La chirurgia della cataratta nelle uveiti Luca Avoni Marzo 2010
La chirurgia della cataratta nelle uveiti
Luca Avoni
Marzo 2010
Introduzione
• Origine multifattoriale della cataratta:– Secondaria ai processi
infiammatori– Correlata alla terapia
steroidea
• Frequente complicanza delle uveiti
CRISTALLINO
• Ruolo passivo: cataratta secondaria ad uveite
• Ruolo attivo:uveite facoantigenica
CATARATTA SECONDARIA AD UVEITE
• 25%: uveiti anteriori
• 40-50%: uveiti intermedie
• 5%: uveiti posteriori
• 35%:uveiti diffuse
• Iniziale opacità sottocapsulare posteriore
• Evoluzione verso la cataratta totale
Alterazione del bilancio ionico indotto dall’alterazione tossico-metabolica conseguenza della flogosi
Uveite facoantigenica
• U. facoanafilattica di tipo granulomatoso (reazione immunologica alle proteine del cristallino)
• U. facotossica non granulomatosa (secondaria a fenomeni tossico-degenerativi)
Traumi perforanti, interventi chirurgici, cataratte colliquate
• La cataratta può contribuire all’infiammazione (V.T. Tran & Coll. Canad. J Ophthalmol, 1999)
Assenza di infiammazione da almeno 9, 6, 3
mesi ?
Le tecniche chirurgiche sono migliorate negli ultimi anni, riducendo il trauma operatorio.
• Migliorato il controllo dell’infiammazione post operatoria• Migliorato il controllo delle complicanze della chirurgia
(sinechie, retrazione della ressi, PCO, edema maculare cistoide, ipertono)
Complicanze
• Essere consapevoli del tipo e dello stato dell’infiammazione– Se necessario riprogramma il work-up:
• Diagnostico• Funzionale• Terapeutico
– Essere sicuri sull’evoluzione dell’uveite• Follow-up personale o contatti con l’oculista
curante.
Determinare e programmare il trattamento perioperatorio dell’uveite
La protezione terapeutica perioperatoria va gestita singolarmente per ogni caso (dipende dal tipo di uveite!!)
DIFFERENTE RISPOSTA ALLA CHIRURGIA
MIGLIORE: Fuchs, pars planiti
INTERMEDIA: Behcet, uveite HLA B27 correlata, malattie granulomatose(Sarcoidosi, Vogt-Koyanagi-Harada)
PEGGIORE: Artrite idiopatica giovanile
DIFFERENTE RISPOSTA ALLA CHIRURGIA
• Età
• Estese sinechie anteriori e/o posteriori
• Ipotonia
• Glaucoma
• Comportamento occhio adelfo
• Miglioramento della tecnica chirurgica e dei materiali utilizzati
• Miglioramento delle conoscenze diagnostiche( FAG, ICG,LFP)
• Inquadramento patologia
Programmazione della terapia perioperatoria
Programma di protezione terapeutica perioperatoria nelle uveiti
• Uveite di Fuchs:
– trattamento light→ Steroidi + fans topici (+ eventuale Metilprednisone EV, 1 ora prima dell’intervento).
Programma di protezione terapeutica perioperatoria nelle uveiti
Uveiti moderatamente acute (p.es. Sarcoidosi)
• Nei tre giorni pre-operatori: 1 mg/Kg/die di Prednisone da continuare nei tre giorni dopo e poi ridurre il dosaggio a scalare (~ -10% ogni 5 giorni)
fino a sospensione.
Programma di protezione terapeutica perioperatoria nelle uveiti
– Artrite Idiopatica Giovanile (Terapia massima)
• Steroidi per os e terapia immunosoppressiva pre-operatoria & Solu-Médrol® per-op & prolungato trattamento post-chirurgico atto a ristabilire quanto prima possibile la barriera emato-oculare
Quando programmare l’intervento di cataratta nel pz con uveite
•Si può programmare l’intervento di cataratta al più presto possibile e ciò può essere giustificato da:
–Ragioni correlate con l’ AV.
–Per assicurare una migliore esplorazione del segmento posteriore.
–Per ridurre il livello medio dell’infiammazione.
–Per rimuovere l’impatto negativo degli steroidi
–Per consentire un miglior controllo della IOP
SEMEIOTICA PRE OPERATORIA
• Biometria
• Ecografia (spazio retro irideo, pars plana,vitreo-retina)
• Accurato studio tonometrico (U. granulomatose)
PROGRAMMA CHIRURGICO
• Chirurgia della cataratta
• Intervento combinato:
-cataratta+vitrectomia
-cataratta+int.antiglaucomatoso
CATARATTA+VITRECTOMIA
A scopo diagnostico
A scopo visivo
A scopo terapeutico (pars planiti, uveiti posteriori)
CATARATTA+INT.ANTIGLAUCOMATOSO
E’ da preferire la separazione delle due chirurgie
Follow up mirato post chirurgico
TECNICA CHIRURGICA
• Incisione
• Gestione della pupilla
• Capsuloressi
• Asportazione lente
• Correzione afachia
INCISIONE
CORNEALE LIMBARE
Minor astigmatismo
Minor traumatismo(sclerite)
Integrità congiuntiva limbare(eventuale successivo intervento antiglaucomatoso)
Miglior manovrabilità chirurgica
GESTIONE PUPILLA
Qualsiasi trauma dell’iride è fonte di flogosi
-Midriasi meccanica con sostanza viscoelastica(buon compromesso fra pseudoplasticità, coesività interna delle molecole e adesività ai tessuti)
-Rimozione con forbici e pinze del materiale fibrotico pupillare
CASO 1
• F 40 aa:
• OD: Uveite anteriore granulomatosa + seclusio pupillare
CASO 1 POST-FACO
CAPSULORESSI
AMPIA:per prevenire la retrazione post operatoria
Difficoltà legate allo stato della pupilla
ASPORTAZIONE LENTE: FACO
Utilizzo di tutti gli accorgimenti possibili per ridurre il trauma chirurgico
-Riduzione ultrasuoni impiegati
-Tecniche chop
-Strumentazione a basso livello di energia termica(utilizzo di microbursts e microrests)
ASPORTAZIONE LENTE:FACOFREDDA
• Gestione attraverso la pupilla stretta• Gestione impegno irideo(atrofia e atonia del
parenchima)• Gestione controllata della profondità della C.A.
(maggior stabilità della C.A.!)• Minor turbolenza in C.A.• Gestione variazioni tonometriche intraoperatorie
RIDUZIONE TRAUMA OPERATORIO
CORREZIONE AFACHIA
BIOCOMPATIBILITA’
-Capsulare(retrazione ressi,ACO,PCO)
-Uveale(reazione infiammatoria)
-Dimensione
-Forma
-Materiale
DIMENSIONE
Disco ottico ampio
• miglior biocompatibilità capsulare,
• minor rischio decentramento,
• miglior esplorabilità fundus,
• miglior qualità visiva
FORMA
DESIGN OTTICA
• Biconvessa con bordo squadrato a 360°
DESIGN ANSE• Ampio angolo di contatto con l’equatore capsulare• Profilo ed angolazione ad effetto “wash-out”
ADATTAMENTO INTRACAPSULARE
. Vaulting posteriore
MATERIALE
• Acrilico idrofobico:
uveale+
capsulare• Acrilico idrofilico
uveale
capsulare• PMMA
uveale
capsulare• PMMA eparinate
uveale
capsulare• Silicone
uveale
capsulare
Follow-up prolungato
• Il segreto del successo chirurgico– Stesso osservatore– Adeguamento della terapia– Controllo tempestivo delle
complicanze• Sinechie
• Ipertensione oculare
• Fimosi della capsula
LFP (evita iper o sottodosaggi di terapia)
Nuove possibilità
• Quando possibile eseguire il LFP che evita l’iperdosaggio o il sottodosaggio della terapia.
Sommario: chirurgia della cataratta nelle uveiti
• Diagnosi accurata•Raggiungere il controllo dell’uveite•Terapia su misura a secondo dei casi• Operare appena possibile• Chirurgia e materiali idonei• Prolungato follow-up e adeguamento terapia (se possibile con LFP)
CASO 2: Uveite di Fuchs OS
CASO 2 POST-FACO