La malnutrizione: dalla La malnutrizione: dalla diagnosi alla terapia diagnosi alla terapia Riccardo Caccialanza Riccardo Caccialanza Servizio di Dietetica e Nutrizione Clinica Servizio di Dietetica e Nutrizione Clinica Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo [email protected][email protected]
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La malnutrizione: dalla diagnosi alla terapia - · PDF fileLa malnutrizione: dalla diagnosi alla terapia ... nutrizionali specifici e la reale utilizzazione dei ... G Palladini, C
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La malnutrizione: dalla La malnutrizione: dalla
diagnosi alla terapiadiagnosi alla terapia
Riccardo CaccialanzaRiccardo Caccialanza
Servizio di Dietetica e Nutrizione ClinicaServizio di Dietetica e Nutrizione Clinica
Fondazione IRCCS Policlinico San MatteoFondazione IRCCS Policlinico San Matteo
““ Condizione patologica caratterizzata dalla Condizione patologica caratterizzata dalla discrepanza tra i fabbisogni organici discrepanza tra i fabbisogni organici
nutrizionali specifici e la reale utilizzazione dei nutrizionali specifici e la reale utilizzazione dei nutrienti e delle calorie introdottenutrienti e delle calorie introdotte ””
(Council on Food and Nutrition, American Medical Association)(Council on Food and Nutrition, American Medical Association)
The Skeleton in the Hospital ClosetThe Skeleton in the Hospital Closet
•• Height not recorded in 56% of casesHeight not recorded in 56% of cases
•• Body weight not recorded in 23% of casesBody weight not recorded in 23% of cases
•• 61% of those whose weight was recorded lost > 6 kg61% of those whose weight was recorded lost > 6 kg
•• 37% had albumin < 3.0 g/dL37% had albumin < 3.0 g/dL
““I am convinced that iatrogenic malnutrition has become a signifiI am convinced that iatrogenic malnutrition has become a significant factor cant factor
in determining disease outcomes in many patients.in determining disease outcomes in many patients.””
Changes in intestinal barrierChanges in intestinal barrier
Reduction in glomerular filtrationReduction in glomerular filtration
Alterations in cardiac functionAlterations in cardiac function
Altered drug pharmacokineticsAltered drug pharmacokinetics
Slow wound healingSlow wound healing
Impaired immunity Impaired immunity
Increase in Increase in length of hospital stayslength of hospital stays
Increase in Increase in mortalitymortality
Increased Increased treatment coststreatment costs Roediger 1994; Green 1999; Zarowitz 1990Roediger 1994; Green 1999; Zarowitz 1990
Hospital StayHospital Stay
SevereSevere
MildMild
NormalNormal
Nut
ritio
nal S
tatu
sN
utrit
iona
l Sta
tus
DaysDaysRobinson et al. Robinson et al. JPEN,JPEN, 19871987
0 5 10 15 20
MortalityMortality
Months after hospitalizationMonths after hospitalization
Cederholm T, et al. Cederholm T, et al. Am J MedAm J Med , 1995, 1995
0
10
20
30
40
50
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
PEMnon-PEM
% Mortality
% Mortality
0
2
4
6
8
10M
ort
ali
ty (
%)
Normal
≤65 ys
Malnutrition
≤ 65 ys
Normal
>65 ys
Malnutrition
>65 ysStudy groups
Nutritional status
Age
MortalityMortality
Caccialanza R, Klersy C, Cereda E. Caccialanza R, Klersy C, Cereda E. ““ Malnutrition, age and inMalnutrition, age and in --hospital mortalityhospital mortality ”” . . Canadian Medical Association Journal. 2011; 183: 8 26Canadian Medical Association Journal. 2011; 183: 8 26
0 5 10 15 20 25 30 35 40
Time (months)
0.0
0.1
0.2
0.3
0.4
0.5
0.6
0.7
0.8
0.9
1.0
Cu
mu
lativ
e P
rop
ort
ion
Su
rviv
ing
P = 0.0001
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Su
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P = 0.01
•• ConclusionsConclusions: :
�� Malnutrition is a prominent clinical feature of patients with AMalnutrition is a prominent clinical feature of patients with AL L
�� Appropriate nutritional evaluation, comprehensive of the easilyAppropriate nutritional evaluation, comprehensive of the easilymeasurable nutritional parameters associated to survival, shouldmeasurable nutritional parameters associated to survival, should be be an integral part of the clinical assessment of AL outpatientsan integral part of the clinical assessment of AL outpatients
BMI BMI >>2222
Nutritional status of outpatients with systemic immunoglobulin lNutritional status of outpatients with systemic immunoglobulin lightight--chain chain amyloidosis (AL)amyloidosis (AL)
R Caccialanza, G Palladini, C Klersy, H Cena, C Vagia, B CameletR Caccialanza, G Palladini, C Klersy, H Cena, C Vagia, B Cameletti, P Russo, F Lavatelli and G Merlini ti, P Russo, F Lavatelli and G Merlini Am J Clin NutrAm J Clin Nutr 2006, 83(2), 3502006, 83(2), 350--354354
Independent variable HR2 (95% CI) P
Cardiac involvement 6.1 (1.58, 23.25) 0.008
Hematological response to therapy
0.26 (0.09, 0.75 0.013
BMI 0.75 (0.64, 0.88) 0.001
Serum prealbumin 0.86 (0.79, 0.94) 0.001
Serum albumin 0.46 (0.20, 1.06) 0.068
Serum transferrin 1.0 (0.99, 1.00) 0.842
Multivariate Cox proportional hazard modelMultivariate Cox proportional hazard model
BMI <22BMI <22
Pab <20Pab <20
Pab Pab >>2020
0.00
0.25
0.50
0.75
1.00
72 62 53 48 43 30 13COUNSELING
72 54 42 36 26 19 11USUAL CARE
Number at risk
0 3 6 9 12 15 18
Survival time (Months)
USUAL CARE
COUNSELING
Su
rviv
al
pro
ba
bil
ity
Figure 2. Cumulative (Kaplan-Meier) survival curves by intervention in the population randomized.
Many studies have shown that complications are Many studies have shown that complications are 2 to 20 times more frequent in malnourished 2 to 20 times more frequent in malnourished patients than in wellpatients than in well --nourished patients. nourished patients.
Buzby et al. Buzby et al. Am J SurgAm J Surg ,1980,1980Hickman et al. Hickman et al. JPENJPEN ,1980,1980
Klidjian et al. Klidjian et al. JPENJPEN ,1982 Reilly ,1982 Reilly J et al. J et al. JPEN,JPEN, 19881988
Detsky et al. Detsky et al. JAMA,JAMA, 19941994
Malnutrition: Hospital Costs Malnutrition: Hospital Costs Cost per Patient
Cost per Patient
(US dollars)
(US dollars)
PneumoniaPneumonia Intestinal SurgeryIntestinal Surgery ComplicationsComplications
Reilly J et al. Reilly J et al. JPEN,JPEN, 19881988
7.902
18.896
26.359
4.979
11.174
6.858
0
5.000
10.000
15.000
20.000
25.000
30.000
Risk of Malnutrition
No Risk of Malnutrition
To shorten the mean length of hospital stay by 1 da y To shorten the mean length of hospital stay by 1 da y
for all malnourished patients, a mean investment for all malnourished patients, a mean investment
of 76 of 76 €€ in nutritional screening and treatment in nutritional screening and treatment
was needed was needed
??Come effettuare la DIAGNOSI Come effettuare la DIAGNOSI DIDI MALNUTRIZIONEMALNUTRIZIONE
??Come trattare la MALNUTRIZIONECome trattare la MALNUTRIZIONE
•• ScreeningScreening
Test Test semplicesemplice e e rapidorapido dadafare fare entroentro 48 ore 48 ore daldalprimo primo contattocontatto con con ililpazientepaziente
�� IdentificaIdentifica ilil pazientepaziente malnutritomalnutritoo a o a rischiorischio didi malnutrizionemalnutrizione
�� Se Se ilil pazientepaziente èè malnutritomalnutrito sisiprocedeprocede a a valutazionevalutazione pipi ùùapprofonditaapprofondita
Associazioni standardizzate di indicatori di malnutrizione Associazioni standardizzate di indicatori di malnutrizione consentono la formulazione di un punteggio valutativoconsentono la formulazione di un punteggio valutativo
•• ValutazioneValutazione clinicaclinica : : cute: cute: pallorepallore, , ecchimosiecchimosi, , dermatitidermatiti, , desquamazionidesquamazioni cutaneecutaneemucosemucose: : gengivitegengivite, , glossiteglossite; ; annessiannessi cutaneicutanei: : fragilitfragilitàà e e striaturestriature delledelle unghieunghie, , alterazionealterazione del del colorecolore e e perditaperdita deideicapellicapelli; ; riduzioneriduzione massamassa muscolaremuscolare e e tessutotessuto adiposoadiposo; ; edemaedema, , asciteascite; ; lesionilesioni dada decubitodecubito..
•• AnamnesiAnamnesi alimentarealimentare : : rilevazionerilevazione per per ricordoricordo, , rilevazionerilevazione direttadiretta con con diariodiario alimentarealimentare..
•• Test Test funzionalifunzionali : : forzaforza didi prensioneprensione delladella manomano (hand(hand--grigri--strength).strength).
White J et al. Consensus statement: Characteristics recommended for the identification and documentation of adult malnutrition. JPEN 2012
La valutazione dello stato di La valutazione dello stato di nutrizione deve essere ovviamente nutrizione deve essere ovviamente ripetuta periodicamente cosripetuta periodicamente cosìì da da effettuare un vero monitoraggio effettuare un vero monitoraggio nutrizionale.nutrizionale.
La frequenza dei controlli deve La frequenza dei controlli deve essere personalizzata sulla base essere personalizzata sulla base delle problematiche individuali e delle problematiche individuali e delldell’’eventuale insorgenza di eventuale insorgenza di situazioni nuove a rischio situazioni nuove a rischio nutrizionale.nutrizionale.
Preserves nutritional status and starvation-induced compliactions
Preoperative nutrition decreases the incidence of major septic complications
Improves outcome
Medical nutritional treatmentMedical nutritional treatment(indicazioni dietetiche specifiche, finalizzate alla risoluzione(indicazioni dietetiche specifiche, finalizzate alla risoluzione od od
allall’’attenuazione dei sintomi + terapia farmacologica di supporto)attenuazione dei sintomi + terapia farmacologica di supporto)
Integratori alimentariIntegratori alimentari(proteico(proteico--calorici; arricchiti in acidi grassi calorici; arricchiti in acidi grassi ωω 3)3)
Modificato da Argyles Eur J Oncol Nurs 2005 (9): S39-S50
INTERVENTO NUTRIZIONALE PRECOCE
LA NUTRIZIONE ARTIFICIALELA NUTRIZIONE ARTIFICIALE
Metodica con la quale attraverso Metodica con la quale attraverso vie non vie non naturalinaturali vengono introdotti tutti i nutrienti, vengono introdotti tutti i nutrienti,
in forma piin forma piùù o meno sempliceo meno semplice
•• NUTRIZIONE ENTERALENUTRIZIONE ENTERALE
•• NUTRIZIONE PARENTERALENUTRIZIONE PARENTERALE
▪▪ La La NUTRIZIONE ENTERALE (NE)NUTRIZIONE ENTERALE (NE) èè il metodo per fornire un il metodo per fornire un
adeguato apporto nutrizionaleadeguato apporto nutrizionale ai pazienti impossibilitati ad ai pazienti impossibilitati ad alimentarsi per via naturale, utilizzando un alimentarsi per via naturale, utilizzando un tratto gastroenterico tratto gastroenterico funzionantefunzionante
▪▪ Condizione essenziale per la fattibilitCondizione essenziale per la fattibilitàà di una NE di una NE èè che esista un che esista un
tratto gastroenterico accessibile ad una tratto gastroenterico accessibile ad una sondasonda e sufficientemente e sufficientemente esteso da consentire un valido assorbimento intestinaleesteso da consentire un valido assorbimento intestinale
•• La La NUTRIZIONE PARENTERALE (NP)NUTRIZIONE PARENTERALE (NP) èè il metodo per fornire il il metodo per fornire il giusto apporto nutrizionale ai pazienti impossibilitati ad alimegiusto apporto nutrizionale ai pazienti impossibilitati ad alimentarsi ntarsi per via naturale od enterale per inagibilitper via naturale od enterale per inagibilitàà di un tratto digestivo di un tratto digestivo valido, utilizzando un valido, utilizzando un accesso vascolareaccesso vascolare adeguato alle necessitadeguato alle necessitàà
•• La NP La NP èè indicata quando non esiste un tratto gastroenterico indicata quando non esiste un tratto gastroenterico accessibile ad una sonda e sufficientemente esteso da consentireaccessibile ad una sonda e sufficientemente esteso da consentireun valido assorbimento intestinale o quando il paziente rifiuta un valido assorbimento intestinale o quando il paziente rifiuta un un accesso enteraleaccesso enterale
•• Non possono mangiare o non mangiano in quantitNon possono mangiare o non mangiano in quantitààsufficientesufficiente
•• Non devono mangiareNon devono mangiare
•• Non vogliono mangiareNon vogliono mangiare
CANDIDATI ALLA NUTRIZIONE ARTIFICIALE CANDIDATI ALLA NUTRIZIONE ARTIFICIALE SONO TUTTI I PAZIENTI CHE SONO TUTTI I PAZIENTI CHE ……
NON POSSONO MANGIARE o NON MANGIANO IN NON POSSONO MANGIARE o NON MANGIANO IN QUANTITAQUANTITA’’ SUFFICIENTI i pazienti affetti da:SUFFICIENTI i pazienti affetti da:
•• Occlusione o Occlusione o subocclusionesubocclusione intestinale intestinale
NON VOGLIONO MANGIARENON VOGLIONO MANGIAREi pazienti affetti da:i pazienti affetti da:
•• Anoressia nervosaAnoressia nervosa
•• Decadimento cognitivoDecadimento cognitivo
•• LaLa NENE èè associata aassociata a minori complicanzeminori complicanze ee costi inferioricosti inferioririspetto alla NPT (1:6 rispetto alla NPT (1:6 -- 1:10)1:10)
•• LaLa NENE rappresenta quindi larappresenta quindi la metodica di prima sceltametodica di prima scelta inintutti i pazienti che presentino indicazione alla nutrizione tutti i pazienti che presentino indicazione alla nutrizione artificiale ed abbiano un intestino funzionante artificiale ed abbiano un intestino funzionante
CRITERI CRITERI DIDI SCELTA TRA NUTRIZIONE ENTERALE E SCELTA TRA NUTRIZIONE ENTERALE E PARENTERALEPARENTERALE
diabetes, abdominal surgery, sedatives, analgesics or diabetes, abdominal surgery, sedatives, analgesics or vasopressorsvasopressors
-- severe gastrointestinal disease: severe acute pancreatitis, inflsevere gastrointestinal disease: severe acute pancreatitis, inflammatory bowel disease, low ammatory bowel disease, low
output fistulas of the small intestine, short bowel syndromeoutput fistulas of the small intestine, short bowel syndrome
Patients in ICU, as long as adequate intakes can be achieved by EN (?? literature debate ??)Patients in ICU, as long as adequate intakes can be achieved by Patients in ICU, as long as adequate intakes can be achieved by EN (?? literature debate ??)EN (?? literature debate ??)
- Transitory conditions (e.g. oral refeeding after abdominal surgery, neurosurgery, cardiac surgery, multiple trauma or stroke rehabilitation, etc.)
- EN not feasible ex abrupto (e.g. unexpected refuse to treatment, acute psychiatric
symptoms, acute gastrointestinal symptoms)
- During the diagnostic phase in the medical setting
Patients with insufficient oral intake:Patients with insufficient oral intake:
-- Transitory conditions (e.g. oral refeedingTransitory conditions (e.g. oral refeeding after abdominal surgery, neurosurgery, cardiac after abdominal surgery, neurosurgery, cardiac
surgery, multiple trauma or stroke rehabilitation, etc.) surgery, multiple trauma or stroke rehabilitation, etc.)
-- EN not feasible eEN not feasible ex x abruptoabrupto (e.g. unexpected refuse to treatment, acute psychiatric (e.g. unexpected refuse to treatment, acute psychiatric