La complessità nellUTIC del futuro: prospettive reali e speranze Maurizio Filice Struttura complessa di Cardiologia Nuovo ospedale di San Giovanni di Dio.

La complessità nell’UTIC La complessità nell’UTIC del futuro: prospettive del futuro: prospettive

reali e speranzereali e speranze

La complessità nell’UTIC La complessità nell’UTIC del futuro: prospettive del futuro: prospettive

reali e speranzereali e speranze

Maurizio FiliceMaurizio Filice Struttura complessa di CardiologiaStruttura complessa di Cardiologia

Nuovo ospedale di San Giovanni di DioNuovo ospedale di San Giovanni di Dio

Cardiologia è progressoCongresso tosco-umbro della

Federazione Italiana di Cardiologia Montecatini TermeMontecatini Terme

14 – 15 novembre 200714 – 15 novembre 2007

Cardiologia è progressoCongresso tosco-umbro della

Federazione Italiana di Cardiologia Montecatini TermeMontecatini Terme

14 – 15 novembre 200714 – 15 novembre 2007

Riduzione della mortalità Riduzione della mortalità correlata all’IMAcorrelata all’IMA

0

5

10

15

20

25

30

In-hospital mortality

%

Pre- CCUera

CCU era Reperfusionera

ThrombolysisPTCA

Modificata da Braunwald: Heart Disease 2005Modificata da Braunwald: Heart Disease 2005

DefibrillationHaemodynamic monitoring

Beta-Blockade

UTIC: i segnali di una UTIC: i segnali di una crisicrisi

UTIC: i segnali di una UTIC: i segnali di una crisicrisi

Evolution of the CCU from Evolution of the CCU from rhythm, function and rhythm, function and protection to reperfusion and protection to reperfusion and beyond: A personal journey beyond: A personal journey and perspectiveand perspective

Canadian Journal of Canadian Journal of Cardiology October 1996.Cardiology October 1996.

The critical care crisisThe critical care crisis Chest 2004Chest 2004

Quale ruolo per le utic spoke?Quale ruolo per le utic spoke? Cardiologia negli ospedali Cardiologia negli ospedali 20062006

Cardiology and the critical Cardiology and the critical care crisis. care crisis. A perspectiveA perspective

JACC 2007JACC 2007

Salvate le UTIC spokeSalvate le UTIC spoke Cardiologia negli ospedali Cardiologia negli ospedali 20072007

Cosa c’è di nuovo nelle UTIC

1)1) Nuove strategie terapeutiche;Nuove strategie terapeutiche;

2)2) modifica del case mix;modifica del case mix;

3)3) transizione epidemiologica.transizione epidemiologica.

0

2 0

4 0

6 0

8 0

1 0 0

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in fa r ti u c c tr a tta ti

120.000120.000

35.00035.000

6%! 6%!

La realtà: oggi in Italia…

0

20

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60

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No UTIC UTIC UTIC +Emo

UTIC + PCI UTIC +CCH

Nord Centro Sud

NSTEMI : dal Nord al Sud la Disponibilità di Tecnologia Guida la Terapia

Utilizzo della Strategia Invasiva Precoce

““the biggest mistake in primary PTCA the biggest mistake in primary PTCA care is the focus on the cath lab. care is the focus on the cath lab.

Primary PTCA is not a procedure that Primary PTCA is not a procedure that occurs in the cardiac cath lab: occurs in the cardiac cath lab: it is a it is a strategy of carestrategy of care that begins in the that begins in the emergency room, and also involves emergency room, and also involves the cath lab and the coronary care the cath lab and the coronary care

unitunit”.”. Thomas Aversano Italian Heart Journal 2003

Dotazioni strumentaliDotazioni strumentali

Ventilatore meccanico

Contropulsatore

Apparecchio per emofiltrazione

Evoluzione della casistica Evoluzione della casistica delle UTICdelle UTIC

Evoluzione della casistica Evoluzione della casistica delle UTICdelle UTIC

0

12,5

25

37,5

50

IMA A. inst. CHF Aritmie A. Stabile0

25

50

75

100

IMA

Motivo del ricovero in UTIC negli anni ‘60

Motivo del ricovero in UTIC negli anni ’90

(studio EARISA)

Snapshot of medical comorbidities and therapeutic Snapshot of medical comorbidities and therapeutic trendstrends

Duke UniversityDuke University

I RI R

A C SA C SB P C OB P C O

N I M VN I M VC V V HC V V H

Heart FailureHeart Failure

E P E P

I A B PI A B PD M IID M II

AritmieAritmie

Infezioni su

devices

Infezioni su

devices

Complicanze periproceduraliComplicanze

periprocedurali

D A D A

Il fenotipo clinico complessoIl fenotipo clinico complesso

L’UTIC del futuroL’UTIC del futuroL’UTIC del futuroL’UTIC del futuro

Plugged UTICPlugged UTICdeve essere inserita in un deve essere inserita in un

contesto di rete;contesto di rete;

high – tech UTIChigh – tech UTICdotazione strumentale dotazione strumentale

completa e di alto livello in completa e di alto livello in tutti i presidi;tutti i presidi;

high – touch UTIChigh – touch UTICcompetenze medico competenze medico

infermieristiche adeguate infermieristiche adeguate ed aggiornate secondo ed aggiornate secondo

programmi definiti. programmi definiti.

Verso la plugged UTICVerso la plugged UTIC

PerchéPerché Per garantire una gestione flessibile, Per garantire una gestione flessibile,

non ‘precaria dei bisogni assistenziali non ‘precaria dei bisogni assistenziali high – tech per il paziente in UTIC;high – tech per il paziente in UTIC;

Strategia invasiva precoceStrategia invasiva precoce: ACS : ACS recupero breve con breve assistenza recupero breve con breve assistenza intensiva;intensiva;

Strategia multicompetenza protrattaStrategia multicompetenza protratta: : acute HF recupero tardivo con lunga acute HF recupero tardivo con lunga assistenza intensiva.assistenza intensiva.

Mechanical respiratorsMechanical respirators (including (including CPAP delivery systems to use with CPAP delivery systems to use with face mask): one machine for two face mask): one machine for two beds;beds;

intra-aortic balloon pumpintra-aortic balloon pump: one consol : one consol every three beds up to the first six every three beds up to the first six patients;patients;

haemodyalisis haemofiltration haemodyalisis haemofiltration machinemachine: should be available : should be available (probably more cost effective if (probably more cost effective if supplied by nephrology department);supplied by nephrology department);

Elevata 17

Media 46,4

Standard 36,6

Elevata 17

Media 46,4

Standard 36,6

0 10 20 30 40 50 %0 10 20 30 40 50 %

I° censimento infermieristico nazionale I° censimento infermieristico nazionale

delle UTICdelle UTIC Complessità assistenziale Complessità assistenziale

Possibilità di assistere pazienti critici con contropulsazione o ventilazione meccanica

Elevata Entrambe le procedureEntrambe le procedure

Media Una o l’altra proceduraUna o l’altra procedura

StandardNessuna delle due; Nessuna delle due; requisiti standard della requisiti standard della UTICUTIC

Nurses are as Nurses are as important as important as

physicians. Proper physicians. Proper nursing staff is the nursing staff is the

strength of the strength of the ICCU.ICCU.

Nurses are as Nurses are as important as important as

physicians. Proper physicians. Proper nursing staff is the nursing staff is the

strength of the strength of the ICCU.ICCU. Recommendations for the Recommendations for the

structure, organizations and structure, organizations and operation of intensive cardiac care operation of intensive cardiac care

unit.unit. European Heart Journal (2005) 26, 1676 - 1682European Heart Journal (2005) 26, 1676 - 1682

Recommendations for the Recommendations for the structure, organizations and structure, organizations and

operation of intensive cardiac care operation of intensive cardiac care

unit.unit. European Heart Journal (2005) 26, 1676 - 1682European Heart Journal (2005) 26, 1676 - 1682

Clinical competence is….Clinical competence is….

…….the habitual and judicious use .the habitual and judicious use of of communicationcommunication, , knowledgeknowledge, , technical skillstechnical skills, , clinical reasoningclinical reasoning, , emotionsemotions, , values and reflection in values and reflection in daily practicedaily practice for the benefit of for the benefit of individual and community being individual and community being served.served.

Defining and assessing clinical competence

JAMA 2002, Vol 287, n° 2 pag 226

Rapporto tra Volume di Attività ed Eventi Rapporto tra Volume di Attività ed Eventi nell’Infarto Miocardiconell’Infarto Miocardico

Thiemann DR, et al. Thiemann DR, et al. N Engl J Med 1999; 340: 1640-1648N Engl J Med 1999; 340: 1640-1648

Tu JV, et al. Tu JV, et al. J Am Med Assoc 2001; 285: 3116-3122J Am Med Assoc 2001; 285: 3116-3122

0

2

4

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22 5-65-6 11-1311-13 18-2118-21 28-3328-33 34 34

Volume annuale IMA trattati/medicoVolume annuale IMA trattati/medico

% M

orta

lità

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Mor

talit

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gius

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16.116.1

14.414.413.513.5

13.013.0

11.811.811.011.0

0 10 20 300 10 20 30

100100

9595

9090

8585

8080

Giorni dopo il RicoveroGiorni dopo il Ricovero

Sop

ravv

iven

za (

%)

Sop

ravv

iven

za (

%)

6.3 Pazienti/sett6.3 Pazienti/sett3.3 Pazienti/sett3.3 Pazienti/sett1.9 Pazienti/sett1.9 Pazienti/sett0.8 Pazienti/sett0.8 Pazienti/sett

Casistica e Competenza ClinicaCasistica e Competenza ClinicaRicadute organizzativeRicadute organizzative

Stabilire il numero minimo di patologie Stabilire il numero minimo di patologie cardiovascolari acute da gestire per acquisire / cardiovascolari acute da gestire per acquisire / mantenere la competenza clinicamantenere la competenza clinica

Regolare la durata delle rotazioni dell’equipe Regolare la durata delle rotazioni dell’equipe medica in UTIC in rapporto al volume della medica in UTIC in rapporto al volume della casisticacasistica

Prevedere la possibilità di ampliare la casistica Prevedere la possibilità di ampliare la casistica attraverso brevi periodi di addestramento in attraverso brevi periodi di addestramento in UTIC di riferimentoUTIC di riferimento

Competenza clinica di base multi-disciplinareCompetenza clinica di base multi-disciplinare (pneumologia, nefrologia,(pneumologia, nefrologia, diabetologia, rianimazione, etc.)diabetologia, rianimazione, etc.)

• • Nuova epidemiologia dei pazienti cardiovascolari Nuova epidemiologia dei pazienti cardiovascolari acutiacuti

• • Nuove tecniche Nuove tecniche (ultrafiltrazione, infusione insulina, etc.)(ultrafiltrazione, infusione insulina, etc.)

• • Interazione con diverse figure specialistiche Interazione con diverse figure specialistiche dell’Ospedale o della Rete dell’Ospedale o della Rete

La Competenza ClinicaLa Competenza Clinica del Cardiologo dell’UTICdel Cardiologo dell’UTIC

La cultura esclusivamente clinica non è sufficiente ad La cultura esclusivamente clinica non è sufficiente ad evitare l’errore, dal momento che il processo evitare l’errore, dal momento che il processo assistenziale viene svolto da più attori.assistenziale viene svolto da più attori.

La cultura esclusivamente clinica non è sufficiente ad La cultura esclusivamente clinica non è sufficiente ad evitare l’errore, dal momento che il processo evitare l’errore, dal momento che il processo assistenziale viene svolto da più attori.assistenziale viene svolto da più attori.

Si deve creare una cultura del Clinical Risk Si deve creare una cultura del Clinical Risk Management, inteso come metodologia di Management, inteso come metodologia di organizzazione a 360° del lavoro assistenziale.organizzazione a 360° del lavoro assistenziale.

Si deve creare una cultura del Clinical Risk Si deve creare una cultura del Clinical Risk Management, inteso come metodologia di Management, inteso come metodologia di organizzazione a 360° del lavoro assistenziale.organizzazione a 360° del lavoro assistenziale.

Risk ManagementRisk Management = = evitare l’errore evitare l’erroreto err is human: building a safer health systemto err is human: building a safer health systemRisk ManagementRisk Management = = evitare l’errore evitare l’erroreto err is human: building a safer health systemto err is human: building a safer health system

rischiorischio

eventoevento

Ospedale per intensità di cureOspedale per intensità di cureCome funzionaCome funziona

Area Degenza

Livello 1Terapie intensive e subintensive

Livello 2

Degenza ordinaria

Area

materno-infantile

Area

chirurgica

Area

medica

Livello 3Post acuzie

(low care)

Ciclo diurno

Day-surgery, day-hospital, day-service

Ambulatori

Prestazioni ambulatoriali

Accesso urgente

Dipartimento emergenza- urgenza

Accesso programmato

Ambulatorio

pre ricovero

CUP - MMG

Ospedale per intensità di Ospedale per intensità di cure cure versusversus ospedale per ospedale per

eccellenza di cureeccellenza di cure

Dipartimento cardiologicoDipartimento cardiologico

High care cardiologyHigh care cardiology

Cardiologo intensivistaCardiologo intensivista

High – tech and high touch High – tech and high touch clinical competence di tutti gli clinical competence di tutti gli operatori operatori

Alta IC: UTIC

Media IC:“Letti tecnici” Emo EF

Bassa IC: Riabilitazione

l’UTIC che vorremmol’UTIC che vorremmo

No Plug , No UTICNo Plug , No UTIC

Patient Centered , No Doctor OrientedPatient Centered , No Doctor Oriented

High Tech / High Touch Clinical High Tech / High Touch Clinical Competence degli Operatori tecnici Competence degli Operatori tecnici (medici ed infermieri).(medici ed infermieri).

ConclusioniConclusioni