Residencia de Clínica Médica 1
LA IMAGEN DE LA SEMANA
CASO CLINICO
Edad: 81 años
Sexo: Femenino
Motivo de Internación: Disfagia
Antecedentes: Hipertensión Arterial, Insuficiencia Renal
Crónica.
Enfermedad actual: Paciente que ingresa por cuadro de disfagia a
sólidos y líquidos de 1 mes de evolución.
Examen físico: Sin particularidades.
Exámenes complementarios: Se solicita seriada
esofagogastroduodenal evidenciándose extensa área de estenosis, con
pasaje filiforme de contraste, que compromete el tercio medio e
inferior del esófago torácico con dilatación del esófago proximal y
retardo en el vaciamiento del contenido líquido. Si bien podría ser
compatible con estenosis péptica, no puede descartarse proceso
neoformativo primario. Se solicita VEDA que informa: Se realiza
VEDA que informa estenosis esofágica a 30 cm. infranqueable.
Impresiona de origen péptico. Se completan estudios con TC de
abdomen con técnica de neumoTC.
Evolución: Se procede a realizar dilatación esofágica con bujías
de Savary de 7 mm, 9 mm y 12.8 mm finalmente. La paciente tolera
bien el procedimiento. Es dada de alta con Lansoprazol y
Sucralfalto y seguimiento ambulatorio por servicio de
Gastroenterología.
RADIOGRAFÍA DE TORAX FRENTE Y PERFIL
TOMOGRAFIA DE ABDOMEN CON TECNICA DE NEUMOTC A nivel del tercio
medio del esófago se observa engrosamiento parietal
circunferencial y asimétrico que alcanza un espesor máximo de
11mm y se extiende por una longitud aproximada 43 mm. Produce
reducción e irregularidad de la luz
esofágica
Residencia de Clínica Médica 2
VIÑETA CLINICA: Estenosis Péptica Esofágica
La estenosis péptica del esófago, es producida por reflujo
gastroesofágico no controlado o no diagnosticado. La repetida
injuria acida en la mucosa esofágica produce daños que van desde
una esofagitis superficial hasta la destrucción de la arquitectura
mucosa, que es reemplazada por fibrosis. Se estima que la estenosis
péptica del esófago aparece entre 1,2% y 10% a lo largo de la
evolución de la enfermedad en los pacientes que requieren
evaluación médica por síntomas de reflujo gastroesofágico.
Los factores asociados al desarrollo de una estenosis péptica,
aún son comprendidos sólo parcialmente. Se sabe que su desarrollo
se asocia, casi siempre, a edad avanzada, valores de reposo del
esfínter esofágico inferior en sus niveles más bajos, reflujo
severo y de larga evolución, y a trastornos de la motilidad
concomitantes, los que son exacerbados por la formación de
estenosis transmural. No siempre existe correlación entre los
síntomas que sufre el paciente y la severidad de la esofagitis. Es
así que, en el RGEP la disfagia progresiva puede que no constituya
un síntoma importante, hasta que no se haya desarrollado la
fibrosis. Esto significa que, un número no despreciable de
pacientes, pueden presentar una estenosis péptica del esófago sin
relatar una historia o tener antecedentes de reflujo. Esto se ve,
especialmente, en personas de edad avanzada, haciendo sospechar un
cuadro maligno.
En un paciente con estenosis por reflujo ya instalada, los
objetivos del tratamiento son: mejorar la disfagia y prevenir un
mayor daño del esófago, tan efectiva y seguramente como sea
posible. Esto puede hacerse mediante cirugía o utilizando un
tratamiento conservador.
En enfermos de bajo riesgo quirúrgico, incluso añosos, sin
alteraciones fibróticas de la pared esofágica, la cirugía
antirreflujo, tanto convencional como laparoscópica puede ser
altamente exitosa y con una mínima morbimortalidad. En casos no
complicados, la fundoplicatura de Nissen, por vía laparoscópica, es
considerada en la actualidad como un método efectivo y seguro para
el tratamiento de la esofagitis por reflujo. Sin embargo, en
pacientes con reflujo gastroesofágico complicado, con una estenosis
péptica, este método estaría contraindicado.
Los componentes básicos de un tratamiento no operatorio son la
dilatación de la estenosis, el control del reflujo y la búsqueda de
cambios neoplásicos que, con frecuencia, se asocian a la estenosis
péptica. El tratamiento con IBP puede prevenir la recurrencia de la
estenosis una vez dilatada la misma, y el beneficio es mayor que el
logrado con bloqueantes H2.
BIBLIOGRAFIA
Estenosis péptica del esófago: resultados alejados del
tratamiento conservador Anselmi M, Orellana G, Innocenti F, Salgado
J - Rev. méd. Chile v.131 n.10 Santiago Oct. 2003
Marks R, Richter J - Peptic stricture of the esophagus. Am J
Gastroenterol 1993; 88: 1160-73