La gestione delle vie aeree difficili in età pediatrica ...€¦ · •Pochi dati nell’ambito pediatrico sulla percentuale di successo della LMA in urgenza ... •Visione della

La gestione delle vie aeree difficili in età pediatrica: device sopraglottici

A Wolfler

UO anestesia e rianimazione

Ospedale dei Bambini V Buzzi

Istituti Clinici di Perfezionamento

Recomendations for airway control and difficult airway management in

pediatric patients

LINEE GUIDA SIAARTI

Minerva Anestesiologica 2006, 72:723-48

Raccomandazioni SIAARTI

• Uso della LMA quando non è possibile ventilare in mask faciale

• Uso precoce (quando indicato) o in emergenza/condizioni critiche e qualora sia stata prevista ventilazione o intubazione difficile

• Pochi dati nell’ambito pediatrico sulla percentuale di successo della LMA in urgenza

• In generale pochi dati sui presidi sovraglottici nel bambino

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Curr Opin Anesthesiol 2012, 25:326–332

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Clearly, mortality from difficulties in pediatric airway management is a

catastrophic but relatively rarely reported event. However, defining the effects

of hypoxia on other long-term outcomes and potentially neurodevelopment

requires further investigation.

Hypoxia remains a leading cause for perioperative morbidity and mortality in

children. The inability to oxygenate children during general anesthesia is

almost always the direct result of a failure to recognize and overcome common

pediatric airway problems either through inexperience or inappropriate

management.

Mortality from airway related problems approaches zero in some specialist

tertiary center

Airway-related morbidity, however, is more difficult to assess as no clear

endpoints and their ensuing significance are defined. Respiratory adverse

events (especially functional airway problems) are the second most common

cause for perioperative cardiac arrest in children

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“There is an uneasy combination of science and art in airway

management, and much of our practice is based on anecdote

and opinion.”

Ian Calder, Anesthesiology 2007;107:171

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Preparazione = successoAvere tanti device non vuol dire

avere un schema operativo

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LMA supreme

AMBU Aura - i i - gel

Proseal LMA

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Uso SAD

• Pazienti a basso rischio (respiro spontaneo)

• Pazienti con procedure complesse (uso esteso)

• Pazienti con via aerea difficile

• Rescue per via aerea difficile

• Uso extraospedaliero

• Uso durante RCP

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Best Supraglottic Airway Device

• Facile da inserire

• Sicura

• Adatta a ventilazione controllata

• Possibilità di svuotare lo stomaco

• Economica

• Stabile

• …….

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• SAD di prima generazione:– Classic LMA

– Flexible LMA

– Altre marche di maschere laringee

• SAD di seconda generazione – maggiore tenuta della cuffia, canale per aspirare, possibilità di intubazione

– Proseal LMA

– i-gelTM

– Ambu Aura

– Supreme LMA

– Laringeal Tube Suction (LTS) - II

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Caratteristiche delle LM valutate negli studi

• Facilità di inserimento

• Visione della laringe in fibroscopia

• Leak a livello oro-faringeo

• Trauma della mucosa

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P Smith – Anaesthesia 70 (2015) 84

i-gelTM

• Maschere laringee prodotte con un gel di elastomero termoplastico

• Disegnate per formare una chiusura con lo spazio sopraglottico senza avere una cuffia

• Senza cuffia non si ha compressione o trauma da dislocamento

• Presenza di via per SNG e detensione/svuotamento dello stomaco

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Deep rotation per posizionamenti difficoltosi

Punta della maschera nello sfintere esofageo superiore

Cuffia davanti aditus laringeo

Incisivi a livello del Bite block

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Posizionamento i-Gel

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Ambu Aura – iTM

• Maschere preformate con curva anatomicamente corretta per inserzione facile e veloce

• La maschera si conforma all’ipofaringe così che la apertura sia davanti alla laringe

• Punta distale della cuffia nello sfintere esofageo superiore

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Posizionamento Ambu Aura

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• Leak pressure i – gel > Ambu

• Tempo di inserimento i – gel > Ambu

• Entrambe buona visione con fibroscopio

• Entambe adatte a ventilazione positiva in età pediatrica

• I – gel maggiore tendenza a sposizionarsi, necessità di fissaggio, Ambu no

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LG Theiler – Anesthesiology 115 (2011) 102

Intubazione attraverso LM

• Tecnica più complicata soprattutto nei bambini piccoli

• LM piccole non consentono il passaggio del pallone della cuffia

• Tubi non cuffiati potrebbero avere leak eccessivo

• LM deve essere rimossa per fissare il tubo con rischio di sposizionamento

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Palloncino della cuffia: che fare ?

• Tubo non cuffiato eventualmente da sostituire con scambia tubi se leak eccessivo

• Tagliare la cuffia e ricollegarla dopo l’intubazione

• Utilizzare LM che consente il passaggio della cuffia del TET

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Rimozione della LM

• Tubo è troppo corto per sfilare la LM

• Sistema di ritenuta durante la rimozione

• Utilizzo ad esempio di pinza laringea

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Laringeal tube suction

Misura più piccola da 12 kgUso soprattutto extraospedaliero in emergenza

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Videolaringoscopio

• Sposta la visione più avanti rispetto al laringoscopio classico

• Abbatte la difficoltà legata a limitata visione

• Non ha ancora un posto negli algoritmi per la gestione della via aerea

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Videolaringoscopio - pro

• Manovra è sovrapponibile a laringoscopia

• Uso intuitivo

• Non richiede iperestensione del collo

• È trasportabile facilmente

• Utilizzo in tutte le fasce di età (neonato – adulto)

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Videolaringoscopio - con

• Appannamento, secrezioni, sanguinamento riducono la visione

• Richiede apertura adeguata della bocca

• Curva di apprendimento per direzionare il tubo

• Può essere difficile avanzare il tubo nonostante visione eccellente

• Piano di anestesia profondo – stimolo doloroso può evocare laringo-broncospasmo

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Conclusioni

• Ciascun SAR deve sviluppare una propria scelta sulla tipologia di materiale da usare

• Deve esserci una buona conoscenza del materiale a disposizione e delle alternative

• Deve esserci un’acquisizione di competenza sui device disponibili

• Deve esserci un carrello dedicato alla via aerea difficile

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L’obiettivo è…..

ossigenare48

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Carrello per via aerea difficile:presidi indispensabili o alternativi

• Maschere faciali di diversa dimensione e forma • Cannule orofaringee• Maschere laringee di diversa dimensione • Laringoscopio con lame di diverse dimensioni e forma (lame rette -

Miller, lame curve – Mc Intosh)• Tubi endotracheali cuffiati e non cuffiati di misura diversa• Pinza di Magill• Mandrini per intubazione difficile (Frova) • Scambiatore di tubi• Videolaringoscopio• Fibroscopio • Set per cricotiroidotomia - minitrack• Pallone AMBU• Circuito va e vieni

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