1 LAE N TR E VI STAP S I Q UI ATR I C A IanSteven son . Tr ad ucci ón : U ni da d d e Psicoter ap ia Di ná m ica. M ar zo 1 9 96 In st itu t o Psi q u i á t rico “ D r. J o sé H o r w it z B a ra k” . La e n tr e vi sta p siq u i á tri ca , t a l co m ose p r a ctica e nlama yo ríad e l o s ce n tro s p si qu i á t ricosnort e am eri can osha exp e rim en t ad oun m a r cad ocambiodur an t el o s pa sad os cincuentaañ os.A ntigu am en t e,untipo de en t revista de pr eg unt a-y- r e sp uesta sa tisfacíal o sr e q u erimi e n tos d el e n trevi st rs p si q u iátri co , tal co molo h a cí a n, y losi g u e n h a cien d o, a q u e ll a s e n tr ev i st a s q u er e co g e nla h ist o riamédica r e sp e ct o a l a s e n f e rm e d a d e s e xcl u si va m e n t e f í sicas. P e ro l a en t r e vi sta p si q ui á t ri ca m od er na, au nq ueincl uye pr eg un t as, po ne m uchom ásé nfasisenuninter cam bio li b re y fl uí d o e ntre e l p si q u iatra y el p aci e n t e . E sta a l t e r a ci ó n en n uestra p r á ctica h a sido con secu enciade cam bi os en lostipos deinformaci ón quequeremosdelos pa cientes y e nnuestrasi de asdecómo po de m os ob tener m ej or estainf or mación. Ta m bi én h emos ap r en di do l as l i m i t ac io ne s de l as co m unicacion e s ve r ba l es . A ho r a no sól o aten de mos l o qu e l ospa ci en tes di cen si no t a m b i ensuma ne ra d e d eci r l o , y a que ésto puede m ostrarl o que sus pal abr as encubr en. Y t am biénhemos ap r en di do que cuan do do s per sona s conversan, l oque di cen de pe nd eno sól o de l o q u e q ui e ran co n t a rse si n o t a m b i é n d e lo q ue p i e n san la u n a d e la otra. E n lo q u e si gu e d iscutir em os pr im e rolainform ac i ón qu e elpsi qu iatra us ua l m entedesea o b t enerenu n aen t r e vi sta i n i ci a l , l u e g o có m o l a re l a ci ó n d e l p si q u i a tra co n e l pa cientein fl u ye sob relo qu eel p acienteledice,l ue g olaactitud ó pt i m adel psi qu iatra y al gu na s t écn icas qu e pu ed an incr em en t are l ren di m i en to de un a e n t rev i st a . Lo s p si q ui a t rasi nve st i g a d o r e s a m e ri ca n o s p r e stan a te n ci ó n t a n toal a teor í a com o a l a t écn ica de l en t revistarp si qu i át ri co,a un qu e no t an to com o debieran. P od rí am os esp er ar que apartir desusesf ue rzosemergierancambios tan bu en oscomo aq uellos qu e ha nsur gi doenlosúl t i m oscincuen t aaños. E st o, r e quer i r á , en treotr a s cosa s, que cad a un o de nosotros de saf í e con st an te m en t e
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
sus propios hábitos y permanezca renuente a practicar, por el resto de su vida,
sólo lo que sus profesores le han enseñado.
Abordaremos la entrevista psiquiátrica considerando, principalmente, la
evaluación inicial del paciente. A veces podemos lograr ésto en una entrevista,
pero a menudo necesitamos varias. Más aún, la entrevista o entrevistas iniciales
deberían combinarse con la evaluación psiquiátrica.
El siguiente capítulo trata sobre la evaluación psiquiátrica y los métodos de
incluir parte de éste en la entrevista psiquiátrica y en hacer la transición desde la
entrevista a una evaluación más definitiva. (Cap. 10).
LO QUE EL PSIQUIATRA QUIERE AVERIGUAR
El psiquiatra debería primero saber lo que generalmente el paciente más
quiere contar, es decir, una descripción de sus síntomas y la historia de su
comienzo y evolución. Después de e sto, la importancia de las tensiones vitales
para precipitar las enfermedades mentales requiere una detallada revisión del
ambiente actual del paciente. La revisión de esto puede llevar a hablar fácilmente
sobre el ambiente temprano del paciente y de ahí sobre su historia familiar. A partir
de ésto puede seguir naturalmente una narración de la propia vida personal
temprana del paciente.
La mayoría de los psiquiatras entienden la importancia de elicitar este
material en las entrevistas iniciales, y sólo dos puntos merecen mayor énfasis.
Primero, se debe asignar mucha importancia a un detallado registro de los
síntomas del paciente. Deberíamos tratar de imaginar lo que ha experimentado el
paciente y sus experiencias actuales. Deberíamos tratar de mirar el mundo comoél lo ve, pero sólo podemos hacer esto si le permitimos hablarnos con gran detalle.
Más aún, muchos síntomas psicológicos requieren un estudio no sólo como
experiencias directas del paciente sino también en relación al propósito de servir al
paciente a adaptarse a otra gente o a otras fuerzas dentro de sí mismo. En breve
entramos en detalle por lo que podemos saber qué funciones están alteradas y
cómo estas funciones se relacionan con otras. En segundo lugar, se debe enfatizar
el estudio del ambiente actual del paciente. Aunque todos reconocemos la
opinión de nosotros. Para los pacientes psiquiátricos esto llega a ser
especialmente importante, ya que usualmente tienen una pobre opinión de ellos
mismos y han llegado a ser doblemente dependientes de la aprobación de otras
personas. Cuando un paciente se encuentra a sí mismo en la oficina del
psiquiatra, tiene razones adicionales para ganar y preservar la opinión favorable
del psiquiatra. Por consiguiente, con sus palabras se esfuerza por retratarse ( a
menos que esté muy deprimido o autodescalificador ) como una persona que es
en todos los aspectos querible y "normal". En segundo lugar, incluso el paciente
más franco tiene dentro de sí mismo amplios e importantes aspectos de
pensamiento y comportamiento que están bastante fuera de su conciencia. Aún
con la mejor voluntad del mundo, no puede decir aquello que no sabe de sí
mismo. Y finalmente, aún cuando conociera mucho más, las palabras todavía
proporcionarían un débil canal para comunicar las experiencias más ricas de
vida, tanto de sufrimiento como de felicidad.
El psiquiatra, trabajando contra estas limitaciones de la comunicación
verbal, afortunadamente tiene otras claves para aquello que desea averiguar. Esto
reside en los varios signos de emoción mostrados por el paciente cuando habla,
ya que la mayoría de nuestras experiencias importantes se convierten en
continentes de emociones, o más precisamente ellas llegan a ser importantes
porque nos afectan profundamente.
Las emociones se muestran de muchas, y a veces inesperadas, maneras.
El orden y la manera que tiene el paciente de presentar sus relatos verbales
revelan mucho. El psiquiatra debería observar lo que el paciente dice primero
(tanto al inicio de la entrevista y subsecuentemente en respuesta a preguntas), de
lo que más habla, a lo que vuelve repetidamente y lo que omite o de lo que se
escurre rápidamente. Así, el psiquiatra necesita saber lo que el paciente quiere
hablar especialmente y lo que especialmente quiere evitar hablar. Una inusual
velocidad al hablar, titubeos, bloqueos, amnesias y confusiones, todos merecen
atención como señales de emoción y, por consiguiente, claves de la significanciade eventos o temas. El orden de los comentarios que hace el paciente merece
atención, y especialmente las conexiones de pensamientos asociados en una
frase o en frases contiguas. Las asociaciones verbales delatan lazos afectivos.
El psiquiatra debería notar cambios en el tono y timbre de la voz del
paciente cuando habla. Tales cambios expresan alteraciones en las tensiones de
los músculos esqueléticos, de las cuales muchos otros signos pueden aparecer
en la cara y miembros del paciente. Por consiguiente, el psiquiatra debería
observar cómo se manifiesta la emoción en la cara del paciente, en la postura de
su cuerpo, y en los movimientos y gesticulaciones de sus miembros.
Cambios viscerales del paciente merecen igual atención ya que las
emociones afectan al sistema nervioso autónomo tan marcadamente como al
sistema nervioso central. El instrumental especial de fisiología ha revelado que
ocurren muchos cambios viscerales importantes durante perturbaciones
emocionales. No muchos de éstos están a la vista para el ojo sin ayuda del médico
entrevistador. Sin embargo, puede observar cambios en la respiración del paciente
y en su ritmo cardíaco, observado, quizás en el latido de la arteria carótida en el
cuello. Puede observar sonrojamiento o palidez en la cara y algunas veces sudor.
La boca del paciente se puede secar, o las lágrimas pueden brillar en sus ojos.
Durante una entrevista, los cambios emocionales pueden traer (y a veces remover)
los síntomas del paciente. Así, pueden ocurrir palpitaciones o un dolor de cabeza
puede desaparecer. Un paciente con una reacción psicofisiológica de la piel puede
rasguñar una sensible mancha en la piel cuando la conversación toca algo
sensible en su mente. Cada paciente tiene su propio y especial modo de expresar
sus emociones, casi tan característico como su forma de andar o sus huellas
digitales. Algunos pacientes, por ejemplo, restregan sus ojos, otros desvían la
mirada del entrevistador, e incluso otros tragan saliva cada vez que experimentan
ansiedad. El psiquiatra debería buscar los rasgos característicos del paciente
especialmente en los inicios de la entrevista, en parte porque es cuando el
paciente está frecuentemente más ansioso y, en parte, porque el psiquiatra puede
entonces usar lo que ha aprendido para identificar posteriores muestras de
ansiedad en la entrevista.
La identificación de una emoción importante sólo es el comienzo de su
estudio por el psiquiatra. Con técnicas descritas posteriormente, debería tratar de
abrir una discusión de los temas que han evocado la emoción aún cuando a
menudo deba postergarlo para un momento más apropiado. En esta discusión él
quiere averiguar de qué manera es importante este tema para el paciente y cómollegó a serlo. ¿Qué pensamientos exactamente tiene el paciente sobre el hecho,
persona o tema que causan estas fuertes emociones?. El psiquiatra no puede
considerar que el estudio de una emoción está completo a menos que haya
obtenido del paciente los detalles de los pensamientos que la acompañan. Por
esto regresa nuevamente a las palabras del paciente, las únicas (fuera del arte) a
través de las cuales éste puede comunicar sus pensamientos.
reforzamiento. De manera muy similar, los seres humanos pueden discriminar
pobre o correctamente. Pueden responder a los médicos como si fueran
duplicados de sus padres. Tales percepciones equivocadas de parte de un
paciente nunca ocurren por primera vez en relación al psiquiatra, por el contrario,
han ocurrido a menudo antes y han contribuido de manera importante a las
dificultades del paciente con las otras personas. Pero el psiquiatra debería
observar especialmente cómo lo percibe el paciente, primero porque puede
estudiar esto directamente en vez de depender de observaciones de otras
personas, y segundo, porque las percepciones del paciente acerca del psiquiatra
proporcionan importantes claves acerca de sus dificultades con otra gente.
Mientras más cerca esté el psiquiatra de parecerse a personas significativas
de la vida temprana del paciente, evocará con mayor probabilidad el
comportamiento en el cual entrenaron al paciente. (La frecuencia de 512 ciclos por
segundo estimula al perro condicionado, mencionado antes, al máximo, aun
cuando pueda responder de manera menos importante a otras frecuencias).
Supongamos que el psiquiatra, después de estudiar en detalle el retrato del papá
del paciente o mejor aún una secuencia de película, se disfrazara cuidadosamente
para parecerse al papá del paciente. No podríamos culpar al paciente por
responder al psiquiatra-actor como si de algún modo su padre hubiera estado
dando vueltas en la oficina del psiquiatra y se hubiera sentado en su escritorio.
Después de un momento de sorpresa inicial, el paciente entraría en conversación,
así podría creerlo, con su padre. Ahora supongamos que el disfraz ha sido
preparado pobremente, y que el psiquiatra, de hecho, se ha puesto un bigote
como el padre pero no se ha afeitado la cabeza para imitar su calvicie o no ha
imitado su voz ronca o fumado sus cigarros baratos. Si entonces el paciente
todavía actúa como si el psiquiatra fuera su padre, el psiquiatra tendría importante
evidencia de una pobre discriminación.
Pareciéndose parcialmente a personas tempranas en la vida del paciente, el
psiquiatra puede estimular los reflejos condicionados de sus pacientes de muchasmaneras. Cada una merece una breve mención aquí y mucha atención en las
entrevistas. Primero, como ya dijimos, la apariencia física del psiquiatra influye las
respuestas del paciente. Especialmente el sexo y edad del psiquiatra, pero no
menos otros rasgos de apariencia, guían fuertemente lo que el paciente piense
que será útil o seguro revelar. En segundo lugar, el paciente responde al rol social
del psiquiatra tal como lo concibe. En esto mezcla su concepto del rol del médico.
Dos aspectos se confunden usualmente: los médicos tienen roles autoritarios en
en una entrevista los psiquiatras deberían observar todos estos items de
comportamiento como claves de las actitudes que tal comportamiento expresa. El
psiquiatra debería también ayudar al paciente a usar cualquier oportunidad que
que surja para plantear lo que él piensa del psiquiatra. En las entrevistas iniciales
muchos pacientes pueden no lograr mucha franqueza en tales comentarios. El
psiquiatra frecuentemente puede esperar fórmulas convencionales. Pero a
menudo, incluso en precavidos comentarios, el paciente puede decir algo
revelador y relevante. Al armarnos una imagen de los pensamientos del paciente
acerca de nosotros, si presionamos al paciente artificialmente frecuentemente sólo
incrementaremos su conformidad a las trivialidades socialmente aceptadas. De
cualquier modo, surgirán oportunidades naturales que podemos explotar. Si el
paciente se ha derivado él mismo o nos ha elegido entre varios psiquiatras,
podemos preguntarle, "¿Por qué usted me eligió a mi para consultar?" Si
generaliza acerca de médicos o psiquiatras, podemos decir, "¿Me está incluyendo
en eso?" Posteriormente, será discutido el valor especial y la importancia de
discutir los pensamientos del paciente acerca del psiquiatra cada vez que el
paciente se ponga excesivamente ansioso.
ACTITUD Y COMPORTAMIENTO OPTIMOS DEL PSIQUIATRA.
Fecuentemente deberíamos preguntarnos de qué maneras podemos ser
más útiles para nuestros pacientes que sus mejores amigos. La diferencia puede
radicar principalmente en el grado en que mostramos las cualidades ayudadoras
de un amigo y, sobre todo, en la tenacidad y paciencia que nos permite mantener
una relación relativamente estable con otra persona durante un largo período de
tiempo. Además se recomiendan otras cuatro cualidades para el psiquiatra:
interés, aceptación, desapego y flexibilidad.
Para su tarea, el psiquiatra ciertamente requiere interés por el paciente y
por sus dificultades. Este interés puede incluir hasta cierto grado la curiosidad deun biólogo por las maravillas de los organismos vivos, pero no podemos
permitirnos estar tan preocupados con los detalles de la anatomía y fisiología
patológicas que perdamos interés en el paciente como un todo. Nuestra
especialidad se preocupa particularmente de las respuestas del hombre completo.
Nuestro interés debe ser en y por el paciente; no debe perseguir, disfrazado de un
fervor diagnóstico, nuestras propias predilecciones y curiosidad. Difícilmente
podemos evitar que esto interfiera en lo que orienta nuestras entrevistas, pero al
menos podemos intentar tomar conciencia de la manera en que el interés por
nosotros mismos puede oponerse a nuestro interés por los pacientes. El interés
que mostramos por los pacientes debería incluir, y derivar principalmente de, un
intento por comprenderlos. Nuesto limitado éxito en esta tarea puede ser menos
importante que nuestros esfuerzos por tratar y mejorar. Sabemos que un
estudiante de medicina, aún a tientas, puede aprender mucho de un paciente en
una entrevista psiquiátrica. Actualmente hay tan poca diferencia en habilidad entre
el peor y el mejor de nosotros que escasamente podemos considerar que el deseo
de comprender sea menos importante que la comprensión misma; ya que, de
cualquier manera, los pacientes responden bien a ambos. Por último, nuestro
interés debe incluir siempre prestar atención a los recursos del paciente así como
a sus deficiencias y dificultades. A este aspecto de nuestro interés también
responden favorablemente los pacientes y con esto podemos ayudarlos a
contarnos más libremente acerca de sus sufrimientos.
El psiquiatra debería luego intentar alcanzar la completa aceptación de sus
pacientes. Nuestra profesión no pide que aprobemos todo lo que hagan los
pacientes o que abandonemos nuestros principios éticos en favor de un
relativismo moral. Pero sí mejoramos nuestra habilidad cuando podemos aceptar a
los pacientes sin reserva, sin importar que lo que digan o hagan podría ser algo
ofensivo en cualquier otro contexto. El psiquatra tiene más oportunidad que nadie
de llegar a ver cuán ofensiva puede llegar a ser la gente. Sin embargo, también
puede aprender más fácilmente cuán importante es, para todos nosotros, el ganar
y mantener el afecto de otros, a pesar de nuestros defectos. Aquí frecuentemente
podemos ser de más ayuda que los parientes o amigos del paciente, ya que
generalmente ellos se han alienado por su comportamiento o por ellos mismos, de
tal manera que el paciente se siente sin los amigos que todos necesitamos; es por
esto que debemos tener grandes reservas de afecto.
Si el psiquiatra supera el desempeño de la familia y amigos en este punto,
frecuentemente debe su éxito al cultivo de una tercera cualidad requerida en estetrabajo. Podemos llamarle desapego, separándolo radicalmente de la frialdad con
la que ha sido a veces confundido. Debido a que vivimos fuera del círculo de
amigos y familiares del paciente, no estamos tan cercanamente, y por lo tanto
emocionalmente, involucrados como ellos en las dificultades del paciente. Lo que
el paciente haga no puede afectarnos demasiado. Debe afectarnos de alguna
manera o no querríamos ni podríamos ayudarlo, pero no hasta tal punto que la
fuerza de nuestras emociones perturbe nuestro juicio de la manera que la fuerza
de sus emociones ha perturbado su juicio. Sus ansiedades le impiden pensar
claramente. Necesita una mente menos perturbada para ayudarlo a corregir sus
percepciones y razonamientos errados. Aquí, nuevamente, podemos establecer
máximas con más facilidad que seguirlas y por esta misma razón los psiquiatras
deben conocerse a sí mismos lo mejor que puedan.
Todo internista que toma una historia y hace un examen físico descubre
que omite menos si sigue un orden de procedimiento rutinario. El estudio del
psiquiatra de su paciente debe ser igual de cuidadoso y usualmente más largo.
Pero el psiquiatra no puede imponer una forma rígida a sus entrevistas y
examenes. Aunque preocupado de pensar y preguntar sobre todo lo que pueda
tener relación con los síntomas o dificultades del paciente, no debe esperar
averiguar las cosas siempre en el mismo orden. Tampoco debe esperar averiguar
las mismas cosas en toda entrevista, ya que diferentes síntomas requieren
enfatizar diferentes aspectos en la discusión. La falta de espacio impide hacer aquí
una revisión de las variaciones comunes de las entrevistas que ocurren, por
ejemplo, con pacientes con depresión, hipocondriasis, esquizofrenia, estados de
ansiedad y reacciones psicofisiológicas. Ya para estas variaciones la flexibilidad
pasa a ser otro atributo deseable para un entrevistador exitoso, pero también se
necesita esta cualidad especial para manejar las resistencias que frecuentemente
le impiden a los pacientes hablar libremente sobre temas importantes. Algunos
pacientes pueden hablar con facilidad de sus esposas pero no sobre sus padres.
Otros pueden lanzar un torrente de información sobre sus padres y cerrarse como
una bóveda de banco cuando el psiquiatra les pregunta por sus esposas. En las
resistencias hay variaciones infinitas, pero el médico puede contar con que
siempre encontrará alguna. Afortunadamente el tiempo ayuda al psiquiatra. El
hablar por sí solo predispone al paciente a hablar más. Si el médico inicialmente
se rinde a la reticencia de un paciente a hablar sobre ciertos temas puede
mantener al paciente discutiendo otros puntos y así irlo preparando para
eventualmente volver al material previamente evitado. Esto no quiere decir que sele deba permitir al paciente tomar y mantener el control de las entrevistas, por el
contrario, el médico debe preservar su guía y, si es necesario, explicitárselo al
paciente, pero no debe usar su habilidad y poder para confrontar prematuramente
al paciente con temas que son seriamente perturbadores. Esto puede dificultar e
incluso impedir el desarrollo de una atracción positiva del paciente por el médico.
El flujo de los comentarios del paciente está a veces delicadamente balanceado
entre el deseo de ser ayudado y el temor a ser dañado en las manos de aquellos a
los que ha dado su confianza. Si experiementa muchas emociones dolorosas muy
tempranamente puede (y no poco razonablemente) confirmar sus expectativas de
que podría ser dañado, a pesar de que el entrevistador no diga nada pensando
herirlo. Todos evitamos el dolor y frecuentemente nos alejamos de los que
asociamos al dolor, incluso cuando han tratado de ayudarnos. Así es que el
médico debe dejar que las cosas salgan suave y naturalmente, tal vez
aprendiendo esta lección de hábiles obstetras.
LA TECNICA DE ENTREVISTAR.
Arreglos Para la Entrevista.
En cualquier entrevista, los estímulos no sólo alcanzan al paciente desde el
médico sino desde todo el setting en el que ésta tiene lugar. El psiquiatra
encontrará valioso el estudio del setting de sus entrevistas aunque, y tal vez
especialmente si, no puede cambiar el setting. Son absolutamente esenciales la
privacidad y una comodidad razonable para el paciente y el médico. Una pieza
separada asegura mejor una completa privacidad, pero no si ruidos de teléfonos y
secretarias entran y salen. Un recinto público con todo su parloteo y barullo, da
más privacidad que una pieza semi-privada. Las luces no deben encandilar al
paciente mientras habla. Médico y paciente deben sentarse de manera que
puedan mirarse el uno al otro sin estar obligados a hacerlo contínuamente si
prefieren no hacerlo. El psiquiatra debe reservar tiempo suficiente para una
entrevista satisfactoria. En el estado actual de nuestros conocimientos, cualquiera
que no reserve al menos 45 minutos o una hora para una entrevista se identifica a
sí mismo como practicando alguna fórmula psiquiátrica que no incluye escuchar a
los pacientes. Entrevistas breves pueden tener lugar en medicina, cirugía e incluso
en ciertas psicoterapias autoritarias y directivas, pero no son útiles para entrevistas
psiquiatricas diagnósticas o terapéuticas (en una sección más adelante sediscuten las razones de esto). Es más, incluso una entrevista del largo sugerido
raramente es suficiente para una exploración acabada de las dificultades del
paciente, y usualmente el psiquiatra deberá arreglar varias citas posteriores.
El psiquiatra debe siempre tomar notas, durante o después de la entrevista.
Aparte del valor de tener algún registro de lo hablado, el proceso de hacer notas
implica pasar nuevamente el material por la mente del psiquiatra y se agrega a su
estudio de él. Si toma notas durante la entrevista, debe asegurarse que la toma de
notas no interfiera con su propia espontaneidad. Algunos psiquiatras pueden pasar
esta prueba, otros no. También debe asegurarse que esto no moleste al paciente.
Acerca de esto, no debe esperar oirlo de los pacientes, ya que muchos comunican
sus objeciones indiractamente mas que con palabras.
Empezando la Entrevista.
Cuando psiquiatra y paciente se encuentran, la iniciativa queda en el
psiquiatra. El debe presentarse, guiar al paciente a su oficina, ofrecerle una silla y
comenzar la conversación. Se puede comenzar bien con un planteamiento
introductorio breve, tal como “De Ud. sólo se lo poco que el Dr. X me dijo. Así es
que lo mejor para Ud. es que me cuente con sus propias palabras lo que está
aproblemándolo”. Luego el médico deberá permanecer en silencio hasta que
termine la primera respuesta del paciente. Rápidamente puede determinar si el
paciente puede hablar libremente o necesita ayuda adicional. Si el paciente
necesita ayuda, el médico debe darla prontamente, sin dejar que el paciente se
bañe en el sudor de silencios tensos. A veces el paciente no sabe qué debiera dar
en forma de una historia. Debido a que los psiquiatras piden tipos de información
diferente a la que piden internistas y cirujanos el paciente puede simplemente
necesitar un poco de guía. Otras veces el monto de ansiedad del paciente es tan
alto que bloquea su libre expresión. En ese caso el médico puede canalizar la
conversación a algo menos doloroso para el paciente. Frecuentemente puede
reducir la ansiedad del paciente haciendo preguntas que lo liberan del temor a
decir demasiado y de la responsabilidad de dar énfasis a puntos importantes. Más
tarde el paciente puede relajarse lo suficiente como para hablar libremente. Si
tales medidas fallan, a menudo el psiquiatra debe preguntar al paciente por su
angustia y debe sugerir posibles orígenes para fomentar su expresión posterior.
Puede decir, por ejemplo, “ Ud. parece asustado.¿Puede decirme qué lo tiene
así?”. Si el paciente sigue bloqueado el médico puede sugerir: “Tal vez le asustacómo voy a reaccionar a las cosas que quisiera contarme. Es eso?”. El paciente
puede responder verbalizando los orígenes de su angustia inmediata y puede
luego continuar con otras partes de la entrevista.
Una vez que el paciente ha empezado a hablar, la tarea del médico
consiste en ayudarlo a hablar libremente y en guiarlo a hablar de los temas más
relevantes. Esto se discutirá separadamente, aunque en una entrevista todo está
Si el médico tiene un fuerte interés por sus pacientes puede influir en la
mayoría de ellos a hablar más libremente, ya que todos hablamos mejor a alguien
que escucha con interés que a alguien aburrido y reticente. El darse cuenta del
interés del psiquiatra refuerza el deseo de hablar del paciente y su convicción de
que el psiquiatra merece su confianza. Frecuentemente es difícil escuchar sin
interrumpir. El entrenamiento médico del psiquiatra lo impulsa a introducir
preguntas sobre lugares o fechas para estar seguro que tiene todos los datos. O
algo de lo que el paciente dice puede contagiarle un poco de su angustia o
depresión. Entonces puede de manera algo inconsciente desviar al paciente de
esos temas sensitivos (tal vez más para él que para el paciente) preguntándole
sobre alguna otra cosa. O la descripción del paciente de sus sufrimientos puede
evocar en el psiquiatra un deseo natural de apoyar, y hacer suaves pero gratuitos
comentarios para aliviar los temores del paciente. Debe intentar resistir todas estas
tendencias. No siempre lo va a lograr, debido a una muy fuerte tentación, pero el
esfuerzo de mantenerse en silencio y dejar hablar libremente al paciente puede
hacer de él un mejor entrevistador. Cada pequeña interrupción puede parecer
trivial, y generalmente lo es, pero al sumarse tienen un efecto acumulativo sobre el
paciente que le dice: “el doctor quiere algo de mi; ¿qué será?. ¿Cómo puedo
decirle lo que quiere saber?. Cuando un paciente empieza a preocuparse por
darnos la información que supone queremos, puede fácilmente olvidarse de
decirnos lo que quiere y necesita decir, de lo que hasta ahora no sabemos nada.
Cada vez que dejamos que el paciente hable lo que quiere, lo animamos a decir
algo más que, tal vez hasta ese momento, pensaba que nunca se lo confiaría a
alguien.
Las interrupciones del psiquiatra, además de inetrrumpir la línea de
pensamiento del paciente, le dicen al paciente más acerca del psiquiatra. Hayciertas ventajas en que el paciente sepa poco acerca del psiquiatra; mientras
menos sabe menos puede captar si lo que dice está de acuerdo o no con las
actitudes del psiquiatra. Esto puede permitirle una más libre revelación de sí
mismo.
¿Quiere decir esto que el psiquiatra no debría decir ni hacer nada mientras
el paciente habla?. Ciertamente no. Debe hacer y decir lo que sea necesario para
mantener y guiar el discurso del paciente. El silencio puede ser suficiente o no.
últimos puntos para una sección de cómo guiar la entrevista, pero los primeros tres
pertenecen a cómo ayudar al paciente a hablar libremente.
Algunos psiquiatras tienen más interés en sus pacientes de lo que
demuestran. Pienso que los psiquiatras jóvenes son más propensos a cometer
este tipo de error cuando erradamente aplican en las primeras entrevistas el
silencio, que es convencional y a veces útil en ciertas técnicas psicoterapéuticas.
Intentando mantenerse fuera del camino del paciente un psiquiatra puede decir
muy poco y dar la impresión de que es mudo. Algunos estudios han mostrado que
muchos pacientes dejan al psiquiatra después de una o dos entrevistas porque no
comprenden y se han sentido alienados por la falta de responsividad del
psiquiatra hacia ellos. Muchos pacientes han recibido entrenamiento de su
internista o cirujano en el método pregunta-respuesta para obtener la historia.
Pueden malinterpretar el silencio excesivo por parte del psiquiatra como simple
incompetencia. Es más, previamente personas importantes para él han expresado
a menudo su frialdad, indiferencia, desapobación o incluso su rabia hacia el
paciente en forma de silencio. El paciente puede confundir al psiquiatra con estas
personas y, si es así, la entrevista puede morir o ser innecesariamente incómoda
para el paciente así como menos productiva, ya que la ansiedad interfiere el
pensamiento y la expresión. Tiene entonces sentido que el psiquiatra permanezca
en silencio si no necesita hacer más, pero también ofrecer libremente signos de
interés si el paciente parece necesitarlo. Estas comunicaciones adicionales de
interés pueden ser fácilmente intercaladas con movimientos de la cabeza, con
“ahas” o con simples palabras como “seguro”, “naturalmente”, “por supuesto” y “ya
veo”. Las palabras importan menos que las actitudes. Con una actitud amistosa
podemos encontrar las palabras adecuadas, expresarlas en forma gentil y con una
cara afectuosa. El psiquiatra debería también ofrecer, de tanto en tanto, signos
más explícitos de estar comprendiendo lo que el paciente hizo o sintió con
comentarios como: “ Puedo ver lo duro que debe haber sido para ud.” o “ eso debe
haberlo hecho sentir mejor”. Este tipo de comentarios deberían articular lo que elpaciente ha expresado más o menos claramente y no deberían influenciarlo a
estar de acuerdo con la interpretación de los eventos del psiquiatra cuando va en
contra de su propio conocimiento. Cuando el psiquiatra no comprende lo que una
experiencia particular significó para el paciente debería averiguar más, pero
cuando comprende, si ocasionalmente hace eco de lo que el paciente dice puede
pueden usualmente distinguir el apoyo basado en una investigación y explicación
cuidadosa de afirmaciones superficiales del tipo “todo va a estar bien”. Su
habilidad para penetrar en nuestras debilidades a este respecto es otra razón para
evitar el apoyo prematuro. Esos apoyos pueden cerrar posteriores exposiciones
del paciente. Puede pensar para sí mismo, “¿Por qué debería contarle mis
problemas a alguien que los minimiza tal como lo hace mi familia?”. Además, el
apoyo prematuro, cuando el paciente lo acepta, tiende a promover una excesiva
dependencia del psiquiatra por parte del paciente. Si decimos, “todo va a estar
bien” (y puede haber ocasiones y lugares en que deberíamos), deberíamos darnos
cuenta de que hemos entonces aceptado la responsabilidad de que va a ser así.
Cuando insistimos en que el paciente se una a nosotros en una exploración
cuidadosa de sus síntomas y dificultades, le comunicamos firmemente nuestra
expectativa de que también va a compartir la responsabilidad por su recuperación.
Podemos controlar más o menos bien el monto de ansiedad en el paciente
a través de cambios en la cantidad de intervenciones que hacemos. A medida que
el paciente habla más y el psiquiatra menos, la ansiedad del paciente tiende a
aumentar, por lo menos inicialmente, aunque después de la catarsis puede
disminuir nuevamente. El psiquiatra debería hablar para modificar la ansiedad del
paciente y no la propia, tanto como sea posible. Para hacer esto necesita recordar
que los pacientes a menudo toleran más o menos bien los silencios y
frecuentemente los usan para pensar antes de hablar. Un paciente que está
ocupado en contar su historia puede incluso no notar los silencios, y a veces
parece incluso no notar al entrevistador. Pero si un paciente usa un silencio para
eliminar algunos pensamientos repelentes, usualmente se da cuenta del silencio y
la ansiedad aumenta. Entonces, si el psiquiatra no ha hablado prematuramente
para disminuir su propia tensión, el paciente va a hablar para reducirla él mismo.
Una diferencia común entre las entrevistas de amateurs interesados, como
internistas sensibles, y psiquiatras experimentados está en el distinto grado que
permiten, alientan y facilitan la expresión de las emociones de sus pacientes.Siendo así, podríamos preguntar por qué es alentada la libre expresión de las
emociones. Lo hacemos en primer lugar porque, como mencioné antes, las
emociones dan importancia a una experiencia y al mismo tiempo comunican esa
importancia a otra gente. También deberían comunicar su importancia a la
persona misma. Y esto sucede cuando las emociones se hacen suficientemente
fuertes. Pero frecuentemente los pacientes no se han expresado libremente a
otras personas. Consecuentemente, las emociones asociadas pueden de alguna
manera retroceder, y el paciente puede pensarse no perturbado por ellas. Hablar
trae las emociones a la superficie, y si se hacen lo suficientemente fuertes, el
paciente puede quedar atónito de hasta qué punto ha sido afectado. Los
pacientes frecuentemente verbalizan esto con comentarios como “Yo nunca lloro
cuando pienso sobre estas cosas en la casa, pero cuando vengo acá y hablo
parece que llorara todo el tiempo”. Esto ilustra el comentario de Sir Charles
Sherrington de que, en la actividad motora, el hablar está a medio camino entre
pensar y actuar. Y nos lleva a una razón adicional para alentar la expresión de las
emociones del paciente: el beneficio terapéutico para él. A pesar de que este
tema en realidad pertenece a terapia más que a entrevistas diagnósticas, el
psiquiatra puede recordar que las entrevistas iniciales comienzan la terapia al
observar el beneficio simultáneo para diagnóstico y terapia de la expresión libre de
las emociones fuertes por parte del paciente. Es más, el alivio experimentado por
el paciente generalmente cimienta su apego al psiquiatra y hace que el paciente
desee hablar más en la próxima entrevista. Esto no siempre ocurre. A veces los
pacientes se retiran con rabia o culpa cuando descubren que han hablado muy
libremente y han mostrado algunas emociones que previamente condenaban e
imaginaban no podían experimentar. Un paciente puede resentir que el psiquiatra
lo oiga criticar a sus padres tal vez por primera vez, o verlo llorar, o elicitando la
confesión de alguna debilidad. Uno no puede predecir fácilmente qué pacientes
van a reaccionar de esta manera. Afortunadamente, los mejores resguardos están
en los pacientes, ya que los más propensos a quedar dañados por una liberación
de emociones muy rápida, son los que están más inhibidos en las primeras
entrevistas.
Ellos requerirán de varias o muchas entrevistas antes de hablar libremente,
pero el psiquiatra debería, de todas maneras, observar la reacción del paciente a
la entrevista y notar si el paciente muestra preocupación por las cosas que dice y
las emociones que despliega. Dentro de lo que el paciente tolere, el psiquiatra
debe alentarlo a la completa expresión de sus emociones. Emociones débiles,tales como un dolor leve, son frecuentemente de dudosa significación, pero las
emociones fuertes le dicen, tanto al psiquiatra como al paciente, que se está
trabajando sobre temas relevantes.
Algunas de las técnicas principales para alentar al paciente a expresar sus
emociones ya han sido mencionadas. El médico debería mantener y mostrar su
interés por al menos 45 minutos o una hora. En entrevistas breves el paciente muy
rara vez tiene tiempo para superar la casi invariable reserva inicial. En una
entrevista de 10 minutos, la discusión acerca del clima puede tomar 5; en una de
50 uno puede dar 5 al clima y todavía hacer mucho más aparte de eso. Además,
las emociones abren paso a pensamientos similares que, a su vez, traen
emociones más fuertes a la superficie. Mientras más largo habla uno sobre un
determinado tema, más emociones acompañan los pensamientos evocados. Las
emociones totalmente desarrolladas generalmente sólo ocurren en entrevistas más
largas, porque aquellas más cortas no permiten que el paciente se cargue
emocionalmente.
Más allá de los requerimientos de mostrar interés y dar bastante tiempo, el
médico puede además aumentar la expresión emocional del paciente con una
cuidadosa atención a algunos puntos técnicos adicionales. Estos son enfatizar
detalles en la narración del paciente, reforzar la emoción del paciente
comunicando comprensión de sus sentimientos, y nombrar la emoción
experimentada.
Cuando le hablamos a otros acerca de una experiencia pasada, revivimos
parcialmente los eventos que contamos y experimentamos parcialmente otra vez
las emociones que tuvimos entonces. La medida en que volvemos a sentir las
antiguas emociones depende de lo vívido del revivir. La gente sencilla, con poca
educación, fácilmente caen en un estilo de narración en tiempo presente, en el que
parecen estar reviviendo casi completamente lo que describen. Los pacientes con
más educación y más controlados, por otra parte, tienden a hablar en tiempo
pasado o a circunscribirse a enunciados generales. El psiquiatra debería presionar
al paciente para que entregue ejemplos específicos de lo que dice. Por ejemplo, si
el paciente dice, “Mi papá fue siempre malo conmigo”, el psiquiatra debería
preguntar, “ ¿Recuerda eso? ¿Qué es lo que recuerda?”. Debería también
preguntar frecuentemente, “¿Me puede dar un ejemplo de eso?” o “¿Como qué?”.
Tales preguntas obligan al paciente a focalizar en eventos específicos y, por lo
menos parcialmente, a revivirlos. Además, el ejercicio de fundamentar los
enunciados generales contribuye a la comprensión de paciente de las distorsionesen sus percepciones. Una vez que el paciente ha comenzado a contar acerca de
un incidente, el psiquiatra puede fácilmente dar más peso a la representación de
los detalles intercalando preguntas que buscan más detalles como, “¿Qué pasó
después?”, “¿Qué dijo su papá frente a eso?” y “¿ Qué hizo Ud. después que se
fue de la casa?”. Después de una pequeña guia de este tipo, el paciente
continuará dando detalles por si solo., en parte porque sabe lo que el psiquiatra
Aunque, como ya se mecionó, el psiquiatra debería postergar preguntas sobre
tiempo, lugares y detalles de eventos omitidos en el relato inicial del paciente,
eventualmente debría preguntar por los hechos que cree son necesarios para
satisfacer los requerimientos de una historia completa. La formulación adecuada
de tales preguntas merece atención. Pequeñas diferencias en la verbalización
pueden tener gran influencia en el paciente y sus respuestas. Si nuestros “mm”
pueden decir al paciente lo que queremos oír, nuestras preguntas explícitas
proveen una guía mucho más forzada y a veces dañina para el paciente. Las
preguntas formuladas deberían proveer ls menos claves posibles para las
respuestas esperadas y la menor canalización posible de las respuestas.Son
mucho más deseables las preguntas “abiertas” que indagan acerca de un tema en
general y a las cuales el paciente debe responder con una o varias frases. Las
preguntas menos deseables son preguntas dirigidas, a las que el paciente puede
contestar “si” o “no” y después permanecer en silencio. Comparemos, por ejemplo,
el diferente valor de preguntar al paciente, “¿Pelean a menudo Ud. y su señora?” y
“Cuénteme acerca de su matrimonio”. La primera pregunta, aparte de su
brusquedad que puede ofender, puede evocar un simple “no” del paciente y nada
más, aparte de irritación. La segunda pregunta invita y casi obliga al paciente a
responder con una frase o más. Además, no circunscribe al paciente en su
respuesta al tiempo presente. El psiquiatra puede aprender mucho atendiendo a lo
que el paciente selecciona para contar primero en respuesta a tal pregunta. Para
ilustrar más este importante principio, un ejercicio para un psiquiatra que desea
mejorar su técnica es agrupar en listas contrapuestas preguntas cerradas y otras
abiertas. Por ejemplo, uno puede preguntar al paciente, “¿Fue severo el dolor?”
pero una mejor pregunta sería, “¿Cómo fue su enfermedad?”. “¿Echó de menos a
su hija cuando ella se casó?” va a ser menos productiva que, “¿Cómo se sintió Ud.
cuando se casó su hija?”. Uno puede preguntar, “¿Tiene Ud. un mal
temperamento?” pero esto puede mejorar diciendo en cambio, “¿Cómo es su
temperamento?”. No planteo que se deban eliminar todas las preguntas directivasque focalizan agudamente en un punto específico, pero esto debría venir después
de que preguntas abiertas más generales han dado al paciente la posibilidad de
contstar libremente sin las sugerencias y guía de preguntas directivas.
Al hacer preguntas que abren nuevos temas el timing y el tacto aseguran al
entrevistador el cuidado extra que éstas requieren. La verbalización cuidadosa de
las preguntas puede mejorar mucho su utilidad. Por ejemplo, al hablarle a un
paciente desempleado, uno debe evitar decir, “¿Ha dejado usted muchos
usted no está solo en esto”. Una respuesta más útil sería “¿Qué le interfiere para
obtener afecto?”. Este segundo comentario reafirma al paciente que necesita
afecto pero también indaga más sobre qué podría hacer él para deprivarse de él.
O de nuevo, un paciente puede decir, “Tengo miedo de perder el control de mí
mismo”. A esto uno puede contestar con, “¿Sería malo eso?” pero una mejor
respuesta sería, “¿Qué cree usted que pasaría si lo perdiera?”. O como una
ilustración final, supongamos que un paciente dice, “Cuando niño le tenía miedo a
mis padres”. El psiquiatra podría responder apoyadoramente, “Sí, muchos niños
tienen miedo a sus padres”. Una respuesta más productiva, sin embargo, podría
ser, “¿Qué de ellos le daba miedo?”.
Terminando las entrevistas
Cuando los pacientes expresan emociones libremente, deberíamos darles
alguna advertencia sobre el término de una entrevista antes de que acabe. Esto le
permite al paciente recuperar cierta calma antes de dejar la oficina. Alrededor de
cinco minutos antes, podemos decir algo como, “Puedo ver que todo esto es
extremadamente importante para usted, y necesitamos hablar algo más sobre
esto. Pero pronto se nos acabará el tiempo por hoy y tendremos que posponer el
resto”.
Considero siempre útil preguntar al paciente al final de las entrevistas
diagnósticas si hay algo más que él quisiera decir o si tiene preguntas que le
gustaría hacer. En estos momentos finales los pacientes frecuentemente revelan
algún tema de gran importancia para ellos. Previamente, la ansiedad le impedía
tocar estos temas, pero a medida que ven la entrevista terminando,
frecuentemente deciden arriesgar la exposición. Generalmente, el tiempo no
permite entonces una completa discusión, pero el psiquiatra puede postergar esto
hasta la siguiente entrevista.
Mucho del mejor trabajo de la entrevista ocurre luego de que el paciente yel psiquiatra se han separado. El paciente (y también un buen psiquiatra) sigue
pensando sobre los temas de la entrevista. Nuevas asociaciones y
frecuentemente nuevas emociones salen a la superficie y proveen material
adicional en la próxima entrevista. Es útil que el psiquiatra le pida a los pacientes,
en la despedida, que piensen más sobre las cosas discutidas y que anoten estos
pensamientos adicionales. Estas instrucciones frecuentemente estimulan a
pacientes que han mostrado marcada resistencia a la exploración psicológica. En