La co-infección VIH-VHC. - ammvih.org · La imagen no corresponde a un paciente. Diego: los resultados iniciales.. La imagen no corresponde a un paciente Parámetros de ... renal,

La co-infección VIH-VHC.Un nuevo desafío clínico

Dr. Darwin Torres ErazoUnidad de Enfermedades Infecciosas y Vigilancia Epidemiológica

Hospital de Alta Especialidad de la Península de Yucatá[email protected]

La co-infección con Hepatitis Viral escomún en aquellos con infección por VIH Rutas compartidas de transmission para los 3 virus: HIV, HBV, HCV

VHB

◦ Alrededor del mundo, 5% a 10% de los pacientes infectados por VIH también tienen infeccióncrónica por virus de hepatitis B (HBsAg positivo)[1]

◦ En un meta-analisis de pacientes con SIDA y VIH, la co-infección con virus de hepatitis B estuvo asociado con altas tasas de mortalidad en H-S-H de países occidentales. [2]

HCV

◦ En países desarrollados, el 25% de los pacientes infectados con VIH, también tienen infeccióncrónica por VHC (Ab positivo)[3]

◦ Significativa variación basada en factores de riesgo para VIH: baja entre las personas reportando alto riesgo de exposición sexual y alta entre aquellos reportando uso de drogasinyectables

. Spradling PR, et al. J Viral Hepat. 2010;17:879-86. 2. Nikolopoulos GK, et al. Clin Infect Dis. 2009;48:1763-1771.

. Sherman KE, et al. Clin Infect Dis. 2002;34:831-837.

0

1

2

3

4

5

HIV HBV HCV

Pre

va

len

ce (

Mil

lio

ns)

No diagnosticados

Diagnosticados

3

El virus de Hepatitis C es cuatro veces más prevalente queel VIH o el VHB (USA).

1.1 million21% undiagnosed

~800,000 to 1.4 million65% undiagnosed

Número de individuos infectados que conocen su status vs aquellos que no lo conocen

HBV=hepatitis B virus; HCV=hepatitis C virus.

Colvin HM, Mitchell AE, eds. Hepatitis and Liver Cancer: A National Strategy for Prevention and Control of Hepatitis B and C. www.nap.edu/catalog/12793.html.

~2.7 to 3.9 million75% undiagnosed

4

Factores de Riesgo y Transmision en la infección por VHC (USA).

46.7%

10.7%3.3%3.3%

1.9%

1.5%

3.7%

29.3% Injection drug use

HCV-positive sex partner*

Healthcare worker with exposure to blood

Multiple sex partners

Blood transfusion

HCV-positive household contact

Aggregate risk category

No risk factor identified

* The HCV-positive sex partner category includes both known and suspected HCV positive status.† The aggregate risk category indicates circumstances in which the individual acknowledged an exposure risk but would not specify the category.‡ 14.5% of patients who denied injection drug use during the period of exposure reported prior intranasal drug use (7.8%) or injecting (6.7%)

Williams IT et al. Arch Intern Med. 2011;171(3):242-248.

†

‡

5

El peso de la enfermedad en relación al VIH y VHB

◦ There are 530,000 annual cases of hepatocellular carcinoma (HCC) globally, of which ≈ 82% are related to viral hepatitis8

◦ ≈ 316,000 are HBV-related; ≈118,000 are HCV-related

Población Global HCV HBV HIV

Población Infectada 1,2,7 130–170 million chronic1 2 billion360 million chronic7 34 million2

Prevalencia Global 2-4 3%3

5%–10% sub-Saharan Africa, East Asia

2%–5% Middle East, India

<1% EU, US4

0.8% (adults 15–49 years)2

Muerte (anual)1,2 350,0001 600,0001 1.8 million2

Grupos de Riesgo2,5,6

� Transfusion recipients

� Pregnant women

� IDUs

� MSM

� Migrants5

� Transfusion recipients

� Pregnant women

� IDUs

� MSM

� Migrants5

� Transfusion recipients

� Pregnant women

� IDUs

� MSM

� Migrants2,6

EU=European Union; HBV=hepatitis B virus; HCV=hepatitis C virus; IDU=injection drug user; MSM=men having sex with men.

1. Hatzakis A et al. J Viral Hepat. 2011;18 (suppl 1):1-16. 2. UNAIDS. HIV/AIDS in the Context of Other Global Challenges. 2011;1-31. 3. Higuchi M et al. Jpn J Infect Dis. 2002;55(3):69-77. 4. WHO. Hepatitis B. 2013. At: www.who.int/mediacentre/factsheets/fs204/en. 5. European Centre for Disease Prevention and Control. Hepatitis B and C in the EU Neighbourhood: prevalence, burden of disease and screening policies. 2010:1-56. 6. UNAIDS. Report on the Global AIDS Epidemic. 2010. 7. WHO. Hepatitis. 2013. At: www.who.int/immunization/topics/hepatitis/en. 8. Lai CL et al. The Lancet. 2003;362:2089-2094.

6

Diferencias entre la infección por VIH, VHB y VHC

1. Soriano V et al. J Antimicrob Chemother. 2008;62(1):1-4.

2. Kieffer TL et al. J Antimicrob Chemother. 2010;65(2):202-212.

HIV HBV HCV

Producción diaria de virus 1 1010 1012–1013 1012

Vida media viral (h)1 1 3 – 24 2 – 3

Vida media intracelular del virus 1 Días Meses Horas

Reservorio viral Intracelular 1,2 SI SI NO

Proviral cDNA integrated into host genome

Stable cccDNA persists in hepatocytes

Viral RNA not converted to DNA and present

only in cytoplasm

HCV RNAcccDNA

Host genome

Proviral cDNA

cccDNA=covalently closed circular DNA; cDNA=complementary DNA; HBV=hepatitis B virus; HCV=hepatitis C virus.

Hepatitis Hepatitis Hepatitis Hepatitis C. GenotiposC. GenotiposC. GenotiposC. Genotipos

8

Genotipos de VHC

◦ El VHC se clasifica en seis genotipos, la mayoría con subtipos que varían en prevalencia geografica.1,2

◦ Estos genotipos incluyen los siguientes:

◦ Genotipo 1a, 1b

◦ Genotipo 2a, 2b, 2c, 2d

◦ Genotipo 3a, 3b, 3c, 3d, 3e, 3f

1. Simmonds P et al. Hepatology. 2005;42(4):962-973. 2. Negro F et al. Liver Int. 2011;31(suppl 2):1-3. 3. El-Serag HB. Gastroenterology. 2012;142(6):1264-1273. 4. Legrand-Abravanel F et al. J Med Virol. 2009;81(12):2029-2035. 5. Ghany MG et al. Hepatology. 2009;49(4):1335-1374.

– Genotipo 4a, 4b, 4c, 4d, 4e, 4f, 4g, 4h, 4i, 4j

– Genotipo 5a

– Genotipo 6a

HCV genotipo GT 2 GT 3 GT 6 GT 4 GT 1b GT 1a

El genotipo infuye en la progresión de la enfermedad3

El Genotipo es el mayor determinante de la respuesta terapeutica con las terapias actuales4-8

La identificación del genotipo es el primer paso en el proceso de tratamiento

La historia de Diego• Diego es un hombre latino de 45 años de edad

• Historia de uso de drogas (cocaína de 1982 to 2000)

• Ingesta alcohólica diaria (aprox 50ml de tequila)

• Trabaja como como "bar-man“

• Tatuajes múltiples / H-S-M

• Diagnosticado de VHC en 1998 y de VIH en 2009

• Perdido en el seguimiento hasta 2015

• Diego es hospitalizado en Diciembre 2015 por pérdida ponderal tos y fiebre

• Diagnosticado con neumonía bacteriana por criterio clínico y radiológico

• Durante esta hospitalización, se decide evaluar nuevamente su status inmuno-virológico.

La imagen no corresponde a un paciente

Diego: los resultados iniciales..

La imagen no corresponde a un paciente

Parámetros de

Hepatitis

Resultado

HBsAg Negativo

HBcAb Negativo

HBsAb Positivo

HCV RNA 5´300 000 UI/L

Genotipo 1

Parámetros VIH Resultado

CD4 count 240 cells/mm3

CV de VIH 45,000

copies/mL

Laboratorios Resultado

AST 180 IU/L

ALT 120 IU/L

GGT 250 IU/L

Fosf Alc 350 IU/L

Plaquetas 95,000/µL

Hemoglobina 14.5 g/dL

Vote using your keypad

Cuál es el factor más importante a considerar en el tratamiento de los pacientes co-infectados VIH /

VHC ?

FactoresFactoresFactoresFactores quequequeque influyeninfluyeninfluyeninfluyen laslaslaslas decisionesdecisionesdecisionesdecisiones del del del del tratamientotratamientotratamientotratamiento de la Hepatitis C. de la Hepatitis C. de la Hepatitis C. de la Hepatitis C.

Categoria Factores

Viral� HCV GT� Carga Viral

Tratamiento

� Historia de tratamiento de VHC

– PegIFN + RBV– Inhibidor de Proteasa– Sofosbuvir

� Elegibilidad RBV � Resistencia

Estadio de Fibrosis� Child-Pugh � Cirrotico? Descompensado ?� Candidato a transplante?

Co-infección/co-morbilidades� Co-infección con otros virus (eg: VHB) � Cardiovascular, renal, metabolic, etc, � Interacciones farmacológicas

Financiamiento � ?

Pacientesco-

infectadosHIV/HCV

Estado

Inmune

Perfil hepático

Estilo de vida

FactoresMetabolicos

FactoresPsicológicos

Interaccionesfarmacológicas

Consideraciones clave para el manejo de los pacientes co-infectados VIH / VHC

Adapted from EACS Guidelines Version 6.0 October 2011 Available from http://europeanaidsclinicalsociety.org/ Last Accessed April 2012

• TARAA temprano: la progressionfibrosis hepatica se reduce con lareconstitución immune y la suprela CV de VIH

• CV de VHC

• Genotipo VHC

• Elastometría (fibrosis hepatica)

• Genotipo IL28B

• La Resistencia a la insulin es un factor predictivo negativpara alcanzar la respuesta viral sostenida.

• Apoyo psicológico, psiquiatrico, social y médico para todos los pacientes con historia de alcoholismo

• Consumo de Alcohol

• Uso de drogas (IV)

• Tabaquismo

• Medicación concomitante

• Interacciones farmacológicasVIH / VHC

Cuál sería la siguiente prueba a realizar en Diego?

Diego: los resultados siguientes..

La imagen no corresponde a u

Parámetros de Hepatitis Resultado

Negativo

Negativo

Positivo

5´300 000 UI/L

1

Parámetros VIH Resultado

CD4 count 240 cells/mm3

de VIH 45,000 copies/mL

Laboratorios Resultado

AST 180 IU/L

ALT 120 IU/L

GGT 250 IU/L

Fosf Alc 350 IU/L

Plaquetas 95,000/µL

Hemoglobina 14.5 g/dL

Creatinina 1.3mg/dL

Albúmina 4.3g

Bilirrubina

Tot

0.9 mg

Parametros VIIH Resultado

Test de Resistencia Virus salvaje

HLA B5701 negativo

Parametros de Hepatitis Value

HAV Ab Negativo

Elastometría 10 Kpa

Polimorfismo IL28B C/T

Ultrasonido Hígado

dismórfico

sin lesion

nodular

Vote using your keypad

Estrategia de tratamiento: Que trataría primero?

Impacto del TARAA sobre la mortalidad global en pacientes co-infectados VIH / VHC

Uso del TARAA está asociado significativamente con supervivencia

La suspension del TARAA está significativamente asociada con un incremento en el riesgo de muerte

Adapted from Lopez-Dieguez M, et al. AIDS 2011;

Variables associated with survival in HIV-hepatitis C virus-coinfected patients with cirrhosis (univariate and multivariate analysis)

VariableUnivariate analysis HR

(95% CI), p value

Multivariate analysis HR

(95% CI), p value

Decompensation at baseline 6.38 (4.05–10.06) 0.0001 -

Time since HCV infection 0.32 (0.19–0.49) 0.0001 -

Hepatitis C virus therapy 1.00 (0.95–1.1) 0.929 -

Sustained virologic response after therapy for hepatitis C 0.615 (0.33–1.14) 0.123 -

On HAART at baseline 0.53 (0.31–0.89) 0.019 -

Non continuous HAART during follow-up 1.31 (0.64–2.67) 0.463 -

Permanent HAART discontinuation 4.06 (2.51–6.57) 0.0001 3.53 (1.96–6.37) 0.0001

Plasma HIV RNA <50 copies/ml at baseline 0.58 (0.37–0.92) 0.019 -

CD4+ cell count (cells/ml)

<100 at baseline

Nadir

2.67

0.99

(1.28–5.57)

(0.99–1.00)

0.009

0.018 0.99

-

(0.99–1.00) 0.017

Child-Pugh score at baseline

B

C

6.67

17.59

(3.82–11.65)

(10.17–30.43)

0.0001

0.0001

5.22

9.96

(2.67–10.18)

(4.41–22.53)

0.0001

0.0001

CI, confidence interval; HCV, hepatitis C virus; HR, hazard ratio

El tratamiento ARV no anula completamentela progression de la enfermedad

El TARAA reduce los eventos de descompensación hepatica (HR: 0.72; 95% CI: 0.54- 0.94)[1]

0.2

0.1

06 8 100 2 4

HCV-monoinfectados

ART-treated HIV/HCV-coinfected pts:

HIV-1 RNA level < 1000 copies/mL

ART-treated HIV/HCV-coinfected pts:

HIV-1 RNA level ≥ 1000 copies/mL

0.2

0.1

06 8 100 2 4

HCV-monoinfectados

ART-treated HIV/HCV-coinfected pts:

CD4 count < 0.200 x 109 cells/L

ART-treated HIV/HCV-coinfected pts:

CD4 count ≥ 0.200 x 109 cells/L

Años para la descompensación hepaticaAños para la descompensación hepática

Cu

mu

lative

In

cid

en

ce

0.076

0.048

0.069

0.081

0.048

0.069

Incidencia acumulativa de Descompensación Hepática [2]

Por nivel de HIV-1 RNA Por recuento de CD4+

1. Anderson JP, et al. Clin Infect Dis. 2014;58:719-727. 2. Lo Re V, et al. Ann Intern Med. 2014;160:369-379.

La terapia Antiviral y Antirretroviral elimina solamente la CV plasmática, pero no los reservorios en el caso de VIH

HIV HCV1

TREATMENT TREATMENT

• El éxito del tratamiento antiviral para Hepatitis C radica en la eliminación viral

• La interrupción del TARAA resulta en rebotes virológicos debido a la persistencia

del HIV-1 DNA 2-6

Adapted from 1. Conteduca et al. J Infect. 2013 ;pii:S0163-4453(13)00251-X. 2. Durand et al. Trends Immunol. 2012;33:554-62. 3.

Garcia et al. AIDS 1999;13:F79-86. 4. Ibañez A et al. AIDS 1999;13:1045-1049. 5. Watanabe D et al. BMC Inf Dis 2011;11:146. 6. Van Lint

C, Retrovirology. 2013;26;10:67.

La RVS está asociada con una mortalidadreducida

Estudio de seguimiento a largo plazo de 530 pacientes con infección crónica por VHC procedentes de 5 centros de cuidado terceario en Europa y Canada

VAN DER MEER AJ, ET AL. JAMA 2012;308:2584–93.

All

-ca

use

mo

rta

lity

(%

)

Todas las causas de mortalidad

p < 0.001

Time, years

Without SVR

With SVR

Liv

er-

rela

ted

mo

rta

lity

or

liv

er

tra

nsp

lan

tati

on

(%

)

Mortalidad relacionada al Hïgado

p < 0.001

Time, years

Without SVR

With SVR

Los pacientes con RVS tienen una tasa de supervivencia normal

VAN DER MEER AJ, ET AL. AASLD 2013, ABSTRACT 1425. VAN DER MEER AJ, ET AL. JAMA 2014; IN PRESS

NON-NUC, NON-NUCLEOSIDE; NUC, NUCLEOSIDE; NS3/4A, NON-STRUCTURAL PROTEIN 3/4A; NS5A,

NON-STRUCTURAL PROTEIN 5A; NS5B, NON-STRUCTURAL PROTEIN 5B.

Agentes Antivirales de Acción Directa (AAD) contra HCV

NS5A inhibitors

Protease inhibitors Polymerase inhibitors

Nucs Non-Nucs‘…previrs’

‘…asvirs’

‘…buvirs’

Manns & Cornberg Lancet ID 20

Objetivos de los AADs en los diferentespasos del ciclo replicative viral del VHC

McCauley JA, et al. Curr Opin Pharmacol. 2016;30:84-92. Eltahla AA, et al. Viruses. 2015;7:5206-5224.

S, et al. J Viral Hepat. 2017;24:180-186.

Clase del Inhibidor

Sufijo Ejemplos

Objetivo: Procesamiento de proteínas VHC

NS3/4A proteasa -PREVIR � Grazoprevir, paritaprevir, simeprevir

Objetivo: Replicación Viral VHC

NS5B

polimerasa-BUVIR

� Nucleos(t)ide: sofosbuvir

� No-nucleos(t)ide: dasabuvir

NS5A -ASVIR� Daclatasvir, elbasvir, ledipasvir, ombitasvir,

velpatasvir

Combinación de Terapias orales para VHC

NON-NUC, NON-NUCLEOSIDE; NUC, NUCLEOSIDE; NS3/4A, NON-STRUCTURAL PROTEIN 3/4A;

NS5A, NON-STRUCTURAL PROTEIN 5A; NS5B, NON-STRUCTURAL PROTEIN 5B.

NS5A inhibitors

Polymerase inhibitors

Non-Nucs‘…previrs’

‘…asvirs’

‘…buvirs’

Protease inhibitors

Nucs

Combinación de Terapias orales para VHC

Nucs

‘…asvirs’

‘…buvirs’

Sofosbuvir Ledipasvir

Daclatasvir

SofosbuvirSimeprevir

Paritaprevir Ombitasvir Dasabuvir

Asunaprevir Daclatasvir BMS791325

Simeprevir Daclatasvir

Polymerase inhibitors

Non-Nucs

Protease inhibitors

‘…previrs’

IFN, INTERFERON; NON-NUC, NON-NUCLEOSIDE; NUC, NUCLEOSIDE; NS3/4A, NON-STRUCTURAL PROTEIN 3/4A;

NS5A, NON-STRUCTURAL PROTEIN 5A; NS5B, NON-STRUCTURAL PROTEIN 5B.

Sofosbuvir

NS5A inhibitors

Guías AASLD : Co-infección HIV/HCV Todos los pacientes con VHC deben ser tratados

◦ Los pacientes con cirrosis tienen alta prioridad para el tratamiento

◦ Los pacientes coinfectados con HIV/HCV tienen alta prioridad de tratamiento

A pesar de que existen potentes opciones antirretrovirales, los pacientes con VIH / VHC están en alto riesgo de rápida progression hacia fibrosis y cirrosis

“ El TARAA no es sustituto del tratamiento de la Hepatitis C”

AASLD/IDSA. HCV guidelines. October 2016.

Objetivo: prevenir las complicaciones y muerte asociadas al VHC

El tratamiento se debería iniciar para la mayoría de las personas independientemente de su recuento de CD4

En casos de recuentos de CD4 >500cels se puede aplazar el tratamiento ARV hasta finalizar el de VHC

En pacientes con CD4 <200 cels, se prefiere iniciar el TARAA y aplazar el de VHC hasta que los CD4 aumenten

La elección del esquema ARV debe guiarse por el esquema de tratamiento de VHC elegido

Tratamiento de la Co-infección

VIH-VHC

Guía de Manejo Antirretroviral de las personas con VIH. México: CENSIDA/Secretaría de Salud,

Evolución del Tratamiento de la Hepatitis C Crónica

1991 20010

20

40

60

80

100

8-12

SV

R (

%)

15-20

38-43

25-30

50-60

1995 1998

Standard

interferon

(6 mos)[1]

Standard

interferon

(12-18 mos)[2,3]

Interferon/

ribavirin

(6-12 mos)[3,4] PegIFN

monotherapy

(6-12 mos)[5,6]

PegIFN/ribavirin

(6-12 mos)[6,7]

2011

70-75

PI + PegIFN/RBV

(6-12 mos)[8-10]

1. Carithers RL Jr., et al. Hepatology. 1997;26(3 suppl 1):83S-88S. 2. Zeuzem S, et al. N Engl J Med. 2000;343:1666-1672. 3. Poynard T, et al. Lancet. 1998;3521432. 4. McHutchison JG, et al. N Engl J Med. 1998;339:1485-1492. 5. Lindsay KL, et al. Hepatology. 2001;34:395-403. 6. Fried MW, et al. N Engl J Med. 2002;347:975-982. 7. Manns MP, et al. Lancet. 2001;358:958-965. 8. PoordN Engl J Med. 2011;364:1195-1206. 9. Jacobson IM, et al. N Engl J Med. 2011;364:2405-2416. 10. Sherman KE, et al. N Engl J Med. 2011;365:1014-1024.

Muchas opciones en 2017: Terapias orales actuales para tratar la infección por VHC en VIH

Opciones efectivas para cada genotipo

Formulaciones de una sola pastilla o combinaciones de hasta 2 fármacos

La mayoría de los pacientes recibe:

◦ 12 semanas de tratamiento

◦ Terapia libre de Ribavirina

DHHS Guidelines. April 2015.

Esquemas GenotiposAprobados

Grazoprevir/elbasvir 1, 4

Ombitasvir/paritaprevir/ritonavir 4

Ombitasvir/paritaprevir/ritonavir

+ dasabuvir 1

Sofosbuvir + daclatasvir 1, 3

Sofosbuvir/ledipasvir 1, 4, 5, 6

Simeprevir + sofosbuvir 1, 4

Sofosbuvir/velpatasvir 1, 2, 3, 4, 5, 6

Eficacia a 12 semanas de los AADs en diferentes estudios para VHC genotipos 1-4

Respuesta Viral Sostenida, % (n/N) HCV Monoinfección HIV/HCV Coinfecció

SMV + SOF 97 (112/115)[1] 92 (11/12)[2]

LDV/SOF 99 (211/214)[3] 95 (143/150)[4]

DCV + SOF 100 (41/41)[5] 97 (98/101)[6]

OBV/PTV/RTV + DSV + RBV 96 (455/473)[7] 94 (29/31)[8]

EBR/GZR 95 (299/316)[9] 95 (207/218)[10]

SOF/VEL 99 (618/624)[11] 95 (101/106)[12]

References:1. Kwo P, et al. EASL 2015 Abstract LB14.

2. Del Bello DP, et al. AASLD 2014. Abstract 994.

3. Afdhal N, et al. N Engl J Med. 2014;370:1889-1898.

4. Naggie S, et al. N Engl J Med. 2015;373:705-713.

5. Sulkowski M, et al. N Engl J Med. 2014;370:211-221.

6. Wyles D, et al. N Engl J Med. 2015;373:714-

7. Feld JJ, et al. N Engl J Med. 2014;370:1594-

8. Sulkowski M, et al. JAMA. 2015;313:1223-12

9. Zeuzem S, et al. Ann Intern Med. 2015;163:1

10. Rockstroh JK, et al. AASLD 2015. Abstract 2

11. Feld JJ, et al. N Engl J Med. 2015;373:2599

12. Bräu N, et al. AIDS 2016. Abstract WEAB03

AADs para pacientes con GT1 HCV y co-infección con VIH�En co-infección VIH/VHC no se recomienda esquemas de 8 semanas

�Otras recomendaciones sobre la duración del tratamiento y la inclusion de RBV son similares a los pacientesmonoinfectados

HCV GT

Esquemas recomendados o alternativos de AADs para pacientes naive

SMV + SOF LDV/SOF DCV + SOFOBV/PTV/RTV +

DSVEBR/GZR SOF/VEL

Sin cirrosis

1a 12 wks 12 wks 12 wks 12 wks + RBV 12 wks‡ 12 wks

1b 12 wks 12 wks 12 wks 12 wks 12 wks 12 wks

Con cirrhosis compensada

1a 24 wks ± RBV* 12 wks† 24 wks ± RBV 24 wks + RBV 12 wks‡ 12 wks

1b 24 wks ± RBV 12 wks† 24 wks ± RBV 12 wks 12 wks 12 wks

*Do not use if Q80K positive. If pegIFN/RBV experienced, add RBV (recommended) or treat for 24 wks (alternative). If baseline NS5A RAVs, add RBV and treat for 16 wks (alternative).

AASLD/IDSA. HCV guidance. July 2016.

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Estrategia de tratamiento: Que trataría primero?

La imagen no corresponde a u

Parámetros VIH Resultado

CD4 count 240 cells/mm3

CV de VIH 45,000 copies/mL

Parámetros de Hepatitis Resultado

HCV RNA 5´300 000 UI/L

Genotipo 1

Se decidió tratar el primero el VIH

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Que esquema de tratamiento ARV elegirían para Diego?

Cuál backbone? ABC puede reducir la RVS en pacientes co-infectados tratados para VHC

Estudio retrospectivo en pacientes co-infectados VIH/VHC (n=256) en tratamiento ARV queiniciaron PEG-IFN + RBV

El Uso de ABC/3TC, especialmente en aquellos con una CV alta de VHC, se asociócon RVS más baja comparadocon TDF/3TC o FTC (p=0.02)

Adapted from Mira J, et al. Antimicr Chem 2008

100

90

70

40

0

80

50

60

30

20

10

% o

f cases

EVR

6773

ETR

44

58

SVR

29

45

ABC plus 3TCTDF plus 3TC or FTC

Response to pegylated interferon plus ribavirin in patients included in the two NRTI backbone groups

(intention-to-treat analysis). P values for EVR, ETR and SVR were 0.3, 0.049 and 0.02, respectively

ETR = end of treatment response; EVR = early virological response; SVR = sustained virological response

ART

(Third agent)

Median fibrosis progression

rate (Q1-Q3)P, Univariate

ART - 0.009

Without HAART 0.134 (0.055-0.230) -

Only PI 0.081 (0-0.169) 0.009

Only NVP 0.106 (0.060-0.183) 0.9

Only EFV 0.087 (0-0.192) 0.07

PI switched to

NVP0.115 (0.054-0.195) 0.4

PI Switched to

EFV0.098 (0-0.145) 0.005

Other HAART 0.140 (0.084-0.176) 0.9

Cuál tercer agente?TARAA y progression de la fibrosis

Adapted from Macias J, et al. Antivir Ther 2006;11(7):839–846

0

5

10

20

30

40

50

No HAART

PI-based HAART

NVP-based HAART

EFV-based HAART

PI switchedto NVP

PI switched

to EFV

Med

ian

tim

e t

o d

evelo

pm

en

t o

f cir

rho

sis

, years

15

25

35

45

Reducción de la progression a fibrosis y del tiempo para el desarrollo de cirrhosis en co-infección VIH/VHC manejados con TARAA basada en IPs

Cuál tercer agente? Elevaciones de ALT en pacientes iniciando TARAA

Adapted from: 1. Molina J-M, et al. Lancet 2008;372:646–655; 2. Daar E, et al. Ann Intern Med 2011;154:445–456; 3. Lennox JL, et al. Lancet 2009;374:796–806; 4. Sierra-Madero J, et al. HIV Clin Trials 2010;11(3):125–132; 5. Cohen C et al, IAC 2011; Poster TULBP032; 6. Mills AM, et al. AIDS 2009, 23:1679–1688.

ALT elevations in patients initiating cART at 48 weeks

1.0%

3.0%

0

5

10

15

% p

ati

en

ts

AT

V/r

(n=

44

0)

LP

V/r

(n=

44

3)

MV

C

(n=

36

0)

EF

V

(n=

36

1)

CASTLE1 MERIT4STARTMRK3

RA

L

(n=

28

1)

EF

V

(n=

28

2)

2.0% 2.0%

4.0%

2.0%

Data in figures are from different studies and cannot be compared directly.

2.0%

AT

V/r

(n=

92

8)

EF

V

(n=

92

9)

ACTG52022

2.0%

Grade 3-4

11.0%

DR

V/r

(n=

34

3)

LP

V/r

(n=

34

6)

ARTEMIS6

12.0%

Grade 2-4

HCV

Either HBV

or HCV

ATV/r: 9%

LPV/r: 7%

ATV/r: 7%

EFV: 7%na na na

ATV/r: 14%

LPV/: 12%

ATV/r: 8%

EFV: 10%

RAL: 6%

EFV: 6% na

DRV/r: 13%

LPV/r: 14%

• Incrementos de ALT

son más communes

en los co-infectados

que en los mono

infectados.

• La informaciónespecífica en la población co-infectada eslimitada y require datos adicionales

Proportion of patients with co-infection

10.0%

RP

V

(n=

68

6)

EF

V

(n=

68

2)

ECHO/ THRIVE5

5.0%

na

RPV: 7%

EFV: 9%

ConsideracionesConsideracionesConsideracionesConsideraciones de de de de DosificaciónDosificaciónDosificaciónDosificación para para para para pacientespacientespacientespacientescon con con con deteriorodeteriorodeteriorodeterioro RenalRenalRenalRenaleGFR/CrCl PTV/RTV/OBV +

DSV[1]

SOF/LDV[2] SOF + SIM[3,4]

SOF + DCV[3,5]

RBV[6] GZR/EBV[7]

30-50 mL/min No necesita ajuste No necesita ajuste No necesita ajuste

Alternating

200 mg and

400 mg every

other day

No necesita

ajuste

15-30 mL/min No necesita ajuste

Eficacia y seguridad

No establecida

SMV/DCV: no necesita

ajuste

SOF: eficacia y seguridad no

establecida

200 mg/day

No necesita

ajuste

< 15 mL/min or

hemodialisis

Eficacia y seguridad

No establecida

Eficacia y seguridad

No establecida

Eficacia y seguridad No

establecida 200 mg/day

No necesita

ajuste

Adapted from AASLD/IDSA Guidelines. Feb

Que más debemos monitorizar en Diego?

Cuán frecuentes y significativas son lasinteracciones entre los AADs y los ARVs?

CEASE-D prospective cohort study

N = 249 HIV/HCV-coinfected pts on ART July 2014 - December 2015

Most common ARVs: RPV, 11%; EFV, 15%; RAL, 20%; DTG, 22%; PI, 29%

Category 1: no DDI

Category 2: potential DDmay require dose alterator monitoring

Category 3: contraindica

Category 4: unknown interaction

Martinello M, et al. Open Forum Infect Dis. 2016;3:ofw105.

LDV/SOF OBV/PTV/RTV

± DSV

EBR/GZR SMV + SOF DCV + SOF SOF/VEL

DAA/ARV DDIs in Pts With

GT1 or GT4 HCV and Detectable HCV RNA (n = 128)

0

20

40

60

80

100

Principales interacciones y recomendaciones de fármacos ARVs y AAD

ARVsSOF + SIM SOF/LDV SOF + DCV

PTV/RTV/OBV + DSV

GZR/EBV

Atazanavir + RTV Χ ≈ ≈ √ Χ

Darunavir + RTV Χ ≈ √ Χ Χ

Raltegravir √ √ √ √ √

Dolutegravir √ √ √ √ √

Elvitegravir + COBI Χ ≈ ≈ ≈ Χ

Elvitegravir/COBI/TAF/emtricitabine

Χ √* ≈ Χ* Χ

Efavirenz Χ ≈ ≈ Χ Χ

Rilpivirine √ √ √ Χ √

Abacavir/lamivudine √ √ √† √ √

Tenofovir DF/emtricitabine

√≈

nephrotoxicity√ √ √

Adapted from AASLD/IDSA Guidelines. Feb

No clinically significant interaction expected

Potential interaction may require adjustment to dosage, timing of administration, or monitoring

Do not coadminister

*EVG/COBI/TAF/FTC [package insert]. †Liverpool Drug Interactions Group.

Que consideraciones adicionales debemos tenerantes de iniciar el tratamiento para Hepatitis en Diego?

• Que hacer para reducir o limitar la ingesta de alcohol antes de iniciar el tratamiento?

Alcohol

• Necesita iniciar un plan/programa de adherencia?

Adherencia

• Existe unacontraindicación para el tratamiento?

Fibrosis/Cirrosis

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La población de pacientes con VHC es compleja

Adultos mayores:

PolifarmaciaUDIs Enfermedad

Avanzada

Cirróticos,

descompensados,

Transplante

hepático

Co-infectados

(e.g. HIV, HBV)

Naive y tratados

previamente

Raza / diferencias

geograficas

Desafíos de

Adherencia ?

Las Terapias con elevada RVS (~ 90%) Eliminarán el VHC para el 2029

No máspacientes

disponiblespara tratar

200,000Tratados

150,000

100,000

50,000

0

160,000

120,000

80,000

40,000

0

Curados

Razavir H, et al. Hepatology. 2013;57:2164-2170.

Hacia una elección individualizada

Fármacos disponibles Características de los

pacientesEsquemas Potenciales

Naive

AS, et al AASLD 2012, oral presentation 79

2. http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01479868

3. http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01667731

4. http://clinicaltrials.gov/show/NCT01471574

5. http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01399619

C, et al. AASLD 2012, abstract 755

or

Image is not of an actual pat

Diego: La respuesta al tratamiento ARV..

Diego inició tratamiento con TDF/FTC + IP/r

Después de 3 meses:

La carga viral de VIH fue < 40 cop/ml

CD4: 390 cels/ml

La imagen no corresponde a un pac

Image is not of an actual pat

• Su medico lo convenció de continuar con la TARAA y esperar por el acceso a nuevas opcionesterapéuticas

• Diego continua con el tratamiento para VIH y fueseguido cada 4-6 meses

Diego: Que pasó con él?

Y si el tratamiento para Hepatitis C lo hubiera

curado , como debe hacerse el monitoreo

subsecuente?

Monitorizando a los pacientes curadoscon estadios de fibrosis temprana

En pacientes que no tienen fibrosis avanzada (ie, Metavir stage F0-F2), la recomendación de seguimiento es la misma que para pacientes que no tienen Hepatitis C [1]

Control anual de PFHs y BH

◦ Repetir la CV HCV RNA si las PFHs y sobre todo transaminasas se elevan

◦ Si el paciente tiene otra enfermedad hepática (eg, hígado graso, Hepatitis B, hemochromatosis), puede tener resultados persistentemente anormales después de la cura

1. AASLD/IDSA Guidelines. February 2016. 2. Bruix J, et al. Hepatology. 2011;53:1020-1022.

Mensajes para llevarse a casa:Co-infección HIV/HCV Trate la Hepatitis C y el VIH sin retraso

◦ Pts con co-infección HIV/HCV están en enorme riesgo de progression rápida a cirrhosis y fibrosis

La eficacia , respuestas y elección de los Antivirales de Acción Directa contra VHC son equivalentes en pacientes monoinfectados por VHC y en co-infectados

No olvidar las interacciones farmacológicas. En la co-infección es la consideración másimportante.

Aunque el tratamiento de la Hepatitis C es una prioridad en la co-infección con VIH, la recomendación es tratar primero el VIH

Los esquemas ARVs basados en Inhibidores de Integrasas son ampliamente compatibles con lasterapias para VHC

Los esquemas ARVs pueden modificarse con seguridad cuando se require ajustarla a la terapiapara VHC.

◦ En los pocos casos donde el esquema ARV no puede ser modificado, considerer DCV + SOF

[email protected]