La Plongée Subaquatique - cfcmu.fr · OTITE MOYENNE BAROTRAUMATIQUE ... Stade II: hyperhémie diffuse Stade III: bombement du tympan, bulles rétrotympaniques Stade IV: hématome

Besançon 2010

La Plongée SubaquatiqueLa Plongée SubaquatiquePhysiopathologie et Prise en Charge ThérapeutiquePhysiopathologie et Prise en Charge Thérapeutique

ECASC©

Mathieu Mathieu CoulangeCoulangeService de Médecine Hyperbare et Subaquatique, APService de Médecine Hyperbare et Subaquatique, AP--HM HM –– UMR MD2UMR MD2

1 R l1. Rappels

2. Physiopathologie

3. Conduite à tenir en cas d’accident3. Conduite à tenir en cas d accident

PLONGEE SUBAQUATIQUE• Plongée en scaphandre autonome

Niveau Encadré Autonome

(300.000 plongeurs)

Niveau Encadré Autonome

I 20 m. -

II 40 m. 20 - 25 m.

III 60 mIII - 60 m.

IV : encadrement, MF+BE : enseignement

Hélium Recycleur

PLONGEE SUBAQUATIQUE• Plongée en scaphandre autonome (300.000 plongeurs)

Durée+++Profondeur+++Isolement

HypobarieH i

W Desmartins©

HypoxieEloignement

W. Desmartins

FroidJ.J. Grenaud©

J.J. Grenaud©

PHYSIOPATHOLOGIEPHYSIOPATHOLOGIE

DERIVE

Δ PRESSION

DESATURATION

FROID HYPEROXIE HYPERCAPNIE

M. Coulange©

DERIVEΔ PRESSION

Δ PRESSION

DESATURATION


DERIVEΔ PRESSION

Δ PRESSION

DESATURATION


BAROTRAUMATISMEPlacage de

masqueBarotraumatisme

sinusien

BAROTRAUMATISME

Barotraum.dentaire

Barotraumatisme de l’oreille

D. jeant©

++

++

+

E

+

E

+DES

CEN

TE

+DES

CEN

TE

+ + +

A L

A D + + +

A L

A D

+ + ++ + +

+ + ++ + +

+ + ++ + +

+ + +

MANŒUVREDE VALSALVAMANŒUVRE

DE VALSALVA+ + +

MANŒUVREDE VALSALVAMANŒUVRE

DE VALSALVA

OTITE MOYENNE BAROTRAUMATIQUE

E. Dewolf©

Stade I : hyperhémie du manche marteauStade II : hyperhémie diffuseStade III : bombement du tympan, bulles rétrotympaniquesStade IV : hématome rétrotympanique Stade V : perforation tympanique

BT OREILLE INTERNE

PLACAGE DE MASQUE

Baisse AV ? Trouble oculomoteur ?M. Coulange©

DERIVE

Δ PRESSION

DESATURATION

IMMERSION HYPERCAPNIE

Eau à 34-35° C (neutralitéthermique)

Boussuges et Regnard 2006 CONTENTION HYDROSTATIQUE

DERIVE

Δ PRESSION

DESATURATION

IMMERSION FROID HYPERCAPNIE

MAJORATION Eau à 34-35° C

(neutralitéthermique)

Boussuges et Regnard 2006

DES CONTRAINTES DE L’IMMERSION

DERIVE

Δ PRESSION

DESATURATION

IMMERSION FROID HYPEROXIE HYPERCAPNIE

↓ Fréquenceq

↓ Contractilité

VasoconstrictionEau à 34-35° C

(neutralitéthermique)


périphérique

DERIVE

Δ PRESSION

DESATURATION


Eau à 34-35° C (neutralitéthermique)


DERIVE

Δ PRESSION

DESATURATION


OEDEME PULMONAIRE

OP D’IMMERSIONOEDEME PULMONAIRE

APHM©

DERIVE

Δ PRESSION

DESATURATION

HYPEROXIE HYPERCAPNIE

ACCIDENT TOXIQUE

- Crise hyperoxique (PpO2 = 1.4 – 1.6 b)

DERIVE

Δ PRESSION

DESATURATION

NARCOSE HYPERCAPNIE

ACCIDENT TOXIQUE


N ( 30 )- Narcose (> 30 m.)

M. Coulange©

DERIVE

Δ PRESSION

DESATURATION

HYPERCAPNIEHYPERCAPNIE

ACCIDENT TOXIQUE


N ( 30 )- Narcose (> 30 m.)

- Hypercapnie, intoxication au CO…CNRS©

DERIVE

Δ PRESSION

DESATURATION

HYPERCAPNIEHYPERCAPNIE

ACCIDENT TOXIQUE


N ( 30 )- Narcose (> 30 m.)

- Hypercapnie, intoxication au CO…

M. Coulange©

DERIVE

Δ PRESSION

DESATURATION

ANOXIE HYPERCAPNIE

ACCIDENT TOXIQUE


N ( 30 )- Narcose (> 30 m.)

- Hypercapnie, intoxication au CO…

- Anoxie (PpO2 < 0.6 b)

M. Coulange©

Δ PRESSION

Δ PRESSION

BAROTRAUMATISMEBAROTRAUMATISME

BAROTRAUMATISME THORACIQUE

APHM© APHM©

APHM© APHM©

FACTEURS INDIVIDUELS : PNO, EMPHYSEME, CHIR., ASTHME…

APHM©APHM©APHM©

BAROTRAUMATISME GASTRIQUE

BAROTRAUMATISME GASTRIQUE

REPAS+++, ULCERE, CHIRURGIE HH, REFLUX… APHM©

DESATURATION

DESATURATION

DESATURATION

DESATURATION

DESATURATION

DESATURATION

ADDADD

Manchon gazeux

DESATURATION

MDDMDD

Clouplaquettaire

DESATURATION

Délai d’apparition des signesDélai d’apparition des signes

15% 16%20

Délai d apparition des signesDélai d apparition des signes

11,5% 12%

9% 8,5%

12,5%

4,5%

9%10

15

84% ,

2%

0

5

mn

mn

mn

mn

mn

mn

2 h

3 h

4 h

4 h

84%

< 10

10 -

20

20 -

30

30 -

40

40 -

50

50 -

60 >

OAM

ADD MEDULLAIRE

APHM©

Douleur ? Dysurire ?

CHOKES

APHM©

APHM© APHM©

ADD CEREBRAL / VESTIBULAIRE

APHM©

APHM©

FORAMEN OVALE

BULLES INTRA-TISSULAIRESVESTIBULAIRE OAM

APHM©Douleur tardive intense

CUTANE (puces, moutons)

APHM©

APHM©APHM©APHM©Souvent associé

ERREURS DE PROCEDURE

S.O.S.

70% SANS Erreurs de Procédure70% SANS Erreurs de Procédure

1 2 31 2 3

HYPOTHERMIE

ECASC©

NOYADE

AU TOTAL• ADD : 45%

N l i 20%• Neurologique 20%

• Vestibulaire 5 à 10%

• OAM 5 à 10%• OAM 5 à 10%

• BT graves : 20%• Thoracique 10%

• OI 10%

• ATYPIQUE – Acc. d’immersion : 15%

• Erreur de procédure sans signe : 20%• Erreur de procédure sans signe : 20%

1 AP / 6 à 10 000 l é (300 )LA PLONGEELA PLONGEE SE DEMOCRATISESE DEMOCRATISE1 AP / 6 à 10.000 plongées (300 par an)LA PLONGEE LA PLONGEE SE DEMOCRATISESE DEMOCRATISE

TOUT EN RESTANT TOUT EN RESTANT PEU ACCIDENTOGENEPEU ACCIDENTOGENE

THERAPEUTIQUETHERAPEUTIQUE

ACCIDENT DE PLONGEE

ECASC©

De façon concomitante !!!De façon concomitante !!!

Bouteilled’oxygène Procédure et fiche de prise

en chargeBAVU

en charge

Aspirine 250 à 500 mgBouteille d’eau

Aspirine 250 à 500 mg

Masque à haute concentration

Couverture de survie

DETRESSE VITALE ?Le plongeur ne bouge pas et ne répond pas

Demander de l’aide

Enlever le haut de la combinaisonOuvrir la bouche (vérifier l’absence de corps étranger, dans le cas contraire l’extraire délicatement)

Mettre la tête en légère hyperextension (en l’absence de traumatisme cervical ou crânien)

Le plongeur ne respire pas ou « gaspe » (1)Absence de pouls (2)

En mer : Alerter le CROSS (VHF canal 16)A terre : Alerter le SAMU (n°15, 18 ou 112)Chercher un Défibrillateur Automatisé En cas de noyade

5 insufflations (3) puis

Réanimation cardio-pulmonaire (RCP)avec 30 compressions thoraciques (4)puis 2 insufflations (3) jusqu’à l’arrivée d’un DSA

Mise en place du DSA

ECASC©

Le plongeur ne bouge pas et ne répond pas

Demander de l’aide

E l l h d l bi iEnlever le haut de la combinaisonOuvrir la bouche (vérifier l’absence de corps étranger, dans le cas contraire l’extraire délicatement)

Mettre la tête en légère hyperextension (en l’absence de traumatisme cervical ou crânien)

Le plongeur ne respire pas ou « gaspe » (1)Absence de pouls (2)

ECASC©

En mer : Alerter le CROSS (VHF canal 16)A terre : Alerter le SAMU (n°15, 18 ou 112)Chercher un Défibrillateur Automatisé En cas de noyade

5 insufflations (3) puis

Ré i ti di l i (RCP)Réanimation cardio-pulmonaire (RCP)avec 30 compressions thoraciques (4)puis 2 insufflations (3) jusqu’à l’arrivée d’un DSA

Mise en place du DSA

Prise en charge initialegSpécifique – Consensus, Marseille, 1996

1 L en 1 heure21 1 L en 1 heure

Aspirine 250 mg en l’absence de saignement,de surpression pulmonaire ou d’allergie ECASC©

3 4

12 – 15 L/min.

PRISE EN CHARGE SPECIALISEE

1. Etat clinique

2 T it t i iti l2. Traitement initial

ECASC©

ECASC©

• Equipement :Mélange respiré (air, nitrox, trimix, héliox, oxygène…)

• ATCD médicaux et hygiène de vie :

Appareil respiratoire (circuit ouvert, recycleur…) Autres :

• Profil :Localisation (altitude) Heure immersion

• Etat clinique :Heure des 1ers signesDétresse vitale Signe cardio-respiratoire

Trouble sensitivo moteurHeure immersion Profondeur maximaleDurée fond Condition de plongéePaliers Heure de sortie

Trouble sensitivo-moteurDouleur rachidienne et/ou trouble sphinctérienAtteinte paire crânienneSyndrome vestibulaire

Signe ORL Eruption ou prurit cutané

Incident (yoyo, remontée rapide, palier écourté, panne d’air…) Autres

Eruption ou prurit cutanéDouleur articulaireDouleur abdominale

Autres :

• Traitement initiale:RCPHyperhydratationONB (autonomie ?)± 250 mg aspégic


Conférence à trois

1. Etat clinique

2. Traitement initial2. Traitement initial

3. Médicalisation ?DÉTRESSE VITALEDÉTRESSE VITALESIGNE CARDIO-RESPIRATOIRESITUATION D’ISOLEMENTECASC©

DEFIBRILLATION ??? EXSUFFLATION ???31 2

DEFIBRILLATION ??? EXSUFFLATION ???

4 5 64 5 6

7 8 9

10 11

DECESDECES

• Récupération du corps :Récupération du corps : au fond ou en surfacedécès immédiat ?détendeur en bouche ?gilet gonflé ? équipement ?gilet gonflé ? équipement ?cyanose, pâleur, emphysème, spume…

• Traitement initial (biais) :RCP par entourage (durée)Intubation, ponction, mdt, cardiopompe…

• « Fixer » la scène (matériel) ± photo ( ) p

• Prélèvement d’eau (diatomées)

TDM CORPS ENTIERPRELEVEMENT D’EAU



1. Etat clinique

2. Traitement initial2. Traitement initial

3. Médicalisation ?

4. VecteurECASC©

Vecteur nautique perso. +++ ± vecteur nautique spécialisé

Jonction avec VSAV < 300 m.



1 Etat clinique1. Etat clinique

2. Traitement initial

3. Médicalisation ?

4 Vecteur4. Vecteur

5. OrientationECASC©

CENTRE HYPERBARE

OHB

APHM©

OHB en urgence :1. ADD2. BT avec EGA± BT oreille interne

APHM©

± BT oreille interne

Avis spécialisé

APHM©

CHU BESANCON SDIS 25

J.L. Fortin© J.J. Grenaud©

CAISSONS HYPERBARES DANS L’INTERREGION

StrasbourgMetz

Strasbourg

NReims250 km

NancyReims200 km

200 km

Besançon350 km

Lyon HEH

200 km

Lyon - HEH

J.L. FORTIN, G. CAPELLIER

BILAN PRE-THERAPEUTIQUE

HyperclartésHyperclartésHyperclartésdiffuses sous cutanées

Hyperclartésdiffuses sous cutanées

BILAN PRE-THERAPEUTIQUE

RECOMPRESSION INITIALE

1/ Effet PRESSION (4 à 6 ATA) → Bulle• Fragmenter le manchon gazeux

2/ Effet OXYGENE (PiO = 2 8 b) MDD2/ Effet OXYGENE (PiO2 = 2,8 b) → MDD• Réoxygénation des tissus lésés

• ↑ désaturation tissulaire par ↑ dugradientgradient

Délai idéal < 90 min

AccidentAlgorithme d’aide à la régulation

CONCLUSION

Accident

Tout signe dans les 24 heures qui suivent une plongée

T t d éd é éd d tt

ONB 15L / min + Hyperhydratatation± Aspegic 250 mg (absence d’allergie ou de saignement)

Toute erreur de procédure non compensée par une procédure de rattrapage

< 30 min. du Service Hyperbare > 30 min.SMUR

1. Détresse vitale ? 2. Signe cardio-respiratoire ?+

Une plongée non pathogène ne met pas à l ’abri d’un accident.

Symptomatologie variée, d’évolution imprévisible souvent faussement

± Aspegic 250 mg (absence d allergie ou de saignement)

SAU / USI / REA

2. Signe cardio respiratoire ? 3. Situation d’éloignement ?

+ imprévisible, souvent faussement rassurante

Absence de corrélation entre la manifestation clinique et la gravité

avec Service de Médecine Hyperbare

ADD BT avec EGA BT OI BT THO BT DIG OAP

potentielle.

Eliminer un pneumothorax avant toute recompression

TDM ?Drainage ?

TDM

Drainage(complet ou mal toléré)

TDM

Exsuffl. ?Chir. ?

TDM + EchoECG + bio

ONB ± VNI

En cas de thérapeutique hyperbare, le délai de recompression doit être

< 3 heures voir 90 min

OHB + Hospit.(délai < 90 min)

Hospit. 3J

Hospit. >3J

Hospit. 24h

USIRechercher une décompensation

d’une pathologie sous jacente

QUESTION ?Q

http://massiliadocdive org/http://massiliadocdive.org/[email protected]

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