La fragilitat, una clau per abordar el tractament de les persones grans a l'atenció primària i a l'hospital

La fragilitat,

una clau per abordar el tractament de les persones

grans a l’atenció primària i a l’hospital

Jordi Amblàs Novellas, MD, PhD

Complexitat, fragilitat, multimorbiditat,… Complexitat, fragilitat, multimorbiditat,…

Per començar…

Multimòrbids / Pluripatològics

Crònics / Complexes

/ PCC

Final de vida / MACA

Polifarmàcia Fràgil

“5%” (High needs, hight costs) Hiperfreqüentadors

FR

AG

ILIT

AT

F

RA

GIL

ITA

T

Geriàtric

GLO

SS

AR

I

Complexitat, fragilitat, multimorbiditat,…

INDIVIDUAL vs POBLACIONAL

MULTIMORBIDITAT (Múltiples condicions

cròniques)

Individual Poblacional

COMPLEXITAT

Dificultat en la presa de decisions Dificultat en la planificació de l’atenció

“Elements contextuals”

FR

AG

ILIT

AT

F

RA

GIL

ITA

T


INDIVIDUAL vs POBLACIONAL Amblàs-Novellas J, et al. Frailty, severity, progression and shared decision-making: A pragmatic framework for the

challenge of clinical complexity at the end of life. Eur Ger Med. 2015.

FR

AG

ILIT

AT

F

RA

GIL

ITA

T

DIAGNÒSTIC SITUACIONAL

GLO

SS

AR

I


FRAGILITAT: Diagnòstic situacional

BENESTAR / CONTROL SIMPTOMÀTIC

FUNCIONALITAT

SUPERVIVÈNCIA

OB

JEC

TIU

S A

SSIS

TEN

CIA

LS

FR

AG

ILIT

AT

F

RA

GIL

ITA

T

GLO

SS

AR

I FRAGILITAT: Conseqüències i Medició

Avaluació Multidimensional

FR

AG

ILIT

AT

F

RA

GIL

ITA

T

Clegg A et al. Frailty in the elderly. Lancet 2013; 381: 752–62

Mala

ltia

Funcio

nal

Cognitiu

Nutric

ional

Em

ocio

na

l

Socia

l

Sd.

Gerià

triques

VIG

Stuck AE, et al. Comprehensive geriatric assessment for older adults. BMJ 2011.

GLO

SS

AR

I


0.4 (40%)

A Mitniski. A Standard procedure for creating a frailty index. BMC Geriatrics (2008)

A major acumulació

de nº dèficits, més fragilitat.

Índex de

fragilitat

Velocitat en l'acumulació de dèficits.

Hi ha un límit en l'acumulació de dèficits (66%).

FRAGILITAT: Medició F

RA

GIL

ITA

T

FR

AG

ILIT

AT

=

GLO

SS

AR

I


FRAGILITAT: Medició F

RA

GIL

ITA

T

FR

AG

ILIT

AT

Índex de

fragilitat

GLO

SS

AR

I


0,9 als 12 mesos

ÍNDEXS de FRAGILITAT i Mortalitat F

RA

GIL

ITA

T

FR

AG

ILIT

AT

GLO

SS

AR

I


ÍNDEXS de FRAGILITAT i Mortalitat F

RA

GIL

ITA

T

FR

AG

ILIT

AT

GLO

SS

AR

I


ÍNDEXS de FRAGILITAT: Utilitat F

RA

GIL

ITA

T

FR

AG

ILIT

AT

0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,25 0,35 0,45 0,55 0,65

Quines persones són fràgils? (Cribratge

poblacional, prevalença de fragilitat per recurs,…)

Quin grau de reserva té una persona? (Universalització de la VIG, presa de decisions compartida/ apoderament, recerca,...)

GLO

SS

AR

I

0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,25 0,35 0,45 0,55 0,65

ÍNDEXS de FRAGILITAT: Utilitat

Adequació de la intensitat terapèutica / Recurs assistencial (Objectius assistencials)

És una situació potencialment

reversible? (Monitorització dels plans terapèutics)

FR

AG

ILIT

AT

F

RA

GIL

ITA

T

El

PA

CIE

NT

FR

ÀG

IL i

l’H

OS

PIT

AL

Soong J, Pet al. Quantifying the prevalence of frailty in English hospitals. BMJ Open 2015

14%

QUANTS PACIENTS FRÀGILS HI HA ALS HOSPITALS D’AGUTS ?

HSJ

. Co

mis

sio

n o

n H

osp

ital

Car

e f

or

Frai

l Old

er p

eop

le. 2

01

4.

El

PA

CIE

NT

FR

ÀG

IL i

l’H

OS

PIT

AL

(codificats)

QUANTS PACIENTS FRÀGILS HI HA ALS HOSPITALS D’AGUTS ?

Almenys un

40 %

El

PA

CIE

NT

FR

ÀG

IL i

l’H

OS

PIT

AL

ALTA PROBABILITAT DE MALS RESULTATS…

Hospital Pacients

Despesa (estades,

reingressos,…)

Incertesa Sobrecàrrega

Professionals

Iatrogènia / mortalitat Davallada funcional

El

PA

CIE

NT

FR

ÀG

IL i

l’H

OS

PIT

AL

Kahlon S, et al. Association between frailty and 30-day outcomes after discharge from hospital. CMAJ.

Khandelwal D, et al. Frailty is associated with longer hospital stay and increased mortality in Hospitalized Older patients. Jour Nutr, Health & Ageint. 2012

Basic D, et al. Frailty in an Older Inpatient population: Using the Clinical Frailty Scale to predict patient Outcomes. J Aging Health. 2015

Dent E, et al. Frailty and functional decline indices predict poor outcomes in hospitalised older people. Age & Ageing. 2014.

Shin A, et al. Make The Clinician Burnout Epidemic A National Priority. Health Affairs. 2016

Cornwell j, et al. The care of frail older people with complex needs: time for a revolution. The King’s Fund. 2012.

El

PA

CIE

NT

FR

ÀG

IL i

l’H

OS

PIT

AL

BUSCANT SOLUCIONS …

1.

El

PA

CIE

NT

FR

ÀG

IL i

l’H

OS

PIT

AL


Purdy S. Avoiding Hospital Admissions. What Does the Research Evidence Say ? Kings Fund, 2010

En els darrers 10 anys molt poques intervencions han

demostrat reduccions significatives de la derivació d’aquests pacients a l’hospital…

El

PA

CIE

NT

FR

ÀG

IL i

l’H

OS

PIT

AL


Les evidències sobre la eficiència de les intervencions en la

reducció d’ingressos són encara deficients. Diversos conceptes erronis ens poden conduir a expectatives ingènues o poc realistes.

Roland M, Abel G. Reducing emergency admissions: we are on the right. BMJ 2012.

… i la poca evidència* que hi ha és feble, amb molts pocs assajos aleatoritzats i en àmbits molt concrets.

Turner J, et al. What evidence is there on the effectiveness of different models of delivering urgent care? A rapid review. Health Serv Deliv Res 2015

Econ RL, et al. Interventions to reduce hospital readmissions in the elderly: in-hospital or home care. A systematic review. Journal of Evaluation in Clinical Practice. 2011.

O'Cathain A, et al. Variation in avoidable emergency admissions: multiple case studies of

emergency and urgent care systems. J Health Serv Res Policy 2016;21(1):5-14.

* Increment de l’atenció continuada (7 x 24)

Equips multidisciplinars proactius

Presència de “sèniors” als serveis d’Urgències

Increment de la integració dels equips

El

PA

CIE

NT

FR

ÀG

IL i

l’H

OS

PIT

AL


Per altra banda….

Sources of Growth in Projected Federal Spending on Medicare and Medicaid. Gener 2017. Font:

http://blogs.bmj.com/bmj/2017/01/19/richard-smith-on-supply-led-demand-more-doctors-more-hospitals-

more-cost-but-not-more-value/

Bodenheimer T E et al. High and rising health costs. Part 1: Seeking and explanation. Ann Intern Med. 2005; 142:847-54.

Les estades inadequades i el mal ús de recursos estan

més relacionades amb

els processos d’atenció que amb el perfil de pacient atès.

El

PA

CIE

NT

FR

ÀG

IL i

l’H

OS

PIT

AL


2.

El

PA

CIE

NT

FR

ÀG

IL i

l’H

OS

PIT

AL


89 anys Hipertensió, DM2, DLP Cardiopatia isquèmica (FE 40%) Deteriorament cognitiu moderat

DP: Isquèmia subaguda EID

DS: DM2 descompenada (Glic 400) Insuficiència renal aguda Restrenyiment /RAO Síndrome confusional Dolor ++ Davallada funcional Claudicació familiar

El

PA

CIE

NT

FR

ÀG

IL i

l’H

OS

PIT

AL


Necessiten “model UCI” (necessitats)

“Tot

l’aprenentatge dels

darrers segles

segueix essent

imprescindible: no

s’ha d’abandonar el

concepte de

malaltia individual,

sinó que cal

adpatar-lo millor

a la individualitat del pacient”.

“La transició cap a

aquesta nova era

requerirà d’un

replantejament de

l’atenció sanitària;

també de

desaprendre

alguns dels

automatismes del

model previ només

orientat a la

malaltia”.

” De l’atenció centrada en

el diagnòstic, a l’atenció

centrada en necessitats”

El

PA

CIE

NT

FR

ÀG

IL i

l’H

OS

PIT

AL


El

PA

CIE

NT

FR

ÀG

IL i

l’H

OS

PIT

AL


Acute care hub Future Hospital: caring for medical patients. RCP. 2013

Unitats específiques / equips especialitzats Conroy S et al. A controlled evaluation of CGA in emergency department:

the Emergency Frailty Unit”. Age and Ageing 2013.

Identificació precoç de pacients fràgils i

valoració multidimensional

Dent E. Et al. Frailty in emergency departments. Lancet. 2016.

BGS. The Silver Book. 2012

URGÈNCIES

2.1 Hospitals “integrals”

El

PA

CIE

NT

FR

ÀG

IL i

l’H

OS

PIT

AL


HOSPITALITZACIÓ

Atenció basada en necessitats dels pacients

Model d’atenció compartida entre equips

mèdics i quirúrgics

Equips especialitzats / Unitats específiques

Planificació precoç de l’alta


El

PA

CIE

NT

FR

ÀG

IL i

l’H

OS

PIT

AL


ONCOGERIATRIA

Altres: CCEE/ ONCOGERIATRIA/ Valoracions pre-IQ / …


El

PA

CIE

NT

FR

ÀG

IL i

l’H

OS

PIT

AL



Altres: CCEE/ ONCOGERIATRIA/ Valoracions pre-IQ / …

CIRURGIA

El

PA

CIE

NT

FR

ÀG

IL i

l’H

OS

PIT

AL


2.2 Hospitals “integrats”

El

PA

CIE

NT

FR

ÀG

IL i

l’H

OS

PIT

AL

A LA PRÀCTICA …

87% de VIG

Any 2016: 674 altes

a alternatives de l’hospitalització

1. Identificació / Valoració precoç

2. Intervenció multidisciplinar / especialitzada

408 a Hospital de Cures intermèdies 266 a Hospitalització Domiciliària

El

PA

CIE

NT

FR

ÀG

IL i

l’H

OS

PIT

AL


Linda P. Fried MD. Leading on behalf of an aging society. JAGS. 56:1791-1795, 2008

Selecció - agrupació de pacients en una unitat específica i organització per necessitats 1.

UNITAT MÈDICO-QUIRÚRGICA D’ATENCIÓ ALS PACIENTS FRÀGILS AL CHV

DET. COGNITIU

MACA / NECPAL

El

PA

CIE

NT

FR

ÀG

IL i

l’H

OS

PIT

AL


Valoració individualitzada: Fril-VIG

Atenció especialitzada / equip multidisciplinar 2.

UNITAT MÈDICO-QUIRÚRGICA D’ATENCIÓ ALS PACIENTS FRÀGILS AL CHV

Atenció compartida entre diferents equips

Espais de trobada / protocolització de

procediments

Planificació precoç de l’alta

Valoració Multidimensional: 100% VIG /

Presa de decisions compartida /harmonització terapèutica

Amblàs-Novellas J, et al. Avanzando en la toma de decisiones compartidas con los pacientes hospitalizados. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2015.

El

PA

CIE

NT

FR

ÀG

IL i

l’H

OS

PIT

AL


Alguns RESULTATS :

Altes(2015): 1039 (474 “mèdics” / 292 “quirúrgics”)

Font: IAMETRICS / IASIST

Destí a l’alta: Domicili/Residència: 47.3%, Atenció intermèdia: 43.9%, Exitus: 8.3%, Altres: 0.5%

Estada Mitjana: 6,2 dies

Font: IAMETRICS / IASIST

El

PA

CIE

NT

FR

ÀG

IL i

l’H

OS

PIT

AL


Alguns RESULTATS : Font: IAMETRICS / IASIST

Readmissions: 8 %

Complicacions

El

PA

CIE

NT

FR

ÀG

IL i

l’H

OS

PIT

AL

FINALMENT…

El

PA

CIE

NT

FR

ÀG

IL i

l’H

OS

PIT

AL

FINALMENT…

L’atenció a pacients fràgils a l’hospital també pot ser una

OPORTUNITAT per:

Hospital

Ús racional de recursos

Milloria de resultats de salut

Pacients

Valoració Multidimensional

Revisió de pla terapèutic /objectius assistencials

Professionals

Repte professional

Aprenentatge Atenció centrada

en la persona

Gràcies i a disposar:

[email protected] @jordiamblas

La fragilitat, una clau per abordar el tractament de les persones grans a l'atenció primària i a l'hospital

Health & Medicine