Alberto Pilotto Dipartimento di Scienze Mediche U.O.C.Geriatria & Laboratorio di Ricerca Gerontologia-Geriatria Casa Sollievo della Sofferenza, IRCCS San Giovanni Rotondo, Italy La diarrea nell’ anziano Congresso Nazionale SIGG Firenze, 30 novembre 2007
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La diarrea nell’ anziano...Diarrea 3 o più scariche di feci non-formate nelle 24 ore ACUTA Episodio che dura meno di 2 settimane PERSISTENTE Episodio che dura per 2 settimane o
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Alberto PilottoDipartimento di Scienze Mediche
U.O.C.Geriatria & Laboratorio di Ricerca Gerontologia-GeriatriaCasa Sollievo della Sofferenza, IRCCS
San Giovanni Rotondo, Italy
La diarrea nell’ anziano
Congresso Nazionale SIGGFirenze, 30 novembre 2007
Prevalence of GI Symptoms in the Elderly: a population-based study
Talley, Gastroenterology 1992;102:895-901
328 Non-istituzionalized, aged 65-93 years, questionnaire
Prevalence of diarrhea in Prevalence of diarrhea in over 65 year old subjects living in the community over 65 year old subjects living in the community
in Australia, Canada, and the United States in Australia, Canada, and the United States
Sampling fixed line telephoneAustralia Canada USA
Co-operation rate % 68.2 34.7 37.1
N. patients 6087 3496 14647
Cross-sectional telephone surveys over 12 month periods between 2000 and 2002
* Talley, Gastroenterology 1992;102:895-901Hoffmann, Best Pract Res Clin Gastroenterol 2002; 16: 17-36
Diarrea3 o più scariche
di feci non-formate nelle 24 ore
ACUTAEpisodio che dura
meno di 2 settimane
PERSISTENTEEpisodio che dura
per 2 settimane o più
CRONICAEpisodio che
dura per3-6 settimane
Definizione e Classificazione per durata del disturbo
World Health Organization, Geneve, 2002
IL PROGETTO S.O.F.I.A: FIRI - SIGG
24 UO Geriatria/133 MMG
5515 pazienti ambulatoriali
Età media:75.0±6.2 anni
range: 65-100 anni
Pilotto, Eur J Clin Pharmacol 2006; 62: 65-73
FirenzePrato
Pescara
Palermo
Napoli
BolognaGenova
Monza
Trento
Catania
Piacenza
Pistoia
Avellino
Messina
Roma
Vicenza
Fermo
Cagliari
Venezia
Matera
Cosenza
Sassari
S.GiovanniRotondo
Alessandria
1. Dolore o fastidio epigastrico 2. Pirosi (bruciore retrosternale) 3. Rigurgiti acidi 4. Dolori da fame (senso di vuoto di stomaco)5. Nausea6. Brontolii o “rumori” allo stomaco7. Gonfiore di stomaco 8. Aerofagia
Presenza e Severità dei Sintomi Gastrointestinali (ultima settimana)
Progetto SOFIAFIRI - SIGG
Revicki, Qual Life Res 1998; 7: 75-83
2522,6
16,214,2
7,9
0
5
10
15
20
25
30
%
Mal Digestione Stipsi Dolore addominale Reflusso gastroesofageo Diarrea
Prevalenza dei Sintomi Gastrointestinali
24 UO Geriatria/133 MMG, 5515 anziani ambulatorialiEtà media:75.0±6.2 anni, range: 65-100 anni
Progetto SOFIAFIRI - SIGG
SOFIA Project, 2007
2522,6
16,214,2 13,9
0
5
10
15
20
25
30
%
Mal Digestione S tipsi Dolore addominale Reflusso gastroesofageo Diarrea + Urgenza+Feci liquide
Prevalenza dei Sintomi Gastrointestinali
24 UO Geriatria/133 MMG, 5515 anziani ambulatorialiEtà media:75.0±6.2 anni, range: 65-100 anni
Progetto SOFIAFIRI - SIGG
SOFIA Project, 2007
23,826
18,4
26,2
14,5
17,6
1315,1
7,3 8,4
0
5
10
15
20
25
30
%
Mal Digestione Stipsi Dolore addominale Reflussogastroesofageo
Diarrea
MaschiFemmine
p=0.002p=0.0001p=ns
p=ns
p=0.02
Progetto SOFIAFIRI - SIGG
Sintomi Gastrointestinali in anziani divisi per sesso
SOFIA Project, 2007
Progetto SOFIAFIRI - SIGG
Prevalenza di diarrea in soggetti anziani divisi per età
423 pazienti con diarrea (GSRS score ≥2) M=178, F=245, età media=75.0±6.3 anni, range=65-100 anni
0
2
4
6
8
10
12
65-74 75-84 >85
% paz
p=0.03
anniSOFIA Project, 2007
Progetto SOFIAFIRI - SIGG
Prevalenza di diarrea e disabilità nelle ADL e IADL
423 pazienti con diarrea (GSRS score ≥2) M=178, F=245, età media=75.0±6.3 anni, range=65-100 anni
0
2
4
6
8
10
12
14
Assente Lieve Moderata Severa
Disabilità ADL
0
2
4
6
8
10
12
Assente Lieve Moderata Severa
Disabilità IADL
p=0.0001 p=0.0001
SOFIA Project, 2007
Clinical characteristics of diarrhea in the elderlyClinical characteristics of diarrhea in the elderlyDhaka Hospital,Dhaka Hospital,BangladeshBangladesh, 1996/2001, 1996/2001
Elderly patientsN. 478
%
Sex (F/M) 217/261 45.4/54.6
Watery diarrhea 441/478 92.3Blood in stool 39/466 8.4
Severe dehydration 181/478 37.9Hospital stay > 24 h 135/463 29.2IV fluid therapy 247/477 51.8
Faruque. Scand J Infect Dis 2004; 36: 204-8
Diarrea nell’anziano: epidemiologia
Lew JF, JAMA 1991;265:3280-4
Mortalità per diarrea (28.538 soggetti, periodo 1979-1987, USA)
Osmotica Presenza nell'intestino di quantità inusuali di soluti scarsamente assorbiti e osmoticamente attivi
- Fruttosio, lattulosio, mannitolo, - Sali di magnesio - Sorbitolo
Secretoria Aumentata secrezione intestinale di ioni o inibizione del normale assorbimento di ioni attivi o attivazione della adenilato ciclasi intestinale o inibizione della ATPasi Na+/K+, tutti fenomeni che portano ad un eccesso di acqua ed elettroliti nel lume intestinali e nelle feci
Meccanismi Fisiopatologicidella Diarrea da Farmaci
www.MS-AIFA Farmacovigilanza 2007
Tipi e meccanismi di diarrea indotta dai farmaci Definizione Meccanismo Esempio di Farmaci
Da colite pseudomembranosa
e proliferazione microbica
Colonizzazione e proliferazione da parte del Clostridium difficile che secerne l'enterotossina A e la citotossina B, che producono lesioni ed infiammazioni della mucosa intestinale
Antibatterici, Antineoplastici, Immunosoppressori
Da colite collagenosa e
linfocitica
Riduzione a livello del colon dell'assorbimento di liquidi
La gestione della diarrea nell’anziano el’eterogeneità dell’invecchiamento
?
- Activities of Daily Living (ADL) 6 items- Instrumental Activities of Daily Living (IADL) 8 items- Short Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ) 10 items- Mini-Nutritional Assessment (MNA) 18 items- Exton-Smith Scale 5 items- Cumulative Illness Rating Scale_comorbility (CIRS) 14 items- Number of drugs 1- Social index 1
TOTAL 63 items
Multidimensional Multidimensional PrognosticPrognostic IndexIndexin hospitalized elderly in hospitalized elderly patientspatients
Pilotto&Ferrucci, Rejuvenation Res 2007 (in press)
1-year Mortality by M.P.I.in hospitalized elderly patients
838 patients, M=373, F=465, mean age=79.2±7.3, range=65-101years
Pilotto&Ferrucci, Rejuvenation Res 2007 (in press)
Development cohortN° 838
CI (95%)
MPIGrades
Time HR Lower Upper ObservedMortality
Low RiskMPI 1
6 months 0.053 0.033 0.073 0.056
12 months 0.082 0.057 0.107 0.081
Moderate RiskMPI 2
6 months 0.168 0.125 0.211 0.167
12 months 0.223 0.174 0.272 0.213
Severe RiskMPI 3
6 months 0.350 0.270 0.430 0.341
12 months 0.482 0.396 0.568 0.434
Cumulative HR in the Development Cohort Cumulative HR in the Development Cohort according to different grades of severity according to different grades of severity
of MPI after 180 days and 1of MPI after 180 days and 1--year of followyear of follow--up.up.
Pilotto&Ferrucci, Rejuvenation Res 2007 (in press)
Risk factors of 1-year mortality in hospitalized elderly patients
.00012.323 -3.7732.9618.775Multidimensional Prognostic Index
Pilotto&Ferrucci, Rejuvenation Res 2007 (in press)
11--Year Year MortalityMortality byby M.P.I.M.P.I. in in hospitalizedhospitalizedelderlyelderly patientspatients withwith dehydratationdehydratation
OR=2.66, 95%CI=1.92-3.67, p=0.0001
Pilotto et al.2007 (submitted)
360 patients; M=162/F=198; mean age=81.2±7,7; range=65-101 years
ObservedObserved MortalityMortality and and HazardHazard Ratio at 6Ratio at 6--months in months in hospitalizedhospitalized elderlyelderly patientspatients withwithdehydratationdehydratation divideddivided accordingaccording toto M.P.I.M.P.I.
11
29,5
59,8
9,5
36,2
54,3
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
MPI 1 MPI 2 MPI 3
%
Mortality observed HR
Pilotto et al.2007 (submitted)
360 patients; M=162/F=198; mean age=81.2±7,7; range=65-101 years
Beta standardized OR 95.0% C.I. P value
MultidimensionalPrognostic Index 5.88 2.66 1.91 -3.68 0.000
ProbioticProbiotic LactobacillusLactobacillus preparationpreparation toto preventpreventantibioticantibiotic--associatedassociated diarrheadiarrhea: R, DB : R, DB vsvs PlaceboPlacebo
p=0.001
NN°° 135 135 patientspatients, , meanmean age=age= 74 74 yearsyears, , takingtaking antibioticsantibiotics100 g drink 100 g drink twicetwice a day a day duringduring antibioticsantibiotics and 1 and 1 weekweek after the after the cousecouse finishedfinished
This review cannot establish:1. the efficacy of AB therapy for CDAD (only one placebo-
controlled study)2. the efficacy of cessation of offending AB (no study)3. a specific AB recommendation
Antibiotic treatment for Clostridium-difficile associated diarrhea (CDAD) in adults (Cochrane collaboration)
Nelson,The Cochrane Library 2007; Issue 4
Adequatelly powered, RCT vs placebo to evaluate: 1. Cessation of initial offending AB2. Timing/duration of AB therapy3. Antibiotics: - Vancomycin (the only compared vs placebo) - Metronidazole (inexpensive, well tolerated) - Teicoplanine (superior to others in reducing symptoms and
bacterial stool tests)
A Multinational comparison of Racecadotril and Loperamide in the treatment of Acute Watery Diarrhoea in Adults
92,0 93,0
0
20
40
60
80
100
%
Racecadotril Loperamide
Treatment successes
945 outpatients, 21 centres, 14 countries, R 100mgX3 vs L 2 mgX3 daily