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La gestione del rischio clinico

“La Sanità è un affare rischioso”“La Sanità è un affare rischioso”

Il tema della sicurezza, degli errori e degli eventi avversi in

sanità ha avuto attenzione nella letteratura scientifica dai

primi anni ‘90

Attenzione moderna per un

problema antico

la sicurezza

ambientale (strutture, impianti, attrezzature, …)

Principali tipologie di rischio in ambito sanitario

Il rischio clinico

rischi giuridico-

amministrativi(contenzioso, copertura assicurativa, alcuni elementi connessi alla responsabilitàprofessionale)

rischi legati ad

emergenze

esterne o a

fattori

incontrollabili

(interruzioni di servizi essenziali, maxiemergenze,..)

la sicurezza per

il personale (rischio biologico,

infortuni, ..)esprime la probabilità che un paziente subisca un evento

avverso, cioè riceva un qualsiasi danno o disagio

imputabile, anche involontariamente, agli interventi

clinici o assistenziali prestati durante il periodo di

degenza o di assistenza, che causa un prolungamento

del periodo di ricovero, un peggioramento delle

condizioni di salute o la morte

Principali tipologie di rischio in ambito sanitario

Il rischio clinico esprime la probabilità che un paziente

subisca un evento avverso, cioè riceva un qualsiasi danno

o disagio imputabile, anche involontariamente, agli

interventi clinici o assistenziali prestati durante il periodo

di degenza o di assistenza, che causa un prolungamento

del periodo di ricovero, un peggioramento delle

condizioni di salute o la morte

GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO

Processo che ha come risultato il

miglioramento del livello di

sicurezza dei pazienti

collegabile all’attività clinico-assistenziale

(RISK MANAGEMENT)

Tassi di errore per processi con molteplicità di fasi (step)

Tasso base di errore per singola fase

Park K. Human error. In: Salvendy G, ed. Handbook of humanfactors and ergonomics. New York: Wiley, 1997:150-173.

N. di fasi0.05 0.01 0.001

1 0.05 0.01 0.001 0.0001

5 0.33 0.05 0.005 0.002

25 0.72 0.22 0.02 0.003

50 0.92 0.39 0.05 0.005

100 0.99 0.63 0.1 0.01

0.0001

La frequenza degli errori segue (anche) leggi matematiche…

GLI ERRORI IN SANITA’

In vari Paesi sono stati prodotti

rapporti richiesti da Enti organizzativi,

sugli errori in campo sanitario

Il primo e più importante:

“To Err is human. Building a safer

health care system” 1999, U.S.A. (Institute of Medicine -IOM)

Da qui, il tema della sicurezza ha

acquisito enorme importanza a livello

internazionale

GLI ERRORI IN SANITA’

Il rapporto “To Err is human” stimava tra

44.000 e 98.000 le vittime di errori medici.

E’ il rapporto che ha maggiormente posto

in evidenza il tema dell’errore in medicina,

che ha dato l’impulso a rilevare i rischi

connessi all’erogazione di cure e

assistenza, e a promuovere progetti di

miglioramento della qualità dell’assistenza

in ambito sanitario

Dal rapporto hanno preso avvio riflessioni

a livello internazionale, che hanno portato

il tema della sicurezza al centro di azioni

specifiche dei governi.

Studi epidemiologici sulla frequenza di eventi avversi ed errori

�DEFINIZIONI

�CRITERI

�METODOLOGIE

�PERIODI STORICI

POCO CONFRONTABILI,

Perché sono diversi:

Harvard Medical Practice Study (Brennan - 1991)

Studio di carattere generale non collegato ad eventi specifici che

fornisce la base epidemiologica più significativa per approfondire

il fenomeno degli errori / eventi in sanità.

Risultato principaleSu 30.121 ricoveri ospedalieri rilevati 1278 eventi

avversi (tasso 3,7 %).

Altri risultatiRilevati 306 eventi avversi da negligenza

(tasso 27,6 %)

Harvard Medical Practice Study (Brennan - 1991)

N.B.:Gli studi sono difficilmente comparabili nei risultati perché adottano:� definizioni diverse (errori, eventi, eventi avversi, …)� criteri diversi di selezione degli eventi� metodologie diverse (diversità nel campionamento)� periodi storici diversi

Stati Uniti Stati Uniti Australia Nuova Zelanda Inghilterra

4 %

4 %

16 %

11 %

RISULTATI DI STUDI SU EVENTI SFAVOREVOLI

Wilson RM, et al. Med J Aust1995;163:458-71.

SITUAZIONE IN ITALIA

In Italia non esistono significativi studi di carattere generale

I dati disponibili si ricavano stime basate sui dati di altri Paesi e da esperienze nel campo della sicurezza dei pazienti in cui èparticolarmente attivo il Tribunale per i Diritti del Malato (TDM).

Sappiamo che (CINEAS, Milano 2002):

• Numero di ricoverati ogni anno: 8 milioni

• Il 4 % dei pazienti ( 320.000) riporta danni e malattie dovute ad errori nelle cure o a disservizi.

• Stima del numero di morti conseguenti: 14.000* -50.000**

(* stima AAROI), (* * stima ASSINFORM)

COSTI ANNUI DEGLI ERRORI IN SANITÀ IN ITALIA (stima, in miliardi Euro)

0,4Risarcimenti pagati per cause contro medici (Ania, 1999-2000)

0,2Raccolta annua premi di assicurazione riferiti all’ ambito sanitario (Ania, 1999-2000)

0,3Costi annuali per prolungamento di due giorni della degenza pererrori (stime TDM)

2,5Richieste di risarcimenti nelle 12.000 cause in cor so (Ania)

10

(1% PIL)

Risorse “bruciate” in strutture pubbliche e private (stima Assinform, 1999)

CINEAS, Milano 2002

ERRORI DIAGNOSTICI E TERAPEUTICI SEGNALATI AL TDM (Periodo 1996-1999)

ERRORI DIAGNOSTICI• Diagnosi errata• Ritardi di diagnosi• Interpretazione errata di esami strumentali

• Uso di test diagnostici inappropriati

ERRORI TERAPEUTICI

• Violazione dei protocolli• Ritardo dei trattamenti

• Mancata o inadeguata valutazione• Uso inappropriato del farmaco

• Dosaggio errato del farmaco

• Terapia inappropriata

La cultura della sicurezza


Fin da subito, l’assessore ha sollecitato la direzione del policlinico a valutare «l'opportunità di assumere provvedimenti cautelari urgenti».

L'Azienda sanitaria ha attivato un'indagine interna «per l'individuazione delle responsabilità» .

Il ministro si è detta «sbalordito che un fatto simile possa essere capitato a Bologna».

Anche per l'assessore si tratta di «una tragedia di gravità inusitata che non si sarebbe mai dovuta verificare».

Da parte della direzione sanitaria è arrivato anche l'impegno a «revisionare il sistema e le procedure che gestiscano le immagini radiologiche digitali»per ridurre ancor più il rischio di errori umani del tipo di quello occorso


È evidente che dopo questo tragico caso occorrerà studiare a fondo i meccanismi che regolano queste procedure ed è verosimile che i due esperti subito inviati a Bologna dal ministro Livia Turco debbano proprio stilare un protocollo che renda impossibile il ripetersi di un caso come quello accaduto in questi giorni al Sant'Orsola.

Commento del giornalista


Al centro delle polemiche, la tempistica con cui è venuta alla luce la vicenda la morte due giorni dopo l'intervento della signora.

«la Direzione non ha ritenuto di procedere alla segnalazione del fatto all'autorità giudiziaria in quanto, a termini di legge, le lesioni conseguenti all'errore sono perseguibili a querela della persona offesa».

Anche se «l'opportunità di tale decisione può essere oggetto di discussione»

L’approccio tradizionale all’errore umano in sanità

Teoria della “mela marcia”


L’approccio tradizionale all’errore umano in sanità

• L’errore è un marchio

• Culto della responsabilità personale

• Focus sull’incidente e sulla persona

• Provvedimenti disciplinari e rimedi


Conseguenze

• Nascondere l’errore quando possibile

• Se non è possibile, attribuirne ad altri la responsabilità

• Ignorare completamente i mancati incidenti

• Mobbing (anche del gruppo) verso chi ha - o si suppone che abbia - “colpa”


Il nuovo approccio


1. La filosofia

4. Le nuove responsabilità

2. L’organizzazione

3. La deontologia professionale

Il nuovo approccio

Karl R. Popper


1. La filosofia

Facciamo progressi perché (e soltanto se)

siamo disposti a imparare dai nostri sbagli,

ossia a riconoscere i nostri errori

e, invece d’insistere in essi dogmaticamente, a

utilizzarli con giudizio critico


Il punto fondamentale è riconoscere gli errori e

correggerli al più presto possibile, prima che

facciano troppo danno


Di conseguenza, l’unico peccato

imperdonabile è nascondere un errore


Karl R. Popper

James Reason


Il nuovo approccio

2. L’organizzazione

L’Approccio disistema di Reason

Gli errori sono conseguenze dell’agire organizzato,

e non causa del fallimento del sistema

Errori attivi Errori latenti

I sistemi organizzati presentano:

Errori attiviActive failures

Sono quelli commessi dagli operatori direttamente a contatto con i pazienti. Sono azioni o omissioni.Hanno conseguenze immediate

Errori latentiLatent failures

Sono condizioni latenti di insicurezza in cui si collocano le azioni umane : errori di progettazione , di manutenzione delle attrezzature, errori gestionali…

Sono gli errori organizzativi e di sistema, che influenzano il comportamento degli operatori e possono facilitare l’errore attivo.

I loro effetti possono rimanere silenti per lunghi periodi

Sono atti commessi/omessi da chi è in direttocontatto con il paziente.

Errori attiviActive failures

• Infrangono le barriere

• Si realizzano occasionalmente

• Hanno effetti diretti e puntuali

• Sono visibili e facili da imputare

In termini pratici, questo significa evitare che le diverse fonti di

variabilità si vadano a sommare

es.

errore umano

+

limiti organizzativi

+

fattori occasionali

errore umano

+

limiti organizzativi

+

fattori occasionali

• Errori del pilota del Cessna

• Errori del controllore del traffico aereo

• Segnaletica inadeguata

• Radar di terra non operativo

• “Via libera” ravvicinati agli aeromobili

• Soccorsi non tempestivi

• Nebbia

8 ottobre 2001, disastro aereo di Linate

COME SI SBAGLIA

• Omissione di un intervento necessario

• Scarsa attenzione o negligenza

• Violazione di un processo diagnostico-terapeutico

• Inesperienza in procedure invasive

• Difetto di conoscenza

• Insufficiente competenza clinica

• Insufficiente capacità di collegare i dati del paziente con le

conoscenze

• Errore di prescrizione, informazione, compilazione

Così avevamo descritto gli errori attivi:

Errori latentiLatent failures

Da soli non causano incidenti ma se associati ad altri fattori possono originare eventi

Sono sempre presenti ma agiscono in modo incostante e imprevedibile

Possono essere individuati preventivamente

Sono legati a :

• PROCESSI ORGANIZZATIVI• RESPONSABILITA’ DELLA DIREZIONE

Agiscono su:

• CONDIZIONI DI LAVORO rendendole sfavorevoli

• BARRIERE DIFENSIVE indebolendole

PERCHÉ SI SBAGLIA

• Competenze o esperienze inadeguate

• Inadeguata comunicazione tra gli operatori

• Carico di lavoro eccessivo

• Supervisione inadeguata

• Tecnologia e strutture edilizie inadeguate

• Responsabilità mal definite

• Strategie, linee guida e procedure inadeguate

• Recente o rapida modifica dell’ambiente di lavoro

• Obiettivi in conflitto (es. vincoli economici ed esigenze cliniche)

• Disonestà

Così avevamo descritto gli errori latenti:

Il sistema per non dimenticare la tessera bancomat

La mosca dipinta

E’ stata dipinta sugli orinatoi dell’aeroporto di Amsterdam, su suggerimento dell’economista Aad Kieboom.

Efficacia: 80% di riduzione dello spandimento “fuori bersaglio”dei maschi

APPROCCIO INDIVIDUALE

APPROCCIO ALL’ERRORE

Gli errori sono attribuiti a incapacità, negligenza o disattenzione dell’operatore.

Le azioni di miglioramento possibili sono rivolte alla formazione e all’addestramento del personale o a punire e richiamare le persone

La prevenzione avviene agendo sulle condizioni lavorative degli operatori e su barriere di protezione(procedure, controlli, sistemi automatizzati, …),

che rendono più difficile l’accadimento di errori

APPROCCIO DI SISTEMA

L’approccio sistemicoIl modello “formaggio svizzero”

Alcuni buchi sonodovuti a errori attivi

Altri sono dovutia condizioni latenti

rischio

incidente

Reason, 2002

Il modello teorico

errore individualeerrore individualeerrore individualeerrore individuale

sistema inquisitorio e sistema inquisitorio e sistema inquisitorio e sistema inquisitorio e punitivopunitivopunitivopunitivo

sistema reattivo e sistema reattivo e sistema reattivo e sistema reattivo e correttivocorrettivocorrettivocorrettivo

errore di sistemaerrore di sistemaerrore di sistemaerrore di sistema

sistema che impara sistema che impara sistema che impara sistema che impara dalldalldalldall’’’’erroreerroreerroreerrore

sistema proattivo e sistema proattivo e sistema proattivo e sistema proattivo e preventivopreventivopreventivopreventivo

segnalazione segnalazione segnalazione segnalazione obbligatoriaobbligatoriaobbligatoriaobbligatoria

segnalazione segnalazione segnalazione segnalazione spontaneaspontaneaspontaneaspontanea

APPROCCIO ALL’ERRORE

Uso di fialedi KCl

concentrato

incidente

L’esempio del KCl

RISCHIO

PAZIENTE

Scambio di fiala con soluzione fisiologica

L’esempio del KCl RISCHIO

PAZIENTE


PAZIENTE

Acquisto di soluzioni saline

prediluite


PAZIENTE

Confezioni diversificate di sol.

fisiologica e soluzioni saline concentrate


prediluite


PAZIENTE

Linee guida per l’uso del KCl




prediluite


PAZIENTE

Linee guida per l’uso del KCl




prediluite

Procedura per la gestione dei farmaci

NO incidente

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