfermedad
Quizaacutes la pregunta maacutes importante surge despueacutes en cuanto a saber si la presencia del virus en la sangre es un acontecimiento puramente casual o si puede estar relacionado a la invasioacuten posterior del sistema nervioso central en la infeccioacuten natural o despueacutes de la inoculacioacuten del virus Varias observaciones han contribuido a sugerir esta conexioacuten Nuestro trabajo experimental maacutes reciente ha demostrado por ejemplo que con una inmunizacioacuten pasiva antes de inocular el virus con una pequentildea dosis de gammaglobulina humana de 01 ml por kilo de peso puede prevenir la paraacutelisis en monos cynomolgus El nivel de anticuerpos en el suero producidos por la gammaglobulina humana se encontroacute en el liacutemite de lo detectable mientras que niveles 500 veces superiores son insuficientes para prevenir el establecimiento de la infeccioacuten intestinal en chimpanceacutes como lo evidencioacute la excrecioacuten fecal del virus Ademaacutes una dosis profilaacutectica de anticuerpos de suero de 100 veces protege completamente a los monos cynomolgus en cambio una dosis simples fallan para prevenir la poliomielitis paraliacutetica en macacos rhesus inoculados por una viacutea neuronal conocida la viacutea olfativa Cuando se usoacute una dosis no muy grande de virus En esta muestra con macacos rehesus inoculados intranasalmente con aproximadamente 3 dosis de PD50 (experimento No 3) solo muestran un efecto protector parcial aunque 10 ml de gammaglobulina por kilo de peso se les administren 24 horas antes de la inoculacioacuten No aparecioacute ninguacuten efecto protector con la administracioacuten de gammaglobulina cuando se administroacute a los primeros signos de fiebre que siguieron a la administracioacuten intranasal (experimento No 1) Estos experimentos sugieren que grandes cantidades de estos anticuerpos no solo son eficaces en la terapia con la aparicioacuten de los primeros signos de la infeccioacuten que siguen a la inoculacioacuten que va por una viacutea perifeacuterica en una ruta neuronal conocida hacia el sistema nervioso central aunque tambieacuten es relativamente ineficaz profilaacutecticamente hablando bajo las mismas condiciones
Otra liacutenea de evidencias sostiene que el concepto de la propagacioacuten del virus al sistema nervioso desde la sangre despueacutes de la inoculacioacuten del virus es maacutes directo En una serie de monos cynomolgus hecha por Mahony con virus tipo 1 en tres diacuteas consecutivos 12 de ellos sufrieron paraacutelisis y 11 no la presentaron De los monos paralizados 6 presentaron viremia al seacuteptimo diacutea despueacutes de la inoculacioacuten mientras que ninguno de los 11 que no presentaron paraacutelisis presentoacute una viremia demostrable en el mismo seacuteptimo diacutea A siete de los monos que sufrieron paraacutelisis se les extrajo sangre el mismo diacutea que inicio la paraacutelisis no tuvieron viremia demostrable en ese momento Este experimento sugiere que hay una correlacioacuten entre la viremia en el periodo de incubacioacuten y el desarrollo subsiguiente de la paraacutelisis sin embargo esta evidencia requeriraacute de confirmarse Aunque la correlacioacuten entre viremia y enfermedad paraliacutetica puede ser alta en los experimentos de Mahony un menor grado de correlacioacuten se puede encontrar en experimentos con una virulencia maacutes baja En los experimentos de Horstmann dos de los monos cynomolgus presentaron viremia aunque aparentemente no presentaron la enfermedad aunque la ausencia de invasioacuten al sistema nervioso central no fue confirmada con muestras histoloacutegicas post-mortem En un experimento reciente que hicimos en chimpanceacutes en uno de ellos se muestreoacute para que tuviera una viremia al deacutecimo diacutea despueacutes de la inoculacioacuten pero no desarrolloacute ninguna enfermedad paraliacutetica ni ninguna lesioacuten del SNC demostrable despueacutes que fueron sacrificados dos meses despueacutes Finalmente en el humano los casos paraliacuteticos cuando presentan la presencia de anticuerpos en el suero al comienzo de la paraacutelisis sugieren en cuanto a nuestros experimentos en chimpanceacutes que una viremia previa se asocia a la presencia de la paraacutelisis
Queda Claro que una investigacioacuten dirigida a este importante asunto haraacute posible tomar una decisioacuten con respecto a la importancia que tiene la viremia en relacioacuten con la infeccioacuten al SNC Mientras tanto es necesario mantener una mentalidad abierta con respecto a la posibilidad que el virus pueda penetrar el SNC desde el torrente sanguiacuteneo quizaacute en un punto de alta penetrabilidad como el postrema del aacuterea oblonga de la medula La entrada del virus por un solo punto seriacutea
43
consistente con los hallazgos patoloacutegicos de lesiones restringidas en el cerebro en contraste con la distribucioacuten indiscriminada de lesiones encefaacutelicas virales provocadas por medio de los artroacutepodos Siacute la entrada se realiza por el postrema en el aacuterea del piso del cuarto ventriacuteculo se ha observado que en esta regioacuten y en la regioacuten central del tallo cerebral la extensioacuten de las lesiones a menudo son maacutes grandes en las infecciones humanas y en monos cynomolgus y chimpanceacutes inoculados oralmente puede ser explicado de igual manera bien por la viacutea de penetracioacuten ya mencionada o a traveacutes de los nervios craneales desde el trato gastro-intestinal como hemos postulado previamente
En la figura 3 se exponen las relaciones en forma esquemaacutetica las viacuteas asiacute como la posible propagacioacuten del virus de una fase a otra Se puede observar que postulamos una fase de multiplicacioacuten del virus a la que se le habiacutea dado poca atencioacuten anteriormente y a la que se le puede llamar la fase vascular Esto incluye la sangre y ciertos oacuterganos que guardan relacioacuten con el torrente sanguiacuteneo (noacutedulos linfaacuteticos bazo rintildeoacuten y posiblemente otros) en los cuales el virus ha sido aislado despueacutes del comienzo de la paraacutelisis e incluso en la autopsia Nuestra hipoacutetesis es que la fase vascular puede iniciarse por la penetracioacuten del virus de la fase intestinal al torrente circulatorio o en noacutedulos linfaacuteticos regionales En estos momentos solo podemos especular con respecto al mecanismo de la fase vascular del virus Grandes cantidades del virus deben de encontrar alguna manera de llegar a la corriente sanguiacutenea desde la mucosa intestinal o que el posible escape de pequentildeas cantidades de virus de los oacuterganos relacionados con la infeccioacuten o la multiplicacioacuten tenga como resultado la excrecioacuten de virus en cantidades auacuten mayores hacia el torrente sanguiacuteneo Varios hechos tienden a sostener el concepto de una fase vascular independiente de la multiplicacioacuten del virus antes que la invasioacuten ocasional causada por el virus sugerida por otros investigadores Primero la presencia de una concentracioacuten substancial del virus en la sangre de dos chimpanceacutes indica maacutes que una merma del virus en la fase intestinal en esta especie una multiplicacioacuten en tejido con alguna relacioacuten al torrente sanguiacuteneo La investigacioacuten de titulacioacuten del virus en el periodo preparaliacutetico de las paredes del intestino delgado en noacutedulos linfaacuteticos y bazo puede proporcionar informacioacuten importante de esta conexioacuten la fuente de la viremia debe ser un oacutergano con altos tiacutetulos semejantes a los de la sangre Desgraciadamente la evidencia en casos humanos es todaviacutea fragmentaria y el estudio de este problema en los humanos estaacute seriamente obstaculizado por la probabilidad de que los anticuerpos en el suero estaacuten presentes en las muestras que se toman de autopsias Sabin y Barrio aislaron el virus en liacutequido de pulmones hiacutegado bazo y rintildeones en un caso de autopsia con la duracioacuten maacutes corta de su serie (25 diacuteas) La valoracioacuten por separado de pulmoacuten hiacutegado y rintildeoacuten fueron negativas por lo que se consideroacute que el bazo contuvo al virus El aislamiento del virus de liquido de noacutedulos axilares e inguinales del mismo caso tuvo el mismo significado pero el aislamiento del virus en noacutedulos linfaacuteticos de la regioacuten axilar y mesenteacuterica en casos humanos y en ausencia de viremia son de una importancia e intereacutes considerable Wenner y Paul El aislamiento de virus por Sabin y Barrio en noacutedulos linfaacuteticos bazo rintildeoacuten y vejiga urinaria de monos cynomolgus paralizados despueacutes de inocularlos con virus son tambieacuten sugestivas pero este encuentro debe ser calificado por el hecho que la presencia del virus en la sangre no se excluyoacute en estos animales La creciente facilidad de cultivo de virus en tejido de primates como rintildeoacuten sugiere que los tejidos no neuronales como los noacutedulos linfaacuteticos bazo o rintildeoacuten pueden ser las fuentes de proliferacioacuten del virus en hueacutespedes sanos
Ahora queremos acudir a la propiedad del virus llamada ldquoneurotropismordquo y saber sobre su habilidad para invadir y multiplicarse en el tejido del sistema nervioso Esta es una propiedad que cambia de ser una relacioacuten inofensiva en los humanos a una condicioacuten desastrosa en aquellas personas en las cuales el virus escapa del tracto gastro-intestinal y entra en el sistema nervioso La comprensioacuten del neurotropismo de este virus puede ser una pequentildea ayuda en el control de la propagacioacuten de la poliomielitis Sin embargo puede ser de gran ayuda para entender la naturaleza y los efectos eferentes de la enfermedad tratamiento rehabilitacioacuten medidas paliativas y sobre si son efectivos los agentes quimioterapeacuteuticos o no deben desarrollarse estos agentes
Dentro del sistema nervioso central la habilidad del virus para atravesar fibras nerviosas se manifiesta por su tendencia para continuar su propagacioacuten por fibras nerviosas de una terminal a otra del sistema nervioso central A diferencia de los virus neurotropicos que se asume generalmente se propagan por el torrente sanguiacuteneo como son los virus de las encefalitis los virus de la polio son un ejemplo auacuten en las infecciones maacutes severas soacutelo alcanzan zonas restringidas del cerebro y la medula espinal Varios factores juegan un papel importante como ha sido demostrado en los trabajos experimentales
44
Ante todo el virus es incapaz de multiplicarse en ciertas aacutereas importantes del cerebro y se multiplica con alguna dificultad en otras partes del cerebro y medula espinal Esto puede ser demostrado faacutecilmente inoculando virus directamente en dichas aacutereas en un mono o animal semejante y susceptible Aunque el virus se esparciraacute en tal aacuterea por ejemplo el aacuterea visual de la corteza cerebral y se multiplicaraacute y destruiraacute ceacutelulas en aacutereas subyacentes como resultado de la reaccioacuten inflamatoria el aacuterea resistente no seraacute afectada
Otro factor que limita la propagacioacuten de las lesiones de la polio en el sistema nervioso central estaacute determinado por la complicada topografiacutea de las viacuteas en los nuacutecleos en el sistema nervioso Porque el virus parece que se propaga solo a lo largo de las viacuteas de estos nuacutecleos alcanza soacutelo centros que se conectan directamente o indirectamente con la regioacuten por la que entro el virus originalmente Por esta razoacuten muchas regiones del cerebro que son susceptibles de una invasioacuten extensiva del virus raramente o jamaacutes son alcanzadas por el y sus efectos en ellos son miacutenimos o nulos por ejemplo la mayor parte de la corteza cerebral no es afectada por esta razoacuten porque generalmente la propagacioacuten del virus desde las partes bajas del cerebro donde entra por los nervios perifeacutericos se propaga a una parte relativamente pequentildea de la corteza cerebral el aacuterea motriz Esta razoacuten es uno de los hechos afortunados acerca de la poliomielitis el aacuterea de las funciones intelectuales no es afectada a pesar de una paraacutelisis severa y otros siacutentomas el origen primario de estas funciones de la corteza cerebral se conserva ampliamente Quizaacutes se pregunte porqueacute el virus no se propaga desde el aacuterea motriz para implicar al resto de la corteza cerebral con los cuales estaacute conectada Aparentemente la razoacuten de esto es doble La corteza cerebral incluyendo la corteza motriz no es muy susceptible en comparacioacuten con las partes bajas del cerebro y la medula espinal ademaacutes que la corteza motriz estaacute al final de una serie de viacuteas que tienen que seguir los virus y son alcanzadas por una concentracioacuten relativamente pequentildea de virus que pronto son neutralizados por mecanismos defensivos que juegan un papel importante en el progreso de la enfermedad
Los nuacutecleos del cerebro que son maacutes afectados por la multiplicacioacuten del virus son las aacutereas motrices de la parte baja del mismo el tronco cerebral y la medula espinal En las ceacutelulas motrices nerviosas (neuronas motoras) que controlan los movimientos musculares por medio de sus prolongaciones protoplasmaacuteticas (axones) la incursioacuten del virus de la poliomielitis en estas fibras nerviosas desde el tracto gastro-intestinal es donde alcanza el maacutes alto grado de reproduccioacuten y en un tiempo muy corto produce concentraciones muy altas del virus de la poliomielitis y como resultado la destruccioacuten o lesioacuten temporal de las ceacutelulas nerviosas mientras la multiplicacioacuten estaacute en curso Este corto espacio no permite la discusioacuten detallada de los aspectos microscoacutepicos de este suceso en el que la multiplicacioacuten del virus trae como resultado la destruccioacuten de las neuronas motoras del anfitrioacuten y del virus Es interesante que el aumento raacutepido de la concentracioacuten del virus al inicio de la infeccioacuten del tejido nervioso vaya seguido en uno o dos diacuteas por un descenso igualmente raacutepido de la concentracioacuten del virus en animales que se recuperaron Esta caiacuteda raacutepida de la concentracioacuten del virus no puede ser explicada por la destruccioacuten de todas las ceacutelulas nerviosas susceptibles porque en muchas infecciones moderadas hay numerosas ceacutelulas nerviosas todaviacutea disponibles que aparentemente son preservadas por otros factores que seriacutean los responsables del desplome del proceso de la enfermedad
Son estos factores los que deseo discutir para concluir mis observaciones De coacutemo de una entidad bioloacutegica como el virus no se nos puede escapar una caracteriacutestica importante del mismo su antigenicidad En cuanto se inicia la invasioacuten de una cantidad pequentildea de virus el mecanismo de formacioacuten de anticuerpos entra en funcionamiento Desgraciadamente en muchos casos la movilizacioacuten de los mecanismos de inmunidad corporal es demasiado lenta para influir en el resultado de las infecciones raacutepidamente fatales Es probable que otras infecciones de progreso maacutes lento sean influidas favorablemente por los procesos de inmunidad que ocurren durante el curso de la infeccioacuten Por esta razoacuten y por ninguna otra podemos sospechar que esta es la causa del raacutepido descenso de la concentracioacuten del virus en la meacutedula espinal durante el periodo inicial de la recuperacioacuten Ademaacutes sabemos que en una parte del tracto gastro-intestinal los anticuerpos de la sangre tienen un acceso faacutecil en la garganta el virus persiste solo unos diacuteas en un individuo infectado mientras que en el tracto gastro-intestinal bajo donde aparentemente es menos alcanzado por los anticuerpos de la sangre el virus puede persistir por varias semanas o periodos maacutes largos en algunos casos
El curso del tiempo y la magnitud en el ascenso de los anticuerpos especiacuteficos en el suero en la infeccioacuten paraliacutetica natural asiacute como tambieacuten en los experimentos humanos con infecciones asintomaacuteticas seguida con la inoculacioacuten de monos cynomolgus y chimpanceacutes La inoculacioacuten del
45
virus es bastante bien conocida La respuesta total parece ser esencialmente la misma para que podamos suponer que la evidencia con respecto a las fuentes de produccioacuten de anticuerpos en el suero de animales de experimentacioacuten puedan ser aplicadas en nuestra comprensioacuten de como es el proceso de inmunogenesis en el humano Ciertamente si la produccioacuten de anticuerpos en el suero es la resultante de las tres fases de proliferacioacuten del virus pensamos hipoteacuteticamente en este estudio La evidencia experimental soacutelo indirecta puede revelar el papel de cada una de las fases del virus en la produccioacuten de anticuerpos en el suero
Ante todo el trabajo experimental aclaroacute que la infeccioacuten al SNC despueacutes de la inoculacioacuten intracraneal tiene como resultado soacutelo una pobre respuesta de anticuerpos en el suero y que es ademaacutes maacutes lenta para alcanzar el maacuteximo en la infeccioacuten proveniente del tracto gastro-intestinal Esto sugieres que la fase neuronal de la multiplicacioacuten del virus contribuye poco a la produccioacuten de anticuerpos en el suero en las infecciones humanas que los niveles de anticuerpos observados en infecciones asintomaticas se elevan maacutes raacutepido y son maacutes altos que los que se observan en las infecciones paraliacuteticas
Entonces es aparentemente necesario soacutelo disociar los papeles respectivos de la fase alimenticia y la fase vascular de la multiplicacioacuten del virus para producir anticuerpos en el suero Es claro que cuando estas fases ocurren como en los chimpanceacutes descritos en este estudio un ascenso raacutepido y alto de anticuerpos en el suero ocurre en la fase aguda de la enfermedad paraliacutetica con un pico que se alcanza en una semana o dos despueacutes del comienzo de la paraacutelisis Para valorar la fase alimenticia del virus a esta respuesta podemos estudiar la naturaleza de la misma similar a la que ocurre en los chimpanceacutes vacunados que recibieron anticuerpos pasivos suficientes para eliminar la viremia Varios chimpanceacutes inoculados al mismo tiempo como los mencionados al principio de este estudio fueron examinados con este punto en mente Cada uno recibioacute el mismo diacutea de su inoculacioacuten oral con virus suficiente suero especiacutefico hiperinmune para producir tiacutetulos en el suero del orden de 1500 A un animal se le aplico la misma dosis pasiva de anticuerpos y no se inoculoacute con virus la declinacioacuten de anticuerpos pasivos en el tiempo indica que la tasa de decaimiento de estos anticuerpos pasivos corresponde a una escala logariacutetmica media Esta liacutenea recta de descenso indica que en lo relativo a los anticuerpos se comportan como anticuerpos homoacutelogos con una vida media estimada del orden de los 12 diacuteas semejante a lo observado en los adultos humanos Esta curva de descenso de anticuerpos pasivos en el chimpanceacute normal contrasta de una manera interesante con las curvas de tiempo en los tiacutetulos de chimpanceacutes que se alimentaron con virus e inmediatamente despueacutes recibieron anticuerpos pasivos Estos animales no tuvieron signos ni lesiones cliacutenicas en el SNC pero excretaron virus por las heces fecales Estos tambieacuten mostraron un descenso inicial de anticuerpos pasivos pero fue seguido por una demora en la elevacioacuten en los tiacutetulos de cerca de un mes A los 72 diacuteas sus tiacutetulos eran excesivos mismos que se esperariacutea descendieran entre 10 a 30 diacuteas respectivamente La respuesta de los anticuerpos de estos chimpanceacutes se pudo comparar a los que no recibieron anticuerpos pasivos
Aunque existe la posibilidad que la demora en el ascenso de los anticuerpos activos en estos chimpanceacutes Como se comproboacute en la ascensioacuten raacutepida de anticuerpos en los animales con paraacutelisis tiene una correlacioacuten con una disminucioacuten en la excrecioacuten del virus causada por el anticuerpo pasivo nuestra evidencia no muestra tal efecto Otra explicacioacuten del resultado es que la demora en la respuesta activa de los anticuerpos era debida a la prevencioacuten en la fase vascular del virus por los anticuerpos pasivos A esto seguiriacutea que esta fase vascular es la responsable de una respuesta maacutes raacutepida y maacutes alta de anticuerpos en el suero y tambieacuten que la fase alimenticia es capaz de producir anticuerpos en el suero sobre el 1100 en la ausencia de la fase vascular pero en una tasa maacutes lenta que la observada en los casos que si presentaron viremia
La correlacioacuten esquemaacutetica de la cliacutenica patogenetica y los fenoacutemenos inmunogeneticos que parecen ser la caracteriacutestica de la infeccioacuten cliacutenica ldquonaturalrdquo en el curso y duracioacuten de los signos cliacutenicos se adaptan a las descripciones de Horstmann al curso cliacutenico del ldquotipo de la nintildeezrdquo Las fases del virus y la respuesta de los anticuerpos como es mostrada en este esquema representan una siacutentesis de la informacioacuten derivada de los estudios en humanos e infecciones experimentales a los que se refiere esta lectura
En conclusioacuten debo decir unas pocas palabras acerca del significado praacutectico de los conceptos que se acaban de presentar Si la viremia es de hecho una caracteriacutestica constante del periodo preparalitico de la infeccioacuten de poliomielitis o posiblemente una caracteriacutestica de la infeccioacuten con solo ciertos potenciales ldquovirulentosrdquo surgen varias consecuencias importantes Siacute postulamos que el virus puede penetrar el SNC a traveacutes del torrente sanguiacuteneo es claro que esta penetracioacuten solo ocurre raramente entre un numero maacutes grande de infecciones subcliacutenicas para que la razoacuten de
46
este ldquoaccidenterdquo se puedan buscar quizaacutes en circunstancias excepcionales fisioloacutegicas o patoloacutegicas En efectos de posibles factores estacioacutenales la actividad fiacutesica el embarazo traumatismos o de infecciones concurrentes por otros agentes que inciden en la permeabilidad vascular llegan a ser los objetivos loacutegicos de sospecha y curiosidad Parece posible que el descubrimiento de Schwartzman de un aumento de la susceptibilidad a la paraacutelisis en la poliomielitis debida al uso de corticoides semejante a lo encontrado en el haacutemster abriraacute la viacutea a una interpretacioacuten maacutes racional de algunos de los factores que parecen predisponer a las consecuencias paraliacuteticas de la infeccioacuten de poliomielitis Si la accioacuten critica de la cortisona o su relacioacuten con las hormonas esta por encima de la penetrabilidad vascular en la multiplicacioacuten del virus en el SNC o en las viacutesceras o en las respuestas excitativas o inmunes todaviacutea tendraacuten que ser determinadas Posiblemente varias de las formas de accioacuten y los muchos usos que tiene esta sustancia seraacuten objeto de investigaciones adicionales Ademaacutes la existencia de la viremia por si sola nos ofrece una explicacioacuten razonable para localizar el virus en sitios de traumatismo como los producidos en los procedimientos de inoculacioacuten y vacunacioacuten con pertussis con la posible extensioacuten a fibras nerviosas lesionadas y de ahiacute al SNC a traveacutes de nervios regionales Esta penetracioacuten neuronal en sitios traumatizados es consistente con los informes de localizacioacuten frecuente de paraacutelisis en el miembro afectado por el trauma
El papel de la viremia en la patogeacutenesis de la poliomielitis es tambieacuten de una gran importancia respecto a aspectos inmunoloacutegicos de esta enfermedad Si la viremia es ciertamente un precursor necesario para la infeccioacuten del SNC Es claro que los niveles bajos de anticuerpos en el suero se derivan de una manera natural o artificialmente adquirida pasiva o activa debe ser teoacutericamente efectiva en prevenir la enfermedad paraliacutetica Quiero acentuar sin embargo que en los experimentos en los monos que describiacute en que los niveles muy bajos de anticuerpos eran efectivos en condiciones cuidadosamente controladas con respecto a la dosis de anticuerpos el tiempo de administracioacuten y el tiempo de exposicioacuten Estas variables deberaacuten de ser investigadas intensivamente en el humano antes de poder tratar efectivamente con el problema de la inmunoprofilaxis en el mismo Hasta entonces el uso indiscriminado de la inmunoglobulina humana estorbaraacute antes que ayudar a nuestras tentativas para averiguar si la inmunoprofilaxis es posible y es praacutectica Debemos averiguar primero cuando son necesarias en el hombre cuando adminiacutestralas y quien las deberaacute recibir o habraacute solo un desecho maacutes de este material potencialmente valioso
Finalmente esta discusioacuten nos deja claro que entre los puntos de ataque los agentes quimioprofilacticos son posibles en la fase sanguiacutenea de la actividad del virus y se le debe dar la importancia requerida junto con la fase alimenticia hacia el SNC Por ejemplo los agentes que actuacutean directamente contra el virus antes que en el sustrato de las ceacutelulas del anfitrioacuten quizaacutes se podriacutea bloquear de manera importante la entrada del virus al SNC desde la corriente sanguiacutenea Es evidente que una investigacioacuten adicional necesita establecer la frecuencia con la que ocurre la viremia en el periodo de incubacioacuten en la infeccioacuten humana y su posible papel en la invasioacuten al SNC
Referencias1 Enders J F Weller T H and Robbins F C Cultivation of the Lansing Strain of Poliomyelitis Virus in Cultures of Various Human Embryonic Tissues Science 10985 19492 Hammon W McD and Roberts E C Serum Neutralizing Antibodies to the Infecting Strain of Virus in Poliomyelitis Patients Proc Soc Exper Biol amp Med 69256 19483 Steigman A J and Sabin A B Antibody Response of Patients with Poliomyelitis to Virus Recovered from Their Own Alimentary Tract J Exper Med 90349 19494 Bodian D Second Attacks of Paralytic Poliomyelitis in Human Beings in Relation to Immunity Virus Types and Virulence Am J Hyg 54174 19515 Ward R Horstmann D M and Melnick J L The Isolation of Poliomyelitis Virus from HumanExtra-Neutral Sources IV Search for Virus in the Blood of Patients J Clin Investigation 25284 19466 Koprowski H Norton T W and McDermott W Isolation of Poliomyelitis Virus from Human Serum by Direct Inoculation into a Laboratory Mouse Pub Health Rep 621467 19477 Horstmann D M Poliomyelitis Virus in Blood of Orally Infected Monkeys and Chimpanzees Proc Soc Exper Biol amp Med 79417 19528 Bodian D A Reconsideration of the Pathogenesis of Poliomyelitis Am J Hyg 55414 19529 Howe H A and Bodian D Poliomyelitis in the Chimpanzee A Clinical-Pathological Study Bull Johns Hopkins Hosp 69149 194110 Howe H A Bodian D and Morgan I M Subclinical Poliomyelitis in the Chimpanzee and its Relation to Alimentary Reinfection Am J Hyg 5185 195011 Koprowski H Jervis G A and Norton T W Immune Responses in Human Volunteers upon Oral Administration of a Rodent-Adapted Strain of Poliomyelitis Virus Am J Hyg 55108 195212 Muller W Spontane Poliomyelitis beim Schimpansen Monatschr f Kinderk 63134 193513 Horstmann D M and Melnick J L Poliomyelitis in Chimpanzees Studies in Homologous and Heterologous Immunity Following Inapparent Infection J Exper Med 91573 1950
47
14 Howe H A and Bodian D Poliomyelitis by Accidental Contagion in the Chimpanzee J Exper Med 80383 194415 Landon J F and Smith L W Poliomyelitis New York Macmillan 193416 Swan C The Anatomical Distribution and Character of the Lesions of Poliomyelitis with Special Reference to the Type of Cell AffecPortal of Entry of the Virus Australiani J Exper Biol amp M Sc 17345 193917 Robertson E G An Examination of the Olfactory Bulbs in Fatal Cases of Poliomyelitis During the Victorian Epidemic of 1937-1938 M J Australia 1156 194018 Sabin A B The Olfactory Bulbs in Human Poliomyelitis Am J Dis Child 601313 194019 Bodian D and Howe H A An Experimental Study of the Role of Neurones in the Dissemination of Poliomyelitis Virus in the Nervous System Brain 63135 194020 Howe H A and Bodian D Neuropathological Evidence on the Portal of Entry Problem in Human Poliomyelitis Bull Johns Hopkins Hosp 69183 194121 Kling C Wernstedt W and Pettersson A Recherches sur le Mode de Propagation de la Paralysie Infantile Epidemique Ztschr f Immunitetsforsch u Exper Therap 12316 191222 Trask J D Vignec A J and Paul J R Isolation of Poliomyelitic Virus from Human Stools Proc Soc Exper Biol amp Med 38147 193823 Kramer S D Hoskwith B and Grossman L H Detection of the Virus of Poliomyelitis in the Nose and Throat and Gastro-intestinal Tract of Human Beings and Monkeys J Exper Med 69 49 193924 Vignec A J Paul J R and Trask J D Poliomyelitic Virus from Feces in Non-paralytic Poliomyelitis II Infectivity by Various Routes Proc Soc Exper Biol amp Med 41246 193925 Lepine P Sedallian P and Sautter V Sur la Presence du Virus Poliomyelitique dans les Matieres Fecales et sa Longue Duree dElimination Chez un Porteur Sain Bull Acad de mtld Paris 122141 193926 Vignec A J Paul J R and Trask J D The Recovery of the Virus of Poliomyelitis from Extra- Neural Sources in Man with a Survey of the Literature Yale J Biol amp Med 1115 193827 Howe H A Bodian D and Wenner H A Further Observations on the Presence of Poliomyelitis Virus in the Human Oropharynx Bull Johns Hopkins Hosp 7619 194528 Howe H A and Bodian D Isolation of Poliomyelitis Virus from the Throats of Symptomless Children Am J Hyg 45219 194729 Faber H K Silverberg R J and Dong L Poliomyelitis in Philippine Cynomolgus Monkeys after Simple Virus Feeding Am J Hyg 4894 194830 Melnick J L and vPoliomyelitis Virus by the Intracerebral and Oral Routes Am J Hyg 48107 194831 Howe H A and Bodian D Poliomyelitis in the Cynomolgus Monkey Following Oral Inoculation Am J Hyg 4899 194832 Pearson H E and Brown G C Recovery of Virus from Throats of Poliomyelitis Patients Proc Soc Exper Biol amp Med 66503 194733 Schabel F M Jr Smith H T Fishbein W I and Casey A E Stool Virus Recovery in Subclinical Poliomyelitis During Incubation Febrile and Convalescent Periods J Infect Dis 86214 195034 Sabin A B Bela Schick Lecture Studies on the Natural History of Poliomyelitis J Mt Sinai Hosp 11185 194435 Bodian D and Howe H A The Significance of Lesions in Peripheral Ganglia in Chimpanzee and in Human Poliomyelitis J Exper Med 85231 194736 Burnet F M and Jackson A V Poliomyelitis 4 The Spread of Poliomyelitis Virus in Cyncmolgus Monkeys with Particular Reference to Infection by the Pharyngeal-intestinal Route Australian J Exper Biol M amp Sc 18361 194037 German W J and Trask J D Cutaneous Infectivity in Experimental Poliomyelitis Increased Susceptibility after Neurosurgical Procedures J Exper Med 68125 193838 Howe H A and Bodian D The Effect of Spinal Transection on the Spread of Poliomyelitis Virus in the Nervous System of the Rhesus Monkey Bull Johns Hopkins Hosp 6986 194139 Bodian D Experimental Studies on Passive Immunization Against Poliomyelitis II The Prophylactic Effect of Human Gamma Globulin on Paralytic Poliomyelitis in Cynomolgus Monkeys after Virus Feeding Am J Hyg 5678 195240 Sabin A B and Ward R The Natural History of Human Poliomyelitis I Distribution of Virus in Nervous and Non-nervous Tissues J Exper Mcd 73771 194141 Wenner H A and Paul J R Fatal Infection with Poliomyelitis Virus in a Laboratory Technician Isolation of Virus from Lymph Nodes Am J Med Sc 2139 194742 Quoted in Reference 3443 Bodian D and Howe H A Neurotropism and the Genesis of Cerebral Lesions in Poliomyelitis An Experimental Study Bull Johns Hopkins Hosp 6858 194144 Bodian D and Howe H A Experimental Nonparalytic Poliomyelitis Frequency and Range of Pathological Involvement Bull Johns Hopkins Hosp 761 194545 Bodian D The Virus the Nerve Cell and Paralysis A Study of Experimental Poliomyelitis in the Spinal Cord BuU Johns Hopkins Hosp 831 194846 Bodian D and Cumberland M C The Rise and Decline of Poliomyelitis Virus Levels in Infected Nervous Tissue Am J Hyg 45226 194747 Sabin A B and Olitsky P K Humoral Antibodies and Resistance of Vaccinated and Convalescent Monkeys to Poliomyelitis Virus J Exper Med 64739 193648 Morgan I M The Role of Antibody in Experimental Poliomyelitis I1I Distribution of Antibody In and Out of the Central Nervous System in Paralyzed Monkeys Am J Hyg 45390 194749 von Magnus H and Melnick J L Antibody Response in Monkeys Following Oral Administration of Poliomyelitis Virus J Immunol 60583 194850 Dixon F J Talmage D and Maurer P H Half-life of Homologous Gamma Globulin (Antibody) Molecules in Man Dog Rabbit Guinea Pig and Mouse Federation Proc 11466 195251 Horstmann D M Clinical Aspects of Acute Poliomyelitis Am J Med 6592 194952 Shwartzman G Enhancing Effect of Cortisone upon Poiiomyelitis Infection (strain MEFI) in Hamsters and Mice Proc Soc Exper Biol amp Med 75835 195053 Geffen D H The Incidence of Paralysis Occurring in London Children within Four Weeks after Immunisation M Officer 83137 1950
48
Amigdalectomiacutea y riesgo de poliomielitisPercy Barsky M D Ronald Lauer MD Winnipeg Man
Durante 1953 Manitoba junto con otras provincias y el noroeste de los Estados Unidos experimentaron un severo inicio de casos de poliomielitis paraliacutetica Un total de 2371 casos fueron informados por el Departamento de Salud y Bienestar Puacuteblico de Manitoba en este antildeo La epidemia se presentoacute de forma extraordinaria en esta localidad a causa de la alta incidencia y severidad de la forma bulbar de la poliomielitis paraliacutetica El presente informe es un anaacutelisis de la incidencia de la amigdalectomiacutea en estos pacientes
Varios investigadores han informado que existe una incidencia maacutes alta en los pacientes con amigdalectomiacutea que desarrollan poliomielitis bulbar que entre los pacientes con otras formas de la enfermedad La presente referencia difiere de estudios previos en que la incidencia de amigdalectomiacutea en las varias formas de poliomielitis ha estado correlacionada con la incidencia entre una poblacioacuten de control expuesta en quienes la enfermedad no se desarrolloacute
Terminologiacutea
Poliomielitis paraliacutetica Es una enfermedad aguda con signos de compromiso del sistema nervioso central y la perdida de fuerza muscular debido a la paraacutelisis del mismo
Poliomielitis bulbar En esta hay compromiso del bulbo raquiacutedeo de los nuacutecleos de los pares craneales y los centros vitales en el tallo cerebral
Poliomielitis espinal Se refiere a casos exclusivamente paraliacuteticos o casos bulbares o bulbo espinales
Poliomielitis no paraliacutetica Es una enfermedad febril aguda con signos de ataque al sistema nervioso central que incluye rigidez muscular y hallazgos anormales en el liacutequido cefalo-raquiacutedeo
Control de contactos cercanos Es la referencia de una asociacioacuten personal entre un caso de poliomielitis y otra persona cercana en el hogar y en cualquier momento dentro de la semana en que comenzoacute el evento
Amigdalectomiacutea Extraccioacuten quiruacutergica de las amiacutegdalas palatinas con o sin extraccioacuten de loa adenoides
Meacutetodo
El registro de todos los casos que se informaron durante 1953 fue suministrado por el Departamento de Salud y Bienestar Puacuteblico de Manitoba tomando como base una carta en forma de cuestionario que fue enviada a cada paciente o al encargado de la casa Este cuestionario estaba en dos partes La seccioacuten A se referiacutea al paciente y la seccioacuten B a los contactos cercanos Se hizo una pregunta especiacutefica que fue si el paciente o sus contactos cercanos habiacutean tenido una amigdalectomiacutea y si eacuteste fuera el caso cual fue la fecha aproximada de la operacioacuten Preguntas especiacuteficas tambieacuten fueron hechas relacionadas con heridas inoculacioacuten o infeccioacuten tambieacuten fueron hechas y se informaron posteriormente Los casos de poliomielitis fueron divididos en varios tipos en base al registro histoacuterico de casos suministrado por el Departamento
Resultados
De 2350 cuestionarios enviados 1170 fueron regresados lo suficientemente completos para ser incluidos en esta serie ademaacutes se tomaron en cuenta 3911 casos de control de contactos cercanos Se resumen todos los casos de poliomielitis paraliacutetica y el control de sus contactos cercanos en seis grupos de edades Se veraacute que el 198 de los casos en el grupo estudiado fueron del tipo bulbar o bulbo espinal y que el 33 de todos los casos de poliomielitis y 32 de los casos bulbares o bulbo espinales ocurrieron es esos 20 antildeos
Se demuestra una relacioacuten entre amigdalectomiacutea y poliomielitis seguacuten el tipo de la misma cuando es comparado con la incidencia de amigdalectomiacutea en los contactos cercanos Esto es notorio en
49
todos los grupos de edad 673 del grupo de poliomielitis bulbar tuvieron una historia positiva de amigdalectomiacutea contrastados con el 444 de los casos de control de los contactos En el grupo de poliomielitis bulbo espinal se encontroacute una incidencia de 641 en comparacioacuten con el 463 de los contactos Este procedimiento quiruacutergico se habiacutea practicado en el 435 de los casos espinales y en solo el 344 5 de sus contactos 426 de los casos de poliomielitis no paraliacutetica se sometieron a este procedimiento comparados con el 297 de sus contactos El grupo de edad entre los 5 a 14 antildeos es donde aparece una mayor incidencia de amigdalectomiacutea y poliomielitis En los otros grupos de edad la incidencia no es muy grande y no representa una tendencia significativa En el total de los grupos de edad hay una incidencia maacutes alta de amigdalectomiacutea entre los contactos bulbares y bulbo espinales Generalmente la incidencia es un 20 mayor de poliomielitis bulbar o bulbo espinal con la amigdalectomiacutea contrastadas con todas las formas de poliomielitis en la poblacioacuten total de control La incidencia de poliomielitis bulbar fue 20 maacutes alta que en los controles
El grado maacutes alto de infeccioacuten de poliomielitis no paraliacutetica se demostroacute que fue el 32 de la poblacioacuten expuesta la que contrajo este tipo de enfermedad
Conclusiones
Se observoacute 1 que las personas que desarrollaron poliomielitis bulbar o bulbo espinal era muy probable que hubieran sido amigadectomizados que aquellos que solo tuvieron la forma espinal o la no paraliacutetica Los contactos familiares es muy probable que desarrollen la poliomielitis bulbar o bulbo espinal si fueron amigdalectomizados que los contacto de los otros grupos Esto sugiere que la amigdalectomiacutea puede ser un factor fundamental para que la poliomielitis se presente en su forma bulbar 2 hay una incidencia maacutes grande amigdalectomiacutea en el total de formas de poliomielitis que en los contactos cercanos que no desarrollaron la enfermedad Cuando estos casos se puedan comparar con la poblacioacuten expuesta a la poliomielitis pero que no presenten la enfermedad se veraacute que hay un aumento semejante en la incidencia de amigdalectomiacutea entre estos contactos Puede haber una condicioacuten local de la faringe en la que por un lado haya indicacioacuten de amigdalectomiacutea y por otro lado hacer al nintildeo maacutes susceptible a la poliomielitis bulbar despueacutes de la cirugiacutea
Referencias
1 ANDERSON G W AND RONDEAI J L J A M A 155 1123 19542 Top F H AND VAUGHAN H F Anm J Putb Health31 777 19413 LUCCHESI P F AND LA BOCCEmTA A C Anm J Dis Child 68 1 19444 SOUTHcoTT R V M J Australia 2 281 19535 LACEEY B W Lancet 1 849 1949
50
Riesgo de Poliomielitis
El uso rutinario de la vacuna con virus de la polio vivos atenuados (Sabin) a una escala masiva se inicioacute en varios paiacuteses en la primavera de 1960 Seguidos de tres antildeos de estudios completos con la cooperacioacuten internacional Estos habiacutean sido precedidos paso a paso de un estudio cliacutenico inicial en unos pocos voluntarios y a una profunda evaluacioacuten de campo en millones de personas Los estudios mostraron que la vacuna de Sabin con virus vivos atenuados proporcionaba un nivel alto de proteccioacuten sin producir praacutecticamente efectos adversos aunque el virus se podriacutea propagar de las personas vacunadas a sus contactos cercanos esta infeccioacuten por el poliovirus vacunal suele ser inofensiva y producir inmunidad Desde 1960 maacutes de dos mil millones de personas han sido vacunadas pero aun hoy se presentan problemas con la vacunacioacuten algunos apenas recientes Paradoacutejicamente los dos problemas principales son el pobre desempentildeo de la vacuna en los paiacuteses tropicales y las repercusiones que tiene en la completa eficacia en las zonas templadas
En los paiacuteses tropicales un alto porcentaje de nintildeos y joacutevenes se encuentran sujetos a una sucesioacuten aparentemente interminable de infecciones gastro-intestinales que pueden evitar que la vacuna con virus vivos se pueda establecer en el intestino requisito indispensable para que se desarrolle inmunidad Bajo este panorama y las dificultades para implementar los programas de vacunacioacuten masiva no sorprende que la mayoriacutea de los paiacuteses tropicales informaran de cientos de nuevos casos de poliomielitis paraliacutetica durante 1969 mientras que los paiacuteses de zonas templadas informaron haber tenido pocos casos algunos solamente 15
En los paiacuteses con clima templado la vacunacioacuten masiva sostenida por unos pocos antildeos ha hecho que la poliomielitis paraliacutetica sea considerada como una enfermedad rara La gente se siente cada vez maacutes segura contra la enfermedad y pierde consecuentemente el intereacutes en la vacunacioacuten La introduccioacuten de nuevas rutinas de vacunacioacuten en La Gran Bretantildea falloacute en el objetivo de parar el descenso en las tasas de vacunacioacuten de nintildeos y parece que la exhortacioacuten adicional a las madres tendraacute muy poco efecto en esta tendencia descendente Pocos padres dan el permiso para vacunar a los nintildeos en las escuelas y hay pocos participantes para educar y ofertar la vacuna lo recomendable para este paiacutes es asegurar que la inmunidad en nintildeos maacutes grandes sea mantenida
Es concebible que en el futuro los responsables de los programas de vacunacioacuten masiva tendraacuten que luchar no soacutelo contra la indiferencia a la vacunacioacuten sino tambieacuten contra la oposicioacuten activa al hecho de que la vacuna lleva un riesgo remoto de causar poliomielitis paraliacutetica Se encontroacute que el riesgo era menor de un caso por millones de dosis de vacuna usada en los Estados Unidos durante los antildeos de 19611964 mientras que en Inglaterra y los remarcamos era un caso por cada cuatro millones de dosis de vacuna usada entre los antildeos 19621965 La poliomielitis paraliacutetica asociada a la vacuna nos es necesariamente restrictiva a los receptores de la vacuna ya que puede implicar a sus contactos cercanos No obstante los esquemas de vacunacioacuten deberaacuten de ser completados En este paiacutes es sumamente improbable que se presenten maacutes de cuatro casos por antildeo de poliomielitis paraliacutetica asociada a la vacuna Desde que se terminoacute un programa de vacunacioacuten masiva casi se suprimioacute completamente la poliomielitis paraliacutetica debida al poliovirus salvaje aunque pueden presentarse casos de esta enfermedad en raras ocasiones en el futuro estos caos podriacutean ser maacutes atribuibles a la vacuna que al poliovirus salvaje Sin embargo si la vacunacioacuten se descuida pueden reiniciarse los casos de poliomielitis paraliacutetica como probablemente sucedioacute en Blackburn durante 1965 particularmente desde que existe el riesgo constante y substancial de la llegada de virus importado Hubo 707 casos nuevos de poliomielitis paraliacutetica y 59 casos de muerte en Inglaterra y Wales en 1961 el antildeo anterior se habiacutea usado la vacuna en este paiacutes en gran escala Todos los casos fueron debidos al poliovirus salvaje En 1969 solo se presentaron 9 casos y no ha habido muertes desde 1966 La eleccioacuten es clara aunque se lleven completamente los programas de vacunacioacuten siempre existe un riesgo remoto de poliomielitis paraliacutetica si se descuidan los programas de vacunacioacuten esto podriacutea permitir la reaparicioacuten del virus salvaje El problema maacutes grave que se afronta es la apatiacutea puacuteblica que lleva a la erosioacuten de los programas de vacunacioacuten
1 World Health Statistics Report 1970 23 No 82 Henderson D A Witte J J Morris L and Langmuir A D Journal of the American Medical Association 1964 190 413 Hopkins C C Dismukes W E Glick T H and Warren R J Journal of the American Medical Association 1969 210 6944 Miller D L and Galbraith N S British Medical Journal 1965 2 504 s Miller D L Reid D and Diamond J R Public Health (London) 1970 84 265 Moss P D Durge N D Robertson L and Cowburn G R Lancet 1968 2 5557 Annual Report of the Chief Medical Officer of the Department of Health and Social Security for the Year 1969 London HMSO 1970
51
La propagacioacuten ceacutelula a ceacutelula del poliovirus en la meacutedula espinal en monos (macaca radiata)
Esther M Ponnuraj 1 2 T Jacob John 1 Myron J Levin2 and Eric A F Simoes21 Department of Microbiology and Virology Christian Medical College and Hospital Vellore632004 India2 Department of Pediatrics Section of Infectious Diseases University of Colorado Health Sciences Center Box B-126 4200 East Ninth Avenue Denver CO 80262 USA
Para estudiar la propagacioacuten del poliovirus en la medula espinal de monos (Macaca Radiata) Mahoney inoculoacute poliovirus en los nervios unlar de estos monos que luego fueron autopsiados en los diacuteas 1 2 3 6 9 12 14 15 y 16 postinoculacioacuten La propagacioacuten del virus en la medula espinal los cambios histopatoloacutegicos que lo acompantildean y la paraacutelisis que ocurre en sentido cervico-toraco-lumbar El virus alcanza la regioacuten cervical de la medula espinal dentro de los primeros tres diacuteas y subsiguientemente se extiende a todos los segmentos de la medula espinal La hibridacioacuten in situ demostroacute la presencia de acido ribonucleico (ARN) viacuterico inicialmente en las neuronas de la regioacuten cervical en el diacutea 3 y en las neuronas del asta anterior del segmento lumbar de la medula espinal el diacutea 6 la perdida de sustancia de Nissl en parte de las neuronas del asta anterior fue aparente en el diacutea 3 en las regiones cervical y toraacutecica al igual que en la lumbar se observaron cambios en el diacutea 6 En la regioacuten lumbar la neurofagia fue una caracteriacutestica que se observo el diacutea 6 seguida por perdida neuronal el diacutea 12 y posteriores En las regiones cervical y toraacutecica la reaparicioacuten de la sustancia de Nissl fue aparente el diacutea 12 Paraacutelisis del miembro superior la paraacutelisis en la parte distal del miembro superior sugiere una propagacioacuten adicional del virus dentro de la medula espinal quizaacute por una viremia persistente detectada desde el diacutea 2 Una distribucioacuten temporal de la propagacioacuten del virus la distribucioacuten del aacutecido ribonucleico viacuterico los cambios histopatoloacutegicos y cliacutenicos indican una propagacioacuten de ceacutelula a ceacutelula del poliovirus en el SNC que pudo ganar el acceso a traveacutes de nervios perifeacutericos
Introduccioacuten
Mucha de la comprensioacuten que tenemos de la patogeacutenesis de la infeccioacuten del poliovirus proviene de los estudios que se llevaron a cabo en los antildeos 40s a 50s con chimpanceacutes (Bodian 1952 1956) con cynomolgus Faber et al 1943 1948 y 1950 1951 Wenner et al 1959 y con monos rhesus Horstmann 1952 Sin embargo la viacutea de propagacioacuten del virus de su sitio primario de replicacioacuten al SNC aun permanece poco clara Los primeros experimentos en animales con poliovirus hechos por Fairbrother y Hurst en 1930 y por Faber en 1943 1948 y 1950 1951 sugieren que en virus ingresa al sistema nervioso por la viacutea buco-faringea y la mucosa del tracto gastro-intestinal se multiplica en las neuronas de los ganglios regionales y entonces se propaga centriacutefugamente en el tracto gastro-intestinal y centripetamente en el SNC Sin embargo la viremia en los humanos (Horstmann y McCoullum en 1953 Horstmann et al 1954) y animales experimentales (Horstmann 1952 y Bodian 1956) proporcionaron una hipoacutetesis alternativa Con el desarrollo del modelo de ratoacuten transgenico en la infeccioacuten por poliovirus (Ren 1990) la viacutea neuronal de la propagacioacuten del virus al SNC se corroboroacute una vez maacutes ya que en este modelo cuando el poliovirus se inoculoacute intramuscularmente el miembro inoculado se paralizaba y los resultados de la inoculacioacuten intramuscular e intracerebral fueron semejantes (Ren y Racaniello 1992) La seccioacuten del nervio ciaacutetico bloqueoacute la propagacioacuten del virus a la medula espinal No se encontroacute una extensioacuten adicional al SNC Estas observaciones sugieren que despueacutes que el poliovirus se replica en el muacutesculo se traslada por los nervios hasta alcanzar el SNC El modelo en ratoacuten transgenico difiere de la infeccioacuten humana en que el tracto gastro-intestinal del ratoacuten transgenico no es apto para la replicacioacuten del virus mientras que en el humano es probable que el poliovirus pueda entrar por las ceacutelulas del tracto gastro-intestinal (Sicinski 1990) y en una pequentildea proporcioacuten de individuos se propague al SNC
Para estudiar la propagacioacuten intraneural del poliovirus desarrollamos un modelo para provocar la poliomielitis paraliacutetica en monos (Macaca Radiata) que es una especie muy comuacuten y faacutecilmente disponible del sureste de la India Cuando el tipo I del poliovirus (Mahony) es administrado en forma oral (Selvakumar y John 1987) intramuscularmente o intravenoso (TJ John estudio no publicado) los monos excretan virus por la garganta y heces por un periodo de hasta 20 diacuteas pero la paraacutelisis es rara por cualquiera de estas viacuteas de infeccioacuten Sin embargo la infeccioacuten al sistema nervioso central mediante la inyeccioacuten directa intraneural de una dosis de poliovirus tipo I (Mahony) en el nervio ulnar Esto produjo una paraacutelisis flaacutecida en los miembros en la totalidad de animales inoculados (John 1992) sugiriendo que una ves que el virus alcanza un nervio perifeacuterico se esparce neuronalmente
En nintildeos con poliomielitis paraliacutetica esta ocurre predominantemente en los muacutesculos grandes de los miembros especialmente los miembros inferiores con la participacioacuten predominante de las regiones lumbar y cervical (Simoes 1994) Sin embargo cuando las neuronas de las astas anteriores de todas las regiones de la medula espinal (cervical toraacutecica lumbar y sacra) adquieren receptores para el poliovirus (RPVs Ren 1990) queda
52
poco claro porqueacute solo escoge las regiones afectadas Si el virus alcanza el SNC por la viacutea hematoacutegena se esperariacutea que las neuronas de todas las regiones de la medula espinal se infecten de igual manera Por otro lado si el virus ingresoacute a la medula espinal por un nervio y seguidamente se extendioacute al SNC podriacutea causar el compromiso selectivo de neuronas en el mismo Recurrimos a esta uacuteltima posibilidad para usar una viacutea intraneural de inoculacioacuten En este estudio buscamos la propagacioacuten subsiguiente del virus por la meacutedula espinal determinar si este modelo de propagacioacuten se parece a la distribucioacuten de la paraacutelisis que se ve en los humanos y determinar las viacuteas de propagacioacuten segmento a segmento
Meacutetodo
Inoculacioacuten de monos observacioacuten de la muestra Los monos pesaron entre 1 y 2 kilos y fueron puestos en cuarentena por 4 a 6 semanas la concentracioacuten de anticuerpos neutralizantes fue determinada contra los tres serotipos de poliovirus y los virus cultivados fueron obtenidos de muestras de enterovirus de garganta y heces Saludablemente seronegativos tuberculino-negativos los animales fueron inoculados por Mahony con el poliovirus tipo I en el nervio ulnar como fue descrito previamente por (John 1992) inmediatamente fueron anestesiados con thiopental soacutedico intramuscular (25mg por kilo de peso) la piel fue abierta con una incisioacuten entre la fascia medial del epicondilo y el oleacutecranon siendo expuesto el nervio ulnar derecho (John 1992 y Samuel 1993) 10 a la 8 virus en 100ml dosis media miacutenima esencial (MEM) fueron inoculados muy lentamente con una jeringa de tuberculina en el nervio unlar expuesto para asegurar la inoculacioacuten completa se dio de manera intraneural Fue limpiada la herida suturada y cubierta Se aplico dosis perioperatoria de antibioacuteticos profilaacutecticos con penicilina benzatinica intramuscular en las caras laterales de los muslos
La paraacutelisis de los monos se observoacute diariamente La migracioacuten del virus en el tracto gastro-intestinal fue controlada diariamente por aislamiento del virus en muestras de garganta y heces hasta la autopsia La viremia fue medida diariamente en sangre heparinizada durante la primera semana (o hasta autopsia si eran sacrificados antes) La respuesta de anticuerpos especiacuteficos para el poliovirus fue medida en el suero colectado el diacutea de la inoculacioacuten y en la autopsia o en el diacutea 7 post-inoculacioacuten para sacrificar los animales despueacutes de 6 diacuteas Una muestra de liquido cefalo-raquiacutedeo (LCR) fue obtenida inmediatamente antes de la autopsia por puncioacuten para el aislamiento del virus y la determinacioacuten de anticuerpos
A los monos inoculados con el virus se les practico la autopsia en los diacuteas 1 2 3 6 9 12 14 15 y 16 postinoculacioacuten (pi) A un mono de control se le vacunoacute con una dosis miacutenima esencial (MEM) y se le practico la autopsia el diacutea 7 (pi) En la autopsia se practicoacute una laminectomiacutea y fue medida la distancia entre el epicondilo medio y el oleacutecranon a la medula espinal de la regioacuten cervical Los segmentos de la medula espinal fueron separados en regioacuten cervical toraacutecica y lumbar en MEM para el aislamiento del virus en fijador de Camoy para su observacioacuten histoloacutegica Las muestras de monos autopsiados en los diacuteas 3 6 y 9 fueron conservados en formaldehiacutedo-lisina-periodato como fijador para su hibridacioacuten in situ
El cultivo del virus y su anaacutelisis seroloacutegico Cultivos primarios en ceacutelulas de rintildeoacuten de mono fueron usados en el aislamiento del virus de muestras tomadas de garganta heces plasma capa buffy y meacutedula espinal (10 wv) en suspensioacuten y en una segunda opcioacuten se utilizaron ceacutelulas para usar subsiguientemente en la titulacioacuten con meacutetodos uniformes (OMS 1992) El virus aislado se confirmo que fue el poliovirus tipo I usando el antisuero tipo I en el anaacutelisis de microneutralizacioacuten Los tiacutetulos de anticuerpos neutralizantes contra el poliovirus tipo I en suero y liquido cefalorraquiacutedeo fueron determinados con un anaacutelisis cuantitativo de microtiacutetulos 10 a la 8 de TCID al 50 (OMS 1992)
Histologiacutea Los especiacutemenes recolectados fueron puestos en fijador de Camoy deshidratadas gradualmente en etanol limpiadas con cloroformo y puestas en paraplast Cortes de 5 y 10 milimicras fueron tentildeidos con Hematoxilinaeosina de Harris (HampE) y Violeta Cresyl (VC) respectivamente
Los cambios histoloacutegicos fueron graduados con una modificacioacuten de la OMS sistema que evaluacutea las lesiones de la medula espinal en las pruebas de neurovirulencia de la vacuna contra el poliovirus 0 no hay infiltracioacuten y ninguacuten dantildeo neuronal 1 infiltracioacuten celular sin dantildeo neuronal 2 infiltracioacuten celular con dantildeo miacutenimo neuronal 3 infiltracioacuten celular con dantildeo extenso neuronal 4 Dantildeo masivo neuronal con o sin infiltracioacuten celular (OMS 1982) Los conteos hemiseccionales fueron determinados ciegamente y fueron promediados para cada regioacuten de la medula espinal
Resultados
Observaciones Cliacutenicas
Dos monos fueron sacrificados diariamente y se les praacutectico la autopsia en los primeros 3 diacuteas post-inoculacioacuten (pi) en ninguno se desarrolloacute paraacutelisis Nueve de diez monos presentaron paraacutelisis entre el cuarto y onceavo diacutea (pi) en la mayoriacutea de los miembros inferiores yo del miembro superior inoculado El periodo de incubacioacuten medio maacutes bajo antes del inicio de la paraacutelisis del miembro superior vacunado fue de un promedio de 1 a
53
maacutesmenos 71 diacuteas y en los miembros inferiores con un promedio de entre los 2 y los 18 diacuteas El promedio de distancia entre el sitio de la inoculacioacuten y la meacutedula espinal cervical fue de 152 Mm
El aislamiento del virus de la meacutedula espinal
El poliovirus soacutelo se aisloacute de la regioacuten cervical y parte de la porcioacuten superior de la regioacuten toraacutecica antes del tercer diacutea (pi) y de todos los segmentos de la meacutedula espinal entre los diacuteas 6 al 9 (pi) Los tiacutetulos maacutes altos del virus se obtuvieron de la porcioacuten superior de la regioacuten lumbar en tres de los monos (promedio de 0 maacutesmenos 014 de la regioacuten cervical superior contra la regioacuten superior lumbar y de 0 maacutesmenos 06 de regioacuten inferior cervical contra la regioacuten lumbar superior) En el diacutea doce (pi) en virus estaba presente en tiacutetulos muy bajos El diacutea 14 (pi) fue muy desigual y tiacutetulos muy bajos Los diacuteas 15 y 16 ya no se aislaron virus en estos tres animales y tiacutetulos muy bajos del virus estaban presentes en la regioacuten lumbar superior del cuarto animal
Aislamiento del virus en otros sitios
El poliovirus se aisloacute en el liquido cefalorraquiacutedeo (LCR) de un mono en el diacutea 2 (pi) pero no se pudo aislar ni antes ni despueacutes Se presento viremia en el total de los 16 monos en la primera semana despueacutes de la inoculacioacuten con tiacutetulos de 10205-10455 TCID50ml en plasma El grado maacuteximo de tiacutetulos ocurrioacute en el diacutea 2 y declinoacute despueacutes El virus se encontroacute en la garganta de los monos desde el primer diacutea (p i) (menos en dos de 10 a los que se les practico la prueba) al diacutea 10 (p i) (en 3 de 4 de la prueba) el virus se encontroacute en los excrementos desde el diacutea 2 (pi) (menos 1 de 14 monos) y hasta el diacutea 13 (pi) (en 2 de 6 monos)
Respuesta de anticuerpos neutralizantes
Todos los monos no sacrificados antes de diacutea 6 (p i) desarrollaron anticuerpos en el diacutea 7 (p i) con un rango de tiacutetulos de 2 a 1024 El promedio geomeacutetrico de anticuerpos neutralizantes del diacutea 7 fue de 70
Hallazgos Histopatoloacutegicos en la meacutedula espinal
El primer diacutea pi se encontroacute una infiltracioacuten generalizada a traveacutes de la meacutedula principalmente por ceacutelulas mononucleares en los tejidos que normalmente rodea a las neuronas En el asta posterior de la regioacuten cervical y lumbar se observoacute la presencia de linfocitos El tejido meniacutengeo se observoacute normal En el diacutea 2 pi se encontroacute un aumento generalizado de la infiltracioacuten con focos dispersos de ceacutelulas infiltrantes alrededor de los vasos sanguiacuteneos soacutelo en el lado derecho de la regioacuten cervical de la meacutedula espinal en ambos monos examinados Las ceacutelulas infiltrantes fueron neutrofilos y macroacutefagos El diacutea 3 pi se observoacute perdida moderada de sustancia Nissl en algunas neuronas de las astas anteriores en las regiones cervical y toraacutecica y la infiltracioacuten por neutrofilos fue maacutes intensa El diacutea 6 pi los nuacutecleos de la meacutedula espinal cervical se encontraron picnoticos con la perdida de la sustancia de Nissl Se encontroacute una notable infiltracioacuten circulante En la regioacuten toraacutecica de la meacutedula espinal se demostroacute la peacuterdida de neuronas perdida de sustancia de Nissl y proliferacioacuten de ceacutelulas de la glia y neurofagia con la proliferacioacuten de ceacutelulas circulantes de la glia se presentaba tambieacuten en la regioacuten lumbar de la meacutedula En el diacutea nueve la neurofagia no estaba presente en la porcioacuten cervical ni toraacutecica de la meacutedula aunque fue una caracteriacutestica que predominoacute en la porcioacuten lumbar En el diacutea 12 pi reaparecioacute la sustancia de Nissl en las neuronas de la regioacuten cervical y toraacutecica en las tinciones de meacutedula mientras que en la regioacuten lumbar se presentaba perdida de neuronas El diacutea 14 pi se mostroacute una peacuterdida extensa de neuronas en la regioacuten lumbar del lado derecho de las astas anteriores y algunas del lado izquierdo y habiacutea una disminucioacuten de las ceacutelulas de sosteacuten En los diacuteas 15 y 16 habiacutea maacutes ceacutelulas de sosteacuten en la meacutedula espinal lumbar de ambos monos pero persistiacutea la peacuterdida neuronal en las astas anteriores Las neuronas de la regioacuten cervical y toraacutecica se recuperaron cuando se demostroacute la reaparicioacuten de la sustancia de Nissl en su periferia
La hibridacioacuten in situ en la demostracioacuten de la del virus
En el diacutea 3 pi el acido ribomucleico viacuterico se descifroacute solo en unas pocas neuronas del asta anterior de la regioacuten cervical en ambos monos El diacutea 6 aparte de algunas neuronas en la regioacuten cervical se observaron algunos signos en unos pocos axones en la columna intermedia de la meacutedula espinal y en algunas neuronas de la meacutedula toraacutecica pero en un nuacutemero importante de la porcioacuten lumbar En el diacutea 9 pi solo unas pocas neuronas mostraban aacutecido ribonucleico viacuterico en las regiones cervical y toraacutecica En la regioacuten lumbar las neuronas procesos dendriacuteticos y axones mostraban fuertes sentildeales de hibridacioacuten y las ceacutelulas de sosteacuten de la materia gris conteniacutean aacutecido ribonucleico viral Algunas de las neuronas de la regioacuten lumbar teniacutean grandes signos de degeneracioacuten en varias etapas En otras se observoacute neurofagia y no conteniacutean aacutecido ribonucleico viacuterico pero se descubrieron signos de fagocitosis dentro de las ceacutelulas circundantes
Discusioacuten
54
La entrada del virus en la meacutedula espinal
Usamos el anaacutelisis de la replica del virus y la induccioacuten-viral citopatoloacutegica en el sistema nervioso central para estudiar la patogeacutenesis de la poliomielitis en monos despueacutes de su inoculacioacuten en el nervio unlar Poco despueacutes de la inoculacioacuten del virus este fue aislado soacutelo de la regioacuten cervical y el segmento superior de la medula espinal toraacutecica Ya que el nervio unlar fue el origen de la infeccioacuten nos formamos la hipoacutetesis que a traveacutes de este nervio la infeccioacuten alcanzoacute el sistema nervioso central aunque la viremia fue detectada tambieacuten en forma temprana Sin embargo la expansioacuten del virus por la viacutea hematoacutegena a la mitad inferior de la meacutedula espinal que conteniacutea virus Ademaacutes la viremia se encontroacute en forma maacutes temprana a la aparicioacuten del virus en la meacutedula espinal Aunque el virus fuera trasportado a la meacutedula espinal de animales vacunados el virus se aisloacute en el liacutequido cefalorraquiacutedeo soacutelo en uno de los animales con lo cual fue eliminado este liquido como medio predominante para la dispersioacuten del virus
El virus aislado reproducible y los intermediarios replicativos demostraron que habiacutea una replica activa dentro de la medula espinal cervical durante 72 horas La longitud medida del axoacuten del miembro superior de estos monos desde el sitio de inoculacioacuten a la meacutedula espinal cervical fue de 152 Mm maacutesmenos 5 Asiacute la tasa de transporte del virus es de 152 Mm maacutesmenos 5 en 72 horas o de 1 a 3 Mm por hora Esto concuerda con la tasa de transporte del virus calculada por investigadores anteriores (de dos a maacutesmenos 4 Mm por hora Bodian y Howe 1941)
Dos grandes teoriacuteas se han propuesto para explicar como alcanza el poliovirus el sistema nervioso central A)- La que ingresa al sistema nervioso central a traveacutes de la barrera hemato-encefaacutelica del cerebro (Nathanson y Bodian 1961) y B)- que es transmitido al sistema nervioso central por la viacutea de un nervio motriz perifeacuterico (Bodian y Howe 1941 Ren y Racaniello 1992 Gromeier y Wimmer 1998) Las mejores evidencias del ingreso del poliovirus a traveacutes de la barrera hemato-encefaacutelica incluye las siguientes observaciones A) la viremia es necesaria para la extensioacuten del virus al sistema nervioso central (Nathanson y Bodian 1961) B) la virulencia del virus tiene correlacioacuten con la duracioacuten de la viremia (Bodian 1954 1955) C) los anticuerpos para el poliovirus administrados pasivamente protegen contra la paraacutelisis (Nathanson y Bodian 1962 Sabin 1978 Salk 1984) Los mecanismos por los cuales entra el virus al sistema nervioso central a traveacutes de la barrera hemato-encefaacutelica no han sido identificados Se ha sugerido que la infeccioacuten del virus a las ceacutelulas del endotelio con la subsiguiente invasioacuten al SNC pudiera ser una explicacioacuten A favor de esta hipoacutetesis antiacutegenos virales han sido identificados en ceacutelulas del endotelio vascular de monos poliovirus infectados (Kanamitsu 1967) y la presencia de PVRs (receptores del poliovirus) en las ceacutelulas endoteliales (Courdec 1990) Una segunda explicacioacuten se enfoca a los monocitos humanos que son susceptibles a la infeccioacuten del poliovirus y pueden transmitir este a traveacutes de la barrera hemato-encefaacutelica (Freistadt y Eberle 1996) En recientes experimentos con poliovirus radiactivamente marcados que se usan para estudiar la distribucioacuten en los tejidos de ratones PVRTg ha cuestionado ambos de estos mecanismos (Yang 1997) La distribucioacuten del poliovirus en el sistema nervioso central no depende de la existencia del PVR ya que el virus se encontroacute en cantidades iguales en ratones PVRTg y ratones no PVRTg y los anticuerpos monoclonales de los PVR no tuvieron efecto sobre el SNC En este experimento los poliovirus no pudieron ser asociados con los monocitos y con ello fueron descartados como portadores del virus en el SNC Mientras que la entrada del poliovirus a traveacutes de la barrera hemato-encefaacutelica es muy atractiva el poliovirus se aiacutesla muy rara ves en el liquido cefalo-raquiacutedeo de nintildeos con poliomielitis (Simoes 1994) en nintildeos con una brecha en la barrera hemato-encefaacutelica (infecciones concurrentes) el poliovirus produce una meningitis aseacuteptica pero no una poliomielitis paraliacutetica (Gutieacuterrez Abzug 1990) La evidencia de la entrada del virus por un nervio perifeacuterico fue sustentada por la aparicioacuten de 65 casos de poliomielitis paraliacutetica ocurridos en las cuatro semanas siguientes a la inoculacioacuten de 4000000 personas vacunadas con virus insuficientemente inactivados (incidente Cutter) (Nathanson y Langmuir 1963) La poliomielitis ocurrioacute en el miembro inoculado en 23 de los casos En los ratones PVRTg la seccioacuten del nervio ciaacutetico eliminoacute la propagacioacuten del virus del muacutesculo infectado y previno la infeccioacuten del SNC (Ren y Racaniello 1992) Por muchas deacutecadas se ha observado que el estimulo de un muacutesculo o el sobreuso (inducida por ejercicio) o las inyecciones intramusculares (provocada) durante el periodo de incubacioacuten de la poliomielitis provoca la forma paraliacutetica en ese miembro (Auld 1960 Lucheacuteis 1934) Estas observaciones ahora tambieacuten son aplicadas a la vacuna oral de la poliomielitis desde que se demostroacute que las inyecciones intramusculares provocaban la forma paraliacutetica de la enfermedad en los receptores de la vacuna (Strebel 1995) Una explicacioacuten para este fenoacutemeno es que una lesioacuten muacutesculo esqueleacutetica estimula el transporte retroacutegrado axonal en una tasa maacutes alta del poliovirus hacia el SNC teniendo como resultado la provocacioacuten de la forma paraliacutetica de la enfermedad (Gromeier y Wimmer 1998) Fuimos capaces de prevenir el transporte retroacutegrado axonal del poliovirus en el nervio ulnar de monos con un pretratamiento del nervio con colchicina (estos bloqueos selectivos deterioran el transporte) (EM Ponnuraj observaciones no publicadas) En el estudio actual a pesar de la presencia muy frecuente de viremia la propagacioacuten del virus no fue al azar ya que siguioacute una progresioacuten craacuteneo-caudal con el sitio de inicio en las neuronas que dan origen al nervio ulnar En nuestro estudio es muy improbable que las inyecciones intramusculares de penicilina que los monos recibieron en los muslos hayan
55
influido en la entrada del poliovirus desde el nervio ulnar en la meacutedula espinal su transmisioacuten intraneural dentro de la meacutedula o la recuperacioacuten de neuronas en la regioacuten cervical despueacutes de la infeccioacuten Es sin embargo posible que la muerte neuronal y la neurofagia pudieron verse aumentada en la regioacuten lumbar
La propagacioacuten del virus dentro de la meacutedula espinal
Observamos una progresioacuten craacuteneo-caudal del virus en la meacutedula espinal como fue evidenciada por el cuadro cliacutenico el modelo de la paraacutelisis la secuencia de los cambios histoloacutegicos y la aparicioacuten temporal del virus El brazo donde fueron inoculados fue el primer sitio donde aparecioacute la paraacutelisis con un periodo de incubacioacuten de 1 a 73 diacuteas maacutesmenos 5 mientras que el periodo de incubacioacuten para el inicio de la paraacutelisis de los miembros inferiores fue de 2 a 18 diacuteas El miembro superior vacunado fue implicado significativamente maacutes pronto que los miembros inferiores en estos animales con muacuteltiples compromisos de los miembros hecho que sugirioacute que el virus alcanzoacute primeramente la meacutedula espinal cervical y subsiguientemente su propagacioacuten caudal hacia la meacutedula espinal lumbar Histoloacutegicamente se demostroacute que habiacutea una perdida de la sustancia de Nissl en las neuronas de la meacutedula cervical en el diacutea 3 pi mientras que en las neuronas de las astas anteriores de la meacutedula lumbar estaban todaviacutea normales En el diacutea 6 pi las neuronas del asta anterior lumbar no solo eran deficientes en la sustancia de Nissl sino que tambieacuten experimentaban neurofagia que continuo maacutes allaacute del diacutea 9 pi observando importante perdida neuronal el diacutea 12 pi mientras que las neuronas de la parte superior de la meacutedula se recuperaban El virus fue primeramente aislado de la meacutedula cervical y toraacutecica en los primeros 3 diacuteas de la infeccioacuten seguido del aislamiento del virus de la meacutedula lumbar en el diacutea 6 el estudio de hibridacioacuten in situ tambieacuten sostuvo la progresioacuten craacuteneo-caudal El aacutecido ribonucleico viacuterico se obtuvo en las neuronas de la meacutedula cervical el diacutea 3 pi con una extensioacuten craacuteneo-caudal a la regioacuten lumbar el acido ribonucleico viacuterico estaba presente en las neuronas de la regioacuten cervical y lumbar pero solo en los axones de la regioacuten toraacutecica Esta correlacioacuten concuerda con los tiacutetulos maacutes altos de la regioacuten lumbar respecto a la regioacuten toraacutecica en el diacutea 6 pi
La hibridacioacuten in situ reveloacute que las ceacutelulas de sosteacuten del SNC no conteniacutean el genoma del poliovirus solamente las neuronas algunos de sus procesos y ceacutelulas inflamatorias conteniacutean aacutecido ribonucleico viacuterico Tomando en cuenta esta observacioacuten de que soacutelo los axones y no los cuerpos neuronales parecen tener aacutecido ribonucleico viacuterico en la porcioacuten toraacutecica de la meacutedula concluimos que la propagacioacuten intraneural fue principalmente por la viacutea de los cuerpos neuronales y sus procesos Esta extensioacuten fue muy probablemente por la viacutea de los espacios intrasegmentales dentro del funiacuteculo anterior posterior y lateral que forma una red de espacios de conexiones intrasegmentales Las neuronas motrices alfa y gamma reciben sus conexiones de estos espacios intrasegmentales (Gray 1985)
La ceacutelulas inflamatorias no parecen jugar un papel importante ni en la extensioacuten de la infeccioacuten del nervio ulnar a la meacutedula espinal ni dentro de la meacutedula espinal Asiacute no se encontroacute la evidencia de infeccioacuten en las ceacutelulas inflamatorias en el diacutea 3 cuando el ARNm polioviral fue soacutelo demostrado dentro de las neuronas El ARNm polioviral se demostroacute en las ceacutelulas inflamatorias de la regioacuten lumbar soacutelo despueacutes de neurofagia en el diacutea 9 pi sugiriendo que las ceacutelulas inflamatorias eran responsables de mediar entre el virus y las neuronas infectadas y no estaban implicadas en la propagacioacuten del virus
Sitio especiacutefico de dantildeo neuronal
La declinacioacuten de los tiacutetulos del virus en la meacutedula lumbar estuvo correlacionada con la fagocitosis del virus y la presencia de aacutecido ribonucleico viral en los fagocitos en el diacutea 9 pi En el diacutea 12 pi la presencia del virus fue indetectable y los fagocitos fueron detectados uacutenicamente en la aacutereas donde habiacutea neurofagia donde se demostroacute la perdida de neuronas Las neuronas de la meacutedula espinal cervical y toraacutecica no presentaron neurofagia masiva y la presencia del virus en estas regiones disminuyoacute gradualmente La reaparicioacuten de la sustancia de Nissl en la porcioacuten cervical despueacutes de poco tiempo se tomoacute como indicativo de recuperacioacuten neuronal (Bodian 1949) esto sugiere que la interaccioacuten virus-ceacutelulas son diferentes en las neuronas de sitios anatoacutemicos diferentes Los PVRs se distribuyen a traveacutes de la meacutedula espinal (Brown 1987) Desde que vimos que el virus se replicaba eficientemente en las regiones cervical y lumbar de la meacutedula espinal la diferencia en la patologiacutea no puede estar a nivel del receptor De esta manera nos formamos una hipoacutetesis para dar un paso en el que la replica del virus la muerte de la ceacutelula o la movilidad del virus son diferentes en neuronas localizadas en sitios anatoacutemicos diferentes En la regioacuten lumbar ceacutelulas fagociacuteticas eliminaron las neuronas infectadas y el aacutecido ribonucleico viacuterico se encontroacute presente en el citoplasma de las mismas En contraste esto no se observoacute en la regioacuten cervical ademaacutes que las neuronas de esta regioacuten no parecieron experimentar citolisis La ausencia de citolisis de las neuronas de la regioacuten cervical se asocioacute con la reaparicioacuten de la sustancia de Nissl en su periferia Asiacute el mecanismo de movilidad del virus en las neuronas del la meacutedula cervical es diferente que el visto en la regioacuten lumbar De estos estudios se deriva que el poliovirus pareciera tener un ciclo no citoliacutetico en la infeccioacuten de las neuronas en la meacutedula cervical Los estudios de la replica en virus atenuados
56
cultivados en tejidos han dado tambieacuten como resultado una infeccioacuten convencional en las que se observa citolisis o puede permanecer como una infeccioacuten no citoliacutetica en cultivos de ceacutelulas de neuroblastoma (Agol 1989)
La propagacioacuten extraneural del virus despueacutes de la inoculacioacuten intraneural
La viremia fue una caracteriacutestica constante en todos los monos y duroacute un tiempo maacutes largo que los reportados en otros estudios en chimpanceacutes (Bodian 1956) o en monos macaca radiata (TJ John datos no publicados) Todos los monos intraneuralmente inoculados mostraron una viremia con tiacutetulos altos del virus en el plasma en el diacutea 2 pi y tiacutetulos altos en un tiempo considerablemente maacutes corto en el SNC entre el 6 y 9 diacutea pi Esto refleja los diferentes rangos de tiempo en el traslado del virus del sitio de la inoculacioacuten al SNC o a otros sitios extraneurales responsables de la viremia Es probable que la propagacioacuten intraneural sea la causa de las limitaciones fiacutesicas y la viremia la responsable de la aparicioacuten de muacuteltiples focos de replica del virus La viremia puede ser el origen de la propagacioacuten hacia los tejidos no neuronales al mismo tiempo del ingreso al tejido neuronal Sin embargo es maacutes probable que el virus ingrese a traveacutes de los vasos sanguiacuteneos que rodean al nervio ulnar y la meacutedula espinal Se ha demostrado la presencia de aacutecido ribonucleico viral en los vasos sanguiacuteneos de nervio ulnar infectados por Mahoney con el poliovirus en otro experimento (EM Ponnuraj y EAF Simoes datos no publicados) Esto explica porqueacute la viremia aparece el diacutea 1 pi y el porqueacute de los tiacutetulos altos de virus en la sangre en comparacioacuten con los monos infectados oral o intramuscularmente
La excrecioacuten por la viacutea gastro-intestinal se presentoacute en algunos de estos monos intraneuralmente inoculados El virus fue encontrado en la mucosa de la garganta desde el diacutea 1 pi y en el excremento desde el diacutea 3 pi Los tiacutetulos en el excremento no fueron tan altos como los medidos en monos macaca radiata que fueron de 100 ID50 del poliovirus tipo I por viacutea oral (Selvakumar y John 1989) Asiacute parece que la excrecioacuten por el tracto gastro-intestinal en este modelo es secundaria a la viremia Aun cuando el virus sea introducido por un nervio perifeacuterico como nosotros lo hicimos con lo cual evitamos un sitio primario de replica el virus se implanta en el tracto gastro-intestinal de donde invade el torrente sanguiacuteneo y de ahiacute invade el tejido nervioso La predileccioacuten de del poliovirus por el tracto gastro-intestinal puede estar relacionada a la sobrevivencia de este virus en la naturaleza
Los tiacutetulos de anticuerpos en los monos intraneuralmente inoculados fueron sorprendentemente maacutes altos que los que se vieron en los monos alimentados con el poliovirus tipo I por la viacutea oral (Selvakumar y John 1987) Esto fue debido probablemente a la inoculacioacuten maacutes alta en los monos en los que se hizo intraneuralmente y a la viremia prolongada que pudiera ser la responsable de un maacutes alto estiacutemulo del sistema inmunoloacutegico
Este estudio no soacutelo demostroacute la propagacioacuten del poliovirus por la viacutea neuronal despueacutes de su entrada al sistema nervioso central sino que tambieacuten demostroacute que la replica del virus y el resultado de la infeccioacuten es dependiente de las ceacutelulas del anfitrioacuten Es probable que la infeccioacuten con poliovirus sea una infeccioacuten citoliacutetica como se ve frecuentemente o se de en un ciclo poco convencional de replicacioacuten no citoliacutetica que en apariencia dependen de las ceacutelulas del anfitrioacuten
Referencias
Agol V I Drozdov S G Ivanikova T A Kelesnikova M S Korolev M B amp Tolskaya E A (1989) Restricted growth of attenuated poliovirus strains in cultured cells of a human neuroblastoma Journal of Virology 63 4034plusmn4038Auld P A M Kevy S V amp Eley R C (1960) Poliomyelitis in children experience with 956 cases in the 1955 Massachusetts epidemic New England Journal of Medicine 263 1093plusmn1100Bodian D (1949) Histopathologic basis of clinical regndings in poliomyelitis American Journal of Medicine 5 563plusmn578Bodian D (1952) Pathogenesis of poliomyelitis American Journal of Public Health 42 1388plusmn1402Bodian D (1954) Viremia in experimental poliomyelitis I General aspects of infection after intramuscular inoculation with strains of high and of low invasiveness American Journal of Hygiene 60 339plusmn357Bodian D (1955) Viremia invasiveness and the inmacruence of injections Annals of the New York Academy of Science 61 877plusmn882Bodian D (1956) Poliovirus in chimpanzee tissues after virus feeding American Journal of Hygiene 64 181plusmn197Bodian D amp Howe H A (1941) The rate of progression of poliomyelitis virus in nerves Bulletin of the Johns Hopkins Hospital 69 79plusmn85Brown R H Jr Johnson D amp Weiner H L (1987) Type I human poliovirus binds to human synaptosomes Annals of Neurology 21 64plusmn70Couderc T Barzu T Horaud F amp Crainic R (1990) Poliovirus permissivity and speciregc receptor expression on human endothelial cells Virology 174 95plusmn102Faber H K Silverberg R J amp Dong L (1943) Poliomyelitis in the cynomolgus monkey I Comparison of the upper portion of the alimentary tract with its lower gastrointestinal portion as a portal of entry with special reference to the peripheral ganglia Journal of Experimental Medicine 78 499Faber H K Silverberg R J amp Dong L (1948a) Poliomyelitis in the cynomolgus monkey IV Further observations on exposures conregned to the stomach and intestines with notes on the fecal excretion of virus Journal of Experimental Medicine 88 65plusmn72Faber H K Silverberg R J amp Dong L (1948b) Poliomyelitis in Philippine cynomolgus monkeys after simple virus feeding American Journal of Hygiene 48 94plusmn98
57
Faber H K Silverberg R J amp Dong L (1950a) Studies on entry and egress of poliomyelitis infection II Entry and spread after exposure of the trigeminal nerve Journal of Experimental Medicine 91 549plusmn560Faber H K Silverberg R J Luz L A amp Dong L (1950b) Studies on entry and egress of poliomyelitis infection III Excretion of virus during the presymptomatic period in parenterally inoculated monkeys Journal of Experimental Medicine 92 571plusmn589Faber H K Silverberg R J amp Dong L (1951) Studies on entry and egress of poliomyelitis infection IV Atraumatic oral entry distribution of lesions and virus during the incubation period with notes on asymptomatic poliomyelitis Journal of Experimental Medicine 94 455plusmn470Fairbrother R W amp Hurst E W (1930) The pathogenesis of and propagation of the virus in experimental poliomyelitis Journal of Pathology and Bacteriology 33 17plusmn45Freistadt M S amp Eberle K E (1996) Correlation between poliovirus type 1 Mahoney replication in blood cells and neurovirulence Journal of Virology 70 6488plusmn6492Gray H (1985) Developmental and gross anatomy of the central nervous system In Anatomy of the Human Body 30th edn pp 933plusmn1148 Edited by C D Clemente Philadelphia Lea amp FebigerGromeier M amp Wimmer E (1998) Mechanism of injury-provoked poliomyelitis Journal of Virology 72 5056plusmn5060Gutierrez K amp Abzug M J (1990) Vaccine-associated poliovirus meningitis in children with ventriculoperitoneal shunts Journal of Pediatrics 117 424plusmn427Horstmann D M (1952) Poliomyelitis virus in blood of orally infected monkeys and chimpanzees Proceedings of the Society of Experimental Biology and Medicine 79 417plusmn419Horstmann D M amp McCoullum R W (1953) Poliomyelitis virus in human blood during the `minor illness and the asymptomatic infection Proceedings of the Society of Experimental Biology and Medicine 82 434plusmn437Horstmann D M McCoullum R W amp Mascola A D (1954) Viremia in human poliomyelitis Journal of Experimental Medicine 99 355John T J Nambiar A Samuel B U amp Rajasingh J (1992) Ulnar nerve inoculation of poliovirus in the bonnet monkey a new primate model to investigate neurovirulence Vaccine 10 529plusmn532
La viremia posterior a la administracioacuten de la vacuna con poliovirus vivos
Hamiliton W McKay Jr MD Andrew R Fodor PhD and U Pentti Kokko MD DrPH FAPHA
AJPH Vol 53 No 2 Febrero de 1963
En este estudio se describen pacientes a los que se les administroacute la vacuna con poliovirus vivo inactivado La viremia se detectoacute en dos grupos de vacunados La relacioacuten de la viremia con respecto a los anticuerpos preimunizantes los sitios primarios de la infeccioacuten y la discusioacuten de los niveles y la duracioacuten del virus circulante
La viremia en la poliomielitis paraliacutetica fue informada primeramente por Ward Horstmann y Melnick y poco despueacutes por Kropowski Subsiguientemente varios investigadores preocupados por el papel y el significado de la viremia en la patogeacutenesis y la inmunologiacutea en las infecciones por el poliovirus naturalmente ocurridas En 1953 Horstmann demostroacute que habiacutea viremia sin compromiso del sistema nervioso central en cuatro nintildeos durante una epidemia de poliomielitis Este descubrimiento pronto fue confirmado por otros reportes Asiacute se establecioacute que la viremia se presenta en las infecciones de poliomielitis durante la enfermedad menor antes de la aparicioacuten de anticuerpos en la sangre
La frecuencia de viremia asociada con el uso de vacunas de virus vivos atenuados en comparacioacuten con las infecciones naturales es muy incierta Sabin informoacute haber encontrado ldquohuellas de virusrdquo en 2 de 11 voluntarios humanos que fueron inoculados por los alimentos con el poliovirus tipo 2 simultaacuteneamente con otros tipos de virus El poliovirus fue aislado de la sangre en ambos individuos en una ocasioacuten Maacutes recientemente Bauer demostroacute la viremia despueacutes de la administracioacuten de la vacuna oral con virus vivos atenuados El propoacutesito de esta investigacioacuten deberaacute confirmar el desarrollo de viremia despueacutes de la ingestioacuten de cualquiera de las varias vacunas de poliovirus vivos atenuados y para obtener los datos cuantitativos apropiados
Procedimiento experimental
Las vacunas que se usaron para este estudio fueron proporcionadas amablemente por el Dr A B Sabin de la Universidad de Cincinnati y el Dr H Cox de los Laboratorios Lederle Vacunas monovalentes fueron usadas en el total de los casos La concentracioacuten de virus en las cuatro vacunas con tiacutetulos base de los laboratorios de origen y los resultados de retitilacioacuten en el CDC del laboratorio La realizacioacuten de la retitilacioacuten en el laboratorio del CDC se realizoacute con la prueba 21 de inhibicioacuten metaboacutelica por sextuplicado y en intervalos medios
58
Quinientos once presos de la penitenciariacutea de Atlanta Ga En los EU sin historia de vacunacioacuten Salk o poliomielitis cliacutenica se ofrecieron para el estudio Se extrajeron diez mililitros de sangre de cada individuo para determinar los niveles de anticuerpos preimunizacioacuten contra los tres tipos del poliovirus En base a estas determinaciones fueron escogidos los 96 individuos para el estudio Los sueros preimunizacioacuten se re-examinaron subsiguientemente para determinar los niveles de anticuerpos y posteriormente se determinaron los niveles de anticuerpos al diacutea 31 postinmunizacioacuten
Los participantes fueron asignados a los 5 grupos de vacunacioacuten en base a la ausencia de anticuerpos a uno o a maacutes de los tres tipos de poliovirus A causa de numero pequentildeo ldquotriple negativordquo de individuos disponibles las comidas en este grupo fueron limitadas a cualquiera de las dos vacunas Lederle 1 (L-1) y una de las tres de Sabin (S) La vacuna L-1 se escogioacute a causa de su reconocida capacidad para inducir la viremia De las vacunas de Sabin se es cogioacute la S1 para compararla apropiadamente con el mismo tipo de antiacutegeno porque el desarrollo de viremia puede ser relacionado a las cantidades de virus ingerido 5 de los individuos ldquotriple negativosrdquo se inocularon con pura vacuna S-1 y a dos les fue administrada una dilucioacuten cuaacutedruple de la misma S-1 correspondiendo a la dosis recomendada por el Dr Sabin Los restantes 3 individuos triple negativos recibieron 73 veces la vacuna L1
Individuos ldquodoble negativosrdquo fueron distribuidos al azar entre los tres grupos iguales en los que a cada uno se les administroacute cada una de las tres vacunas de Sabin diluidas De los individuos a los que se les caracterizoacute como ldquoanticuerpos negativosrdquo individuos tipo 1 ldquonegativosrdquo fueron similarmente distribuidos y fueron inoculados con las vacunas L-1 y S-1 diluidas
Los restantes sujetos ldquoSolo negativosrdquo recibieron las vacunas S-2 y S-3 correspondiendo a sus deficiencias de anticuerpos
En el diacutea o todos los individuos fueron entrevistados y se registraron sus antecedentes incluyendo la historia de amigdalectomia enfermedad gastrointestinal o el sistema nervioso central y un estado general de salud En diacuteas subsiguientes cada participante fue interrogado tomando en consideracioacuten cualquier cambio en su estado de salud Se registraron los malestares y se les dio seguimiento como se indica
Muestras reacutectales fueron colectadas con aplicadores esteacuteriles de algodoacuten y conservadas en solucioacuten salina buffer de Hank con agregacioacuten de antibioacuteticos E inmediatamente o en pocas horas fueron refrigerados y subsiguientemente congelados Igualmente dos aplicadores de algodoacuten fueron usadas para la toma de muestras fariacutengeas Estas fueron colocadas en solucioacuten de Hank que se prepararon y fueron manejadas de la misma forma que las reacutectales
Las muestras de sangre fueron colocadas en tubos de ensayo de 20 ml Despueacutes que se formoacute el coagulo las muestras se refrigeraron para despueacutes extraer el suero el mismo diacutea Los coaacutegulos y los sueros fueron congelados y fueron almacenados hasta que fueran procesados En los grupos de individuos ldquodoble y triple negativosrdquo se tomaron dos muestras de sangre (por la mantildeana y por la tarde) los diacuteas 3 4 5 y 6 considerando que eran los que teniacutean maacutes susceptibilidad para desarrollar viremia Esto se hizo para aumentar la probabilidad de aislar el virus en el caso de que variaciones diurnas significativas pudieran ocurrir
La administracioacuten de vacunas fue realizada por tres meacutedicos seguacuten un horario disentildeado para minimizar la ocurrencia de infecciones cruzadas En cada caso la dosis adecuada de vacuna fue extraiacuteda con jeringa del ampula e inoculada directamente en la boca Inmediatamente despueacutes se les proporcionoacute un vaso de agua para asegurar el paso de la vacuna al tracto gastrointestinal Porque hubo conflictos en las aacutereas asignadas para el trabajo y en las aacutereas de dormitorios de la prisioacuten ninguacuten control adicional pudimos hacer en la segregacioacuten de las vacunas
Material y meacutetodos
El efecto citopaacutetico en cultivos primarios mono-capa de rintildeoacuten de mono fue usado para descubrir virus en muestras completas Los cultivos de ceacutelulas se hicieron en el medio de Melnick (Lacto-albuacutemina hidrolizada) con 5 de suero de becerro con anticuerpos para el poliovirus El medio en que se conservaron se sustituyo antes de la inoculacioacuten de los cultivos menos cuando el coagulo y el suero fueron usados como inoculum Antibioacuteticos en concentraciones apropiadas se antildeadieron a todos los liacutequidos
Las muestras fueron recibidas en el laboratorio refrigeradas entre los 6 y 8 grados centiacutegrados dentro de las dos o tres horas despueacutes de su recoleccioacuten Aquellos que no fueron procesados
59
inmediatamente para su examen fueron congelados y almacenados a menos 20 grados centiacutegrados Las muestras de sangre coagulada y suero fueron separadas mediante una centrifugacioacuten ligera Los sueros y los coaacutegulos se congelaron y fueron almacenados separadamente
A los individuos se les extrajo sangre dos veces al diacutea 5 ml mezclados en cantidades iguales de la tomada en la mantildeana y en la tarde junto con el suero y luego introducidos en cultivos de ceacutelulas mono-placa preparados en recipientes con ldquodilucioacuten de lecherdquo de 250 ml Los recipientes se agitaron suavemente en periodos de 10 minutos por un lapso de 1 hora para asegurar el contacto de las ceacutelulas con el inoculum Despueacutes de esto se retiro el suero y se sustituyoacute el medio de conservacioacuten Los cultivos se incubaron a 37 grados centiacutegrados y fueron observados diariamente durante 8 diacuteas Cuando cambios citopaacuteticos no fueron evidentes dentro de este tiempo cada cultivo fue sujeto a un solo procedimiento ciego depuse de un solo ciclo de congelamientodescongelamiento 05 ml de Aliquots fue usado para inocular cuatro tubos mono-placa de rintildeoacuten de mono
Los coaacutegulos de sangre de la mantildeana y de la tarde fueron puestos en solucioacuten salina balanceada de Hank en un solo recipiente que conteniacutea 1 gr de cada coagulo Un volumen de 50 ml de esta mezcla se inoculo en una caja de cultivo siguiendo el mismo procedimiento que en los sueros
Cuando las muestras solo fueron de sangre fueron descritas en forma diaria el inoculum del suero fue de 25 ml y el inoculum del coagulo fue preparado con 2 gr del mismo Los cultivos negativos despueacutes de 8 diacuteas se subcultivaron como ya fue descrito arriba
Los aplicadores con muestras reacutectales se recibieron como fue sentildealado en 2 ml de solucioacuten salina de Hank con antibioacuteticos Estas muestras congeladas fueron descongeladas y los aplicadores fueron sumergidos en este liacutequido y agitados fuertemente La ausencia excesiva de partiacuteculas suspendidas permitioacute la inoculacioacuten directa en cada uno de los cuatro tubos de cultivo primario de rintildeoacuten de mono El mismo procedimiento fue seguido en los cultivos fariseos Si ninguno de los cuatro tubos mostraba cambios citopaacuteticos en ocho diacuteas los tubos se congelariacutean y descongelariacutean una sola vez en 02 ml del liquido mencionado y cultivados en el doble de tejido
Para la cuantificacioacuten del virus 1 ml de volumen por cada suero positivo del original de 25 ml del inoculum se inocularon en cultivos individuales En el caso de que la prueba original de 5 ml de suero de la mantildeana y la tarde fuera positiva cada prueba fue analizada individualmente Ademaacutes 01 ml de suero puro y un ml del volumen total se diluyeron por cuadruplicado para obtener 10 a la menos 1 10 a la menos 2 y 10 a la menos 3 de Aliquots de suero Cuatro tubos de cultivo se inocularon para cada dilucioacuten
Todos los virus aislados del suero y de los aplicadores fueron tipificados y en todos los casos en que fueron encontrados fueron ideacutenticos a los tipos de virus que fueron administrados
Del grupo de individuos originalmente disponible para este estudio 96 fueron escogidos en base a sus niveles de anticuerpos en suero determinados por la prueba de inhibicioacuten metaboacutelica Fallas en la dilucioacuten del suero en voluacutemenes de 025 ml para inactivar 100 unidades de TCD50 de los poliovirus del tipo 1 (Mahoney) tipo 2 (Stattler) y tipo 3 (Saukett) voluacutemenes de contenido iguales se usaron como criterio para dividir a los voluntarios en solo a uno dobles y triples anticuerpos negativos Inicialmente los sueros fueron probados en diluciones de 14 18 y 116 A los 31 diacuteas despueacutes de la administracioacuten de la vacuna los sueros postinmunizacioacuten fueron reunidos y los preinmunizacioacuten fueron re-examinados junto con los postinmunizacioacuten contra el tipo de virus administrado Las pruebas de inhibicioacuten metaboacutelica fueron repetidas en los primeros sueros en diluciones de 14 y 18 y de los segundos sueros en diluciones de 125 50 100 y 800 Ademaacutes los sueros similares fueron probados para neutralizar (inhibir la citopatogenicidad) de los anticuerpos contra el mismo tipo de virus de la vacuna administrada Los primeros sueros se probaron en diluciones 14 6 y 8 los segundos sueros en diluciones de 11000 y 11600
Resultados
El disentildeo original de este estudio intentando agrupar al grupo de voluntarios seguacuten el tipo de sero-negatividad e inoculados con la vacuna monovalente de poliovirus correspondiente La redeterminacioacuten de anticuerpos preinmunizacioacuten por medio de la prueba de neutralizacioacuten fue confirmada con sero-negatividad seguacuten el tipo de vacuna en soacutelo 46 de los 96 voluntarios escogidos Este encuentro requirioacute de ajustes adicionales agrupaacutendolos en ldquoanticuerpos negativosrdquo preimunizacioacuten y en subgrupos ldquoanticuerpos bajos positivosrdquo
60
Los individuos se agruparon seguacuten los niveles de anticuerpos preinmunizacioacuten y el tipo de vacuna administrada Los resultados del aislamiento del virus y la inmunizacioacuten se presentaron Cada caso positivo al aislamiento del virus fue identificado seguacuten el tipo de poliovirus administrado La preimunizacioacuten y los anticuerpos a los 31 diacuteas postinmunizacioacuten fueron determinados por neutralizacioacuten de los efectos citopaacuteticos
La viremia fue detectada soacutelo en aquellos individuos en los que se confirmoacute que eran seronegativos por la prueba de neutralizacioacuten y adicionalmente fueron limitados a los grupos que recibieron las vacunas L-1 y S-2 Las relaciones del nuacutemero de individuos seronegativos con viremia fueron de 514 en el grupo de vacuna L-1 y 613 en el grupo de la vacuna S-2 Cinco de los individuos originalmente considerados como triples negativos recibieron uacutenicamente la vacuna S-1 Despueacutes se les encontroacute que teniacutean anticuerpos neutralizantes preimunizacioacuten en un poco maacutes de 18 para el tipo 1 y por lo tanto no pudieron ser considerados como candidatos validos para evaluar la viremia
A los tres individuos doble o triple negativos en este grupo se les extrajo sangre dos veces al diacutea durante los diacuteas 3 a 6 los restantes individuos soacutelo negativos se les extrajo sangre soacutelo una ves al diacutea Las concentraciones del virus no excedieron un TCD50 por ml en el suero en la mayoriacutea de los voluntarios sin embargo cuatro de los individuos tuvieron niveles maacuteximos de 10 a 100 TCD50 Los individuos numero 38 y 281 fueron los uacutenicos que presentaron viremia durante el transcurso del periodo de prueba son de intereacutes especial El individuo nuacutemero 38 presento menos de un TCD50 de virus por ml de suero hasta la mantildeana del diacutea 6 en el que los niveles de viremia subieron a 10 TCD50 y asiacute permanecioacute hasta el diacutea 7 El voluntario nuacutemero 281 mantuvo la viremia en 10 TCD50 por ml de suero en las cuatro muestras tomadas los diacuteas 3 y 4 despueacutes la concentracioacuten bajoacute a un TCD50 en el diacutea 5 y a menos de un TCD50 en el diacutea 7 Estos datos reflejan las diferencias observadas en la distribucioacuten de los diacuteas de viremia El pico en el tiempo de viremia en 6 individuos que recibieron la vacuna S-2 fue de 3 a 5 diacuteas despueacutes de la inoculacioacuten En el grupo de vacuna L-1 los aislamientos positivos parecieron ser maacutes uniformemente distribuidos en el transcurso del periodo de prueba con un pico entre los diacuteas 5 y 6 Como se habiacutea esperado los individuos con altos niveles de viremia tambieacuten tuvieron altas tasas en las muestras tomadas con aplicadores tomadas del recto y la faringe
Fue aceptado que la infeccioacuten estaba establecida cuando se hicieron uno o maacutes aislamientos de los aplicadores reacutectales y faringeos En la ausencia de anticuerpos preinmunizantes la infeccioacuten fue lograda en todos los casos menos en el grupo que recibioacute 1072 de TCD50 de vacuna S-2 en la que soacutelo 7 de 10 individuos se infectaron Las tasas de infeccioacuten en todos los grupos de vacunas parecieron ser influidos significativamente cuando existiacutean niveles bajos de anticuerpos al momento de la inoculacioacuten Aunque las vacunas pueden diferir en su infectividad nos tomamos la libertad de totalizar las razones de la infeccioacuten dentro de los grupos de los ldquoanticuerpos negativosrdquo y los ldquoanticuerpos positivos bajosrdquo
Esto parece justificable puesto que razones individuales dentro de cada grupo mostroacute bajas en el mismo rango Asiacute 43 de 46 individuos ldquoanticuerpos negativosrdquo llegaron a ser infectados mientras que soacutelo 24 de 50 se infectaron en presencia de tiacutetulos bajos de anticuerpos homotiacutepicos 35 de los individuos en el grupo de vacuna L-1 se infectaron y 46 en el grupo de vacuna S-2 la viremia se desarrolloacute cuando no se encontroacute ninguacuten anticuerpo homotiacutepico El virus nunca fue aislado de los coaacutegulos auacuten cuando el nivel de viremia en el suero de la sangre estuviera alto
Discusioacuten
El significado de la viremia que sigue al uso de vacunas con poliovirus vivos atenuados no se puede determinar dentro del alcance de este estudio El hecho que la viremia se encuentre asociada con la inmunizacioacuten atenuada al poliovirus introduce a las interrogantes de los factores que afectan la seguridad y eficacia en las vacunas con virus vivos La pregunta de en que grado el desarrollo de la infeccioacuten al sistema nervioso central depende de la cantidad y la duracioacuten del virus circulante y cuanto de su neurotropismo y propiedades invasivas permanece abierta Sin embargo se puede razonar que alguna forma de viremia podriacutea ser necesaria para el estimulo de los anticuerpos
Debido a las campantildeas masivas de inmunizacioacuten contra la poliomielitis los sujetos adecuados para disentildear estudios y para contestar las preguntas derivadas por la demostracioacuten de la viremia que sigue a la administracioacuten de la vacuna con poliovirus vivos se deberaacute trabajar cada ves maacutes intensamente y un esfuerzo considerable del laboratorio en la seleccioacuten preliminar de los candidatos que requiere El nuacutemero de homotiacutepicos ldquonegativosrdquo confirmados en nuestro estudio es
61
pequentildeo y los limitados voluacutemenes disponibles de sueros preinmunizantes permiten confirmar la agrupacioacuten de anticuerpos por neutralizacioacuten del efecto citopatico para un solo tipo de poliovirus administrado El trabajo de categoriacuteas uacutenicas dobles o triples ldquonegativasrdquo se basoacute en pruebas de inhibicioacuten metaboacutelica Asiacute se reconoce que cualquier error en la determinacioacuten de los anticuerpos iriacutea en la direccioacuten del fracaso para comprender la presencia de tiacutetulos bajos de anticuerpos heterotipicos Aunque esto pueda predisponer a la certeza de las categoriacuteas establecidas La viremia tambieacuten ocurre a pesar de la presencia de anticuerpos heterotipicos y la inferencia de una infeccioacuten pasada por los anticuerpos heterotipicos
Estos individuos no desarrollaron viremia y despiertan algunas especulaciones interesantes iquestSe debe entender la ausencia de viremia en estos individuos debido a la mala toma de muestras en intervalos oacuteptimos a la mala preparacioacuten teacutecnica para detectar concentraciones miacutenimas del virus o de hecho a la ausencia del mismo en el torrente sanguiacuteneo Una vez que una infeccioacuten primaria se establece la incapacidad del virus para ingresar a la corriente sanguiacutenea debe ser atribuida a diferencias en algunas propiedades especiacuteficas del virus a factores individuales en la resistencia del hueacutesped o a ambos Aunque se ha demostrado que la viremia ocurre en las infecciones no paraliacuteticas en nuestro conocimiento no tenemos informacioacuten disponible de las tasas de viremia en estos casos Tales datos proporcionariacutean una informacioacuten valiosa para la comparacioacuten de las tasas observadas de viremia en la aplicacioacuten de las vacunas orales y se tendriacutea una interpretacioacuten maacutes exacta de bajo que condiciones se produce en algunos individuos y en otros no cuando el riesgo es el mismo Se puede esperar razonablemente que con teacutecnicas maacutes refinadas y con criterios maacutes estrictos de seleccioacuten de la poblacioacuten se revelariacutean maacutes sujetos con viremia con el uso de las vacunas L-1 y S-2 y quizaacute tambieacuten con vacunas de virus atenuados que en nuestro estudio siempre permanecieron negativos
Toda la vacuna atenuada considerada en este estudio parece ser igualmente eficiente para producir la infeccioacuten alimenticia Se sabe que el poliovirus tipo 2 es dominante sobre los otros dos en la vacuna de Sabin para producir la infeccioacuten alimenticia cuando se administran los tres tipos de forma simultaacutenea mientras que en la vacuna Lederle domina el tipo 3 sobre el 1 y el 2 En la vacuna S-2 ambos parecen ser dominantes e invasivos como fue demostrada su habilidad para provocar viremia Sin embargo a pesar del dominio de l tipo L-3 los estudios de Bauer demostraron que 7 de 8 individuos desarrollaron viremia con poliovirus tipo 1 y solo uno presentoacute viremia con el tipo 3 cuando se administro vacuna trivalente Este uacuteltimo sujeto presentoacute tiacutetulos de anticuerpos preinmunizantes de 16 y 64 para los tipos 1 y 2 respectivamente Cuatro de cinco individuos ldquotriple negativosrdquo de este estudio desarrollaron viremia con el tipo 1 El virus fue aislado de la faringe en 105 ocasiones 49 aislamientos fueron del tipo 3 y 41 del tipo 1 Asiacute aunque L-3 sea la dominante en el grupo de vacunas de Lederle el poliovirus tipo 1 parece ser el maacutes invasivo
Se observaron algunas variaciones en el tiempo de aparicioacuten y desarrollo de la viremia despueacutes de la inoculacioacuten Aquiacute una vez maacutes la informacioacuten en humanos con infeccioacuten con el poliovirus silvestre seria de gran utilidad para compararlos con los virus atenuados En nuestra experiencia la viremia con la vacuna S-2 aparecioacute en forma maacutes temprana en relacioacuten con la inoculacioacuten que con las vacunas L-1 en el estudio de Minnesota la viremia con el tipo Lederle 1 se encontroacute cuatro veces en los diacuteas 3 y 5 y dos veces en el diacutea 7 en siete individuos Estas cifras no corresponden exactamente a nuestra experiencia con el mismo lote de vacuna Sin embargo cuatro de los 7 sujetos en el estudio de Bauer eran ldquotriple negativosrdquo mientras que en nuestro grupo L-1 cuatro de cinco individuos con viremia se encontroacute que teniacutean anticuerpos heterotipico de polio El nuacutemero de individuos de estos dos estudios es demasiado pequentildeo para hacer comparaciones definitivas pero nos sugieren que la viremia puede aparecer de manera maacutes temprana en los individuos ldquotriple negativosrdquo que en los ldquodoble negativosrdquo o soacutelo ldquonegativosrdquo Aparte de los factores individuales del hueacutesped las caracteriacutesticas de la vacuna como la infectividad e invasividad influyen indudablemente en la rapidez con la cual se manifiesta la viremia
El papel de la concentracioacuten del virus en el suero de la sangre y el periodo de tiempo en el que es identificable debe ser definido antes que cualquier significado pueda ser atribuido a la viremia asociada a la administracioacuten de vacunas atenuadas de poliovirus Podemos especular que cantidades pequentildeas de virus circulante en un periodo corto de tiempo no representa una gran amenaza para el hueacutesped Por otro lado niveles altos de viremia y periodos largos de tiempo de virus circulante en sangre proporcionan una gran oportunidad para que el virus ingrese al sistema nervioso central Se encontroacute en 11 sujetos con viremia que de tener niveles de menos de un TCD50 llegaron a tener maacutes de 100 TCD50 por ml dentro de los primeros 5 diacuteas La viremia duroacute
62
periodos de 4 y 5 diacuteas en los voluntarios 38 y 281 no fue informado previamente Tampoco estos individuos se les detecto problemas de salud ni cualquier signo de enfermedad se les notoacute durante el estudio Cualquiera de los dos pudo haber tenido viremia maacutes allaacute del periodo de prueba de cinco diacuteas El individuo nuacutemero 38 tuvo un nivel de 10 TCD50 en la uacuteltima muestra tomada el diacutea 7 y el nuacutemero 281 que comenzoacute el periodo de prueba en el diacutea 3 teniacutea un nivel de 10 TCD50 por ml de suero Los niveles del virus en la sangre quizaacutes se eleven gradualmente a un nivel maacuteximo y entonces desciendan hasta caer a niveles imperceptibles Asiacute con un periodo maacutes extenso de estudios la viremia quizaacute sea demostrada antes o maacutes allaacute del periodo de muestreo usado en este estudio Los factores que influyen en los niveles del virus en el suero son evasivos Cuatro de los individuos tuvieron niveles de viremia de 10 TCD50 o maacutes alta por ml de suero y cuatro tuvieron menos de un TCD50 Una gran cantidad de sitios secundarios de multiplicacioacuten puede influir en la eficiencia de la viremia Sin embargo la evidencia para cualquiera de estas dos hipoacutetesis no estuvo disponible para este estudio El nivel de viremia no parecioacute estar relacionado a la duracioacuten de la misma La cuantificacioacuten del virus en la faringe y tracto gastro-intestinal podriacutea haber proporcionado alguna correlacioacuten de la viremia con la concentracioacuten del virus en los sitios primarios
La demostracioacuten de la viremia parece ser ampliamente dependiente de la cantidad de inoculacioacuten del suero usado en el aislamiento del virus Bauer obtuvo el doble de aislamiento del virus con 2 inoculums de suero por ml en comparacioacuten con la cantidad de 02 ml en nuestro estudio cuatro individuos dos de cada una de los grupos de vacunas L-1 y S-2 los aislamiento fueron positivos con 25 ml pero no asiacute con inoculum de 1 ml de suero En el caso de las muestras con 20 ml se usaron propuestas por el comiteacute de expertos en poliomielitis de la OMS es concebible que por lo menos alguno de estos cuatro individuos puedo haber sido considerado como negativo Podemos concluir que soacutelo aumentando la cantidad del inoculum del suero dentro de los liacutemites de lo practicable la incidencia de viremia perceptible aumentariacutea
Resumen
Noventa y seis individuos se encontraron que careciacutean de anticuerpos contra uno o contra maacutes de los tres tipos de poliovirus por la prueba de inhibicioacuten metaboacutelica Soacutelo los individuos ldquodoble o triple negativosrdquo fueron asignados a los grupos de vacuna para la administracioacuten de poliovirus atenuados monovalentes Las vacunas empleadas fueron las siguientes Lederle tipo 1 Sabin tipo 1 Sabin tipo 2 y Sabin tipo 3
Simultaacuteneamente con la determinacioacuten de los niveles de anticuerpos preimunizantes en el diacutea 31 los tiacutetulos de suero preimunizante fueron repetidos por la prueba de neutralizacioacuten La falta de anticuerpos homotiacutepicos contra el tipo de poliovirus administrado fue confirmada en 46 casos mientras que niveles bajos de anticuerpos fueron encontrados en el resto
En la ausencia de anticuerpos homotiacutepicos demostrable la variacioacuten los niveles y la concentracioacuten de la viremia se dividieron en dos grupos de vacuna
Las tasas de viremia fueron de 5 de 14 para el tipo 1 de vacuna Lederle y 6 de 13 para el tipo de vacuna Sabin 2 En cada caso el tipo de virus aislado del torrente sanguiacuteneo coincidiacutea con el tipo de virus administrado La viremia en relacioacuten a la posicioacuten de los anticuerpos preimunizantes y a sitios primarios de la infeccioacuten y la importancia de los niveles y la duracioacuten del virus circulante quedan a discusioacuten
Referencias1 Ward R Horstmann D M and Melnick J LThe Isolation of Poliomyelitis Virus from Human Extra-Neural Sources IV Search for Virus in the Blood of Patients J Clin Invest 25284-286 (Mar) 19462 Koprowski H Norton T W and McDermott W Isolation of Poliomyelitis Virus from Human Serum by Direct Inoculation into a Laboratory Mouse Pub Health Rep 621467-1476 (Oct 10) 19473 Paul J R Current Knowledge and Trends in Poliomyelitis Merck Reports 613-8 (Jan) 19524 Horstmann D M Poliomyelitis Virus in Blood of Orally Infected Monkeys and Chimpanzees Proc Soc Exper Biol amp Med 79 417-419 (Mar) 19525 Bodian D A Reconsideration of the Pathogenesis of Poliomyelitis J Hyg 55414-438 (May) 19526 Bodian D Pathogenesis of Poliomyelitis AJPH 421388-1402 (Nov) 19527 Faber H K Silverberg R J and Dong L Studies on Entry and Egress of Poliomyelitis Infection V Entry after Simple Feeding with Notes on Viremia J Exper Med 9769-75 (Jan) 19538 Jungeblut C W and Huenekens E J Studies on Viremia in Poliomyelitis I Isolation of PoliomyelitisVirus from the Blood of a Paralytic Case of the Disease J Pediat 4420-27 (Jan) 19549 Jungeblut C W Studies on Viremia in Poliomyelitis II Adsorption in vitro of the JV strain of Poliomyelitis Virus on Human Erythrocytes Ibid 4428-31 (Jan) 195410 Schaeffer M Fox M J and Li C P Intrauterine Poliomyelitis Infection Report of a Case JAMA 155248-250 (May 15) 1954
63
11 Bodian D Viremia in Experimental Poliomyelitis I General Aspects of Infection after Intravascular Inoculation with Strains of High and Low Invasiveness J Hyg 60339-357 (Nov) 195412 Sabin A B Pathogenesis of Poliomyelitis Reappraisal in the Light of New Data Science1231151-1157 (June 29) 195613 Horstmann D M Viremia in Poliomyelitis Bull New York Acad Med 29736-739 (Sept) 195314 Horstmann D M and McCollum R W Poliomyelitis Virus in Human Blood During the Minor Illness and the Asymptomatic Infection Proc Soc Exper Biol amp Med 82434-437 (Mar) 195315 Bodian D and Paffenbarger R S Jr Viremia and Antibody Response of Abortive Poliomyelitis Cases Fed Proc 12437 (Mar) 195316 Bodian D and Paffenbarger R S Jr Poliomyelitis Infections in Households Frequency of Viremia and Specific Antibody Response J Hyg 6083-98 (July) 195417 Horstmann D M McCollum R W and Mascola A D Viremia in Human Poliomyelitis J Exper Med 99355-369 (April) 195418 Davis D C and Melnick J L Two Additional Examples of Viremia in Asymptomatic Poliomyelitis Infection Pediatrics 20975-978 (Nov) 195719 Sabin A B Properties and Behavior of Orally Ad ministered Attenuated Poliovirus Vaccine JAMA 1641216-1223 (July 13) 195720 Bauer H Barr R N Kleinman H Kimball A C Conney M K Bearman J E and Mathey W E Minnesota Studies with Oral Poliomyelitis Vaccines 1 Efficacy of the Vaccine in Relation to Its Ingestion before and after Food2 Observations on Pharyngeal Recovery of Polio virus 3 Occurrence of Viremia In Live Poliovirus Vaccines Second International Conference Scientific Publ No 50 Pan American Health Organization 1960 pp 357-36421 Salk J E Youngner J S and Ward E N Use of Color Change of Phenol Red as the Indi cator in Titrating Poliomyelitis Virus or Its Antibody in a Tissue Culture System J Hyg 60214- 230 (Sept) 195422 Sabin A B Personal communication23 Paul J R Horatmann D M Riordan J T Opton E M and Green R H The Capacity of Live Attenuated Polioviruses to Cause Human In fection and to Spread within Families In Live Poliovirus Vaccines Second International Confer ence Scientific Publ No 50 Pan American Health Organization 1960 pp 174-18424 WHO Technical Report Series Third Report Expert Committee on Poliomyelitis Establishment of In testinal Infection 1960 p 28
La respuesta de los interferones AlfaBeta controlan el tropismo y la patogenicidad del poliovirus en los tejidosMiki Ida-Hosonuma Takuya Iwasaki Tomoki Yoshikawa Noriyo Nagata Yuko Sato Tetsutaro Sata Mitsutoshi Yoneyama Takashi Fujita Choji Taya Hiromichi Yonekawa y Satoshi Koike
Departamento de Inmunologiacutea y Microbiologiacutea Instituto Metropolitano de Neurociencias Tokio Departamento de Investigacioacuten de Ceacutelulas Tumorales y Departamento y Laboratorio de Ciencias Animales del Instituto Metropolitano de Ciencias Medicas Tokio Organizacioacuten Metropolitana para la Investigacioacuten Medica Tokio Departamento de Patologiacutea e Instituto Nacional de Enfermedades Infecciosas Tokio y Departamento de Patologiacutea e Instituto de Enfermedades Tropicales Universidad de Nagasaki Nagasaki Japoacuten
Journal of Virology April 2005 p 4460-4469 Vol 79 No 70022-538X05$0800+0 doi 10 1128JVI 797 4469-44692005Copyright copy 2005 American Society for microbiology All Rights Reserved
Recibido el 29 de agosto del 2004Aceptado el 12 de noviembre 2004
El poliovirus se replica selectivamente en las neuronas de la meacutedula espinal y tronco cerebral aunque la presencia del receptor del poliovirus (PVR) se ha observado tanto en los tejidos ldquoblancordquo como en aquellos que no lo son en los humanos y en ratones transgenicos con el PVR humano (ratones transgenicos con PVR) Se valoroacute el papel de los AlfaBeta interferones para determinar el tropismo de los tejidos para comparar la virulencia y la patogeacutenesis de las investigaciones de Mahoney con PVR transgeacutenico en ratones PVR transgenicos con deficiencia de AlfaBeta interferones (PVR-TransgenicosIfnar) Estos ratones PVRIfinar mostraron una susceptibilidad aumentada al poliovirus Despueacutes de inocularlos intravenosamente lesiones severas antiacutegeno positivas para el poliovirus se encontraron en el hiacutegado bazo y en el paacutencreas ademaacutes de las del sistema nervioso central Estos resultados sugieren que los AlfaBeta interferones juegan un papel importante para determinar el tropismo de los tejidos y protegiendo los que no son ldquoblancordquo que son potencialmente susceptibles de infeccioacuten Revisamos subsiguientemente la presencia de Interferones (IFN) y genes (ISGs) estimuladores de los IFN en los ratones transgenicos con PVR En los tejidos ldquono blancordquo se encontraron ISGs auacuten es estado no infeccioso y el nivel de los mismos aumento despueacutes de la infeccioacuten con el poliovirus Por el contrario en los tejidos ldquoblancordquo la presencia de ISG fue baja en estado no infeccioso y despueacutes de la infeccioacuten por poliovirus la respuesta fue insuficiente Los resultados
64
sugieren que la respuesta desigual de los interferones es muy importante para determinar la diferencia de susceptibilidad de los tejidos al poliovirus Consideramos que la replica del poliovirus que se observoacute en los tejidos ldquono blancosrdquo en los ratones transgenicos PVRIfnar se debioacute a que la respuesta de los interferones fue nula en la totalidad de los tejidos
La replica de muchos de los virus estaacute restringida a ciertas ceacutelulas y tejidos en el hueacutesped Este tropismo hacia los tejidos tiene como resultado un modelo extraordinariamente claro de la enfermedad para cada virus Desde que se inicia la infeccioacuten por virus despueacutes de la unioacuten del viroacuten a un receptor en la superficie de la ceacutelula estos receptores celulares para virus se consideran los determinantes primarios del tropismo de los tejidos Sin embargo la subsiguiente identificacioacuten de los receptores para varios virus hizo aparente que la distribucioacuten del receptor en el hueacutesped es maacutes amplia que en sitios de reacuteplica del virus Esto indica que el tropismo del virus puede estar determinado por otros factores ademaacutes del receptor del virus
El poliovirus es el agente causal de una enfermedad aguda del sistema nervioso central humano la poliomielitis Despueacutes de la infeccioacuten del poliovirus este se multiplica primero en la mucosa oro fariacutengea e intestinal y luego en el tejido linfaacutetico amiacutegdalas y placas de Peyer Desemboca en el torrente sanguiacuteneo circulando por todo el cuerpo Porque los tejidos viscerales excepto el tejido adiposo no parecen ser susceptibles a la infeccioacuten con el poliovirus no se han observado lesiones patoloacutegicas en tejido no neuronal Por tanto el sitio de replicacioacuten del virus durante la fase de viremia no ha sido identificado Finalmente el poliovirus ingresa al sistema nervioso central en el que causa una enfermedad paraliacutetica en menos del 1 de las personas que se infectaron naturalmente con el poliovirus de tipo salvaje Aun en el sistema nervioso central el antiacutegeno del poliovirus los cambios en las ceacutelulas nerviosas las reacciones que se provocan se localizan principalmente en las neuronas motoras del asta anterior de la meacutedula espinal y tronco cerebral El tronco cerebral ademaacutes del taacutelamo e hipotaacutelamo son los que presentan la mayor parte de los cambios patoloacutegicos cerebrales en la poliomielitis La corteza cerebral (con excepcioacuten de la corteza motora) los ganglios baacutesales (ocasionalmente menos el Globus Pallidus) y la corteza cerebelosa (con excepcioacuten de vermis) son raramente afectados En los teacuterminos de la biologiacutea molecular moderna el tropismo de los tejidos puede estar determinado por interacciones entre el hueacutesped y factores viacutericos Es por tanto importante aclarar el mecanismo molecular responsable del tropismo
El receptor del poliovirus ha sido considerado como el mayor determinante del tropismo del virus hacia los tejidos La clonacioacuten molecular del gen humano del PVR se hizo hace maacutes de 10 antildeos En ceacutelulas cultivadas la susceptibilidad a la infeccioacuten con el poliovirus esta completamente correlacionada con la presencia de PVR funcional Sin embargo In Vivo esta circunstancia no es siempre verdadera En los anaacutelisis de la presencia de PVR en humanos revelaron que hay muchos tejidos como el hiacutegado y rintildeones en los cuales el PVR estaacute presente pero que no son implicados en la infeccioacuten Los ratones transgenicos que tienen la presencia del gen humanos de PVR (ratones transgenicos con PVR) fueron producidos como un nuevo modelo animal para el estudio de la patogenicidad del poliovirus Los ratones transgenicos con PVR presentaron una enfermedad paraliacutetica muy parecida a la humana despueacutes de la infeccioacuten con poliovirus ARNm de PVR fue detectado en el total de los tejidos de los ratones transgenicos con PVR con el meacutetodo de hibridacioacuten aunque la presencia fue restringida a ciertas ceacutelulas como las neuronas del sistema nervioso central la capsula de Bowman y los tubulos renales El PVR tambieacuten fue detectado en los glomeacuterulos del rintildeoacuten con el meacutetodo de inmunofluorescencia Estos datos sugieren que el PVR es necesario para la infeccioacuten con el poliovirus pero no es el uacutenico determinante del tropismo de los tejidos Los resultados tambieacuten sugieren la existencia de otros factores que determinan el tropismo de los tejidos concomitantemente con la presencia de PVR Es posible que los factores que requiere el hueacutesped para la replica del poliovirus sean abundantes soacutelo en las ceacutelulas ldquoblancordquo o que otros factores inhiban la replica del poliovirus en tejidos ldquono blancordquo
Para identificar los posibles factores del hueacutesped nos atrevimos a producir ratones transgenicos en los que habiacutea una presencia generalizada de PVR bajo el control del factor CAG Si formamos una hipoacutetesis que los factores del hueacutesped es necesario que esteacuten presentes para la replica del virus en los tejidos susceptibles la distribucioacuten de los sitios de reacuteplica del poliovirus en los nuevos ratones transgenicos seriacutea el mismo o maacutes grande que en los ratones transgenicos producidos previamente donde la distribucioacuten del PVR fue ampliada Sin embargo despueacutes de la infeccioacuten intracerebral el poliovirus se propagoacute en un grado muy bajo en ceacutelulas neuronales gliales y ependimales en los sitios cercanos a la inoculacioacuten en el diacutea 1 postinfeccioacuten (pi) y los tiacutetulos del
65
virus disminuyeron al diacutea 2 pi sin el desarrollo de encefalitis ni poliomielitis fatales Despueacutes de la inoculacioacuten intraperitoneal e intravenosa no aparecioacute ninguacuten signo aparente de reacuteplica de la enfermedad ni se observaron virus Nos parecioacute que un factor desconocido previno la reacuteplica del virus y la induccioacuten a la extensioacuten del mismo Esto nos llevoacute a formar la hipoacutetesis que una respuesta inmunoloacutegica innata como la produccioacuten de interferoacuten (INF) puede influir en la patogeacutenesis del poliovirus
Los picornavirus son sensibles a los interferones Los interferones juegan un papel importante en la respuesta antiviral en la inmunidad innata La ceacutelulas infectadas producen AlfaBeta interferones que inducen a varios genes llamados (ISGs) estimulantes del los interferones que inducen a un estado antiviral En algunos virus incluido el virus coxsackie y el virus de Theiler los Alfabeta interferones juegan un papel importante en el tropismo y la patogenicidad de los virus hacia el tejido Sin embargo se sabe muy poco del papel de los alfaBeta interferones en la patogenicidad del poliovirus
Reportamos los resultados de las investigaciones que hicimos para evaluar la contribucioacuten de los Alfabeta interferones en la patogeacutenesis de la infeccioacuten por poliovirus con un modelo de ratoacuten transgeacutenico con PVR Los ratones transgenicos con PVR se cruzaron con ReceptoresAlfaBeta interferones (Ifnar) ratones en los cuales la sentildeal alfabeta interferoacuten fue interrumpida La infeccioacuten por poliovirus que resultoacute en los ratones transgenicos con PVRIfnar revelaron que el sistema de los interferones es de una importancia determinante en el tropismo y patogeacutenesis del poliovirus en los tejidos
Resultados
Aumento en la susceptibilidad en los ratones transgeacutenicos (PVRIfnar) al poliovirus Produjimos previamente ratones transgenicos que contuvieran el gen humano del PVR El ARNm del PVR se detectoacute en el cerebro meacutedula espinal timo pulmones corazoacuten estomago en el muacutesculo en niveles altos en el bazo y rintildeones en niveles intermedios y en el hiacutegado en niveles bajos Los ratones transgenicos con PVR resultaron susceptibles a la infeccioacuten por poliovirus cuando fueron inoculados por la viacutea intracerebral intraperitoneal e intravenosa Los ratones infectados desarrollaron una enfermedad paraliacutetica muy parecida a la poliomielitis humana Sin embargo a diferencia con los humanos los ratones transgenicos con el PVR no fueron muy susceptibles a la infeccioacuten oral con el poliovirus Las investigaciones subsiguientes fueron realizadas con este modelo de ratoacuten transgeacutenico
Los ratones que no tuvieron respuesta de los AlfaBeta interferones fueron altamente susceptibles a infecciones severas por el poliovirus Comparamos la susceptibilidad de los ratones transgenicos con PVR con los ratones transgenicos PVRIfnar a la infeccioacuten por poliovirus inoculados por la viacutea intracerebral intravenosa e intraperitoneal Los ratones que tuvieron paraacutelisis y que murieron dentro de las primeras dos semanas pi dependioacute de la dosis inoculada por cualquier viacutea Esto sugiere que los ratones murieron principalmente debido a la infeccioacuten del poliovirus al sistema nervioso central independientemente de la viacutea de inoculacioacuten Los ratones transgenicos PVRIfnar fueron maacutes sensibles a la infeccioacuten fatal por el poliovirus que los ratones PVR por cualquier viacutea de inoculacioacuten El valor LD50 en los ratones transgenicos PVRIfnar intracerebralmente inoculados fue 50 veces maacutes bajo que en los ratones transgenicos con PVR Es de hacer notar que los ratones transgenicos PVRIfnar fueron de 3000 a 20000 veces maacutes susceptibles al poliovirus viacutea intravenosa e intraperitoneal respectivamente Ademaacutes 106 PFU de poliovirus inoculado oralmente causoacute paraacutelisis en el 50 de los ratones PVRIfnar Por el contrario los ratones transgenicos PVR con el gen del INF interrumpido no presentoacute un aumento significativo en la susceptibilidad a la infeccioacuten por el poliovirus Los resultados indican que los alfaBeta interferones influyen fuertemente en la patogeacutenesis por el poliovirus
Distribucioacuten de la infeccioacuten por poliovirus en ratones transgenicos PVRIfnar Un aumento en la susceptibilidad a la infeccioacuten por el poliovirus por la viacutea perifeacuterica sugiere que este se replica con eficiencia en los tejidos no neuronales Hicimos comparaciones en los tiacutetulos de poliovirus en los tejidos de ratones no transgenicos C57BL6 ratones transgenicos con PVR y transgenicos PVRIfnar que fueron intravenosamente inoculados con 2X10 a la 7 de PFU de poliovirus Despueacutes de la inoculacioacuten intravenosa el virus ingreso inmediatamente a todos los tejidos incluido el sistema nervioso central e independientemente de la presencia de PVR La mayor parte de los
66
ratones transgenicos con PVR y PVRIfnar desarrollaron cuadro paraliacutetico entre el diacutea 3 y 4 pi mientras que los ratones no transgenicos no Los tiacutetulos en el cerebro y meacutedula espinal de los ratones transgenicos PVR fueron mucho maacutes altos que los que se obtuvieron de los mismos tejidos en los ratones no transgenicos Los tiacutetulos del virus en el tejido pancreaacutetico de ratones transgenicos PVR no fue maacutes alto que en los ratones no transgenicos pero tan altos como los tiacutetulos de los tejidos neuronales de ratones transgenicos La carga viacuterica de la mayor parte de los tejidos de los ratones transgenicos con PVR fue ligeramente maacutes alta que la encontrada en los ratones no transgenicos Estos resultados sugieren que el virus se replica de manera eficiente en el sistema nervioso central con menos eficiencia en el paacutencreas y no se replicaron o replicaron soacutelo en un grado muy leve en los otros tejidos no neuronales de los ratones transgenicos con PVR Por el contrario en los ratones transgenicos PVRIfnar los tiacutetulos del poliovirus en el total de los tejidos examinados fueron muy altos sugiriendo que el virus se puede replicar en los tejidos no neuronales si la sentildeal de los AlfaBeta interferones se interrumpe
El sitio de reacuteplica del poliovirus en los tejidos viscerales en ratones transgenicos PVRIfnar Investigamos la localizacioacuten del antiacutegeno del poliovirus y los cambios patoloacutegicos correspondientes para poder determinar el sitio de reacuteplica del virus En el hiacutegado de los ratones transgenicos PVR ceacutelulas positivas para el antiacutegeno del poliovirus se observaron muy ocasionalmente despueacutes de una observacioacuten cuidadosa Los antiacutegenos se observaron esporaacutedicamente en una sola ceacutelula o como un grupo de unos pocos virus en las ceacutelulas antiacutegeno-positivas con dantildeo en las ceacutelulas hepaacuteticas en el diacutea 1 pi pero fueron observadas muy raramente despueacutes del diacutea 2 pi fue observada una infiltracioacuten de ceacutelulas inflamatorias alrededor de las ceacutelulas infectadas Una fuerte presencia del antiacutegeno del poliovirus no fue observada en el bazo pero unas pocas ceacutelulas muy deacutebilmente tentildeidas se observaron en las zonas marginales En el paacutencreas grupos de unos pocos poliovirus en las ceacutelulas antiacutegeno-positivas se observaron esporaacutedicamente en el diacutea 1 pi con un nuacutemero ligeramente aumentado al diacutea 3 pi Aunque el aacuterea infectada en el paacutencreas no fue grande los antiacutegenos siempre se encontraron en el total de los ratones Esta observacioacuten es consistente con los tiacutetulos maacutes altos del poliovirus en el paacutencreas que en los otros tejidos viscerales
En contraste en los ratones transgenicos PVRIfnar las aacutereas o grupos zonales de poliovirus en las ceacutelulas antiacutegeno-positivas fueron observados en el diacutea 1 pi Estas ceacutelulas infectadas fueron identificadas morfoloacutegicamente como hepatocitos El nuacutemero de poliovirus en las ceacutelulas antiacutegeno-positivas disminuyo el diacutea 3 pi pero la infiltracioacuten inflamatoria se hizo maacutes evidente En el bazo el antiacutegeno del poliovirus se observoacute en ceacutelulas grandes mononucleares en la zona marginal Estas ceacutelulas grandes mononucleares fueron positivas CD11 en una serie de secciones y se demostroacute que fueron macroacutefagos En el paacutencreas se observoacute una infeccioacuten masiva en las ceacutelulas acinares
La destruccioacuten de hepatocitos y ceacutelulas acinares pancreaacuteticas fue tambieacuten confirmada por examen bioquiacutemica El suero ALT y la amilasa hepaacutetica fueron medidas en los ratones intravenosamente inoculados en el diacutea 3 pi El valor del ALT estuvo notablemente aumentado en los transgenicos PVRIfnar comparados con los ratones no transgenicos (Plt 005 en la prueba) mientras que soacutelo se presentoacute un leve aumento en los ratones PVR Este resultado indica la destruccioacuten de hepatocitos en los transgenicos PVRIfnar Los valores de la actividad de la amilasa en los transgenicos PVR fueron de 13 a 15 (promedio de 14) maacutes alto que en los no transgenicos (Plt 005 en la prueba) mientras que en los ratones transgenicos PVRIfnar fue de 12 a 23 maacutes alto que en los no transgenicos (Plt005 en la prueba) Los resultados indicaron la destruccioacuten de ceacutelulas acinares en el paacutencreas yo glaacutendulas salivales en los transgenicos PVR y PVRIfnar Estas observaciones indican ademaacutes que la perdida de la sentildeal de los AlfaBeta interferones aparentemente altera el tropismo de los tejidos Los hepatocitos las ceacutelulas acinares y los macroacutefagos en el bazo pueden ser potencialmente permisivos para la infeccioacuten con el poliovirus indicando que ellos presentan al hueacutesped los factores que se requieren para sostener la replica del virus
En los transgenicos PVRIfnar los antiacutegenos del virus no se observaron claramente en los rintildeones corazoacuten y pulmones de ratones inoculados con el poliovirus Experimentos semejantes se realizaron con otro tipo de ratoacuten transgeacutenico PVR Los PVRtg25 En este tipo de ratoacuten los niveles de presencia de ARNm para PVR fueron maacutes altos que los de PVRtg21 Cruzamos este tipo de ratones con Ifnar y revisamos la susceptibilidad de los PVRtg25Ifnar al poliovirus Todos los ratones inoculados estuvieron moribundos por ictericia el diacutea 1 pi el examen inmunohistologico reveloacute la presencia de ceacutelulas antiacutegeno-positivas viacutericas en el hiacutegado bazo paacutencreas rintildeones y corazoacuten La infeccioacuten del hiacutegado por el poliovirus se presentoacute con una necrosis masiva de las
67
ceacutelulas del pareacutenquima que fue relacionada con la falla hepaacutetica total Esto confirmoacute que el poliovirus tambieacuten puede replicarse en el corazoacuten y los rintildeones cuando la sentildeal de los interferones se interrumpe
El papel de los interferones en la propagacioacuten del poliovirus en el organismo Estos datos indican que la respuesta del los interferones es particularmente efectiva para restringir la replica del virus en los tejidos viscerales La viremia ocurre como una consecuencia de la multiplicacioacuten del virus en tejidos extraneurales Es posible que la respuesta de los interferones influya en los tiacutetulos del virus y por consiguiente los interferones contribuyen a disminuir la incidencia de la enfermedad paraliacutetica o fatal disminuyendo la oportunidad del virus de ingresar al sistema nervioso central Para demostrar esto comparamos los tiacutetulos en ratones transgenicos PVR y PVRIfnar Determinamos los tiacutetulos del virus en el plasma de los ratones ya mencionados intraperitonealmente inoculados con poliovirus (10 a la 3ordf potencia) Esta dosis fue empleada porque estaacute por debajo de LD50 de los PVR transgenicos y por arriba de los ratones PVRIfnar
Tiacutetulos espectacularmente altos de poliovirus (10 a la 8ordf y 10 a la 9ordf potencia PFUml) se observaron en el diacutea 3 pi en los ratones PVRIfnar que tuvo como resultado la muerte de estos en el diacutea 4 pi En contraste menos de 10 la 3ordf PFUml de poliovirus se encontroacute en los PVR entre los diacuteas 3 y 5 pi y no fueron maacutes altos cuando se observaron al diacutea 7 pi Estos resultados sugieren que algunas ceacutelulas si no todas que presentan PVR pueden actuar como depoacutesitos del poliovirus durante la progresioacuten de la enfermedad en fase de viremia Sin embargo solo una pequentildea proporcioacuten de estas ceacutelulas produce poliovirus con una eficiencia muy baja a causa del efecto inhibitorio de los interferones y los tiacutetulos altos previenen la viremia en los animales con un sistema normal de interferones Consideramos que los sitios de reacuteplica durante la fase de viremia no han sido histoloacutegicamente identificados porque los niveles con que se reacuteplica el poliovirus en estas ceacutelulas son normalmente bajos en los ratones PVR en monos y en los humanos
La presencia del β interferoacuten e ISGs en el hueacutesped La susceptibilidad de los tejidos al poliovirus fue variable Por tanto determinamos si los perfiles de la presencia de genes que presentan un estado antiviral en respuesta a los interferones eran diferentes entre los tejidos ldquoblancordquo y los ldquono blancordquo Determinamos la presencia de ARNms para interferoacuten β e ISGs con un tiempo real-cuantitativo con la teacutecnica de reaccioacuten inversa de la polimerasa (PCR) Sabiendo que el interferoacuten AlfaBeta es el primero que aparece despueacutes de la infeccioacuten del poliovirus y conociendo que los picornavirus son sensibles la OAS y a la proteiacutena kinasa R nos enfocamos en la presencia de los interferones OAS ARNms y proteiacutena kinasa R De los 10 genes en el genoma del ratoacuten que son maacutes semejantes al OAS humano usamos el OAS1a OAS1g OAS2 OAS3 y OASL2 para sintetizar el 2-5 oligoadenilato
Determinamos primero los niveles de presencia de interferoacuten OAS y ARNms de la proteiacutena kinasa R en ratones transgenicos PVR no infectados Una presencia muy pequentildea de interferoacuten β y ARNm se observoacute en total de los tejidos de los ratones no infectados El nivel de presencia de cada ARNm para ISG y los perfiles de distribucioacuten en los tejidos fueron diferentes Sin embargo por lo general su presencia en los tejidos ldquono blancordquo fue maacutes abundante que en los ldquoblancordquo en los ratones PVR no infectados Ninguacuten ISG se observoacute en niveles altos en el sistema nervioso central observacioacuten que concuerda con otros estudios previos
Determinamos entonces los cambios en los niveles de la presencia de interferoacuten β y ARNms de ISG en los ratones infectados En el diacutea 1 pi la presencia de interferoacuten β y ARNm en el bazo se observoacute en niveles muy altos La presencia de interferoacuten β se observoacute en niveles muy bajos en el corazoacuten pulmoacuten hiacutegado rintildeoacuten y muacutesculo Ninguacuten aumento significativo del interferoacuten β ni del ARNm se observoacute en el cerebro ni meacutedula espinal en el diacutea 1 pi El diacutea 3 pi los niveles del interferoacuten β y ARNm en el corazoacuten pulmoacuten hiacutegado rintildeoacuten y muacutesculo disminuyeron casi a niveles baacutesales En contraste estos aumentaron a niveles muy altos en el cerebro y la meacutedula espinal Por tanto el interferoacuten β y los perfiles de presencia de ARNm son diferentes entre los tejidos ldquoblancordquo y los ldquono blancordquo en los ratones infectados con poliovirus
Los niveles en la presencia de ARNm para ISG tambieacuten cambiaron despueacutes de la infeccioacuten con poliovirus concordando con los cambios en los niveles del interferoacuten β y ARNm El modelo de presencia de ISG fue claramente diferente en los tejidos ldquoblancordquo y en los ldquono blancordquo Los ARNms de ISG aumentaron en la mayor parte de los tejidos viscerales en el diacutea 1 pi El nivel de presencia de ARNm de ISG aumento muy notoriamente en el bazo y estos mismos factores fueron relativamente altos en el corazoacuten pulmoacuten hiacutegado rintildeoacuten y muacutesculo esqueleacutetico En estos tejidos la carga viacuterica fue baja y el antiacutegeno del poliovirus no se aisloacute Esto indica que la induccioacuten del ISG
68
en estos tejidos fue suficiente para inhibir la reacuteplica del virus Los niveles de presencia de ARNm para ISG en estos tejidos disminuyeron el diacutea 3 pi con la disminucioacuten correspondiente en los niveles del interferoacuten β y el ARNm Sin embargo en el cerebro y la meacutedula espinal no se observoacute una induccioacuten significativa del ARNm de ISG el diacutea 1 pi La induccioacuten soacutelo fue evidente al diacutea 3 pi cuando el poliovirus destruyoacute un gran nuacutemero de neuronas Notamos tambieacuten que el ISG el interferoacuten y el ARNm en el cerebro y la meacutedula espinal el diacutea 3 pi fueron muchos maacutes bajas que en los tejidos ldquono blancordquo en el diacutea 1 pi Esto indica que la respuesta de los interferones ocurrioacute en las neuronas del cerebro y meacutedula espinal pero no fueron suficientes y fallaron para inhibir el crecimiento viacuterico en la fase temprana de la infeccioacuten
Presencia de RIG-I MDA-5helicard e IRF-7 en tejidos blanco y no blanco Los datos sugieren que las neuronas de los tejidos ldquoblancordquo fallaron en responder de una manera suficiente a la infeccioacuten por el poliovirus Es posible que haya un mecanismo diferente de la presencia y respuesta de los interferones Procedimos a buscar el factor que se requiere para regular la respuesta de los interferones Yoneyama et al encontroacute recientemente que el RIG-I funciona como un detector intracelular de ARN de doble cadena Las ceacutelulas con la presencia de este gen en niveles altos en Vitro pueden inducir a los interferones de manera raacutepida y ayudar a su sobre vivencia contra el virus de la enceacutefalo miocarditis y la infeccioacuten por el virus de la estomatitis vesicular El MDA-5helicard es otra helicasa con predominio de la fraccioacuten (CARD) que estaacute implicado y que tiene una funcioacuten semejante a de RIG-I ambos son inducibles por los interferones
Como en otros ISGs la presencia de estos genes es baja en el cerebro y la meacutedula espinal pero alto en los tejidos ldquono blancordquo en los ratones no infectados La respuesta de estos genes despueacutes de la infeccioacuten del poliovirus fue semejante a otros ISGs Estos fueron encontrados en niveles altos en los tejidos ldquono blancordquo el diacutea 1 pi pero no en los tejidos ldquoblancordquo Asiacute los tejidos ldquono blancordquo que presentaron RIG-I y MDA-5helicard en niveles altos pueden tener la ventaja de inducir el interferoacuten β poco despueacutes de la infeccioacuten por poliovirus Examinamos tambieacuten la presencia del IRF-7 otro factor en la regulacioacuten de la activacioacuten de los genes del interferoacuten α El IRF-7 es importante para aumentar los interferones El perfil de la presencia del IRF-7 fue semejante a los de ISGs
Proteccioacuten de los ratones contra la infeccioacuten por poliovirus con tratamiento intracerebral Los datos anteriores sugieren que las neuronas del cerebro y la meacutedula espinal eran muy susceptibles a los niveles del poliovirus porque la presencia de ISGs incluidos los OASs y RIG-I son bajos en estado de no infeccioacuten Si este es el caso pretendimos que la induccioacuten de un estado antiviral en el sistema nervioso central aumentariacutea la sobrevivencia de los ratones infectados con poliovirus De aquiacute en delante se esperoacute que el tratamiento intracerebral indujera a los interferones e ISGs a establecer un estado antiviral
Poly (IC) (200mg) le fue administrado intracerebralmente a los ratones transgenicos y al diacutea siguiente se preparoacute ARN del cerebro y meacutedula espinal Los niveles de OAS1a y el RIG-I se determinaron por examen cuantitativo en tiempo real de PCR Como se esperaba la presencia de ARNms para OAS1a y para el RIG-I fueron elevados a niveles altos por el Poly (IC) Los ratones transgenicos tratados con Poly (IC) o insuficientemente tratados fueron inducidos para que presentaran el PVR del poliovirus con (10 a la cuarta potencia de PFU) por la misma viacutea Los ratones transgenicos PVR simuladamente tratados murieron del 2 al 6 diacutea pi con una tasa de sobrevivencia de 77 Despueacutes del tratamiento con Poly (IC) los ratones murieron del 4 al 16 diacutea pi la tasa de sobrevivencia subioacute hasta el 388 Los siacutentomas cliacutenicos observados en los ratones transgenicos PVR tratados fueron casi los mismos que los observados en los simuladamente tratados sugiriendo la misma patologiacutea Los resultados indican que los ratones tratados con (IC) tuvieron una sobrevivencia maacutes larga que los ratones simuladamente tratados Estos datos indican que el estado antiviral inducido por el tratamiento fue efectivo para prevenir la replica del poliovirus en el sistema nervioso central
Discusioacuten
El sistema de los interferones es un factor del hueacutesped que inhibe la reacuteplica del virus Los picornavirus son sensibles a los interferones Sin embargo se sabe poco acerca del papel de los AlfaBeta interferones en la patogeacutenesis del poliovirus en vivo mostramos la importancia de la respuesta de los interferones en la infeccioacuten por poliovirus en vivo con un ratoacuten transgeacutenico con la presencia de PVR humano En los ratones transgenicos con PVR el poliovirus se replicoacute y produjo lesiones severas en el cerebro y la meacutedula espinal mientras que los otros tejidos no presentaron cambios patoloacutegicos severos Es razonable asumir que algunos hueacutespedes requieren
69
para la replicacioacuten del poliovirus carecer de PVR en las ceacutelulas ldquono blancordquo y los demaacutes tejidos Se piensa que el PVR es totalmente determinante Sin embargo estudios previos revelaron que muchos tejidos ldquono blancordquo presentaron PVR Por lo tanto es imposible explicar en tropismo del poliovirus hacia los tejidos uacutenicamente por la presencia del PVR Gromeier y Yanagiya propusieron un mecanismo hipoteacutetico llamado mecanismo dependiente de entrada al ribosoma (IRES) para explicar el tropismo del virus a los tejidos Los mecanismos (IRES) controlan la eficiencia de la siacutentesis de proteiacutena de algunos virus El virus de Chimeric el rhinovirus y el virus de la hepatitis C contienes IRES diferentes al del poliovirus y por esta razoacuten no replican en el sistema nervioso central Por tanto los IRES del poliovirus trasladados al virus de Chimeric les confieren la propiedad de poder replicarse en las neuronas Mientras que los virus humanos Rhinovirus y virus de la hepatitis C no lo pueden hacer Es posible que los IRES del poliovirus sean particularmente virulentos y esteacuten disentildeados para desarrollar su maacutexima actividad en las neuronas En esta hipoacutetesis los factores del hueacutesped relacionados con los IRES relacionados en funcioacuten del poliovirus estaacuten restringidos a las neuronas Sin embargo el poliovirus se puede replicar en ceacutelulas cultivadas de origen no neuronal Estaacute hipoacutetesis no explica completamente porqueacute el poliovirus no se replica eficientemente en tejido ldquono blancordquo en vivo
Es posible tambieacuten asumir que algunos factores del hueacutesped que inhiben la replica del virus esteacuten presentes en los tejidos ldquono blancordquo El hiacutegado bazo y paacutencreas inhiben la infeccioacuten severa por el poliovirus soacutelo cuando el sistema de los interferones es funcional Estos datos demuestran que el sistema de los interferones es uno de los principales factores que confieren resistencia contra la infeccioacuten por poliovirus La limitacioacuten del tropismo del poliovirus a los tejidos es lograda por la inhibicioacuten de su replica por los interferones en tejidos ldquono blancordquo Una alteracioacuten en la distribucioacuten en los tejidos de la replica viral fue observada en ratones que tuvieron deficiencia en el gene Ifnar o en ratones con deficiencia en el transductor y activador 1(Stat-1) del gene infectado con virus diferentes al de la poliomielitis En estos animales la replica del virus fue observada en los tejidos que normalmente no se consideran ldquoblancordquo Por tanto es un principio general que el tropismo del virus a los tejidos es determinado por lo menos en parte por un mecanismo que depende de los interferones
Una respuesta diferente de los interferones inhibe selectivamente la replica del poliovirus en los tejido ldquono blancordquo En ceacutelulas cultivadas la replica del virus de la enceacutefalo miocarditis sucede raacutepidamente (6 horas) y las ceacutelulas son destruidas generalmente por lisis debida a la replica del virus antes que estas puedan producir interferones Sin embargo la presencia de OAS y la protein-kinasa R que son efectores de la actividad antiviral y la presencia del RIG-I regulador de la induccioacuten de los interferones e inhibidor de la replica viral Es muy probable que este mismo mecanismo opere durante la infeccioacuten del poliovirus
Determinamos la presencia de ISGs en los tejidos La distribucioacuten de ARNms para ISG fue igual en los tejidos de los ratones no infectados Estos estuvieron presentes de manera maacutes abundante en los tejidos ldquono blancordquo que en los tejidos ldquoblancordquo La existencia de ISG puede ayudara restringir la replica del virus y su extensioacuten a los tejidos ldquono blancordquo durante el inicio de la enfermedad en vivo En ratones transgenicos PVRIfnar los niveles de expresioacuten de ARNms para ISGs se redujeron significativamente Los ARNms para OASs se observoacute solo en el intestino y timo Esto tambieacuten concuerda con los resultados de Ueda et al que mostraron que la presencia de OAS en la mayoriacutea de los tejidos se redujo en p48 (IRF-9) en ratones deficientes Este resultado sugiere que la presencia de ISG en la mayor parte de los tejidos aun en estado de no infeccioacuten depende principalmente de la viacutea del Ifnar Sugiere tambieacuten que estos tejidos fueron continuamente expuestos al estimulo de los interferones en niveles bajos Tejidos viscerales como el intestino y pulmoacuten estaacuten continuamente en riesgo de exposicioacuten a patoacutegenos Estos tejidos pueden ser programados para responder raacutepidamente a la infeccioacuten viacuterica Alternativamente estos son estimulados constantemente por la presencia de micro-organismos no patoacutegenos y de esta manera ya se encuentran preparados
Ademaacutes la respuesta de los interferones despueacutes de la infeccioacuten por el poliovirus fue diferente en los tejidos Se observoacute una respuesta de muy intensa en el bazo pero no fue observada en la meacutedula espinal Esto sugiere que la respuesta de los interferones puede ser diferente dependiendo de las ceacutelulas y los tejidos El RIG-I y el MDA-5helicard son tambieacuten inductores de los interferones y estuvieron presentes de manera muy abundante en los tejidos ldquono blancordquo asiacute como otros ISGs Algunos de los reguladores importantes en la respuesta de los interferones como el IRF- e IRF-9 desempentildean tambieacuten la funcioacuten de inductores de los mismos Las ceacutelulas que son aptas aun en niveles bajos de interferones pueden estar equipadas con todos los
70
mecanismos necesarios para la respuesta de los interferones De esta manera los tejidos ldquono blancordquo pueden estar listos para responder a la infeccioacuten viacuterica La distribucioacuten desigual de los reguladores de la respuesta de los interferones es otra vez congruente con la idea de que la replica del poliovirus se inhibe selectivamente en los tejidos ldquono blancordquo
Por el contrario Las neuronas del tronco cerebral y la meacutedula espinal no pudieron inducir un estado antiviral despueacutes de la infeccioacuten por el poliovirus Sin embargo el pretratado con poly (IG) en ratones transgenicos con PVR aumentoacute su sobrevivencia contra el ataque del poliovirus Esto sugiere que las neuronas tambieacuten fueron resistentes al ataque del poliovirus tan pronto fueron tratados Es por tanto posible que la presencia de ISG en la fase temprana de la infeccioacuten es criacutetica para determinar el destino de las ceacutelulas infectadas y una respuesta diferente de los interferones puede ser la razoacuten para la diferencia en la susceptibilidad de las ceacutelulas y los tejidos al poliovirus Aunque la respuesta de los interferones no fue igual en ratones transgenicos PVR la presencia basal de ISGs y la induccioacuten de ISGs despueacutes de la infeccioacuten por el poliovirus ambas son igualmente nulas en los ratones transgeacutenicos PVRIfnar Sin estas respuestas protectoras desiguales tambieacuten se observoacute la replica del poliovirus en los ratones PVRIfnar en los tejidos ldquono blancordquo
La incidencia de la enfermedad paraliacutetica es influida por la respuesta de los interferones En una infeccioacuten natural por el poliovirus menos del 1 de los individuos infectados desarrolla la enfermedad paraliacutetica y la infeccioacuten del virus ocurre en la mayoriacutea de las personas en una forma asintomaacutetica o una infeccioacuten moderada La viremia se observa soacutelo de manera transitoria en monos y chimpanceacutes experimentalmente infectados con dosis infectantes de cultivos de tejido de menos de 10 a la 5 potencia por ml No se observoacute viremia en un chimpanceacute y en un voluntario humano con la administracioacuten de virus atenuados De esta manera los tiacutetulos de la viremia parecen tener relacioacuten con la invasioacuten del sistema nervioso central en los primates
Estos datos mostraron que la replica del virus en tejidos viscerales es inhibida por la respuesta de los interferones en los ratones transgenicos PVR El poliovirus puede ingresar al sistema nervioso central traspasando la barrera hemato-encefaacutelica Esta viacutea se considera la principal en el ingreso del virus en el sistema nervioso central en los trangenicos PVR despueacutes de la infeccioacuten por poliovirus por viacuteas perifeacutericas Asiacute la inhibicioacuten tiene como resultado la reduccioacuten de los tiacutetulos del virus en la sangre y la disminucioacuten de la oportunidad de que el virus ingrese al sistema nervioso central Por contraste los transgenicos PVRIfnar mostraron tiacutetulos muy altos de viremia y una alta incidencia de la enfermedad paraliacutetica Por tanto es posible especular que la baja incidencia de la poliomielitis paraliacutetica en humanos es tambieacuten el resultado de la inhibicioacuten en la replica del poliovirus en los tejidos no neuronales por respuesta de los interferones del hueacutesped aunque no tengamos evidencia experimental en los humanos La poliomielitis paraliacutetica puede ocurrir cuando la respuesta de los AlfaBeta interferones no funciona suficientemente bien en algunos pacientes bajo ciertas condiciones Los individuos que tienen un defecto (s) en un gene (s) esto contribuyen a que la respuesta de los interferones los haga maacutes susceptibles a la poliomielitis paraliacutetica
Conclusioacuten El tropismo de los tejidos y la patogeacutenesis por virus estaacuten determinados por una combinacioacuten de varios factores En el caso de la infeccioacuten por el poliovirus los sitios de replica son determinados principalmente por la presencia del receptor por la captura y entrada del virus en las ceacutelulas sustentadas por el PVR La presencia de ceacutelulas con niveles altos de PVR puede favorecer la infeccioacuten con poliovirus Asiacute el tropismo del poliovirus puede depender de la cantidad de PVR Despueacutes de la entrada del poliovirus en las ceacutelulas puede depender de las ceacutelulas infectadas Si el ambiente es oacuteptimo para que la siacutentesis de ARN y proteiacutenas viacutericas se lleven a cabo se reproduciraacute un nuacutemero grande de partiacuteculas viacutericas dentro de la ceacutelula Si la actividad antiviral como la respuesta de los interferones es suficientemente adecuada la replica del virus se inhibiraacute Asiacute el destino de las ceacutelulas infectadas estaacute determinado por el equilibrio entre la capacidad de replica del virus y la actividad antiviral del huesped Los tejidos viscerales entonces no serviraacuten como faacutebrica masiva de poliovirus y la oportunidad de ingreso del virus al sistema nervioso central se reduce draacutesticamente
Si el virus ingresa al sistema nervioso central este se puede replicar en las neuronas en donde la defensa antiviral aun no estaacute suficientemente lista y el paciente desarrolla la enfermedad paraliacutetica Por lo tanto la inmunidad antiviral innata es de una importancia determinante del tropismo y patogenicidad del poliovirus en los tejidos Es muy importante investigar si la respuesta de los AlfaBeta interferones contribuye tambieacuten a la infeccioacuten selectiva de las neuronas motoras por el poliovirus en el sistema nervioso central o a la infeccioacuten en el tracto gastrointestinal Estas preguntas se aclararaacuten en estudios futuros En el caso de otros virus situaciones como la
71
distribucioacuten de las moleacuteculas del receptor la capacidad de replica en cada tejido y la resistencia al sistema de los interferones pueden diferir al del poliovirus Por lo tanto es probable que cada virus muestre un modelo de enfermedad muy particular a ese virus
Referencias 1 Asada-Kubota M T Ueda M Shimada K Takeda and T Sokawa 1995 Distribution of immunoreactive 2_ 5_ oligoadenylate synthetase in mouse digestive tract J Interferon Cytokine Res 15863ndash8672 Bodian D 1949 Histopathologic basis of clinical findings in poliomyelitis Am J Med 6563ndash5783 Bodian D 1954 Viremia in experimental poliomyelitis I General aspects of infection after intravascular inoculation with strains of high and of low invasiveness Am J Hyg 60339ndash3574 Bodian D 1955 Emerging concept of poliomyelitis infection Science 12 105ndash1085 Bodian D 1956 Poliovirus in chimpanzee tissues after virus feeding Am J Hyg 64181ndash1976 Bodian D and H A Howe 1940 An experimental study of the role of neurones in the dissemination of poliomyelitis virus in the nervous system Brain 63135ndash1677 Chebath J P Benech M Revel and M Vigneron 1987 Constitutive expression of (2_-5_) oligo A synthetase confers resistance to picornavirus infection Nature 330587ndash5888 Coccia E M G Romeo A Nissim G Marzaili R Albertini E Affabris A Battistini G Fiorucci R Orsatti G B Rossi and J Chebath 1990 A full-length murine 2-5A synthetase cDNA transfected in NIH-3T3 cells impairs EMCV but not VSV replication Virology 179228ndash2339 Fiette L C Aubert U Mueller S Huang M Aguet and M Brahic and J-F Bureau 1995 Theilerrsquos virus infection of 129Sv mice that lack the interferon _ _ or interferon receptors J Exp Med 1812069ndash207610 Garcia-Sastre A R K Durbin H Zheng P Palese R Gertner D E Levy and J E Durbin 1998 The role of interferon in influenza virus tissue tropism J Virol 728550ndash855811 Gromeier M L Alexander and E Wimmer 1996 Internal ribosomal entry site substitution eliminates neurovirulence in intergeneric poliovirus recombinants Proc Natl Acad Sci USA 932370ndash237512 Henkel E S Morich and R Henkel 1984 2-chloro-4-nitrophenyl-_-Dmaltoheptaoxide A new substrate for the determination of _-amylase in serum and urine J Clin Chem Clin Biochem 22489ndash49513 Holland J J 1961 Receptor affinities as major determinants of enterovirus tissue tropisms in humans Virology 15312ndash32614 Ida-Hosonuma M T Iwasaki C Taya Y Sato J Li N Nagata H Yonekawa and S Koike 2002 Comparison of neuropathogenicity of poliovirus in two transgenic mouse strains expressing human poliovirus receptor with different distribution patterns J Gen Virol 831095ndash110515 Iwasaki A R Welker S Mueller M Linehan A Nomoto and E Wimmer 2002 Immunofluorescence analysis of poliovirus receptor expression in Peyerrsquos16 Kakuta S S Shibata and Y Iwakura 2002 Genomic structure of the mouse 2_ 5_-oligoadenylate synthetase gene family J Interferon Cytokine Res 22981ndash99317 Kang D-C R V Gopalkrishnan Q Wu E Jankowsky A M Pyle and P B Fisher 2002 mda-5 An intereferon-inducible putative RNA helicase with double-stranded RNA-dependent ATPase activity and melanoma growth-suppressive properties Proc Natl Acad Sci USA 99637ndash64218 Koike S H Horie I Ise A Okitsu M Yoshida N Iizuka K Takeuchi T Takegami and A Nomoto 1990 The poliovirus receptor protein is produced both as membrane-bound and secreted forms EMBO J 93217ndash322419 Koike S I Ise Y Sato H Yonekawa O Gotoh and A Nomoto 1992 A second gene for the African green monkey poliovirus receptor that has no putative N-glycosylation site in the functional N-terminal immunoglobulinlike domain J Virol 667059ndash706620 Koike S C Taya J Aoki Y Matsuda I Ise H Takeda T Matsuzaki H Amanuma H Yonekawa and A Nomoto 1994 Characterization of three different transgenic mouse lines that carry human poliovirus receptor gene ndashinfluence of the transgene expression on pathogenesis Arch Virol 139 351ndash36321 Koike S C Taya T Kurata S Abe I Ise H Yonekawa and A Nomoto 1991 Transgenic mice susceptible to poliovirus Proc Natl Acad Sci USA 88951ndash95522 Mashimo T P Glasser M Lucas D Simon-Chazottes P E Ceccaldi X Montagutelli P Despres and J-L Gueacutenet 2003 Structural and functional genomics and evolutionary relationship in the cluster of genes encoding murine 2_5_-oligoadenylate synthetases Genomics 82537ndash55223 Melnick J L 1996 Enteroviruses polioviruses coxsackieviruses echoviruses and newer enteroviruses p 655ndash712 In B N Fields D M Knipe and P M Howley (ed) Fields virology 3rd ed Lippincott-Raven Philadelphia Pa24 Mendelson C L E Wimmer and V R Racaniello 1989 Cellular receptor for poliovirus molecular cloning nucleotide sequence and expression of a new member of the immunoglobulin superfamily Cell 56855ndash865 patches of humans primates and CD155 transgenic mice implications for poliovirus infection J Infect Dis 186585ndash59225 Meurs E F Y Watanabe S Kadereit G N Barber M G Katze K Chong B R Williams and A G Hovanessian 1992 Constitutive expression of human double-stranded RNA-activated p68 kinase in murine cells mediates phosphorylation of eukaryotic initiation factor 2 and partial resistance to encephalomyocarditis virus growth J Virol 665805ndash581426 Muumlller U U Stainhoff L F Reis S Hemmi J Pavlovic R M Zinkernagel and M Aguet 1994 Functional role of type I and II interferons in antiviral defense Science 2641918ndash192127 Munoz A and L Carrasco 1984 Action of human lymphoblastoid interferon on HeLa cells infected with RNA-containing animal viruses J Gen Virol 65377ndash39028 Mrkic B J Pavlovic J T Ruelicke P Volpe C J Buchholz D Hourcade J P Atkinson A Aguzzi and R Cattaneo 1998 Measles virus spread and pathogenesis in genetically modified mice J Virol 727420ndash742729 Nomoto A S Koike and J Aoki 1994 Tissue tropism and species specificity of poliovirus infection Trends Microbiol 247ndash5130 Perelygan A A S V Scherbik I B Zhulin B M Stockman Y Li and M A Brinton 2002 Positional cloning of the murine flavivirus resistance gene Proc Natl Acad Sci USA 999322ndash932731 Ren R F Constantini E J Gorgacz J J Lee and V R Racaniello 1990 Transgenic mice expressing a human poliovirus receptor a new model for poliomyelitis Cell 63353ndash36232 Ren R and V R Racaniello 1992 Human poliovirus receptor gene expression and poliovirus tissue tropism in transgenic mice J Virol 66296ndash30433 Rueckert R 1996 Picornaviridae the viruses and their replication p 609ndash 654 In B N Fields D M Knipe and P M Howley (ed) Fields virology 3rd ed Lippincott-Raven Philadelphia Pa34 Ryman K W B Klimstra K B Nguyen C A Biron and R E Johnston 2000 Alphabeta interferon protects adult mice from fatal Sindbis virus infection and is an important determinant of cell and tissue tropism J Virol743366ndash3378
72
35 Sabin A 1956 Pathogenesis of poliomyelitis reappraisal in light of the new data Science 1231151ndash115736 Samuel C E 1991 Antiviral actions of interferon Interferon-regulated cellular proteins and their surprisingly selective antiviral activities Virology 1831ndash1137 Sato M H Suemori N Hata M Asargiri K Ogasawara K Nakao T Nakaya M Katsuki S Noguchi N Tanaka and T Taniguchi 2000 Distinct and essential roles of transcription factors IRF-3 and IRF-7 in response to viruses for IFN-_ _ gene induction Immunity 13539ndash54838 Schneider-Schaulies J 2000 Cellular receptors for viruses link to tropism and pathogenesis J Gen Virol 811413ndash142939 Sen G C and P Lengyel 1992 The interferon system A birdrsquos eye view of its biochemistry J Biol Chem 2675017ndash502040 Shiroki K H Kato S Koike K Odaka and A Nomoto 1993 Temperature- sensitive mouse cell factors for strand-specific initiation of poliovirus RNA synthesis J Virol 673989ndash399141 Stark G R I M Kerr B R G Williams R H Silverman and R D Schriber 1998 How cells respond to interferons Annu Rev Biochem 67227ndash26442 Tagawa Y K Sekikawa and Y Iwakura 1997 Suppression of concanavalin A-induced hepatitis in IFN-gamma_ _ mice but not in TNF-alpha_ _ mice role for IFN-gamma in activating apoptosis of hepatocytes J Immunol 1591418ndash142843 Ueda T R Tatsumi N Tanaka M Asada-Kubota K Hamada S Noguchi T Taniguchi and Y Sokawa 1998 Production of immunoreactive2_5_-oligoadenylate synthetase in p48-deficient mice J Interferon Cytokine Res 18181ndash18544 Wessely R K Klingel K U Knowlton and R Kandolf 2001 Cardioselective infection with coxsackievirus B3 requires intact type 1 interferon signaling implications for mortality and early viral replication Circulation 103765ndash77145 World Health Organization 1990 Manual for the virological investigation of poliomyelitis World Health Organization Expanded Programme on Immunization and Division of Communicable Diseases WHO Publication no WHOEPICDSPOLIO 901 World Health Organization Geneva Switzerland46 Yanagiya A S Ohka N Hashida M Okamura C Taya N Kamoshita K Iwasaki Y Sasaki H Yonekawa and A Nomoto 2003 Tissue-specific replicating capacity of a chimeric poliovirus that carries the internal ribosomeentry site of hepatitis C virus in a new mouse model transgenic for the human poliovirus receptor J Virol 7710479ndash1048747 Yang W X T Terasaki K Shiroki S Ohka J Aoki S Tanabe T Nomura E Terada Y Sugiyama and A Nomoto 1997 Efficient delivery of circulating poliovirus to the central nervous system independently of poliovirus receptor Virology 17421ndash42848 Yoneyama M M Kikuchi T Natsukawa N Shinobu T Imaizumi M Miyagishi K Taira S Akira and T Fujita 2004 The RNA helicase RIG-I has an essential function in double-stranded RNA-induced innate antiviral responses Nat Immunol 5730ndash73749 Zhou A J Paranjape T L Brown H Nie S Naik B Dong A Chang B Trapp R Fairchild C Colmenares and R H Silverman 1997 Interferon action and apoptosis are defective in mice devoid of 2_5_-oliogoadenylatedependent RNase L EMBO J 166355ndash6363
Mecanismos de Lesioacuten- Provocadores de poliomielitisMatthias Gromeier y Eckard Wimmer
Departamento de geneacutetica molecular y microbiologiacutea Escuela de Medicina Universidad Estatal de New York y Stony Brook Stony Brook New York 11794
Journal of Virology junio de 1998 Vol 78 No 60022-538X98$0400+0Sociedad Americana de Microbiologiacutea copyrightcopy 1998
Recibido el 11 de enero de 1998Aceptado el 27 de febrero de 1998
Las lesiones en el muacutesculo esqueleacutetico son un factor que predispone a sus victimas a complicaciones neuroloacutegicas en las infecciones concurrentes del poliovirus Este fenoacutemeno ldquoprovocador de poliomielitisrdquo continuacutea causando numerosos casos de paraacutelisis en la nintildeez debido a la aplicacioacuten de inyecciones innecesarias a nintildeos en aacutereas en donde el virus es endeacutemico Recientemente se ha conocido que las inyecciones intramusculares pueden aumentar tambieacuten la probabilidad de poliomielitis paralitica en receptores de vacuna con virus vivos atenuados de poliovirus Hemos estudiado este importante factor de riesgo de polio paraliacutetica en un modelo animal para la poliomielitis y tomamos la determinacioacuten de buscar el mecanismo patogeacutenico por el cual las inyecciones intramusculares provocan poliomielitis La lesioacuten del muacutesculo esqueleacutetico induce el transporte axonal retrogrado del poliovirus con lo cual facilita la invasioacuten viacuterica del sistema nervioso central y la progresioacuten del dantildeo en la medula espinal El mecanismo patogeacutenico que provoca poliomielitis puede diferir si la polio se adquirioacute en ausencia de factores predisponentes
La poliomielitis provocada (PPM) es un fenoacutemeno de poliomielitis como resultado de un trauma fiacutesico durante la infeccioacuten con poliovirus (PV) Caracteriacutesticamente el PV infecta el tracto gastro-intestinal causando los siacutentomas o no causando ninguno En el 1 al 2 de las infecciones el PV invade el sistema nervioso central donde el blanco principal son las neuronas motoras siendo destruidas teniendo como resultado la paraacutelisis flaacutecida La poliomielitis puede ser controlada con la administracioacuten de la vacuna oral con poliovirus inactivados de los tipos 1 2 y 3 (VPO) La organizacioacuten mundial de la salud se propuso erradicar la poliomielitis con el uso predominante de la VPO para el antildeo 2000 (no se logroacute) Aunque considerada efectiva y segura la VPO puede
73
causar en muy raras ocasiones complicaciones neuroloacutegicas Poliomielitis Paraliacutetica Asociada a la Vacuna Esto generalmente ha sido atribuido a la aparicioacuten de variantes en la neurovirulencia de poliovirus en los receptores de la VPO Sin embargo la acumulacioacuten de casos de poliomielitis paraliacutetica asociados a la vacuna despueacutes de la vacunacioacuten con VPO en Rumania ha sido atribuida al uso frecuente de inyecciones intramusculares (im) de varios agentes terapeacuteuticos o preventivos administrados a los receptores de la VPO Estas recientes observaciones renovaron con gran intereacutes la atencioacuten en la PPM este fenoacutemeno fue primero conocido en poliovirus del tipo salvaje Las apariciones de PPM continuacutean siendo un problema de salud en muchos paiacuteses y sobre todo en aquellos donde se tiene una preferencia de administracioacuten intramuscular en la praacutectica pediaacutetrica Aunque el efecto de las inyecciones intramusculares ya habiacutea sido previamente reproducido en primates ninguacuten mecanismo patogeacutenico hacia la PPM se ha determinado
La aplicacioacuten mundial de la VPO implica la administracioacuten de centenas de millones de dosis por antildeo la Organizacioacuten Mundial de la Salud ha acelerado sus esfuerzos en su plan de accioacuten para la erradicacioacuten del poliovirus El alcance de la distribucioacuten de la vacuna con PV vivos atenuados (Sabin) hacen necesarios estudios de los factores de riesgo en la neuroinvasioacuten por este agente En este artiacuteculo presentamos los experimentos hechos con ratones transgeacutenicos para el receptor humano del PV (ratones hPVR-tg) eso nos ha permitido identificar un factor de riesgo en las complicaciones neuroloacutegicas asociadas con la aplicacioacuten de inyecciones intramusculares muacuteltiples en animales infectados con el PV del tipo salvaje Encontramos que la propagacioacuten patogeacutenica del PV al SNC en la PPM puede ser fundamentalmente diferente en su neuropatogenesis en ausencia de traumatismos en el muacutesculo esqueleacutetico Determinar el mecanismo patogeacutenico en la aparicioacuten de la PPM puede ayudar a desarrollar sistemas que eviten la llegada del virus al sistema nervioso central puede aumentar nuestra comprensioacuten de los efectos adversos de las inyecciones intramusculares y la administracioacuten general de la vacuna
Material y Meacutetodos
Seccioacuten del nervio ciaacutetico Todos los procedimientos de sobre vivencia y quiruacutergicos se realizaron de acuerdo a las normas internacionales para el bienestar de los animales Los ratones fuero anestesiados con inyeccioacuten intraperitoneal de clorhidrato de xilazine a razoacuten de 08 mg por gramo de peso y 001 mg de ketamina por gramo de peso El lado izquierdo de los animales sedados fue rasurado en preparacioacuten para la cirugiacutea Se practicoacute una incisioacuten de aproximadamente media pulgada para exponer la fascia terminal de los muacutesculos biacuteceps femoral y caudo femoral Una pequentildea incisioacuten en la fascia se hizo para poder ingresar al nervio ciaacutetico por el espacio entre los muacutesculos Un cuarto de pulgada del nervio ciaacutetico fue seccionado y retirado La herida cutaacutenea fue cerrada con 3 a 5 suturas con prolene 5-0 Los ratones fueron tratados con clorhidrato de buprenorfina administrado intraperitonealmente (0012 mg) cada 8 horas Los 36 ratones sujetos al procedimiento sobrevivieron sin secuelas aparte de los defectos neuroloacutegicos que provocoacute la seccioacuten del nervio La discontinuidad del nervio ciaacutetico fue confirmada en la autopsia del total de los ratones quiruacutergicamente tratados al momento de su sacrificio
Inoculacioacuten del virus propagacioacuten del virus y las inyecciones intramusculares en animales experimentales Fue usado el poliovirus tipo 1 Mahoney [PV1 (M)] fue propagado y purificado como se describe en otro rengloacuten Cantidades definidas de virus determinadas por anaacutelisis de placa fueron suspendidas en solucioacuten buffer esteacuteril de fosfato de sodio y fueron inoculados en las vena de ratones sedados usando aguja hipodeacutermica del calibre 27 y media pulgada de largo Las inyecciones se realizaron como sigue Con la aguja ya descrita se inyectaron 10ml de la solucioacuten buffer de fosfato de sodio en el muacutesculo gastronemio izquierdo en ratones sedados En tres ocasiones la aguja fue extraiacuteda y vuelta a penetrar en cada ocasioacuten de una manera maacutes profunda en el muacutesculo gastronemio
La determinacioacuten del virus y su efecto neuropatoacutelogico Los tejidos de intereacutes (varias regiones de la medula espinal y muacutesculo esqueleacutetico) se tomaron de los ratones sacrificados hPVR-tg Cada muestra fue pesada colocada en 1 ml de medio miacutenimo esencial homogenizado en un homogenizador de Dounce Cada homogenizado fue diluido minuciosamente y la cantidad de partiacuteculas contagiosas fueron revisadas en un anaacutelisis de placa Las muestras de medula espinal de los ratones sacrificados fueron fijadas con parafina como se describioacute previamente Fueron cortadas con un espesor de 10 milimicras en un microacutetomo rotatorio y montadas para su tincioacuten histoloacutegica La tincioacuten histoloacutegica se hizo con luxol tincioacuten acida de Schiff y hematoxilina esto se realizo seguacuten los protocolos estaacutendar
Resultados74
Respecto a la infeccioacuten por PV en ratones hPVR-tg desarrollan una paraacutelisis cliacutenica y patoloacutegicamente parecida a la de los primates Se usaron cuatro grupos hPVR-tg de ratones experimentales Grupo I ratones sin tratamiento Grupo II ratones a los cuales se les practicoacute seccioacuten del nervio ciaacutetico izquierdo (Fig 1) Grupo III ratones no operados que recibieron muacuteltiples inyecciones intramusculares en intervalos como lo indica la leyenda de la de la Fig 2 y Grupo IV ratones a los que se les seccionoacute el nervio ciaacutetico y fueron sometidos a inyecciones muacuteltiples en un reacutegimen similar al grupo IIILa seccioacuten del nervio ciaacutetico se realizoacute de manera tal que produjera el menor trauma posible para que no interfiriera con el experimento Los ratones que no fueron operados fueron sujetos a procedimiento ideacutenticos uacutenicamente no se les practico la seccioacuten del nervio ciaacutetico Siete diacuteas despueacutes de la cirugiacutea todos los ratones fueron inoculados con 5 X 10 a la sexta PFU PV1 (M) A los ratones de los grupos III y IV se les aplicaron subsiguientemente inyecciones intramusculares en el muacutesculo gastronemio izquierdo a intervalos regulares A las 48 72 y 96 horas postinfeccioacuten 4 animales de cada grupo experimental fueron sacrificados y se llevaron a cabo los siguientes anaacutelisis (1) al momento del sacrificio se establecioacute su estado cliacutenico neuroloacutegico (2) se obtuvieron las muestras de tejido de la corteza cerebral medula espinal cervical y lumbosacra muacutesculo gastronemio donde se aplicaron las inyecciones y muestras del suero Todos los tejidos se homogenizaron y la cantidad de virus en el homogenizado fue cuantificado en una verificacioacuten de placa (3) Las muestras de tejido de las cuatro aacutereas medulares que se obtuvieron fueron analizadas histopatologicamente
La evaluacioacuten cliacutenica revelo un aumento en la susceptibilidad a complicaciones neuroloacutegicas inducidas por el poliovirus debido al dantildeo muscular producido por las muacuteltiples inyecciones intramusculares Los ratones del grupo III desarrollaron maacutes raacutepidamente signos severos de poliomielitis que sus similares del grupo I El inicio de la paraacutelisis del grupo III ocurrioacute preferentemente en el miembro inferior inyectado mientras que los ratones de los grupos I y II asiacute como tambieacuten los del grupo IV desarrollaron generalmente paraparesis inicial La interrupcioacuten de la conexioacuten perifeacuterica entre el nervio y el sitio de las inyecciones (muacutesculo gastronemio) y la medula espinal ipsilateral protegioacute a estos ratones de la agravacioacuten en el curso cliacutenico de la poliomielitis inducida por inyecciones muacuteltiples (grupo IV) Esto fue evidenciado por un curso lento en el progreso cliacutenico en animales infectados a los que se les habiacutea practicado la seccioacuten del nervio ciaacutetico antes de las inyecciones intramusculares La seccioacuten del nervio por si misma no influyoacute en la progresioacuten del curso de la poliomielitis ya que los ratones de control sin tratamiento mostraron un progreso del empeoramiento neuroloacutegico en el mismo porcentaje que los ratones del grupo II
El anaacutelisis de los tejidos de ratones hPVR-tg reveloacute la implicacioacuten de dos factores en el curso cliacutenico indujo y provocoacute la poliomielitis Primeramente en el muacutesculo esqueleacutetico se produjo una escasa replicacioacuten del virus que produjera a su ves viremia en los animales y el crecimiento del virus se estimuloacute en el tejido muscular que fue lesionado repetidamente con las eyecciones intramusculares Segundo en los ratones no operados e inyectados repetidamente la replica del virus se acelero significativamente en los segmentos bajos de la medula espinal y fue maacutes elevada que los niveles de propagacioacuten en la misma aacuterea de los animales con seccioacuten nerviosa En contraste las tasas de replica en grupos experimentales diferentes fueron menos divergentes en los mismos segmentos de la medula espinal cervical Ninguna replica del virus fue maacutes allaacute de la carga de virus inoculada originalmente se descubrioacute en los homogenizados de los tejidos de la corteza cerebral y del suero
El aumento de la replica del virus y su transporte dentro de un muacutesculo traumatizado independientemente de la seccioacuten del nervio ciaacutetico es una evidencia ya que ocurrioacute en la misma forma en los ratones pertenecientes a los grupos III y IV Esto difiere en la naturaleza de la propagacioacuten del virus dentro de la porcioacuten inferior de la medula espinal en los animales con seccioacuten del nervio ciaacutetico y en los ratones en los cuales se les dejoacute intacto Por lo anterior las tasas de replica del virus en la regioacuten lumbo-sacra de la medula espinal fueron mucho maacutes bajas que las medulas espinales de la misma regioacuten en ratones que fueron operados solamente
De estas observaciones se deduce que la herida en el muacutesculo provoca la induccioacuten de la entrada del virus a los nervios perifeacutericos deteriora la viacutea del axoacuten y facilita la entrada al sistema nervioso central inducida accidentalmente por una herida muscular puede acortar el periodo de incubacioacuten localizar los siacutentomas iniacuteciales de la paraacutelisis y acelerar la replica del virus en la poliomielitis provocada (PPM) Esto es ampliamente sostenido por la observacioacuten que al interrumpir la conexioacuten neuronal por la seccioacuten del nervio entre el muacutesculo lesionado y la medula espinal protege a los ratones de la PPM Observamos un aumento en la replica viral dentro del muacutesculo esqueleacutetico lesionado en este muacutesculo pequentildeas cantidades de virus se replicaron pero
75
este pequentildeo incremento pudo haber eficientazo la recepcioacuten del virus en el nervio perifeacuterico Aunque la lesioacuten en el muacutesculo en los animales del grupo IV causara un aumento en la replica viacuterica el aumento en su proliferacioacuten no se extendioacute a la medula espinal
Las conclusiones basadas en las observaciones y valoraciones cliacutenicas de la replica del virus en tejidos especiacuteficos fueron confirmadas por el anaacutelisis histopatoloacutegico Las muestras de tejido fueron obtenidas de ratones sacrificados en tiempos predeterminados y procesados para su examen histopatoloacutegico La sujecioacuten de imaacutegenes que se muestran maacutes abajo demuestran el progreso de la lesioacuten de poliomielitis dentro de la medula espinal lumbo-sacra en ratones hPVR-tg Los ratones de los grupos experimentales I y II desarrollaron lesiones tiacutepicamente vistas en la poliomielitis solo despueacutes de 96 horas despueacutes de la inoculacioacuten En los ratones tratados con muacuteltiples inyecciones intramusculares se aceleroacute la progresioacuten de las lesiones en la medula espinal provocadas por el poliovirus En los ratones del grupo experimental III se observoacute una destruccioacuten completa en la poblacioacuten de neuronas motoras a las 72 horas post inoculacioacuten Al mismo tiempo no se encontroacute ninguacuten dantildeo histopatoloacutegico en el grupo de control El aumento en la tasa de aparicioacuten de lesiones histoloacutegicas debidas a las inyecciones repetidas intramusculares concordoacute con el agravamiento cliacutenico y la elevacioacuten de los tiacutetulos virales en los tejidos de ratones del grupo III Como es evidente la seccioacuten del nervio ciaacutetico protege a los ratones hPVR-tg de la agravacioacuten de las lesiones de poliomielitis En los ratones del grupo IV el avance en la patologiacutea de la poliomielitis fue semejante al del grupo de control Las muestras obtenidas de la seccioacuten cervico-toraacutecica de medula espinal mostraron un menor avance en la progresioacuten de las lesiones en ratones del grupo III Esto correspondioacute a un aumento secundario en la replica del virus en la regioacuten cervical de la medula espinal de los ratones del grupo III
Discusioacuten
La lesioacuten muscular debida a inyecciones vacunas inyectables o agentes terapeacuteuticos es muy comuacuten en la praacutectica meacutedica Esta observacioacuten si concurre con la infeccioacuten del poliovirus la lesioacuten puede aumentar el riesgo de complicaciones neuroloacutegicas Usando un ratoacuten desarrollado para el estudio de la poliomielitis hemos demostrado que la lesioacuten muscular inducida por inyecciones muacuteltiples puede provocar una progresioacuten raacutepida de la paraacutelisis inducida por el poliovirus desregulacioacuten en la replica viral en algunos tejidos y una aceleracioacuten en el progreso de las lesiones histopatoloacutegicas Asiacute nuestros datos proporcionan la evidencia experimental directa del concepto de Poliomielitis Provocada (PPM) iquestCuaacutel es el mecanismo por el cual es inducida la PPM Se han observado en infecciones experimentales dos viacuteas diferentes de invasioacuten del sistema nervioso central por el poliovirus atravesando la barrera hemato-encefaacutelica y deterioro en el transporte axonal Bodian en 1954 describioacute experimentos en monos que imitaban la PPM provocada pon las inyecciones intramusculares aunque solo fueron evaluadas desde el punto de vista cliacutenico Se especuloacute que la entrada del virus al sistema nervioso central puede ser facilitada por modificaciones localizadas en la permeabilidad vascular del sistema nervioso y por lesiones musculares
76
Evaluacioacuten histopatoloacutegica del dantildeo inducido por el poliovirus dentro del segmento lumbo-sacro en la medula espinal en ratones de los grupos experimentales Grupo I (apartados 1 A a 1 C) Grupo III (apartados 2 A a 2 C) y Grupo IV (apartados 3 A a 3 C) Los resultados de los anaacutelisis histopatoloacutegicos en los tejidos del grupo II fueron omitidos ya que el progreso de las lesiones espinales fue indistinguible a las del grupo I Las muestras de tejido fueron obtenidas de ratones sacrificados a las 48 horas apartado A 72 horas apartado B y 96 horas apartado C La inoculacioacuten del virus y el proceso fueron descritos previamente Los ratones que no fueron tratados con inyecciones intramusculares desarrollaron signos secundarios de lesiones inducidas por el virus a las 96 horas post inoculacioacuten (apartado 1 C) la flecha indica cambios tiacutepicos citopaticos En contraste las medulas espinales de los animales que fueron tratados con inyecciones intramusculares muacuteltiples presentoacute una destruccioacuten completa de las neuronas motoras en solo 72 horas post inoculacioacuten (apartado 2 B) La aceleracioacuten en la progresioacuten de las lesiones medulares causada por las muacuteltiples inyecciones intramusculares podriacutea ser prevenida con un bloqueo unilateral neuronal por seccioacuten del nervio ciaacutetico (comparar los apartados 2 A a 2 C con los apartados 3 A a 3 C)
Se ha observado en repetidas ocasiones en infecciones experimentales no humanas como en primates y ratones inoculados intramuscularmente con el poliovirus que el inicio de los siacutentomas paraliacuteticos comienza en el miembro inyectado La administracioacuten inapropiadamente preparada de poliovirus inactivado en el incidente de Cutter en 1955 confirmoacute traacutegicamente estas observaciones estos nintildeos desarrollaron los siacutentomas iniacuteciales de paraacutelisis en el brazo inyectado
Estos informes de evidencia circunstancial asiacute como tambieacuten los experimentales sugirieron que un deterioro en el transporte axonal es el responsable de la invasioacuten del poliovirus al sistema nervioso despueacutes de la administracioacuten intramuscular del virus
77
En este estudio demostramos que el deterioro en el transporte axonal el poliovirus puede inducir a una viremia en los animales a traveacutes de una lesioacuten en el muacutesculo esqueleacutetico En el mismo simulamos el curso natural de la PPM en los humanos desde el inicio de la enfermedad neuroloacutegica en los pacientes infectados por el poliovirus es regularmente precedido de una viremia El aumento de la PPM asociado con tasas altas de replicacioacuten del virasen la medula espinal podriacutea ser prevenido con una diseccioacuten ipsilateral del nervio ciaacutetico en el sitio de la inyeccioacuten antes de la infeccioacuten Localizando los siacutentomas paraliacuteticos al miembro que recibioacute muacuteltiples inyecciones intramusculares invirtiendo el efecto de las inyecciones con el bloqueo del nervio ciaacutetico Estas observaciones corroboraron el mecanismo patogeacutenico implicado en la PPM debido al trasporte retrogrado axonal del virus por una lesioacuten muscular En verdad se observoacute que un trauma previo de nervio perifeacuterico favorece y aumenta el transporte retrogrado axonal en general
Asiacute hemos proporcionado evidencia directa que el deterioro del transporte axonal justifica el faacutecil acceso del poliovirus al sistema nervioso central viacutea nervios perifeacutericos teniendo como resultado la PPM Como en los animales experimentales a los que se les aplico inyecciones intramusculares un periodo de incubacioacuten acortado y la paraacutelisis localizada en el miembro inyectado como se describioacute en el suceso de Cutter De esta manera en el mecanismo patogeacutenico determinado en este estudio puede subyacer en incidente de Cutter que nunca pudo ser explicado La gran influencia de las inyecciones intramusculares en la localizacioacuten de la paraacutelisis de los ratones transgeacutenicos no se observaron en primates reflejando probablemente una significativa extensioacuten extraneuronal del poliovirus posterior
Sobre la induccioacuten de la lesioacuten muscular observamos una sobre regulacioacuten en la propagacioacuten del virus dentro del tejido muscular lesionado que puede ser el eslaboacuten patogeacutenico entre las inyecciones intramusculares y la induccioacuten del trasporte retrogrado axonal del poliovirus El estimulo para la replicacioacuten del virus puede deberse a la sobre regulacioacuten celular en los receptores del poliovirus o la replicacioacuten viral junto con una proliferacioacuten de ceacutelulas inflamatorias No detectamos una sobre regulacioacuten del receptor humano del virus por el anaacutelisis de secado ni imunohistoquimicos de tejido en muacutesculo esqueleacutetico Sin embargo los niveles extremadamente bajos en la produccioacuten extraneuronal del poliovirus aun despueacutes de la lesioacuten entorpecen la evaluacioacuten del papel de la replicacioacuten local extraneuronal durante la patogeacutenesis
Varios enterovirus ademaacutes del poliovirus tienen la facultad de provocar cuadros de poliomielitis aunque el mecanismo por el cual estos virus entran al sistema nervios y se introduzcan a las neuronas motoras es aun desconocido Se especula que los que los factores que la provocan puede tambieacuten jugar un papel importante en la etiologiacutea de poliomielitis no inducida por poliovirus
Reconocimientos
Los ratones transgeacutenicos fueron generosamente donados por A Nomoto de la Universidad de Tokio Tokio Japoacuten Agradecemos a R Sutter y P Strebel de la Accioacuten para la erradicacioacuten de la poliomielitis Programa nacional de inmunizaciones Centros de Control y Prevencioacuten de la Enfermedad Atlanta GA Para revisiones critica del estudio Este trabajo fue hecho por contrato 95-200-0948 con el CDC de NIH RO1A139485-01 Beca
REFERENCIAS
1 Anderson G and A Skaar 1962 Poliomyelitis occurring after antigen injections Pediatrics 7741ndash7592 Asaad F and W F Cockburn 1982 The relation between acute persisting spinal paralysis and poliomyelitis vaccinemdashresults of a ten-year enquiry Bull W H O 60231ndash2333 Bodian D 1955 Viremia invasiveness and the influence of injections Ann NY Acad Sci 61877ndash8824 Bodian D 1954 Viremia in experimental poliomyelitis II Viremia and the mechanism of the ldquoprovoking effectrdquo of injections or trauma Am J Hyg 60358ndash3705 Curtis R K M Adryan Y Zhu P J Harkness R M Lindsay and P S DiStefano 1993 Retrograde axonal transport of ciliary neurotrophic factor is increased by peripheral nerve injury Nature 365253ndash2556 Esteves K 1988 Safety of oral poliomyelitis vaccine results of a WHO enquiry Bull W H O 66739ndash7467 Georgescu M-M F Delpeyroux M Tardy-Panit J Balanant M Combiescu A A Combiescu S Guillot and R Crainic 1994 High diversity of poliovirus strains isolated from the central nervous system from patients with vaccine-associated paralytic poliomyelitis J Virol 688089ndash81018 Gromeier M L Alexander and E Wimmer 1996 Internal ribosomal entry site substitution eliminates neurovirulence in intergeneric poliovirus recombinants Proc Natl Acad Sci USA 932370ndash2375
78
9 Gromeier M H H Lu and E Wimmer 1995 Mouse neuropathogenic poliovirus strains cause damage in the central nervous system distinct from poliomyelitis Microb Pathog 18253ndash26810 Guyer B A A E Bisong J Gould M Brigaud and M Aymard 1980 Injections and paralytic poliomyelitis in tropical Africa Bull W H O 58285ndash29111 Hill A B and J Knowelden 1955 Inoculation and poliomyelitis a statistical investigation in England and Wales in 1949 Br Med J II1ndash612 Koike S C Taya T Kurata S Abe I Ise Y Yonekawa and A Nomoto 1991 Transgenic mice susceptible to poliovirus Proc Natl Acad Sci USA 88951ndash95513 Lancet 1992 Provocation poliomyelitis Lancet 3401005ndash1006 (Editorial)14 McCloskey B P 1950 The relation of prophylactic inoculations to the onset of poliomyelitis Lancet i659ndash66315 Melnick J L 1995 Enteroviruses polioviruses coxsackieviruses echoviruses and newer enteroviruses p 549ndash605 In B N Fields et al (ed) Virology Raven Press NY16 Minor P D 1992 The molecular biology of polio vaccines J Gen Virol 733065ndash307717 Modlin J F 1995 Poliomyelitis and poliovirus immunization p 195ndash220 In H A Rotbart (ed) Human enterovirus infections American Society for Microbiology Washington DC18 Nathanson N and D Bodian 1961 Experimental poliomyelitis following intramuscular virus injection I The effect of neural block on a neurotropic and a pantropic strain II Viremia and the effect of antibody Bull JohnsHopkins Hosp 108308ndash33319 Nathanson N and A D Langmuir 1963 The Cutter incident Am J Hyg 7816ndash8120 Ren R R Costantini E J Gorgacz J J Lee and V R Racaniello 1990 Transgenic mice expressing a human poliovirus receptor a new model for poliomyelitis Cell 63353ndash36221 Ren R and V R Racaniello 1992 Poliovirus spreads from muscle to the central nervous system by neural pathways J Infect Dis 166747ndash75222 Strebel P M N Ion-Nedelcu A L Baughman R M Sutter and S L Cochi 1995 Intramuscular injections within 30 days of immunization with oral poliovirus vaccinemdasha risk factor for vaccine-associated paralytic poliomyelitisN Engl J Med 332500ndash50623 Sutter R W P A Patriarca A J M Suleiman S Brogan P G Malankar S L Cochi A A Al-Ghassani and M S el-Bualy 1992 Attributable risk of DTP (diphtheria and tetanus toxoids and pertussis vaccine) injection inprovoking paralytic poliomyelitis during a large outbreak in Oman J Infect Dis 165444ndash44924 Trueta J and R Hodes 1954 Provoking and localizing factors in poliomyelitis An experimental study Lancet i99825 Wimmer E C U T Hellen and X M Cao 1993 Genetics of poliovirus Annu Rev Genet 27353ndash43626 World Health Organization 1989 Expanded programme on immunization global poliomyelitis eradication by the year 2000 manual for managers of immunization programmes on activities related to polio eradication p 35ndash64 World Health Organization Geneva Switzerland27 Wyatt H V 1985 Provocation of poliomyelitis by multiple injections Trans R Soc Trop Med Hyg 79355ndash35828 Yang W X T Terasaki K Shiroki S Ohka J Aoki S Tanabe TNomura E Terada Y Sugiyama and A Nomoto 1997 Efficient delivery of circulating poliovirus to the central nervous system independently of poliovirus receptor Virology 229421ndash428
Vaya en este artiacuteculo un Homenaje a Don Santiago Ramoacuten y Cajal Padre de La neuroanatomiacutea premio Noacutebel de Medicina 1906 Petilla Espantildea 1 de mayo 1852-Madrid Espantildea 17 de Octubre 1934
La neurona Los muacutesculos y La unidad motora
La neurona es la unidad celular del Sistema Nervioso Central fue descubierta por Santiago Ramoacuten y Cajal en 1888
La neurona posee particularidades que la hacen una unidad funcional muy especial
79
Una caracteriacutestica fundamental le es exclusiva la muy escasa posibilidad de renovacioacuten de las ceacutelulas perdidas
Son estructural y funcionalmente unidades celulares que tienes la caracteriacutestica de recibir estiacutemulos nerviosos de otras neuronas ya sea para inhibir excitar o conducir el impulso nervioso
Poseen dos grandes propiedades 1 La irritabilidad que le da a la neurona la capacidad de dar respuesta a agentes fiacutesicos y quiacutemicos con la iniciacioacuten de un impulso y 2 La conductibilidad que le da la propiedad de transmitir los impulsos de un lado a otro
El termino neurona se refiere a la ceacutelula nerviosa completa incluyendo su nuacutecleo el citoplasma que lo rodea (pericarioacuten) y una o mas prolongaciones protoplasmicas que pueden ser los axones y las dendritas
La Neurona es la ceacutelula fundamental y baacutesica del sistema nervioso eacutesta se divide en las siguientes partes fundamentales
1) El Citoacuten Soma o Cuerpo Celular Se refiere al cuerpo de la ceacutelula
2) El Nuacutecleo Contiene la informacioacuten que dirige la neurona
3) El Citoplasma Donde se encuentran estructuras que son importantes para el funcionamiento de la misma
4) Las Dendritas Son prolongaciones cortas que se originan en el soma o cuerpo celular cuya funcioacuten es recibir los impulsos de otras neuronas y enviarlas al soma de la neurona
5) Axoacuten Es una prolongacioacuten uacutenica y larga que puede medir hasta un metro de longitud y cuya funcioacuten es sacar el impulso desde el soma neuronal y conducirlo hasta otro lugar del sistema u oacutergano receptor (por ejemplo un muacutesculo)
6) Membrana Plasmaacutetica o Plasmalema Esta limita la neurona y tiene especial importancia por su papel en la recepcioacuten y transmisioacuten de los impulsos nerviosos
El axoacuten de la neurona esta rodeado de una vaina de mielina que empieza cerca del origen del mismo axoacuten y finaliza en sus ramas terminales posee algunas interrupciones llamadas noacutedulos de Ranvier La envoltura de mielina aiacutesla el axoacuten entre los nodos y produce una conduccioacuten casi instantaacutenea de los impulsos nerviosos Los axones mielinizados son mucho maacutes raacutepidos en su conductibilidad que los axones no mielinizados
Las dendritas salen del cuerpo de la neurona y se ramifican en forma profusa e intrincada tienen un gran nuacutemero de diminutas salientes llamadas espinas dendriacuteticas que participan en la sinapsis (cuando se unen dos neuronas o cuando una neurona se une a un Oacutergano Receptor o Transmisor) En las neuronas motoras de la medula espinal gran nuacutemero de terminales axoacutenicas hacen sinapsis con el cuerpo celular y con las dendritas Hay varios tipos de sinapsis entre neuronas 1) las axosomaticas (el axon se inserta en el cuerpo neuronal) 2) Axodendriticas (axon con dendritas y 3) Axoaxonicas (axon en axon)
80
Fig 1 Neurona tiacutepica
Figura Nordm 2 la neurona motora su origen medular y los tipos de sinapsis
Funcionalmente Hay tres tipos de neuronas
bull Sensoriales
bull Motoras
bull E Interneuronas
Las neuronas sensoriales conducen impulsos de los receptores (por ejemplo la piel) hacia el cerebro y la medula espinal estos impulsos son informativos (visioacuten sonido tacto dolor etc) su soma o cuerpo celular forman gran parte de la raiacutez posterior de la medula espinal y los ganglios craneales Son bipolares
Fig 3 Neurona Bipolar
81
Axoacuten
Nuacutecleo
Membrana Neuronal
Banda de Mielina
Dendrita
Ceacutelula de Schwann
Miofibrilla
Placa Neuromuscular
Nodo de Ranvier
Sinapsis Axosomaacutetica Sinapsis
Axodendritica
Sinapsis Axoaxonica
Asta anterior Medula Espinal
Nuacutecleo
Soma o Cuerpo
Axoacuten
Dendritas
Citoplasma
Membrana
Las neuronas motoras conducen los impulsos del cerebro y la medula espinal hasta los receptores (ejemplo los muacutesculos y glaacutendulas exocrinas) o sea en sentido contrario a las sensitivas es el componente motor de los nervios espinales y craneales son multipolares
Las interneuronas su cuerpo y procesos permanecen en el sistema nervioso central (se quedan en el cerebro) no tienen contacto directo con estructuras perifeacutericas (receptores y transmisores) hay un grupo importante de interneuronas cuyos axones terminan en las motoneuronas en el tronco encefaacutelico y en la medula espinal se les llama motoneuronas altas eacutestas son las responsables de la modificacioacuten coordinacioacuten integracioacuten facilitacioacuten e inhibicioacuten que debe ocurrir entre la entrada sensorial y la salida motora son multipolares
Existe otro tipo de neurona que generalmente conecta con neuronas bipolares o multipolares y se llaman neuronas unipolares
Seguacuten el neurotransmisor las neuronas motoras utilizan la acetilcolina (Ach) la cual se encuentra en las terminales de las placas motoras que son las uniones entre el nervio y el muacutesculo estriado haciendo posible la contraccioacuten de los diferentes muacutesculos y la estimulacioacuten de las glaacutendulas exocrinas
Las neuronas son grandes sintetizadoras de proteiacutenas con un alto gasto de energiacutea metaboacutelica
El cerebro posee aproximadamente 10sup1sup1 (100000000000 de neuronas)
Se estima que cada neurona tiene entre 10000 a 100000 contactos sinaacutepticos
En cada miliacutemetro de cerebro hay aproximadamente 50000 neuronas
LOS MUacuteSCULOS
Los muacutesculos son los oacuterganos que se encargan de la movilidad y la estabilidad del cuerpo
Tienen como caracteriacutestica principal las propiedades de
1) Contraccioacuten Poder acortar sus fibras
2) excitabilidad Responder a los estiacutemulos
3) elasticidad Permite que los muacutesculos recupere su forma despueacutes de una contraccioacuten
82
Fig 4 Neurona Multipolar
Fig 5 Neurona Unipolar
Figura Nordm 1 muacutesculos de frente y de espalda
Por razoacuten de su funcioacuten presentan un muy complejo sistema de innervacioacuten y vascularizacioacuten
En el proceso de actividad muscular participan de forma importante las dos proteiacutenas principales de las que estaacuten compuestos La actina y la miosina ademaacutes del calcio y el ATP (Adenosintrifosfato) generando durante este proceso calor y con esto determinan uno de los mecanismos de produccioacuten de calor (termogeacutenesis) del organismo
Por su estructura hay tres tipos de muacutesculos
A) Muacutesculo liso Es involuntario recubre las estructuras internas como la pared intestinal bronquios vejiga vasos sanguiacuteneos etc
B) Muacutesculo cardiaco Es involuntario es de gran excitabilidad y conductibilidad determinando con esto su capacidad de presentar contracciones riacutetmicas y frecuentes (ritmo cardiaco) 80 contracciones por minuto
C) Muacutesculo estriado Es voluntario puede desarrollar contracciones raacutepidas o lentas y tiene como caracteriacutestica sobre los dos anteriores el de llegar a la fatiga
En los muacutesculos estriados que son los que nos ocupan la fuente principal de energiacutea para la contraccioacuten muscular es el ATP (Adenosintrifosfato)
Las fibras musculares que se especializan en la actividad de alta potencia durante periodos cortos de tiempo se llaman fibras blancas o tipo I y son las que usan maacutes la viacutea energeacutetica del ATP a traveacutes del mecanismo de la Glicoacutelisis (Tomando moleacuteculas de glucosa del glicoacutegeno almacenado en el muacutesculo) por sus propiedades mecaacutenicas se les llama tambieacuten fibras de contraccioacuten raacutepida fatigables o (FF)
Las fibras musculares que deben permanecer en actividad por periodos largos de tiempo se les llama fibras rojas o tipo II son las primeras en ser activadas en la contraccioacuten muscular cuando se requiere un nivel bajo
83
de potencia Por sus propiedades mecaacutenicas se les llama tambieacuten fibras de contraccioacuten lenta resistententes a la fatiga (SR)
Hay otras fibras musculares que tienen propiedades mecaacutenicas entre las dos anteriores (FF) y (SR) generan una contraccioacuten relativamente raacutepida pero tambieacuten son relativamente resistentes a la fatiga y se les llama fibras resistentes a la fatiga o (FR)
Cuando un muacutesculo entra en actividad se presentan tres fenoacutemenos
A) El muacutesculo activo se acorta acercando sus dos extremos a esto se le llama contraccioacuten isotoacutenica Ejemplo La contraccioacuten del muacutesculo biacuteceps (ldquoconejordquo del brazo) cuando se levanta un objeto pesado
B) Que el muacutesculo este activo pero que su longitud se mantenga constante a esto se llama contraccioacuten isomeacutetrica Ejemplo La accioacuten del biacuteceps del brazo cuando se soporta una carga pesada con los brazos
C) Que el muacutesculo se active pero que sus extremos se alejen alargando el muacutesculo a esto se le llama contraccioacuten exceacutentrica Ejemplo La accioacuten del biacuteceps del brazo cuando se levanta una carga pesada para depositarla sobre una mesa haciendo fuerza con los miembros superiores
Por su funcioacuten se clasifican como
1) Abductores Son los que se encargan de alejar las extremidades del eje central del cuerpo Ejemplo Levantar un brazo a los lados
2) Aductores Son los que se encargan de llevar las extremidades hacia el eje central del cuerpo Ejemplo Llevar un brazo hacia adentro del cuerpo como poner el codo a nivel del ombligo
3) Pronadores Son los que hacen girar las extremidades hacia adentro Ejemplo girar la mano hacia adentro
4) Supinadores Son los que permiten la inclinacioacuten de las extremidades Ejemplo Inclinar la mano hacia los lados
5) Flexores Son los que permiten la flexioacuten de las extremidades Ejemplo La flexioacuten de la pierna sobre el muslo o del brazo sobre el antebrazo
6) Extensores Son los que permiten la extensioacuten de las extremidades Ejemplo La extensioacuten de la pierna sobre el muslo o del antebrazo sobre el brazo
7)
Los muacutesculos poseen receptores sensitivos que informan sobre el dolor y receptores propioceptivos que informan sobre el grado de tensioacuten que desarrolla el muacutesculo y su contraccioacuten Lo que da la idea de su posicioacuten en el espacio
Existen muacutesculos que se oponen a la accioacuten de la gravedad y se les llama posturales Se encargan de mantener la posicioacuten erguida son requeridos en forma constante para mantener esta posicioacuten Son resistentes a la fatiga estos se ubican en la cara posterior de la pierna evitando la flexioacuten del tobillo en la cara anterior del muslo evitando la flexioacuten de la rodilla (Es la debilidad y atrofia de estos muacutesculos lo que provoca la mayoriacutea de las caiacutedas de los pacientes con secuelas de Polio o con el Siacutendrome Postpolio) Tambieacuten se encuentran en la cara posterior del tronco (espalda) evitando su flexioacuten (La debilidad de estos muacutesculos es la que produce la escoliosis en los pacientes con secuelas de polio o Siacutendrome Postpolio)
Los muacutesculos estaacuten formados por ceacutelulas largas con muacuteltiples nuacutecleos y se les llama fibra muscular cada extremo de estas fibras se insertan en tendones y estos a su vez en los huesos cruzando las articulaciones Figura 2
84
Figura Nordm 2 Muacutesculo y articulacioacuten
Todo muacutesculo esta envuelto por una capa de tejido que se llama epimisio este tejido penetra el muacutesculo entre los fasciacuteculos musculares y ahiacute se llama perimisio y ya dentro del fasciacuteculo muscular se le llama endomisio Ver figura 3
Figura no 3 corte transversal del muacutesculo
Cada uno de estos fasciacuteculos musculares como los de la figura 3 tiene miles de fibras musculares que lo constituyen ver figura 4
Figura no 4 fasciacuteculo muscular y fibra muscular
85
Muacutesculo Cuadriceps
Articulacioacuten de rodilla
Rotula
Tendoacuten
Nivel de Corte para la figura 3
Epimisio
Fasciacuteculo Muscular
Perimisio
Fasciacuteculo Muscular
Endomisio
Fibra Muscular
La fibra muscular es la ceacutelula fundamental del muacutesculo es una de las pocas ceacutelulas multinucleadas del organismo Cada una de estas fibras musculares esta envuelta por una fina capa de tejido que se llama membrana basal se cree que esta membrana contiene importantes moleacuteculas para el desarrollo y diferenciacioacuten del aparato neuromuscular
Esta fibra muscular tambieacuten posee ceacutelulas sateacutelite incluidas dentro de la membrana basal se derivan de los mioblastos (ceacutelulas embrionarias musculares) y se cree que son capaces de fusionarse con fibras musculares dantildeadas dando lugar a un proceso de regeneracioacuten Ver figura 5
Figura Nordm 5 fibra muscular y miacuteo fibrilla
Estas fibras musculares contienen miles de miofibrillas en donde se encuentra la unidad contraacutectil del muacutesculo y la sinapsis neuro muscular en donde se llevan a cabo los procesos electroquiacutemicos para que la contraccioacuten muscular sea dada Ver figura 6
Figura No 6 Miacuteo fibrilla
El aparato contraacutectil de cada fibra muscular se subdivide en miofibrillas que son haces de filamentos gruesos y finos que se situacutean longitudinalmente a todo lo largo del muacutesculo
Estos miacuteo filamentos son los que estaacuten constituidos por las proteiacutenas actina y miosina en cadenas y separadas por las bandas Z La porcioacuten de estos miacuteo filamentos entre 2 bandas z se le llama Sarcomera y constituye la unidad contraacutectil muscular
LA UNIDAD MOTORA
Un mismo muacutesculo recibe varias fibras nerviosas motoras la unioacuten entre una sola neurona motora y las fibras musculares que inerva se llama Unidad motora Estas pueden variar de tamantildeo desde una neurona que inerva 10 fibras musculares como en el globo ocular hasta una neurona que inerva hasta 200 o mas fibras musculares como en los muacutesculos de las extremidades En el primer caso los movimientos son finos y de poca potencia y en el segundo son burdos y de gran potencia
86
SarcoplasmaNuacutecleos
Ceacutelula Sateacutelite
Membrana Vasal
Sarcolema
Miofibrilla
Banda Z
Miofilamentos
Proteiacutenas Actina - Miocina
Los muacutesculos de las extremidades tienen un gran numero de unidades motoras y estas se contraen de forma alterna esto determina que el muacutesculo este en un estado constante de semicontraccion a esto se le llama Tono Muscular
La innervacioacuten de los muacutesculos esqueleacuteticos es a traveacutes de nervios mixtos motores y sensitivos abordaacutendolos por sus caras profundas siendo de esta manera menos vulnerables a las lesiones externas
Las neuronas motoras se originan en la corteza cerebral motora de ahiacute se interconectan con otras neuronas motoras del tronco cerebral (Taacutelamo y Bulbo Raquiacutedeo) y finalmente a la medula espinal en las astas anteriores terminando en su oacutergano receptor que son los muacutesculos Ver figura No 1
Figura No 1 La viacutea Motora
La medula espinal se encuentra dentro de la espina dorsal esta protegida por las veacutertebras en el conducto medular se inicia inmediatamente fuera del craacuteneo justo por debajo del bulbo raquiacutedeo y termina entre la veacutertebra lumbar 1 (L1) y lumbar 2 (L2)
En la figura no 2 se muestra como ejemplo el origen de 3 unidades motoras desde la medula espinal astas anteriores Hasta su terminacioacuten en el muacutesculo
87
Neurona Motora
Corteza Motora
Meacutedula Espinal
Muacutesculo
Taacutelamo
Figura No 2 Ejemplo de 3 unidades motoras su origen y terminacioacuten
Entre cada veacutertebra existe un agujero por donde sales los nervios raquiacutedeos cada uno de estos nervios tiene un territorio especifico de innervacioacuten En su origen estos nervios son mixtos llevando axones tanto motores como sensitivos
Las veacutertebras se dividen para su mayor comprensioacuten en cuatro segmentos
Cervicales C1 C2 C3 C4 C5 C6 y C7
Toraacutexicos T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8 T9 T10 T11 y T12
Lumbares L1 L2 L3 L4 y L5
Sacros S1 S2 S3 S4 S5
Un nervio coccigeo
En la figura 3 se observan los segmentos de la medula espinal y su numeracioacuten
88
Medula Espinal
Neuronas Motoras Astas
AnterioresAxones
Sensitivos
Muacutesculo
Axones Motores
MiofibrillasTerminaciones
Axonales Motores
Nervio Perifeacuterico Mixto Axones Motores negro
Sensitivos Rojo
Figura Nordm 3 Los segmentos medulares y su relacioacuten con la espina dorsal
La figura Nordm 4 representa el territorio de innervacioacuten de cada nervio dentro de cada segmento se observa el territorio y a que nervio corresponde Por Ejemplo C2 corresponde a cervical 2 relacionar la figura 3 con esta
89
Figura No 4 Dermatomos las secciones inervadas por cada nervio
Fuente Barr Murria L El Sistema Nervioso Humano ED Harla Buenos Aires Argentina 1975
BibliografiacuteaNetter FH Sistema Nervioso Anatomiacutea y Fisiologiacutea Tomo 11 ED Masson-Salvat Medicina Primera edicioacuten 1987 Barcelona Espantildea 235 paginasNetter FH Sistema Nervioso Trastornos Neuroloacutegicos y Neuromusculares Tomo 12 ED Masson-Salvat Primera edicioacuten 1987 Barcelona Espantildea 257 paginasNetter FH Sistema Muacutesculo Esqueleacutetico Anatomiacutea Fisiologiacutea y Enfermedades Metaboacutelicas Tomo 81 ED Masson-Salvat Primera edicioacuten 1987 Barcelona Espantildea 256 paginasGilroy John Neurologiacutea ED MacGraw Hill Primera edicioacuten 2001 Meacutexico DF Meacutexico 683 paginasViacutector Maurice Manual de Neurologiacutea ED MacGraw Hill Primera edicioacuten 1994 Meacutexico DF Meacutexico 802 paginasTestut L Anatomiacutea Humana Tomo II Angioacutelogia y Sistema Nervioso Central ED Salvat Barcelona Espantildea 1974 1237 paginas
Carpenter Neuroanatomiacutea Fundamentos ED Medica Panamericana Primera Reimpresioacuten 1996 Buenos Aires Argentina 448 paginas
httpwwwucclsw_educanatnormnervioso6htm
httpescuelamedpucclpaginassegundohistologiawebpaginas90
Propuesta para una mejor comprensioacuten estudio y diagnostico de la poliomielitis y sus consecuencias
Despueacutes de revisar multitud de literatura medica en libros y revistas de prestigio ampliamente reconocido notamos que los teacuterminos a los que se refieren cuando tratan el tema de la poliomielitis suelen ser muy variados llamaacutendole paraacutelisis infantil poliomielitis polioencefalomielitis o simplemente polio y aun maacutes complicado cuando se toca el tema del siacutendrome postpoliomielitis Cuando tratan el siacutendrome postpoliomielitis tambieacuten suelen llamarle siacutendrome postpolio SPP o efectos tardiacuteos de la polio
Respecto al tema Poliomielitis es un hecho incontrovertible que en la literatura meacutedica moderna la poliomielitis es tratada como un tema secundario y de manera muy ligera praacutecticamente solo como informacioacuten que alguna vez existioacute una enfermedad con este nombre Salvo en los paiacuteses en los que aun es endeacutemica no existe la necesidad de que los meacutedicos requieran del conocimiento de la misma o cuando menos asiacute lo piensan En la ausencia de casos no se recibe el estimulo para el conocimiento de esta enfermedad olvidando por completo la existencia de varios millones de sobrevivientes de poliomielitis paraliacutetica que existen en el mundo y que la poliomielitis fue erradicada del continente Americano apenas en 1991 y en Europa en 1994 aun quedan muchos pacientes muy joacutevenes con las secuelas dejadas por esta enfermedad y muchos adultos que sobrevivieron a las epidemias de los antildeos 40s 50s y 60s en los cuales ha aparecido un nuevo deterioro de origen neuromuscular llamado siacutendrome postpoliomielitis el cual les estaacute provocando nuevas discapacidades y deterioro en su calidad de vida
Debemos insistir nuevamente que el conocimiento profundo de la poliomielitis es de fundamental importancia para poder entender toda la serie de consecuencias que provoca en las personas que la padecieron Nadie que no tenga un conocimiento adecuado de esta enfermedad podraacute explicarse de manera apropiada las secuelas de la postpoliomielitis el siacutendrome postpoliomielitis o las consecuencias tardiacuteas de esta enfermedad Por esta razoacuten es que proponemos lo siguiente
En el conocimiento de que la poliomielitis provoca una serie de consecuencias que siempre van ligadas unas con otras proponemos para su mejor estudio y comprensioacuten dividir estas circunstancias en cinco etapas diferentes pero perfectamente definidas
bull Primera etapa Poliomielitis que en si misma es el origen y culpable de todos los acontecimientos posteriores Esta etapa se inicia con la ingesta del poliovirus cuyo ingreso al organismo es por la viacutea oral fecal la invasioacuten al sistema nervioso central y la destruccioacuten de grandes cantidades de neuronas motoras en aacutereas importantes del enceacutefalo tronco cerebral y medula espinal Pasada esta fase y habiendo hecho el sistema inmunoloacutegico su papel en la destruccioacuten del virus con la excrecioacuten de los uacuteltimos virus por las heces fecales termina esta etapa dejando una multitud de destrucciones en las capacidades motoras del individuo y con cuyas secuelas conviviraacute durante toda su vida o provocar la muerte de quien la padece Importante es recalcar que la poliomielitis paraliacutetica a la que nos estamos refiriendo solo se presenta en el 1 al 2 de los casos el otro 98 corresponden a la poliomielitis abortiva y la asintomaacutetica Y que generalmente las lesiones reales casi nunca corresponden a las que se manifiestan cliacutenicamente esto ha sido demostrado en muacuteltiples estudios histopatoloacutegicos
bull Segunda etapa Recuperacioacuten Una vez que cesoacute el ataque del virus y matoacute cantidades variables de neuronas motoras en diferentes zonas del sistema nervioso central lo cual provocoacute la paraacutelisis flaacutecida por denervacioacuten muscular los mecanismos homeostaacuteticos del organismo inician la segunda etapa Las neuronas que quedaron intactas comienzan a emitir axones nuevos hacia los muacutesculos desnervados para de esta manera recuperar en todo lo posible la funcionalidad y la integridad fiacutesica del individuo creando con esto grandes unidades motoras compensatorias a las perdidas sufridas aunque la recuperacioacuten en la mayoriacutea de los casos nunca es completa Es en esta etapa donde quedan las secuelas visibles de la postpoliomielitis y sus deformidades las escoliosis acortamiento de miembros atrofias musculares deformidades en pies y piernas manos brazos y hombros Suele durar varios antildeos y en ella es donde a muchas personas se les intervino quiruacutergicamente desde una ocasioacuten hasta cirugiacuteas muacuteltiples para tratar de mantener en el grado maacuteximo posible la funcionalidad biomecaacutenica del individuo ademaacutes
91
de la prescripcioacuten de ortesis o aparatos asistenciales que ayudariacutean a una mejor movilidad y una disminucioacuten de la discapacidad residual
bull Tercera etapa Estabilidad El periodo de estabilidad suele durar varios antildeos entre10 y 40 Durante este periodo el paciente que sufrioacute poliomielitis y quedoacute con secuelas que usa ortesis o apoyos asistenciales o no experimenta un periodo de adaptacioacuten en su vida cotidiana a las condiciones impuestas por el periodo de recuperacioacuten hace su vida de acuerdo a sus circunstancias estudia trabaja se casa tiene hijos construye su hogar y se labra su futuro En esta etapa suele pasar que el paciente llega al grado de no sentirse discapacitado y se concentra en el desarrollo de todas sus capacidades No hay dolor ni molestias Muchos de ellos llegan a ser grandes cientiacuteficos dirigentes y buenos trabajadores debido a que a lo largo de sus vidas tuvieron que enfrentarse a grandes obstaacuteculos lo cual los acostumbroacute a los retos
bull Cuarta etapa Siacutendrome postpoliomielitis Despueacutes de muchos antildeos de estabilidad aparecen de manera muy lenta los primeros siacutentomas del siacutendrome postpoliomielitis generalmente el primer siacutentoma que hace acto de presencia es la debilidad muscular que el paciente le atribuye al ldquocansanciordquo pasado alguacuten tiempo aparece una nueva atrofia y fatiga muscular que van acompantildeadas por pequentildeos movimientos involuntarios de los muacutesculos las fasciculaciones posteriormente estos siacutentomas se hacen maacutes aparentes y el paciente empieza a notar que los movimientos que antes le era faacutecil de realizar se hacen cada ves maacutes dificultosos si podiacutea caminar varios kiloacutemetros cada vez lo hace menos debido a la fatiga muscular y en algunos pacientes se presentan las dificultades para respirar y pasar los alimentos no son raras las frecuentes infecciones de las viacuteas respiratorios en estos uacuteltimos tambieacuten se presentan trastornos del suentildeo e intolerancia al friacuteo Cuando el paciente se da cuenta de su padecimiento sus discapacidades han aumentado y no es raro que entre en etapas depresivas que aumentan su malestar y frustracioacuten por no poder hacer sus actividades normales como antes lo haciacutea La explicacioacuten de la patogeacutenesis del siacutendrome y las maacutes aceptada a la fecha es que las grandes unidades motoras que se formaron para compensar la falta de las neuronas motoras que murieron en el ataque agudo de poliomielitis comienzan a presentar un ldquoagotamientordquo por la sobre-carga sufrida durante muchos antildeos y empiezan a perder su carga de axones accesorios que mantuvieron los muacutesculos en el transcurso de estos antildeos provocando de forma paulatina el deterioro de la capacidad funcional que se adquirioacute durante la fase de recuperacioacuten para finalmente llevar al paciente a la aparicioacuten de nuevas discapacidades a una edad en la que estas le pueden causar maacutes deterioro que el esperado en una persona joven Durante este periodo el paciente se ve obligado a usar aparatos asistenciales si no los usaba o a cambiarlos si ya los usaba Por ejemplo si no teniacutea necesidad de usar bastoacuten inicia a usar uno luego dos y posteriormente la silla de ruedas ademaacutes de tener una deambulacioacuten cada vez maacutes dificultosa y de esta manera sobrecargar sus miembros menos afectados esto tendraacute como consecuencia la quinta etapa
bull Quinta etapa Consecuencias Tardiacuteas El siacutendrome postpoliomielitis que aumenta la sobrecarga de los miembros supuestamente no afectados agregados a los antildeos de sobre-uso se presentan las consecuencias tardiacuteas perfectamente definibles y diagnosticables como son Hernias discales en diferentes partes de la columna vertebral las artrosis de tobillos rodillas cadera columna vertebral manos codos hombro el siacutendrome del tuacutenel carpiano lesiones en el manguito rotador caiacutedas y como consecuencia la ruptura de ligamentos meniscos y por supuesto las fracturas que son de maacutes difiacutecil tratamiento debido a la no rara desmineralizacioacuten de los huesos Lo que finalmente puede llevar a una persona a una discapacidad total al grado de depender de segundas personas para su sobre vivencia
Finalmente si examinamos toda la literatura referente al Siacutendrome postpoliomielitis no damos cuenta que casi nunca se refieren a la poliomielitis como tal quizaacute porque dan por sentado que se tiene el conocimiento de ella Esto constituye un graviacutesimo error ya que la inmensa mayoriacutea de los meacutedicos de los paiacuteses en los que fue erradicada la ignoran por completo lo que los lleva a no comprender lo que es el siacutendrome postpoliomielitis y como consecuencia fatal a no entender la sintomatologiacutea del paciente que lo padece
92
Insistimos nuevamente la poliomielitis es la enfermedad que origina y desencadena toda la secuencia de estos hechos si no se tiene el conocimiento de la misma se ignora todo lo demaacutes
El Dolor de CuelloCervicalgias
El dolor de cuello suele ser muy frecuente y de muacuteltiples causas Los siacutendromes dolorosos que implican al cuello son aquellos que tienen su origen en la regioacuten cervical y las zonas que inervan las raiacuteces nerviosas que corresponden a los nervios cervicales Puede acompantildearse con siacutentomas del sistema nervioso simpaacutetico cervical la arteria vertebral o la meacutedula espinal u originarse en las estructuras oacuteseas articulares o musculares que afectan a la regioacuten perirraquidea La regioacuten del cuello tiene muchos tejidos sensibles al dolor en un espacio relativamente pequentildeo y compacto El dolor es producido por irritacioacuten lesioacuten inflamacioacuten o infeccioacuten de praacutecticamente todos los tejidos existentes en esta zona que implica los ligamentos articulaciones periostio capsulas articulares arterias y venas vertebrales anillos fibrosos discos intervertebrales raiacuteces nerviosas y muacutesculos Las causas maacutes frecuentes de este tipo de dolor son las enfermedades degenerativas los traumatismos y las artritis Del tipo y grado de afectacioacuten y de que estructuras fueron afectadas o dantildeadas seraacute el dolor que se presenta en forma localizada (en el lugar de la lesioacuten) o a distancia La mayoriacutea de los dolores de cuello que no estaacuten complicados este se supone asociado a una mala postura lesiones ocupacionales o deportivas tensioacuten cervical ansiedad y depresioacuten Cuando el dolor se hace croacutenico los factores que intervienen en su presentacioacuten son maacutes probablemente debidos a factores mecaacutenicos y degenerativos El dolor agudo de cuello produce que los muacutesculos de esta regioacuten se tensen y se agrega la ansiedad ademaacutes se produce un aumento de la actividad del sistema adrenosimpatico y con ello un aumento de la presioacuten arterial del ritmo cardiaco y de la respiracioacuten dilatacioacuten de la pupila palidez sudoracioacuten y algunos cambios en el comportamiento Aparecen reflejos y posturas de proteccioacuten si esta situacioacuten no es tratada de forma correcta puede persistir y llevar al paciente a una forma croacutenica de dolor de cuello El sitio de la lesioacuten suele ser faacutecilmente localizable en el dolor de cuello agudo y muy difiacutecil o praacutecticamente ausente en el dolor croacutenico sin embargo las raiacuteces cervicales maacutes frecuentemente afectadas son C5C6 y C6C7 ya que se encuentran en la zona sometida a mayor movimiento y angulacioacuten y en la que las lesiones de disco intervertebral son maacutes frecuentes Un traumatismo puede causar una contraccioacuten aguda de los muacutesculos del cuello que a su vez puede producir un aumento de la presioacuten intramuscular y un desgarro del mismo como consecuencia de esto se genera una inflamacioacuten y aparece el dolor (siacutendrome del latigazo) Una contraccioacuten persistente de los muacutesculos del cuello debida a factores emocionales o posturales produce una isquemia (falta de oxigenacioacuten adecuada) produciendo dolor que se debe no solo a la falta de oxigenacioacuten sino tambieacuten a la acumulacioacuten de acido laacutectico y la liberacioacuten de sustancias que producen dolor En los casos de subluxaciones articulares el dolor se produce por ruptura de la capsula articular inflamacioacuten de la membrana sinovial y de la estructura capsular ademaacutes de intrusioacuten del agujero de conjuncioacuten sobre la raiacutez nerviosa inflamacioacuten articular y estrechamiento del agujero Las Artrosis cervicales (deterioro generalizado y progresivo en todo el segmento de la regioacuten cervical) pueden dar origen a lesiones medulares nervios perifeacutericos y de las arterias vertebrales Se inicia en los discos intervertebrales y causa deterioro a nivel oacuteseo y partes blandas Los discos pierden progresivamente su estado de hidratacioacuten y se producen osteofitos (Picos oacuteseos) en los cuerpos de las veacutertebras un aumento en la estructura de las facetas articulares y una inestabilidad ligamentaria La hernia del nuacutecleo pulposo es el resultado de la degeneracioacuten del mismo y rupturas en su circunferencia o en forma radial esto facilita el paso del nuacutecleo hacia fuera tales lesiones son ocasionadas por movimientos bruscos vertebrales o presiones anormales Dr Jorge Federico Eufracio Teacutellez
93
La Fatiga
La fatiga es un siacutentoma que seguacuten estudios recientes es maacutes comuacuten de lo que se pensaba se calcula que aproximadamente un 20 de los pacientes que se presentan a una atencioacuten medica primaria se quejan de fatiga croacutenica este siacutentoma puede formar parte de 1- Trastornos meacutedicos (anemia) o neuroloacutegicos (esclerosis muacuteltiple) 2- ser un siacutentoma integrado a una enfermedad (siacutendrome de fatiga croacutenica) 3- el resultado de una enfermedad psiquiaacutetrica (trastornos somotoformes) o 4- corresponder a efectos no deseables a faacutermacos
Pretender definir el siacutentoma Fatiga es muy difiacutecil ya que su percepcioacuten es subjetiva no existe una definicioacuten exacta ya que el paciente tiende a la superposicioacuten de su percepcioacuten de cansancio y el siacutentoma cliacutenico Fatiga No significa lo mismo que debilidad muscular depresioacuten o fatigabilidad muscular asiacute como tampoco es el resultado inespeciacutefico de una enfermedad croacutenica Cliacutenicamente la Fatiga esta definida como la dificultad para iniciar o mantener la actividad voluntaria La actividad fiacutesica es una variable que depende y estaacute controlada por estiacutemulos de iacutendole motivacional y estos a su vez estaacuten controlados por el sistema nervioso central a traveacutes de sus sistemas motor sensitivo y cognitivo que establecen los niveles de esfuerzo percibidos Otros sistemas de control dependen del medio ambiente como la temperatura La prevalenciacutea de este siacutentoma en los trastornos neuroloacutegicos no se conoce y muy probablemente represente una proporcioacuten muy importante de todos los pacientes que padezcan de una fatiga croacutenica
Cuando se desarrolla una actividad voluntaria entra en juego un flujo de impulsos nerviosos de los principales sistemas sensitivos y motores del sistema nervioso central Los aferentes (que van de la periferia al centro) como los oacuterganos de los sentidos los muacutesculos las articulaciones el sistema cardiorrespiratorio y la piel Despueacutes que esta informacioacuten es procesada por el sistema cognitivo pasa a la corteza cerebral motora que activa los nuacutecleos motores del tronco encefaacutelico y ceacutelulas del asta anterior de la meacutedula espinal (viacutea eferente del centro a la periferia) de ahiacute las sentildeales de las neuronas motoras inferiores van hacia los muacutesculos a traveacutes de los nervios perifeacutericos y finalmente a la unioacuten neuromuscular lugar donde se llevan al cabo una serie de eventos metaboacutelicos que proporcionan la energiacutea para la contraccioacuten muscular Cualquier interrupcioacuten de esta compleja cadena de eventos puede afectar la percepcioacuten del esfuerzo La fatiga como siacutentoma de patologiacutea debe entenderse como la amplificacioacuten de la sensacioacuten de una fatiga fisioloacutegica que es provocada por cambios de una o maacutes de las variables que regulan el trabajo fiacutesico La fatiga patoloacutegica puede producirse en el transcurso de una enfermedad por la disociacioacuten entre el nivel del estimulo interno y el esfuerzo percibido
Dado que el siacutentoma fatiga no es especiacutefico en los trastornos cliacutenicos es necesario enfocar el problema de una manera estructurada para poder evaluarlo apropiadamente Enfermedades de la neurona motora inferior en los nervios perifeacutericos o defectos en la transmisioacuten neuromuscular son tiacutepicos de la fatigabilidad muscular temprana en los trastornos miopaacuteticos la reduccioacuten de la fuerza muscular suele asociarse con debilidad muscular denominada fatiga muscular miopaacutetica en estos casos En el caso de fatigabilidad muscular debido a trastornos musculares o de la unioacuten neuromuscular el termino Fatiga Perifeacuterica puede ser apropiado Cuando hay una reduccioacuten objetiva de la potencia muscular en la fatigabilidad muscular esta puede evaluarse como la velocidad de reduccioacuten de la fuerza maacutexima que se genera durante la contraccioacuten muscular voluntaria maacutexima
La fatiga es una sensacioacuten subjetiva y es percibida esencialmente a nivel del sistema nervioso central y se le llama Fatiga central se observa muy frecuentemente en las lesiones que dantildean las viacuteas que se asocian con el despertar y la atencioacuten (sistema reticular limbico y ganglios baacutesales) este tipo de fatiga suele tener tambieacuten un muy importante componente mental
Fatiga Perifeacuterica
La fatiga perifeacuterica es determinada por un patroacuten topograacutefico de debilidad muscular que la distingue Por ejemplo Una actividad repetida y persistente de un muacutesculo o grupo de musculos produce una debilidad muscular progresiva aunque la fuerza muscular se restablece en forma
94
parcial con el reposo en la Miastenia Gravis Las contracturas musculares generalmente son indicativas de patologiacuteas metaboacutelicas En la enfermedad de McArdle es caracteriacutestica la presencia de fatiga muscular calambres y contracturas Rigidez retrazo en la contraccioacuten muscular con los cambios de postura junto con edema de muacutesculo y retraso en la relajacioacuten de los reflejos tendinosos son caracteriacutesticas en el Hipotiroidismo En la Miotoniacutea y el Siacutendrome Miasteacutenico de Lambert-Eaton hay un incremento en la potencia con contracciones musculares voluntarias repetidas Ataques de fatiga fatigabilidad muscular y debilidad de las extremidades se presentan en la Paraacutelisis Perioacutedica Hipopotaseacutemica
La prueba de Jolly que consiste en una estimulacioacuten eleacutectrica de baja frecuencia repetitiva de nervios motores es la referencia electrofisioloacutegica en el procedimiento para detectar trastornos Miasteacutenicos En la debilidad muscular la Electromiografiacutea es muy uacutetil ya que con ella se puede diferenciar entre el origen miopaacutetico (muscular) y neuropaacutetico (neuronal) de esta debilidad La electromiografiacutea de fibra uacutenica es una teacutecnica especial que registra potenciales de accioacuten de una fibra muscular en las enfermedades que implican a la unioacuten neuromuscular Los trastornos miasteacutenicos (fatiga muscular) y las enfermedades musculares primarias son ejemplos tiacutepicos de fatiga neuromuscular perifeacuterica
El diagnoacutestico de fatiga neuromuscular se establece mediante una combinacioacuten de una buena evaluacioacuten cliacutenica y de exaacutemenes paracliacutenicos requiriendo en algunos casos de la biopsia muscular El tratamiento de esta fatiga neuromuscular debe de ser dirigido siempre a la patologiacutea de origen
En cualquier paciente que presente fatiga siempre deberaacuten revisarse los procedimientos anesteacutesicos de manera muy cuidadosa La incapacidad de recuperacioacuten de un procedimiento anesteacutesico suele ser una complicacioacuten en pacientes con Distrofia Miotoacutenica (Miotonia espasmo muscular) trastornos de la unioacuten neuromuscular y fatiga postpoliomielitis
Fatiga Central
La fatiga de origen central esta caracterizada por una sensacioacuten de fatiga constante este tipo de fatiga se asocia con trastornos neuroloacutegicos como la Vasculitis Cerebral enfermedades cerebro vasculares encefalitis enfermedades hipotalaacutemicas e hipofisiarias migrantildeas esclerosis muacuteltiple y enfermedades de la neurona motora La intensidad de la fatiga generalmente no estaacute en relacioacuten con la magnitud o naturaleza de la patologiacutea que la origina La fatiga puede ser focal (en ocasiones) como en la Esclerosis Muacuteltiple La dificultad para encontrar palabras y la anomia (imposibilidad de reconocer objetos o llamarlos por su nombre) constituyen ejemplos de fatiga mental en pacientes con poliomielitis y siacutendrome de fatiga croacutenica Las personas con fatiga de origen central no es raro que presenten fluctuaciones o deterioro perioacutedico en la intensidad de la fatiga estando bajo estiacutemulos fiacutesicos o psicoloacutegicos
El dolor malestar post esfuerzo alteraciones del suentildeo trastornos cognitivos y cefaleas cotidianas son comunes en pacientes que presentan el siacutendrome de fatiga croacutenica En la fatiga depresiva es comuacuten encontrar la falta de motivacioacuten la reduccioacuten de la vida social las ideas suicidas la peacuterdida de placer y el sentimiento de culpa excesiva En la esclerosis muacuteltiple la fatiga es central y se presenta como fatiga mental en las aacutereas de memoria aprendizaje atencioacuten y procesamiento de informacioacuten Los pacientes con poliomielitis no presentan alteraciones en la memoria verbal pero manifiestan deficiencias en la atencioacuten y en la velocidad del procesamiento de la informacioacuten En algunos pacientes es necesario hacer una evaluacioacuten completa con pruebas del suentildeo para descartar trastornos que cursan con fatiga y somnolencia diurna hallazgos de episodios de apnea o problemas de oxigenacioacuten en individuos con fatiga central y debilidad neuromuscular
En la fatiga postpoliomielitis y los siacutendromes de fatiga postviral los virus comprometen las viacuteas dopamineacutergicas del sistema activador reticular ascendente en el tronco encefaacutelico mesenceacutefalo nuacutecleo lenticular ganglios basales taacutelamo hipotaacutelamo y aacutereas motoras de la corteza cerebral
Con un eje HipotaacutelamoHipoacutefisis subactivo la fatiga podriacutea atribuirse a un aumento de las citoquinas proinflamatorias que se activan por una baja en la liberacioacuten del factor liberador de la corticotropina y bajas concentraciones de cortisol Este eje estaacute subactivo en el siacutendrome de fatiga croacutenica estreacutes postraumaacutetico fibromialgia y fatiga postpoliomielitis Algunos pacientes de fatiga croacutenica pueden presentar retrazo del ritmo en la Electroencefalografiacutea mientras que se pueden
95
observar anomaliacuteas en el hemisferio cerebral derecho con relacioacuten al puntaje de intensidad de fatiga diaria y las concentraciones de prolactina en la postpoliomielitis
Tratamiento
El tratamiento de la fatiga siempre debe de individualizarse Los cambios en el estilo de vida son de fundamental importancia La ingesta de alcohol aumenta la sensacioacuten de fatiga La fatiga aumenta con el dolor los trastornos del suentildeo la espasticidad muscular y las fasciculaciones por lo que es de primera importancia su tratamiento Es muy frecuente el utilizar dosis bajas de antidepresivos triciclicos antiepileacutepticos benzodiacepinas como medicamentos sintomaacuteticos Para la patologiacutea de base el armamento terapeacuteutico es muy limitado es frecuente la utilizacioacuten de la amantadina aminopiridinas y modafilina sobre todo en la esclerosis muacuteltiple y el siacutendrome postpoliomielitis
El apoyo social y la rehabilitacioacuten ocupacional son fundamentales en el tratamiento de las enfermedades neuroloacutegicas que cursan con fatiga Los componentes activos de la fatiga podriacutean responder a dosis bajas de antidepresivos La fatiga regularmente conduce hacia la inactividad conduciendo con esto a las enfermedades cardiovasculares y musculares que producen maacutes riesgos para la salud Es aconsejable seguir un patroacuten de actividad fiacutesica en todos los casos de caraacutecter moderado y distribuido a lo largo del diacutea
Algunos meacutedicos se inclinan maacutes por la explicacioacuten psiquiaacutetrica de la fatiga cuando los siacutentomas que presentan los pacientes no coinciden con un diagnostico medico o neuroloacutegico Considerar que la fatiga es un siacutentoma inexplicable no orgaacutenico en pacientes sin diagnostico psiquiaacutetrico primario es incorrecto e inapropiado
Como en otros trastornos meacutedicos complejos los profesionales dispuestos a considerar observaciones y explicaciones en diferentes niveles tenderaacuten a ofrecer las soluciones adecuadas
96
Imaacutegenes en Cliacutenica Meacutedica
Atrofia Muscular Segmentaria en un paciente conSiacutendrome Postpoliomielitis
Kengo Maeda 1 and Mari Joko 2
Palabras clave Siacutendrome postpoliomielitis muacutesculo tomografiacutea computarizada
(DOI 102169internalmedicine466255)
Figura 1
Paciente masculino de 53 antildeos de edad que se quejaba de atrofia de la pierna izquierda con 3 antildeos de evolucioacuten El paciente sufrioacute de poliomielitis a la edad de dos antildeos no habiacutea experimentado debilidad muscular por casi cincuenta antildeos despueacutes de una completa recuperacioacuten de la poliomielitis No habiacutea compromiso bulbar ni deacuteficit sensorial Los reflejos tendinosos profundos de los miembros inferiores disminuyeron El estudio de conduccioacuten nerviosa fue normal El estudio electromiografico reveloacute un aumento en la amplitud de onda en las unidades motoras en las piernas La Creatinfosfokinasa en suero se encontroacute normal Los tiacutetulos de anticuerpos neutralizantes para el poliovirus 1 2 y 3 fueron x128 x128 y x16 respectivamente La tomografiacutea axial computarizada reveloacute una severa degeneracioacuten grasa de los muacutesculos inervados por las raiacuteces S1 y S2 incluyendo la porcioacuten larga del biacuteceps femoral el muacutesculo gastronemio y el soleo (fig 1) Este caso fue diagnosticado como siacutendrome postpoliomielitis basaacutendose en los criterios de Mulder La atrofia muscular segmentaria de este caso sugiere una perdida asimeacutetrica de neuronas del asta anterior
Kengo Maeda Departamento de Neurologiacutea Hospital U ji Tokoshukai Uji
Mari Joko Departamento de Neurologiacutea Hospital General Daini-Okamoto Uji
97
Recibido para su publicacioacuten el 21 de septiembre del 2006 aceptado para su publicacioacuten en octubre 9 del 2006
Correspondencia al Dr Kengo Maeda kengobelleshiga-medacjP
Reporte de un Caso
Compromiso insidioso del nervio freacutenico en el Siacutendrome Postpoliomielitis
Tomihiro Imai e Hiroyuki Matsumoto
Resumen
Paciente del sexo femenino de 49 antildeos de edad con atrofia por secuelas de poliomielitis que presenta debilidad muscular progresiva en el miembro superior izquierdo y dificultad para respirar a la deambulacioacuten con una evolucioacuten de un antildeo La paciente presentoacute cuadraplejia flaacutecida que fue maacutes marcada en su miembro superior izquierdo con una afectacioacuten severa de los muacutesculos inervados por los segmentos C4 C5 Las radiografiacuteas de toacuterax se tomaron en dos exposiciones una en inspiracioacuten maacutexima y la otra en expiracioacuten tambieacuten maacutexima en las cuales se observoacute una baja notable de los movimientos respiratorios en el hemidiafragma izquierdo En el estudio de conduccioacuten nerviosa del nervio freacutenico se observoacute una notable paraacutelisis diafragmaacutetica del lado izquierdo Los hallazgos radioloacutegicos apoyados por los estudios electrofisioloacutegicos proporcionan pruebas de utilidad que demuestran el compromiso insidioso del nervio freacutenico en el siacutendrome postpoliomielitis
Palabras Clave Siacutendrome Postpoliomielitis nervio frenico trastorno respiratorio conduccioacuten del nervio frenico potencial de accioacuten diafragmaacutetico
(DOI 102169internalmedicine451657)
Introduccioacuten
Se describe a un paciente con siacutendrome postpoliomielitis (SPP) en quien el compromiso unilateral del nervio freacutenico finalmente fue diagnosticado por un estudio de conduccioacuten del mismo La insuficiencia respiratoria que es comuacuten en los pacientes con SPP puede estar asociada con el siacutendrome de la apnea del suentildeo Aunque las complicaciones respiratorias se puede esperar que tengan una correlacioacuten con la xifoescoliosis y la paraacutelisis diafragmaacutetica demostradas por los estudios radioloacutegicos Estos siacutentomas a menudo tienen un comienzo insidioso y se desarrollan generalmente sin signos cliacutenicos ni radioloacutegicos particulares
Presentacioacuten del caso
Paciente del sexo femenino de 49 antildeos de edad con atrofia del miembro superior izquierdo atribuida a secuelas de poliomielitis se presenta con debilidad progresiva de dicho miembro superior y dificultad respiratoria al caminar Los siacutentomas se desarrollaron aproximadamente durante antildeo antes de su captacioacuten 43 antildeos despueacutes del ataque inicial de la poliomielitis En un examen rutinario de seguimiento de sus secuelas hecho a la edad de 46 antildeos los exaacutemenes de laboratorio incluyendo la prueba de conduccioacuten nerviosa del nervio freacutenico y las pruebas respiratorias no mostraron anormalidades (Fig No 1) Una segunda prueba de evaluacioacuten respiratoria se le realizoacute en el hospital para investigar los siacutentomas que presentaba
A la edad de 5 antildeos la paciente sufrioacute de poliomielitis paraliacutetica anterior con cuadraplejia que fue maacutes marcada en el miembro superior izquierdo Se recuperoacute progresivamente de sus secuelas inclusive de la paresia y atrofia moderada de los muacutesculos proximales del miembro superior izquierdo y no se notoacute ninguna debilidad visible en los muacutesculos respiratorios El inicio de nueva debilidad muscular se diagnosticoacute como SPP despueacutes de los estudios neurofisioloacutegicos y neuroradioloacutegicos con la exclusioacuten de enfermedades de neuronas motoras como la
98
radiculomielopatiacutea cervical y neuropatiacutea perifeacuterica El estudio electromiografico reveloacute un modelo de poca interferencia en el muacutesculo atroacutefico del miembro superior izquierdo No se registro ninguna actividad espontaacutenea en los muacutesculos neurogenicamente atroacuteficos y paralizados Los datos de laboratorio no mostraron trastornos meacutedicos antildeadidos como diabetes enfermedades del colaacutegeno u otras enfermedades ni la exposicioacuten mayor a virus o agentes toacutexicos Las pruebas funcionales pulmonares no revelaron anormalidades restrictivas (la capacidad pulmonar total fue de 25 litros 117) La maniobra expiratoria forzada se completo en menos de 1 segundo El PCO2 y O2 fueron de 372 mmHG y 945 mmHG respectivamente en el aire de su habitacioacuten Aunque la radiografiacutea rutinaria postero-anterior de toacuterax se encontraba normal las radiografiacuteas de toacuterax con maacutexima inspiracioacuten y expiracioacuten mostraron pocos movimientos del hemidiafragma izquierdo Realizamos un estudio de conduccioacuten del nervio freacutenico para poder compaacuteralo con el estudio previo hecho cuando teniacutea 46 antildeos Los potenciales de accioacuten diafragmaacutetica (PADs) se registraron con un electromioacutegrafo Viking IV El meacutetodo de registro y datos anormales se describieron en nuestro estudio previo
DOI 102169internalmedicine451657
Figura No 1 Potenciales de accioacuten diafragmaacutetica PADs generados por el estimulo del nervio freacutenico en la fosa supraclavicular Note la marcada depresioacuten de los PADs izquierdos comparados con los datos obtenidos tres antildeos antes en contraste con los PADs iguales del lado derecho La flecha indica el inicio del PAD izquierdo
Los PADs derechos mostraron ondas normales bifaacutesicas con una latencia de 73 milisegundos y una amplitud de 150 milivoltios fue esencialmente igual a los resultados obtenidos hace tres antildeos Por otro lado el PADs izquierdo fueron significativamente maacutes bajos (menos de 50 milivoltios) sin cambios en la latencia desarrollada tres antildeos antes (Fig No 1) Fue difiacutecil determinar en comienzo del PADs izquierdo en el segundo examen a causa de amplitudes anormalmente bajas Juzgamos que el pequentildeo desviacuteo negativo de 6 milisegundos (flecha en la fig No 1) fue el comienzo del PAD despueacutes de la reconformacioacuten y reproduccioacuten de los resultados Estos cambios temporales en los PADs demostraron el progreso tardiacuteo en el compromiso de las neuronas motoras del nervio freacutenico en el SPP
Discusioacuten
El inicio de una debilidad nueva que en ocasiones se acompantildea de atrofia muscular es el problema neuroloacutegico maacutes significativo posterior al ataque de poliomielitis paraliacutetica y se le conoce como SPP La debilidad es usualmente asimeacutetrica y puede ser proximal distal o irregular Estudios
99
de autopsia han demostrado la existencia de procesos inflamatorios en pacientes con SPP Sin embargo el problema desencadenante aun no es aclarado por completo aunque se han sugerido algunos mecanismos infecciosos como la persistencia del virus siacutendrome inmunomediado o una respuesta degenerativa de las neuronas motoras Otra hipoacutetesis es la de un excesivo estreacutes despueacutes de muchos antildeos en las neuronas motoras funcionales que quedaron que eventualmente tiene como resultado la perdida de las terminales nerviosas nuevas o la perdida de neuronas motoras en si mismas La ultima hipoacutetesis en concordancia con los datos estadiacutesticos cuyos resultados indican que la debilidad es maacutes probable que se desarrolle en los muacutesculos previamente afectados que en los muacutesculos cliacutenicamente no afectados como lo que se vio en el presente caso La perdida neuronal se puede situar en la porcioacuten izquierda de la medula espinal cervical especialmente en C3-5 en donde se encuentran los nuacutecleos del nervio freacutenico y las neuronas motoras que inervan los muacutesculos proximales del miembro superior
Permanece poco claro si la paraacutelisis incompleta del nervio freacutenico y la dificultad para respirar durante la deambulacioacuten son independientes o estaacuten correlacionadas en este caso Un estudio de seguimiento estaacute justificado para aclarar la relacioacuten temporal entre la insuficiencia respiratoria y el curso de la paraacutelisis del nervio freacutenico y si permanece unilateral o puede llegar en un futuro a ser bilateral
Departamento de Neurologiacutea Universidad Meacutedica de Sapporo Escuela de Medicina Sapporo
Recibido para su publicacioacuten en noviembre 18 del 2005 Aceptado para su publicacioacuten en Marzo 2 del 2006
Correspondencia para Tomihiro Imai Departamento de Neurologiacutea Universidad Medica de Sapporo Escuela de medicina South 1 West 16 Chuo-ku Sapporo 060-8543
Referencias1 Lane DJ Hazleman B Nichols PJR Late onset respiratory failure in patients with previous poliomyelitis Q J Med 43 551-568 19742 Imai T Yuasa H Kato Y Matsumoto H Aging of phrenic nerve conduction in the elderly Clin Neurophysiol 116 2560-2564 20053 Jubelt B Drucker J Poliomyelitis and the post-polio syndrome In Motor Disorders Younger DS Eds Lippincott Williams amp Wilkins Philadelphia 1999 381-3954 Grimby G Stalberg E Sandberg A Sunnerhagen KS An 8-year longitudinal study of muscle strength muscle fiber size and dynamic electromyogram in individuals with late polio Muscle Nerve 21 1428-1437 19985 Rouval RV Pal GP Location of the phrenic nucleus in the human spinal cord J Anat 195 617-621 1999
100
Reporte de un caso
Poliomielitis Paraliacutetica Asociada a la Vacuna Causada por el Contacto con la Infeccioacuten
Bungo Okuda1 Eri Uetani y Kensho Okamoto
Resumen
Se trata de un paciente adulto con poliomielitis anterior aguda (PAA) quien desarrolloacute una monoparesia 28 diacuteas despueacutes de que vacunaron a su hijo con la vacuna oral de la poliomielitis (VPO) El examen neuroloacutegico y electrofisioloacutegico fueron sugestivos de que la atrofia muscular del miembro inferior izquierdo era debida a un trastorno de neurona motora inferior las imaacutegenes de resonancia magneacutetica revelaron que la lesioacuten responsable se encontraba en el asta anterior izquierda en la unioacuten toraco-lumbar En los exaacutemenes se encontroacute el poliovirus tipo 3 originado de la vacuna Sabin por neutralizacioacuten de anticuerpos y meacutetodo de polimorfismo restrictivo del fragmento de la PCR Estos indicaron que la poliomielitis anterior aguda APP se originoacute por el contacto con su hijo Este paciente nos lleva a hacernos la pregunta de si realmente la vacuna de la polio oral VPO realmente libera a los paiacuteses de esta enfermedad
Palabras Clave Poliomielitis anterior aguda adulto Infeccioacuten por contacto imaacutegenes de resonancia magneacutetica vacunacioacuten
(DOI 102169internalmedicine451622)
Introduccioacuten
Desde el advenimiento de la vacunacioacuten la incidencia de poliomielitis anterior aguda (PPA) ha disminuido draacutesticamente en los paiacuteses desarrollados Aunque la vacuna oral con virus vivos atenuados (VPO) asiacute como tambieacuten la vacuna con virus inactivados (VPI) contribuyeron a un proceso progresivo de erradicacioacuten del poliovirus salvaje el problema de poliomielitis paraliacutetica asociada a la vacuna (PPAV) persiste con el uso en estos paiacuteses de la vacuna oral Para ilustrar esto informamos de un paciente adulto que desarrolloacute PPA despueacutes que vacunaron a su hijo con VPO Tenemos conocimiento que los sitios de lesioacuten de poliomielitis paraliacutetica inducidos por vacuna (PPAV) en contactos han sido escasamente encontrados en las imaacutegenes de resonancia magneacutetica (IRM) Se discutiraacuten algunos problemas con la VPO
Presentacioacuten del caso
Paciente masculino de 36 antildeos de edad con una evolucioacuten de 16 diacuteas con una paraacutelisis aguda monopaacuteretica El paciente habiacutea sido completamente saludable hasta el 25 de noviembre del 2003 (diacutea 1) cuando desarrollo debilidad muscular en la pierna izquierda despueacutes de tener siacutentomas semejantes a los de una gripa Subsiguientemente presentoacute dificultades para levantar el muslo izquierdo y ponerse el zapato del mismo lado Su hijo de seis meses de edad habiacutea recibido la vacuna VPO 28 diacuteas antes del comienzo de su paraacutelisis Porque las imaacutegenes de resonancia magneacutetica cerebrales y de medula espinal dorsal y lumbar no revelaron las lesiones responsables de los siacutentomas en otro hospital fue remitido a nuestro departamento el 11 de diciembre del 2003 El examen neuroloacutegico a su admisioacuten presentaba debilidad muscular del miembro inferior izquierdo la fuerza muscular del miembro afectado seguacuten los paraacutemetros aceptados en la investigacioacuten fue de 45 en el psoasiliaco y porcioacuten femoral del cuadriceps y 35 e los muacutesculos posteriores como en el tibial anterior y el gastronemio Habiacutea atrofia moderada de muslo y la pierna izquierda con un arco alto del pie (Fig 1) Los reflejos tendinosos profundos fueron
101
generalmente normales con excepcioacuten de la disminucioacuten del reflejo Aquileo Ninguacuten reflejo patoloacutegico se presentoacute La sensibilidad superficial y profunda estaba normal Caminoacute solo con paso claudicante en el lado izquierdo En la puncioacuten lumbar se encontroacute con ocho mononucleares por miliacutemetro cuacutebico proteiacutenas de 107 miligramos decilitro y la glucosa 70 miligramos decilitro La velocidad de conduccioacuten de los nervios perifeacutericos se encontroacute dentro de los liacutemites normales pero la frecuencia de la onda f estaba disminuida en un 43 En la electromiografiacutea de aguja se encontroacute potenciales de unidad motora (PUM) polifaacutesicos (1-25 milivoltios y 10 a 15 milisegundos en 5 a 7 fases) con ondas agudas positivas en la porcioacuten femoral del cuadriceps y muacutesculo tibial anterior En su imagen de resonancia magneacutetica tomada al diacutea 22 una intensidad elevada en la sentildeal en la medula espinal a nivel de T12 y L1 (Fig 2A) correspondiente al asta anterior izquierda (Fig 2B) Desde que las caracteriacutesticas cliacutenicas sugirieron PAA buscamos evidencias de infeccioacuten por enterovirus y herpesvirus por cultivo del liquido cefalorraquiacutedeo (LCR) y midiendo los anticuerpos en la sangre y liquido cefalorraquiacutedeo No se encontroacute ninguna evidencia Sin embargo de su estudio obtenido al diacutea 15 fue detectado un poliovirus que fue identificado como el tipo 3 en la prueba de neutralizacioacuten Se encontroacute que era el virus tipo 3 de la vacuna de Sabin porque la diferenciacioacuten del serotipo y fenotipo fueron semejantes a los de la VPO diferenciados por el meacutetodo de polimorfismo en la longitud del fragmento de restriccioacuten de la PCR aplicado a la regioacuten VP1 El paciente habiacutea sido inmunizado de manera incompleta en su nintildeez solo con una sola dosis ingerida de VPO (lo miacutenimo son tres dosis) esto pudo haber contribuido a que se presentara la PPAV El poliovirus ya no se detectoacute en su estudio en el diacutea 51 Durante un seguimiento de dos antildeos la debilidad y monoparesia permanecieron igual
DOI 102169internalmedicine451622
Figura 1 La fotografiacutea muestra la atrofia del miembro peacutelvico izquierdo
Discusioacuten
El paciente desarrolloacute una debilidad aguda monomielitica Las enfermedades neuroloacutegicas que pueden causar monoparesias en los miembros inferiores incluyen el Siacutendrome de Guillain-Barreacute Mononeuritis Estenosis del canal lumbar Lesiones vasculares de la medula espinal y las Mielitis de varios oriacutegenes De su examen neuroloacutegico y electrofisioloacutegico su debilidad monomielitica fue principalmente atribuida a un trastorno de neurona motora inferior Aunque se sospechara la implicacioacuten de un virus en la mielitis del asta anterior los estudios viacutericos fueron negativos inclusive en suero y liquido cefalorraquiacutedeo para enterovirus y herpesvirus Sin embargo el anaacutelisis de sus estudios indicoacute que el virus que se aisloacute era el derivado de la vacuna y que su monoparesia se derivo del contacto con su hijo quizaacute por el poliovirus en los excrementos Ademaacutes las imaacutegenes de resonancia magneacutetica revelaron claramente que la lesioacuten responsable correspondiacutea ipsilateralmente al asta anterior del miembro afectado La alta intensidad de sentildeal en la IRM correspondioacute al epicono que incluyoacute a las neuronas motoras entre L4 y S2 Asiacute los hallazgos de IRM fueron compatibles con el deterioro de los muacutesculos del miembro inferior
102
izquierdo del paciente Representa una buena concordancia con la cliacutenica la neuroimagen favorecioacute el diagnostico de PPAV
El poliovirus es un enterovirus que se transmite por contaminacioacuten fecaloral Despueacutes de la infeccioacuten de poliomielitis la mayoriacutea de las personas no presenta siacutentomas o solamente una enfermedad febril moderada mientras que solo del 1 al 2 de los individuos afectados desarrollan poliomielitis paralitica anterior Todaviacutea queda poco claro si el poliovirus llega al sistema nervioso central a traveacutes de la corriente sanguiacutenea o a traveacutes de los nervios perifeacutericos Aunque el poliovirus puede comprometer cualquier estructura del sistema nervioso existe una gran afinidad selectiva del virus por las neuronas motoras particularmente por las astas anteriores de la medula espinal y sus nuacutecleos motores Una vez que el virus llega al sistema nervioso se extiende raacutepidamente por las viacuteas neuronales provocando la paraacutelisis flaacutecida paraacutelisis bulbar o disautonomia Ademaacutes del dantildeo provocado por la inflamacioacuten aguda del tejido progresioacuten de la atrofia muscular o dolor pueden ocurrir siacutentomas que se conocen como siacutendrome postpoliomielitis o enfermedad de neurona motora
Por la induccioacuten de la inmunizacioacuten con VPO la poliomielitis anterior aguda PAA a desaparecido efectivamente en los paiacuteses con una alta tasa de cobertura con VPO Por otro lado la aparicioacuten de PAA se ha descubierto en este siglo que estaacute asociada con la circulacioacuten del poliovirus derivado de la vacuna en los paiacuteses con clima tropical Entre 1990 y el 2001 se presentaron 11 casos en Japoacuten Todos asociados a la vacuna y no como resultado del poliovirus silvestre En ocho nintildeos la atrofia muscular siguioacute a la aplicacioacuten de la VPO Tres pacientes adultos desarrollaron una infeccioacuten de poliomielitis paralitica por el contacto con receptores de la vacuna oral asintomaacuteticos familiares de ellos Aunque aun permanece poco claro como llega el virus al sistema nervioso la contradictoria ocurrencia regional de PPAV indica que hay variaciones individuales en la vulnerabilidad al poliovirus en el sistema nervioso humano Este fue un paciente nuevo con una infeccioacuten por contacto PPAV en el cual se demostroacute de una manera muy clara la lesioacuten responsable en la IRM Visto nuestro paciente los individuos con una historia cliacutenica desconocida o esquema de vacunacioacuten incompleta pueden ser propensos a desarrollar la paraacutelisis por contacto Este caso sirve a los meacutedicos como advertencia para que tengan cuidado con esta condicioacuten Los trabajadores de la salud pueden desarrollar PPAV por el contacto con receptores de VPO dentro de los 60 diacuteas despueacutes de la vacunacioacuten La eleccioacuten alterna deberaacute de ser usar la VPI que es segura pero maacutes cara Los paiacuteses que han erradicado el poliovirus salvaje deberaacuten considerar el cambio a VPI a pesar de su alto costo para evitar la aparicioacuten de PPAV Muchos paiacuteses como Estados Unidos Canadaacute la mayor parte de Europa y nueva Zelanda han adoptado esta viacutea
DOI 102169internalmedicine451622
Figura No 2 La IMR muestra una alta intensidad de la sentildeal en la medula espinal anterior en el nivel T12 y L1 (A imagen sagital) y en el asta anterior izquierda en el nivel T12 (B derechaizquierda por la inversioacuten axial)
103
Departamento de neurologiacutea Ehime Prefectura central del hospital Matsuyama y Departamento de geriatriacutea y neurologiacutea Universidad Ehime Escuela de Graduados en medicina Toon
Recibido para su publicacioacuten el 26 de octubre del 2005 aceptado para su publicacioacuten en enero 7 de 2006
Correspondencia para Bungo Okuda Departamento de neurologiacutea Ehime prefectura central del hospital Matsuyama 790-0024
Referencias
1 Katz SL From culture to vaccine-Salk and Sabin N Engl J Med 351 1485-1487 20042 Alexander LN Seward JF Santibanez TA et al Vaccine policy changes and epidemiology of poliomyelitis in the United States JAMA 292 1696-1701 20043 Balanant J Guillot S Candrea A Delpeyroux F Crainic R The natural genomic variability of poliovirus analyzed by a restriction fragment length polymorphism assay Virology 184 645-654 19914 Yoneyama T Sakae K Baba J et al Surveillance of poliovirusisolates in Japan 2000 Jpn J Infect Dis 54 80-82 20015 Donaghy M The motor neuron diseases In Brainrsquos Diseases of the Nervous System 11th ed Donaghy M Ed Oxford New York 2001 443-4606 Jubelt B Lipton HL ALS persistent scientists do not find persisting enteroviruses Neurology 62 1250-1251 20047 Sorenson EJ Windebank AJ Incidence of adaptive equipment use in subjects with a remote history of paralytic poliomyelitis Neurology 65 963 20058 Kew O Morris-Glasgow V Landaverde M et al Outbreak of poliomyelitis in Hispaniola associated with circulating type 1 vaccine-derived poliovirus Science 296 356-359 20029 Rousset D Rakoto-Andrianarivelo M Razafindratsimandresy R et al Recombinant vaccine-derived poliovirus in Madagascar Emerg Infect Dis 9 885-887 200310 Yoneyama T Sasagawa A Kikuchi M et al Surveillance of poliovirus-isolates in Japan 2001 Jpn J Infect Dis 55 57-58 200211 WHO Consultative Group The relation between acute persisting spinal paralysis and poliomyelitis vaccine-results of a ten-year enquiry Bull World Health Organ 60 231-242 1982
104
Poliomielitis Paraliacutetica iquestUn diagnostico olvidadoE J Bell M H Riding N R Grist1
British Medical Journal volumen 293 19 de julio de 1986
El control de la poliomielitis por medio de la vacunacioacuten ha provocado que no se esteacute familiarizado con el diagnostico en la Gran Bretantildea y otros paiacuteses desarrollados La desaparicioacuten de esta enfermedad pudiera ser maacutes aparente que real si la poliomielitis se olvida es posible que casos de la misma no reciban respuestas raacutepidas de investigacioacuten viroloacutegica Acontecimientos recientes en paiacuteses con buenos programas de control nos recuerdan que la erradicacioacuten no debe darse por sentada y que algunos individuos y ciertos grupos dentro de las poblaciones bien protegidas pueden ser todaviacutea vulnerables Cuando se encuentran casos posibles las investigaciones deben comenzar de inmediato Ante evidencias claras es necesario descubrir las fallas en los programas de control en la vacuna o en variacioacuten antigeacutenica del virus maacutes allaacute del rango de inmunidad conferida por las vacunas actuales o por la paraacutelisis causada por virus diferentes a los poliovirus Cuando no es reconocido el diagnostico quizaacute traiga como consecuencia una mala reputacioacuten de la vacuna Los raros casos de paraacutelisis asociados a la vacuna merecen particularmente una investigacioacuten raacutepida y completa Durante los pasados cuatro antildeos encontramos seis casos que nos ilustran el problema y algunas de las dificultades que surgen cuando se sospechan y las investigaciones son demoradas
La poliomielitis paraliacutetica continuacutea ocurriendo en el Reino Unido y los casos posibles deben ser investigados sin tardanzaCasos reportadosCaso N 1 Paciente masculino de 19 antildeos de edad estudiante con historia posible de una sola dosis de vacuna oral de nintildeo presento un episodio agudo de vomito y diplopia Esto fue seguido por una disfuncioacuten del sistema autonoacutemico que afectoacute el funcionamiento intestinal vesical perdida de la actividad sexual y la capacidad de sudar Tuvo perdida de peso y a causa de esto y los siacutentomas residuales se le practicaron exaacutemenes serologicos Se encontraron tiacutetulos excepcionalmente altos de anticuerpos neutralizantes del poliovirus y se hizo el diagnostico tardiacuteo de poliomielitis paraliacutetica
Caso N 2 Paciente masculino de 39 antildeos de edad trabajador del acero al que le habiacutean aplicado una sola dosis de vacuna Salk (inyectada) haciacutea maacutes de 20 antildeos fue referido a la consulta externa con una historia de tres meses de evolucioacuten con debilidad en ambas piernas dolor bajo de espalda y perdida de peso Presentaba debilidad en los muacutesculos de cadera y espalda y los reflejos tendinosos de tobillo y rodilla estaban ausentes pero los de la planta del pie estaban normales Los resultados serologicos mostraron tiacutetulos excepcionalmente altos de anticuerpos para los tipos 1 y 2 del poliovirus con tiacutetulos descendentes del virus tipo 2 Se llegoacute al diagnostico de poliomielitis paraliacutetica de forma tardiacutea
Caso N 3 Paciente femenino de 48 antildeos de edad enfermera con una historia previa de vacunacioacuten incompleta con la vacuna Salk Desarrolloacute dolor de cabeza intenso y una disfuncioacuten de neurona motora en el trayecto del VIII par craneal tres semanas despueacutes que estuvo de vacaciones en las Islas Canarias durante las cuales habiacutea estado nadando en los siguientes 5 meses mejoroacute de su sintomatologiacutea En el estudio serologico se le encontraron tiacutetulos muy elevados de anticuerpos para el poliovirus tipo 3 que indicaban el diagnostico de poliomielitis paraliacutetica
Caso N 4 Paciente femenino de 24 antildeos de edad ama de casa que no fue vacunada y que habiacutea tenido contacto con el nintildeo de su vecina que habiacutea recibido recientemente la vacuna oral de la poliomielitis Desarrolloacute una hemiparesia izquierda que se acompantildeoacute de dolor de cabeza rigidez de cuello y disfuncioacuten visual Mostroacute mejoriacutea de sus siacutentomas en el siguiente mes Los resultados de los exaacutemenes serologicos mostraron tiacutetulos excepcionalmente altos de anticuerpos para el poliovirus tipo 3 mismos que descendieron raacutepidamente en los siguientes dos meses
Caso N 5 Bebe del sexo femenino la cual desarrolloacute una enfermedad paraliacutetica dos diacuteas despueacutes de haber recibido la primera dosis de vacuna oral Fue referida a pediatriacutea en donde se descubrioacute en poliovirus tipo 2 en excremento 14 diacuteas despueacutes de que fue vacunada tambieacuten se encontraron
1 Regional Virus Laboratory Ruchill Hospital Glasgow G20 9NB E J BELL PHD MRCPATH head of Enterovirus Reference Laboratory (Scotland) Scottish Serum Bank Ruchill Hospital Glasgow G20 9NB M H RIDING MSC technical assistant Communicable Diseases (Scotland) Unit Ruchill Hospital Glasgow G20 9NB N R GRIST FRCP FRCPATH emeritus professor of infectious diseases University of Glasgow
105
anticuerpos en forma ascendente al virus tipo 2 pero el intervalo en los tiempos entre la vacunacioacuten y los siacutentomas no sostuvieron el diagnostico de poliomielitis por el virus de la vacuna
Caso N 6 Bebe masculino que inicioacute repentinamente con debilidad transitoria de brazo derecho dos diacuteas despueacutes de serle aplicada la primera dosis de vacuna oral Fue enviado a pediatriacutea en donde se aisloacute tres o cuatro diacuteas despueacutes del comienzo de la enfermedad y en muestras de excremento el virus Coxsackie B2 La respuesta en las muestras serologicas mostraron anticuerpos homotiacutepicos al virus Coxasackie B2 y ninguna sero-conversioacuten a otros tipos del virus Coxasackie B ni al polio virus
DiscusioacutenA pesar de la evidencias inadecuadas en los casos 1 y 4 la falta de las muestras inmediatas para el aislamiento del virus en el excremento y las muestras de suero incompleto y a menudo tardiacuteo la respuesta antigenoanticuerpo al poliovirus se demostroacute por los tiacutetulos en descenso en los casos 2 y 4 sugerido por los tiacutetulos excepcionalmente altos de anticuerpos encontrados en los casos 1 y 4 Estos tiacutetulos deben ser interpretados como un meacutetodo contrastante para comprobar el diagnostico ya que encontramos de 512 o maacutes altos en solo 17 (5) de 323 pacientes con enfermedades paraliacuteticas hechos entre 19781985
La combinacioacuten entre la cliacutenica y la evidencia viroloacutegica para llegar al diagnostico de poliomielitis paraliacutetica son muy convincentes en los casos 2 y 3 este diagnostico parece por lo menos posible en los casos 1 y 4 aunque las historias cliacutenicas son atiacutepicas Los hallazgos de laboratorio del caso 4 indican el estimulo reciente por poliovirus muy probablemente por su contacto con el nintildeo vacunado pero esto soacutelo no prueba que el poliovirus haya causado la enfermedad Las infecciones por poliovirus son a menudo no paraliacuteticas o asintomaacuteticas y este mismo criterio aplica para el caso 1
A causa del periodo de incubacioacuten conocido la asociacioacuten de la enfermedad paraliacutetica con la exposicioacuten reciente a la vacuna oral no se considera etiologicamente significativa a menos que haya pasado un intervalo de entre 7-30 diacuteas en el caso de un receptor de la vacuna o de 7-60 diacuteas en los contactos de los vacunados Aun asiacute la asociacioacuten puede ser casual a menos que la evidencia viroloacutegica lo indique de otra manera
Los casos 5 y 6 ejemplifican la asociacioacuten casual de la vacuna oral con intervalos de tiempo demasiado largos o demasiado cortos como para que la vacuna haya sido la responsable de la enfermedad Es entendible la respuesta de los anticuerpos como respuesta a la vacuna cuando estaacute estaba colonizando perceptible y exitosamente el intestino por el virus tipo 2 como se demostroacute en el caso 5 En el caso 6 se evidencio la infeccioacuten por el virus Coxsackie B2 proporcionoacute una causa alterna para la enfermedad como fue encontrado previamente por nosotros y otros investigadores El fracaso para distinguir el poliovirus vacunal en el excremento de este nintildeo o una respuesta de anticuerpos al poliovirus puede ser el resultado de la interferencia in vivo del pre-establecimiento del Coxsackie virus Como habiacuteamos notado previamente la presencia del Coxsackie virus A7
Para conservar a la poliomielitis fuera y para un mejor control asiacute como tambieacuten para la tranquilidad de meacutedicos y pacientes es importante no solo alentar el uso de las vacunas existentes sino tambieacuten evitar la demora de los casos posibles de investigacioacuten viroloacutegica de poliomielitis ya que la demora puede obstaculizar la oportunidad de lograr la prueba concluyente o la soacutelida refutacioacuten del diagnostico La salud puacuteblica y en ocasiones la importancia meacutedico legal de estos casos requiere de una vigilancia cliacutenica y una respuesta raacutepida de los meacutedicos de primer contacto y de especialistas a los cuales estos casos pueden ser referidos Ninguno de los meacutedicos de nuestro estudio era especialista en enfermedades transmisibles
Referencias
1 Bijkerk H Surveillance and control of poliomyelitis in The Netherlands Rev Infect Dis 19846(suppl 2)S451-62 Kim-Farley RJ Rutherford G Lichfield P et al Outbreak of paralytic poliomyelitis in Taiwan Lancet 1984ii132243 World Health Organisation Outbreak of poliomyelitis Weekly Epidemiological Record 198560 258-94 Gear JHS Non-polio causes of polio-like paralytic syndromes Rev Infect Dis 19846 (suppl 2)S379-845 Grist NR Bell EJ Paralytic poliomyelitis and non-polio enteroviruses studies in Scotland Rev Infect Dis 19846 (suppl 2)S385-66 MacRury S Harrower ADB Bell EJ Poliomyelitis in an adult male ScotMedJ 198530 1747 Spicer CC The incidence of poliomyelitis virus infection in normal children aged 0-5 years J7 Hyg (Camb) 1159143-598 WHO Consultative Group The relationship between acute persisting spinal paralysis and poliomyelitis vaccine-rsults of a ten-year enquiry BuUl WHO 198260231-429 Grist NR Further studies of Cossackie A7 infection in the West of Scotland Lancet 1965ii261-3 (Accepted lOApril 1986)
106
Aspectos musculares en los procesos compensatorios y la actividad fiacutesica en los sobrevivientes de la poliomielitis
Por Gunnar Grinby Doctor en Medicina Profesor en Medicina de Rehabilitacioacuten Universidad de Goumlteborg Goumlteborg Suecia
Gunnar Grinby Doctor en Medicina es profesor en Medicina de Rehabilitacioacuten en la Universidad y jefe del departamento de Medicina de Rehabilitacioacuten del Hospital de la Universidad Sahlgren-ska Goumlteborg Desde 1983 a dirigido numerosos estudios de funcioacuten muscular en los sobrevivientes de la poliomielitis
Con la creciente comprensioacuten de los nuevos siacutentomas y los factores que los causan en los pacientes sobrevivientes de la poliomielitis viene un creciente conocimiento de los riesgos y beneficios del ejercicio y la educacioacuten fiacutesica Algunos estudios recientes reportados en la literatura meacutedica respecto al entrenamiento muscular informan que pueden ser de mucha ayuda si se recomiendan apropiadamente estos regiacutemenes de entrenamiento Un aspecto muy importante es que muacutesculos diferentes en personas diferentes pueden estar afectados de manera muy diferente por la poliomielitis algunos pueden estar muy atrofiados al grado que ni el ejercicio ni la re-educacioacuten son posibles algunos pueden estar moderadamente debilitados pero en un estado inestable y la debilidad progresiva que presentan es un riesgo con el sobreuso otros pueden estar moderadamente debilitados pero estables en donde alguacuten entrenamiento puede tener beneficio y en algunos muacutesculos la compensacioacuten por re-inervacioacuten ha dado como resultado una funcioacuten ldquonormalrdquo o ldquocasi normalrdquo del muacutesculo pero quizaacutes exista riesgo por desuso Por estas razones es muy importante individualizar las instrucciones de entrenamiento no solo entre individuos sino tambieacuten en grupos diferentes de muacutesculos de un individuo en particular
En la praacutectica esto representa un gran desafioacute para el fisioterapeuta y otros profesionales de la salud que disentildean los programas de capacitacioacuten requieren de un examen detallado de la funcioacuten muscular con pruebas cliacutenicas y de laboratorio usando el dinamoacutemetro y la electromiografiacutea como auxiliares de diagnostico Nuestra experiencia es que con esta informacioacuten detallada el sobreviviente de la poliomielitis tiene una mejor oportunidad de adoptar un modelo de actividad fiacutesica diaria que le proporcionaraacute la cantidad y el tipo apropiado de ejercicios sin llegar al sobreuso ni la fatiga
iquestHacer mucha actividad fiacutesica o ejercicio fiacutesico diario puede causar dantildeo agudo yo croacutenico en los muacutesculos afectados por la poliomielitis Para contestar esta pregunta es necesario un conocimiento profundo y detallado acerca de los procesos compensatorios en los muacutesculos afectados por la poliomielitis La compensacioacuten ocurre por re-inervacioacuten por las fibras nerviosas adyacentes a las fibras del muacutesculo (ceacutelulas musculares) que han perdido su inervacioacuten por la muerte de ceacutelulas nerviosas (neuronas motoras) durante el ataque agudo de la poliomielitis asiacute como tambieacuten en forma maacutes tardiacutea De otro modo los muacutesculos afectados por la poliomielitis se hubieran atrofiado por completo Este mecanismo compensatorio parece ser muy poderoso una ceacutelula nerviosa (neurona motora) puede re-inervar entre 4 a 5 veces maacutes el numero normal de fibras musculares y en casos extremos hasta 10 veces maacutes El otro mecanismo compensatorio es la hipertrofia de las fibras musculares muy probablemente por el uso extremo del muacutesculo debilitado que es todaviacutea lo suficientemente fuerte para ser usado en las actividades diarias Subir a una silla o pisar una superficie plana puede estar cercano a un esfuerzo maacuteximo porque es un estimulo para el aumento en el tamantildeo de las fibras musculares pero no en su numero como suele pasar en los ejercicios de mucha resistencia (carga) Las fibras musculares entonces pueden alcanzar el doble o el triple de su tamantildeo normal Asiacute mientras que la actividad fiacutesica no parece ser un requisito previo para la re-inervacioacuten si lo es para el aumento en el tamantildeo de las fibras musculares
iquestEs peligroso tener grandes unidades motoras (esto es demasiadas fibras musculares inervadas por una sola neurona) y fibras musculares demasiado grandes Nuestros estudios maacutes recientes con seguimiento de 8 antildeos (Grimby 1998 et al) indican que unidades motoras muy grandes maacutes de 20 veces de lo normal con un promedio de 10 veces por arriba de lo normal de inervacioacuten de fibras musculares pueden presentar problemas O pueden perder algunas de sus fibras musculares o ser disfuncionales debido a conexiones neuromusculares defectuosas y acaban por morir faacutecilmente No tenemos informacioacuten sistemaacutetica disponible si la actividad fiacutesica y el sobreuso podriacutean producir la perdida de fibras musculares o de ceacutelulas nerviosas Una transmisioacuten neuromuscular defectuosa se ha podido identificar en algunas unidades motoras pero
107
no hemos encontrado en nuestros estudios la indicacioacuten de que esto sea el mayor factor para la presentacioacuten de la debilidad muscular Si puede contribuir a la fatiga esto esta en debate El otro mecanismo compensatorio la hipertrofia (aumento compensatorio de fibras musculares) tiene un efecto positivo en la conservacioacuten de la fuerza pero podriacutea ser negativo para la resistencia cuando la capilarizacioacuten y el sistema metaboacutelico aeroacutebico de la ceacutelula (mitocondria) del muacutesculo no aumentan en respuesta al aumento del tamantildeo Realmente estas grandes fibras de muacutesculo pueden ser menos resistentes al sobreuso
De hecho sabemos muy poco acerca del riesgo y el dantildeo que puede causar en el muacutesculo el sobreuso persistente Sabemos ahora que es riesgoso en la fatiga de larga duracioacuten despueacutes de un ejercicio demasiado intenso en muacutesculos afectados por la poliomielitis Estos muacutesculos necesitan un periodo maacutes largo de recuperacioacuten que los muacutesculos ldquonormalesrdquo que deben ser tomados en cuenta cuando se disentildea un programa de rehabilitacioacuten y ajustes en las actividades diarias En estos estudios hemos tenido la experiencia que con largos y suficientes periodos de descanso que podriacutean ser de diacuteas o semanas despueacutes de un programa arduo de ejercicios (Agre et al 1998) ocurririacutea una recuperacioacuten satisfactoria Si hay un riesgo con el sobreuso pero con la atencioacuten adecuada a los siacutentomas de fatiga se recuperaraacute la funcioacuten despueacutes del esfuerzo El riesgo ocurre cuando el sobreviviente de la poliomielitis no descansa lo suficiente y los muacutesculos permanecen en una situacioacuten constante de sobrecarga con sus efectos negativos en la funcioacuten Aunque esto no sea faacutecil de probar cientiacuteficamente y los estudios experimentales no seriacutean eacuteticos debemos fiarnos en una serie sucesiva de datos para entender los pros y los contras de la actividad fiacutesica Mi punto de vista personal es que un enfoque de ensayo y error bajo el control de profesionales de la salud rendiraacute en un plazo praacutectico lo que seriacutea un nivel beneacutefico de la actividad fiacutesica y lo que podriacutea ser deteriorante para un individuo especiacutefico
La literatura meacutedica documenta un nuacutemero grande de estudios De principal importancia es separa la resistencia de los programas de rehabilitacioacuten Una persona con muacutesculos debilitados los puede usar cerca de su maacuteximo soacutelo por un periacuteodo corto de tiempo por ejemplo subir escaleras Asiacute no habraacute tiempo para la adaptacioacuten a la resistencia Reduciendo la intensidad como caminar maacutes lento y tomar descansos cortos para otros tipos de actividad de esta manera la resistencia en un nivel apropiado se puede lograr Otra manera deberaacute escoger en un medio donde maacutes carga se pueda individualizar entre los grupos de muacutesculos como la natacioacuten En un estudio con un grupo de control en nuestra cliacutenica de poliomielitis demostroacute en la vida cotidiana un aumento en la resistencia general y menos dolor en el grupo de rehabilitacioacuten en piscina comparado con los que recibieron consejos acerca de su actividad fiacutesica No hubo empeoramiento en la funcioacuten despueacutes de entrenarlos en la piscina (Willeacuten et al 1999)
Otros estudios de entrenamiento indican la posibilidad de mejorar la resistencia general de las personas de poliomielitis usando programas de capacitacioacuten individual como la bicicleta ergonometrica o ejercicios en grupo en el piso con resistencia combinada submaxima con muacutesica (Ernstoff et al 1996) En general seriacutea de gran utilidad alentar programas de resistencia e intensidad apropiados y la posibilidad de individualizarlos respecto a la carga como los ejercicios en piscina dar un tiempo apropiado de descanso entre los ejercicios El papel de la aplicacioacuten de resistencia en los muacutesculos con poliomielitis es maacutes poleacutemico Sin embargo la aplicacioacuten a corto plazo de resistencia e intensidad alta o maacutexima a demostrado que aumenta la fuerza muscular en los muacutesculos moderadamente afectados con una prueba manual de medicioacuten en la escala de maacutes de 3 (Einarsson 1991) Este aumento en la fuerza parece estar sostenido probablemente por una adaptacioacuten del nivel fiacutesico de la actividad en la vida cotidiana podriacutea ser beneacutefico y permitir un tipo maacutes amplio de ejercicios con relativamente menos esfuerzo Estos programas no dieron resultados negativos cuando se realizaron bajo evidencias de dantildeo muscular y fueron supervisados apropiadamente Tambieacuten la aplicacioacuten de ejercicios con baja fuerza e intensidad pueden mejorar la funcionalidad del muacutesculo y reducir la sensacioacuten de fatiga No se encontraron cambios en la creantin-fosfo-quinasa (CPK) en suero despueacutes de un programa de fortalecimiento muscular de 12 semanas que hubiera indicado dantildeo en el muacutesculo (Agre et al 1997)
Para llevar el nivel apropiado en la actividad fiacutesica y evitar sobrecargas innecesarias de un miembro y el desuso del otro es importante mantener la funcioacuten fiacutesica oacuteptima en los muacutesculos afectados por la poliomielitis Es muy importante tratar de evitar el dolor este es un factor restrictivo para el buen desempentildeo fiacutesico y una indicacioacuten de sobrecarga de los muacutesculos y articulaciones asiacute como tambieacuten de dantildeo a la estructura de otros tejidos Experimentar dolor evidentemente esta en estrecha relacioacuten con la actividad fiacutesica Los individuos que escogieron espontaacuteneamente una velocidad para caminar maacutes cercana a lo maacuteximo resultaron maacutes propensos al dolor en su vida cotidiana (willeacuten et al 1998) Los resultados de este estudio
108
indicaron tambieacuten que aquellos que fueron menos afectados por la debilidad muscular experimentaron maacutes dolor que los individuos con maacutes debilidad muscular probablemente porque fueron sometidos a un programa de rehabilitacioacuten maacutes intensa Se aconseja la adaptacioacuten a la actividad fiacutesica cotidiana y evitar el dolor que son las caracteriacutesticas maacutes importantes en el manejo de la postpoliomielitis
ReferenciasAgre JC Rodriacuteguez AA amp Franke TM (1998) Subjective recovery time after exhausting muscular activity in postpolio and control subjects American Journal of Physical Medicine amp Rehabilitation 77 140-144Agre JC Rodriquez AA amp Todd FM (1997) Strength endurance and work capacity after muscle strengthening exercise in postpolio subjects Archives of Physical Medicine amp Rehabilitation 78 681-686Einarssson G (1991) Muscle conditioning in late poliomyelitis Archives of Physical Medicine amp Rehabilitation 72 11-14
Ernstoff B Wetterqvist H Kvist H amp Grimby G (1996) The effects of endurance training on individuals with post-poliomyelitis Archives of Physical Medicine amp Rehabilitation 77 843-848Grimby G St Acirclberg E Sandberg A amp Stibrant Sunnerhagen K (1998) An 8-year longitudinal study of muscle strength muscle fiber size and dynamic electromyogram in individuals with late polio Muscle Nerve 21 1428-1437Willegraven C amp Grimby G (1998) Pain physical activity and disability in individuals with late effects of polio Archives of Physical Medicine amp Rehabilitation 79 915-919Willegraven C Stibrant Sunnerhagen K amp Grimby G (1999) Dynamic exercise in water in individuals with late polio Manuscript submitted for publication
109
Medicina de Rehabilitacioacuten
Siacutendrome Postpoliomielitis y Acondicionamiento Cardiopulmonar
Dr Richard R Owen Minneapolis Minnesota
El siacutendrome postpoliomielitis es un grupo de signos y siacutentomas relacionados con personas que padecieron poliomielitis paraliacutetica Una nueva debilidad muscular fatiga disminucioacuten en la resistencia fiacutesica dolor reduccioacuten en la movilidad dificultad para respirar intolerancia al friacuteo y trastornos del suentildeo en varios grados y manifestaciones son los componentes de este siacutendrome La incidencia es variable yendo del 25 al 80 El origen es multifactorial y se puede asociar con el poco uso o sobreuso inactividad debida a enfermedades intercurrentes o traumatismos hipo-oxigenacioacuten apnea del suentildeo descondicionamiento fiacutesico o al agotamiento de las grandes unidades motoras compensatorias La duda respecto al ejercicio en el siacutendrome postpoliomielitis estaacute relacionada con la debilidad y la nueva perdida de la funcionalidad muscular debidas al sobreuso que frecuentemente es asociado con sobre-esfuerzos repetido de manera imprudente en una musculatura ya debilitada Un ejercicio detenidamente elaborado y prescrito puede ser usado para aumentar la resistencia y la fuerza muscular y para mejorar el acondicionamiento cardiopulmonar
(Owen RR Postpolio syndrome and cardiopulmonary conditioning in Rehabilitation Medicine-Adding Life to Years (Special Issue) West J Med 1991 May 154557-558)
Muchas personas que padecieron poliomielitis paraliacutetica han estado experimentando nuevos problemas En Estados Unidos cerca de 600000 tuvieron poliomielitis paraliacutetica aguda En una conferencia en Chicago en el antildeo 1981 tratoacute de definir el origen la naturaleza y la incidencia de estos nuevos problemas relacionados con las secuelas y las consecuencias tardiacuteas de la poliomielitis Las siguientes caracteriacutesticas frecuentemente estaacuten relacionadas debilidad y atrofia muscular progresiva faacutecil fatigabilidad y baja resistencia dolor inexplicable incapacidad aumentada en el muacutesculo esqueleacutetico reduccioacuten en la movilidad intolerancia al friacuteo dificultad para respirar trastornos del suentildeo y nuevos trastornos neuroloacutegicos Varias encuestas y estudios posteriores a esta conferencia indican una incidencia del 25 al 80 en las personas que padecieron poliomielitis paraliacutetica Varias cliacutenicas especializadas se han fijado el propoacutesito de estudiar e investigar el siacutendrome postpoliomielitis y los factores incapacitantes que produce
Historia
La poliomielitis paraliacutetica aguda es una enfermedad viral del sistema nervioso central que tiene como resultado inflamacioacuten y dantildeo en aacutereas del cerebro y medula espinal El virus ingresa por la nariz y boca pasa a la sangre (viremia) y de ahiacute al sistema nervioso central El blanco primario de la infeccioacuten son las neuronas motoras de la medula espinal pero el dantildeo a las ceacutelulas nerviosas tambieacuten ocurre en la porcioacuten dorsilateral de la medula y el cerebro El ataque inicial se caracteriza por fiebre rigidez de cuello y espalda contracturas musculares dolorosas en las piernas y por aacutereas dispersas de paraacutelisis flaacutecida El virus permanece activo en las ceacutelulas nerviosas por dos semanas pero los pacientes suelen ser portadores por seis meses despueacutes de la infeccioacuten aguda
Al inicio del cuadro patoloacutegico la paraacutelisis y la debilidad son maacutes aparentes cuando la inflamacioacuten de la medula espinal y ceacutelulas adyacentes estaacute ocurriendo Alguna de las neuronas sufren dantildeo y otras son destruidas por completo Las fibras musculares inervadas por los nervios dantildeados se atrofian y aparece un descontrol por la ausencia de las fibras motoras de los nervios La recuperacioacuten puede llevar hasta dos antildeos En el proceso de recuperacioacuten puede haber un alivio del dolor y un nuevo aprendizaje para usar los muacutesculos debilitados para compensar esta perdida las neuronas de la medula espinal que no fueron dantildeadas para suplir la perdida de inervacioacuten sufrida por los muacutesculos Las personas que tuvieron poliomielitis abortiva y no paraliacutetica durante las epidemias tuvieron grados variables de debilidad muscular Bealsy demostroacute que pudiera presentarse una perdida significativa de la inervacioacuten en los muacutesculos aparentemente no afectados Wiechers ha proporcionado una excelente perspectiva histoacuterica de esta condicioacuten
110
Siacutendrome Postpoliomielitis
El siacutendrome postpoliomielitis presenta varios problemas desde el punto de vista de la investigacioacuten diagnostico y tratamiento La enfermedad se auto informa por si misma Los criterios estaacuten relacionados al haber tenido poliomielitis y la aparicioacuten de nuevos siacutentomas como la fatiga debilidad dolor dificultad para respirar y de una incapacidad nueva No hay exaacutemenes de laboratorio lo suficientemente satisfactorios que definan el origen la intensidad ni el progreso de la enfermedad Los estudios electromiograficos son uacutetiles para identificar a las personas que verdaderamente tuvieron poliomielitis Los niveles de Creatinfosfokinasa se encuentran elevados en aproximadamente el 20 de las personas que presentan nuevos problemas Muchas personas afectadas tienen contracturas o fasciculaciones que causan dolor e inestabilidades las articulaciones relacionadas Muchos son sedentarios han cambiado el estilo y la actividad de su vida han subido de peso han abandonado la intensidad del ejercicio y reducido el nivel de su ejercicio ocasional Muchos no han sido implicados en programas de acondicionamiento cardiopulmonar activos La limitacioacuten en la capacidad ventilatoria frecuentemente impone maacutes restricciones en su actividad El envejecimiento natural de la medula espinal agrega maacutes problemas en la vulnerabilidad y decremento de las fibras motoras compensatorias La intolerancia al friacuteo se acentuacutea agregando un aumento en el dolor inflamacioacuten cianosis calambres nocturnos y debilidad producida por el friacuteo en el siacutendrome
Ejercicios
El primer punto de controversia en los estudios del siacutendrome postpoliomielitis fue el papel que juega el riesgo en la actividad en el ejercicio y el descanso Un punto de vista generalmente aceptado es que el estiramiento de los muacutesculos es de beneficio El estudio de Knowlton y Bennett demostroacute la potencial lesioacuten del muacutesculo debilitado por sobreuso Aunque los excesos en el ejercicio sin control y la actividad imprudente en presencia de muacutesculos debilitados es un riesgo reconocido un programa minuciosamente definido de capacitacioacuten del muacutesculo puede aumentar la fuerza en muacutesculos seleccionados en personas con el siacutendrome postpoliomielitis
Es una equivocacioacuten comuacuten en nuestros pacientes de nuestras cliacutenicas que la fatiga por la actividad fiacutesica diaria ofrece un buen potencial para el acondicionamiento El ejercicio ocasional a menudo lesiona la musculatura maacutes deacutebil y no proporciona el nivel de efectividad que proporcionan los ejercicios aeroacutebicos Nos impresionoacute el bajo nivel de la condicioacuten cardiopulmonar en nuestros estudios iniacuteciales El acondicionamiento y adaptacioacuten cardiopulmonar fue parte principal en nuestro protocolo de tratamiento del siacutendrome postpoliomielitis Demostramos la eficacia y seguridad en la adaptacioacuten cardiopulmonar de un tipo de ejercicios aeroacutebicos en intervalos
El estudio tuvo 21 personas de control y 17 que hicieron ejercicios La persona numero 6 del grupo de ejercicios se retiroacute por conflictos no relacionados con el estudio con excepcioacuten de 1 con una electromiografiacutea anormal y otro con una respuesta anormal de la presioacuten sanguiacutenea Los pacientes fueron instruidos para que se ejercitaran tres veces por semana por 15 a 30 minutos las sesiones fueron de 2 a 5 minutos de ejercicio con intervalos de 1 minuto de descanso Esto debiacutea evitar la fatiga muscular y el riesgo de sobreuso de la musculatura debilitada La prueba isokinetica de levantar y el trabajo total del cuadriceps y los tendones de la pierna se hicieron antes y despueacutes del protocolo
No se desarrolloacute ninguna nueva debilidad como respuesta al programa de capacitacioacuten Todos los del grupo de ejercicios dijeron que la fatiga habiacutea mejorado y la fatiga de sus actividades diarias habiacutea disminuido La mayoriacutea refirioacute que la fuerza de su extremidad maacutes deacutebil habiacutea aumentado El ejercicio para la extensioacuten total de la rodilla fue en un promedio de 6555 pies por libra en la derecha y 5407 pies por libra en la izquierda en el pretest Despueacutes de 16 semanas del estudio el grupo de ejercicios mostroacute un aumento a 8255 pies por libra en la derecha y de 7258 pies por libra en la izquierda Esto representoacute una mejoriacutea del 26 en la derecha y un 342 de mejoriacutea en la izquierda El estudio demostroacute que la adaptacioacuten del protocolo con un ejercicio a una teacutecnica de intervalos aumentoacute la recepcioacuten maacutexima de oxigeno en un 15 el trabajo total de la extensioacuten de la rodilla aumento de 26 a 34 sin causar dantildeo aparente Se llevaron a cabo estudios adicionales ergonometricos en el brazo y medidas con ejercicios que se informaraacuten despueacutes La ergometriacutea del brazo mostroacute una recepcioacuten maacutexima semejantemente aumentada de oxigeno sin la perdida de fuerza
La investigacioacuten hecha con ejercicios en el Sister Kenny Institute (Miniaacutepolis Minnesota) habiacutea un alto grado de intereacutes y conformidad En el grupo de control 75 eligioacute seguir con el protocolo de
111
ejercicios despueacutes que el estudio se completoacute Ninguacuten atleta en silla de ruedas supo en antildeos recientes de nuestra cliacutenica de postpoliomielitis ni de nuestros programas a pesar de que a pesar de que hay un grupo grande en el aacuterea Sin duda muchos de ellos se desafiacutean a siacute mismos con las actividades que tienden a mantener un alto nivel en su salud
Dean y Ross describieron la modificacioacuten a un programa de caminar aeroacutebico que se proboacute en 3 pacientes Los cuales presentaban siacutentomas de postpoliomielitis quienes podiacutean aumentar su capacidad funcional trabajando en un programa de caminar que refleja una mejora en la eficiencia y los efectos bioquiacutemicos con el entrenamiento Este concepto puede ser la clave en varios aspectos del siacutendrome postpoliomielitis Son muchas las personas que describen una nueva debilidad que puede representar una perdida por desuso o la conclusioacuten de la habilidad por un bajo entrenamiento
Resumen
Los ejercicios de estiramiento y flexibilidad son las medidas fiacutesicas maacutes importantes para el tratamiento del dolor la inestabilidad y la deformidad Estos ejercicios deben pretender tambieacuten el acondicionamiento cardiopulmonar y otras repercusiones en el vigor fiacutesico El entrenamiento del muacutesculo y su fortalecimiento cuando en detenida y juiciosamente aplicado puede reconstruir seguramente la fortaleza y el poder del mismo Los ejercicios de resistencia se deben prescribir en objetivos especiacuteficos antes que para propoacutesitos de fortalecimiento general del muacutesculo Un programa adaptado para el acondicionamiento cardiopulmonar se creo para proporcionar una mejoriacutea en la posicioacuten cardiaca sin el riesgo de dantildeo a los nervios y muacutesculos El tratamiento del siacutendrome postpoliomielitis requiere de la aplicacioacuten de los principios fiacutesicos tradicionales con la atencioacuten especifica a los factores de vulnerabilidad de los mecanismos compensatorios de la lesioacuten por sobreuso por la poca utilizacioacuten poca oxigenacioacuten y por el uso ineficaz de la musculatura debilitada Los meacutedicos deben proporcionar informacioacuten y una prescripcioacuten equilibrada de los ejercicios del descanso actividad apoyo y de la aceptacioacuten inteligente de la incapacidad adicional
Referencias1 Raymond J Laurie G A blueprint of creative cooperation for all who are disabled Rehab Gazette 1981 2434-422 Halstead L Wiechers D Rossi C Late effects of poliomyelitis A national survey In Halstead L Wiechers D (Eds) Late Effects of Poliomyelitis Miami Fla Symposia Foundation 1985 pp 11-313 Codd MB Mulder DW Kurland LT Beard CM OFallon WM Poliomyelitis in Rochester Minnesota 1935-1955 Epidemiology and long-term sequelae A preliminary report In Halstead L Wiechers D (Eds) Late Effects of Poliomyelitis Miami Fla Symposia Foundation 1985 pp 121-1344 Speier JL Owen RR Knapp ME Canine JK Occurrence of postpolio sequelae in an epidemic population In Halstead L Wiechers D (Eds) Research and Clinical Aspects of the Late Effects of Poliomyelitis White Plains NY March of Dimes Birth Defects Fdtn 1987 pp 39-485 Owen RR Polio residuals clinic and exercise protocol Research implications In Halstead L Wiechers D (Eds) The Late Effects of Poliomyelitis Miami Fla Symposia Foundation 1985 pp 207-2196 Bodian D Histopathologic basis of clinical findings in poliomyelitis patients Am J Med 1949 6563-578 clinical services Arch Phys Med 1961 42398-4258 Wiechers D Late effects of polio Historical perspectives In Halstead L Wiechers D (Eds) Research and Clinical Aspects of the Late Effects of Poliomyelitis White Plains NY March of Dimes Birth Defects Fdtn 1987 pp 1-119 Knowlton GC Bennett RL Overwork Arch Phys Med Rehabil 1957 38 18-2010 DeLorme TL Schwab RS Watkins AL The response of the quadriceps femoris to progressive resistive exercises in poliomyelitis patients J Bone Joint Surg (Am) 1948 30-A834-84711 Muller EA Influence of training and inactivity on muscle strength Arch Phys Med Rehabil 1970 51449-46212 Einarsson G Muscle conditioning in late poliomyelitis Arch Phys Med Rehabil 1991 7211-1413 Owen RR Jones D Polio residuals clinic Conditioning exercise program Orthopedics 1985 8882-88314 Jones D Speier JL Canine CK Owen RR Stull GA Cardiopulmonary responses to adapted aerobic training by patients with poliomyelitis sequelae JAMA 1989 2613255-325815 Dean E Ross J Modified aerobic walking program Effect on patients with postpolio syndrome symptoms Arch Phys Med Rehabil 1988 691033-1038
112
La Poliomielitis El Siacutendrome Postpoliomielitis y sus Efectos Tardiacuteos Una nueva perspectiva
Dr Jorge Federico Eufracio Teacutellez
La Poliomielitis
Es un hecho bien conocido que cuando una persona sufre un ataque agudo de poliomielitis paraliacutetica es afectada en una gran parte de su Sistema Nervioso Central Motor y minimamente en el sensitivo se ha calculado por estudios de necropsias que por lo menos un 50 de las neuronas motoras fueron afectadas en dicho ataque Sabemos ya que la poliomielitis ataca praacutecticamente todo el sistema nervioso central en su parte motora desde la corteza cerebral hasta las astas anteriores de la meacutedula espinal (en forma aleatoria) dejando en la mayoriacutea de los casos grandes secuelas funcionales con predominio en las extremidades inferiores y superiores ademaacutes de problemas en la funcionalidad respiratoria y deglucioacuten cuando la poliomielitis afectoacute de manera importante el bulbo raquiacutedeo En estudios necroloacutegicos se descubrioacute que las lesiones encontradas en el sistema nervioso central fueron mayores que las que se manifestaban cliacutenicamente
Sistema nervioso central
El ataque del virus de la polio se da por la viacutea oralfecal es decir se ingiere por alimentacioacuten o agua contaminada su periodo de incubacioacuten es de 4 a 20 diacuteas tiempo en el que permanece replicaacutendose en la mucosa de la garganta y del intestino de donde pasa por la viacutea sanguiacutenea linfaacutetica o directamente a traveacutes de los nervios craneales (cuando al paciente se le extirparon las amiacutegdalas) al sistema nervioso central donde penetra en las neuronas motoras causando su destruccioacuten
113
Forma de replicacioacuten y destruccioacuten celular del ataque de un virus (en el caso del polio virus su composicioacuten es ARN)
Microfotografiacutea de un asta anterior en la que se perciben muy bien sus bordes y en la cual no existe praacutecticamente ninguna neurona
Las Zonas maacutes afectadas como ya dijimos maacutes arriba son las aacutereas motoras del sistema nervioso central como La corteza cerebral motora taacutelamo hipotaacutelamo tronco cerebral cerebelo (en el techo y vermix) y medula espinal (astas anteriores)
114
Posicioacuten de las estructuras mencionadas en el cerebro
Posicioacuten del vermix y techo cerebeloso
115
En color verde se representa el aacuterea motora de la corteza cerebral
Zona gris de la medula espinal en la parte inferior las astas anteriores y en negro algunos de sus nuacutecleos principales
Todas estas estructuras son dantildeadas por el polio virus de manera aleatoria seguacuten estudios hechos es muy raro que dantildee una sola estructura maacutes bien debe considerarse que dantildeoacute a unas maacutes que a otras A los pocos diacuteas del ataque se presenta lo que se conoce como paraacutelisis flaacutecida generalmente hay una flacidez generalizada ninguacuten muacutesculo responde y siacute fue afectado el bulbo raquiacutedeo (formacioacuten reticular) hay paraacutelisis de los musculos respiratorios y problemas en el aparato circulatorio (arritmias cardiacas e hipertensioacuten arterial) pudiendo provocar la muerte ya que en esta formacioacuten se encuentras los nuacutecleos de las funciones vitales Una vez pasado el periodo agudo el paciente entra en una fase de recuperacioacuten que puede durar de meses a antildeos seguacuten sea sus secuelas las que dependen del dantildeo neuronal sufrido y de la atencioacuten medica recibida para tratar de evitar al maacuteximo posible las deformidades oacuteseas articulares y la atrofia muscular Es muy posible que con una buena fisioterapia una gran parte de las secuelas pudieron ser evitadas en los pacientes que la sufrieron en los 50s y 60s e indudablemente que en la actualidad se pueden reducir al miacutenimo siacute se tienen las precauciones y atencioacuten debidas con los pacientes que la sufren (desgraciadamente auacuten existe la poliomielitis)
116
Secuelas maacutes comunes de Poliomielitis
El Siacutendrome postpolio
El siacutendrome postpoliomelitis se presenta entre los 15 y los 40 antildeos despueacutes del ataque de la poliomielitis y de antildeos de estabilidad variable durante los cuales el paciente que sufrioacute esta enfermedad generalmente tuvo que someterse a largas sesiones de fisioterapia (cuando las tuvo) meses de hospitalizacioacuten y muy frecuentemente a muacuteltiples cirugiacuteas correctivas (predominando las cirugiacuteas de pie rodilla cadera y columna vertebral) intentando modificar las deformidades sufridas y la funcionalidad tratando de mejorar su calidad de vida Mencioacuten aparte merece comentar el hecho que se da en los casos de afectacioacuten del bulbo raquiacutedeo en su formacioacuten reticular ya que provoca insuficiencia respiratoria por lo que se tuvo que poner a los pacientes durante meses y en ocasiones por antildeos en pulmones artificiales ademaacutes de las dificultades para deglutir debido a la afectacioacuten de los pares craneales (del III al XII) el I y II par nunca son afectados por la poliomielitis ya que no tienen sus nuacutecleos en esta estructura
Existe la alta probabilidad que una parte de las secuelas que sufren los pacientes que padecieron poliomielitis hace cincuenta antildeos sean debidas al desconocimiento que se teniacutea y se sigue teniendo de la afectacioacuten muscular ya que los muacutesculos de un miembro no fueron afectados de la misma manera y se teniacutea la tendencia a ejercitarlos a todos con la misma intensidad provocando con esto un fortalecimiento de los maacutes fuertes y el debilitamiento de los maacutes deacutebiles y por lo tanto secuelas mayores
Pares Craneales Origen
117
Pares Craneales Funcioacuten
El paciente que sufrioacute polio entra en una etapa de estabilidad funcional despueacutes de su recuperacioacuten ldquomaacuteximardquo lograda con las cirugiacuteas realizadas y el uso de ortesis o aparatos asistenciales
Antildeos despueacutes comienzan a aparecer los siacutentomas del Siacutendrome Postpoliomielitis generalmente el primer siacutentoma que se presenta es la fatiga muscular (no confundir con cansancio) en el miembro afectado y poco despueacutes en el ldquono afectadordquo al que se le agrega el dolor y debilidad muscular y articular ademaacutes de las fasciculaciones musculares que son provocadas por la fatiga del muacutesculo estas suelen aparecer en los miembros afectados o en cualquier lugar del cuerpo (parpados lengua) Es importante tambieacuten mencionar la aparicioacuten de la intolerancia al friacuteo con predominio en la o las extremidades afectadas y una nueva atrofia muscular En aquellos pacientes que sufrieron afectacioacuten en niveles maacutes altos (regioacuten cervical y bulbo raquiacutedeo) inician con dificultades para la deglucioacuten la respiracioacuten y pueden incluirse dificultades con la fonacioacuten (voz) por debilidad de los muacutesculos de la deglucioacuten y los respiratorios Es muy importante hacer notar que la evolucioacuten de este Siacutendrome es en la mayoriacutea de los casos de una lentitud extrema (en la mayoriacutea de los casos) lo que dificulta que el paciente recurra a tratamiento medico en momentos tempranos y si recurre a tiempo la mayoriacutea de las veces se le diagnostica erroacuteneamente lo que retraza su tratamiento oportuno
La teoriacutea maacutes aceptada por la mayoriacutea de los meacutedicos conocedores del tema en cuanto a su causa es Cuando se sufrioacute el ataque de polio muchas de las neuronas motoras fueron eliminadas para siempre y el sistema nervioso central en un esfuerzo por compensar esta perdida emitioacute de sus neuronas vivas axones ldquoextrasrdquo y formar unidades motoras ldquogigantesrdquo con el fin de devolver al maacuteximo posible la funcionalidad de las zonas afectadas Despueacutes de muchos antildeos de funcionalidad extrema estas
118
neuronas ldquogigantesrdquo comienzan a perder estos axones por sobreuso y es en este momento en que empieza a aparecer el Siacutendrome Postpoliomielitis
Ataque de poliomielitis muerte Recuperacioacuten axones accesorios Siacutendrome Post-Polio
De neuronas unidades motoras ldquogigantesrdquo Perdida de unidades
Estaacute calculado que entre el 60 y el 80 de los pacientes que padecieron de poliomielitis paraliacutetica aguda sufre del Siacutendrome Postpoliomielitis y su deterioro es lento y progresivo aunque en ocasiones se presenta un periodo de estabilidad El paciente suele notar en su inicio una fatiga muscular inexplicable en miembros inferiores si soliacutea caminar 1 Km Cada vez camina menos sin sentir fatiga se presenta cansancio generalizado al grado de tener que parar para descansar y continuar con la marcha al subir escaleras nota que cada vez se le presenta maacutes dificultad para realizar esta accioacuten llegando en casos avanzados a sentir temor al solo verlas y sieacutendole casi o imposible subirlas Se presenta ademaacutes el dolor muscular seguido de fasciculaciones dolor articular atrofia muscular y piernas friacuteas Si el predominio de las secuelas de la poliomielitis es en los miembros superiores se presenta dificultad para levantar los brazos por mucho tiempo al paciente se le dificulta el bantildearse o peinarse sin sufrir fatiga de los musculos de los brazos Aparece la dificultad para conciliar el suentildeo y periodos de apnea durante el mismo (apnea del suentildeo) en algunos casos (lesioacuten bulbar) se presenta dificultad para respirar y para pasar los alimentos (disfagia) aunque estos uacuteltimos no son raros en los casos de escoliosis severas y artrosis con osteofitos de la columna cervical El paciente suele caer en periodos depresivos y de angustia al no saber lo que estaacute pasando con eacutel y no encontrar respuestas de parte de sus meacutedicos ingresando entonces en un ciacuterculo vicioso Fatiga-Dolor-Atrofia-Debilidad muscular-Dificultad para dormir-Depresioacuten con el consecuente deterioro de su salud y su calidad de vida
Musculatura normal del brazo Musculatura Atroacutefica
Los efectos Tardiacuteos119
Las caiacutedas es uno de los fenoacutemenos patoloacutegicos dignos de tomarse en cuenta en los pacientes con el Siacutendrome El paciente con problemas de la deambulacioacuten siempre ha sufrido caiacutedas y los que no tambieacuten pero el paciente con el siacutendrome las va sufriendo cada ves con maacutes frecuencia y si antes teniacutea una razoacuten para caerse (tropezoacuten pisar objetos) ahora se cae de estar parado y sin motivo aparente esta caiacuteda es muy caracteriacutestica es como si repentinamente le quitaran su apoyo y la caiacuteda es a plomo se lesiona generalmente las rodillas los tobillos las caderas el hombro y frecuentemente mete la palma de la mano para tratar de amortiguar el golpe Se presentan una gran variedad de lesiones
Lesioacuten de muslo cadera Lesioacuten de hombro brazo Contusioacuten esguince de tobillo
Contusioacuten de rodilla muslo Contusioacuten de pie tobillo
No debemos de olvidar que las contusiones precipitan o agravan la aparicioacuten del Siacutendrome Postpoliomielitis
La artrosis es con mucho uno de los problemas maacutes frecuentes de las articulaciones se considera que en algunas personas se inicia alrededor de los 40 antildeos y tiene muchas causas una de las maacutes importantes es el sobreuso de una articulacioacuten Esta es la razoacuten de la aparicioacuten prematura de problemas artrosicos en los pacientes con secuelas de poliomielitis El sobreuso hace que los cartiacutelagos articulares se desgasten raacutepidamente lo que produce dolor punzante y al mismo tiempo inflamacioacuten de la articulacioacuten que a la larga provoca degeneracioacuten de hueso cartiacutelago ligamentos y atrofia muscular de la zona adyacente a la articulacioacuten llegando esto a provocar discapacidades y dolor muy severos Cuando la artrosis se presenta en cuello y columna vertebral se acompantildea de muacuteltiples siacutentomas discapacitantes que dependen mucho del grado de la misma y que llegan a confundir a muchos meacutedicos para hacer un diagnostico correcto
120
Rodilla Sana Rodilla con artritis Rodilla con artrosis
Mencioacuten aparte merece la artrosis de la columna vertebral en la regioacuten cervical (cuello) este tipo de artrosis puede producir muacuteltiples siacutentomas directamente relacionados con la misma En la artrosis cervical es frecuente que se presente dolor en cuello irradiado hacia los hombros y brazos inclusive las manos contracturas musculares que provocan dolor intenso disfagia cuando las formaciones oacuteseas llamadas osteofitos son prominentes y anteriores (entran en contacto directo con el esoacutefago) la disminucioacuten de los espacios intervertebrales puede provocar hernias discales que empeoran los siacutentomas al disminuir los orificios por donde salen las raiacuteces nerviosas tambieacuten pueden comprimir las arterias y disminuir su calibre provocando siacutentomas como veacutertigo nauseas voacutemitos dolor miofacial y migrantildeas
Articulacioacuten vertebral normal Articulacioacuten vertebral al inicio de la artrosis
Articulacioacuten vertebral con franca artrosis
Si la artrosis es de columna dorsal suele provocar dolor por contracturas musculares e insuficiencia respiratoria por debilitamiento en la inervacioacuten de los muacutesculos respiratorios (intercostales y diafragma) No debemos de olvidar que la escoliosis de columna vertebral es una de las secuelas maacutes deformantes que deja la poliomielitis y que provoca con frecuencia insuficiencia respiratoria
121
Paciente con escoliosis Rx de una escoliosis severa
La artrosis de la regioacuten lumbar al igual que en las otras regiones suele dar siacutentomas de dolor bajo de espalda que se irradia a los miembros inferiores y no es raro que por grandes osteofitos y hernias de disco se produzca irritacioacuten y compresioacuten del nervio ciaacutetico produciendo lo que conocemos como ciaacutetica Poco se a hablado de los muacutesculos de la pared abdominal estos tambieacuten suelen debilitarse y producir trastornos digestivos (ruidos intestinales flatulencia) y en algunos casos hernias de pared abdominal por la flacidez de estos el paciente suele tener un abdomen
voluminoso
Hernia de disco intervertebral Artrosis severa la flecha indica los osteofitos
Las maacutes frecuentes de todas las artrosis son las que se presentan en las articulaciones de los miembros se presentan de forma prematura y son muy frecuentes en el pie (sobre todo en el tobillo) la rodilla la cadera el codo y el hombro Suelen ser muy dolorosas e incapacitantes y en el paciente con siacutendrome postpoliomielitis la causa principal es el sobreuso Aparece sobre todo en la extremidad considerada ldquobuenardquo ya que es en la que por mucho tiempo a recaiacutedo la mayor parte del peso de la persona y por lo tanto el desgaste de la articulacioacuten es mayorEn el tobillo cuando aparece la artrosis lo vuelve inestable y doloroso y provoca que el paciente sufra caiacutedas frecuentes al ldquofalsearserdquo el pie en la rodilla suele ser una situacioacuten que representa mucha molestia por dolor e incapacidad para la deambulacioacuten llegando al grado de la inmovilidad y de requerir el paciente el
122
reemplazo de dicha articulacioacuten por una proacutetesis debieacutendose tener cuidado en esta situacioacuten que el hueso adyacente este en buenas condiciones ya que de lo contrario la proacutetesis representa maacutes problemas que soluciones
Artrosis de rodilla noacutetese la diferencia entre la Imagen de la izquierda con la de la derecha
La afectada es la derecha
La artrosis de la cadera es muy frecuente y de muy difiacutecil tratamiento tambieacuten se presenta en la supuesta extremidad ldquobuenardquo a parte de la artrosis y por la degeneracioacuten de cartiacutelago ligamentos y muacutesculos que la componen no es raro encontrar subluxaciones de la misma es muy dolorosa e incapacitante al grado de imposibilitar la marcha al igual que en la rodilla puede ser remplazada por una proacutetesis y con los cuidados que se requieren
Artrosis severa de ambas caderas
En las extremidades superiores tambieacuten son frecuentes las artrosis sobre todo en el codo y en el hombro la causa es la misma el sobreuso Se presentan sobre todo en aquellos pacientes que se ven obligados a usar aparatos asistenciales sobre todo con el uso de bastones o muletas sobre las que deben apoyar la mayoriacutea de su peso corporal y con esto sobrecargar estas articulaciones
En el hombro no es raro encontrar subluxaciones de esta articulacioacuten por la misma razoacuten que en la cadera aflojamiento de los ligamentos y muacutesculos adyacentes y perdida de los cartiacutelagos articulares Al igual que en los otros sitios de artrosis en estos tambieacuten es muy doloroso e incapacitante
123
Rx de Hombro normal Hombro con artrosis
Rx de Codo Normal Rx de Codo con artrosis
Las fracturas
Las caiacutedas y la artrosis resultan ser el preaacutembulo para la aparicioacuten de las Fracturas que se presentan con relativa frecuencia en los pacientes que sufren del Siacutendrome Postpoliomielitis La causa de las mismas es perfectamente explicable al perder unidades motoras con el sobreuso se presenta una mayor debilidad muscular por la perdida de masa y se agregan los problemas de dolor y dificultad para la movilizacioacuten articular por la artrosis lo que provoca que este tipo de pacientes sean maacutes susceptibles a las caiacutedas y por ende a las fracturas
Estas fracturas se presentan con relativa frecuencia en la articulacioacuten de la cadera y pueden ser en sus diferentes variedades seguacuten el mecanismo de la caiacuteda y el grado de desmineralizacioacuten del hueso por efecto de la artrosis No es rara la fractura de rodilla tobillo o fracturas de pierna que suelen ser de tibia peroneacute o ambas La fractura de cadera es una patologiacutea severa que requiere de cuidados especiales sobre todo en pacientes con edad avanzada
Tipos de fracturas de la cadera y sus trazos
124
Otras fracturas
Rx fractura de Claviacutecula
El siacutendrome del tuacutenel carpiano
Es frecuente que el paciente con el siacutendrome postpoliomielitis presente problemas de muntildeeca sobre todo si usa con frecuencia aparatos asistenciales (bastoacuten muletas)
125
Es esta circunstancia apoya con mucha frecuencia la muntildeeca en la muleta o el bastoacuten para soportar su peso situacioacuten que por ser repetitiva finalmente lleva a que se presente en Siacutendrome del tuacutenel carpiano En esta patologiacutea el paciente presenta calambres en los dedos pulgar iacutendice y anular que predomina por las noches y que puede ceder al sacudir la mano pasando el tiempo hay atrofia de los musculos de dichos dedos y de la eminencia tenar (almohadilla de la base del pulgar) y sensacioacuten de entumecimiento al grado de no poder diferenciar lo caliente de lo frioacute y no poder sostener un objeto con dicha mano Esto es debido a la compresioacuten del nervio mediano por los traumas repetitivos El tratamiento es quiruacutergico
Nervio mediano y la inervacioacuten de la mano Lugar de compresioacuten del nervio mediano
El siacutendrome de la espalda plana
Este siacutendrome se presenta con relativa frecuencia en los pacientes con postpoliomielitis Consiste en la incapacidad de permanecer en la posicioacuten erecta incapacidad para flexionar el tronco hacia delante y dolor en la parte baja de la espalda y los muslos Ocurre con maacutes frecuencia en los pacientes que presentan una disminucioacuten de la lordosis lumbar como una respuesta a la presentacioacuten de una escoliosis a fracturas de veacutertebras o a enfermedades degenerativas como la artrosis Los musculos extensores del tronco juegan un papel de primordial importancia para mantener la posicioacuten erecta La debilidad de estos musculos representa el factor que mayormente contribuye a la presentacioacuten de este siacutendrome en los pacientes con postpoliomielitis
Otros Siacutentomas
En el siacutendrome postpoliomielitis independientemente de los siacutentomas que se presentan como caracteriacutesticos del mismo es quizaacutes demasiado frecuente que se presente en otros sitios de la anatomiacutea corporal supuestamente no afectada la misma sintomatologiacutea Por ejemplo es comuacuten que un paciente afectado de una extremidad inferior presente siacutentomas en extremidades superiores o problemas relacionados con el bulbo raquiacutedeo Esto seguramente se debe a la verdadera lesioacuten dejada por el ataque inicial de la poliomielitis y que se manifiesta al aparecer el siacutendrome postpoliomielitis
Las caiacutedas la artrosis las fracturas el siacutendrome de la espalda plana el siacutendrome del tuacutenel carpiano y los otros siacutentomas representan los efectos maacutes tardiacuteos del siacutendrome postpoliomielitis (todos dolorosos y discapacitantes) e indudablemente que son una consecuencia directa del haber padecido poliomielitis El paciente que sufrioacute esta enfermedad difiacutecilmente guarda recuerdos de la misma ya que en la mayoriacutea de los casos esto sucedioacute entre los 6 y 18 meses de edad Cuando el paciente adquirioacute conciencia de si mismo ya se encontraba con las secuelas resultantes de su enfermedad y esto no les impidioacute incorporarse a la sociedad como personas excepcionalmente luchadoras y productivas Son personas acostumbradas al dolor y a la incomodidad no resulta sencillo cargar a diario un bastoacuten muleta ortesis o una silla de ruedas Al aparecer el Siacutendrome postpoliomielitis y sus secuelas tardiacuteas el dolor y la incomodidad aumentan (difiacutecilmente se quitan con los analgeacutesicos de uso comuacuten)
126
El dolor por la fuerza de la costumbre hace que el paciente sea maacutes tolerante al dolor y la incomodidad esta circunstancia resulta en contra de la salud del paciente ya que al soportar maacutes el dolor y la incomodidad y tomarla hasta cierto punto como algo ldquonaturalrdquo su aspecto externo no refleja el grado de dolor que padece lo que complica la valoracioacuten medica para poder catalogar el grado y hasta que punto produce incapacidad para desarrollar las labores diarias y laborales
Dadas todas estas circunstancias no es difiacutecil hacer el diagnostico de Siacutendrome Postpoliomielitis basta con un poco de estudio y voluntad para hacerlo
Si el paciente sufrioacute poliomielitis se queja de fatiga dolor y debilidad muscular dolor articular disfagia dificultad para respirar dificultad para dormir y una disfuncioacuten progresiva en su movilidad es suficiente motivo para empezar a pensar que padece el siacutendrome
Un examen fiacutesico adecuado daraacute al examinador datos positivos medir la fuerza muscular (se encuentra disminuida) reflejos osteotendiosos (algunos estaacuten ausentes) atrofia muscular (es muy visible) dolor a la movilidad de articulaciones (es faacutecilmente detectable) la observacioacuten de la marcha (faacutecilmente observable) No debe olvidar jamaacutes el examinador que la poliomielitis tambieacuten afecta a zonas superiores del cuerpo
Los exaacutemenes de laboratorio comunes generalmente son normales pero las radiografiacuteas suelen mostrar cambios artrosicos que pueden ser en varios puntos tobillos rodilla caderas columna vertebral codos y hombro Mencioacuten especial merecen las radiografiacuteas de cuello y columna lumbar que suelen dar complicaciones especiales
La biopsia de muacutesculo es muy importante en ella se encontraraacuten cambios en la estructura normal del mismo Se pueden encontrar fibras angulares demostrativas de atrofia y procesos de inervacioacuten-enervacioacuten del mismo ademaacutes de procesos de degeneracioacuten grasa
La electromiografiacutea deberaacute ser siempre de las cuatro extremidades y de ser necesario del cuello (cuando el paciente refiere molestias en el mismo) o cuando presenta siacutentomas de afectacioacuten bulbar Los resultados de la misma suelen reportar una disminucioacuten en la actividad de insercioacuten descargas de fasciculaciones intermitentes en reposo con la actividad voluntaria pueden aparecer potenciales de unidad motora (PUM) incompletas y descargas polifaacutesicas gigantes fibrilaciones post-esfuerzo
El paciente que sufrioacute poliomielitis que padece siacutendrome postpoliomielitis y sus efectos tardiacuteos no es un paciente que suela fingir sus siacutentomas son absolutamente reales El desconocimiento y la falta de voluntad para diagnosticarlos esta llevando a los sistemas de salud a descuidar de manera negligente a estos pacientes llevaacutendolos cada diacutea a una discapacidad mayor y aun deterioro de su calidad de vida Urge la atencioacuten adecuada e integral de estos pacientes
Nota importante
Este escrito fue elaborado por el autor basado en el estudio de la poliomielitis sus secuelas tempranas y tardiacuteas que ha realizado durante tres antildeos ya que es tambieacuten paciente con secuelas de poliomielitis No se consultoacute ninguacuten libro en especial No se pretende la categoriacutea de un estudio cientiacutefico pero creo que es valido y cierto como informacioacuten importante
Bibliografiacutea
La bibliografiacutea esta basada en la experiencia aportada por decenas de testimonios de nuestros compantildeeros que viven las mismas circunstancias en muchos paiacuteses de este planeta que queriendo o no aportaron con sus valiosos comentarios los datos necesarios para la elaboracioacuten de este escrito
Gracias compantildeeros de la misma circunstancia
Dr Jorge Federico Eufracio Teacutellez
127
La vida soacutelo puede ser comprendidamirando para atraacutes maacutes soacutelo puede
ser vivida mirando para adelante Soren Kierkegaard
Este artiacuteculo estaacute dedicado a la enorme cantidadde animales que fueron sacrificaron en aras delconocimiento para que otro animal llamadohumano tuviera menos enfermedades y una mejorcalidad vida Que su vida no haya sido sacrificada
en vano
Conceptos importantes sobre la Poliomielitis y el Siacutendrome PostpoliomielitisPor El Dr Jorge Federico Eufracio Teacutellez
Resumen
La poliomielitis aunque ha existido desde hace miles de antildeos y aun sigue existiendo continua siendo tema de grandes poleacutemicas y maacutes aun con la descripcioacuten en 1875 (Charcot) de un caso de debilidad muscular en un paciente que habiacutea sufrido de poliomielitis paraliacutetica y que muchos antildeos despueacutes presentoacute estos siacutentomas (lo que hoy conocemos como Siacutendrome Postpoliomielitis SPP) Sin embargo quedan muchas preguntas por contestar y dudas por aclarar tanto en lo que respecta a la poliomielitis como al siacutendrome postpoliomielitis Una gran mayoriacutea de los meacutedicos actuales ignora lo que fue la poliomielitis y su proceso patoloacutegico por lo que al enfrentarse a un paciente con los siacutentomas claacutesicos del SPP en la mayoriacutea de los casos ignora que se estaacute enfrentando a una patologiacutea relativamente nueva y compleja que requiere del uso de toda su experiencia cliacutenica y que el paciente por su parte requiere de todo su apoyo y comprensioacuten para que juntos medico y paciente lleguen a conseguir una vida menos azarosa y con mejor calidad de vida de una persona que se deteriora progresivamente y que puede llegar a grandes discapacidades que pueden hacerlo dependiente total Este artiacuteculo tiene como fin despertar la conciencia tanto en los pacientes como en sus meacutedicos tratantes de que el SPP es real tanto como lo es la poliomielitis
Introduccioacuten
Los primeros antecedentes que se conocen sobre la poliomielitis son las lesiones que se encuentran en una momia egipcia que data de 1500 antildeos AC la cual presenta pie equino atrofia muscular y acortamiento de su miembro peacutelvico izquierdo (secuelas inequiacutevocas de poliomielitis) No hay documentos que certifiquen epidemias de esta enfermedad a lo largo de los siguientes antildeos pudiera ser que no haya habido epidemias soacutelo casos esporaacutedicos La primera referencia a una epidemia reportada en la literatura medica data del siglo XVIII en el antildeo de 1789 en Underwood Inglaterra La poliomielitis fue descrita por primera vez por el alemaacuten Jacob Heine en 1840 El sueco Oscar Medin fue el que descubrioacute el caraacutecter epideacutemico de la enfermedad en 1890 fue llamada entonces Enfermedad de Haine-Medin Ivaacuten Wickman vivioacute la epidemia en Suecia en 1905 concluyendo en sus estudios que la transmisioacuten del virus de persona a persona era la clave
128
de la propagacioacuten de la enfermedad En 1909 el alemaacuten Landsteiner y el austriaco Edwin Popper demostraron el tropismo del virus hacia el sistema nervioso central Burnet y McNamara demostraron que habiacutea tres tipos diferentes de virus y que los tres eran inmunoloacutegicamente diferentes La primera vacuna usada fue en 1952 inventada por Jonaacutes Salk hecha con virus muertos inyectables (VPI) hasta 1961 en que se inicia la vacunacioacuten masiva con la vacuna inventada por Sabin hecha con virus vivos atenuados administrada por la viacutea oral (VPO) Sin duda uno de los grandes adelantos de la medicina Por estos datos podemos imaginar que las epidemias de poliomielitis se originaron en los paiacuteses Noacuterdicos y Europa y de ahiacute se propagaron por el mundo
El Poliovirus
El poliovirus es el agente causante de la poliomielitis es un enterovirus y pertenece a la familia de los picornavirus (virus pequentildeos) estaacute compuesto por una moleacutecula de ARN (acido ribonucleico) y una caacutepside de proteiacutenas El genoma del ARN esta compuesto por aproximadamente 7500 nucleoacutetidos y mide unos 300 Aacutengstroumlm de diaacutemetro con una simetriacutea icosaedrica
Existen 3 tipos de virus de la poliomielitis denominados 1 2 y 3 el virus de la poliomielitis tipo 1 es el responsable de entre el 85 al 88 de los casos de la enfermedad paraliacutetica que antes de finales del siglo XIX soacutelo se presentaba en forma esporaacutedica despueacutes de los cuales se inicioacute la aparicioacuten de las epidemias iquestporqueacute o que la convirtioacute en endeacutemica primero epideacutemica despueacutes y finalmente en pandeacutemica
Expertos en virologiacutea han sugerido la teoriacutea de que el virus de la poliomielitis nace de la mutacioacuten de un virus coxsackie ya que son estructuralmente semejantes a los demaacutes enterovirus humanos (Coxsackie Echo) ademaacutes de compartir receptores similares que permiten el ingreso del virus a las ceacutelulas del hueacutesped (no olvidemos que se han presentado cuadros iguales a la poliomielitis paraliacutetica producidos por el virus coxsackie y echo) y la derivacioacuten en los tres tipos diferentes del virus se produjo probablemente como consecuencia de un cambio en la especificidad del receptor celular en la Moleacutecula de Adhesioacuten Intercelular ndash 1 (ICAM ndash 1) al receptor CD155 o Receptor del Polio Virus (PVR) que es el receptor especifico del virus de la poliomielitis y ligeras diferencias en la caacutepside de proteiacutenas El poliovirus tipo 1 (VP1) es el maacutes abundante en su forma salvaje lo que explica el porqueacute la mayoriacutea de las infecciones son por este tipo
El virus de la poliomielitis infecta las ceacutelulas nerviosas por medio de su unioacuten a un receptor proteico que se encuentra en la superficie de la membrana celular el CD155 o PVR (este receptor lo tiene en forma natural soacutelo el ser humano de ahiacute que la poliomielitis sea una enfermedad exclusivamente humana y su reservorio) La interaccioacuten del virus y el receptor facilitan el que el virus pueda entrar al interior de la ceacutelula El mecanismo exacto por el cual el virus ingresa a la ceacutelula auacuten no estaacute muy claro pero la teoriacutea maacutes aceptada es la que el virus ingresa por endocitosis mediada por el receptor he inmediatamente despueacutes de penetrar a la ceacutelula es liberado Despueacutes de este ingreso y ya liberado de su caacutepside el ARN viral secuestra los mecanismos de produccioacuten de proteiacutenas para usarlos en su propia replica Una vez replicados se calcula que una sola ceacutelula puede liberar de 10000 a 100000 virones (replicas del virus) y libeacuteralos para infectar otras ceacutelulas en este caso estamos hablando de neuronas motoras que mueren en el proceso
Afortunadamente la poliomielitis estaacute a punto de erradicarse por medio de la vacunacioacuten masiva la OMS espera que suceda para el antildeo 2010 y que termine como lo que pasoacute con la viruela que sea erradicada por completo
Desgraciadamente en el antildeo 2002 cientiacuteficos de un laboratorio privado dirigidos por el bioquiacutemico Eckard Wimmer lograron sintetizar el virus y asiacute resumiacutea su trabajo ldquoEl poliovirus es una sustancia quiacutemica que se puede representar por una foacutermula compuesta de 332652 moleacuteculas de carbono 492388 de hidrogeno 98245 de nitroacutegeno 131196 de oxigeno 7501 de foacutesforo y 2340 de azufre y con un ciclo vitalrdquo reprodujeron casos de poliomielitis en ratones trasgeacutenicos de manera igual que en los seres humanos aunque por fortuna refiere solamente es 1000 a 10000 veces menos virulento que el virus salvaje La inconciencia de este acto hace dudar que la poliomielitis pueda ser erradicada por completo
129
La Poliomielitis
La poliomielitis es una enfermedad sumamente infecciosa provocada en la mayoriacutea de las veces en su modalidad paraliacutetica por el poliovirus tipo1 (PV1) aproximadamente el 88 el tipo 2 (PV2) el 15 y el tipo 3 (PV3) el 71 y muy rara vez por los virus Coxsackie y Echo La infeccioacuten en adquirida por la viacutea oralfecal o sea que ingresa al organismo por medio del agua y alimentos contaminados por las heces fecales o las secreciones oro-faringeas de los enfermos que la tienen o la tuvieron recientemente ya que auacuten despueacutes de la infeccioacuten el enfermo continua excretando virus de 2 semanas a 6 meses
Una vez ingresado el virus se aloja en el tejido de las amiacutegdalas palatinas y tejido intestinal (placas de Peyer) en donde encuentra las condiciones adecuadas para reproducirse y de ahiacute pasar por la viacutea linfaacutetica al torrente circulatorio produciendo una viremia (presencia del virus en la sangre) En el 95 de los casos la presencia del virus en la sangre soacutelo es temporal y entonces se produce una infeccioacuten asintomaacutetica esto es debido a la integridad y una oportuna y eficaz respuesta del sistema inmunoloacutegico En aproximadamente el 5 de los casos el virus prolonga su estancia en la sangre he invade otros tejidos como el tejido adiposo reticuloendotelial y muacutesculo llegando a producir siacutentomas menores como son la fiebre dolor de garganta y de cabeza Solamente en el 1 (algunos cientiacuteficos dicen que entre el 1 y 2) o menos de las infecciones por el poliovirus se llega hasta la enfermedad paraliacutetica y se produce cuando el virus ingresa al Sistema Nervioso Central (SNC) invadiendo las neuronas motoras de la corteza cerebral motora tronco cerebral cerebelo y meacutedula espinal dando como resultado la destruccioacuten selectiva de las neuronas motoras que llevan a la paraacutelisis flaacutecida temporal o permanente de grandes grupos musculares y en algunas ocasiones a la muerte
Actualmente se conoce que el virus de la poliomielitis ingresa al sistema nervioso central por tres viacuteas sin que una excluya a las otras dos exigiendo que exista un estado previo de viremia 1- Barrera Hemato-Encefaacutelica (BHE) El virus llega al sistema nervioso central despueacutes de cruzar la barrera hemato-encefaacutelica (El sistema nervioso central es el oacutergano maacutes protegido del cuerpo humano la barrera hemato-encefaacutelica es una condicioacuten anatoacutemica y fisioloacutegica en que el tejido de los vasos sanguiacuteneos que lo irrigan tienen uniones maacutes fuertes y poros maacutes estrechos que los del resto del cuerpo condicioacuten que evita la penetracioacuten a este sistema de moleacuteculas grandes que lo protegen de muchas enfermedades) tiene dos puntos deacutebiles el aacuterea de la hipoacutefisis y el aacuterea postrema en el piso del cuarto ventriacuteculo cuando no hay lesioacuten en la barrera esta ultima aacuterea quizaacute sea el punto de ingreso del virus 2- Transporte axonal El virus es transportado de los muacutesculos a la meacutedula espinal a traveacutes de viacuteas nerviosas motoras en forma retrograda En este caso y en estado de viremia el virus llega al tejido muscular de donde bajo condiciones especiales como son una contusioacuten o las inyecciones intramusculares el virus alcanza un nervio y a traveacutes de este sube haciacutea la meacutedula espinal infectaacutendola 3- A traveacutes de los leucocitos En este caso se cree que el virus llega al sistema nervioso central a traveacutes de los leucocitos (gloacutebulos blancos) del tipo de los monocitos o macroacutefagos infectados
En estudios recientes se ha demostrado que los interferones juegan un papel muy importante en el tropismo y la patogenicidad del poliovirus Los interferones (son proteiacutenas secretadas por ceacutelulas infectadas por virus despueacutes de unirse a receptores de superficie de otras ceacutelulas los interferones se convierten en un estado antiviral que impide la replica de una amplia cantidad de virus) Alfa y Beta son particularmente efectivos para inhibir la replica del virus en el tejido visceral disminuyendo con esto la posibilidad de que este llegue al sistema nervioso central y bajo este mecanismo disminuir la incidencia de la enfermedad paraliacutetica La poliomielitis paraliacutetica se presenta cuando la respuesta de estos interferones no es adecuada o es inexistente en algunos pacientes
Por tanto para que pueda llevarse a cabo una enfermedad paraliacutetica por el virus de la poliomielitis se requieren factores propios del virus como son La cantidad de virus que ingresa al organismo y el tropismo del virus mediada en este caso por el receptor especifico del poliovirus (PVR) o CD 155 (altos niveles de este receptor pueden favorecer la infeccioacuten) y causas debidas al hueacutesped como seriacutea una respuesta del sistema inmunoloacutegico ausente o inefectiva (una respuesta adecuada de los interferones inhibe la replica viral) estado nutricional deficiente una precaria higiene etc El equilibrio entre la capacidad de replica del virus y la capacidad de respuesta antiviral del hueacutesped puede determinar la cantidad de ceacutelulas (neuronas) infectadas y por tanto siacute soacutelo queda en infeccioacuten asintomaacutetica y formas no paraliacuteticas o llega hasta
130
su forma maacutes grave la poliomielitis paraliacutetica Si el virus ingresa al sistema nervioso central la replica del virus supera la capacidad de respuesta del sistema inmunoloacutegico del hueacutesped y se produce la poliomielitis paraliacutetica
Una vez que el virus penetra al sistema nervioso central se produce en la mayoriacutea de las ocasiones una invasioacuten que lleva la direccioacuten ceacutefalo-caudal producieacutendose los siacutentomas de la enfermedad paraliacutetica como son fiebre alta dolor de cabeza malestar general dolor muscular severo con contracturas del mismo y finalmente la paraacutelisis flaacutecida Esta paraacutelisis flaacutecida depende mucho del o los segmentos invadidos y la duracioacuten del ataque agudo aunque este ataque en la mayoriacutea de las ocasiones tiene siacutentomas de todos los segmentos tiende a manifestarse con maacutes frecuencia en los segmentos cervical y lumbar y de estos aun maacutes frecuentemente en el segmento lumbar lo que explica el porqueacute la mayoriacutea de los sobrevivientes de la poliomielitis paraliacutetica presentan secuelas en los miembros inferiores Los pacientes que sufrieron afectacioacuten severa de la regioacuten bulbar son los que presentaron deficiencias respiratorias arritmias cardiacas hipertensioacuten arterial y en muchos casos murieron por insuficiencia respiratoria y colapso del sistema cardiovascular o en casos menos graves presentaron estridor laringeo paraacutelisis de los muacutesculos de la deglucioacuten y una moderada o leve insuficiencia respiratoria ademaacutes de siacutentomas de afectacioacuten de los pares craneales (III par Motor Ocular Comuacuten IV par Pateacutetico VI par Motor Ocular Externo V par Trigeacutemino con sus tres ramas la oftaacutelmica maxilar y mandibular VII par Facial VIII par Estatoacuacutestico IX par Gloso faringeo X par Neumogaacutestrico XI par Accesorio y el XII par Hipogloso) el Par I olfatorio y el II el oftaacutelmico no son afectados porque no tienen sus nuacutecleos en el bulbo raquiacutedeo como ejemplo de esto en fechas recientes se detectoacute una paciente que presentoacute un siacutendrome postpoliomielitis manifestado por la debilidad de los muacutesculos que inerva el nervio facial VII par (hemiparesia facial)
Cuando el predominio es en la regioacuten cervical los siacutentomas se circunscriben al cuello parte de la mandiacutebula fosa supraclavicular hombros cara externa de miembros superiores y manos Mencioacuten especial requiere el nervio frenico que nace entre C3 y C4 y que inerva principalmente el diafragma (muacutesculo esencial para la funcioacuten respiratoria) y el pericardio La lesioacuten de esta regioacuten provocaraacute la paraacutelisis flaacutecida de los muacutesculos del cuello hombros de la mandiacutebula y el diafragma (recientemente fue diagnosticada un paciente con Siacutendrome Postpoliomielitis que presentaba insuficiencia respiratoria por lesioacuten de este nervio detectada por electromiografiacutea)
Si la lesioacuten es a nivel toraacutexico habraacute paraacutelisis de los muacutesculos intercostales y los de la espalda provocando con ello insuficiencia respiratoria por afectacioacuten de los muacutesculos intercostales apareciendo las escoliosis por la lesioacuten de los muacutesculos que sostienen la columna vertebral ademaacutes de paraacutelisis de los muacutesculos del resto de los miembros superiores por debajo del hombro en su cara interna y los muacutesculos de la parte superior del abdomen
Si la lesioacuten es predominantemente lumbar (la maacutes frecuente) se veraacuten afectados los muacutesculos de la cara anterior en su mayor parte borde interno del pie y los de la cara posterior de la rodilla haciacutea abajo de los miembros inferiores La lesioacuten del segmento sacro traeraacute como consecuencia la lesioacuten de los muacutesculos de la regioacuten posterior parte superior de los miembros inferiores el taloacuten y borde externo del pie
La viremia es una condicioacuten indispensable para la invasioacuten del sistema nervioso central por el poliovirus y ya dentro del mismo lleva siempre la direccioacuten cefalo-caudal en su propagacioacuten intraneural aunque estudios recientes han demostrado que la muerte de la neurona la replica y la movilidad del virus se llevan a cabo de manera diferente en neuronas de regiones anatoacutemicas diferentes por ejemplo en la regioacuten lumbar las ceacutelulas fagociacuteticas como los macroacutefagos (gloacutebulos blancos con capacidad para rodear engullir y digerir microorganismos y digerirlos en su citoplasma) eliminaron por completo las neuronas infectadas y se observoacute maacutes citolisis (en este proceso la membrana celular se rompe perdieacutendose su material geneacutetico en el caso de invasioacuten de virus intracelulares estos se acumulan dentro de la ceacutelula y acaban rompieacutendola y muriendo) en contraste este mecanismo no se observoacute en la regioacuten cervical y no se observoacute citolisis Es probable que la propagacioacuten intraneural sea la causa de las limitaciones fiacutesicas y la viremia la responsable de la aparicioacuten de focos muacuteltiples de replica del virus Es muy probable que el virus ingrese a traveacutes de los vasos sanguiacuteneos que rodean a la meacutedula espinal
Estos mecanismos son los que determinan la gravedad de la enfermedad aguda manifestada por los siacutentomas cliacutenicos y las secuelas posteriores en los sobrevivientes Importante es mencionar que la viacutea motora principal del sistema nervioso central es la Viacutea Piramidal que se origina en la corteza cerebral motora baja por el tronco cerebral y a nivel de la unioacuten bulbo espinal
131
se cruzan (decusacioacuten de las piraacutemides) la que viene del hemisferio cerebral derecho pasa a las astas anteriores izquierdas y las del hemisferio cerebral izquierdo pasan a las astas anteriores derechas aunque en un pequentildeo porcentaje esta viacutea sigue en forma recta lo que nos explica el porqueacute los miembros en la mayoriacutea de las ocasiones uno estaacute maacutes afectado que otro
Finalmente al terminar el ataque agudo por medio de la respuesta inmunoloacutegica y siacute el paciente no murioacute queda un gran nuacutemero de neuronas muertas en diferentes sectores del sistema nervioso motor Estaacute calculado que la perdida del 50 de estas neuronas puede no dar manifestaciones cliacutenicas por lo que no es posible saber con certeza el grado y regioacuten anatoacutemica de la lesiones reales pero cliacutenicamente si es posible saber cuales fueron las regiones maacutes afectadas ya que las secuelas visibles de la poliomielitis se manifiestan de manera muy clara en estas regiones (grandes moderadas o leves deformidades de miembros toacuterax y abdomen ademaacutes de las consabidas disfunciones motoras incluida la disfuncioacuten respiratoria) Por medio de autopsias de pacientes que murieron se ha visto que las lesiones que se produjeron durante el ataque agudo fueron maacutes amplias de lo que se manifestaron cliacutenicamente
Periodo de recuperacioacuten
Ya pasado y superado el periodo agudo viene un periodo de recuperacioacuten que puede durar de un antildeo a varios antildeos dependiendo de la gravedad y extensioacuten de las lesiones primarias Debemos recordar que cada neurona perdida es una unidad motora (la unidad motora estaacute constituida por una neurona su axoacuten y las fibrillas musculares que inerva) que deja de funcionar en esta enfermedad se pierden millones de unidades motoras que predominaron en la regioacuten cervical y lumbo-sacra siendo la razoacuten que las secuelas sean maacutes manifiestas en brazos y piernas aunque no debemos de olvidar que el predominio en la regioacuten toraco-lumbar se manifiesta con escoliosis severa y el predominio en la regioacuten bulbar con insuficiencia respiratoria de la deglucioacuten y la afectacioacuten de los pares craneales
Por un mecanismo compensador llamado Plasticidad Neuronal las neuronas motoras que quedaron vivas y funcionales emiten axones accesorios a aquellos muacutesculos que quedaron desnervados por la muerte de sus neuronas y reinervan sus fibrillas creaacutendose con este mecanismo grandes unidades motoras (unidades motoras gigantes) recuperaacutendose total o parcialmente la funcionalidad muscular pero no siempre esto es asiacute algunos muacutesculos quedan intactos otros parcialmente desnervados y otros muy desnervados lo que se manifiesta cliacutenicamente como grandes medianas o leves atrofias musculares quizaacute el desconocimiento de esta situacioacuten sea la responsable de haber provocado secuelas maacutes graves ya que las inmovilizaciones las cirugiacuteas y la fisioterapia mal aplicadas pudieron provocar maacutes atrofia por ejemplo si en periodo de recuperacioacuten se ejercitoacute un miembro de la misma manera en todos los muacutesculos se provocoacute el fortalecimiento de los muacutesculos maacutes fuertes y el debilitamiento de los maacutes deacutebiles provocando con esto el efecto contrario al que se buscoacute
En esta etapa es cuando el paciente que sufrioacute la enfermedad suele ser sometido a terapias de rehabilitacioacuten fiacutesica cirugiacuteas ortopeacutedicas correctivas y la disposicioacuten de oacutertesis para corregir los problemas biomecaacutenicos residuales Muchos de estos pacientes logran un estado maacutes o menos estable y una recuperacioacuten de sus deficiencias funcionales otros los muy afectados nunca lograron la estabilidad funcional
Periodo de Estabilidad
Una vez superado el periodo de recuperacioacuten el paciente ingresa a un periodo maacutes o menos aceptable en relacioacuten al dantildeo sufrido de estabilidad funcional llevando una vida ldquonormalrdquo suele superar sus deficiencias fiacutesicas con coraje y determinacioacuten no siendo raro que inclusive olvide por completo sus deficiencias fiacutesicas No es raro que en este periodo se puedan practicar cirugiacuteas ortopeacutedicas correctivas para mejorar la funcionalidad motora La mayoriacutea de los meacutedicos consideran que este periodo dura toda la vida y que el deterioro del paciente va de acuerdo a la edad cronoloacutegica
132
El Siacutendrome Pospoliomielitis
Fue el medico franceacutes Jean-Martin Charcot (18251893) fundador de la neurologiacutea moderna quien describioacute el primer caso de lo que hoy conocemos como Siacutendrome Postpoliomielitis (1875) en un joven que antildeos despueacutes de haber sufrido de poliomielitis paraliacutetica presentoacute debilidad y atrofia muscular en el miembro superior (hombro) El caso fue olvidado y no se tuvo maacutes conocimiento de este problema ya que no tardoacute mucho tiempo para que se presentaran las epidemias que entre los antildeos 1940 a 60s fue una verdadera pandemia Los primeros casos que comenzaron a aparecer fueron a finales de los antildeos 70s que cada diacutea fueron siendo maacutes lo que causoacute inquietudes en un grupo de meacutedicos de Estados Unidos hecho que reunioacute a la Academia de Ciencias de Nueva York y el Instituto Nacional de Sanidad de EU en una reunioacuten internacional en donde fue acuntildeado el teacutermino de Siacutendrome Postpoliomielitis
El teacutermino Siacutendrome Postpoliomielitis o SPP es el maacutes comuacutenmente aceptado para describir los signos y los siacutentomas neuromusculares que son desarrollados antildeos despueacutes de haber padecido de poliomielitis paraliacutetica aguda Existen otros teacuterminos usados para describir esta condicioacuten pero no se ajustan a la descripcioacuten de los signos y siacutentomas muacuteltiples de esta enfermedad Estos son
bull Atrofia Muscular Progresiva Postpoliomielitis o AMPP Este teacutermino es considerado para clasificar los casos en los cuales hay una peacuterdida de fuerza muscular provocada por una nueva atrofia muscular que deben ser objetivados con exaacutemenes en serie Sin embargo la destreza para calificar estos cambios individuales respecto a la fuerza muscular es muy limitada ya que el deterioro es muy lento y requiere de seguimiento a largo plazo Ademaacutes que limita los siacutentomas a la debilidad y atrofia muscular ignorando los demaacutes signos y siacutentomas del paciente con SPP
bull
bull Disfuncioacuten muscular Postpoliomielitis o DMPP Fue en la Europa central donde se definioacute este teacutermino en una reunioacuten de enfermedades neuromusculares en 1994 es referido a signos locales de disfuncioacuten muscular como una nueva o aumentada debilidad yo fatiga muscular La base para esta clasificacioacuten es que dentro de un mismo individuo uno o maacutes de sus muacutesculos son sintomaacuteticos mientras que otros no lo son Como el teacutermino anterior no abarca toda la gama de signos y siacutentomas que presenta un paciente con SPP
bull
bull Efectos tardiacuteos de la poliomielitis y secuelas de inicio tardiacuteo de la poliomielitis Estos dos teacuterminos son aun maacutes inespeciacuteficos ya que estaacuten referidos a los muchos y nuevos siacutentomas que pueden presentar los pacientes que sufrieron de poliomielitis paraliacutetica Estos siacutentomas implican desde la disfuncioacuten de las unidades motoras hasta condiciones medicas secundarias relacionadas con las secuelas de poliomielitis como puede ser la neuropatiacutea por compresioacuten las artritis degenerativas por sobre uso y la hipoplasia y o deformidad de las articulaciones (artrosis) despueacutes de muchos antildeos de sobre cargas compensatorias
Por tanto ninguno de estos teacuterminos debe usarse como sinoacutenimo de Siacutendrome Postpoliomielitis Por esta razoacuten llamamos a estas dos entidades patoloacutegicas por sus nombres meacutedicos y nos referimos en todo el escrito como poliomielitis y siacutendrome postpoliomielitis
El siacutendrome postpoliomielitis puede ser definido como un conjunto de signos y siacutentomas que incluyen en primera instancia la debilidad y fatiga (generalizada y muscular) nueva atrofia muscular y dolor de hecho y por lo general son los primeros que aparecen Las estadiacutesticas respecto a la frecuencia de esta enfermedad son muy variables y por lo tanto muy poco confiables ya que los estudios que se han hecho al respecto han carecido de numero de pacientes adecuados y suficientes seguimiento prolongado y trabajos incompletos o aislados ademaacutes de que los casos reales de poliomielitis no fueron llevados con exactitud en el tiempo de las epidemias debido a la estigmatizacioacuten y el temor a la enfermedad Estas circunstancias podriacutean ser motivo de reportes moderados o subvaluados muy seguramente poco reales
133
Los criterios generalmente aceptados para hacer el diagnostico de SPP siempre deberaacute ser cliacutenico y por exclusioacuten ya que no existe un estudio especifico de laboratorio que lo diagnostique son los siguientes
5 Una historia cliacutenica de poliomielitis paraliacutetica aguda con peacuterdida de neuronas motoras confirmada por el examen cliacutenico y neuroloacutegico
6 Un periodo de recuperacioacuten seguido de un intervalo de estabilidad neuroloacutegica
7 Inicio lento o brusco y gradual de una nueva debilidad muscular yo fatiga (disminucioacuten de la resistencia) atrofia muscular y fatiga generalizada
8 La exclusioacuten medica ortopeacutedica y neuroloacutegica de otras enfermedades que puedan presentar los mismos siacutentomas
Es curioso que algunos cientiacuteficos hablen del siacutendrome postpoliomielitis en pacientes que sufrieron de poliomielitis no paraliacutetica hecho por demaacutes contradictorio ya que no se ajusta a los criterios establecidos y aceptados sobre todo en los puntos uno y dos ademaacutes si no se llevoacute adecuadamente la estadiacutestica de los casos paraliacuteticos mucho menos la de los no paraliacuteticos Es importante hacer notar que una cosa es tolerar la infeccioacuten por el virus de la poliomielitis y otra muy diferente sufrir la enfermedad producida por el virus la poliomielitis paraliacutetica aguda
La teoriacutea maacutes aceptada para explicar la aparicioacuten del SPP es aquella en que los afectados por la poliomielitis paraliacutetica en su periodo de recuperacioacuten se formaron las llamadas unidades motoras gigantes y por tanto existe un estado de sobre uso croacutenico y envejecimiento prematuro de la funcionalidad neuromuscular presumieacutendose que llegan al punto de ser incapaces de sostener el aumento en la demanda metaboacutelica en tanto que los brotes axonales inician su deterioro disminuyendo con esto la funcioacuten de las unidades motoras gigantes aun en aquellos lugares anatoacutemicos que no fueron considerados como afectados y apareciendo los siacutentomas del SPP Generalmente es de aparicioacuten lenta y progresiva y muy ocasionalmente de aparicioacuten brusca pero igualmente de evolucioacuten lenta sobre todo con los traumatismos o las cirugiacuteas Datos electromiograficos y biopsia muscular parecen sostener esta teoriacutea Existen otras teoriacuteas que resultan maacutes difiacuteciles de sostener como la que sostiene que el desuso del aparato muacutesculo-esqueleacutetico la perdida normal de unidades motoras por el envejecimiento cambios vasculares en la Gliacutea (tejido de sosteacuten del sistema nervioso central formado principalmente por tres tipos de ceacutelulas Astrocitos Oligodendrocitos y Microgliacutea) que predispone a la degeneracioacuten prematura de las neuronas motoras la persistencia o reactivacioacuten del virus y la declinacioacuten en la concentracioacuten de la hormona de crecimiento como factores que predisponen al SPP Respecto a estas teoriacuteas aun queda mucho por hacer parece ser que se puede descartar por completo la persistencia o reactivacioacuten del virus
Aunque los siacutentomas maacutes comunes como dijimos arriba son la debilidad fatiga nueva atrofia muscular y dolor no son los uacutenicos siacutentomas que suele presentar el paciente con el SPP La compleja sintomatologiacutea depende en muy alto grado de las aacutereas afectadas en el ataque inicial de la poliomielitis paraliacutetica aguda se hayan manifestado cliacutenicamente o no ya que estos siacutentomas aparecen tanto en las aacutereas afectadas como en las que se suponiacutea no fueron afectadas La poliomielitis con predominio bulbar yo cervical que es la que suele causar la muerte debido a la afectacioacuten del sistema de activacioacuten reticular es la que deja las secuelas maacutes graves sobre todo la disfuncioacuten respiratoria debido a la afectacioacuten del centro respiratorio o a debilidad de los muacutesculos respiratorios del toacuterax o a la afectacioacuten del nervio freacutenico que repercute en la funcionalidad del diafragma la disfagia (dificultad para deglutir) y no es raro que se presenten dificultades en la fonacioacuten debido a la disfuncioacuten de las cuerdas bucales No es raro encontrar a pacientes con grandes escoliosis con dificultades respiratorias ya que estas inclinaciones de la columna vertebral suelen dificultar la funcioacuten de uno de los pulmones Tampoco es raro encontrar pacientes con SPP que presenten problemas en el ciclo del suentildeo sobre todo la apnea de suentildeo lo que lo lleva a despertar con fatiga y cansancio y a corto plazo hacerlo propenso a sufrir de depresioacuten Son frecuentes las fasciculaciones que indican la fatiga de los muacutesculos y la denervacioacuten de los mismos Es frecuente que se presenten problemas en los muacutesculos abdominales por lo que el paciente suele tener un abdomen prominente y desviado haciacutea un lado si padece de escoliosis
Cliacutenicamente si el paciente reuacutene los requisitos establecidos deberaacute ser estudiado concienzudamente por un equipo multidisciplinario con el neuroacutelogo a la cabeza Deberaacute descartarse enfermedades neuroloacutegicas u otras que puedan imitar los siacutentomas del SPP como
134
seriacutean la diabetes mellitus el hipotiroidismo la anemia y otras condiciones medicas debilitantes ademaacutes de hacer un muy buen diagnostico diferencial
Si bien es cierto que no existe prueba de laboratorio que diagnostique especiacuteficamente el SPP existen pruebas que ayudan mucho a hacer el diagnostico La electromiografiacutea (EMG) es una de ellas en esta se observan frecuentemente los siguientes resultados cambios compatibles con una enfermedad previa de astas anteriores aumento en la duracioacuten y amplitud en los potenciales de accioacuten de la unidad motora aumento en los porcentajes de potenciales polifaacutesicos en muacutesculos debilitados disminucioacuten de unidades motoras en contraccioacuten maacutexima fibrilaciones post esfuerzo maacuteximo pueden o no estar presentes La electromiografiacutea de una sola fibra (EMGSF) puede detectar retardos o bloqueos en la unioacuten neuromuscular en las ramas de una sola terminal lo que indica un defecto en la neuro-transmisioacuten en esta unioacuten La biopsia muscular es otro de las pruebas de laboratorio que pueden ser de mucha utilidad en esta se puede encontrar fibras musculares anguladas y atroacuteficas aisladas que indican una situacioacuten degenerativa reciente en la terminal motora de los axones o una degeneracioacuten en curso Estos hallazgos histoloacutegicos pudieran explicar muy bien la nueva debilidad muscular Una polisomnografiacutea es muy uacutetil para detectar los problemas de suentildeo No es raro encontrar la CPK (creatin-fosfo-kinasa) elevada hecho que indica degeneracioacuten muscular Estos exaacutemenes siempre deberaacutes hacerse independientemente de las pruebas indicadas para descartar otras enfermedades coexistentes con el SPP
Podriacuteamos decir de manera poco ortodoxa que el Siacutendrome Postpoliomielitis es una reminiscencia del ataque de la poliomielitis paraliacutetica ya que se manifiestan en muchos de los casos las lesiones reales que se sufrieron en esta enfermedad
Lesiones secundarias debidas a las secuelas de Poliomielitis y al Siacutendrome Postpoliomielitis
Cuando tratamos el Siacutendrome Postpoliomielitis nos referimos uacutenicamente a los siacutentomas que corresponden a este Sin embargo para un paciente que padecioacute la poliomielitis paraliacutetica y estaacute padeciendo el SPP sus problemas de salud estaacuten lejos de haber terminado ya que se conjuntaraacuten tanto las secuelas de las lesiones primarias con las nuevas deficiencias que aparecen con el siacutendrome ademaacutes de las consecuencias de muchos antildeos de sobre uso de muacutesculos y articulaciones
Bajo estas circunstancias es frecuente encontrar abrasiones deacutermicas por el roce de los puentes y los anclajes de las personas que usan oacutertesis Siacute en el periodo de estabilidad sufriacutea de dos a tres caiacutedas por antildeo cuando estaacute padeciendo la nueva debilidad y fatiga muscular estas se incrementan notablemente sufriendo con ellas desde excoriaciones dermo-epideacutermicas hasta heridas profundas que requeriraacuten sutura fracturas oacuteseas en diferentes partes de su anatomiacutea como pueden ser las fracturas de tobillo rodilla cadera y brazo (las maacutes frecuentes) aunque rara ves sucede se puede presentar fractura de columna vertebral Las luxaciones o subluxaciones de hombro cadera y rodilla no son raras tampoco son raras las hernias de disco y compresioacuten de los nervios radiculares
Por el uso prolongado de apoyos asistenciales como bastones muletas andaderas es frecuente que se presente el siacutendrome del tuacutenel carpiano hombro doloroso en la rodilla el quiste de Baker (hernia de la caacutepsula articular de la rodilla debida a artritis degenerativa o a la ruptura de los meniscos de la misma) es raro pero se puede presentar Esta condicioacuten termina produciendo la destruccioacuten de la articulacioacuten en su cartiacutelago ligamentos y hueso la artrosis que se puede dar praacutecticamente en cualquier articulacioacuten con predominio en pies rodilla cadera codo hombro y columna vertebral en aquellos lugares que hayan estado maacutes expuestos a sobre uso generalmente en el sitio de los apoyos que compensan la disfuncioacuten de las partes anatoacutemicas maacutes afectadas
La debilidad de los muacutesculos abdominales produce diaacutestasis (separacioacuten) de los muacutesculos del mismo y como consecuencia hernias de la pared abdominal esta condicioacuten es la responsable de que estos pacientes presenten un abdomen globoso
Casi todas estas circunstancias producen dolor que llega a ser muy intenso y constante aumentando el malestar de los pacientes llevaacutendolos con el tiempo a un ciacuterculo vicioso de Debilidad-Dolor-Falta de suentildeo-Depresioacuten que aunado a las secuelas croacutenicas los siacutentomas del siacutendrome poliomielitis y las lesiones muacutesculo-esqueleacuteticos secundarias los llevan lenta pero seguramente a grandes discapacidades que en ocasiones los hacen dependientes de segundas
135
personas o llegar a la discapacidad y dependencia total La lenta evolucioacuten de estas lesiones hace que el paciente se vaya acostumbrando a su dolor debilidad fatiga etc y que cuando se presenta con el medico en busca de apoyo no tenga el aspecto de estar enfermo lo que hace dudar al mismo de la autenticidad de sus siacutentomas en el entendido que tanto el dolor como la fatiga son siacutentomas subjetivos al respecto comentamos que cada persona tiene lo que llamamos un umbral diferente al dolor esto es diferente tolerancia al dolor habraacute quien por un dolor de muela tenga un sufrimiento intenso e incapacitante y habraacute otros que podraacuten hacer sin ninguna dificultad su vida cotidiana en el entendido que estas dos personas tienen una lesioacuten similar Sin embargo el dolor en todas las ocasiones es un siacutentoma de alerta que avisa al paciente y al medico que algo dentro del enfermo no marcha bien que existe una lesioacuten aguda o croacutenica que lo estaacute afectando Todas estas condiciones son las responsables que el paciente se deteriore lentamente y que su discapacidad y dependencia sea cada diacutea mayor
Actualidad de la poliomielitis Datos de la OMS
A pesar de que la OMS se habiacutea puesto como meta la erradicacioacuten de la poliomielitis para el antildeo 2000 esto no fue posible ya que se dieron circunstancias de iacutendole poliacutetico que lo impidieron Soacutelo mencionaremos que hasta el antildeo 1988 se daban hasta 1500 casos por antildeo en todo el mundo que despueacutes disminuyeron a 500 para luego volver a subir Al corte del 30 de octubre del 2006 se habiacutean reportado 1526 casos en un antildeo y al 30 de octubre del 2007 bajaron a 669 casos casi un 60 menos que antildeo anterior
En los paiacuteses endeacutemicos al 30 de octubre del 2007 se reportaron como sigue Afganistaacuten 128 casos La India 340 casos Nigeria 220 casos Paquistaacuten un caso
Paiacuteses de importacioacuten y paiacuteses reinfectados En Sudan no se reportaron casos pero es considerado de alto riesgo debido a los casos en su vecino Chad Chad 11 casos nuevos estos casos se dieron en la frontera con Nigeria y un aacuterea nueva en el centro sur de este paiacutes Repuacuteblica Democraacutetica del Congo 36 nuevos casos reportados en Niacuteger 4 nuevos casos
Paiacuteses endeacutemicos En el 2007 en la India se reportaron 471 casos (68 con el tipo 1 y 409 con el tipo 3) en Nigeria se reportaron 257 casos (98 con el tipo 1 y 159 con el tipo 3) en Paquistaacuten y Afganistaacuten 24 casos en Paquistaacuten (12 con el tipo 1 y 12 con el tipo 3) y 13 casos en Afganistaacuten (4 con el tipo 1 y 9 con el tipo 3)
Paiacuteses reinfectados Chad 14 casos al 23 de noviembre 2007 Niacuteger con 10 casos Repuacuteblica Democraacutetica del Congo 40 casos Sudan un caso
Dadas las circunstancias la OMS se ha propuesto terminar con esta enfermedad para este antildeo 2008 pero calcula que aun existen 50 millones de nintildeos sin vacunar en todo el mundo por lo que se tienen razonables dudas de que asiacute pueda ser Es un hecho incontrovertible que la poliomielitis despueacutes de un siglo de causar estragos los sigue causando
Vacuna antipoliomielitica
La inmunizacioacuten con la aplicacioacuten de las vacunas son las medidas preventivas maacutes eficaces contra la poliomielitis Actualmente son usadas en todo el mundo soacutelo dos tipos de vacunas
La vacuna Salk inyectable o VPI Esta vacuna contiene los antiacutegenos poliomieliacuteticos tipo 1 2 y 3 inactivados con formaldehiacutedo y una pequentildea dosis de estreptomicina Esta vacuna estaacute indicada para su uso sisteacutemico en nintildeos inmunodeprimidos con tratamiento inmunodepresor o en convivencia con personas inmunodeprimidas estaacute indicada tambieacuten en adultos no vacunados que lo requieran por ejemplo viajar a zonas endeacutemicas o epideacutemicas asiacute como a trabajadores con ausencia de anticuerpos que manipulen muestras conteniendo el poliovirus Produce una inmunidad duradera contra los tres tipos de poliovirus en praacutecticamente 100 de los casos vacunados con esta vacuna la persona vacunada no excreta virus y produce una inmunidad menor en la mucosa intestinal que la que se produce con la VPO Se administra de forma intramuscular a los 2 4 6 18 meses y a los 6 antildeos en adultos se administra dos dosis con intervalo de 4 a 8 semanas y una tercera dosis de 6 a 12 meses despueacutes de la segunda dosis Esta vacuna praacutecticamente no tiene reacciones adversas soacutelo estaacuten limitadas a reacciones locales leves en el sitio de la inyeccioacuten sobre todo si se aplico en las capas superficiales del tejido subcutaacuteneo Puede ser administrada con otras vacunas inyectables aunque no es recomendable
136
su administracioacuten conjunta con la vacuna contra el meningococo Soacutelo esta contraindicada cuando existe una hipersensibilidad a alguno de los componentes de la vacuna
La vacuna Sabin oral o VPO Esta vacuna contiene los tres tipos de virus 12 y 3 vivos atenuados que son cultivados en tejido de rintildeoacuten de mono y antibioacutetico en dosis y foacutermula que variacutea seguacuten el laboratorio que la produce y pueden ser el sulfato de polimixina B neomicina penicilina estreptomicina y nistatina Sistemaacuteticamente estaacute indicada en las campantildeas de vacunacioacuten masiva en la poblacioacuten infantil Contiene los tres tipos de virus vivos atenuados induce una respuesta inmune semejante a la de la infeccioacuten natural provoca inmunidad humoral y local prolongada contra los tres tipos de virus evitando la circulacioacuten del virus salvaje La excrecioacuten del virus vacunal contribuye a la inmunizacioacuten de los contactos cercanos sin embargo puede provocar la infeccioacuten en contactos con inmunodeficiencia Confiere una inmunidad duradera de praacutecticamente 100 para los poliovirus 1 y 2 y un poco menor para el tipo 3 Se debe administrar a los 2 4 6 y 8 meses y una dosis de refuerzo a los 6 antildeos si en un plazo de 15 minutos el nintildeo vomita deberaacute aplicarse nuevamente la dosis Se puede presentar como reaccioacuten adversa la poliomielitis paraliacutetica asociada a la vacuna (PPV) generalmente producida por el tipo 2 y 3 y maacutes raramente por tipo 1 siendo maacutes probable en la primera o segunda dosis y menos en la tercera dosis (1 caso por cada 15 millones de dosis) Se puede administrar con otro tipo de vacunas sin que se produzcan interacciones y sin la disminucioacuten de la respuesta vacunal Estaacute contraindicada en todos los casos en que se presente inmunodepresioacuten nintildeos con inmunodeficiencia humoral o celular ya sea congeacutenita o adquirida nintildeos con tratamiento inmunosupresor o tratamiento prolongado con corticoides nintildeos en convivencia con personas con alteraciones de su sistema inmunoloacutegico debido al riesgo de la transmisioacuten oralfecal diarrea aguda hipersensibilidad a algunos de los componentes de la vacuna no es recomendable durante el embarazo sobre todo durante el primer trimestre
Actualidad del siacutendrome postpoliomielitis
A pesar de que este siacutendrome fue descrito por Charcot en 1875 aun persisten dudas en la mayoriacutea de los meacutedicos de la existencia del mismo quizaacute esto sea debido a que la poliomielitis fue erradicada en la mayoriacutea de los paiacuteses del mundo o la disminucioacuten de los casos por el uso masivo de la vacuna lo que llevoacute a que la poliomielitis como tema de estudio fuera tambieacuten ignorada por las escuelas de medicina y praacutecticamente se encuentre desaparecida en la literatura medica moderna (si un medico se propone estudiar la poliomielitis tendraacute que recurrir a literatura antigua de los antildeos 70s o 80s) y muy contados meacutedicos hayan visto un caso a lo largo de su practica profesional por lo que soacutelo suelen tener contactos ocasionales con los sobrevivientes y sus secuelas ignorando por completo los estragos que el virus de la poliomielitis causoacute en estas personas Si se ignora la poliomielitis y su proceso patoloacutegico no se podraacute entender la secuencia de eventos que se pueden presentar a lo largo de la vida de estos sobrevivientes entre los que se destaca el siacutendrome postpoliomielitis
Despueacutes de acuntildeado el termino a mediados de los antildeos 80s muchos estudios se han hecho respecto a esta patologiacutea unos que la confirman otros que provocan dudas y algunos maacutes que definitivamente la niegan Cada diacutea que pasa se confirman maacutes casos muchos de ellos sin ser diagnosticados adecuadamente y abandonando al paciente a su suerte
Estadiacutesticamente cada estudio que se hace da resultados diferentes y con cifras muy abiertas lo que les resta la seriedad que pueden tener aunque todos concuerdan en la sintomatologiacutea y siguen los lineamientos planteados como norma para el diagnostico ademaacutes de seguir el meacutetodo cientiacutefico y la eacutetica medica que requieren resultan en buenos estudios pero no con la cantidad y tiempo suficiente como para llegar a una conclusioacuten definitiva quedando finalmente en meras especulaciones Problema aparte lo constituye el hecho que los trabajos se han hecho de manera aislada sobre todo en universidades y hospitales privados y muy poco o casi nulo en los puacuteblicos por lo que no se logran conjuntar los trabajos de tanta gente que se encuentra trabajando en ellos
A pesar de que en algunos artiacuteculos se ha relacionado al tema Siacutendrome postpoliomielitis a un nuacutemero del CIE (Coacutedigo Internacional de Enfermedades) la realidad es que este nuacutemero se refiere al capiacutetulo de ldquosecuelas de poliomielitisrdquo teacutermino por demaacutes general que no asigna un numero especifico al SPP por lo que teacutecnicamente puede ser aceptado dentro de este capitulo o ignorarlo Seraacute necesario incorporar esta enfermedad al CIE con un nuacutemero especiacutefico y entonces naceraacute oficialmente con el aval de OMS con caraacutecter aplicativo y de observancia general en todo el mundo
137
El los paiacuteses maacutes poderosos econoacutemicamente hablando la enfermedad conocida como siacutendrome postpoliomielitis es aceptada ampliamente y sus pacientes con esta enfermedad son atendidos de manera adecuada llegando incluso a subsidios econoacutemicos para aquellos que se encuentran en etapas muy avanzadas por lo que tampoco es raro encontrar que los estudios maacutes acuciosos sobre este siacutendrome sean elaborados en estos paiacuteses hecho que hace pensar que los paiacuteses menos poderosos la dificultad o la negativa a aceptarlo estariacutea ligada a problemas presupuestales ligados a el sector salud
Como medida necesaria para aclarar el problema de manera definitiva seraacute de primordial importancia la implementacioacuten de un congreso mundial de expertos en la materia tanto los que lo estudian como los que no lo aceptan (neuroacutelogos meacutedicos en medicina fiacutesica y rehabilitacioacuten endocrinoacutelogos internistas ortopedistas psiquiatras etc) para llegar a la conclusioacuten que se tienen que llegar la aceptacioacuten final del la existencia de este siacutendrome o el improbable caso de su eliminacioacuten
Conclusioacuten
La poliomielitis tiene una historia tan larga como la humanidad misma y a pesar de los avances en la ciencia y la tecnologiacutea continuacutea existiendo y en la realidad existe poco optimismo de que pueda desaparecer a corto plazo A pesar de su larga historia es una realidad que la mayoriacutea de los meacutedicos ignoran su patogeacutenesis y soacutelo ven sus secuelas externas por lo que les resulta difiacutecil aceptar que pueda existir el siacutendrome postpoliomielitis Los pacientes con el siacutendrome no fingen sus siacutentomas por el contrario son pacientes que sufren de dolor debilidad muscular y articular croacutenica hecho que los hace parecer como ldquono enfermosrdquo debido a la cronicidad de su padecimiento que los hace maacutes tolerantes al dolor ademaacutes de adaptarse croacutenicamente a sus nuevas discapacidades Quien no entienda esto estaraacute cometiendo un acto de negligencia ya que estaraacute condenando a estos pacientes a un deterioro progresivo que los puede llevar a la incapacidad total Si tomamos en cuenta que la medicina preventiva es mejor y maacutes barata que la curativa debemos aplicarnos a prevenir que un paciente que sufrioacute de poliomielitis paraliacutetica llegue alguacuten diacutea a presentar este siacutendrome y con esto evitar su desincorporacioacuten de la sociedad de su familia de su trabajo y de su vida productiva A los que ya lo padecen se les debe de atender con la calidad y la calidez que toda persona merece y evitar que continuara su deterioro hasta llegar a la discapacidad total mejorando su calidad de vida y su plena reincorporacioacuten a la sociedad
138
- Conceptos importantes sobre la Poliomielitis y el SPP
- La Poliomielitis y sus Efectos Tardiacuteos Poliomielitis y SPP
- Siacutendrome Postpoliomielitis y Anestesia
- Riesgo de Poliomielitis
- La propagacioacuten ceacutelula a ceacutelula del poliovirus en la meacutedula espinal en monos (macaca radiata)
- La respuesta de los interferones AlfaBeta controlan el tropismo y la patogenicidad del poliovirus en los tejidos
- La neurona Los muacutesculos y La unidad motora
- Propuesta para una mejor comprensioacuten estudio y diagnostico de la poliomielitis y sus consecuencias
- El Dolor de Cuello ldquoCervicalgiasrdquo
-
- Compromiso insidioso del nervio freacutenico en el SPP
-
- Poliomielitis Paraliacutetica iquestUn diagnostico olvidado
- Aspectos musculares en los procesos compensatorios y la actividad fiacutesica en los sobrevivientes de la poliomielitis
- Medicina de Rehabilitacioacuten
-
- Siacutendrome Postpoliomielitis y Acondicionamiento Cardiopulmonar
- La Poliomielitis El Siacutendrome Postpoliomielitis y sus Efectos Tardiacuteos Una nueva perspectiva
-
- Conceptos importantes sobre la Poliomielitis y el SPP
- Conceptos importantes sobre la Poliomielitis y el Siacutendrome Postpoliomielitis
- La Poliomielitis y sus Efectos Tardiacuteos
- Siacutendrome Postpoliomielitis y Anestesia
-
- Anesthesiology The Journal of the American Society of anesthesiologists Inc
-
- Amigdalectomiacutea y riesgo de poliomielitis
- Riesgo de Poliomielitis
- La propagacioacuten ceacutelula a ceacutelula del poliovirus en la meacutedula espinal en monos (macaca radiata)
- La viremia posterior a la administracioacuten de la vacuna con poliovirus vivos
- La respuesta de los interferones AlfaBeta controlan el tropismo y la patogenicidad del poliovirus en los tejidos
- La neurona Los muacutesculos y La unidad motora
-
- LOS MUacuteSCULOS
-
- LA UNIDAD MOTORA
-
- Propuesta para una mejor comprensioacuten estudio y diagnostico de la poliomielitis y sus consecuencias
- El Dolor de Cuello
-
- Cervicalgias
-
- La Fatiga
- Imaacutegenes en Cliacutenica Meacutedica
- Reporte de un Caso
-
- Compromiso insidioso del nervio freacutenico en el Siacutendrome Postpoliomielitis
-
- Poliomielitis Paraliacutetica iquestUn diagnostico olvidado
- Aspectos musculares en los procesos compensatorios y la actividad fiacutesica en los sobrevivientes de la poliomielitis
- Medicina de Rehabilitacioacuten
-
- Siacutendrome Postpoliomielitis y Acondicionamiento Cardiopulmonar
-
- La Poliomielitis El Siacutendrome Postpoliomielitis y sus Efectos Tardiacuteos Una nueva perspectiva
- Conceptos importantes sobre la Poliomielitis y el Siacutendrome Postpoliomielitis
-
El Poliovirus
El poliovirus es el agente causante de la poliomielitis es un enterovirus y pertenece a la familia de los picornavirus (virus pequentildeos) estaacute compuesto por una moleacutecula de ARN (acido ribonucleico) y una caacutepside de proteiacutenas El genoma del ARN esta compuesto por aproximadamente 7500 nucleoacutetidos y mide unos 300 Aacutengstroumlm de diaacutemetro con una simetriacutea icosaedrica
Existen 3 tipos de virus de la poliomielitis denominados 1 2 y 3 el virus de la poliomielitis tipo 1 es el responsable de entre el 85 al 88 de los casos de la enfermedad paraliacutetica que antes de finales del siglo XIX soacutelo se presentaba en forma esporaacutedica despueacutes de los cuales se inicioacute la aparicioacuten de las epidemias iquestporqueacute o que la convirtioacute en endeacutemica primero epideacutemica despueacutes y finalmente en pandeacutemica
Expertos en virologiacutea han sugerido la teoriacutea de que el virus de la poliomielitis nace de la mutacioacuten de un virus coxsackie ya que son estructuralmente semejantes a los demaacutes enterovirus humanos (Coxsackie Echo) ademaacutes de compartir receptores similares que permiten el ingreso del virus a las ceacutelulas del hueacutesped (no olvidemos que se han presentado cuadros iguales a la poliomielitis paraliacutetica producidos por el virus coxsackie y echo) y la derivacioacuten en los tres tipos diferentes del virus se produjo probablemente como consecuencia de un cambio en la especificidad del receptor celular en la Moleacutecula de Adhesioacuten Intercelular ndash 1 (ICAM ndash 1) al receptor CD155 o Receptor del Polio Virus (PVR) que es el receptor especifico del virus de la poliomielitis y ligeras diferencias en la caacutepside de proteiacutenas El poliovirus tipo 1 (VP1) es el maacutes abundante en su forma salvaje lo que explica el porqueacute la mayoriacutea de las infecciones son por este tipo
El virus de la poliomielitis infecta las ceacutelulas nerviosas por medio de su unioacuten a un receptor proteico que se encuentra en la superficie de la membrana celular el CD155 o PVR (este receptor lo tiene en forma natural soacutelo el ser humano de ahiacute que la poliomielitis sea una enfermedad exclusivamente humana y su reservorio) La interaccioacuten del virus y el receptor facilitan el que el virus pueda entrar al interior de la ceacutelula El mecanismo exacto por el cual el virus ingresa a la ceacutelula auacuten no estaacute muy claro pero la teoriacutea maacutes aceptada es la que el virus ingresa por endocitosis mediada por el receptor he inmediatamente despueacutes de penetrar a la ceacutelula es liberado Despueacutes de este ingreso y ya liberado de su caacutepside el ARN viral secuestra los mecanismos de produccioacuten de proteiacutenas para usarlos en su propia replica Una vez replicados se calcula que una sola ceacutelula puede liberar de 10000 a 100000 virones (replicas del virus) y libeacuteralos para infectar otras ceacutelulas en este caso estamos hablando de neuronas motoras que mueren en el proceso
Afortunadamente la poliomielitis estaacute a punto de erradicarse por medio de la vacunacioacuten masiva la OMS espera que suceda para el antildeo 2010 y que termine como lo que pasoacute con la viruela que sea erradicada por completo
Desgraciadamente en el antildeo 2002 cientiacuteficos de un laboratorio privado dirigidos por el bioquiacutemico Eckard Wimmer lograron sintetizar el virus y asiacute resumiacutea su trabajo ldquoEl poliovirus es una sustancia quiacutemica que se puede representar por una foacutermula compuesta de 332652 moleacuteculas de carbono 492388 de hidrogeno 98245 de nitroacutegeno 131196 de oxigeno 7501 de foacutesforo y 2340 de azufre y con un ciclo vitalrdquo reprodujeron casos de poliomielitis en ratones trasgeacutenicos de manera igual que en los seres humanos aunque por fortuna refiere solamente es 1000 a 10000 veces menos virulento que el virus salvaje La inconciencia de este acto hace dudar que la poliomielitis pueda ser erradicada por completo
La Poliomielitis La poliomielitis es una enfermedad sumamente infecciosa provocada en la mayoriacutea de las veces en su modalidad paraliacutetica por el poliovirus tipo1 (PV1) aproximadamente el 88 el tipo 2 (PV2) el 15 y el tipo 3 (PV3) el 71 y muy rara vez por los virus Coxsackie y Echo La infeccioacuten en adquirida por la viacutea oralfecal o sea que ingresa al organismo por medio del agua y alimentos contaminados por las heces fecales o las secreciones oro-faringeas de los enfermos que la tienen o la tuvieron recientemente ya que auacuten despueacutes de la infeccioacuten el enfermo continua excretando virus de 2 semanas a 6 meses
4
Una vez ingresado el virus se aloja en el tejido de las amiacutegdalas palatinas y tejido intestinal (placas de Peyer) en donde encuentra las condiciones adecuadas para reproducirse y de ahiacute pasar por la viacutea linfaacutetica al torrente circulatorio produciendo una viremia (presencia del virus en la sangre) En el 95 de los casos la presencia del virus en la sangre soacutelo es temporal y entonces se produce una infeccioacuten asintomaacutetica esto es debido a la integridad y una oportuna y eficaz respuesta del sistema inmunoloacutegico En aproximadamente el 5 de los casos el virus prolonga su estancia en la sangre he invade otros tejidos como el tejido adiposo reticuloendotelial y muacutesculo llegando a producir siacutentomas menores como son la fiebre dolor de garganta y de cabeza Solamente en el 1 (algunos cientiacuteficos dicen que entre el 1 y 2) o menos de las infecciones por el poliovirus se llega hasta la enfermedad paraliacutetica y se produce cuando el virus ingresa al Sistema Nervioso Central (SNC) invadiendo las neuronas motoras de la corteza cerebral motora tronco cerebral cerebelo y meacutedula espinal dando como resultado la destruccioacuten selectiva de las neuronas motoras que llevan a la paraacutelisis flaacutecida temporal o permanente de grandes grupos musculares y en algunas ocasiones a la muerte
Actualmente se conoce que el virus de la poliomielitis ingresa al sistema nervioso central por tres viacuteas sin que una excluya a las otras dos exigiendo que exista un estado previo de viremia 1- Barrera Hemato-Encefaacutelica (BHE) El virus llega al sistema nervioso central despueacutes de cruzar la barrera hemato-encefaacutelica (El sistema nervioso central es el oacutergano maacutes protegido del cuerpo humano la barrera hemato-encefaacutelica es una condicioacuten anatoacutemica y fisioloacutegica en que el tejido de los vasos sanguiacuteneos que lo irrigan tienen uniones maacutes fuertes y poros maacutes estrechos que los del resto del cuerpo condicioacuten que evita la penetracioacuten a este sistema de moleacuteculas grandes que lo protegen de muchas enfermedades) tiene dos puntos deacutebiles el aacuterea de la hipoacutefisis y el aacuterea postrema en el piso del cuarto ventriacuteculo cuando no hay lesioacuten en la barrera esta ultima aacuterea quizaacute sea el punto de ingreso del virus 2- Transporte axonal El virus es transportado de los muacutesculos a la meacutedula espinal a traveacutes de viacuteas nerviosas motoras en forma retrograda En este caso y en estado de viremia el virus llega al tejido muscular de donde bajo condiciones especiales como son una contusioacuten o las inyecciones intramusculares el virus alcanza un nervio y a traveacutes de este sube haciacutea la meacutedula espinal infectaacutendola 3- A traveacutes de los leucocitos En este caso se cree que el virus llega al sistema nervioso central a traveacutes de los leucocitos (gloacutebulos blancos) del tipo de los monocitos o macroacutefagos infectados
En estudios recientes se ha demostrado que los interferones juegan un papel muy importante en el tropismo y la patogenicidad del poliovirus Los interferones (son proteiacutenas secretadas por ceacutelulas infectadas por virus despueacutes de unirse a receptores de superficie de otras ceacutelulas los interferones se convierten en un estado antiviral que impide la replica de una amplia cantidad de virus) Alfa y Beta son particularmente efectivos para inhibir la replica del virus en el tejido visceral disminuyendo con esto la posibilidad de que este llegue al sistema nervioso central y bajo este mecanismo disminuir la incidencia de la enfermedad paraliacutetica La poliomielitis paraliacutetica se presenta cuando la respuesta de estos interferones no es adecuada o es inexistente en algunos pacientes Por tanto para que pueda llevarse a cabo una enfermedad paraliacutetica por el virus de la poliomielitis se requieren factores propios del virus como son La cantidad de virus que ingresa al organismo y el tropismo del virus mediada en este caso por el receptor especifico del poliovirus (PVR) o CD 155 (altos niveles de este receptor pueden favorecer la infeccioacuten) y causas debidas al hueacutesped como seriacutea una respuesta del sistema inmunoloacutegico ausente o inefectiva (una respuesta adecuada de los interferones inhibe la replica viral) estado nutricional deficiente una precaria higiene etc El equilibrio entre la capacidad de replica del virus y la capacidad de respuesta antiviral del hueacutesped puede determinar la cantidad de ceacutelulas (neuronas) infectadas y por tanto siacute soacutelo queda en infeccioacuten asintomaacutetica y formas no paraliacuteticas o llega hasta su forma maacutes grave la poliomielitis paraliacutetica Si el virus ingresa al sistema nervioso central la replica del virus supera la capacidad de respuesta del sistema inmunoloacutegico del hueacutesped y se produce la poliomielitis paraliacutetica
Una vez que el virus penetra al sistema nervioso central se produce en la mayoriacutea de las ocasiones una invasioacuten que lleva la direccioacuten ceacutefalo-caudal producieacutendose los siacutentomas de la enfermedad paraliacutetica como son fiebre alta dolor de cabeza malestar general dolor muscular severo con contracturas del mismo y finalmente la paraacutelisis flaacutecida Esta paraacutelisis flaacutecida depende mucho del o los segmentos invadidos y la duracioacuten del ataque agudo aunque este ataque en la mayoriacutea de las ocasiones tiene siacutentomas de todos los segmentos tiende a manifestarse con maacutes frecuencia en los segmentos cervical y lumbar y de estos aun maacutes frecuentemente en el segmento lumbar lo que explica el porqueacute la mayoriacutea de los sobrevivientes de la poliomielitis
5
paraliacutetica presentan secuelas en los miembros inferiores Los pacientes que sufrieron afectacioacuten severa de la regioacuten bulbar son los que presentaron deficiencias respiratorias arritmias cardiacas hipertensioacuten arterial y en muchos casos murieron por insuficiencia respiratoria y colapso del sistema cardiovascular o en casos menos graves presentaron estridor laringeo paraacutelisis de los muacutesculos de la deglucioacuten y una moderada o leve insuficiencia respiratoria ademaacutes de siacutentomas de afectacioacuten de los pares craneales (III par Motor Ocular Comuacuten IV par Pateacutetico VI par Motor Ocular Externo V par Trigeacutemino con sus tres ramas la oftaacutelmica maxilar y mandibular VII par Facial VIII par Estatoacuacutestico IX par Gloso faringeo X par Neumogaacutestrico XI par Accesorio y el XII par Hipogloso) el Par I olfatorio y el II el oftaacutelmico no son afectados porque no tienen sus nuacutecleos en el bulbo raquiacutedeo como ejemplo de esto en fechas recientes se detectoacute una paciente que presentoacute un siacutendrome postpoliomielitis manifestado por la debilidad de los muacutesculos que inerva el nervio facial VII par (hemiparesia facial)
Cuando el predominio es en la regioacuten cervical los siacutentomas se circunscriben al cuello parte de la mandiacutebula fosa supraclavicular hombros cara externa de miembros superiores y manos Mencioacuten especial requiere el nervio frenico que nace entre C3 y C4 y que inerva principalmente el diafragma (muacutesculo esencial para la funcioacuten respiratoria) y el pericardio La lesioacuten de esta regioacuten provocaraacute la paraacutelisis flaacutecida de los muacutesculos del cuello hombros de la mandiacutebula y el diafragma (recientemente fue diagnosticada un paciente con Siacutendrome Postpoliomielitis que presentaba insuficiencia respiratoria por lesioacuten de este nervio detectada por electromiografiacutea)
Si la lesioacuten es a nivel toraacutexico habraacute paraacutelisis de los muacutesculos intercostales y los de la espalda provocando con ello insuficiencia respiratoria por afectacioacuten de los muacutesculos intercostales apareciendo las escoliosis por la lesioacuten de los muacutesculos que sostienen la columna vertebral ademaacutes de paraacutelisis de los muacutesculos del resto de los miembros superiores por debajo del hombro en su cara interna y los muacutesculos de la parte superior del abdomen
Si la lesioacuten es predominantemente lumbar (la maacutes frecuente) se veraacuten afectados los muacutesculos de la cara anterior en su mayor parte borde interno del pie y los de la cara posterior de la rodilla haciacutea abajo de los miembros inferiores La lesioacuten del segmento sacro traeraacute como consecuencia la lesioacuten de los muacutesculos de la regioacuten posterior parte superior de los miembros inferiores el taloacuten y borde externo del pie
La viremia es una condicioacuten indispensable para la invasioacuten del sistema nervioso central por el poliovirus y ya dentro del mismo lleva siempre la direccioacuten cefalo-caudal en su propagacioacuten intraneural aunque estudios recientes han demostrado que la muerte de la neurona la replica y la movilidad del virus se llevan a cabo de manera diferente en neuronas de regiones anatoacutemicas diferentes por ejemplo en la regioacuten lumbar las ceacutelulas fagociacuteticas como los macroacutefagos (gloacutebulos blancos con capacidad para rodear engullir y digerir microorganismos y digerirlos en su citoplasma) eliminaron por completo las neuronas infectadas y se observoacute maacutes citolisis (en este proceso la membrana celular se rompe perdieacutendose su material geneacutetico en el caso de invasioacuten de virus intracelulares estos se acumulan dentro de la ceacutelula y acaban rompieacutendola y muriendo) en contraste este mecanismo no se observoacute en la regioacuten cervical y no se observoacute citolisis Es probable que la propagacioacuten intraneural sea la causa de las limitaciones fiacutesicas y la viremia la responsable de la aparicioacuten de focos muacuteltiples de replica del virus Es muy probable que el virus ingrese a traveacutes de los vasos sanguiacuteneos que rodean a la meacutedula espinal
Estos mecanismos son los que determinan la gravedad de la enfermedad aguda manifestada por los siacutentomas cliacutenicos y las secuelas posteriores en los sobrevivientes Importante es mencionar que la viacutea motora principal del sistema nervioso central es la Viacutea Piramidal que se origina en la corteza cerebral motora baja por el tronco cerebral y a nivel de la unioacuten bulbo espinal se cruzan (decusacioacuten de las piraacutemides) la que viene del hemisferio cerebral derecho pasa a las astas anteriores izquierdas y las del hemisferio cerebral izquierdo pasan a las astas anteriores derechas aunque en un pequentildeo porcentaje esta viacutea sigue en forma recta lo que nos explica el porqueacute los miembros en la mayoriacutea de las ocasiones uno estaacute maacutes afectado que otro
Finalmente al terminar el ataque agudo por medio de la respuesta inmunoloacutegica y siacute el paciente no murioacute queda un gran nuacutemero de neuronas muertas en diferentes sectores del sistema nervioso motor Estaacute calculado que la perdida del 50 de estas neuronas puede no dar manifestaciones cliacutenicas por lo que no es posible saber con certeza el grado y regioacuten anatoacutemica de la lesiones reales pero cliacutenicamente si es posible saber cuales fueron las regiones maacutes afectadas ya que las secuelas visibles de la poliomielitis se manifiestan de manera muy clara en estas regiones (grandes moderadas o leves deformidades de miembros toacuterax y abdomen ademaacutes de las
6
consabidas disfunciones motoras incluida la disfuncioacuten respiratoria) Por medio de autopsias de pacientes que murieron se ha visto que las lesiones que se produjeron durante el ataque agudo fueron maacutes amplias de lo que se manifestaron cliacutenicamente
Periodo de recuperacioacuten
Ya pasado y superado el periodo agudo viene un periodo de recuperacioacuten que puede durar de un antildeo a varios antildeos dependiendo de la gravedad y extensioacuten de las lesiones primarias Debemos recordar que cada neurona perdida es una unidad motora (la unidad motora estaacute constituida por una neurona su axoacuten y las fibrillas musculares que inerva) que deja de funcionar en esta enfermedad se pierden millones de unidades motoras que predominaron en la regioacuten cervical y lumbo-sacra siendo la razoacuten que las secuelas sean maacutes manifiestas en brazos y piernas aunque no debemos de olvidar que el predominio en la regioacuten toraco-lumbar se manifiesta con escoliosis severa y el predominio en la regioacuten bulbar con insuficiencia respiratoria de la deglucioacuten y la afectacioacuten de los pares craneales
Por un mecanismo compensador llamado Plasticidad Neuronal las neuronas motoras que quedaron vivas y funcionales emiten axones accesorios a aquellos muacutesculos que quedaron desnervados por la muerte de sus neuronas y reinervan sus fibrillas creaacutendose con este mecanismo grandes unidades motoras (unidades motoras gigantes) recuperaacutendose total o parcialmente la funcionalidad muscular pero no siempre esto es asiacute algunos muacutesculos quedan intactos otros parcialmente desnervados y otros muy desnervados lo que se manifiesta cliacutenicamente como grandes medianas o leves atrofias musculares quizaacute el desconocimiento de esta situacioacuten sea la responsable de haber provocado secuelas maacutes graves ya que las inmovilizaciones las cirugiacuteas y la fisioterapia mal aplicadas pudieron provocar maacutes atrofia por ejemplo si en periodo de recuperacioacuten se ejercitoacute un miembro de la misma manera en todos los muacutesculos se provocoacute el fortalecimiento de los muacutesculos maacutes fuertes y el debilitamiento de los maacutes deacutebiles provocando con esto el efecto contrario al que se buscoacute
En esta etapa es cuando el paciente que sufrioacute la enfermedad suele ser sometido a terapias de rehabilitacioacuten fiacutesica cirugiacuteas ortopeacutedicas correctivas y la disposicioacuten de oacutertesis para corregir los problemas biomecaacutenicos residuales Muchos de estos pacientes logran un estado maacutes o menos estable y una recuperacioacuten de sus deficiencias funcionales otros los muy afectados nunca lograron la estabilidad funcional
Periodo de Estabilidad
Una vez superado el periodo de recuperacioacuten el paciente ingresa a un periodo maacutes o menos aceptable en relacioacuten al dantildeo sufrido de estabilidad funcional llevando una vida ldquonormalrdquo suele superar sus deficiencias fiacutesicas con coraje y determinacioacuten no siendo raro que inclusive olvide por completo sus deficiencias fiacutesicas No es raro que en este periodo se puedan practicar cirugiacuteas ortopeacutedicas correctivas para mejorar la funcionalidad motora La mayoriacutea de los meacutedicos consideran que este periodo dura toda la vida y que el deterioro del paciente va de acuerdo a la edad cronoloacutegica
El Siacutendrome Pospoliomielitis
Fue el medico franceacutes Jean-Martin Charcot (18251893) fundador de la neurologiacutea moderna quien describioacute el primer caso de lo que hoy conocemos como Siacutendrome Postpoliomielitis (1875) en un joven que antildeos despueacutes de haber sufrido de poliomielitis paraliacutetica presentoacute debilidad y atrofia muscular en el miembro superior (hombro) El caso fue olvidado y no se tuvo maacutes conocimiento de este problema ya que no tardoacute mucho tiempo para que se presentaran las epidemias que entre los antildeos 1940 a 60s fue una verdadera pandemia Los primeros casos que comenzaron a aparecer fueron a finales de los antildeos 70s que cada diacutea fueron siendo maacutes lo que causoacute inquietudes en un grupo de meacutedicos de Estados Unidos hecho que reunioacute a la Academia de Ciencias de Nueva York y el Instituto Nacional de Sanidad de EU en una reunioacuten internacional en donde fue acuntildeado el teacutermino de Siacutendrome Postpoliomielitis
El teacutermino Siacutendrome Postpoliomielitis o SPP es el maacutes comuacutenmente aceptado para describir los signos y los siacutentomas neuromusculares que son desarrollados antildeos despueacutes de haber padecido de poliomielitis paraliacutetica aguda Existen otros teacuterminos usados para describir esta condicioacuten pero no se ajustan a la descripcioacuten de los signos y siacutentomas muacuteltiples de esta enfermedad Estos son
7
bull Atrofia Muscular Progresiva Postpoliomielitis o AMPP Este teacutermino es considerado para clasificar los casos en los cuales hay una peacuterdida de fuerza muscular provocada por una nueva atrofia muscular que deben ser objetivados con exaacutemenes en serie Sin embargo la destreza para calificar estos cambios individuales respecto a la fuerza muscular es muy limitada ya que el deterioro es muy lento y requiere de seguimiento a largo plazo Ademaacutes que limita los siacutentomas a la debilidad y atrofia muscular ignorando los demaacutes signos y siacutentomas del paciente con SPP
bull Disfuncioacuten muscular Postpoliomielitis o DMPP Fue en la Europa central donde se definioacute este teacutermino en una reunioacuten de enfermedades neuromusculares en 1994 es referido a signos locales de disfuncioacuten muscular como una nueva o aumentada debilidad yo fatiga muscular La base para esta clasificacioacuten es que dentro de un mismo individuo uno o maacutes de sus muacutesculos son sintomaacuteticos mientras que otros no lo son Como el teacutermino anterior no abarca toda la gama de signos y siacutentomas que presenta un paciente con SPP
bull Efectos tardiacuteos de la poliomielitis y secuelas de inicio tardiacuteo de la poliomielitis Estos dos teacuterminos son aun maacutes inespeciacuteficos ya que estaacuten referidos a los muchos y nuevos siacutentomas que pueden presentar los pacientes que sufrieron de poliomielitis paraliacutetica Estos siacutentomas implican desde la disfuncioacuten de las unidades motoras hasta condiciones medicas secundarias relacionadas con las secuelas de poliomielitis como puede ser la neuropatiacutea por compresioacuten las artritis degenerativas por sobre uso y la hipoplasia y o deformidad de las articulaciones (artrosis) despueacutes de muchos antildeos de sobre cargas compensatorias
Por tanto ninguno de estos teacuterminos debe usarse como sinoacutenimo de Siacutendrome Postpoliomielitis Por esta razoacuten llamamos a estas dos entidades patoloacutegicas por sus nombres meacutedicos y nos referimos en todo el escrito como poliomielitis y siacutendrome postpoliomielitis
El siacutendrome postpoliomielitis puede ser definido como un conjunto de signos y siacutentomas que incluyen en primera instancia la debilidad y fatiga (generalizada y muscular) nueva atrofia muscular y dolor de hecho y por lo general son los primeros que aparecen Las estadiacutesticas respecto a la frecuencia de esta enfermedad son muy variables y por lo tanto muy poco confiables ya que los estudios que se han hecho al respecto han carecido de numero de pacientes adecuados y suficientes seguimiento prolongado y trabajos incompletos o aislados ademaacutes de que los casos reales de poliomielitis no fueron llevados con exactitud en el tiempo de las epidemias debido a la estigmatizacioacuten y el temor a la enfermedad Estas circunstancias podriacutean ser motivo de reportes moderados o subvaluados muy seguramente poco reales
Los criterios generalmente aceptados para hacer el diagnostico de SPP siempre deberaacute ser cliacutenico y por exclusioacuten ya que no existe un estudio especifico de laboratorio que lo diagnostique son los siguientes
1 Una historia cliacutenica de poliomielitis paraliacutetica aguda con peacuterdida de neuronas motoras confirmada por el examen cliacutenico y neuroloacutegico
2 Un periodo de recuperacioacuten seguido de un intervalo de estabilidad neuroloacutegica3 Inicio lento o brusco y gradual de una nueva debilidad muscular yo fatiga (disminucioacuten de
la resistencia) atrofia muscular y fatiga generalizada4 La exclusioacuten medica ortopeacutedica y neuroloacutegica de otras enfermedades que puedan
presentar los mismos siacutentomas
Es curioso que algunos cientiacuteficos hablen del siacutendrome postpoliomielitis en pacientes que sufrieron de poliomielitis no paraliacutetica hecho por demaacutes contradictorio ya que no se ajusta a los criterios establecidos y aceptados sobre todo en los puntos uno y dos ademaacutes si no se llevoacute adecuadamente la estadiacutestica de los casos paraliacuteticos mucho menos la de los no paraliacuteticos Es importante hacer notar que una cosa es tolerar la infeccioacuten por el virus de la poliomielitis y otra muy diferente sufrir la enfermedad producida por el virus la poliomielitis paraliacutetica aguda
La teoriacutea maacutes aceptada para explicar la aparicioacuten del SPP es aquella en que los afectados por la poliomielitis paraliacutetica en su periodo de recuperacioacuten se formaron las llamadas unidades motoras gigantes y por tanto existe un estado de sobre uso croacutenico y envejecimiento prematuro de la
8
funcionalidad neuromuscular presumieacutendose que llegan al punto de ser incapaces de sostener el aumento en la demanda metaboacutelica en tanto que los brotes axonales inician su deterioro disminuyendo con esto la funcioacuten de las unidades motoras gigantes aun en aquellos lugares anatoacutemicos que no fueron considerados como afectados y apareciendo los siacutentomas del SPP Generalmente es de aparicioacuten lenta y progresiva y muy ocasionalmente de aparicioacuten brusca pero igualmente de evolucioacuten lenta sobre todo con los traumatismos o las cirugiacuteas Datos electromiograficos y biopsia muscular parecen sostener esta teoriacutea Existen otras teoriacuteas que resultan maacutes difiacuteciles de sostener como la que sostiene que el desuso del aparato muacutesculo-esqueleacutetico la perdida normal de unidades motoras por el envejecimiento cambios vasculares en la Gliacutea (tejido de sosteacuten del sistema nervioso central formado principalmente por tres tipos de ceacutelulas Astrocitos Oligodendrocitos y Microgliacutea) que predispone a la degeneracioacuten prematura de las neuronas motoras la persistencia o reactivacioacuten del virus y la declinacioacuten en la concentracioacuten de la hormona de crecimiento como factores que predisponen al SPP Respecto a estas teoriacuteas aun queda mucho por hacer parece ser que se puede descartar por completo la persistencia o reactivacioacuten del virus
Aunque los siacutentomas maacutes comunes como dijimos arriba son la debilidad fatiga nueva atrofia muscular y dolor no son los uacutenicos siacutentomas que suele presentar el paciente con el SPP La compleja sintomatologiacutea depende en muy alto grado de las aacutereas afectadas en el ataque inicial de la poliomielitis paraliacutetica aguda se hayan manifestado cliacutenicamente o no ya que estos siacutentomas aparecen tanto en las aacutereas afectadas como en las que se suponiacutea no fueron afectadas La poliomielitis con predominio bulbar yo cervical que es la que suele causar la muerte debido a la afectacioacuten del sistema de activacioacuten reticular es la que deja las secuelas maacutes graves sobre todo la disfuncioacuten respiratoria debido a la afectacioacuten del centro respiratorio o a debilidad de los muacutesculos respiratorios del toacuterax o a la afectacioacuten del nervio freacutenico que repercute en la funcionalidad del diafragma la disfagia (dificultad para deglutir) y no es raro que se presenten dificultades en la fonacioacuten debido a la disfuncioacuten de las cuerdas bucales No es raro encontrar a pacientes con grandes escoliosis con dificultades respiratorias ya que estas inclinaciones de la columna vertebral suelen dificultar la funcioacuten de uno de los pulmones Tampoco es raro encontrar pacientes con SPP que presenten problemas en el ciclo del suentildeo sobre todo la apnea de suentildeo lo que lo lleva a despertar con fatiga y cansancio y a corto plazo hacerlo propenso a sufrir de depresioacuten Son frecuentes las fasciculaciones que indican la fatiga de los muacutesculos y la denervacioacuten de los mismos Es frecuente que se presenten problemas en los muacutesculos abdominales por lo que el paciente suele tener un abdomen prominente y desviado haciacutea un lado si padece de escoliosis
Cliacutenicamente si el paciente reuacutene los requisitos establecidos deberaacute ser estudiado concienzudamente por un equipo multidisciplinario con el neuroacutelogo a la cabeza Deberaacute descartarse enfermedades neuroloacutegicas u otras que puedan imitar los siacutentomas del SPP como seriacutean la diabetes mellitus el hipotiroidismo la anemia y otras condiciones medicas debilitantes ademaacutes de hacer un muy buen diagnostico diferencial
Si bien es cierto que no existe prueba de laboratorio que diagnostique especiacuteficamente el SPP existen pruebas que ayudan mucho a hacer el diagnostico La electromiografiacutea (EMG) es una de ellas en esta se observan frecuentemente los siguientes resultados cambios compatibles con una enfermedad previa de astas anteriores aumento en la duracioacuten y amplitud en los potenciales de accioacuten de la unidad motora aumento en los porcentajes de potenciales polifaacutesicos en muacutesculos debilitados disminucioacuten de unidades motoras en contraccioacuten maacutexima fibrilaciones post esfuerzo maacuteximo pueden o no estar presentes La electromiografiacutea de una sola fibra (EMGSF) puede detectar retardos o bloqueos en la unioacuten neuromuscular en las ramas de una sola terminal lo que indica un defecto en la neuro-transmisioacuten en esta unioacuten La biopsia muscular es otro de las pruebas de laboratorio que pueden ser de mucha utilidad en esta se puede encontrar fibras musculares anguladas y atroacuteficas aisladas que indican una situacioacuten degenerativa reciente en la terminal motora de los axones o una degeneracioacuten en curso Estos hallazgos histoloacutegicos pudieran explicar muy bien la nueva debilidad muscular Una polisomnografiacutea es muy uacutetil para detectar los problemas de suentildeo No es raro encontrar la CPK (creatin-fosfo-kinasa) elevada hecho que indica degeneracioacuten muscular Estos exaacutemenes siempre deberaacutes hacerse independientemente de las pruebas indicadas para descartar otras enfermedades coexistentes con el SPP
Podriacuteamos decir de manera poco ortodoxa que el Siacutendrome Postpoliomielitis es una reminiscencia del ataque de la poliomielitis paraliacutetica ya que se manifiestan en muchos de los casos las lesiones reales que se sufrieron en esta enfermedad
9
Lesiones secundarias debidas a las secuelas de Poliomielitis y al Siacutendrome Postpoliomielitis
Cuando tratamos el Siacutendrome Postpoliomielitis nos referimos uacutenicamente a los siacutentomas que corresponden a este Sin embargo para un paciente que padecioacute la poliomielitis paraliacutetica y estaacute padeciendo el SPP sus problemas de salud estaacuten lejos de haber terminado ya que se conjuntaraacuten tanto las secuelas de las lesiones primarias con las nuevas deficiencias que aparecen con el siacutendrome ademaacutes de las consecuencias de muchos antildeos de sobre uso de muacutesculos y articulaciones
Bajo estas circunstancias es frecuente encontrar abrasiones deacutermicas por el roce de los puentes y los anclajes de las personas que usan oacutertesis Siacute en el periodo de estabilidad sufriacutea de dos a tres caiacutedas por antildeo cuando estaacute padeciendo la nueva debilidad y fatiga muscular estas se incrementan notablemente sufriendo con ellas desde excoriaciones dermo-epideacutermicas hasta heridas profundas que requeriraacuten sutura fracturas oacuteseas en diferentes partes de su anatomiacutea como pueden ser las fracturas de tobillo rodilla cadera y brazo (las maacutes frecuentes) aunque rara ves sucede se puede presentar fractura de columna vertebral Las luxaciones o subluxaciones de hombro cadera y rodilla no son raras tampoco son raras las hernias de disco y compresioacuten de los nervios radiculares
Por el uso prolongado de apoyos asistenciales como bastones muletas andaderas es frecuente que se presente el siacutendrome del tuacutenel carpiano hombro doloroso en la rodilla el quiste de Baker (hernia de la caacutepsula articular de la rodilla debida a artritis degenerativa o a la ruptura de los meniscos de la misma) es raro pero se puede presentar Esta condicioacuten termina produciendo la destruccioacuten de la articulacioacuten en su cartiacutelago ligamentos y hueso la artrosis que se puede dar praacutecticamente en cualquier articulacioacuten con predominio en pies rodilla cadera codo hombro y columna vertebral en aquellos lugares que hayan estado maacutes expuestos a sobre uso generalmente en el sitio de los apoyos que compensan la disfuncioacuten de las partes anatoacutemicas maacutes afectadas
La debilidad de los muacutesculos abdominales produce diaacutestasis (separacioacuten) de los muacutesculos del mismo y como consecuencia hernias de la pared abdominal esta condicioacuten es la responsable de que estos pacientes presenten un abdomen globoso
Casi todas estas circunstancias producen dolor que llega a ser muy intenso y constante aumentando el malestar de los pacientes llevaacutendolos con el tiempo a un ciacuterculo vicioso de Debilidad-Dolor-Falta de suentildeo-Depresioacuten que aunado a las secuelas croacutenicas los siacutentomas del siacutendrome poliomielitis y las lesiones muacutesculo-esqueleacuteticos secundarias los llevan lenta pero seguramente a grandes discapacidades que en ocasiones los hacen dependientes de segundas personas o llegar a la discapacidad y dependencia total La lenta evolucioacuten de estas lesiones hace que el paciente se vaya acostumbrando a su dolor debilidad fatiga etc y que cuando se presenta con el medico en busca de apoyo no tenga el aspecto de estar enfermo lo que hace dudar al mismo de la autenticidad de sus siacutentomas en el entendido que tanto el dolor como la fatiga son siacutentomas subjetivos al respecto comentamos que cada persona tiene lo que llamamos un umbral diferente al dolor esto es diferente tolerancia al dolor habraacute quien por un dolor de muela tenga un sufrimiento intenso e incapacitante y habraacute otros que podraacuten hacer sin ninguna dificultad su vida cotidiana en el entendido que estas dos personas tienen una lesioacuten similar Sin embargo el dolor en todas las ocasiones es un siacutentoma de alerta que avisa al paciente y al medico que algo dentro del enfermo no marcha bien que existe una lesioacuten aguda o croacutenica que lo estaacute afectando Todas estas condiciones son las responsables que el paciente se deteriore lentamente y que su discapacidad y dependencia sea cada diacutea mayor
Actualidad de la poliomielitis Datos de la OMS
A pesar de que la OMS se habiacutea puesto como meta la erradicacioacuten de la poliomielitis para el antildeo 2000 esto no fue posible ya que se dieron circunstancias de iacutendole poliacutetico que lo impidieron Soacutelo mencionaremos que hasta el antildeo 1988 se daban hasta 1500 casos por antildeo en todo el mundo que despueacutes disminuyeron a 500 para luego volver a subir Al corte del 30 de octubre del 2006 se habiacutean reportado 1526 casos en un antildeo y al 30 de octubre del 2007 bajaron a 669 casos casi un 60 menos que antildeo anterior
En los paiacuteses endeacutemicos al 30 de octubre del 2007 se reportaron como sigue Afganistaacuten 128 casos La India 340 casos Nigeria 220 casos Paquistan un caso
10
Paiacuteses de importacioacuten y paiacuteses reinfectados En Sudan no se reportaron casos pero es considerado de alto riesgo debido a los casos en su vecino Chad Chad 11 casos nuevos estos casos se dieron en la frontera con Nigeria y un aacuterea nueva en el centro sur de este paiacutes Republica Democraacutetica del Congo 36 nuevos casos reportados en Niacuteger 4 nuevos casos
Paiacuteses endeacutemicos En el 2007 en la India se reportaron 471 casos (68 con el tipo 1 y 409 con el tipo 3) en Nigeria se reportaron 257 casos (98 con el tipo 1 y 159 con el tipo 3) en Paquistan y Afganistaacuten 24 casos en Paquistan (12 con el tipo 1 y 12 con el tipo 3) y 13 casos en Afganistaacuten (4 con el tipo 1 y 9 con el tipo 3)
Paiacuteses reinfectados Chad 14 casos al 23 de noviembre 2007 Niacuteger con 10 casos Republica Democraacutetica del Congo 40 casos Sudan un caso
Dadas las circunstancias la OMS se ha propuesto terminar con esta enfermedad para este antildeo 2008 pero calcula que aun existen 50 millones de nintildeos sin vacunar en todo el mundo por lo que se tienen razonables dudas de que asiacute pueda ser Es un hecho incontrovertible que la poliomielitis despueacutes de un siglo de causar estragos los sigue causando
Vacuna antipoliomielitica
La inmunizacioacuten con la aplicacioacuten de las vacunas son las medidas preventivas maacutes eficaces contra la poliomielitis Actualmente son usadas en todo el mundo soacutelo dos tipos de vacunas
La vacuna Salk inyectable o VPI Esta vacuna contiene los antiacutegenos poliomieliacuteticos tipo 1 2 y 3 inactivados con formaldehiacutedo y una pequentildea dosis de estreptomicina Esta vacuna estaacute indicada para su uso sisteacutemico en nintildeos inmunodeprimidos con tratamiento inmunodepresor o en convivencia con personas inmunodeprimidas estaacute indicada tambieacuten en adultos no vacunados que lo requieran por ejemplo viajar a zonas endeacutemicas o epideacutemicas asiacute como a trabajadores con ausencia de anticuerpos que manipulen muestras conteniendo el poliovirus Produce una inmunidad duradera contra los tres tipos de poliovirus en praacutecticamente 100 de los casos vacunados con esta vacuna la persona vacunada no excreta virus y produce una inmunidad menor en la mucosa intestinal que la que se produce con la VPO Se administra de forma intramuscular a los 2 4 6 18 meses y a los 6 antildeos en adultos se administra dos dosis con intervalo de 4 a 8 semanas y una tercera dosis de 6 a 12 meses despueacutes de la segunda dosis Esta vacuna praacutecticamente no tiene reacciones adversas soacutelo estaacuten limitadas a reacciones locales leves en el sitio de la inyeccioacuten sobre todo si se aplico en las capas superficiales del tejido subcutaacuteneo Puede ser administrada con otras vacunas inyectables aunque no es recomendable su administracioacuten conjunta con la vacuna contra el meningococo Soacutelo esta contraindicada cuando existe una hipersensibilidad a alguno de los componentes de la vacuna
La vacuna Sabin oral o VPO Esta vacuna contiene los tres tipos de virus 12 y 3 vivos atenuados que son cultivados en tejido de rintildeoacuten de mono y antibioacutetico en dosis y foacutermula que variacutea seguacuten el laboratorio que la produce y pueden ser el sulfato de polimixina B neomicina penicilina estreptomicina y nistatina Sistemaacuteticamente estaacute indicada en las campantildeas de vacunacioacuten masiva en la poblacioacuten infantil Contiene los tres tipos de virus vivos atenuados induce una respuesta inmune semejante a la de la infeccioacuten natural provoca inmunidad humoral y local prolongada contra los tres tipos de virus evitando la circulacioacuten del virus salvaje La excrecioacuten del virus vacunal contribuye a la inmunizacioacuten de los contactos cercanos sin embargo puede provocar la infeccioacuten en contactos con inmunodeficiencia Confiere una inmunidad duradera de praacutecticamente 100 para los poliovirus 1 y 2 y un poco menor para el tipo 3 Se debe administrar a los 2 4 6 y 8 meses y una dosis de refuerzo a los 6 antildeos si en un plazo de 15 minutos el nintildeo vomita deberaacute aplicarse nuevamente la dosis Se puede presentar como reaccioacuten adversa la poliomielitis paraliacutetica asociada a la vacuna (PPV) generalmente producida por el tipo 2 y 3 y maacutes raramente por tipo 1 siendo maacutes probable en la primera o segunda dosis y menos en la tercera dosis (1 caso por cada 15 millones de dosis) Se puede administrar con otro tipo de vacunas sin que se produzcan interacciones y sin la disminucioacuten de la respuesta vacunal Estaacute contraindicada en todos los casos en que se presente inmunodepresioacuten nintildeos con inmunodeficiencia humoral o celular ya sea congeacutenita o adquirida nintildeos con tratamiento inmunosupresor o tratamiento prolongado con corticoides nintildeos en convivencia con personas con alteraciones de su sistema inmunoloacutegico debido al riesgo de la transmisioacuten oralfecal diarrea aguda hipersensibilidad a algunos de los componentes de la vacuna no es recomendable durante el embarazo sobre todo durante el primer trimestre
11
Actualidad del siacutendrome postpoliomielitis
A pesar de que este siacutendrome fue descrito por Charcot en 1875 aun persisten dudas en la mayoriacutea de los meacutedicos de la existencia del mismo quizaacute esto sea debido a que la poliomielitis fue erradicada en la mayoriacutea de los paiacuteses del mundo o la disminucioacuten de los casos por el uso masivo de la vacuna lo que llevoacute a que la poliomielitis como tema de estudio fuera tambieacuten ignorada por las escuelas de medicina y praacutecticamente se encuentre desaparecida en la literatura medica moderna (si un medico se propone estudiar la poliomielitis tendraacute que recurrir a literatura antigua de los antildeos 70s o 80s) y muy contados meacutedicos hayan visto un caso a lo largo de su practica profesional por lo que soacutelo suelen tener contactos ocasionales con los sobrevivientes y sus secuelas ignorando por completo los estragos que el virus de la poliomielitis causoacute en estas personas Si se ignora la poliomielitis y su proceso patoloacutegico no se podraacute entender la secuencia de eventos que se pueden presentar a lo largo de la vida de estos sobrevivientes entre los que se destaca el siacutendrome postpoliomielitis
Despueacutes de acuntildeado el termino a mediados de los antildeos 80s muchos estudios se han hecho respecto a esta patologiacutea unos que la confirman otros que provocan dudas y algunos maacutes que definitivamente la niegan Cada diacutea que pasa se confirman maacutes casos muchos de ellos sin ser diagnosticados adecuadamente y abandonando al paciente a su suerte
Estadiacutesticamente cada estudio que se hace da resultados diferentes y con cifras muy abiertas lo que les resta la seriedad que pueden tener aunque todos concuerdan en la sintomatologiacutea y siguen los lineamientos planteados como norma para el diagnostico ademaacutes de seguir el meacutetodo cientiacutefico y la eacutetica medica que requieren resultan en buenos estudios pero no con la cantidad y tiempo suficiente como para llegar a una conclusioacuten definitiva quedando finalmente en meras especulaciones Problema aparte lo constituye el hecho que los trabajos se han hecho de manera aislada sobre todo en universidades y hospitales privados y muy poco o casi nulo en los puacuteblicos por lo que no se logran conjuntar los trabajos de tanta gente que se encuentra trabajando en ellos
A pesar de que en algunos artiacuteculos se ha relacionado al tema Siacutendrome postpoliomielitis a un nuacutemero del CIE (Coacutedigo Internacional de Enfermedades) la realidad es que este nuacutemero se refiere al capiacutetulo de ldquosecuelas de poliomielitisrdquo teacutermino por demaacutes general que no asigna un numero especifico al SPP por lo que teacutecnicamente puede ser aceptado dentro de este capitulo o ignorarlo Seraacute necesario incorporar esta enfermedad al CIE con un nuacutemero especiacutefico y entonces naceraacute oficialmente con el aval de OMS con caraacutecter aplicativo y de observancia general en todo el mundo
El los paiacuteses maacutes poderosos econoacutemicamente hablando la enfermedad conocida como siacutendrome postpoliomielitis es aceptada ampliamente y sus pacientes con esta enfermedad son atendidos de manera adecuada llegando incluso a subsidios econoacutemicos para aquellos que se encuentran en etapas muy avanzadas por lo que tampoco es raro encontrar que los estudios maacutes acuciosos sobre este siacutendrome sean elaborados en estos paiacuteses hecho que hace pensar que los paiacuteses menos poderosos la dificultad o la negativa a aceptarlo estariacutea ligada a problemas presupuestales ligados a el sector salud
Como medida necesaria para aclarar el problema de manera definitiva seraacute de primordial importancia la implementacioacuten de un congreso mundial de expertos en la materia tanto los que lo estudian como los que no lo aceptan (neuroacutelogos meacutedicos en medicina fiacutesica y rehabilitacioacuten endocrinoacutelogos internistas ortopedistas psiquiatras etc) para llegar a la conclusioacuten que se tienen que llegar la aceptacioacuten final del la existencia de este siacutendrome o el improbable caso de su eliminacioacuten
Conclusioacuten La poliomielitis tiene una historia tan larga como la humanidad misma y a pesar de los avances en la ciencia y la tecnologiacutea continuacutea existiendo y en la realidad existe poco optimismo de que pueda desaparecer a corto plazo A pesar de su larga historia es una realidad que la mayoriacutea de los meacutedicos ignoran su patogeacutenesis y soacutelo ven sus secuelas externas por lo que les resulta difiacutecil aceptar que pueda existir el siacutendrome postpoliomielitis Los pacientes con el siacutendrome no fingen sus siacutentomas por el contrario son pacientes que sufren de dolor debilidad muscular y articular croacutenica hecho que los hace parecer como ldquono enfermosrdquo debido a la cronicidad de su padecimiento que los hace maacutes tolerantes al dolor ademaacutes de adaptarse croacutenicamente a sus
12
nuevas discapacidades Quien no entienda esto estaraacute cometiendo un acto de negligencia ya que estaraacute condenando a estos pacientes a un deterioro progresivo que los puede llevar a la incapacidad total Si tomamos en cuenta que la medicina preventiva es mejor y maacutes barata que la curativa debemos aplicarnos a prevenir que un paciente que sufrioacute de poliomielitis paraliacutetica llegue alguacuten diacutea a presentar este siacutendrome y con esto evitar su desincorporacioacuten de la sociedad de su familia de su trabajo y de su vida productiva A los que ya lo padecen se les debe de atender con la calidad y la calidez que toda persona merece y evitar que continuara su deterioro hasta llegar a la discapacidad total mejorando su calidad de vida y su plena reincorporacioacuten a la sociedad
13
La Poliomielitis y sus Efectos Tardiacuteos
BREVE HISTORIA
La Poliomielitis es una enfermedad sumamente contagiosa que se conoce desde tiempos muy antiguos se han encontrado vestigios en un esqueleto egipcio con lesiones caracteriacutesticas de esta enfermedad que data del siglo XXXVII antes de Cristo tambieacuten se conoce una estela que data de 1300 antildeos antes de Cristo donde se observa a un funcionario egipcio con las lesiones tiacutepicas (pie equino y atrofia muscular) en su pierna izquierda
No se describieron epidemias de poliomielitis paraliacutetica hasta el siglo XIX La primera referencia en la literatura meacutedica data del antildeo 1789 (Underwood en Inglaterra) Fue descrita por primera vez por Jakob Heine en 1840 (Alemania) quien la relacionoacute a las convulsiones que se asociaban a las lesiones nerviosas El neuroacutelogo alemaacuten Ernst Von Struumlmpell describioacute en 1875 la poliomielitis en su forma cerebral que se conoce como Siacutendrome de Von Struumlmpell tipo II El medico sueco Oskar Medin fue el que describioacute en 1890 el caraacutecter epideacutemico de la poliomielitis tomando entonces el nombre de Enfermedad de Haine-Meacutedin Ivaacuten Wickman alumno de Meacutedin vivioacute la epidemia de 1905 (Suecia) logrando demostrar que el contagio de persona a persona era clave para la propagacioacuten de la polio En 1909 Karl Landsteiner y el patoacutelogo alemaacuten Erwin Popper (Viena Austria) tomaron la medula espinal y el cerebro de un nintildeo muerto por esta enfermedad y le inyectaron un homogenizado a un mono rhesus consiguiendo que desarrollara la enfermedad y demostrando el tropismo del polio virus hacia el sistema nervioso central En 1910 se demostroacute la naturaleza filtrable del virus En 1931 Burnet y MacNamara observaron que no todas las cepas del virus eran inmunoloacutegicamente anaacutelogas Una aportacioacuten muy importante fue hecha por Enders Weller y Robbin y de esta forma abrir los estudios teoacutericos y praacutecticos vedados anteriormente por el concepto del estricto neurotropismo del virus al lograr el cultivo del virus en el laboratorio Innegable es que la obtencioacuten de la vacuna es el progreso mas importante pues provocoacute la casi erradicacioacuten de la polio aunque por desgracia a la fecha aun hay epidemias en Aacutefrica Medio Oriente La India y Oceaniacutea Esta enfermedad tambieacuten es conocida como Poliomielitis anterior aguda Paraacutelisis infantil o simplemente Polio
DEFINICIOacuteN
La poliomielitis es una enfermedad de la mielina (mielitis) causada por el virus de la polio Este virus produce una infeccioacuten aguda que suele presentarse en forma esporaacutedica y epideacutemica Se caracteriza por la aparicioacuten brusca de debilidad muscular de grados variables y en ocasiones de una severidad tal que puede causar la muerte o producir invalidez permanente a las personas afectadas Hay grados variables de lesioacuten neuronal con especial localizacioacuten en las astas anteriores de la medula espinal y los nuacutecleos motores del tronco cerebral Tiene manifestaciones cliacutenicas muy variables que van desde la infeccioacuten inaparente hasta la completa paraacutelisis flaacuteccida de muchos grupos musculares con posibilidades de muerte por asfixia y afectacioacuten de los centros vitales del tronco cerebral
Antes de la paricioacuten de la vacuna se calculaba que el 1 o 2 de las personas que adquiriacutean la enfermedad sufriacutean afectacioacuten nerviosa que variaba en cuanto a gravedad entre un siacutendrome de meningitis aseacuteptica hasta una evolucioacuten mortal Otro 4 a 5 sufriacutean una enfermedad leve no bien precisada de tipo abortivo mientras que el resto aproximadamente 95 teniacutean una infeccioacuten cliacutenicamente inaparente que daba lugar a una inmunizacioacuten permanente
ETIOLOGIA
Es una enfermedad producida por un virus de la familia de los picornavirus y genero de los enterovirus (Poliovirus Coxsackie y ECHO) El poliovirus tiene tres tipos el tipo I tipo II y el III se caracterizan por ser muy pequentildeos 28 nM estaacuten formados por una sola cadena de ARN y una caacutepside de proteiacutenas de aproximadamente 32 La falta de liacutepidos los hace resistentes a la accioacuten del eacuteter cloroformo bilis detergentes y temperaturas hasta de 50 grados El poliovirus es inactivado por los oxidantes fuertes como la accioacuten de cloro formol y radiacioacuten ultravioleta el mismo es destruido por desecacioacuten El ser humano es el uacutenico reservorio natural de virus y praacutecticamente se encuentra en cualquier lugar del planeta desde los troacutepicos hasta las regiones
14
aacuterticas Se trasmite por la viacutea oral-fecal a traveacutes del agua y los alimentos contaminados por aguas residuales especialmente las verduras frescas que se consumen crudas y los mariscos El virus polio se detecta en las secreciones orales nasofaringeas y fecales de las personas infectadas En brotes epideacutemicos la transmisioacuten por viacutea respiratoria Tienen un especial tropismo por el sistema nervioso central y de este por la sustancia gris donde se encuentran las neuronas motoras Estas caracteriacutesticas son aplicables a los tres tipos dentro de cada tipo suele haber diferentes cepas algunas de las cuales son mas virulentas que otras y algunas mas inmunoacutegenas
La gran mayoriacutea de las infecciones son producidas por el tipo I en aproximadamente el 883 de los casos El tipo II produce aproximadamente el 15 y el tipo III el 71 La infeccioacuten causada por un tipo no confiere inmunidad para los otros dos se comproboacute que algunos casos fueron provocados por dos tipos diferentes produciendo dos enfermedades paraliacuteticas en forma independiente y simultanea Los otros dos enterovirus el Coxsackie y el ECHO suelen producir cuadros paraliacuteticos del tipo de la poliomielitis La epidemia maacutes grave que se recuerda es la de 1916 en New York con 27000 casos y 6000 muertos y la pandemia maacutes prolongada ocurrioacute entre 1946 y 1953
PATOGENIA
En el hombre el virus generalmente penetra por la viacutea orofaringea y se replica en el tubo digestivo en sus ganglios linfaacuteticos adyacentes y en algunas otras formaciones reticuloendoteliales El sistema inmunoloacutegico reacciona elaborando el anticuerpo especiacutefico si esta reaccioacuten se lleva a cabo con la velocidad y la magnitud adecuadas las partiacuteculas virales son neutralizadas no se manifiesta la enfermedad y se establece una inmunidad al tipo especifico de virus invasor Si este no es el caso y el virus prolifera entonces pasa al torrente hematico-linfaacutetico antes de que se haya elaborado la cantidad suficiente de anticuerpos para finalizar en el sistema nervioso central Se acepta que la viacutea de infeccioacuten puede ser directa de la orofaringe al sistema nervioso viacutea las fibras nerviosas de los pares craneales produciendo en estos casos y con maacutes frecuencia la poliomielitis bulbar
Una gran parte de los conocimientos que se tienen respecto a la patogenia de la poliomielitis es a traveacutes de la experimentacioacuten en primates a los cuales se les inoculoacute por varias viacuteas el polio virus Siacute se les infecta por viacutea digestiva es muy raro que se presente un cuadro paraliacutetico el virus aparece solo por unos diacuteas en sangre y varias semanas en heces produciendo finalmente inmunidad rebelada por la presencia de anticuerpos especiacuteficos Muy importante es mencionar que en las necropsias de monos que no presentaron enfermedad cliacutenica aparente se encontraron lesiones poliomieliacuteticas diseminadas en el SNC Si se inocula por la viacutea subcutaacutenea puede producir paraacutelisis del miembro como sucedioacute en 1935 al ensayar vacunas insuficientemente inactivadas
Los factores que corresponden al hueacutesped son poco conocidos suceden a nivel celular e inciden directamente en la replicacioacuten del virus La influencia de los factores hormonales y del estreacutes se ponen de manifiesto por las siguientes observaciones 1- Los nintildeos en edad prepuberal tienen una tasa de paraacutelisis de 21 en relacioacuten con las nintildeas 2- la incidencia y la gravedad de la enfermedad paraliacutetica es mas elevada en las mujeres gestantes que en las de la misma edad que no estaacuten embarazadas 3- la gravedad cliacutenica de la enfermedad aumenta con la edad del enfermo 4- tipos de estreacutes como el agotamiento muscular ldquoenfriamientosrdquo e intervenciones quiruacutergicas producen efectos nocivos una vez que el virus ha penetrado el organismo como ejemplo se demostroacute que la amigdalectomia predispone a la poliomielitis bulbar los esfuerzos excesivos y los traumatismos pueden localizar una infeccioacuten que podriacutea haber sido subcliacutenica dando una enfermedad paraliacutetica y 5- la cortisona aumenta la gravedad de ciertas formas de poliomielitis experimental
ANATOMIA PATOLOGICA SISTEMA NERVIOSO
Contrario a lo que suele suceder en la mayoriacutea de infecciones virales del sistema nervioso central las lesiones de la poliomielitis en este suelen ser muy especiacuteficas Solo son susceptibles a la lesioacuten viral ciertas ceacutelulas y zonas del neuroeje se observan muy pocos datos histoloacutegicos de reaccioacuten meniacutengea
15
Las lesiones neuronales son debidas directamente a la replicacioacuten del virus El cuadro cliacutenico depende del nuacutemero y localizacioacuten de las neuronas afectadas Las primeras alteraciones que sufren las neuronas son la lisis de los cuerpos de Nissl en el citoplasma marginacioacuten de la cromatina necrosis acidoacutefila seguida de muerte de la misma y finalmente neurofagia es decir invasioacuten de los restos de la neurona por polimorfonucleares ceacutelulas plasmaacuteticas linfocitos y macroacutefagos se observa la formacioacuten de una inflamacioacuten perivascular y cierto grado de infiltracioacuten intersticial de la gliacutea
En los cortes histoloacutegicos se observan ordinariamente lesiones maacutes extensas de lo que se creeriacutea juzgando por el cuadro cliacutenico Puede existir una considerable destruccioacuten de neuronas diseminadas sin que se aprecie incapacidad cliacutenica
Las regiones en las que se producen las lesiones poliomieliacuteticas son las siguientes 1) Medula espinal especialmente en las neuronas de las astas anteriores y en menor grado en las astas laterales y dorsales ademaacutes de los ganglios de las raiacuteces posteriores 2) Tronco cerebral nuacutecleos vestibulares nuacutecleos de los pares craneales y la formacioacuten reticular que contiene los centros vitales 3) Cerebelo solamente en los nuacutecleos del techo y en el vermis 4) Cerebro medio principalmente en la materia gris pero tambieacuten la materia nigra y en algunas ocasiones en el nuacutecleo rojo 5) Taacutelamo e hipotaacutelamo 6) Pallidum 7) Corteza cerebral motora de la circunvolucioacuten prerrolaacutendica Esta distribucioacuten permite al anatomopatoacutelogo formular el diagnostico etioloacutegico de la poliomielitis
La paraacutelisis flaacuteccida es la expresioacuten maacutes notable de la lesioacuten neuronal la atrofia muscular consecutiva es debida a un proceso de denervacioacuten y a la falta de uso El dolor la espasticidad la rigidez de nuca y del dorso y la hipertoniacutea en la fase inicial de la enfermedad resultan probablemente de lesioacuten en el tronco cerebral de los ganglios raquiacutedeos y de las columnas posteriores Las arritmias respiratorias las fluctuaciones vasomotoras y de la presioacuten sanguiacutenea las arritmias cardiacas son un reflejo de la afectacioacuten de los centros vitales en la formacioacuten reticular en el bulbo raquiacutedeo
ANATOMIA PATOLOGICA EXTRANEURAL
El virus rara vez produce lesiones directas fuera del sistema nervioso central generalmente son lesiones secundarias Cuando la regulacioacuten nerviosa de la respiracioacuten es afectada se producen alteraciones broncopulmonares secundarias como neumoniacutea por aspiracioacuten atelectacia y bronquitis purulenta debidas a la incapacidad para toser y paraacutelisis respiratoria Las alteraciones cardiovasculares pueden causar hipertensioacuten arterial insuficiencia cardiaca y edema pulmonar Una inmovilizacioacuten prolongada conduce a un balance nitrogenado y caacutelcico negativo con litiasis renal insuficiencia renal hipertensioacuten encefalopatiacutea y convulsiones La tromboflebitis y el embolismo pulmonar son menos frecuentes de lo que pudiera esperarse Tambieacuten el tratamiento puede dar complicaciones como infeccioacuten de viacuteas urinarias por cateterismo ulceras de decuacutebito y trastornos psiacutequicos El virus no afecta directamente las estructuras intelectuales de la corteza cerebral Se pueden producir ulceraciones del tubo digestivo y originar graves hemorragias y hasta perforacioacuten La insuficiencia respiratoria es causa de anoxia y acidosis respiratoria
MANIFESTACIONES CLINICAS
El periodo de incubacioacuten es muy variable y va de los 3 a los 35 diacuteas aproximadamente en el 80 de los casos se presenta entre los 6 y los 20 diacuteas despueacutes del contacto con el virus La enfermedad puede adoptar cuatro formas cliacutenicas 1- Infeccioacuten inaparente o asintomaacutetica 2- Enfermedad menor o abortiva 2- Poliomielitis no paraliacutetica y 4- Poliomielitis paraliacutetica Cualquiera de estas formas provoca una resistencia permanente a la reinfeccioacuten
Infeccioacuten Inaparente o asintomaacutetica Se presenta en aproximadamente el 95 de los casos y se da en los familiares que convivieron con un paciente de poliomielitis cliacutenicamente comprobado no hay sintomatologiacutea pero se puede detectar el virus en la faringe y en los intestinos de estos contactos y desarrollan anticuerpos especiacuteficos
Enfermedad Menor o abortiva Esta forma solo puede suponerse en eacutepocas de epidemias en particular en personas de las que se sabe que fueron expuestas a un paciente claramente reconocible con la enfermedad Suele presentarse de tres maneras 1- Como siacutentomas de las viacuteas respiratorias superiores fiebre moderada faringoalgia enrojecimiento de la garganta con o sin
16
coriza 2- Como siacutentomas gastro-intestinales con nauseas voacutemitos diarrea o estrentildeimiento fiebre moderada y dolor abdominal y 3- Como siacutentomas parecidos a un cuadro gripal con fiebre malestar general dolor en articulaciones y muacutesculos muy parecidos a los de la influenza En las primeras fases de esta enfermedad menor ya es posible detectar virus en la faringe y heces durante la convalecencia se desarrollan los anticuerpos neutralizantes y los fijadores del complemento especiacuteficos
Poliomielitis no Paraliacutetica Se caracteriza por presentar manifestaciones prodroacutemicas irritacioacuten meniacutengea y anormalidades en el liacutequido cefalorraquiacutedeo se presenta generalmente varios diacuteas antes de manifestarse otros siacutentomas La rigidez de nuca y de la espalda asiacute como el signo de Kerning positivo siempre estaacuten presentes en caso de irritacioacuten meniacutengea intensa tambieacuten se presenta el signo de Brudzinski en pierna y cuello el signo del Triacutepode y el de Hoyne pueden ser encontrados en la poliomielitis paraliacutetica y en la no paraliacutetica suelen encontrarse signos de irritacioacuten meniacutengea en el liquido cefalorraquiacutedeo Cliacutenicamente es imposible diagnosticar poliomielitis no paraliacutetica ya que los signos y siacutentomas asiacute como los exaacutemenes laboratoriales son completamente inespeciacuteficos La evolucioacuten de este cuadro suele ser de forma benigna aunque la irritacioacuten meniacutengea suele persistir hasta dos semanas los reflejos osteotendinosos suelen estar presentes y no estaacuten afectados la funcioacuten muscular ni el funcionamiento de los pares craneales
Poliomielitis Paraliacutetica Se caracteriza por la presencia de siacutentomas prodroacutemicos (enfermedad menor) maacutes signos de irritacioacuten meniacutengea anormalidades en el liacutequido cefalorraquiacutedeo signos de invasioacuten al sistema nervioso central especiacuteficamente a su sistema motor sobre todo en la medula espinal cerebro y bulbo raquiacutedeo (formacioacuten reticular y nuacutecleos de pares craneales del II al XII) En los casos graves son afectados las siguientes estructuras la circunvolucioacuten prerrolaacutendica la formacioacuten reticular del bulbo raquiacutedeo los nuacutecleos del techo y el vermis del cerebelo asiacute como los plexos de Auerbach y de Meissner ademaacutes de los ganglios simpaacuteticos Sin embargo rara vez se presentan siacutentomas cliacutenicos de dantildeo de estas estructuras
Suele presentarse de forma bifaacutesica inicia con fiebre y siacutentomas de algunas de las formas de la enfermedad menor que despueacutes de varios diacuteas desaparecen para reaparecer de 5 a 10 diacuteas despueacutes reinicia la fiebre se desarrollan signos de irritacioacuten meniacutengea y aparece la paraacutelisis flaacuteccida
La poliomielitis paraliacutetica suele subdividirse en los siguientes tipos 1) Espinal 2) Bulbar 3) Bulbo-Espinal y 4) Polio encefalitis
Poliomielitis Paraliacutetica Espinal La localizacioacuten de la paraacutelisis muscular depende de la porcioacuten de la medula que fue afectada la infeccioacuten por el virus puede estar localizada a un solo segmento de la misma o puede atacar de manera aleatoria a dos segmentos de manera simultanea la regioacuten lumbar suele ser la mas frecuente
Cuando la localizacioacuten es Cervical se presenta dolor tipo calambre en los muacutesculos inervados por las neuronas afectadas hiperestesia de la piel subyacente y en algunas ocasiones espasmo muscular previo a la paraacutelisis En esta localizacioacuten hay paraacutelisis de los muacutesculos del cuello hombros brazos y diafragma en su fase temprana los reflejos de los brazos estaacuten presentes pero raacutepidamente disminuyen y luego desaparecen es frecuente encontrar contracciones de los grandes muacutesculos del hombro y brazo siempre se corre el peligro de una paraacutelisis respiratoria debido a la invasioacuten del virus a los nuacutecleos motores del bulbo raquiacutedeo y al nervio freacutenico
Cuando la afectacioacuten es Toraacutexica Se presenta una debilidad de los muacutesculos del toacuterax parte superior del abdomen y los de la columna vertebral de esta porcioacuten La disfuncioacuten de los muacutesculos intercostales y de otros de la regioacuten provoca dificultad respiratoria la pared toraacutexica puede estar riacutegida algunas veces se pueden encontrar espasmos de los muacutesculos toraacutexicos abdominales y vertebrales
Cuando la afeccioacuten ataca la regioacuten Lumbar Produce debilidad de la regioacuten baja de abdomen los miembros inferiores y la porcioacuten lumbar de la medula espinal Aquiacute tambieacuten el dolor el espasmo y la hipersensibilidad preceden a la paraacutelisis y los reflejos desaparecen suele afectar los grandes muacutesculos de la cadera muslo pierna y pie
En la Poliomielitis paraliacutetica Espinal Los reflejos cremasteriano y abdominal suelen desaparecer antes de que se presente la paraacutelisis y pueden estar ausentes durante toda la evolucioacuten del padecimiento suele presentarse rara vez el reflejo de Babinski durante los primeros dos diacuteas de la enfermedad pero despueacutes desaparece es muy frecuente la hiperestesia de la piel no hay perdida sensorial son frecuentes el estrentildeimiento los calambres abdominales y meteorismo debido a la
17
lesioacuten parcial del sistema autoacutenomo y la debilidad de los muacutesculos abdominales Cuando la enfermedad es grave hay taquicardia hipertensioacuten arterial sudoracioacuten anormal y cianosis por lesioacuten del sistema simpaacutetico asiacute como enfriamiento de las extremidades afectadas que no es debido a vaso espasmo superficial
Poliomielitis Bulbar Esta forma de la enfermedad es maacutes frecuente en pacientes con amigdalectomiacutea o adenoidectomiacutea esta forma es mas comuacuten en los nintildeos en el adulto generalmente se acompantildea tambieacuten de la forma espinal Los siacutentomas prodroacutemicos generalmente son iguales a los de la forma espinal Los siacutentomas que se presentan dependen de la regioacuten del tallo cerebral afectada (bulbo raquiacutedeo la protuberancia o el mesenceacutefalo) Los signos y siacutentomas que se producen son 1) Por disfuncioacuten de los nuacutecleos de los primeros pares craneales 2) Por lesioacuten de los nuacutecleos de nervios de los uacuteltimos pares craneales 3) Por trastornos del bulbo raquiacutedeo y de sus centros reguladores de la respiracioacuten y vasomotores
Trastornos en los primeros pares craneales Abarca los pares III IV V VI VII y VIII Hay paraacutelisis oculares externas trastornos pupilares y siacutendrome de Horner por la participacioacuten del V par puede presentarse dificultad para masticar cerrar la boca y desviacioacuten de la mandiacutebula La paraacutelisis del VII par generalmente es unilateral y muy comuacuten puede estar afectada toda la mitad de la cara o solo la parte superior o inferior es raro encontrar afectacioacuten de la funcioacuten vestibular y sordera por lesioacuten del nuacutecleo del VIII par
Trastornos de los uacuteltimos pares craneales Abarca los pares IX X XI y XII Si se presenta paraacutelisis de los muacutesculos de la deglucioacuten se pone en peligro la vida del paciente hay dificultad para deglutir con la lesioacuten de estos nervios la voz se vuelve nasal y los movimientos de uno o ambos lados del velo del paladar disminuye o desaparece por completo La paraacutelisis de las cuerdas vocales se manifiesta por ronquera y estridor lariacutengeo hay debilidad de los muacutesculos de la lengua asiacute como de los muacutesculos esternocleidomastoideo y trapecio
Trastornos del bulbo raquiacutedeo y sus nuacutecleos La lesioacuten del centro respiratorio del bulbo raquiacutedeo produce irregularidades en el ritmo la profundidad y la frecuencia de la respiracioacuten conforme avanza esta lesioacuten la respiracioacuten se hace mas superficial que es interrumpida por periodos cada vez maacutes prolongados de apnea y puede llegar a cesar por completo en sus primeras fases es frecuente el hipo La hipoxia sin cianosis es frecuente y contribuye a la intensidad de los siacutentomas en los uacuteltimos estadios de la enfermedad hay cianosis que no responde a la administracioacuten de oxigeno hay aumento de la temperatura de la frecuencia cardiaca y de la presioacuten arterial Cuando se presenta lesioacuten del centro regulador de la circulacioacuten los labios son de color rojo oscuro la piel eritematosa pulso raacutepido e irregular y a medida que avanza hay hipertermia enfriamiento piel marmoacuterea y pegajosa respiracioacuten superficial ansiedad inquietud confusioacuten y finalmente sobreviene el choque irreversible
Poliomielitis Bulboespinal Esta forma de poliomielitis es solamente la combinacioacuten de la forma espinal y bulbar en un solo estadio lo cual tambieacuten representa la combinacioacuten de los siacutentomas
Polioencefalitis Los siacutentomas de esta forma de poliomielitis pueden presentarse de forma aislada o en combinacioacuten con la forma bulbar o espinal Se observan siacutentomas de lesioacuten cerebral difusa o focal En su forma difusa se caracteriza por confusioacuten agitacioacuten ansiedad y somnolencia tambieacuten pueden presentarse temblores estremecimientos contracciones y espasmos de los muacutesculos faciales y de las extremidades enrojecimiento de la cara temblor de manos Puede haber insomnio severo En su forma focal puede detectarse agnosia visual-verbal espasmos miocloacutenicos convulsiones tipo gran mal hemiparesia espaacutestica ataxia de brazos o piernas y muy rara vez hidrocefalia
DIAGNOSTICO
El diagnostico de poliomielitis paraliacutetica es posible hacerlo desde el punto de vista cliacutenico basaacutendose en las manifestaciones maacutes notables que son las que conciernen a la lesioacuten de la neurona motora inferior con una raacutepida evolucioacuten haciacutea la paraacutelisis flaacuteccida y la aparicioacuten de hiporreflexia o arreflexia Los signos de lesioacuten de neurona motora superior o los trastornos en la sensibilidad no son compatibles con la poliomielitis El uacutenico meacutetodo seguro para establecer el diagnostico definitivo esta basado en el aislamiento del virus de las heces fecales o de las secreciones faringeas asiacute como en la medula espinal y cerebro en los casos mortales por autopsia Ademaacutes de la demostracioacuten de presencia de anticuerpos especiacuteficos en la fase aguda y en el enfermo convaleciente
18
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
El diagnostico diferencial debe de hacerse con los estados patoloacutegicos que producen debilidad muscular 1- Con la polineuronitis infecciosa o Siacutendrome de Guillain-Barreacute Esta enfermedad es el problema de diagnostico diferencial que se plantea con maacutes frecuencia Por lo general en este siacutendrome la fiebre la cefalea y los signos de irritacioacuten meniacutengea son caracteriacutesticamente menos acentuados hay pocas ceacutelulas en el liquido cefalorraquiacutedeo pero la globulina esta aumentada la paraacutelisis es de distribucioacuten simeacutetrica y las alteraciones sensitivas o los signos piramidales o ambos son frecuentes mientras que en la poliomielitis no se presentan 2- Neuritis perifeacuterica consecutiva a inyeccioacuten toxica (plomo avitaminosis etc) o al herpes zoster craneal paraliacutetico o las neuropatiacuteas postdifteacutericas 3- Se han confundido algunas veces con la poliomielitis bulbar las encefalitis viacutericas transmitidas por artroacutepodos tambieacuten la rabia y el teacutetanos 4- El botulismo puede parecerse mucho a la poliomielitis bulbar aunque no se acompantildea de rigidez de nuca y raquiacutedea ni de pleocitosis 5- Las enceacutefalomielitis desmielinizantes se asocian con exantemas y otras infecciones o siguen a ellos o bien se presentan como una secuela de la vacuna antirraacutebica 6- La paraacutelisis por mordedura de garrapata es poco frecuente no hay signos meniacutengeos y desaparece raacutepidamente con la extraccioacuten de la garrapata 7- Las neoplasias originadas en la medula espinal o alrededor de ella rara vez son de inicio brusco 8- La paraacutelisis perioacutedica familiar la miastenia grave y la porfiriacutea aguda son causas infrecuentes de debilidad 9- La histeria y la simulacioacuten son raras en los nintildeos
Las afecciones que producen pseudoparaacutelisis No se acompantildean de rigidez de nuca ni raquiacutedea ni de pleocitosis 1- Los traumatismos ignorados (contusiones torceduras fracturas separacioacuten epifisiaria) son causa frecuente de confusioacuten diagnostica 2- La sinovitis no especifica (toxica) origina una cojera que generalmente es unilateral y se localizan mas frecuentemente en cadera y rodilla suele haber fiebre baja durante algunos diacuteas 3- La osteomielitis aguda tiene un curso maacutes aseacuteptico presenta poliomorfoleucocitosis con signos localizados cultivos positivos y en fase maacutes avanzada alteraciones radiograacuteficas 4- En la fiebre reumaacutetica aguda el cuadro cliacutenico es generalmente diagnostico 5- En el escorbuto existe una ingestioacuten deficiente de vitamina C y alteraciones radiograacuteficas de los huesos 6- La osteomielitis sifiliacutetica congeacutenita de tipo doloroso agudo solamente se observa en nintildeos muy pequentildeos y puede diagnosticarse seroloacutegicamente
COMPLICACIONES
En el adulto las complicaciones de la poliomielitis paraliacutetica suelen ser numerosas y graves sobre todo cuando estaacuten afectadas las neuronas motoras de la medula espinal o del bulbo raquiacutedeo No es rara la miocarditis que muy probablemente sea debido a una invasioacuten directa del virus Entre el 10 al 20 de los casos se observan cambios en el ECG como anomaliacuteas en las ondas T y en el segmento S-T asiacute como en el intervalo P-R La infiltracioacuten de ceacutelulas redondas en el espacio intersticial del miocardio con trastornos musculares moderados no es rara ademaacutes de que unos pocos casos se acompantildean de cambios musculares degenerativos Se han reportado algunos casos de miocarditis verrucosa con participacioacuten de la vaacutelvula mitral La hipertensioacuten arterial se puede desarrollar debido a dos mecanismos A) Por un aumento transitorio de la presioacuten arterial por hipoxia y B) Hipertensioacuten arterial persistente secundaria a una lesioacuten hipotalamica que puede provocar una retinopatiacutea aguda convulsiones y trastornos mentales
Por lo regular los casos mortales de poliomielitis terminan con un edema pulmonar y choque aunque la enfermedad afecta a pacientes joacutevenes no es raro que se presente una flebotrombosis con o sin embolismo pulmonar Todos los meacutetodos de respiracioacuten artificial producen trastornos hemodinaacutemicos que son contrarrestados por mecanismos compensatorios para mantener la presioacuten arterial y el gasto cardiaco Puede presentarse ademaacutes dilatacioacuten aguda e intensa de estomago e intestino grueso ulceras esofaacutegica gaacutestrica o duodenal es posible encontrar una hipoprotrombinemia con hemorragias espontaacuteneas difusas en pacientes que han recibido tratamiento intenso con antibioacuteticos de amplio espectro La infeccioacuten bacteriana agregada es quizaacute la complicacioacuten maacutes grave la neumoniacutea es la complicacioacuten mas frecuente en los pacientes con paraacutelisis de los muacutesculos respiratorios o de la deglucioacuten
Son frecuentes tambieacuten las infecciones de las viacuteas urinarias debido a la paraacutelisis de la vejiga y los frecuentes sondeos los rintildeones siempre estaacuten afectados en estos casos manifestaacutendose por una
19
pielonefritis y por caacutelculos renales estos ultimo debido a la movilizacioacuten del calcio por la inmovilidad prolongada
Durante la convalecencia de la poliomielitis paraliacutetica alguna veces se presenta un siacutendrome muy parecido a la artritis reumatoide ya que hay eritema inflamacioacuten dolor e hipersensibilidad de las grandes articulaciones no son raras las ulceras por decuacutebito En los pacientes en los que se tuvo que usar la respiracioacuten asistida No es raro encontrar trastornos emocionales como desorientacioacuten estados agudos de paacutenico Psicosis agudas y de tipo Korsakoff En los pacientes que resultaron sumamente afectados la ansiedad y la depresioacuten son praacutecticamente universales se piensa que maacutes que a una afectacioacuten del virus se debe a una situacioacuten de suacutebito impacto que deja una enfermedad invalidante con toda su secuela social y econoacutemica
INMUNIDAD
La poliomielitis confiere inmunidad para toda la vida contra nuevos ataques del virus del mismo tipo Teoacutericamente un individuo puede sufrir tres veces la enfermedad ya que la inmunidad es especiacutefica para cada tipo Tanto los anticuerpos especiacuteficos neutralizantes como los fijadores del complemento aparecen al inicio de la enfermedad los anticuerpos neutralizantes persisten durante toda la vida mientras que los fijadores del complemento solo persisten durante algunos meses El hecho de encontrar en el suero de adultos o nintildeos que contengan anticuerpos para maacutes de un serotipo y que no fueron vacunados demuestra que estas personas sufrieron poliomielitis en dos o tres ocasiones pero pasoacute desapercibido por la ausencia de paraacutelisis y signos de invasioacuten al sistema nervioso Sin embargo se ha podido comprobar casos de pacientes que sufrieron dos ataques de poliomielitis paraliacutetica por dos virus de tipos diferentes con varios antildeos de intervalo
TRATAMIENTO
No existe un tratamiento especiacutefico para la poliomielitis En el caso de la forma abortiva aun siendo diagnosticada solo existe el tratamiento sintomaacutetico los antibioacuteticos no tienen ninguacuten valor El reposo en cama dura es de fundamental importancia en la forma no paraliacutetica para aliviar la cefalea la dorsalgia y los espasmos musculares de los miembros inferiores las compresas huacutemedas y calientes alivian el dolor En cuanto cese el periodo agudo debe suspenderse el reposo e iniciar la movilizacioacuten del paciente a fin de evitar una flebotrombosis y embolia pulmonar Los pacientes que padecieron la forma no paraliacutetica deberaacuten ser evaluados ortopeacutedicamente 4 meses despueacutes de su recuperacioacuten para detectar pequentildeas fallas en la fuerza muscular y obrar en consecuencia
El paciente con poliomielitis paraliacutetica deberaacute comprender varias medidas que eviten el dantildeo a la vida y la integridad fiacutesica Que son 1) Emplear las medidas necesarias para proteger la vida del paciente cuando se encuentran dantildeados los centros vitales 2) El alivio de los siacutentomas 3) Cuidar de los muacutesculos paralizados a fin de conservarlos en las mejores condiciones y por el tiempo necesario en tanto se recupera la funcioacuten neuronal 4) Descubrir oportunamente y tratamiento inmediato de las complicaciones medicas 5) Prevenir y tratar los trastornos emocionales 6) Emplear de manera correcta el tratamiento quiruacutergico correctivo en las secuelas 7) La rehabilitacioacuten fiacutesica econoacutemica social y ocupacional
La paraacutelisis de los muacutesculos de la respiracioacuten requieren de un diagnostico oportuno y un tratamiento raacutepido La disminucioacuten de los movimientos del diafragma de los muacutesculos intercostales o de ambos requiere de valoraciones mas frecuentes cuando esta disminuye al 50 o mas es necesario recurrir a la respiracioacuten asistida
El tratamiento de las infecciones pulmonares y de las viacuteas urinarias que se presentan como complicaciones deberaacute de ser con antibioacuteticos determinados por cultivo con antibiograma y de esta manera usar los correctos ya que estas infecciones pueden ser causadas por micro-organismos resistentes a los antibioacuteticos No se conoce tratamiento para la poliomiocarditis
El alivio de los siacutentomas es quizaacutes uno de los puntos maacutes importantes en el tratamiento de la poliomielitis paraliacutetica Las compresas huacutemedas calientes la diatermia los bantildeos calientes y el calor seco alivian en gran medida el dolor que causa el espasmo muscular para disminuir la frecuencia y la intensidad del dolor hay que movilizar los miembros paralizados y el empleo de analgeacutesicos esta indicado Estos muacutesculos deben de mantenerse en la mejor condicioacuten posible el tiempo el grado y la recuperacioacuten funcional no es posible predecirse pero el tratamiento de estas
20
secuelas deberaacute de prolongarse cuando menos durante dos antildeos en manos de un fisioterapeuta experimentado Durante la fase aguda del padecimiento no deberaacuten practicarse exaacutemenes musculares con demasiada frecuencia esta precaucioacuten reduce la posibilidad de que el ejercicio aumente la magnitud de la paraacutelisis
La maacutexima recuperacioacuten de la funcioacuten muscular se logra aproximadamente dos antildeos despueacutes del inicio de la enfermedad paraliacutetica Las secuelas que quedan suelen ser de iacutendole variada y quedaran en manos de un cirujano ortopeacutedico ya sea para tratamiento quiruacutergico u ortotico El enfriamiento de las extremidades inferiores y la tendencia a la cianosis son debido a la paraacutelisis de los nervios parasimpaacuteticos por lesioacuten a nivel bulbar pudieran plantear la posibilidad de una simpatectomia lumbar
PRONOSTICO
La mortalidad de la poliomielitis es de aproximadamente el 5 Los pacientes que sufrieron la forma abortiva y no paraliacutetica en apariencia se recuperan por completo Entre el 2 y el 5 de los nintildeos y entre el 15 y el 30 de los adultos mueren a causa de la enfermedad paraliacutetica La mortalidad variacutea del 25 al 75 en la forma bulbar o bulboespinal sobre todo con disfuncioacuten bulbar de nervios intercostales y nervio freacutenico
Muchos pacientes que padecieron poliomielitis paraliacutetica se recuperaron por completo Un nuacutemero bastante grande experimenta alguacuten grado de recuperacioacuten muscular y unos cuantos quedan totalmente paralizados Se da el caso sorprendente que mientras mas grave fue el ataque agudo mas frecuente es la recuperacioacuten completa si el paciente sobrevive En la mayoriacutea de los casos de afectacioacuten de los pares noveno y deacutecimo va seguido de recuperacioacuten completa aunque en ocasiones persiste durante toda la vida una ligera paresia palato-faringea La paraacutelisis de los muacutesculos respiratorios suele recuperase adecuadamente aunque en raras ocasiones persiste alguacuten grado de disfuncioacuten respiratoria Los muacutesculos de las extremidades paralizadas suelen recuperar del 60 al 80 de su capacidad funcional a los dos antildeos El grado final de recuperacioacuten funcional depende del nuacutemero de neuronas motoras totalmente destruidas y varia desde unas cuantas el 50 hasta la destruccioacuten total
PROFILAXIS
Debido a que entre el 90 a 95 de los enfermos de poliomielitis corresponde a la enfermedad menor y esta no puede ser diagnosticada con certeza su prevencioacuten por aislamiento es extremadamente difiacutecil La costumbre que se tuvo de aislar a los pacientes diagnosticados de certeza era mas uacutetil para el paciente en lo individual que para la salud publica debe evitarse el contagio con los casos comprobados La adenoamigdalectoacutemia esta contraindicada en las regiones en donde haya poliomielitis
La mejor prevencioacuten conocida hasta la fecha es la administracioacuten de la vacuna contra los tres tipos de virus de la poliomielitis esta es la vacuna Sabin que contiene las tres variedades de virus vivos atenuados (vacuna trivalente) esta vacuna es la que se usa mas en Meacutexico
Es necesario administrar una dosis preliminar a los recieacuten nacidos Las normas internacionales indican que el esquema deberaacute de ser de tres dosis con intervalo de 2 meses entre ellas e iniciando a los dos meses de edad En Meacutexico se administran dosis adicionales en las Semanas Nacionales de Salud con independencia de los esquemas de vacunacioacuten se considera ideal que los nintildeos menores de 5 antildeos reciban una dosis adicional cada semana nacional de salud
La eficacia de la vacuna Sabin es superior al 90 con tres o maacutes dosis para los tres tipos se administra por la viacutea oral en forma de gotas
Con la dosis preliminar en los recieacuten nacidos se a observado en cuanto a su reaccioacuten seroloacutegica es superior en un 70 que en los lactantes de 8 semanas La aplicacioacuten temprana beneficia a los recieacuten nacidos ya que producen inmunidad a nivel intestinal colonizan su intestino con el virus vacunal y se propaga este tipo de virus por las excretas ayudando a su familia y a la comunidad a que ellos de manera indirecta Tambieacuten se inmunicen Se ha demostrado que la respuesta inmunoloacutegica de los nintildeos que recibieron la dosis preliminar y luego el esquema primario mostraron una mejor respuesta que los nintildeos que no fueron vacunados al nacer
21
Generalmente esta vacuna no produce reacciones indeseables aunque se han reportado algunos casos de poliomielitis postvacunal
La erradicacioacuten de virus salvaje es una tarea que exige la vacunacioacuten del 95 de la poblacioacuten infantil menor a los 5 antildeos esto produce no solo inmunidad a nivel individual sino que a traveacutes de las excretas diseminan los virus vacuacutenales por un periodo de 30 a 60 diacuteas producieacutendose la inmunizacioacuten de los contactos no vacunados
La vacuna Sabin no debe usarse en los casos siguientes 1) haber nacido con alguacuten tipo de inmunodeficiencia 2) estar en tratamiento con medicamentos que alteren el sistema inmune (corticoesteroides) 3) Tener cualquier proceso tumoral maligno 4) Estar en tratamiento con quimioterapia o radioterapia 5) Personas con manifestaciones cliacutenicas de sida
SECUELAS
La poliomielitis produce una paraacutelisis flaacuteccida asimeacutetrica e irregular y el tratamiento posterior a la fase aguda de la enfermedad cae dentro del terreno del cirujano ortopedista que se abocaraacute a tomar las medidas pertinentes para la recuperacioacuten funcional prevencioacuten de las deformidades y finalmente de los meacutetodos de reconstruccioacuten anatoacutemica y funcional
La paraacutelisis muscular empieza generalmente del segundo al quinto diacutea del periodo febril y alcanza su maacuteximo de dos a cuatro diacuteas despueacutes de su aparicioacuten algunos autores creen que el final del periodo febril significa el final de la paraacutelisis sin embargo la hipersensibilidad puede ser la causa de que los muacutesculos remeden esta caracteriacutestica de la enfermedad la hipersensibilidad precede a la paraacutelisis En los nintildeos la flaccidez puede ser tan acentuada que el espasmo y la hipersensibilidad pueden pasar desapercibidos Durante la fase aguda debe colocarse el paciente en reposo en cama y protegerlo de las deformidades mediante medidas de orden general que incluyen las posturales la cama deberaacute de ser dura para combatir la excesiva lordosis lumbar cambio perioacutedico de postura del paciente para permitir una suave flexioacuten vertebral cuando se empieza la movilizacioacuten La colocacioacuten de almohadas debajo de la rodilla permite que eacutesta adopte una ligera posicioacuten de flexioacuten y evita la hiperextencioacuten Las compresas calientes disminuyen el dolor la hipersensibilidad y facilitan la praacutectica de ejercicios de estiramiento aliviando las molestias del espasmo
Lovett destacoacute que la reeducacioacuten muscular constituye la base del tratamiento de las secuelas de la poliomielitis Teoacutericamente esta reeducacioacuten pretende que el paciente envieacute un estimulo voluntario para contraer el muacutesculo y ayudar a contraer este muacutesculo con el movimiento pasivo El miembro afectado se coloca de forma que la gravedad ayude al movimiento y la sucesiva facilitacioacuten se hace con la mano
Existe un punto de primera importancia en relacioacuten a este hecho y al que frecuentemente no se le presta la importancia que merece En un miembro afectado por secuelas de poliomielitis algunos muacutesculos estaacuten paralizados otros estaacuten solamente debilitados y otros comparativamente normales Los muacutesculos que se pretende ejercitar son aquellos que presentan paraacutelisis o debilidad Si los ejercicios no se regulan y localizan cuidadosamente estos muacutesculos el paciente usaraacute los muacutesculos potentes en lugar de los deacutebiles y de esta forma empeora aun maacutes el desequilibrio muscular Los ejercicios indiscriminados practicados por personas inexpertas y los estiacutemulos inducidos para que el nintildeo realice lo que pueda son maacutes perjudiciales que beneficiosos Con la aparicioacuten de la paraacutelisis y la hipersensibilidad existe una acentuada tendencia hacia la deformidad- Los muacutesculos paralizados cuando sus oponentes estaacuten espaacutesticos se distienden excesivamente El espasmo muscular es debido en gran medida al intento del paciente para proteger los muacutesculos sensibles El espasmo de este tipo parece indicar una paraacutelisis maacutes acentuada que la que realmente existe debido a que los muacutesculos antagonistas pueden estar inhibidos por reflejo Si se es un observador agudo se puede desde la primera vista apreciar una posicioacuten caracteriacutestica del paciente y es la rotacioacuten externa de la extremidad inferior el pie caiacutedo y la aduccioacuten de la extremidad superior Al final de la enfermedad los muacutesculos sufren alteraciones asociadas con atrofia de denervacioacuten existe perdida de estriacioacuten reduccioacuten del sarcoplasma y alteracioacuten de la respuesta eleacutectrica Todo ello va seguido de atrofia fibrosis y sustitucioacuten adiposa La atrofia oacutesea es un fenoacutemeno secundario tardiacuteo que se debe a la falta de uso del miembro Debe de hacerse una buena valoracioacuten de la afectacioacuten paraliacutetica Esta valoracioacuten puede sea falsa debido a el espasmo muscular y a la hipersensibilidad puede inducir a creer que las lesiones son maacutes graves de las que realmente existen En ninguna posicioacuten que se
22
coloque al paciente debe de ser estrictamente estaacutetica sino que deben de realizarse frecuentes cambios de posicioacuten
Es necesario con frecuencia colocar feacuterulas para mantener la posicioacuten en el pie debe de ser en posicioacuten neutra en lo que se refiere a la flexioacuten dorsal y a la eversioacuten e inversioacuten debe de evitase la hiperextencioacuten de la rodilla mantenieacutendola en ligera flexioacuten no es conveniente permitir al paciente mantenerse libre de sus feacuterulas por largos periodos de tiempo
Debe procurase llevar todas las articulaciones al limite maacuteximo de su movilidad durante el diacutea aunque dentro de los limites tolerados por el dolor tambieacuten debe empezarse precozmente con los estiramientos pero no al grado de producir dolor En la columna vertebral deben de practicarse maniobras de rotacioacuten y flexioacuten Es bastante frecuente la deformidad de la cadera en flexioacuten y abduccioacuten Esta deformidad empieza con el espasmo del psoas iliaco sartorio y tensor de la fascia lata lo que trae como consecuencia una inclinacioacuten de la pelvis hacia delante y una excesiva lordosis lumbar La debilidad de los muacutesculos del tronco requiere a menudo la continuacioacuten del reposo en cama no debe permitirse la contractura asimeacutetrica del tronco El desarrollo de un muacutesculo sumamente importante como los gemelos o los gluacuteteos medio y mayor requiere de la maacutexima atencioacuten antes de permitir la deambulacioacuten Los gemelos deben de tener la fuerza adecuada y deberaacute de usarse muletas para fortalecerlos paulatinamente estos muacutesculos son tan importantes para la marcha posterior a la recuperacioacuten que deben de protegerse a todo trance Debe de impedirse la escasa accioacuten de los gemelos para evitar el desarrollo del pie calcaacuteneo
Los hombros paraliacuteticos (deltoides deacutebil) los pies caiacutedos (tibial anterior deacutebil) y la laxitud de la rodilla son las anomaliacuteas que deben de mejorarse mediante sujeciones Los muacutesculos abdominales son particularmente propensos a hiperdistenderse cuando se reemprende la posicioacuten erecta
Cuando el paciente ya se ha recuperado de la depresioacuten mental inicial de la poliomielitis se debe intentar lograr la maacutexima funcionalidad posible Excepto en el caso de una extremidad totalmente paralizada debe procurarse lograr un equilibrio muscular ya que de lo contrario se produciraacuten deformidades a las que se antildeadiraacuten las ocasionadas por el uso y la gravedad La atrofia de la extremidad se observa a partir de las seis semanas del comienzo La disminucioacuten muy acusada de la circulacioacuten en la infancia produce efectos indeseables sobre el crecimiento
Esta fase se caracteriza por la perdida de la funcioacuten debido a la deformidad progresiva La paraacutelisis flaacuteccida ya supone una importante incapacidad pero sus efectos pueden ser aumentados por la contractura La gravedad y el funcionalismo pueden ser causa de distensioacuten de ligamentos y de las capsulas articulares hasta tal grado que dejen de actuar adecuadamente como unidades funcionales
Cadera La deformidad maacutes comuacuten de la cadera secundaria a contractura de tejidos blandos (cintilla ilio-tibial) es en flexioacuten rotacioacuten externa y abduccioacuten En este caso durante la convalecencia de la poliomielitis el paciente se encuentra generalmente en posicioacuten supina en la llamada ldquoactitud en anca de ranardquo ademaacutes se le encuentra con los pies en posicioacuten equino-vara posicioacuten fomentada por espasmo de los muacutesculos posteriores como los flexores de la cadera tensor de la fascia lata y los abductores de la cadera La conservacioacuten de las extremidades inferiores en esta posicioacuten incorrecta daraacute por resultado el acortamiento permanente de los tejidos blandos y una anteversioacuten de la parte proximal del feacutemur
Paraacutelisis del gluacuteteo medio Cuando se paralizan los muacutesculos abductores de la cadera el tronco se inclinaraacute hacia el lado afectado y el lado contralateral de la pelvis caeraacute durante la fase de carga de peso de la marcha
Paraacutelisis del gluacuteteo mayor La paraacutelisis de este muacutesculo da por resultado inestabilidad de la cadera y lordosis lumbar exagerada durante la marcha el tronco se inclina hacia atraacutes cuando el peso corporal es cargado sobre el lado afectado En este caso cuando los muacutesculos flexores de la cadera tienen poder normal aparece deformidad creciente de la cadera en flexioacuten
Luxacioacuten paraliacutetica de la cadera Esta luxacioacuten es causada por la paraacutelisis flaacuteccida y el desequilibrio muscular resultante cuando en un nintildeo pequentildeo estaacuten paralizados los muacutesculos gluacuteteo mayor y medio y los flexores y abductores de la cadera tienen poder normal es praacutecticamente inevitable la luxacioacuten de la misma ademaacutes de perdida de crecimiento en la parte proximal del feacutemur
23
Rodilla La deformidad en flexioacuten-valga y torsioacuten externa de tibia es debida a la contraccioacuten de la cintilla ilio-tibial que ejerce una fuerza en la superficie externa de la rodilla haciendo que la tibia entre de manera gradual en una abduccioacuten sobre el feacutemur provocando la deformidad La conservacioacuten prolongada de la rodilla en flexioacuten provocaraacute contractura de los retinaacuteculos rotulianos y de los tejidos blandos que estaacuten por detraacutes de la rodilla
Torsioacuten externa de la tibia y subluxacioacuten de rodilla La traccioacuten de la cintilla ilio-tibial situada por fuera y del vientre corto del biacuteceps crural producen rotacioacuten de la tibia y el peroneacute hacia fuera en relacioacuten al feacutemur cuando esto no es controlado las fuerzas deformantes produciraacuten subluxacioacuten posteroexterna de la rodilla con desplazamiento de la cabeza del peroneacute hacia el hueco popliacuteteo
Paraacutelisis del cuadriceps crural Este muacutesculo es uno de los que suelen ser maacutes afectados por la poliomielitis Cuando hay un ligero genu recurvatum y poder suficiente del triacuteceps sural y muacutesculos posteriores la rodilla puede estabilizarse mediante un tratamiento en hiperextensioacuten durante la marcha la debilidad de este muacutesculo se compensa con la inclinacioacuten del tronco y del centro de gravedad del cuerpo hacia delante las uacutenicas incapacidades funcionales suelen ser la dificultad para subir escaleras y para correr
Deformidad de la rodilla en flexioacuten La contractura de la cintilla ilio-tibial por fuerzas estaacuteticas de posicioacuten incorrecta de una extremidad inferior produciraacute contractura de la rodilla en flexioacuten al mismo tiempo que deformidad de la cadera en flexioacuten abduccioacuten y rotacioacuten externa genu valgum y torsioacuten tibial externa
Genu recurvatum La hiperextensioacuten de la rodilla en la poliomielitis es el resultado del estiramiento de los muacutesculos posteriores de la rodilla o a cambios oacuteseos estructurales con depresioacuten e inclinacioacuten hacia abajo en la porcioacuten anterior de la meseta tibial Cuando el problema es muscular se da por paraacutelisis extensas de la extremidad inferior con una notable debilidad de los muacutesculos posteriores sobre todo el triacuteceps y cuadriacuteceps sural A menudo hay deformidad calcaacutenea del pie Con la carga continua de peso los muacutesculos de la corva y triacuteceps sural capsula y ligamentos de la superficie posterior de la rodilla se estiran y alargan El grado de genu recurvatum aumenta con rapidez con perdida de sosteacuten proporcionado en condiciones normales por muacutesculos y ligamentos La incapacidad funcional suele ser grande
Pie y tobillo La paraacutelisis de los muacutesculos que actuacutean en el pie da como resultado diversas deformidades e incapacidad funcional del mismo seguacuten el muacutesculo o muacutesculos afectados en particular y el poder de la musculatura restante La estabilidad del pie depende de varios factores contorno de huesos y superficies articulares integridad de ligamentos sosteacuten capsular y el poder de los muacutesculos
Paraacutelisis de los muacutesculos peroneos Cuando los muacutesculos peroneos largo y corto estaacuten paralizados el calcaacuteneo entra en inversioacuten por la traccioacuten del muacutesculo tibial posterior poderoso la parte anterior del pie entra en aduccioacuten seguida de inversioacuten de la parte proximal del mismo tambieacuten por la accioacuten sin oponente del muacutesculo tibial anterior De manera gradual se produce una deformidad vara del pie En condiciones normales el peroneo lateral largo deprime al primer metatarsiano y el tibial anterior lo eleva Cuando el peroneo lateral largo estaacute paralizado el primer metatarsiano entra en dorsiflexioacuten ante la accioacuten del tibial anterior sin resistencia y se produciraacute un ldquojuaneterdquo Las acciones de oposicioacuten de peroneo lateral largo y tibial anterior sobre el primer metatarsiano deberaacuten tomarse en cuenta siempre cuando haya desequilibrio dinaacutemico entre ambos
Paraacutelisis de peroneos Extensor largo de los dedos y extensor largo del dedo gordo La deformidad resultante seraacute moderadamente vara y algo equina
Paraacutelisis del muacutesculo tibial anterior En este caso se pierde el poder de dorsiflexioacuten e inversioacuten del pie y se produce deformidad equino-valga del mismo Los extensores de los dedos entran en hiperactividad con el objeto de sustituir la accioacuten del tibial anterior en la dorsiflexioacuten del tobillo Las falanges proximales estaacuten en hiperextensioacuten y se deprimen las cabezas de los metatarsianos lo que causa deformidad convexa de los dedos Se produce de manera gradual deformidad equina del tobillo por contractura del biacuteceps sural Ocasionalmente se produce deformidad cavo-vara del pie por causa de la accioacuten del muacutesculo peroneo lateral largo que actuacutea como depresor del primer metatarsiano Durante la dorsiflexioacuten activa del tobillo la parte anterior o distal del pie entra en eversioacuten pero durante la carga de peso entra en inversioacuten para permitir el contacto horizontal de todas las cabezas de los metatarsianos con el suelo El taloacuten se invertiraacute despueacutes de la inversioacuten de la parte distal del pie
24
Paraacutelisis del tibial anterior extensores de los dedos y peroneos Se produciraacute una deformidad equino-vara del pie por la accioacuten del tibial posterior y del triacuteceps sural sin actividad antagoacutenica
Paraacutelisis del triacuteceps sural Cuando los muacutesculos gemelos y soacuteleo estaacuten deacutebiles o paralizados el paciente marcha con cojera calcaacutenea esto es debilidad o falta de impulso hacia delante la tibia se desplaza hacia atraacutes sobre el astraacutegalo por el impulso del tronco hacia delante y el pie se ve forzado hacia la dorsiflexioacuten excesiva a nivel de la articulacioacuten del tobillo
Hombro El hombro es una articulacioacuten multifuncional La paraacutelisis flaacuteccida de la musculatura del hombro producida por la poliomielitis suele ser de tipo y gravedad muy variable predominando la atrofia y debilidad del muacutesculo deltoides y maacutes rara vez el vientre clavicular del pectoral mayor el subescapular supra e infraespinoso dorsal ancho y los redondos mayor y menor Cuando hay afectacioacuten en esta regioacuten praacutecticamente se presenta disfuncioacuten de todo el miembro superior ya que esta paraacutelisis suele acompantildearse de luxacioacuten o subluxacioacuten del la articulacioacuten que impiden la adecuada movilidad y funcionalidad del mismo
Codo La perdida de la flexioacuten del codo es el resultado de la paraacutelisis de los muacutesculos biacuteceps braquial y braquial anterior El deacuteficit funcional resultante es muy grande y el paciente es incapaz de llevar la mano hacia la cabeza boca y tronco
En caso de paraacutelisis de los flexores del codo suele haber un grado variable de paresia de los muacutesculos de la articulacioacuten escapulo-humeral antebrazo y mano La peacuterdida funcional por paraacutelisis de los muacutesculos extensores del codo es debido a la afectacioacuten del triacuteceps y rara vez produce incapacidad importante porque el codo se extenderaacute de manera pasiva bajo los efectos de la gravedad
Antebrazo La paraacutelisis flaacuteccida produce deformidades por contracturas fijas del antebrazo en supinacioacuten o pronacioacuten La contractura del antebrazo en supinacioacuten es rara pero incapacitante y es el resultado de la paraacutelisis selectiva de los cuatro muacutesculos que se originan en la epitroacuteclea (pronador redondo cubital anterior palmar menor y palmar mayor) en caso de un biacuteceps braquial con potencia muscular normal en este caso el radio se incurva y se enrolla sobre el cuacutebito produciendo deformidad progresiva el radio se arquea de manera notable y hay peligro de subluxaciones de las articulaciones radio-cubitales
25
Poliomielitis y Siacutendrome PostpoliomielitisDr Jorge Federico Eufracio Tellez
La poliomielitis
La poliomielitis es una enfermedad producida por un virus (ver figura 1) del grupo de los entero virus Se conocen tres tipos de este virus el I oacute Brunilda el II oacute Lasing y el III oacute Leoacuten La mayoriacutea de los casos (aproximadamente el 88 ) son resultado de un ataque por del virus de tipo I
Figura 1 Poliovirus
La mayoriacutea de las veces la poliomielitis fue provocada por un solo virus aunque se conocieron casos en que la enfermedad fue provocada por dos virus diferentes que produjeron dos ataques de poliomielitis independientes
El hombre es el uacutenico reservorio natural del virus existiendo praacutecticamente en todos los lugares del mundo donde eacuteste habita Se transmite por viacutea ORAL-FECAL (fecalismo)
El poliovirus tiene preferencia por el sistema nervioso central (neurotropismo) y de este en especial por la sustancia gris en donde se encuentran las neuronas motoras
Cuando ataca en la infancia el polivirus lo hace maacutes frecuentemente en hombres que en mujeres mientras que a mayor edad el ataque se concentra maacutes en entre las mujeres
Al inicio de la enfermedad el virus se encuentra en grandes cantidades en la orofaringe especialmente en amiacutegdalas ademaacutes del intestino De ahiacute emigra al torrente sanguiacuteneo y linfaacutetico hacia el sistema nervioso donde persiste maacutes tiempo que en el resto de los tejidos causando la destruccioacuten y muerte de las neuronas motoras
Las lesiones neuronales se caracterizan por grados variables de disfuncioacuten de las mismas sobre todo por las lesiones en las astas anteriores de la medula espinal y los nuacutecleos motores del tronco cerebral
En los antildeos 50s y 60s se conocioacute experimentalmente por estudios en primates infectados en laboratorio que las lesiones neuroloacutegicas no correspondiacutean a los cuadros cliacutenicos Se encontraron mas lesiones de las que se esperaban
Las lesiones causadas por el polio virus en el sistema nervioso son en 1- Corteza cerebral motora 2- Taacutelamo eacute Hipotaacutelamo Cerebro medio (sustancia gris) 3- Cerebelo Nuacutecleos del Techo y Vermis 4- Tronco Cerebral Nuacutecleos Vestibulares de Nervios Craneales y Formacioacuten Reticular (Centros Vitales)
Las manifestaciones cliacutenicas son muy variables van desde la infeccioacuten inaparente hasta la paraacutelisis flaacutecida de amplios grupos musculares seguacuten la regioacuten que resulte con maacutes afectacioacuten La lesioacuten del tronco cerebral puede provocar la muerte por paro respiratorio
26
El grupo de pacientes que sufrioacute ataque agudo de poliomielitis paraliacutetica y se recupera sufre de secuelas con predominio en miembros inferiores y superiores Dependiendo del grado de sus secuelas eacutestas pueden ser maacutes o menos visibles en la apariencia fiacutesica del paciente Muchos se recuperaron por completo
Por fortuna despueacutes del uacuteltimo caso reportado en Tomatlaacuten Jalisco Meacutexico en 1991 y el presentado en Peruacute en 1992 el virus parece haber sido erradicado definitivamente del territorio continental de Ameacuterica No obstante auacuten persiste en algunos paises como Republica Dominicana y Haiti ademaacutes de que su presencia es considerada epideacutemica en algunos paises de Aacutefrica y la India eacutesto sin contar que hoy en diacutea se estaacuten presentando casos con virus mutantes por lo que todaviacutea ve lejana la erradicacion total No se debe de olvidar que la vacuna suele producir cuadros de poliomielitis en aproximadamente 04 por milloacuten de dosis aplicadas
El Siacutendrome Postpoliomielitis
El siacutendrome Postpoliomielitis suele presentarse de 15 a 30 antildeos despueacutes del ataque agudo de poliomielitis y lo pueden manifestar entre el 20 y el 80 (las estadiacutesticas son muy variables) de quienes fueron atacados por el poliovirus
Los siacutentomas del siacutendrome dependen en gran medida de las zonas neuroloacutegicas afectadas por la poliomielitis y el grado de muerte neuronal causado por esta Suelen iniciar con fatiga y debilidad muscular lentamente progresivas y se les puede antildeadir la atrofia y el dolor muscular ademaacutes de dolor articular de predominio en grandes articulaciones (cadera rodillas hombros codos y columna vertebral)
Estos siacutentomas predominan en las extremidades primariamente afectadas aunque posteriormente suelen presentarse en las extremidades (supuestamente) no afectadas no siendo raro que el paciente presente fasciculaciones musculares lo que se interpreta como un signo de denervacion de los muacutesculos
Cuando el paciente sufrioacute lesioacuten en el bulbo raquiacutedeo (formacioacuten reticular y nuacutecleos de pares craneales) eacuteste suele presentar disfuncioacuten tanto respiratoria como en el proceso de deglucioacuten de los alimentos ademaacutes de trastornos del suentildeo (apnea del suentildeo) e intolerancia a el frioacute (piernas friacuteas) Sin embargo la fatiga y la debilidad muscular parecen ser el sello caracteriacutestico de este siacutendrome
Fisiopatologiacutea (Manera en que se produce la enfermedad)
Figura 2 Funcioacuten neuromuscular normal (antes del ataque del virus)
27
La mayoriacutea de los investigadores concuerdan en el hecho de que cuando se produce el ataque de poliomielitis y el polio virus causa la muerte de las neuronas motoras eacuteste trae como consecuencia la peacuterdida de la innervacioacuten y la funcioacuten motora de las fibras musculares apareciendo de esta manera la paraacutelisis flaacutecida (comparar figuras 2 y 3)
Figura 3 Funcioacuten neuromuscular postpoliomieliacutetica (despueacutes del ataque del virus)
Posteriormente viene una fase de recuperacioacuten en la que aparecen nuevos brotes axonales de las neuronas motoras vivas (ver figura 4) las cuales reinervan las fibras musculares afectadas devolvieacutendoles total o parcialmente su funcioacuten La apariencia final de las secuelas tempranas en el paciente depende directamente de la eficacia de este proceso de recuperacioacuten
Figura 4 Recuperacioacuten poliomieliacutetica
28
Muchos antildeos despueacutes estos nuevos brotes axonales que no pueden mantenerse estables de manera indefinida comienzan a morir produciendo de esta manera una nueva denervacion de las fibras musculares y con esto la aparicioacuten de los siacutentomas del SPP los efectos tardiacuteos de la poliomielitis (ver figura 5)
Figura 5 Muerte de los nuevos brotes axonales
El diagnostico
El diagnostico de este siacutendrome no es faacutecil ya que los siacutentomas que presenta el paciente son en parte subjetivos y no existe ninguacuten estudio ni de laboratorio ni de gabinete que lo diagnostique de manera definitiva Y si aunamos a esto el gran desconocimiento que se tiene del siacutendrome en el medio meacutedico esto dificulta auacuten maacutes el diagnostico y por ende el tratamiento de los pacientes que lo padecen
Sin embargo con una buena historia cliacutenica en donde se corrobore el haber padecido ataque de poliomielitis paraliacutetica aguda un periodo largo de permanencia en estado recuperado y la aparicioacuten de nueva fatiga y debilidad muscular en conjunto con una adecuada exploracioacuten fiacutesica en donde se demuestre la atrofia y la debilidad muscular ademaacutes de la disminucioacuten o abolicioacuten de los reflejos osteotendinosos y la lectura e interpretacioacuten de los estudios de laboratorio y gabinete en donde se descarten algunas otras enfermedades debilitantes como la diabetes mellitus hepatopatiacuteas patologiacuteas de tiroides y otras patologiacuteas neuromusculares como la esclerosis lateral amiotroacutefica y la fibromialgia entonces se estaraacute en posibilidades de emitir con alguna certeza un diagnostico de siacutendrome postpoliomielitico
Un complemento indispensable para llegar a el diagnostico seriacutea la tomografiacutea axial computarizada (TAC) y la resonancia magneacutetica (RM) que descartan tumoraciones de la unioacuten bulbo raquiacutedea y lesiones de la meacutedula espinal como la estenosis y tumores
La electromiografiacutea es de mucha importancia ya que en estos pacientes suelen encontrarse alteraciones compatibles con problemas neuromusculares
La biopsia muscular suele reportar alteraciones a nivel de las miofibrillas que sugieren la atrofia y signos de denervacion muscular
Hoy en diacutea es lamentable ver que estos pacientes estaacuten sufriendo secuelas tardiacuteas de la poliomielitis que lenta y dolorosamente les estaacute causando incapacidades fiacutesicas para el desempentildeo de sus labores y para su vida cotidiana y no reciben la atencioacuten meacutedica adecuada para retardar o revertir sus siacutentomas y les posibilitar la continuidad de su vida productiva
29
La gran mayoriacutea de estos pacientes se encuentran actualmente entre los 45 y los 60 antildeos de edad en su plena madurez intelectual y seriacutean plenamente productivos si este siacutendrome no los estuviera imposibilitando para ello
Es necesario y urgente que el siacutendrome tenga toda la difusioacuten posible y que la planta de meacutedicos en todo el mundo lo reconozcan y diagnostiquen adecuada y oportunamente Pero tal vez maacutes importante sea que la comunidad meacutedico-cientiacutefica se aboque a la tarea de buscar la forma de evitar que quienes ya padecieron la poliomielitis con todo lo que esto implica a nivel tanto fiacutesico como emocional tengan que vivir una nueva batalla para la cual se encuentran absolutamente indefensos
30
Siacutendrome Postpoliomielitis y AnestesiaAnesthesiology The Journal of the American Society of anesthesiologists Inc
Anesthesiology Volumen 103 (3) septiembre de 2005 pp 638-644
Lambert David A MD Gianoulli Eleni MD Schmidt Brian J MD
Residente de anestesias Departamento de anestesia Profesor asistente Seccioacuten de Espirometriacutea y Medicina Critica Departamento de Medicina Interna Profesor Seccioacuten de Neurologiacutea Departamento de Medicina Interna Facultad de Medicina Universidad de Manitoba
Recibido por el Departamento de Anestesia Facultad de Medicina Universidad de Manitoba Winnipeg Manitoba Canadaacute Sometido para su publicacioacuten el 14 de junio del 2004 Aceptado para su publicacioacuten el 10 de enero del 2005 El apoyo se proporcionoacute uacutenicamente de fuentes institucionales yo departamentales
Dirija los pedidos de reimpresioacuten al Dr Schmidt Seccioacuten de Neurologiacutea Departamento de Medicina Interna Universidad de Manitoba Cubiacuteculo-F543 Centro de Ciencias de la Salud 820 Sherbrook Street Winnipeg Manitoba Canadaacute R3A 1R9 Correo electroacutenico brianscrcumanitobaca Reimpresiones individuales del artiacuteculo se pueden comprar en el sitio de red wwwanestesilogyorg
Resumen
El desarrollo de las vacunas contra la poliomielitis en las epidemias de hace 50 antildeos esencialmente pararon la poliomielitis en la nintildeez del mundo industrializado Durante los uacuteltimos 25 antildeos se han presentado una gama de siacutentomas neuromusculares tardiacuteos llamados Siacutendrome Postpoliomielitis reconocidos entre los viejos sobrevivientes de la poliomielitis La frecuencia del siacutendrome postpoliomielitis en la poblacioacuten de los Estados Unidos se estima que podriacutea estar entre cientos de miles Los siacutentomas maacutes comunes son la fatiga el dolor y la nueva debilidad que al inicio se pensoacute que podriacutean estar relacionados al empeoramiento en la funcioacuten de las neuronas motoras Cuando un paciente se presenta con siacutendrome postpoliomielitis a una cirugiacutea estaacuten justificadas precauciones especiales porque estos pacientes pueden presentar deterioro respiratorio apnea del suentildeo dificultades de deglucioacuten e intolerancia al friacuteo Este artiacuteculo revisa en primer lugar las caracteriacutesticas cliacutenicas y algunas teoriacuteas etiopatologicas del siacutendrome postpoliomielitis y luego se enfoca en consideraciones anesteacutesicas incluyendo el uso de anesteacutesicos comunes bloqueadores neuromusculares anestesia regional y del manejo en las estrategias anesteacutesicas generales
Los sobrevivientes de la poliomielitis de las epidemias del siglo pasado se encuentran entre la quinta y seacuteptima deacutecada de la vida Algunos de ellos han desarrollado una gama de signos y siacutentomas que fue llamado como siacutendrome postpoliomielitis SPP Con el aumento de su edad los pacientes con el SPP se presentan con enfermedades para procedimientos quiruacutergicos ya sean electivos o urgentes Los anestesioacutelogos deben preparase para proporcionar cuidados seguros para estos pacientes y su equipo debe tener un solidoacute conocimiento del mismo La siguiente revisioacuten resume la historia de la poliomielitis y el SPP y sugiere los cuidados especiales que deberaacuten tenerse a los pacientes con el SPP relativos a la anestesia Los pacientes con SPP pueden presentar trastornos de la funcioacuten respiratoria Siacutendrome de dolor croacutenico intolerancia al friacuteo riesgo de bronco-aspiracioacuten y alteraciones en la sensibilidad a los medicamentos anesteacutesicos (medicamentos de induccioacuten anesteacutesicos inhalados bloqueadores neuromusculares y opiaacuteceos)
Poliomielitis La enfermedad aguda y la recuperacioacuten
Aunque casos de poliomielitis se conocen desde 1600 antildeos AC No fue hasta el siglo XX que se presentaron con regularidad las epidemias de poliomielitis infantil1 En Ameacuterica del Norte estas epidemias alcanzaron su maacuteximo entre los antildeos 1952 y 1953 con la presencia de 57000 nuevos casos en Estados Unidos2 y 27000 nuevos casos en Canadaacute3 Gracias a la introduccioacuten de la vacuna Salk inyectable en 1955 y la vacuna Sabin oral en 1961 estas epidemias fueron detenidas
Actualmente los caos nuevos de poliomielitis estaacuten restringidos en su mayor parte a Aacutefrica Asia sudoriental y al medio oriente Una meta del la Organizacioacuten mundial de la Salud es la erradicacioacuten mundial del virus de la poliomielitis para el antildeo 2005 Los pocos casos agudos de poliomielitis que ocurren en el mundo occidental con el bajo riesgo de transmisioacuten de la
31
enfermedad (1 en 25 millones) con la administracioacuten de la vacuna oral de la poliomielitis generalmente en pacientes inmuno-deprimidos2 sect
La poliomielitis es el resultado de la infeccioacuten de uno de los tres subtipos de enterovirus constituidos por una sola cadena de acido ribonucleico Es transmitido por la viacutea oral fecal y es extremadamente contagioso El virus se replica en el tejido intestinal y linfoide La mayoriacutea (95) de los individuos infectados no tienen siacutentomas o presentan siacutentomas semejantes a los de una gripe moderada En presencia de viremia el sistema nervioso central es susceptible a una invasioacuten por un mecanismo aun desconocido Los siacutentomas pueden ser muy severos cuando se desarrolla la fiebre y meningismo Estos individuos pueden presentar despueacutes signos y siacutentomas de una infeccioacuten aguda de poliomielitis paraacutelisis flaacutecida asimeacutetrica en particular El riesgo total de poliomielitis paraliacutetica en personas infectadas es de 1-2
El virus de la poliomielitis finalmente causa la destruccioacuten de las neuronas motoras del asta anterior teniendo como resultado la paraacutelisis del miembro (Fig 1A y B) Sin embargo Bodian4 y otros a finales de los antildeos 40s demostraron que histopatologicamente todos los casos presentaban cambios encefaliacuteticos ademaacutes de la destruccioacuten tiacutepica de las ceacutelulas del asta anterior Centros muy severamente afectados se encontraron en el tronco cerebral y el cerebelo incluyendo la formacioacuten reticular el nuacutecleo vestibular y los nuacutecleos del techo del cerebelo En su estudio Bodian reportoacute que de 24 autopsias humanas solo encontroacute que un solo individuo no presentaba lesiones en ocasiones las lesiones son de un grado bastante severo en la mayor parte de los nuacutecleos motores de los pares craneales asiacute como tambieacuten en las zonas aledantildeas a la formacioacuten reticular Comentoacute tambieacuten que estos hallazgos en individuos con poliomielitis aguda que murieron de otras causas (por ejemplo apendicitis)
Fig 1 Mecanismo postulado para el siacutendrome postpoliomielitis (A) bajo condiciones normales una unidad motora saludable se compone del cuerpo de la neurona motora (localizado en el asta anterior de la meacutedula espinal en la sustancia gris) el axon motor y de las ceacutelulas musculares inervadas por ese axon (B) el virus de la poliomielitis infecta los cuerpos celulares de las neuronas motoras que mueren subsiguientemente mientras otros sobreviven (o nunca fueron infectados) La perdida de de unidades motoras tiene como resultado la denervacioacuten de las fibras musculares y ocurre la paraacutelisis como resultado de la poliomielitis aguda (C) la reinervacioacuten motora por nuevos axones en los muacutesculos previamente desnervados crean unidades motoras gigantes Esto se asocia con una mejoriacutea en la fuerza en las semanas o meses posteriores al ataque agudo de la poliomielitis (D) sin embargo despueacutes de muchos antildeos las unidades motoras anormalmente grandes no son capaces de sostener estas unidades gigantes El inicio del deterioro de estas unidades produce la nueva debilidad y la denervacioacuten del muacutesculo (el siacutendrome postpoliomielitis)
Las manifestaciones cliacutenicas de la poliomielitis son muy variables Los pacientes pueden presentar paraacutelisis de un solo miembro o pueden tener una progresioacuten raacutepida de la paraacutelisis y la perdida
32
completa de la funcioacuten respiratoria debido a la debilidad 4 La paraacutelisis se encuentra maacutes frecuentemente en las piernas que en los brazos 5 En los nintildeos es menos probable que se presente la paraacutelisis (1 en 1000) con la infeccioacuten aguda en los adultos (1 en 75) 6 Los siacutentomas del tronco cerebral (poliomielitis bulbar) ocurren en al 10 a 15 de los pacientes manifestaacutendose con el compromiso de cualquiera de los nervios de los pares craneales (excluyendo el I y el II) la debilidad del nervio facial produce dificultades en la deglucioacuten y en la fonacioacuten particularmente 7 Como producto del compromiso de la formacioacuten reticular se presentan dificultades para la deglucioacuten en la respiracioacuten y problemas cardiovasculares 8 Ocasionalmente los pacientes pueden presentar ataxia cerebelar o en la etapa preparalitica pueden presentar agitacioacuten obnubilacioacuten o presentar signos de neurona motora superior 8
La recuperacioacuten se inicia despueacutes de 2-3 semanas y un lapso maacutes largo para la recuperacioacuten completa de las disfunciones residuales (por ejemplo las disfunciones respiratorias permanentes o la paraacutelisis) Los pacientes que sufrieron la poliomielitis paraliacutetica a menor edad tienen mejores posibilidades de recuperacioacuten que los que la sufrieron a mayor edad La recuperacioacuten alcanza su maacuteximo aproximadamente entre los 7 y los 10 meses 9 El tratamiento esta basado principalmente en el sosteacuten recurrir al apoyo de la ventilacioacuten mecaacutenica a las ortesis u otros apoyos asistenciales 10 Tres factores contribuyen a la recuperacioacuten (1) El nuacutemero de unidades motoras que reasumen su funcioacuten (2) El nuacutemero de unidades motoras que contribuyen a la reinervacioacuten de los muacutesculos desnervados (unidades motoras gigantes fig 1C ) y (3) La hipertrofia del muacutesculo 6
El Siacutendrome Postpoliomielitis
En 1875 Charcot y otros investigadores reportaron reaparicioacuten antildeos despueacutes (en algunos pacientes) de debilidad muscular antildeos despueacutes de haber padecido de poliomielitis aguda610 Sin embargo fue el grupo de pacientes que fueron afectados de poliomielitis en las epidemias del siglo pasado los que realmente atrajeron la atencioacuten sobre este fenoacutemeno Los sobrevivientes de la poliomielitis comenzaron a informar de nueva debilidad muscular en los antildeos 70s 10 Dalakas et al 11 Remarcoacute el desarrollo tardiacuteo de debilidad y atrofia Atrofia Muscular Progresiva Postpoliomielitis en 1986 Varios autores comenzaron luego a usar el teacutermino Siacutendrome Postpoliomielitis un teacutermino usado originalmente por los mismos pacientes que incluye otros siacutentomas en los sobrevivientes de la poliomielitis 1213
Se estima que en 1987 habiacutea en los Estados Unidos 16 millones de sobrevivientes de la poliomielitis 14 de los cuales 640000 teniacutean siacutentomas del SPP 15 La frecuencia del SPP se basoacute en una poblacioacuten de 240 millones de habitantes en aquella eacutepoca seriacutea aproximadamente de 1 en 390 personas Para comparar la frecuencia de esclerosis muacuteltiple en 1990 fue de 1 en 1000 personas 16 Sin embargo la frecuencia actual verdadera del SPP es desconocida porque estadiacutesticas de frecuencia maacutes recientes no se encuentran disponibles Estas estimaciones pudieran ser muy conservadoras El temor y el estigma social que rodearon a la enfermedad durante las epidemias el reporte de los casos pudieran ser moderados y suboptimos
Los siacutentomas del siacutendrome postpoliomielitis incluyen debilidad y fatiga (generalizada y muscular) atrofia y dolor Porque estos siacutentomas son inespeciacuteficos los criterios diagnoacutesticos para este siacutendrome estaacuten basados en los originalmente descritos por Mulder6 1017
1 Historia de poliomielitis paraliacutetica aguda con perdida residual de neuronas motoras (confirmadas por la historia cliacutenica examen neuroloacutegico y si es necesario por una electromiografiacutea)
2 Un periodo de recuperacioacuten neuroloacutegica seguida de un intervalo (generalmente de 15 antildeos o maacutes) de estabilidad funcional neuroloacutegica
3 Comienzo gradual o brusco de una nueva debilidad o fatiga anormal del muacutesculo (disminucioacuten de la resistencia) atrofia muscular o fatiga generalizada
4 La exclusioacuten medica ortopeacutedica y neuroloacutegica que puedan confundir estos siacutentomas con otras enfermedades
La nomenclatura en el SPP se pudiera estar confundiendo en ocasiones Algunos autores definen el SPP como Atrofia Muscular Progresiva Postpoliomielitis o simplemente Secuelas de Poliomielitis como condiciones distintas al SPP 610 Los teacuterminos anteriores son usados para describir los signos y siacutentomas relacionados a la infeccioacuten previa de la poliomielitis mientras que el teacutermino Siacutendrome postpoliomielitis se usa solamente cuando se reuacutenen todos los criterios establecidos Estas diferencias son de importancia poco praacutectica en la evaluacioacuten de un paciente que se presenta con historia de poliomielitis para una evaluacioacuten preanestesia Los teacuterminos sin
33
embargo arrojan luz sobre los siacutentomas no especiacuteficos del siacutendrome postpoliomielitis y las dificultades que pueden surgir para aclarar el diagnostico En el resto de este artiacuteculo solamente se usara el termino Siacutendrome postpoliomielitis
Siacutendrome postpoliomielitis La explicacioacuten maacutes comuacutenmente aceptada para los efectos tardiacuteos de la poliomielitis es que en los afectados de poliomielitis existe un sobreuso o un envejecimiento prematuro que afecta a las unidades motoras610 las llamadas unidades motoras gigantes se desarrollan en el periodo de recuperacioacuten y se presume que llegan a ser incapaces de sostener el aumento en la demanda metaboacutelica reparacioacuten de ADNARN o la siacutentesis de proteiacutenas1819 en tanto los brotes axonales comienzan a deteriorarse y empeora la funcioacuten de la unidad motora(fig 1D) Datos electromiograficos y de biopsia muscular sostienen esta teoriacutea 20 Estos siguieren la desintegracioacuten de la unidad motora y la misma terminal de los brotes 30 o 40 antildeos despueacutes de de la infeccioacuten aguda de poliomielitis Sin embargo no hay estudios concluyentes para probar esto Otras explicaciones el desuso del aparato muacutesculo- esqueleacutetico peacuterdida de unidades motoras normal relacionadas con la edad cambios vasculares gliales que predisponen a los sobrevivientes de la poliomielitis a la degeneracioacuten prematura de la neurona motora18 La persistencia o reactivacioacuten del virus o infeccioacuten de bajo grado se han propuesto en unos pocos estudios histoquiacutemicos reaccioacuten en cadena de la polimerasa en las teacutecnicas usadas para tratar de aislar el virus material geneacutetico o evidencias humorales en el liquido cefalorraquiacutedeo de pacientes con el SPP 61018 Sin embargo existen muchos estudios que no corroboran la persistencia del virus de la poliomielitis62122 La decadencia natural en la concentracioacuten de la hormona del crecimiento con la edad que podriacutea sostener por tiempo maacutes largo la unidades motoras gigantes a sido implicada tambieacuten como un factor que contribuye al SPP 23
Los siacutentomas maacutes comuacutenmente presentados por los pacientes con el SPP incluyen la fatiga y la debilidad dolor muscular y articular dificultades respiratorias intolerancia al friacuteo y disfagia Estos se deben tomar individualmente enfocaacutendolos en el aacuterea que interesa a la anestesia
Fatiga y Debilidad
La fatiga es el siacutentoma maacutes comuacutenmente presentado por los pacientes que padecen el SPP61024 incluye la fatiga central (somnolencia y dificultades en la concentracioacuten) y la fatiga perifeacuterica (debilidad muscular)
La fatiga central es un siacutentoma no especiacutefico dada las numerosas causas potenciales como son la apnea del suentildeo o depresioacuten ademaacutes del SPP Porque se habiacutea reportado previamente lesiones extensas en el sistema de activacioacuten reticular en pacientes con poliomielitis aguda Bruno et al 25 realizoacute in vivo imaacutegenes de resonancia magneacutetica en 22 pacientes con el SPP que no presentaban ninguna otra condicioacuten como tratamientos o situaciones meacutedicas que contribuyeran a presentar fatiga Esta investigacioacuten encontroacute sentildeales hiperintensas en T1 y T2 en el sistema de activacioacuten reticular en 8 de los pacientes (55) en el grupo que presentoacute un alto iacutendice de fatiga y en ninguno de los que presentaban fatiga baja
La fatiga perifeacuterica (muscular) fue analizada tambieacuten usando estudios funcionales como la electromiografiacutea y la biopsia de muscuacutelo10 todos estos meacutetodos sugirieron que existe una constante remodelacioacuten de las unidades motoras gigantes con perdida de axones y nueva reinervacioacuten2627 el siacutentoma maacutes notable en el SPP es la debilidad muscular progresiva La progresioacuten es lenta y puede ocurrir en muacutesculos previamente afectados por la poliomielitis y menos comuacutenmente en muacutesculos que previamente no se asumieron como afectados en el ataque original de la poliomielitis 28 La extensioacuten de la nueva debilidad parece tener correlacioacuten con la severidad de la infeccioacuten de la poliomielitis aguda y con el grado de recuperacioacuten en otras palabras en los pacientes con mayor grado de recuperacioacuten parecen tener una posibilidad maacutes grande de desarrollar la nueva debilidad
El tratamiento de ambas fatigas la central y perifeacuterica implica principalmente cambios en el estilo de vida 1530 Estos incluyen la programacioacuten planificacioacuten y regulacioacuten de los descansos asiacute como tambieacuten ejercicios especiacuteficos y hechos a la medida dependiendo de la funcionalidad actual del paciente Varios investigadores han experimentado con medicamentos anticolinesterasa en el tratamiento de la fatiga 31-33 se han usado preparaciones orales e intravenosas Algunos de estos estudios la mejoriacutea mostrada en la electromiografiacutea es caracteriacutestica 31 sin embargo los estudios randomizados controlados han demostrado que no hay beneficio cliacutenico en los pacientes con el SPP 6103233
34
Dolor
El dolor es casi tan comuacuten como la fatiga en los pacientes con el SPP6102434 Por lo tanto algunos anestesioacutelogos ven en ocasiones algunos pacientes con el SPP referidos de las cliacutenicas del dolor Los especialistas en medicina fiacutesica y rehabilitacioacuten han propuesto tres tipos de dolor en los pacientes con el SPP 6 Dolor tipo I es el dolor muscular de la postpoliomielitis Es un dolor profundo o superficial que se describe como igual al dolor que se experimentoacute durante la infeccioacuten aguda de la poliomielitis Puede ser precipitado por la actividad intensa Por el estreacutes o por las bajas temperaturas Dolor tipo II forma parte de un siacutendrome de sobreuso que incluye tendinitis bursitis dolor miofacial y el debido a heridas leves de tejidos secundario a la cuestioacuten biomecaacutenica o a posturas viciosas Dolor tipo III incluye el conjunto de enfermedades degenerativas dolor bajo de espalda y el siacutendrome de compresioacuten radicular Es el resultado del sobreuso croacutenico la carga desigual de las articulaciones y la funcioacuten asimeacutetrica del muacutesculo secundaria a la debilidad Por ejemplo en dolor en la muntildeeca y hombro se puede desarrollar en algunos pacientes secundariamente al antiguo uso de muletas 35
El tratamiento del dolor en el SPP es dejante al manejo del dolor croacutenico en general Modificaciones en el estilo de vida fisioterapia apoyos asistenciales analgeacutesicos e inyecciones en las articulaciones o puntos disparadores en la mayoriacutea de los casos son las opciones maacutes comuacutenmente usadas Un estudio en el tratamiento del dolor muscular hecho por Cohen et al 36 Esta disponible en un numero reciente de esta revista
Disfuncioacuten respiratoria
Una de las caracteriacutesticas en el tratamiento de la poliomielitis aguda era el ventilador de presioacuten negativa conocido comuacutenmente como ldquopulmoacuten de hierrordquo La disfuncioacuten respiratoria secundaria a la poliomielitis cuando se presentaba era la mayor causa de morbilidad y mortalidad Los siacutentomas respiratorios ocurren hasta en el 40 de los pacientes con el SPP37 Este siacutentoma estaacute en el rango de una funcioacuten respiratoria levemente disminuida hasta el compromiso franco de su funcioacuten al grado de necesitar de apoyo ventilatorio Contribuyen a este siacutentoma los cambios restrictivos de la pared toraacutecica como la escoliosis y la sifosis cambios en la fuerza de la pared toraacutecica (decrementos en la inspiracioacuten maacuteximapresioacuten expiratoria) infecciones recurrentes y trastornos del suentildeo relacionados con la respiracioacuten (SRDB)
Los anestesioacutelogos estaacuten familiarizados con el cuidado a pacientes con problemas respiratorios Sin embargo los pacientes con (SRDB) incluyendo los de origen obstructivo y con apnea central del suentildeo asiacute como tambieacuten siacutendromes de hipoventilacioacuten pueden ser de un particular desafiacuteo Teoacutericamente los pacientes con el SPP estaacuten en un riesgo maacutes alto de SRDB a causa del dantildeo previo en el sistema de activacioacuten reticular disminucioacuten de la fuerza y el tono en la musculatura superior de las viacuteas aeacutereas y el aumento en la tasa de obesidad debida a la disminucioacuten de la movilidad Si los pacientes con el SPP tienen un incremento en la incidencia de SRDB la incidencia en sus parientes y en individuos sanos no esta muy clara Sin embargo en un estudio de 155 pacientes con SPP hecho por Fischer 38 el siacutentoma de despertar frecuentemente los ronquidos y la fatiga diaria se reportaron por lo menos 5 veces maacutes frecuentemente que en los controles sanos La somnolencia durante el diacutea cansancio dolor de cabeza matutino y el siacutendrome de piernas inquietas se presentaron maacutes frecuentemente en pacientes con el SPP que en los controles sanos 39 Otro estudio analizoacute retrospectivamente a 35 pacientes que reuniacutean los criterios del SPP y que teniacutean siacutentomas de SRDB 40 Estos investigadores encontraron tres tipos de de trastornos del suentildeo Apnea del suentildeo obstructiva (en 19) con hipoventilacioacuten (en 7) y una combinacioacuten de ambos (en 9) Fue interesante comparar los pacientes sin el SPP evaluados por apnea del suentildeo obstructiva hecha por el mismo laboratorio los pacientes con el SPP tuvieron una edad similar (55 contra 56 antildeos) pero pesaban menos (176 contra 144 de peso ideal del cuerpo)
Se analizoacute la funcioacuten laringea en nueve pacientes con el SPP 41 Estos pacientes manifestaron problemas severos con la deglucioacuten mismos que presentaron problemas con la voz y la funcioacuten laringea basados en la evaluacioacuten videoestroboscopica anaacutelisis acuacutestico y en tres pacientes se praacutectico electromiografiacutea laringea En la mitad de estos pacientes que teniacutean paraacutelisis unilateral de las cuerdas bucales Estos mismos pacientes manifestaron una historia de siacutentomas bulbares en el ataque agudo de poliomielitis
35
Intolerancia al friacuteo
La intolerancia al friacuteo no es rara en los pacientes con el SPP Un estudio de 5 antildeos de seguimiento en 68 pacientes con el SPP Encontroacute que 65 de ellos manifestaron intolerancia al friacuteo 24 Esto es el resultado de una alteracioacuten de la perfusioacuten sanguiacutenea a los miembros secundaria a cambios vasculares en muacutesculos atroacuteficos o a cambios en el tono de vasoconstriccioacuten debidos al dantildeo de las viacuteas simpaacuteticas esto no estaacute muy claro 42 El tratamiento es sintomaacutetico
Disfagia
La disfagia se presenta en el 10 a 20 de los pacientes con el SPP 43 Este siacutentoma va desde el rango de una pequentildea dificultad para deglutir hasta la sensacioacuten de asfixia y estrangulamiento en el esoacutefago y siacutentomas de reflujo En un estudio se usoacute ultrasonido y videofluoroscopia para evaluar la funcioacuten de la deglucioacuten en 32 pacientes con el SPP 44 14 teniacutean disfagia y 12 presentaban una historia de compromiso bulbar Es interesante hacer notar que las disfunciones en la deglucioacuten se encontraron en 31 pacientes a pesar de la presencia o ausencia de disfagia Estos estudios sugieren que los pacientes con SPP aunque sean asintomaacuteticos pueden estar en riesgo de bronco aspiracioacuten 40414344
Anestesia y Siacutendrome Pospoliomielitis
Se discuten solo cuatro casos de siacutendrome postpoliomielitis y anestesia 45-48 En dos de estos casos se describen las complicaciones que se dieron El primer informe describe el caso de un paciente de 79 antildeos de edad que presentoacute una disfuncioacuten respiratoria en el postoperatorio y que en la investigacioacuten del caso se llego a la conclusioacuten de que fue un siacutendrome postpoliomielitis no diagnosticado 48 El segundo y el maacutes recientemente presentado es el de un paciente de 51 antildeos de edad que se presentoacute para cirugiacutea de pie relacionado con un antecedente de poliomielitis en su infancia 46 El paciente presentoacute una insuficiencia cardiopulmonar aguda en su cuarto de hospital aproximadamente una hora despueacutes del postoperatorio y no se recuperoacute debido a dantildeo cerebral Se presumioacute que la insuficiencia cardiopulmonar aguda fue debida a la sobresedacioacuten secundaria a la administracioacuten de opiaacuteceos en presencia de una posible apnea del suentildeo del tipo obstructivo Los otros informes describen a pacientes con el SPP que no presentaron incidentes anesteacutesicos (anestesia raquiacutedea en un paciente y anestesia para terapia electroconvulsiva en el otro) 4547
La evaluacioacuten preanestesia de un paciente con el SPP debe comenzar con la evaluacioacuten de su historia cliacutenica en cuanto a la enfermedad previa la poliomielitis La edad del paciente en que sufrioacute la enfermedad la severidad de la misma (incluyendo la presencia o ausencia de siacutentomas bulbares) y el grado de recuperacioacuten todo esto es de mucha utilidad para anticipar la probabilidad de la presencia de un SPP Documentar la extensioacuten de deacuteficit residuales es importante para entender en que grado esta afectado el paciente Si los pacientes manifiestan siacutentomas sugestivos de SPP el mismo debe ser referido a un especialista con experiencia en pacientes con SPP como un neuroacutelogo si esto no se ha hecho En algunos casos el servicio de cirugiacutea ignora que su paciente es portador de un SPP La comunicacioacuten de esta informacioacuten aumenta el manejo completo y eficaz de estos pacientes
Es frecuente que siacutendromes de dolor croacutenico esteacuten presentes en estos pacientes La evaluacioacuten de contracturas y deformidades de la columna vertebral es importante para establecer el manejo y anticipar las posturas que quizaacute puedan ocurrir en transoperatorioAunque algunos pacientes pueden estar tomando medicamentos que contengas opiaacuteceos muchos de ellos lo pueden ignorar Algunos pacientes pueden informar una sedacioacuten excesiva con los opiaacuteceos o medicamentos hipnoacuteticos cuando se prescriben en los procedimientos dentales por ejemplo
Una evaluacioacuten muy detallada es muy importante en este tipo de pacientes Los anestesioacutelogos pueden toparse con pacientes de SPP sin ninguna sintomatologiacutea respiratoria o al contrario con pacientes de SPP con traqueotomiacutea que pueden ser dependientes de ventilacioacuten nocturna con presioacuten positiva Cualquier siacutentoma sugestivo de una disminucioacuten en la capacidad respiratoria debe ser completamente evaluado con una radiografiacutea de toacuterax y una espirometriacutea Una capacidad esencial menor al 50 al valor predeterminado o de 1500 ml seraacute motivo de autorizar pruebas complementarias de la funcioacuten pulmonar incluyendo la inspiracioacuten maacuteximapresioacuten espiratoria Atencioacuten especial se debe tener para no dejar pasar una historia de apnea del suentildeo ni siacutendromes de hipoventilacioacuten Esto incluye el siacutentoma de dolor de cabeza matutino somnolencia excesiva durante el diacutea ronquidos o apnea del suentildeo Una historia positiva debe llevar al anaacutelisis de gases arteriales y considerar referir a estos pacientes a un neumoacutelogo y un estudio formal del
36
suentildeo 49 Pacientes con SRDB son maacutes susceptibles y de maacutes alto riesgo de presentar disfuncioacuten cardiaca inclusive cor pulmonar e hipertensioacuten pulmonar
Finalmente la evaluacioacuten preoperatorio deberaacute incluir una averiguacioacuten de siacutentomas de disfagia y reflujo
Una consideracioacuten importante en la administracioacuten de anesteacutesicos en pacientes con el SPP es si la anestesia regional es segura Muchos anestesioacutelogos tienen dudas al usar la anestesia regional en pacientes con deacuteficit neuromuscular preexistente por causas que conciernen a la enfermedad existente o a la dificultad para evaluar las complicaciones No ha habido informes de efectos adversos debido a la anestesia regional en pacientes con SPP 45 pero esto no significa necesariamente que las teacutecnicas regionales no representen riesgos
Estudios en animales han determinado las concentraciones de anesteacutesicos intratecales que son mortales para las neuronas 50 no es posible saber el nuacutemero de neuronas motoras dantildeadas y el nuacutemero de neuronas motoras saludables en un paciente de SPP individual Sin embargo los pacientes con el SPP tienen menos neuronas motoras de las normales por lo menos los que presentan disfunciones residuales o un aumento en la demanda metaboacutelica para mantener las unidades motoras gigantes (fig 1C) Estas neuronas motoras son maacutes sensibles a los efectos de los medicamentos Por lo tanto la concentracioacuten toxica intratecal de un anesteacutesico local puede ser menor en un paciente con el SPP Sin embargo a la fecha no existen datos experimentales directos que confirmen ni refuten este concepto Tampoco hay evidencias en cuanto si existe un mayor riesgo de efectos adversos con los bloqueos de nervios perifeacutericos o con el uso de cateacuteteres en pacientes con el SPP
Finalmente la decisioacuten de usar anestesia regional o general se debe hacer en base a que la individualidad del paciente y sopesar los riesgos y los beneficios Si se tiene que escoger un anesteacutesico local por la viacutea raquiacutedea la bupivacaina hiperbarica tiene una larga historia de seguridad y debe usarse
Se deben hacer varias consideraciones cuando se va administrar anestesia general a pacientes con el SPP Inicialmente es importante que el paciente sea posicionado coacutemodamente con especial atencioacuten a los miembros contracturados Cobijas y aparatos de calefaccioacuten son particularmente apropiados a causa de la intolerancia al friacuteo La respuesta al estimulo de un nervio perifeacuterico debe ser medida antes de administrar un bloqueador neuromuscular porque esta respuesta quizaacute sea anormalmente pequentildea en algunos muacutesculos Tradicionalmente en pacientes con enfermedades neuromusculares la succinilcolina se usa cuidadosamente para evitar la aparicioacuten de una hipercalemia Sin embargo no hay datos especiacuteficos del uso de la succinilcolina en pacientes con el SPP Un estudio sugiere que pacientes con una historia antigua de poliomielitis tienen un incremento en la sensibilidad a los bloqueadores musculares no depolarizantes 51 Por esta razoacuten la eleccioacuten de medicamentos de accioacuten corta como el rocuronio o mivacuronio junto con el monitoreo cuidadoso de la dosis para el efecto deseado son muy importantes en los pacientes con el SPP En algunos casos evitar el bloqueo neuromuscular completo puede ser lo apropiado
El hecho que los pacientes con SPP con frecuencia presentan lesiones en el sistema de activacioacuten reticular425 puede ser de aplicabilidad particular a la anestesia El sistema de activacioacuten reticular es un sitio teoacuterico de accioacuten para la mayoriacutea de los anesteacutesicos y la mayoriacutea de los pacientes con el SPP pueden presentar alteraciones con las drogas anesteacutesicas No existe ninguacuten dato que describa las caracteriacutesticas de la respuesta a las dosis con medicamentos inductores en pacientes con el SPP ni se conoce si hay diferencias en la concentracioacuten en la concentracioacuten alveolar miacutenima cuando los pacientes con el SPP son comparados con la poblacioacuten normal Debido a la posible alteracioacuten en la sensibilidad a los medicamentos inductores agentes de conservacioacuten relajantes musculares y a opiaacuteceos las dosis virtuales de cualquier medicamento administrado para anestesia general deben de usarse con mucho cuidado en este grupo de pacientes
La salida de la anestesia debe ser precedida de una seguridad completa de la reversioacuten del bloqueo neuromuscular El riesgo de aspiracioacuten bronquial es mayor en algunos pacientes con el SPP Por tanto algunos pacientes pueden ser beneficiados con el uso profilaacutectico de antiemeacuteticos La aspiracioacuten cuidadosa de la hipofaringe antes de la salida es esencial La capacidad vital con grandes aspiraciones antes de la extubacioacuten puede ayudar a abrir un nuacutemero mayor de alveacuteolos Las dosis de opiaacuteceos deben ser bajas de manera inicial y observar cuidadosamente sus efectos y
37
los medicamentos de larga duracioacuten se deben usar de manera muy cuidadosa Otros analgeacutesicos como los antiinflamatorios no esterideos deben ser usados en cuanto sea posible
Como se hizo notar en el primer paacuterrafo de la seccioacuten siacutendrome postpoliomielitis y anestesia Se describieron dos casos postoperatorios con complicaciones uno tuvo como resultado la muerte en pacientes con el SPP 4648 En estos dos casos el problema respiratorio asociado con debilidad sobresedacioacuten o con ambos se cree que contribuyeron Por lo tanto la anestesia y el riesgo relacionado maacutes grave para los pacientes con el SPP puede ser en el postoperatorio Asiacute como ahora se reconoce que un control maacutes intensivo en el postoperatorio se puede necesitar en los pacientes con apnea del suentildeo obstructiva seriacutea muy apropiado un aumento en la vigilancia durante el control del postoperatorio en pacientes con el SPP La cirugiacutea ambulatoria en esta poblacioacuten se debe considerar solo en pacientes seleccionados Pareceriacutea prudente evitar el traslado raacutepido de la sala de operaciones a su cuarto en los pacientes con el SPP Finalmente se debe estimular el toser La espirometriacutea de estimulo y la humedificacioacuten de los gases inspirados deben ser considerados en los pacientes de SPP en la sala de recuperacioacuten
Conclusioacuten
Los sobrevivientes de las epidemias de poliomielitis ahora maacutes que nunca se pueden presentar para una serie de procedimientos quiruacutergicos que requieren anestesia Algunos de estos sobrevivientes han desarrollado el SPP Al revisar la patologiacutea de la poliomielitis aguda y del mismo SPP se deben considerar muacuteltiples opciones para la anestesia Estas incluyen la disminucioacuten de la funcioacuten respiratoria problemas de SRDB siacutendrome de dolor croacutenico riesgo de broncoaspiracioacuten y la intolerancia al friacuteo Ademaacutes los pacientes con el SPP pueden presentar alteraciones en la sensibilidad a cualquiera de los medicamentos comuacutenmente usados en la anestesia regional o general Una vez enterados de estas consideraciones los anestesioacutelogos deben preparase mejor para proporcionar un cuidado seguro no solo a los pacientes con el SPP sino tambieacuten a los pacientes con una historia de poliomielitis
Referencias1 Paul JR History of Poliomyelitis New Haven Yale University Press 1971 pp 1-18 [Context Link] 2 Strebel PM Sutter RW Cochi SL Biellik RJ Brink EW Kew OM Pallansch MA Orenstein WA Hinman AR Epidemiology of poliomyelitis in the United States one decade after the last reported case of indigenous wild virus associated disease Clin Infect Dis 1992 14568-579 [Context Link] 3 Rutty CJ The middle-class plague Epidemic polio and the Canadian state 1936-37 Can Bull Med History 1996 13277-314 [Context Link] 4 Bodian D Histopathological basis of clinical findings in poliomyelitis Am J Med 1949 6563-78 [Context Link] 5 Howe HA Wilson JL Poliomyelitis Viral and Rickettsial Infections of Man 3rd edition Edited by Rivers TM Horsfall FL Philadelphia Lippincott 1957 pp 432-78 [Context Link] 6 Gawne AC Halstead LS Post-polio syndrome Pathophysiology and clinical management Crit Rev Phys Rehabil Med 1995 7147-88 [Context Link] 7 Pascuzzi RM Poliomyelitis and the post-polio syndrome Semin Neurol 1992 12193-9 [Context Link] 8 Jubelt B Lipton HL Enterovirus infections Handbook of Clinical Neurology Vol 12 (56) Viral Diseases Edited by McKendall RRVinken PJ Bruyn GW Klawans HL Amsterdam Elsevier Science 1989 pp 307-47 [Context Link] 9 Horstmann DM Epidemiology of poliomyelitis and allied diseases Yale J Biol Med 1963 365-26 [Medline Link] [Context Link] 10 Jubelt B Drucker J Poliomyelitis and the post-polio syndrome Motor Disorders Edited by Younger DS Philadelphia Lippincott Williams amp Wilkins 1999 chapter 34 pp 381-95 [Context Link] 11 Dalakas MC Elder G Hallett M Ravits J Baker M Papadopoulos N Albrecht P Sever J A long-term follow-up study of patients with post-poliomyelitis neuromuscular symptoms N Engl J Med 1986 314959-63 [Context Link]
38
12 Dalakas MC Post-polio syndrome 12 years later How it all started The Post-polio Syndrome Advances in the Pathogenesis and Treatment Edited by Dalakas MC Bartfeld H Kurlandt LT New York Ann N Y Acad Sci 1995 75311-8 [Context Link] 13 Dalakas MC The post-polio syndrome as an evolved clinical entity Definition and clinical description The Post-polio Syndrome Advances in the Pathogenesis and Treatment Edited by Dalakas MC Bartfeld H Kurlandt LT New York Ann N Y Acad Sci 1995 75368-80 [Context Link] 14 Bruno RL Post-polio sequelea Research and treatment in the second decade Orthopedics 1991 141169-70 [Medline Link] [Context Link] 15 Jubelt B Agre JC Characteristics and management of postpolio syndrome JAMA 2000 284412-4 [CrossRef] [Context Link] 16 Anderson DW Ellenberg JH Leventhal CM Reingold SC Rodriguez M Silberberg DH Revised estimate of the prevalence of multiple sclerosis in the United States Ann Neurol 1992 31333-6 [CrossRef] [Context Link] 17 Mulder DW Rosenbaum RA Layton DD Late progression of poliomyelitis or forme fruste amyotrophic lateral sclerosis Mayo Clin Proc 1972 47756-61 [Context Link] 18 Jubelt B Cashman NR Neurological manifestations of the post-polio syndrome Crit Rev Neurobiol 1987 3199-220 [Context Link] 19 Tomlinson BE Irving D The number of limb motor neurons in the human lumbosacral cord throughout life J Neurol Sci 1977 34213-9 [Context Link] 20 Weichers DO Hubbel SL Late changes in the motor unit after acute poliomyelitis Muscle Nerve 1981 4524-8 [Medline Link] [CrossRef] [Context Link] 21 Melchers W deVisser M Jongen P van Loon A Nibbeling R Oostvogel P Willemse D Galama J The post-polio syndrome No evidence for poliovirus persistence Ann Neurol 1992 32728-32 [CrossRef] [Context Link] 22 Salazar-Groesoe EF Grimaldi LM Roos RP Variakojis R Jubelt B Cashman NR Isoelectric focusing studies of serum and cerebrospinal fluid in patients with antecedent poliomyelitis Ann Neurol 1989 26709-13 [CrossRef] [Context Link] 23 Shetty KR Matsson DE Rudman IW Rudman D Hyposomatomedian in men with post-poliomyelitis syndrome J Am Geriatr Soc 1991 39185-91 [Context Link] 24 Stanghelle JK Festvag LV Postpolio syndrome A 5 year follow-up Spinal Cord 1997 35503-8 [CrossRef] [Context Link] 25 Bruno RL Cohen JM Galski T Frick NM The Neuroanatomy of post-polio fatigue Arch Phys Med Rehabil 1994 75498-504 [Context Link] 26 Cashman NR Masselli R Wollman RL Roos R Simon R Antel JP Late denervation in patients with antecedent paralytic poliomyelitis N Eng J Med 1987 3177-12 [Context Link] 27 Hayward M Seaton D Late sequelae of paralytic poliomyelitis A clinical and electromyographic study J Neurol Neurosurg Psychiat 1979 42117-22 [Context Link] 28 Cashman NR Masselli R Wollman RL Simon R Heidkamp P Antel JP New muscle atrophy as a late symptom of the post-poliomyelitis syndrome Clin Ecol 1987 511-13 [Context Link] 29 Klingman J Chui H Corgiat M Perry J Functional recovery A major risk factor for the development of postpoliomyelitis muscular atrophy Arch Neurol 1988 45645-7 [Context Link] 30 Thorsteinsson G Management of postpolio syndrome Mayo Clin Proc 1997 72627-38 [Context Link] 31 Trojan DA Cashman NR Anticholinesterases in post-poliomyelitis syndrome Ann N Y Acad Sci 1995 753285-95 [CrossRef] [Context Link] 32 Trojan DA Collet J-P Shapiro S Jubelt B Miller RG Agre JC Munsat TL Hollander D Tandan R Granger C Robinson A Finch L Ducruet T Cashman NR A multicenter randomized double-blinded trial of pyridostigmine in postpolio syndrome Neurology 1999 531225-33 [Fulltext Link] [Context Link]
39
33 Horemans HL Nollet F Beelen A Drost G Stegeman DF Zwarts MJ Bussmann JB de Visser M Lankhorst GJ Pyridostigmine in postpolio syndrome no decline in fatigue and limited functional improvement J Neurol Neurosurg Psychiatry 2003 741655-61 [Fulltext Link] [CrossRef] [Context Link] 34 Ramlow J Alexander M LaPorte R Kaufmann C Kuller L Epidemiology of the post-polio syndrome Am J Epidemiol 1992 136769-785 [Context Link] 35 Koh ES Williams AJ Povlsen B Upper limb pain in long-term poliomyelitis Q J Med 2002 95389-95 [Fulltext Link] [CrossRef] [Context Link] 36 Cohen SP Mullings R Abdi S The pharmacological treatment of muscle pain Anesthesiology 2004 101495-526 37 [Context Link] 37 Halstead LS Rossi CD New problems in old polio patients Results of a survey of 539 polio survivors Orthopedics 1985 8845-50 [Medline Link] [Context Link] 38 Fischer DA Sleep-disordered breathing as a late effect of poliomyelitis Birth Defects Orig Artic Ser 1987 23115-20 [Medline Link] [Context Link] 39 van Kralingen KW Ivany B van Keimpema AR Venmans BJ de Visser M Postmus PE Sleep complaints in postpolio syndrome Arch Phys Med Rehabil 1996 77609-11 [CrossRef] [Context Link] 40 Hsu AA Staats BA Postpolio sequelae and sleep related disordered breathing Mayo Clin Proc 1988 7216-24 [Context Link] 41 Driscoll BP Gracco C Coelho C Goldstein J Oshima K Tierney E Sasaki CT Laryngeal function in postpolio patients Laryngoscope 1995 10535-41 [Fulltext Link] [CrossRef] [Context Link] 42 Smith E Rosenblatt P Limauro A The role of the sympathetic nervous system in acute poliomyelitis J Pediatr 1949 341-11 [Context Link] 43 Buchholz DW Jones B Post-polio dysphagia Alarm or caution Orthopedics 1991 141303-5 [Medline Link] [Context Link] 44 Sonies BC Dalakas MC Dysphagia in patients with the post-polio syndrome N Engl J Med 1991 3241162-67 [Context Link] 45 Higashizawa T Sugiura J Takasugi Y Spinal anesthesia in a patient with hemiparesis after poliomyelitis Masui 2003 521335-7 [Context Link] 46 Magi E Recine C Klockenbusch B Cascianini EA A postoperative respiratory arrest in a post poliomyelitis patient Anesthesia 2003 5884-105 [Context Link] 47 Liu S Modell JH Anesthetic management for patients with post polio syndrome receiving electroconvulsive therapy Anesthesiology 2001 95799-801 [Fulltext Link] [CrossRef] [Context Link] 48 Janda A Postoperative respiratory insufficiency in patients after poliomyelitis Anaesthetist 1979 28249 [Context Link] 49 Bach JR Evaluation and management of post-polio respiratory sequelae Non-invasive options Post Polio Syndrome Edited by Halstead LSGrimby G Philadelphia Hanley and Belfus 1995 pp 89-112 [Context Link] 50 Hodgson PS Neal JM Pollock JE Liu SS The neurotoxicity of drugs given intrathecally (spinal) Anesth Analg 1999 88797-809 [Fulltext Link] [CrossRef] [Context Link] 51 Gyermek L Increased potency of nondepolarizing muscle relaxants after poliomyelitis J Clin Pharmacol 1990 30170-3 [Context Link] sect World Health Organization Web site Available at httpwwwpolioeradicationorgvaccinesasp Accessed January 29 2005 [Context Link]
From Jubelt and Drucker∥ 10 based on a consensus of the Post Polio Task Force Adapted with permission [Context Link] copy 2005 American Society of Anesthesiologists Inc
40
Patogeacutenesis de la Poliomielitis DAVID BODIAN MD Nov 1952
Laboratorio de Poliomielitis Departamento de Epidemiologiacutea Universidad Johns Hopkins Baltimore Md
Algunas observaciones recientes han sugerido que es tiempo de revisar la patogeacutenesis de la poliomielitis desde un nuevo punto de vista y especialmente reexaminar el concepto del raacutepido debilitamiento que produce la poliomielitis y porqueacute en la enfermedad el virus solo invade y se multiplica en el tejido nervioso Ante todo el trabajo de Enders y su grupo Primero el crecimiento del virus de la poliomielitis en tejido ha hecho menos difiacutecil de aceptar la posibilidad de que este virus se pueda reproducir en tejido no nervioso Y segundo el reciente hallazgo hecho por varios investigadores de la presencia de anticuerpos en el suero en individuos al comienzo de la paraacutelisis descartando las muchas tentativas fracasadas de encontrar el virus en la sangre de casos paraliacuteticos humanos y ha vuelto a abrir la interrogante de la presencia de una viremia en el periodo preparaliacutetico como ocurre en otras enfermedades producidas por virus neurotropicos De hecho de los dos aislamientos de virus que se hicieron en sangre de pacientes parecen ser la luz de una respuesta raacutepida de los anticuerpos que sostiene antes que descartar que una viremia pueda estar presente en forma regular en las etapas tempranas de la enfermedad especialmente desde que se aisloacute el virus en no maacutes de seis horas de haber iniciado un caso de poliomielitis abortiva El aislamiento del virus del torrente sanguiacuteneo de monos cynomolgus y chimpanceacutes despueacutes de un periodo breve de incubacioacuten del virus hecha por el Dr D M Hosrtmann en Yale y por nosotros han sugerido que la viremia ocurre tempranamente en la enfermedad humana Tal suceso nos llevariacutea a la pregunta de si la viremia es una fase meramente casual de la enfermedad o si estaacute relacionada a la presencia de la paraacutelisis o al desarrollo de anticuerpos
Como un punto de salida para el anaacutelisis de este problema me gustariacutea discutir nuestros hallazgos en chimpanceacutes De los criterios que podemos aplicar por ahora la enfermedad que siguioacute a la inoculacioacuten de chimpanceacutes es semejante a la que ocurre en los humanos Una alta tasa de infeccioacuten por alimentos y una tasa baja de la enfermedad paraliacutetica son comunes en ambas especies y los aspectos cliacutenicos y patoloacutegicos de la infeccioacuten son indistinguibles la formacioacuten de anticuerpos en el suero de chimpanceacutes es semejante en el tiempo transcurrido y en la magnitud cuando se inocula por via oral a lo que ocurre en los humanos Esto fue reportado por Koprowski Finalmente la paraacutelisis natural y la enfermedad asintomaacutetica pueden ocurrir no solamente en chimpanceacutes fueron descritos dos casos de nintildeos infectados en el zooloacutegico de Colonia y tambieacuten dos casos de infeccioacuten accidental ocurridas en dos laboratorios
Los chimpanceacutes primero fueron identificados y numerados luego inoculados alimentaacutendolos con dosis sencillas de virus y posteriormente fueron estudiados con todo detalle al respecto para medir el tiempo de aparicioacuten de excrecioacuten fecal del virus la viremia la paraacutelisis y la formacioacuten de anticuerpos en el suero El virus usado fue el infectante de Wallingford en roedores y fue el virus Lansing (tipo 2) para que la formacioacuten especiacutefica de anticuerpos se pudiera estudiar en su detalle cuantitativo por medio de pruebas de neutralizacioacuten en ratoacuten con 32 PD50 de virus y diluciones a la deacutecima de suero De los cuatro chimpanceacutes joacutevenes que no tuvieron previamente anticuerpos especiacuteficos en el suero 2 se paralizaron despueacutes de un periodo de incubacioacuten de 13 y 17 diacuteas respectivamente En ambos animales el uacutenico signo cliacutenico que precedioacute a la aparicioacuten repentina de la paraacutelisis fue la fiebre Dos hallazgos llamaron la atencioacuten primero la demostracioacuten que la viremia precede al inicio de la paraacutelisis en 2 y 5 diacuteas respectivamente y segunda la ascensioacuten raacutepida de anticuerpos inmediatamente despueacutes La presencia de anticuerpos especiacuteficos en el momento de la paraacutelisis se ha observado en casos humanos y puede justificar el usual fracaso de aislar el virus en la sangre de pacientes o animales paralizados infectados por ingerir alimentos con virus Un tercer chimpanceacute se uso para que presentara una viremia entre los diacuteas 8 y 11 despueacutes de alimentarlo con virus y que tuviera una ascensioacuten de anticuerpos despueacutes pero no se notaron signos de la infeccioacuten hasta el examen patoloacutegico dos meses despueacutes el cual reveloacute que habiacutea tenido una infeccioacuten tiacutepica no paraliacutetica del sistema nervioso central En el cuarto chimpanceacute el virus no se aisloacute de la sangre al octavo diacutea despueacutes de su inoculacioacuten oral con virus precediendo la presencia de anticuerpos en el suero Es interesante que este chimpanceacute no mostroacute signos de poliomielitis pero experimento una infeccioacuten gastro-intestinal y mostroacute una ascensioacuten maacutes lenta de anticuerpos que la ocurrida en los dos casos paraliacuteticos Estos resultados se discutiraacuten ahora con relacioacuten a otro conjunto de evidencias en cuanto a los problemas principales de la patogeacutenesis de la poliomielitis en primates
41
Con respecto a la viacutea de entrada y salida actualmente hay una concordancia completa que el virus de la poliomielitis es contagiado de persona a persona y que ingresa por la viacutea oral Tambieacuten hay concordancia general en que la salida del virus se da por viacutea de las secreciones y las heces fecales Aunque no esteacute claro si las secreciones oro-faringeas y las heces fecales sean el vehiacuteculo principal para la propagacioacuten de la infeccioacuten Sin embargo ha habido mucho menos acuerdo y mucha critica con respecto a la manera en que el virus penetra desde la periferia para alcanzar el sistema nervioso central Esto de hecho ha sido uno de los problemas maacutes evasivos en la patogeacutenesis de la poliomielitis
Poco despueacutes de haber iniciado el estudio de la transmisioacuten experimental de la enfermedad en monos la infeccioacuten exitosa de los mismos por inoculacioacuten intranasal se pensoacute que el sistema olfativo era la viacutea de penetracioacuten del virus al sistema nervioso central Este concepto fue reforzado con la demostracioacuten posterior de una propagacioacuten progresiva del virus y lesiones en la mucosa olfativa bulbo olfativo y de ahiacute a la parte baja del tronco cerebral y medula espinal Despueacutes de un periodo de 20 antildeos este concepto de la viacutea olfativa de la propagacioacuten del virus al sistema nervioso central fue desechado por evidencias opuestas Los estudios de las lesiones y distribucioacuten del virus en muchos casos humanos fatales demostraron concluyentemente que ni el virus ni cambios tiacutepicos histoloacutegicos pudieron ser encontrados en el sistema olfativo aunque la distribucioacuten de estos signos de la infeccioacuten en el resto del sistema nervioso fuera notablemente semejante en los casos humanos y en los primates experimentalmente infectados Este hallazgo concentroacute nuestra atencioacuten en el exterior pronto fue copiosamente confirmado el virus puedo ser encontrado en las heces fecales de individuos con paraacutelisis asiacute como tambieacuten en muchos otros individuos que nunca presentaron cualquiera de los signos cliacutenicos de la enfermedad
Nuestro intereacutes fue renovado por el hallazgo del virus en fases tempranas de la enfermedad en lavados naso-fariacutengeos en los familiares asociados a pacientes y en individuos en periodo preparalitico y en hallazgos posteriores confirmados por el aislamiento repetido de virus en lavados oro-fariacutengeos en muestras de pacientes y sus contactos Finalmente fue aparente que los casos paraliacuteticos asiacute como las infecciones subcliacutenicas podriacutean ser producidas con alimentacioacuten contaminada con virus en monos cynomolgus o en monos antropoides sin la participacioacuten del sistema olfativo
No obstante otro hecho claramente establecioacute y sostuvo con la aceptacioacuten general que la idea que se teniacutea de la patogeacutenesis de la poliomielitis diferiacutea radicalmente de otras enfermedades producidas por virus neurotropicos que se caracterizan por una viremia demostrable a un hueacutesped mamiacutefero con la intermediacioacuten de artroacutepodos y mosquitos Primero el virus era tan raramente aislado en la sangre de casos paraliacuteticos y fatales que auacuten los pocos aislamientos positivos fueron con alguacuten grado de sospecha por los investigadores Segundo la distribucioacuten de las lesiones en el cerebro era tan restringida para contrastar con los ataques de encefalitis provocados por artroacutepodos en los cuales la presencia de lesiones en regiones extensas del cerebro sentildealoacute una viacutea de propagacioacuten del virus a traveacutes de las paredes vasculares hacia el tejido nervioso
Estos y otros hechos y la presencia del virus en el tracto gastro-intestinal antes del comienzo de los siacutentomas nos llevaron a la idea de que probablemente el virus penetra por esta viacutea hacia las fibras nerviosas del sistema nervioso central Aunque alguna evidencia experimental sugiera que quizaacute los nervios esteacuten implicados demostrar esto en los casos humanos nunca ha sido faacutecil ni concluyente y es menos posible en los casos de poliomielitis bulbar precedida por amigdalectomiacutea En nuestros propios estudios no encontramos evidencia soacutelida de la propagacioacuten de las lesiones por ganglios perifeacutericos no se encontroacute evidencia en casos humanos o chimpanceacutes con paraacutelisis posterior a la ingestioacuten del virus que pudiera sentildealar la viacutea neuronal de transmisioacuten al sistema nervioso central desde el tracto gastro-intestinal A pesar de estas dificultades nosotros mantenemos la hipoacutetesis de que el V VII X par craneal pudieran ser la viacutea maacutes probable de propagacioacuten del virus hacia el sistema nervioso central ademaacutes de la ausencia de evidencia contundente que demuestre la probable propagacioacuten al sistema nervioso central experimentos recientes sugieren la posibilidad de que bajo ciertas circunstancias especiales quizaacutes llegue por una viacutea propia desde la periferia al SNC por un camino no neuronal German y Trask por ejemplo demostraron que la infeccioacuten de poliomielitis en animales inoculados podriacutea tener como resultado una completa denervacioacuten en las extremidades
Algunos de nuestros primeros experimentos podriacutean interpretarse bajo esta misma oacuteptica cuando macacos rhesus fueron inoculados en la regioacuten lumbar de la medula espinal y despueacutes se hizo una transecioacuten completa en la regioacuten toraacutecica con ligadura dural y seccioacuten simpaacutetica total bilateral del tronco La infeccioacuten de poliomielitis aparecioacute en el sistema nervioso central por arriba de la
42
transecioacuten y despueacutes de un periodo de incubacioacuten prolongado en unos pocos casos Aunque postulamos que hay una viacutea indirecta del virus al sistema nervioso viacutea el tracto gastro-intestinal bajo y el nervio vago Debo admitir que luchamos arduamente para mantener al virus confinado dentro de los liacutemites del sistema nervioso Se debe agregar sin embargo que el trauma asociado con estos experimentos puedo haber provocado que la viremia pasara la barrera hemato-encefaacutelica que en circunstancias normales no la hubiera provocado en el macaco rhesus
Cuando antildeadimos nuestros hallazgos en animales experimentales a los de Horstmann la viremia estaacute constantemente presente en el periacuteodo de incubacioacuten despueacutes de la inoculacioacuten del virus en monos cynomolgus y chimpanceacutes y que el virus solo fue aislado de la sangre en un caso inicial abortivo la conclusioacuten es simple la viremia es un factor importante que debe ser considerado en la patogeacutenesis de esta enfermedad
Quizaacutes la pregunta maacutes importante surge despueacutes en cuanto a saber si la presencia del virus en la sangre es un acontecimiento puramente casual o si puede estar relacionado a la invasioacuten posterior del sistema nervioso central en la infeccioacuten natural o despueacutes de la inoculacioacuten del virus Varias observaciones han contribuido a sugerir esta conexioacuten Nuestro trabajo experimental maacutes reciente ha demostrado por ejemplo que con una inmunizacioacuten pasiva antes de inocular el virus con una pequentildea dosis de gammaglobulina humana de 01 ml por kilo de peso puede prevenir la paraacutelisis en monos cynomolgus El nivel de anticuerpos en el suero producidos por la gammaglobulina humana se encontroacute en el liacutemite de lo detectable mientras que niveles 500 veces superiores son insuficientes para prevenir el establecimiento de la infeccioacuten intestinal en chimpanceacutes como lo evidencioacute la excrecioacuten fecal del virus Ademaacutes una dosis profilaacutectica de anticuerpos de suero de 100 veces protege completamente a los monos cynomolgus en cambio una dosis simples fallan para prevenir la poliomielitis paraliacutetica en macacos rhesus inoculados por una viacutea neuronal conocida la viacutea olfativa Cuando se usoacute una dosis no muy grande de virus En esta muestra con macacos rehesus inoculados intranasalmente con aproximadamente 3 dosis de PD50 (experimento No 3) solo muestran un efecto protector parcial aunque 10 ml de gammaglobulina por kilo de peso se les administren 24 horas antes de la inoculacioacuten No aparecioacute ninguacuten efecto protector con la administracioacuten de gammaglobulina cuando se administroacute a los primeros signos de fiebre que siguieron a la administracioacuten intranasal (experimento No 1) Estos experimentos sugieren que grandes cantidades de estos anticuerpos no solo son eficaces en la terapia con la aparicioacuten de los primeros signos de la infeccioacuten que siguen a la inoculacioacuten que va por una viacutea perifeacuterica en una ruta neuronal conocida hacia el sistema nervioso central aunque tambieacuten es relativamente ineficaz profilaacutecticamente hablando bajo las mismas condiciones
Otra liacutenea de evidencias sostiene que el concepto de la propagacioacuten del virus al sistema nervioso desde la sangre despueacutes de la inoculacioacuten del virus es maacutes directo En una serie de monos cynomolgus hecha por Mahony con virus tipo 1 en tres diacuteas consecutivos 12 de ellos sufrieron paraacutelisis y 11 no la presentaron De los monos paralizados 6 presentaron viremia al seacuteptimo diacutea despueacutes de la inoculacioacuten mientras que ninguno de los 11 que no presentaron paraacutelisis presentoacute una viremia demostrable en el mismo seacuteptimo diacutea A siete de los monos que sufrieron paraacutelisis se les extrajo sangre el mismo diacutea que inicio la paraacutelisis no tuvieron viremia demostrable en ese momento Este experimento sugiere que hay una correlacioacuten entre la viremia en el periodo de incubacioacuten y el desarrollo subsiguiente de la paraacutelisis sin embargo esta evidencia requeriraacute de confirmarse Aunque la correlacioacuten entre viremia y enfermedad paraliacutetica puede ser alta en los experimentos de Mahony un menor grado de correlacioacuten se puede encontrar en experimentos con una virulencia maacutes baja En los experimentos de Horstmann dos de los monos cynomolgus presentaron viremia aunque aparentemente no presentaron la enfermedad aunque la ausencia de invasioacuten al sistema nervioso central no fue confirmada con muestras histoloacutegicas post-mortem En un experimento reciente que hicimos en chimpanceacutes en uno de ellos se muestreoacute para que tuviera una viremia al deacutecimo diacutea despueacutes de la inoculacioacuten pero no desarrolloacute ninguna enfermedad paraliacutetica ni ninguna lesioacuten del SNC demostrable despueacutes que fueron sacrificados dos meses despueacutes Finalmente en el humano los casos paraliacuteticos cuando presentan la presencia de anticuerpos en el suero al comienzo de la paraacutelisis sugieren en cuanto a nuestros experimentos en chimpanceacutes que una viremia previa se asocia a la presencia de la paraacutelisis
Queda Claro que una investigacioacuten dirigida a este importante asunto haraacute posible tomar una decisioacuten con respecto a la importancia que tiene la viremia en relacioacuten con la infeccioacuten al SNC Mientras tanto es necesario mantener una mentalidad abierta con respecto a la posibilidad que el virus pueda penetrar el SNC desde el torrente sanguiacuteneo quizaacute en un punto de alta penetrabilidad como el postrema del aacuterea oblonga de la medula La entrada del virus por un solo punto seriacutea
43
consistente con los hallazgos patoloacutegicos de lesiones restringidas en el cerebro en contraste con la distribucioacuten indiscriminada de lesiones encefaacutelicas virales provocadas por medio de los artroacutepodos Siacute la entrada se realiza por el postrema en el aacuterea del piso del cuarto ventriacuteculo se ha observado que en esta regioacuten y en la regioacuten central del tallo cerebral la extensioacuten de las lesiones a menudo son maacutes grandes en las infecciones humanas y en monos cynomolgus y chimpanceacutes inoculados oralmente puede ser explicado de igual manera bien por la viacutea de penetracioacuten ya mencionada o a traveacutes de los nervios craneales desde el trato gastro-intestinal como hemos postulado previamente
En la figura 3 se exponen las relaciones en forma esquemaacutetica las viacuteas asiacute como la posible propagacioacuten del virus de una fase a otra Se puede observar que postulamos una fase de multiplicacioacuten del virus a la que se le habiacutea dado poca atencioacuten anteriormente y a la que se le puede llamar la fase vascular Esto incluye la sangre y ciertos oacuterganos que guardan relacioacuten con el torrente sanguiacuteneo (noacutedulos linfaacuteticos bazo rintildeoacuten y posiblemente otros) en los cuales el virus ha sido aislado despueacutes del comienzo de la paraacutelisis e incluso en la autopsia Nuestra hipoacutetesis es que la fase vascular puede iniciarse por la penetracioacuten del virus de la fase intestinal al torrente circulatorio o en noacutedulos linfaacuteticos regionales En estos momentos solo podemos especular con respecto al mecanismo de la fase vascular del virus Grandes cantidades del virus deben de encontrar alguna manera de llegar a la corriente sanguiacutenea desde la mucosa intestinal o que el posible escape de pequentildeas cantidades de virus de los oacuterganos relacionados con la infeccioacuten o la multiplicacioacuten tenga como resultado la excrecioacuten de virus en cantidades auacuten mayores hacia el torrente sanguiacuteneo Varios hechos tienden a sostener el concepto de una fase vascular independiente de la multiplicacioacuten del virus antes que la invasioacuten ocasional causada por el virus sugerida por otros investigadores Primero la presencia de una concentracioacuten substancial del virus en la sangre de dos chimpanceacutes indica maacutes que una merma del virus en la fase intestinal en esta especie una multiplicacioacuten en tejido con alguna relacioacuten al torrente sanguiacuteneo La investigacioacuten de titulacioacuten del virus en el periodo preparaliacutetico de las paredes del intestino delgado en noacutedulos linfaacuteticos y bazo puede proporcionar informacioacuten importante de esta conexioacuten la fuente de la viremia debe ser un oacutergano con altos tiacutetulos semejantes a los de la sangre Desgraciadamente la evidencia en casos humanos es todaviacutea fragmentaria y el estudio de este problema en los humanos estaacute seriamente obstaculizado por la probabilidad de que los anticuerpos en el suero estaacuten presentes en las muestras que se toman de autopsias Sabin y Barrio aislaron el virus en liacutequido de pulmones hiacutegado bazo y rintildeones en un caso de autopsia con la duracioacuten maacutes corta de su serie (25 diacuteas) La valoracioacuten por separado de pulmoacuten hiacutegado y rintildeoacuten fueron negativas por lo que se consideroacute que el bazo contuvo al virus El aislamiento del virus de liquido de noacutedulos axilares e inguinales del mismo caso tuvo el mismo significado pero el aislamiento del virus en noacutedulos linfaacuteticos de la regioacuten axilar y mesenteacuterica en casos humanos y en ausencia de viremia son de una importancia e intereacutes considerable Wenner y Paul El aislamiento de virus por Sabin y Barrio en noacutedulos linfaacuteticos bazo rintildeoacuten y vejiga urinaria de monos cynomolgus paralizados despueacutes de inocularlos con virus son tambieacuten sugestivas pero este encuentro debe ser calificado por el hecho que la presencia del virus en la sangre no se excluyoacute en estos animales La creciente facilidad de cultivo de virus en tejido de primates como rintildeoacuten sugiere que los tejidos no neuronales como los noacutedulos linfaacuteticos bazo o rintildeoacuten pueden ser las fuentes de proliferacioacuten del virus en hueacutespedes sanos
Ahora queremos acudir a la propiedad del virus llamada ldquoneurotropismordquo y saber sobre su habilidad para invadir y multiplicarse en el tejido del sistema nervioso Esta es una propiedad que cambia de ser una relacioacuten inofensiva en los humanos a una condicioacuten desastrosa en aquellas personas en las cuales el virus escapa del tracto gastro-intestinal y entra en el sistema nervioso La comprensioacuten del neurotropismo de este virus puede ser una pequentildea ayuda en el control de la propagacioacuten de la poliomielitis Sin embargo puede ser de gran ayuda para entender la naturaleza y los efectos eferentes de la enfermedad tratamiento rehabilitacioacuten medidas paliativas y sobre si son efectivos los agentes quimioterapeacuteuticos o no deben desarrollarse estos agentes
Dentro del sistema nervioso central la habilidad del virus para atravesar fibras nerviosas se manifiesta por su tendencia para continuar su propagacioacuten por fibras nerviosas de una terminal a otra del sistema nervioso central A diferencia de los virus neurotropicos que se asume generalmente se propagan por el torrente sanguiacuteneo como son los virus de las encefalitis los virus de la polio son un ejemplo auacuten en las infecciones maacutes severas soacutelo alcanzan zonas restringidas del cerebro y la medula espinal Varios factores juegan un papel importante como ha sido demostrado en los trabajos experimentales
44
Ante todo el virus es incapaz de multiplicarse en ciertas aacutereas importantes del cerebro y se multiplica con alguna dificultad en otras partes del cerebro y medula espinal Esto puede ser demostrado faacutecilmente inoculando virus directamente en dichas aacutereas en un mono o animal semejante y susceptible Aunque el virus se esparciraacute en tal aacuterea por ejemplo el aacuterea visual de la corteza cerebral y se multiplicaraacute y destruiraacute ceacutelulas en aacutereas subyacentes como resultado de la reaccioacuten inflamatoria el aacuterea resistente no seraacute afectada
Otro factor que limita la propagacioacuten de las lesiones de la polio en el sistema nervioso central estaacute determinado por la complicada topografiacutea de las viacuteas en los nuacutecleos en el sistema nervioso Porque el virus parece que se propaga solo a lo largo de las viacuteas de estos nuacutecleos alcanza soacutelo centros que se conectan directamente o indirectamente con la regioacuten por la que entro el virus originalmente Por esta razoacuten muchas regiones del cerebro que son susceptibles de una invasioacuten extensiva del virus raramente o jamaacutes son alcanzadas por el y sus efectos en ellos son miacutenimos o nulos por ejemplo la mayor parte de la corteza cerebral no es afectada por esta razoacuten porque generalmente la propagacioacuten del virus desde las partes bajas del cerebro donde entra por los nervios perifeacutericos se propaga a una parte relativamente pequentildea de la corteza cerebral el aacuterea motriz Esta razoacuten es uno de los hechos afortunados acerca de la poliomielitis el aacuterea de las funciones intelectuales no es afectada a pesar de una paraacutelisis severa y otros siacutentomas el origen primario de estas funciones de la corteza cerebral se conserva ampliamente Quizaacutes se pregunte porqueacute el virus no se propaga desde el aacuterea motriz para implicar al resto de la corteza cerebral con los cuales estaacute conectada Aparentemente la razoacuten de esto es doble La corteza cerebral incluyendo la corteza motriz no es muy susceptible en comparacioacuten con las partes bajas del cerebro y la medula espinal ademaacutes que la corteza motriz estaacute al final de una serie de viacuteas que tienen que seguir los virus y son alcanzadas por una concentracioacuten relativamente pequentildea de virus que pronto son neutralizados por mecanismos defensivos que juegan un papel importante en el progreso de la enfermedad
Los nuacutecleos del cerebro que son maacutes afectados por la multiplicacioacuten del virus son las aacutereas motrices de la parte baja del mismo el tronco cerebral y la medula espinal En las ceacutelulas motrices nerviosas (neuronas motoras) que controlan los movimientos musculares por medio de sus prolongaciones protoplasmaacuteticas (axones) la incursioacuten del virus de la poliomielitis en estas fibras nerviosas desde el tracto gastro-intestinal es donde alcanza el maacutes alto grado de reproduccioacuten y en un tiempo muy corto produce concentraciones muy altas del virus de la poliomielitis y como resultado la destruccioacuten o lesioacuten temporal de las ceacutelulas nerviosas mientras la multiplicacioacuten estaacute en curso Este corto espacio no permite la discusioacuten detallada de los aspectos microscoacutepicos de este suceso en el que la multiplicacioacuten del virus trae como resultado la destruccioacuten de las neuronas motoras del anfitrioacuten y del virus Es interesante que el aumento raacutepido de la concentracioacuten del virus al inicio de la infeccioacuten del tejido nervioso vaya seguido en uno o dos diacuteas por un descenso igualmente raacutepido de la concentracioacuten del virus en animales que se recuperaron Esta caiacuteda raacutepida de la concentracioacuten del virus no puede ser explicada por la destruccioacuten de todas las ceacutelulas nerviosas susceptibles porque en muchas infecciones moderadas hay numerosas ceacutelulas nerviosas todaviacutea disponibles que aparentemente son preservadas por otros factores que seriacutean los responsables del desplome del proceso de la enfermedad
Son estos factores los que deseo discutir para concluir mis observaciones De coacutemo de una entidad bioloacutegica como el virus no se nos puede escapar una caracteriacutestica importante del mismo su antigenicidad En cuanto se inicia la invasioacuten de una cantidad pequentildea de virus el mecanismo de formacioacuten de anticuerpos entra en funcionamiento Desgraciadamente en muchos casos la movilizacioacuten de los mecanismos de inmunidad corporal es demasiado lenta para influir en el resultado de las infecciones raacutepidamente fatales Es probable que otras infecciones de progreso maacutes lento sean influidas favorablemente por los procesos de inmunidad que ocurren durante el curso de la infeccioacuten Por esta razoacuten y por ninguna otra podemos sospechar que esta es la causa del raacutepido descenso de la concentracioacuten del virus en la meacutedula espinal durante el periodo inicial de la recuperacioacuten Ademaacutes sabemos que en una parte del tracto gastro-intestinal los anticuerpos de la sangre tienen un acceso faacutecil en la garganta el virus persiste solo unos diacuteas en un individuo infectado mientras que en el tracto gastro-intestinal bajo donde aparentemente es menos alcanzado por los anticuerpos de la sangre el virus puede persistir por varias semanas o periodos maacutes largos en algunos casos
El curso del tiempo y la magnitud en el ascenso de los anticuerpos especiacuteficos en el suero en la infeccioacuten paraliacutetica natural asiacute como tambieacuten en los experimentos humanos con infecciones asintomaacuteticas seguida con la inoculacioacuten de monos cynomolgus y chimpanceacutes La inoculacioacuten del
45
virus es bastante bien conocida La respuesta total parece ser esencialmente la misma para que podamos suponer que la evidencia con respecto a las fuentes de produccioacuten de anticuerpos en el suero de animales de experimentacioacuten puedan ser aplicadas en nuestra comprensioacuten de como es el proceso de inmunogenesis en el humano Ciertamente si la produccioacuten de anticuerpos en el suero es la resultante de las tres fases de proliferacioacuten del virus pensamos hipoteacuteticamente en este estudio La evidencia experimental soacutelo indirecta puede revelar el papel de cada una de las fases del virus en la produccioacuten de anticuerpos en el suero
Ante todo el trabajo experimental aclaroacute que la infeccioacuten al SNC despueacutes de la inoculacioacuten intracraneal tiene como resultado soacutelo una pobre respuesta de anticuerpos en el suero y que es ademaacutes maacutes lenta para alcanzar el maacuteximo en la infeccioacuten proveniente del tracto gastro-intestinal Esto sugieres que la fase neuronal de la multiplicacioacuten del virus contribuye poco a la produccioacuten de anticuerpos en el suero en las infecciones humanas que los niveles de anticuerpos observados en infecciones asintomaticas se elevan maacutes raacutepido y son maacutes altos que los que se observan en las infecciones paraliacuteticas
Entonces es aparentemente necesario soacutelo disociar los papeles respectivos de la fase alimenticia y la fase vascular de la multiplicacioacuten del virus para producir anticuerpos en el suero Es claro que cuando estas fases ocurren como en los chimpanceacutes descritos en este estudio un ascenso raacutepido y alto de anticuerpos en el suero ocurre en la fase aguda de la enfermedad paraliacutetica con un pico que se alcanza en una semana o dos despueacutes del comienzo de la paraacutelisis Para valorar la fase alimenticia del virus a esta respuesta podemos estudiar la naturaleza de la misma similar a la que ocurre en los chimpanceacutes vacunados que recibieron anticuerpos pasivos suficientes para eliminar la viremia Varios chimpanceacutes inoculados al mismo tiempo como los mencionados al principio de este estudio fueron examinados con este punto en mente Cada uno recibioacute el mismo diacutea de su inoculacioacuten oral con virus suficiente suero especiacutefico hiperinmune para producir tiacutetulos en el suero del orden de 1500 A un animal se le aplico la misma dosis pasiva de anticuerpos y no se inoculoacute con virus la declinacioacuten de anticuerpos pasivos en el tiempo indica que la tasa de decaimiento de estos anticuerpos pasivos corresponde a una escala logariacutetmica media Esta liacutenea recta de descenso indica que en lo relativo a los anticuerpos se comportan como anticuerpos homoacutelogos con una vida media estimada del orden de los 12 diacuteas semejante a lo observado en los adultos humanos Esta curva de descenso de anticuerpos pasivos en el chimpanceacute normal contrasta de una manera interesante con las curvas de tiempo en los tiacutetulos de chimpanceacutes que se alimentaron con virus e inmediatamente despueacutes recibieron anticuerpos pasivos Estos animales no tuvieron signos ni lesiones cliacutenicas en el SNC pero excretaron virus por las heces fecales Estos tambieacuten mostraron un descenso inicial de anticuerpos pasivos pero fue seguido por una demora en la elevacioacuten en los tiacutetulos de cerca de un mes A los 72 diacuteas sus tiacutetulos eran excesivos mismos que se esperariacutea descendieran entre 10 a 30 diacuteas respectivamente La respuesta de los anticuerpos de estos chimpanceacutes se pudo comparar a los que no recibieron anticuerpos pasivos
Aunque existe la posibilidad que la demora en el ascenso de los anticuerpos activos en estos chimpanceacutes Como se comproboacute en la ascensioacuten raacutepida de anticuerpos en los animales con paraacutelisis tiene una correlacioacuten con una disminucioacuten en la excrecioacuten del virus causada por el anticuerpo pasivo nuestra evidencia no muestra tal efecto Otra explicacioacuten del resultado es que la demora en la respuesta activa de los anticuerpos era debida a la prevencioacuten en la fase vascular del virus por los anticuerpos pasivos A esto seguiriacutea que esta fase vascular es la responsable de una respuesta maacutes raacutepida y maacutes alta de anticuerpos en el suero y tambieacuten que la fase alimenticia es capaz de producir anticuerpos en el suero sobre el 1100 en la ausencia de la fase vascular pero en una tasa maacutes lenta que la observada en los casos que si presentaron viremia
La correlacioacuten esquemaacutetica de la cliacutenica patogenetica y los fenoacutemenos inmunogeneticos que parecen ser la caracteriacutestica de la infeccioacuten cliacutenica ldquonaturalrdquo en el curso y duracioacuten de los signos cliacutenicos se adaptan a las descripciones de Horstmann al curso cliacutenico del ldquotipo de la nintildeezrdquo Las fases del virus y la respuesta de los anticuerpos como es mostrada en este esquema representan una siacutentesis de la informacioacuten derivada de los estudios en humanos e infecciones experimentales a los que se refiere esta lectura
En conclusioacuten debo decir unas pocas palabras acerca del significado praacutectico de los conceptos que se acaban de presentar Si la viremia es de hecho una caracteriacutestica constante del periodo preparalitico de la infeccioacuten de poliomielitis o posiblemente una caracteriacutestica de la infeccioacuten con solo ciertos potenciales ldquovirulentosrdquo surgen varias consecuencias importantes Siacute postulamos que el virus puede penetrar el SNC a traveacutes del torrente sanguiacuteneo es claro que esta penetracioacuten solo ocurre raramente entre un numero maacutes grande de infecciones subcliacutenicas para que la razoacuten de
46
este ldquoaccidenterdquo se puedan buscar quizaacutes en circunstancias excepcionales fisioloacutegicas o patoloacutegicas En efectos de posibles factores estacioacutenales la actividad fiacutesica el embarazo traumatismos o de infecciones concurrentes por otros agentes que inciden en la permeabilidad vascular llegan a ser los objetivos loacutegicos de sospecha y curiosidad Parece posible que el descubrimiento de Schwartzman de un aumento de la susceptibilidad a la paraacutelisis en la poliomielitis debida al uso de corticoides semejante a lo encontrado en el haacutemster abriraacute la viacutea a una interpretacioacuten maacutes racional de algunos de los factores que parecen predisponer a las consecuencias paraliacuteticas de la infeccioacuten de poliomielitis Si la accioacuten critica de la cortisona o su relacioacuten con las hormonas esta por encima de la penetrabilidad vascular en la multiplicacioacuten del virus en el SNC o en las viacutesceras o en las respuestas excitativas o inmunes todaviacutea tendraacuten que ser determinadas Posiblemente varias de las formas de accioacuten y los muchos usos que tiene esta sustancia seraacuten objeto de investigaciones adicionales Ademaacutes la existencia de la viremia por si sola nos ofrece una explicacioacuten razonable para localizar el virus en sitios de traumatismo como los producidos en los procedimientos de inoculacioacuten y vacunacioacuten con pertussis con la posible extensioacuten a fibras nerviosas lesionadas y de ahiacute al SNC a traveacutes de nervios regionales Esta penetracioacuten neuronal en sitios traumatizados es consistente con los informes de localizacioacuten frecuente de paraacutelisis en el miembro afectado por el trauma
El papel de la viremia en la patogeacutenesis de la poliomielitis es tambieacuten de una gran importancia respecto a aspectos inmunoloacutegicos de esta enfermedad Si la viremia es ciertamente un precursor necesario para la infeccioacuten del SNC Es claro que los niveles bajos de anticuerpos en el suero se derivan de una manera natural o artificialmente adquirida pasiva o activa debe ser teoacutericamente efectiva en prevenir la enfermedad paraliacutetica Quiero acentuar sin embargo que en los experimentos en los monos que describiacute en que los niveles muy bajos de anticuerpos eran efectivos en condiciones cuidadosamente controladas con respecto a la dosis de anticuerpos el tiempo de administracioacuten y el tiempo de exposicioacuten Estas variables deberaacuten de ser investigadas intensivamente en el humano antes de poder tratar efectivamente con el problema de la inmunoprofilaxis en el mismo Hasta entonces el uso indiscriminado de la inmunoglobulina humana estorbaraacute antes que ayudar a nuestras tentativas para averiguar si la inmunoprofilaxis es posible y es praacutectica Debemos averiguar primero cuando son necesarias en el hombre cuando adminiacutestralas y quien las deberaacute recibir o habraacute solo un desecho maacutes de este material potencialmente valioso
Finalmente esta discusioacuten nos deja claro que entre los puntos de ataque los agentes quimioprofilacticos son posibles en la fase sanguiacutenea de la actividad del virus y se le debe dar la importancia requerida junto con la fase alimenticia hacia el SNC Por ejemplo los agentes que actuacutean directamente contra el virus antes que en el sustrato de las ceacutelulas del anfitrioacuten quizaacutes se podriacutea bloquear de manera importante la entrada del virus al SNC desde la corriente sanguiacutenea Es evidente que una investigacioacuten adicional necesita establecer la frecuencia con la que ocurre la viremia en el periodo de incubacioacuten en la infeccioacuten humana y su posible papel en la invasioacuten al SNC
Referencias1 Enders J F Weller T H and Robbins F C Cultivation of the Lansing Strain of Poliomyelitis Virus in Cultures of Various Human Embryonic Tissues Science 10985 19492 Hammon W McD and Roberts E C Serum Neutralizing Antibodies to the Infecting Strain of Virus in Poliomyelitis Patients Proc Soc Exper Biol amp Med 69256 19483 Steigman A J and Sabin A B Antibody Response of Patients with Poliomyelitis to Virus Recovered from Their Own Alimentary Tract J Exper Med 90349 19494 Bodian D Second Attacks of Paralytic Poliomyelitis in Human Beings in Relation to Immunity Virus Types and Virulence Am J Hyg 54174 19515 Ward R Horstmann D M and Melnick J L The Isolation of Poliomyelitis Virus from HumanExtra-Neutral Sources IV Search for Virus in the Blood of Patients J Clin Investigation 25284 19466 Koprowski H Norton T W and McDermott W Isolation of Poliomyelitis Virus from Human Serum by Direct Inoculation into a Laboratory Mouse Pub Health Rep 621467 19477 Horstmann D M Poliomyelitis Virus in Blood of Orally Infected Monkeys and Chimpanzees Proc Soc Exper Biol amp Med 79417 19528 Bodian D A Reconsideration of the Pathogenesis of Poliomyelitis Am J Hyg 55414 19529 Howe H A and Bodian D Poliomyelitis in the Chimpanzee A Clinical-Pathological Study Bull Johns Hopkins Hosp 69149 194110 Howe H A Bodian D and Morgan I M Subclinical Poliomyelitis in the Chimpanzee and its Relation to Alimentary Reinfection Am J Hyg 5185 195011 Koprowski H Jervis G A and Norton T W Immune Responses in Human Volunteers upon Oral Administration of a Rodent-Adapted Strain of Poliomyelitis Virus Am J Hyg 55108 195212 Muller W Spontane Poliomyelitis beim Schimpansen Monatschr f Kinderk 63134 193513 Horstmann D M and Melnick J L Poliomyelitis in Chimpanzees Studies in Homologous and Heterologous Immunity Following Inapparent Infection J Exper Med 91573 1950
47
14 Howe H A and Bodian D Poliomyelitis by Accidental Contagion in the Chimpanzee J Exper Med 80383 194415 Landon J F and Smith L W Poliomyelitis New York Macmillan 193416 Swan C The Anatomical Distribution and Character of the Lesions of Poliomyelitis with Special Reference to the Type of Cell AffecPortal of Entry of the Virus Australiani J Exper Biol amp M Sc 17345 193917 Robertson E G An Examination of the Olfactory Bulbs in Fatal Cases of Poliomyelitis During the Victorian Epidemic of 1937-1938 M J Australia 1156 194018 Sabin A B The Olfactory Bulbs in Human Poliomyelitis Am J Dis Child 601313 194019 Bodian D and Howe H A An Experimental Study of the Role of Neurones in the Dissemination of Poliomyelitis Virus in the Nervous System Brain 63135 194020 Howe H A and Bodian D Neuropathological Evidence on the Portal of Entry Problem in Human Poliomyelitis Bull Johns Hopkins Hosp 69183 194121 Kling C Wernstedt W and Pettersson A Recherches sur le Mode de Propagation de la Paralysie Infantile Epidemique Ztschr f Immunitetsforsch u Exper Therap 12316 191222 Trask J D Vignec A J and Paul J R Isolation of Poliomyelitic Virus from Human Stools Proc Soc Exper Biol amp Med 38147 193823 Kramer S D Hoskwith B and Grossman L H Detection of the Virus of Poliomyelitis in the Nose and Throat and Gastro-intestinal Tract of Human Beings and Monkeys J Exper Med 69 49 193924 Vignec A J Paul J R and Trask J D Poliomyelitic Virus from Feces in Non-paralytic Poliomyelitis II Infectivity by Various Routes Proc Soc Exper Biol amp Med 41246 193925 Lepine P Sedallian P and Sautter V Sur la Presence du Virus Poliomyelitique dans les Matieres Fecales et sa Longue Duree dElimination Chez un Porteur Sain Bull Acad de mtld Paris 122141 193926 Vignec A J Paul J R and Trask J D The Recovery of the Virus of Poliomyelitis from Extra- Neural Sources in Man with a Survey of the Literature Yale J Biol amp Med 1115 193827 Howe H A Bodian D and Wenner H A Further Observations on the Presence of Poliomyelitis Virus in the Human Oropharynx Bull Johns Hopkins Hosp 7619 194528 Howe H A and Bodian D Isolation of Poliomyelitis Virus from the Throats of Symptomless Children Am J Hyg 45219 194729 Faber H K Silverberg R J and Dong L Poliomyelitis in Philippine Cynomolgus Monkeys after Simple Virus Feeding Am J Hyg 4894 194830 Melnick J L and vPoliomyelitis Virus by the Intracerebral and Oral Routes Am J Hyg 48107 194831 Howe H A and Bodian D Poliomyelitis in the Cynomolgus Monkey Following Oral Inoculation Am J Hyg 4899 194832 Pearson H E and Brown G C Recovery of Virus from Throats of Poliomyelitis Patients Proc Soc Exper Biol amp Med 66503 194733 Schabel F M Jr Smith H T Fishbein W I and Casey A E Stool Virus Recovery in Subclinical Poliomyelitis During Incubation Febrile and Convalescent Periods J Infect Dis 86214 195034 Sabin A B Bela Schick Lecture Studies on the Natural History of Poliomyelitis J Mt Sinai Hosp 11185 194435 Bodian D and Howe H A The Significance of Lesions in Peripheral Ganglia in Chimpanzee and in Human Poliomyelitis J Exper Med 85231 194736 Burnet F M and Jackson A V Poliomyelitis 4 The Spread of Poliomyelitis Virus in Cyncmolgus Monkeys with Particular Reference to Infection by the Pharyngeal-intestinal Route Australian J Exper Biol M amp Sc 18361 194037 German W J and Trask J D Cutaneous Infectivity in Experimental Poliomyelitis Increased Susceptibility after Neurosurgical Procedures J Exper Med 68125 193838 Howe H A and Bodian D The Effect of Spinal Transection on the Spread of Poliomyelitis Virus in the Nervous System of the Rhesus Monkey Bull Johns Hopkins Hosp 6986 194139 Bodian D Experimental Studies on Passive Immunization Against Poliomyelitis II The Prophylactic Effect of Human Gamma Globulin on Paralytic Poliomyelitis in Cynomolgus Monkeys after Virus Feeding Am J Hyg 5678 195240 Sabin A B and Ward R The Natural History of Human Poliomyelitis I Distribution of Virus in Nervous and Non-nervous Tissues J Exper Mcd 73771 194141 Wenner H A and Paul J R Fatal Infection with Poliomyelitis Virus in a Laboratory Technician Isolation of Virus from Lymph Nodes Am J Med Sc 2139 194742 Quoted in Reference 3443 Bodian D and Howe H A Neurotropism and the Genesis of Cerebral Lesions in Poliomyelitis An Experimental Study Bull Johns Hopkins Hosp 6858 194144 Bodian D and Howe H A Experimental Nonparalytic Poliomyelitis Frequency and Range of Pathological Involvement Bull Johns Hopkins Hosp 761 194545 Bodian D The Virus the Nerve Cell and Paralysis A Study of Experimental Poliomyelitis in the Spinal Cord BuU Johns Hopkins Hosp 831 194846 Bodian D and Cumberland M C The Rise and Decline of Poliomyelitis Virus Levels in Infected Nervous Tissue Am J Hyg 45226 194747 Sabin A B and Olitsky P K Humoral Antibodies and Resistance of Vaccinated and Convalescent Monkeys to Poliomyelitis Virus J Exper Med 64739 193648 Morgan I M The Role of Antibody in Experimental Poliomyelitis I1I Distribution of Antibody In and Out of the Central Nervous System in Paralyzed Monkeys Am J Hyg 45390 194749 von Magnus H and Melnick J L Antibody Response in Monkeys Following Oral Administration of Poliomyelitis Virus J Immunol 60583 194850 Dixon F J Talmage D and Maurer P H Half-life of Homologous Gamma Globulin (Antibody) Molecules in Man Dog Rabbit Guinea Pig and Mouse Federation Proc 11466 195251 Horstmann D M Clinical Aspects of Acute Poliomyelitis Am J Med 6592 194952 Shwartzman G Enhancing Effect of Cortisone upon Poiiomyelitis Infection (strain MEFI) in Hamsters and Mice Proc Soc Exper Biol amp Med 75835 195053 Geffen D H The Incidence of Paralysis Occurring in London Children within Four Weeks after Immunisation M Officer 83137 1950
48
Amigdalectomiacutea y riesgo de poliomielitisPercy Barsky M D Ronald Lauer MD Winnipeg Man
Durante 1953 Manitoba junto con otras provincias y el noroeste de los Estados Unidos experimentaron un severo inicio de casos de poliomielitis paraliacutetica Un total de 2371 casos fueron informados por el Departamento de Salud y Bienestar Puacuteblico de Manitoba en este antildeo La epidemia se presentoacute de forma extraordinaria en esta localidad a causa de la alta incidencia y severidad de la forma bulbar de la poliomielitis paraliacutetica El presente informe es un anaacutelisis de la incidencia de la amigdalectomiacutea en estos pacientes
Varios investigadores han informado que existe una incidencia maacutes alta en los pacientes con amigdalectomiacutea que desarrollan poliomielitis bulbar que entre los pacientes con otras formas de la enfermedad La presente referencia difiere de estudios previos en que la incidencia de amigdalectomiacutea en las varias formas de poliomielitis ha estado correlacionada con la incidencia entre una poblacioacuten de control expuesta en quienes la enfermedad no se desarrolloacute
Terminologiacutea
Poliomielitis paraliacutetica Es una enfermedad aguda con signos de compromiso del sistema nervioso central y la perdida de fuerza muscular debido a la paraacutelisis del mismo
Poliomielitis bulbar En esta hay compromiso del bulbo raquiacutedeo de los nuacutecleos de los pares craneales y los centros vitales en el tallo cerebral
Poliomielitis espinal Se refiere a casos exclusivamente paraliacuteticos o casos bulbares o bulbo espinales
Poliomielitis no paraliacutetica Es una enfermedad febril aguda con signos de ataque al sistema nervioso central que incluye rigidez muscular y hallazgos anormales en el liacutequido cefalo-raquiacutedeo
Control de contactos cercanos Es la referencia de una asociacioacuten personal entre un caso de poliomielitis y otra persona cercana en el hogar y en cualquier momento dentro de la semana en que comenzoacute el evento
Amigdalectomiacutea Extraccioacuten quiruacutergica de las amiacutegdalas palatinas con o sin extraccioacuten de loa adenoides
Meacutetodo
El registro de todos los casos que se informaron durante 1953 fue suministrado por el Departamento de Salud y Bienestar Puacuteblico de Manitoba tomando como base una carta en forma de cuestionario que fue enviada a cada paciente o al encargado de la casa Este cuestionario estaba en dos partes La seccioacuten A se referiacutea al paciente y la seccioacuten B a los contactos cercanos Se hizo una pregunta especiacutefica que fue si el paciente o sus contactos cercanos habiacutean tenido una amigdalectomiacutea y si eacuteste fuera el caso cual fue la fecha aproximada de la operacioacuten Preguntas especiacuteficas tambieacuten fueron hechas relacionadas con heridas inoculacioacuten o infeccioacuten tambieacuten fueron hechas y se informaron posteriormente Los casos de poliomielitis fueron divididos en varios tipos en base al registro histoacuterico de casos suministrado por el Departamento
Resultados
De 2350 cuestionarios enviados 1170 fueron regresados lo suficientemente completos para ser incluidos en esta serie ademaacutes se tomaron en cuenta 3911 casos de control de contactos cercanos Se resumen todos los casos de poliomielitis paraliacutetica y el control de sus contactos cercanos en seis grupos de edades Se veraacute que el 198 de los casos en el grupo estudiado fueron del tipo bulbar o bulbo espinal y que el 33 de todos los casos de poliomielitis y 32 de los casos bulbares o bulbo espinales ocurrieron es esos 20 antildeos
Se demuestra una relacioacuten entre amigdalectomiacutea y poliomielitis seguacuten el tipo de la misma cuando es comparado con la incidencia de amigdalectomiacutea en los contactos cercanos Esto es notorio en
49
todos los grupos de edad 673 del grupo de poliomielitis bulbar tuvieron una historia positiva de amigdalectomiacutea contrastados con el 444 de los casos de control de los contactos En el grupo de poliomielitis bulbo espinal se encontroacute una incidencia de 641 en comparacioacuten con el 463 de los contactos Este procedimiento quiruacutergico se habiacutea practicado en el 435 de los casos espinales y en solo el 344 5 de sus contactos 426 de los casos de poliomielitis no paraliacutetica se sometieron a este procedimiento comparados con el 297 de sus contactos El grupo de edad entre los 5 a 14 antildeos es donde aparece una mayor incidencia de amigdalectomiacutea y poliomielitis En los otros grupos de edad la incidencia no es muy grande y no representa una tendencia significativa En el total de los grupos de edad hay una incidencia maacutes alta de amigdalectomiacutea entre los contactos bulbares y bulbo espinales Generalmente la incidencia es un 20 mayor de poliomielitis bulbar o bulbo espinal con la amigdalectomiacutea contrastadas con todas las formas de poliomielitis en la poblacioacuten total de control La incidencia de poliomielitis bulbar fue 20 maacutes alta que en los controles
El grado maacutes alto de infeccioacuten de poliomielitis no paraliacutetica se demostroacute que fue el 32 de la poblacioacuten expuesta la que contrajo este tipo de enfermedad
Conclusiones
Se observoacute 1 que las personas que desarrollaron poliomielitis bulbar o bulbo espinal era muy probable que hubieran sido amigadectomizados que aquellos que solo tuvieron la forma espinal o la no paraliacutetica Los contactos familiares es muy probable que desarrollen la poliomielitis bulbar o bulbo espinal si fueron amigdalectomizados que los contacto de los otros grupos Esto sugiere que la amigdalectomiacutea puede ser un factor fundamental para que la poliomielitis se presente en su forma bulbar 2 hay una incidencia maacutes grande amigdalectomiacutea en el total de formas de poliomielitis que en los contactos cercanos que no desarrollaron la enfermedad Cuando estos casos se puedan comparar con la poblacioacuten expuesta a la poliomielitis pero que no presenten la enfermedad se veraacute que hay un aumento semejante en la incidencia de amigdalectomiacutea entre estos contactos Puede haber una condicioacuten local de la faringe en la que por un lado haya indicacioacuten de amigdalectomiacutea y por otro lado hacer al nintildeo maacutes susceptible a la poliomielitis bulbar despueacutes de la cirugiacutea
Referencias
1 ANDERSON G W AND RONDEAI J L J A M A 155 1123 19542 Top F H AND VAUGHAN H F Anm J Putb Health31 777 19413 LUCCHESI P F AND LA BOCCEmTA A C Anm J Dis Child 68 1 19444 SOUTHcoTT R V M J Australia 2 281 19535 LACEEY B W Lancet 1 849 1949
50
Riesgo de Poliomielitis
El uso rutinario de la vacuna con virus de la polio vivos atenuados (Sabin) a una escala masiva se inicioacute en varios paiacuteses en la primavera de 1960 Seguidos de tres antildeos de estudios completos con la cooperacioacuten internacional Estos habiacutean sido precedidos paso a paso de un estudio cliacutenico inicial en unos pocos voluntarios y a una profunda evaluacioacuten de campo en millones de personas Los estudios mostraron que la vacuna de Sabin con virus vivos atenuados proporcionaba un nivel alto de proteccioacuten sin producir praacutecticamente efectos adversos aunque el virus se podriacutea propagar de las personas vacunadas a sus contactos cercanos esta infeccioacuten por el poliovirus vacunal suele ser inofensiva y producir inmunidad Desde 1960 maacutes de dos mil millones de personas han sido vacunadas pero aun hoy se presentan problemas con la vacunacioacuten algunos apenas recientes Paradoacutejicamente los dos problemas principales son el pobre desempentildeo de la vacuna en los paiacuteses tropicales y las repercusiones que tiene en la completa eficacia en las zonas templadas
En los paiacuteses tropicales un alto porcentaje de nintildeos y joacutevenes se encuentran sujetos a una sucesioacuten aparentemente interminable de infecciones gastro-intestinales que pueden evitar que la vacuna con virus vivos se pueda establecer en el intestino requisito indispensable para que se desarrolle inmunidad Bajo este panorama y las dificultades para implementar los programas de vacunacioacuten masiva no sorprende que la mayoriacutea de los paiacuteses tropicales informaran de cientos de nuevos casos de poliomielitis paraliacutetica durante 1969 mientras que los paiacuteses de zonas templadas informaron haber tenido pocos casos algunos solamente 15
En los paiacuteses con clima templado la vacunacioacuten masiva sostenida por unos pocos antildeos ha hecho que la poliomielitis paraliacutetica sea considerada como una enfermedad rara La gente se siente cada vez maacutes segura contra la enfermedad y pierde consecuentemente el intereacutes en la vacunacioacuten La introduccioacuten de nuevas rutinas de vacunacioacuten en La Gran Bretantildea falloacute en el objetivo de parar el descenso en las tasas de vacunacioacuten de nintildeos y parece que la exhortacioacuten adicional a las madres tendraacute muy poco efecto en esta tendencia descendente Pocos padres dan el permiso para vacunar a los nintildeos en las escuelas y hay pocos participantes para educar y ofertar la vacuna lo recomendable para este paiacutes es asegurar que la inmunidad en nintildeos maacutes grandes sea mantenida
Es concebible que en el futuro los responsables de los programas de vacunacioacuten masiva tendraacuten que luchar no soacutelo contra la indiferencia a la vacunacioacuten sino tambieacuten contra la oposicioacuten activa al hecho de que la vacuna lleva un riesgo remoto de causar poliomielitis paraliacutetica Se encontroacute que el riesgo era menor de un caso por millones de dosis de vacuna usada en los Estados Unidos durante los antildeos de 19611964 mientras que en Inglaterra y los remarcamos era un caso por cada cuatro millones de dosis de vacuna usada entre los antildeos 19621965 La poliomielitis paraliacutetica asociada a la vacuna nos es necesariamente restrictiva a los receptores de la vacuna ya que puede implicar a sus contactos cercanos No obstante los esquemas de vacunacioacuten deberaacuten de ser completados En este paiacutes es sumamente improbable que se presenten maacutes de cuatro casos por antildeo de poliomielitis paraliacutetica asociada a la vacuna Desde que se terminoacute un programa de vacunacioacuten masiva casi se suprimioacute completamente la poliomielitis paraliacutetica debida al poliovirus salvaje aunque pueden presentarse casos de esta enfermedad en raras ocasiones en el futuro estos caos podriacutean ser maacutes atribuibles a la vacuna que al poliovirus salvaje Sin embargo si la vacunacioacuten se descuida pueden reiniciarse los casos de poliomielitis paraliacutetica como probablemente sucedioacute en Blackburn durante 1965 particularmente desde que existe el riesgo constante y substancial de la llegada de virus importado Hubo 707 casos nuevos de poliomielitis paraliacutetica y 59 casos de muerte en Inglaterra y Wales en 1961 el antildeo anterior se habiacutea usado la vacuna en este paiacutes en gran escala Todos los casos fueron debidos al poliovirus salvaje En 1969 solo se presentaron 9 casos y no ha habido muertes desde 1966 La eleccioacuten es clara aunque se lleven completamente los programas de vacunacioacuten siempre existe un riesgo remoto de poliomielitis paraliacutetica si se descuidan los programas de vacunacioacuten esto podriacutea permitir la reaparicioacuten del virus salvaje El problema maacutes grave que se afronta es la apatiacutea puacuteblica que lleva a la erosioacuten de los programas de vacunacioacuten
1 World Health Statistics Report 1970 23 No 82 Henderson D A Witte J J Morris L and Langmuir A D Journal of the American Medical Association 1964 190 413 Hopkins C C Dismukes W E Glick T H and Warren R J Journal of the American Medical Association 1969 210 6944 Miller D L and Galbraith N S British Medical Journal 1965 2 504 s Miller D L Reid D and Diamond J R Public Health (London) 1970 84 265 Moss P D Durge N D Robertson L and Cowburn G R Lancet 1968 2 5557 Annual Report of the Chief Medical Officer of the Department of Health and Social Security for the Year 1969 London HMSO 1970
51
La propagacioacuten ceacutelula a ceacutelula del poliovirus en la meacutedula espinal en monos (macaca radiata)
Esther M Ponnuraj 1 2 T Jacob John 1 Myron J Levin2 and Eric A F Simoes21 Department of Microbiology and Virology Christian Medical College and Hospital Vellore632004 India2 Department of Pediatrics Section of Infectious Diseases University of Colorado Health Sciences Center Box B-126 4200 East Ninth Avenue Denver CO 80262 USA
Para estudiar la propagacioacuten del poliovirus en la medula espinal de monos (Macaca Radiata) Mahoney inoculoacute poliovirus en los nervios unlar de estos monos que luego fueron autopsiados en los diacuteas 1 2 3 6 9 12 14 15 y 16 postinoculacioacuten La propagacioacuten del virus en la medula espinal los cambios histopatoloacutegicos que lo acompantildean y la paraacutelisis que ocurre en sentido cervico-toraco-lumbar El virus alcanza la regioacuten cervical de la medula espinal dentro de los primeros tres diacuteas y subsiguientemente se extiende a todos los segmentos de la medula espinal La hibridacioacuten in situ demostroacute la presencia de acido ribonucleico (ARN) viacuterico inicialmente en las neuronas de la regioacuten cervical en el diacutea 3 y en las neuronas del asta anterior del segmento lumbar de la medula espinal el diacutea 6 la perdida de sustancia de Nissl en parte de las neuronas del asta anterior fue aparente en el diacutea 3 en las regiones cervical y toraacutecica al igual que en la lumbar se observaron cambios en el diacutea 6 En la regioacuten lumbar la neurofagia fue una caracteriacutestica que se observo el diacutea 6 seguida por perdida neuronal el diacutea 12 y posteriores En las regiones cervical y toraacutecica la reaparicioacuten de la sustancia de Nissl fue aparente el diacutea 12 Paraacutelisis del miembro superior la paraacutelisis en la parte distal del miembro superior sugiere una propagacioacuten adicional del virus dentro de la medula espinal quizaacute por una viremia persistente detectada desde el diacutea 2 Una distribucioacuten temporal de la propagacioacuten del virus la distribucioacuten del aacutecido ribonucleico viacuterico los cambios histopatoloacutegicos y cliacutenicos indican una propagacioacuten de ceacutelula a ceacutelula del poliovirus en el SNC que pudo ganar el acceso a traveacutes de nervios perifeacutericos
Introduccioacuten
Mucha de la comprensioacuten que tenemos de la patogeacutenesis de la infeccioacuten del poliovirus proviene de los estudios que se llevaron a cabo en los antildeos 40s a 50s con chimpanceacutes (Bodian 1952 1956) con cynomolgus Faber et al 1943 1948 y 1950 1951 Wenner et al 1959 y con monos rhesus Horstmann 1952 Sin embargo la viacutea de propagacioacuten del virus de su sitio primario de replicacioacuten al SNC aun permanece poco clara Los primeros experimentos en animales con poliovirus hechos por Fairbrother y Hurst en 1930 y por Faber en 1943 1948 y 1950 1951 sugieren que en virus ingresa al sistema nervioso por la viacutea buco-faringea y la mucosa del tracto gastro-intestinal se multiplica en las neuronas de los ganglios regionales y entonces se propaga centriacutefugamente en el tracto gastro-intestinal y centripetamente en el SNC Sin embargo la viremia en los humanos (Horstmann y McCoullum en 1953 Horstmann et al 1954) y animales experimentales (Horstmann 1952 y Bodian 1956) proporcionaron una hipoacutetesis alternativa Con el desarrollo del modelo de ratoacuten transgenico en la infeccioacuten por poliovirus (Ren 1990) la viacutea neuronal de la propagacioacuten del virus al SNC se corroboroacute una vez maacutes ya que en este modelo cuando el poliovirus se inoculoacute intramuscularmente el miembro inoculado se paralizaba y los resultados de la inoculacioacuten intramuscular e intracerebral fueron semejantes (Ren y Racaniello 1992) La seccioacuten del nervio ciaacutetico bloqueoacute la propagacioacuten del virus a la medula espinal No se encontroacute una extensioacuten adicional al SNC Estas observaciones sugieren que despueacutes que el poliovirus se replica en el muacutesculo se traslada por los nervios hasta alcanzar el SNC El modelo en ratoacuten transgenico difiere de la infeccioacuten humana en que el tracto gastro-intestinal del ratoacuten transgenico no es apto para la replicacioacuten del virus mientras que en el humano es probable que el poliovirus pueda entrar por las ceacutelulas del tracto gastro-intestinal (Sicinski 1990) y en una pequentildea proporcioacuten de individuos se propague al SNC
Para estudiar la propagacioacuten intraneural del poliovirus desarrollamos un modelo para provocar la poliomielitis paraliacutetica en monos (Macaca Radiata) que es una especie muy comuacuten y faacutecilmente disponible del sureste de la India Cuando el tipo I del poliovirus (Mahony) es administrado en forma oral (Selvakumar y John 1987) intramuscularmente o intravenoso (TJ John estudio no publicado) los monos excretan virus por la garganta y heces por un periodo de hasta 20 diacuteas pero la paraacutelisis es rara por cualquiera de estas viacuteas de infeccioacuten Sin embargo la infeccioacuten al sistema nervioso central mediante la inyeccioacuten directa intraneural de una dosis de poliovirus tipo I (Mahony) en el nervio ulnar Esto produjo una paraacutelisis flaacutecida en los miembros en la totalidad de animales inoculados (John 1992) sugiriendo que una ves que el virus alcanza un nervio perifeacuterico se esparce neuronalmente
En nintildeos con poliomielitis paraliacutetica esta ocurre predominantemente en los muacutesculos grandes de los miembros especialmente los miembros inferiores con la participacioacuten predominante de las regiones lumbar y cervical (Simoes 1994) Sin embargo cuando las neuronas de las astas anteriores de todas las regiones de la medula espinal (cervical toraacutecica lumbar y sacra) adquieren receptores para el poliovirus (RPVs Ren 1990) queda
52
poco claro porqueacute solo escoge las regiones afectadas Si el virus alcanza el SNC por la viacutea hematoacutegena se esperariacutea que las neuronas de todas las regiones de la medula espinal se infecten de igual manera Por otro lado si el virus ingresoacute a la medula espinal por un nervio y seguidamente se extendioacute al SNC podriacutea causar el compromiso selectivo de neuronas en el mismo Recurrimos a esta uacuteltima posibilidad para usar una viacutea intraneural de inoculacioacuten En este estudio buscamos la propagacioacuten subsiguiente del virus por la meacutedula espinal determinar si este modelo de propagacioacuten se parece a la distribucioacuten de la paraacutelisis que se ve en los humanos y determinar las viacuteas de propagacioacuten segmento a segmento
Meacutetodo
Inoculacioacuten de monos observacioacuten de la muestra Los monos pesaron entre 1 y 2 kilos y fueron puestos en cuarentena por 4 a 6 semanas la concentracioacuten de anticuerpos neutralizantes fue determinada contra los tres serotipos de poliovirus y los virus cultivados fueron obtenidos de muestras de enterovirus de garganta y heces Saludablemente seronegativos tuberculino-negativos los animales fueron inoculados por Mahony con el poliovirus tipo I en el nervio ulnar como fue descrito previamente por (John 1992) inmediatamente fueron anestesiados con thiopental soacutedico intramuscular (25mg por kilo de peso) la piel fue abierta con una incisioacuten entre la fascia medial del epicondilo y el oleacutecranon siendo expuesto el nervio ulnar derecho (John 1992 y Samuel 1993) 10 a la 8 virus en 100ml dosis media miacutenima esencial (MEM) fueron inoculados muy lentamente con una jeringa de tuberculina en el nervio unlar expuesto para asegurar la inoculacioacuten completa se dio de manera intraneural Fue limpiada la herida suturada y cubierta Se aplico dosis perioperatoria de antibioacuteticos profilaacutecticos con penicilina benzatinica intramuscular en las caras laterales de los muslos
La paraacutelisis de los monos se observoacute diariamente La migracioacuten del virus en el tracto gastro-intestinal fue controlada diariamente por aislamiento del virus en muestras de garganta y heces hasta la autopsia La viremia fue medida diariamente en sangre heparinizada durante la primera semana (o hasta autopsia si eran sacrificados antes) La respuesta de anticuerpos especiacuteficos para el poliovirus fue medida en el suero colectado el diacutea de la inoculacioacuten y en la autopsia o en el diacutea 7 post-inoculacioacuten para sacrificar los animales despueacutes de 6 diacuteas Una muestra de liquido cefalo-raquiacutedeo (LCR) fue obtenida inmediatamente antes de la autopsia por puncioacuten para el aislamiento del virus y la determinacioacuten de anticuerpos
A los monos inoculados con el virus se les practico la autopsia en los diacuteas 1 2 3 6 9 12 14 15 y 16 postinoculacioacuten (pi) A un mono de control se le vacunoacute con una dosis miacutenima esencial (MEM) y se le practico la autopsia el diacutea 7 (pi) En la autopsia se practicoacute una laminectomiacutea y fue medida la distancia entre el epicondilo medio y el oleacutecranon a la medula espinal de la regioacuten cervical Los segmentos de la medula espinal fueron separados en regioacuten cervical toraacutecica y lumbar en MEM para el aislamiento del virus en fijador de Camoy para su observacioacuten histoloacutegica Las muestras de monos autopsiados en los diacuteas 3 6 y 9 fueron conservados en formaldehiacutedo-lisina-periodato como fijador para su hibridacioacuten in situ
El cultivo del virus y su anaacutelisis seroloacutegico Cultivos primarios en ceacutelulas de rintildeoacuten de mono fueron usados en el aislamiento del virus de muestras tomadas de garganta heces plasma capa buffy y meacutedula espinal (10 wv) en suspensioacuten y en una segunda opcioacuten se utilizaron ceacutelulas para usar subsiguientemente en la titulacioacuten con meacutetodos uniformes (OMS 1992) El virus aislado se confirmo que fue el poliovirus tipo I usando el antisuero tipo I en el anaacutelisis de microneutralizacioacuten Los tiacutetulos de anticuerpos neutralizantes contra el poliovirus tipo I en suero y liquido cefalorraquiacutedeo fueron determinados con un anaacutelisis cuantitativo de microtiacutetulos 10 a la 8 de TCID al 50 (OMS 1992)
Histologiacutea Los especiacutemenes recolectados fueron puestos en fijador de Camoy deshidratadas gradualmente en etanol limpiadas con cloroformo y puestas en paraplast Cortes de 5 y 10 milimicras fueron tentildeidos con Hematoxilinaeosina de Harris (HampE) y Violeta Cresyl (VC) respectivamente
Los cambios histoloacutegicos fueron graduados con una modificacioacuten de la OMS sistema que evaluacutea las lesiones de la medula espinal en las pruebas de neurovirulencia de la vacuna contra el poliovirus 0 no hay infiltracioacuten y ninguacuten dantildeo neuronal 1 infiltracioacuten celular sin dantildeo neuronal 2 infiltracioacuten celular con dantildeo miacutenimo neuronal 3 infiltracioacuten celular con dantildeo extenso neuronal 4 Dantildeo masivo neuronal con o sin infiltracioacuten celular (OMS 1982) Los conteos hemiseccionales fueron determinados ciegamente y fueron promediados para cada regioacuten de la medula espinal
Resultados
Observaciones Cliacutenicas
Dos monos fueron sacrificados diariamente y se les praacutectico la autopsia en los primeros 3 diacuteas post-inoculacioacuten (pi) en ninguno se desarrolloacute paraacutelisis Nueve de diez monos presentaron paraacutelisis entre el cuarto y onceavo diacutea (pi) en la mayoriacutea de los miembros inferiores yo del miembro superior inoculado El periodo de incubacioacuten medio maacutes bajo antes del inicio de la paraacutelisis del miembro superior vacunado fue de un promedio de 1 a
53
maacutesmenos 71 diacuteas y en los miembros inferiores con un promedio de entre los 2 y los 18 diacuteas El promedio de distancia entre el sitio de la inoculacioacuten y la meacutedula espinal cervical fue de 152 Mm
El aislamiento del virus de la meacutedula espinal
El poliovirus soacutelo se aisloacute de la regioacuten cervical y parte de la porcioacuten superior de la regioacuten toraacutecica antes del tercer diacutea (pi) y de todos los segmentos de la meacutedula espinal entre los diacuteas 6 al 9 (pi) Los tiacutetulos maacutes altos del virus se obtuvieron de la porcioacuten superior de la regioacuten lumbar en tres de los monos (promedio de 0 maacutesmenos 014 de la regioacuten cervical superior contra la regioacuten superior lumbar y de 0 maacutesmenos 06 de regioacuten inferior cervical contra la regioacuten lumbar superior) En el diacutea doce (pi) en virus estaba presente en tiacutetulos muy bajos El diacutea 14 (pi) fue muy desigual y tiacutetulos muy bajos Los diacuteas 15 y 16 ya no se aislaron virus en estos tres animales y tiacutetulos muy bajos del virus estaban presentes en la regioacuten lumbar superior del cuarto animal
Aislamiento del virus en otros sitios
El poliovirus se aisloacute en el liquido cefalorraquiacutedeo (LCR) de un mono en el diacutea 2 (pi) pero no se pudo aislar ni antes ni despueacutes Se presento viremia en el total de los 16 monos en la primera semana despueacutes de la inoculacioacuten con tiacutetulos de 10205-10455 TCID50ml en plasma El grado maacuteximo de tiacutetulos ocurrioacute en el diacutea 2 y declinoacute despueacutes El virus se encontroacute en la garganta de los monos desde el primer diacutea (p i) (menos en dos de 10 a los que se les practico la prueba) al diacutea 10 (p i) (en 3 de 4 de la prueba) el virus se encontroacute en los excrementos desde el diacutea 2 (pi) (menos 1 de 14 monos) y hasta el diacutea 13 (pi) (en 2 de 6 monos)
Respuesta de anticuerpos neutralizantes
Todos los monos no sacrificados antes de diacutea 6 (p i) desarrollaron anticuerpos en el diacutea 7 (p i) con un rango de tiacutetulos de 2 a 1024 El promedio geomeacutetrico de anticuerpos neutralizantes del diacutea 7 fue de 70
Hallazgos Histopatoloacutegicos en la meacutedula espinal
El primer diacutea pi se encontroacute una infiltracioacuten generalizada a traveacutes de la meacutedula principalmente por ceacutelulas mononucleares en los tejidos que normalmente rodea a las neuronas En el asta posterior de la regioacuten cervical y lumbar se observoacute la presencia de linfocitos El tejido meniacutengeo se observoacute normal En el diacutea 2 pi se encontroacute un aumento generalizado de la infiltracioacuten con focos dispersos de ceacutelulas infiltrantes alrededor de los vasos sanguiacuteneos soacutelo en el lado derecho de la regioacuten cervical de la meacutedula espinal en ambos monos examinados Las ceacutelulas infiltrantes fueron neutrofilos y macroacutefagos El diacutea 3 pi se observoacute perdida moderada de sustancia Nissl en algunas neuronas de las astas anteriores en las regiones cervical y toraacutecica y la infiltracioacuten por neutrofilos fue maacutes intensa El diacutea 6 pi los nuacutecleos de la meacutedula espinal cervical se encontraron picnoticos con la perdida de la sustancia de Nissl Se encontroacute una notable infiltracioacuten circulante En la regioacuten toraacutecica de la meacutedula espinal se demostroacute la peacuterdida de neuronas perdida de sustancia de Nissl y proliferacioacuten de ceacutelulas de la glia y neurofagia con la proliferacioacuten de ceacutelulas circulantes de la glia se presentaba tambieacuten en la regioacuten lumbar de la meacutedula En el diacutea nueve la neurofagia no estaba presente en la porcioacuten cervical ni toraacutecica de la meacutedula aunque fue una caracteriacutestica que predominoacute en la porcioacuten lumbar En el diacutea 12 pi reaparecioacute la sustancia de Nissl en las neuronas de la regioacuten cervical y toraacutecica en las tinciones de meacutedula mientras que en la regioacuten lumbar se presentaba perdida de neuronas El diacutea 14 pi se mostroacute una peacuterdida extensa de neuronas en la regioacuten lumbar del lado derecho de las astas anteriores y algunas del lado izquierdo y habiacutea una disminucioacuten de las ceacutelulas de sosteacuten En los diacuteas 15 y 16 habiacutea maacutes ceacutelulas de sosteacuten en la meacutedula espinal lumbar de ambos monos pero persistiacutea la peacuterdida neuronal en las astas anteriores Las neuronas de la regioacuten cervical y toraacutecica se recuperaron cuando se demostroacute la reaparicioacuten de la sustancia de Nissl en su periferia
La hibridacioacuten in situ en la demostracioacuten de la del virus
En el diacutea 3 pi el acido ribomucleico viacuterico se descifroacute solo en unas pocas neuronas del asta anterior de la regioacuten cervical en ambos monos El diacutea 6 aparte de algunas neuronas en la regioacuten cervical se observaron algunos signos en unos pocos axones en la columna intermedia de la meacutedula espinal y en algunas neuronas de la meacutedula toraacutecica pero en un nuacutemero importante de la porcioacuten lumbar En el diacutea 9 pi solo unas pocas neuronas mostraban aacutecido ribonucleico viacuterico en las regiones cervical y toraacutecica En la regioacuten lumbar las neuronas procesos dendriacuteticos y axones mostraban fuertes sentildeales de hibridacioacuten y las ceacutelulas de sosteacuten de la materia gris conteniacutean aacutecido ribonucleico viral Algunas de las neuronas de la regioacuten lumbar teniacutean grandes signos de degeneracioacuten en varias etapas En otras se observoacute neurofagia y no conteniacutean aacutecido ribonucleico viacuterico pero se descubrieron signos de fagocitosis dentro de las ceacutelulas circundantes
Discusioacuten
54
La entrada del virus en la meacutedula espinal
Usamos el anaacutelisis de la replica del virus y la induccioacuten-viral citopatoloacutegica en el sistema nervioso central para estudiar la patogeacutenesis de la poliomielitis en monos despueacutes de su inoculacioacuten en el nervio unlar Poco despueacutes de la inoculacioacuten del virus este fue aislado soacutelo de la regioacuten cervical y el segmento superior de la medula espinal toraacutecica Ya que el nervio unlar fue el origen de la infeccioacuten nos formamos la hipoacutetesis que a traveacutes de este nervio la infeccioacuten alcanzoacute el sistema nervioso central aunque la viremia fue detectada tambieacuten en forma temprana Sin embargo la expansioacuten del virus por la viacutea hematoacutegena a la mitad inferior de la meacutedula espinal que conteniacutea virus Ademaacutes la viremia se encontroacute en forma maacutes temprana a la aparicioacuten del virus en la meacutedula espinal Aunque el virus fuera trasportado a la meacutedula espinal de animales vacunados el virus se aisloacute en el liacutequido cefalorraquiacutedeo soacutelo en uno de los animales con lo cual fue eliminado este liquido como medio predominante para la dispersioacuten del virus
El virus aislado reproducible y los intermediarios replicativos demostraron que habiacutea una replica activa dentro de la medula espinal cervical durante 72 horas La longitud medida del axoacuten del miembro superior de estos monos desde el sitio de inoculacioacuten a la meacutedula espinal cervical fue de 152 Mm maacutesmenos 5 Asiacute la tasa de transporte del virus es de 152 Mm maacutesmenos 5 en 72 horas o de 1 a 3 Mm por hora Esto concuerda con la tasa de transporte del virus calculada por investigadores anteriores (de dos a maacutesmenos 4 Mm por hora Bodian y Howe 1941)
Dos grandes teoriacuteas se han propuesto para explicar como alcanza el poliovirus el sistema nervioso central A)- La que ingresa al sistema nervioso central a traveacutes de la barrera hemato-encefaacutelica del cerebro (Nathanson y Bodian 1961) y B)- que es transmitido al sistema nervioso central por la viacutea de un nervio motriz perifeacuterico (Bodian y Howe 1941 Ren y Racaniello 1992 Gromeier y Wimmer 1998) Las mejores evidencias del ingreso del poliovirus a traveacutes de la barrera hemato-encefaacutelica incluye las siguientes observaciones A) la viremia es necesaria para la extensioacuten del virus al sistema nervioso central (Nathanson y Bodian 1961) B) la virulencia del virus tiene correlacioacuten con la duracioacuten de la viremia (Bodian 1954 1955) C) los anticuerpos para el poliovirus administrados pasivamente protegen contra la paraacutelisis (Nathanson y Bodian 1962 Sabin 1978 Salk 1984) Los mecanismos por los cuales entra el virus al sistema nervioso central a traveacutes de la barrera hemato-encefaacutelica no han sido identificados Se ha sugerido que la infeccioacuten del virus a las ceacutelulas del endotelio con la subsiguiente invasioacuten al SNC pudiera ser una explicacioacuten A favor de esta hipoacutetesis antiacutegenos virales han sido identificados en ceacutelulas del endotelio vascular de monos poliovirus infectados (Kanamitsu 1967) y la presencia de PVRs (receptores del poliovirus) en las ceacutelulas endoteliales (Courdec 1990) Una segunda explicacioacuten se enfoca a los monocitos humanos que son susceptibles a la infeccioacuten del poliovirus y pueden transmitir este a traveacutes de la barrera hemato-encefaacutelica (Freistadt y Eberle 1996) En recientes experimentos con poliovirus radiactivamente marcados que se usan para estudiar la distribucioacuten en los tejidos de ratones PVRTg ha cuestionado ambos de estos mecanismos (Yang 1997) La distribucioacuten del poliovirus en el sistema nervioso central no depende de la existencia del PVR ya que el virus se encontroacute en cantidades iguales en ratones PVRTg y ratones no PVRTg y los anticuerpos monoclonales de los PVR no tuvieron efecto sobre el SNC En este experimento los poliovirus no pudieron ser asociados con los monocitos y con ello fueron descartados como portadores del virus en el SNC Mientras que la entrada del poliovirus a traveacutes de la barrera hemato-encefaacutelica es muy atractiva el poliovirus se aiacutesla muy rara ves en el liquido cefalo-raquiacutedeo de nintildeos con poliomielitis (Simoes 1994) en nintildeos con una brecha en la barrera hemato-encefaacutelica (infecciones concurrentes) el poliovirus produce una meningitis aseacuteptica pero no una poliomielitis paraliacutetica (Gutieacuterrez Abzug 1990) La evidencia de la entrada del virus por un nervio perifeacuterico fue sustentada por la aparicioacuten de 65 casos de poliomielitis paraliacutetica ocurridos en las cuatro semanas siguientes a la inoculacioacuten de 4000000 personas vacunadas con virus insuficientemente inactivados (incidente Cutter) (Nathanson y Langmuir 1963) La poliomielitis ocurrioacute en el miembro inoculado en 23 de los casos En los ratones PVRTg la seccioacuten del nervio ciaacutetico eliminoacute la propagacioacuten del virus del muacutesculo infectado y previno la infeccioacuten del SNC (Ren y Racaniello 1992) Por muchas deacutecadas se ha observado que el estimulo de un muacutesculo o el sobreuso (inducida por ejercicio) o las inyecciones intramusculares (provocada) durante el periodo de incubacioacuten de la poliomielitis provoca la forma paraliacutetica en ese miembro (Auld 1960 Lucheacuteis 1934) Estas observaciones ahora tambieacuten son aplicadas a la vacuna oral de la poliomielitis desde que se demostroacute que las inyecciones intramusculares provocaban la forma paraliacutetica de la enfermedad en los receptores de la vacuna (Strebel 1995) Una explicacioacuten para este fenoacutemeno es que una lesioacuten muacutesculo esqueleacutetica estimula el transporte retroacutegrado axonal en una tasa maacutes alta del poliovirus hacia el SNC teniendo como resultado la provocacioacuten de la forma paraliacutetica de la enfermedad (Gromeier y Wimmer 1998) Fuimos capaces de prevenir el transporte retroacutegrado axonal del poliovirus en el nervio ulnar de monos con un pretratamiento del nervio con colchicina (estos bloqueos selectivos deterioran el transporte) (EM Ponnuraj observaciones no publicadas) En el estudio actual a pesar de la presencia muy frecuente de viremia la propagacioacuten del virus no fue al azar ya que siguioacute una progresioacuten craacuteneo-caudal con el sitio de inicio en las neuronas que dan origen al nervio ulnar En nuestro estudio es muy improbable que las inyecciones intramusculares de penicilina que los monos recibieron en los muslos hayan
55
influido en la entrada del poliovirus desde el nervio ulnar en la meacutedula espinal su transmisioacuten intraneural dentro de la meacutedula o la recuperacioacuten de neuronas en la regioacuten cervical despueacutes de la infeccioacuten Es sin embargo posible que la muerte neuronal y la neurofagia pudieron verse aumentada en la regioacuten lumbar
La propagacioacuten del virus dentro de la meacutedula espinal
Observamos una progresioacuten craacuteneo-caudal del virus en la meacutedula espinal como fue evidenciada por el cuadro cliacutenico el modelo de la paraacutelisis la secuencia de los cambios histoloacutegicos y la aparicioacuten temporal del virus El brazo donde fueron inoculados fue el primer sitio donde aparecioacute la paraacutelisis con un periodo de incubacioacuten de 1 a 73 diacuteas maacutesmenos 5 mientras que el periodo de incubacioacuten para el inicio de la paraacutelisis de los miembros inferiores fue de 2 a 18 diacuteas El miembro superior vacunado fue implicado significativamente maacutes pronto que los miembros inferiores en estos animales con muacuteltiples compromisos de los miembros hecho que sugirioacute que el virus alcanzoacute primeramente la meacutedula espinal cervical y subsiguientemente su propagacioacuten caudal hacia la meacutedula espinal lumbar Histoloacutegicamente se demostroacute que habiacutea una perdida de la sustancia de Nissl en las neuronas de la meacutedula cervical en el diacutea 3 pi mientras que en las neuronas de las astas anteriores de la meacutedula lumbar estaban todaviacutea normales En el diacutea 6 pi las neuronas del asta anterior lumbar no solo eran deficientes en la sustancia de Nissl sino que tambieacuten experimentaban neurofagia que continuo maacutes allaacute del diacutea 9 pi observando importante perdida neuronal el diacutea 12 pi mientras que las neuronas de la parte superior de la meacutedula se recuperaban El virus fue primeramente aislado de la meacutedula cervical y toraacutecica en los primeros 3 diacuteas de la infeccioacuten seguido del aislamiento del virus de la meacutedula lumbar en el diacutea 6 el estudio de hibridacioacuten in situ tambieacuten sostuvo la progresioacuten craacuteneo-caudal El aacutecido ribonucleico viacuterico se obtuvo en las neuronas de la meacutedula cervical el diacutea 3 pi con una extensioacuten craacuteneo-caudal a la regioacuten lumbar el acido ribonucleico viacuterico estaba presente en las neuronas de la regioacuten cervical y lumbar pero solo en los axones de la regioacuten toraacutecica Esta correlacioacuten concuerda con los tiacutetulos maacutes altos de la regioacuten lumbar respecto a la regioacuten toraacutecica en el diacutea 6 pi
La hibridacioacuten in situ reveloacute que las ceacutelulas de sosteacuten del SNC no conteniacutean el genoma del poliovirus solamente las neuronas algunos de sus procesos y ceacutelulas inflamatorias conteniacutean aacutecido ribonucleico viacuterico Tomando en cuenta esta observacioacuten de que soacutelo los axones y no los cuerpos neuronales parecen tener aacutecido ribonucleico viacuterico en la porcioacuten toraacutecica de la meacutedula concluimos que la propagacioacuten intraneural fue principalmente por la viacutea de los cuerpos neuronales y sus procesos Esta extensioacuten fue muy probablemente por la viacutea de los espacios intrasegmentales dentro del funiacuteculo anterior posterior y lateral que forma una red de espacios de conexiones intrasegmentales Las neuronas motrices alfa y gamma reciben sus conexiones de estos espacios intrasegmentales (Gray 1985)
La ceacutelulas inflamatorias no parecen jugar un papel importante ni en la extensioacuten de la infeccioacuten del nervio ulnar a la meacutedula espinal ni dentro de la meacutedula espinal Asiacute no se encontroacute la evidencia de infeccioacuten en las ceacutelulas inflamatorias en el diacutea 3 cuando el ARNm polioviral fue soacutelo demostrado dentro de las neuronas El ARNm polioviral se demostroacute en las ceacutelulas inflamatorias de la regioacuten lumbar soacutelo despueacutes de neurofagia en el diacutea 9 pi sugiriendo que las ceacutelulas inflamatorias eran responsables de mediar entre el virus y las neuronas infectadas y no estaban implicadas en la propagacioacuten del virus
Sitio especiacutefico de dantildeo neuronal
La declinacioacuten de los tiacutetulos del virus en la meacutedula lumbar estuvo correlacionada con la fagocitosis del virus y la presencia de aacutecido ribonucleico viral en los fagocitos en el diacutea 9 pi En el diacutea 12 pi la presencia del virus fue indetectable y los fagocitos fueron detectados uacutenicamente en la aacutereas donde habiacutea neurofagia donde se demostroacute la perdida de neuronas Las neuronas de la meacutedula espinal cervical y toraacutecica no presentaron neurofagia masiva y la presencia del virus en estas regiones disminuyoacute gradualmente La reaparicioacuten de la sustancia de Nissl en la porcioacuten cervical despueacutes de poco tiempo se tomoacute como indicativo de recuperacioacuten neuronal (Bodian 1949) esto sugiere que la interaccioacuten virus-ceacutelulas son diferentes en las neuronas de sitios anatoacutemicos diferentes Los PVRs se distribuyen a traveacutes de la meacutedula espinal (Brown 1987) Desde que vimos que el virus se replicaba eficientemente en las regiones cervical y lumbar de la meacutedula espinal la diferencia en la patologiacutea no puede estar a nivel del receptor De esta manera nos formamos una hipoacutetesis para dar un paso en el que la replica del virus la muerte de la ceacutelula o la movilidad del virus son diferentes en neuronas localizadas en sitios anatoacutemicos diferentes En la regioacuten lumbar ceacutelulas fagociacuteticas eliminaron las neuronas infectadas y el aacutecido ribonucleico viacuterico se encontroacute presente en el citoplasma de las mismas En contraste esto no se observoacute en la regioacuten cervical ademaacutes que las neuronas de esta regioacuten no parecieron experimentar citolisis La ausencia de citolisis de las neuronas de la regioacuten cervical se asocioacute con la reaparicioacuten de la sustancia de Nissl en su periferia Asiacute el mecanismo de movilidad del virus en las neuronas del la meacutedula cervical es diferente que el visto en la regioacuten lumbar De estos estudios se deriva que el poliovirus pareciera tener un ciclo no citoliacutetico en la infeccioacuten de las neuronas en la meacutedula cervical Los estudios de la replica en virus atenuados
56
cultivados en tejidos han dado tambieacuten como resultado una infeccioacuten convencional en las que se observa citolisis o puede permanecer como una infeccioacuten no citoliacutetica en cultivos de ceacutelulas de neuroblastoma (Agol 1989)
La propagacioacuten extraneural del virus despueacutes de la inoculacioacuten intraneural
La viremia fue una caracteriacutestica constante en todos los monos y duroacute un tiempo maacutes largo que los reportados en otros estudios en chimpanceacutes (Bodian 1956) o en monos macaca radiata (TJ John datos no publicados) Todos los monos intraneuralmente inoculados mostraron una viremia con tiacutetulos altos del virus en el plasma en el diacutea 2 pi y tiacutetulos altos en un tiempo considerablemente maacutes corto en el SNC entre el 6 y 9 diacutea pi Esto refleja los diferentes rangos de tiempo en el traslado del virus del sitio de la inoculacioacuten al SNC o a otros sitios extraneurales responsables de la viremia Es probable que la propagacioacuten intraneural sea la causa de las limitaciones fiacutesicas y la viremia la responsable de la aparicioacuten de muacuteltiples focos de replica del virus La viremia puede ser el origen de la propagacioacuten hacia los tejidos no neuronales al mismo tiempo del ingreso al tejido neuronal Sin embargo es maacutes probable que el virus ingrese a traveacutes de los vasos sanguiacuteneos que rodean al nervio ulnar y la meacutedula espinal Se ha demostrado la presencia de aacutecido ribonucleico viral en los vasos sanguiacuteneos de nervio ulnar infectados por Mahoney con el poliovirus en otro experimento (EM Ponnuraj y EAF Simoes datos no publicados) Esto explica porqueacute la viremia aparece el diacutea 1 pi y el porqueacute de los tiacutetulos altos de virus en la sangre en comparacioacuten con los monos infectados oral o intramuscularmente
La excrecioacuten por la viacutea gastro-intestinal se presentoacute en algunos de estos monos intraneuralmente inoculados El virus fue encontrado en la mucosa de la garganta desde el diacutea 1 pi y en el excremento desde el diacutea 3 pi Los tiacutetulos en el excremento no fueron tan altos como los medidos en monos macaca radiata que fueron de 100 ID50 del poliovirus tipo I por viacutea oral (Selvakumar y John 1989) Asiacute parece que la excrecioacuten por el tracto gastro-intestinal en este modelo es secundaria a la viremia Aun cuando el virus sea introducido por un nervio perifeacuterico como nosotros lo hicimos con lo cual evitamos un sitio primario de replica el virus se implanta en el tracto gastro-intestinal de donde invade el torrente sanguiacuteneo y de ahiacute invade el tejido nervioso La predileccioacuten de del poliovirus por el tracto gastro-intestinal puede estar relacionada a la sobrevivencia de este virus en la naturaleza
Los tiacutetulos de anticuerpos en los monos intraneuralmente inoculados fueron sorprendentemente maacutes altos que los que se vieron en los monos alimentados con el poliovirus tipo I por la viacutea oral (Selvakumar y John 1987) Esto fue debido probablemente a la inoculacioacuten maacutes alta en los monos en los que se hizo intraneuralmente y a la viremia prolongada que pudiera ser la responsable de un maacutes alto estiacutemulo del sistema inmunoloacutegico
Este estudio no soacutelo demostroacute la propagacioacuten del poliovirus por la viacutea neuronal despueacutes de su entrada al sistema nervioso central sino que tambieacuten demostroacute que la replica del virus y el resultado de la infeccioacuten es dependiente de las ceacutelulas del anfitrioacuten Es probable que la infeccioacuten con poliovirus sea una infeccioacuten citoliacutetica como se ve frecuentemente o se de en un ciclo poco convencional de replicacioacuten no citoliacutetica que en apariencia dependen de las ceacutelulas del anfitrioacuten
Referencias
Agol V I Drozdov S G Ivanikova T A Kelesnikova M S Korolev M B amp Tolskaya E A (1989) Restricted growth of attenuated poliovirus strains in cultured cells of a human neuroblastoma Journal of Virology 63 4034plusmn4038Auld P A M Kevy S V amp Eley R C (1960) Poliomyelitis in children experience with 956 cases in the 1955 Massachusetts epidemic New England Journal of Medicine 263 1093plusmn1100Bodian D (1949) Histopathologic basis of clinical regndings in poliomyelitis American Journal of Medicine 5 563plusmn578Bodian D (1952) Pathogenesis of poliomyelitis American Journal of Public Health 42 1388plusmn1402Bodian D (1954) Viremia in experimental poliomyelitis I General aspects of infection after intramuscular inoculation with strains of high and of low invasiveness American Journal of Hygiene 60 339plusmn357Bodian D (1955) Viremia invasiveness and the inmacruence of injections Annals of the New York Academy of Science 61 877plusmn882Bodian D (1956) Poliovirus in chimpanzee tissues after virus feeding American Journal of Hygiene 64 181plusmn197Bodian D amp Howe H A (1941) The rate of progression of poliomyelitis virus in nerves Bulletin of the Johns Hopkins Hospital 69 79plusmn85Brown R H Jr Johnson D amp Weiner H L (1987) Type I human poliovirus binds to human synaptosomes Annals of Neurology 21 64plusmn70Couderc T Barzu T Horaud F amp Crainic R (1990) Poliovirus permissivity and speciregc receptor expression on human endothelial cells Virology 174 95plusmn102Faber H K Silverberg R J amp Dong L (1943) Poliomyelitis in the cynomolgus monkey I Comparison of the upper portion of the alimentary tract with its lower gastrointestinal portion as a portal of entry with special reference to the peripheral ganglia Journal of Experimental Medicine 78 499Faber H K Silverberg R J amp Dong L (1948a) Poliomyelitis in the cynomolgus monkey IV Further observations on exposures conregned to the stomach and intestines with notes on the fecal excretion of virus Journal of Experimental Medicine 88 65plusmn72Faber H K Silverberg R J amp Dong L (1948b) Poliomyelitis in Philippine cynomolgus monkeys after simple virus feeding American Journal of Hygiene 48 94plusmn98
57
Faber H K Silverberg R J amp Dong L (1950a) Studies on entry and egress of poliomyelitis infection II Entry and spread after exposure of the trigeminal nerve Journal of Experimental Medicine 91 549plusmn560Faber H K Silverberg R J Luz L A amp Dong L (1950b) Studies on entry and egress of poliomyelitis infection III Excretion of virus during the presymptomatic period in parenterally inoculated monkeys Journal of Experimental Medicine 92 571plusmn589Faber H K Silverberg R J amp Dong L (1951) Studies on entry and egress of poliomyelitis infection IV Atraumatic oral entry distribution of lesions and virus during the incubation period with notes on asymptomatic poliomyelitis Journal of Experimental Medicine 94 455plusmn470Fairbrother R W amp Hurst E W (1930) The pathogenesis of and propagation of the virus in experimental poliomyelitis Journal of Pathology and Bacteriology 33 17plusmn45Freistadt M S amp Eberle K E (1996) Correlation between poliovirus type 1 Mahoney replication in blood cells and neurovirulence Journal of Virology 70 6488plusmn6492Gray H (1985) Developmental and gross anatomy of the central nervous system In Anatomy of the Human Body 30th edn pp 933plusmn1148 Edited by C D Clemente Philadelphia Lea amp FebigerGromeier M amp Wimmer E (1998) Mechanism of injury-provoked poliomyelitis Journal of Virology 72 5056plusmn5060Gutierrez K amp Abzug M J (1990) Vaccine-associated poliovirus meningitis in children with ventriculoperitoneal shunts Journal of Pediatrics 117 424plusmn427Horstmann D M (1952) Poliomyelitis virus in blood of orally infected monkeys and chimpanzees Proceedings of the Society of Experimental Biology and Medicine 79 417plusmn419Horstmann D M amp McCoullum R W (1953) Poliomyelitis virus in human blood during the `minor illness and the asymptomatic infection Proceedings of the Society of Experimental Biology and Medicine 82 434plusmn437Horstmann D M McCoullum R W amp Mascola A D (1954) Viremia in human poliomyelitis Journal of Experimental Medicine 99 355John T J Nambiar A Samuel B U amp Rajasingh J (1992) Ulnar nerve inoculation of poliovirus in the bonnet monkey a new primate model to investigate neurovirulence Vaccine 10 529plusmn532
La viremia posterior a la administracioacuten de la vacuna con poliovirus vivos
Hamiliton W McKay Jr MD Andrew R Fodor PhD and U Pentti Kokko MD DrPH FAPHA
AJPH Vol 53 No 2 Febrero de 1963
En este estudio se describen pacientes a los que se les administroacute la vacuna con poliovirus vivo inactivado La viremia se detectoacute en dos grupos de vacunados La relacioacuten de la viremia con respecto a los anticuerpos preimunizantes los sitios primarios de la infeccioacuten y la discusioacuten de los niveles y la duracioacuten del virus circulante
La viremia en la poliomielitis paraliacutetica fue informada primeramente por Ward Horstmann y Melnick y poco despueacutes por Kropowski Subsiguientemente varios investigadores preocupados por el papel y el significado de la viremia en la patogeacutenesis y la inmunologiacutea en las infecciones por el poliovirus naturalmente ocurridas En 1953 Horstmann demostroacute que habiacutea viremia sin compromiso del sistema nervioso central en cuatro nintildeos durante una epidemia de poliomielitis Este descubrimiento pronto fue confirmado por otros reportes Asiacute se establecioacute que la viremia se presenta en las infecciones de poliomielitis durante la enfermedad menor antes de la aparicioacuten de anticuerpos en la sangre
La frecuencia de viremia asociada con el uso de vacunas de virus vivos atenuados en comparacioacuten con las infecciones naturales es muy incierta Sabin informoacute haber encontrado ldquohuellas de virusrdquo en 2 de 11 voluntarios humanos que fueron inoculados por los alimentos con el poliovirus tipo 2 simultaacuteneamente con otros tipos de virus El poliovirus fue aislado de la sangre en ambos individuos en una ocasioacuten Maacutes recientemente Bauer demostroacute la viremia despueacutes de la administracioacuten de la vacuna oral con virus vivos atenuados El propoacutesito de esta investigacioacuten deberaacute confirmar el desarrollo de viremia despueacutes de la ingestioacuten de cualquiera de las varias vacunas de poliovirus vivos atenuados y para obtener los datos cuantitativos apropiados
Procedimiento experimental
Las vacunas que se usaron para este estudio fueron proporcionadas amablemente por el Dr A B Sabin de la Universidad de Cincinnati y el Dr H Cox de los Laboratorios Lederle Vacunas monovalentes fueron usadas en el total de los casos La concentracioacuten de virus en las cuatro vacunas con tiacutetulos base de los laboratorios de origen y los resultados de retitilacioacuten en el CDC del laboratorio La realizacioacuten de la retitilacioacuten en el laboratorio del CDC se realizoacute con la prueba 21 de inhibicioacuten metaboacutelica por sextuplicado y en intervalos medios
58
Quinientos once presos de la penitenciariacutea de Atlanta Ga En los EU sin historia de vacunacioacuten Salk o poliomielitis cliacutenica se ofrecieron para el estudio Se extrajeron diez mililitros de sangre de cada individuo para determinar los niveles de anticuerpos preimunizacioacuten contra los tres tipos del poliovirus En base a estas determinaciones fueron escogidos los 96 individuos para el estudio Los sueros preimunizacioacuten se re-examinaron subsiguientemente para determinar los niveles de anticuerpos y posteriormente se determinaron los niveles de anticuerpos al diacutea 31 postinmunizacioacuten
Los participantes fueron asignados a los 5 grupos de vacunacioacuten en base a la ausencia de anticuerpos a uno o a maacutes de los tres tipos de poliovirus A causa de numero pequentildeo ldquotriple negativordquo de individuos disponibles las comidas en este grupo fueron limitadas a cualquiera de las dos vacunas Lederle 1 (L-1) y una de las tres de Sabin (S) La vacuna L-1 se escogioacute a causa de su reconocida capacidad para inducir la viremia De las vacunas de Sabin se es cogioacute la S1 para compararla apropiadamente con el mismo tipo de antiacutegeno porque el desarrollo de viremia puede ser relacionado a las cantidades de virus ingerido 5 de los individuos ldquotriple negativosrdquo se inocularon con pura vacuna S-1 y a dos les fue administrada una dilucioacuten cuaacutedruple de la misma S-1 correspondiendo a la dosis recomendada por el Dr Sabin Los restantes 3 individuos triple negativos recibieron 73 veces la vacuna L1
Individuos ldquodoble negativosrdquo fueron distribuidos al azar entre los tres grupos iguales en los que a cada uno se les administroacute cada una de las tres vacunas de Sabin diluidas De los individuos a los que se les caracterizoacute como ldquoanticuerpos negativosrdquo individuos tipo 1 ldquonegativosrdquo fueron similarmente distribuidos y fueron inoculados con las vacunas L-1 y S-1 diluidas
Los restantes sujetos ldquoSolo negativosrdquo recibieron las vacunas S-2 y S-3 correspondiendo a sus deficiencias de anticuerpos
En el diacutea o todos los individuos fueron entrevistados y se registraron sus antecedentes incluyendo la historia de amigdalectomia enfermedad gastrointestinal o el sistema nervioso central y un estado general de salud En diacuteas subsiguientes cada participante fue interrogado tomando en consideracioacuten cualquier cambio en su estado de salud Se registraron los malestares y se les dio seguimiento como se indica
Muestras reacutectales fueron colectadas con aplicadores esteacuteriles de algodoacuten y conservadas en solucioacuten salina buffer de Hank con agregacioacuten de antibioacuteticos E inmediatamente o en pocas horas fueron refrigerados y subsiguientemente congelados Igualmente dos aplicadores de algodoacuten fueron usadas para la toma de muestras fariacutengeas Estas fueron colocadas en solucioacuten de Hank que se prepararon y fueron manejadas de la misma forma que las reacutectales
Las muestras de sangre fueron colocadas en tubos de ensayo de 20 ml Despueacutes que se formoacute el coagulo las muestras se refrigeraron para despueacutes extraer el suero el mismo diacutea Los coaacutegulos y los sueros fueron congelados y fueron almacenados hasta que fueran procesados En los grupos de individuos ldquodoble y triple negativosrdquo se tomaron dos muestras de sangre (por la mantildeana y por la tarde) los diacuteas 3 4 5 y 6 considerando que eran los que teniacutean maacutes susceptibilidad para desarrollar viremia Esto se hizo para aumentar la probabilidad de aislar el virus en el caso de que variaciones diurnas significativas pudieran ocurrir
La administracioacuten de vacunas fue realizada por tres meacutedicos seguacuten un horario disentildeado para minimizar la ocurrencia de infecciones cruzadas En cada caso la dosis adecuada de vacuna fue extraiacuteda con jeringa del ampula e inoculada directamente en la boca Inmediatamente despueacutes se les proporcionoacute un vaso de agua para asegurar el paso de la vacuna al tracto gastrointestinal Porque hubo conflictos en las aacutereas asignadas para el trabajo y en las aacutereas de dormitorios de la prisioacuten ninguacuten control adicional pudimos hacer en la segregacioacuten de las vacunas
Material y meacutetodos
El efecto citopaacutetico en cultivos primarios mono-capa de rintildeoacuten de mono fue usado para descubrir virus en muestras completas Los cultivos de ceacutelulas se hicieron en el medio de Melnick (Lacto-albuacutemina hidrolizada) con 5 de suero de becerro con anticuerpos para el poliovirus El medio en que se conservaron se sustituyo antes de la inoculacioacuten de los cultivos menos cuando el coagulo y el suero fueron usados como inoculum Antibioacuteticos en concentraciones apropiadas se antildeadieron a todos los liacutequidos
Las muestras fueron recibidas en el laboratorio refrigeradas entre los 6 y 8 grados centiacutegrados dentro de las dos o tres horas despueacutes de su recoleccioacuten Aquellos que no fueron procesados
59
inmediatamente para su examen fueron congelados y almacenados a menos 20 grados centiacutegrados Las muestras de sangre coagulada y suero fueron separadas mediante una centrifugacioacuten ligera Los sueros y los coaacutegulos se congelaron y fueron almacenados separadamente
A los individuos se les extrajo sangre dos veces al diacutea 5 ml mezclados en cantidades iguales de la tomada en la mantildeana y en la tarde junto con el suero y luego introducidos en cultivos de ceacutelulas mono-placa preparados en recipientes con ldquodilucioacuten de lecherdquo de 250 ml Los recipientes se agitaron suavemente en periodos de 10 minutos por un lapso de 1 hora para asegurar el contacto de las ceacutelulas con el inoculum Despueacutes de esto se retiro el suero y se sustituyoacute el medio de conservacioacuten Los cultivos se incubaron a 37 grados centiacutegrados y fueron observados diariamente durante 8 diacuteas Cuando cambios citopaacuteticos no fueron evidentes dentro de este tiempo cada cultivo fue sujeto a un solo procedimiento ciego depuse de un solo ciclo de congelamientodescongelamiento 05 ml de Aliquots fue usado para inocular cuatro tubos mono-placa de rintildeoacuten de mono
Los coaacutegulos de sangre de la mantildeana y de la tarde fueron puestos en solucioacuten salina balanceada de Hank en un solo recipiente que conteniacutea 1 gr de cada coagulo Un volumen de 50 ml de esta mezcla se inoculo en una caja de cultivo siguiendo el mismo procedimiento que en los sueros
Cuando las muestras solo fueron de sangre fueron descritas en forma diaria el inoculum del suero fue de 25 ml y el inoculum del coagulo fue preparado con 2 gr del mismo Los cultivos negativos despueacutes de 8 diacuteas se subcultivaron como ya fue descrito arriba
Los aplicadores con muestras reacutectales se recibieron como fue sentildealado en 2 ml de solucioacuten salina de Hank con antibioacuteticos Estas muestras congeladas fueron descongeladas y los aplicadores fueron sumergidos en este liacutequido y agitados fuertemente La ausencia excesiva de partiacuteculas suspendidas permitioacute la inoculacioacuten directa en cada uno de los cuatro tubos de cultivo primario de rintildeoacuten de mono El mismo procedimiento fue seguido en los cultivos fariseos Si ninguno de los cuatro tubos mostraba cambios citopaacuteticos en ocho diacuteas los tubos se congelariacutean y descongelariacutean una sola vez en 02 ml del liquido mencionado y cultivados en el doble de tejido
Para la cuantificacioacuten del virus 1 ml de volumen por cada suero positivo del original de 25 ml del inoculum se inocularon en cultivos individuales En el caso de que la prueba original de 5 ml de suero de la mantildeana y la tarde fuera positiva cada prueba fue analizada individualmente Ademaacutes 01 ml de suero puro y un ml del volumen total se diluyeron por cuadruplicado para obtener 10 a la menos 1 10 a la menos 2 y 10 a la menos 3 de Aliquots de suero Cuatro tubos de cultivo se inocularon para cada dilucioacuten
Todos los virus aislados del suero y de los aplicadores fueron tipificados y en todos los casos en que fueron encontrados fueron ideacutenticos a los tipos de virus que fueron administrados
Del grupo de individuos originalmente disponible para este estudio 96 fueron escogidos en base a sus niveles de anticuerpos en suero determinados por la prueba de inhibicioacuten metaboacutelica Fallas en la dilucioacuten del suero en voluacutemenes de 025 ml para inactivar 100 unidades de TCD50 de los poliovirus del tipo 1 (Mahoney) tipo 2 (Stattler) y tipo 3 (Saukett) voluacutemenes de contenido iguales se usaron como criterio para dividir a los voluntarios en solo a uno dobles y triples anticuerpos negativos Inicialmente los sueros fueron probados en diluciones de 14 18 y 116 A los 31 diacuteas despueacutes de la administracioacuten de la vacuna los sueros postinmunizacioacuten fueron reunidos y los preinmunizacioacuten fueron re-examinados junto con los postinmunizacioacuten contra el tipo de virus administrado Las pruebas de inhibicioacuten metaboacutelica fueron repetidas en los primeros sueros en diluciones de 14 y 18 y de los segundos sueros en diluciones de 125 50 100 y 800 Ademaacutes los sueros similares fueron probados para neutralizar (inhibir la citopatogenicidad) de los anticuerpos contra el mismo tipo de virus de la vacuna administrada Los primeros sueros se probaron en diluciones 14 6 y 8 los segundos sueros en diluciones de 11000 y 11600
Resultados
El disentildeo original de este estudio intentando agrupar al grupo de voluntarios seguacuten el tipo de sero-negatividad e inoculados con la vacuna monovalente de poliovirus correspondiente La redeterminacioacuten de anticuerpos preinmunizacioacuten por medio de la prueba de neutralizacioacuten fue confirmada con sero-negatividad seguacuten el tipo de vacuna en soacutelo 46 de los 96 voluntarios escogidos Este encuentro requirioacute de ajustes adicionales agrupaacutendolos en ldquoanticuerpos negativosrdquo preimunizacioacuten y en subgrupos ldquoanticuerpos bajos positivosrdquo
60
Los individuos se agruparon seguacuten los niveles de anticuerpos preinmunizacioacuten y el tipo de vacuna administrada Los resultados del aislamiento del virus y la inmunizacioacuten se presentaron Cada caso positivo al aislamiento del virus fue identificado seguacuten el tipo de poliovirus administrado La preimunizacioacuten y los anticuerpos a los 31 diacuteas postinmunizacioacuten fueron determinados por neutralizacioacuten de los efectos citopaacuteticos
La viremia fue detectada soacutelo en aquellos individuos en los que se confirmoacute que eran seronegativos por la prueba de neutralizacioacuten y adicionalmente fueron limitados a los grupos que recibieron las vacunas L-1 y S-2 Las relaciones del nuacutemero de individuos seronegativos con viremia fueron de 514 en el grupo de vacuna L-1 y 613 en el grupo de la vacuna S-2 Cinco de los individuos originalmente considerados como triples negativos recibieron uacutenicamente la vacuna S-1 Despueacutes se les encontroacute que teniacutean anticuerpos neutralizantes preimunizacioacuten en un poco maacutes de 18 para el tipo 1 y por lo tanto no pudieron ser considerados como candidatos validos para evaluar la viremia
A los tres individuos doble o triple negativos en este grupo se les extrajo sangre dos veces al diacutea durante los diacuteas 3 a 6 los restantes individuos soacutelo negativos se les extrajo sangre soacutelo una ves al diacutea Las concentraciones del virus no excedieron un TCD50 por ml en el suero en la mayoriacutea de los voluntarios sin embargo cuatro de los individuos tuvieron niveles maacuteximos de 10 a 100 TCD50 Los individuos numero 38 y 281 fueron los uacutenicos que presentaron viremia durante el transcurso del periodo de prueba son de intereacutes especial El individuo nuacutemero 38 presento menos de un TCD50 de virus por ml de suero hasta la mantildeana del diacutea 6 en el que los niveles de viremia subieron a 10 TCD50 y asiacute permanecioacute hasta el diacutea 7 El voluntario nuacutemero 281 mantuvo la viremia en 10 TCD50 por ml de suero en las cuatro muestras tomadas los diacuteas 3 y 4 despueacutes la concentracioacuten bajoacute a un TCD50 en el diacutea 5 y a menos de un TCD50 en el diacutea 7 Estos datos reflejan las diferencias observadas en la distribucioacuten de los diacuteas de viremia El pico en el tiempo de viremia en 6 individuos que recibieron la vacuna S-2 fue de 3 a 5 diacuteas despueacutes de la inoculacioacuten En el grupo de vacuna L-1 los aislamientos positivos parecieron ser maacutes uniformemente distribuidos en el transcurso del periodo de prueba con un pico entre los diacuteas 5 y 6 Como se habiacutea esperado los individuos con altos niveles de viremia tambieacuten tuvieron altas tasas en las muestras tomadas con aplicadores tomadas del recto y la faringe
Fue aceptado que la infeccioacuten estaba establecida cuando se hicieron uno o maacutes aislamientos de los aplicadores reacutectales y faringeos En la ausencia de anticuerpos preinmunizantes la infeccioacuten fue lograda en todos los casos menos en el grupo que recibioacute 1072 de TCD50 de vacuna S-2 en la que soacutelo 7 de 10 individuos se infectaron Las tasas de infeccioacuten en todos los grupos de vacunas parecieron ser influidos significativamente cuando existiacutean niveles bajos de anticuerpos al momento de la inoculacioacuten Aunque las vacunas pueden diferir en su infectividad nos tomamos la libertad de totalizar las razones de la infeccioacuten dentro de los grupos de los ldquoanticuerpos negativosrdquo y los ldquoanticuerpos positivos bajosrdquo
Esto parece justificable puesto que razones individuales dentro de cada grupo mostroacute bajas en el mismo rango Asiacute 43 de 46 individuos ldquoanticuerpos negativosrdquo llegaron a ser infectados mientras que soacutelo 24 de 50 se infectaron en presencia de tiacutetulos bajos de anticuerpos homotiacutepicos 35 de los individuos en el grupo de vacuna L-1 se infectaron y 46 en el grupo de vacuna S-2 la viremia se desarrolloacute cuando no se encontroacute ninguacuten anticuerpo homotiacutepico El virus nunca fue aislado de los coaacutegulos auacuten cuando el nivel de viremia en el suero de la sangre estuviera alto
Discusioacuten
El significado de la viremia que sigue al uso de vacunas con poliovirus vivos atenuados no se puede determinar dentro del alcance de este estudio El hecho que la viremia se encuentre asociada con la inmunizacioacuten atenuada al poliovirus introduce a las interrogantes de los factores que afectan la seguridad y eficacia en las vacunas con virus vivos La pregunta de en que grado el desarrollo de la infeccioacuten al sistema nervioso central depende de la cantidad y la duracioacuten del virus circulante y cuanto de su neurotropismo y propiedades invasivas permanece abierta Sin embargo se puede razonar que alguna forma de viremia podriacutea ser necesaria para el estimulo de los anticuerpos
Debido a las campantildeas masivas de inmunizacioacuten contra la poliomielitis los sujetos adecuados para disentildear estudios y para contestar las preguntas derivadas por la demostracioacuten de la viremia que sigue a la administracioacuten de la vacuna con poliovirus vivos se deberaacute trabajar cada ves maacutes intensamente y un esfuerzo considerable del laboratorio en la seleccioacuten preliminar de los candidatos que requiere El nuacutemero de homotiacutepicos ldquonegativosrdquo confirmados en nuestro estudio es
61
pequentildeo y los limitados voluacutemenes disponibles de sueros preinmunizantes permiten confirmar la agrupacioacuten de anticuerpos por neutralizacioacuten del efecto citopatico para un solo tipo de poliovirus administrado El trabajo de categoriacuteas uacutenicas dobles o triples ldquonegativasrdquo se basoacute en pruebas de inhibicioacuten metaboacutelica Asiacute se reconoce que cualquier error en la determinacioacuten de los anticuerpos iriacutea en la direccioacuten del fracaso para comprender la presencia de tiacutetulos bajos de anticuerpos heterotipicos Aunque esto pueda predisponer a la certeza de las categoriacuteas establecidas La viremia tambieacuten ocurre a pesar de la presencia de anticuerpos heterotipicos y la inferencia de una infeccioacuten pasada por los anticuerpos heterotipicos
Estos individuos no desarrollaron viremia y despiertan algunas especulaciones interesantes iquestSe debe entender la ausencia de viremia en estos individuos debido a la mala toma de muestras en intervalos oacuteptimos a la mala preparacioacuten teacutecnica para detectar concentraciones miacutenimas del virus o de hecho a la ausencia del mismo en el torrente sanguiacuteneo Una vez que una infeccioacuten primaria se establece la incapacidad del virus para ingresar a la corriente sanguiacutenea debe ser atribuida a diferencias en algunas propiedades especiacuteficas del virus a factores individuales en la resistencia del hueacutesped o a ambos Aunque se ha demostrado que la viremia ocurre en las infecciones no paraliacuteticas en nuestro conocimiento no tenemos informacioacuten disponible de las tasas de viremia en estos casos Tales datos proporcionariacutean una informacioacuten valiosa para la comparacioacuten de las tasas observadas de viremia en la aplicacioacuten de las vacunas orales y se tendriacutea una interpretacioacuten maacutes exacta de bajo que condiciones se produce en algunos individuos y en otros no cuando el riesgo es el mismo Se puede esperar razonablemente que con teacutecnicas maacutes refinadas y con criterios maacutes estrictos de seleccioacuten de la poblacioacuten se revelariacutean maacutes sujetos con viremia con el uso de las vacunas L-1 y S-2 y quizaacute tambieacuten con vacunas de virus atenuados que en nuestro estudio siempre permanecieron negativos
Toda la vacuna atenuada considerada en este estudio parece ser igualmente eficiente para producir la infeccioacuten alimenticia Se sabe que el poliovirus tipo 2 es dominante sobre los otros dos en la vacuna de Sabin para producir la infeccioacuten alimenticia cuando se administran los tres tipos de forma simultaacutenea mientras que en la vacuna Lederle domina el tipo 3 sobre el 1 y el 2 En la vacuna S-2 ambos parecen ser dominantes e invasivos como fue demostrada su habilidad para provocar viremia Sin embargo a pesar del dominio de l tipo L-3 los estudios de Bauer demostraron que 7 de 8 individuos desarrollaron viremia con poliovirus tipo 1 y solo uno presentoacute viremia con el tipo 3 cuando se administro vacuna trivalente Este uacuteltimo sujeto presentoacute tiacutetulos de anticuerpos preinmunizantes de 16 y 64 para los tipos 1 y 2 respectivamente Cuatro de cinco individuos ldquotriple negativosrdquo de este estudio desarrollaron viremia con el tipo 1 El virus fue aislado de la faringe en 105 ocasiones 49 aislamientos fueron del tipo 3 y 41 del tipo 1 Asiacute aunque L-3 sea la dominante en el grupo de vacunas de Lederle el poliovirus tipo 1 parece ser el maacutes invasivo
Se observaron algunas variaciones en el tiempo de aparicioacuten y desarrollo de la viremia despueacutes de la inoculacioacuten Aquiacute una vez maacutes la informacioacuten en humanos con infeccioacuten con el poliovirus silvestre seria de gran utilidad para compararlos con los virus atenuados En nuestra experiencia la viremia con la vacuna S-2 aparecioacute en forma maacutes temprana en relacioacuten con la inoculacioacuten que con las vacunas L-1 en el estudio de Minnesota la viremia con el tipo Lederle 1 se encontroacute cuatro veces en los diacuteas 3 y 5 y dos veces en el diacutea 7 en siete individuos Estas cifras no corresponden exactamente a nuestra experiencia con el mismo lote de vacuna Sin embargo cuatro de los 7 sujetos en el estudio de Bauer eran ldquotriple negativosrdquo mientras que en nuestro grupo L-1 cuatro de cinco individuos con viremia se encontroacute que teniacutean anticuerpos heterotipico de polio El nuacutemero de individuos de estos dos estudios es demasiado pequentildeo para hacer comparaciones definitivas pero nos sugieren que la viremia puede aparecer de manera maacutes temprana en los individuos ldquotriple negativosrdquo que en los ldquodoble negativosrdquo o soacutelo ldquonegativosrdquo Aparte de los factores individuales del hueacutesped las caracteriacutesticas de la vacuna como la infectividad e invasividad influyen indudablemente en la rapidez con la cual se manifiesta la viremia
El papel de la concentracioacuten del virus en el suero de la sangre y el periodo de tiempo en el que es identificable debe ser definido antes que cualquier significado pueda ser atribuido a la viremia asociada a la administracioacuten de vacunas atenuadas de poliovirus Podemos especular que cantidades pequentildeas de virus circulante en un periodo corto de tiempo no representa una gran amenaza para el hueacutesped Por otro lado niveles altos de viremia y periodos largos de tiempo de virus circulante en sangre proporcionan una gran oportunidad para que el virus ingrese al sistema nervioso central Se encontroacute en 11 sujetos con viremia que de tener niveles de menos de un TCD50 llegaron a tener maacutes de 100 TCD50 por ml dentro de los primeros 5 diacuteas La viremia duroacute
62
periodos de 4 y 5 diacuteas en los voluntarios 38 y 281 no fue informado previamente Tampoco estos individuos se les detecto problemas de salud ni cualquier signo de enfermedad se les notoacute durante el estudio Cualquiera de los dos pudo haber tenido viremia maacutes allaacute del periodo de prueba de cinco diacuteas El individuo nuacutemero 38 tuvo un nivel de 10 TCD50 en la uacuteltima muestra tomada el diacutea 7 y el nuacutemero 281 que comenzoacute el periodo de prueba en el diacutea 3 teniacutea un nivel de 10 TCD50 por ml de suero Los niveles del virus en la sangre quizaacutes se eleven gradualmente a un nivel maacuteximo y entonces desciendan hasta caer a niveles imperceptibles Asiacute con un periodo maacutes extenso de estudios la viremia quizaacute sea demostrada antes o maacutes allaacute del periodo de muestreo usado en este estudio Los factores que influyen en los niveles del virus en el suero son evasivos Cuatro de los individuos tuvieron niveles de viremia de 10 TCD50 o maacutes alta por ml de suero y cuatro tuvieron menos de un TCD50 Una gran cantidad de sitios secundarios de multiplicacioacuten puede influir en la eficiencia de la viremia Sin embargo la evidencia para cualquiera de estas dos hipoacutetesis no estuvo disponible para este estudio El nivel de viremia no parecioacute estar relacionado a la duracioacuten de la misma La cuantificacioacuten del virus en la faringe y tracto gastro-intestinal podriacutea haber proporcionado alguna correlacioacuten de la viremia con la concentracioacuten del virus en los sitios primarios
La demostracioacuten de la viremia parece ser ampliamente dependiente de la cantidad de inoculacioacuten del suero usado en el aislamiento del virus Bauer obtuvo el doble de aislamiento del virus con 2 inoculums de suero por ml en comparacioacuten con la cantidad de 02 ml en nuestro estudio cuatro individuos dos de cada una de los grupos de vacunas L-1 y S-2 los aislamiento fueron positivos con 25 ml pero no asiacute con inoculum de 1 ml de suero En el caso de las muestras con 20 ml se usaron propuestas por el comiteacute de expertos en poliomielitis de la OMS es concebible que por lo menos alguno de estos cuatro individuos puedo haber sido considerado como negativo Podemos concluir que soacutelo aumentando la cantidad del inoculum del suero dentro de los liacutemites de lo practicable la incidencia de viremia perceptible aumentariacutea
Resumen
Noventa y seis individuos se encontraron que careciacutean de anticuerpos contra uno o contra maacutes de los tres tipos de poliovirus por la prueba de inhibicioacuten metaboacutelica Soacutelo los individuos ldquodoble o triple negativosrdquo fueron asignados a los grupos de vacuna para la administracioacuten de poliovirus atenuados monovalentes Las vacunas empleadas fueron las siguientes Lederle tipo 1 Sabin tipo 1 Sabin tipo 2 y Sabin tipo 3
Simultaacuteneamente con la determinacioacuten de los niveles de anticuerpos preimunizantes en el diacutea 31 los tiacutetulos de suero preimunizante fueron repetidos por la prueba de neutralizacioacuten La falta de anticuerpos homotiacutepicos contra el tipo de poliovirus administrado fue confirmada en 46 casos mientras que niveles bajos de anticuerpos fueron encontrados en el resto
En la ausencia de anticuerpos homotiacutepicos demostrable la variacioacuten los niveles y la concentracioacuten de la viremia se dividieron en dos grupos de vacuna
Las tasas de viremia fueron de 5 de 14 para el tipo 1 de vacuna Lederle y 6 de 13 para el tipo de vacuna Sabin 2 En cada caso el tipo de virus aislado del torrente sanguiacuteneo coincidiacutea con el tipo de virus administrado La viremia en relacioacuten a la posicioacuten de los anticuerpos preimunizantes y a sitios primarios de la infeccioacuten y la importancia de los niveles y la duracioacuten del virus circulante quedan a discusioacuten
Referencias1 Ward R Horstmann D M and Melnick J LThe Isolation of Poliomyelitis Virus from Human Extra-Neural Sources IV Search for Virus in the Blood of Patients J Clin Invest 25284-286 (Mar) 19462 Koprowski H Norton T W and McDermott W Isolation of Poliomyelitis Virus from Human Serum by Direct Inoculation into a Laboratory Mouse Pub Health Rep 621467-1476 (Oct 10) 19473 Paul J R Current Knowledge and Trends in Poliomyelitis Merck Reports 613-8 (Jan) 19524 Horstmann D M Poliomyelitis Virus in Blood of Orally Infected Monkeys and Chimpanzees Proc Soc Exper Biol amp Med 79 417-419 (Mar) 19525 Bodian D A Reconsideration of the Pathogenesis of Poliomyelitis J Hyg 55414-438 (May) 19526 Bodian D Pathogenesis of Poliomyelitis AJPH 421388-1402 (Nov) 19527 Faber H K Silverberg R J and Dong L Studies on Entry and Egress of Poliomyelitis Infection V Entry after Simple Feeding with Notes on Viremia J Exper Med 9769-75 (Jan) 19538 Jungeblut C W and Huenekens E J Studies on Viremia in Poliomyelitis I Isolation of PoliomyelitisVirus from the Blood of a Paralytic Case of the Disease J Pediat 4420-27 (Jan) 19549 Jungeblut C W Studies on Viremia in Poliomyelitis II Adsorption in vitro of the JV strain of Poliomyelitis Virus on Human Erythrocytes Ibid 4428-31 (Jan) 195410 Schaeffer M Fox M J and Li C P Intrauterine Poliomyelitis Infection Report of a Case JAMA 155248-250 (May 15) 1954
63
11 Bodian D Viremia in Experimental Poliomyelitis I General Aspects of Infection after Intravascular Inoculation with Strains of High and Low Invasiveness J Hyg 60339-357 (Nov) 195412 Sabin A B Pathogenesis of Poliomyelitis Reappraisal in the Light of New Data Science1231151-1157 (June 29) 195613 Horstmann D M Viremia in Poliomyelitis Bull New York Acad Med 29736-739 (Sept) 195314 Horstmann D M and McCollum R W Poliomyelitis Virus in Human Blood During the Minor Illness and the Asymptomatic Infection Proc Soc Exper Biol amp Med 82434-437 (Mar) 195315 Bodian D and Paffenbarger R S Jr Viremia and Antibody Response of Abortive Poliomyelitis Cases Fed Proc 12437 (Mar) 195316 Bodian D and Paffenbarger R S Jr Poliomyelitis Infections in Households Frequency of Viremia and Specific Antibody Response J Hyg 6083-98 (July) 195417 Horstmann D M McCollum R W and Mascola A D Viremia in Human Poliomyelitis J Exper Med 99355-369 (April) 195418 Davis D C and Melnick J L Two Additional Examples of Viremia in Asymptomatic Poliomyelitis Infection Pediatrics 20975-978 (Nov) 195719 Sabin A B Properties and Behavior of Orally Ad ministered Attenuated Poliovirus Vaccine JAMA 1641216-1223 (July 13) 195720 Bauer H Barr R N Kleinman H Kimball A C Conney M K Bearman J E and Mathey W E Minnesota Studies with Oral Poliomyelitis Vaccines 1 Efficacy of the Vaccine in Relation to Its Ingestion before and after Food2 Observations on Pharyngeal Recovery of Polio virus 3 Occurrence of Viremia In Live Poliovirus Vaccines Second International Conference Scientific Publ No 50 Pan American Health Organization 1960 pp 357-36421 Salk J E Youngner J S and Ward E N Use of Color Change of Phenol Red as the Indi cator in Titrating Poliomyelitis Virus or Its Antibody in a Tissue Culture System J Hyg 60214- 230 (Sept) 195422 Sabin A B Personal communication23 Paul J R Horatmann D M Riordan J T Opton E M and Green R H The Capacity of Live Attenuated Polioviruses to Cause Human In fection and to Spread within Families In Live Poliovirus Vaccines Second International Confer ence Scientific Publ No 50 Pan American Health Organization 1960 pp 174-18424 WHO Technical Report Series Third Report Expert Committee on Poliomyelitis Establishment of In testinal Infection 1960 p 28
La respuesta de los interferones AlfaBeta controlan el tropismo y la patogenicidad del poliovirus en los tejidosMiki Ida-Hosonuma Takuya Iwasaki Tomoki Yoshikawa Noriyo Nagata Yuko Sato Tetsutaro Sata Mitsutoshi Yoneyama Takashi Fujita Choji Taya Hiromichi Yonekawa y Satoshi Koike
Departamento de Inmunologiacutea y Microbiologiacutea Instituto Metropolitano de Neurociencias Tokio Departamento de Investigacioacuten de Ceacutelulas Tumorales y Departamento y Laboratorio de Ciencias Animales del Instituto Metropolitano de Ciencias Medicas Tokio Organizacioacuten Metropolitana para la Investigacioacuten Medica Tokio Departamento de Patologiacutea e Instituto Nacional de Enfermedades Infecciosas Tokio y Departamento de Patologiacutea e Instituto de Enfermedades Tropicales Universidad de Nagasaki Nagasaki Japoacuten
Journal of Virology April 2005 p 4460-4469 Vol 79 No 70022-538X05$0800+0 doi 10 1128JVI 797 4469-44692005Copyright copy 2005 American Society for microbiology All Rights Reserved
Recibido el 29 de agosto del 2004Aceptado el 12 de noviembre 2004
El poliovirus se replica selectivamente en las neuronas de la meacutedula espinal y tronco cerebral aunque la presencia del receptor del poliovirus (PVR) se ha observado tanto en los tejidos ldquoblancordquo como en aquellos que no lo son en los humanos y en ratones transgenicos con el PVR humano (ratones transgenicos con PVR) Se valoroacute el papel de los AlfaBeta interferones para determinar el tropismo de los tejidos para comparar la virulencia y la patogeacutenesis de las investigaciones de Mahoney con PVR transgeacutenico en ratones PVR transgenicos con deficiencia de AlfaBeta interferones (PVR-TransgenicosIfnar) Estos ratones PVRIfinar mostraron una susceptibilidad aumentada al poliovirus Despueacutes de inocularlos intravenosamente lesiones severas antiacutegeno positivas para el poliovirus se encontraron en el hiacutegado bazo y en el paacutencreas ademaacutes de las del sistema nervioso central Estos resultados sugieren que los AlfaBeta interferones juegan un papel importante para determinar el tropismo de los tejidos y protegiendo los que no son ldquoblancordquo que son potencialmente susceptibles de infeccioacuten Revisamos subsiguientemente la presencia de Interferones (IFN) y genes (ISGs) estimuladores de los IFN en los ratones transgenicos con PVR En los tejidos ldquono blancordquo se encontraron ISGs auacuten es estado no infeccioso y el nivel de los mismos aumento despueacutes de la infeccioacuten con el poliovirus Por el contrario en los tejidos ldquoblancordquo la presencia de ISG fue baja en estado no infeccioso y despueacutes de la infeccioacuten por poliovirus la respuesta fue insuficiente Los resultados
64
sugieren que la respuesta desigual de los interferones es muy importante para determinar la diferencia de susceptibilidad de los tejidos al poliovirus Consideramos que la replica del poliovirus que se observoacute en los tejidos ldquono blancosrdquo en los ratones transgenicos PVRIfnar se debioacute a que la respuesta de los interferones fue nula en la totalidad de los tejidos
La replica de muchos de los virus estaacute restringida a ciertas ceacutelulas y tejidos en el hueacutesped Este tropismo hacia los tejidos tiene como resultado un modelo extraordinariamente claro de la enfermedad para cada virus Desde que se inicia la infeccioacuten por virus despueacutes de la unioacuten del viroacuten a un receptor en la superficie de la ceacutelula estos receptores celulares para virus se consideran los determinantes primarios del tropismo de los tejidos Sin embargo la subsiguiente identificacioacuten de los receptores para varios virus hizo aparente que la distribucioacuten del receptor en el hueacutesped es maacutes amplia que en sitios de reacuteplica del virus Esto indica que el tropismo del virus puede estar determinado por otros factores ademaacutes del receptor del virus
El poliovirus es el agente causal de una enfermedad aguda del sistema nervioso central humano la poliomielitis Despueacutes de la infeccioacuten del poliovirus este se multiplica primero en la mucosa oro fariacutengea e intestinal y luego en el tejido linfaacutetico amiacutegdalas y placas de Peyer Desemboca en el torrente sanguiacuteneo circulando por todo el cuerpo Porque los tejidos viscerales excepto el tejido adiposo no parecen ser susceptibles a la infeccioacuten con el poliovirus no se han observado lesiones patoloacutegicas en tejido no neuronal Por tanto el sitio de replicacioacuten del virus durante la fase de viremia no ha sido identificado Finalmente el poliovirus ingresa al sistema nervioso central en el que causa una enfermedad paraliacutetica en menos del 1 de las personas que se infectaron naturalmente con el poliovirus de tipo salvaje Aun en el sistema nervioso central el antiacutegeno del poliovirus los cambios en las ceacutelulas nerviosas las reacciones que se provocan se localizan principalmente en las neuronas motoras del asta anterior de la meacutedula espinal y tronco cerebral El tronco cerebral ademaacutes del taacutelamo e hipotaacutelamo son los que presentan la mayor parte de los cambios patoloacutegicos cerebrales en la poliomielitis La corteza cerebral (con excepcioacuten de la corteza motora) los ganglios baacutesales (ocasionalmente menos el Globus Pallidus) y la corteza cerebelosa (con excepcioacuten de vermis) son raramente afectados En los teacuterminos de la biologiacutea molecular moderna el tropismo de los tejidos puede estar determinado por interacciones entre el hueacutesped y factores viacutericos Es por tanto importante aclarar el mecanismo molecular responsable del tropismo
El receptor del poliovirus ha sido considerado como el mayor determinante del tropismo del virus hacia los tejidos La clonacioacuten molecular del gen humano del PVR se hizo hace maacutes de 10 antildeos En ceacutelulas cultivadas la susceptibilidad a la infeccioacuten con el poliovirus esta completamente correlacionada con la presencia de PVR funcional Sin embargo In Vivo esta circunstancia no es siempre verdadera En los anaacutelisis de la presencia de PVR en humanos revelaron que hay muchos tejidos como el hiacutegado y rintildeones en los cuales el PVR estaacute presente pero que no son implicados en la infeccioacuten Los ratones transgenicos que tienen la presencia del gen humanos de PVR (ratones transgenicos con PVR) fueron producidos como un nuevo modelo animal para el estudio de la patogenicidad del poliovirus Los ratones transgenicos con PVR presentaron una enfermedad paraliacutetica muy parecida a la humana despueacutes de la infeccioacuten con poliovirus ARNm de PVR fue detectado en el total de los tejidos de los ratones transgenicos con PVR con el meacutetodo de hibridacioacuten aunque la presencia fue restringida a ciertas ceacutelulas como las neuronas del sistema nervioso central la capsula de Bowman y los tubulos renales El PVR tambieacuten fue detectado en los glomeacuterulos del rintildeoacuten con el meacutetodo de inmunofluorescencia Estos datos sugieren que el PVR es necesario para la infeccioacuten con el poliovirus pero no es el uacutenico determinante del tropismo de los tejidos Los resultados tambieacuten sugieren la existencia de otros factores que determinan el tropismo de los tejidos concomitantemente con la presencia de PVR Es posible que los factores que requiere el hueacutesped para la replica del poliovirus sean abundantes soacutelo en las ceacutelulas ldquoblancordquo o que otros factores inhiban la replica del poliovirus en tejidos ldquono blancordquo
Para identificar los posibles factores del hueacutesped nos atrevimos a producir ratones transgenicos en los que habiacutea una presencia generalizada de PVR bajo el control del factor CAG Si formamos una hipoacutetesis que los factores del hueacutesped es necesario que esteacuten presentes para la replica del virus en los tejidos susceptibles la distribucioacuten de los sitios de reacuteplica del poliovirus en los nuevos ratones transgenicos seriacutea el mismo o maacutes grande que en los ratones transgenicos producidos previamente donde la distribucioacuten del PVR fue ampliada Sin embargo despueacutes de la infeccioacuten intracerebral el poliovirus se propagoacute en un grado muy bajo en ceacutelulas neuronales gliales y ependimales en los sitios cercanos a la inoculacioacuten en el diacutea 1 postinfeccioacuten (pi) y los tiacutetulos del
65
virus disminuyeron al diacutea 2 pi sin el desarrollo de encefalitis ni poliomielitis fatales Despueacutes de la inoculacioacuten intraperitoneal e intravenosa no aparecioacute ninguacuten signo aparente de reacuteplica de la enfermedad ni se observaron virus Nos parecioacute que un factor desconocido previno la reacuteplica del virus y la induccioacuten a la extensioacuten del mismo Esto nos llevoacute a formar la hipoacutetesis que una respuesta inmunoloacutegica innata como la produccioacuten de interferoacuten (INF) puede influir en la patogeacutenesis del poliovirus
Los picornavirus son sensibles a los interferones Los interferones juegan un papel importante en la respuesta antiviral en la inmunidad innata La ceacutelulas infectadas producen AlfaBeta interferones que inducen a varios genes llamados (ISGs) estimulantes del los interferones que inducen a un estado antiviral En algunos virus incluido el virus coxsackie y el virus de Theiler los Alfabeta interferones juegan un papel importante en el tropismo y la patogenicidad de los virus hacia el tejido Sin embargo se sabe muy poco del papel de los alfaBeta interferones en la patogenicidad del poliovirus
Reportamos los resultados de las investigaciones que hicimos para evaluar la contribucioacuten de los Alfabeta interferones en la patogeacutenesis de la infeccioacuten por poliovirus con un modelo de ratoacuten transgeacutenico con PVR Los ratones transgenicos con PVR se cruzaron con ReceptoresAlfaBeta interferones (Ifnar) ratones en los cuales la sentildeal alfabeta interferoacuten fue interrumpida La infeccioacuten por poliovirus que resultoacute en los ratones transgenicos con PVRIfnar revelaron que el sistema de los interferones es de una importancia determinante en el tropismo y patogeacutenesis del poliovirus en los tejidos
Resultados
Aumento en la susceptibilidad en los ratones transgeacutenicos (PVRIfnar) al poliovirus Produjimos previamente ratones transgenicos que contuvieran el gen humano del PVR El ARNm del PVR se detectoacute en el cerebro meacutedula espinal timo pulmones corazoacuten estomago en el muacutesculo en niveles altos en el bazo y rintildeones en niveles intermedios y en el hiacutegado en niveles bajos Los ratones transgenicos con PVR resultaron susceptibles a la infeccioacuten por poliovirus cuando fueron inoculados por la viacutea intracerebral intraperitoneal e intravenosa Los ratones infectados desarrollaron una enfermedad paraliacutetica muy parecida a la poliomielitis humana Sin embargo a diferencia con los humanos los ratones transgenicos con el PVR no fueron muy susceptibles a la infeccioacuten oral con el poliovirus Las investigaciones subsiguientes fueron realizadas con este modelo de ratoacuten transgeacutenico
Los ratones que no tuvieron respuesta de los AlfaBeta interferones fueron altamente susceptibles a infecciones severas por el poliovirus Comparamos la susceptibilidad de los ratones transgenicos con PVR con los ratones transgenicos PVRIfnar a la infeccioacuten por poliovirus inoculados por la viacutea intracerebral intravenosa e intraperitoneal Los ratones que tuvieron paraacutelisis y que murieron dentro de las primeras dos semanas pi dependioacute de la dosis inoculada por cualquier viacutea Esto sugiere que los ratones murieron principalmente debido a la infeccioacuten del poliovirus al sistema nervioso central independientemente de la viacutea de inoculacioacuten Los ratones transgenicos PVRIfnar fueron maacutes sensibles a la infeccioacuten fatal por el poliovirus que los ratones PVR por cualquier viacutea de inoculacioacuten El valor LD50 en los ratones transgenicos PVRIfnar intracerebralmente inoculados fue 50 veces maacutes bajo que en los ratones transgenicos con PVR Es de hacer notar que los ratones transgenicos PVRIfnar fueron de 3000 a 20000 veces maacutes susceptibles al poliovirus viacutea intravenosa e intraperitoneal respectivamente Ademaacutes 106 PFU de poliovirus inoculado oralmente causoacute paraacutelisis en el 50 de los ratones PVRIfnar Por el contrario los ratones transgenicos PVR con el gen del INF interrumpido no presentoacute un aumento significativo en la susceptibilidad a la infeccioacuten por el poliovirus Los resultados indican que los alfaBeta interferones influyen fuertemente en la patogeacutenesis por el poliovirus
Distribucioacuten de la infeccioacuten por poliovirus en ratones transgenicos PVRIfnar Un aumento en la susceptibilidad a la infeccioacuten por el poliovirus por la viacutea perifeacuterica sugiere que este se replica con eficiencia en los tejidos no neuronales Hicimos comparaciones en los tiacutetulos de poliovirus en los tejidos de ratones no transgenicos C57BL6 ratones transgenicos con PVR y transgenicos PVRIfnar que fueron intravenosamente inoculados con 2X10 a la 7 de PFU de poliovirus Despueacutes de la inoculacioacuten intravenosa el virus ingreso inmediatamente a todos los tejidos incluido el sistema nervioso central e independientemente de la presencia de PVR La mayor parte de los
66
ratones transgenicos con PVR y PVRIfnar desarrollaron cuadro paraliacutetico entre el diacutea 3 y 4 pi mientras que los ratones no transgenicos no Los tiacutetulos en el cerebro y meacutedula espinal de los ratones transgenicos PVR fueron mucho maacutes altos que los que se obtuvieron de los mismos tejidos en los ratones no transgenicos Los tiacutetulos del virus en el tejido pancreaacutetico de ratones transgenicos PVR no fue maacutes alto que en los ratones no transgenicos pero tan altos como los tiacutetulos de los tejidos neuronales de ratones transgenicos La carga viacuterica de la mayor parte de los tejidos de los ratones transgenicos con PVR fue ligeramente maacutes alta que la encontrada en los ratones no transgenicos Estos resultados sugieren que el virus se replica de manera eficiente en el sistema nervioso central con menos eficiencia en el paacutencreas y no se replicaron o replicaron soacutelo en un grado muy leve en los otros tejidos no neuronales de los ratones transgenicos con PVR Por el contrario en los ratones transgenicos PVRIfnar los tiacutetulos del poliovirus en el total de los tejidos examinados fueron muy altos sugiriendo que el virus se puede replicar en los tejidos no neuronales si la sentildeal de los AlfaBeta interferones se interrumpe
El sitio de reacuteplica del poliovirus en los tejidos viscerales en ratones transgenicos PVRIfnar Investigamos la localizacioacuten del antiacutegeno del poliovirus y los cambios patoloacutegicos correspondientes para poder determinar el sitio de reacuteplica del virus En el hiacutegado de los ratones transgenicos PVR ceacutelulas positivas para el antiacutegeno del poliovirus se observaron muy ocasionalmente despueacutes de una observacioacuten cuidadosa Los antiacutegenos se observaron esporaacutedicamente en una sola ceacutelula o como un grupo de unos pocos virus en las ceacutelulas antiacutegeno-positivas con dantildeo en las ceacutelulas hepaacuteticas en el diacutea 1 pi pero fueron observadas muy raramente despueacutes del diacutea 2 pi fue observada una infiltracioacuten de ceacutelulas inflamatorias alrededor de las ceacutelulas infectadas Una fuerte presencia del antiacutegeno del poliovirus no fue observada en el bazo pero unas pocas ceacutelulas muy deacutebilmente tentildeidas se observaron en las zonas marginales En el paacutencreas grupos de unos pocos poliovirus en las ceacutelulas antiacutegeno-positivas se observaron esporaacutedicamente en el diacutea 1 pi con un nuacutemero ligeramente aumentado al diacutea 3 pi Aunque el aacuterea infectada en el paacutencreas no fue grande los antiacutegenos siempre se encontraron en el total de los ratones Esta observacioacuten es consistente con los tiacutetulos maacutes altos del poliovirus en el paacutencreas que en los otros tejidos viscerales
En contraste en los ratones transgenicos PVRIfnar las aacutereas o grupos zonales de poliovirus en las ceacutelulas antiacutegeno-positivas fueron observados en el diacutea 1 pi Estas ceacutelulas infectadas fueron identificadas morfoloacutegicamente como hepatocitos El nuacutemero de poliovirus en las ceacutelulas antiacutegeno-positivas disminuyo el diacutea 3 pi pero la infiltracioacuten inflamatoria se hizo maacutes evidente En el bazo el antiacutegeno del poliovirus se observoacute en ceacutelulas grandes mononucleares en la zona marginal Estas ceacutelulas grandes mononucleares fueron positivas CD11 en una serie de secciones y se demostroacute que fueron macroacutefagos En el paacutencreas se observoacute una infeccioacuten masiva en las ceacutelulas acinares
La destruccioacuten de hepatocitos y ceacutelulas acinares pancreaacuteticas fue tambieacuten confirmada por examen bioquiacutemica El suero ALT y la amilasa hepaacutetica fueron medidas en los ratones intravenosamente inoculados en el diacutea 3 pi El valor del ALT estuvo notablemente aumentado en los transgenicos PVRIfnar comparados con los ratones no transgenicos (Plt 005 en la prueba) mientras que soacutelo se presentoacute un leve aumento en los ratones PVR Este resultado indica la destruccioacuten de hepatocitos en los transgenicos PVRIfnar Los valores de la actividad de la amilasa en los transgenicos PVR fueron de 13 a 15 (promedio de 14) maacutes alto que en los no transgenicos (Plt 005 en la prueba) mientras que en los ratones transgenicos PVRIfnar fue de 12 a 23 maacutes alto que en los no transgenicos (Plt005 en la prueba) Los resultados indicaron la destruccioacuten de ceacutelulas acinares en el paacutencreas yo glaacutendulas salivales en los transgenicos PVR y PVRIfnar Estas observaciones indican ademaacutes que la perdida de la sentildeal de los AlfaBeta interferones aparentemente altera el tropismo de los tejidos Los hepatocitos las ceacutelulas acinares y los macroacutefagos en el bazo pueden ser potencialmente permisivos para la infeccioacuten con el poliovirus indicando que ellos presentan al hueacutesped los factores que se requieren para sostener la replica del virus
En los transgenicos PVRIfnar los antiacutegenos del virus no se observaron claramente en los rintildeones corazoacuten y pulmones de ratones inoculados con el poliovirus Experimentos semejantes se realizaron con otro tipo de ratoacuten transgeacutenico PVR Los PVRtg25 En este tipo de ratoacuten los niveles de presencia de ARNm para PVR fueron maacutes altos que los de PVRtg21 Cruzamos este tipo de ratones con Ifnar y revisamos la susceptibilidad de los PVRtg25Ifnar al poliovirus Todos los ratones inoculados estuvieron moribundos por ictericia el diacutea 1 pi el examen inmunohistologico reveloacute la presencia de ceacutelulas antiacutegeno-positivas viacutericas en el hiacutegado bazo paacutencreas rintildeones y corazoacuten La infeccioacuten del hiacutegado por el poliovirus se presentoacute con una necrosis masiva de las
67
ceacutelulas del pareacutenquima que fue relacionada con la falla hepaacutetica total Esto confirmoacute que el poliovirus tambieacuten puede replicarse en el corazoacuten y los rintildeones cuando la sentildeal de los interferones se interrumpe
El papel de los interferones en la propagacioacuten del poliovirus en el organismo Estos datos indican que la respuesta del los interferones es particularmente efectiva para restringir la replica del virus en los tejidos viscerales La viremia ocurre como una consecuencia de la multiplicacioacuten del virus en tejidos extraneurales Es posible que la respuesta de los interferones influya en los tiacutetulos del virus y por consiguiente los interferones contribuyen a disminuir la incidencia de la enfermedad paraliacutetica o fatal disminuyendo la oportunidad del virus de ingresar al sistema nervioso central Para demostrar esto comparamos los tiacutetulos en ratones transgenicos PVR y PVRIfnar Determinamos los tiacutetulos del virus en el plasma de los ratones ya mencionados intraperitonealmente inoculados con poliovirus (10 a la 3ordf potencia) Esta dosis fue empleada porque estaacute por debajo de LD50 de los PVR transgenicos y por arriba de los ratones PVRIfnar
Tiacutetulos espectacularmente altos de poliovirus (10 a la 8ordf y 10 a la 9ordf potencia PFUml) se observaron en el diacutea 3 pi en los ratones PVRIfnar que tuvo como resultado la muerte de estos en el diacutea 4 pi En contraste menos de 10 la 3ordf PFUml de poliovirus se encontroacute en los PVR entre los diacuteas 3 y 5 pi y no fueron maacutes altos cuando se observaron al diacutea 7 pi Estos resultados sugieren que algunas ceacutelulas si no todas que presentan PVR pueden actuar como depoacutesitos del poliovirus durante la progresioacuten de la enfermedad en fase de viremia Sin embargo solo una pequentildea proporcioacuten de estas ceacutelulas produce poliovirus con una eficiencia muy baja a causa del efecto inhibitorio de los interferones y los tiacutetulos altos previenen la viremia en los animales con un sistema normal de interferones Consideramos que los sitios de reacuteplica durante la fase de viremia no han sido histoloacutegicamente identificados porque los niveles con que se reacuteplica el poliovirus en estas ceacutelulas son normalmente bajos en los ratones PVR en monos y en los humanos
La presencia del β interferoacuten e ISGs en el hueacutesped La susceptibilidad de los tejidos al poliovirus fue variable Por tanto determinamos si los perfiles de la presencia de genes que presentan un estado antiviral en respuesta a los interferones eran diferentes entre los tejidos ldquoblancordquo y los ldquono blancordquo Determinamos la presencia de ARNms para interferoacuten β e ISGs con un tiempo real-cuantitativo con la teacutecnica de reaccioacuten inversa de la polimerasa (PCR) Sabiendo que el interferoacuten AlfaBeta es el primero que aparece despueacutes de la infeccioacuten del poliovirus y conociendo que los picornavirus son sensibles la OAS y a la proteiacutena kinasa R nos enfocamos en la presencia de los interferones OAS ARNms y proteiacutena kinasa R De los 10 genes en el genoma del ratoacuten que son maacutes semejantes al OAS humano usamos el OAS1a OAS1g OAS2 OAS3 y OASL2 para sintetizar el 2-5 oligoadenilato
Determinamos primero los niveles de presencia de interferoacuten OAS y ARNms de la proteiacutena kinasa R en ratones transgenicos PVR no infectados Una presencia muy pequentildea de interferoacuten β y ARNm se observoacute en total de los tejidos de los ratones no infectados El nivel de presencia de cada ARNm para ISG y los perfiles de distribucioacuten en los tejidos fueron diferentes Sin embargo por lo general su presencia en los tejidos ldquono blancordquo fue maacutes abundante que en los ldquoblancordquo en los ratones PVR no infectados Ninguacuten ISG se observoacute en niveles altos en el sistema nervioso central observacioacuten que concuerda con otros estudios previos
Determinamos entonces los cambios en los niveles de la presencia de interferoacuten β y ARNms de ISG en los ratones infectados En el diacutea 1 pi la presencia de interferoacuten β y ARNm en el bazo se observoacute en niveles muy altos La presencia de interferoacuten β se observoacute en niveles muy bajos en el corazoacuten pulmoacuten hiacutegado rintildeoacuten y muacutesculo Ninguacuten aumento significativo del interferoacuten β ni del ARNm se observoacute en el cerebro ni meacutedula espinal en el diacutea 1 pi El diacutea 3 pi los niveles del interferoacuten β y ARNm en el corazoacuten pulmoacuten hiacutegado rintildeoacuten y muacutesculo disminuyeron casi a niveles baacutesales En contraste estos aumentaron a niveles muy altos en el cerebro y la meacutedula espinal Por tanto el interferoacuten β y los perfiles de presencia de ARNm son diferentes entre los tejidos ldquoblancordquo y los ldquono blancordquo en los ratones infectados con poliovirus
Los niveles en la presencia de ARNm para ISG tambieacuten cambiaron despueacutes de la infeccioacuten con poliovirus concordando con los cambios en los niveles del interferoacuten β y ARNm El modelo de presencia de ISG fue claramente diferente en los tejidos ldquoblancordquo y en los ldquono blancordquo Los ARNms de ISG aumentaron en la mayor parte de los tejidos viscerales en el diacutea 1 pi El nivel de presencia de ARNm de ISG aumento muy notoriamente en el bazo y estos mismos factores fueron relativamente altos en el corazoacuten pulmoacuten hiacutegado rintildeoacuten y muacutesculo esqueleacutetico En estos tejidos la carga viacuterica fue baja y el antiacutegeno del poliovirus no se aisloacute Esto indica que la induccioacuten del ISG
68
en estos tejidos fue suficiente para inhibir la reacuteplica del virus Los niveles de presencia de ARNm para ISG en estos tejidos disminuyeron el diacutea 3 pi con la disminucioacuten correspondiente en los niveles del interferoacuten β y el ARNm Sin embargo en el cerebro y la meacutedula espinal no se observoacute una induccioacuten significativa del ARNm de ISG el diacutea 1 pi La induccioacuten soacutelo fue evidente al diacutea 3 pi cuando el poliovirus destruyoacute un gran nuacutemero de neuronas Notamos tambieacuten que el ISG el interferoacuten y el ARNm en el cerebro y la meacutedula espinal el diacutea 3 pi fueron muchos maacutes bajas que en los tejidos ldquono blancordquo en el diacutea 1 pi Esto indica que la respuesta de los interferones ocurrioacute en las neuronas del cerebro y meacutedula espinal pero no fueron suficientes y fallaron para inhibir el crecimiento viacuterico en la fase temprana de la infeccioacuten
Presencia de RIG-I MDA-5helicard e IRF-7 en tejidos blanco y no blanco Los datos sugieren que las neuronas de los tejidos ldquoblancordquo fallaron en responder de una manera suficiente a la infeccioacuten por el poliovirus Es posible que haya un mecanismo diferente de la presencia y respuesta de los interferones Procedimos a buscar el factor que se requiere para regular la respuesta de los interferones Yoneyama et al encontroacute recientemente que el RIG-I funciona como un detector intracelular de ARN de doble cadena Las ceacutelulas con la presencia de este gen en niveles altos en Vitro pueden inducir a los interferones de manera raacutepida y ayudar a su sobre vivencia contra el virus de la enceacutefalo miocarditis y la infeccioacuten por el virus de la estomatitis vesicular El MDA-5helicard es otra helicasa con predominio de la fraccioacuten (CARD) que estaacute implicado y que tiene una funcioacuten semejante a de RIG-I ambos son inducibles por los interferones
Como en otros ISGs la presencia de estos genes es baja en el cerebro y la meacutedula espinal pero alto en los tejidos ldquono blancordquo en los ratones no infectados La respuesta de estos genes despueacutes de la infeccioacuten del poliovirus fue semejante a otros ISGs Estos fueron encontrados en niveles altos en los tejidos ldquono blancordquo el diacutea 1 pi pero no en los tejidos ldquoblancordquo Asiacute los tejidos ldquono blancordquo que presentaron RIG-I y MDA-5helicard en niveles altos pueden tener la ventaja de inducir el interferoacuten β poco despueacutes de la infeccioacuten por poliovirus Examinamos tambieacuten la presencia del IRF-7 otro factor en la regulacioacuten de la activacioacuten de los genes del interferoacuten α El IRF-7 es importante para aumentar los interferones El perfil de la presencia del IRF-7 fue semejante a los de ISGs
Proteccioacuten de los ratones contra la infeccioacuten por poliovirus con tratamiento intracerebral Los datos anteriores sugieren que las neuronas del cerebro y la meacutedula espinal eran muy susceptibles a los niveles del poliovirus porque la presencia de ISGs incluidos los OASs y RIG-I son bajos en estado de no infeccioacuten Si este es el caso pretendimos que la induccioacuten de un estado antiviral en el sistema nervioso central aumentariacutea la sobrevivencia de los ratones infectados con poliovirus De aquiacute en delante se esperoacute que el tratamiento intracerebral indujera a los interferones e ISGs a establecer un estado antiviral
Poly (IC) (200mg) le fue administrado intracerebralmente a los ratones transgenicos y al diacutea siguiente se preparoacute ARN del cerebro y meacutedula espinal Los niveles de OAS1a y el RIG-I se determinaron por examen cuantitativo en tiempo real de PCR Como se esperaba la presencia de ARNms para OAS1a y para el RIG-I fueron elevados a niveles altos por el Poly (IC) Los ratones transgenicos tratados con Poly (IC) o insuficientemente tratados fueron inducidos para que presentaran el PVR del poliovirus con (10 a la cuarta potencia de PFU) por la misma viacutea Los ratones transgenicos PVR simuladamente tratados murieron del 2 al 6 diacutea pi con una tasa de sobrevivencia de 77 Despueacutes del tratamiento con Poly (IC) los ratones murieron del 4 al 16 diacutea pi la tasa de sobrevivencia subioacute hasta el 388 Los siacutentomas cliacutenicos observados en los ratones transgenicos PVR tratados fueron casi los mismos que los observados en los simuladamente tratados sugiriendo la misma patologiacutea Los resultados indican que los ratones tratados con (IC) tuvieron una sobrevivencia maacutes larga que los ratones simuladamente tratados Estos datos indican que el estado antiviral inducido por el tratamiento fue efectivo para prevenir la replica del poliovirus en el sistema nervioso central
Discusioacuten
El sistema de los interferones es un factor del hueacutesped que inhibe la reacuteplica del virus Los picornavirus son sensibles a los interferones Sin embargo se sabe poco acerca del papel de los AlfaBeta interferones en la patogeacutenesis del poliovirus en vivo mostramos la importancia de la respuesta de los interferones en la infeccioacuten por poliovirus en vivo con un ratoacuten transgeacutenico con la presencia de PVR humano En los ratones transgenicos con PVR el poliovirus se replicoacute y produjo lesiones severas en el cerebro y la meacutedula espinal mientras que los otros tejidos no presentaron cambios patoloacutegicos severos Es razonable asumir que algunos hueacutespedes requieren
69
para la replicacioacuten del poliovirus carecer de PVR en las ceacutelulas ldquono blancordquo y los demaacutes tejidos Se piensa que el PVR es totalmente determinante Sin embargo estudios previos revelaron que muchos tejidos ldquono blancordquo presentaron PVR Por lo tanto es imposible explicar en tropismo del poliovirus hacia los tejidos uacutenicamente por la presencia del PVR Gromeier y Yanagiya propusieron un mecanismo hipoteacutetico llamado mecanismo dependiente de entrada al ribosoma (IRES) para explicar el tropismo del virus a los tejidos Los mecanismos (IRES) controlan la eficiencia de la siacutentesis de proteiacutena de algunos virus El virus de Chimeric el rhinovirus y el virus de la hepatitis C contienes IRES diferentes al del poliovirus y por esta razoacuten no replican en el sistema nervioso central Por tanto los IRES del poliovirus trasladados al virus de Chimeric les confieren la propiedad de poder replicarse en las neuronas Mientras que los virus humanos Rhinovirus y virus de la hepatitis C no lo pueden hacer Es posible que los IRES del poliovirus sean particularmente virulentos y esteacuten disentildeados para desarrollar su maacutexima actividad en las neuronas En esta hipoacutetesis los factores del hueacutesped relacionados con los IRES relacionados en funcioacuten del poliovirus estaacuten restringidos a las neuronas Sin embargo el poliovirus se puede replicar en ceacutelulas cultivadas de origen no neuronal Estaacute hipoacutetesis no explica completamente porqueacute el poliovirus no se replica eficientemente en tejido ldquono blancordquo en vivo
Es posible tambieacuten asumir que algunos factores del hueacutesped que inhiben la replica del virus esteacuten presentes en los tejidos ldquono blancordquo El hiacutegado bazo y paacutencreas inhiben la infeccioacuten severa por el poliovirus soacutelo cuando el sistema de los interferones es funcional Estos datos demuestran que el sistema de los interferones es uno de los principales factores que confieren resistencia contra la infeccioacuten por poliovirus La limitacioacuten del tropismo del poliovirus a los tejidos es lograda por la inhibicioacuten de su replica por los interferones en tejidos ldquono blancordquo Una alteracioacuten en la distribucioacuten en los tejidos de la replica viral fue observada en ratones que tuvieron deficiencia en el gene Ifnar o en ratones con deficiencia en el transductor y activador 1(Stat-1) del gene infectado con virus diferentes al de la poliomielitis En estos animales la replica del virus fue observada en los tejidos que normalmente no se consideran ldquoblancordquo Por tanto es un principio general que el tropismo del virus a los tejidos es determinado por lo menos en parte por un mecanismo que depende de los interferones
Una respuesta diferente de los interferones inhibe selectivamente la replica del poliovirus en los tejido ldquono blancordquo En ceacutelulas cultivadas la replica del virus de la enceacutefalo miocarditis sucede raacutepidamente (6 horas) y las ceacutelulas son destruidas generalmente por lisis debida a la replica del virus antes que estas puedan producir interferones Sin embargo la presencia de OAS y la protein-kinasa R que son efectores de la actividad antiviral y la presencia del RIG-I regulador de la induccioacuten de los interferones e inhibidor de la replica viral Es muy probable que este mismo mecanismo opere durante la infeccioacuten del poliovirus
Determinamos la presencia de ISGs en los tejidos La distribucioacuten de ARNms para ISG fue igual en los tejidos de los ratones no infectados Estos estuvieron presentes de manera maacutes abundante en los tejidos ldquono blancordquo que en los tejidos ldquoblancordquo La existencia de ISG puede ayudara restringir la replica del virus y su extensioacuten a los tejidos ldquono blancordquo durante el inicio de la enfermedad en vivo En ratones transgenicos PVRIfnar los niveles de expresioacuten de ARNms para ISGs se redujeron significativamente Los ARNms para OASs se observoacute solo en el intestino y timo Esto tambieacuten concuerda con los resultados de Ueda et al que mostraron que la presencia de OAS en la mayoriacutea de los tejidos se redujo en p48 (IRF-9) en ratones deficientes Este resultado sugiere que la presencia de ISG en la mayor parte de los tejidos aun en estado de no infeccioacuten depende principalmente de la viacutea del Ifnar Sugiere tambieacuten que estos tejidos fueron continuamente expuestos al estimulo de los interferones en niveles bajos Tejidos viscerales como el intestino y pulmoacuten estaacuten continuamente en riesgo de exposicioacuten a patoacutegenos Estos tejidos pueden ser programados para responder raacutepidamente a la infeccioacuten viacuterica Alternativamente estos son estimulados constantemente por la presencia de micro-organismos no patoacutegenos y de esta manera ya se encuentran preparados
Ademaacutes la respuesta de los interferones despueacutes de la infeccioacuten por el poliovirus fue diferente en los tejidos Se observoacute una respuesta de muy intensa en el bazo pero no fue observada en la meacutedula espinal Esto sugiere que la respuesta de los interferones puede ser diferente dependiendo de las ceacutelulas y los tejidos El RIG-I y el MDA-5helicard son tambieacuten inductores de los interferones y estuvieron presentes de manera muy abundante en los tejidos ldquono blancordquo asiacute como otros ISGs Algunos de los reguladores importantes en la respuesta de los interferones como el IRF- e IRF-9 desempentildean tambieacuten la funcioacuten de inductores de los mismos Las ceacutelulas que son aptas aun en niveles bajos de interferones pueden estar equipadas con todos los
70
mecanismos necesarios para la respuesta de los interferones De esta manera los tejidos ldquono blancordquo pueden estar listos para responder a la infeccioacuten viacuterica La distribucioacuten desigual de los reguladores de la respuesta de los interferones es otra vez congruente con la idea de que la replica del poliovirus se inhibe selectivamente en los tejidos ldquono blancordquo
Por el contrario Las neuronas del tronco cerebral y la meacutedula espinal no pudieron inducir un estado antiviral despueacutes de la infeccioacuten por el poliovirus Sin embargo el pretratado con poly (IG) en ratones transgenicos con PVR aumentoacute su sobrevivencia contra el ataque del poliovirus Esto sugiere que las neuronas tambieacuten fueron resistentes al ataque del poliovirus tan pronto fueron tratados Es por tanto posible que la presencia de ISG en la fase temprana de la infeccioacuten es criacutetica para determinar el destino de las ceacutelulas infectadas y una respuesta diferente de los interferones puede ser la razoacuten para la diferencia en la susceptibilidad de las ceacutelulas y los tejidos al poliovirus Aunque la respuesta de los interferones no fue igual en ratones transgenicos PVR la presencia basal de ISGs y la induccioacuten de ISGs despueacutes de la infeccioacuten por el poliovirus ambas son igualmente nulas en los ratones transgeacutenicos PVRIfnar Sin estas respuestas protectoras desiguales tambieacuten se observoacute la replica del poliovirus en los ratones PVRIfnar en los tejidos ldquono blancordquo
La incidencia de la enfermedad paraliacutetica es influida por la respuesta de los interferones En una infeccioacuten natural por el poliovirus menos del 1 de los individuos infectados desarrolla la enfermedad paraliacutetica y la infeccioacuten del virus ocurre en la mayoriacutea de las personas en una forma asintomaacutetica o una infeccioacuten moderada La viremia se observa soacutelo de manera transitoria en monos y chimpanceacutes experimentalmente infectados con dosis infectantes de cultivos de tejido de menos de 10 a la 5 potencia por ml No se observoacute viremia en un chimpanceacute y en un voluntario humano con la administracioacuten de virus atenuados De esta manera los tiacutetulos de la viremia parecen tener relacioacuten con la invasioacuten del sistema nervioso central en los primates
Estos datos mostraron que la replica del virus en tejidos viscerales es inhibida por la respuesta de los interferones en los ratones transgenicos PVR El poliovirus puede ingresar al sistema nervioso central traspasando la barrera hemato-encefaacutelica Esta viacutea se considera la principal en el ingreso del virus en el sistema nervioso central en los trangenicos PVR despueacutes de la infeccioacuten por poliovirus por viacuteas perifeacutericas Asiacute la inhibicioacuten tiene como resultado la reduccioacuten de los tiacutetulos del virus en la sangre y la disminucioacuten de la oportunidad de que el virus ingrese al sistema nervioso central Por contraste los transgenicos PVRIfnar mostraron tiacutetulos muy altos de viremia y una alta incidencia de la enfermedad paraliacutetica Por tanto es posible especular que la baja incidencia de la poliomielitis paraliacutetica en humanos es tambieacuten el resultado de la inhibicioacuten en la replica del poliovirus en los tejidos no neuronales por respuesta de los interferones del hueacutesped aunque no tengamos evidencia experimental en los humanos La poliomielitis paraliacutetica puede ocurrir cuando la respuesta de los AlfaBeta interferones no funciona suficientemente bien en algunos pacientes bajo ciertas condiciones Los individuos que tienen un defecto (s) en un gene (s) esto contribuyen a que la respuesta de los interferones los haga maacutes susceptibles a la poliomielitis paraliacutetica
Conclusioacuten El tropismo de los tejidos y la patogeacutenesis por virus estaacuten determinados por una combinacioacuten de varios factores En el caso de la infeccioacuten por el poliovirus los sitios de replica son determinados principalmente por la presencia del receptor por la captura y entrada del virus en las ceacutelulas sustentadas por el PVR La presencia de ceacutelulas con niveles altos de PVR puede favorecer la infeccioacuten con poliovirus Asiacute el tropismo del poliovirus puede depender de la cantidad de PVR Despueacutes de la entrada del poliovirus en las ceacutelulas puede depender de las ceacutelulas infectadas Si el ambiente es oacuteptimo para que la siacutentesis de ARN y proteiacutenas viacutericas se lleven a cabo se reproduciraacute un nuacutemero grande de partiacuteculas viacutericas dentro de la ceacutelula Si la actividad antiviral como la respuesta de los interferones es suficientemente adecuada la replica del virus se inhibiraacute Asiacute el destino de las ceacutelulas infectadas estaacute determinado por el equilibrio entre la capacidad de replica del virus y la actividad antiviral del huesped Los tejidos viscerales entonces no serviraacuten como faacutebrica masiva de poliovirus y la oportunidad de ingreso del virus al sistema nervioso central se reduce draacutesticamente
Si el virus ingresa al sistema nervioso central este se puede replicar en las neuronas en donde la defensa antiviral aun no estaacute suficientemente lista y el paciente desarrolla la enfermedad paraliacutetica Por lo tanto la inmunidad antiviral innata es de una importancia determinante del tropismo y patogenicidad del poliovirus en los tejidos Es muy importante investigar si la respuesta de los AlfaBeta interferones contribuye tambieacuten a la infeccioacuten selectiva de las neuronas motoras por el poliovirus en el sistema nervioso central o a la infeccioacuten en el tracto gastrointestinal Estas preguntas se aclararaacuten en estudios futuros En el caso de otros virus situaciones como la
71
distribucioacuten de las moleacuteculas del receptor la capacidad de replica en cada tejido y la resistencia al sistema de los interferones pueden diferir al del poliovirus Por lo tanto es probable que cada virus muestre un modelo de enfermedad muy particular a ese virus
Referencias 1 Asada-Kubota M T Ueda M Shimada K Takeda and T Sokawa 1995 Distribution of immunoreactive 2_ 5_ oligoadenylate synthetase in mouse digestive tract J Interferon Cytokine Res 15863ndash8672 Bodian D 1949 Histopathologic basis of clinical findings in poliomyelitis Am J Med 6563ndash5783 Bodian D 1954 Viremia in experimental poliomyelitis I General aspects of infection after intravascular inoculation with strains of high and of low invasiveness Am J Hyg 60339ndash3574 Bodian D 1955 Emerging concept of poliomyelitis infection Science 12 105ndash1085 Bodian D 1956 Poliovirus in chimpanzee tissues after virus feeding Am J Hyg 64181ndash1976 Bodian D and H A Howe 1940 An experimental study of the role of neurones in the dissemination of poliomyelitis virus in the nervous system Brain 63135ndash1677 Chebath J P Benech M Revel and M Vigneron 1987 Constitutive expression of (2_-5_) oligo A synthetase confers resistance to picornavirus infection Nature 330587ndash5888 Coccia E M G Romeo A Nissim G Marzaili R Albertini E Affabris A Battistini G Fiorucci R Orsatti G B Rossi and J Chebath 1990 A full-length murine 2-5A synthetase cDNA transfected in NIH-3T3 cells impairs EMCV but not VSV replication Virology 179228ndash2339 Fiette L C Aubert U Mueller S Huang M Aguet and M Brahic and J-F Bureau 1995 Theilerrsquos virus infection of 129Sv mice that lack the interferon _ _ or interferon receptors J Exp Med 1812069ndash207610 Garcia-Sastre A R K Durbin H Zheng P Palese R Gertner D E Levy and J E Durbin 1998 The role of interferon in influenza virus tissue tropism J Virol 728550ndash855811 Gromeier M L Alexander and E Wimmer 1996 Internal ribosomal entry site substitution eliminates neurovirulence in intergeneric poliovirus recombinants Proc Natl Acad Sci USA 932370ndash237512 Henkel E S Morich and R Henkel 1984 2-chloro-4-nitrophenyl-_-Dmaltoheptaoxide A new substrate for the determination of _-amylase in serum and urine J Clin Chem Clin Biochem 22489ndash49513 Holland J J 1961 Receptor affinities as major determinants of enterovirus tissue tropisms in humans Virology 15312ndash32614 Ida-Hosonuma M T Iwasaki C Taya Y Sato J Li N Nagata H Yonekawa and S Koike 2002 Comparison of neuropathogenicity of poliovirus in two transgenic mouse strains expressing human poliovirus receptor with different distribution patterns J Gen Virol 831095ndash110515 Iwasaki A R Welker S Mueller M Linehan A Nomoto and E Wimmer 2002 Immunofluorescence analysis of poliovirus receptor expression in Peyerrsquos16 Kakuta S S Shibata and Y Iwakura 2002 Genomic structure of the mouse 2_ 5_-oligoadenylate synthetase gene family J Interferon Cytokine Res 22981ndash99317 Kang D-C R V Gopalkrishnan Q Wu E Jankowsky A M Pyle and P B Fisher 2002 mda-5 An intereferon-inducible putative RNA helicase with double-stranded RNA-dependent ATPase activity and melanoma growth-suppressive properties Proc Natl Acad Sci USA 99637ndash64218 Koike S H Horie I Ise A Okitsu M Yoshida N Iizuka K Takeuchi T Takegami and A Nomoto 1990 The poliovirus receptor protein is produced both as membrane-bound and secreted forms EMBO J 93217ndash322419 Koike S I Ise Y Sato H Yonekawa O Gotoh and A Nomoto 1992 A second gene for the African green monkey poliovirus receptor that has no putative N-glycosylation site in the functional N-terminal immunoglobulinlike domain J Virol 667059ndash706620 Koike S C Taya J Aoki Y Matsuda I Ise H Takeda T Matsuzaki H Amanuma H Yonekawa and A Nomoto 1994 Characterization of three different transgenic mouse lines that carry human poliovirus receptor gene ndashinfluence of the transgene expression on pathogenesis Arch Virol 139 351ndash36321 Koike S C Taya T Kurata S Abe I Ise H Yonekawa and A Nomoto 1991 Transgenic mice susceptible to poliovirus Proc Natl Acad Sci USA 88951ndash95522 Mashimo T P Glasser M Lucas D Simon-Chazottes P E Ceccaldi X Montagutelli P Despres and J-L Gueacutenet 2003 Structural and functional genomics and evolutionary relationship in the cluster of genes encoding murine 2_5_-oligoadenylate synthetases Genomics 82537ndash55223 Melnick J L 1996 Enteroviruses polioviruses coxsackieviruses echoviruses and newer enteroviruses p 655ndash712 In B N Fields D M Knipe and P M Howley (ed) Fields virology 3rd ed Lippincott-Raven Philadelphia Pa24 Mendelson C L E Wimmer and V R Racaniello 1989 Cellular receptor for poliovirus molecular cloning nucleotide sequence and expression of a new member of the immunoglobulin superfamily Cell 56855ndash865 patches of humans primates and CD155 transgenic mice implications for poliovirus infection J Infect Dis 186585ndash59225 Meurs E F Y Watanabe S Kadereit G N Barber M G Katze K Chong B R Williams and A G Hovanessian 1992 Constitutive expression of human double-stranded RNA-activated p68 kinase in murine cells mediates phosphorylation of eukaryotic initiation factor 2 and partial resistance to encephalomyocarditis virus growth J Virol 665805ndash581426 Muumlller U U Stainhoff L F Reis S Hemmi J Pavlovic R M Zinkernagel and M Aguet 1994 Functional role of type I and II interferons in antiviral defense Science 2641918ndash192127 Munoz A and L Carrasco 1984 Action of human lymphoblastoid interferon on HeLa cells infected with RNA-containing animal viruses J Gen Virol 65377ndash39028 Mrkic B J Pavlovic J T Ruelicke P Volpe C J Buchholz D Hourcade J P Atkinson A Aguzzi and R Cattaneo 1998 Measles virus spread and pathogenesis in genetically modified mice J Virol 727420ndash742729 Nomoto A S Koike and J Aoki 1994 Tissue tropism and species specificity of poliovirus infection Trends Microbiol 247ndash5130 Perelygan A A S V Scherbik I B Zhulin B M Stockman Y Li and M A Brinton 2002 Positional cloning of the murine flavivirus resistance gene Proc Natl Acad Sci USA 999322ndash932731 Ren R F Constantini E J Gorgacz J J Lee and V R Racaniello 1990 Transgenic mice expressing a human poliovirus receptor a new model for poliomyelitis Cell 63353ndash36232 Ren R and V R Racaniello 1992 Human poliovirus receptor gene expression and poliovirus tissue tropism in transgenic mice J Virol 66296ndash30433 Rueckert R 1996 Picornaviridae the viruses and their replication p 609ndash 654 In B N Fields D M Knipe and P M Howley (ed) Fields virology 3rd ed Lippincott-Raven Philadelphia Pa34 Ryman K W B Klimstra K B Nguyen C A Biron and R E Johnston 2000 Alphabeta interferon protects adult mice from fatal Sindbis virus infection and is an important determinant of cell and tissue tropism J Virol743366ndash3378
72
35 Sabin A 1956 Pathogenesis of poliomyelitis reappraisal in light of the new data Science 1231151ndash115736 Samuel C E 1991 Antiviral actions of interferon Interferon-regulated cellular proteins and their surprisingly selective antiviral activities Virology 1831ndash1137 Sato M H Suemori N Hata M Asargiri K Ogasawara K Nakao T Nakaya M Katsuki S Noguchi N Tanaka and T Taniguchi 2000 Distinct and essential roles of transcription factors IRF-3 and IRF-7 in response to viruses for IFN-_ _ gene induction Immunity 13539ndash54838 Schneider-Schaulies J 2000 Cellular receptors for viruses link to tropism and pathogenesis J Gen Virol 811413ndash142939 Sen G C and P Lengyel 1992 The interferon system A birdrsquos eye view of its biochemistry J Biol Chem 2675017ndash502040 Shiroki K H Kato S Koike K Odaka and A Nomoto 1993 Temperature- sensitive mouse cell factors for strand-specific initiation of poliovirus RNA synthesis J Virol 673989ndash399141 Stark G R I M Kerr B R G Williams R H Silverman and R D Schriber 1998 How cells respond to interferons Annu Rev Biochem 67227ndash26442 Tagawa Y K Sekikawa and Y Iwakura 1997 Suppression of concanavalin A-induced hepatitis in IFN-gamma_ _ mice but not in TNF-alpha_ _ mice role for IFN-gamma in activating apoptosis of hepatocytes J Immunol 1591418ndash142843 Ueda T R Tatsumi N Tanaka M Asada-Kubota K Hamada S Noguchi T Taniguchi and Y Sokawa 1998 Production of immunoreactive2_5_-oligoadenylate synthetase in p48-deficient mice J Interferon Cytokine Res 18181ndash18544 Wessely R K Klingel K U Knowlton and R Kandolf 2001 Cardioselective infection with coxsackievirus B3 requires intact type 1 interferon signaling implications for mortality and early viral replication Circulation 103765ndash77145 World Health Organization 1990 Manual for the virological investigation of poliomyelitis World Health Organization Expanded Programme on Immunization and Division of Communicable Diseases WHO Publication no WHOEPICDSPOLIO 901 World Health Organization Geneva Switzerland46 Yanagiya A S Ohka N Hashida M Okamura C Taya N Kamoshita K Iwasaki Y Sasaki H Yonekawa and A Nomoto 2003 Tissue-specific replicating capacity of a chimeric poliovirus that carries the internal ribosomeentry site of hepatitis C virus in a new mouse model transgenic for the human poliovirus receptor J Virol 7710479ndash1048747 Yang W X T Terasaki K Shiroki S Ohka J Aoki S Tanabe T Nomura E Terada Y Sugiyama and A Nomoto 1997 Efficient delivery of circulating poliovirus to the central nervous system independently of poliovirus receptor Virology 17421ndash42848 Yoneyama M M Kikuchi T Natsukawa N Shinobu T Imaizumi M Miyagishi K Taira S Akira and T Fujita 2004 The RNA helicase RIG-I has an essential function in double-stranded RNA-induced innate antiviral responses Nat Immunol 5730ndash73749 Zhou A J Paranjape T L Brown H Nie S Naik B Dong A Chang B Trapp R Fairchild C Colmenares and R H Silverman 1997 Interferon action and apoptosis are defective in mice devoid of 2_5_-oliogoadenylatedependent RNase L EMBO J 166355ndash6363
Mecanismos de Lesioacuten- Provocadores de poliomielitisMatthias Gromeier y Eckard Wimmer
Departamento de geneacutetica molecular y microbiologiacutea Escuela de Medicina Universidad Estatal de New York y Stony Brook Stony Brook New York 11794
Journal of Virology junio de 1998 Vol 78 No 60022-538X98$0400+0Sociedad Americana de Microbiologiacutea copyrightcopy 1998
Recibido el 11 de enero de 1998Aceptado el 27 de febrero de 1998
Las lesiones en el muacutesculo esqueleacutetico son un factor que predispone a sus victimas a complicaciones neuroloacutegicas en las infecciones concurrentes del poliovirus Este fenoacutemeno ldquoprovocador de poliomielitisrdquo continuacutea causando numerosos casos de paraacutelisis en la nintildeez debido a la aplicacioacuten de inyecciones innecesarias a nintildeos en aacutereas en donde el virus es endeacutemico Recientemente se ha conocido que las inyecciones intramusculares pueden aumentar tambieacuten la probabilidad de poliomielitis paralitica en receptores de vacuna con virus vivos atenuados de poliovirus Hemos estudiado este importante factor de riesgo de polio paraliacutetica en un modelo animal para la poliomielitis y tomamos la determinacioacuten de buscar el mecanismo patogeacutenico por el cual las inyecciones intramusculares provocan poliomielitis La lesioacuten del muacutesculo esqueleacutetico induce el transporte axonal retrogrado del poliovirus con lo cual facilita la invasioacuten viacuterica del sistema nervioso central y la progresioacuten del dantildeo en la medula espinal El mecanismo patogeacutenico que provoca poliomielitis puede diferir si la polio se adquirioacute en ausencia de factores predisponentes
La poliomielitis provocada (PPM) es un fenoacutemeno de poliomielitis como resultado de un trauma fiacutesico durante la infeccioacuten con poliovirus (PV) Caracteriacutesticamente el PV infecta el tracto gastro-intestinal causando los siacutentomas o no causando ninguno En el 1 al 2 de las infecciones el PV invade el sistema nervioso central donde el blanco principal son las neuronas motoras siendo destruidas teniendo como resultado la paraacutelisis flaacutecida La poliomielitis puede ser controlada con la administracioacuten de la vacuna oral con poliovirus inactivados de los tipos 1 2 y 3 (VPO) La organizacioacuten mundial de la salud se propuso erradicar la poliomielitis con el uso predominante de la VPO para el antildeo 2000 (no se logroacute) Aunque considerada efectiva y segura la VPO puede
73
causar en muy raras ocasiones complicaciones neuroloacutegicas Poliomielitis Paraliacutetica Asociada a la Vacuna Esto generalmente ha sido atribuido a la aparicioacuten de variantes en la neurovirulencia de poliovirus en los receptores de la VPO Sin embargo la acumulacioacuten de casos de poliomielitis paraliacutetica asociados a la vacuna despueacutes de la vacunacioacuten con VPO en Rumania ha sido atribuida al uso frecuente de inyecciones intramusculares (im) de varios agentes terapeacuteuticos o preventivos administrados a los receptores de la VPO Estas recientes observaciones renovaron con gran intereacutes la atencioacuten en la PPM este fenoacutemeno fue primero conocido en poliovirus del tipo salvaje Las apariciones de PPM continuacutean siendo un problema de salud en muchos paiacuteses y sobre todo en aquellos donde se tiene una preferencia de administracioacuten intramuscular en la praacutectica pediaacutetrica Aunque el efecto de las inyecciones intramusculares ya habiacutea sido previamente reproducido en primates ninguacuten mecanismo patogeacutenico hacia la PPM se ha determinado
La aplicacioacuten mundial de la VPO implica la administracioacuten de centenas de millones de dosis por antildeo la Organizacioacuten Mundial de la Salud ha acelerado sus esfuerzos en su plan de accioacuten para la erradicacioacuten del poliovirus El alcance de la distribucioacuten de la vacuna con PV vivos atenuados (Sabin) hacen necesarios estudios de los factores de riesgo en la neuroinvasioacuten por este agente En este artiacuteculo presentamos los experimentos hechos con ratones transgeacutenicos para el receptor humano del PV (ratones hPVR-tg) eso nos ha permitido identificar un factor de riesgo en las complicaciones neuroloacutegicas asociadas con la aplicacioacuten de inyecciones intramusculares muacuteltiples en animales infectados con el PV del tipo salvaje Encontramos que la propagacioacuten patogeacutenica del PV al SNC en la PPM puede ser fundamentalmente diferente en su neuropatogenesis en ausencia de traumatismos en el muacutesculo esqueleacutetico Determinar el mecanismo patogeacutenico en la aparicioacuten de la PPM puede ayudar a desarrollar sistemas que eviten la llegada del virus al sistema nervioso central puede aumentar nuestra comprensioacuten de los efectos adversos de las inyecciones intramusculares y la administracioacuten general de la vacuna
Material y Meacutetodos
Seccioacuten del nervio ciaacutetico Todos los procedimientos de sobre vivencia y quiruacutergicos se realizaron de acuerdo a las normas internacionales para el bienestar de los animales Los ratones fuero anestesiados con inyeccioacuten intraperitoneal de clorhidrato de xilazine a razoacuten de 08 mg por gramo de peso y 001 mg de ketamina por gramo de peso El lado izquierdo de los animales sedados fue rasurado en preparacioacuten para la cirugiacutea Se practicoacute una incisioacuten de aproximadamente media pulgada para exponer la fascia terminal de los muacutesculos biacuteceps femoral y caudo femoral Una pequentildea incisioacuten en la fascia se hizo para poder ingresar al nervio ciaacutetico por el espacio entre los muacutesculos Un cuarto de pulgada del nervio ciaacutetico fue seccionado y retirado La herida cutaacutenea fue cerrada con 3 a 5 suturas con prolene 5-0 Los ratones fueron tratados con clorhidrato de buprenorfina administrado intraperitonealmente (0012 mg) cada 8 horas Los 36 ratones sujetos al procedimiento sobrevivieron sin secuelas aparte de los defectos neuroloacutegicos que provocoacute la seccioacuten del nervio La discontinuidad del nervio ciaacutetico fue confirmada en la autopsia del total de los ratones quiruacutergicamente tratados al momento de su sacrificio
Inoculacioacuten del virus propagacioacuten del virus y las inyecciones intramusculares en animales experimentales Fue usado el poliovirus tipo 1 Mahoney [PV1 (M)] fue propagado y purificado como se describe en otro rengloacuten Cantidades definidas de virus determinadas por anaacutelisis de placa fueron suspendidas en solucioacuten buffer esteacuteril de fosfato de sodio y fueron inoculados en las vena de ratones sedados usando aguja hipodeacutermica del calibre 27 y media pulgada de largo Las inyecciones se realizaron como sigue Con la aguja ya descrita se inyectaron 10ml de la solucioacuten buffer de fosfato de sodio en el muacutesculo gastronemio izquierdo en ratones sedados En tres ocasiones la aguja fue extraiacuteda y vuelta a penetrar en cada ocasioacuten de una manera maacutes profunda en el muacutesculo gastronemio
La determinacioacuten del virus y su efecto neuropatoacutelogico Los tejidos de intereacutes (varias regiones de la medula espinal y muacutesculo esqueleacutetico) se tomaron de los ratones sacrificados hPVR-tg Cada muestra fue pesada colocada en 1 ml de medio miacutenimo esencial homogenizado en un homogenizador de Dounce Cada homogenizado fue diluido minuciosamente y la cantidad de partiacuteculas contagiosas fueron revisadas en un anaacutelisis de placa Las muestras de medula espinal de los ratones sacrificados fueron fijadas con parafina como se describioacute previamente Fueron cortadas con un espesor de 10 milimicras en un microacutetomo rotatorio y montadas para su tincioacuten histoloacutegica La tincioacuten histoloacutegica se hizo con luxol tincioacuten acida de Schiff y hematoxilina esto se realizo seguacuten los protocolos estaacutendar
Resultados74
Respecto a la infeccioacuten por PV en ratones hPVR-tg desarrollan una paraacutelisis cliacutenica y patoloacutegicamente parecida a la de los primates Se usaron cuatro grupos hPVR-tg de ratones experimentales Grupo I ratones sin tratamiento Grupo II ratones a los cuales se les practicoacute seccioacuten del nervio ciaacutetico izquierdo (Fig 1) Grupo III ratones no operados que recibieron muacuteltiples inyecciones intramusculares en intervalos como lo indica la leyenda de la de la Fig 2 y Grupo IV ratones a los que se les seccionoacute el nervio ciaacutetico y fueron sometidos a inyecciones muacuteltiples en un reacutegimen similar al grupo IIILa seccioacuten del nervio ciaacutetico se realizoacute de manera tal que produjera el menor trauma posible para que no interfiriera con el experimento Los ratones que no fueron operados fueron sujetos a procedimiento ideacutenticos uacutenicamente no se les practico la seccioacuten del nervio ciaacutetico Siete diacuteas despueacutes de la cirugiacutea todos los ratones fueron inoculados con 5 X 10 a la sexta PFU PV1 (M) A los ratones de los grupos III y IV se les aplicaron subsiguientemente inyecciones intramusculares en el muacutesculo gastronemio izquierdo a intervalos regulares A las 48 72 y 96 horas postinfeccioacuten 4 animales de cada grupo experimental fueron sacrificados y se llevaron a cabo los siguientes anaacutelisis (1) al momento del sacrificio se establecioacute su estado cliacutenico neuroloacutegico (2) se obtuvieron las muestras de tejido de la corteza cerebral medula espinal cervical y lumbosacra muacutesculo gastronemio donde se aplicaron las inyecciones y muestras del suero Todos los tejidos se homogenizaron y la cantidad de virus en el homogenizado fue cuantificado en una verificacioacuten de placa (3) Las muestras de tejido de las cuatro aacutereas medulares que se obtuvieron fueron analizadas histopatologicamente
La evaluacioacuten cliacutenica revelo un aumento en la susceptibilidad a complicaciones neuroloacutegicas inducidas por el poliovirus debido al dantildeo muscular producido por las muacuteltiples inyecciones intramusculares Los ratones del grupo III desarrollaron maacutes raacutepidamente signos severos de poliomielitis que sus similares del grupo I El inicio de la paraacutelisis del grupo III ocurrioacute preferentemente en el miembro inferior inyectado mientras que los ratones de los grupos I y II asiacute como tambieacuten los del grupo IV desarrollaron generalmente paraparesis inicial La interrupcioacuten de la conexioacuten perifeacuterica entre el nervio y el sitio de las inyecciones (muacutesculo gastronemio) y la medula espinal ipsilateral protegioacute a estos ratones de la agravacioacuten en el curso cliacutenico de la poliomielitis inducida por inyecciones muacuteltiples (grupo IV) Esto fue evidenciado por un curso lento en el progreso cliacutenico en animales infectados a los que se les habiacutea practicado la seccioacuten del nervio ciaacutetico antes de las inyecciones intramusculares La seccioacuten del nervio por si misma no influyoacute en la progresioacuten del curso de la poliomielitis ya que los ratones de control sin tratamiento mostraron un progreso del empeoramiento neuroloacutegico en el mismo porcentaje que los ratones del grupo II
El anaacutelisis de los tejidos de ratones hPVR-tg reveloacute la implicacioacuten de dos factores en el curso cliacutenico indujo y provocoacute la poliomielitis Primeramente en el muacutesculo esqueleacutetico se produjo una escasa replicacioacuten del virus que produjera a su ves viremia en los animales y el crecimiento del virus se estimuloacute en el tejido muscular que fue lesionado repetidamente con las eyecciones intramusculares Segundo en los ratones no operados e inyectados repetidamente la replica del virus se acelero significativamente en los segmentos bajos de la medula espinal y fue maacutes elevada que los niveles de propagacioacuten en la misma aacuterea de los animales con seccioacuten nerviosa En contraste las tasas de replica en grupos experimentales diferentes fueron menos divergentes en los mismos segmentos de la medula espinal cervical Ninguna replica del virus fue maacutes allaacute de la carga de virus inoculada originalmente se descubrioacute en los homogenizados de los tejidos de la corteza cerebral y del suero
El aumento de la replica del virus y su transporte dentro de un muacutesculo traumatizado independientemente de la seccioacuten del nervio ciaacutetico es una evidencia ya que ocurrioacute en la misma forma en los ratones pertenecientes a los grupos III y IV Esto difiere en la naturaleza de la propagacioacuten del virus dentro de la porcioacuten inferior de la medula espinal en los animales con seccioacuten del nervio ciaacutetico y en los ratones en los cuales se les dejoacute intacto Por lo anterior las tasas de replica del virus en la regioacuten lumbo-sacra de la medula espinal fueron mucho maacutes bajas que las medulas espinales de la misma regioacuten en ratones que fueron operados solamente
De estas observaciones se deduce que la herida en el muacutesculo provoca la induccioacuten de la entrada del virus a los nervios perifeacutericos deteriora la viacutea del axoacuten y facilita la entrada al sistema nervioso central inducida accidentalmente por una herida muscular puede acortar el periodo de incubacioacuten localizar los siacutentomas iniacuteciales de la paraacutelisis y acelerar la replica del virus en la poliomielitis provocada (PPM) Esto es ampliamente sostenido por la observacioacuten que al interrumpir la conexioacuten neuronal por la seccioacuten del nervio entre el muacutesculo lesionado y la medula espinal protege a los ratones de la PPM Observamos un aumento en la replica viral dentro del muacutesculo esqueleacutetico lesionado en este muacutesculo pequentildeas cantidades de virus se replicaron pero
75
este pequentildeo incremento pudo haber eficientazo la recepcioacuten del virus en el nervio perifeacuterico Aunque la lesioacuten en el muacutesculo en los animales del grupo IV causara un aumento en la replica viacuterica el aumento en su proliferacioacuten no se extendioacute a la medula espinal
Las conclusiones basadas en las observaciones y valoraciones cliacutenicas de la replica del virus en tejidos especiacuteficos fueron confirmadas por el anaacutelisis histopatoloacutegico Las muestras de tejido fueron obtenidas de ratones sacrificados en tiempos predeterminados y procesados para su examen histopatoloacutegico La sujecioacuten de imaacutegenes que se muestran maacutes abajo demuestran el progreso de la lesioacuten de poliomielitis dentro de la medula espinal lumbo-sacra en ratones hPVR-tg Los ratones de los grupos experimentales I y II desarrollaron lesiones tiacutepicamente vistas en la poliomielitis solo despueacutes de 96 horas despueacutes de la inoculacioacuten En los ratones tratados con muacuteltiples inyecciones intramusculares se aceleroacute la progresioacuten de las lesiones en la medula espinal provocadas por el poliovirus En los ratones del grupo experimental III se observoacute una destruccioacuten completa en la poblacioacuten de neuronas motoras a las 72 horas post inoculacioacuten Al mismo tiempo no se encontroacute ninguacuten dantildeo histopatoloacutegico en el grupo de control El aumento en la tasa de aparicioacuten de lesiones histoloacutegicas debidas a las inyecciones repetidas intramusculares concordoacute con el agravamiento cliacutenico y la elevacioacuten de los tiacutetulos virales en los tejidos de ratones del grupo III Como es evidente la seccioacuten del nervio ciaacutetico protege a los ratones hPVR-tg de la agravacioacuten de las lesiones de poliomielitis En los ratones del grupo IV el avance en la patologiacutea de la poliomielitis fue semejante al del grupo de control Las muestras obtenidas de la seccioacuten cervico-toraacutecica de medula espinal mostraron un menor avance en la progresioacuten de las lesiones en ratones del grupo III Esto correspondioacute a un aumento secundario en la replica del virus en la regioacuten cervical de la medula espinal de los ratones del grupo III
Discusioacuten
La lesioacuten muscular debida a inyecciones vacunas inyectables o agentes terapeacuteuticos es muy comuacuten en la praacutectica meacutedica Esta observacioacuten si concurre con la infeccioacuten del poliovirus la lesioacuten puede aumentar el riesgo de complicaciones neuroloacutegicas Usando un ratoacuten desarrollado para el estudio de la poliomielitis hemos demostrado que la lesioacuten muscular inducida por inyecciones muacuteltiples puede provocar una progresioacuten raacutepida de la paraacutelisis inducida por el poliovirus desregulacioacuten en la replica viral en algunos tejidos y una aceleracioacuten en el progreso de las lesiones histopatoloacutegicas Asiacute nuestros datos proporcionan la evidencia experimental directa del concepto de Poliomielitis Provocada (PPM) iquestCuaacutel es el mecanismo por el cual es inducida la PPM Se han observado en infecciones experimentales dos viacuteas diferentes de invasioacuten del sistema nervioso central por el poliovirus atravesando la barrera hemato-encefaacutelica y deterioro en el transporte axonal Bodian en 1954 describioacute experimentos en monos que imitaban la PPM provocada pon las inyecciones intramusculares aunque solo fueron evaluadas desde el punto de vista cliacutenico Se especuloacute que la entrada del virus al sistema nervioso central puede ser facilitada por modificaciones localizadas en la permeabilidad vascular del sistema nervioso y por lesiones musculares
76
Evaluacioacuten histopatoloacutegica del dantildeo inducido por el poliovirus dentro del segmento lumbo-sacro en la medula espinal en ratones de los grupos experimentales Grupo I (apartados 1 A a 1 C) Grupo III (apartados 2 A a 2 C) y Grupo IV (apartados 3 A a 3 C) Los resultados de los anaacutelisis histopatoloacutegicos en los tejidos del grupo II fueron omitidos ya que el progreso de las lesiones espinales fue indistinguible a las del grupo I Las muestras de tejido fueron obtenidas de ratones sacrificados a las 48 horas apartado A 72 horas apartado B y 96 horas apartado C La inoculacioacuten del virus y el proceso fueron descritos previamente Los ratones que no fueron tratados con inyecciones intramusculares desarrollaron signos secundarios de lesiones inducidas por el virus a las 96 horas post inoculacioacuten (apartado 1 C) la flecha indica cambios tiacutepicos citopaticos En contraste las medulas espinales de los animales que fueron tratados con inyecciones intramusculares muacuteltiples presentoacute una destruccioacuten completa de las neuronas motoras en solo 72 horas post inoculacioacuten (apartado 2 B) La aceleracioacuten en la progresioacuten de las lesiones medulares causada por las muacuteltiples inyecciones intramusculares podriacutea ser prevenida con un bloqueo unilateral neuronal por seccioacuten del nervio ciaacutetico (comparar los apartados 2 A a 2 C con los apartados 3 A a 3 C)
Se ha observado en repetidas ocasiones en infecciones experimentales no humanas como en primates y ratones inoculados intramuscularmente con el poliovirus que el inicio de los siacutentomas paraliacuteticos comienza en el miembro inyectado La administracioacuten inapropiadamente preparada de poliovirus inactivado en el incidente de Cutter en 1955 confirmoacute traacutegicamente estas observaciones estos nintildeos desarrollaron los siacutentomas iniacuteciales de paraacutelisis en el brazo inyectado
Estos informes de evidencia circunstancial asiacute como tambieacuten los experimentales sugirieron que un deterioro en el transporte axonal es el responsable de la invasioacuten del poliovirus al sistema nervioso despueacutes de la administracioacuten intramuscular del virus
77
En este estudio demostramos que el deterioro en el transporte axonal el poliovirus puede inducir a una viremia en los animales a traveacutes de una lesioacuten en el muacutesculo esqueleacutetico En el mismo simulamos el curso natural de la PPM en los humanos desde el inicio de la enfermedad neuroloacutegica en los pacientes infectados por el poliovirus es regularmente precedido de una viremia El aumento de la PPM asociado con tasas altas de replicacioacuten del virasen la medula espinal podriacutea ser prevenido con una diseccioacuten ipsilateral del nervio ciaacutetico en el sitio de la inyeccioacuten antes de la infeccioacuten Localizando los siacutentomas paraliacuteticos al miembro que recibioacute muacuteltiples inyecciones intramusculares invirtiendo el efecto de las inyecciones con el bloqueo del nervio ciaacutetico Estas observaciones corroboraron el mecanismo patogeacutenico implicado en la PPM debido al trasporte retrogrado axonal del virus por una lesioacuten muscular En verdad se observoacute que un trauma previo de nervio perifeacuterico favorece y aumenta el transporte retrogrado axonal en general
Asiacute hemos proporcionado evidencia directa que el deterioro del transporte axonal justifica el faacutecil acceso del poliovirus al sistema nervioso central viacutea nervios perifeacutericos teniendo como resultado la PPM Como en los animales experimentales a los que se les aplico inyecciones intramusculares un periodo de incubacioacuten acortado y la paraacutelisis localizada en el miembro inyectado como se describioacute en el suceso de Cutter De esta manera en el mecanismo patogeacutenico determinado en este estudio puede subyacer en incidente de Cutter que nunca pudo ser explicado La gran influencia de las inyecciones intramusculares en la localizacioacuten de la paraacutelisis de los ratones transgeacutenicos no se observaron en primates reflejando probablemente una significativa extensioacuten extraneuronal del poliovirus posterior
Sobre la induccioacuten de la lesioacuten muscular observamos una sobre regulacioacuten en la propagacioacuten del virus dentro del tejido muscular lesionado que puede ser el eslaboacuten patogeacutenico entre las inyecciones intramusculares y la induccioacuten del trasporte retrogrado axonal del poliovirus El estimulo para la replicacioacuten del virus puede deberse a la sobre regulacioacuten celular en los receptores del poliovirus o la replicacioacuten viral junto con una proliferacioacuten de ceacutelulas inflamatorias No detectamos una sobre regulacioacuten del receptor humano del virus por el anaacutelisis de secado ni imunohistoquimicos de tejido en muacutesculo esqueleacutetico Sin embargo los niveles extremadamente bajos en la produccioacuten extraneuronal del poliovirus aun despueacutes de la lesioacuten entorpecen la evaluacioacuten del papel de la replicacioacuten local extraneuronal durante la patogeacutenesis
Varios enterovirus ademaacutes del poliovirus tienen la facultad de provocar cuadros de poliomielitis aunque el mecanismo por el cual estos virus entran al sistema nervios y se introduzcan a las neuronas motoras es aun desconocido Se especula que los que los factores que la provocan puede tambieacuten jugar un papel importante en la etiologiacutea de poliomielitis no inducida por poliovirus
Reconocimientos
Los ratones transgeacutenicos fueron generosamente donados por A Nomoto de la Universidad de Tokio Tokio Japoacuten Agradecemos a R Sutter y P Strebel de la Accioacuten para la erradicacioacuten de la poliomielitis Programa nacional de inmunizaciones Centros de Control y Prevencioacuten de la Enfermedad Atlanta GA Para revisiones critica del estudio Este trabajo fue hecho por contrato 95-200-0948 con el CDC de NIH RO1A139485-01 Beca
REFERENCIAS
1 Anderson G and A Skaar 1962 Poliomyelitis occurring after antigen injections Pediatrics 7741ndash7592 Asaad F and W F Cockburn 1982 The relation between acute persisting spinal paralysis and poliomyelitis vaccinemdashresults of a ten-year enquiry Bull W H O 60231ndash2333 Bodian D 1955 Viremia invasiveness and the influence of injections Ann NY Acad Sci 61877ndash8824 Bodian D 1954 Viremia in experimental poliomyelitis II Viremia and the mechanism of the ldquoprovoking effectrdquo of injections or trauma Am J Hyg 60358ndash3705 Curtis R K M Adryan Y Zhu P J Harkness R M Lindsay and P S DiStefano 1993 Retrograde axonal transport of ciliary neurotrophic factor is increased by peripheral nerve injury Nature 365253ndash2556 Esteves K 1988 Safety of oral poliomyelitis vaccine results of a WHO enquiry Bull W H O 66739ndash7467 Georgescu M-M F Delpeyroux M Tardy-Panit J Balanant M Combiescu A A Combiescu S Guillot and R Crainic 1994 High diversity of poliovirus strains isolated from the central nervous system from patients with vaccine-associated paralytic poliomyelitis J Virol 688089ndash81018 Gromeier M L Alexander and E Wimmer 1996 Internal ribosomal entry site substitution eliminates neurovirulence in intergeneric poliovirus recombinants Proc Natl Acad Sci USA 932370ndash2375
78
9 Gromeier M H H Lu and E Wimmer 1995 Mouse neuropathogenic poliovirus strains cause damage in the central nervous system distinct from poliomyelitis Microb Pathog 18253ndash26810 Guyer B A A E Bisong J Gould M Brigaud and M Aymard 1980 Injections and paralytic poliomyelitis in tropical Africa Bull W H O 58285ndash29111 Hill A B and J Knowelden 1955 Inoculation and poliomyelitis a statistical investigation in England and Wales in 1949 Br Med J II1ndash612 Koike S C Taya T Kurata S Abe I Ise Y Yonekawa and A Nomoto 1991 Transgenic mice susceptible to poliovirus Proc Natl Acad Sci USA 88951ndash95513 Lancet 1992 Provocation poliomyelitis Lancet 3401005ndash1006 (Editorial)14 McCloskey B P 1950 The relation of prophylactic inoculations to the onset of poliomyelitis Lancet i659ndash66315 Melnick J L 1995 Enteroviruses polioviruses coxsackieviruses echoviruses and newer enteroviruses p 549ndash605 In B N Fields et al (ed) Virology Raven Press NY16 Minor P D 1992 The molecular biology of polio vaccines J Gen Virol 733065ndash307717 Modlin J F 1995 Poliomyelitis and poliovirus immunization p 195ndash220 In H A Rotbart (ed) Human enterovirus infections American Society for Microbiology Washington DC18 Nathanson N and D Bodian 1961 Experimental poliomyelitis following intramuscular virus injection I The effect of neural block on a neurotropic and a pantropic strain II Viremia and the effect of antibody Bull JohnsHopkins Hosp 108308ndash33319 Nathanson N and A D Langmuir 1963 The Cutter incident Am J Hyg 7816ndash8120 Ren R R Costantini E J Gorgacz J J Lee and V R Racaniello 1990 Transgenic mice expressing a human poliovirus receptor a new model for poliomyelitis Cell 63353ndash36221 Ren R and V R Racaniello 1992 Poliovirus spreads from muscle to the central nervous system by neural pathways J Infect Dis 166747ndash75222 Strebel P M N Ion-Nedelcu A L Baughman R M Sutter and S L Cochi 1995 Intramuscular injections within 30 days of immunization with oral poliovirus vaccinemdasha risk factor for vaccine-associated paralytic poliomyelitisN Engl J Med 332500ndash50623 Sutter R W P A Patriarca A J M Suleiman S Brogan P G Malankar S L Cochi A A Al-Ghassani and M S el-Bualy 1992 Attributable risk of DTP (diphtheria and tetanus toxoids and pertussis vaccine) injection inprovoking paralytic poliomyelitis during a large outbreak in Oman J Infect Dis 165444ndash44924 Trueta J and R Hodes 1954 Provoking and localizing factors in poliomyelitis An experimental study Lancet i99825 Wimmer E C U T Hellen and X M Cao 1993 Genetics of poliovirus Annu Rev Genet 27353ndash43626 World Health Organization 1989 Expanded programme on immunization global poliomyelitis eradication by the year 2000 manual for managers of immunization programmes on activities related to polio eradication p 35ndash64 World Health Organization Geneva Switzerland27 Wyatt H V 1985 Provocation of poliomyelitis by multiple injections Trans R Soc Trop Med Hyg 79355ndash35828 Yang W X T Terasaki K Shiroki S Ohka J Aoki S Tanabe TNomura E Terada Y Sugiyama and A Nomoto 1997 Efficient delivery of circulating poliovirus to the central nervous system independently of poliovirus receptor Virology 229421ndash428
Vaya en este artiacuteculo un Homenaje a Don Santiago Ramoacuten y Cajal Padre de La neuroanatomiacutea premio Noacutebel de Medicina 1906 Petilla Espantildea 1 de mayo 1852-Madrid Espantildea 17 de Octubre 1934
La neurona Los muacutesculos y La unidad motora
La neurona es la unidad celular del Sistema Nervioso Central fue descubierta por Santiago Ramoacuten y Cajal en 1888
La neurona posee particularidades que la hacen una unidad funcional muy especial
79
Una caracteriacutestica fundamental le es exclusiva la muy escasa posibilidad de renovacioacuten de las ceacutelulas perdidas
Son estructural y funcionalmente unidades celulares que tienes la caracteriacutestica de recibir estiacutemulos nerviosos de otras neuronas ya sea para inhibir excitar o conducir el impulso nervioso
Poseen dos grandes propiedades 1 La irritabilidad que le da a la neurona la capacidad de dar respuesta a agentes fiacutesicos y quiacutemicos con la iniciacioacuten de un impulso y 2 La conductibilidad que le da la propiedad de transmitir los impulsos de un lado a otro
El termino neurona se refiere a la ceacutelula nerviosa completa incluyendo su nuacutecleo el citoplasma que lo rodea (pericarioacuten) y una o mas prolongaciones protoplasmicas que pueden ser los axones y las dendritas
La Neurona es la ceacutelula fundamental y baacutesica del sistema nervioso eacutesta se divide en las siguientes partes fundamentales
1) El Citoacuten Soma o Cuerpo Celular Se refiere al cuerpo de la ceacutelula
2) El Nuacutecleo Contiene la informacioacuten que dirige la neurona
3) El Citoplasma Donde se encuentran estructuras que son importantes para el funcionamiento de la misma
4) Las Dendritas Son prolongaciones cortas que se originan en el soma o cuerpo celular cuya funcioacuten es recibir los impulsos de otras neuronas y enviarlas al soma de la neurona
5) Axoacuten Es una prolongacioacuten uacutenica y larga que puede medir hasta un metro de longitud y cuya funcioacuten es sacar el impulso desde el soma neuronal y conducirlo hasta otro lugar del sistema u oacutergano receptor (por ejemplo un muacutesculo)
6) Membrana Plasmaacutetica o Plasmalema Esta limita la neurona y tiene especial importancia por su papel en la recepcioacuten y transmisioacuten de los impulsos nerviosos
El axoacuten de la neurona esta rodeado de una vaina de mielina que empieza cerca del origen del mismo axoacuten y finaliza en sus ramas terminales posee algunas interrupciones llamadas noacutedulos de Ranvier La envoltura de mielina aiacutesla el axoacuten entre los nodos y produce una conduccioacuten casi instantaacutenea de los impulsos nerviosos Los axones mielinizados son mucho maacutes raacutepidos en su conductibilidad que los axones no mielinizados
Las dendritas salen del cuerpo de la neurona y se ramifican en forma profusa e intrincada tienen un gran nuacutemero de diminutas salientes llamadas espinas dendriacuteticas que participan en la sinapsis (cuando se unen dos neuronas o cuando una neurona se une a un Oacutergano Receptor o Transmisor) En las neuronas motoras de la medula espinal gran nuacutemero de terminales axoacutenicas hacen sinapsis con el cuerpo celular y con las dendritas Hay varios tipos de sinapsis entre neuronas 1) las axosomaticas (el axon se inserta en el cuerpo neuronal) 2) Axodendriticas (axon con dendritas y 3) Axoaxonicas (axon en axon)
80
Fig 1 Neurona tiacutepica
Figura Nordm 2 la neurona motora su origen medular y los tipos de sinapsis
Funcionalmente Hay tres tipos de neuronas
bull Sensoriales
bull Motoras
bull E Interneuronas
Las neuronas sensoriales conducen impulsos de los receptores (por ejemplo la piel) hacia el cerebro y la medula espinal estos impulsos son informativos (visioacuten sonido tacto dolor etc) su soma o cuerpo celular forman gran parte de la raiacutez posterior de la medula espinal y los ganglios craneales Son bipolares
Fig 3 Neurona Bipolar
81
Axoacuten
Nuacutecleo
Membrana Neuronal
Banda de Mielina
Dendrita
Ceacutelula de Schwann
Miofibrilla
Placa Neuromuscular
Nodo de Ranvier
Sinapsis Axosomaacutetica Sinapsis
Axodendritica
Sinapsis Axoaxonica
Asta anterior Medula Espinal
Nuacutecleo
Soma o Cuerpo
Axoacuten
Dendritas
Citoplasma
Membrana
Las neuronas motoras conducen los impulsos del cerebro y la medula espinal hasta los receptores (ejemplo los muacutesculos y glaacutendulas exocrinas) o sea en sentido contrario a las sensitivas es el componente motor de los nervios espinales y craneales son multipolares
Las interneuronas su cuerpo y procesos permanecen en el sistema nervioso central (se quedan en el cerebro) no tienen contacto directo con estructuras perifeacutericas (receptores y transmisores) hay un grupo importante de interneuronas cuyos axones terminan en las motoneuronas en el tronco encefaacutelico y en la medula espinal se les llama motoneuronas altas eacutestas son las responsables de la modificacioacuten coordinacioacuten integracioacuten facilitacioacuten e inhibicioacuten que debe ocurrir entre la entrada sensorial y la salida motora son multipolares
Existe otro tipo de neurona que generalmente conecta con neuronas bipolares o multipolares y se llaman neuronas unipolares
Seguacuten el neurotransmisor las neuronas motoras utilizan la acetilcolina (Ach) la cual se encuentra en las terminales de las placas motoras que son las uniones entre el nervio y el muacutesculo estriado haciendo posible la contraccioacuten de los diferentes muacutesculos y la estimulacioacuten de las glaacutendulas exocrinas
Las neuronas son grandes sintetizadoras de proteiacutenas con un alto gasto de energiacutea metaboacutelica
El cerebro posee aproximadamente 10sup1sup1 (100000000000 de neuronas)
Se estima que cada neurona tiene entre 10000 a 100000 contactos sinaacutepticos
En cada miliacutemetro de cerebro hay aproximadamente 50000 neuronas
LOS MUacuteSCULOS
Los muacutesculos son los oacuterganos que se encargan de la movilidad y la estabilidad del cuerpo
Tienen como caracteriacutestica principal las propiedades de
1) Contraccioacuten Poder acortar sus fibras
2) excitabilidad Responder a los estiacutemulos
3) elasticidad Permite que los muacutesculos recupere su forma despueacutes de una contraccioacuten
82
Fig 4 Neurona Multipolar
Fig 5 Neurona Unipolar
Figura Nordm 1 muacutesculos de frente y de espalda
Por razoacuten de su funcioacuten presentan un muy complejo sistema de innervacioacuten y vascularizacioacuten
En el proceso de actividad muscular participan de forma importante las dos proteiacutenas principales de las que estaacuten compuestos La actina y la miosina ademaacutes del calcio y el ATP (Adenosintrifosfato) generando durante este proceso calor y con esto determinan uno de los mecanismos de produccioacuten de calor (termogeacutenesis) del organismo
Por su estructura hay tres tipos de muacutesculos
A) Muacutesculo liso Es involuntario recubre las estructuras internas como la pared intestinal bronquios vejiga vasos sanguiacuteneos etc
B) Muacutesculo cardiaco Es involuntario es de gran excitabilidad y conductibilidad determinando con esto su capacidad de presentar contracciones riacutetmicas y frecuentes (ritmo cardiaco) 80 contracciones por minuto
C) Muacutesculo estriado Es voluntario puede desarrollar contracciones raacutepidas o lentas y tiene como caracteriacutestica sobre los dos anteriores el de llegar a la fatiga
En los muacutesculos estriados que son los que nos ocupan la fuente principal de energiacutea para la contraccioacuten muscular es el ATP (Adenosintrifosfato)
Las fibras musculares que se especializan en la actividad de alta potencia durante periodos cortos de tiempo se llaman fibras blancas o tipo I y son las que usan maacutes la viacutea energeacutetica del ATP a traveacutes del mecanismo de la Glicoacutelisis (Tomando moleacuteculas de glucosa del glicoacutegeno almacenado en el muacutesculo) por sus propiedades mecaacutenicas se les llama tambieacuten fibras de contraccioacuten raacutepida fatigables o (FF)
Las fibras musculares que deben permanecer en actividad por periodos largos de tiempo se les llama fibras rojas o tipo II son las primeras en ser activadas en la contraccioacuten muscular cuando se requiere un nivel bajo
83
de potencia Por sus propiedades mecaacutenicas se les llama tambieacuten fibras de contraccioacuten lenta resistententes a la fatiga (SR)
Hay otras fibras musculares que tienen propiedades mecaacutenicas entre las dos anteriores (FF) y (SR) generan una contraccioacuten relativamente raacutepida pero tambieacuten son relativamente resistentes a la fatiga y se les llama fibras resistentes a la fatiga o (FR)
Cuando un muacutesculo entra en actividad se presentan tres fenoacutemenos
A) El muacutesculo activo se acorta acercando sus dos extremos a esto se le llama contraccioacuten isotoacutenica Ejemplo La contraccioacuten del muacutesculo biacuteceps (ldquoconejordquo del brazo) cuando se levanta un objeto pesado
B) Que el muacutesculo este activo pero que su longitud se mantenga constante a esto se llama contraccioacuten isomeacutetrica Ejemplo La accioacuten del biacuteceps del brazo cuando se soporta una carga pesada con los brazos
C) Que el muacutesculo se active pero que sus extremos se alejen alargando el muacutesculo a esto se le llama contraccioacuten exceacutentrica Ejemplo La accioacuten del biacuteceps del brazo cuando se levanta una carga pesada para depositarla sobre una mesa haciendo fuerza con los miembros superiores
Por su funcioacuten se clasifican como
1) Abductores Son los que se encargan de alejar las extremidades del eje central del cuerpo Ejemplo Levantar un brazo a los lados
2) Aductores Son los que se encargan de llevar las extremidades hacia el eje central del cuerpo Ejemplo Llevar un brazo hacia adentro del cuerpo como poner el codo a nivel del ombligo
3) Pronadores Son los que hacen girar las extremidades hacia adentro Ejemplo girar la mano hacia adentro
4) Supinadores Son los que permiten la inclinacioacuten de las extremidades Ejemplo Inclinar la mano hacia los lados
5) Flexores Son los que permiten la flexioacuten de las extremidades Ejemplo La flexioacuten de la pierna sobre el muslo o del brazo sobre el antebrazo
6) Extensores Son los que permiten la extensioacuten de las extremidades Ejemplo La extensioacuten de la pierna sobre el muslo o del antebrazo sobre el brazo
7)
Los muacutesculos poseen receptores sensitivos que informan sobre el dolor y receptores propioceptivos que informan sobre el grado de tensioacuten que desarrolla el muacutesculo y su contraccioacuten Lo que da la idea de su posicioacuten en el espacio
Existen muacutesculos que se oponen a la accioacuten de la gravedad y se les llama posturales Se encargan de mantener la posicioacuten erguida son requeridos en forma constante para mantener esta posicioacuten Son resistentes a la fatiga estos se ubican en la cara posterior de la pierna evitando la flexioacuten del tobillo en la cara anterior del muslo evitando la flexioacuten de la rodilla (Es la debilidad y atrofia de estos muacutesculos lo que provoca la mayoriacutea de las caiacutedas de los pacientes con secuelas de Polio o con el Siacutendrome Postpolio) Tambieacuten se encuentran en la cara posterior del tronco (espalda) evitando su flexioacuten (La debilidad de estos muacutesculos es la que produce la escoliosis en los pacientes con secuelas de polio o Siacutendrome Postpolio)
Los muacutesculos estaacuten formados por ceacutelulas largas con muacuteltiples nuacutecleos y se les llama fibra muscular cada extremo de estas fibras se insertan en tendones y estos a su vez en los huesos cruzando las articulaciones Figura 2
84
Figura Nordm 2 Muacutesculo y articulacioacuten
Todo muacutesculo esta envuelto por una capa de tejido que se llama epimisio este tejido penetra el muacutesculo entre los fasciacuteculos musculares y ahiacute se llama perimisio y ya dentro del fasciacuteculo muscular se le llama endomisio Ver figura 3
Figura no 3 corte transversal del muacutesculo
Cada uno de estos fasciacuteculos musculares como los de la figura 3 tiene miles de fibras musculares que lo constituyen ver figura 4
Figura no 4 fasciacuteculo muscular y fibra muscular
85
Muacutesculo Cuadriceps
Articulacioacuten de rodilla
Rotula
Tendoacuten
Nivel de Corte para la figura 3
Epimisio
Fasciacuteculo Muscular
Perimisio
Fasciacuteculo Muscular
Endomisio
Fibra Muscular
La fibra muscular es la ceacutelula fundamental del muacutesculo es una de las pocas ceacutelulas multinucleadas del organismo Cada una de estas fibras musculares esta envuelta por una fina capa de tejido que se llama membrana basal se cree que esta membrana contiene importantes moleacuteculas para el desarrollo y diferenciacioacuten del aparato neuromuscular
Esta fibra muscular tambieacuten posee ceacutelulas sateacutelite incluidas dentro de la membrana basal se derivan de los mioblastos (ceacutelulas embrionarias musculares) y se cree que son capaces de fusionarse con fibras musculares dantildeadas dando lugar a un proceso de regeneracioacuten Ver figura 5
Figura Nordm 5 fibra muscular y miacuteo fibrilla
Estas fibras musculares contienen miles de miofibrillas en donde se encuentra la unidad contraacutectil del muacutesculo y la sinapsis neuro muscular en donde se llevan a cabo los procesos electroquiacutemicos para que la contraccioacuten muscular sea dada Ver figura 6
Figura No 6 Miacuteo fibrilla
El aparato contraacutectil de cada fibra muscular se subdivide en miofibrillas que son haces de filamentos gruesos y finos que se situacutean longitudinalmente a todo lo largo del muacutesculo
Estos miacuteo filamentos son los que estaacuten constituidos por las proteiacutenas actina y miosina en cadenas y separadas por las bandas Z La porcioacuten de estos miacuteo filamentos entre 2 bandas z se le llama Sarcomera y constituye la unidad contraacutectil muscular
LA UNIDAD MOTORA
Un mismo muacutesculo recibe varias fibras nerviosas motoras la unioacuten entre una sola neurona motora y las fibras musculares que inerva se llama Unidad motora Estas pueden variar de tamantildeo desde una neurona que inerva 10 fibras musculares como en el globo ocular hasta una neurona que inerva hasta 200 o mas fibras musculares como en los muacutesculos de las extremidades En el primer caso los movimientos son finos y de poca potencia y en el segundo son burdos y de gran potencia
86
SarcoplasmaNuacutecleos
Ceacutelula Sateacutelite
Membrana Vasal
Sarcolema
Miofibrilla
Banda Z
Miofilamentos
Proteiacutenas Actina - Miocina
Los muacutesculos de las extremidades tienen un gran numero de unidades motoras y estas se contraen de forma alterna esto determina que el muacutesculo este en un estado constante de semicontraccion a esto se le llama Tono Muscular
La innervacioacuten de los muacutesculos esqueleacuteticos es a traveacutes de nervios mixtos motores y sensitivos abordaacutendolos por sus caras profundas siendo de esta manera menos vulnerables a las lesiones externas
Las neuronas motoras se originan en la corteza cerebral motora de ahiacute se interconectan con otras neuronas motoras del tronco cerebral (Taacutelamo y Bulbo Raquiacutedeo) y finalmente a la medula espinal en las astas anteriores terminando en su oacutergano receptor que son los muacutesculos Ver figura No 1
Figura No 1 La viacutea Motora
La medula espinal se encuentra dentro de la espina dorsal esta protegida por las veacutertebras en el conducto medular se inicia inmediatamente fuera del craacuteneo justo por debajo del bulbo raquiacutedeo y termina entre la veacutertebra lumbar 1 (L1) y lumbar 2 (L2)
En la figura no 2 se muestra como ejemplo el origen de 3 unidades motoras desde la medula espinal astas anteriores Hasta su terminacioacuten en el muacutesculo
87
Neurona Motora
Corteza Motora
Meacutedula Espinal
Muacutesculo
Taacutelamo
Figura No 2 Ejemplo de 3 unidades motoras su origen y terminacioacuten
Entre cada veacutertebra existe un agujero por donde sales los nervios raquiacutedeos cada uno de estos nervios tiene un territorio especifico de innervacioacuten En su origen estos nervios son mixtos llevando axones tanto motores como sensitivos
Las veacutertebras se dividen para su mayor comprensioacuten en cuatro segmentos
Cervicales C1 C2 C3 C4 C5 C6 y C7
Toraacutexicos T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8 T9 T10 T11 y T12
Lumbares L1 L2 L3 L4 y L5
Sacros S1 S2 S3 S4 S5
Un nervio coccigeo
En la figura 3 se observan los segmentos de la medula espinal y su numeracioacuten
88
Medula Espinal
Neuronas Motoras Astas
AnterioresAxones
Sensitivos
Muacutesculo
Axones Motores
MiofibrillasTerminaciones
Axonales Motores
Nervio Perifeacuterico Mixto Axones Motores negro
Sensitivos Rojo
Figura Nordm 3 Los segmentos medulares y su relacioacuten con la espina dorsal
La figura Nordm 4 representa el territorio de innervacioacuten de cada nervio dentro de cada segmento se observa el territorio y a que nervio corresponde Por Ejemplo C2 corresponde a cervical 2 relacionar la figura 3 con esta
89
Figura No 4 Dermatomos las secciones inervadas por cada nervio
Fuente Barr Murria L El Sistema Nervioso Humano ED Harla Buenos Aires Argentina 1975
BibliografiacuteaNetter FH Sistema Nervioso Anatomiacutea y Fisiologiacutea Tomo 11 ED Masson-Salvat Medicina Primera edicioacuten 1987 Barcelona Espantildea 235 paginasNetter FH Sistema Nervioso Trastornos Neuroloacutegicos y Neuromusculares Tomo 12 ED Masson-Salvat Primera edicioacuten 1987 Barcelona Espantildea 257 paginasNetter FH Sistema Muacutesculo Esqueleacutetico Anatomiacutea Fisiologiacutea y Enfermedades Metaboacutelicas Tomo 81 ED Masson-Salvat Primera edicioacuten 1987 Barcelona Espantildea 256 paginasGilroy John Neurologiacutea ED MacGraw Hill Primera edicioacuten 2001 Meacutexico DF Meacutexico 683 paginasViacutector Maurice Manual de Neurologiacutea ED MacGraw Hill Primera edicioacuten 1994 Meacutexico DF Meacutexico 802 paginasTestut L Anatomiacutea Humana Tomo II Angioacutelogia y Sistema Nervioso Central ED Salvat Barcelona Espantildea 1974 1237 paginas
Carpenter Neuroanatomiacutea Fundamentos ED Medica Panamericana Primera Reimpresioacuten 1996 Buenos Aires Argentina 448 paginas
httpwwwucclsw_educanatnormnervioso6htm
httpescuelamedpucclpaginassegundohistologiawebpaginas90
Propuesta para una mejor comprensioacuten estudio y diagnostico de la poliomielitis y sus consecuencias
Despueacutes de revisar multitud de literatura medica en libros y revistas de prestigio ampliamente reconocido notamos que los teacuterminos a los que se refieren cuando tratan el tema de la poliomielitis suelen ser muy variados llamaacutendole paraacutelisis infantil poliomielitis polioencefalomielitis o simplemente polio y aun maacutes complicado cuando se toca el tema del siacutendrome postpoliomielitis Cuando tratan el siacutendrome postpoliomielitis tambieacuten suelen llamarle siacutendrome postpolio SPP o efectos tardiacuteos de la polio
Respecto al tema Poliomielitis es un hecho incontrovertible que en la literatura meacutedica moderna la poliomielitis es tratada como un tema secundario y de manera muy ligera praacutecticamente solo como informacioacuten que alguna vez existioacute una enfermedad con este nombre Salvo en los paiacuteses en los que aun es endeacutemica no existe la necesidad de que los meacutedicos requieran del conocimiento de la misma o cuando menos asiacute lo piensan En la ausencia de casos no se recibe el estimulo para el conocimiento de esta enfermedad olvidando por completo la existencia de varios millones de sobrevivientes de poliomielitis paraliacutetica que existen en el mundo y que la poliomielitis fue erradicada del continente Americano apenas en 1991 y en Europa en 1994 aun quedan muchos pacientes muy joacutevenes con las secuelas dejadas por esta enfermedad y muchos adultos que sobrevivieron a las epidemias de los antildeos 40s 50s y 60s en los cuales ha aparecido un nuevo deterioro de origen neuromuscular llamado siacutendrome postpoliomielitis el cual les estaacute provocando nuevas discapacidades y deterioro en su calidad de vida
Debemos insistir nuevamente que el conocimiento profundo de la poliomielitis es de fundamental importancia para poder entender toda la serie de consecuencias que provoca en las personas que la padecieron Nadie que no tenga un conocimiento adecuado de esta enfermedad podraacute explicarse de manera apropiada las secuelas de la postpoliomielitis el siacutendrome postpoliomielitis o las consecuencias tardiacuteas de esta enfermedad Por esta razoacuten es que proponemos lo siguiente
En el conocimiento de que la poliomielitis provoca una serie de consecuencias que siempre van ligadas unas con otras proponemos para su mejor estudio y comprensioacuten dividir estas circunstancias en cinco etapas diferentes pero perfectamente definidas
bull Primera etapa Poliomielitis que en si misma es el origen y culpable de todos los acontecimientos posteriores Esta etapa se inicia con la ingesta del poliovirus cuyo ingreso al organismo es por la viacutea oral fecal la invasioacuten al sistema nervioso central y la destruccioacuten de grandes cantidades de neuronas motoras en aacutereas importantes del enceacutefalo tronco cerebral y medula espinal Pasada esta fase y habiendo hecho el sistema inmunoloacutegico su papel en la destruccioacuten del virus con la excrecioacuten de los uacuteltimos virus por las heces fecales termina esta etapa dejando una multitud de destrucciones en las capacidades motoras del individuo y con cuyas secuelas conviviraacute durante toda su vida o provocar la muerte de quien la padece Importante es recalcar que la poliomielitis paraliacutetica a la que nos estamos refiriendo solo se presenta en el 1 al 2 de los casos el otro 98 corresponden a la poliomielitis abortiva y la asintomaacutetica Y que generalmente las lesiones reales casi nunca corresponden a las que se manifiestan cliacutenicamente esto ha sido demostrado en muacuteltiples estudios histopatoloacutegicos
bull Segunda etapa Recuperacioacuten Una vez que cesoacute el ataque del virus y matoacute cantidades variables de neuronas motoras en diferentes zonas del sistema nervioso central lo cual provocoacute la paraacutelisis flaacutecida por denervacioacuten muscular los mecanismos homeostaacuteticos del organismo inician la segunda etapa Las neuronas que quedaron intactas comienzan a emitir axones nuevos hacia los muacutesculos desnervados para de esta manera recuperar en todo lo posible la funcionalidad y la integridad fiacutesica del individuo creando con esto grandes unidades motoras compensatorias a las perdidas sufridas aunque la recuperacioacuten en la mayoriacutea de los casos nunca es completa Es en esta etapa donde quedan las secuelas visibles de la postpoliomielitis y sus deformidades las escoliosis acortamiento de miembros atrofias musculares deformidades en pies y piernas manos brazos y hombros Suele durar varios antildeos y en ella es donde a muchas personas se les intervino quiruacutergicamente desde una ocasioacuten hasta cirugiacuteas muacuteltiples para tratar de mantener en el grado maacuteximo posible la funcionalidad biomecaacutenica del individuo ademaacutes
91
de la prescripcioacuten de ortesis o aparatos asistenciales que ayudariacutean a una mejor movilidad y una disminucioacuten de la discapacidad residual
bull Tercera etapa Estabilidad El periodo de estabilidad suele durar varios antildeos entre10 y 40 Durante este periodo el paciente que sufrioacute poliomielitis y quedoacute con secuelas que usa ortesis o apoyos asistenciales o no experimenta un periodo de adaptacioacuten en su vida cotidiana a las condiciones impuestas por el periodo de recuperacioacuten hace su vida de acuerdo a sus circunstancias estudia trabaja se casa tiene hijos construye su hogar y se labra su futuro En esta etapa suele pasar que el paciente llega al grado de no sentirse discapacitado y se concentra en el desarrollo de todas sus capacidades No hay dolor ni molestias Muchos de ellos llegan a ser grandes cientiacuteficos dirigentes y buenos trabajadores debido a que a lo largo de sus vidas tuvieron que enfrentarse a grandes obstaacuteculos lo cual los acostumbroacute a los retos
bull Cuarta etapa Siacutendrome postpoliomielitis Despueacutes de muchos antildeos de estabilidad aparecen de manera muy lenta los primeros siacutentomas del siacutendrome postpoliomielitis generalmente el primer siacutentoma que hace acto de presencia es la debilidad muscular que el paciente le atribuye al ldquocansanciordquo pasado alguacuten tiempo aparece una nueva atrofia y fatiga muscular que van acompantildeadas por pequentildeos movimientos involuntarios de los muacutesculos las fasciculaciones posteriormente estos siacutentomas se hacen maacutes aparentes y el paciente empieza a notar que los movimientos que antes le era faacutecil de realizar se hacen cada ves maacutes dificultosos si podiacutea caminar varios kiloacutemetros cada vez lo hace menos debido a la fatiga muscular y en algunos pacientes se presentan las dificultades para respirar y pasar los alimentos no son raras las frecuentes infecciones de las viacuteas respiratorios en estos uacuteltimos tambieacuten se presentan trastornos del suentildeo e intolerancia al friacuteo Cuando el paciente se da cuenta de su padecimiento sus discapacidades han aumentado y no es raro que entre en etapas depresivas que aumentan su malestar y frustracioacuten por no poder hacer sus actividades normales como antes lo haciacutea La explicacioacuten de la patogeacutenesis del siacutendrome y las maacutes aceptada a la fecha es que las grandes unidades motoras que se formaron para compensar la falta de las neuronas motoras que murieron en el ataque agudo de poliomielitis comienzan a presentar un ldquoagotamientordquo por la sobre-carga sufrida durante muchos antildeos y empiezan a perder su carga de axones accesorios que mantuvieron los muacutesculos en el transcurso de estos antildeos provocando de forma paulatina el deterioro de la capacidad funcional que se adquirioacute durante la fase de recuperacioacuten para finalmente llevar al paciente a la aparicioacuten de nuevas discapacidades a una edad en la que estas le pueden causar maacutes deterioro que el esperado en una persona joven Durante este periodo el paciente se ve obligado a usar aparatos asistenciales si no los usaba o a cambiarlos si ya los usaba Por ejemplo si no teniacutea necesidad de usar bastoacuten inicia a usar uno luego dos y posteriormente la silla de ruedas ademaacutes de tener una deambulacioacuten cada vez maacutes dificultosa y de esta manera sobrecargar sus miembros menos afectados esto tendraacute como consecuencia la quinta etapa
bull Quinta etapa Consecuencias Tardiacuteas El siacutendrome postpoliomielitis que aumenta la sobrecarga de los miembros supuestamente no afectados agregados a los antildeos de sobre-uso se presentan las consecuencias tardiacuteas perfectamente definibles y diagnosticables como son Hernias discales en diferentes partes de la columna vertebral las artrosis de tobillos rodillas cadera columna vertebral manos codos hombro el siacutendrome del tuacutenel carpiano lesiones en el manguito rotador caiacutedas y como consecuencia la ruptura de ligamentos meniscos y por supuesto las fracturas que son de maacutes difiacutecil tratamiento debido a la no rara desmineralizacioacuten de los huesos Lo que finalmente puede llevar a una persona a una discapacidad total al grado de depender de segundas personas para su sobre vivencia
Finalmente si examinamos toda la literatura referente al Siacutendrome postpoliomielitis no damos cuenta que casi nunca se refieren a la poliomielitis como tal quizaacute porque dan por sentado que se tiene el conocimiento de ella Esto constituye un graviacutesimo error ya que la inmensa mayoriacutea de los meacutedicos de los paiacuteses en los que fue erradicada la ignoran por completo lo que los lleva a no comprender lo que es el siacutendrome postpoliomielitis y como consecuencia fatal a no entender la sintomatologiacutea del paciente que lo padece
92
Insistimos nuevamente la poliomielitis es la enfermedad que origina y desencadena toda la secuencia de estos hechos si no se tiene el conocimiento de la misma se ignora todo lo demaacutes
El Dolor de CuelloCervicalgias
El dolor de cuello suele ser muy frecuente y de muacuteltiples causas Los siacutendromes dolorosos que implican al cuello son aquellos que tienen su origen en la regioacuten cervical y las zonas que inervan las raiacuteces nerviosas que corresponden a los nervios cervicales Puede acompantildearse con siacutentomas del sistema nervioso simpaacutetico cervical la arteria vertebral o la meacutedula espinal u originarse en las estructuras oacuteseas articulares o musculares que afectan a la regioacuten perirraquidea La regioacuten del cuello tiene muchos tejidos sensibles al dolor en un espacio relativamente pequentildeo y compacto El dolor es producido por irritacioacuten lesioacuten inflamacioacuten o infeccioacuten de praacutecticamente todos los tejidos existentes en esta zona que implica los ligamentos articulaciones periostio capsulas articulares arterias y venas vertebrales anillos fibrosos discos intervertebrales raiacuteces nerviosas y muacutesculos Las causas maacutes frecuentes de este tipo de dolor son las enfermedades degenerativas los traumatismos y las artritis Del tipo y grado de afectacioacuten y de que estructuras fueron afectadas o dantildeadas seraacute el dolor que se presenta en forma localizada (en el lugar de la lesioacuten) o a distancia La mayoriacutea de los dolores de cuello que no estaacuten complicados este se supone asociado a una mala postura lesiones ocupacionales o deportivas tensioacuten cervical ansiedad y depresioacuten Cuando el dolor se hace croacutenico los factores que intervienen en su presentacioacuten son maacutes probablemente debidos a factores mecaacutenicos y degenerativos El dolor agudo de cuello produce que los muacutesculos de esta regioacuten se tensen y se agrega la ansiedad ademaacutes se produce un aumento de la actividad del sistema adrenosimpatico y con ello un aumento de la presioacuten arterial del ritmo cardiaco y de la respiracioacuten dilatacioacuten de la pupila palidez sudoracioacuten y algunos cambios en el comportamiento Aparecen reflejos y posturas de proteccioacuten si esta situacioacuten no es tratada de forma correcta puede persistir y llevar al paciente a una forma croacutenica de dolor de cuello El sitio de la lesioacuten suele ser faacutecilmente localizable en el dolor de cuello agudo y muy difiacutecil o praacutecticamente ausente en el dolor croacutenico sin embargo las raiacuteces cervicales maacutes frecuentemente afectadas son C5C6 y C6C7 ya que se encuentran en la zona sometida a mayor movimiento y angulacioacuten y en la que las lesiones de disco intervertebral son maacutes frecuentes Un traumatismo puede causar una contraccioacuten aguda de los muacutesculos del cuello que a su vez puede producir un aumento de la presioacuten intramuscular y un desgarro del mismo como consecuencia de esto se genera una inflamacioacuten y aparece el dolor (siacutendrome del latigazo) Una contraccioacuten persistente de los muacutesculos del cuello debida a factores emocionales o posturales produce una isquemia (falta de oxigenacioacuten adecuada) produciendo dolor que se debe no solo a la falta de oxigenacioacuten sino tambieacuten a la acumulacioacuten de acido laacutectico y la liberacioacuten de sustancias que producen dolor En los casos de subluxaciones articulares el dolor se produce por ruptura de la capsula articular inflamacioacuten de la membrana sinovial y de la estructura capsular ademaacutes de intrusioacuten del agujero de conjuncioacuten sobre la raiacutez nerviosa inflamacioacuten articular y estrechamiento del agujero Las Artrosis cervicales (deterioro generalizado y progresivo en todo el segmento de la regioacuten cervical) pueden dar origen a lesiones medulares nervios perifeacutericos y de las arterias vertebrales Se inicia en los discos intervertebrales y causa deterioro a nivel oacuteseo y partes blandas Los discos pierden progresivamente su estado de hidratacioacuten y se producen osteofitos (Picos oacuteseos) en los cuerpos de las veacutertebras un aumento en la estructura de las facetas articulares y una inestabilidad ligamentaria La hernia del nuacutecleo pulposo es el resultado de la degeneracioacuten del mismo y rupturas en su circunferencia o en forma radial esto facilita el paso del nuacutecleo hacia fuera tales lesiones son ocasionadas por movimientos bruscos vertebrales o presiones anormales Dr Jorge Federico Eufracio Teacutellez
93
La Fatiga
La fatiga es un siacutentoma que seguacuten estudios recientes es maacutes comuacuten de lo que se pensaba se calcula que aproximadamente un 20 de los pacientes que se presentan a una atencioacuten medica primaria se quejan de fatiga croacutenica este siacutentoma puede formar parte de 1- Trastornos meacutedicos (anemia) o neuroloacutegicos (esclerosis muacuteltiple) 2- ser un siacutentoma integrado a una enfermedad (siacutendrome de fatiga croacutenica) 3- el resultado de una enfermedad psiquiaacutetrica (trastornos somotoformes) o 4- corresponder a efectos no deseables a faacutermacos
Pretender definir el siacutentoma Fatiga es muy difiacutecil ya que su percepcioacuten es subjetiva no existe una definicioacuten exacta ya que el paciente tiende a la superposicioacuten de su percepcioacuten de cansancio y el siacutentoma cliacutenico Fatiga No significa lo mismo que debilidad muscular depresioacuten o fatigabilidad muscular asiacute como tampoco es el resultado inespeciacutefico de una enfermedad croacutenica Cliacutenicamente la Fatiga esta definida como la dificultad para iniciar o mantener la actividad voluntaria La actividad fiacutesica es una variable que depende y estaacute controlada por estiacutemulos de iacutendole motivacional y estos a su vez estaacuten controlados por el sistema nervioso central a traveacutes de sus sistemas motor sensitivo y cognitivo que establecen los niveles de esfuerzo percibidos Otros sistemas de control dependen del medio ambiente como la temperatura La prevalenciacutea de este siacutentoma en los trastornos neuroloacutegicos no se conoce y muy probablemente represente una proporcioacuten muy importante de todos los pacientes que padezcan de una fatiga croacutenica
Cuando se desarrolla una actividad voluntaria entra en juego un flujo de impulsos nerviosos de los principales sistemas sensitivos y motores del sistema nervioso central Los aferentes (que van de la periferia al centro) como los oacuterganos de los sentidos los muacutesculos las articulaciones el sistema cardiorrespiratorio y la piel Despueacutes que esta informacioacuten es procesada por el sistema cognitivo pasa a la corteza cerebral motora que activa los nuacutecleos motores del tronco encefaacutelico y ceacutelulas del asta anterior de la meacutedula espinal (viacutea eferente del centro a la periferia) de ahiacute las sentildeales de las neuronas motoras inferiores van hacia los muacutesculos a traveacutes de los nervios perifeacutericos y finalmente a la unioacuten neuromuscular lugar donde se llevan al cabo una serie de eventos metaboacutelicos que proporcionan la energiacutea para la contraccioacuten muscular Cualquier interrupcioacuten de esta compleja cadena de eventos puede afectar la percepcioacuten del esfuerzo La fatiga como siacutentoma de patologiacutea debe entenderse como la amplificacioacuten de la sensacioacuten de una fatiga fisioloacutegica que es provocada por cambios de una o maacutes de las variables que regulan el trabajo fiacutesico La fatiga patoloacutegica puede producirse en el transcurso de una enfermedad por la disociacioacuten entre el nivel del estimulo interno y el esfuerzo percibido
Dado que el siacutentoma fatiga no es especiacutefico en los trastornos cliacutenicos es necesario enfocar el problema de una manera estructurada para poder evaluarlo apropiadamente Enfermedades de la neurona motora inferior en los nervios perifeacutericos o defectos en la transmisioacuten neuromuscular son tiacutepicos de la fatigabilidad muscular temprana en los trastornos miopaacuteticos la reduccioacuten de la fuerza muscular suele asociarse con debilidad muscular denominada fatiga muscular miopaacutetica en estos casos En el caso de fatigabilidad muscular debido a trastornos musculares o de la unioacuten neuromuscular el termino Fatiga Perifeacuterica puede ser apropiado Cuando hay una reduccioacuten objetiva de la potencia muscular en la fatigabilidad muscular esta puede evaluarse como la velocidad de reduccioacuten de la fuerza maacutexima que se genera durante la contraccioacuten muscular voluntaria maacutexima
La fatiga es una sensacioacuten subjetiva y es percibida esencialmente a nivel del sistema nervioso central y se le llama Fatiga central se observa muy frecuentemente en las lesiones que dantildean las viacuteas que se asocian con el despertar y la atencioacuten (sistema reticular limbico y ganglios baacutesales) este tipo de fatiga suele tener tambieacuten un muy importante componente mental
Fatiga Perifeacuterica
La fatiga perifeacuterica es determinada por un patroacuten topograacutefico de debilidad muscular que la distingue Por ejemplo Una actividad repetida y persistente de un muacutesculo o grupo de musculos produce una debilidad muscular progresiva aunque la fuerza muscular se restablece en forma
94
parcial con el reposo en la Miastenia Gravis Las contracturas musculares generalmente son indicativas de patologiacuteas metaboacutelicas En la enfermedad de McArdle es caracteriacutestica la presencia de fatiga muscular calambres y contracturas Rigidez retrazo en la contraccioacuten muscular con los cambios de postura junto con edema de muacutesculo y retraso en la relajacioacuten de los reflejos tendinosos son caracteriacutesticas en el Hipotiroidismo En la Miotoniacutea y el Siacutendrome Miasteacutenico de Lambert-Eaton hay un incremento en la potencia con contracciones musculares voluntarias repetidas Ataques de fatiga fatigabilidad muscular y debilidad de las extremidades se presentan en la Paraacutelisis Perioacutedica Hipopotaseacutemica
La prueba de Jolly que consiste en una estimulacioacuten eleacutectrica de baja frecuencia repetitiva de nervios motores es la referencia electrofisioloacutegica en el procedimiento para detectar trastornos Miasteacutenicos En la debilidad muscular la Electromiografiacutea es muy uacutetil ya que con ella se puede diferenciar entre el origen miopaacutetico (muscular) y neuropaacutetico (neuronal) de esta debilidad La electromiografiacutea de fibra uacutenica es una teacutecnica especial que registra potenciales de accioacuten de una fibra muscular en las enfermedades que implican a la unioacuten neuromuscular Los trastornos miasteacutenicos (fatiga muscular) y las enfermedades musculares primarias son ejemplos tiacutepicos de fatiga neuromuscular perifeacuterica
El diagnoacutestico de fatiga neuromuscular se establece mediante una combinacioacuten de una buena evaluacioacuten cliacutenica y de exaacutemenes paracliacutenicos requiriendo en algunos casos de la biopsia muscular El tratamiento de esta fatiga neuromuscular debe de ser dirigido siempre a la patologiacutea de origen
En cualquier paciente que presente fatiga siempre deberaacuten revisarse los procedimientos anesteacutesicos de manera muy cuidadosa La incapacidad de recuperacioacuten de un procedimiento anesteacutesico suele ser una complicacioacuten en pacientes con Distrofia Miotoacutenica (Miotonia espasmo muscular) trastornos de la unioacuten neuromuscular y fatiga postpoliomielitis
Fatiga Central
La fatiga de origen central esta caracterizada por una sensacioacuten de fatiga constante este tipo de fatiga se asocia con trastornos neuroloacutegicos como la Vasculitis Cerebral enfermedades cerebro vasculares encefalitis enfermedades hipotalaacutemicas e hipofisiarias migrantildeas esclerosis muacuteltiple y enfermedades de la neurona motora La intensidad de la fatiga generalmente no estaacute en relacioacuten con la magnitud o naturaleza de la patologiacutea que la origina La fatiga puede ser focal (en ocasiones) como en la Esclerosis Muacuteltiple La dificultad para encontrar palabras y la anomia (imposibilidad de reconocer objetos o llamarlos por su nombre) constituyen ejemplos de fatiga mental en pacientes con poliomielitis y siacutendrome de fatiga croacutenica Las personas con fatiga de origen central no es raro que presenten fluctuaciones o deterioro perioacutedico en la intensidad de la fatiga estando bajo estiacutemulos fiacutesicos o psicoloacutegicos
El dolor malestar post esfuerzo alteraciones del suentildeo trastornos cognitivos y cefaleas cotidianas son comunes en pacientes que presentan el siacutendrome de fatiga croacutenica En la fatiga depresiva es comuacuten encontrar la falta de motivacioacuten la reduccioacuten de la vida social las ideas suicidas la peacuterdida de placer y el sentimiento de culpa excesiva En la esclerosis muacuteltiple la fatiga es central y se presenta como fatiga mental en las aacutereas de memoria aprendizaje atencioacuten y procesamiento de informacioacuten Los pacientes con poliomielitis no presentan alteraciones en la memoria verbal pero manifiestan deficiencias en la atencioacuten y en la velocidad del procesamiento de la informacioacuten En algunos pacientes es necesario hacer una evaluacioacuten completa con pruebas del suentildeo para descartar trastornos que cursan con fatiga y somnolencia diurna hallazgos de episodios de apnea o problemas de oxigenacioacuten en individuos con fatiga central y debilidad neuromuscular
En la fatiga postpoliomielitis y los siacutendromes de fatiga postviral los virus comprometen las viacuteas dopamineacutergicas del sistema activador reticular ascendente en el tronco encefaacutelico mesenceacutefalo nuacutecleo lenticular ganglios basales taacutelamo hipotaacutelamo y aacutereas motoras de la corteza cerebral
Con un eje HipotaacutelamoHipoacutefisis subactivo la fatiga podriacutea atribuirse a un aumento de las citoquinas proinflamatorias que se activan por una baja en la liberacioacuten del factor liberador de la corticotropina y bajas concentraciones de cortisol Este eje estaacute subactivo en el siacutendrome de fatiga croacutenica estreacutes postraumaacutetico fibromialgia y fatiga postpoliomielitis Algunos pacientes de fatiga croacutenica pueden presentar retrazo del ritmo en la Electroencefalografiacutea mientras que se pueden
95
observar anomaliacuteas en el hemisferio cerebral derecho con relacioacuten al puntaje de intensidad de fatiga diaria y las concentraciones de prolactina en la postpoliomielitis
Tratamiento
El tratamiento de la fatiga siempre debe de individualizarse Los cambios en el estilo de vida son de fundamental importancia La ingesta de alcohol aumenta la sensacioacuten de fatiga La fatiga aumenta con el dolor los trastornos del suentildeo la espasticidad muscular y las fasciculaciones por lo que es de primera importancia su tratamiento Es muy frecuente el utilizar dosis bajas de antidepresivos triciclicos antiepileacutepticos benzodiacepinas como medicamentos sintomaacuteticos Para la patologiacutea de base el armamento terapeacuteutico es muy limitado es frecuente la utilizacioacuten de la amantadina aminopiridinas y modafilina sobre todo en la esclerosis muacuteltiple y el siacutendrome postpoliomielitis
El apoyo social y la rehabilitacioacuten ocupacional son fundamentales en el tratamiento de las enfermedades neuroloacutegicas que cursan con fatiga Los componentes activos de la fatiga podriacutean responder a dosis bajas de antidepresivos La fatiga regularmente conduce hacia la inactividad conduciendo con esto a las enfermedades cardiovasculares y musculares que producen maacutes riesgos para la salud Es aconsejable seguir un patroacuten de actividad fiacutesica en todos los casos de caraacutecter moderado y distribuido a lo largo del diacutea
Algunos meacutedicos se inclinan maacutes por la explicacioacuten psiquiaacutetrica de la fatiga cuando los siacutentomas que presentan los pacientes no coinciden con un diagnostico medico o neuroloacutegico Considerar que la fatiga es un siacutentoma inexplicable no orgaacutenico en pacientes sin diagnostico psiquiaacutetrico primario es incorrecto e inapropiado
Como en otros trastornos meacutedicos complejos los profesionales dispuestos a considerar observaciones y explicaciones en diferentes niveles tenderaacuten a ofrecer las soluciones adecuadas
96
Imaacutegenes en Cliacutenica Meacutedica
Atrofia Muscular Segmentaria en un paciente conSiacutendrome Postpoliomielitis
Kengo Maeda 1 and Mari Joko 2
Palabras clave Siacutendrome postpoliomielitis muacutesculo tomografiacutea computarizada
(DOI 102169internalmedicine466255)
Figura 1
Paciente masculino de 53 antildeos de edad que se quejaba de atrofia de la pierna izquierda con 3 antildeos de evolucioacuten El paciente sufrioacute de poliomielitis a la edad de dos antildeos no habiacutea experimentado debilidad muscular por casi cincuenta antildeos despueacutes de una completa recuperacioacuten de la poliomielitis No habiacutea compromiso bulbar ni deacuteficit sensorial Los reflejos tendinosos profundos de los miembros inferiores disminuyeron El estudio de conduccioacuten nerviosa fue normal El estudio electromiografico reveloacute un aumento en la amplitud de onda en las unidades motoras en las piernas La Creatinfosfokinasa en suero se encontroacute normal Los tiacutetulos de anticuerpos neutralizantes para el poliovirus 1 2 y 3 fueron x128 x128 y x16 respectivamente La tomografiacutea axial computarizada reveloacute una severa degeneracioacuten grasa de los muacutesculos inervados por las raiacuteces S1 y S2 incluyendo la porcioacuten larga del biacuteceps femoral el muacutesculo gastronemio y el soleo (fig 1) Este caso fue diagnosticado como siacutendrome postpoliomielitis basaacutendose en los criterios de Mulder La atrofia muscular segmentaria de este caso sugiere una perdida asimeacutetrica de neuronas del asta anterior
Kengo Maeda Departamento de Neurologiacutea Hospital U ji Tokoshukai Uji
Mari Joko Departamento de Neurologiacutea Hospital General Daini-Okamoto Uji
97
Recibido para su publicacioacuten el 21 de septiembre del 2006 aceptado para su publicacioacuten en octubre 9 del 2006
Correspondencia al Dr Kengo Maeda kengobelleshiga-medacjP
Reporte de un Caso
Compromiso insidioso del nervio freacutenico en el Siacutendrome Postpoliomielitis
Tomihiro Imai e Hiroyuki Matsumoto
Resumen
Paciente del sexo femenino de 49 antildeos de edad con atrofia por secuelas de poliomielitis que presenta debilidad muscular progresiva en el miembro superior izquierdo y dificultad para respirar a la deambulacioacuten con una evolucioacuten de un antildeo La paciente presentoacute cuadraplejia flaacutecida que fue maacutes marcada en su miembro superior izquierdo con una afectacioacuten severa de los muacutesculos inervados por los segmentos C4 C5 Las radiografiacuteas de toacuterax se tomaron en dos exposiciones una en inspiracioacuten maacutexima y la otra en expiracioacuten tambieacuten maacutexima en las cuales se observoacute una baja notable de los movimientos respiratorios en el hemidiafragma izquierdo En el estudio de conduccioacuten nerviosa del nervio freacutenico se observoacute una notable paraacutelisis diafragmaacutetica del lado izquierdo Los hallazgos radioloacutegicos apoyados por los estudios electrofisioloacutegicos proporcionan pruebas de utilidad que demuestran el compromiso insidioso del nervio freacutenico en el siacutendrome postpoliomielitis
Palabras Clave Siacutendrome Postpoliomielitis nervio frenico trastorno respiratorio conduccioacuten del nervio frenico potencial de accioacuten diafragmaacutetico
(DOI 102169internalmedicine451657)
Introduccioacuten
Se describe a un paciente con siacutendrome postpoliomielitis (SPP) en quien el compromiso unilateral del nervio freacutenico finalmente fue diagnosticado por un estudio de conduccioacuten del mismo La insuficiencia respiratoria que es comuacuten en los pacientes con SPP puede estar asociada con el siacutendrome de la apnea del suentildeo Aunque las complicaciones respiratorias se puede esperar que tengan una correlacioacuten con la xifoescoliosis y la paraacutelisis diafragmaacutetica demostradas por los estudios radioloacutegicos Estos siacutentomas a menudo tienen un comienzo insidioso y se desarrollan generalmente sin signos cliacutenicos ni radioloacutegicos particulares
Presentacioacuten del caso
Paciente del sexo femenino de 49 antildeos de edad con atrofia del miembro superior izquierdo atribuida a secuelas de poliomielitis se presenta con debilidad progresiva de dicho miembro superior y dificultad respiratoria al caminar Los siacutentomas se desarrollaron aproximadamente durante antildeo antes de su captacioacuten 43 antildeos despueacutes del ataque inicial de la poliomielitis En un examen rutinario de seguimiento de sus secuelas hecho a la edad de 46 antildeos los exaacutemenes de laboratorio incluyendo la prueba de conduccioacuten nerviosa del nervio freacutenico y las pruebas respiratorias no mostraron anormalidades (Fig No 1) Una segunda prueba de evaluacioacuten respiratoria se le realizoacute en el hospital para investigar los siacutentomas que presentaba
A la edad de 5 antildeos la paciente sufrioacute de poliomielitis paraliacutetica anterior con cuadraplejia que fue maacutes marcada en el miembro superior izquierdo Se recuperoacute progresivamente de sus secuelas inclusive de la paresia y atrofia moderada de los muacutesculos proximales del miembro superior izquierdo y no se notoacute ninguna debilidad visible en los muacutesculos respiratorios El inicio de nueva debilidad muscular se diagnosticoacute como SPP despueacutes de los estudios neurofisioloacutegicos y neuroradioloacutegicos con la exclusioacuten de enfermedades de neuronas motoras como la
98
radiculomielopatiacutea cervical y neuropatiacutea perifeacuterica El estudio electromiografico reveloacute un modelo de poca interferencia en el muacutesculo atroacutefico del miembro superior izquierdo No se registro ninguna actividad espontaacutenea en los muacutesculos neurogenicamente atroacuteficos y paralizados Los datos de laboratorio no mostraron trastornos meacutedicos antildeadidos como diabetes enfermedades del colaacutegeno u otras enfermedades ni la exposicioacuten mayor a virus o agentes toacutexicos Las pruebas funcionales pulmonares no revelaron anormalidades restrictivas (la capacidad pulmonar total fue de 25 litros 117) La maniobra expiratoria forzada se completo en menos de 1 segundo El PCO2 y O2 fueron de 372 mmHG y 945 mmHG respectivamente en el aire de su habitacioacuten Aunque la radiografiacutea rutinaria postero-anterior de toacuterax se encontraba normal las radiografiacuteas de toacuterax con maacutexima inspiracioacuten y expiracioacuten mostraron pocos movimientos del hemidiafragma izquierdo Realizamos un estudio de conduccioacuten del nervio freacutenico para poder compaacuteralo con el estudio previo hecho cuando teniacutea 46 antildeos Los potenciales de accioacuten diafragmaacutetica (PADs) se registraron con un electromioacutegrafo Viking IV El meacutetodo de registro y datos anormales se describieron en nuestro estudio previo
DOI 102169internalmedicine451657
Figura No 1 Potenciales de accioacuten diafragmaacutetica PADs generados por el estimulo del nervio freacutenico en la fosa supraclavicular Note la marcada depresioacuten de los PADs izquierdos comparados con los datos obtenidos tres antildeos antes en contraste con los PADs iguales del lado derecho La flecha indica el inicio del PAD izquierdo
Los PADs derechos mostraron ondas normales bifaacutesicas con una latencia de 73 milisegundos y una amplitud de 150 milivoltios fue esencialmente igual a los resultados obtenidos hace tres antildeos Por otro lado el PADs izquierdo fueron significativamente maacutes bajos (menos de 50 milivoltios) sin cambios en la latencia desarrollada tres antildeos antes (Fig No 1) Fue difiacutecil determinar en comienzo del PADs izquierdo en el segundo examen a causa de amplitudes anormalmente bajas Juzgamos que el pequentildeo desviacuteo negativo de 6 milisegundos (flecha en la fig No 1) fue el comienzo del PAD despueacutes de la reconformacioacuten y reproduccioacuten de los resultados Estos cambios temporales en los PADs demostraron el progreso tardiacuteo en el compromiso de las neuronas motoras del nervio freacutenico en el SPP
Discusioacuten
El inicio de una debilidad nueva que en ocasiones se acompantildea de atrofia muscular es el problema neuroloacutegico maacutes significativo posterior al ataque de poliomielitis paraliacutetica y se le conoce como SPP La debilidad es usualmente asimeacutetrica y puede ser proximal distal o irregular Estudios
99
de autopsia han demostrado la existencia de procesos inflamatorios en pacientes con SPP Sin embargo el problema desencadenante aun no es aclarado por completo aunque se han sugerido algunos mecanismos infecciosos como la persistencia del virus siacutendrome inmunomediado o una respuesta degenerativa de las neuronas motoras Otra hipoacutetesis es la de un excesivo estreacutes despueacutes de muchos antildeos en las neuronas motoras funcionales que quedaron que eventualmente tiene como resultado la perdida de las terminales nerviosas nuevas o la perdida de neuronas motoras en si mismas La ultima hipoacutetesis en concordancia con los datos estadiacutesticos cuyos resultados indican que la debilidad es maacutes probable que se desarrolle en los muacutesculos previamente afectados que en los muacutesculos cliacutenicamente no afectados como lo que se vio en el presente caso La perdida neuronal se puede situar en la porcioacuten izquierda de la medula espinal cervical especialmente en C3-5 en donde se encuentran los nuacutecleos del nervio freacutenico y las neuronas motoras que inervan los muacutesculos proximales del miembro superior
Permanece poco claro si la paraacutelisis incompleta del nervio freacutenico y la dificultad para respirar durante la deambulacioacuten son independientes o estaacuten correlacionadas en este caso Un estudio de seguimiento estaacute justificado para aclarar la relacioacuten temporal entre la insuficiencia respiratoria y el curso de la paraacutelisis del nervio freacutenico y si permanece unilateral o puede llegar en un futuro a ser bilateral
Departamento de Neurologiacutea Universidad Meacutedica de Sapporo Escuela de Medicina Sapporo
Recibido para su publicacioacuten en noviembre 18 del 2005 Aceptado para su publicacioacuten en Marzo 2 del 2006
Correspondencia para Tomihiro Imai Departamento de Neurologiacutea Universidad Medica de Sapporo Escuela de medicina South 1 West 16 Chuo-ku Sapporo 060-8543
Referencias1 Lane DJ Hazleman B Nichols PJR Late onset respiratory failure in patients with previous poliomyelitis Q J Med 43 551-568 19742 Imai T Yuasa H Kato Y Matsumoto H Aging of phrenic nerve conduction in the elderly Clin Neurophysiol 116 2560-2564 20053 Jubelt B Drucker J Poliomyelitis and the post-polio syndrome In Motor Disorders Younger DS Eds Lippincott Williams amp Wilkins Philadelphia 1999 381-3954 Grimby G Stalberg E Sandberg A Sunnerhagen KS An 8-year longitudinal study of muscle strength muscle fiber size and dynamic electromyogram in individuals with late polio Muscle Nerve 21 1428-1437 19985 Rouval RV Pal GP Location of the phrenic nucleus in the human spinal cord J Anat 195 617-621 1999
100
Reporte de un caso
Poliomielitis Paraliacutetica Asociada a la Vacuna Causada por el Contacto con la Infeccioacuten
Bungo Okuda1 Eri Uetani y Kensho Okamoto
Resumen
Se trata de un paciente adulto con poliomielitis anterior aguda (PAA) quien desarrolloacute una monoparesia 28 diacuteas despueacutes de que vacunaron a su hijo con la vacuna oral de la poliomielitis (VPO) El examen neuroloacutegico y electrofisioloacutegico fueron sugestivos de que la atrofia muscular del miembro inferior izquierdo era debida a un trastorno de neurona motora inferior las imaacutegenes de resonancia magneacutetica revelaron que la lesioacuten responsable se encontraba en el asta anterior izquierda en la unioacuten toraco-lumbar En los exaacutemenes se encontroacute el poliovirus tipo 3 originado de la vacuna Sabin por neutralizacioacuten de anticuerpos y meacutetodo de polimorfismo restrictivo del fragmento de la PCR Estos indicaron que la poliomielitis anterior aguda APP se originoacute por el contacto con su hijo Este paciente nos lleva a hacernos la pregunta de si realmente la vacuna de la polio oral VPO realmente libera a los paiacuteses de esta enfermedad
Palabras Clave Poliomielitis anterior aguda adulto Infeccioacuten por contacto imaacutegenes de resonancia magneacutetica vacunacioacuten
(DOI 102169internalmedicine451622)
Introduccioacuten
Desde el advenimiento de la vacunacioacuten la incidencia de poliomielitis anterior aguda (PPA) ha disminuido draacutesticamente en los paiacuteses desarrollados Aunque la vacuna oral con virus vivos atenuados (VPO) asiacute como tambieacuten la vacuna con virus inactivados (VPI) contribuyeron a un proceso progresivo de erradicacioacuten del poliovirus salvaje el problema de poliomielitis paraliacutetica asociada a la vacuna (PPAV) persiste con el uso en estos paiacuteses de la vacuna oral Para ilustrar esto informamos de un paciente adulto que desarrolloacute PPA despueacutes que vacunaron a su hijo con VPO Tenemos conocimiento que los sitios de lesioacuten de poliomielitis paraliacutetica inducidos por vacuna (PPAV) en contactos han sido escasamente encontrados en las imaacutegenes de resonancia magneacutetica (IRM) Se discutiraacuten algunos problemas con la VPO
Presentacioacuten del caso
Paciente masculino de 36 antildeos de edad con una evolucioacuten de 16 diacuteas con una paraacutelisis aguda monopaacuteretica El paciente habiacutea sido completamente saludable hasta el 25 de noviembre del 2003 (diacutea 1) cuando desarrollo debilidad muscular en la pierna izquierda despueacutes de tener siacutentomas semejantes a los de una gripa Subsiguientemente presentoacute dificultades para levantar el muslo izquierdo y ponerse el zapato del mismo lado Su hijo de seis meses de edad habiacutea recibido la vacuna VPO 28 diacuteas antes del comienzo de su paraacutelisis Porque las imaacutegenes de resonancia magneacutetica cerebrales y de medula espinal dorsal y lumbar no revelaron las lesiones responsables de los siacutentomas en otro hospital fue remitido a nuestro departamento el 11 de diciembre del 2003 El examen neuroloacutegico a su admisioacuten presentaba debilidad muscular del miembro inferior izquierdo la fuerza muscular del miembro afectado seguacuten los paraacutemetros aceptados en la investigacioacuten fue de 45 en el psoasiliaco y porcioacuten femoral del cuadriceps y 35 e los muacutesculos posteriores como en el tibial anterior y el gastronemio Habiacutea atrofia moderada de muslo y la pierna izquierda con un arco alto del pie (Fig 1) Los reflejos tendinosos profundos fueron
101
generalmente normales con excepcioacuten de la disminucioacuten del reflejo Aquileo Ninguacuten reflejo patoloacutegico se presentoacute La sensibilidad superficial y profunda estaba normal Caminoacute solo con paso claudicante en el lado izquierdo En la puncioacuten lumbar se encontroacute con ocho mononucleares por miliacutemetro cuacutebico proteiacutenas de 107 miligramos decilitro y la glucosa 70 miligramos decilitro La velocidad de conduccioacuten de los nervios perifeacutericos se encontroacute dentro de los liacutemites normales pero la frecuencia de la onda f estaba disminuida en un 43 En la electromiografiacutea de aguja se encontroacute potenciales de unidad motora (PUM) polifaacutesicos (1-25 milivoltios y 10 a 15 milisegundos en 5 a 7 fases) con ondas agudas positivas en la porcioacuten femoral del cuadriceps y muacutesculo tibial anterior En su imagen de resonancia magneacutetica tomada al diacutea 22 una intensidad elevada en la sentildeal en la medula espinal a nivel de T12 y L1 (Fig 2A) correspondiente al asta anterior izquierda (Fig 2B) Desde que las caracteriacutesticas cliacutenicas sugirieron PAA buscamos evidencias de infeccioacuten por enterovirus y herpesvirus por cultivo del liquido cefalorraquiacutedeo (LCR) y midiendo los anticuerpos en la sangre y liquido cefalorraquiacutedeo No se encontroacute ninguna evidencia Sin embargo de su estudio obtenido al diacutea 15 fue detectado un poliovirus que fue identificado como el tipo 3 en la prueba de neutralizacioacuten Se encontroacute que era el virus tipo 3 de la vacuna de Sabin porque la diferenciacioacuten del serotipo y fenotipo fueron semejantes a los de la VPO diferenciados por el meacutetodo de polimorfismo en la longitud del fragmento de restriccioacuten de la PCR aplicado a la regioacuten VP1 El paciente habiacutea sido inmunizado de manera incompleta en su nintildeez solo con una sola dosis ingerida de VPO (lo miacutenimo son tres dosis) esto pudo haber contribuido a que se presentara la PPAV El poliovirus ya no se detectoacute en su estudio en el diacutea 51 Durante un seguimiento de dos antildeos la debilidad y monoparesia permanecieron igual
DOI 102169internalmedicine451622
Figura 1 La fotografiacutea muestra la atrofia del miembro peacutelvico izquierdo
Discusioacuten
El paciente desarrolloacute una debilidad aguda monomielitica Las enfermedades neuroloacutegicas que pueden causar monoparesias en los miembros inferiores incluyen el Siacutendrome de Guillain-Barreacute Mononeuritis Estenosis del canal lumbar Lesiones vasculares de la medula espinal y las Mielitis de varios oriacutegenes De su examen neuroloacutegico y electrofisioloacutegico su debilidad monomielitica fue principalmente atribuida a un trastorno de neurona motora inferior Aunque se sospechara la implicacioacuten de un virus en la mielitis del asta anterior los estudios viacutericos fueron negativos inclusive en suero y liquido cefalorraquiacutedeo para enterovirus y herpesvirus Sin embargo el anaacutelisis de sus estudios indicoacute que el virus que se aisloacute era el derivado de la vacuna y que su monoparesia se derivo del contacto con su hijo quizaacute por el poliovirus en los excrementos Ademaacutes las imaacutegenes de resonancia magneacutetica revelaron claramente que la lesioacuten responsable correspondiacutea ipsilateralmente al asta anterior del miembro afectado La alta intensidad de sentildeal en la IRM correspondioacute al epicono que incluyoacute a las neuronas motoras entre L4 y S2 Asiacute los hallazgos de IRM fueron compatibles con el deterioro de los muacutesculos del miembro inferior
102
izquierdo del paciente Representa una buena concordancia con la cliacutenica la neuroimagen favorecioacute el diagnostico de PPAV
El poliovirus es un enterovirus que se transmite por contaminacioacuten fecaloral Despueacutes de la infeccioacuten de poliomielitis la mayoriacutea de las personas no presenta siacutentomas o solamente una enfermedad febril moderada mientras que solo del 1 al 2 de los individuos afectados desarrollan poliomielitis paralitica anterior Todaviacutea queda poco claro si el poliovirus llega al sistema nervioso central a traveacutes de la corriente sanguiacutenea o a traveacutes de los nervios perifeacutericos Aunque el poliovirus puede comprometer cualquier estructura del sistema nervioso existe una gran afinidad selectiva del virus por las neuronas motoras particularmente por las astas anteriores de la medula espinal y sus nuacutecleos motores Una vez que el virus llega al sistema nervioso se extiende raacutepidamente por las viacuteas neuronales provocando la paraacutelisis flaacutecida paraacutelisis bulbar o disautonomia Ademaacutes del dantildeo provocado por la inflamacioacuten aguda del tejido progresioacuten de la atrofia muscular o dolor pueden ocurrir siacutentomas que se conocen como siacutendrome postpoliomielitis o enfermedad de neurona motora
Por la induccioacuten de la inmunizacioacuten con VPO la poliomielitis anterior aguda PAA a desaparecido efectivamente en los paiacuteses con una alta tasa de cobertura con VPO Por otro lado la aparicioacuten de PAA se ha descubierto en este siglo que estaacute asociada con la circulacioacuten del poliovirus derivado de la vacuna en los paiacuteses con clima tropical Entre 1990 y el 2001 se presentaron 11 casos en Japoacuten Todos asociados a la vacuna y no como resultado del poliovirus silvestre En ocho nintildeos la atrofia muscular siguioacute a la aplicacioacuten de la VPO Tres pacientes adultos desarrollaron una infeccioacuten de poliomielitis paralitica por el contacto con receptores de la vacuna oral asintomaacuteticos familiares de ellos Aunque aun permanece poco claro como llega el virus al sistema nervioso la contradictoria ocurrencia regional de PPAV indica que hay variaciones individuales en la vulnerabilidad al poliovirus en el sistema nervioso humano Este fue un paciente nuevo con una infeccioacuten por contacto PPAV en el cual se demostroacute de una manera muy clara la lesioacuten responsable en la IRM Visto nuestro paciente los individuos con una historia cliacutenica desconocida o esquema de vacunacioacuten incompleta pueden ser propensos a desarrollar la paraacutelisis por contacto Este caso sirve a los meacutedicos como advertencia para que tengan cuidado con esta condicioacuten Los trabajadores de la salud pueden desarrollar PPAV por el contacto con receptores de VPO dentro de los 60 diacuteas despueacutes de la vacunacioacuten La eleccioacuten alterna deberaacute de ser usar la VPI que es segura pero maacutes cara Los paiacuteses que han erradicado el poliovirus salvaje deberaacuten considerar el cambio a VPI a pesar de su alto costo para evitar la aparicioacuten de PPAV Muchos paiacuteses como Estados Unidos Canadaacute la mayor parte de Europa y nueva Zelanda han adoptado esta viacutea
DOI 102169internalmedicine451622
Figura No 2 La IMR muestra una alta intensidad de la sentildeal en la medula espinal anterior en el nivel T12 y L1 (A imagen sagital) y en el asta anterior izquierda en el nivel T12 (B derechaizquierda por la inversioacuten axial)
103
Departamento de neurologiacutea Ehime Prefectura central del hospital Matsuyama y Departamento de geriatriacutea y neurologiacutea Universidad Ehime Escuela de Graduados en medicina Toon
Recibido para su publicacioacuten el 26 de octubre del 2005 aceptado para su publicacioacuten en enero 7 de 2006
Correspondencia para Bungo Okuda Departamento de neurologiacutea Ehime prefectura central del hospital Matsuyama 790-0024
Referencias
1 Katz SL From culture to vaccine-Salk and Sabin N Engl J Med 351 1485-1487 20042 Alexander LN Seward JF Santibanez TA et al Vaccine policy changes and epidemiology of poliomyelitis in the United States JAMA 292 1696-1701 20043 Balanant J Guillot S Candrea A Delpeyroux F Crainic R The natural genomic variability of poliovirus analyzed by a restriction fragment length polymorphism assay Virology 184 645-654 19914 Yoneyama T Sakae K Baba J et al Surveillance of poliovirusisolates in Japan 2000 Jpn J Infect Dis 54 80-82 20015 Donaghy M The motor neuron diseases In Brainrsquos Diseases of the Nervous System 11th ed Donaghy M Ed Oxford New York 2001 443-4606 Jubelt B Lipton HL ALS persistent scientists do not find persisting enteroviruses Neurology 62 1250-1251 20047 Sorenson EJ Windebank AJ Incidence of adaptive equipment use in subjects with a remote history of paralytic poliomyelitis Neurology 65 963 20058 Kew O Morris-Glasgow V Landaverde M et al Outbreak of poliomyelitis in Hispaniola associated with circulating type 1 vaccine-derived poliovirus Science 296 356-359 20029 Rousset D Rakoto-Andrianarivelo M Razafindratsimandresy R et al Recombinant vaccine-derived poliovirus in Madagascar Emerg Infect Dis 9 885-887 200310 Yoneyama T Sasagawa A Kikuchi M et al Surveillance of poliovirus-isolates in Japan 2001 Jpn J Infect Dis 55 57-58 200211 WHO Consultative Group The relation between acute persisting spinal paralysis and poliomyelitis vaccine-results of a ten-year enquiry Bull World Health Organ 60 231-242 1982
104
Poliomielitis Paraliacutetica iquestUn diagnostico olvidadoE J Bell M H Riding N R Grist1
British Medical Journal volumen 293 19 de julio de 1986
El control de la poliomielitis por medio de la vacunacioacuten ha provocado que no se esteacute familiarizado con el diagnostico en la Gran Bretantildea y otros paiacuteses desarrollados La desaparicioacuten de esta enfermedad pudiera ser maacutes aparente que real si la poliomielitis se olvida es posible que casos de la misma no reciban respuestas raacutepidas de investigacioacuten viroloacutegica Acontecimientos recientes en paiacuteses con buenos programas de control nos recuerdan que la erradicacioacuten no debe darse por sentada y que algunos individuos y ciertos grupos dentro de las poblaciones bien protegidas pueden ser todaviacutea vulnerables Cuando se encuentran casos posibles las investigaciones deben comenzar de inmediato Ante evidencias claras es necesario descubrir las fallas en los programas de control en la vacuna o en variacioacuten antigeacutenica del virus maacutes allaacute del rango de inmunidad conferida por las vacunas actuales o por la paraacutelisis causada por virus diferentes a los poliovirus Cuando no es reconocido el diagnostico quizaacute traiga como consecuencia una mala reputacioacuten de la vacuna Los raros casos de paraacutelisis asociados a la vacuna merecen particularmente una investigacioacuten raacutepida y completa Durante los pasados cuatro antildeos encontramos seis casos que nos ilustran el problema y algunas de las dificultades que surgen cuando se sospechan y las investigaciones son demoradas
La poliomielitis paraliacutetica continuacutea ocurriendo en el Reino Unido y los casos posibles deben ser investigados sin tardanzaCasos reportadosCaso N 1 Paciente masculino de 19 antildeos de edad estudiante con historia posible de una sola dosis de vacuna oral de nintildeo presento un episodio agudo de vomito y diplopia Esto fue seguido por una disfuncioacuten del sistema autonoacutemico que afectoacute el funcionamiento intestinal vesical perdida de la actividad sexual y la capacidad de sudar Tuvo perdida de peso y a causa de esto y los siacutentomas residuales se le practicaron exaacutemenes serologicos Se encontraron tiacutetulos excepcionalmente altos de anticuerpos neutralizantes del poliovirus y se hizo el diagnostico tardiacuteo de poliomielitis paraliacutetica
Caso N 2 Paciente masculino de 39 antildeos de edad trabajador del acero al que le habiacutean aplicado una sola dosis de vacuna Salk (inyectada) haciacutea maacutes de 20 antildeos fue referido a la consulta externa con una historia de tres meses de evolucioacuten con debilidad en ambas piernas dolor bajo de espalda y perdida de peso Presentaba debilidad en los muacutesculos de cadera y espalda y los reflejos tendinosos de tobillo y rodilla estaban ausentes pero los de la planta del pie estaban normales Los resultados serologicos mostraron tiacutetulos excepcionalmente altos de anticuerpos para los tipos 1 y 2 del poliovirus con tiacutetulos descendentes del virus tipo 2 Se llegoacute al diagnostico de poliomielitis paraliacutetica de forma tardiacutea
Caso N 3 Paciente femenino de 48 antildeos de edad enfermera con una historia previa de vacunacioacuten incompleta con la vacuna Salk Desarrolloacute dolor de cabeza intenso y una disfuncioacuten de neurona motora en el trayecto del VIII par craneal tres semanas despueacutes que estuvo de vacaciones en las Islas Canarias durante las cuales habiacutea estado nadando en los siguientes 5 meses mejoroacute de su sintomatologiacutea En el estudio serologico se le encontraron tiacutetulos muy elevados de anticuerpos para el poliovirus tipo 3 que indicaban el diagnostico de poliomielitis paraliacutetica
Caso N 4 Paciente femenino de 24 antildeos de edad ama de casa que no fue vacunada y que habiacutea tenido contacto con el nintildeo de su vecina que habiacutea recibido recientemente la vacuna oral de la poliomielitis Desarrolloacute una hemiparesia izquierda que se acompantildeoacute de dolor de cabeza rigidez de cuello y disfuncioacuten visual Mostroacute mejoriacutea de sus siacutentomas en el siguiente mes Los resultados de los exaacutemenes serologicos mostraron tiacutetulos excepcionalmente altos de anticuerpos para el poliovirus tipo 3 mismos que descendieron raacutepidamente en los siguientes dos meses
Caso N 5 Bebe del sexo femenino la cual desarrolloacute una enfermedad paraliacutetica dos diacuteas despueacutes de haber recibido la primera dosis de vacuna oral Fue referida a pediatriacutea en donde se descubrioacute en poliovirus tipo 2 en excremento 14 diacuteas despueacutes de que fue vacunada tambieacuten se encontraron
1 Regional Virus Laboratory Ruchill Hospital Glasgow G20 9NB E J BELL PHD MRCPATH head of Enterovirus Reference Laboratory (Scotland) Scottish Serum Bank Ruchill Hospital Glasgow G20 9NB M H RIDING MSC technical assistant Communicable Diseases (Scotland) Unit Ruchill Hospital Glasgow G20 9NB N R GRIST FRCP FRCPATH emeritus professor of infectious diseases University of Glasgow
105
anticuerpos en forma ascendente al virus tipo 2 pero el intervalo en los tiempos entre la vacunacioacuten y los siacutentomas no sostuvieron el diagnostico de poliomielitis por el virus de la vacuna
Caso N 6 Bebe masculino que inicioacute repentinamente con debilidad transitoria de brazo derecho dos diacuteas despueacutes de serle aplicada la primera dosis de vacuna oral Fue enviado a pediatriacutea en donde se aisloacute tres o cuatro diacuteas despueacutes del comienzo de la enfermedad y en muestras de excremento el virus Coxsackie B2 La respuesta en las muestras serologicas mostraron anticuerpos homotiacutepicos al virus Coxasackie B2 y ninguna sero-conversioacuten a otros tipos del virus Coxasackie B ni al polio virus
DiscusioacutenA pesar de la evidencias inadecuadas en los casos 1 y 4 la falta de las muestras inmediatas para el aislamiento del virus en el excremento y las muestras de suero incompleto y a menudo tardiacuteo la respuesta antigenoanticuerpo al poliovirus se demostroacute por los tiacutetulos en descenso en los casos 2 y 4 sugerido por los tiacutetulos excepcionalmente altos de anticuerpos encontrados en los casos 1 y 4 Estos tiacutetulos deben ser interpretados como un meacutetodo contrastante para comprobar el diagnostico ya que encontramos de 512 o maacutes altos en solo 17 (5) de 323 pacientes con enfermedades paraliacuteticas hechos entre 19781985
La combinacioacuten entre la cliacutenica y la evidencia viroloacutegica para llegar al diagnostico de poliomielitis paraliacutetica son muy convincentes en los casos 2 y 3 este diagnostico parece por lo menos posible en los casos 1 y 4 aunque las historias cliacutenicas son atiacutepicas Los hallazgos de laboratorio del caso 4 indican el estimulo reciente por poliovirus muy probablemente por su contacto con el nintildeo vacunado pero esto soacutelo no prueba que el poliovirus haya causado la enfermedad Las infecciones por poliovirus son a menudo no paraliacuteticas o asintomaacuteticas y este mismo criterio aplica para el caso 1
A causa del periodo de incubacioacuten conocido la asociacioacuten de la enfermedad paraliacutetica con la exposicioacuten reciente a la vacuna oral no se considera etiologicamente significativa a menos que haya pasado un intervalo de entre 7-30 diacuteas en el caso de un receptor de la vacuna o de 7-60 diacuteas en los contactos de los vacunados Aun asiacute la asociacioacuten puede ser casual a menos que la evidencia viroloacutegica lo indique de otra manera
Los casos 5 y 6 ejemplifican la asociacioacuten casual de la vacuna oral con intervalos de tiempo demasiado largos o demasiado cortos como para que la vacuna haya sido la responsable de la enfermedad Es entendible la respuesta de los anticuerpos como respuesta a la vacuna cuando estaacute estaba colonizando perceptible y exitosamente el intestino por el virus tipo 2 como se demostroacute en el caso 5 En el caso 6 se evidencio la infeccioacuten por el virus Coxsackie B2 proporcionoacute una causa alterna para la enfermedad como fue encontrado previamente por nosotros y otros investigadores El fracaso para distinguir el poliovirus vacunal en el excremento de este nintildeo o una respuesta de anticuerpos al poliovirus puede ser el resultado de la interferencia in vivo del pre-establecimiento del Coxsackie virus Como habiacuteamos notado previamente la presencia del Coxsackie virus A7
Para conservar a la poliomielitis fuera y para un mejor control asiacute como tambieacuten para la tranquilidad de meacutedicos y pacientes es importante no solo alentar el uso de las vacunas existentes sino tambieacuten evitar la demora de los casos posibles de investigacioacuten viroloacutegica de poliomielitis ya que la demora puede obstaculizar la oportunidad de lograr la prueba concluyente o la soacutelida refutacioacuten del diagnostico La salud puacuteblica y en ocasiones la importancia meacutedico legal de estos casos requiere de una vigilancia cliacutenica y una respuesta raacutepida de los meacutedicos de primer contacto y de especialistas a los cuales estos casos pueden ser referidos Ninguno de los meacutedicos de nuestro estudio era especialista en enfermedades transmisibles
Referencias
1 Bijkerk H Surveillance and control of poliomyelitis in The Netherlands Rev Infect Dis 19846(suppl 2)S451-62 Kim-Farley RJ Rutherford G Lichfield P et al Outbreak of paralytic poliomyelitis in Taiwan Lancet 1984ii132243 World Health Organisation Outbreak of poliomyelitis Weekly Epidemiological Record 198560 258-94 Gear JHS Non-polio causes of polio-like paralytic syndromes Rev Infect Dis 19846 (suppl 2)S379-845 Grist NR Bell EJ Paralytic poliomyelitis and non-polio enteroviruses studies in Scotland Rev Infect Dis 19846 (suppl 2)S385-66 MacRury S Harrower ADB Bell EJ Poliomyelitis in an adult male ScotMedJ 198530 1747 Spicer CC The incidence of poliomyelitis virus infection in normal children aged 0-5 years J7 Hyg (Camb) 1159143-598 WHO Consultative Group The relationship between acute persisting spinal paralysis and poliomyelitis vaccine-rsults of a ten-year enquiry BuUl WHO 198260231-429 Grist NR Further studies of Cossackie A7 infection in the West of Scotland Lancet 1965ii261-3 (Accepted lOApril 1986)
106
Aspectos musculares en los procesos compensatorios y la actividad fiacutesica en los sobrevivientes de la poliomielitis
Por Gunnar Grinby Doctor en Medicina Profesor en Medicina de Rehabilitacioacuten Universidad de Goumlteborg Goumlteborg Suecia
Gunnar Grinby Doctor en Medicina es profesor en Medicina de Rehabilitacioacuten en la Universidad y jefe del departamento de Medicina de Rehabilitacioacuten del Hospital de la Universidad Sahlgren-ska Goumlteborg Desde 1983 a dirigido numerosos estudios de funcioacuten muscular en los sobrevivientes de la poliomielitis
Con la creciente comprensioacuten de los nuevos siacutentomas y los factores que los causan en los pacientes sobrevivientes de la poliomielitis viene un creciente conocimiento de los riesgos y beneficios del ejercicio y la educacioacuten fiacutesica Algunos estudios recientes reportados en la literatura meacutedica respecto al entrenamiento muscular informan que pueden ser de mucha ayuda si se recomiendan apropiadamente estos regiacutemenes de entrenamiento Un aspecto muy importante es que muacutesculos diferentes en personas diferentes pueden estar afectados de manera muy diferente por la poliomielitis algunos pueden estar muy atrofiados al grado que ni el ejercicio ni la re-educacioacuten son posibles algunos pueden estar moderadamente debilitados pero en un estado inestable y la debilidad progresiva que presentan es un riesgo con el sobreuso otros pueden estar moderadamente debilitados pero estables en donde alguacuten entrenamiento puede tener beneficio y en algunos muacutesculos la compensacioacuten por re-inervacioacuten ha dado como resultado una funcioacuten ldquonormalrdquo o ldquocasi normalrdquo del muacutesculo pero quizaacutes exista riesgo por desuso Por estas razones es muy importante individualizar las instrucciones de entrenamiento no solo entre individuos sino tambieacuten en grupos diferentes de muacutesculos de un individuo en particular
En la praacutectica esto representa un gran desafioacute para el fisioterapeuta y otros profesionales de la salud que disentildean los programas de capacitacioacuten requieren de un examen detallado de la funcioacuten muscular con pruebas cliacutenicas y de laboratorio usando el dinamoacutemetro y la electromiografiacutea como auxiliares de diagnostico Nuestra experiencia es que con esta informacioacuten detallada el sobreviviente de la poliomielitis tiene una mejor oportunidad de adoptar un modelo de actividad fiacutesica diaria que le proporcionaraacute la cantidad y el tipo apropiado de ejercicios sin llegar al sobreuso ni la fatiga
iquestHacer mucha actividad fiacutesica o ejercicio fiacutesico diario puede causar dantildeo agudo yo croacutenico en los muacutesculos afectados por la poliomielitis Para contestar esta pregunta es necesario un conocimiento profundo y detallado acerca de los procesos compensatorios en los muacutesculos afectados por la poliomielitis La compensacioacuten ocurre por re-inervacioacuten por las fibras nerviosas adyacentes a las fibras del muacutesculo (ceacutelulas musculares) que han perdido su inervacioacuten por la muerte de ceacutelulas nerviosas (neuronas motoras) durante el ataque agudo de la poliomielitis asiacute como tambieacuten en forma maacutes tardiacutea De otro modo los muacutesculos afectados por la poliomielitis se hubieran atrofiado por completo Este mecanismo compensatorio parece ser muy poderoso una ceacutelula nerviosa (neurona motora) puede re-inervar entre 4 a 5 veces maacutes el numero normal de fibras musculares y en casos extremos hasta 10 veces maacutes El otro mecanismo compensatorio es la hipertrofia de las fibras musculares muy probablemente por el uso extremo del muacutesculo debilitado que es todaviacutea lo suficientemente fuerte para ser usado en las actividades diarias Subir a una silla o pisar una superficie plana puede estar cercano a un esfuerzo maacuteximo porque es un estimulo para el aumento en el tamantildeo de las fibras musculares pero no en su numero como suele pasar en los ejercicios de mucha resistencia (carga) Las fibras musculares entonces pueden alcanzar el doble o el triple de su tamantildeo normal Asiacute mientras que la actividad fiacutesica no parece ser un requisito previo para la re-inervacioacuten si lo es para el aumento en el tamantildeo de las fibras musculares
iquestEs peligroso tener grandes unidades motoras (esto es demasiadas fibras musculares inervadas por una sola neurona) y fibras musculares demasiado grandes Nuestros estudios maacutes recientes con seguimiento de 8 antildeos (Grimby 1998 et al) indican que unidades motoras muy grandes maacutes de 20 veces de lo normal con un promedio de 10 veces por arriba de lo normal de inervacioacuten de fibras musculares pueden presentar problemas O pueden perder algunas de sus fibras musculares o ser disfuncionales debido a conexiones neuromusculares defectuosas y acaban por morir faacutecilmente No tenemos informacioacuten sistemaacutetica disponible si la actividad fiacutesica y el sobreuso podriacutean producir la perdida de fibras musculares o de ceacutelulas nerviosas Una transmisioacuten neuromuscular defectuosa se ha podido identificar en algunas unidades motoras pero
107
no hemos encontrado en nuestros estudios la indicacioacuten de que esto sea el mayor factor para la presentacioacuten de la debilidad muscular Si puede contribuir a la fatiga esto esta en debate El otro mecanismo compensatorio la hipertrofia (aumento compensatorio de fibras musculares) tiene un efecto positivo en la conservacioacuten de la fuerza pero podriacutea ser negativo para la resistencia cuando la capilarizacioacuten y el sistema metaboacutelico aeroacutebico de la ceacutelula (mitocondria) del muacutesculo no aumentan en respuesta al aumento del tamantildeo Realmente estas grandes fibras de muacutesculo pueden ser menos resistentes al sobreuso
De hecho sabemos muy poco acerca del riesgo y el dantildeo que puede causar en el muacutesculo el sobreuso persistente Sabemos ahora que es riesgoso en la fatiga de larga duracioacuten despueacutes de un ejercicio demasiado intenso en muacutesculos afectados por la poliomielitis Estos muacutesculos necesitan un periodo maacutes largo de recuperacioacuten que los muacutesculos ldquonormalesrdquo que deben ser tomados en cuenta cuando se disentildea un programa de rehabilitacioacuten y ajustes en las actividades diarias En estos estudios hemos tenido la experiencia que con largos y suficientes periodos de descanso que podriacutean ser de diacuteas o semanas despueacutes de un programa arduo de ejercicios (Agre et al 1998) ocurririacutea una recuperacioacuten satisfactoria Si hay un riesgo con el sobreuso pero con la atencioacuten adecuada a los siacutentomas de fatiga se recuperaraacute la funcioacuten despueacutes del esfuerzo El riesgo ocurre cuando el sobreviviente de la poliomielitis no descansa lo suficiente y los muacutesculos permanecen en una situacioacuten constante de sobrecarga con sus efectos negativos en la funcioacuten Aunque esto no sea faacutecil de probar cientiacuteficamente y los estudios experimentales no seriacutean eacuteticos debemos fiarnos en una serie sucesiva de datos para entender los pros y los contras de la actividad fiacutesica Mi punto de vista personal es que un enfoque de ensayo y error bajo el control de profesionales de la salud rendiraacute en un plazo praacutectico lo que seriacutea un nivel beneacutefico de la actividad fiacutesica y lo que podriacutea ser deteriorante para un individuo especiacutefico
La literatura meacutedica documenta un nuacutemero grande de estudios De principal importancia es separa la resistencia de los programas de rehabilitacioacuten Una persona con muacutesculos debilitados los puede usar cerca de su maacuteximo soacutelo por un periacuteodo corto de tiempo por ejemplo subir escaleras Asiacute no habraacute tiempo para la adaptacioacuten a la resistencia Reduciendo la intensidad como caminar maacutes lento y tomar descansos cortos para otros tipos de actividad de esta manera la resistencia en un nivel apropiado se puede lograr Otra manera deberaacute escoger en un medio donde maacutes carga se pueda individualizar entre los grupos de muacutesculos como la natacioacuten En un estudio con un grupo de control en nuestra cliacutenica de poliomielitis demostroacute en la vida cotidiana un aumento en la resistencia general y menos dolor en el grupo de rehabilitacioacuten en piscina comparado con los que recibieron consejos acerca de su actividad fiacutesica No hubo empeoramiento en la funcioacuten despueacutes de entrenarlos en la piscina (Willeacuten et al 1999)
Otros estudios de entrenamiento indican la posibilidad de mejorar la resistencia general de las personas de poliomielitis usando programas de capacitacioacuten individual como la bicicleta ergonometrica o ejercicios en grupo en el piso con resistencia combinada submaxima con muacutesica (Ernstoff et al 1996) En general seriacutea de gran utilidad alentar programas de resistencia e intensidad apropiados y la posibilidad de individualizarlos respecto a la carga como los ejercicios en piscina dar un tiempo apropiado de descanso entre los ejercicios El papel de la aplicacioacuten de resistencia en los muacutesculos con poliomielitis es maacutes poleacutemico Sin embargo la aplicacioacuten a corto plazo de resistencia e intensidad alta o maacutexima a demostrado que aumenta la fuerza muscular en los muacutesculos moderadamente afectados con una prueba manual de medicioacuten en la escala de maacutes de 3 (Einarsson 1991) Este aumento en la fuerza parece estar sostenido probablemente por una adaptacioacuten del nivel fiacutesico de la actividad en la vida cotidiana podriacutea ser beneacutefico y permitir un tipo maacutes amplio de ejercicios con relativamente menos esfuerzo Estos programas no dieron resultados negativos cuando se realizaron bajo evidencias de dantildeo muscular y fueron supervisados apropiadamente Tambieacuten la aplicacioacuten de ejercicios con baja fuerza e intensidad pueden mejorar la funcionalidad del muacutesculo y reducir la sensacioacuten de fatiga No se encontraron cambios en la creantin-fosfo-quinasa (CPK) en suero despueacutes de un programa de fortalecimiento muscular de 12 semanas que hubiera indicado dantildeo en el muacutesculo (Agre et al 1997)
Para llevar el nivel apropiado en la actividad fiacutesica y evitar sobrecargas innecesarias de un miembro y el desuso del otro es importante mantener la funcioacuten fiacutesica oacuteptima en los muacutesculos afectados por la poliomielitis Es muy importante tratar de evitar el dolor este es un factor restrictivo para el buen desempentildeo fiacutesico y una indicacioacuten de sobrecarga de los muacutesculos y articulaciones asiacute como tambieacuten de dantildeo a la estructura de otros tejidos Experimentar dolor evidentemente esta en estrecha relacioacuten con la actividad fiacutesica Los individuos que escogieron espontaacuteneamente una velocidad para caminar maacutes cercana a lo maacuteximo resultaron maacutes propensos al dolor en su vida cotidiana (willeacuten et al 1998) Los resultados de este estudio
108
indicaron tambieacuten que aquellos que fueron menos afectados por la debilidad muscular experimentaron maacutes dolor que los individuos con maacutes debilidad muscular probablemente porque fueron sometidos a un programa de rehabilitacioacuten maacutes intensa Se aconseja la adaptacioacuten a la actividad fiacutesica cotidiana y evitar el dolor que son las caracteriacutesticas maacutes importantes en el manejo de la postpoliomielitis
ReferenciasAgre JC Rodriacuteguez AA amp Franke TM (1998) Subjective recovery time after exhausting muscular activity in postpolio and control subjects American Journal of Physical Medicine amp Rehabilitation 77 140-144Agre JC Rodriquez AA amp Todd FM (1997) Strength endurance and work capacity after muscle strengthening exercise in postpolio subjects Archives of Physical Medicine amp Rehabilitation 78 681-686Einarssson G (1991) Muscle conditioning in late poliomyelitis Archives of Physical Medicine amp Rehabilitation 72 11-14
Ernstoff B Wetterqvist H Kvist H amp Grimby G (1996) The effects of endurance training on individuals with post-poliomyelitis Archives of Physical Medicine amp Rehabilitation 77 843-848Grimby G St Acirclberg E Sandberg A amp Stibrant Sunnerhagen K (1998) An 8-year longitudinal study of muscle strength muscle fiber size and dynamic electromyogram in individuals with late polio Muscle Nerve 21 1428-1437Willegraven C amp Grimby G (1998) Pain physical activity and disability in individuals with late effects of polio Archives of Physical Medicine amp Rehabilitation 79 915-919Willegraven C Stibrant Sunnerhagen K amp Grimby G (1999) Dynamic exercise in water in individuals with late polio Manuscript submitted for publication
109
Medicina de Rehabilitacioacuten
Siacutendrome Postpoliomielitis y Acondicionamiento Cardiopulmonar
Dr Richard R Owen Minneapolis Minnesota
El siacutendrome postpoliomielitis es un grupo de signos y siacutentomas relacionados con personas que padecieron poliomielitis paraliacutetica Una nueva debilidad muscular fatiga disminucioacuten en la resistencia fiacutesica dolor reduccioacuten en la movilidad dificultad para respirar intolerancia al friacuteo y trastornos del suentildeo en varios grados y manifestaciones son los componentes de este siacutendrome La incidencia es variable yendo del 25 al 80 El origen es multifactorial y se puede asociar con el poco uso o sobreuso inactividad debida a enfermedades intercurrentes o traumatismos hipo-oxigenacioacuten apnea del suentildeo descondicionamiento fiacutesico o al agotamiento de las grandes unidades motoras compensatorias La duda respecto al ejercicio en el siacutendrome postpoliomielitis estaacute relacionada con la debilidad y la nueva perdida de la funcionalidad muscular debidas al sobreuso que frecuentemente es asociado con sobre-esfuerzos repetido de manera imprudente en una musculatura ya debilitada Un ejercicio detenidamente elaborado y prescrito puede ser usado para aumentar la resistencia y la fuerza muscular y para mejorar el acondicionamiento cardiopulmonar
(Owen RR Postpolio syndrome and cardiopulmonary conditioning in Rehabilitation Medicine-Adding Life to Years (Special Issue) West J Med 1991 May 154557-558)
Muchas personas que padecieron poliomielitis paraliacutetica han estado experimentando nuevos problemas En Estados Unidos cerca de 600000 tuvieron poliomielitis paraliacutetica aguda En una conferencia en Chicago en el antildeo 1981 tratoacute de definir el origen la naturaleza y la incidencia de estos nuevos problemas relacionados con las secuelas y las consecuencias tardiacuteas de la poliomielitis Las siguientes caracteriacutesticas frecuentemente estaacuten relacionadas debilidad y atrofia muscular progresiva faacutecil fatigabilidad y baja resistencia dolor inexplicable incapacidad aumentada en el muacutesculo esqueleacutetico reduccioacuten en la movilidad intolerancia al friacuteo dificultad para respirar trastornos del suentildeo y nuevos trastornos neuroloacutegicos Varias encuestas y estudios posteriores a esta conferencia indican una incidencia del 25 al 80 en las personas que padecieron poliomielitis paraliacutetica Varias cliacutenicas especializadas se han fijado el propoacutesito de estudiar e investigar el siacutendrome postpoliomielitis y los factores incapacitantes que produce
Historia
La poliomielitis paraliacutetica aguda es una enfermedad viral del sistema nervioso central que tiene como resultado inflamacioacuten y dantildeo en aacutereas del cerebro y medula espinal El virus ingresa por la nariz y boca pasa a la sangre (viremia) y de ahiacute al sistema nervioso central El blanco primario de la infeccioacuten son las neuronas motoras de la medula espinal pero el dantildeo a las ceacutelulas nerviosas tambieacuten ocurre en la porcioacuten dorsilateral de la medula y el cerebro El ataque inicial se caracteriza por fiebre rigidez de cuello y espalda contracturas musculares dolorosas en las piernas y por aacutereas dispersas de paraacutelisis flaacutecida El virus permanece activo en las ceacutelulas nerviosas por dos semanas pero los pacientes suelen ser portadores por seis meses despueacutes de la infeccioacuten aguda
Al inicio del cuadro patoloacutegico la paraacutelisis y la debilidad son maacutes aparentes cuando la inflamacioacuten de la medula espinal y ceacutelulas adyacentes estaacute ocurriendo Alguna de las neuronas sufren dantildeo y otras son destruidas por completo Las fibras musculares inervadas por los nervios dantildeados se atrofian y aparece un descontrol por la ausencia de las fibras motoras de los nervios La recuperacioacuten puede llevar hasta dos antildeos En el proceso de recuperacioacuten puede haber un alivio del dolor y un nuevo aprendizaje para usar los muacutesculos debilitados para compensar esta perdida las neuronas de la medula espinal que no fueron dantildeadas para suplir la perdida de inervacioacuten sufrida por los muacutesculos Las personas que tuvieron poliomielitis abortiva y no paraliacutetica durante las epidemias tuvieron grados variables de debilidad muscular Bealsy demostroacute que pudiera presentarse una perdida significativa de la inervacioacuten en los muacutesculos aparentemente no afectados Wiechers ha proporcionado una excelente perspectiva histoacuterica de esta condicioacuten
110
Siacutendrome Postpoliomielitis
El siacutendrome postpoliomielitis presenta varios problemas desde el punto de vista de la investigacioacuten diagnostico y tratamiento La enfermedad se auto informa por si misma Los criterios estaacuten relacionados al haber tenido poliomielitis y la aparicioacuten de nuevos siacutentomas como la fatiga debilidad dolor dificultad para respirar y de una incapacidad nueva No hay exaacutemenes de laboratorio lo suficientemente satisfactorios que definan el origen la intensidad ni el progreso de la enfermedad Los estudios electromiograficos son uacutetiles para identificar a las personas que verdaderamente tuvieron poliomielitis Los niveles de Creatinfosfokinasa se encuentran elevados en aproximadamente el 20 de las personas que presentan nuevos problemas Muchas personas afectadas tienen contracturas o fasciculaciones que causan dolor e inestabilidades las articulaciones relacionadas Muchos son sedentarios han cambiado el estilo y la actividad de su vida han subido de peso han abandonado la intensidad del ejercicio y reducido el nivel de su ejercicio ocasional Muchos no han sido implicados en programas de acondicionamiento cardiopulmonar activos La limitacioacuten en la capacidad ventilatoria frecuentemente impone maacutes restricciones en su actividad El envejecimiento natural de la medula espinal agrega maacutes problemas en la vulnerabilidad y decremento de las fibras motoras compensatorias La intolerancia al friacuteo se acentuacutea agregando un aumento en el dolor inflamacioacuten cianosis calambres nocturnos y debilidad producida por el friacuteo en el siacutendrome
Ejercicios
El primer punto de controversia en los estudios del siacutendrome postpoliomielitis fue el papel que juega el riesgo en la actividad en el ejercicio y el descanso Un punto de vista generalmente aceptado es que el estiramiento de los muacutesculos es de beneficio El estudio de Knowlton y Bennett demostroacute la potencial lesioacuten del muacutesculo debilitado por sobreuso Aunque los excesos en el ejercicio sin control y la actividad imprudente en presencia de muacutesculos debilitados es un riesgo reconocido un programa minuciosamente definido de capacitacioacuten del muacutesculo puede aumentar la fuerza en muacutesculos seleccionados en personas con el siacutendrome postpoliomielitis
Es una equivocacioacuten comuacuten en nuestros pacientes de nuestras cliacutenicas que la fatiga por la actividad fiacutesica diaria ofrece un buen potencial para el acondicionamiento El ejercicio ocasional a menudo lesiona la musculatura maacutes deacutebil y no proporciona el nivel de efectividad que proporcionan los ejercicios aeroacutebicos Nos impresionoacute el bajo nivel de la condicioacuten cardiopulmonar en nuestros estudios iniacuteciales El acondicionamiento y adaptacioacuten cardiopulmonar fue parte principal en nuestro protocolo de tratamiento del siacutendrome postpoliomielitis Demostramos la eficacia y seguridad en la adaptacioacuten cardiopulmonar de un tipo de ejercicios aeroacutebicos en intervalos
El estudio tuvo 21 personas de control y 17 que hicieron ejercicios La persona numero 6 del grupo de ejercicios se retiroacute por conflictos no relacionados con el estudio con excepcioacuten de 1 con una electromiografiacutea anormal y otro con una respuesta anormal de la presioacuten sanguiacutenea Los pacientes fueron instruidos para que se ejercitaran tres veces por semana por 15 a 30 minutos las sesiones fueron de 2 a 5 minutos de ejercicio con intervalos de 1 minuto de descanso Esto debiacutea evitar la fatiga muscular y el riesgo de sobreuso de la musculatura debilitada La prueba isokinetica de levantar y el trabajo total del cuadriceps y los tendones de la pierna se hicieron antes y despueacutes del protocolo
No se desarrolloacute ninguna nueva debilidad como respuesta al programa de capacitacioacuten Todos los del grupo de ejercicios dijeron que la fatiga habiacutea mejorado y la fatiga de sus actividades diarias habiacutea disminuido La mayoriacutea refirioacute que la fuerza de su extremidad maacutes deacutebil habiacutea aumentado El ejercicio para la extensioacuten total de la rodilla fue en un promedio de 6555 pies por libra en la derecha y 5407 pies por libra en la izquierda en el pretest Despueacutes de 16 semanas del estudio el grupo de ejercicios mostroacute un aumento a 8255 pies por libra en la derecha y de 7258 pies por libra en la izquierda Esto representoacute una mejoriacutea del 26 en la derecha y un 342 de mejoriacutea en la izquierda El estudio demostroacute que la adaptacioacuten del protocolo con un ejercicio a una teacutecnica de intervalos aumentoacute la recepcioacuten maacutexima de oxigeno en un 15 el trabajo total de la extensioacuten de la rodilla aumento de 26 a 34 sin causar dantildeo aparente Se llevaron a cabo estudios adicionales ergonometricos en el brazo y medidas con ejercicios que se informaraacuten despueacutes La ergometriacutea del brazo mostroacute una recepcioacuten maacutexima semejantemente aumentada de oxigeno sin la perdida de fuerza
La investigacioacuten hecha con ejercicios en el Sister Kenny Institute (Miniaacutepolis Minnesota) habiacutea un alto grado de intereacutes y conformidad En el grupo de control 75 eligioacute seguir con el protocolo de
111
ejercicios despueacutes que el estudio se completoacute Ninguacuten atleta en silla de ruedas supo en antildeos recientes de nuestra cliacutenica de postpoliomielitis ni de nuestros programas a pesar de que a pesar de que hay un grupo grande en el aacuterea Sin duda muchos de ellos se desafiacutean a siacute mismos con las actividades que tienden a mantener un alto nivel en su salud
Dean y Ross describieron la modificacioacuten a un programa de caminar aeroacutebico que se proboacute en 3 pacientes Los cuales presentaban siacutentomas de postpoliomielitis quienes podiacutean aumentar su capacidad funcional trabajando en un programa de caminar que refleja una mejora en la eficiencia y los efectos bioquiacutemicos con el entrenamiento Este concepto puede ser la clave en varios aspectos del siacutendrome postpoliomielitis Son muchas las personas que describen una nueva debilidad que puede representar una perdida por desuso o la conclusioacuten de la habilidad por un bajo entrenamiento
Resumen
Los ejercicios de estiramiento y flexibilidad son las medidas fiacutesicas maacutes importantes para el tratamiento del dolor la inestabilidad y la deformidad Estos ejercicios deben pretender tambieacuten el acondicionamiento cardiopulmonar y otras repercusiones en el vigor fiacutesico El entrenamiento del muacutesculo y su fortalecimiento cuando en detenida y juiciosamente aplicado puede reconstruir seguramente la fortaleza y el poder del mismo Los ejercicios de resistencia se deben prescribir en objetivos especiacuteficos antes que para propoacutesitos de fortalecimiento general del muacutesculo Un programa adaptado para el acondicionamiento cardiopulmonar se creo para proporcionar una mejoriacutea en la posicioacuten cardiaca sin el riesgo de dantildeo a los nervios y muacutesculos El tratamiento del siacutendrome postpoliomielitis requiere de la aplicacioacuten de los principios fiacutesicos tradicionales con la atencioacuten especifica a los factores de vulnerabilidad de los mecanismos compensatorios de la lesioacuten por sobreuso por la poca utilizacioacuten poca oxigenacioacuten y por el uso ineficaz de la musculatura debilitada Los meacutedicos deben proporcionar informacioacuten y una prescripcioacuten equilibrada de los ejercicios del descanso actividad apoyo y de la aceptacioacuten inteligente de la incapacidad adicional
Referencias1 Raymond J Laurie G A blueprint of creative cooperation for all who are disabled Rehab Gazette 1981 2434-422 Halstead L Wiechers D Rossi C Late effects of poliomyelitis A national survey In Halstead L Wiechers D (Eds) Late Effects of Poliomyelitis Miami Fla Symposia Foundation 1985 pp 11-313 Codd MB Mulder DW Kurland LT Beard CM OFallon WM Poliomyelitis in Rochester Minnesota 1935-1955 Epidemiology and long-term sequelae A preliminary report In Halstead L Wiechers D (Eds) Late Effects of Poliomyelitis Miami Fla Symposia Foundation 1985 pp 121-1344 Speier JL Owen RR Knapp ME Canine JK Occurrence of postpolio sequelae in an epidemic population In Halstead L Wiechers D (Eds) Research and Clinical Aspects of the Late Effects of Poliomyelitis White Plains NY March of Dimes Birth Defects Fdtn 1987 pp 39-485 Owen RR Polio residuals clinic and exercise protocol Research implications In Halstead L Wiechers D (Eds) The Late Effects of Poliomyelitis Miami Fla Symposia Foundation 1985 pp 207-2196 Bodian D Histopathologic basis of clinical findings in poliomyelitis patients Am J Med 1949 6563-578 clinical services Arch Phys Med 1961 42398-4258 Wiechers D Late effects of polio Historical perspectives In Halstead L Wiechers D (Eds) Research and Clinical Aspects of the Late Effects of Poliomyelitis White Plains NY March of Dimes Birth Defects Fdtn 1987 pp 1-119 Knowlton GC Bennett RL Overwork Arch Phys Med Rehabil 1957 38 18-2010 DeLorme TL Schwab RS Watkins AL The response of the quadriceps femoris to progressive resistive exercises in poliomyelitis patients J Bone Joint Surg (Am) 1948 30-A834-84711 Muller EA Influence of training and inactivity on muscle strength Arch Phys Med Rehabil 1970 51449-46212 Einarsson G Muscle conditioning in late poliomyelitis Arch Phys Med Rehabil 1991 7211-1413 Owen RR Jones D Polio residuals clinic Conditioning exercise program Orthopedics 1985 8882-88314 Jones D Speier JL Canine CK Owen RR Stull GA Cardiopulmonary responses to adapted aerobic training by patients with poliomyelitis sequelae JAMA 1989 2613255-325815 Dean E Ross J Modified aerobic walking program Effect on patients with postpolio syndrome symptoms Arch Phys Med Rehabil 1988 691033-1038
112
La Poliomielitis El Siacutendrome Postpoliomielitis y sus Efectos Tardiacuteos Una nueva perspectiva
Dr Jorge Federico Eufracio Teacutellez
La Poliomielitis
Es un hecho bien conocido que cuando una persona sufre un ataque agudo de poliomielitis paraliacutetica es afectada en una gran parte de su Sistema Nervioso Central Motor y minimamente en el sensitivo se ha calculado por estudios de necropsias que por lo menos un 50 de las neuronas motoras fueron afectadas en dicho ataque Sabemos ya que la poliomielitis ataca praacutecticamente todo el sistema nervioso central en su parte motora desde la corteza cerebral hasta las astas anteriores de la meacutedula espinal (en forma aleatoria) dejando en la mayoriacutea de los casos grandes secuelas funcionales con predominio en las extremidades inferiores y superiores ademaacutes de problemas en la funcionalidad respiratoria y deglucioacuten cuando la poliomielitis afectoacute de manera importante el bulbo raquiacutedeo En estudios necroloacutegicos se descubrioacute que las lesiones encontradas en el sistema nervioso central fueron mayores que las que se manifestaban cliacutenicamente
Sistema nervioso central
El ataque del virus de la polio se da por la viacutea oralfecal es decir se ingiere por alimentacioacuten o agua contaminada su periodo de incubacioacuten es de 4 a 20 diacuteas tiempo en el que permanece replicaacutendose en la mucosa de la garganta y del intestino de donde pasa por la viacutea sanguiacutenea linfaacutetica o directamente a traveacutes de los nervios craneales (cuando al paciente se le extirparon las amiacutegdalas) al sistema nervioso central donde penetra en las neuronas motoras causando su destruccioacuten
113
Forma de replicacioacuten y destruccioacuten celular del ataque de un virus (en el caso del polio virus su composicioacuten es ARN)
Microfotografiacutea de un asta anterior en la que se perciben muy bien sus bordes y en la cual no existe praacutecticamente ninguna neurona
Las Zonas maacutes afectadas como ya dijimos maacutes arriba son las aacutereas motoras del sistema nervioso central como La corteza cerebral motora taacutelamo hipotaacutelamo tronco cerebral cerebelo (en el techo y vermix) y medula espinal (astas anteriores)
114
Posicioacuten de las estructuras mencionadas en el cerebro
Posicioacuten del vermix y techo cerebeloso
115
En color verde se representa el aacuterea motora de la corteza cerebral
Zona gris de la medula espinal en la parte inferior las astas anteriores y en negro algunos de sus nuacutecleos principales
Todas estas estructuras son dantildeadas por el polio virus de manera aleatoria seguacuten estudios hechos es muy raro que dantildee una sola estructura maacutes bien debe considerarse que dantildeoacute a unas maacutes que a otras A los pocos diacuteas del ataque se presenta lo que se conoce como paraacutelisis flaacutecida generalmente hay una flacidez generalizada ninguacuten muacutesculo responde y siacute fue afectado el bulbo raquiacutedeo (formacioacuten reticular) hay paraacutelisis de los musculos respiratorios y problemas en el aparato circulatorio (arritmias cardiacas e hipertensioacuten arterial) pudiendo provocar la muerte ya que en esta formacioacuten se encuentras los nuacutecleos de las funciones vitales Una vez pasado el periodo agudo el paciente entra en una fase de recuperacioacuten que puede durar de meses a antildeos seguacuten sea sus secuelas las que dependen del dantildeo neuronal sufrido y de la atencioacuten medica recibida para tratar de evitar al maacuteximo posible las deformidades oacuteseas articulares y la atrofia muscular Es muy posible que con una buena fisioterapia una gran parte de las secuelas pudieron ser evitadas en los pacientes que la sufrieron en los 50s y 60s e indudablemente que en la actualidad se pueden reducir al miacutenimo siacute se tienen las precauciones y atencioacuten debidas con los pacientes que la sufren (desgraciadamente auacuten existe la poliomielitis)
116
Secuelas maacutes comunes de Poliomielitis
El Siacutendrome postpolio
El siacutendrome postpoliomelitis se presenta entre los 15 y los 40 antildeos despueacutes del ataque de la poliomielitis y de antildeos de estabilidad variable durante los cuales el paciente que sufrioacute esta enfermedad generalmente tuvo que someterse a largas sesiones de fisioterapia (cuando las tuvo) meses de hospitalizacioacuten y muy frecuentemente a muacuteltiples cirugiacuteas correctivas (predominando las cirugiacuteas de pie rodilla cadera y columna vertebral) intentando modificar las deformidades sufridas y la funcionalidad tratando de mejorar su calidad de vida Mencioacuten aparte merece comentar el hecho que se da en los casos de afectacioacuten del bulbo raquiacutedeo en su formacioacuten reticular ya que provoca insuficiencia respiratoria por lo que se tuvo que poner a los pacientes durante meses y en ocasiones por antildeos en pulmones artificiales ademaacutes de las dificultades para deglutir debido a la afectacioacuten de los pares craneales (del III al XII) el I y II par nunca son afectados por la poliomielitis ya que no tienen sus nuacutecleos en esta estructura
Existe la alta probabilidad que una parte de las secuelas que sufren los pacientes que padecieron poliomielitis hace cincuenta antildeos sean debidas al desconocimiento que se teniacutea y se sigue teniendo de la afectacioacuten muscular ya que los muacutesculos de un miembro no fueron afectados de la misma manera y se teniacutea la tendencia a ejercitarlos a todos con la misma intensidad provocando con esto un fortalecimiento de los maacutes fuertes y el debilitamiento de los maacutes deacutebiles y por lo tanto secuelas mayores
Pares Craneales Origen
117
Pares Craneales Funcioacuten
El paciente que sufrioacute polio entra en una etapa de estabilidad funcional despueacutes de su recuperacioacuten ldquomaacuteximardquo lograda con las cirugiacuteas realizadas y el uso de ortesis o aparatos asistenciales
Antildeos despueacutes comienzan a aparecer los siacutentomas del Siacutendrome Postpoliomielitis generalmente el primer siacutentoma que se presenta es la fatiga muscular (no confundir con cansancio) en el miembro afectado y poco despueacutes en el ldquono afectadordquo al que se le agrega el dolor y debilidad muscular y articular ademaacutes de las fasciculaciones musculares que son provocadas por la fatiga del muacutesculo estas suelen aparecer en los miembros afectados o en cualquier lugar del cuerpo (parpados lengua) Es importante tambieacuten mencionar la aparicioacuten de la intolerancia al friacuteo con predominio en la o las extremidades afectadas y una nueva atrofia muscular En aquellos pacientes que sufrieron afectacioacuten en niveles maacutes altos (regioacuten cervical y bulbo raquiacutedeo) inician con dificultades para la deglucioacuten la respiracioacuten y pueden incluirse dificultades con la fonacioacuten (voz) por debilidad de los muacutesculos de la deglucioacuten y los respiratorios Es muy importante hacer notar que la evolucioacuten de este Siacutendrome es en la mayoriacutea de los casos de una lentitud extrema (en la mayoriacutea de los casos) lo que dificulta que el paciente recurra a tratamiento medico en momentos tempranos y si recurre a tiempo la mayoriacutea de las veces se le diagnostica erroacuteneamente lo que retraza su tratamiento oportuno
La teoriacutea maacutes aceptada por la mayoriacutea de los meacutedicos conocedores del tema en cuanto a su causa es Cuando se sufrioacute el ataque de polio muchas de las neuronas motoras fueron eliminadas para siempre y el sistema nervioso central en un esfuerzo por compensar esta perdida emitioacute de sus neuronas vivas axones ldquoextrasrdquo y formar unidades motoras ldquogigantesrdquo con el fin de devolver al maacuteximo posible la funcionalidad de las zonas afectadas Despueacutes de muchos antildeos de funcionalidad extrema estas
118
neuronas ldquogigantesrdquo comienzan a perder estos axones por sobreuso y es en este momento en que empieza a aparecer el Siacutendrome Postpoliomielitis
Ataque de poliomielitis muerte Recuperacioacuten axones accesorios Siacutendrome Post-Polio
De neuronas unidades motoras ldquogigantesrdquo Perdida de unidades
Estaacute calculado que entre el 60 y el 80 de los pacientes que padecieron de poliomielitis paraliacutetica aguda sufre del Siacutendrome Postpoliomielitis y su deterioro es lento y progresivo aunque en ocasiones se presenta un periodo de estabilidad El paciente suele notar en su inicio una fatiga muscular inexplicable en miembros inferiores si soliacutea caminar 1 Km Cada vez camina menos sin sentir fatiga se presenta cansancio generalizado al grado de tener que parar para descansar y continuar con la marcha al subir escaleras nota que cada vez se le presenta maacutes dificultad para realizar esta accioacuten llegando en casos avanzados a sentir temor al solo verlas y sieacutendole casi o imposible subirlas Se presenta ademaacutes el dolor muscular seguido de fasciculaciones dolor articular atrofia muscular y piernas friacuteas Si el predominio de las secuelas de la poliomielitis es en los miembros superiores se presenta dificultad para levantar los brazos por mucho tiempo al paciente se le dificulta el bantildearse o peinarse sin sufrir fatiga de los musculos de los brazos Aparece la dificultad para conciliar el suentildeo y periodos de apnea durante el mismo (apnea del suentildeo) en algunos casos (lesioacuten bulbar) se presenta dificultad para respirar y para pasar los alimentos (disfagia) aunque estos uacuteltimos no son raros en los casos de escoliosis severas y artrosis con osteofitos de la columna cervical El paciente suele caer en periodos depresivos y de angustia al no saber lo que estaacute pasando con eacutel y no encontrar respuestas de parte de sus meacutedicos ingresando entonces en un ciacuterculo vicioso Fatiga-Dolor-Atrofia-Debilidad muscular-Dificultad para dormir-Depresioacuten con el consecuente deterioro de su salud y su calidad de vida
Musculatura normal del brazo Musculatura Atroacutefica
Los efectos Tardiacuteos119
Las caiacutedas es uno de los fenoacutemenos patoloacutegicos dignos de tomarse en cuenta en los pacientes con el Siacutendrome El paciente con problemas de la deambulacioacuten siempre ha sufrido caiacutedas y los que no tambieacuten pero el paciente con el siacutendrome las va sufriendo cada ves con maacutes frecuencia y si antes teniacutea una razoacuten para caerse (tropezoacuten pisar objetos) ahora se cae de estar parado y sin motivo aparente esta caiacuteda es muy caracteriacutestica es como si repentinamente le quitaran su apoyo y la caiacuteda es a plomo se lesiona generalmente las rodillas los tobillos las caderas el hombro y frecuentemente mete la palma de la mano para tratar de amortiguar el golpe Se presentan una gran variedad de lesiones
Lesioacuten de muslo cadera Lesioacuten de hombro brazo Contusioacuten esguince de tobillo
Contusioacuten de rodilla muslo Contusioacuten de pie tobillo
No debemos de olvidar que las contusiones precipitan o agravan la aparicioacuten del Siacutendrome Postpoliomielitis
La artrosis es con mucho uno de los problemas maacutes frecuentes de las articulaciones se considera que en algunas personas se inicia alrededor de los 40 antildeos y tiene muchas causas una de las maacutes importantes es el sobreuso de una articulacioacuten Esta es la razoacuten de la aparicioacuten prematura de problemas artrosicos en los pacientes con secuelas de poliomielitis El sobreuso hace que los cartiacutelagos articulares se desgasten raacutepidamente lo que produce dolor punzante y al mismo tiempo inflamacioacuten de la articulacioacuten que a la larga provoca degeneracioacuten de hueso cartiacutelago ligamentos y atrofia muscular de la zona adyacente a la articulacioacuten llegando esto a provocar discapacidades y dolor muy severos Cuando la artrosis se presenta en cuello y columna vertebral se acompantildea de muacuteltiples siacutentomas discapacitantes que dependen mucho del grado de la misma y que llegan a confundir a muchos meacutedicos para hacer un diagnostico correcto
120
Rodilla Sana Rodilla con artritis Rodilla con artrosis
Mencioacuten aparte merece la artrosis de la columna vertebral en la regioacuten cervical (cuello) este tipo de artrosis puede producir muacuteltiples siacutentomas directamente relacionados con la misma En la artrosis cervical es frecuente que se presente dolor en cuello irradiado hacia los hombros y brazos inclusive las manos contracturas musculares que provocan dolor intenso disfagia cuando las formaciones oacuteseas llamadas osteofitos son prominentes y anteriores (entran en contacto directo con el esoacutefago) la disminucioacuten de los espacios intervertebrales puede provocar hernias discales que empeoran los siacutentomas al disminuir los orificios por donde salen las raiacuteces nerviosas tambieacuten pueden comprimir las arterias y disminuir su calibre provocando siacutentomas como veacutertigo nauseas voacutemitos dolor miofacial y migrantildeas
Articulacioacuten vertebral normal Articulacioacuten vertebral al inicio de la artrosis
Articulacioacuten vertebral con franca artrosis
Si la artrosis es de columna dorsal suele provocar dolor por contracturas musculares e insuficiencia respiratoria por debilitamiento en la inervacioacuten de los muacutesculos respiratorios (intercostales y diafragma) No debemos de olvidar que la escoliosis de columna vertebral es una de las secuelas maacutes deformantes que deja la poliomielitis y que provoca con frecuencia insuficiencia respiratoria
121
Paciente con escoliosis Rx de una escoliosis severa
La artrosis de la regioacuten lumbar al igual que en las otras regiones suele dar siacutentomas de dolor bajo de espalda que se irradia a los miembros inferiores y no es raro que por grandes osteofitos y hernias de disco se produzca irritacioacuten y compresioacuten del nervio ciaacutetico produciendo lo que conocemos como ciaacutetica Poco se a hablado de los muacutesculos de la pared abdominal estos tambieacuten suelen debilitarse y producir trastornos digestivos (ruidos intestinales flatulencia) y en algunos casos hernias de pared abdominal por la flacidez de estos el paciente suele tener un abdomen
voluminoso
Hernia de disco intervertebral Artrosis severa la flecha indica los osteofitos
Las maacutes frecuentes de todas las artrosis son las que se presentan en las articulaciones de los miembros se presentan de forma prematura y son muy frecuentes en el pie (sobre todo en el tobillo) la rodilla la cadera el codo y el hombro Suelen ser muy dolorosas e incapacitantes y en el paciente con siacutendrome postpoliomielitis la causa principal es el sobreuso Aparece sobre todo en la extremidad considerada ldquobuenardquo ya que es en la que por mucho tiempo a recaiacutedo la mayor parte del peso de la persona y por lo tanto el desgaste de la articulacioacuten es mayorEn el tobillo cuando aparece la artrosis lo vuelve inestable y doloroso y provoca que el paciente sufra caiacutedas frecuentes al ldquofalsearserdquo el pie en la rodilla suele ser una situacioacuten que representa mucha molestia por dolor e incapacidad para la deambulacioacuten llegando al grado de la inmovilidad y de requerir el paciente el
122
reemplazo de dicha articulacioacuten por una proacutetesis debieacutendose tener cuidado en esta situacioacuten que el hueso adyacente este en buenas condiciones ya que de lo contrario la proacutetesis representa maacutes problemas que soluciones
Artrosis de rodilla noacutetese la diferencia entre la Imagen de la izquierda con la de la derecha
La afectada es la derecha
La artrosis de la cadera es muy frecuente y de muy difiacutecil tratamiento tambieacuten se presenta en la supuesta extremidad ldquobuenardquo a parte de la artrosis y por la degeneracioacuten de cartiacutelago ligamentos y muacutesculos que la componen no es raro encontrar subluxaciones de la misma es muy dolorosa e incapacitante al grado de imposibilitar la marcha al igual que en la rodilla puede ser remplazada por una proacutetesis y con los cuidados que se requieren
Artrosis severa de ambas caderas
En las extremidades superiores tambieacuten son frecuentes las artrosis sobre todo en el codo y en el hombro la causa es la misma el sobreuso Se presentan sobre todo en aquellos pacientes que se ven obligados a usar aparatos asistenciales sobre todo con el uso de bastones o muletas sobre las que deben apoyar la mayoriacutea de su peso corporal y con esto sobrecargar estas articulaciones
En el hombro no es raro encontrar subluxaciones de esta articulacioacuten por la misma razoacuten que en la cadera aflojamiento de los ligamentos y muacutesculos adyacentes y perdida de los cartiacutelagos articulares Al igual que en los otros sitios de artrosis en estos tambieacuten es muy doloroso e incapacitante
123
Rx de Hombro normal Hombro con artrosis
Rx de Codo Normal Rx de Codo con artrosis
Las fracturas
Las caiacutedas y la artrosis resultan ser el preaacutembulo para la aparicioacuten de las Fracturas que se presentan con relativa frecuencia en los pacientes que sufren del Siacutendrome Postpoliomielitis La causa de las mismas es perfectamente explicable al perder unidades motoras con el sobreuso se presenta una mayor debilidad muscular por la perdida de masa y se agregan los problemas de dolor y dificultad para la movilizacioacuten articular por la artrosis lo que provoca que este tipo de pacientes sean maacutes susceptibles a las caiacutedas y por ende a las fracturas
Estas fracturas se presentan con relativa frecuencia en la articulacioacuten de la cadera y pueden ser en sus diferentes variedades seguacuten el mecanismo de la caiacuteda y el grado de desmineralizacioacuten del hueso por efecto de la artrosis No es rara la fractura de rodilla tobillo o fracturas de pierna que suelen ser de tibia peroneacute o ambas La fractura de cadera es una patologiacutea severa que requiere de cuidados especiales sobre todo en pacientes con edad avanzada
Tipos de fracturas de la cadera y sus trazos
124
Otras fracturas
Rx fractura de Claviacutecula
El siacutendrome del tuacutenel carpiano
Es frecuente que el paciente con el siacutendrome postpoliomielitis presente problemas de muntildeeca sobre todo si usa con frecuencia aparatos asistenciales (bastoacuten muletas)
125
Es esta circunstancia apoya con mucha frecuencia la muntildeeca en la muleta o el bastoacuten para soportar su peso situacioacuten que por ser repetitiva finalmente lleva a que se presente en Siacutendrome del tuacutenel carpiano En esta patologiacutea el paciente presenta calambres en los dedos pulgar iacutendice y anular que predomina por las noches y que puede ceder al sacudir la mano pasando el tiempo hay atrofia de los musculos de dichos dedos y de la eminencia tenar (almohadilla de la base del pulgar) y sensacioacuten de entumecimiento al grado de no poder diferenciar lo caliente de lo frioacute y no poder sostener un objeto con dicha mano Esto es debido a la compresioacuten del nervio mediano por los traumas repetitivos El tratamiento es quiruacutergico
Nervio mediano y la inervacioacuten de la mano Lugar de compresioacuten del nervio mediano
El siacutendrome de la espalda plana
Este siacutendrome se presenta con relativa frecuencia en los pacientes con postpoliomielitis Consiste en la incapacidad de permanecer en la posicioacuten erecta incapacidad para flexionar el tronco hacia delante y dolor en la parte baja de la espalda y los muslos Ocurre con maacutes frecuencia en los pacientes que presentan una disminucioacuten de la lordosis lumbar como una respuesta a la presentacioacuten de una escoliosis a fracturas de veacutertebras o a enfermedades degenerativas como la artrosis Los musculos extensores del tronco juegan un papel de primordial importancia para mantener la posicioacuten erecta La debilidad de estos musculos representa el factor que mayormente contribuye a la presentacioacuten de este siacutendrome en los pacientes con postpoliomielitis
Otros Siacutentomas
En el siacutendrome postpoliomielitis independientemente de los siacutentomas que se presentan como caracteriacutesticos del mismo es quizaacutes demasiado frecuente que se presente en otros sitios de la anatomiacutea corporal supuestamente no afectada la misma sintomatologiacutea Por ejemplo es comuacuten que un paciente afectado de una extremidad inferior presente siacutentomas en extremidades superiores o problemas relacionados con el bulbo raquiacutedeo Esto seguramente se debe a la verdadera lesioacuten dejada por el ataque inicial de la poliomielitis y que se manifiesta al aparecer el siacutendrome postpoliomielitis
Las caiacutedas la artrosis las fracturas el siacutendrome de la espalda plana el siacutendrome del tuacutenel carpiano y los otros siacutentomas representan los efectos maacutes tardiacuteos del siacutendrome postpoliomielitis (todos dolorosos y discapacitantes) e indudablemente que son una consecuencia directa del haber padecido poliomielitis El paciente que sufrioacute esta enfermedad difiacutecilmente guarda recuerdos de la misma ya que en la mayoriacutea de los casos esto sucedioacute entre los 6 y 18 meses de edad Cuando el paciente adquirioacute conciencia de si mismo ya se encontraba con las secuelas resultantes de su enfermedad y esto no les impidioacute incorporarse a la sociedad como personas excepcionalmente luchadoras y productivas Son personas acostumbradas al dolor y a la incomodidad no resulta sencillo cargar a diario un bastoacuten muleta ortesis o una silla de ruedas Al aparecer el Siacutendrome postpoliomielitis y sus secuelas tardiacuteas el dolor y la incomodidad aumentan (difiacutecilmente se quitan con los analgeacutesicos de uso comuacuten)
126
El dolor por la fuerza de la costumbre hace que el paciente sea maacutes tolerante al dolor y la incomodidad esta circunstancia resulta en contra de la salud del paciente ya que al soportar maacutes el dolor y la incomodidad y tomarla hasta cierto punto como algo ldquonaturalrdquo su aspecto externo no refleja el grado de dolor que padece lo que complica la valoracioacuten medica para poder catalogar el grado y hasta que punto produce incapacidad para desarrollar las labores diarias y laborales
Dadas todas estas circunstancias no es difiacutecil hacer el diagnostico de Siacutendrome Postpoliomielitis basta con un poco de estudio y voluntad para hacerlo
Si el paciente sufrioacute poliomielitis se queja de fatiga dolor y debilidad muscular dolor articular disfagia dificultad para respirar dificultad para dormir y una disfuncioacuten progresiva en su movilidad es suficiente motivo para empezar a pensar que padece el siacutendrome
Un examen fiacutesico adecuado daraacute al examinador datos positivos medir la fuerza muscular (se encuentra disminuida) reflejos osteotendiosos (algunos estaacuten ausentes) atrofia muscular (es muy visible) dolor a la movilidad de articulaciones (es faacutecilmente detectable) la observacioacuten de la marcha (faacutecilmente observable) No debe olvidar jamaacutes el examinador que la poliomielitis tambieacuten afecta a zonas superiores del cuerpo
Los exaacutemenes de laboratorio comunes generalmente son normales pero las radiografiacuteas suelen mostrar cambios artrosicos que pueden ser en varios puntos tobillos rodilla caderas columna vertebral codos y hombro Mencioacuten especial merecen las radiografiacuteas de cuello y columna lumbar que suelen dar complicaciones especiales
La biopsia de muacutesculo es muy importante en ella se encontraraacuten cambios en la estructura normal del mismo Se pueden encontrar fibras angulares demostrativas de atrofia y procesos de inervacioacuten-enervacioacuten del mismo ademaacutes de procesos de degeneracioacuten grasa
La electromiografiacutea deberaacute ser siempre de las cuatro extremidades y de ser necesario del cuello (cuando el paciente refiere molestias en el mismo) o cuando presenta siacutentomas de afectacioacuten bulbar Los resultados de la misma suelen reportar una disminucioacuten en la actividad de insercioacuten descargas de fasciculaciones intermitentes en reposo con la actividad voluntaria pueden aparecer potenciales de unidad motora (PUM) incompletas y descargas polifaacutesicas gigantes fibrilaciones post-esfuerzo
El paciente que sufrioacute poliomielitis que padece siacutendrome postpoliomielitis y sus efectos tardiacuteos no es un paciente que suela fingir sus siacutentomas son absolutamente reales El desconocimiento y la falta de voluntad para diagnosticarlos esta llevando a los sistemas de salud a descuidar de manera negligente a estos pacientes llevaacutendolos cada diacutea a una discapacidad mayor y aun deterioro de su calidad de vida Urge la atencioacuten adecuada e integral de estos pacientes
Nota importante
Este escrito fue elaborado por el autor basado en el estudio de la poliomielitis sus secuelas tempranas y tardiacuteas que ha realizado durante tres antildeos ya que es tambieacuten paciente con secuelas de poliomielitis No se consultoacute ninguacuten libro en especial No se pretende la categoriacutea de un estudio cientiacutefico pero creo que es valido y cierto como informacioacuten importante
Bibliografiacutea
La bibliografiacutea esta basada en la experiencia aportada por decenas de testimonios de nuestros compantildeeros que viven las mismas circunstancias en muchos paiacuteses de este planeta que queriendo o no aportaron con sus valiosos comentarios los datos necesarios para la elaboracioacuten de este escrito
Gracias compantildeeros de la misma circunstancia
Dr Jorge Federico Eufracio Teacutellez
127
La vida soacutelo puede ser comprendidamirando para atraacutes maacutes soacutelo puede
ser vivida mirando para adelante Soren Kierkegaard
Este artiacuteculo estaacute dedicado a la enorme cantidadde animales que fueron sacrificaron en aras delconocimiento para que otro animal llamadohumano tuviera menos enfermedades y una mejorcalidad vida Que su vida no haya sido sacrificada
en vano
Conceptos importantes sobre la Poliomielitis y el Siacutendrome PostpoliomielitisPor El Dr Jorge Federico Eufracio Teacutellez
Resumen
La poliomielitis aunque ha existido desde hace miles de antildeos y aun sigue existiendo continua siendo tema de grandes poleacutemicas y maacutes aun con la descripcioacuten en 1875 (Charcot) de un caso de debilidad muscular en un paciente que habiacutea sufrido de poliomielitis paraliacutetica y que muchos antildeos despueacutes presentoacute estos siacutentomas (lo que hoy conocemos como Siacutendrome Postpoliomielitis SPP) Sin embargo quedan muchas preguntas por contestar y dudas por aclarar tanto en lo que respecta a la poliomielitis como al siacutendrome postpoliomielitis Una gran mayoriacutea de los meacutedicos actuales ignora lo que fue la poliomielitis y su proceso patoloacutegico por lo que al enfrentarse a un paciente con los siacutentomas claacutesicos del SPP en la mayoriacutea de los casos ignora que se estaacute enfrentando a una patologiacutea relativamente nueva y compleja que requiere del uso de toda su experiencia cliacutenica y que el paciente por su parte requiere de todo su apoyo y comprensioacuten para que juntos medico y paciente lleguen a conseguir una vida menos azarosa y con mejor calidad de vida de una persona que se deteriora progresivamente y que puede llegar a grandes discapacidades que pueden hacerlo dependiente total Este artiacuteculo tiene como fin despertar la conciencia tanto en los pacientes como en sus meacutedicos tratantes de que el SPP es real tanto como lo es la poliomielitis
Introduccioacuten
Los primeros antecedentes que se conocen sobre la poliomielitis son las lesiones que se encuentran en una momia egipcia que data de 1500 antildeos AC la cual presenta pie equino atrofia muscular y acortamiento de su miembro peacutelvico izquierdo (secuelas inequiacutevocas de poliomielitis) No hay documentos que certifiquen epidemias de esta enfermedad a lo largo de los siguientes antildeos pudiera ser que no haya habido epidemias soacutelo casos esporaacutedicos La primera referencia a una epidemia reportada en la literatura medica data del siglo XVIII en el antildeo de 1789 en Underwood Inglaterra La poliomielitis fue descrita por primera vez por el alemaacuten Jacob Heine en 1840 El sueco Oscar Medin fue el que descubrioacute el caraacutecter epideacutemico de la enfermedad en 1890 fue llamada entonces Enfermedad de Haine-Medin Ivaacuten Wickman vivioacute la epidemia en Suecia en 1905 concluyendo en sus estudios que la transmisioacuten del virus de persona a persona era la clave
128
de la propagacioacuten de la enfermedad En 1909 el alemaacuten Landsteiner y el austriaco Edwin Popper demostraron el tropismo del virus hacia el sistema nervioso central Burnet y McNamara demostraron que habiacutea tres tipos diferentes de virus y que los tres eran inmunoloacutegicamente diferentes La primera vacuna usada fue en 1952 inventada por Jonaacutes Salk hecha con virus muertos inyectables (VPI) hasta 1961 en que se inicia la vacunacioacuten masiva con la vacuna inventada por Sabin hecha con virus vivos atenuados administrada por la viacutea oral (VPO) Sin duda uno de los grandes adelantos de la medicina Por estos datos podemos imaginar que las epidemias de poliomielitis se originaron en los paiacuteses Noacuterdicos y Europa y de ahiacute se propagaron por el mundo
El Poliovirus
El poliovirus es el agente causante de la poliomielitis es un enterovirus y pertenece a la familia de los picornavirus (virus pequentildeos) estaacute compuesto por una moleacutecula de ARN (acido ribonucleico) y una caacutepside de proteiacutenas El genoma del ARN esta compuesto por aproximadamente 7500 nucleoacutetidos y mide unos 300 Aacutengstroumlm de diaacutemetro con una simetriacutea icosaedrica
Existen 3 tipos de virus de la poliomielitis denominados 1 2 y 3 el virus de la poliomielitis tipo 1 es el responsable de entre el 85 al 88 de los casos de la enfermedad paraliacutetica que antes de finales del siglo XIX soacutelo se presentaba en forma esporaacutedica despueacutes de los cuales se inicioacute la aparicioacuten de las epidemias iquestporqueacute o que la convirtioacute en endeacutemica primero epideacutemica despueacutes y finalmente en pandeacutemica
Expertos en virologiacutea han sugerido la teoriacutea de que el virus de la poliomielitis nace de la mutacioacuten de un virus coxsackie ya que son estructuralmente semejantes a los demaacutes enterovirus humanos (Coxsackie Echo) ademaacutes de compartir receptores similares que permiten el ingreso del virus a las ceacutelulas del hueacutesped (no olvidemos que se han presentado cuadros iguales a la poliomielitis paraliacutetica producidos por el virus coxsackie y echo) y la derivacioacuten en los tres tipos diferentes del virus se produjo probablemente como consecuencia de un cambio en la especificidad del receptor celular en la Moleacutecula de Adhesioacuten Intercelular ndash 1 (ICAM ndash 1) al receptor CD155 o Receptor del Polio Virus (PVR) que es el receptor especifico del virus de la poliomielitis y ligeras diferencias en la caacutepside de proteiacutenas El poliovirus tipo 1 (VP1) es el maacutes abundante en su forma salvaje lo que explica el porqueacute la mayoriacutea de las infecciones son por este tipo
El virus de la poliomielitis infecta las ceacutelulas nerviosas por medio de su unioacuten a un receptor proteico que se encuentra en la superficie de la membrana celular el CD155 o PVR (este receptor lo tiene en forma natural soacutelo el ser humano de ahiacute que la poliomielitis sea una enfermedad exclusivamente humana y su reservorio) La interaccioacuten del virus y el receptor facilitan el que el virus pueda entrar al interior de la ceacutelula El mecanismo exacto por el cual el virus ingresa a la ceacutelula auacuten no estaacute muy claro pero la teoriacutea maacutes aceptada es la que el virus ingresa por endocitosis mediada por el receptor he inmediatamente despueacutes de penetrar a la ceacutelula es liberado Despueacutes de este ingreso y ya liberado de su caacutepside el ARN viral secuestra los mecanismos de produccioacuten de proteiacutenas para usarlos en su propia replica Una vez replicados se calcula que una sola ceacutelula puede liberar de 10000 a 100000 virones (replicas del virus) y libeacuteralos para infectar otras ceacutelulas en este caso estamos hablando de neuronas motoras que mueren en el proceso
Afortunadamente la poliomielitis estaacute a punto de erradicarse por medio de la vacunacioacuten masiva la OMS espera que suceda para el antildeo 2010 y que termine como lo que pasoacute con la viruela que sea erradicada por completo
Desgraciadamente en el antildeo 2002 cientiacuteficos de un laboratorio privado dirigidos por el bioquiacutemico Eckard Wimmer lograron sintetizar el virus y asiacute resumiacutea su trabajo ldquoEl poliovirus es una sustancia quiacutemica que se puede representar por una foacutermula compuesta de 332652 moleacuteculas de carbono 492388 de hidrogeno 98245 de nitroacutegeno 131196 de oxigeno 7501 de foacutesforo y 2340 de azufre y con un ciclo vitalrdquo reprodujeron casos de poliomielitis en ratones trasgeacutenicos de manera igual que en los seres humanos aunque por fortuna refiere solamente es 1000 a 10000 veces menos virulento que el virus salvaje La inconciencia de este acto hace dudar que la poliomielitis pueda ser erradicada por completo
129
La Poliomielitis
La poliomielitis es una enfermedad sumamente infecciosa provocada en la mayoriacutea de las veces en su modalidad paraliacutetica por el poliovirus tipo1 (PV1) aproximadamente el 88 el tipo 2 (PV2) el 15 y el tipo 3 (PV3) el 71 y muy rara vez por los virus Coxsackie y Echo La infeccioacuten en adquirida por la viacutea oralfecal o sea que ingresa al organismo por medio del agua y alimentos contaminados por las heces fecales o las secreciones oro-faringeas de los enfermos que la tienen o la tuvieron recientemente ya que auacuten despueacutes de la infeccioacuten el enfermo continua excretando virus de 2 semanas a 6 meses
Una vez ingresado el virus se aloja en el tejido de las amiacutegdalas palatinas y tejido intestinal (placas de Peyer) en donde encuentra las condiciones adecuadas para reproducirse y de ahiacute pasar por la viacutea linfaacutetica al torrente circulatorio produciendo una viremia (presencia del virus en la sangre) En el 95 de los casos la presencia del virus en la sangre soacutelo es temporal y entonces se produce una infeccioacuten asintomaacutetica esto es debido a la integridad y una oportuna y eficaz respuesta del sistema inmunoloacutegico En aproximadamente el 5 de los casos el virus prolonga su estancia en la sangre he invade otros tejidos como el tejido adiposo reticuloendotelial y muacutesculo llegando a producir siacutentomas menores como son la fiebre dolor de garganta y de cabeza Solamente en el 1 (algunos cientiacuteficos dicen que entre el 1 y 2) o menos de las infecciones por el poliovirus se llega hasta la enfermedad paraliacutetica y se produce cuando el virus ingresa al Sistema Nervioso Central (SNC) invadiendo las neuronas motoras de la corteza cerebral motora tronco cerebral cerebelo y meacutedula espinal dando como resultado la destruccioacuten selectiva de las neuronas motoras que llevan a la paraacutelisis flaacutecida temporal o permanente de grandes grupos musculares y en algunas ocasiones a la muerte
Actualmente se conoce que el virus de la poliomielitis ingresa al sistema nervioso central por tres viacuteas sin que una excluya a las otras dos exigiendo que exista un estado previo de viremia 1- Barrera Hemato-Encefaacutelica (BHE) El virus llega al sistema nervioso central despueacutes de cruzar la barrera hemato-encefaacutelica (El sistema nervioso central es el oacutergano maacutes protegido del cuerpo humano la barrera hemato-encefaacutelica es una condicioacuten anatoacutemica y fisioloacutegica en que el tejido de los vasos sanguiacuteneos que lo irrigan tienen uniones maacutes fuertes y poros maacutes estrechos que los del resto del cuerpo condicioacuten que evita la penetracioacuten a este sistema de moleacuteculas grandes que lo protegen de muchas enfermedades) tiene dos puntos deacutebiles el aacuterea de la hipoacutefisis y el aacuterea postrema en el piso del cuarto ventriacuteculo cuando no hay lesioacuten en la barrera esta ultima aacuterea quizaacute sea el punto de ingreso del virus 2- Transporte axonal El virus es transportado de los muacutesculos a la meacutedula espinal a traveacutes de viacuteas nerviosas motoras en forma retrograda En este caso y en estado de viremia el virus llega al tejido muscular de donde bajo condiciones especiales como son una contusioacuten o las inyecciones intramusculares el virus alcanza un nervio y a traveacutes de este sube haciacutea la meacutedula espinal infectaacutendola 3- A traveacutes de los leucocitos En este caso se cree que el virus llega al sistema nervioso central a traveacutes de los leucocitos (gloacutebulos blancos) del tipo de los monocitos o macroacutefagos infectados
En estudios recientes se ha demostrado que los interferones juegan un papel muy importante en el tropismo y la patogenicidad del poliovirus Los interferones (son proteiacutenas secretadas por ceacutelulas infectadas por virus despueacutes de unirse a receptores de superficie de otras ceacutelulas los interferones se convierten en un estado antiviral que impide la replica de una amplia cantidad de virus) Alfa y Beta son particularmente efectivos para inhibir la replica del virus en el tejido visceral disminuyendo con esto la posibilidad de que este llegue al sistema nervioso central y bajo este mecanismo disminuir la incidencia de la enfermedad paraliacutetica La poliomielitis paraliacutetica se presenta cuando la respuesta de estos interferones no es adecuada o es inexistente en algunos pacientes
Por tanto para que pueda llevarse a cabo una enfermedad paraliacutetica por el virus de la poliomielitis se requieren factores propios del virus como son La cantidad de virus que ingresa al organismo y el tropismo del virus mediada en este caso por el receptor especifico del poliovirus (PVR) o CD 155 (altos niveles de este receptor pueden favorecer la infeccioacuten) y causas debidas al hueacutesped como seriacutea una respuesta del sistema inmunoloacutegico ausente o inefectiva (una respuesta adecuada de los interferones inhibe la replica viral) estado nutricional deficiente una precaria higiene etc El equilibrio entre la capacidad de replica del virus y la capacidad de respuesta antiviral del hueacutesped puede determinar la cantidad de ceacutelulas (neuronas) infectadas y por tanto siacute soacutelo queda en infeccioacuten asintomaacutetica y formas no paraliacuteticas o llega hasta
130
su forma maacutes grave la poliomielitis paraliacutetica Si el virus ingresa al sistema nervioso central la replica del virus supera la capacidad de respuesta del sistema inmunoloacutegico del hueacutesped y se produce la poliomielitis paraliacutetica
Una vez que el virus penetra al sistema nervioso central se produce en la mayoriacutea de las ocasiones una invasioacuten que lleva la direccioacuten ceacutefalo-caudal producieacutendose los siacutentomas de la enfermedad paraliacutetica como son fiebre alta dolor de cabeza malestar general dolor muscular severo con contracturas del mismo y finalmente la paraacutelisis flaacutecida Esta paraacutelisis flaacutecida depende mucho del o los segmentos invadidos y la duracioacuten del ataque agudo aunque este ataque en la mayoriacutea de las ocasiones tiene siacutentomas de todos los segmentos tiende a manifestarse con maacutes frecuencia en los segmentos cervical y lumbar y de estos aun maacutes frecuentemente en el segmento lumbar lo que explica el porqueacute la mayoriacutea de los sobrevivientes de la poliomielitis paraliacutetica presentan secuelas en los miembros inferiores Los pacientes que sufrieron afectacioacuten severa de la regioacuten bulbar son los que presentaron deficiencias respiratorias arritmias cardiacas hipertensioacuten arterial y en muchos casos murieron por insuficiencia respiratoria y colapso del sistema cardiovascular o en casos menos graves presentaron estridor laringeo paraacutelisis de los muacutesculos de la deglucioacuten y una moderada o leve insuficiencia respiratoria ademaacutes de siacutentomas de afectacioacuten de los pares craneales (III par Motor Ocular Comuacuten IV par Pateacutetico VI par Motor Ocular Externo V par Trigeacutemino con sus tres ramas la oftaacutelmica maxilar y mandibular VII par Facial VIII par Estatoacuacutestico IX par Gloso faringeo X par Neumogaacutestrico XI par Accesorio y el XII par Hipogloso) el Par I olfatorio y el II el oftaacutelmico no son afectados porque no tienen sus nuacutecleos en el bulbo raquiacutedeo como ejemplo de esto en fechas recientes se detectoacute una paciente que presentoacute un siacutendrome postpoliomielitis manifestado por la debilidad de los muacutesculos que inerva el nervio facial VII par (hemiparesia facial)
Cuando el predominio es en la regioacuten cervical los siacutentomas se circunscriben al cuello parte de la mandiacutebula fosa supraclavicular hombros cara externa de miembros superiores y manos Mencioacuten especial requiere el nervio frenico que nace entre C3 y C4 y que inerva principalmente el diafragma (muacutesculo esencial para la funcioacuten respiratoria) y el pericardio La lesioacuten de esta regioacuten provocaraacute la paraacutelisis flaacutecida de los muacutesculos del cuello hombros de la mandiacutebula y el diafragma (recientemente fue diagnosticada un paciente con Siacutendrome Postpoliomielitis que presentaba insuficiencia respiratoria por lesioacuten de este nervio detectada por electromiografiacutea)
Si la lesioacuten es a nivel toraacutexico habraacute paraacutelisis de los muacutesculos intercostales y los de la espalda provocando con ello insuficiencia respiratoria por afectacioacuten de los muacutesculos intercostales apareciendo las escoliosis por la lesioacuten de los muacutesculos que sostienen la columna vertebral ademaacutes de paraacutelisis de los muacutesculos del resto de los miembros superiores por debajo del hombro en su cara interna y los muacutesculos de la parte superior del abdomen
Si la lesioacuten es predominantemente lumbar (la maacutes frecuente) se veraacuten afectados los muacutesculos de la cara anterior en su mayor parte borde interno del pie y los de la cara posterior de la rodilla haciacutea abajo de los miembros inferiores La lesioacuten del segmento sacro traeraacute como consecuencia la lesioacuten de los muacutesculos de la regioacuten posterior parte superior de los miembros inferiores el taloacuten y borde externo del pie
La viremia es una condicioacuten indispensable para la invasioacuten del sistema nervioso central por el poliovirus y ya dentro del mismo lleva siempre la direccioacuten cefalo-caudal en su propagacioacuten intraneural aunque estudios recientes han demostrado que la muerte de la neurona la replica y la movilidad del virus se llevan a cabo de manera diferente en neuronas de regiones anatoacutemicas diferentes por ejemplo en la regioacuten lumbar las ceacutelulas fagociacuteticas como los macroacutefagos (gloacutebulos blancos con capacidad para rodear engullir y digerir microorganismos y digerirlos en su citoplasma) eliminaron por completo las neuronas infectadas y se observoacute maacutes citolisis (en este proceso la membrana celular se rompe perdieacutendose su material geneacutetico en el caso de invasioacuten de virus intracelulares estos se acumulan dentro de la ceacutelula y acaban rompieacutendola y muriendo) en contraste este mecanismo no se observoacute en la regioacuten cervical y no se observoacute citolisis Es probable que la propagacioacuten intraneural sea la causa de las limitaciones fiacutesicas y la viremia la responsable de la aparicioacuten de focos muacuteltiples de replica del virus Es muy probable que el virus ingrese a traveacutes de los vasos sanguiacuteneos que rodean a la meacutedula espinal
Estos mecanismos son los que determinan la gravedad de la enfermedad aguda manifestada por los siacutentomas cliacutenicos y las secuelas posteriores en los sobrevivientes Importante es mencionar que la viacutea motora principal del sistema nervioso central es la Viacutea Piramidal que se origina en la corteza cerebral motora baja por el tronco cerebral y a nivel de la unioacuten bulbo espinal
131
se cruzan (decusacioacuten de las piraacutemides) la que viene del hemisferio cerebral derecho pasa a las astas anteriores izquierdas y las del hemisferio cerebral izquierdo pasan a las astas anteriores derechas aunque en un pequentildeo porcentaje esta viacutea sigue en forma recta lo que nos explica el porqueacute los miembros en la mayoriacutea de las ocasiones uno estaacute maacutes afectado que otro
Finalmente al terminar el ataque agudo por medio de la respuesta inmunoloacutegica y siacute el paciente no murioacute queda un gran nuacutemero de neuronas muertas en diferentes sectores del sistema nervioso motor Estaacute calculado que la perdida del 50 de estas neuronas puede no dar manifestaciones cliacutenicas por lo que no es posible saber con certeza el grado y regioacuten anatoacutemica de la lesiones reales pero cliacutenicamente si es posible saber cuales fueron las regiones maacutes afectadas ya que las secuelas visibles de la poliomielitis se manifiestan de manera muy clara en estas regiones (grandes moderadas o leves deformidades de miembros toacuterax y abdomen ademaacutes de las consabidas disfunciones motoras incluida la disfuncioacuten respiratoria) Por medio de autopsias de pacientes que murieron se ha visto que las lesiones que se produjeron durante el ataque agudo fueron maacutes amplias de lo que se manifestaron cliacutenicamente
Periodo de recuperacioacuten
Ya pasado y superado el periodo agudo viene un periodo de recuperacioacuten que puede durar de un antildeo a varios antildeos dependiendo de la gravedad y extensioacuten de las lesiones primarias Debemos recordar que cada neurona perdida es una unidad motora (la unidad motora estaacute constituida por una neurona su axoacuten y las fibrillas musculares que inerva) que deja de funcionar en esta enfermedad se pierden millones de unidades motoras que predominaron en la regioacuten cervical y lumbo-sacra siendo la razoacuten que las secuelas sean maacutes manifiestas en brazos y piernas aunque no debemos de olvidar que el predominio en la regioacuten toraco-lumbar se manifiesta con escoliosis severa y el predominio en la regioacuten bulbar con insuficiencia respiratoria de la deglucioacuten y la afectacioacuten de los pares craneales
Por un mecanismo compensador llamado Plasticidad Neuronal las neuronas motoras que quedaron vivas y funcionales emiten axones accesorios a aquellos muacutesculos que quedaron desnervados por la muerte de sus neuronas y reinervan sus fibrillas creaacutendose con este mecanismo grandes unidades motoras (unidades motoras gigantes) recuperaacutendose total o parcialmente la funcionalidad muscular pero no siempre esto es asiacute algunos muacutesculos quedan intactos otros parcialmente desnervados y otros muy desnervados lo que se manifiesta cliacutenicamente como grandes medianas o leves atrofias musculares quizaacute el desconocimiento de esta situacioacuten sea la responsable de haber provocado secuelas maacutes graves ya que las inmovilizaciones las cirugiacuteas y la fisioterapia mal aplicadas pudieron provocar maacutes atrofia por ejemplo si en periodo de recuperacioacuten se ejercitoacute un miembro de la misma manera en todos los muacutesculos se provocoacute el fortalecimiento de los muacutesculos maacutes fuertes y el debilitamiento de los maacutes deacutebiles provocando con esto el efecto contrario al que se buscoacute
En esta etapa es cuando el paciente que sufrioacute la enfermedad suele ser sometido a terapias de rehabilitacioacuten fiacutesica cirugiacuteas ortopeacutedicas correctivas y la disposicioacuten de oacutertesis para corregir los problemas biomecaacutenicos residuales Muchos de estos pacientes logran un estado maacutes o menos estable y una recuperacioacuten de sus deficiencias funcionales otros los muy afectados nunca lograron la estabilidad funcional
Periodo de Estabilidad
Una vez superado el periodo de recuperacioacuten el paciente ingresa a un periodo maacutes o menos aceptable en relacioacuten al dantildeo sufrido de estabilidad funcional llevando una vida ldquonormalrdquo suele superar sus deficiencias fiacutesicas con coraje y determinacioacuten no siendo raro que inclusive olvide por completo sus deficiencias fiacutesicas No es raro que en este periodo se puedan practicar cirugiacuteas ortopeacutedicas correctivas para mejorar la funcionalidad motora La mayoriacutea de los meacutedicos consideran que este periodo dura toda la vida y que el deterioro del paciente va de acuerdo a la edad cronoloacutegica
132
El Siacutendrome Pospoliomielitis
Fue el medico franceacutes Jean-Martin Charcot (18251893) fundador de la neurologiacutea moderna quien describioacute el primer caso de lo que hoy conocemos como Siacutendrome Postpoliomielitis (1875) en un joven que antildeos despueacutes de haber sufrido de poliomielitis paraliacutetica presentoacute debilidad y atrofia muscular en el miembro superior (hombro) El caso fue olvidado y no se tuvo maacutes conocimiento de este problema ya que no tardoacute mucho tiempo para que se presentaran las epidemias que entre los antildeos 1940 a 60s fue una verdadera pandemia Los primeros casos que comenzaron a aparecer fueron a finales de los antildeos 70s que cada diacutea fueron siendo maacutes lo que causoacute inquietudes en un grupo de meacutedicos de Estados Unidos hecho que reunioacute a la Academia de Ciencias de Nueva York y el Instituto Nacional de Sanidad de EU en una reunioacuten internacional en donde fue acuntildeado el teacutermino de Siacutendrome Postpoliomielitis
El teacutermino Siacutendrome Postpoliomielitis o SPP es el maacutes comuacutenmente aceptado para describir los signos y los siacutentomas neuromusculares que son desarrollados antildeos despueacutes de haber padecido de poliomielitis paraliacutetica aguda Existen otros teacuterminos usados para describir esta condicioacuten pero no se ajustan a la descripcioacuten de los signos y siacutentomas muacuteltiples de esta enfermedad Estos son
bull Atrofia Muscular Progresiva Postpoliomielitis o AMPP Este teacutermino es considerado para clasificar los casos en los cuales hay una peacuterdida de fuerza muscular provocada por una nueva atrofia muscular que deben ser objetivados con exaacutemenes en serie Sin embargo la destreza para calificar estos cambios individuales respecto a la fuerza muscular es muy limitada ya que el deterioro es muy lento y requiere de seguimiento a largo plazo Ademaacutes que limita los siacutentomas a la debilidad y atrofia muscular ignorando los demaacutes signos y siacutentomas del paciente con SPP
bull
bull Disfuncioacuten muscular Postpoliomielitis o DMPP Fue en la Europa central donde se definioacute este teacutermino en una reunioacuten de enfermedades neuromusculares en 1994 es referido a signos locales de disfuncioacuten muscular como una nueva o aumentada debilidad yo fatiga muscular La base para esta clasificacioacuten es que dentro de un mismo individuo uno o maacutes de sus muacutesculos son sintomaacuteticos mientras que otros no lo son Como el teacutermino anterior no abarca toda la gama de signos y siacutentomas que presenta un paciente con SPP
bull
bull Efectos tardiacuteos de la poliomielitis y secuelas de inicio tardiacuteo de la poliomielitis Estos dos teacuterminos son aun maacutes inespeciacuteficos ya que estaacuten referidos a los muchos y nuevos siacutentomas que pueden presentar los pacientes que sufrieron de poliomielitis paraliacutetica Estos siacutentomas implican desde la disfuncioacuten de las unidades motoras hasta condiciones medicas secundarias relacionadas con las secuelas de poliomielitis como puede ser la neuropatiacutea por compresioacuten las artritis degenerativas por sobre uso y la hipoplasia y o deformidad de las articulaciones (artrosis) despueacutes de muchos antildeos de sobre cargas compensatorias
Por tanto ninguno de estos teacuterminos debe usarse como sinoacutenimo de Siacutendrome Postpoliomielitis Por esta razoacuten llamamos a estas dos entidades patoloacutegicas por sus nombres meacutedicos y nos referimos en todo el escrito como poliomielitis y siacutendrome postpoliomielitis
El siacutendrome postpoliomielitis puede ser definido como un conjunto de signos y siacutentomas que incluyen en primera instancia la debilidad y fatiga (generalizada y muscular) nueva atrofia muscular y dolor de hecho y por lo general son los primeros que aparecen Las estadiacutesticas respecto a la frecuencia de esta enfermedad son muy variables y por lo tanto muy poco confiables ya que los estudios que se han hecho al respecto han carecido de numero de pacientes adecuados y suficientes seguimiento prolongado y trabajos incompletos o aislados ademaacutes de que los casos reales de poliomielitis no fueron llevados con exactitud en el tiempo de las epidemias debido a la estigmatizacioacuten y el temor a la enfermedad Estas circunstancias podriacutean ser motivo de reportes moderados o subvaluados muy seguramente poco reales
133
Los criterios generalmente aceptados para hacer el diagnostico de SPP siempre deberaacute ser cliacutenico y por exclusioacuten ya que no existe un estudio especifico de laboratorio que lo diagnostique son los siguientes
5 Una historia cliacutenica de poliomielitis paraliacutetica aguda con peacuterdida de neuronas motoras confirmada por el examen cliacutenico y neuroloacutegico
6 Un periodo de recuperacioacuten seguido de un intervalo de estabilidad neuroloacutegica
7 Inicio lento o brusco y gradual de una nueva debilidad muscular yo fatiga (disminucioacuten de la resistencia) atrofia muscular y fatiga generalizada
8 La exclusioacuten medica ortopeacutedica y neuroloacutegica de otras enfermedades que puedan presentar los mismos siacutentomas
Es curioso que algunos cientiacuteficos hablen del siacutendrome postpoliomielitis en pacientes que sufrieron de poliomielitis no paraliacutetica hecho por demaacutes contradictorio ya que no se ajusta a los criterios establecidos y aceptados sobre todo en los puntos uno y dos ademaacutes si no se llevoacute adecuadamente la estadiacutestica de los casos paraliacuteticos mucho menos la de los no paraliacuteticos Es importante hacer notar que una cosa es tolerar la infeccioacuten por el virus de la poliomielitis y otra muy diferente sufrir la enfermedad producida por el virus la poliomielitis paraliacutetica aguda
La teoriacutea maacutes aceptada para explicar la aparicioacuten del SPP es aquella en que los afectados por la poliomielitis paraliacutetica en su periodo de recuperacioacuten se formaron las llamadas unidades motoras gigantes y por tanto existe un estado de sobre uso croacutenico y envejecimiento prematuro de la funcionalidad neuromuscular presumieacutendose que llegan al punto de ser incapaces de sostener el aumento en la demanda metaboacutelica en tanto que los brotes axonales inician su deterioro disminuyendo con esto la funcioacuten de las unidades motoras gigantes aun en aquellos lugares anatoacutemicos que no fueron considerados como afectados y apareciendo los siacutentomas del SPP Generalmente es de aparicioacuten lenta y progresiva y muy ocasionalmente de aparicioacuten brusca pero igualmente de evolucioacuten lenta sobre todo con los traumatismos o las cirugiacuteas Datos electromiograficos y biopsia muscular parecen sostener esta teoriacutea Existen otras teoriacuteas que resultan maacutes difiacuteciles de sostener como la que sostiene que el desuso del aparato muacutesculo-esqueleacutetico la perdida normal de unidades motoras por el envejecimiento cambios vasculares en la Gliacutea (tejido de sosteacuten del sistema nervioso central formado principalmente por tres tipos de ceacutelulas Astrocitos Oligodendrocitos y Microgliacutea) que predispone a la degeneracioacuten prematura de las neuronas motoras la persistencia o reactivacioacuten del virus y la declinacioacuten en la concentracioacuten de la hormona de crecimiento como factores que predisponen al SPP Respecto a estas teoriacuteas aun queda mucho por hacer parece ser que se puede descartar por completo la persistencia o reactivacioacuten del virus
Aunque los siacutentomas maacutes comunes como dijimos arriba son la debilidad fatiga nueva atrofia muscular y dolor no son los uacutenicos siacutentomas que suele presentar el paciente con el SPP La compleja sintomatologiacutea depende en muy alto grado de las aacutereas afectadas en el ataque inicial de la poliomielitis paraliacutetica aguda se hayan manifestado cliacutenicamente o no ya que estos siacutentomas aparecen tanto en las aacutereas afectadas como en las que se suponiacutea no fueron afectadas La poliomielitis con predominio bulbar yo cervical que es la que suele causar la muerte debido a la afectacioacuten del sistema de activacioacuten reticular es la que deja las secuelas maacutes graves sobre todo la disfuncioacuten respiratoria debido a la afectacioacuten del centro respiratorio o a debilidad de los muacutesculos respiratorios del toacuterax o a la afectacioacuten del nervio freacutenico que repercute en la funcionalidad del diafragma la disfagia (dificultad para deglutir) y no es raro que se presenten dificultades en la fonacioacuten debido a la disfuncioacuten de las cuerdas bucales No es raro encontrar a pacientes con grandes escoliosis con dificultades respiratorias ya que estas inclinaciones de la columna vertebral suelen dificultar la funcioacuten de uno de los pulmones Tampoco es raro encontrar pacientes con SPP que presenten problemas en el ciclo del suentildeo sobre todo la apnea de suentildeo lo que lo lleva a despertar con fatiga y cansancio y a corto plazo hacerlo propenso a sufrir de depresioacuten Son frecuentes las fasciculaciones que indican la fatiga de los muacutesculos y la denervacioacuten de los mismos Es frecuente que se presenten problemas en los muacutesculos abdominales por lo que el paciente suele tener un abdomen prominente y desviado haciacutea un lado si padece de escoliosis
Cliacutenicamente si el paciente reuacutene los requisitos establecidos deberaacute ser estudiado concienzudamente por un equipo multidisciplinario con el neuroacutelogo a la cabeza Deberaacute descartarse enfermedades neuroloacutegicas u otras que puedan imitar los siacutentomas del SPP como
134
seriacutean la diabetes mellitus el hipotiroidismo la anemia y otras condiciones medicas debilitantes ademaacutes de hacer un muy buen diagnostico diferencial
Si bien es cierto que no existe prueba de laboratorio que diagnostique especiacuteficamente el SPP existen pruebas que ayudan mucho a hacer el diagnostico La electromiografiacutea (EMG) es una de ellas en esta se observan frecuentemente los siguientes resultados cambios compatibles con una enfermedad previa de astas anteriores aumento en la duracioacuten y amplitud en los potenciales de accioacuten de la unidad motora aumento en los porcentajes de potenciales polifaacutesicos en muacutesculos debilitados disminucioacuten de unidades motoras en contraccioacuten maacutexima fibrilaciones post esfuerzo maacuteximo pueden o no estar presentes La electromiografiacutea de una sola fibra (EMGSF) puede detectar retardos o bloqueos en la unioacuten neuromuscular en las ramas de una sola terminal lo que indica un defecto en la neuro-transmisioacuten en esta unioacuten La biopsia muscular es otro de las pruebas de laboratorio que pueden ser de mucha utilidad en esta se puede encontrar fibras musculares anguladas y atroacuteficas aisladas que indican una situacioacuten degenerativa reciente en la terminal motora de los axones o una degeneracioacuten en curso Estos hallazgos histoloacutegicos pudieran explicar muy bien la nueva debilidad muscular Una polisomnografiacutea es muy uacutetil para detectar los problemas de suentildeo No es raro encontrar la CPK (creatin-fosfo-kinasa) elevada hecho que indica degeneracioacuten muscular Estos exaacutemenes siempre deberaacutes hacerse independientemente de las pruebas indicadas para descartar otras enfermedades coexistentes con el SPP
Podriacuteamos decir de manera poco ortodoxa que el Siacutendrome Postpoliomielitis es una reminiscencia del ataque de la poliomielitis paraliacutetica ya que se manifiestan en muchos de los casos las lesiones reales que se sufrieron en esta enfermedad
Lesiones secundarias debidas a las secuelas de Poliomielitis y al Siacutendrome Postpoliomielitis
Cuando tratamos el Siacutendrome Postpoliomielitis nos referimos uacutenicamente a los siacutentomas que corresponden a este Sin embargo para un paciente que padecioacute la poliomielitis paraliacutetica y estaacute padeciendo el SPP sus problemas de salud estaacuten lejos de haber terminado ya que se conjuntaraacuten tanto las secuelas de las lesiones primarias con las nuevas deficiencias que aparecen con el siacutendrome ademaacutes de las consecuencias de muchos antildeos de sobre uso de muacutesculos y articulaciones
Bajo estas circunstancias es frecuente encontrar abrasiones deacutermicas por el roce de los puentes y los anclajes de las personas que usan oacutertesis Siacute en el periodo de estabilidad sufriacutea de dos a tres caiacutedas por antildeo cuando estaacute padeciendo la nueva debilidad y fatiga muscular estas se incrementan notablemente sufriendo con ellas desde excoriaciones dermo-epideacutermicas hasta heridas profundas que requeriraacuten sutura fracturas oacuteseas en diferentes partes de su anatomiacutea como pueden ser las fracturas de tobillo rodilla cadera y brazo (las maacutes frecuentes) aunque rara ves sucede se puede presentar fractura de columna vertebral Las luxaciones o subluxaciones de hombro cadera y rodilla no son raras tampoco son raras las hernias de disco y compresioacuten de los nervios radiculares
Por el uso prolongado de apoyos asistenciales como bastones muletas andaderas es frecuente que se presente el siacutendrome del tuacutenel carpiano hombro doloroso en la rodilla el quiste de Baker (hernia de la caacutepsula articular de la rodilla debida a artritis degenerativa o a la ruptura de los meniscos de la misma) es raro pero se puede presentar Esta condicioacuten termina produciendo la destruccioacuten de la articulacioacuten en su cartiacutelago ligamentos y hueso la artrosis que se puede dar praacutecticamente en cualquier articulacioacuten con predominio en pies rodilla cadera codo hombro y columna vertebral en aquellos lugares que hayan estado maacutes expuestos a sobre uso generalmente en el sitio de los apoyos que compensan la disfuncioacuten de las partes anatoacutemicas maacutes afectadas
La debilidad de los muacutesculos abdominales produce diaacutestasis (separacioacuten) de los muacutesculos del mismo y como consecuencia hernias de la pared abdominal esta condicioacuten es la responsable de que estos pacientes presenten un abdomen globoso
Casi todas estas circunstancias producen dolor que llega a ser muy intenso y constante aumentando el malestar de los pacientes llevaacutendolos con el tiempo a un ciacuterculo vicioso de Debilidad-Dolor-Falta de suentildeo-Depresioacuten que aunado a las secuelas croacutenicas los siacutentomas del siacutendrome poliomielitis y las lesiones muacutesculo-esqueleacuteticos secundarias los llevan lenta pero seguramente a grandes discapacidades que en ocasiones los hacen dependientes de segundas
135
personas o llegar a la discapacidad y dependencia total La lenta evolucioacuten de estas lesiones hace que el paciente se vaya acostumbrando a su dolor debilidad fatiga etc y que cuando se presenta con el medico en busca de apoyo no tenga el aspecto de estar enfermo lo que hace dudar al mismo de la autenticidad de sus siacutentomas en el entendido que tanto el dolor como la fatiga son siacutentomas subjetivos al respecto comentamos que cada persona tiene lo que llamamos un umbral diferente al dolor esto es diferente tolerancia al dolor habraacute quien por un dolor de muela tenga un sufrimiento intenso e incapacitante y habraacute otros que podraacuten hacer sin ninguna dificultad su vida cotidiana en el entendido que estas dos personas tienen una lesioacuten similar Sin embargo el dolor en todas las ocasiones es un siacutentoma de alerta que avisa al paciente y al medico que algo dentro del enfermo no marcha bien que existe una lesioacuten aguda o croacutenica que lo estaacute afectando Todas estas condiciones son las responsables que el paciente se deteriore lentamente y que su discapacidad y dependencia sea cada diacutea mayor
Actualidad de la poliomielitis Datos de la OMS
A pesar de que la OMS se habiacutea puesto como meta la erradicacioacuten de la poliomielitis para el antildeo 2000 esto no fue posible ya que se dieron circunstancias de iacutendole poliacutetico que lo impidieron Soacutelo mencionaremos que hasta el antildeo 1988 se daban hasta 1500 casos por antildeo en todo el mundo que despueacutes disminuyeron a 500 para luego volver a subir Al corte del 30 de octubre del 2006 se habiacutean reportado 1526 casos en un antildeo y al 30 de octubre del 2007 bajaron a 669 casos casi un 60 menos que antildeo anterior
En los paiacuteses endeacutemicos al 30 de octubre del 2007 se reportaron como sigue Afganistaacuten 128 casos La India 340 casos Nigeria 220 casos Paquistaacuten un caso
Paiacuteses de importacioacuten y paiacuteses reinfectados En Sudan no se reportaron casos pero es considerado de alto riesgo debido a los casos en su vecino Chad Chad 11 casos nuevos estos casos se dieron en la frontera con Nigeria y un aacuterea nueva en el centro sur de este paiacutes Repuacuteblica Democraacutetica del Congo 36 nuevos casos reportados en Niacuteger 4 nuevos casos
Paiacuteses endeacutemicos En el 2007 en la India se reportaron 471 casos (68 con el tipo 1 y 409 con el tipo 3) en Nigeria se reportaron 257 casos (98 con el tipo 1 y 159 con el tipo 3) en Paquistaacuten y Afganistaacuten 24 casos en Paquistaacuten (12 con el tipo 1 y 12 con el tipo 3) y 13 casos en Afganistaacuten (4 con el tipo 1 y 9 con el tipo 3)
Paiacuteses reinfectados Chad 14 casos al 23 de noviembre 2007 Niacuteger con 10 casos Repuacuteblica Democraacutetica del Congo 40 casos Sudan un caso
Dadas las circunstancias la OMS se ha propuesto terminar con esta enfermedad para este antildeo 2008 pero calcula que aun existen 50 millones de nintildeos sin vacunar en todo el mundo por lo que se tienen razonables dudas de que asiacute pueda ser Es un hecho incontrovertible que la poliomielitis despueacutes de un siglo de causar estragos los sigue causando
Vacuna antipoliomielitica
La inmunizacioacuten con la aplicacioacuten de las vacunas son las medidas preventivas maacutes eficaces contra la poliomielitis Actualmente son usadas en todo el mundo soacutelo dos tipos de vacunas
La vacuna Salk inyectable o VPI Esta vacuna contiene los antiacutegenos poliomieliacuteticos tipo 1 2 y 3 inactivados con formaldehiacutedo y una pequentildea dosis de estreptomicina Esta vacuna estaacute indicada para su uso sisteacutemico en nintildeos inmunodeprimidos con tratamiento inmunodepresor o en convivencia con personas inmunodeprimidas estaacute indicada tambieacuten en adultos no vacunados que lo requieran por ejemplo viajar a zonas endeacutemicas o epideacutemicas asiacute como a trabajadores con ausencia de anticuerpos que manipulen muestras conteniendo el poliovirus Produce una inmunidad duradera contra los tres tipos de poliovirus en praacutecticamente 100 de los casos vacunados con esta vacuna la persona vacunada no excreta virus y produce una inmunidad menor en la mucosa intestinal que la que se produce con la VPO Se administra de forma intramuscular a los 2 4 6 18 meses y a los 6 antildeos en adultos se administra dos dosis con intervalo de 4 a 8 semanas y una tercera dosis de 6 a 12 meses despueacutes de la segunda dosis Esta vacuna praacutecticamente no tiene reacciones adversas soacutelo estaacuten limitadas a reacciones locales leves en el sitio de la inyeccioacuten sobre todo si se aplico en las capas superficiales del tejido subcutaacuteneo Puede ser administrada con otras vacunas inyectables aunque no es recomendable
136
su administracioacuten conjunta con la vacuna contra el meningococo Soacutelo esta contraindicada cuando existe una hipersensibilidad a alguno de los componentes de la vacuna
La vacuna Sabin oral o VPO Esta vacuna contiene los tres tipos de virus 12 y 3 vivos atenuados que son cultivados en tejido de rintildeoacuten de mono y antibioacutetico en dosis y foacutermula que variacutea seguacuten el laboratorio que la produce y pueden ser el sulfato de polimixina B neomicina penicilina estreptomicina y nistatina Sistemaacuteticamente estaacute indicada en las campantildeas de vacunacioacuten masiva en la poblacioacuten infantil Contiene los tres tipos de virus vivos atenuados induce una respuesta inmune semejante a la de la infeccioacuten natural provoca inmunidad humoral y local prolongada contra los tres tipos de virus evitando la circulacioacuten del virus salvaje La excrecioacuten del virus vacunal contribuye a la inmunizacioacuten de los contactos cercanos sin embargo puede provocar la infeccioacuten en contactos con inmunodeficiencia Confiere una inmunidad duradera de praacutecticamente 100 para los poliovirus 1 y 2 y un poco menor para el tipo 3 Se debe administrar a los 2 4 6 y 8 meses y una dosis de refuerzo a los 6 antildeos si en un plazo de 15 minutos el nintildeo vomita deberaacute aplicarse nuevamente la dosis Se puede presentar como reaccioacuten adversa la poliomielitis paraliacutetica asociada a la vacuna (PPV) generalmente producida por el tipo 2 y 3 y maacutes raramente por tipo 1 siendo maacutes probable en la primera o segunda dosis y menos en la tercera dosis (1 caso por cada 15 millones de dosis) Se puede administrar con otro tipo de vacunas sin que se produzcan interacciones y sin la disminucioacuten de la respuesta vacunal Estaacute contraindicada en todos los casos en que se presente inmunodepresioacuten nintildeos con inmunodeficiencia humoral o celular ya sea congeacutenita o adquirida nintildeos con tratamiento inmunosupresor o tratamiento prolongado con corticoides nintildeos en convivencia con personas con alteraciones de su sistema inmunoloacutegico debido al riesgo de la transmisioacuten oralfecal diarrea aguda hipersensibilidad a algunos de los componentes de la vacuna no es recomendable durante el embarazo sobre todo durante el primer trimestre
Actualidad del siacutendrome postpoliomielitis
A pesar de que este siacutendrome fue descrito por Charcot en 1875 aun persisten dudas en la mayoriacutea de los meacutedicos de la existencia del mismo quizaacute esto sea debido a que la poliomielitis fue erradicada en la mayoriacutea de los paiacuteses del mundo o la disminucioacuten de los casos por el uso masivo de la vacuna lo que llevoacute a que la poliomielitis como tema de estudio fuera tambieacuten ignorada por las escuelas de medicina y praacutecticamente se encuentre desaparecida en la literatura medica moderna (si un medico se propone estudiar la poliomielitis tendraacute que recurrir a literatura antigua de los antildeos 70s o 80s) y muy contados meacutedicos hayan visto un caso a lo largo de su practica profesional por lo que soacutelo suelen tener contactos ocasionales con los sobrevivientes y sus secuelas ignorando por completo los estragos que el virus de la poliomielitis causoacute en estas personas Si se ignora la poliomielitis y su proceso patoloacutegico no se podraacute entender la secuencia de eventos que se pueden presentar a lo largo de la vida de estos sobrevivientes entre los que se destaca el siacutendrome postpoliomielitis
Despueacutes de acuntildeado el termino a mediados de los antildeos 80s muchos estudios se han hecho respecto a esta patologiacutea unos que la confirman otros que provocan dudas y algunos maacutes que definitivamente la niegan Cada diacutea que pasa se confirman maacutes casos muchos de ellos sin ser diagnosticados adecuadamente y abandonando al paciente a su suerte
Estadiacutesticamente cada estudio que se hace da resultados diferentes y con cifras muy abiertas lo que les resta la seriedad que pueden tener aunque todos concuerdan en la sintomatologiacutea y siguen los lineamientos planteados como norma para el diagnostico ademaacutes de seguir el meacutetodo cientiacutefico y la eacutetica medica que requieren resultan en buenos estudios pero no con la cantidad y tiempo suficiente como para llegar a una conclusioacuten definitiva quedando finalmente en meras especulaciones Problema aparte lo constituye el hecho que los trabajos se han hecho de manera aislada sobre todo en universidades y hospitales privados y muy poco o casi nulo en los puacuteblicos por lo que no se logran conjuntar los trabajos de tanta gente que se encuentra trabajando en ellos
A pesar de que en algunos artiacuteculos se ha relacionado al tema Siacutendrome postpoliomielitis a un nuacutemero del CIE (Coacutedigo Internacional de Enfermedades) la realidad es que este nuacutemero se refiere al capiacutetulo de ldquosecuelas de poliomielitisrdquo teacutermino por demaacutes general que no asigna un numero especifico al SPP por lo que teacutecnicamente puede ser aceptado dentro de este capitulo o ignorarlo Seraacute necesario incorporar esta enfermedad al CIE con un nuacutemero especiacutefico y entonces naceraacute oficialmente con el aval de OMS con caraacutecter aplicativo y de observancia general en todo el mundo
137
El los paiacuteses maacutes poderosos econoacutemicamente hablando la enfermedad conocida como siacutendrome postpoliomielitis es aceptada ampliamente y sus pacientes con esta enfermedad son atendidos de manera adecuada llegando incluso a subsidios econoacutemicos para aquellos que se encuentran en etapas muy avanzadas por lo que tampoco es raro encontrar que los estudios maacutes acuciosos sobre este siacutendrome sean elaborados en estos paiacuteses hecho que hace pensar que los paiacuteses menos poderosos la dificultad o la negativa a aceptarlo estariacutea ligada a problemas presupuestales ligados a el sector salud
Como medida necesaria para aclarar el problema de manera definitiva seraacute de primordial importancia la implementacioacuten de un congreso mundial de expertos en la materia tanto los que lo estudian como los que no lo aceptan (neuroacutelogos meacutedicos en medicina fiacutesica y rehabilitacioacuten endocrinoacutelogos internistas ortopedistas psiquiatras etc) para llegar a la conclusioacuten que se tienen que llegar la aceptacioacuten final del la existencia de este siacutendrome o el improbable caso de su eliminacioacuten
Conclusioacuten
La poliomielitis tiene una historia tan larga como la humanidad misma y a pesar de los avances en la ciencia y la tecnologiacutea continuacutea existiendo y en la realidad existe poco optimismo de que pueda desaparecer a corto plazo A pesar de su larga historia es una realidad que la mayoriacutea de los meacutedicos ignoran su patogeacutenesis y soacutelo ven sus secuelas externas por lo que les resulta difiacutecil aceptar que pueda existir el siacutendrome postpoliomielitis Los pacientes con el siacutendrome no fingen sus siacutentomas por el contrario son pacientes que sufren de dolor debilidad muscular y articular croacutenica hecho que los hace parecer como ldquono enfermosrdquo debido a la cronicidad de su padecimiento que los hace maacutes tolerantes al dolor ademaacutes de adaptarse croacutenicamente a sus nuevas discapacidades Quien no entienda esto estaraacute cometiendo un acto de negligencia ya que estaraacute condenando a estos pacientes a un deterioro progresivo que los puede llevar a la incapacidad total Si tomamos en cuenta que la medicina preventiva es mejor y maacutes barata que la curativa debemos aplicarnos a prevenir que un paciente que sufrioacute de poliomielitis paraliacutetica llegue alguacuten diacutea a presentar este siacutendrome y con esto evitar su desincorporacioacuten de la sociedad de su familia de su trabajo y de su vida productiva A los que ya lo padecen se les debe de atender con la calidad y la calidez que toda persona merece y evitar que continuara su deterioro hasta llegar a la discapacidad total mejorando su calidad de vida y su plena reincorporacioacuten a la sociedad
138
- Conceptos importantes sobre la Poliomielitis y el SPP
- La Poliomielitis y sus Efectos Tardiacuteos Poliomielitis y SPP
- Siacutendrome Postpoliomielitis y Anestesia
- Riesgo de Poliomielitis
- La propagacioacuten ceacutelula a ceacutelula del poliovirus en la meacutedula espinal en monos (macaca radiata)
- La respuesta de los interferones AlfaBeta controlan el tropismo y la patogenicidad del poliovirus en los tejidos
- La neurona Los muacutesculos y La unidad motora
- Propuesta para una mejor comprensioacuten estudio y diagnostico de la poliomielitis y sus consecuencias
- El Dolor de Cuello ldquoCervicalgiasrdquo
-
- Compromiso insidioso del nervio freacutenico en el SPP
-
- Poliomielitis Paraliacutetica iquestUn diagnostico olvidado
- Aspectos musculares en los procesos compensatorios y la actividad fiacutesica en los sobrevivientes de la poliomielitis
- Medicina de Rehabilitacioacuten
-
- Siacutendrome Postpoliomielitis y Acondicionamiento Cardiopulmonar
- La Poliomielitis El Siacutendrome Postpoliomielitis y sus Efectos Tardiacuteos Una nueva perspectiva
-
- Conceptos importantes sobre la Poliomielitis y el SPP
- Conceptos importantes sobre la Poliomielitis y el Siacutendrome Postpoliomielitis
- La Poliomielitis y sus Efectos Tardiacuteos
- Siacutendrome Postpoliomielitis y Anestesia
-
- Anesthesiology The Journal of the American Society of anesthesiologists Inc
-
- Amigdalectomiacutea y riesgo de poliomielitis
- Riesgo de Poliomielitis
- La propagacioacuten ceacutelula a ceacutelula del poliovirus en la meacutedula espinal en monos (macaca radiata)
- La viremia posterior a la administracioacuten de la vacuna con poliovirus vivos
- La respuesta de los interferones AlfaBeta controlan el tropismo y la patogenicidad del poliovirus en los tejidos
- La neurona Los muacutesculos y La unidad motora
-
- LOS MUacuteSCULOS
-
- LA UNIDAD MOTORA
-
- Propuesta para una mejor comprensioacuten estudio y diagnostico de la poliomielitis y sus consecuencias
- El Dolor de Cuello
-
- Cervicalgias
-
- La Fatiga
- Imaacutegenes en Cliacutenica Meacutedica
- Reporte de un Caso
-
- Compromiso insidioso del nervio freacutenico en el Siacutendrome Postpoliomielitis
-
- Poliomielitis Paraliacutetica iquestUn diagnostico olvidado
- Aspectos musculares en los procesos compensatorios y la actividad fiacutesica en los sobrevivientes de la poliomielitis
- Medicina de Rehabilitacioacuten
-
- Siacutendrome Postpoliomielitis y Acondicionamiento Cardiopulmonar
-
- La Poliomielitis El Siacutendrome Postpoliomielitis y sus Efectos Tardiacuteos Una nueva perspectiva
- Conceptos importantes sobre la Poliomielitis y el Siacutendrome Postpoliomielitis
-
Related Documents
