La Drépanocytose en Médecine Générale Dr Maryse ETIENNE-JULAN Unité Transversale de la drépanocytose CHU de Pointe à Pitre, 97139 Les Abymes Centre de Référence de la drépanocytose aux Antilles -Guyane Faculté de Médecine Hyacinthe Bastaraud – UAG 15 mars 2013
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La Drépanocytose en Médecine Générale Dr Maryse ETIENNE-JULAN Unité Transversale de la drépanocytose CHU de Pointe à Pitre, 97139 Les Abymes
Centre de Référence de la drépanocytose aux Antilles -Guyane
Faculté de Médecine Hyacinthe Bastaraud – UAG 15 mars 2013
1- RAPPELS SUR L’HEMOGLOBINE
Rappel sur l’Hémoglobine
Gènes Globine
Chromosome 16
Chromosome 11
LCR
5’ G A
G A
1
1
LCR
3’
3’
3’
3’
5’
5’
5’
Synthèse de l’hémoglobine Noyau
Chromosome 16
ARN messager
Chromosome 11
ARN messager
Cytoplasme
b
Synthèse de l’hème
mitochondrie
HbA2
HbA
Hème Hème
Fe
Hémoglobines: Ontogenèse
Adulte nouveau-né
HbA 96 % 10 %
HbA2 2-3 % < 1 %
HbF < 1 % 90 %
Synthèse des chaînes de globines formant les hémoglobines (Hb), au cours de la vie. L’hématie renfermant l’hémoglobine est produite dans le foie, la moelle et la rate
chez le fœtus, et uniquement dans la moelle osseuse chez l’adulte. L’HbF ( 2 2) stade fœtal. L’HbA ( 2 2) adulte.
Naissance En Mois
Syn
thès
e de
Glo
bine
en
pour
cent
prénatal postnatal
Sac vitellin Foie rate Moelle osseuse
Hémoglobinopathies
Anomalie qualitative : anomalie de
structure, Hémoglobine anormale
Anomalie quantitative : Thalassémie
Persistance Héréditaire de l’Hémoglobine
Fœtale (PHHF)
Hémoglobinopathies : Hb anormales
Plus de 900 Hb mutées dans le monde
Hb pathologiques par :
° Altération de la solubilité: HbS
° Altération de la fonction
* HbM
* Hb à affinité anormale
° Altération de la stabilité de la molécule
2- PHYSIOPATHOLOGIE DE LA DREPANOCYTOSE
Globules rouges
normaux et GR falciformés
Le schéma physiopathologique classique est insuffisant
pour expliquer la crise vasoocclusive car le délai à la
polymérisation de la désoxyHbS est supérieur au temps
de passage dans la microcirculation
Nécessité d’un ralentissement de la circulation du sang
Toute cause de ralentissement circulatoire peut
constituer un facteur déclenchant
Ralentissement de la circulation
chez les drépanocytaires adhérence des GR à l’endothélium
◦ activation cellulaire et rôle de l’hypoxie
chronique
◦ environnement pro-inflammatoire
dysfonctionnement vasculaire :
vasoconstriction (Non disponibilité
du NO)
Rôle de l’hémolyse
Vasoocclusion : phénomène en 2
temps - Ralentissement circulatoire par adhésion
cellulaire
- Polymérisation HbS falciformation des
GR vaso-occlusion
Toutes les cellules sanguines et du vaisseau
sont impliquées
Tout ce qui va favoriser l’un ou l’autre de
ces phénomènes va favoriser la vaso-
occlusion
Facteurs déclenchants de
complications drépanocytaires Facteurs qui favorisent la polymérisation
de l’HbS
◦ Concentration en hémoglobine (CCMH)
◦ Taux de HbS
◦ SS S 0thal >>> SC S +thal
Facteurs déclenchants de complications
drépanocytaires (1)
Hypoxie
Pression O2 : altitude , avion non pressurisé
Infection
Hypertrophie des amygdales
Insuffisance respiratoire
Effort trop important (dette O2)
Anesthésie générale / thérapeutique (morphine)
Douleur abdominale postchirurgicale non calmée autolimitation ampliation thoracique
Morbidité et mortalité élevées si absence de prise en charge adaptée
Maladie drépanocytaire
Périodes d’ accalmie entrecoupées
d’épisodes intermittentes de
complications
Grande variabilité de l’expression clinique
interindividuelle et en fonction de l’âge :
◦ 5% des patients : 1/3des hospitalisations
◦ Taux HbF
◦ Alpha thalassémie
4-1. PRINCIPALES
CARACTERISTIQUES DE
LA DREPANOCYTOSE
CHEZ L’ENFANT
Expression clinique
De la naissance à 3 mois :
- nouveau-né sans particularité (poids-
terme)
- Pas d’anémie hémolytique
- Pas d’expression de la maladie
- Fort taux d’Hb F
Expression clinique (suite)
De 3 mois à 6 ans :
- premiers symptômes après 3 mois
- anémie
- splénomégalie :
- à partir du 6ème mois
- augmente durant les deux premières années
- régression secondaire par atrophie
- persiste au delà de 10 ans chez l’hétérozygote composite
(aggravation anémie, thrombopénie)
- crises vaso occlusives
Expression clinique (suite)
2 risques majeurs mettent en jeu le pronostic
vital :
- épisodes de séquestration splénique aiguë
- infections aiguës
1 autre risque :
- développement de la vasculopathie cérébrale
Expression clinique (suite)
De 6 à 15 ans :
- crise vaso occlusives hyperalgiques
- accidents vaso occlusifs graves mais plus rares :
* syndrome thoracique aigu
* accident vasculaire cérébral
* priapisme
- infections : évolution moins dramatique
Expression clinique (suite)
Au delà de 15 ans :
- crises algiques
- atteintes dégénératives :
* lithiase vésiculaire
* ulcère de jambe
* lésions pulmonaires
* lésions ostéoarticulaires
* atteinte rénale
* retard pubertaire
Anémie aiguë Aggravation de l’anémie
Tableau d’anémie aiguë :
pâleur – asthénie – polypnée – tachycardie
Étiologies :
- la séquestration splénique aiguë
- la séquestration hépatique
- l’hémolyse aiguë :
* G6PD
* auto immune (infections)
* accident transfusionnel
- l’érythroblastopénie
- l’hémorragies
- déglobulisation des CVO sévères
2. Aggravation progressive de l’anémie
- carence en folates
- carence en fer
- hypersplénisme
Crises vaso occlusives : - nombre, sévérité : indicateur de
gravité de la maladie - 2 aspects : * la crise osseuse * la crise abdominale
Petite enfance (suite) La crise osseuse : Chez un nourrisson et le jeune enfant : syndrome main-pied Par la suite : - crise des os longs - crise thoracique (côtes – sternum) Les crises sévères avec fièvre élevée,
hyperalgie, œdème font suspecter les infarctus osseux. Diagnostic différentiel avec ostéomyélite
Petite enfance (suite)
La crise abdominale :
- douleur avec ileus réflexe
- problème de diagnostic différentiel avec les urgences chirurgicales
Crise graves multifocales exposent au risque d’infarctus multiples, de syndrome thoracique aigu
Les infections graves :
- insuffisance des défenses immunitaires :
• hyposplénisme ou asplénisme fonctionnel
• altération de la voie du complément
• déficience en properdine
• taux élevé de polynucléaires contrastant avec leur dysfonctionnement
Défaut de défense contre les germes encapsulés
Les infections chez le tout petit de moins de 3 ans :
1. Autrefois : - méningite, septicémie à pneumocoque
(67% avant 6 ans) - septicémie à salmonella avec dans 77 %
des ostéomyélites - méningite, septicémie à hémophilus
influenzae - Autres : pneumopathie, ostéomyélite,
pyélonéphrite Première cause de décès (24 % de
mortalité avant 3 ans)
Petite enfance (suite)
Les mesures préventives ont entraîné la diminution des ces infections.
Problème du développement de résistance du pneumocoque à la Pénicilline
Tout drépanocytaire fébrile doit être traité par des antibiotiques actifs sur ces 3 germes
coma - fréquence : 6,9 % dans 1 service d’enfants en
France - 2/3 : récidive durant les 3 années suivant le
premier épisode - 70 – 80 % : AVC ischémique chez les enfants
de moins de 15 ans - âge moyen de survenue : 7 ans - 10 % de mortalité - séquelles motrices – mentales - épileptiques
Petite enfance (suite) : Infarctus latents – infracliniques silencieux :
• petite taille • 11 à 20 % • Avant 12 ans • Perte des fonctions cognitives Anomalies des vitesse du flux à l’EDIC • Corrélée à sténose artérielle • 10 % dans la population des moins de 16 ans • A rechercher dès la seconde année de vie
1 enfant sur 4, avant 20 ans, a une
atteinte vasculaire cérébrale
Petite enfance (suite) : Syndrome thoracique aigu (acute chest