La fibrinolisi un processo atto a controbilanciare il sistema
della coagulazione del sangue, con la quale si trova in equilibrio
dinamico.Le funzioni della fibrinolisi sono essenzialmente:1)
degradare i complessi solubili di fibrina;2) limitare la formazione
del tappo emostatico nelle sedi di danno vascolare;3) rimuovere la
fibrina al termine dei processi riparativi.
I meccanismi attreverso i quali il sistema della Fibrinolisi si
esplica sono i seguenti:1) Meccanismo Cellulare: i globuli bianchi
presenti nei pressi del coagulo liberano sostanze enzimatiche atte
a dissolvere il coagulo2)Meccanismo plasmatico: tappa fondamentale
di questo meccanismo la trasformazione del Plasminogeno in
Plasmina.La Plasmina l'enzima proteolitico che d luogo alla
formazione di prodotti di degradazione del fibrinogeno e della
Fibrina (FDP tra cui molto importante il D-Dimero, routinariamente
dosato nelle analisi della coagulazione): la reazione catalizzata
da questo enzima appunto la trasformazione della Fibrina
Insolubile, propria del coagulo, in Prodotti di degradazione della
Fibrins (frammenti X, Y, D, E). Nelle patologie dove si assiste ad
uno stato emorragico legato ad un'attivazione scoordinata e massiva
del sistema della Fibrinolisi (Coagulazione Intravasale
Disseminata, o CID) fondamentale il dosaggio nel sangue del FDP,
che risulteranno congruamente aumentati (pi fibrinolisi porta a pi
degradazione di Fibrina e conseguentemente a pi prodotti di
degradazione di Fibrinogeno e Fibrina).Concorrono ad arricchire il
quadro fisiologico del meccanismo plasmatico sostanze favorenti la
Fibrinolisi e fattori inibitori della Fibrinolisi.
Gli Attivatori del Plasminogeno favoriscono la Fibrinolisi e,
quindi, hanno effetto anti-coagulativo. Possono avere origine
intrinseca, esogena ed estrinseca.Attivazione Intrinseca: avviene
per opera di precursori inattivi circolanti, a loro volta attivati
in presenza di Chininogeno ad alto peso molecolare, fattore XII e
precallicreina.
Via Esogena: mediata dall'urochinasi (UK, una serin proteasi
contenuta nelle urine normali) e dalla streptokinasi (SK, un
peptide isolato dallo Streptococco Beta-Emolitico gruppo C).
Attivazione Estrinseca: la pi importante ed mediata dal
principale attivatore endogeno del plasminogeno l'attivatore
tissutale t-PA (tissue Plasminogen Activator), sintetizzato dalle
cellule endoteliali che lo riversano continuamente in circolo, ove
si trova libero o complessato con gli inibitori.Il t-Pa: - ha
un'affinit elevata per la fibrina; - risulta essere un efficiente
attivatore del plasminogeno solo a livello della fibrina; - ha una
concentrazione plasmatica piuttosto bassa che aumenta dopo stasi
venosa, esercizio fisico, ipossia tissutale, somministrazione di
farmaci vasoattivi (Vasopressina, e derivati sintetici).
Per quanto riguarda gli inibitori della fibrinolisi annoveriamo
diversi meccanismi che spostano l'equilibrio a favore della
coagulazione. Il primo gruppo comprende gli ibibitori
dell'attivatore tissutale del plasminogeno t-Pa. Ne esistono di tre
tipi: - PAI-1; - PAI-2 (aumenta in gravidanza, condizione associata
spesso ad un maggior rischio trombotico); -PAI-3.Secondo gruppo di
inibitori: antiproteasi plasmatiche interferenti con l'azione
proteolitica della plasmina: - alfa2-antiplasmina: glicoproteina a
sintesi epatica, lega la plasmina in rapporto 1:1. La reazione
notevolmente rallentata se la plasmina legata alla fibrina. In
presenza di ioni calcio e fattore XIII della coagulazione questa
proteina pu absorbirsi alla fibrina, regolando la lisi del coagulo.
-Altre: alfa2-macroglobulina, alfa1-antitripsina, l'inattivatore
del C1, l'ATIII (antitrombina). L'alfa2-macroglobulina presenta un
meccanismo particolare: "intrappola" la plasmina nella propria
molecola.Da tali interazioni ne deriva una fibrinolisi estremamente
efficace in quanto diretta preferenzialmente sulle formazioni
trombotiche potenzialmente nocive e normalmente mai accessoria: in
carenza di fibrina la plasmina non legata a questa e quindi pu
essere subito inattivata dall'alfa2-antiplasmina. Se presente
fibrina, invece, il plasminogeno lega il trombo e la plasmina
esplica la sua azione fibrinolitica.La fibrina gioca, quindi, un
importante effetto mediatore e non rappresenta solo un substrato
passivo.
Curiosit: l'assunzione di etanolo (alcool) e, in misura minore,
di acetaldeide, inibiscono l'attivazione del plasminogeno mediata
dall'urochinasi.Il fibrinogeno una glicoproteina del plasma
sanguigno sintetizzata dal fegato e dal tessuto endoteliale.Nel
corpo umano, i valori normali che indicano la presenza di
fibrinogeno sono da 200 a 400 mg/dl.Il fibrinogeno il precursore
della fibrina, presente nel plasma sanguigno sotto forma di
molecole proteiche, dimeriche, dal peso molecolare di circa
340.000. La molecola del fibrinogeno composta a sua volta da tre
catene pi semplici di aminoacidi, indicate rispettivamente come
A-alfa, B-beta, gamma. Le tre catene possono essere immaginate come
poste luna vicina allaltra, con una struttura approssimativamente
lineare. Due triplette di catene si uniscono per la regione
amino-terminale per formare ununica molecola di fibrinogeno. La
struttura della molecola di fibrinogeno allungata e presenta tre
nodi (regioni ingrossate): uno centrale, detto regione E, che
contiene le estremit amino-terminali delle catene, e due laterali,
dette D.Il fibrinogeno essenziale nella coagulazione del sangue
poich esso trasformato dalla trombina tramite un processo di
polimerizzazione in fibrina necessaria alla formazione del trombo
emostatico.I suoi valori possono venire alterati da infezioni
gravi, presenza di carcinomi, emorragie, gravidanza e coagulazione
intravascolare Si definisce glicoproteina una proteina alla cui
catena peptidica legata una catena oligosaccaridica (composta
dunque di carboidrati e definita glicano). Spesso ci si riferisce
ad un polipeptide di questo tipo con il termine di proteina
glicosilata. Il glicano attaccato mediante una modificazione
post-traduzionale (in alcuni casi anche co-traduzionale) della
proteina, attraverso un processo genericamente definito
glicosilazione.I glicani sono spesso aggiunti a proteine che
presentano un segmento extracellulare. Le proteine integrali di
membrana, responsabili della comunicazione cellula-cellula, sono ad
esempio quasi sempre glicosilate. In ogni caso, sono presenti
glicoproteine anche nel citoplasma, ma il ruolo dei glicani in
questo caso meno chiaro.[1]La parte glucidica pu essere costituita
da qualche decina di zuccheri fino al centinaio, e, grazie alle
innumerevoli possibilit di legame tra i carboidrati, si
costruiscono strutture sempre diverse. La percentuale della parte
glucidica rispetto alla totalit della molecola varia dal 2-3% (nel
caso delle immunoglobuline), all'85% nel caso delle glicoproteine
che costituiscono i gruppi sanguigni.Tra le glicoproteine si
annoverano non solo importanti anticorpi, in particolare le
immunoglobuline, ma anche il collagene dei tessuti connettivi e
varie proteine di membrana con funzione di recettori e antigeni. La
maggior parte delle proteine presenti in natura glicosilata.[senza
fonte]Il carboidrato pu legarsi ad un residuo di asparagina (si
parla in tal caso di N-glicosilazione) o ad un residuo di
idrossilisina, idrossiprolina, serina o treonina (si parla in tal
caso di O-glicosilazione). Il primo tipo di legame riguarda la
N-acetil-glucosammina (GlcNAc): vede lo zucchero in configurazione
, avviene a livello del reticolo endoplasmatico ed il corretto sito
per il legame segnalato da una serina o una treonina a valle di un
aminoacido, rispetto all'asparagina di legame glicosidico.Il
secondo tipo di legame, riguardante l'N-acetil-galattosammina
(GalNAc), avviene con lo zucchero in configurazione solo
nell'Apparato del Golgi. A differenza di questo secondo caso, il
primo vede la sintesi di una sequenza glucidica (il "core") sempre
identica, costituita da due molecole di GluNAc, nove di mannosio e
tre di glucosio, per un totale di 14. Tale sequenza, prima di
essere attaccata alla proteina, viene montata su un supporto
lipidico fornito dal dolicolo fosfato. Dopo il montaggio, la
glicoproteina, passando nell'apparato del Golgi, subisce a livello
del core diverse modifiche in base alle esigenze della cellula. Tra
i carboidrati osservati nelle glicoproteine si annoverano il
glucosio, la glucosammina, il galattosio, la galattosammina, il
mannosio, il fucosio, lo xilosio e l'acido sialico.Il gruppo
carboidrato interviene sulle modalit di ripiegamento della
proteina, migliorandone la stabilit. L'aggiunta di glicani
frequente in quelle proteine che sono parzialmente collocate
all'esterno della cellula. Sono componenti importanti del
meccanismo del riconoscimento cellulare(ovvero riconoscono e
vietano l'accesso a cellule che non vi appartengono, cellule
estranee) ad opera delle cellule del sistema immunitario,
specialmente nei mammiferi.La coagulazione del sangue il risultato
di una serie di processi nei quali, all'interno o all'esterno di un
vaso sanguigno si viene a formare un coagulo o un trombo. Il
processo di coagulazione unico, ma si pu distinguere una sua
versione fisiologica che detta emostasi e conduce alla riparazione
di una ferita, mentre la versione patologica della coagulazione, la
trombosi, pu portare a conseguenze anche gravi.Indice 1 Emostasi
normale 1.1 Formazione di fibrina 1.1.1 Danno endoteliale 1.1.2
Emostasi primaria 1.1.3 Emostasi secondaria 1.1.4 I fattori
coagulanti 1.2 Retrazione del coagulo 1.3 Fibrinolisi 1.3.1 Fattori
anticoagulanti 2 Trombosi 2.1 Classificazione dei trombi 3
Patologie correlate 3.1 Anomalie delle piastrine 3.1.1 Quantitative
3.1.2 Qualitative 3.2 Anomalie dei capillari 3.3 Anomalie della
coagulazione o Coagulopatie 3.3.1 Difettosa formazione di trombina
- emofilie 4 Test sulla coagulazione 5 Note 6 Bibliografia 7 Voci
correlate 8 Altri progetti
Emostasi normale L'emostasi normale l'effetto di alcuni processi
che, se ben regolati, svolgono due importanti funzioni: mantenere
il sangue in uno stato fluido nei vasi normali ed indurre un tappo
emostatico in modo rapido e ben localizzato presso la sede del
danno al vaso. Questo tappo emostatico rappresenta una formazione
transitoria, in condizioni fisiologiche, necessaria per permettere
ai meccanismi di riparazione delle ferite di riparare la lesione.
Nel caso di trombosi, il trombo che si formato presso la lesione
tarda a distaccarsi e pu tendere all'aumento di volume, aumentando
la sua potenziale pericolosit. La scansione dei passaggi della
coagulazione pu essere variamente definita con un modello a cinque
passaggi o con uno a tre soli passaggi. Il primo modello prevede
infatti: il danno endoteliale, l'emostasi primaria, l'emostasi
secondaria, la retrazione del coagulo e la fibrinolisi. Il secondo
modello condensa i primi tre passaggi sotto la voce: formazione di
fibrina. Di seguito i passaggi sono scanditi in maniera tale da
salvaguardare entrambe le suddivisioni.Formazione di fibrina Danno
endoteliale L'iniziale danno alla superficie interna del vaso
provoca il rilascio da parte delle cellule dello stesso tessuto di
alcuni fattori chiamati endoteline, potenti vasocostrittori che
agiscono nelle arteriole a livello della lesione, in modo tale da
contrastare l'eventuale perdita di sangue. La vasocostrizione cos
ottenuta, coadiuvata da un'ulteriore vasocostrizione di origine
nervosa per solo temporanea.Emostasi primaria Durante l'emostasi
primaria le cellule endoteliali a causa della lesione secernono il
fattore di von Willebrand (vWF), una proteina che si dispone presso
la lesione e permette l'adesione piastrinica mediando l'interazione
tra le piastrine e la matrice extracellulare esposta che
trombogenica. Le piastrine infatti vi si legano tramite la
glicoproteina Ib (GpIb) e a sua volta il fattore di von Willebrand
si associa al collagene della matrice extracellulare. Entro qualche
minuto le piastrine iniziano ad aderire al fattore di von
Willebrand e cambiano forma, da discoidale a piatta, aumentando la
loro superficie grazie alla stimolazione da parte di ADP.
Rilasciano inoltre i loro granuli secretori contenenti
prevalentemente ADP e trombossano A2. Queste sostanze fungono da
chemochine per altre piastrine che si accumulano presso la lesione
apponendosi sulle altre gi presenti e formando il tappo
emostatico.Emostasi secondaria
La cascata della coagulazioneQuesta fase caratterizzata dalla
stabilizzazione dell'aggregato, grazie all'attivazione della
fibrina. In questo frangente l'endotelio secerne il fattore
tissutale (TF) e le piastrine espongono sulla loro superficie
particolari fosfolipidi, favorendo l'adesione.Il processo di
attivazione della fibrina segue invece un meccanismo a catena che
vede la partecipazione di molti pi fattori. La fibrina si trova
normalmente sotto forma di fibrinogeno che non pu dar luogo ad un
aggregato. Per far s che il fibrinogeno venga attivato esistono due
vie, una intrinseca ed una estrinseca, ma la divisione tra queste
non cos netta, poich elementi dell'una possono influenzare
l'attivazione dell'altra. Queste due vie differiscono tra di loro
principalmente per:1. l'agente iniziale che le attiva;2. il numero
di fattori coinvolti nella cascata.Le due vie si congiungono,
originando la via comune, che ha inizio con l'attivazione del
fattore X. La via estrinseca pi rapida per il minor numero di
fattori che vi prendono parte.Essa viene attivata quando una
lesione di un vaso sanguigno produce la liberazione, dalle cellule
danneggiate, di fosfolipidi e di un complesso proteico detto
fattore tissutale o tromboplastina tissutale. I fattori attivati,
oltre il fattore tissutale, sono i fattori plasmatici VII, X e V.
La via intrinseca pi lenta, perch comprende, oltre i tre fattori
dell'altra via, anche i fattori XII, XI, IX e VIII, tutti fattori
plasmatici. Questa via innescata dall'attivazione del fattore XII,
o fattore di Hageman, la quale si verifica quando il sangue entra a
contatto con la matrice extracellulare, in particolare con le
macromolecole di collagene.Ovviamente una lesione tissutale attiva
entrambe le vie della coagulazione; infatti, la lesione non solo
determina la liberazione della tromboplastina tissutale, ma anche,
danneggiando i vasi sanguigni, consente al sangue di venire a
contatto con superfici diverse da quelle endoteliali.La
coagulazione per sola via intrinseca pu verificarsi in condizioni
patologiche, all'interno di vasi la cui superficie endoteliale sia
danneggiata. Anche la via estrinseca, pur avendo il vantaggio di
essere veloce, da sola non porta alla formazione di un coagulo
stabile, se non viene rafforzata dall'attivazione della via
intrinseca. Il contributo fondamentale di questa via dimostrato dal
fatto che, se essa non pu avvenire per l'assenza di uno dei suoi
fattori plasmatici, si manifestano gravi malattie emorragiche, note
come emofilie.La via intrinseca vede l'attivazione del fattore XII,
che attiva il fattore XI (tagliando un frammento dello stesso);
questo attiva il fattore IX nello stesso modo. Il fattore IX
attivato si unisce all' VIII attivato, provocando l'attivazione del
fattore X, ancora una volta per taglio proteolitico. La via
estrinseca invece, pi brevemente, vede l'attivazione del fattore
VII, che unito al Fattore Tissutale (III) opera l'attivazione,
sempre nello stesso modo, del fattore X. La via comune comincia con
la formazione di un complesso tra fattore X attivato (Xa nella
notazione) e V attivato (Va), il quale, tagliandola, attiva la
protrombina (II), che similmente attiva il fibrinogeno (I). A
questo punto il fibrinogeno si trova in uno stato solubile.
L'ulteriore intervento del fattore XIII attivato (XIIIa) permette
la precipitazione della fibrina e la formazione del tappo
piastrinico.I fattori coagulanti I fattori coagulanti sono 13,
indicati da un numero romano e da un nome. Alcuni sono delle serina
proteasi, ovvero enzimi nel cui sito catalitico c' l'amminoacido
serina, altri dei cofattori, o piccole molecole in genere. Fra
questi fattori ricordiamo il fattore VIII e IX, assenti spesso
negli emofiliaci. La vitamina K agisce come coenzima nel processo
di carbossilazione dell' acido glutammico, permettendo
l'attivazione di alcune proteine della coagulazione (protrombina,
fattori VII,IX,X e proteine C e S)NumerazioneDenominazioneForma
attivataTipo di compostoViaConcentrazione media
IFibrinogenoFibrinaProteinaComune3 mg / ml
IIProtrombinaTrombinaSerina proteasiComune0,4 mg / ml
IIIFattore tissutale o tromboplastinaCofattoreEstrinseca
IVCalcio[1]Elemento chimicoComune
VProaccelerinaCofattoreComune
VIAccelerina[2]Comune
VIIProconvertinaConvertinaSerina proteasiEstrinseca
VIIIFattore antiemofilico ACofattoreIntrinseca
IXFattore di ChristmasSerina proteasiIntrinseca
XFattore di potenza di StuartSerina proteasiComune
XIAntecedente plasmatico della tromboplastinaSerina
proteasiIntrinseca
XIIFattore di HagemanSerina proteasiIntrinseca
XIIIFattore stabilizzante la fibrinaEnzimaComune
Retrazione del coagulo La fase di retrazione del coagulo
caratterizzata dalla cessione di acqua da parte del polimero di
fibrina con il conseguente accorciamento dello stesso. Questa fase
richiede un dispendio di energia sotto forma di ATP che viene
prodotta dalle piastrine stesse ed denominata metamorfosi
viscosa.Fibrinolisi Per approfondire, vedi Fibrinolisi.
La fibrinolisi operata dal sistema della plasmina, ovvero la
forma attiva del plasminogeno. Questo fattore anticoagulante viene
attivato dalla trombina, la stessa che attiva proprio la fibrina.
Il significato di questo accoppiamento di reazioni ad effetto
biologico opposto quello di garantire ad una rapida formazione di
un trombo, un'altrettanto rapida eliminazione (in proporzione alle
dimensioni dello stesso).Sono fattori che aiutano la formazione di
plasmina il tPA e l'uPA, mentre inibitore di questi ultimi (ed
quindi un inibitore della plasmina) il Plasminogen activator
inhibitor (PAI).Hanno un ruolo nella fibrinolisi anche
l'antitrombina III, l'ossido d'azoto (NO) e la
trombomodulina.Fattori anticoagulanti Vi sono, per, delle sostanze
che si oppongono alla coagulazione del sangue, impedendola o
semplicemente ritardandola. Tali sostanze vengono dette
anticoagulanti, tra cui il pi importante l'eparina, che si trova
soprattutto in fegato e polmoni. Essa agisce quando si ha una
eccessiva coagulazione, per evitare che possano instaurarsi
situazioni patologiche come la
trombosi.FattoreNomeFunzioneAttivatore
EparinaInibisce i fattori Xa e IIa
AT-IIIAntitrombina IIIComplessa alcuni fattori, la callicreina e
li deposita nell'endotelio
PCProteina CInattiva i fattori Va e VIIIaFattore IIa legato alla
trombomodulina
PSProteina SCofattore di PC
Trombosi Per approfondire, vedi Trombosi.
Si intende per trombosi la formazione di masse solide nelle
cavit cardiache o vascolari in un organismo vivo, a partire da
componenti naturali del sangue. In particolare, pur essendo
caratterizzati da uguali processi e sostanze costituenti, si
distinguono: il trombo, che un accumulo di piastrine, fibrina,
globuli rossi e bianchi, all'interno di un vaso; aderente alla
parete vascolare, ha consistenza friabile ed una superficie
irregolare, una struttura disomogenea e, per definizione, si forma
solo in vivo (cio all'interno di un organismo vivo); il coagulo,
differentemente, si localizza fuori dal vaso, facilmente
rimovibile, ha una superficie liscia e levigata ed una consistenza
elastica, resistente alla trazione e si pu formare anche in vitro
(cio anche all'esterno di un organismo vivo). L'unica eccezione
alla definizione della sede della coagulazione rappresentata dalla
coagulazione intravascolare disseminata, o CID.Classificazione dei
trombi I trombi vengono classificati in base a tre caratteristiche:
la loro composizione in elementi corpuscolati e fibrina, le loro
dimensioni e la loro sede.In base alla composizione si distinguono
tre tipi di trombi, dovuti ai diversi effetti possibili della
velocit del flusso ematico e della rapidit della
coagulazione:bianchi (formati da piastrine, fibrina, pochi globuli
rossi e pochi globuli bianchi), rossi (formati da piastrine,
fibrina e molti globuli rossi e molti globuli bianchi), variegati
(con zone chiare e zone rosse alternate, dovuti ad un lento
processo di aggregazione piastrinica che ha intrappolato alcuni
globuli rossi).In base alle dimensioni si distinguono in trombi
ostruttivi (che occludono l'intero lume del vaso), parietali (che
non occludono tutto il vaso), a cavaliere (sullo sprone di una
biforcazione).Infine i trombi si possono ancora suddividere per
sede: arteriosi, venosi, intracardiaci.Patologie correlate Le
patologie correlate alla coagulazione si manifestano sotto forma di
malattie emorragiche e si possono raggruppare in tre classi di
anomalie: le anomalie delle piastrine, dei capillari e della
coagulazione.Anomalie delle piastrine Queste anomalie si dividono
in due classi: le anomalie quantitative riguardano il numero di
piastrine, in particolare la loro concentrazione nel sangue, che
normalmente compreso tra 150 e 400000 per microlitro; quelle
qualitative, riguardano invece la loro forma e la loro funzionalit.
In condizioni normali si presentano di forma tondeggiante o ovale,
con un diametro di circa 2-4m.Quantitative Le trombocitosi (o
trombocitemie) rappresentano un aumento del numero di piastrine in
circolo, aumento ascrivibile a due tipi di cause: aumento di
produzione, dovuto a iperplasia midollare, o al morbo di Vaquez;
diminuita eliminazione, in particolare dopo la rimozione della
milza (splenectomia).La trombocitopenia rappresenta invece una
diminuzione del numero di piastrine, nuovamente riconducibile a due
cause: diminuzione di produzione, in caso di anemie aplastiche;
aumentata eliminazione, come nel caso di porpore trombocitopeniche
o di origine allergica.Qualitative Le anomalie quantitative
morfologiche annoverano due disturbi: la megratrombocitemia, in cui
il volume delle piastrine pu aumentare anche di 3 o 4 volte; la
microtrombocitemia, in cui il volume minore del normale, ed spesso
associata ad una condizione di trombocitopenia.Anomalie dei
capillari Tra le anomalie dei capillari (o angiopatie) si pu
inserire la teleangectasia emorragica ereditaria, una malattia
autosomica dominante (che cio si pu presentare anche quando
presente una sola copia, o allele, del gene nel corredo genetico).
Questa forma di teleangectasia si manifesta negli eterozigoti con
alterazioni nella formazione dei vasi (angiogenesi) ed emorragie
frequenti, pur con parametri coagulativi normali.Anomalie della
coagulazione o Coagulopatie Tra le anomalie della coagulazione
annoverata quella che , forse, la pi nota malattia emorragica,
l'emofilia. Anche questo gruppo contiene una ulteriore
classificazione che divide i difetti della coagulazione in base
alle cause: difettosa formazione di trombina; difettosa formazione
di fibrina; difettosa retrazione del coagulo: dovuta ad
un'alterazione piastrinica; difettosa fibrinolisi: dovuta ad un
eccesso di plasmina.Difettosa formazione di trombina - emofilie Per
approfondire, vedi Emofilia.
Questa la causa conduce al maggior numero di coagulopatie. Pu
essere dovuta ad una carenza genetica o alla carenza di un fattore
coagulativo (come in caso di carenza di vitamina K o danni al
fegato). Per quanto riguarda le carenze genetiche, sono coinvolti i
geni di otto fattori della coagulazione: II, V, VII, VIII, IX, X,
XI e XII. Ad eccezione degli ultimi due, danni ai geni degli altri
fattori conducono a sindromi emofiliche o simil emofiliche: in
particolare l'emofilia A legata ad una carenza del fattore VIII e
l'emofilia di tipo B ad una carenza del fattore IX.Test sulla
coagulazione I test attualmente utilizzati per valutare
l'efficienza della coagulazione consistono nella conta delle
piastrine, che misura la concentrazione ematica delle stesse
(valori normali: 150 - 400000 per microlitro) e nei test sui
fattori di coagulazione: PT (tempo di protrombina) PTT (tempo
parziale di protromboplastina attivata) TT (tempo di trombina) INR
(rapporto normalizzato internazionale)Da Wikipedia, l'enciclopedia
libera.
Tubulo renale e la sua fisiologiaIl tubulo renale rappresenta la
parte pi estesa del nefrone, l'unit funzionale del rene. Esso ha la
funzione di modificare, tramite processi di riassorbimento e
secrezione, la composizione dell'ultrafiltrato prodotto dal
glomerulo, fino ad ottenere l'urina.Indice 1 Anatomia 2 Fisiologia
2.1 Tubulo prossimale 2.2 Ansa di Henle 2.3 Tubulo distale e tubulo
collettore corticale 2.4 Tubulo collettore midollare 3 Regolazione
del riassorbimento tubulare 3.1 Il bilancio glomerulo-tubulare 4
Bibliografia 5 Voci correlate
Anatomia Il tubulo renale ha una lunghezza complessiva di circa
30-40 mm (maggiore nei nefroni iuxtamidollari, minore nei nefroni
corticali). L'estremit iniziale del tubulo, a fondo cieco, forma un
calice a doppia parete che circonda il glomerulo e corrisponde alla
capsula di Bowman. Il tubulo vero e proprio ha inizio in
corrispondenza del polo urinifero del glomerulo, situato dal lato
opposto al polo vascolare; a tale livello, infatti, il foglietto
parietale (esterno) della capsula continua con la parete del
tubulo. In questo modo l'ultrafiltrato raccoltosi nello spazio
capsulare passa nel tubulo renale. Il tubulo renale si pu
suddividere in tre porzioni, differenti per struttura e funzione:
Il tubulo prossimale. L'ansa di Henle, che presenta un segmento
discendente (sottile) e ascendente (in parte sottile e in parte
spesso). Il tubulo distale. Il tubulo reuniente. Il tubulo
collettore, a sua volta diviso in corticale e midollare. Il dotto
collettore.Il tubulo prossimale, della lunghezza di circa 14 mm,
inizia dal polo urinifero con un restringimento, o colletto,
seguito da un tratto tortuoso che prende il nome di segmento
contorto o convoluto; segue una porzione rettilinea, che decorre
lungo il raggio midollare e continua direttamente nell'ansa di
Henle. Essa ha la forma di una U ed composta da un braccio
discendente, un'ansa e un braccio ascendente. La lunghezza
dell'ansa variabile, essendo molto maggiore nei nefroni
iuxtamidollari, dove raggiunge l'apice delle piramidi, e minore nei
nefroni corticali. Il tubulo distale, ultimo tratto del nefrone, ha
una lunghezza di circa 13-14 mm e inizia con un segmento rettilineo
che rappresenta la prosecuzione del braccio ascendente dell'ansa.
Il segmento rettilineo passa tra l'arteriola afferente e quella
efferente del glomerulo; nel punto di attraversamento la struttura
del tubulo si modifica a formare la macula densa. Il tubulo distale
termina quindi con un segmento contorto o convoluto, connesso,
mediante un piccolo tratto reuniente, con un dotto
collettore.Fisiologia Il tubulo renale responsabile del
riassorbimento selettivo del filtrato glomerulare e della
secrezione tubulare. Alcune sostanze, come il glucosio e gli
amminoacidi, vengono filtrate a livello del glomerulo renale, ma
vengono poi completamente riassorbite a livello del tubulo renale,
altre sono riassorbite solo parzialmente, altre ancora, invece,
come la creatinina, viene riassorbita in minime quantit e quindi
escreta in grandi quantit. Il tubulo renale regola l'escrezione di
ciascun soluto quasi indipendentemente da quella di un altro
attraverso sia il trasporto passivo (diffusione) sia il trasporto
attivo (mediato da proteine di membrana). Dopo essere passato
attraverso di esso il filtrato glomerulare viene modificato
trasformandosi in urina. In media un uomo forma 1.400-1.500 mL di
urina al giorno. Ogni giorno il tubulo renale riassorbe mediamente
25.000 mEq di sodio e 179 L d'acqua.Il riassorbimento di ciascuna
sostanza prevede varie fasi. Inizialmente la sostanza deve passare
attraverso la membrana e il citoplasma delle cellule epiteliali del
tubulo renale (via transcellulare) oppure attraverso gli spazi
intercellulari (via paracellulare) sino al liquido interstiziale e
poi da questo attraverso l'endotelio nei capillari peritubulari per
ultrafiltrazione, generata dalle forze idrostatiche e
colloido-osmotiche presenti tra il liquido interstiziale e i
capillari peritubulari.La velocit con cui ciascuna sostanza viene
filtrata definita carico filtrato (FL, filtered load) e corrisponde
al prodotto della velocit di filtrazione glomerulare (VFG) per la
concentrazione plasmatica (PC, plasma concentration) della data
sostanza
Il riassorbimento tubulare permette di recuperare il 99%
dell'acqua filtrata dal glomerulo e gran parte dei soluti. La
velocit di riassorbimento media di 124 mL/min, di solo 1 mL/min
inferiore rispetto alla velocit di filtrazione glomerulare. In
generale il riassorbimento attraverso i capillari peritubulari
definito al prodotto tra la forza netta di riassorbimento e il
coefficiente di filtrazione del capillare. La forza netta di
riassorbimento la somma delle forze idrostatiche e
colloido-osmotiche agenti a cavallo tra il capillare peritubulare e
l'intestizio renale. La pressione idrostatica nei capillari
peritubulari di 13 mmHg, la pressione idrostatica del liquido
intestiziale che vi si oppone di 6 mmHg, la pressione
colloido-osmotica plasmatica di 32 mmHg, mentre quella
dell'intestizio di 15 mmHg. Esiste quindi una differenza di 7 mmHg
tra le forze idrostatiche e di 17 mmHg tra quelle
colloido-osmotiche, per un totale di 10 mmHg di forza netta di
riassorbimento diretta dall'intestizio all'interno dei capillari
peritubulari, una forza uguale ma in direzione opposta rispetto
alla forza netta di filtrazione a livello del glomerulo renale. Il
coefficiente di filtrazione dei capillari peritubulari (Kf) di 12,4
mL/min/mmHg.Tubulo prossimale Il tubulo prossimale un tratto ad
alta capacit di riassorbimento del tubulo renale. costituito da
cellule ricche di mitocondri, provviste di un esteso orletto a
spazzola sul lato apicale della membrana plasmatica e di spazi
intercellulari a livello della porzione baso-laterale della
membrana che estendono la superficie disponibile per il trasporto
delle varie sostanze.Ha inizio in corrispondenza del polo urinifero
(tubulare) del corpuscolo renale.Il tubolo prossimale rivestito da
epitelio cubico semplice con orletto striato (che aumenta la
superficie di assorbimento). La funzione di questa struttura il
riassorbimento di acqua, ioni e nutrienti organici, dovuta alle
cellule epiteliali. Quando questi soluti sono stati "eliminati" la
forza osmotica spinge l'acqua attraverso la parete del TCP e nel
circostante fluido interstiziale o fluido peritubulare.Le sostanze
che normalmente vengono assorbite sono sodio, calcio, magnesio,
bicarbonato, fosfati e solfati.Sull'orletto a spazzola sono
presenti diversi co-trasportatori, per esempio il co-trasportatore
(simporto) Na+/glucosio e il Na+/amminoacidi, queste due sostanze
vengono quasi completamente riassorbite a livello di questo tratto
del tubulo renale, in particolare nella prima porzione del tubulo
prossimale e in minor misura nella seconda. Il sodio che non viene
riassorbito con i cotrasportatori viene assorbito da scambiatori
(antiporto) Na+/H+ e da simporti Na+/HCO3-, che permettono alle
cellule del tubulo di ottenere sodio e bicarbonato e secernere nel
lume ioni idrogen. Una volta nel lume H+ si combina con il
bicarbonato (HCO3-) per formare acido carbonico (H2CO3) che a sua
volta si dissocia in acqua e anidride carbonica (H2O + CO2).Ci che
per permette al Na+ di essere riassorbito nel tubulo prossimale
l'azione della Na+/K+ ATPasi presente a livello della membrana
basolaterale delle cellule del tubulo. Questa pompa ionica secerne
ioni Na+ nel liquido interstiziale e porta ioni K+ all'interno del
citoplasma delle cellule tubulari, in questo modo la concentrazione
di Na+ all'interno della cellula rimane bassa e il trasporto del
Na+ dal lume tubulare al citoplasma delle cellule quindi favorito
dal gradiente di concentrazione. Nella seconda parte del tubulo
prossimare il sodio diffonde attraverso le giunzioni serrate tra le
cellule tubulari seguendo il gradiente del cloro, da cui attratto
data la carica opposta; la concentrazione del cloro infatti aumenta
procedendo lungo il tubulo prossimale e ci ne permette la
diffusione del liquido interstiziale. In alternativa, il cloro pu
anche diffondere per via transcellulare.L'acqua diffonde per osmosi
attraverso il tubulo prossimale data l'elevata permeabilit. Ci
rende ragione del fatto che malgrado una quota consistente (circa
il 65% del carico filtrato) di Na+ venga riassorbita nel tubulo
prossimale, la sua concentrazione resta pressoch costante lungo
tutta la sua lunghezza. In questo tratto vengono assorbiti anche
ioni fosfato e lattato. L'urea e la creatinina non vengono
riassorbite e la loro concentrazione aumenta. In generale
l'osmolalit resta pressoch costante. I capillari peritubulari
secernono nel lume del tubulo sostanze di scarto o tossiche come
sali biliari, catecolamine, farmaci, tossine e altri prodotti del
metabolismo cellulare.Ansa di Henle
Fisiologia dell'Ansa di HenleL'ansa di Henle costituita da un
segmento discendente sottile e da un segmento ascendente spesso. Il
segmento sottile costituito da cellule epiteliali piatte, con
scarso citoplasma, un orletto a spazzola sul lato luminale poco
sviluppato e pochi mitocondri che denotano una bassa attivit
metabolica a differenza delle cellule del tubulo prossimale. Il
segmento discendente sottile molto permeabile all'acqua (ne viene
riassorbita il 20% del carico filtrato) ma poco permeabile a tutti
gli altri soluti che vengono assorbiti per diffusione. Il segmento
spesso dell'ansa di Henle costituito da cellule pi grandi, di forma
cubica e ad elevata attivit metabolica, pressoch impermeabili
all'acqua, riassorbono invece discrete quantit (25% del carico
filtrato) di sodio, cloro e potassio ma anche calcio, magnesio che
diffondono per via paracellulare poich il simporto Na+/2Cl-/K+
determina un lieve rientro di ioni K+ nel lume tubulare,
sufficiente a determinare un eccesso di cariche positive. Il
segmento ascendente sottile dell'ansa di Henle impermeabile
all'acqua ed assorbe ioni in quantit decisamente inferiore rispetto
al segmento ascendente spesso. Anche qui il riassorbimento degli
ioni dipende dalla presenza della sodio-potassio-ATPasi sulla
membrana basolaterale delle cellule; l'attivit della pompa ionica
mantiene bassa la concentrazione intracellulare di sodio nel tratto
ascendente spesso, favorendone cos il riassorbimento dal liquido
tubulare. Il riassorbimento del sodio in questa sede avviene con un
meccanismo di simporto Na+/2Cl-/K+ (NKCC) e di antiporto Na+/H+, la
forza motrice generata dal gradiente di sodio. Poich l'intero
tratto ascendente dell'ansa impermeabile all'acqua, in questo
tratto si riduce l'osmolarit del liquido tubulare. Alcuni
diuretici, come la furosemide, detti appunto diuretici dell'ansa,
agiscono nel tratto ascendente spesso inibendo il simporto
sodio-cloro-potassio e quindi il riassorbimento del cloruro di
sodio; la conseguenza un'aumentata escrezione urinaria di questo
sale, oltre che di potassio e di calcio (ione positivo il cui
riassorbimento legato all'elettropositivit del liquido
tubulare).Tubulo distale e tubulo collettore corticale La prima
porzione del tubulo distale, detto segmento di diluizione, ha
funzioni simili a quelle del segmento ascendente spesso dell'ansa
di Henle, cio riassorbe ioni (5% del carico filtrato di cloruro di
sodio tramite il simporto Na+/Cl-) ma impermeabile ad acqua e urea.
A questo livello agisce anche la Na+/K+ ATPasi, che riassorbe
potassio e trasporta sodio fuori dalla cellula nel liquido
interstiziale attraverso le membrane basolaterali. Il trasporto di
sodio e cloro pu qui essere bloccato dai diuretici tiazidici.Il
secondo tratto del tubulo distale, detto segmento convoluto, ha
caratteristiche di riassorbimento simili a quelle del tubulo
collettore corticale ed costituito da due tipi di cellule: le
cellule principali e le cellule intercalate. Le cellule principali
riassorbono acqua e sodio e secernono potassio. Il riassorbimento
del sodio avviene per il gradiente di concentrazione favorevole
determinato dalla Na+/K+ ATPasi, come gi spiegato per altre
porzioni del tubulo renale, mentre la secrezione di potassio
dipende dalla sua captazione da parte di questa stessa pompa e poi
dalla sua diffusione del lume tubulare seguendo il suo gradiente di
concentrazione. Sulle cellule principali agiscono i diuretici
risparmiatori di potassio come lo spironolattone, un antagonista
dell'aldosterone o l'amiloride, un bloccante dei canali del Na+.
L'aldosterone agisce a livello del tubulo distale incrementando il
riassorbimento di sodio e la secrezione di ioni potassio.Le cellule
intercalate riassorbono potassio e secernono ioni idrogeno. La
secrezione di ioni idrogeno, derivante dall'azione dell'anidrasi
carbonica, avviene per trasporto attivo mediante una H+ ATPasi ed
determinante per la regolazione del pH delle urine. Per ciascun
ione idrogeno secreto viene riassorbito uno ione bicarbonato dalla
membrana basolaterale delle cellule del tubulo.Il tubulo distale
sede di un processo di riassorbimento facoltativo di acqua mediato
dai livelli dell'ormone antidiuretico (ADH). In presenza
dell'ormone, prodotto dall' ipotalamo, immagazzinato e rilasciato
dalla neuroipofisi, stimolata la produzione di proteine dette
acquaporine, con funzione di canali proteici transmembrana che
rendono possibile il riassorbimento di acqua, determinando, in
conclusione, una ridotta escrezione di acqua con le urine.Insieme
al tubulo collettore corticale il tubulo distale riassorbe circa il
7% del sodio filtrato, assieme a quantit variabili di acqua, e
secerne ioni potassio e idrogeno.Tubulo collettore midollare Il
dotto collettore midollare costituito da cellule grosse cellule
cuboidi prive di orletto a spazzola e povere di mitocondri. Questa
porzione del tubulo collettore riassorbe il 10% del carico filtrato
di acqua e sodio e riversa il suo filtrato, ormai definibile urina,
nel dotto collettore. Come per il tubulo collettore corticale, il
riassorbimento di acqua in questo tratto proporzionale ai livelli
di ormone antidiuretico e qui avviene un'ulteriore secrezione di
ioni idrogeno nel lume del tubulo che contribuisce a regolare il pH
dell'urina, differentemente da esso, per, permeabile all'urea, che
viene in parte riassorbita. Vi un piccolo riassorbimento anche di
Na+, Cl- e HCO3-.Regolazione del riassorbimento tubulare Il
riassorbimento tubulare viene regolato in base alla velocit di
filtrazione glomerulare attraverso un processo noto come bilancio
(o equilibrio) glomerulo-tubulare. Il suo scopo principalmente
quello di aumentare la velocit di riassorbimento ad un grado tale
da controbilanciare efficacemente la VFG, evitando cos enormi
aumenti dell'escrezione renale. I meccanismi responsabili di questo
fenomeno sono indipendenti dal controllo ormonale e sono dovuti a
modificazioni di forze fisiche che agiscono a cavallo del tubulo e
dell'intestizio renale.Questo meccanismo avviene di concerto al
feedback tubuloglomerulare in risposta a diminuzioni della VFG.Il
bilancio glomerulo-tubulare Le forze pressorie dei capillari
peritubulari giocano un ruolo importante nel meccanismo detto
"bilancio glomerulo-tubulare", che permette l'omeostasi del volume
extracellulare di acqua e soluti. L'equilibrio glomerulo-tubulare
in grado di attenuare le variazioni della VFG e del carico filtrato
di soluti organici ed elettroliti, causate ad esempio da
modificazioni della postura o delle condizioni emodinamiche locali
del parenchima renale, che porterebbero a variazioni
dell'escrezione renale.In questo modo, l'entit dei soluti e del
volume di acqua riassorbiti diventa direttamente proporzionale al
carico filtrato, pertanto la Frazione di Riassorbimento rimane
costante, indipendente dalla VFG.Il riassorbimento tubulare si basa
essenzialmente sulla pressione idrostatica e sulla pressione
colloido-osmotica dei capillari peritubulari; nel meccanismo
dell'equilibrio glomerulo-tubulare interviene anche l'entit del
carico filtrato di glucosio e di altri soluti. La pressione
idrostatica dei capillari peritubulari dipende dalla pressione
arteriosa in essi esistente e dalle resistenze arteriose. Quando la
pressione arteriosa aumenta, aumentano anche la pressione
idrostatica glomerulare e l'ultrafiltrazione; tale variazione viene
per smorzata dai meccanismi di autoregolazione del flusso renale
(meccanismo miogeno e feedback tubuloglomerulare).
Contemporaneamente, all'aumentare della filtrazione si ha una
diminuzione della pressione idrostatica dei capillari peritubulari
perch l'ultrafiltrazione li depriva di un volume maggiore di
plasma; questo porta ad un aumento del volume riassorbito. La
pressione colloido-osmotica dei capillari peritubulari dipende
dalla pressione colloido-osmotica del plasma sistemico e dalla
frazione di filtrazione (il rapporto tra VFG e Flusso Plasmatico
Renale). Quando la pressione colloido-osmotica del plasma sistemico
aumenta, aumenta anche quella a livello dei capillari peritubulari,
ed il riassorbimento aumenta. Quando la frazione di filtrazione
aumenta, la velocit di riassorbimento aumenta perch nei capillari
peritubulari le proteine sono diventate pi concentrate, e quindi c'
una maggiore pressione colloido-osmotica. Amminoacidi e glucosio
sono riassorbiti mediante trasporto attivo in simporto con il
sodio: all'aumentare del carico filtrato e del loro riassorbimento,
aumenta anche il riassorbimento di sodio e di conseguenza anche del
volume di acqua.MeningiteDa Wikipedia, l'enciclopedia libera.Le
informazioni qui riportate hanno solo un fine illustrativo: non
costituiscono e non provengono n da prescrizione n da consiglio
medico. Wikipedia non d consigli medici: leggi le avvertenze.
Meningite
Meningi del sistema nervoso centrale: dura madre, aracnoide e
pia madre.
Classificazione e risorse esterne
ICD-9-CM(EN) 320-322
ICD-10(EN) G00-G03
Viene definita meningite una malattia del sistema nervoso
centrale, generalmente di origine infettiva, caratterizzata
dall'infiammazione delle meningi (le membrane protettive che
ricoprono l'encefalo e il midollo spinale);[1] la pi frequente
sindrome infettiva del sistema nervoso centrale e, qualora presente
una concomitante infiammazione del parenchima cerebrale,
costituisce una meningoencefalite.Pu essere causata da batteri,
virus o altri microrganismi, e meno frequentemente riconosce
un'eziologia neoplastica, autoimmune o iatrogena (da farmaci).[2]
Pu essere altres classificata a seconda del suo andamento in acuta,
subacuta o cronica; le varie forme riconoscono cause in genere
differenti. La gravit di una meningite molto variabile: da forme
asintomatiche o subcliniche, per esempio nel contesto di malattie
sistemiche, a episodi fulminanti, che mettono a rischio
immediatamente la vita, e si configurano come emergenze
mediche.[1][2]Il quadro clinico di una meningite acuta si fonda
sulla classica triade costituita da febbre, cefalea e rigidit
nucale; a questi sintomi si aggiungono, con diversa frequenza,
contratture muscolari, vomito a getto, alterazioni dello stato di
coscienza, incapacit di tollerare la luce (fotofobia) e i rumori
(fonofobia), convulsioni. La sintomatologia varia in base
all'agente causale, alla velocit di insorgenza e allo stato del
paziente: a volte, nei bambini piccoli possono essere presenti solo
alcuni sintomi aspecifici, come irritabilit e sonnolenza.La
diagnosi di meningite trova il suo cardine nell'analisi
chimico-fisica e microbiologica del liquido cefalorachidiano, il
fluido racchiuso tra le meningi e il sistema nervoso centrale, che
pu essere prelevato con l'esecuzione di una puntura lombare e
l'inserimento di un ago nel canale vertebrale.[3] Il trattamento
usuale per la meningite acuta la somministrazione precoce di
farmaci antibiotici e, talvolta, antivirali. In alcune situazioni
si pu anche ricorrere alla somministrazione di corticosteroidi per
prevenire i danni derivanti dalla risposta infiammatoria.[2][4] Una
meningite batterica non trattata prontamente pu essere letale, o pu
portare a gravi conseguenze permanenti, come sordit, epilessia,
idrocefalo e deficit cognitivi.[1][4] Alcune forme di meningite,
come quelle causate da meningococchi, Haemophilus influenzae di
tipo B, pneumococchi o da virus della parotite, possono essere
prevenute con le apposite vaccinazioni.[1]Indice 1 Epidemiologia e
cenni storici 1.1 Epidemiologia 2 Eziologia 2.1 Batteri 2.2 Virus
2.3 Funghi 2.4 Protozoi 2.5 Cause non infettive 3 Patogenesi 3.1
Complicanze 4 Anatomia patologica 5 Clinica 5.1 Segni e sintomi 5.2
Esami di laboratorio e strumentali 5.2.1 La puntura lombare nella
diagnosi di meningite 5.3 Diagnosi differenziale 6 Trattamento 6.1
Trattamento farmacologico 6.1.1 Meningite batterica 6.1.2 Meningite
virale 6.1.3 Meningite fungina 6.2 Prognosi 7 Prevenzione 7.1
Vaccinazione 7.2 Chemioprofilassi 8 Note 9 Bibliografia 10 Voci
correlate 11 Altri progetti 12 Collegamenti esterni
Epidemiologia e cenni storici
Anton Weichselbaum, che nel 1887 descrisse il
meningococco.Alcuni autori suggeriscono che gi Ippocrate potrebbe
essersi reso conto dell'esistenza della meningite,[5] e sembra che
il meningismo fosse gi noto ai medici di epoca pre-rinascimentale
come Avicenna.[6] La descrizione della meningite tubercolare,
allora chiamata "idropisia nel cervello" (cio accumulo di liquidi
sierosi nell'encefalo), spesso attribuita al medico di Edimburgo
Sir Robert Whytt e a uno scritto apparso postumo nel 1768. Tuttavia
il legame con la tubercolosi e il suo agente patogeno non fu
riconosciuto fino al secolo successivo.[6][7]Sembra che l'epidemia
di meningite sia un fenomeno relativamente recente.[8] Il primo
focolaio epidemico di una certa importanza fu registrato a Ginevra
nel 1805.[8][9] In seguito sono state descritte molte altre
epidemie in Europa e negli Stati Uniti, mentre la prima
segnalazione di un'epidemia in Africa del 1840. Nel corso del XX
secolo le epidemie africane sono divenute molto pi comuni, a
partire da una grande epidemia che colp la Nigeria e il Ghana tra
il 1905 e il 1908.[8]Il primo rapporto relativo a un'infezione
batterica come causa di meningite si ebbe per merito del
batteriologo austriaco Anton Weichselbaum che nel 1887 descrisse il
meningococco.[10] I primi studi erano unanimi nel riportare
un'elevata mortalit da meningite, con punte oltre il 90%. Nel 1906
lo scienziato statunitense Simon Flexner svilupp un approccio
terapeutico a partire da un antisiero (un siero contenente
anticorpi specifici e ottenuto dal sangue di animali
precedentemente inoculati con antigeni specifici della meningite)
prodotto dai cavalli. Il trattamento ebbe successo e la mortalit
per la forma meningococcica della malattia fu marcatamente
ridotta.[11][12] Nel 1944, la penicillina era considerata molto
efficace nel trattare la meningite[13] e, con l'introduzione dei
vaccini alla fine del XX secolo, si avuto un netto calo di casi
dovuti all'agente patogeno Haemophilus.[14] Nel 2002 stato
evidenziato come il trattamento con steroidi potrebbe migliorare la
prognosi della meningite batterica.[15][16][17]Epidemiologia Per
approfondire, vedi Epidemiologia della meningite in Italia.
Mappa del rischio epidemico relativo alla meningite
meningococca.Fascia meningitica africanaZona epidemicaCasi
sporadiciAnche se la meningite una malattia soggetta a obbligo di
denuncia in molti paesi, l'esatto tasso di incidenza non noto.[18]
Nei paesi occidentali la meningite batterica si verifica in circa 3
persone su 100 000 ogni anno. Lo studio sulla popolazione ha
dimostrato che la meningite virale la forma pi comune, pari al 10,9
per 100 000 persone e si verifica pi spesso in estate. In Brasile
il tasso di meningite batterica pi elevata, 45,8 per 100 000 ogni
anno.[5] L'Africa subsahariana stata colpita da grandi epidemie di
meningite meningococcica per oltre un secolo[19] e questo andamento
l'ha portata a essere identificata come la "fascia della
meningite":[20] le epidemie si verificano in genere durante la
stagione secca (da dicembre a giugno) e un'ondata epidemica pu
durare due o tre anni; i casi si riducono drasticamente durante la
stagione delle piogge.[21] In questa regione il tasso di meningite
registra livelli elevatissimi, pari 100-800 casi annui ogni 100 000
persone. La zona anche estremamente arretrata dal punto di vista
della possibilit di accesso alle cure sanitarie. La pi grande
epidemia mai registrata nella storia ha colpito l'intera regione
subsahariana nel 1996-1997, causando oltre 250 000 casi e 25 000
morti.[22]La meningite meningococcica si presenta in forma
epidemica in zone dove molte persone sono costrette a convivere per
la prima volta. ci che accade nelle caserme durante il servizio
militare obbligatorio di leva, richiami per esercitazioni oppure
nel corso di mobilitazioni, nei campus universitari[1] e in corso
di pellegrinaggi annuali, tra cui il pellegrinaggio islamico alla
Mecca denominato Hajj.[23] Anche se non si ancora ben compreso il
modello seguito dai cicli di epidemia in Africa, sono diversi i
fattori che sono stati chiamati in causa per lo sviluppo di
epidemie nella fascia della meningite. Essi includono: condizioni
mediche (suscettibilit immunologica della popolazione), condizioni
demografiche (viaggi e spostamenti di popolazione di grandi
dimensioni), condizioni socio-economiche (le condizioni di vita con
sovraffollamento e povert), condizioni climatiche (siccit e
tempeste di sabbia) e le infezioni concomitanti (infezioni
respiratorie acute).[24]Ci sono differenze significative nella
distribuzione locale delle cause di meningite batterica. Per
esempio, mentre la Neisseria meningitidis di gruppo B e C colpisce
prevalentemente in Europa, il gruppo A si trova in Asia e continua
a predominare in Africa, dove causa la maggior parte delle grandi
epidemie di meningite, che rappresentano circa l'80% di 85% dei
casi documentati di meningite meningococcica a livello
mondiale.[24]Eziologia
Il Treponema pallidum, l'agente eziologico della sifilide, pu
essere anche causa di meningite asettica.La meningite solitamente
causata da un'infezione: la maggior parte delle infezioni sono
dovute a virus,[5] ma sono cause comuni anche i batteri, i funghi e
i protozoi.[3] Pu anche derivare da varie cause non infettive.[3]Il
termine meningite asettica si riferisce genericamente a tutti i
casi di meningite in cui nessuna infezione batterica pu essere
dimostrata. generalmente dovuta a virus ma pu essere anche il
risultato di infezione batteriche che sono gi sono state
parzialmente trattate, con scomparsa dei batteri dalle meningi, o
da infezione presente in uno spazio adiacente alla meningi
(sinusite ad esempio).[25][26]L'endocardite, infezione delle
valvole cardiache con la diffusione di piccoli gruppi di batteri
attraverso il flusso sanguigno, pu causare meningite asettica.
Questa pu anche derivare da infezioni causate da spirochete, un
tipo di batteri che comprende Treponema pallidum (la causa della
sifilide) e Borrelia burgdorferi (noto per causare la malattia di
Lyme). La meningite si pu incontrare nei casi di forme cerebrali di
malaria o nella meningite amebica, una forma dovuta all'infezione
con amebe, come la Naegleria fowleri, per via del contratto con
fonti d'acqua dolce in cui il parassita presente.[3]Batteri Per
approfondire, vedi Meningite brucellare, Meningite leptospirosica,
Meningite luetica, Meningite meningococcica, Meningite
pneumococcica, Meningite stafilococcica e Meningite
tubercolare.
Batteri pi frequentemente responsabili della meningite
Neisseria meningitidis
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzaeLa meningite batterica causata da batteri,
la cui tipologia varia a seconda della fascia di et dei pazienti.
Nei neonati prematuri e in quelli fino a tre mesi di et, i pi
comuni sono gli streptococchi di gruppo B (sottotipi III che
normalmente si trovano nella vagina e sono principalmente
riscontrabili durante la prima settimana di vita) e quelli che pi
frequentemente si trovano nel tratto digestivo, come l'Escherichia
coli e lo Streptococcus agalactiae. Anche la Listeria monocytogenes
(sierotipo IV b), pu colpire i neonati e si manifesta solitamente
in forma epidemica.[27] I bambini pi grandi sono pi comunemente
colpiti da Neisseria meningitidis (meningococco), Streptococcus
pneumoniae (pneumococco, sierotipi 6, 9, 14, 18 e 23) e quelli
sotto i cinque anni da Haemophilus influenzae di tipo B. Con
lintroduzione della vaccinazione i casi di meningite causati da
quest'ultimo batterio si sono ridotti moltissimo.[1][2] Una
percentuale compresa tra il 2 e il 30% della popolazione portatrice
sana e asintomatica di meningococchi nel naso e nella gola, e
questa presenza non correlata a un aumento del rischio di contrarre
meningite o altre malattie gravi. La trasmissione del germe avviene
per via respiratoria e il rischio di sviluppare la malattia sembra
essere maggiore in persone che hanno acquisito linfezione da poco,
rispetto a chi invece portatore da pi tempo. Lo pneumococco, oltre
alla meningite, pu causare polmonite, infezioni delle prime vie
respiratorie e otite. Negli adulti, la Neisseria meningitidis e lo
Streptococcus pneumoniae insieme provocano l'80% dei casi di
meningite batterica, con aumentato rischio di coinfezione da
Listeria monocytogenes negli individui oltre i 50 anni.[2][4] In
seguito all'introduzione del vaccino contro il pneumococco,
l'incidenza della meningite pneumococcica drasticamente diminuita,
sia nei bambini sia negli adulti.[28]Un recente trauma cranico
offre una potenziale via di accesso allo spazio meningeo ai batteri
che si trovano nella cavit nasale. Allo stesso modo, pazienti con
uno shunt cerebrale, un drenaggio extraventricolare o un serbatoio
di Ommaya hanno un aumentato rischio di infezione attraverso questi
dispositivi. In questi casi, le infezioni da stafilococchi sono pi
probabili, cos come le infezioni da Pseudomonas e altri batteri
Gram-negativi.[2] Gli stessi agenti patogeni sono inoltre pi comuni
negli individui con sistema immunitario compromesso.[1] In una
piccola percentuale di persone, un'infezione alla testa e al collo,
come l'otite media o la mastoidite, pu portare a meningite.[2] I
portatori di impianti cocleari hanno un rischio aumentato di
meningite da pneumococco.[29]Tendenzialmente, chi sottoposto ad
interventi neurichirugici a seguito di un trauma, pi soggetto al
rischio di incorrere in meningite da stafilococco o da batteri
Gram-negativi. Pazienti sottoposti all'inserimento di corpi
estranei, come cateteri ventricolari, sono pi a rischio di
meningite provocata da agenti che si trovano sulla cute, come
stafilococchi coagulasi negativi o Propionibacterium acnes.[30] Le
meningiti batteriche contratte durante un periodo di degenza in
ospedale, vengono chiamate "meningiti nosocomiali".[30]La meningite
tubercolare causata dall'infezione da Mycobacterium tuberculosis, e
si riscontra pi frequentemente nei pazienti provenienti da paesi in
cui la tubercolosi comune, ma si trova anche in quelli con deficit
del sistema immunitario, come nei casi di AIDS.[31]Ricorrenti
meningiti batteriche possono verificarsi qualora vi siano
persistenti difetti anatomici, congeniti o acquisiti, o gravi
disturbi del sistema immunitario.[32] I difetti anatomici
permettono una continuit tra l'ambiente esterno e il sistema
nervoso. La causa pi comune di meningite ricorrente una frattura
del cranio,[32] in particolare quelle che interessano la base del
cranio o si estendono verso i seni paranasali e le rocche
petrose.[32] Circa il 59% dei casi dovuto a tali anomalie
anatomiche, il 36% deriva da carenze del sistema immunitario e il
5% da infezioni in corso in zone adiacenti alle meningi.[32]Virus
Per approfondire, vedi Meningite virale.
I virus sono una causa frequente di infezioni del sistema
nervoso centrale (SNC) e possono causare una meningite che talvolta
viene indicata con il termine improprio di "meningite asettica", in
opposizione alle forme di meningite batteriche. I virus che con
maggiore frequenza rappresentano una possibile causa di meningite
sono gli enterovirus, l'herpes simplex di tipo 2 (e pi raramente di
tipo 1), il virus varicella zoster (noto anche per causare la
varicella e il fuoco di Sant'Antonio), gli adenovirus, il virus
della parotite, l'HIV, il virus della coriomeningite linfocitaria,
i flavivirus e gli arbovirus, tra cui degno di menzione il Toscana
virus (TOSV).[18]Funghi
Cryptococcus neoformans nel polmone di un paziente affetto da
AIDS. Il fungo pu anche infettare le meningi.Vi sono un certo
numero di fattori di rischio della meningite causata da funghi, tra
cui l'uso di immunosoppressori (ad esempio dopo il trapianto di
organi), l'AIDS[33] e i deficit del sistema immunitario associati
all'invecchiamento.[34] L'evento , tuttavia, molto raro nelle
persone che dispongono di un normale sistema immunitario.[35]
L'insorgenza dei sintomi in genere graduale, con cefalea e febbre
presente per almeno un paio di settimane prima della diagnosi.[36]
La meningite fungina pi frequentemente causata dal Cryptococcus
neoformans.[34] In Africa, la meningite criptococcica stimata
essere la causa pi comune di meningite[37] rappresentando il 20-25%
delle morti correlate all'AIDS.[38] Altri agenti micotici comuni
includono Histoplasma capsulatum, Coccidioides immitis, Blastomyces
dermatitidis e le specie di Candida.[34][39]Protozoi
Toxoplasma gondii un protista parassitario che pu causare
meningite.Quando nel liquido cerebrospinale si riscontra un
predominanza di eosinofili, un tipo di globuli bianchi, si pu
ipotizzare una causa parassitaria. I parassiti pi comunemente
implicati nell'infezione delle meningi sono il Gnathostoma
spinigerum, lo Schistosoma, la Naegleria fowleri, il Toxoplasma
gondii e il Trypanosoma brucei nonch le condizioni di toxocariasi,
paragonimiasi e neurocisticercosi,[40] quest'ultima dovuta
all'attraversamento della parete intestinale delle larve di Taenia
solium e alla loro localizzazione nel SNC e nello spazio
subaranoideo, dove possono rimanere silenti per anni. Quando le
larve muoiono si innesca una risposta infiammatoria che pu causare
una meningite cronica con idrocefalo.[41]L'Angiostrongylus
cantonensis un altro parassita responsabile di una meningite
eosinofila comune in Estremo Oriente. Nuova Guinea e in alcune
isole del Pacifico.[42]Cause non infettive La meningite si pu
verificare anche come risultato di diverse cause non infettive,
come la diffusione alle meningi di neoplasie[43] o l'assunzione di
alcuni farmaci, per lo pi FANS, antibiotici e immunoglobuline per
via endovenosa.[44] Pu anche essere causata da diverse condizioni
infiammatorie come la sarcoidosi, che in tal caso prende il nome di
neurosarcoidosi, malattie del tessuto connettivo, come il lupus
eritematoso sistemico, e alcune forme di vasculite (infiammazione
della parete dei vasi sanguigni) come la Sindrome di Behet.[3]
Cisti epidermoidi e cisti dermoidi possono causare meningite
rilasciando materiale nello spazio subaracnoideo.[3][32] La
meningite di Mollaret una sindrome caratterizzata da episodi
ricorrenti di meningite asettica. Raramente l'emicrania pu essere
causa di meningite e tale diagnosi pu essere fatta solo quando le
altre possibili cause sono state scartate.[3]Infine vi sono alcune
procedure mediche invasive che possono associarsi a complicanza
meningitica, fra cui le tecniche di anestesia spinale e peridurale
e gli interventi neurochirugici.[45]Patogenesi
Immagine autoptica di un cervello umano che mostra un'infezione
da meningite pneumococcica. Si noti l'encefalo con evidenti
depositi di pus dovuto alla presenza di Pneumococco della
meningite. La pinza scosta la dura madre per consentire di
visualizzare l'infezione sottostante.Le meningi comprendono tre
membrane che, insieme al liquido cerebrospinale, racchiudono e
proteggono il cervello e il midollo spinale, che insieme
costituiscono il sistema nervoso centrale. La pia madre una
membrana molto delicata, ma impermeabile, che si oppone al
passaggio di globuli rossi, cellule infiammatorie e diverse
molecole.[46] Questa membrana aderisce saldamente alla superficie
dell'encefalo seguendone tutti i contorni minori, per formare il
rivestimento esterno dei vasi meningei nello spazio
subaracnoideo.[46] L'aracnoide, cos chiamata per via della sua
forma a ragnatela, un sacco che racchiude la parte superiore della
pia madre. Lo spazio subaracnoideo, che separa l'aracnoide e la pia
madre, contiene il liquido cerebrospinale.[47] La membrana pi
esterna, la dura madre, una membrana spessa fissata tra l'aracnoide
e il cranio.Nella meningite batterica, i batteri raggiungono le
meningi da uno dei due percorsi principali: o attraverso il sangue
o attraverso il contatto diretto tra le meningi e la cavit nasale o
la pelle. Una volta che i batteri sono entrati nel flusso
sanguigno, possono entrare nello spazio subaracnoideo attraverso
punti dove la barriera emato-encefalica vulnerabile, ad esempio nel
plesso coroideo. Nella pratica clinica solo pochi batteri sono in
grado di raggiungere lo spazio subaracnoideo. Tra questi Neisseria
meningitidis quella che, quando presente nel sangue, realizza
questa penetrazione in modo relativamente costante. Probabilmente
l'invasione meningea conseguenza di una stretta interazione tra
meningococco e alcune cellule endoteliali cerebrali. Verosimilmente
questa interazione, mediata da appendici proteiche filamentose note
come pili, nel caso particolare di Neisseria meningitidis da pili
di tipo IV,[48] comporta successivamente la formazione di
microcolonie sulla superficie apicale delle citate cellule
endoteliali cerebrali, cui fa seguito la successiva apertura delle
giunzioni intercellulari.[49][50][51] La meningite si verifica nel
25% dei neonati con infezioni del sangue dovute a streptococchi di
gruppo B. Questo fenomeno meno comune negli adulti[1] in cui la
contaminazione diretta del liquido cerebrospinale avviene per via
di dispositivi permanenti impiantati nell'encefalo, a seguito di
fratture del cranio o a causa di infezioni della rinofaringe.
Talvolta si trovano difetti congeniti della dura madre responsabili
della passaggio dell'agente patogeno nelle
meningi.[1]L'infiammazione che si verifica nello spazio
subaracnoideo durante la meningite, non una conseguenza diretta
dell'infezione batterica ma pu essere in larga parte attribuita
alla risposta del sistema immunitario all'ingresso di batteri nel
sistema nervoso centrale. Quando i componenti della membrana
cellulare batterica sono identificati dalle cellule immunitarie del
cervello (astrociti e microglia), esse rispondono rilasciando
grandi quantit di citochine, molecole che funzionano da mediatori
reclutando altre cellule immunitarie. La barriera emato-encefalica
diventa pi permeabile, con conseguente edema cerebrale "vasogenico"
(rigonfiamento del cervello a causa di passaggio di liquido dai
vasi sanguigni al parenchima cerebrale). Un gran numero di globuli
bianchi entra nel liquido cefalorachidiano causando infiammazione
delle meningi e portando a edema "interstiziale" (caratterizzato
dall'aumento del liquido presente fra le cellule). Inoltre, le
pareti stesse dei vasi sanguigni si infiammano (vasculite
cerebrale), portando a una diminuzione del flusso sanguigno e a un
terzo tipo di edema, definito "citotossico". Le tre forme di edema
cerebrale conducono tutte all'aumento della pressione endocranica.
Ci, sommato alla pressione sanguigna pi bassa riscontrabile
frequentemente nell'infezione acuta, comporta una maggior difficolt
all'ingresso del sangue nel cervello e dunque impoverisce le
cellule cerebrali del sufficiente apporto di ossigeno necessario
alla loro sopravvivenza.[1]Si riscontrato che la somministrazione
di antibiotici pu, inizialmente, peggiorare il processo sopra
descritto, aumentando la quantit di prodotti batterici rilasciati
attraverso la distruzione degli stessi batteri. Trattamenti
particolari, come l'uso di corticosteroidi, sono finalizzati a
smorzare la risposta del sistema immunitario per prevenire questo
fenomeno.[1][4]Complicanze
Charlotte Cleverley-Bisman svilupp una grave meningite
meningococcica e il rash petecchiale progred alla gangrena cos da
rendere necessaria l'amputazione. comunque sopravvissuta alla
malattia ed diventata un simbolo della campagna di vaccinazione per
la meningite in Nuova Zelanda.Le persone affette da meningite
possono sviluppare, nelle prime fasi della malattia, ulteriori
problemi che possono richiedere un trattamento specifico e talvolta
sono indice di una condizione grave e di una prognosi peggiore.
L'infezione pu portare a sepsi, una sindrome da risposta
infiammatoria sistemica che comporta ipotensione, tachicardia,
respiro affannoso, febbre o, raramente, ipotermia. La riduzione
della pressione arteriosa pu verificarsi precocemente, soprattutto
ma non esclusivamente nell'infezione meningococcica. Ci pu portare
a un insufficiente apporto di sangue ai vari organi.[1] La
coagulazione intravascolare disseminata, una sindrome
caratterizzata da eccessiva attivazione dei meccanismi di
coagulazione del sangue, pu essere causa sia dell'ostruzione del
flusso di sangue agli organi, sia di un paradossale aumento del
rischio di sanguinamento. Nella meningite da meningococco pu
presentarsi gangrena degli arti.[1] Gravi infezioni da meningococco
e da pneumococco, possono provocare emorragia delle ghiandole
surrenali, con conseguente sindrome di Waterhouse-Friderichsen,
spesso letale.[52]Il parenchima cerebrale pu gonfiarsi, con aumento
della pressione intracranica e rischio di erniazione. Ci pu essere
notato da un calo del livello di coscienza, dalla perdita del
riflesso pupillare alla luce e da una postura anomala.[4]
L'infiammazione del tessuto cerebrale pu anche ostacolare il
normale flusso del liquido cerebrospinale nel cervello causando
idrocefalo.[4] Nei bambini gli episodi convulsivi sono frequenti
nelle prime fasi di meningite (30% dei casi)[2] e possono essere il
risultato di un aumento della pressione nelle aree di infiammazione
del tessuto cerebrale.[4]L'infiammazione delle meningi pu
coinvolgere i nervi cranici, quel gruppo di nervi derivanti dal
tronco cerebrale e dall'encefalo che, tra le altre funzioni,
controlla i muscoli degli occhi, del viso e dell'apparato
uditivo.[1][5] Sintomi visivi e perdita dell'udito possono
persistere anche a seguito di un episodio di meningite.[1]
L'infiammazione del cervello (encefalite) o dei suoi vasi
sanguigni, cos come la formazione di coaguli di sangue nelle vene
(trombosi venosa cerebrale), possono portare a debolezza, perdita
di sensibilit, o alterazioni del movimento della parte del corpo
che viene controllata dalla zona del cervello interessata
dall'infezione.[1][4]Anatomia patologica
Esame istologico autoptico in un caso di meningite batterica da
pneumococco: visibile un infiltrato infiammatorio a livello della
pia madre formato da granulociti neutrofili (inserto, ingrandimento
maggiore).La meningite pu essere diagnosticata anche durante
un'autopsia e i reperti post-mortem pi comuni sono solitamente
segni di infiammazione diffusa degli strati pia madre e aracnoide
delle meningi.[53] La meningite batterica quella che dimostra il
maggior numero di reperti anatomopatologici. sempre presente un
essudato la cui localizzazione varia in base all'agente eziologico:
in quella da H. influenzae, ad esempio, solitamente basale, mentre
in quella da pneumococco si trova in prevalenza sulle
circonvoluzioni vicine al seno sagittale. Nei casi fulminanti si pu
estendere ai ventricoli cerebrali e l'infiammazione pu estendersi
tramite le vene meningee al parenchima cerebrale, causando una
meningoencefalite. I vasi sono classicamente congesti e, lungo il
loro decorso, possono essere osservate strie suppurative. I
reliquati, solitamente caratteristici dei casi non precocemente
trattati, sono generalmente di tipo fibrotico e localizzati a pia
madre e aracnoide, e possono, soprattutto nella forma da
pneumococco, causare un'aracnoidite cronica adesiva.[54] Nelle
forme virali, invece, non vi sono particolari alterazioni macro o
microscopiche, con l'esclusione di eventuali segni di edema e,
talvolta, un infiltrato linfocitario lieve o moderato.[54]Clinica
Segni e sintomi
Rigidit al collo. Epidemia di meningite in Texas nel
1911-12.Negli adulti, un forte mal di testa, che si verifica in
quasi il 90% dei casi di meningite batterica, il sintomo di esordio
pi comune di meningite, seguito dalla rigidit del collo, ovvero
dall'incapacit di flettere passivamente il collo in avanti, a causa
di un aumento del tono muscolare.[55] La classica triade di segni
diagnostici consiste in: rigidit nucale, febbre alta improvvisa e
alterazione dello stato mentale. Tuttavia, tutte e tre le
caratteristiche sono presenti solo nel 44-46% di tutti i casi di
meningite batterica.[55][5] Se nessuno dei tre segni presente, la
meningite estremamente improbabile.[5] Altri segni comunemente
associati alla meningite comprendono la fotofobia (intolleranza
alla luce) e la fonofobia (intolleranza a rumori forti). I bambini
piccoli spesso non manifestano i sintomi sopra descritti[1] e, nei
neonati fino a 6 mesi di et, pu essere presente il rigonfiamento
della fontanella bregmatica. Altre caratteristiche che possono
distinguere, nei bambini piccoli, la meningite da malattie meno
gravi sono il dolore alle gambe, le estremit fredde e un colore
anomalo della cute.[56][57]Il rischio di sviluppare una meningite
nel neonato inversamente proporzionale al peso alla nascita e
direttamente proporzionale al tempo intercorso tra la rottura delle
membrane e il parto.[58]La rigidit nucale si verifica nel 70% dei
casi di meningite batterica negli adulti.[5] Altri segni di
meningismo comprendono la presenza del segno di Kernig o del segno
di Brudzinski. Il segno Kernig viene valutato con la persona
sdraiata supina, con l'anca e il ginocchio flessi a 90 gradi: in
una persona con un segno di Kernig positivo, il dolore limita
l'estensione passiva del ginocchio. Il segno di Brudzinski, invece,
positivo quando la flessione del collo provoca la flessione
involontaria del ginocchio e dell'anca. Anche se il segno di Kernig
e il segno Brudzinski sono entrambi comunemente usati per
individuare la meningite, la sensibilit di questi test appare
limitata.[5][59] Essi, tuttavia, hanno una specificit molto buona
per la meningite dal momento sono raramente positivi in altre
malattie.[5]Esami di laboratorio e strumentali
Immagine dell'encefalo ottenuta tramite risonanza magnetica
pesata in T1 con mezzo di contrasto in un caso di meningite
batterica.Se si sospetta un caso di meningite, vengono
immediatamente effettuati gli esami del sangue per la ricerca dei
marcatori di infiammazione (ad esempio, la proteina C reattiva e la
formula leucocitaria), cos come la coltura.[2][60]L'esame pi
importante per individuare o escludere la meningite l'analisi del
liquido cerebrospinale, ottenuto attraverso la puntura lombare.[61]
Tuttavia, la puntura lombare controindicata se vi una massa nel
cervello (tumore o ascesso) o se la pressione intracranica risulta
elevata, in quanto pu essera causa di un'ernia cerebrale. Se un
individuo a rischio per ipertensione intracranica, che si riscontra
nel 45% di tutti i casi negli adulti,[4] l'esecuzione di una
tomografia computerizzata (TC) o di una risonanza magnetica (RM)
raccomandata prima della puntura lombare.[2][60][62] Se si rileva
la necessit di eseguire una TC o una RM prima della puntura lombare
o se quest'ultima si dimostra di difficile esecuzione, le linee
guida suggeriscono la somministrazione precoce di antibiotici per
evitare ritardi nel trattamento,[2] soprattutto se l'attesa per la
TC o la RM superiore a 30 minuti.[60][62] Spesso la TC o la RM
vengono eseguite in una fase successiva per valutare le
complicazioni della meningite e per escludere la presenza di
focolai ascessuali, ventricoliti, ependimiti ed
empiemi.[1][63]Nelle forme gravi di meningite, il monitoraggio
degli elettroliti del sangue pu essere importante. Ad esempio,
l'iponatriemia comune in caso di meningite batterica, a causa di
una combinazione di fattori, tra cui la disidratazione,
l'escrezione inadeguata dell'ormone antidiuretico o per l'eccessiva
somministrazione di liquidi per via endovenosa.[4][64]La puntura
lombare nella diagnosi di meningite Per approfondire, vedi Puntura
lombare.
Esecuzione di una puntura lombare.
Esame al microscopio di un campione di fluido cerebrospinale
ottenuto tramite puntura lombare. Si notano i numerosi granulociti
neutrofili che indicano una meningite purulenta.La puntura lombare
viene eseguita, posizionando il paziente di solito disteso sul
fianco, applicando un'anestesia locale e inserendo un ago nel sacco
durale per raccogliere il liquido cerebrospinale. Quando il liquido
viene raggiunto, la sua pressione viene misurata con un manometro.
Normalmente il suo valore compreso tra i 6 e i 18 cm di acqua
(cmH2O).[61] In caso di meningite batterica la pressione in genere
elevata,[2][60] mentre nella meningite criptococcica, la pressione
intracranica marcatamente elevata.[65] L'aspetto iniziale del
liquido pu fornire un'indicazione sulla natura dell'infezione: un
liquido cefalorachidiano torbido indica alti livelli di proteine,
globuli bianchi e rossi e/o batteri e quindi pu suggerire la
presenza di una meningite batterica.[2]Il campione di liquor viene
esaminato per la presenza e il tipo di globuli bianchi, globuli
rossi, contenuto proteico e livello di glucosio.[2] Nel caso di
meningite batterica la colorazione di Gram del campione pu mostrare
i batteri, ma l'assenza di batteri non esclude la meningite
batterica in quanto questi sono visibili solo nel 60% dei casi;
questo valore si riduce di un ulteriore 20% se gli antibiotici sono
stati somministrati prima del prelievo del campione. La colorazione
di Gram anche meno affidabile in particolari infezioni, ad esempio
nella listeriosi. La coltura microbiologica del campione pi
sensibile e identifica il microrganismo nel 70-85% dei casi, ma i
risultati possono richiedere fino a 48 ore per essere
disponibili.[2] Il tipo di globuli bianchi indica se la meningite
batterica (in tal caso solitamente i neutrofili sono predominanti)
o virale (prevalgono i linfociti,[2] ma nelle fasi iniziali della
malattia non rappresentano sempre un indicatore affidabile). Meno
comunemente vi una predominanza di eosinofili, ci suggerisce
un'eziologia parassitaria o fungina.[40]La concentrazione di
glucosio nel liquido cefalorachidiano normalmente superiore del 40%
rispetto a quella nel sangue mentre nella meningite batterica in
genere pi bassa. Il livello di glucosio nel liquor pu essere diviso
per il livello di glucosio nel sangue fornendo il rapporto glucosio
nel liquor/glicemia. Un rapporto 0,4 indicativo di meningite
batterica.[61] Nel neonato, i livelli di glucosio nel liquido
cerebrospinale sono normalmente pi elevati e un valore inferiore a
0,6 viene quindi considerato anomalo.[2] Gli alti livelli di
lattato nel liquido cerebrospinale indicano una maggiore probabilit
di meningite batterica, cos come un pi alto numero di globuli
bianchi.[61] Se i livelli di lattato sono meno di 35 mg/dl e non
stata somministrata una terapia antibiotica, si pu escludere la
meningite batterica.[66]Caratteristiche del liquor nei diversi tipi
di meningite[67]
EziologiaGlucosioProteineCellule
Batterica acutabassoaltoNeutrofili,spesso > 300/mm
Virale acutanormalenormale o altoLinfociti,< 300/mm
Tubercolaremolto bassoaltoLinfociti (o neutrofili),<
300/mm
Funginabassoalto< 300/mm
Neoplasticabassoaltosolitamentelinfociti
Vari esami maggiormente specifici possono essere utilizzati per
distinguere tra i vari tipi di meningite. Un test di agglutinazione
al lattice pu essere positivo in caso di meningite causata da
Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, Haemophilus
influenzae, Escherichia coli e streptococchi di gruppo B. Il suo
uso di routine non tuttavia incoraggiato in quanto porta raramente
a una modifica della terapia, ma pu essere utilizzato se gli altri
test non forniscono risultati diagnostici.Analogamente, il Limulus
test pu essere positivo nella meningite causata da batteri
Gram-negativi, ma il suo utilizzo limitato ai casi in cui gli altri
test non siano utili.[2] La reazione a catena della polimerasi
(PCR) una tecnica utilizzata per amplificare le piccole tracce di
DNA allo scopo di rilevare la presenza di DNA batterico o virale
nel fluido cerebrospinale. un test altamente sensibile e specifico
poich agisce solo sulle tracce del DNA dell'agente infettante.
Permette di identificare i batteri in caso di meningite batterica e
pu aiutare a distinguere le varie cause di meningite virale.[18]
L'identificazione degli anticorpi anti-virus mediante tecniche
sierologiche pu essere utile nella diagnosi di meningite
virale.[18] Se si sospetta una meningite tubercolare, sul campione
viene effettuata una colorazione di Ziehl-Neelsen, che ha una bassa
sensibilit e che richiede molto tempo; sempre pi spesso viene
utilizzata la PCR.[31] La diagnosi di meningite criptococcica pu
essere effettuata a basso costo utilizzando inchiostro d'India
(nigrosin); tuttavia, i test per l'antigene criptococcico nel
sangue o nel liquido cerebrospinale sono pi sensibili, soprattutto
nelle persone con AIDS.[68][69][70]Una difficolt diagnostica e
terapeutica si ha nei casi di meningite parzialmente trattata, dove
si riscontrano i sintomi della meningite successivamente alla
somministrazione di antibiotici. Quando questo accade, i risultati
dell'analisi del liquido cefalorachidiano sono simili a quelli
della meningite virale, ma pu essere necessario continuare il
trattamento antibiotico fino a quando non si arriva a una diagnosi
definitiva di causa virale.[18]Diagnosi differenziale La meningite
causata dal batterio Neisseria meningitidis (conosciuta come
meningite da meningococco) pu essere distinta dalle altre dalla
presenza di un rash petecchiale a rapida diffusione, che pu
precedere gli altri sintomi.[18] L'eruzione cutanea costituita da
numerose piccole macchie irregolari, viola o rosse, sul tronco,
sugli arti inferiori, sulle membrane mucose, sulla congiuntiva e,
occasionalmente, sui palmi delle mani o sulle piante dei piedi.
Sebbene questa eruzione non sia necessariamente presente nella
meningite meningococcica, relativamente specifica per la malattia.
Tuttavia, talvolta si verifica nella meningite causata da altri
batteri.[1] Altri indizi sulla natura dell'agente eziologico della
meningite possono essere segni cutanei della malattia sulle mani,
piedi e bocca e la presenza di herpes genitale. Entrambi possono
essere associati a diverse forme di meningite
virale.[18]Trattamento Trattamento farmacologico
Rappresentazione grafica tridimensionale di una molecola di
benzilpenicillina. Il farmaco viene somministrato precocemente se
si sospetta un'infezione meningococcica.La meningite potenzialmente
pericolosa per la vita e, se non trattata, presenta un alto tasso
di mortalit.[2] Inoltre, il ritardo nel trattamento associato a una
prognosi maggiormente negativa,[4] tanto che la somministrazione di
antibiotici ad ampio spettro dovrebbe essere iniziata anche durante
la fase di conferma della diagnosi.[62] Se si sospetta un'infezione
meningococcica, le linee guida raccomandano l'assunzione immediata
di benzilpenicillina prima del ricovero in ospedale.[56] Se vi sono
segni di ipotensione o shock, devono essere somministrati liquidi
per via endovenosa.[62] Dato che la meningite pu causare una serie
di gravi complicanze, un controllo medico periodico consigliato per
limitarle[62] e, se si ritiene necessario, pu essere utile il
ricovero in un'unit di terapia intensiva.[4]La ventilazione
meccanica pu rendersi necessaria, se il livello di coscienza molto
basso o se vi evidenza di insufficienza respiratoria. Se vi sono
segni ipertensione endocranica, devono essere prese adeguate misure
di controllo della pressione intracranica.[4] Le convulsioni sono
trattate per mezzo di farmaci anticonvulsivanti.[4] Il verificarsi
di idrocefalo pu richiedere l'inserimento di un dispositivo di
drenaggio temporaneo o a lungo termine, come uno shunt
cerebrale.[4]Meningite batterica
Formula di struttura del ceftriaxone, uno degli antibiotici
della classe delle cefalosporine di terza generazione raccomandati
per il trattamento iniziale della meningite batterica.La terapia
antibiotica empirica, ovvero in assenza di una diagnosi definitiva,
deve essere iniziata immediatamente, prima ancora che i risultati
della puntura lombare e dell'analisi del liquido cefalorachidiano
siano noti. La scelta del trattamento iniziale dipende dal tipo di
batteri responsabili di meningite caratteristici di in un
determinato luogo. Per esempio, nel Regno Unito la terapia empirica
consiste nella somministrazione di una cefalosporina di terza
generazione come cefotaxime o ceftriaxone.[60][62] Negli Stati
Uniti invece, dove la resistenza degli streptococchi alle
cefalosporine in crescita, raccomandata l'aggiunta di
vancomicina.[2][4][60] Il cloramfenicolo, solo o in combinazione
con ampicillina, tuttavia, sembra funzionare ugualmente bene.[71]La
terapia empirica pu essere scelta anche in base all'et della
persona, se l'infezione stata preceduta da una ferita alla testa,
se la persona ha subito un intervento neurochirurgico recente e se
vi uno shunt cerebrale.[2] Nei bambini piccoli e negli individui
oltre i 50 anni, cos come negli immunocompromessi, si raccomanda
l'aggiunta dell'ampicillina per coprire la possibile infezione da
Listeria monocytogenes.[2][60] Una volta che i risultati della
colorazione di Gram sono disponibili e il tipo batterico noto,
possibile cambiare antibiotico scegliendone uno specifico per il
gruppo di agenti patogeni presunti.[2]Per i risultati della coltura
del liquido cefalorachidiano sono necessari tempi lunghi,
generalmente dalle 24 alle 48 ore. Una volta disponibili, la
terapia empirica pu essere modificata in terapia antibiotica mirata
per lo specifico agente eziologico e in funzione della sua
sensibilit ai diversi antibiotici.[2] Un antibiotico, per essere
efficace in caso di meningite, non deve solo essere attivo contro
il batterio patogeno, ma deve anche essere in grado di raggiungere
le meningi in concentrazioni adeguate. Alcuni antibiotici
presentano un'inadeguata capacit di penetrazione e quindi scarsa
utilit in caso di meningite. La maggior parte degli antibiotici
utilizzati per curare la condizione non sono stati testati
direttamente su pazienti affetti da meningite durante gli studi
clinici, tuttavia le loro propriet sono state derivate per lo pi da
studi di laboratorio su cavie.[2] La meningite tubercolare richiede
un trattamento prolungato con antibiotici: mentre la tubercolosi
polmonare solitamente trattata per sei mesi, i casi di meningite
tubercolare sono in genere trattati per pi di un anno.[31]
Rappresentazione tridimensionale ball-and-stick di una molecola
di desametasone.La terapia adiuvante con corticosteroidi (di solito
desametasone) ha mostrato alcuni vantaggi, come la riduzione della
perdita di udito,[72] e migliori risultati neurologici a breve
termine,[73] negli adolescenti e negli adulti provenienti da paesi
ad alto reddito, con bassa prevalenza di HIV.[74] Inoltre, i
corticosteroidi appaiono essere utili nei pazienti con meningite
tubercolare, almeno in quelli che sono negativi all'HIV.[75]Le
linee guida, quindi, consigliano di iniziare la somministrazione di
desametasone o di un corticosteroide simile poco prima della dose
iniziale di antibiotico e di continuare la terapia per quattro
giorni.[60][62] Dato che la maggior parte dei benefici del
trattamento limitata ai pazienti con meningite pneumococcica,
alcune linee guida suggeriscono che il desametasone debba essere
interrotto se viene identificata un'altra causa di
meningite.[2][60] Il meccanismo pi probabile del loro funzionamento
la soppressione dell'infiammazione iperattiva.[15]Corticosteroidi
adiuvanti hanno un ruolo diverso nei bambini rispetto agli adulti.
Anche se il beneficio dei corticosteroidi stato dimostrato negli
adulti e nei bambini provenienti da paesi ad alto reddito, il loro
uso nei bambini provenienti da paesi a basso reddito non supportata
da elementi di prova. La ragione di questa discrepanza non
chiara.[73] Anche nei paesi ad alto reddito, il beneficio dei
corticosteroidi si rileva solo quando vengono somministrati prima
della dose iniziale di antibiotici ed maggiore nei casi di
meningite da H. influenzae,[2][76] la cui incidenza fortemente
diminuita in seguito all'introduzione del vaccino Hib. I
corticosteroidi sono dunque raccomandati per il trattamento della
meningite pediatrica se la causa H. influenzae e solo se vengono
somministrati prima della dose iniziale di antibiotici.[2]Meningite
virale Per approfondire, vedi Meningite virale.
La meningite virale in genere richiede solo una terapia di
supporto, difatti la maggior parte dei virus responsabili della
meningite non risultano suscettibili a un trattamento specifico. La
meningite virale tende ad avere un decorso pi benigno rispetto alla
meningite batterica. L'Herpes simplex virus e l'Human herpesvirus 3
possono rispondere al trattamento con farmaci antivirali, come
l'aciclovir, ma non vi sono studi clinici che hanno provato se
questo trattamento sia efficace.[18] I casi lievi di meningite
virale possono essere trattati senza ricovero in ospedale e tramite
misure conservative, come la somministrazione di fluidi e
analgesici e con il riposo a letto.[77]Meningite fungina La
meningite fungina, come la meningite criptococcica, viene trattata
con lunghe somministrazioni di alte dosi di antimicotici, come
l'amfotericina B e la flucitosina.[68][78] L'aumento della
pressione intracranica comune nel caso di meningite fungina e perci
vengono raccomandati frequenti punture lombari, circa una al
giorno, per ridurre la pressione[68] o, in alternativa, il
posizionamento di un drenaggio lombare.[65]Prognosi
Disability-adjusted life year per meningite ogni 100 000
abitanti nel 2002.[79] No dati 10 1025 2550 507575100 100200 200300
300400400500 5001000 10001500 1500
La letalit della malattia molto elevata in soggetti molto
giovani e molto anziani. Nei neonati mediamente il valore si aggira
attorno al 20-30% dei casi di meningite batterica. Gi durante
l'adolescenza questa scende drasticamente al 2% per poi crescere
nuovamente al 19-37% negli adulti.[1][4][80] Il rischio di morte
per non solamente influenzato dall'et del soggetto, ma anche dalla
natura del patogeno e dalla durata in cui questo stato presente nel
liquor.[1] Ad esempio l'H. influenzae e il meningococco hanno una
prognosi migliore rispetto agli streptococchi di tipo B, ai batteri
Gram-negativi e allo S. pneumoniae.[1] Negli adulti, la meningite
da meningococco ha una minor mortalit (3-7%) rispetto alla
meningite da pneumococco.[4]Nei bambini numerose possono essere le
disabilit a carico del sistema nervoso dovute all'infezione.[1]
Epilessia, sordit e disturbi irreversibili dell'apprendimento sono
riportati in circa il 15% dei soggetti sopravvissuti.[81] Negli
adulti la prognosi positiva nel 66% dei casi in cui si registra
assenza o disturbi di lieve entit; la sordit viene riportata nel
14% dei casi, i disturbi cognitivi nel 10%.[4]Per quanto riguarda
il meningococco, esistono 13 diversi sierogruppi, ma solo 5 causano
meningite. In Europa i sierogruppi 2 e 3 sono i pi frequenti. I
sintomi sono sovrapponibili a quelli delle altre meningiti
batteriche. Tuttavia nel 10-20% dei casi il decorso della malattia
risulta rapido e acuto portando talvolta, in poche ore, ad un esito
fatale anche in presenza di una adeguata terapia.[82]Prevenzione
Per alcune forme di meningite, la vaccinazione pu essere una
prevenzione efficace. Inoltre qualche accorgimento comportamentale
pu rivelarsi efficace.Le meningiti batteriche e virali sono
contagiose, tuttavia non lo sono come il raffreddore comune o
l'influenza. Possono essere trasmesse attraverso le goccioline di
secrezioni respiratorie, durante uno stretto contatto come il
bacio, uno starnuto o un colpo di tosse verso qualcuno, ma la
meningite non pu essere diffusa semplicemente respirando l'aria in
cui sia stata presente una persona affetta.[83] La meningite virale
generalmente causata da enterovirus e si diffonde pi comunemente
attraverso la contaminazione fecale.[83] Il rischio di infezione pu
essere ridotto modificando i comportamenti che portano alla
trasmissione.[83]La contagiosit del meningococco risulta essere
bassa, con rari casi secondari. Tuttavia il meningococco pu essere
responsabile di focolai epidemici. Per evitare la trasmissione, si
consiglia un trattamento profilattico con antibiotici per tutte le
persone che hanno avuto contatti stretti con i malati.
Differentemente, la meningite da pneumococco si presenta in forma
sporadica per cui la profilassi antibiotica non raccomandata. Nei
casi di meningite da Haemophilus influenzae di tipo b, invece
indicata la profilassi antibiotica per chi ha avuto contatti
stretti.[82]Vaccinazione Dal 1980, molti paesi hanno incluso
l'immunizzazione contro l'Haemophilus influenzae di tipo B nei loro
schemi di vaccinazione infantile di routine. Ci ha praticamente
eliminato in tali paesi questo patogeno come causa di meningite nei
bambini. Nei paesi in cui la frequenza della mala