La gestione del Rischio Clinico La gestione del Rischio Clinico attraverso la FMEA attraverso la FMEA STRUMENTI DI GESTIONE E ANALISI STRUMENTI DI GESTIONE E ANALISI DEL RISCHIO CLINICO DEL RISCHIO CLINICO D.ssa M Quintili Direttore UOC Sicurezza Prevenzione e Risk Management ASL ROMA 1 ASL ROMA 1 ASL ROMA 1
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La gestione del Rischio ClinicoLa gestione del Rischio Clinicoattraverso la FMEAattraverso la FMEA
STRUMENTI DI GESTIONE E ANALISI STRUMENTI DI GESTIONE E ANALISI DEL RISCHIO CLINICODEL RISCHIO CLINICO
D.ssa M QuintiliDirettore UOC Sicurezza Prevenzione e Risk Management ASL ROMA 1
ASL ROMA 1ASL ROMA 1
La Gestione del RischioLa Gestione del Rischio
Il processo di gestione del rischio
si compone di varie fasi circolari:
Identificazione dei rischi
Mo
nito
rag
gio
Mo
nito
rag
gio
Valutazione dei rischi
Trattamento dei rischi
Che cos’è la FMEAChe cos’è la FMEA
La FMEA è una tecnica previsionale, sempre più util izzata in sanità, per valutare l’affidabilità dei processi.
FMEA è un acronimo :
tecnica previsionale
Una traduzione accettabile potrebbe essere:
Analisi dei possibili inconvenienti e i loro effett i sul sistema
StoriaVerso la metà degli anni ’60 in alcune aziende statunitensi del settore
aeronautico è stato introdotto l’uso della FMEA sia nel settore della
progettazione che della produzione.
Alla NASA fu introdotta questa tecnica in maniera massiccia durante la fase
di studio, messa a punto e realizzazione della missione Apollo.
Durante i successivi anni alcune grosse aziende: Boeing, Ford, General
Motor, Chrysler, Texas Instruments, Motorola per citarne alcune
contribuirono in modo determinante alla diffusione di questa tecnica dicontribuirono in modo determinante alla diffusione di questa tecnica di
analisi.
Possiamo affermare che nei settori: Aeronautico, Automotive e Elettronico
ormai costituisce uno standard consolidato.
Fmea di processo
La FMEA è un’analisi di tipo qualitativo, la
FMECA aggiunge valenze quantitative.
Nell’uso, ormai, quando si parla di FMEA
si intende la FMECA.
Nelle definizioni tecniche il “modo di
guasto” rappresenta quello che potrebbe
succedere se si verificasse un difetto in un
componente, un’omissione o un errore in
un’attività, ecc.
DEFINIZIONE
un’attività, ecc.
Il “guasto” invece è l’effettivo
allontanamento del componente o
dell’attività da quelle che sono le
specifiche del progetto o del processo
DEFINIZIONE
Queste tecniche formalizzano un processo mentale normalmente adottato dai
progettisti, che si pongono implicitamente alcune domande tipiche e agiscono
reattivamente alle risposte che si danno.
• Quali sono i punti deboli del mio progetto?
• In che punto del processo produttivo è più probabile che si verifichi un guasto?
• Quale dei possibili guasti del prodotto potrebbe essere eliminato - o la sua
probabilità di accadimento ridotta - modificando il progetto?probabilità di accadimento ridotta - modificando il progetto?
Quali danni potrebbero derivare all’utilizzatore o al produttore se si verificasse un
guasto nel processo di produzione o nel prodotto?
• Quale modifica è la più urgente?
• Quale la più conveniente?
� identifico i potenziali modi di guasto (failure mode), glieffetti conseguenti (failure effect) e le cause, connessi aun processo.
QUINDI ??????
� Progetto le azioni correttive (modifiche strutturali ooperative), in grado di prevenire e controllare leconseguenze di eventuali malfunzionamenti o errori primache questi si verifichino
FMEA
FMEALa FMEA non è una tecnica di problem solving;
Può tuttavia essere applicata anche a posteriori su un prodotto e su un
processo di lavoro, soprattutto se non lo si è fatto preventivamente, per
evidenziarne punti critici e classificarli per priorità prima di intervenire con
gli strumenti del miglioramento continuo.
Può inoltre essere ripetuta per sottolineare cambiamenti nelle valutazioni
per effetto delle modifiche delle conoscenze teoriche o dell’esperienza delper effetto delle modifiche delle conoscenze teoriche o dell’esperienza del
prodotto/servizio.
La formalizzazione della valutazione si ottiene attraverso:
• la standardizzazione del processo valutativo;
• l’ancoraggio dello stesso al punto di vista dell’utilizzatore (cliente interno
e finale);
• il ricorso a gruppi multidisciplinari di esperti.
Gli strumenti retrospettiviI vantaggi della FMEAI vantaggi della FMEA
Ulteriori vantaggi sono i tempi e i costi
relativamente contenuti
L’approccio proattivo è più tranquillizzante eaccettabile per i professionistiNotevole impatto sui risultati in quanto agisce su più errori e violazioni���� Migliora la conoscenza dei processi da parte degli operatori
� Necessità di un training iniziale
� L’efficacia dei risultati dipende dalla qualità
delle valutazioni e dalla competenza del gruppo
FMEA/FMECA e HFMEALimiti
delle valutazioni e dalla competenza del gruppo di lavoro
� Difficile confrontabilità dei risultati fra diverse realtà operative
Visione d’insieme delle varie fasi applicative dell a FMEA
I processi oggetto dell’analisi del rischio clinico
La gestione del rischio clinico: La FMEA
Identificare l’elenco dei processi critici
La gestione del rischio clinico: La FMEA
La definizione dell’Indice di Rischio
La valutazione della Gravità dell’evento
La valutazione della probabilità di accadimento
La rilevabilità dell’evento
La gestione del rischio clinico: La FMEA
Come definire l’indice di Rischio Clinico
La gestione del rischio clinico: La FMEA
Matrice di prioritizzazione dei rischi
Gra
vità
de
l d
an
no
ALTO
3
4
5
La gestione del rischio clinico: La FMEA
Probabilità di accadimento
Gra
vità
de
l d
an
no
BASSO ALTO
BASSO
2
1
5 10 15 20 25
Come definire le priorità di intervento
La gestione del rischio clinico: La FMEA
Come definire un piano di contenimento
La gestione del rischio clinico: La FMEA
Analisi dei rischiSelezione dei processi
Studio del processo
2211
Piani di contenimento
33 44
Monitoraggio
55
Eventi per i quali attuare la riduzione
dei rischi
11
PRESIDIOSUI RISULTATI
PLANPLAN
ACTACT
1122
33
Le varie fasi del piano di contenimento (1)
La gestione del rischio clinico: La FMEA 28
Diagnosi e decisione:
analisi delle cause
22ATTUAZIONEOPERATIVA
MONITORAGGIOE CONTROLLO
DODOCHECKCHECK
33
Analisi dei rischiSelezione dei processi
Studio del processo
2211
Piani di contenimento
33 44
Monitoraggio
55
Piano di lavoro
44
PRESIDIOSUI RISULTATI
PLANPLAN
ACTACT
1122
33
44
Le varie fasi del piano di contenimento (2)
MANCANO ANCORA
21 DIAPOSITIVE
ABBIATE PAZIENZA
La gestione del rischio clinico: La FMEA 29
Verifica dell’Efficacia
55
ATTUAZIONEOPERATIVA
MONITORAGGIOE CONTROLLO
DODOCHECKCHECK
44
55
Il Monitoraggio
La gestione del rischio clinico: La FMEA
1. Scegliere un processo ad alto rischio e costituire un team.
2. Costituire un diagramma del processo.
3. Brainstorm dei potenziali inconvenienti
4. Stima della gravità del danno
5. Stima della probabilità di accadimento
6. Stima della probabilità di rilevazione
7. Calcolo dell’INDICE di Priorità del Rischio
Gli Steps del processo FMEA
La gestione del rischio clinico: La FMEA
8. Scelta degli inconvenienti prioritari
9. Identificazione dei fattori che contribuiscono alla realizzazione dell’inconveniente
10. Ridefinizione del processo
11. Analisi e test del nuovo processo
12. Implementazione e monitoraggio del processo ridefinito
Al lavoro......................
Versare l'acqua di fonte all'internodella caldaia, fino a che non abbiaraggiunto un livello di poco inferiorea quello della valvola.
Analisi del processo
La gestione del rischio clinico: La FMEA
Posizionare il filtro dentro la caldaia con moviment o elegante e delicato.
ATTENZIONE: causa le difficolta' oggettive connesse si raccomanda di far eseguire questa operazione esclusivamente a operatori esperti e qualificati.
La gestione del rischio clinico: La FMEA
Riempire il filtro e sistemare adeguatamente il caffe' col bordo del cucchiaino.
ATTENZIONE:non pressare mai il caffe' col cucchiaio, ma
seguire le istruzioni fornite nella slide successiva.
Sistemare il caffe' col bordo delcucchiaino, fino ad ottenere una leggeracupola. Questa permettera' di ottenere lagiusta pressatura del caffe' e la perfettaaderenza dello stesso al filtro superioredopo l'avvitamento della vasca diraccolta.
La gestione del rischio clinico: La FMEA
Serrare saldamente la macchinetta in modo da evitare fuoriuscite di vapore e di acqua durante la sua ascensione nell'anima.
Accendere la fiamma e posizionare il pomello di regolazione del gas in prossimità dell'erogazione minima. Questo permette di arrivare ad una bollitura regolare e ad un passaggio lento ed uniforme dell'acqua attraverso il caffe'.
Attendere che il caffe' fuoriesca producendo la tipica
La gestione del rischio clinico: La FMEA
Attendere che il caffe' fuoriesca producendo la tipica schiumata, il classico gorgoglio finale e l'incomparabile aroma.
ATTENZIONE: spengere il caffe' subito dopo la schiumata per evitare sgradevoli sentori di bruciato.
Girare il caffe' prima di degustarlo, in modo daomogeneizzare quello piu' denso uscito per primo conquello piu' leggero che esce alla fine.
Se questa operazione è poco importante in unamacchinetta da uno, si rivela fondamentale permacchinette di maggior capienza.
Versare il caffe' all'interno della tazzina
precedentemente preparata
Meglio se riscaldata.
La gestione del rischio clinico: La FMEA
Meglio se riscaldata.
Degustare voluttuosamente a
brevi sorsi la meravigliosa bevanda
preparata.
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