-
Revista Puertorriquea de PsicologaISSN:
[email protected] de Psicologa de Puerto
RicoPuerto Rico
Rivera Medina, Carmen L.; Bernal, GuillermoLa medicin en el
cambio psicoteraputico: Hacia una prctica psicolgica basada en la
evidencia y la
medicinRevista Puertorriquea de Psicologa, vol. 19, 2008, pp.
223-244
Asociacin de Psicologa de Puerto RicoSan Juan, Puerto Rico
Disponible en:
http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=233216360010
Cmo citar el artculo
Nmero completo
Ms informacin del artculo
Pgina de la revista en redalyc.org
Sistema de Informacin CientficaRed de Revistas Cientficas de
Amrica Latina, el Caribe, Espaa y Portugal
Proyecto acadmico sin fines de lucro, desarrollado bajo la
iniciativa de acceso abierto
-
Asociacin de Psicologa de Puerto Rico
!"#$%'(')'*#+,-#./,-0#!/123%#456%#778'(9')'*#
:1;=
-
223
La medicin en el cambiopsicoteraputico: Hacia una prctica
psicolgica basada en la evidencia y la medicin
Carmen L. Rivera Medina y Guillermo Bernal1 Universidad de
Puerto Rico-Ro Piedras
ResumenLa Prctica Psicolgica Basada en la Evidencia (PPBE)
presupone unaevaluacin del cambio en la psicoterapia. Este trabajo
describediferentes formas de entender y medir el cambio teraputico
y lo ubicadentro del movimiento de la PPBE. Tras presentar los
elementosbsicos de la PPBE, examinamos algunos de los
procedimientosestadsticos y metodolgicos reconocidos y
recomendables para medirel cambio teraputico: pruebas t, ANOVAS,
ndice de Tamao delEfecto, ndice de Cambio Confiable (ICC, reliable
change index eningls). Ofrecemos ejemplos partiendo de
investigaciones realizadasen el Instituto de Investigacin
Psicolgica IPsi, de la Universidadde Puerto Rico, Recinto de Ro
Piedras. Los ejemplos se presentan conel objetivo de ofrecer
herramientas para psiclogos/as y otrosprofesionales sobre las
estrategias disponibles para evaluar el cambioteraputico en su
prctica psicolgica. A travs de las investigacionespresentadas se
puede apreciar diversas maneras de construir evidenciay medir el
cambio teraputico. Partimos del supuesto que la medicines
indispensable para la evaluacin del cambio y presentamos
Revista Puertorriquea de PsicologaVol. 19, 2008
COPYRIGHT Asociacin dePsicologa de Puerto Rico
1 El trabajo en este artculo fue apoyado por una subvencin del
Instituto Nacionalde Salud Mental (NIMH, por sus siglas en ingls)
R01-MH67893 por la Divisin deServicios e Intervenciones sobre
Intervenciones (Division of Services and InterventionResearch) a
Guillermo Bernal. Comunicaciones sobre este artculo pueden
serdirigidas a Carmen Rivera Medina [email protected] o a
Guillermo [email protected] en el Instituto de
Investigacin Psicolgica IPsi,Universidad de Puerto Rico, Avenida
Universidad #55 (Edificio Rivera 3r Piso), RoPiedras, PR 00925. La
autora y el autor agradecen las sugerencias editoriales de
JulioSantana Mario y muy en especial le agradecemos a Irma Roca de
Torres la invitacina escribir sobre este tema y por su insumo
editorial.!ota: Este artculo fue sometido para evaluacin en julio
de 2008 y aceptado parapublicacin en noviembre de 2008.
-
MEDICIN EN EL CAMBIO PSICOTERAPUTICO
224
alternativas de cmo dar cuenta de si lo que se hace dentro del
contextoteraputico est siendo efectivo para cada paciente. Por
ultimo,sugerimos la posibilidad de medir el cambio psicoteraputico
enescenarios de la prctica individual en el sector pblico como en
elprivado para desde la misma contribuir a cuerpo de evidencia
queinforman las PPBE.
Palabras claves: medicin, cambio teraputico, Prctica
PsicolgicaBasada en Evidencia (PPBE)
AbstractEvidence Based Psychological Practice (EBPP) presupposes
anevaluation of psychotherapeutic change. This article describes
differentways of understanding and measuring therapeutic change and
places itunder the EBPP movement. After presenting the basic
elements ofEBPP, statistical procedures and the recommended methods
to measuretherapeutic change are examined: t-tests, ANOVAS, Effect
Size,Reliable Change Index, and Clinical Significance. Examples
usingresearch conducted at the Institute of Psychological Research
(IPsi) atthe University of Puerto Rico, Ro Piedras Campus are
presented as away of providing tools for psychologists and other
professionals aboutthe available strategies to evaluate therapeutic
change in practice.Through the various research examples presented,
different ways ofbuilding evidence and measuring therapeutic change
are illustrated. Wepresuppose that measurement is essential for the
evaluation ofpsychotherapeutic change and alternative ways are
presented tomeasure if what is done during therapy is effective for
each patient.Finally, we suggest the possibility of measuring
psychological changein individual practice both in the public and
the private sectors so theseexperiences of such evaluation may
contribute to the body of evidencethat informs EBPP.
Keywords: measurement, therapeutic change,
Evidence-Based-Practice-Practice (EBPP)
Sin medicin no hay prctica basada en la evidencia y la nocinde
cambio psicoteraputico implica algn elemento de medicin. Enlas
ltimas dos convenciones de la Asociacin de Psicologa de PuertoRico
(2007 y 2008) se le ha prestado mucha atencin al tema de laPrctica
Psicolgica Basada en la Evidencia (PPBE), pero poco se hadiscutido
sobre el cambio en la psicoterapia y su relacin con la PPBE.
-
MEDICIN EN EL CAMBIO PSICOTERAPUTICO
225
En este escrito nos proponemos examinar el papel de la medicin
en elcambio psicoteraputico y cmo el mismo est estrechamente
vincula-do a las PPBE. Nuestra sugerencia es movernos hacia una
prctica psi-colgica no solamente basada en la evidencia sino tambin
en la medi-cin.
La Asociacin Americana de Psicologa (APA por sus siglas eningls)
public un informe sobre la PPBE que fue adoptado por elConcilio de
la APA como su poltica oficial. Dicho informe plantea unapoltica en
la que por un lado define la PPBE, afirma la importancia yla
utilidad de usar la PPBE para mejorar la salud y por el otro,
estable-ce varios principios para guiar la PPBE. El informe de la
Comisin deTrabajo Presidencial (APA Presidential Task Force on
Evidence-BasedPractice, 2006) tiene implicaciones serias para la
prctica cotidiana dela psicologa. A continuacin reseamos los puntos
fundamentales dela PPBE.
La Prctica Psicolgica Basada en la Evidencia
La APA define la PPBE como la integracin de la mejor
inves-tigacin disponible, unida al peritaje clnico en el contexto
de lascaractersticas de cada paciente, su cultura y sus
preferencias (traduc-cin nuestra), (APA Presidential Task Force on
Evidence-BasedPractice, 2006, p. 271). Dicha definicin es muy
similar a la adoptadapor el Instituto de Medicina, a saber, la
prctica basada en la evidenciase presenta como la integracin de la
mejor evidencia disponible conel peritaje clnico y los valores de
cada paciente. Como seala el infor-me de la comisin de trabajo, la
definicin de la PPBE ampla la con-sideracin de las caractersticas
de cada paciente y profundiza sobre elperitaje clnico. El propsito
de la PPBE es promover la efectividad enla prctica psicolgica y
mejorar la salud pblica mediante la aplica-cin de principios de
apoyo emprico, sobre la evaluacin psicolgica,la formulacin de
casos, la relacin teraputica y las intervenciones(APA Presidential
Task Force on Evidence-Based Practice, 2006).Claramente, en todo
esto la medicin psicolgica juega un papel fun-damental.
Segn dicho informe, el tratamiento psicolgico efectivo conlle-va
tres elementos: 1) aplicar la mejor evidencia disponible basada en
lainvestigacin; 2) el uso del peritaje clnico que implica el manejo
efec-tivo y pertinente de destrezas clnicas que se han encontrado
promue-
-
MEDICIN EN EL CAMBIO PSICOTERAPUTICO
226
ven resultados teraputicos positivos; y 3) la consideracin de
lascaractersticas de cada paciente, su cultura y sus preferencias
persona-les (APA Presidential Task Force on Evidence-Based
Practice, 2006).
La PPBE se centra en el planteamiento de cmo lograr los mejo-res
resultados para la persona en tratamiento. Toma en cuenta la
inves-tigacin pertinente, que puede incluir estudios de
efectividad, y de efi-cacia, como por ejemplo los ensayos clnicos,
la variedad de estudiosen torno a la relacin psicoteraputica
relacionadas con las caracters-ticas de los/as pacientes y sus
terapeutas, estudios sobre la formulacinde casos, evaluaciones
psicolgicas, entre otros. Estas reglas sonmucho ms amplias que las
reglas de evidencia de los tratamientos deapoyo emprico
(empirically supported treatments ESTs.) En otraspalabras, hay una
diferencia marcada entre la PPBE y los llamadosESTs (por sus siglas
en ingls) o los evidence-based treatments EBTs.Y claramente la PPBE
es un planteamiento mucho ms amplio y flexi-ble.
El informe resalta que una buena prctica debe fundamentarseen
los hallazgos de las investigaciones junto al peritaje clnico.
Estoimplica que cada clnico/a debe orientar su trabajo teraputico
hacien-do uso de las investigaciones disponibles para determinar qu
estrate-gia sera la ptima para la situacin particular de cada
paciente. Cadapaciente debe ser evaluado segn su diagnstico,
trasfondo personal ycultural, contexto inmediato, preferencias,
entre otros. El informe tam-bin seala, dos dimensiones para evaluar
las intervenciones psicotera-puticas, a saber, la eficacia y la
utilidad clnica (APA Presidential TaskForce on Evidence-Based
Practice, 2006). Eficacia se remite a la eva-luacin de la evidencia
que pretende establecer relaciones causalesentre tratamientos y
trastornos (Bernal, 2000). En otras palabras, estla pregunta de si
un determinado tratamiento cuenta con apoyo empri-co o si hay
evidencia de que dicha intervencin funciona (APAPresidential Task
Force on Evidence-Based Practice, 2006). La utili-dad clnica
implica la consideracin de la evidencia emprica y el con-senso
sobre cun generalizables son las investigaciones, y los costosy los
beneficios de las intervenciones. Dicho de otra manera, la
viabi-lidad de aplicar la intervencin en un contexto determinado
donde senecesita (APA Presidential Task Force on Evidence-Based
Practice,2006).
-
MEDICIN EN EL CAMBIO PSICOTERAPUTICO
227
La PPBE y el Cambio Psicoteraputico
El debate sobre medir el cambio teraputico y la necesidad de
laprctica clnica basada en la evidencia no es reciente, parece
haberadquirido mayor auge en los pasados 40 aos. El debate se
remonta ala dcada del 30, cuando Otto Fenichel publica los
resultados de susestudios realizados en el Instituto Psicoanaltico
de Berln. Evaluandolos expedientes y ubicndolos bajo las categoras
de: Curado, bastan-te mejorado, mejorado, no curado se presentaron
datos del porcentajede mejora como resultado del tratamiento
psicoanaltico (Bernal,2000). Dichos porcentajes no fueron muy
alentadores para la prcticapsicoanaltica. Posteriormente, Eysenck
publica una serie de artculosdonde intenta demostrar que 2/3 partes
de los/as pacientes neurticosmejoran en un periodo de dos aos sin
psicoterapia. Sus artculos pon-an en entredicho la utilidad del
proceso teraputico lo cual estimul aprofesionales dentro del campo
a producir evidencia para debatirdichos estudios.
La respuesta ms contundente a Eysenk fue la de Allan
Bergin(1967). Para Eysenck, el estudio de Fenichel (1930) tena una
tasa demejora de 39% (combinando las categoras de curado y bastante
mejo-rado). Sin embargo, para Bergin esta tasa de mejora se
incrementabaa 91% si se considera los mejorados tambin. Bergin
presenta elcuestionamiento de cmo definir apropiadamente la
efectividad en elcambio psicoteraputico. Este autor sugiere que se
abandonen lasestrategias retrospectivas, sujetas al sesgo y propone
el ensayo clnicocontrolado para evaluar el cambio teraputico.
El ensayo clnico controlado permitira, entonces, evaluar
elcambio teraputico partiendo de un proceso de medicin antes y
des-pus del tratamiento para un grupo experimental y un grupo
control. Esdecir, si observamos la Grfica 1, podemos ver los
promedios para unavariable de inters (supongamos es autoestima)
para dos grupos, M1promedio para el grupo control (barra al extremo
izquierdo) y M3, pro-medio para el grupo en psicoterapia (barra al
extremo derecho) almomento del pre-tratamiento. Cuando se realiza
un ensayo clnico enel cual se provee algn tipo de tratamiento
psicoteraputico a un grupoy se tiene un grupo control, se espera
que ocurra algo similar a lo pre-sentado en las barras del centro
en la figura que corresponden a ambosgrupos. En ellas se puede
observar que ambos grupos presentaron unaporcin de los/as
participantes que experimentaron deterioro en la con-
-
MEDICIN EN EL CAMBIO PSICOTERAPUTICO
228
dicin, otra porcin que no experimenta cambio, unos que
experimen-tan cambio espontneo, y va a haber una porcin que
evidencia uncambio significativamente distinto para el grupo en
psicoterapia, esaporcin de cambio es la que se identifica como el
cambio psicotera-putico que nos interesa medir. Observe a su vez,
que el promedio M2para el grupo control se ubica en una posicin ms
baja que el prome-dio M4 para el grupo en psicoterapia.
Grfica 1. Visualizando el Tamao del Efecto Teraputico.
Tamao del efecto teraputico
Ilustracin 1. Representacin esquemtica del cambio en ensayos
clnicos tomandomedidas antes y despus del tratamiento
psicoteraputico y el grupo control. Adaptadode Bergin & Lambert
(1978).
En la actualidad existe un debate sobre la PPBE, los
tratamien-tos basados en la evidencia (TBE) y el papel y la
naturaleza de lo quese considera evidencia (Bernal, 2007). Algunos
investigadores/asplantean la necesidad de evidenciar la efectividad
de la prctica clnicaenmarcndolo en un aspecto tico (Trimble &
Fisher, 2005), otros en lanecesidad de ofrecer tratamientos que
hayan demostrado su efectividad(Kazdin, 2008). Otros autores
consideran que no es necesaria la prcti-ca basada en la evidencia,
refirindose a los procesos teraputicos queresponden a marcos
tericos slidos, que por aos han probado su efec-tividad sin
necesidad de medicin y que el proceso mismo de eviden-ciarlo va
contra la integridad del proceso teraputico (Norcross, Beutler&
Levant, 2006). En este artculo no se pretende entrar en dicho
deba-
-
MEDICIN EN EL CAMBIO PSICOTERAPUTICO
229
te ampliamente discutido en diversos foros. En esta ocasin, nos
diri-gimos al sector que en alguna medida, entiende la necesidad de
incor-porar en su prctica clnica individual, el proceso de
medicin.Aquellos que estn dispuestos a moverse hacia una prctica
psicolgi-ca basada en la evidencia y en la medicin, pero carecen de
recursospara desarrollar la misma.
Nuestra intencin es discutir algunas estrategias y puntos
impor-tantes para evaluar el cambio psicoteraputico. Cmo hacer para
darcuenta de esa efectividad en la prctica, qu es lo que se debe
medir,qu brinda la evidencia de que una prctica clnica es efectiva?
A tra-vs de la medicin se puede obtener informacin concreta de
cmolleg la persona al inicio del proceso teraputico y cmo se
encuentraal finalizar el mismo. La medicin permite advertir ciertas
caractersti-cas de la persona, sntomas apremiantes, y patrones de
conducta o depensamientos que pueden afectar el proceso teraputico
o que debenser atendidos para asegurar la efectividad del mismo. A
su vez, la medi-cin durante el proceso teraputico nos permite tener
informacinvaliosa para identificar si la persona est respondiendo a
la terapia deacuerdo a lo esperado o si debemos considerar realizar
alguna modifi-cacin para observar un mejor efecto.
Por otra parte, la medicin nos permite comparar las
caracters-ticas, las conductas, los pensamientos con otras personas
que nos sir-ven de punto de referencia. Con un instrumento validado
y adaptado ala poblacin con la cual estamos trabajando, es posible
obtener infor-macin si la persona se encuentra dentro o fuera del
promedio espera-do con respecto a una sintomatologa en particular.
A su vez, nos per-mite comparar a la persona consigo misma. No se
necesita realizar unproceso de normalizacin de instrumentos pues la
persona se tomacomo punto de comparacin consigo misma. La clave est
en saber uti-lizar o identificar los instrumentos de medicin vlidos
y confiablespara la poblacin con la que se pretende trabajar y
medir el cambioteraputico.
Qu es lo que se considera el cambio teraputico? Si bien escierto
que para la operacionalizacin del trmino se requiere ciertoperitaje
y conocimiento en rea de medicin o de anlisis cuantitativo,en lo
general su definicin es simple. El cambio teraputico es todoaquello
que nos permite dar cuenta de que la persona lleg al procesode
terapia con unas caractersticas o sntomas particulares y finaliza
deuna manera diferente. Podemos evaluar cambio en diferentes
aspectos
-
MEDICIN EN EL CAMBIO PSICOTERAPUTICO
230
dentro del proceso teraputico. Por ejemplo, podemos estar
interesadosen medir cambios en la personalidad, sntomas psicolgicos
o psiqui-tricos, en patrones de interaccin familiar o interaccin en
otros con-textos. Podemos evaluar cambios sistmicos, de segundo
orden. Si seimpacta a un miembro del sistema, se produce cambio en
otro de losmiembros del sistema o en el sistema mismo en el caso de
estar traba-jando con familias o parejas.
Otro de los cuestionamientos que surge en el proceso de
consi-derar evaluar el cambio teraputico es: Cmo acercarnos al
cambio?Segn nuestra experiencia, entendemos que algunos/as
profesionalesse sienten intimidados por los procesos de medicin.
Consideran quelos mismos slo pueden ser llevados a cabo en
contextos acadmicosexperimentales, en centros de investigacin, en
ambientes controladospor un equipo de investigacin o simplemente en
clnicas que ofrecenservicios de salud mental a un mayor volumen de
pacientes. Es decir,se cuestionan la posibilidad de evaluar el
cambio dentro del marco dela prctica clnica individual. Sin
embargo, el cmo dar cuenta delmismo es sumamente viable dentro de
nuestra prctica clnica indivi-dual. La forma ms sencilla es a travs
de la observacin clnica, de lasancdotas en el proceso teraputico.
Tambin los expedientes de cadapaciente resultan una fuente valiosa
de informacin clnica de cadacaso y de cada etapa del proceso.
La observacin clnica nos informa sobre el cambio desde elpunto
de vista o la impresin de cada terapeuta. A travs del expedien-te
podemos hacer un estudio de caso y evaluar sntomas al inicio
deltratamiento y al finalizar el mismo. Podemos evaluar diferentes
expe-dientes con sntomas y caractersticas similares para hacer
evaluacio-nes grupales. Podemos evaluar expedientes de terapias
grupales, defamilia de pareja para buscar patrones de interaccin en
diversos con-textos. A su vez, los expedientes nos pueden proveer
informacin delproceso teraputico en s mismo como la alianza
teraputica y como lamisma se va transformando a travs del
proceso.
Adaptacin, Evaluacin y Desarrollo de Instrumentos
Un asunto importante dentro de la medicin del cambio terapu-tico
es la utilizacin de los instrumentos apropiados que nos
permitanmedir los avances y retrocesos de las personas durante la
terapiaDependiendo de lo que nos interese medir para evaluar el
cambio es
-
MEDICIN EN EL CAMBIO PSICOTERAPUTICO
231
posible que la informacin que tenemos en el expediente clnico no
seasuficiente y sea necesario incorporar instrumentos de medicin
quenos permitan obtener informacin ms especfica y
cuantificable.Especficamente la adaptacin y evaluacin de los
instrumentos esimportante cuando utilizamos instrumentos que han
sido desarrolladospara su uso en poblaciones diferentes a la
poblacin con la cual esta-mos trabajando. Sobre este proceso, Bravo
(2003) presenta un modelopara la adaptacin y traduccin de
instrumentos. Dicho modelo enmar-ca la adaptacin cultural de
instrumentos mediante un proceso de esta-blecer la validez de los
mismos, considerando la equivalencia de lasmedidas entre distintas
culturas e idiomas. En ese modelo se sugierencinco dimensiones para
establecer la equivalencia, a saber, la semnti-ca, la de contenido,
la tcnica, la de criterio y la conceptual. Partiendode los procesos
de adaptacin como el sugerido por Bravo (2003), enel Instituto de
Investigacin Psicolgica (antes Unidad deInvestigacin del Centro
Universitario de Servicios y EstudiosPsicolgicos), se han llevado a
cabo varios estudios, experimentales ycuasi experimentales en los
cuales ha sido necesario adaptar y validaruna serie de instrumentos
para evaluar diversas sintomatologas, con-ductas, cogniciones
disfuncionales, funcionamiento familiar y apoyosocial. A
continuacin presentamos algunos de estos instrumentos:
Inventario de Depresin en Nios (Childrens DepressionInventory
CDI)
Inventario de Depresin de Beck (Beck Depression Inventory
BDI)
Escala de Depresin del Centro de Estudios Epidemiolgicos(Center
for Epidemiological Studies Depression Scale CESD)
Listado de Sntomas 36 (Symptom Checklist - 36 - SCL-36 ) Escala
de Alianza Teraputica (Therapeutic Alliance Scale
TAS) Escala de Involucracin y Crtica Familiar (The Family
Emotional Involvement and Criticism Scale FEICS) Escala de
Actitudes y Pensamientos Disfuncionales (The
Dysfunctional Attitude Scale DAS) Escala de Ajuste en la Dada
(The Dyadic Adjustment Scale
DyAS) Escala de Apoyo Social (Social Support Scale CAS) Escala
de Valoracin de Depresin en Nios (Child
Depression Rating Scale CDRS) Escala de Auto-eficacia para la
Depresin EED (Self-
Efficacy Scale for Depression)
-
MEDICIN EN EL CAMBIO PSICOTERAPUTICO
232
Luego del proceso de adaptacin y validacin de los instrumen-tos
de medicin es sumamente importante evaluar la equivalenciamtrica de
los mismos. Es decir que los instrumentos o medidas deevaluacin
obtengan propiedades psicomtricas similares al grupo parael cul fue
desarrollado originalmente el instrumento. De acuerdo aVanderberg y
Lance (2000) los instrumentos o medidas de evaluacincuyo
significado o propiedades psicomtricas varen para diversos gru-pos
van a proveer estimados o prevalencias imprecisas. La falta
deequivalencia mtrica de los instrumentos puede llevar a que la
sintoma-tologa que caracteriza el trastorno o condicin que deseamos
medir semanifieste de manera diferente dependiendo del grupo que se
est eva-luando.
Un ejemplo de cmo las propiedades psicomtricas de uninstrumento
pueden variar de una poblacin a otra, lo evidenciamoscuando se
quiso evaluar la validez predictiva de un instrumento paraevaluar
los sntomas de depresin en nios/as (CDI por sus siglas eningls)
para predecir el trastorno de depresin mayor. Dichoinstrumento fue
desarrollado por Maria Kovacs (1983) como medidade cernimiento para
sntomas de depresin en nios, nias yadolescentes estadounidenses.
Para este instrumento Kovacs (1992)establece que los puntos de
corte para el mismo son de una puntuacinde 11 o menos como
indicativo de sntomas leves o ausencia desntomas, 12 a 18 para
sntomas de depresin moderados y 19 o mspara sntomas severos.
Kovacs (1983) seala, que cuando vamos a utilizar el instrumen-to
como medida de cernimiento en muestras ms homogneas comouna muestra
clnica, el punto de corte sugerido es de 12 13, conside-rando que
en este tipo de muestra se espera una incidencia de depre-sin ms
alta. Sin embargo, como podemos observar en la Tabla 1,cuando se
realizaron los anlisis de validez predictiva de los puntos decorte
del CDI en una muestra de jvenes puertorriqueos entre las eda-des
de 13 a 18 aos, encontramos que el punto de corte de 15 podraser el
ms apropiado para hacer un cernimiento en una muestra gene-ral
(Rivera, Bernal, & Rossell, 2005). A su vez, los resultados
mostra-ron que el punto de corte que obtuvo un mejor valor
predictivo, en uncontexto clnico, para la depresin mayor fue una
puntuacin de 20,segn los ndices de prediccin positiva y negativa,
el ndice de predic-cin total y los valores de falsos positivos y
falsos negativos.
El estudio de Rivera-Medina, Rodrguez, Caraballo, Dvila y
-
MEDICIN EN EL CAMBIO PSICOTERAPUTICO
233
Bernal (2008) evidenci la importancia de considerar la
equivalenciamtrica, al utilizar instrumentos que fueron
desarrollados para otraspoblaciones. En este estudio se evalu la
estructura factorial del CESDen una muestra probabilstica de
puertorriqueos/as de bajos ingresos.Especficamente se realiz un
anlisis factorial confirmatorio para eva-luar si en nuestra muestra
se confirmaba la estructura factorial obteni-da por Radloff (1977)
de cuatro factores: Afecto negativo, AfectoPositivo, Quejas
somticas, Relaciones interpersonales, obtenida conestadounidenses,
o la estructura factorial de tres factores informadapor Guarnaccia
(1999) con puertorriqueos que viven en Nueva York.
Nuestros datos no confirmaron la estructural factorial
obtenidaen otras muestras, e interesantemente al realizar anlisis
factorialexploratorio el modelo obtuvo buenos ndices de ajuste para
las fmi-
TABLA 1ndices de Validez Predictiva, y Distribucin Porcentual de
la
Depresin Mayor de Acuerdo a los Distintos Puntos de Corte
delInventario de Depresin en Nios (Rivera, Bernal & Rossell,
2005)
!otas: Q = incidencia Depresin Mayor, SEN = Sensitividad, ESP =
Especificidad,PPP = Poder Predictivo Positivo, PPN = Poder
Predictivo Negativo, PPT= PoderPredictivo Total, VP = Verdaderos
Positivos, FP = Falsos Positivos, FN = FalsosNegativos, VN =
Verdaderos Negativos.
Puntosde Corte
Q%
SE! ESP PPP PP! PPT VP%
FP%
F!%
V!%
CDI12 95 .97 .09 .61 .71 .62 57.7 36.9 1.5 3.813 92 .92 .09 .60
.46 .58 54.6 36.9 4.6 3.814 90 .91 .11 .60 .46 .58 53.8 36.2 5.4
4.615 88 .88 .13 .60 .44 .58 52.3 35.4 6.9 5.416 82 .82 .17 .59 .39
.55 48.5 33.8 10.8 6.917 78 .79 .25 .60 .45 .57 46.9 30.8 12.3
10.018 74 .78 .32 .63 .50 .59 46.2 27.7 13.1 13.119 70 .74 .36 .63
.49 .58 43.8 26.2 15.4 14.620 64 .69 .43 .64 .49 .58 40.8 23.1 18.5
17.721 57 .60 .47 .62 .45 .55 35.4 21.5 23.8 19.522 52 .55 .51 .62
.44 .53 32.3 20.0 26.9 20.823 45 .47 .57 .61 .42 .51 27.7 17.7 31.5
23.124 38 .42 .68 .65 .44 .52 24.6 13.1 34.6 27.7
-
MEDICIN EN EL CAMBIO PSICOTERAPUTICO
234
nas, pero no para los varones. Lo cual nos lleva a cuestionarnos
la uti-lidad de este instrumento para evaluar sntomas depresivos en
los varo-nes. Un asunto a considerar es si los resultados obtenidos
responden alconstructo depresin como se ha descrito en la
literatura o si los resul-tados reflejan una conceptuacin distinta
a como la depresin es expe-rimentada o manifestada por los
hombres.
Por lo tanto, no se puede partir de la premisa de que un
instru-mento que fue desarrollado para medir un atributo, una
caracterstica,comportamiento o sintomatologa en particular, con una
poblacindiferente a la poblacin con la cual vamos a utilizar el
instrumento vaa estar midiendo lo mismo. La falta de equivalencia
mtrica en los ins-trumentos, no solamente se puede dar en
instrumentos que fueron des-arrollados para poblaciones
estadounidenses. Nuestros estudios evi-dencian que an dentro de los
grupos hispanos pueden presentarseestas diferencias, razn por la
cual se deben evaluar las propiedadespsicomtricas del instrumento
antes de utilizarlo para propsitos demedir el cambio teraputico con
nuestra muestra.
Formas de Medir el Cambio Teraputico
En el contexto de la prctica clnica, tanto en el sector
pblicocomo en la prctica privada, podemos tener una variedad de
estrategiasde medir el cambio teraputico. La estrategia
seleccionada va a depen-der de la pregunta que se desea responder
con respecto al cambio. Esdecir, si solamente le interesa evaluar a
sus casos de manera individual,si tiene informacin recopilada de
todos sus casos con respecto a unaconducta o condicin en particular
o desea realizar la evaluacin enconjunto de todos sus casos, o de
submuestras de sus casos. No preten-demos a travs de este trabajo
entrar a discutir el detalle de cmo rea-lizar cada una de las
estrategias aqu mencionadas, ya que cada unaellas por s misma puede
requerir un artculo individual. El objetivo esfamiliarizar al
lector y a la lectora con algunas estrategias que estndisponibles
para evaluar el cambio teraputico.
Una de las estrategias ms simples que se puede utilizar en
laprctica clnica es el estudio de caso. ste nos permite evaluar
cambiosen conductas, en sntomas, en la queja principal que trae a
la persona arecibir el tratamiento. El estudio de caso es un tipo
de mtodo etnogr-fico que implica un estudio intenso y detallado de
un solo individuo ode un grupo como una entidad ya sea a travs de
observacin, auto
-
MEDICIN EN EL CAMBIO PSICOTERAPUTICO
235
reportes u otros documentos. La evaluacin continua del estatus
de lossntomas de un caso o varios casos en psicoterapia, desde el
comienzo,durante y al final puede producir un banco de datos que
nos puedarevelar cundo y, en ocasiones, cmo, la terapia comienza a
ser efecti-va. (Borckardt, Nash, Murphy, Moore, Shaw, & ONeil,
2008).
Bernal, Wisocki y Tennen (1974) publicaron un estudio de casoen
el cual se evalu la hiptesis de que el ensayo de una ejecucin
exi-tosa en un ejercicio de imaginacin era ms necesario para el
cambioconductual que el uso de un refuerzo independiente. La
participante delestudio fue una estudiante de 17 aos que solicit
servicios psicolgi-cos por padecer de fobia a las serpientes
durante13 aos. Se utiliz latcnica de acercamiento conductual que
consisti de 35 tareas progra-madas de forma jerrquica para
acercarse al objeto de la fobia. Porespacio de 15 semanas se llev
rcord del nmero de pasos que la estu-diante iba dando para
acercarse a la serpiente. Tambin se evalu elnmero de veces al da,
que tena pensamientos disruptivos relaciona-dos a la serpiente. El
estudio describe cmo la persona va ganandopasos para acercarse al
objeto de la fobia mientras los pensamientosdisruptivos disminuyen
a lo largo del tratamiento.
Otras de las estrategias de anlisis que se utiliza para
evaluarcambio teraputico incluyen la prueba t para medir
diferencias en pro-medio entre dos grupos, y los Anlisis de
Varianza (ANOVAS) paramedir diferencias entre tres grupos o ms
respecto a una variable deinters (Howell, 2007). Especficamente el
ANOVA, se utiliza paraevaluar la hiptesis que la diferencia entre
las varianzas de dos gruposo condiciones no es atribuible al azar.
Si utilizamos el ANOVA de unsolo factor responde a la pregunta de:
Es por lo menos uno de los pro-medios de K (cantidad de grupos
comparados) diferente a por lo menosuno de los otros promedios mas
all de lo que puede ser explicado porerror de muestreo? Dicha
estrategia analtica fue utilizada por Rosselly Bernal (1999) con el
propsito de comparar la eficacia de la TerapiaCognitiva Conductual
(TCC) y de la Terapia Interpersonal (ITP), parael tratamiento de la
depresin en adolescentes puertorriqueos/as. Elestudio tuvo un
tercer grupo que se mantuvo en lista de espera hastaque finalizaron
las evaluaciones. Utilizando el Inventario de Depresinpara Nios
(CDI) se midieron los sntomas depresivos para los/as par-ticipantes
del estudio en tres tiempos.
En este caso en la Grfica 2 se puede observar que a pesar de
quela terapia ITP obtuvo un menor promedio de sntomas de depresin
al
-
MEDICIN EN EL CAMBIO PSICOTERAPUTICO
236
23
21.2220.13
20.12
15.83
13.29 13.75
10.79
8.91
Pre Post Seguimiento
I T PT C CControl
21
19
17
15
13
11
9
7
5
Grfica 2. Promedio total de las puntuaciones del CDI para el
pretra-tamiento, postratamiento y seguimiento en TCC e ITP (Rossell
&Bernal, 1999).
Grfica 3. Promedios de las puntuaciones totales del CDI en el
pre ypostratamiento para las condiciones individuales y grupales de
CBT eIPT.
2623.63
23.13
21.71
19.71
13.6912.33
14.19
11.09
Pre Post
24
TCC-IITP-I
ITP-GTCC-G
22
20
18
16
14
12
10
momento de finalizar el tratamiento, en una evaluacin posterior
estatendencia no se mantiene mientras que el promedio para la TCC
siguidisminuyendo.
Tambin se puede evaluar el cambio teraputico realizando
estu-dios de eficacia con diseos un poco ms complejos, como el
ANOVAde dos factores con medidas repetidas. Rossell, Bernal y
Rivera-Medina (2008) evaluaron el tipo de tratamiento TCC versus
ITP pero asu vez se evalu la modalidad de terapia individual o
grupal. En laGrfica 3 se puede observar que aunque los cuatro
grupos de trata-
-
MEDICIN EN EL CAMBIO PSICOTERAPUTICO
237
mientos obtuvieron una disminucin significativa en los
sntomasdepresivos al finalizar el tratamiento, los promedios ms
bajos losobtuvieron aquellos adolescentes que recibieron TCC. Sin
embargo,dicho anlisis no evidenci diferencias significativas entre
las modali-dades de terapia grupal e individual aunque no se puede
afirmar quesean equivalentes.
Por otro lado, entrando en anlisis mucho ms complejos, tene-mos
las curvas de crecimiento. Las curvas de crecimiento son diseosque
nos permiten evaluar el cambio longitudinalmente a diversos
nive-les, utilizando modelos de ecuaciones estructurales complejos
(Byrne,2001). Estos modelos se desarrollaron en la dcada de los 90
y nos per-miten evaluar los cambios longitudinalmente de forma
individual,entre individuos, de un grupo a otro, en interaccin
entre dos variablesque afectan el cambio y utilizando variables
categricas. Lo interesan-te de este tipo de anlisis para medir
cambio teraputico es que al aa-dir evaluaciones a travs del
proceso, ofrece ms informacin de cmoy dnde se va dando el cambio.
Por ejemplo, la Grfica 4 muestracmo el cambio mayor (es decir
disminucin en sntomas depresivos)se observ entre el pretratamiento
y la cuarta sesin y de la cuarta a laoctava sesin. Podemos observar
cmo luego de estas sesiones se siguedando una disminucin de los
sntomas, pero mucho menos marcada.A su vez nos permite evaluar esta
disminucin en los sntomas para
Grfica 4. Curva de Crecimiento para los Sntomas de Depresin
enAdolescentes Puertorriqueos.
24 23.7123.0121.0720.37
17.01
14.7614.56 14.5
13.84 13.4212.64
11.7 11.411.2710.84
12.64
15.05
18.02
15.97
Pre 4ta 8va Post Seguimiento
22
TCC-IITP-IITP-G TCC-G
20
18
16
14
12
10
16.98
-
MEDICIN EN EL CAMBIO PSICOTERAPUTICO
238
cada grupo que estamos evaluando, en este caso se obtuvo una
mayordisminucin estadsticamente significativa en los sntomas para
aque-llos adolescentes que estuvieron en la TCC individual.
Sin embargo, aunque las estrategias anteriores son muy
intere-santes en trminos estadsticos y metodolgicos por el tipo de
hipte-sis que permite plantearse con respecto al tratamiento, se
reconoce sucomplejidad y necesidad de peritaje en el rea
cuantitativa y de mto-do. Pero existen estrategias ms sencillas
para medir el cambio tera-putico. Una de las estrategias ms comunes
en la prctica clnica es eluso del ndice de Tamao del Efecto. El
mismo nos permite medir lamagnitud del efecto del tratamiento para
darnos informacin sobre elcambio teraputico. Surge como una crtica
a las pruebas estadsticas elhecho que se puede identificar
diferencias estadsticas, pero no necesa-riamente estas diferencias
representan un cambio clnico significativo(Cohen, 1988, Jacobson
& Truax, 1991 Rosnow & Rosenthal, 1996).Es una medida
estandarizada de la diferencia entre dos promedios divi-dida por la
desviacin estndar de cualquiera de los dos grupos. La fr-mula para
su cmputo en este caso, partiendo de la premisa que lasvarianzas
para ambos grupos son iguales, aparece a continuacindonde las Ms
representan los promedios de cada grupo y la S la varian-za de uno
de los grupos. En caso que las varianzas fueran diferentes
sesustituye en la frmula la varianza de un solo grupo por la
varianzaponderada de ambos grupos.
Toda vez que es un valor estandarizado su interpretacin va a
sersimilar a cuando se utiliza una puntuacin z y se busca el rango
per-centil para la misma. En el estudio de Rossell, Bernal y
RiveraMedina (2008) con un diseo factorial de 2 x 2 presentado
anterior-mente, se consideraron los promedios de los/as
adolescentes que estu-vieron en TCC versus ITP. El tamao del efecto
obtenido fue de .43, yesto significa que los/as adolescentes
promedio en TCC se recuperaronmejor que el 67% de los que
recibieron ITP. Sin embargo, se criticaeste ndice ya que en
ocasiones puede ser impreciso toda vez que sepuede obtener un tamao
del efecto grande, sin embargo, el resultadono es clnicamente
significativo (Beutler & Moleiro, 2001). An as, seplantea que
es poco probable que un tamao del efecto grande noobtenga un cambio
clnico significativo (Jacobson y Truax, 1991).
(Ma _Mb)Sg=
-
MEDICIN EN EL CAMBIO PSICOTERAPUTICO
239
El cambio clnico significativo, por su parte, se refiere a la
habi-lidad de alcanzar estndares de eficacia que se establecen por
cada con-sumidor, cada investigador o investigadora o por la
comunidad(Jacobson y Truax, 1991). Estos autores reconocen que no
existe unconsenso de cmo se definen esos estndares para establecer
el cam-bio, pero usualmente se utilizan los estndares establecidos
por cmose observa la variable que estamos midiendo en una muestra
de comu-nidad. Otra forma de establecer un estndar al que se desea
llegar esobtener una puntuacin que sea indicativo de que la persona
sali delnivel de disfuncin. Para establecer un cambio clnico
significativo convarianzas iguales con una muestra clnica y una de
comunidad se reco-mienda la siguiente frmula:
Donde C = es el punto de corte donde se establece que el cam-bio
en la muestra clnica fue significativo, es decir el promedio en
lavariable de inters debe llegar a este valor C al finalizar el
tratamien-to. Por ejemplo, si tenemos un promedio de 22.62 en
sntomas dedepresin para una muestra clnica de adolescentes y el
promedio quetenemos para una muestra de comunidad es de 13.25, el
cmputo paraestablecer cundo se llegara a un cambio clnico
significativo seobtendra de la siguiente forma:
Es decir, se puede hablar de que ocurri un cambio clnico
sig-nificativo si la muestra obtuvo un promedio de sntomas
depresivosigual o menor de 17.93. Cuando no tenemos los datos para
una mues-tra normativa tambin es posible establecer un cambio
clnico signifi-cativo determinando un punto de corte para decidir
quines salierondel nivel de disfuncin a base del promedio y dos
desviaciones estn-dar.
(Xclnico + Xcomunidad)2C=
2 2 . 6 2 + 1 3 . 2 52
C= = 1 7 . 9 3
Xclnica +2 D EC=
-
MEDICIN EN EL CAMBIO PSICOTERAPUTICO
240
Por ltimo, otro ndice muy til para medir el cambio teraputi-co
es el ndice de Cambio Confiable (ICC, reliable change index
eningls) el cual especficamente nos dice cunto cambio ha
ocurridodurante el transcurso de la terapia. Este ndice sobre todo
es de granutilidad para el terapeuta pues permite determinar el
cambio indivi-dualmente para cada caso y luego obtener un
porcentaje de la cantidadde casos que lograron o no lograron
obtener un cambio significativo.La frmula para computar el mismo es
la siguiente:
X2 X1EEDICC =
Donde, X2 = Puntuacin cruda del participante al
Post-tratamien-to, X1 = Puntuacin cruda del participante al
Pre-tratamiento y EED =Error estandarizado de la diferencia
obtenida. Este ltimo se puede cal-cular obteniendo el error estndar
de la medida (es decir del instrumen-to que se est utilizando)
discutido en detalle por Jacobson y Truax(1991). Para la
interpretacin de este ndice, se considera que parareflejar un
cambio significativo el valor del ICC debe ser mayor de1.96. De
esta forma se considera que la puntuacin obtenida en el
posttratamiento refleja un cambio real que va ms all de
fluctuacionesprovocadas por un instrumento impreciso.
Hacia una Practica Psicolgica Basada en la Evidencia y
laMedicin
En resumen, la PPBE es la integracin de la mejor
evidenciadisponible al peritaje clnico en el contexto de las
caractersticas decada paciente, su cultura y sus preferencias. El
propsito es promoveruna prctica ms efectiva con miras a mejorar la
salud pblica. Dichaprctica plantea una apreciacin de mltiples
fuentes de la evidenciacientfica. Como se pudo apreciar en las
estrategias para medir el cam-bio teraputico antes presentado, el
incorporar la medicin en la PPBEes una propuesta alterna mucho ms
flexible que la de losTratamientos Basados en la Evidencia que se
fundamenta principal-mente en los ensayos clnicos para la evaluacin
de eficacia del trata-miento. Es de gran utilidad al terapeuta ya
que dependiendo de la can-tidad de evaluaciones que decida
incorporar al proceso teraputico
-
MEDICIN EN EL CAMBIO PSICOTERAPUTICO
241
puede recibir retroalimentacin del mismo y observar cambios (o
noobservarlos) de sesin a sesin. Tambin contribuira a generar
estu-dios de casos individuales o de estudios de casos en serie que
aporta-ran al conocimiento en el campo.
ConclusionesLa medicin es indispensable para la evaluacin del
cambio y
poder dar cuenta de si lo que se hace dentro del contexto
teraputicoes efectivo y beneficioso para cada paciente. Incorporar
la medicin enla prctica psicolgica es viable en diferentes
contextos tanto para elde la prctica privada como para el sector
pblico y no est circunscri-to a contextos acadmicos o centros de
investigacin. En Puerto Rico,existe un sinnmero de instrumentos
vlidos y confiables para medirel cambio en mltiples dimensiones y
hay centros, institutos, y mlti-ples recursos con el conocimiento
para desarrollar instrumentos autc-tonos como para evaluar
instrumentos que an no han sido validadosy adaptados para nuestra
poblacin. Dado que se cuenta con las herra-mientas, es decir, los
instrumentos, estrategias para medir el cambio yel conocimiento, la
prctica clnica en Puerto Rico podra dirigirse msa incorporar la
medicin como parte integral del tratamiento psicol-gico. Hacemos un
llamado a la comunidad psicolgica para considerarla incorporacin de
instrumentos de evaluacin (del malestar psicol-gico, sntomas u
otras dimensiones del trabajo teraputico) de lamisma manera en que
es casi inconcebible ir a una cita mdica sinpruebas de laboratorio.
La medicin puede y debe ser parte del mismoproceso de tratamiento
para el monitoreo del proceso como el rendi-miento (outcome)
teraputico. Tambin alentamos a la comunidad psi-colgica a redoblar
esfuerzo y publicar trabajos que informen sobre lasformas
sistemticas de evaluar el cambio en estudios de casos. Al rea-lizar
y publicar dichos trabajos ser posible construir un cuerpo
deinformacin que nos permita aportar a una prctica psicolgica
basa-da en la evidencia y en la medicin con estudios elaborados en
PuertoRico.
-
MEDICIN EN EL CAMBIO PSICOTERAPUTICO
242
REFERENCIAS
APA - Presidential Task Force on Evidence-Based Practice
(2006).Evidence-based practice in psychology. American
Psychologist,61, 271-285.
Bernal, G. (2000). Psicoterapia: el reto de evaluar su
efectividad anteel nuevo milenio. Hato Rey, PR: Publicaciones
Puertorriqueas.
Bernal, G. (2007). La prctica psicolgica basada en la
evidencia:implicaciones para Puerto Rico. Boletn de la Asociacin
dePsicologa de Puerto Rico, 29, 16-19.
Bernal, G., & Scharrn-del-Ro, M. (2001). Are empirically
supportedtreatments valid for ethnic minorities? : Toward an
alternativeapproach for treatment research. Journal of Cultural
Diversityand Ethnic Minority Psychology, 7, 328-342.
Bernal, G., Wisocki, P., & Tennen, H. (1974, noviembre).
Imagerialrehearsal of reinforcement in a covert behavioral
technique: Asingle subject experiment. Presented at the Eight
AnnualMeeting of the Association for the Advancement of
BehaviorTherapy, Chicago.
Beutler, L. E., Moleiro, C. (2001). Clinical versus reliable
andsignificant change. Clinical Psychology: Science and Practice,8,
441-445.
Borckardt, J. J., Nash, M. R., Murphy, M. D., Moore, M., Shaw,
D.,& ONeil, P. (2008). Clinical psychology as natural
laboratoryfor psychotherapy research: A guide to case-based time
seriesanalysis. American Psychologist, 63, 77-95.
Bravo, M. (2003). Instrument development: Cultural adaptations
forethnic minority research (220-236). En G. Bernal, G., J.Trimble,
F. A. Burlew, & F. Leung, F. (Eds.), Handbook ofethnic and
racial minority psychology. Newberry, CA: SAGE.
Byrne, B. M. (2001). Structural equation modeling with
Amos.Mahwah, New Jersey: Lawrence Erlbaum Associates.
Chambless, D. L., Sanderson, W. C., Shoham, V., Bennett-Johnson,
S., Pope, K. S., & Crits-Christoph, P. (1996). Anupdate on
empirically validated therapies. The ClinicalPsychologist, 49,
5-18.
-
MEDICIN EN EL CAMBIO PSICOTERAPUTICO
243
Cohen, J. (1988). Statistical power analysis for the
behavioralsciences (2nd, ed.) Hillsdale, NJ: Lawrence
EarlbaumAssociates.
Guarnaccia, P., Angel, R., & Worobey, J. (1989). The factor
structureof the CES-D in the Hispanic health nutrition
examinationsurvey: The influence of ethnicity, gender and language.
SocialSciences and Medicine, 29, 85-94.
Howell, D. (2007). Statistical methods for psychology( 6th
ed.).Belmont, CA: Thomsom Wadsworth.
Jacobson, N. S. & Truax, P. (1991). Clinical significance: A
statisticalapproach to defining meaningful change in
psychotherapy.Journal of Consulting and Clinical Psychology, 59,
12-19.
Kazdin, A. E. (2008). Evidence-based treatment and practice:
Newopportunities to bridge clinical research and practice,
enhancethe knowledge base, and improve patient care.
AmericanPsychologist, 63, 146-159.
Kovacs, M. (1992). Childrens Depression Inventory (CDI).
NorthTonawanda, New York: Multi-Health Systems.
Kovacs, M. (1983). Childrens Depression Inventory (CDI),
Thechildrens depression inventory: A self-rated depression scalefor
school-aged youngsters. Unpublished manuscript.University of
Pittsburgh School of Medicine, PA.
Miranda, J., Bernal, G., Lau, A., Kohn, L., Hwang, W., &
LaFromboise, T. (2005). State of the science on
psychosocialinterventions for ethnic minorities. Annual Review
ofPsychology, 1, 113-142.
Norcross, J. C., Beutler, L. E., Levant, R. F. (Eds), (2006).
Evidence-based practices in mental health: Debate and dialogue on
thefundamental questions. Washington, DC: AmericanPsychological
Association.
Presidents New Freedom Commission on Mental Health.
(2003).Achieving the promise: Transforming mental health care
inAmerica. Report of the Presidents !ew Freedom Commissionon Mental
Health. Rockville, MD: Author.
Radloff, L. (1977). The CES-D scale: A self report depression
scalefor research in the general population. Applied
PsychologicalMeasures, 1, 385-401.
-
MEDICIN EN EL CAMBIO PSICOTERAPUTICO
244
Rivera, C. L., Bernal, G., & Rossell, J. (2005). The
ChildrenDepression Inventory (CDI) and the Beck DepressionInventory
(BDI): Their validity as screening measures formajor depression in
a group of Puerto Rican adolescents.International Journal of
Clinical and Health Psychology, 5,485-498.
Rivera-Medina, C. L., Rodrguez-Cordero, E., Caraballo, J.
N.,Dvila-Marrero, E., & Bernal, G. (2008). Factor structure
ofthe CES-D and measurement invariance across gender for lowincome
Puerto Ricans in a probability sample. Sometido alJournal of
Clinical and Consulting Psychology.
Rossell, J. & Bernal, G. (1999). The efficacy of cognitive
behavioraland interpersonal treatments for depressed Puerto
Ricanadolescents. Journal of Consulting and Clinical Psychology,67,
734-745.
Rossell, J., Bernal, G., & Rivera-Medina, C. (2008).
Individual andgroup CBT and IPT for depressed Puerto Rican
adolescents.Cultural Diversity and Ethnic Minority Psychology, 14,
234-245.
Rosnow, R. & Rosenthal, R. (1996). Computing contrast,
effect sizes,and counter nulls with multiple effect sizes on others
peoplespublished data: General procedures for research
consumers.Psychological Methods, 1, 331-340.
Smith, M.L., Glass, V. S., & Miller, T. L. ( 1980). The
benefits ofpsychotherapy. Baltimore: John Hopkins University
Press.
Trimle, J.e. & Fisher, C. B. (Eds.). (2005). Handbook of
ethicalresearch with ethnocultural populations and
communities.Newbury, CA: Sage.
U.S. Surgeon General. (2001). Mental health: Culture, race,
andethnicityA supplement to Mental Health: A Report of theSurgeon
General. Rockville, MD: U.S. Department of Healthand Human
Services.
Vandenberg, R., & Lance, C. (2000). A review and synthesis
of themeasurement invariance literature: Suggestions, practices,
andrecommendations for organizational research.
OrganizationalResearch Methods 2, 4-69.