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Oscar Benassini F.La atencin psiquitrica en Mxico hacia el siglo
XXI
Salud Mental, vol. 24, nm. 6, diciembre, 2001, pp.
62-73,Instituto Nacional de Psiquiatra Ramn de la Fuente Muiz
Mxico
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[email protected] Nacional de Psiquiatra Ramn de
laFuente MuizMxico
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Salud Mental, Vol. 24, No. 6, diciembre 200162
SUMMARY
Public psychiatric care programs in Mexico have lasted for
almost
fifty years. The terms psychiatry and mental health are
frequently used as synonimous, but they are far from being
so.
Psychiatry is a speciality of medicine and mental health
should
be used to speak about a variety of well being. The concept
of
mental health be migt confusing in itself since the concept
of
health is an integral one, but it still seems appropiate and
is
frecuently used. The evolution of psychiatric care programs
and
services in our country is reviewed, and some important
topics
for the next years are pointed out. The prevalence and
epidemiological surveillance of mental diseases, primary
care
programs, modern alternatives for specialized medical
attention,
and supportive resources for people handicapped by
psychiatric
disorders, are extensivly comented.
Key words:Psychiatry, mental health, primary care, coverage,
quality, policies, mental disorders, technology.
RESUMEN
Puede hablarse de casi cincuenta aos de poltica
gubernamental
en Mxico, a favor de la atencin psiquitrica. Psiquiatra y
salud
mental son dos trminos que con frecuencia se emplean para
referirse a reas de competencia y actividades semejantes.
Sin
embargo, el primero se refiere a una modalidad de atencin,
ha-
bitualmente especializada, y el segundo a una condicin
peculiar
de bienestar, entendida y abordada desde una perspectiva
mucho
ms amplia. A pesar de que el trmino salud mental podra re-
presentar una escisin en el concepto integral de salud,
parece
haber consenso en cuanto a su empleo y al trabajo que se hace
en
esta direccin. Esta es una breve revisin de la evolucin de
los
programas y servicios de atencin psiquitrica en nuestro pas,
a
partir de la cual se sealan algunos temas prioritarios para
los
prximos aos, entre los que destaca la vigilancia de la
prevalen-
cia e impacto de los trastornos mentales, la vinculacin de
pro-
gramas de atencin psiquitrica con la atencin primaria a la
sa-
lud, la modernizacin de la atencin especializada, y la
importan-
cia de generar alternativas de asistencia social para las
personas
que quedan con discapacidad como secuela de enfermedad men-
tal.
Palabras clave: Psiquiatra, salud mental, atencin primaria,
cobertura, calidad, polticas, trastornos mentales,
tecnologa.
A MANERA DE INTRODUCCIN
El presente documento es un ejercicio de reflexinacerca de la
problemtica de la atencin psiquitricaen nuestro pas, de los
esfuerzos institucionales quehan intentado resolverla, y de cmo
aplicar en el futu-ro la experiencia derivada de dichos
esfuerzos.
Vayan en primer trmino algunas advertencias quecontienen, de
entrada, algunos de los problemas bsi-cos en este campo: Psiquiatra
y salud mental son trminos que con
frecuencia se emplean para referirse a un rea decompetencia y a
un conjunto de actividades, apesar de que estn lejos de ser
sinnimos. La psi-quiatra es una especialidad mdica a la que
seatribuye la responsabilidad de atender los trastornosmentales, en
tanto que el trmino salud mentaltiene una acepcin mucho ms amplia,
y se refierea una condicin peculiar de bienestar y desarrollode las
potencialidades individuales y colectivas.
El trmino salud mental puede ser criticado conjusta razn. Al
menos en apariencia, atenta contrael concepto de salud integral,
parcelndola de entraday generando la necesidad de contar con dos
moda-lidades distintas de respuesta organizada: cmoatender los
problemas de salud fsica, y qu hacercon los que, frecuentemente por
exclusin, resul-tan de naturaleza mental. Vista de esta manera,la
psiquiatra formara parte de las modalidadesde respuesta a los
problemas mentales.
Salud mental es un concepto difcil de definir,por lo que al
intentar hacerlo es frecuente referirsea ciertos daos a la salud
que a veces por razoneshistricas, a veces por conflictos
ideolgicos, y a
LA ATENCIN PSIQUITRICA EN MXICO
HACIA EL SIGLO XXI
Oscar Benassini F*
*Departamento de Psicologa Mdica, Psiquiatra y Salud Mental,
Facultad de Medicina, UNAM, 04510 Mxico, DF.Recibido primera
versin: 23 de marzo de 2001. Segunda versin: 5 de julio de 2001.
Aceptado: 18 de septiembre de 2001.
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veces porque parecen ser ms afines a determinadametodologa para
comprenderlos e intentarresolverlos, se han incluido en la
patologapsiquitrica, en la psicopatologa, o quiz demanera ms amplia
e imprecisa, en la patologapsicolgica. La atencin psiquitrica
consiste enun conjunto de principios cientficos, mtodos,tendencias
y recursos para contender con lasllamadas enfermedades mentales,
aceptadas comotales por la Organizacin Mundial de la Salud,que las
define y clasifica en este rubro.
Los progresos cientficos en la gentica y en lasneurociencias han
vuelto insostenible el conceptoque atribua la categora de mentales
a lasenfermedades que se supona que no tenanninguna base tisular,
fisiolgica o bioqumica.
Sea como sea, la escisin es muy clara, de talmanera que hay
problemas de salud afines a losprofesionales de la salud en
general, que paraalgunos pueden llamarse enfermedades fsicas,y
problemas psiquitricos o mentales, diferentesde los primeros y
afines a un grupo especial ydiferente de profesionales de la salud,
por lo quehay recursos, programas y responsables de unosy
otros.
Como ocurre con frecuencia, definir la saludmental no es tan
fcil como definir la patologapsiquitrica, sin embargo, de manera an
msforzada que en el campo de la patologa, hayquienes intentan
sustentar dicha definicin enaspectos especficos de la vida, a los
que proponenconsiderar como parte de la salud individual
ocolectiva. Entre estos aspectos podran citarse eldesarrollo
psicolgico y social de los nios y losadolescentes, la adaptacin y
el rendimientoescolar y laboral, las relaciones de pareja,
laestructura y la dinmica de la familia, lasactividades de
esparcimiento y el nivel depercepcin de la calidad de vida y del
bienestarque, como se ve, corresponden claramente alconcepto
general de salud.
Este ensayo pretende hacer un anlisis de laspolticas y acciones
que deben adoptarse para daruna buena atencin psiquitrica en
nuestro pas,entendindolas como un componente de la saludmental y de
su atencin, y reconociendo que unanlisis de este ltimo trmino
resultara muchoms complicado.
LOS ANTECEDENTES HISTRICOS Y SUS IMPLICACIONES
Si dejamos de lado algunos esfuerzos encomiablesque podran ser
la excepcin de la regla, las
propuestas ms serias, ordenadas e incluyentes enel campo de la
atencin psiquitrica son productodel trabajo de las instituciones
pblicas de salud.Una breve semblanza histrica de estas
propuestaspuede incluir, por un lado, las de la Secretara deSalud,
institucin que, adems de tener un papelnormativo y de coordinacin
sectorial, ha operadodurante muchos aos los llamados servicios de
saludpara la poblacin abierta (aquella que no cuenta conla
proteccin de los programas de seguridad social),y por otro lado,
las de las instituciones pblicas deseguridad social. La doble misin
que ha tenidosiempre la Secretara de Salud, la coordinacinsectorial
y la operacin de servicios ha sido, quiz,el factor que ubica su
labor como el de mayor rele-vancia en la materia.
Si se revisa la evolucin que han seguido en estepas las
instancias directivas creadas por la Secretarade Salud para manejar
la problemtica psiquitrica, sepuede analizar cmo se conciben estos
problemas ycmo se abordan por el papel que se les ha ido
confi-riendo (cuadro 1).
Remontndonos a la inauguracin en 1910 del Ma-nicomio de la
Castaeda, sin una poltica sanitaria enmateria de enfermedad mental,
como era obvio en esapoca, se puede asegurar que a partir de
entonces sur-gieron, por iniciativa de las autoridades federales y
lo-cales, diversas instituciones dedicadas a atender a losenfermos
psiquitricos, de acuerdo con los propsitospara los que hubieran
sido creadas. Los hospitales psi-quitricos estatales pueden ser un
ejemplo. En 1959apareci la Direccin General de Neurologa,
SaludMental y Rehabilitacin, de la Secretara de Salubridady
Asistencia, como un primer esfuerzo del gobiernofederal para
aplicar de manera coordinada los recursosde que dispona, dando
lugar a nuevos programas deatencin. Entre los proyectos de esta
Direccin desta-ca el de los llamados Servicios de Higiene
Mental,que se insertan en algunos de los Centros de Saludde la
ciudad de Mxico, y pretenden ofrecerprogramas preventivos y de
contacto primario paraatender los problemas que nos ocupan.
Estosservicios contaban con un psiquiatra, un psiclogo
CUADRO 1Las instancias directivas de la Secretara de Salud
respon-sables de los programas de atencin psiquitrica
Epoca Instancia
1959 - 1971 Direccin General de Neurologa, Salud Mental y
Rehabilitacin
1971 - 1981 Direccin General de Salud Mental
1981 - 1994 Direccin de Normas de Salud Mental, Asistencia
Social
y Rehabilitacin
1994 - 1996 Direccin General de Salud Mental
1996 - 2000 Coordinacin de Salud Mental (CORSAME)
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y una trabajadora social, que con los recursosentonces en boga
cubran algunos temas deeducacin preventiva, especialmente para
lavigilancia del desarrollo infantil. All se atenda enconsulta
externa a las personas afectadas por tras-tornos psiquitricos, y se
intentaba vincular a lacomunidad con los servicios
especializadosenvindoles a los pacientes que se consideraba
quenecesitaban este tipo de servicios. Sin embargo, estainiciativa
no se generaliz, pues en 1964 apenas haba16 de estos servicios: 10
concentrados en el DistritoFederal y 6 en diferentes estados.
La direccin se encargaba, adems, de operar al-gunos servicios
especializados. En 1964 haba 33 ser-vicios de consulta psiquitrica
externa, 7 de ellosdel IMSS y 7 de los gobiernos locales, adems de
24hospitales psiquitricos pblicos en todo el pas: 1de ellos del
IMSS, 6 de los gobiernos de los estados,y el resto de la propia
Secretara de Salubridad yAsistencia. En total se contaba con 6 251
camas parala hospitalizacin de los enfermos, 4 040 de
ellasconcentradas en la ciudad de Mxico (4).
En 1967 se pusieron en operacin los hospitalespsiquitricos Fray
Bernardino Alvarez, para adul-tos, y Juan N. Navarro, para nios y
adolescentes,para sustituir al Manicomio de La Castaeda que sehaba
clausurado. Esto, y la puesta en operacin dehospitales psiquitricos
federales en el Estado de Mxi-co, en el Estado de Hidalgo y en
otras entidades, cons-tituy la entonces llamada Operacin
Castaeda,orientada a modernizar y desconcentrar la
atencinespecializada.
Posiblemente por el crecimiento de los servicios
es-pecializados, y por las diferencias que se fueron en-contrando
entre la neurologa, la psiquiatra y la reha-bilitacin, a partir de
1971 la Direccin se limita a lapsiquiatra y a la salud mental,
cambiando su denomi-nacin a Direccin General de Salud Mental.
Susfacultades son eminentemente operativas: concentra losrecursos
financieros para operar los hospitales psiqui-tricos de la
Secretara de Salud en todo el pas, y losadministra, los norma y los
regula. El trabajo en loscentros de salud contina, aunque su
crecimiento y sudesarrollo no se hace notar (30). Al principio de
ladcada de los aos ochenta se trabaja en la organiza-cin de los
servicios de salud en el pas, y para ello secrean las Jefaturas de
Servicios Coordinados en cadaestado, agrupando bajo su mando a
todos los servi-cios de salud a poblacin abierta, entre ellos, los
hos-pitales psiquitricos federales. Resulta de especial
im-portancia la creacin, en 1979, del Instituto Mexicanode
Psiquiatra, en sustitucin del hasta entonces Cen-tro Mexicano de
Estudios en Salud Mental(CEMESAM). El Instituto asume desde su
creacin
la tarea de desarrollar la investigacin cientfica endiversas
reas y la formacin de recursos humanosespecializados, y se
convierte en un excelente apoyopara el desarrollo de programas.
Con la aparicin de las Jefaturas Estatales de servi-cios
Coordinados, en 1981, la Direccin General deSalud Mental pierde
recursos y facultades, y se trans-forma en una instancia de carcter
exclusivamentenormativo como Direccin de Normas de Salud Men-tal,
Asistencia Social y Rehabilitacin (2). Esta instan-cia desarrolla
la primera norma tcnica para la presta-cin de servicios, a la vez
que explora las labores deinduccin, diseo de programas y almacn de
infor-macin acerca de los procesos de atencin, coordina-cin y apoyo
tcnico, especialmente de los hospitalespsiquitricos (24), y sufre
los primeros embates de unamodalidad de respuesta social
organizada, con unapostura ms bien radical y centrada en los
derechos delos enfermos y su pretendida violacin sistemtica
(24).
Es importante mencionar la relevancia que va ad-quiriendo en
tanto el consumo de drogas, y los proble-mas para la salud y la
seguridad pblica consecutivos aeste hbito, que lleva a la Secretara
a proponer un pro-grama nacional en la materia, en tres diferentes
direc-ciones: la farmacodependencia, el alcoholismo y el
ta-baquismo. Para garantizar la operacin del programase crea un
organismo de coordinacin interinstitucionale intersectorial: el
Consejo Nacional contra lasAdicciones (CONADIC).
En 1995 se considera conveniente reactivar la Di-reccin General
de Salud Mental, para lo cual se fusio-na la Direccin de Normas de
Salud Mental con laoficina operativa del CONADIC, y se propone un
pro-grama nacional de salud mental, cuya elaboracin nollega a
concluirse. Simultneamente, la direccin desa-rrolla la Norma
Oficial Mexicana para la atencin psi-quitrica hospitalaria, vigente
desde 1995. Posterior-mente (1996) se decide que CONADIC vuelva a
ope-rar en forma autnoma y se crea la Coordinacin deSalud Mental
(CORSAME, 1997). En estos aos des-taca el inters por mejorar las
condiciones en que ope-ran los servicios especializados en los
hospitales psi-quitricos de todo el pas, mediante apoyo financiero
ytrabajo de asesora y coordinacin.
MORBILIDAD
Ya se coment un fenmeno de sobra descrito: queuna buena parte de
lo que sabemos acerca de la salud,procede del estudio de las
enfermedades, y aunque lasalud es mucho ms que la ausencia de
enfermedad, ladistorsin est lejos de haber sido erradicada.
Puedeagregarse que el completo bienestar y el desarrollo
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Salud Mental, Vol. 24, No. 6, diciembre 2001 65
de las potencialidades que propone el concepto desalud, se
ajusta mucho mejor al modelo ecolgicode salud que al modelo
biolgico o mdico, ycomplica la posibilidad de definir alguna forma
debienestar mental escindido del resto del bienestar.Lo que suele
hacerse es sealar aquellas modalidadesde enfermedad que se han
adjudicado a un campodeterminado y definirlo de este modo.
De acuerdo con la Organizacin Panamericana dela Salud (OPS),
Amrica Latina, al igual que el restodel mundo, se enfrenta a una
pandemia de trastornospsiquitricos, segn lo sealado por las
encuestas co-munitarias llevadas a cabo en varios pases de la
re-gin. A estos trastornos se agregan otros de gran mag-nitud y
gravedad: los de naturaleza social que rara vezse registran en ese
tipo de encuestas. Entre stos so-bresalen la conducta violenta y la
mortalidad derivadade ella, para lo cual no se han aportado
solucionesdeterminantes. La propia OPS estim que en el ao2000,
alrededor de 88 millones de personas en Amri-ca Latina manifestaran
algn tipo de trastorno mental(23), lo cual estara estrechamente
relacionado con losproblemas econmicos de la mayora de las
nacionesdel continente, comprometiendo seriamente la metade
Alma-Ata.
La Dcima Revisin de la Clasificacin Internacio-nal de
Enfermedades (CIE - 10, Organizacin Mun-dial de la Salud, 1992)
contiene en su captulo V, dedi-cado a los Trastornos Mentales y del
Comportamien-to, 10 grupos de categoras (cuadro 2) en las que
seincluyen 99 diferentes entidades, muchas de ellas consubtipos muy
variados, que proponen un amplio pa-norama de posibles daos
mentales (21).
Tomando en cuenta el limitado conocimiento quetiene el personal
de salud sobre estas enfermedades,es imposible describirle y
hacerle comprender un n-mero tan grande de categoras. Por lo tanto,
la OMS
elabor un documento adicional al Captulo V desu CIE 10,
denominado Pautas Diagnsticas y deActuacin en Atencin Primaria, en
el que seredujo el nmero de categoras a las 25 prioritariasms
frecuentes (19).
Es necesario aclarar que Mxico dispone de muypoca informacin
epidemiolgica sobre la mayorade estas categoras, con excepcin del
abuso y ladependencia del alcohol, el tabaco y las drogas(Encuesta
Nacional de Adicciones, versin 88,versin 93 y versin 97) (9, 10,
11), y buena partetiene carcter anecdtico o procede de
estudiosrealizados en otros pases, cuya informacin se haconsiderado
vlida y extrapolable. Con base en estainformacin se hizo una lista
de los diez probablesproblemas psiquitricos prioritarios en nuestro
pas(cuadro 3).
Estos trastornos producen en quienes los padecendiversos grados
de discapacidad, y el dficit adaptativoconsecutivo en uno o ms
mbitos de su actividad y desu desarrollo, el evidente malestar
subjetivo y el dete-rioro de su calidad de vida, influyen
notablemente enla forma en que perciben su estado de salud.
De acuerdo con De la Fuente, Medina Mora yCaraveo (5), para
hacer una estimacin de los trastor-nos mentales que afectan a la
poblacin se dispone detres fuentes de informacin: las instituciones
de aten-cin especializada, como los hospitales psiquitricos,los
asilos y otros servicios asistenciales pblicos y pri-vados; los
servicios de consulta externa de los hospita-les generales y de las
unidades de salud de primer nivelde atencin; y la comunidad. Por lo
tanto, aunque seaescasa para un pas y para un sistema de salud del
ta-mao de los nuestros, s contamos con alguna infor-macin sobre la
morbilidad mental, procedente de es-tas tres fuentes.
En 1960, la entonces Secretara de Salubridad yAsistencia public
su Primera Investigacin
CUADRO 2Categoras del Captulo V, CIE- 10 (OMS, 1992)
Captulo V: Trastornos mentales y del comportamiento
F00-F09: Trastornos mentales orgnicos, incluyendo los
sintomticos
F10-F19: Trastornos mentales y del comportamiento debidos al
consumo de sustancias psicotrpicas
F20-F29: Esquizofrenia, trastorno esquizotpico y trastornos con
ideas
delirantes
F30-F39: Trastornos del humor (afectivos)
F40-F49: Trastorno neurticos, somatomorfos, y secundarios a
situaciones estresantes
F50-F59: Trastornos del comportamiento asociados a
disfunciones
fisiolgicas y a factores somticos
F60-F69: Trastornos de la personalidad del adulto y de su
comportamiento
F70-F79: Retraso mental
F80-F89: Trastornos del desarrollo psicolgico
F90-F98: Trastornos del comportamiento y de las emociones al
comienzo de la infancia y de la adolescencia
CUADRO 3Probables problemas psiquitricos prioritarios en
Mxico
Problema Prevalencia estimada
Demencias 5% en mayores de 65 aos
Abuso y dependencia del alcohol
y de las drogas
Esquizofrenia 1%
Trastornos bipolares 2%
Depresin alguna vez en la vida 5 a 10%
Trastornos de ansiedad alguna vez en la vida 30%
Trastornos somatomrficos 10%
Retraso mental 1%
Trastornos hipercinticos 3 a 5%
Otros trastornos en la infancia
y en la adolescencia
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Salud Mental, Vol. 24, No. 6, diciembre 200166
Nacional de Enfermedades Neurolgicas yPsiquitricas en los
servicios mdicos, e informde una prevalencia general de 4.43% de
trastornosde esta ndole entre la poblacin estudiada (28).
Dosencuestas posteriores (1964, 1968): la primera enburcratas y la
segunda en poblacin del sectormilitar de la ciudad de Mxico,
propusieronprevalencias notablemente mayores de 33 y
23%respectivamente (5). Durante la realizacin de laprimera Encuesta
Nacional de Adicciones (1988) sellev a cabo la Encuesta Nacional de
Salud Mentalen una submuestra probabilstica compuesta por 2025
adultos de entre 12 y 65 aos de edad, que res-pondieron a un
cuestionario estandarizado que ex-ploraba importantes reas de
psicopatologa (6). Al-gunos de sus resultados (cuadro 4) destacan
lamagnitud e importancia de los problemaspsicticos, la epilepsia,
la depresin y los trastornosobsesivos.
En las encuestas en hogares de 1994, de Caraveo yMedina Mora
(7), se report una prevalencia generalde trastornos psiquitricos de
36%, y de este porcen-taje, 26% slo tena un trastorno, y 10% dos o
mstrastornos. Las siguientes tasas para cada 100 habitan-tes
adultos fueron: agorafobia, 2.6; fobia social, 2.6;fobias
especficas, 4.7; pnico, 1.9; ansiedad generali-zada, 3.2; trastorno
obsesivo compulsivo, 1.3; mana,1.2; depresin, 8.0 y distimia
4.3.
Estos autores proponen que la prevalencia global delos
trastornos mentales en la poblacin mexicana esde alrededor de 25%,
y que predominan los trastornosdepresivos, la ansiedad y la adiccin
al alcohol.
Los diagnsticos ms frecuentes encontrados en unaencuesta
nacional de pacientes psiquitricos hospitali-zados (60% hombres y
40% mujeres) (5), fueron:
Esquizofrenia 32% Retardo mental 32%
Psicosis orgnica crnica 28% Epilepsia 12% Dependencia de las
drogas 7% Dependencia del alcohol 6% Demencias 4%
En 59% de la muestra se catalog la enfermedadcomo crnica, y 40%
de los enfermos deban perma-necer internados por largo tiempo.
En los servicios de la consulta mdica general y es-pecializada
se cuenta con informes sobre la morbilidadmental. En una muestra de
la consulta externa de 11hospitales psiquitricos, Gutirrez y Tovar
(1984) en-contraron que entre 1973 y 1978 los diagnsticos
msfrecuentes fueron la epilepsia (17.4% hombres, 19.4%mujeres), la
esquizofrenia (15.4% hombres, 15.2%mujeres), la neurosis (14.8%
hombres, 28% mujeres) yel retardo mental (12.7% hombres, 10.9%
mujeres) (15).
En 1986 Gutirrez y Barilar publicaron cifrasilustrativas de los
principales trastornos mentales aten-didos en unidades de primer
nivel de atencin de laciudad de Mxico, en el ao de 1981 (13).
Indicaronque los trastornos ms frecuentes haban sido los de
laconducta infantil (24% hombres, 13.5% mujeres), lostransitorios
de adaptacin (14% hombres, 12% muje-res), y el retardo mental (8.5%
en ambos gneros).
Esta muestra incluy un alto porcentaje de pacien-tes (18% de
hombres y 13% de mujeres) con snto-mas especiales no clasificables,
que incluyeron tras-tornos especficos del aprendizaje. Padilla y
Pelez(1985) estimaron en 43% la prevalencia de
trastornospsiquitricos en los pacientes que acudan a una uni-dad de
medicina familiar del Instituto Mexicano delSeguro Social, de los
cuales, 19% era de neurosis, 10%de reacciones de adaptacin y 4.6%
de trastornos de lapersonalidad (23).
LA ATENCIN PRIMARIA EN LA SALUD MENTAL
El compromiso de Alma-Ata, en 1978, de que hubierasalud para
todos en el ao 2000, se basaba en el impul-so que se le dara en los
siguientes aos a la atencinprimaria a la salud. La influencia de
esta propuestasobre las polticas sanitarias de los pases que
hicieroneste compromiso fue definitiva. De acuerdo con laOMS, la
salud mental se incluy desde entonces en lalista de las prioridades
de la atencin primaria (1).
El nfasis en la atencin especializada para los pro-blemas de
salud mental, y la poca importancia que tra-dicionalmente se
concedi a la atencin primaria,ya se han comentado reiteradamente,
por lo queGuerra de Macedo, Levav y Restrepo (1994),indican que las
ventajas de ofrecer servicios de salud
CUADRO 4Porcentaje de trastornos mentales entre la poblacin
adul-ta de las zonas urbanas de Mxico
Trastorno Hombres Mujeres Total
Depresin con retardo mental 0.5 1.1 0.9
Depresin neurtica 1.6 5.0 3.7
Depresin psictica 0.8 0.6 0.7
Epilepsia 3.4 3.9 3.7
Mana 0.3 0.2 0.2
Probable depresin psictica 1.5 3.0 2.5
Probable esquizofrenia 1.2 0.9 1.0
Psicosis inespecfica 0.7 0.6 0.6
Probable psicosis 3.2 2.6 2.8
Probables trastornos limtrofes 1.6 0.8 1.1
Trastorno de ansiedad 0.3 1.6 1.1
Trastorno bipolar 0.7 0.6 0.6
Trastorno obsesivo 1.6 3.0 2.5
Fuente: Caraveo y cols. 1994 (10)
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Salud Mental, Vol. 24, No. 6, diciembre 2001 67
mental por intermedio de la atencin primaria sontan obvias en la
actualidad que toda discusinadicional se tornara redundante
(15).
En efecto, la necesidad de reformar las polticasde atencin
psiquitrica en los servicios de atencinprimaria llev a la OPS a
convocar a los pases dela regin a una conferencia especial
parareestructurar los servicios psiquitricos, en Caracas,Venezuela,
en 1990. De esta reunin surgi laDeclaracin de Caracas, adoptada por
los pasesrepresentados, Mxico entre ellos, que proponevincular
estrechamente la atencin psiquitrica a laatencin primaria,
enmarcndola dentro de lossistemas locales de salud (19).
Sin pretender iniciar una polmica puede decirse que,hasta el
momento, los avances en esta tarea, cuandomenos en el caso de
Mxico, han sido limitados; y paraexplicar tal limitacin vale la
pena considerar algunosconceptos e intentar relacionarlos con los
escasos pro-gresos (16).
La atencin primaria a la salud debe tener las si-guientes
caractersticas:
Basarse en mtodos y tecnologas cientficamentefundados.
Estar al alcance de todos los individuos, familiasy
comunidades.
Tener un costo accesible. Por el riesgo que representa, dar
atencin
programada y anticipatoria a la poblacin. Promover la
participacin de la comunidad
dndole un papel protagnico.
La atencin psiquitrica s se ha ocupado de losdaos a la salud
mental, ha proporcionado susservicios cuando se le solicitan; ha
atendido apacientes escasamente informados sobre elcuidado que
deben dar a su salud mental y, por lotanto, poco participativos; ha
prevalecido laprctica individual, aunque se pretenda trabajar
enequipo; los servicios especializados estn casidesvinculados de
los servicios del primer nivel deatencin y no se puede afirmar que
la atencin psi-quitrica se encuentre al alcance de todos, pues esun
hecho que su costo no es accesible ni para losusuarios ni para los
sistemas de salud.
Por otra parte, los programas de atencin psiquitri-ca en Mxico
se han basado en el dficit adaptativo delos pacientes y en la
evidente discapacidad que les ge-nera su enfermedad mental, como
los trastornospsicticos y el retardo mental, sin ocuparse de las
ne-cesidades producidas por la forma de percibir suestado de salud.
La ansiedad en sus diversas formas,la depresin y los trastornos
somatomrficos sonalgunos ejemplos de estas necesidades. Por ser
el
eje de la atencin, el hospital psiquitrico quepersiste en
custodiar a las personas con secuelas ydiscapacidad, recibe una
buena parte de los recursosde que se dispone, en detrimento del
desarrollo deotras tecnologas necesarias para los demstrastornos
mentales.
A continuacin se enumeran los 8 programas quedebe haber en los
servicios de atencin primaria, parala atencin de los trastornos
psiquitricos (22):
Extensin de la cobertura de los servicios desalud y mejoramiento
del ambiente.
Organizacin y participacin de la comunidad. Desarrollo de la
articulacin intersectorial. Desarrollo de la investigacin y de las
tecnologas
apropiadas. Disponibilidad de insumos y equipos. Formacin y
utilizacin de recursos humanos. Financiamiento del sector.
Cooperacin internacional.
Hacer un anlisis exhaustivo de cada uno de estosincisos, en
relacin con la problemtica de la saludmental, rebasa los alcances
de este documento, peroes indudable que en el campo de los
trastornos psi-quitricos no se ha trabajado en esta
direccin,excepto en los programas de prevencin delalcoholismo, del
tabaquismo y de la farmacodepen-dencia.
Para enfrentarse a la demanda de atencin generadapor la
enfermedad mental, pueden considerarse losmodelos existentes que
intentan explicar elfenmeno. Uno de los ms respetables es el de
losingleses David Goldberg y Peter Huxley, quienesproponen que el
portador de un trastorno mentalse ubica en determinado momento en
uno de cinconiveles; el paso de un nivel a otro est condicionadopor
cuatro diferentes filtros (cuadro 5). A pesar deque este modelo no
ha sido desarrollado en Mxicoy, por consiguiente, no toma en cuenta
lascondiciones de nuestro sistema de salud, puede sertil para hacer
algunas consideraciones (12).
De acuerdo con las muestras aleatorias de la co-munidad, la
prevalencia anual de personas contrastornos mentales es de 250 por
cada mil habitantes.A esta situacin epidemiolgica se le denomina
NivelI, por la percepcin que la persona y la comunidadtienen de una
determinada enfermedad. El primerfiltro por el que pasan estas 250
personas loconstituye su propia concepcin de la enfermedad,su
percepcin de los sntomas y la de su gravedad.Como resultado de
ello, el enfermo que buscamejorar su salud constituye el Nivel I, y
el individuoclave en este primer filtro es el enfermo. El NivelII
lo constituyen las 230 personas que, de la cifra
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Salud Mental, Vol. 24, No. 6, diciembre 200168
original de 250 personas afectadas, llegan a un serviciode
primera atencin. Esta cifra, que equivale a lamorbilidad
psiquitrica total en los servicios deatencin del primer nivel, se
estima en 230 perso-nas; el individuo clave en el segundo filtro
paraestas 230 personas es el mdico de la atencin primariaque le
detecta la enfermedad, lo diagnostica y seresponsabiliza de
atenderlo. El Nivel III es el resul-tado de esta operacin y recibe
el nombre demorbilidad psiquitrica conspicua. Est formado por140
personas, el 56% de las 250 iniciales. El tercerfiltro lo
constituye el mdico de atencin primaria,que decide enviar a 17 de
estas personas de la muestra
original a la consulta psiquitrica (6.8% de los 250sujetos
originalmente enfermos). El Nivel IV, estconstituido por estos 17
pacientes psiquitricos,quienes, finalmente, accedieron al nivel IV,
y pasarnpor un cuarto filtro, en el que el individuo clave esel
psiquiatra que decidir si deben ingresar a unhospital psiquitrico.
El Nivel V lo constituyen lospacientes psiquitricos hospitalizados,
estimados enslo 6 personas de cada 1 000, esto es, 2.4% de las
250originalmente enfermas, y 0.6% de la poblacin total.En este
flujo de usuarios de servicios de salud,contarn los factores que
puedan afectar al individuoclave en cada filtro, esto es: la
confianza en la capacidad
Nivel Nivel I Nivel II Nivel III Nivel IV Nivel V
Descripcin Morbilidad Morbilidad Morbilidad Total de
Pacientes
en las muestras psiquitrica psiquitrica pacientes
psiquitricos
aleatorias total, atencin conspicua psiquitricos ingresados
primaria
Prevalencia
anual por 250 230 140 17 6
1,000 Habs.
Filtros 1er. filtro 2do. filtro 3er. filtro 4to. filtro
Caracters- Caracters- Deteccin Enviados Hospitalizados
ticas de los ticas de la de la al psiquiatra
4 filtros enfermedad enfermedad
Individuo El enfermo El mdico El mdico El psiquiatra
clave de atencin de atencin
primaria primaria
Factores Gravedad Tcnicas de Confianza Disponibilidad
que afectan y tipo de entrevista. en la propia de camas.
al individuo sntomas. Factores de capacidad Disponibilidad
clave Estrs personalidad, de resolver. de servicios
psicosocial. formacin y Disponibilidad psiquitricos
Patrones actitudes. y calidad de comunitarios
aprendidos los servicios adecuados.
de la psiquitricos.
conducta Actitudes
de la hacia los
enfermedad. psiquiatras.
Otros Actitudes de Patrn de Patrn de Patrn de
factores los familiares. sntomas sntomas sntomas
Disponibilidad presentados. del paciente. del paciente.
de servicios Caractersticas Actitudes del Riesgo para
mdicos. socio- paciente s o para otros.
Posibilidad demogrficas y de la Actitudes
de pagar el del paciente. familia. del paciente
tratamiento y de la
familia.
Retraso en la
llegada del
asistente
social.
Cuadro 5
Modelo de Goldberg y Huxley
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Salud Mental, Vol. 24, No. 6, diciembre 2001 69
del mdico general o la disponibilidad de serviciospsiquitricos
para los pacientes del tercer filtro, y ladisponibilidad de camas
psiquitricas para el pacientedel cuarto filtro.
El modelo de Goldberg y Huxley deja claro quela capacidad
resolutiva debiera concentrarse en elmdico de la atencin primaria.
Esta propuestatiene especial importancia si se toma en cuenta
quesurge a pesar de que el sistema de salud del pas delos autores
cuenta con mayores recursos paraofrecer atencin especializada que
nuestro pas. Lapropuesta obliga, adems, a considerar el problemade
la capacidad del mdico de la atencin primariapara resolver
problemas psiquitricos, quetradicionalmente ha sido muy limitada
por el tipode formacin mdica que ofrece la mayor parte delas
universidades en Mxico. Podra estimarse queen nuestro pas slo
reciben atencin psiquitricalos usuarios de los servicios de salud
que acceden alos niveles IV y V, menos de 10% de las personascon
problemas de salud mental a los cuales sedestina la mayor parte de
los recursos.
LA ATENCIN ESPECIALIZADA
Los servicios especializados en psiquiatra de Mxicopresentan un
panorama heterogneo en el quehabra que distinguir los servicios
pblicos de losprivados. Entre estos ltimos predominannotablemente
la consulta de los psiquiatras, que seconcentra en las grandes
ciudades, como la ciudadde Mxico, Guadalajara, Monterrey, otras
capitalesy las principales ciudades de los estados, por lo quelas
ciudades medianas y pequeas no cuentan conpsiquiatras.
El nmero de hospitales psiquitricos privadoses muy reducido, y
slo los hay en algunas ciudadesdel pas. Ultimamente ha aumentado el
nmerode clnicas dedicadas exclusivamente al tratamientode los
adictos a las drogas.
Entre los servicios psiquitricos pblicos se en-cuentran los de
los sistemas de seguridad social(IMSS e ISSSTE), y los de la
Secretara de Salud,que atiende a la poblacin que no pertenece a
esesistema. En el Instituto Mexicano del Seguro So-cial (IMSS), en
el Instituto de Seguridad y ServiciosSociales para los Trabajadores
del Estado (ISSSTE)y en los sistemas de seguridad para los
trabajadoresde los gobiernos de los estados, predominan
losservicios de consulta externa. Unicamente el IMSStiene servicios
de hospitalizacin en la ciudad deMxico, Guadalajara y Monterrey. En
el resto delpas la hospitalizacin psiquitrica es privada o est
a cargo de la Secretara de Salud.Los servicios psiquitricos
operados por la Secre-
tara de Salud o por los gobiernos estatales, que desdeantes de
la descentralizacin ya operaban sus propiosestablecimientos, se
distribuyen a la inversa, pre-dominando los hospitales psiquitricos
sobre losservicios exclusivamente de atencin externa,aunque cubren,
desde luego, el servicio de consulta.En ellos priva la
heterogeneidad en todos losaspectos: en las caractersticas fsicas
de losinmuebles, el nmero de camas y consultorios y suproporcin en
relacin con la poblacin, el personalde que disponen, sus recursos
financieros y suscostos, y hasta sus lineamientos de operacin,
suproductividad y su impacto en la comunidad. Lavoluntad de regular
los servicios que prestan fructi-fic, primero, en una Norma Tcnica
(1986) y, pos-teriormente, en la Norma Oficial Mexicana (1995).
La creacin de estos hospitales psiquitricos bus-caba responder a
necesidades diferentes de lasactuales, y se basaba en lineamientos
tcnicos quehan ido perdiendo validez, de tal manera que handebido
enfrentarse a la necesidad de cambiar, conmayor o menor fortuna, el
modelo clsico asilar,de custodia permanente a los discapacitados,
yadaptarlos a los llamados hospitales granja del tipode principios
de los aos sesenta, aunque esteesfuerzo ha resultado desafortunado.
Se invertamucho dinero para pocos usuarios, los logros
eranreducidos, y de manera tcita se admita que laspersonas
discapacitadas, por este solo hecho, debanser responsabilidad del
estado. Al deterioroadaptativo, resultado de sus enfermedades, se
sumel deterioro que implicaba vivir en institucionescerradas, cuyos
recursos dependan de las crisis eco-nmicas. Al final slo se atenda
a una pequea pro-porcin del total de los enfermos mentales graves,y
era poco lo que se consegua aparte de su custodia(24, 26).
Los principales problemas de la atencin especia-lizada son los
siguientes:
El hospital psiquitrico era el eje alrededor delcual giraban los
programas y los servicios.
Los hospitales psiquitricos tenan un grannmero de camas, de
consultorios, de personaly de otros recursos, con grandes reas
deinfluencia, por lo que eran poco accesibles,concentrndose en los
problemas administrati-vos y las dificultades financieras.
El hospital psiquitrico deba haberse ocupadoms de la custodia de
los discapacitados que deltratamiento mdico especializado de los
trastor-nos mentales.
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Salud Mental, Vol. 24, No. 6, diciembre 200170
El hospital psiquitrico limitaba sus servicios aunas cuantas
formas de patologa, particularmentelas de tipo psictico.
El nmero y la disponibilidad de profesionistasespecializados en
salud mental: mdicos, psiclo-gos, trabajadores sociales y
enfermeras es, entrminos generales, insuficiente, particularmenteen
los servicios de los institutos de seguridadsocial.
Sabemos que este esquema debe reformarse a fon-do, pero eso no
basta, por lo que las modificacioneshan sido lentas, aunque hay
consenso acerca de ladireccin que debe seguirse (18):
Vincular al hospital psiquitrico con la red deservicios de
salud, especialmente con los deprimer nivel.
Poner nfasis en las actividades de atencinexterna.
Diversificar los programas de atencin ms alldel tratamiento de
enfermos psicticos o conretardo mental.
Invertir en mejorar la infraestructura y el equipa-miento.
Abandonar la custodia permanente de losdiscapacitados como
poltica de atencin.
Puede decirse que en mayor o menor medida,los hospitales estn
cambiando en esa direccin, peroel rezago es innegable, lo que ha
generado unapolmica que evade los verdaderos temas de interspara
centrarse en la atencin y en la custodiapermanente que el estado
debe ofrecer a las personasdiscapacitadas por una enfermedad
mental. Taldiscusin es completamente irrelevante. Nadie dudaque hay
que satisfacer las necesidades de losdiscapacitados, pero convertir
este problema en lanica meta de las polticas y de los recursos para
lasalud mental, no parece lo ms conveniente. Valela pena tomar en
cuenta que una tarea de estanaturaleza, corresponde ms al campo de
laasistencia social que al de los programas de atencina la
salud.
LOS PROYECTOS
Se han enumerado aqu algunas propuestas especfi-cas para los
prximos aos, pero es necesario aclararque stas no constituyen un
programa ordenado y sis-tematizado. Se trata, sencillamente, de
sealar algunosproyectos prioritarios, que pudieran modificar
demanera favorable la situacin que prevalece.
La v i g i l an c ia ep id emio l g i ca
Sera injusto decir que en nuestro pas no se hanhecho
investigaciones relativas a la epidemiologade los problemas
psiquitricos. Por el contrario, sehan publicado en forma sistemtica
datos y cifrassobre algunas enfermedades. Pero eso no quieredecir
que contemos con un diagnstico claro ysuficientemente documentado
de la llamadamorbilidad mental. Es necesario desarrollar
unavigilancia epidemiolgica de los principalestrastornos mentales,
con el fin de disponer de da-tos que permitan evaluar su magnitud y
trascen-dencia, as como los factores condicionantesrelacionados con
ellos (27), para lo cual se sugiere:
Generar, propiciar, alentar, apoyar y coordinarla realizacin de
encuestas.
Coordinar la obtencin y el procesamiento deinformacin relativa a
la morbilidad atendidaen las unidades de salud de primer nivel o en
lasespecializadas.
Impulsar el desarrollo de la investigacin de losfactores que
condicionan la patologa mental.
Educa c i n p r e v en t i va en sa lud men ta l
Para desarrollar la educacin en salud mental no serequiere de
personal especializado, ya que puede res-ponsabilizarse de ella al
personal de los servicios deprimer nivel. Es conveniente contar con
personal quecoordine ste y otros programas de salud mental en
lasunidades de primer nivel. Para ello vale la pena recor-dar la
propuesta de Durn, relativa a la formacin delpsiclogo y su papel en
la atencin primaria a la salud,que indica la manera de incorporar
al paciente a estetipo de unidades y servicios (8). En el campo de
lapatologa mental es frecuente confundir la educacinpara la salud
con la informacin acerca de las enfer-medades mentales, sus
caractersticas y las pautas paradiagnosticarlas y tratarlas, por lo
que los siguientes te-mas que evaden esta tendencia nosolgica,
pueden sertiles en la educacin preventiva para la saludmental:
Desarrollo infantil. Adolescencia. Sexualidad. Pareja y familia.
Abuso de alcohol y drogas. Violencia. Accidentes, estrs.
Personalidad y enfrentamiento a los conflictos. Tiempo libre y
esparcimiento.
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Salud Mental, Vol. 24, No. 6, diciembre 2001 71
Diagn s t i c o t emprano y t ra tami en t oopo r tuno d e l o s
t ra s t o rno s p s i c t i c o s
Vale la pena considerar los antecedentes de los pro-gramas de
atencin primaria para las enfermedadesgraves y con gran prevalencia
entre la poblacinmexicana, como los de la fiebre reumtica,
latuberculosis, la lepra, la diabetes o la hipertensinarterial. Los
servicios de salud para estos problemashan debido recorrer desde la
vigilancia epidemio-lgica, la concientizacin y el desarrollo de
tecno-logas para combatirlos, hasta su incorporacin ala atencin
primaria. Los problemas de tipopsictico, en particular la
esquizofrenia, tienen unaprevalencia elevada, son progresivos y
generandiscapacidad severa con deterioro evidente de lacalidad de
vida del enfermo y de su familia.Adems, tienen un alto costo para
los servicios desalud, sobre todo por concepto de
hospitalizacin.Aunque sea complicado romper con el
enfoquetradicional de la atencin especializada, es necesarioque en
los servicios de primer nivel de atencin seconozcan estos
problemas, para que puedan detec-tarse oportunamente y aplicar los
recursostecnolgicos indicados, entre los que destacan:
lafarmacoterapia y el entrenamiento familiar conmodelos
psicoeducativos, como el de Hogarty yotros.
A estas medidas habra que agregar la vinculacinde los servicios
de primer nivel con el hospital psi-quitrico, para resolver en poco
tiempo las crisis paralas que se requiera esta alternativa. De
continuar conel esquema vigente ser imposible ofrecer una
verda-dera cobertura para estos trastornos en los serviciosde salud
(16, 18).
Ps i c o f rmaco s en l a a t en c i n d e p r ime r n i v e
l
La idea no es nueva, pues autores como Saraceno, Coeny Tognoni
han elaborado cuadros bsicos de psico-frmacos para el personal
mdico de las unidades deprimer contacto (26). Son impresionantes
los avancesen el tratamiento farmacolgico de una amplia varie-dad
de padecimientos psiquitricos, y es lamentableque slo el psiquiatra
pueda prescribirlo ya que, comohemos visto, son muy pocos los
pacientes que tienenacceso a l. Los escasos conocimientos del
mdicogeneral y familiar sobre los psicofrmacos son un granobstculo,
pero la capacitacin y la asesora sobre estetema pueden remediar
este problema. No se trata deconocer una cantidad abrumadora de
sustancias, sinode entrenar al mdico en el manejo de por lo
menosdos diferentes sales de antipsicticos, ansiolticos
yantidepresivos.
La a t en c i n a l o s t ra s t o rno s men ta l e sen l a in
fan c ia
Los trastornos mentales que se inician en la infanciay en la
adolescencia no siempre desaparecen alterminar estas etapas de la
vida. Sus rasgos puedenpersistir durante mucho tiempo,
generandodesadaptacin e insatisfaccin. Los trastornos pordficit de
atencin, los trastornos del aprendizaje,la ansiedad y la depresin
son algunos ejemplos. Lapoblacin infantil acude constantemente a
losservicios de primer nivel, por lo que sta es unaexcelente
oportunidad para monitorear sudesarrollo, detectar oportunamente
sus desviacionesy proporcionarle ayuda mdica, psicolgica ysocial.
La institucin debe poner sus recursostecnolgicos a disposicin del
personal,familiarizarlo con ellos, y apoyarlo con
serviciosespecializados cuando sea necesario.
Prev en c i n , d e t e c c i n y mane j o
d e la ans i edad y la d epr e s i n
Se ha documentado la frecuencia con la que se presen-tan estos
problemas en la consulta mdica de primernivel, complicando el
diagnstico y el tratamiento delos pacientes afectados, y la
incapacidad laboral queocasionan (23, 27). Esta situacin tambin es
frecuen-te en los hospitales generales, en donde no
siemprecomprenden sus quejas, detectan sus trastornos o lesdan
tratamiento. La depresin se ha relacionado conalgunas causas de
mortalidad, entre las que destaca elsuicidio, as como con diversas
formas de morbilidad.Como en otros proyectos, debe iniciarse de
inmediatoel diseo de programas, el acceso supervisado a losmtodos
diagnsticos, al manejo de los frmacos y almanejo psicosocial.
El ho sp i ta l p s iqu i t r i c o mode rno
Adems del anlisis documentado y fundamentadode las condiciones
que prevalecen en muchos hospita-les psiquitricos de nuestro pas y
del resto delmundo, stos han sido objeto, durante muchos aos,de
crticas frecuentemente infundadas, injustas y atal grado extremas,
que ha llegado a proponerse quese prescinda completamente de ellos.
Estamos lejosde adoptar esta postura, pues reconocemos losproblemas
que han enfrentado estas instituciones yel mrito que les
corresponde, pero es necesariomodernizarlos y definir su funcin en
los prximosaos, as como su responsabilidad.
Comenzaremos distinguiendo entre la necesidadde los pacientes de
recibir atencin mdica, y sus
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Salud Mental, Vol. 24, No. 6, diciembre 200172
necesidades de tipo social-asistencial. Aun compren-diendo que
no es fcil distinguir entre estas dos ne-cesidades, sabemos que le
corresponde a las unidadesespecializadas en la atencin de
padecimientos psi-quitricos, estudiar profundamente a los
enfermos,diagnosticarlos con precisin de acuerdo con las
cla-sificaciones en boga, y ofrecerles alternativas de tra-tamiento
que eviten los daos consecutivos de estospadecimientos, o
rehabiliten a los pacientes (3). Estaenfermedad puede generar
discapacidad y dificultaden los pacientes para adaptarse, pero no
puedepretenderse que sean los hospitales los que loscustodien y los
atiendan a ellos y a sus familias, dela misma manera que nadie
esperara que unhospital general se hiciera cargo de las
necesidadesasistenciales de sus usuarios.
En el proceso de redefinir la misin del hospitalpsiquitrico, hay
diversas propuestas:
Los hospitales de especialidades no son el lugarapropiado para
aliviar las carencias provocadaspor la discapacidad, aun cuando la
hayaproducido la enfermedad.
Debe definirse lo ms claramente posible eltiempo indispensable
de hospitalizacin pararesolver la agudizacin de las
enfermedadesmentales.
Es conveniente desarrollar protocolos de trata-miento
interdisciplinario para los diversossndromes, que permitan, hasta
donde seaposible, homogeneizar la atencin y evitar laimprovisacin y
el empleo inadecuado de losrecursos.
Es necesario dotar a los hospitales de material yequipo acordes
con los avances tecnolgicos parael diagnstico, el tratamiento y la
investigacin.
Es recomendable que cada hospital, adems desu labor de atencin
mdica, sea una unidad deenseanza y entrenamiento para el personal
desalud, ya que esta actividad elevar notablementela calidad de los
servicios.
Debe haber esquemas de financiamiento quegaranticen el
cumplimiento de los programasde mantenimiento y conservacin,
dotacin deinsumos y renovacin de mobiliario y equipo,proveniente de
diversas fuentes, tales como laventa de servicios a instituciones
pblicas yprivadas de seguridad social, dotando a lasunidades de las
facultades administrativasnecesarias para manejar sus recursos.
Apoyo so c ia l a l o s pa c i en t e s d i s capac i tados
d eb ido a una en f e rmedad men ta l
Siempre se ha reconocido que la esquizofrenia es la
enfermedad mental que genera ms discapacidad,pero hay otros
padecimientos, como los trastornosbipolares, el retardo mental, e
incluso algunas otrasformas de patologa como la depresin y
laansiedad, que tambin la generan. Si bien se requieredefinir el
papel que desempean los hospitalespsiquitricos en la atencin a los
enfermos mentales,ello no implica que la poltica sanitaria sea la
deabandonar a los discapacitados. La atencin a estetipo de personas
parece corresponder ms a laasistencia social, sobre todo si se
consideran losadelantos jurdicos y tcnicos en esta
disciplina.Propiciar, regular y alentar el apoyo social a
losenfermos mentales es, indudablemente, una tareaque le
corresponde al estado, aunque ya empiezana formarse agrupaciones de
familiares de pacientes,centros de da, talleres protegidos e,
incluso,albergues temporales o permanentes. Estas organi-zaciones
deben localizarse en la misma comunidadcomo prueba de la
preocupacin de los ciudadanospor sus enfermos. Debe evitarse la
polmica entreestas organizaciones y su labor de apoyo social, ylos
hospitales psiquitricos y su atencin mdica,ya que, aunque de
naturaleza diferente, ambas soncomplementarias.
REFLEXIONES FINALES
La atencin psiquitrica en Mxico ha pasadode la creacin y
operacin de servicios, por lainstalacin y el desarrollo de su
normatividad yasesora, hasta la coordinacin, sin que duranteeste
trayecto haya podido operar programas yacciones de alcance
nacional. En los prximosaos se coordinarn dichos
programas,respetando la descentralizacin operativa yreservndose la
facultad de normar, asesorar,supervisar y evaluar.
A pesar de los esfuerzos que se han hecho eneste campo, las
actividades de vigilanciaepidemiolgica y atencin primaria a la
saludmental estn rezagadas si se les compara con losque se han
hecho para desarrollar otrosprogramas prioritarios de salud. La
desvincula-cin entre stos y los dems servicios de salud espatente,
por lo que es necesario dar a conocer elpanorama epidemiolgico
mexicano en materiade salud mental, y abordar estos problemas enla
atencin primaria, que parece ser la mejormanera de garantizar la
accesibilidad a estosservicios, y responsabilizar a la
comunitaria.
Los servicios de atencin psiquitrica especiali-zada han sido muy
importantes para resolver
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Salud Mental, Vol. 24, No. 6, diciembre 2001 73
los problemas que no pueden atenderse en elnivel primario, para
capacitar al personal desalud y para desarrollar mtodos de
diagnsticoy tratamiento, pero es conveniente modernizarlos
servicios de atencin psiquitrica, para lo cuales necesario
apoyarlos por medio de organiza-ciones comunitarias, pblicas y
privadas, que denapoyo social a los enfermos y a sus
familiares.
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