LA PLASTIE MITRALE CHEZ L’ENFANT DE LEMOS Alexandra HAMSA Olivia Pr. BELLI Emre Dr GARCIA Enrique CENTRE CHIRURGICAL MARIE LANNELONGUE CENTRE CHIRURGICAL MARIE LANNELONGUE A.F.I.C.C.T A.F.I.C.C.T
Feb 25, 2016
LA PLASTIE MITRALE CHEZ L’ENFANT
DE LEMOS AlexandraHAMSA Olivia
Pr. BELLI EmreDr GARCIA Enrique
CENTRE CHIRURGICAL MARIE LANNELONGUECENTRE CHIRURGICAL MARIE LANNELONGUE
A.F.I.C.C.TA.F.I.C.C.T
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PLANPLAN
INTRODUCTION BUT DE LA PLASTIE MITRALE GENERALITES
Principes de base Classification des sténoses mitrales Spécificité de la chirurgie
ROLE DE L’IBODE TEMPS OPERATOIRES CONCLUSION
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INTRODUCTIONINTRODUCTION
Définition Les anomalies congénitales de la valve mitrale résultent de deux situations physiopathologiques dominantes:
Rétrécissement mitral Insuffisance mitrale
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RAPPEL ANATOMIQUERAPPEL ANATOMIQUE
L’anneau mitral ( asymétrique) Les feuillets valvulaires (antérieur
et postérieur) Les cordages Les deux muscles papillaires
attachant l’appareil mitral au VG.
L’appareil mitral normal est une structure complexe composée de 4 éléments
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TRAITEMENTS CHIRURGICAUXTRAITEMENTS CHIRURGICAUX
Deux traitements chirurgicaux sont possibles:
Remplacement valvulaire mitral Plastie mitrale
Indication pour traitement chirurgical est fonction de la symptomatologie du patient
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Pathologie pas si rare que ça…
Prothèses valvulaire > pronostic défavorable
Ttt anticoagulant Risque de thrombose/ hemorrhagie Nécessité de réopération
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Difficultés de la chirurgie réparatrice de la valve chez
l’enfantLa valve à la base n’ est pas une
valve normale dans la grande majorité des cas
La taille et la consistance des tissus limitent les gestes que l’ on peut effectuer
On ne dispose pas de prothèse annulaire
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But de la plastie mitrale Dans le passé gagner du temps
afin que l enfant puisse atteindre la taille suffisante pour un remplacement valvulaire mitrale
Depuis 10 ans la philosophie a changé et les nouvelles techniques permettent de rétablir un anatomie fonctionnelle durable
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PLASTIE MITRALEPLASTIE MITRALE
“Principes d’Or” Alain CarpentierAlain Carpentier
“ Restaurer ou préserver la mobilité des feuillets valvulaires ”
“ Créer une large surface de coaptation ”
“Remodelage/plicature/stabilisation de l’anneau”
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CLASSIFICATION DES IMs (CARPENTIER)CLASSIFICATION DES IMs (CARPENTIER)
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INCONVENIENTS DE LA INCONVENIENTS DE LA CHIRURGIECHIRURGIE
Taille de la valve Anomalie congénitale de la valve
associée Anneaux prothétiques entiers
(sinon pas de croissance valvulaire)
Techniques chirurgicales non définies
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ROLE DE L’IBODEROLE DE L’IBODE Vérification de la salle, préparation du
matériel, vérification du chariot de base pédiatrique
Accueil du patient, rassurer l’enfant, vérification de l’identité, allergie, à jeun, prothèse, autorisation d’opérer si mineur, préparations préopératoire
Arrivée en salle : Installation sur un matelas chauffant ECG brassard à tension saturation
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ROLE DE L’IBODEROLE DE L’IBODE
Induction : INT ou IOT, 2 vvp de remplissage, KTC 2 ou 3 voies, KT artériel, sonde urinaire et sonde thermique. ETO pré-cec
Préparation de la table d’instrumentation : boite CEC , scie, plateau microchirurgie, écarteur selon la taille, écarteur paupière fenêtrée ou Cooley , Bougies de Haggar, seringue adaptée au poids avec sérum physiologique pour tester et cell saver
Prévoir en salle :fils spécifiques : PDS resorbable, fils de Goretex pour recréer les cordages, Glutharaldéhyde pour tannage du péricarde s’il faut élargir les feuillets, anneaux mitraux de différentes tailles avec testeurs adaptés si annuloplastie
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Installation Installation Décubitus dorsal sur un
matelas chauffant billot sous les épaules protection des points d’appuis par des
géloses ou des américains plaque BE
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TEMPS OPERATOIRESTEMPS OPERATOIRES Incision par sternotomie,
souvent redux!!!! (prévoir palettes de défibrillations externes)
Hémostase du sternum
Prise des lignes de CEC et préparation des canules
Ouverture du péricarde, suspension du péricarde
Dissection du cœur, mise en suspension des diffèrents vaisseaux
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Mise en place des bourses Aorte Veine cave supérieure Départ CEC (normothermie) Veine cave inférieure Décharge gauche (pour récupérer le retour
pulmonaire) Clampage aortique et cardioplégie ( permet
l’arrêt cardiaque et la protection myocardique lors du clampage aortique)
TEMPS OPERATOIRESTEMPS OPERATOIRES
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TEMPS OPERATOIRESTEMPS OPERATOIRES Atriotomie gauche (sillon de Sondergaard)
avec fils de suspension sur valve pour l’exposition
Analyse fonctionnelle de la valve mitrale Geste chirurgical sous contrôle de la vue, la
plastie mitrale permet de conserver la valve native
Réparation souvent difficile ayant pour but de restaurer une anatomie fonctionnelle définitive
Taux de ré intervention (re-plastie) non-négligeable: 10-20%
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TEMPS OPERATOIRESTEMPS OPERATOIRES Fermeture de l’OG, remplissage du cœur avec
purge des cavités cardiaques
Déclampage, mise en place d’un KT de pression OG pour optimisation de la volémie et donnée complémentaire pour juger le résultat immédiat
ETO post CEC pour évaluation immédiate du résultat chirurgical: si persistance de fuite & voir gradient trans-valvulaire
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TEMPS OPERATOIRESTEMPS OPERATOIRES Arrêt de la CEC et décanulation
Mise en place d électrodes de stimulation
Hémostase
Fermeture plan par plan
Pansement
Départ en réanimation pédiatrique
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CONCLUSIONCONCLUSION Cette technique, certes difficile, est une réelle avancée dans
le traitement des sténoses ou des fuites mitrales chez l’enfant.
Les avantages absence de traitement anticoagulant et une fonction valvulaire
quasi normale conservation de la valve native (au long terme dans 75% des cas
chez les nourrisson et jusqu’à 95% chez les autres patients. )
Si échec : une re-plastie peut toujours être retentée et peut presque toujours être un succès
Les progrès dans la prise en charge des cardiopathies congénitales on permis de nous lancer dans des réparations longue et complexe sans prendre de risque excessif
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NT Et lorsque les résultats sont moins satisfaisants, cela permet
d’attendre soit une re- plastie de la valve mitrale, soit un remplacement valvulaire prothétique.
Dans le cas des sténoses mitrales, la plastie n’est pas palliative, c’est une procédure très difficile qui n’est pas relative au degré d’insuffisance et où le résultat est influencé par l’étiologie de la sténoses
CONCLUSIONCONCLUSION
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pour votre attention…. pour votre attention….
MERCI