LA FARMACOTERAPIA PRIMA E DOPO L’ EBM Daniele Busetto U.O. Medicina Generale– Ospedale San Bortolo Azienda ULSS 6 – Vicenza Vicenza, 6 giugno 2009 O.C. San Bortolo Vicen
LA FARMACOTERAPIA PRIMA E
DOPO L’ EBM
Daniele BusettoU.O. Medicina Generale– Ospedale San Bortolo
Azienda ULSS 6 – Vicenza
Vicenza, 6 giugno 2009
O.C. San Bortolo Vicenza
1992
“Evidence-Based Medicine. A new approach to teaching the practice of medicine”
Evidence Based Working Group
JAMA 1992; 268: 2420-5
La scoperta di James Lind di fornire agrumi ai marinai inglesi per il trattamento dello scorbuto fu ignorata per circa 40 anni…
Quarta giornata internazionale dello studio clinico controllato e della ricerca clinica, Milano 2009
Systems
Summaries
Synopses
Syntheses
Studies
Computerized decision support
Evidence based textbooks
Evidence based journal abstracts
Systematic reviews
Original journal articles
EBM Notebook, EBM december 2006, 6
CRONASSIAL ®Indicazioni terapeutiche:“Neuropatie periferiche di natura dismetabolica o di altra
origine anche decorrenti con manifestazioni infettive, tossiche o traumatiche…”
dicembre 1993: sospesa la produzione e la vendita in Italia per numerosi casi segnalati di sindrome di Guillain-Barré
(“Gangliosides débacle in Italy”,The Lancet, aprile 1993)
• 1991 – 1992 – 1993 (BMJ, Lancet): valore terapeutico incerto e possibile associazione del Cronassial® con neuropatia di Guillain-Barré
• 1993: Cronassial® ritirato dal mercato in Italia, riammesso dopo pochi giorni, successivamente, alcuni mesi dopo, definitivamente rimosso
• 1995: studio epidemiologico (caso-controllo) dell’Istituto Superiore di Sanità sull’associazione tra Cronassial® e sindrome di Guillain-Barré
• 1997: Inefficacia del GM1 nell’ictus ischemicoacuto (revisione sistematica Cochrane Library)
1. Terapia parenterale antibatterica con aminoglicosidi
2. Utilità del salbutamolo spray per la correzione della iperpotassiemia
3. Alfa-litici e calcioantagonisti per l’espulsione dei calcoli urinari
4. Efficacia clinica vascolare, non additiva, di ace-inibitori e sartani
5. Ossigenoterapia e ritenzione di CO2 nella BPCO
1. Gentamicina, netilmicina, amikacina: equivalenza terapeutica di un’unica somministrazione giornaliera della dose totale rispetto alla somministrazione frazionata due o tre volte al dì
British National Formulary, 2007, 53
2. Utilità del salbutamolo spray nel correggere l’iperpotassiemia
a) (Case report) Lancet 1976; 1 : 221-3Wang P., Clauser T. “Treatment of attacks in hyperkalaemic familial periodic paralysis byinhalation of salbutamol”
b) (RCT) Chest 1999; 115 : 617-22Mandelberg A., Krupnik Z., Houri S et al.“Salbutamol metered-dose inhaler with spacerfor hyperkalaemia: how fast? How safe?”
c) EBM Journal 2004, Jan.-Feb. “The first symptom of hyperkalaemia is death”
d) BNF 2007, 53 “Adverse effect of ß 2-stimulants”
3. (Revisione sistematica, 22 RCT) “Gli a-antagonisti e i calcioantagonistifacilitano entrambi l’espulsione spontanea dei calcoli urinari dell’uretere distale , superiore e medio (diametro medio > 5 mm)”
Evidence Based Medicine Journal, agosto 2008
13 RCT a-antagonisti6 RCT calcioantagonisti3 RCT entrambi
Tamsulosina ? in 13 RCTNifedipina ? in 9 RCT
abstracted fromSingh A., Alter H. J., Littlepage A. “A systematic
review of medical therapy to facilitate passage of ureteral calculi”
Ann. Emerg. Med. 2007; 50 : 552-63
4. (RCT “Ontarget”) Telmisartan e Ramiprilsono equivalenti*, in quanto ad efficacia clinica, in pazienti diabetici o ad alto rischio vascolare, ma la loro combinazione aumenta le reazioni avverse
Evidence Based Medicine Journal, ottobre 2008
*outcomes: morte cardiovascolare, IMA, stroke, ospedalizzazione per scompenso cardiaco
abstracted from:Yusuf F., Teo K. K., Pogue J. et al. “Telmisartan, Ramipril or both in
patients at high risk for vascular events”N. Engl. J. Med. 2008; 358 : 1547-59
5. Ipercapnia, BPCO e Ossigenoterapia
• Può l’ossigenoterapia essere dannosa nell’insufficienza respiratoria?
• L’ipossiemia può essere mortale ? casi di sospensione dell’ossigenoterapia per timore di esacerbare l’ipercapnia
• L’ossigenoterapia è raramente causa di ipercapnia
Ventilatory ipoxic drive
“In un piccolo numero di pazienti in cui il centro respiratorio è depresso da cronica ritenzione di CO2, farmaci o altre cause, la ventilazione è mantenuta largamente dallo stimolo ipossiemico sui chemocettoricarotidei ed aortici, comunemente noto come “ipoxicdrive”. La somministrazione di troppo elevate concentrazioni d’ossigeno può deprimere l’ipoxic drive e determinare acidosi e carbonarcosi…”
“Oxygen”,pag.391, in Goodman and Gilman’s,The Pharmacological Basis of Therapeutics,11 ed., 2006
IL CONCETTO DI “IPOXIC DRIVE”
• 1949 (Case report): Donald KW., “Neurological effect of oxygen”, Lancet 1949; ii : 1056-57
• 1954 (Case report, 26 pazienti): Prime FJ., Westlake EK., “The respiratory response to CO2 in emphysema”, Clinical Science 1954; 13 : 321-32
• 1955: Westlake EK., Simpson T., “Carbon dioxide narcosis in emphysema”, Quarterly Journal of Medicine, 1955; 94 : 155-73
• 1967: Campbell EJM., “The management of respiratoryfailure in chronic bronchitis and emphysema”, American Review of Respiratory Disease, 1967; 96 : 626-39
Le evidenze più recenti hanno dimostrato che la “ipoxicdrive” non è responsabile dell’aumento della CO2 quando pazienti con BPCO ed insufficienza respiratoria ricevono l’ossigenoterapia
ØAmerican Review of Respiratory Disease, 1980; 122 : 191-94ØClinical Care Medicine 1996; 24 : 23-28ØGomersal CD., Joynt GM. et al., “Oxygen
therapy for hypercapnic patients withchronic obstructive pulmonary disease and acute respiratory failure: a RCT pilot study”, Critical Care Medicine 2002; 30 : 113-16
Acute Care, 2006
• Nessun cambiamento della pCO2 a dispetto dei diversi flussi di ossigeno somministrati in pazienti con BPCO
• Non è l’etichetta BPCO, ma la presenza di insufficienza respiratoria cronica, che interviene in tante altre patologie, ad essere importante
• La più comune causa di ipercapnia nei pazienti ricoverati è l’insufficienza ventilatoria. Ciò non ha niente a che vedere con l’ossigenoterapia.
2. DOVE VA LA FARMACOTERAPIA?DOVE VA LA FARMACOTERAPIA?
(In Italia e in Europa)(In Italia e in Europa)
CRITERI PER LA SCELTA DI UN FARMACO NEL SINGOLO PAZIENTE
(IN ORDINE DI IMPORTANZA)
ü L’efficacia (ovvero i risultati degli studi clinici controllati randomizzati)
ü La storia terapeutica del paziente (ovvero mai cambiare un farmaco efficace)
ü Il quadro clinico del pazienteü Gli effetti indesiderati del farmacoü I costi del farmacoü Il meccanismo d’azione del farmaco o altre sue
caratteristiche
La medicina delle prove di efficacia, Roma 1997, Il Pensiero Scientifico Editore
DECISIONE TERAPEUTICA FARMACOLOGICA
1. Evidenze scientifiche
2. Esperienza clinica
3. Preferenze dei pazienti
4. Costi e risorse
A. Liberati, Centro Cochrane Italiano, Milano, 20 maggio 2009
ASPETTI REGOLATORI EUROPEI DEL FARMACO (EMEA, 2009)
• L’agenzia regolatoria europea del farmaco (EMEA) dipende dal Direttorato dell’Industria
• Per l’approvazione di un nuovo farmaco è sufficiente la dimostrazione di qualità, efficacia, sicurezza e non èrichiesta la comparazione con i farmaci precedenti giàin commercio per la stessa indicazione
• Il farmaco viene introdotto nel “vuoto terapeutico” piùper esigenze di mercato che per rispondere a bisogni di salute degli ammalati
• “Valore aggiunto” dovrebbe essere l’unico parametro di un reale avanzamento terapeutico
• Criterio etico: la base degli studi clinici controllati (RCT) sono i malati, che non vengono mai ringraziati negli studi o nei Comitati Etici
• Bisognerebbe togliere la segretezza che avvolge gli RCT
• Ruolo di– PTO (Prontuari Terapeutici Ospedialieri)– CTO (Commissioni Terapeutiche Ospedaliere)– Comitati Etici per la sperimentazione e per la
pratica clinica
“La propensione ad assumere responsabilità, ad affrontare rischi, a compiere fino in fondo il proprio lavoro, ad aggiornare costantemente le proprie conoscenze… sono il vero valore di un professionista…”
Peter Mahaffey, M. D.
(BMJ 333 : 103, 8 July 2006)
“Non parlo a tutti. Parlo a chi ha una
certa idea del mondo e della vita e un
certo lavoro in esso e una certa lotta
in esso e in sé.”
Franco Fortini