1 LA MALATTIA EMORROIDARIA E TRATTAMENTO DEL PROLASSO MUCO-EMORROIDARIO Le emorroidi sono cuscinetti di tessuto vascolare, dovuti a dilatazione abnorme dei plessi venosi, localizzati nel canale anale e nella parte terminale del retto. I cuscinetti emorroidari svolgono un importante ruolo nel mantenimento della continenza fecale; inoltre le emorroidi agiscono a protezione dello sfintere anale durante il passaggio delle feci. Normalmente non ci si accorge della presenza di questi cuscinetti vascolari ma, in particolari circostanze, le emorroidi possono gonfiarsi determinando i sintomi della malattia emorroidaria . Solitamente il termine “emorroidi” viene utilizzato impropriamente al posto di “malattia emorroidaria” o “patologia emorroidaria”, per descrivere una particolare situazione patologica, in cui i vasi emorroidari si dilatano eccessivamente fino allo sfiancamento e congestione , cioè all’indebolimento e alla perdita di elasticità. La malattia emorroidaria è una delle più comuni manifestazioni del tratto enterico costituendo una patologia ano-rettale molto diffusa. Si stima che la prevalenza
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LA MALATTIA EMORROIDARIA E TRATTAMENTO DEL PROLASSO MUCO-EMORROIDARIO
Le emorroidi sono cuscinetti di tessuto vascolare, dovuti a dilatazione
abnorme dei plessi venosi, localizzati nel canale anale e nella parte terminale del
retto.
I cuscinetti emorroidari svolgono un importante ruolo nel mantenimento della
continenza fecale; inoltre le emorroidi agiscono a protezione dello sfintere anale
durante il passaggio delle feci.
Normalmente non ci si accorge della presenza di questi cuscinetti vascolari ma, in
particolari circostanze, le emorroidi possono gonfiarsi determinando i sintomi della
malattia emorroidaria.
Solitamente il termine “emorroidi” viene utilizzato impropriamente al posto di
“malattia emorroidaria” o “patologia emorroidaria”, per descrivere una particolare
situazione patologica, in cui i vasi emorroidari si dilatano eccessivamente fino allo
sfiancamento e congestione , cioè all’indebolimento e alla perdita di elasticità.
La malattia emorroidaria è una delle più comuni manifestazioni del tratto enterico
costituendo una patologia ano-rettale molto diffusa. Si stima che la prevalenza
correggere il prolasso dell'anoderma del retto di cui il prolasso emorroidario è
solo l'effetto.
CRIOTERAPIA
Si propone la "distruzione" delle emorroidi tramite il congelamento; è una
metodica in uso tra i medici non chirurghi. I casi di recidive oscillano tra il 70 e
il 90% e dolori postoperatori sono importanti. Nessun utilizzo, per mancanza di
razionalità, nei prolassi dell'anoderma del retto.
COAGULAZIONE A RAGGI INFRAROSSI
Si avvale di un generatore di raggi infrarossi che 'brucia' le emorroidi.
Necessita di varie applicazioni e può essere presa in considerazione solo nelle
emorroidi di l° grado. La vera ed unica utilità è nell'uso nei casi di
sanguinamenti acuti.
TERAPIA SCLEROSANTE
Consiste nell’iniettare liquidi sclerosanti nelle vene emorroidarie per ridurre il
loro volume , ma a differenza degli altri metodi non elimina le emorroidi, ma
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le lascia in sede con notevole frequenza di recidive (tra il 90 e il 98%) e
talvolta può causare gravi complicanze.
LEGATURA DELL'ARTERIA EMORROIDARIA
Tramite un rilevatore doppler, si propone di individuare e legare selettivamente
i rami terminali delle arterie emorroidarie. Frequenza di recidive (tra il 50 e il
70%).
FOTOCOAGULAZIONE
E’ indicata solo nei sanguinamenti senza prolasso.
TERAPIA CHIRURGICA
E' il trattamento di scelta nelle emorroidi di 2° grado sintomatiche ed in quelle
di 3° e 4° grado ( come riportato nelle immagini
sottostanti).
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Oggi abbiamo a disposizione diverse tecniche:
Trattamento chirurgico tradizionale:
comprende varie metodiche che prevedono l'asportazione completa dei tre
pacchetti emorroidari (ore 3, 7, 11) fino al piano sfinterico; la più usata è
l’Emorroidectomia secondo Milligan-Morgan. Le possibili complicanze sono
quelle del sanguinamento postoperatorio o della stenosi anale, evenienza
quest’ultima possibile se le emorroidi sono molto ampie e richiedono una
demolizione quasi completa dei tessuto anale. Nell'intervento primitivo le tre
ferite rimangono aperte, per guarire nel giro di qualche settimana. Nella
variazione più frequente (intervento di Ferguson), le ferite vengono suturate.
La possibilità della recidiva per questa tecnica in letteratura varia tra il 20 e il
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30%, dovuta soprattutto al fatto che anche questa metodica non corregge il
prolasso dell'anoderma del canale rettale.
PROLASSECTOMIA SECONDO LONGO
La chirurgia dei prolassi muco-emorroidari
del retto ha subito, negli ultimi anni, una
profonda trasformazione.
Le progressive e migliorate conoscenze
sulla fisiologia dell'ano e del suo apparato
sfinterico hanno permesso di elaborare e
perfezionare una serie di nuove tecniche e di terapie mediche che hanno
notevolmente semplificato e migliorato il decorso postoperatorio degli interventi
per prolasso emorroidario.
La Prolassectomia mucosa con suturatrice meccanica, o Intervento di Longo, è
l'intervento che ha sconvolto, negli ultimi anni, il panorama proctologico
internazionale. Si tratta di un intervento sicuramente importante ed efficace,
soprattutto perché segue razionalmente i presupposti fisiopatologici importanti
alla base della formazione della malattia emorroidaria
.Si tratta di una tecnica diffusasi rapidamente dopo il 1996 , e ancora più dopo il
1998 allorquando venne lanciata nella pratica clinica la cucitrice meccanica
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circolare PPH 001 e successivamente la variante PPH003, progettate proprio
per la cura chirurgica di tale patologia.
Alla resa dei fatti, tale metodica chirurgica risulta
essere completa per la terapia del prolasso
rettale ed emorroidario e , se correttamente
eseguita garantisce, rispetto agli altri interventi
per emorroidi, l’assenza o il minimo dolore e il
rispetto dell’integrità dell’ano, evitando eventuali
conseguenti danni estetici e funzionali.
L'intervento, condotto per via endo anale – rettale in anestesia spinale e/o
generale, consiste nella eliminazione della corona circolare di mucosa
prolassata, che è la causa vera del prolasso, al di sopra delle emorroidi subito
all'interno dei canale anale e alla immediata sutura della zona operata mediante
delle micro-clips metalliche al titanio posizionate da una apposita suturatrice
meccanica circolare. Tale intervento, pur non asportando le emorroidi, le
deconnette parzialmente dalle vene che le alimentano, sgonfiandole in parte.
Inoltre la sutura comporta il loro riposizionamento all'interno dei canale anale, in
posizione pressoché normale (effetto "lifting"). Esistono alcune controindicazioni
a questo tipo di intervento: intolleranze o allergie ai metalli, ani molto stretti.
I vantaggi della tecnica sono molteplici ed importanti:
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-la mancata asportazione dei gavoccioli emorroidari dovrebbe garantire la
continenza ai gas;
- non residuano ferite sull’ano in quanto non si agisce in alcun modo su questo,
unitamente alla assenza di terminazioni nervose nell'unica area cruentata, offre
un dolore postoperatorio ridotto ;
- le si vene del plesso emorroidario svuotano e quindi l’ano riacquista la sua
naturale funzione;
- l’intervento viene eseguito in anestesia spinale e/o generale , dura circa 20-30
minuti ,richiede il ricovero di 1-2 giorni e non prevede medicazioni;
- la ripresa delle normali attività fisiologiche intestinali e della vita quotidiana,
compresa la lavorativa,riprendono in breve tempo.
E' l'unico intervento che corregge il prolasso mucoso dell'anoderma rettale,
causa anche del prolasso emorroidario. Dai dati della letteratura emerge che solo
il 10% dei pazienti portatori di malattia emorroidaria è candidato all'intervento
chirurgico. Nella maggior parte dei quadri acuti (si dice che ognuno di noi abbia
un attacco emorroidario acuto nel corso della sua vita) la terapia medica
conservativa porta alla risoluzione dei quadro sintomatologico. Anche nella
malattia cronica (fino al IV° grado non complicato) la terapia medica
conservativa, se ben condotta e supportata da una attiva collaborazione dei
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paziente, può controllare adeguatamente situazioni anche in apparenza
complesse, che evolvono così in forme più leggere e poco sintomatiche.
Intervento Chirurgico per la cura della Patologia Emorroidaria
Prima dell’Emorroidopessi con stapler ( sec. Longo)
Step 1 Dopo un’accurata lubrificazione del margine anale, il dilatatore anale circolare (CAD33), munito di otturatore, è introdotto con piccoli movimenti rotatori (in senso orario e antiorario). L’introduzione del CAD33 provoca la riduzione del prolasso, dell’anoderma e di parti della mucosa rettale. A volte, l’introduzione di una garza chirurgica nell’ano prima del CAD33 riduce maggiormente l’eccesso di anoderma. Dopo aver tolto l’otturatore, la mucosa prolassata protrude nel lume del CAD33. Essendo trasparente, il CAD33 permette di visualizzare la linea pettinata, consentendo al chirurgo di verificarne la corretta posizione. Il CAD33 è quindi fissato al perineo mediante quattro punti di sutura nei punti cardinali.
Step 2 L’anoscopio per suture a borsa di tabacco (PSA33) è introdotto attraverso il CAD33.
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Questo strumento sposterà il prolasso mucoso lungo le pareti rettali su una circonferenza di 270°, mentre la mucosa che fuoriesce dall’apertura del PSA33 può essere facilmente contenuta in una sutura che comprenda solo la mucosa e la submucosa. Questa sutura deve essere confezionata almeno 2-3 cm sopra l’apice delle emorroidi, e la distanza deve essere aumentata in proporzione all’estensione del prolasso rettale. Ruotando il PSA33 sarà possibile completare una sutura a borsa di tabacco intorno all’intera circonferenza anale.
Step 3 Aprire completamente la suturatrice circolare per il trattamento delle emorroidi (PPH03). Introdurre la testina oltre la sutura a borsa di tabacco. La PPH03 è ritirata leggermente in modo da permettere di vedere la sutura a borsa di tabacco. A questo punto legare la sutura a borsa di tabacco con un singolo nodo. Con l’aiuto dell’uncino passabili (ST100) i capi dei fili vengono passati attraverso ed all’esterno dei fori della PPH03.
Step 4 I capi della sutura devono essere legati all’esterno o clampati. L’alloggiamento dei punti della PPH03 è introdotto nel canale anale. Durante l’inserimento è opportuno avvitare parzialmente la suturatrice.
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Step 5 Mediante una trazione moderata su sutura a borsa di tabacco, la mucosa prolassata è contenuta dall’alloggiamento dei punti della PPH03. Si avvita lo strumento mediante rotazione completa del pomo di chiusura della suturatrice in senso orario. A questo punto l’indicatore rosso sull’impugnatura della suturatrice deve trovarsi all’estremità finale dell’intervallo d’azionamento (zona verde). La suturatrice viene quindi azionata. Mantenendo serrata la PPH03 per 20 secondi, prima e dopo l’azionamento, si può ottenere un effetto tampone e promuovere così l’emostasi. A questo punto la PPH03 deve essere aperta leggermente e rimossa. Infine, la linea delle agraphes è esaminata mediante PSA33.
Step 6 Controllare l’emostasi e, se necessario, apporre punti di sutura usando filo assorbibile 3-0 con un ago piccolo. Per assicurare un facile controllo dell’emostasi in fase post-operatoria e comfort per il paziente, si inserisce sopra la linea di sutura un lungo tampone umido (25 cm) fissato all’estremità distale con un punto. In genere, il tampone è rimosso dopo 4-5 ore. Controllare il resecato chirurgico, per accertarsi che la tecnica sia stata realizzata correttamente. Interventi accessori (escissione di skin tags o di papille) possono essere eseguiti prima o dopo l’emorroidopessi con stapler.
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Dopo l’intervento di emorroidopessi con stapler
Ho iniziato la mia esperienza con questa metodica già nel 1996,
cioè subito appena ideata dal Dott. Longo, l’ho perfezionata negli anni
arricchendola con quella di centri qualificati in Italia e all’estero ma,
soprattutto, con una mia vasta attività nel settore.
Per ulteriori approfondimenti vedere il sito personale