La maladie de Parkinson Valérie Fraix Pôle Neurologie Psychiatrie Bases fondamentales, clinique et thérapeutique
Jan 17, 2016
La maladie de Parkinson
Valérie Fraix
Pôle Neurologie Psychiatrie
Bases fondamentales, clinique et thérapeutique
Plan général
1) Historique
2) Épidémiologie
3) Étiologies
4) Physiopathologie
5) Clinique
6) Traitement
7) Prise en charge du patient
8) Références bibliographiques
Quelques dates clés
1817: J Parkinson “ an essay on shaking palsy ”
1860: Charcot “ maladie de Parkinson ”
1919: Tretiakoff et la dépigmentation du locus niger
L’explosion des connaissances
1960: Carlsson, Hornykiewicz rôle de la dopamine
1967: introduction de la lévodopa (L-dopa)
1987: stimulation cérébrale profonde du noyau Vim
Les débuts
Épidémiologie
prévalence: 1% population
âge moyen de début: 55 à 58 ans
sex ratio: 1,3H/1F
Maladie neurodégénérative
la plus fréquente après la MA
Caractéristiques
Étiologies
2) Facteurs environnementaux
- Latitude et milieu urbain ou rural
- Toxiques (roténone, MPTP)
3) Facteurs génétiques- Jumeaux monozygotes
- Famille Contursi (1997)
1) Facteurs de risque - Absence de tabagisme
- Personnalité prémorbide
Génétique de la maladie de Parkinson
Formes monogéniques MP (10-15% cas MP)
- 6 gènes identifiés
- 5 gènes ou « loci » identifiés dans familles uniques
Quels progrès depuis 10 ans?
Classification
- Numérotation chronologique gènes
- Formes dominantes, récessives
Formes monogéniques établies
Locus
PARK 1/4
TransmissionAcronyme Gène/ protéine
PARK 2
PARK 3
PARK 6
PARK 7
PARK 8
AD
AR
AR
AD
4q21-23
6q25
1pq36
SNCA
2p13
Parkin
PINK1
DJ-1
LRRK2
AR
PARK 9
AD
AR
?
1p35-36
1p36
12q12
ATP13A2
Tretiakoff et le locus niger…
Anatomie des ganglions de la base
striatum
Neuropathologie
Section horizontale du mésencéphale
Aspect normal du locus niger Maladie de Parkinson typique
Stades de BraakStade I:
Noyaux dorsaux IX et X, olfactif antérieur
Stade VI:
Néocortex: aires associatives et préfrontales
Stade III:
Substance noire
Neuropathologie
Braak, 2003
1) Dégénérescence neuronale de la substance noireSubstrat pathologique de la bradykinésie et de la rigidité ?
2) La pathologie à corps de Lewy des autres aires
Substrat pathologique de l’atteinte systémique?
De la perte neuronale … à la clinique
Clinique
1) En début d’évolution
2) La phase d’état
3) La phase de déclin
La maladie de Parkinson au début
Diagnostic parfois difficile en début d’évolution
- clinique
- pas de marqueur paraclinique de certitude
Modes d’entrée dans la maladie
- Troubles moteurs (ralentissement, tremblement, perte ballant MS, micrographie, amimie)
- douleurs de type rhumatismal
- humeur dépressive
La phase d’état de la maladie
Les symptômes moteurs
Bilatéraux mais asymétriques
La triade parkinsonienne
Tremblement, rigidité, akinésie
Pas toujours présente dans sa forme complète
La phase d’état de la maladie
Le tremblement
- présent au repos (5 à 7 Hz)
- prédomine au MS, en distalité
- majoré par
- disparaît lors
le stress
le calcul mental
du mouvement volontaire
pendant le sommeil
La phase d’état de la maladie
La phase d’état de la maladie
La phase d’état de la maladie
La rigidité
- Roue dentée
- Rigidité en tuyau de plomb
Froment J, et al. Rev Neurol 1926;1:658-66
- Mouvements flexion /extension
- Hypertonie plastique
La phase d’état de la maladie
La rigidité
- Hypertonie musculaire généralisée
- Prédomine sur les muscles fléchisseurs
Trouble de la posture
La phase d’état de la maladie
L’akinésie
- retard à l’initiation du mouvement: akinésie
- lenteur de réalisation du mouvement: bradykinésie
- difficulté à atteindre le but: hypokinésie
Symptôme le plus invalidant
La phase d’état de la maladie
L’akinésie
La phase d’état de la maladie
Les troubles de la marche
Marche à petits pas traînants
flexion du tronc vers l ’avant
ballant du MS
Hésitation au démarrage
Festination: tendance à l’accélération
freezing: blocage moteur
± importants selon le stade évolutif de la maladie
Au début
Evolution
La phase d’état de la maladie
La phase d’état de la maladie
La maladie évoluée
Les symptômes moteurs classiques
- s’aggravent
- retentissent sur la vie quotidienne
- fluctuations motrices et dyskinésies à la L-dopa
Les fluctuations motrices
ON
OFF
Seuil effet dopa
Seuil dyskinésies
Phase précoce intermédiaire Phase avancée
6 - 8 heures 3 - 5 heures 0.5 - 2 heures
Les dyskinésies liées à la lévodopaT
aux
san
gu
in l
évo
do
pa
Temps
OFF
ON
Dystonies OFF
Dyskinésies biphasiques
Dyskinésies pic de dose
Les dystonies de OFF
Dystonie de OFF ou dystonie du petit matin
■ posture fixée, douloureuse
■ membre inférieur, alternante
■ flexion, extension orteils, varus, équinisme
■ cou, tronc, face
■ au repos, peuvent gêner mouvement volontaire
Les dyskinésies biphasiques
Dyskinésies de début et de fin de dose
■ débutent au MI, prédominent sur l’hémicorps le plus atteint
■ intenses en début dose, prolongées en fin de dose
■ choréo-dystoniques répétitives
■ proximales, balliques
■ présentes au repos ou lors mouvement volontaire
En milieu de dose
■ diffuses, prédominent en distalité aux membres
■ prédominent sur hémicorps le plus atteint
■ face, cou
■ choréiques
■ lors mouvement volontaire ou lors d’une tâche attentionnelle
■ peu gênantes
Les dyskinésies de pic de dose
Maladie de Parkinson évoluée
Troubles axiaux
La phase de déclin de la maladie
Les troubles axiaux
chutes 81% (fractures 23%)
détérioration cognitive 84%démence 48%
déglutition 50%
hypoTA ortho 35%Incontinence urinaire 41%
Hely, 2004
Sydney Multicenter Study of PD
- âge 718 ans (55-86)
- suivi 15 ans
- Activité 0%
- Soins longue durée 40%
Les troubles axiaux
Les traitements
Le traitement médical
Le traitement chirurgical
15 principes médicamenteux
- lévodopa
- agonistes dopaminergiques
- médicaments d’appoint
Non curatif
Contrôle optimal des symptômes moteurs…
...le plus longtemps possible
Le traitement médical
La lévodopa: traitement de référence
- précurseur naturel de la dopamine
- en pallie le déficit
- Modopar, Sinemet, Stalevo
Les modalités du traitement
- modalités d’administration
- bénéfices attendus, effets indésirables
Jamais d’arrêt brutal: risque de syndrome de sevrage
Le traitement médical
Les agonistes dopaminergiques
Parlodel, Bromo-Kin Gé, Célance, Dopergine, Requip, Requip LP,Trivastal, Sifrol, Apokinon
AvantagesRetardent la survenue des complications motrices
Inconvénients
Pas de supériorité l’un par rapport à l’autre
Effets indésirables accentués par rapport à la L-dopa
Le traitement médical
Les traitements d’appoint
les anticholinergiques
les inhibiteurs de la MAO
l’amantadine
les inhibiteurs de la COMT
- tremblement de repos contrôlé en début d’évolution
- introduction retardée de la L-dopa
- effet de la dopa prolongé
Kinésithérapie et rééducation
En début d’évolutionrééducation non indispensable
rééducation indispensable
Maladie évoluée
travail postural, de la marche, de l’équilibre
prévention des conséquences orthopédiques
respiration (adaptation à l’effort, phonation)
intérêt d’une activité gymnique
Rééducation orthophonique (méthode LSVT)
Le traitement neurochirurgical
Avant l’avènement de la lévodopa
traitement usuel de la MP
thalamotomies, pallidotomies
Depuis 20 ans…un regain d’intérêt
fluctuations motrices
progrès de l’imagerie (IRM)
progrès de la chirurgie stéréotaxique
Stimulation cérébrale profonde
La stimulation cérébrale profonde
La stimulation du noyau subthalamique
La stimulation du noyau subthalamique
Avant chirurgie Après chirurgie
La stimulation du noyau subthalamique
Avant chirurgie Après chirurgie
199419 ans L-Dopa
200612 ans stimulation NST
MPI évoluant depuis > 30 ans
La prise en charge du patient
Une aide dirigée et personnalisée
Inciter le malade à - réaliser seul les actes de la vie quotidienne
- pour maintenir son autonomie
- satisfaire les besoins fondamentaux
- prévenir les complications et accidents
aide à la toilette, habillement
aide à l’alimentation, la mobilisation
surveillance observance thérapeutique
stimulation psychologique
Message à rapporter à la maison
- Groupe hétérogène d’affections
- Étiologie inconnue
- Susceptibilité génétique et facteurs environnementaux
- Les troubles moteurs prédominent, ils sont variés et variables
- Mais tous les systèmes sont touchés
Maladies de Parkinson
Références bibliographiques
1. ANAES. Conférence de consensus. La maladie de Parkinson. Critères diagnostiques et thérapeutiques. Revue Neurologique 2000; 156 (supplément 2 bis).
2. Pollak P. La maladie de Parkinson. Editions Odile Jacob, Juin 2000.
3. La maladie de Parkinson. La Revue du Praticien, avril et Mai 2005.
4. Parkinson’s disease. Revue Neurologique, avril 2009.