l ü. KütüphaJ - İstanbul Üniversitesi

T.C. İSTANBUL ÜNiVERSiTESi

SAGLIK BiLiMLERİ ENSTİTÜSÜ

( YÜKSEK LiSANS TEZi )

HASTANE İNFEKSİYONLARI ETKENLERİNİN YILLAR İÇİNDEKi DAGILIMI

VE TEMEL ANTİBİYOTİK DiRENÇ ORANLARI

EMiNE NURHAN AKIN

DANIŞMAN

PROF. DR. GÖKHAN A YGÜN

MİKROBiYOLOJi VE KLİNİK MİKROBiYOLOJi ANABiLiM DALI MİKROBiYOLOJi PROGRA;.;..M:.;.I ________ .. ,-

l ü. KütüphaJ;Je ve Dök. D. 8şk.

Su" ~~u. İST ANBOL- 2011

TEZONAYI

İstanbul Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü Tıbbi Mikrobiyoloji Anabilim

Dalı Mikrobiyoloji Progran1ında Emine Nurhan Akın tarafından hazırlanan "Hastane

infeksiyanları Etkenlerinin Yıllar İçindeki Dağılımı ve Temel Antibiyotik Direnç

Oranları" başlıklı Yülsek Lisans tezi, yapılan tez sınavında Jürimiz tarafından başarılı

bulunarak kabul edilmiştir.

23 1 09 1 20 II

Tez Sınav Jürisi

Ünvanı Adı Soyadı (Üniversitesi, Fakültesi, Anabilim Dalı) imzası

ı .Prof. Dr. Nuri KiRAZ i.ü. c~ruııesi, Tıbbi Mikrobiyoloji Anabilim Dalı

2.Prof. Dr. \ustafa SA

"~-/

3.Prof. Dr. Nevriye G Dalı

!

STI İstanbul Medeniyet Üniversitesi Tıp Fakültesi \ \

NÜLLÜ İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Tıbbi Mikrobiyoloji Anabilim

0A·1/l 4.Prof. Dr. Gökhan A YGÜN (Danışman) İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi. Tıbbi Mikrobiyoloji

Anabilim Dalı ..

ll /

HAR İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Tıbbi Mikrobiyoloji Anabilim Dalı

iii

BEYAN

Bu tez çalışmasının kendi çalışınam olduğunu, tezin planlanmasından yazımına

kadar bütün safhalarda etik dışı davranışıının olmadığını, bu tezdeki bütün bilgileri

akademik ve etik kurallar içinde elde ettiğimi, bu tez çalışmayla elde edilmeyen bütün

bilgi ve yorumlara kaynak gösterdiğimi ve bu kaynakları da kaynaklar listesine

aldığıını. yine bu tezin çalışılması ve yazımı sırasında patent ve telif haklarını ihlal edici

bir davranışıının olmadığını beyan ederim.

EMİNE NURHAN AKIN

iv

İTHAF

Aileme ithaf ediyorum.

V

TEŞEKKÜR

Yüksek lisans eğitimim boyunca bilgi ve deneyimlerinden yararlandığım,

hoşgörüsünü hiç esirgemeyen Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı

Başkanı, değerli hocam Prof. Dr. Nuri KİRAZ' a teşekkürlerimi sunarım.

Tezimin fikir aşamasından sonuçlanmasına kadar olan süreçte değerli vaktini ve

bilimsel desteğini sunan, sevgisini, ilgisini ve desteğini hep yanımda hissettiğim değerli

danışman hocam Prof. Dr. Gökhan A YGÜN' e teşekkür ederim.

Eğitimimde emeği geçen değerli hocalarım; Prof. Dr. Mustafa SAMASTI'ya~

Prof. Dr. Müzeyyen MAMAL TORUN'a, Prof. Dr. Kemal ALTAŞ'a, Prof. Dr. Yaşar

BAG DA TL I' ya, Prof. Dr. Arif KAYGUSuz· a, Prof. Dr. Bekir Sami KOCAZEYBEK ·

e, Prof. Dr. Nevriye GÖNÜLLÜ·ye, Prof. Dr. Ömer KÜÇÜKBASMACI'ya, Doç. Dr.

Hrisi BAHAR'a. Doç. Dr. Kenan MİDİLLİ'ye, Doç.Dr. Suat Sarıbaş·a ve Yrd. Doç. Dr.

Erdal POLAT'a teşekkür ederim.

Hastane infeksiyon Kontrol Komitesi Başkanı Prof. Dr. Recep ÖZTÜRK başta

olmak üzere Hastane infeksiyon Kontrol Komitesi çalışanlarına teşekkür ederim.

Tezim sırasındaki çalışmalarda bana yardımcı olan değerli dostum Msc. Biyolog

Huriye Yıldız·a, PhD. Pelin Yüksel'e, tüm asistan. laborant arkadaşlarım ile kürsümüz

personeline teşekkür ederim.

Bugünlere gelmen1de desteklerini hiçbir zaman esırgemeyen. her zaman

yanımda olan sevgili annem Fatma Akın, babam İlhan Akın ve kardeşim Dr. İhsan

Haluk Akın ·a çok teşekkür ederim.

Tıbbi Biyolog En1ine Nurhan Akın

vi

İÇİNDEKİLER

~Ey AN ............................. ·········································································· ı· ı· ı· ITHAF ···················

TEŞ E K~~·~.::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::·· ....................... .İVV İ ÇiN D EKİ LE ···························

R ·············································································· vı· T ·······························

ABLO LAR LiSTESi ·········································································· vı· ı· ı· s ···················· EMBOLLER 1 KI SAL TMALAR............................... · ······················ IX

ÖZET ............................................................................ ························· ························ X

ABSTR..I\CT ······································································ ·························· . ····················· XI ı. GİRİŞ VE AMAÇ ............................................................................. :::::::::::::::: ........ ı 2. GENEL BİLGİLER.......................................................... ·········· 3

; · 1. END EM lK HASTAN E İN FEK S lY O NLAR 1 ..........•......•......... :::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::: 4 -.2. EPIDEMIJ-.:. HASTANE lNFEKSIYONLARI : ....................................... 5 2.3; ~~LAŞMA Y?L!ARI ..................................................................... ::::::::::::::::::::::::::: 6

-· .. Tema.\ } olu Ile Bulaşma ...................................................................... 6 ) ') ) . . . ' ····· ······ -·-'· -· DamlaCik } olu Ile Bulaşma .......................................................... 6 .., 3 ') . . . ················· ~- . -'· Hal'a } olu Ile Taşınma ......................................................................... 6 ) 3 . . . . . ·········· -· . -1. Ortak 1\..aynak} olu Ile Taşznma..................................................... 7

2. 3. 5. rektörler rol u ile Taşınma............ .. . . . . . . ... . . . . . . .. . . . .. . . . .. . . . . . . . . . . . . . . ................ ~ 2 4 . . ······················· / .. ZEMP\ HAZlRLA YAN FAKTÜRLER .............................................................. 7 ) . . . ........... .. -.-1.1. 1-Jasta lle Ilgili Faktörler......................................................................... ~

2.-1.2. ~'evresel Faktörler .................................................................................. :::::::: 8

1

2. 4. 3. !Jastc~ne h?feksznJnlarında Antibiyotik Direnci Sorunu ................................. 8

-.5. HASTA'E INFEJ-.:.SİYONLARINDA SORUNyARATAN BAŞLlCA MIKR()()R(i:\NIZ\1:\L.i\R ..................................................................................... 1 o ) - ' ......... .

-. J.1 . .Staphylococcus aureus: ............................... ··· .............................................. 1 O ., - ., -.J.~. Enterococcus ·'PP. : ....................................................................................... 12 ., ) ., n j . ...;.~ ·-'· 1 seıu omonas aerugınosa : ........................................................................... 14 ) -- · J. -1. Acinetohacter ·'PP. : .. .................................. · ...... · .... · ............ · ........................ 15

2. 5. 5. Escherichia co/i ve Klehsiella .\pp. : .. ............ · ...... · ....................................... 1-2. 5. 6. Hastane il?fi:kszvonu etkeni hakteri/erin epidemiyoh~jisi ............................. 19

3. (;ERE(' \·rE \"ÖJ\'TEM ............................................................................................. 22

3. ı. Mıı-.:.ROBIYOLO.II LABORATl 1\"ARINDA KULLANILAN YöNTEMLER ........................ 22 3.1.1. Uelenmah'rl'Glin ekimi ................................................................................. 22 3.1. 2. ;\/uayene mc~ddelerinden etken olan mikroorgani=maların i=ola5yonu ve identilikasnnw ............ ............................................................................................ 23 3. 1. 3.· l=ol~, edilen patojen/erin in-l'itro olarak çeşitli antimikrohik du..varlıhklannın SllfJ/(/11111liSI ...................................................... · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · ............. ]6

4. B lı L (; l ı L .4 R . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 7

5. T ARTIŞM.I\ ............................................................................................................... 37

vii

6. KAYNAKLAR .......................................................................................................... 43

ETİK KURUL KARARI .............................................................................................. 50

ÖZGEÇMİŞ .................................................................................................................. 51

vii i

TAB LO LAR LiSTESi

Tabio-l: En sık rastlanan hastane infeksiyonları ve etkenler

Tablo-2: Etkenierin (1997-1998 çalışmasında) sayısı ve örneklere göre dağılımı

Tablo-3: Etkenierin (1997-1998 çalışmasında) temel antibiyotiklere direnç oranları

Tablo-4: 2000-2010 yılları arasında etkenierin dağılımı

Tablo-5: Etkenierin yıllara göre dağılımı

Tablo-6: Etkenierin yıllara göre dağılım trendi

Tablo-7: Yatan hasta sayısı ile üretilen etkenierin yıllara göre dağılımı

Tablo-8: Klebsiella spp.'nin yıllar içindeki dağılımı

Tablo-9: Klebsiella spp.'nin yıllar içindeki GSBL direnç oranları

Tablo-lO: E.coli'nin yıllar içindeki dağılımı

Tablo-ll: E. co li' nin yıllar içindeki GSBL direnç oranları

Tablo-12: Acinetobacter spp. 'nin yıllar içindeki dağılımı

Tablo-13: Acinetobacter s pp. 'nin yıllar içindeki karbapenem direnç oranları

Tablo-14: P.aeruginosa' nın yıllar içindeki dağılımı

Tablo-15: P.aeruginosa' nın yıllar içindeki karbapenem direnç oranları

Tablo-16: S.aureus'nun yıllar içindeki dağılımı

Tablo-17: S.aureus'nun yıllar içindeki metisilin direnç oranları

Tablo-18: Enterococcus spp.'nin yıllar içindeki dağılımı

Tablo-19: Enterococcus spp.'nin yıllar içindeki vankomisin direnç oranları

SEMBOLLER 1 KISAL TMALAR

BAL: Bronkoalveolar lavaj

BOS: Beyin Omurilik Sıvısı

CLSI: Clinical and Laboratory Standart Institue

EARSS: Avrupa Antimikrobiyal Direnç Sürveyans Sistemi

ETA: Endotrakeal Aspirat

GSBL: Genişlemiş Spektrumlu Beta Laktamaz

HİKK: Hastane infeksiyon Kontrol Komiteleri

KPS : Koagülaz Pozitif Stafiolok

KNS : Koagülaz Negatif Stafilokok

MİK: Minimal İnhibisyon Konsantrasyonu

MRSA: Metisilin Dirençli Staphylococcus aureus

MSSA: Metisilin Duyarlı Staphylococcus aureus

MYSTIC: Meropenem Yearly Susceptibilitiy Test Information Calleetion

NCCLS: National Comittee for Clinical Laboratory Standarts

NNIS: Ulusal Nozokomiyal infeksiyon Sürveyans Sistemi

VRE: Vankomisin·e Dirençli Enterokok

ix

ÖZET

Akın, EN. Hastane infeksiyanları Etkenlerinin Yıllar İçindeki Dağılımı ve Temel

Antibiyotik Direnç Oranları. İstanbul Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü~

Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji ABD. Yüksek Lisans

Tezi. İstanbul. 20 ı 1.

Her hastanenin kendi florasını oluşturan mikroorganizma profilini~ bunların

direnç paternlerini, her bölümdeki hastane infeksiyonu dağılımını ve sıklığını bilmesi ve

bunları izlemesi hastane infeksiyonu ile mücadelede doğru stratejilerin geliştirilmesini

sağlar. Çalışmamızda Mart ı 997- Temmuz ı 998 tarihleri arasında, İstanbul Üniversitesi

Cerrahpaşa Tıp Fakültesi'nin hastane infeksiyonu etkenleri tanımlanmış ve bu etkenler

ileri incelemeye alınmıştır. Bu sonuçlar başlangıç verileri olarak kabul edilmiş~

sonrasında 2000-201 O yılları arasında Cerrahpaşa Tıp Fakültesi ~nin hastane infeksiyon u

etkenlerinden S.aureus, Acinetobacter spp.~ Klebsiella spp., E.colL P.aeruginosa ve

enterokok oranları ile S.aureus bakterilerinde metisilin direnci laboratuar bilgi işlem

merkezi verileri kullanılarak elde edilmiştir. Ayrıca 2006-20 ı O yılları arasında saptanan

Klebsiella spp. ve E.coli izolatlarında geniş spektrumlu beta-laktamaz (GSBL),

P.aeruginosa ve Acinetobacter cinsi bakterilerde karbapenem direnci ile enterokoklarda

vankon1isin direnci oranları laboratuar defterleri taranarak ve Hastane infeksiyon

Kontrol Komitesi verilerinden faydalanılarak hesaplanmıştır. E.coli ve enterokok

hakterilerinde etken olarak sapıanma oranları diğer etkeniere kıyasla belirgin artış

göstermektedir. S.aureus sayısında artış olmakla birlikte, metisilin direnci oranlarında

bir azaln1a izlenn1ektedir. Enterokoklarda vankarnİsin direncinde ciddi artış dikkati

çekn1ektedir. p .aeruginosa. Acinetobacter cinsi bakterilerin etken olarak saptanma

oranları belirli bir seviyede dalgalanmalar göstermekte, özellikle P.aeruginosa için

karhapenem direncinde azalma eğilimi gözlenmektedir. E.coli ve Klebsiella için GSBL

oranları belirli bir seviyede devan1 etmektedir.

Bu veriler antibiyotik dirençli bakterilerin sürveyansL antibiyotik uygulama

politikaları ve infeksiyon kontrol önlemleri konusunda özellikle direnç artışının · ·ı · , ı · alar oerektiğini gösterınektedir.

saptandığı etkeniere yönelık ı en ça ışm e

A h .

1 ı · 1t'eksivonu antibiyotik direnci. sürveyans, karbapenem

na tar kelımeler: -ıastane ıı . · · direnci. MRSA. vankon1isin direnci. GSBL

X

xi

ABSTRACT

Akın, E.N. The distribution of nosocomial infections between years and basic antibiotic

resistance ratios. İstanbul University, Institute of Health Science~ Microbiology and

Clinical Microbiology Departmant. Master thesis. İstanbul 20 ll.

To know the profiles related with the microorganisms existing as hospital flora

and the resistance patterns of these microorganisms and the distribution and frequency

of nosocomial infections in every department of the hospitals leads to establish optimal

strategies in hospital management. Causative bacteria that were detected as causative

agents of nosocomial infections from Cerrahpasa Medical Faculty, İstanbul University

were included in this study between March 1997-July 1998. These causative agents

were further investigated. In addition to this preliminary findings~ isolation ratios of S.

aureus, Acinetobacter 5pp., Klebsiella spp., E.coli, P.aeruginosa and enterococci strains

together with methicillin-resistant ratios of S. aureus strains isolated from nosocomial

infections of Cerrahpasa Medical Faculty were obtained from the laboratory databases.

Also, Extended-spectrum Beta-lactamases (ESBL) ratios of Klebsiella 5pp. and E. coli

strains, carbapenem resistance ratios of P. aeruginosa and Acinetobacter strains.

vancomycin resistance ratios of enterococci strains were also obtained by using

laboratory databases, screening laboratory registries and Hospital Infection Committee ~s

databases between 2006-201 O years. Especially the isolation ratios of E. co li and

enterococci strains showed had an upward trend. While the isolation ratios of S. aureus

strains was showing an upward trend, MRSA strain ratios were decreased. V aneamycin

resistance ratios of enterococci were significantly increased. Isolation ratios of

Acinetobacter 5pp., and P.aeruginosa strains were stayed in a steady line showing a

fluctuating state. Carbapenem resistance ratios of P. aeruginosa showed a decreasing

trend. ESBL ratios for E.coli and Klebsiella strains were also staved in a steadv line . .,; . As a result we suggest that new further and specific studies focused on the

causative agents of nosocomial infections that have an increasing trend were needed for

the surveillance of antibiotic-resistant bacteria and antibiotic usage politics and

preventative n1easures for infection control.

Key Words: Nosocomial Infection, Antibiotic resistance. Surveillance. Carbapenem

Resistance, MRSA, vancomycin resistance, ESBL

1. GİRİŞ VE AMAÇ

Hastane infeksiyonu bütün dünyada olduğu gibi ülkemizde de önemli bir sağlık

sorunu olma özelliğini sürdürmektedir. Mortalite ve morbiditenin dışında hastane

infeksiyonu ile ilgili üzerinde en çok durulan nokta yatış süresinin uzaması ve tedavi

maliyetlerinin artmasıdır (31 ). Hastane infeksiyon u, hasta hastaneye yattığında

inkübasyon döneminde değilse veya o infeksiyonun belirti ve bulguları yoksa hastanede

ortaya çıkan infeksiyonlar olarak tanımlanır ve aynı zamanda bu infeksiyonlar

''nozokomiyal'' olarak isimlendirilir (2).

Tanı ve tadavi amacıyla hastaneye yatırılan hastalara uygulanan endoskopi.

biopsi gibi işlemler, mekanik ventilasyon, trakeostomi gibi girişimleL kullanılan

antibiyotikler. hem konak savunmasının ve bütünlüğünün bozulmasına hem de hastanın

kendine özgü florası yerine hastane florası ile kolonize olmasına yol açar ve hastane

florası genellikle metisiline dirençli stafilokoklar, çoğul dirençli gram-negatif çomaklar

gibi tedavisi güç mikroorganizmalardan oluşur. Bu infeksiyanları tedavi etmek daha

geniş spektrumlu ve daha pahalı antibiyotikler kullanmayı gerektirir (53 ). Hastaneye

yatan hastalarda ilk bir hafta içinde normal floranın yerini hastane florasındaki

bakterilerin aldığı bilinmektedir. Hastane mikroflorası açısından her hastanenin kendine

özgü farklılıkları (bakteri türlerinin sıklığı, direnç durumu gibi) vardır. Aynı zamanda

bu farklılıklar da aynı hastane içinde sürekli olarak dinamik bir değişim gösterirler (36 ).

Her hastanenin kendi profilini, hastane florasını oluşturan mikroorganizmaları.

bunların direnç patemlerini, her bölümdeki hastane infeksiyonu dağılımını ve sıklığını

bilmesi doğru stratejilerin geliştirilmesini sağlar. Bu konuda özellikle mikrobiyoloji

laboratuarı verileriyle yapılan sürveyans faydalı oln1aktadır (3 7~54 ). Antibiyotik

direncinin izlenmesi hastanenin, antibiyotik uygulamaları ve infeksiyon kontrol

önlemlerinin etkinliği konusunda fikir vermektedir. Bu konuda hastane mikrobiyoloji

laboratuarları ve bilgi işlem verileri kullanılarak antibiyotik direncinin izlenmesi iyi bir

yöntem olarak gündeme gelmiştir (3 7,5 1 ).

2

Biz bu çalışmada bilgi-işlem verileri ve mikrobiyoloji laboratuar verileri

kullanılarak önemli hastane infeksiyonu etkeni mikroorganizmaların hastanemizdeki

seyrini ve aynı zamanda temel direnç parametreleri ile direnç sorununun izlenınesini

amaçladık. Uzun vadeli izlemin infeksiyon kontrol politikaları konusunda nasıl fayda

sağlayabileceğini tartışmaya çalıştık.

3

2. GENEL BİLGİLER

infeksiyon hastalıklarını toplumda gelişen toplum kaynaklı infeksiyon

hastalıkları ve hastane infeksi yonları olarak ayırabiliriz. Toplum kaynaklı

infeksiyonların çoğu insanlık tarihi kadar eskidir ve antibiyotiklerin keşfi ile bu

hastalıkların tedavisinde önemli adımlar atılmıştır ya da aşı ile önlenebilir ( kızamık,

viral hepatit gibi ) hale gelmiştir. Böylece günümüzde infeksiyon hastalıklarının azalıp~

tedavisinin kolayiaşmış olacağı hayal edilmiş fakat iklim değişikliği: çevresel

değişn1eler. ulaşım .... gibi bir çok faktör ile bu hastalıkların epidemiyolojisi değişmiş

ve sorun olmaya devam etmektedir. Bunların dışında hastane infeksiyonlarL hem artış

göstermekte hem de bu infeksiyonlarda tedavisi olmayan etkenler ortaya çıkabilmesi

nedeniyle önemini korumaktadır. (50.52, 69).

Hasta hastaneye yattığında inkübasyon dönen1inde değilse veya o infeksiyonun

bulguları yoksa hastanede ortaya çıkan infeksiyonlar, • "nozokomiyal: ~ olarak

değerlendirilir. Genellikle nozokomiyal infeksiyonlar hasta hastaneye yartıktan 48-72

saat sonra ve taburcu olduktan sonra 1 O gün içinde gelişir. Operasyon yerinde

operasyon sonrası bir ay içinde gelişen infeksiyonlar ve implant takıldı ise bu in1plantta

bir yıl içinde gelişen infeksiyonlar da nozokomiyal kabul edilmektedir. Son yıllarda

hen1odiyaliz~ günübirlik tedavi hizmetleri, kronik bakım üniteleri gibi gelişn1eler göz

önüne alındığında hastane infeksiyonu tanımı yerine artık '"sağlık hizmetleri ile ilişkili

infeksiyon .. tanımı kullanılmaktadır ( 53 ).

Hastane infeksiyonlarının oluşmasında n1ikroorganizmalar. hastaneye başvuran

hasta. hastane personeli. çevre ve uygulanan tedavi yöntemleri önemli rol oynar. Patojen

veya potansiyel patojen mikrorganizmaların virulansının veya sayısının artması. hastalık

ve tedavi nedenleri ile hastanın bağışıklık sisteminin bozulması ile vücut direncinin

azalmasının avrıca mikroorganizmaların vücuda giriş noktasının hastane infeksivonu ~ ..

oluşmasında büyük rolü vardır. Hastaneye gelen hastanın taşıdığı mikrorganizmalar.

hastanın tedaviye alındığı yer. hastane ve çevresinde bulunan çoğul dirençli suşlarla

infeksiyon olasılığı artmaktadır ( 37,50).

Hastane infeksiyonuna yol açan mikrorganizmaların endojen ve eksojen olmak

üzere iki önemli kaynağı vardır: Endojen infeksiyonlar; birincil ve ikincil olmak üzere

4

ikiye ayrılır. Birincisinde kaynak hastanın kendi derisi, üst solunum yolu veya

gastrointestinal kanala ait kendi florası dır, buna • • birincil ( otojen infeksi yon) ~ · ~

ikincisinde ise hastanın hastanede yatmasından sonra kendi florasının hastane florasıyla

yer değiştirmesinden kaynaklanan ·• ikincil (endojen infeksiyonr· infeksiyonlardır (3).

Eksojen infeksiyanda kaynak ise, hastanın içinde bulunduğu çevredir. Hastane

personelinden ve diğer hastalardan çapraz olarak ve daha az sıklıkla cansız hastane

çevresinden yayılır. Direkt ve indirekt temas ile bulaşan infeksi yonlardır (24 ).

Hastane infeksiyanları günümüzde giderek artan bir sağlık sorunu

görünümündedir. Yaklaşık olarak yatarak tedavi gören hastalarda o/o 1-1 7 hastane

infeksiyonu gelişmekte iken bu oranlar hastaneden hastaneye ve hatta üniteden üniteye

değişe bilmektedir. Yoğun bakım Üniteleri (YBÜ) hastane infeksi yonlarının en sık

görüldüğü birimlerdir. Tahminlere göre yaklaşık sayı: Dünyada 5 - 1 O milyon olgu 1

yıl (200 milyon yatan hasta) ve Türkiye: 50-150 bin olgu /yıl (2 milyon yatan hasta)

civarındadır. Bu oranın değişimi hastaneye başvuran hastanın yatış süresi~

mikroorganizmaların virulansı, infeksiyonun bulaşma yolu, hastanın bakımı ve alınan

infeksiyonu önleyici tedbirler gibi değişik faktörlere bağlıdır. Konuyla ilgili olarak; ll

Ağustos 2005 tarih ve 25903 sayılı T.C. Resmi Gazete~ de yayıınianan ··Yataklı Tedavi

Kuruıniarı infeksiyon Kontrol Yönetmeliği" öneınli düzenlemeler getirmiş ve

hastanelerde bu konularla ilgilenen, denetleyici ve sorumlu olacak ·•infeksiyon Kontrol

Kon1iteleri'" oluşturulmasını zorunlu kılmıştır (53).

Hastane infeksiyanları endemik ve epidemik olarak iki ana grupta incelenebilir.

Nozokomiyal patojenlerin dağılımı endemik ve epidemik infeksiyonlara göre

değişmektedir.

2. ı. E ndemik Hastane infeksiyon ları

Bir hastanede var olan hastane infeksiyonun riskinin ne olduğu hakkında sayısal

bir fikir verir. Bu infeksiyonlar sporadik olarak gözlenen. kontrolleri uygulanan

infeksiyon kontrol çalışmalarının ana amacını oluşturan infeksiyonlardır. ABD" de süre

giden NNIS (National Nosocomial Infections Surveillance) sistemi en sık görülen dört

infeksiyon (üriner. cerrahi .yara, pnömoni ve bakteriyemi) ve diğer infeksiyonlar

kategorilerinde sürveyansı uygulamaktadır ( 17).

5

Bir çok etken bir çok farklı hastane infeksiyon una neden olabilirken (Tablo-I)

son yıllarda panrezistan Acinetobacter baumannii ve Pseudomonas aeruginosa

kökenleri. metisilin hatta vankomisine dirençli stafilokoklaL vankomisine dirençli

enterokokların ortaya çıkışı ve yayılıını tedavisi imkansız infeksiyonlar kavramını

ortaya çıkarmıştır. Bu direnç gelişiminde antibiyotiklerin gereksiz kullanımlan temel

öneme sahiptir. En sık rastlanan hastane infeksiyanları ve en olası etkenler Tablo-I de

gösterilmiştir ( 53 ).

En sık rastlanan infeksiyonlar Tüm infeksiyonlarda

en sık rastlanan etkenler

Üriner sistem infeksiyanları (% 20-40) Escherichia co li~ Klebsiella pneumoniae

Cerrahi yara infeksiyanları ( o/o 20) Pseudomonas aeruginosa~

Alt solunum yolu infeksiyanları (% 17) Acinetobacter spp.

Bakteriyemi ( % 1 O) Stenotrophomonas maltophilia~

Deri ve deri altı infeksiyanları (% 7) stafilokoklar, enterokoklar

Nozokon1iyal ishal Clostridium difficile

Diğer infeksiyonlar

Tabio-l: En sık rastlanan hastane ınfeksıyonları ve etkenler

2.2. Epidemik Hastane İnfeksiyonları :

Geneide tüm hastane infeksiyanları içinde salgın olarak tanımlananların oranı %

5 olarak belirlense de moleküler metodların daha sık kullanılması ile aslında salgınların

bir bölümünün atlandığı da saptanmıştır. Salgın (epidemi): bir hastalığın beklenen

düzeyin ( endemi) üzerine çıkması, bir zaman diliminde artmasL bir bölümde. bir

işlernde ya da ortak özellikler nedeniyle kümelenmesi olarak tanımlanabilir. fakat

hastaneler gibi komplike yapılarda kümelenmelerL gerçek artışları belirlemek pek kolay

olamamaktadır. Bu yüzden sıklıkla özel bir etkenin artışı ya da kümelenmesi kolayca

saptanırken sık etkenierin artışı ve kümelenmesi pek kolay belirlenememektedir ( 17.3 7).

E pidemilerin önemli bir oranından metisiline dirençli S aureus sorumludur.

Gram-negatifler arasında~ Salmone/la, Serratia. Pseudomonas ve Klebsiella cinsi

bakteriler ön planda görülmektedir. Adenovirus. Rorarirus. İl?/luen=a. Respİ!·aruar

sinsizval virüs ( RSV) ·a bağlı nozokomiyal viral infeksi yonlar da artan sıklıkta rapor

edilmeye başlanmıştır. Nisbeten yakın geçmişte Legionella. Candida. Clostridium

1

1

1

6

dif/icile ve atipik mikobakterilerin epidemik hastane infeksiyonuna yol açabilen önemli

patojenler olduğu tesbit edilmiştir ( 44 ).

2.3. Bulaşma Yolları

Mikroorganizmalar hastanelerde değişik yollarla taşınmaktadır ve aynı

mikroorganizn1alar birden fazla yolla yayılabilir. Beş önemli geçiş yolu temas,

damlacık, hava, ortak kaynak ve vektörler olarak tespit edilmektedir.

2.3.1. Temas Yolu İle Bulaşma

Hastane infeksiyonunun taşınmasında en önemli ve en sık rastlanan yoldur ve

kendi içinde direkt ve indirekt olmak üzere ikiye ayrılabilir.

a- Direkt temas yolu ile geçişte duyarlı bir konak ile infekte veya kolonize bir

kişinin vücut yüzeyleri temas etmekte ve mikroorganizmanın fiziksel transferleri

gerçekleşmektedir. Bu geçiş hasta bakımı ve muayene sırasında personelden

hastaya. hastadan personele olabileceği gibi hastadan hastaya da olmaktadır.

b- indirekt temas yolu ile geçişte genellikle cansız, kontamine bir ara nesne söz

konusudur. Kontamine aletler, iğneler, örtüler örnek gösterilebilir. Hasta

ten1asları arasında yıkanmaınış kontamine eller veya değiştirilmeyen eldivenler

de bu yolla geçişin en önemli araçlarıdır (27).

2.3.2. Damlacık Yolu İle Bulaşma

Damlacıklar kaynak kişinin öksürmesi, hapşırması, konuşması esnasında veya

bu kişiye bronkoskopi veya aspirasyon gibi işlemler uygulanırken oluşmaktadır.

Bunların çapı 5 mikrondan büyük olup, havada yaklaşık 1 metreden daha uzağa

gidemezler. Havada bu kısa mesafeyi aştıktan sonra, konağın konjunktiva. nazal

mukoza veya ağzına ulaştıklarında geçiş gerçekleşir. Damlacıklar havada asılı

kalmadıklarından bu yolla geçişi önlemek için özel havalandırma tedbirlerine gerek

yoktur. H influen=a tip b veya meningokok ile gelişen invaziv hastalıklar (pnömoni~

menenjit gibi) kabakulak, difteri, boğmaca ve Mpneumoniae infeksiyanlarında

görülebilen taşınn1a yolu bu yola örnektir ( 44 ).

2.3.3. Hava Yolu İle Taşınma

Bu yolla taşınma ya infeksiyöz aJanı taşıyan toz parçacıkları ya da

ınikroorganizma içeren damlacıkların buharlaşması ile oluşan 5 mikron veya daha

7

küçük çaplı damlacık çekirdeklerinin yayılması ile gerçekleşebilmektedir.

Mikroorganizmalar hava akımları ile uzaklara taşınabilmekte ve duyarlı konak

tarafından solunabilmektedir. Bu yolla bulaşmayı önlemek için özel havalandırma

önlemlerine gereksinim vardır. Mycobacterium tuberculosis, kızamık ve Varicelfa

virüsleri hava yolu ile taşınmaktadır (27,44).

2.3.4. Ortak Kaynak Yolu İle Taşınma Kontamine yiyecek su, ilaç, alet ve cihazlar ile mikroorganizmaların

yayılması dır.

2.3.5. Vektörler Yolu İle Taşınma

Sivrisinek, sinek, fare v.s gibi vektörler yolu ile mikroorganizmaların

taşınmasıdır. Ortak kaynak ve vektörler yolu ile taşınma gelişmiş ülkelerde çok daha az

görülmektedir (24 ).

2.4. Zemin Hazırlayan Faktörler

2.4.1. Hasta İle İlgili Faktörler

Konağın hastalığa ilişkin savunma mekanizmaları ve duyarlılığı yanı sıra

aşağıda belirtilen özelliklerde infeksiyona yakalanma riskini etkilemektedir. Başlıca risk

faktörleri aşağıda belirtilmiştir:

• Yaş: Yaşın ilerlemesi ile doğal savunma mekanizmalarının zayıflaması

nedenivle infeksivon oranı artmaktadır (14 ). ~ '"'

• Altta )'atan hastalıklar: Diyabet, malignansi, endokrin hastalıklar, periferik

vasküler hastalıklarda infeksiyonlara eğilim artmıştır (33).

• ilaçlar: Steroidler. radyoterapi, kemoterapi uygulaması ımınun sistemde

bozukluklar yaratarak infeksiyon riskini arttırır. Antibiyotikler. normal florayı

bozması nedeniyle dirençli bakteriler ile infeksiyonlara yatkınlık yaratırlar. Mide

asiditesini bozan ilaçlar bir çok etkenin sindirim sisteminde kolonizasyonunu

kolaylaştırırlar ( 14 ).

• İnvaziv girişimler: Operasyon (türü, süresi, yeri), entübasyon. endoskopi.

biopsi. mekanik vantilasyon, kateterizasyon. Her invaziv girişim infeksiyon için

uygun bir giriş kapısıdır (21 ).

8

2.4.2. Çevresel Faktörler

• KoJonizasyon basıncı: Bir ünitede sorun yaratacak mikroorganizmaların voo-un "' o

•

olarak bulunması.

İzolasyon prosedürlerine uyuJmaması: Üniteler arasında dolaşan personelin~

hastanın pansumanlarına, yatağına v.b eşyalarına dokunarak fark etmemekten

veya özen göstermernekten aldığı olası patojenleri diğer hastalara taşımaları.

• Dezenfeksiyon ve antisepsi: Prosedürlere uygun olmamasL infeksiyon riskini

ve olasılığını arttırır.

.. • EJ hijyeni: EI yıkama. alkol bazlı el antiseptikleri uygulamalarına veterince

uyulmaması günümüzde de halen süregiden bir sorundur. Bu sorun hastane

infeksiyonu etkenlerinin yayılımında hala en önemli yol olmaya devam

etmektedir ( 19.33.30).

2.4.3. Hastane İnfeksiyonJarında Antibiyotik Direnci Sorunu

Bakterilerde antibiyotik]ere direnç gelişmesi ile antibiyotik kullanımı arasında

doğrudan bir ilişki vardır. Antibiyotik kulJanımı bakterilerde çeşitli direnç

mekanizmalarının ortaya çıkmasına neden olduğu ve ortamda antibiyotik bulunması

dirençli bakterilerin seJeksiyonuna yol açtığı gibi, ortamda antibiyotik bulunmaması da

bu mekanizmalara sahip olmayan duyarlı bakteriler için bir avantaj sağlar (35~63).

Antibiyotik kullanımının daha fazla olması ve ortamın antimikrobiyal ajanlarla

kontamine oJn1ası nedeniyle. hastaneler bakterilerde antibiyotik direncinin ortaya

çıkması ve yayı1n1ası için uygun ortamlardır. Dirençli bakterilerin hastanede yayılması

ve yeni infeksiyonlara yol açmasında plazmid ve transpazonlarda taşınan direnç

n1ckanizmalarının öneınİ büvüktür. Plazmidler değişik gruplardan 1 0-12 kadar

antibiyotiğe direnç geni taşıyabiien, bu direnç genlerini konjugasyonla duvarlı bir

bakteriye geçirip onu bir anda 10-12 antibiyotiğe dirençli hale getirebilen genetik

eJemanlardır. Bir bakteriden diğerine konjugasyonla direnç p1azmid1erinin aktarımı en

çok barsak ta ve antibiyotik baskısı altında olur (57~63 ).

Dirençli bakterilerin direkt olarak hastane infeksiyanlarını arttırdığı söylenemez.

Ancak hastanelerde hastaların özellikle sindirim sisteminde dirençli bakterilerin

kolonizasyonu. bu bakterilerin hastane ortamında yayılabilmesi ve başka hastalara

9

intekte etme olasılığını arttırır. Hastane infeksiyonunda saptanan etkenlerde

antibiyotiklere direnç oranı, hastane dışında saptanan etkeniere göre daha yüksektir.

Hastane içinde de bölümlere göre antibiyotik direnci farklılık gösterebilmektedir.

Örneğin: yoğun bakım ünüelerindeki yatan hastalardaki infeksiyenların antibiyotiklere

daha dirençli mikroorganizmalara bağlı olduğu belirtilmektedir. Bunun bir nedeni bu

bölümlerde antibiyotik kullanımının daha fazla olması ve bu dirençli bakterilerin bir çok

faktör nedeniyle bu hastalarda daha kolay yayılabilmesi dir (35.63 ).

Kolonizasyon: Konakta infeksiyonun oluşabilmesL mikroorganizmanın konağın

mukoza ve epitel hücrelerine tutunması, burada çoğalması ve kalıcı olması yani

kolonize olması ile mümkündür. Patojen kolonizasyondan infeksiyon oluşturmasına

kadar olan aradaki süreç tam olarak anlaşılmamış olmasına karşın yoğun bakım

ünitelerinde edinilmiş infeksiyonların % 50"sinde aynı etkenle kolonizasyonu takiben

yine aynı etkenle oluşan infeksiyonlar gözlenir (55).

Staphy/ococcus aureus. hastane personelinde % 1-6 arasında değişen nazaJ

taşıyıcılık oranları. yoğun bakım ünitelerinde % 24 'e kadar çıkabilmektedir. Persistan

taşıyıcılık infeksiyon geliştirmesi ve bulaştıncılık açısından daha risklidir. Nazal

taşıyıcıların yarısında ise ellerde de metisiline dirençli S aureus saptanır ve

bulaştırıcılıkta eller başlıca rolü oynar. Ayrıca solunum yolu, cerrahi yara. yanık, bası

yaraları, trakeostomi perine, rektum diğer vücut bölgelerinde de stafilokok taşıyıcılığı

olabilir. Stafilokok kolonizasyonu diyabet, hemodiyaliz, periton diyaliz hastaları.

intravenöz ilaç alışkanlığı olanlar ve HIV ile infekte kişilerde sık görülmektedir.

Özellikle koma, hipotansiyon. endotrakeal tüp, asidozazotemi, H2-reseptör antogonisti

ve antiasit veya antibiyotik kullanımı bu kolonizasyonu arttırmaktadır ( 4 7_68

).

Hastanelerde stetoskop, tumike, zemin, dosyalar, havalandırma ve hİdroterapi

tüplerinden metisiline dirençli S aureus izole edilebilir, fakat bunların infeksiyon

kaynağı olma olasılığı çok düşüktür. Yanık ünitelerinde ise bu yüzeylerin

kolonizasyonu infeksiyon kaynağı olma açısından önem taşımaktadır ( 44 ).

Hastane infeksiyanlarında antibiyotik kullanımında karşılaşılan en önemli

sorunlardan biri kolonizasyonla infeksiyenun iyi ayırt edilmemesidir. Bu özellikle

katetere bağlı üriner infeksiyon ve vantilatöre bağlı pnömoni düşünülen hastalarda

karşılaşılan bir sorundur (68).

10

2.5. Hastane İnfeksiyonlarında Sorun Yaratan Başlıca Mikroorganizmalar

2.5.1. StaphyJococcus aureus:

Stafılolokoklar birer birer veya ikişer ikişer durabildikleri gibi düzensiz kümeler

de yapan 0.5-1 ~5 11m çapında koklardır. Stafılokoklar hareketsizdirler ve gram

pozititlerdir. Hücre duvarının % 30-50'sini teikoik asit yapmaktadır. Bunun terkibinde

bir şeker veya aminli şekere bağlı ribitol veya g1iserol vardır. Teikoik asit faj

reseptöründe esas maddedir ( 15~66).

Stafılokoklar kemoorganotrofturlar~ metabolizmaları solunurula veya

fermentleme iledir. Katalaz yaparlar~ bu özellik Streptococcaceae·lerden ayıran

özelliktir. fakültatif anaeoropturlar. Glikoz parçalanması sonucu. anaerop ortamda

başlıca 1aktik asit. oksijen varken asetik asit oluştururlar. Stafi1okların çoğu % 1 0-15

tuzlu su veya % 40 safrah ortamda çoğalabilirler. Lizozimle erimezler. Birçok

besiyerinde üreyebilirler. En tipik üremeleri kanlı agardadır. Kolonileri yuvarlak

düzgün, kabarık. mat. S tipinde olup S.aureus kökenierinin çoğunluğunda sarı pigment

ve beta hernaliz görülür. Mannitale etkileri değişken olup özeliki e S. aureus bu şekere

etkilidir ( 15 ).

S.aureus infeksiyonlara neden olan mikroorganizmaların belirlenebildiği ilk

yıllardan beri önen1ini korumuştur. Piyasaya çıktığı 1940'1ı yıllarda S. aureus penisiline

tamamen hassasken. I950'1i yılların ortalarına gelindiğinde penisiline karşı ciddi direnç

ortaya çıkmış ve penisilin stafılokoka1 infeksiyonlara karşı etkili bir ajan olma özelliğini

kaybetmiştir. Penisilinin özelliğini kaybetmesiyle metisilin kullanılmaya başlann1ış. S.aureus ·ı arın tekrar direnç geliştirmesi yle, I 960'lı yı Il arda ilk metisiline dirençli

S.aureus (MRSA) tesbit edilmiş, hastane kökenli MRSA ilk olarak ABD.de 1968.de

gösterilmiştir. Amerika. Japonya ve Güney Avrupa' da diğer ülkelere kıyasla oldukça

çok sık olan MRSA, stafiolokok infeksiyenların % 40'ından fazlasından sorumludur

(68).

Hastanelerde veya ünitelerde MRSA salgını genellikle MRSA ile infekte veya

kolonize bir hastanın, daha az oranda ise MRSA taşıyıcı bir personelin kliniğe kabulü

ile başlar. Klinik içinde başlıca bulaşma yolu hastane personelinin elleri ile infekte veya

kolonize hastalardan diğer hastalara MRSA ·nın taşınmasıdır. Bu tür bulaşıcılıkta uzun

süreli taşıyıcılığa gerek yoktur. bazı personelde ise geçici kolanizasyon olabilir. Daha az

ll

sıklıkta ise bulaşmacia kronik taşıyıcı veya tekrarlayan stafilokok infeksiyonu geçiren

hastane personeli hem kaynak hem de direkt taşıyıcılık açısından vektör özelliği

taşıyabilir. Hava yolu ile taşınma trakeostomi gibi sekresyonlarını atma güçlüğü olan

hastalarda görülebilir (13, 70).

MRSA ile kolanizasyon ve infeksiyon için en önemli risk faktörleri yaş, altta

yatan hastalıklar, nazal kolanizasyon ve yabancı cisimlerdir (kateteL trakeostomi vb.).

MRSA ile infekte olan hastaların çoğunda yatış süreleri uzun, antibiyotik kullanımı

fazladır. Nozokomiyal MRSA infeki yonları ve MRSA epidemilerinin yaklaşık 2/3 ~ü

yoğun bakım ünitelerinde çıkmaktadır. Hastanede görülen MRSA sıklığındaki artışın en

önemli nedeni, el yıkama gibi basit yöntemlerin olmamasıdır. MRSA sadece hastanede

MSSA ·nın yerini almakta kalmayıp, infeksiyon hızınında artmasına neden olmaktadır

(47,70).

MRSA suşlarının belirli bir hastanede görülmesinden sonra ortadan kaldırılması

çok zordur. Ayrıca uzun süre hastanede yatan ve MRSA suşları ile kolonize olan

hastalarda infeksiyon görülme riskinin, metisilin ·e duyarlı S. aureus suşu taşıyaniara

veya S. aureus ile kolonize olmayan hastalara nazaran daha yüksek olduğu

gözlemlenmiştir. ( 68).

Metisilin ·e duyarlı kökenierin sağahımında metisilin veya penisilinaza dirençli

diğer penisilinler glikopeptidlere tercih edilmelidir. Çünkü beta-laktam antibiyotiklerin

vücut sıvılarına ve dokulara geçişleri glikopeptidlere kıyasla daha iyL komplikasyonları

daha azdır. Ayrıca glikopeptidlere dirençli mikroorganizmaların seleksiyonuna yol

açmazlar ve sağahım maliyetleride daha düşüktür. Bu nedenle stafilokok kökenierinde

metisilin direncinin tanınması önemlidir ( 51 ).

Metisilin dirençli stafilokoklar tüm beta-laktam antibiyotiklere dirençli olarak

kabul edilir. MRSA suşları glikopeptid antibiyotiklere (vankomisin-teikoplanin)

duyarlıdır. Ayrıca son yıllarda toplumda kazanılan infeksiyonlardan özel bir gen

kasediyle taşınan MRSA izolatları tanımlanmış ve bu etken hastanelerde de artma

eğilimi yaratmıştır ( 46).

Vankomisin kullanımı sonrasında vankomisine duyarlılığı azalmış S aureus

izolatları belirlenmiştir. Duvar kahnlaşması nedeniyle bu özelliğin ortaya çıktığı

12

saptanmıştır. Sorun rutin disk diflizyon yöntemiyle tanınamadığından dolayı

atlanabilmekte ve vankomisine duyarlılığı azalmış bu etkenler (VISA~ h-VISA) tedavi

başarısızlıkianna neden olabilmektedir. Ayrıca son yıllarda vankomisine dirençli

S aureus izolatları da tanımlanmıştır. Bu etkenler için tedavi de linezolid kullanılmış ve

linezolide dirençli izolatlar da saptanmıştır (23).

2.5.2. Enterococcus spp. :

Lancefield sınıflandırmasında D grubu streptokoklar~ enterokoklar ve

nonenterokoklar olarak ikiye ayrılır. Enterokoklar içinde yer alan mikroorganizmalar

gram pozitif boyanan, kısa zincirler yapan kok ve diplokok şeklinde görülebilen

bakterilerdir. Çeşitli besiyerlerinde 1 O °C ile 45 °C arası ısı da üreyebilirler. Kanlı

jelozda alfa ve beta hemoliz gösterebilirler, gama enterokoklarda vardır. Fakültatif

anaerop olan bu bakteriler % 40 safrab besiyerinde, o/o 6,5 tuzlu besiyerinde üreyebil­

dikleri gibi 60 derece ısıda 30 dakika tutulduktan sonra üreme özelliklerini

kaybetmezler, canlılıklarını sürdürürler (15,66).

Enterokoklar insanda gastrointestinal sistemde, ağızda, hem kadında hem

erkekte ön üretrada ve vaginada sıklıkla bulunurlar. Bu kolanizasyon özelliğinden

dolayı, enterokoklar genellikle intra-abdominal infeksiyonlarda izole edilirler: bunlar,

pelvik infeksiyonlar ve üriner sistem infeksiyonlarıdır (9Al, 75).

Bağışıklık sistemi baskılanmış hastalarda ve hastanede uzun süre yatanlarda,

özellikle yoğun bakım ünitelerinde yatan hastalarda ve daha önceden antibiyotik

kullanmış olanlarda ve yaşlılarda enterokok infeksiyanlarına eğilim olmaktadır.

Enterokoklar nozokomiyal infeksiyonlu hastalarda önemli bir mortalite ve morbidite

etkeni olduğu belirtilmektedir. Başta E.faecium olmak üzere çoğul direnç gösteren

kökenierin artması, invaziv yöntemlerin sıklıkla uygulanması enterokoklara bağlı

hastane infeksiyonlarının başlıca sebepleri arasındadır (29,60). Enterokoklar yara

infeksiyonu, üriner sistem infeksiyonu, endokardit, pnömoni ve septisemi gibi çeşitli

infeksiyonların etkeni olabilirler. Enterokoklara bağlı infeksiyonlar hastanın kendi

florasından kaynaklanan endojenik tipte olabileceği gibi hastadan hastaya taşınması da

n1ün1kündür. Nozokomiyal üriner sistem infeksiyonuna neden olan enterokoklar hastaya

kendi fekal florasından idrar sondası yoluyla bulaşmaktadır ( 41 ). Enterococcus faecium

ve Enterococcus faecalis daha sıklıkla klinik materyallerden izole edilmiştir. Özellikle

13

penisilin, sefalosporin, klindamisin, tetrasiklin, metisilin gibi birçok antimikrobiyal

ajana çoğul direnç gösterebilirler. Avrupa~ da hayvan yemlerinde av oparsin isimli

antibiyotik kullanımıyla vankomisin direnci ilişkisi ilgi çekici bir bulgudur (73 ).

Nozokomiyal infeksiyonlarda enterokoklar sırasıyla en sık üriner sistem

infeksiyanları (% 16), ikinci olarak intraabdominal ve pelvik yaralanmalarında

polimikrobiyal olarak, üçüncü sıklıkla ise bakteriyemilerde, endokarditlere daha nadir

olarakta santral sinir sistemi ve solunum yolu infeksi yonlarında görülür ( 49).

Enterokoklar 1980'lerden beri hastane infeksiyonu olarak önemi fark edilmeye

başlanmıştır. Kan akımı infeksi yonlarında 3. sırada olan enterokokların virülansı

düşükte olsa çok çeşitli ve ciddi klinik tablolarda (intraabdominal infeksiyonlar, yara

infeksiyonları, endokardit, menenjit vb) izole edilmekte pek çok antibiyotiğe intrinsik

olarak dirençli olmaları nedeni ile tedavi sorunlarına yol açmaktadır. Maliyet mortalite

ve hastanede kalış süresini arttıran bu infeksi yonların% 80'inden Enterococcus faecalis

sorumlu tutulmaktadır. Buna rağmen Enterococcus faecium klonal olarak yayılıma

adapte olması nedeni ile daha önemli bir patojen olarak kabul edilmelidir. E.faecalis ve

E.faecium 'da glikopeptid ve yüksek düzeyli aminoglikozid direncinin oluşması aynı

dönemlere rastlar. Hastalar ve sağlık personeli arasında kolayca temas yolu ile

horizontal olarak yayılan enterokoklar uzun süre çevrede kalabilirler (48~61 ).

Enterokoklarda vankomisin direnci ilk kez 1986 yılında Avrupa~ da (Kasım ayı)

saptanmış ve 1988 (Ocak ayındafda bildirilmiştir. 1988 yılı ortalarında ise Paris"te

Hemotoloji kliniğinde yatan hastalarda VRE kolonizasyonu saptandığı bildirilmiştir.

Daha sonra yaygınlaşmıştır, özelikle ABD" de önemli bir nazokomiyal patojen haline

gelmiştir; 1989"da NNIS sistemine yansıyan enterokokların o/o 0~3 "ü (Yoğun Bakım

Birimleri (YBB)'i 0/o O.l"i) vankomisine dirençli olarak bulunmuş: Devam eden süreçte.

enterokokarın vankomisin direnci 1993"de% 7,9 YBB'de% 13.6. 2003· de YBB"de o/o

28.5 oranında saptanmıştır. Avrupa· da ise VRE insidansı çok düşük kalmıştır: 2004 ·de

tüm Avrupa"da ise Enterococcusfaecalis'lerde o/o 0,9 E.faecium"da% 9"u vankomisin­

-e dirençli olarak bulunmuştur. Son yıllarda ise vankomisin direnci hızla yayılma

eğilimine gim1iş ve Türkiye dahil bir çok ülkede salgınlar yaratan önemli bir

nozokomiyal etken haline gelmiştir (20).

14

2.5.3. Pseudomonas aeruginosa :

Pseudomonas cinsinde bulunan bakteriler 1.5-4/ 0,5 ı.ım büyüklüğünde, küçük~

bazen ikişerli, bazen zincir oluşturacak gibi fakat çoğu kez tek tek görülen sporsuz,

uçlarında tek, nadiren 2-3 adet kirpikleri ile çok hareketli, aerop, oksidaz olumlu, gram

negatif çomakçıklardır. Kanlı agar plakta kolonileri R kolonileri biçiminde olup, beta

hemoliz yaparlar. Bu bakteriler adi besiyerinde iyi gelişirler. Karbonhidratlan

fermentleyemezler ancak glikoz ve ksiloz gibi şekerleri oksitleyebilirler (15,66).

Pseudomonas cinsinin pigment oluşturan ve oluşturmayan türleri vardır. En

önemli pigmetleri piyosiyanin ve piyoverdin'dir. Pseudomonas türlerinde piyosiyanin

yapımı yanlızca P. aeruginosa'ya özgüdür. Ayrıca piyosiyanin antibiyotik etkisi de

vardır ( 12,66 ).

Pseudomonas cınsı bakteriler doğanın yaygın bakterileridir. İnsan ve

hayvanların barsak boşluklarında P. aeruginosa saprofit olarak yer alır. Pek çok türü

vardır, yalnız bir kısmı insanda infeksiyon oluşturur. En sık rastlanan tür ise P.

aeruginosa·dır. Bu bakterilerin insanda hastalık yapmasına vücut direncini kıran

n1etabolizma ve kan hastalıklan ile urlar yardım eder. Bağışıklığı bastırıcı ilaçlarla,

kortikosteroidlerle, antimetabolit ve antibiyotiklerle uzun süre tedavi ve vücut direnci

düşük olanlarda infeksiyon sıklığını arttırır (77).

P. aeruginosa insanda bakteriyemi, endokardit, solunum yollarında pnömoni ve

ampiyem. üreme ve idrar yolları infeksiyonlan, osteomiyelit, menengit, beyin absesi,

konjuktivit, sistit. göz kapaklarının nekrozlu yangısı, endoftalmit, dış kulak yangısL

ufak çocuklarda bazen salgın yapabilen sürgün, göbek infeksiyonu, deride çeşitli

yangınlar yapabilir. Çeşitli nedenlerle savunma sistemi zayıflamış kişilerde ise farklı

klinik bulgularla seyreden infeki yonlar oluşturmaktadır (56.64 ).

P. aeruginosa en çok bilinen nozokomiyal etkenlerdendir ve özelikle yoğun

bakım ünitelerine yerleşir. Distile suda üreyebilen Pseudomonas·lar hastane çevresine

nemli solunum cihazlarında, inflizyon sıvılarında, lavabo ve banyo duvarlarında,

paspaslarda. dezenfeksiyon çözeltilerinde yoğun olarak bulunabilmektedir (72, 74 ).

Geniş spektrumlu antibiyotiklerin kullanımı hastanede yatan hastalarda

bakterinin kolonizasyonuna sebep olur. İndüklenebilir beta-laktamaz yoluyla tedavi

ıs

sürecinde bir anda tüm sefalosporinlere direnç gelişebilir ve bu direnç beta-laktamaz

inhibitörlerine yanıtsızdır. Trimetoprim-sulfametoksazole dirençlidir, çoğu beta laktam

antibiyotiğe, aminoglikozitlere, kinolanlara duyarlılığı düşüktür. İmipenem direnci o/o

28'e kadar çıkmıştır (77).

P.aeruginosa, birçok antibiyotiğe intrensek dirençli olmasının yanında

mutasyonla hızla dirençli duruma gelmesi nedeniyle bu bakterinin etken olduğu

infeksiyonların tedavisinde güçlük yaşanmaktadır. Pseudomonas'larda çoğul direnç

genellikle birden çok direnç mekanizmasının aynı anda çalışmasına bağlıdır. Özellikle

beta-laktam kullanımında tedavi sürecinde direnç gelişiminde porinierin değişimi,

kromozomal ve plazmid kaynaklı beta-laktamazlar, aktif po m pa sistemleri rol oynarlar.

Bu sistemle kullanılan antibiyotiklere bağlı olarak seçilip baskın hale gelir ve tedavi

sürecinde direnç gelişebilir ( ı2, 7 4 ).

Pseudomonas'da karbapenem direnci, aztreonam dışındaki beta-laktamları

hidrolize eden MBL enzimlerine bağlıdır ve bu enzimler yüksek düzeyde dirence yol

açar. Geçtiğimiz sekiz-dokuz yıl içinde başta Akdeniz yöresi olmak üzere birçok

Avrupa ülkesinde VIM tipinde MBL üreten P. aeruginosa kökenieri endemik olarak

bulunmaktadır (74).

EARSS'nin 2007 verileri P.aeruginosa 'da karbapenem direncinin Avrupa'da

artmakta olduğunu göstermiştir. Bu oran Kuzey Avrupa ülkelerinde o/o 1 O'un altında

iken, Yunanistan, Türkiye, Almanya, İtalya gibi ülkelerde o/o 25'in üzerindedir. Türkiye

için bu oran% 3ı olarak bulunmuştur (74).

2.5.4. Acinetobacter spp. :

Acinetobacter kökenieri kısa küt ı ,5-2,5/ ı ,O-ı ,5 ~m büyüklüğünde küçük. üre-

me dönemi dışında kok biçiminde görülebilen, ikişerli ve kısa zincir oluşturabilen.

sporsuz, kirpiksiz ve bazen ince kapsüllü bakterilerdir. Nonfermentatif. hareketsiz.

oksidaz negatif, aerop, gram negatif kokobasil, morfolojisindeki bakterilerdir. Kanlı

agardaki kolonileri S kolaniler olup. değişik hemolitik özellikler gösterirler ( 4~ 1 5~66).

Doğada yaygın olarak ve kuru ve nemli yüzeylerde sağlıklı insan derisinde

bulunabilirler. Hastane epidemilerinin en sık nedenlerinden birisidir. Büyük oranda

hastane personelinin deri florasında bulunur ve elleriyle taşınır (39.46).

16

Acinetobacter türleri ile pek çok infeksiyon oluşur. Bunlar sıklıkla pnömoni.

endokardit, menenjit, deri ve yara infeksiyonları, üriner sistem~ sepsis ve perİtonit gibi

infeksiyonlardır. Acinetobacter için virülans faktörlerin azlığL onların fırsatçı

patojenlerini öne çıkarır (29,32).

Sebep olduğu hastalıklar genellikle hastaneden kazanılmış infeksiyonlardır.

Acinetobacterin yaşamasına etki eden faktörler, hastane çevresinde bulunanlarla benzer

olduğu ve bunların araştırılarak Acinetobacter infeksiyonlarının epidemiyolojisine

yardımcı olacağı düşünülmüştür (39).

Acinetobacter 'in çapraz kolonizayonu için risk faktörleri arasında~ hastanın yatış

süresinin uzaması, cerrahi yara ve tedavinin geniş spektrumlu olması gelir (42 ).

Özellikle A. baumannii son yıllarda yoğun bakım ünitelerindeki salgınlarda sıklıkla yer

almaya başlamıştır. Yoğun bakım ünitelerinde uzun süreli kalmak, cerrahi girişim. uzun

süre antibiyotik kullanımı, kateter, sonda gibi tedavi amacıyla kullanılan enstrümanlar

Acinetobacter infeksiyanları açısından risk etmenleri arasında sayılabilir (29~34).

Acinetobacter türlerinin antibiyotiklere karşı oluşturduğu direnç günümüzde

önemli bir sorun halini almıştır. Yıllar içinde artan direnci özelikle A. baumannii 'de

belirgindir. Her şeye dirençli bakteri olarak tanımlanmaktadır. Acinetobacter spp.

infeksiyanları en sık yoğun bakımlar olmak üzere hastanelerde artan sıklıkla

görülmektedir. Acinetobakter'ler genellikle çoğul dirençlidir ve aminoglikozidlere~

florokinolonlara, karbapenem dışı beta-laktamazlara yanıtsız kalırlar. Bu özellikleri

bilindiğinden, Acinetobacter infeksiyanlarında karbapenemler ilk sırada tercih edilen

antibiyotiklerdir. Bununla birlikte hem dünyada hem Türkiye' de karbapenem dirençli

Acinetobacter'ler hızla yayılmaktadır ve direncin büyük bir kısmı bakteriden bakteriye

transfer olabilen karbapenemazlara bağlıdır. Türkiye' de gram-negatiflerdeki varlığı fark

edilmeye başlayan OXA enzimlerinin Acinetobacter'lerdeki karbapenem direncinde de

rol oynadığı görülmüştür ( 40).

Penisilin, ampisilin ve sefalotine karşı üniversal bir direnç söz konusudur. II. ve

III. kuşak sefalosporinlere, amikasin ve gentamisin dahil aminoglikozidlere.

kinolonlara, kloran1fenikol ve tetrasikline direnci artmaktadır. Beta laktan1az

inhibitörlerine direnç görülebilir. Trimetoprim-sulfometaksazole direnç değişkendir

(32,46).

17

On bir Avrupa ülkesini kapsayan 1997-2000 yılları arasında gerçekleştirilen

MYSTIC çalışmasında Avrupa genelinde Acinetobacter kökenierinde imipenem direnci

o/o 16 ve meropenem direnci o/o 18 iken; SEN TR Y çalışmasının 3 O Avrupa ülkesini

içeren 2001-2004 verilerine göre imipenem direnci o/o 26~3, meropenem direnci o/o 29~6

olarak bulunmuş, 2006 yılında gerçekleştirilen 12 ülkeyi kapsayan MYSTIC

çalışmasında imipeneme % 42~5~ meropeneme % 43,4 direnç olduğu saptanmıştır. Bu

çalışmada Türkiye kökenieri in1ipeneme o/o 48, meropeneme o/o 42 oranında dirençli

bulunmuştur. Buda kısa zamanda bu bakterilerde karbapenem direncinin hızla artığının

göstergesidir (74).

2.5.5. Escherichia coli ve Klebsiella spp. :

E. co li, ortalama 1-3/ 0,6 ~m büyüklüğünde bir çomakçık olup, hareketli köken-

lerde kirpikler, bazı kökenierde kapsül ve mikrokapsülümsü yapılar bulunur. ayrıca

tüycüklerde bulunabilir. Adi jelozda 3 7 °C' de 24 saatte 1-3 ~m çapında S kolonileri

yapar ( 15,66).

E. co/i, katalazlı fakat oksidazsızdır, glikozu gaz yaparak fermente etmektedir. 3 7

°C' de bazı kökenieri hareketlidir, asetoin yapımı olumsuz, beta-galaktozidaz olumlu

bulunmuştur. Laktoz, sukroz gibi maddeleri bazı kökenler parçalamaktadır. H2S yapımı

ı se değişkendir. E. co li kökenieri sitrattan yararlanamamaktadır. jelatİnİ

eritememektedir, üreyi parçalayamamakta, fenilalanini aminsizleştirememektedir

E. co li idrar yolu infeksiyonları, bakteriyemi ve bakteriye bağlı turist di yaresi

yapabilir. Ayrıca yeni doğan menenjiti ile pnömoniye, safra yolları infeksiyonlarına,

peritonite, apandisite ve muhtalifyerlerde irinli yangılarda da etken olabilir (28.66).

E. co/i Gram-negatif hastane infeksiyon u etkenlerinin başında gelmektedir.

E.coli en sık hastane kaynaklı idrar yolu infeksiyonu ve sepsis etkenidir. Toplumda

görülen infeksiyon etkeni olan E. co li' ler ne kadar duyarlı ysa. genelde hastane kaynaklı

kökenierde o kadar dirençli olmaya yatkındırlar (40).

Hastane infeksiyonu etkenleri arasında penisilinlere, beta-laktamaz inhibitörlü

kombinasyonlara. II. ve III. kuşak sefalosporinlere, aztreonama, trimetoprim-

18

sulfametoksazole, tetrasikline, kloramfenikole ve artan oranlarda aminoglikozitler ile

kinolanlara direnç gözlenmektedir ( 46).

Klebsiella cinsi bakteriler 0,6-6,0/ 0,3-1,5 ıım büyüklüğünde küt, bazen ikişer

ikişer duran çomakçıklardır. Bir çoğunda tüyler vardır. Klebsiella cinsi bakteriler

kapsüllü olduklarından büyük mukuslu koleniler oluştururlar ( 66).

Klebsiella türleri 3 7 °C~ de hareketsidirler, beta-galaktozidazları olum! udur.

Glikozdan gaz yaparak fermente etme, laktoz, sitrattan yararlanma, üreyi ve !izini

parçalaması, indol yapımı gibi bazı özellikler bazı kökenler için mevcuttur. H2S yapımı,

jelatini eritme, fenilalanini aminsizleştirme tüm kökeni er için olumsuzdur ( 43~66).

Bu bakteri özellikle vücut direncinin kırık olduğu durumlarda~ şeker

hastalığında, alkoliklerde~ akciğerinde süregen infeksiyon bulunanlarda başta pnömoni

olmak üzere çeşitli infeksiyenlara sebep olmaktadır. insanda anjin, menenjit,

endokardit, idrar ve üreme yolları infeksiyonları, seyrek olarak hepatit, kolesistit_

peritonit, osteomiyelit, artrit, otit ve beyin apsesi infeksiyonu yapabilir (43,66).

K. pneumoniae, sebebi tam olarak bilinmeyen bir şekilde direnç plazmitlerini

edinme, barındırma ve diğer bakterilere nakletme işinde diğer bakterilere üstünlük

gösterir. Bu sebeple de hastane infeksiyonu salgınlarının en yaygın sorumlularından

biridir. Tek plazmit alımıyla aynı anda başta III. kuşak sefalosporinler ve aztreonam

olmak üzere beta-laktam ilaçlarının çoğuna, tetrasiklin, sulfanomid ve

aminoglikozidlere direnç kazanabildiği, yıllarca süren salgınlarda diğer Gram-negatif

çomaklara bu direnci aktarabildiği gösterebilmiştir. Beta-laktam dirençli Klebsiella

kökenierinin çoğunda kinolan direnci de bulunmaktadır. Bunlar aynı zamanda beta­

laktamaz inhibitörlü kombinasyonlara dirençli olabilirler (76).

Çoğul dirençli K. pneumoniae salgınları yoğun bakım üniteleri ve yeni doğan

servislerinde görülebilir. Ancak beta-laktamaz yapan kökenieri karbapenemlere

duyarlıdır ( 1 9).

E. co li ve Klebsiella gibi enterik hasiller toplum ve hastane kökenli

infeksiyenların en sık etkeni bakterilerdendir. Bu bakterilere bağlı infeksiyenların

tedavisinde üçüncü kuşak sefalosporinler de dahil beta-laktam antibiyotikler. kinolonlar

ve karbapenemler en çok kullanılan ilaçları oluşturur. Beta-laktam antibiyotiklere karşı

19

gelişen çoklu direncin Klebsiella ve E. co li 'de en yaygın nedeni kromozomal Amp C

beta-laktamazların aşırı salgılanması yanında genişlemiş spektrumlu beta-laktamaz

(GSBL) salgılanmasıdır. GSBL pozitif bakteriler karbapenem ve sefamisin dışındaki

tüm beta-laktamlara dirençli hale gelmektedir. Tüm dünyada olduğu gibi Avrupa· da ve

ülkemizde bu antibiyotiklere direnç sorunu artmaktadır. Avrupa~ da ve ülkemizde en sık

görülen GSBL CTX-M enzimidir. GSBL enzimlerinin genetik kontrolü plazmidlerle

sağlandığı için bu enzimiere bağlı direncin bakteriler arasında yayılması kolay

olmaktadır (74).

EARSS 2007 verilerine göre Avrupa' da Enterobacteriaceae ailesinde karbepem

direnci en yüksek olan K.pneumoniae 'dir. Yunanistan, 33 ülke verileri arasında bu tipte

en yüksek dirence sahiptir (o/o 46). Türkiye 'nin karbepem için direnç oranları o/o 2~2 ~dir

(74).

Ulusal çapta altı merkezle yürütülen HİTİT çalışmasında, E.coli ve Klebsiella~

lardaki GSBL pozitiflik oranı hastane izolatlarında% 29, yoğun bakım izolatlarında o/o

33 olarak saptanmıştır ( 40).

2.5.6. Hastane infeksiyonu etkeni bakterilerin epidemiyolojisi

"'Hastane infeksiyanlarında son dönemin majör etkenleri hangileridir?"·

sorusuna, kategorize edilebilir tek bir yanıt vermek mümkün değildir. Çünkü etkenler,

güncel tedavi ekolleri ve antibiyotik kullanım alışkanlıklarıyla doğrudan bağlantılı

olarak değişiklik göstermektedir; her ülke hatta her hastanede hatta her serviste farklıdır

(37,50).

Antibiyotik öncesi dönemde Streptococcus pyogenes ve Streptococus

pneumoniae hastane infeksiyonlarının en belli başlı etkenleriyken, 1940"larda. penisilin

ve sulfonamid kullanımı sonrasında penisiline dirençli S. aureus bu alanda baş etken

haline gelmiştir (37,67).

Penisilinaz yapımına bağlı olan bu direnç başlangıçta sık görülmezken. 1960"1ı

yıllarda birçok hastanenin önemli problemi haline gelmiştir. Metisilinin kullanıma

girdiği 1960 yılından bir yıl sonra S.aureus suşlarında metisilin direnci rapor edilmiştir.

Metisilene dirençli S. aureus (MRSA) sıklığında 1977 yılına kadar değişiklik

görülmezken semisentetik penisilinlerin ve 1. kuşak sefalosporinlerin kullanıma

girmesi ile direnç sıklığında hızla artış olmuştur. Dar spektrumlu sefalosporinlerin

20

kullanılmaya başlanrnasıyla birlikte Gram-negatif çomak hakimiyeti belirleyici

olmuştur ( 40.4 7).

İmplante edilebilen kateterlerin ve ımmunsupresyon tedavilerinin

yoğunlaşmasına ek olarak geniş spektrumlu sefalosporinlerin devreye girmesiyle 1970

sonu ve 1980 başında Gram-pozitif bakteriler yeniden gündeme gelmiş, fakat bu kez

koagülaz negatif stafilokoklar ve enterokoklar gibi daha önce • 'non virulan · · sayılan

mikroorganizmalar hastane infeksiyonlarının önde gelen etkenleri olmuştur. 1980'lerde

genel çizgiye bakarak 1990'lı yılların temel nozokomiyal patojenlerinin metisiline

dirençli stafilokoklar, penisilin ve vankomisine dirençli enterokoklar ve Grup JK

korineform bakteriler olacağı öngörülmüştür. Fakat 1990'lı yıllarda Gram-pozitiflerin

yanı sıra çoğul dirençli Gram-negatif çarnakların güncel sorun olmayı sürdürdüğü

görülmektedir ( 40.50).

Hastane infeksiyonu etkenleri 1990'lı yıllardan itibaren belli bir grup bakterinin

değil, dirençli mikroorganizmaların damgasını taşımaktadır. Hangi dirençli

mikroorganizma olduğu ise farklı coğrafik bölge, ülke, hastane ve hatta alt birimlerde

antibivotik kullanma ve kullandırma politikalarına bağlı olarak çeşitlilik 2:östermekte ve ~ ~

aylar, yıllar içinde sürekli değişmektedir (3 7.50).

Stafilokoklara bağlı i:pfeksiyonlar gerek endemik gerekse epidemik şekilde

büyük eğitim hastanelerinde görülürken, hastaneler arasında hasta transferinin

yaygınlaşması ve invaziv girişimler sıklığının artışı ile küçük hastanelerin de sorunu

olmaya başlamıştır. Türkiye ·de MRSA sıklığı o/o 20-73 arasında rapor edilmiştir

(16.4 7.65 ).

Gram-negatif çamaklar bugün nozokomiyal pnömonilerin °/o 60.ını.

nozokomiyal üriner sistem infeksiyonlarının o/o 59'unu ve nozokomiyal cerrahi yara

infeksiyonlarının o/o 35'ini oluşturmaktadır. Genel olarak Gram-negatif çomakların.

hastane infeksiyonlarının önemli bir bölümünden sorumlu oln1ayı sürdüreceği

söylenebilir. Fakat konunun asıl vurgulanması gereken yanı bu grup bakteri içinde

antiınikrobiyallere direncin kolay geçmesi, kolay yayılması ve direncin sıklıkla .. çoğul

direnç .. şeklinde ortaya çıkmasıdır (38).

21

Günümüzde hastane infeksiyonlarının başlıca etkenleri aerop Gram-pozitif

koklar ve Gram-negatif çomaklardır. Gram-negatif çarnakların başında sırasıyla

Klebsiella. Enterobacter, Serratia, Proteus ve E. co li gelmektedir. Son vıllarda bu

listeye Acinetobacter, Flavobacterium, Legionella ve P.aeruginosa dışındaki diğer

Pseudomonas türleri eklenmiştir. Anaerop bakterilere daha seyrek rastlanmasına karşın;

viruslar, mantarlar ve hatta parazider önemli hastane infeksiyonu listesine girmişlerdir

(40,50).

Bu nedenle hastane infeksiyanlarında etkenin tanımlanması genellikle güçtür ve

hastadan izole edilen bir potansiyel patojen her zaman gerçek hastane infeksiyonu

etkeni olarak tanımlanmamalıdır (24 ).

22

3. GEREÇ VE YÖNTEM

İlk olarak Mart 1997- Temmuz 1998 yılları arasında Cerrahpaşa Tıp Fakültesi

Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Laboratuarı 'nda çalışılan nozokomiyal

infeksiyon örneklerinden üretilen bakteriler tanımlanıp, antibiyotik duyarlılıkları

saptann1ıştır. Aynı hastaya ait birkaç kez gönderilen muayane maddelerinde, aynı tür

bakteri ve direnç paterni görüldüğünde tek bakteri olarak kabul edilmiştir. Bu ön

çalışmada etkenlerle ilgili olarak sadece daha sonra uzun süreli izlem altına alınan

etkenierin sayısı. dağılımı ve direnç oranları belirlenmiştir.

Sonrasında 2000-201 O yılları arasında Cerrahpaşa Tıp Fakültesi'nin tüm

mikrobiyoloji laboratuariarına gelen örneklerde üreyen S. aureus, Acinetobacrer spp ..

Klebsiella spp. E.coli. P.aeruginosa ve enterokok bakterileri laboratuar bilgi işlem

merkezi verileri kullanılarak belirlenmiştir. S. aureus bakterilerinde metisilin direnci

oranlarının saptanması ve izlenmesinde de bilgi-işlem kayıtları kullanılmıştır. Ayrıca

2006-201 O yılları arasında saptanan Klebsiella cinsi bakteriler ve E. co/i izolatlarında

geniş spektrumlu beta laktamaz (GSBL) P.aeruginosa ve Acinetobacter cinsi

bakterilerde karbapenem direnci ile enterokoklarda vankomisin direnci oranları

laboratuar defterleri taranarak saptanan direnç oranlarının çıkartılmasıyla hesaplanmış,

bu konuda Hastane infeksiyon Kontrol Komitesi (HİKK) verileri· nden de

faydalanılmıştır.

3.1. Mikrobiyoloji Laboratuvarında Kullanılan Yöntemler

3.1.1. Gelen materyalin ekimi

1) idrar örneğinin ekimi : Gelen idrar örnekleri kantitatif kültür yöntemiyle ekilmiş.,

besiyeri olarak Endo/ MacConkey agar ve Koyun Kanlı agar ve 2008 yılından

itibaren Chrom Orientation Agar (BD) kullanılmıştır. Anlamlı üremeler ileri

tanımlamayla isimlendirilmiş ve ileri incelemeye alınmıştır ( 43 ).

2) Balgam ve diğer solunum örneklerinin ekimi: Öze ile irinli kısmından alınan

balgam. temiz bir larnın üzerine dairesel hareketler yapılarak ince bir tabaka

halinde yayılmıştır. Gram boyalı preparatların 100 büyü tm e ile yapılan

incelemesinde her mikroskopik alanda 1 O' dan az dök ün tü epiteli bulunan ve

23

ortalama lökosit sayısının 25 ve daha fazla olması da onun incelenebilecek

nitelikte bir örnek olduğu anlamını taşır. İrinli kısımdan alınan balgam örneği

Koyun Kanlı agar, Çikolatamsı agar ve Endo/ MacConkey agara tek koloni ekimi

yapılmış ve anlamlı ilierneler ileri incelemeye alınmıştır. Ayrıca entübe edilmiş

hastalarda endotrakeal aspirat (ETA) ya da bronkoalveolar lavaj (BAL) örnekleri

de aynı şekilde çalışılmış ve kantitatif ekim ile yorumlanmıştır. ETA örneklerinde

ı o5-6 ve BAL örneklerinde ı 04 ve daha fazla üreyen bakteriler anlamlı üreme

olarak yorumlanmış ve ileri incelemeye alınmıştır (43,66).

3) Hemokültür örneğinin ekimi: BACTEC (üxoid) ya da Bac-T Alert (Biomeireux:

France) hemokültür şişelerine alınan kan örnekleri laboratuarda şi şeye özgü

cihaziarda inkübe edilmiş ve bu süreçte sinyal saptanan şişelerden pasajlar

yapılmış ve üremeler ileri incelemeye alınmıştır. S. aureus. Acinetobacter spp ..

Klebsiella spp. E.coli, P.aeruginosa ve enterokok cinsi bakteriler tek hemokültür

şişesinde bile saptansa anlamlı üreme olarak yorumlanmıştır ( 43,66).

4) Katater örneğinin ekimi: Gelen katater Çikolatamsı agar besiyerine Maki

yöntemiyle semikantitatif olarak ekilmiş ve inkübasyona bırakılmış~ 24 saatte

değerlendirildiğinde besiyerinde ı5 ve üzeri üreyen koloniler etken olarak kabul

edilerek ileri incelemeye alınmıştır (43).

5) Yara örneklerinin ekimi: Gelen örneklerden Gram preparatı hazırlanmış ve Kanlı

agar, Çikolatamsı agar ve Endo/ MacConkey besiyerine azaltına yöntemi ile

ekimler yapılarak. 37 °C'de ı8-24 saat inkübe edilmiş, etken olduğu düşünülen

bakteriler ileri incelemeye alınmıştır ( ı5).

6) Beyin ümurilik Sıvısı (BüS): Gelen BüS örneklerinden hücre sayımı yapılmış ve

Çikolatamsı agar, Endo/MacConkey agar ve Koyun Kanlı agar besiyerine ekimler

yapışmıştır kalan BüS örneği pediatrik hemokültür şişesine ekilmiş ve üreyen her

etken ileri incelemeye alınmıştır ( 43 ).

3.1.2. Muayene maddelerinden etken olan mikroorganizmaların İZolasyonu ve

identifikasyonu Etken olarak tanımlanan bakteriler Gram preparatı ile ilk değerlendirmeye

alındı. Gram ( +) ko klar katalaz deneyi ile ayrıldı. Katalaz, koagülaz ve DNAZ testi

pozitif bulunanlar S. aureus olarak tanımlanmıştır. Katalaz negatif olup alfa hemoliz

24

yapan ya da hemoliz gözlenmeyen bakteriler PYR ( + ), eskülin ( +) bulunduğunda

enterokok olarak tanımlanmıştır ( 43,66).

Gram negatif çomaklarda ise üç şekerli demirli besiyeri (TSI)~ sitrat, indoL ...

gibi biyokimyasal özellikleri ile tanımlamaya gidilmiştir. F ermentatif bakteriler

arasında oksidaz (-) bulunanlar Enterobactericeae ailesinden kabul edilmiş ve

biyokimyasal testlerle tanımlanmışlardır. Nonfermentatif, oksidaz ( +) ve yeşil pigmenti

olan bakteriler P.aeruginosa, oksidaz negatif, hareketsiz olanlar Acinetobacter spp.

olarak tanımlanmıştır. Temel testler ile tanımlanamayan bakteriler ise APL VİTEK

(Biomerieux, France) sistemi ile tanımlanmıştır (43,66). Tanımlamalarda en çok

kullanılan testler aşağıda açıklanmıştır:

ı) İndol yapımının araştırılması deneyi: Bakterilerin 24 saatlik ürünü triptofandan

zengin bir besyeri olan % 20 sulandırılmış ana balıklı buyyona ekilmiştir. Tüpün

üst kısmına Ehrlich.Pringsheim çözeltisi emdirilmiş indol kağıtları asılmıştır. 24-

48 saat 37 °C'de üremeye bırakılmıştır. Üreme sırasında bu kağıdın renginin

kızarınası indol varlığını göstermiştir ( ı5).

2) H2S oluşumunun araştırılması: Bakterilerin 24 saatlik ürünü, içinde S kağıdı

bulunan, uygun bir besiyerine ekilmiştir. % ı O kurşun asetat em dirilmiş süzgeç

kağıtları tüpün üst kısmına asılmıştır. Kağıdın kararması H2S yapımını

göstermiştir ( 66).

3) Voges-Prousker deneyi: Çözeltiler ayrı ayrı hazırlanmış, kullanılacağı zaman A'

dan ( Alfanaftol 5 g, % 95' lik etil alkol ı 00 ml) 0,6 ml, B' den ( KOH 40 g~ distile

su ı 00 ml) 0,2 ml alınarak Clark- Lubs besiyerine ilave edilmiştir. ı5 dakika

içinde renk oluşumu pozitif sonuç olarak kabul edilmiştir ( 66 ).

4) Oksidaz aktivitesi: Kovac's ayıracı (suda 0/o ı tetrametil-p-fenilendiamin dİlıid­

roklorür çözeltisi) kullanılmıştır. Bir petri kutusu içine süzgeç kağıdı konup

ortasına 2-3 damla ayıraç damlatılmıştır. Bakteri kültüründen steril öze ile

alınarak kağıt üzerine sürülmüştür. Koyu mor rengin oluşumu oksitlenmenin

varlığını ifade ettiğinden pozitif sonuç olarak değerlendirilmiştir ( 43.66).

5) Fenil alanin deaminaz deneyi: Fenil alaninli besiyeri üzerine 24 saatlik kültür

yapıln1ıştır. 37 °C'de 4-24 saatte üreyen bakteriler üzerine suda 0/o 1 O Fe3CI

25

eriyiğinden 3-4 damla konulmuş, ı -5 dakika içinde besiyerinde ve aşağıda

toplanan sıvı da yeşil rengin belirmesi olumlu sonucu göstermiştir (ı 5).

6) Üreaz deneyi: Christen'in üreaz besiyerine bakterilerin eğri jelozdaki 24 saatlik

ürününden ekilmiş, 3 7 °C' de 24-48 saat içinde rengin kızarınası pozitif olarak

kabul edilmiştir ( 66).

7) Sitrat deneyi: Sitratlı besiyerine 24 saatlik bakteri kültüründen alınarak ekilmiş. 24

saat sonra besiyerinde rengin yeşilden maviye dönüşmesi pozitif olarak kabul

edilmiştir ( 66).

8) Dekarboksilaz deneyleri: Önceden hazırladığımız ve aminoasit (lizin, arginin,

omitin) ilave ettiğimiz Möllerin dekarboksilaz buyyonlarına bakterilerin eğri

agardaki ürünlerinden az miktarda bulanıklık oluşturulmuştur. Aminoasitsiz

Möllerin dekarboksilaz huyyonuna ekilerek kontrol tüpü olarak alınmıştır.

Besiyerinin üzeri 2-3 ml steril sıvı parafinle örtülmüş, 3 7 °C' de üretime konup

mor rengin oluşması pozitif olarak değerlendirilmiştir ( 43,66).

9) Oksitlenme fermentleme deneyi: Tanımlanacak olan bakteri 2 tane Glukozlu

besiyerine batırma ekimi yapılmıştır. Bunlardan biri 2-3 ml sıvı parafinle

örtüln1üş. 37 °C'de 2-4 gün tutulmuştur. Fermentlemede her iki tüpte sararma

olduğu halde oksitlemede yalnız parafinsiz besiyerinde sararma olduğu

görülmüştür ( 43.66).

ı O) Katalaz deneyi: Taze pasajianmış bakteri kültüründen alınan örnek temiz bir

pipetle lama sürülmüş, üzerine 1 damla % 3 'lük H202 ·den damlatılmıştır.

Hava kabarcıklarının çıkışı katalaz enziminin varlığını göstermiştir ( 66).

11) Plazn1a koagülaz deneyi: 18-24 saatlik kültürden bir öze alınarak lan1

aglütünasyonu ile kümeleşme olup olmadığı araştırıln1ıştır. Tuzlu su ile

aglütinasyon kontrol edilmiş, negatif çıkanlara tüpte koagülasyona bakılınıştır

(66).

ı 2) PYR testi: Enterokoklar ve A grubu beta hemolitik streptokokların

identifikasyonunda kullanılan önemli bir testtir. Bu testte kullanılan substratı ·L­

onidonyl-betanaphtylamide'dir. Oluşan kırmızı renk pozitif reaksiyonu gösterir.

Hızlı testte emdirilmiş filtre kağıdı üzerine şüpheli koloniden 2-3 adet konularak

26

önce broth damlatılmış, 5 dakika beklenmiştir. Ardından reageni bulunan diğer

ayıraç damlatılmış, 30-60 saniye içerisinde pozitif reaksiyon için kırmızı renk

oluşması beklenmiştir. Sarı veya portakal rengi negatif olarak değerlendirimiştir

(43).

3.1.3. izole edilen patojenlerin in-vitro olarak çeşitli antimikrobik duyarlılıklarının saptanması

Bakterilerin antimikrobik maddelere olan dirençlerini ölçmek için Kirby-Bauer

Disk yöntemi kullanılmıştır. Petri kutularına yaklaşık 4 mm kalınlıktaki Mueller­

Hinton agar besiyeri dökülmüştür. Bakterilerin besiyerlerine standart ekilmesi

gerektiğinden, standart baryum klorür bulanıklık tüpü (0,5 no~ıu Mc Farland tüpü)

hazırlanmıştır. 0.5 ml % 1,175 W/v BaClı.2H20 üzerine 99~5 % rlik H2S04

eklenmiştir.

Ekimi yapılacak mikroorganizmanın agar kültüründen 4-5 koloni alınmıştır. 4-5

ml buyyonda 0,5 Mc Fariand bulanıklığına ulaşan bakteri süspansiyonundan 3 ekim

halkası alınmış ve besiyeri üzerine damlatılmıştır. Bakteriyi besiyeri üzerine eşit

miktarda yayabilmek için steril eküvyon kuilanılmıştır. Antibiyotik diskleri plak

kenarına yaklaşık 15 mm ve birbirinden 25-30 mm uzaklıkta dizilmiştir. Bu işlem için

standart disk dağıtıcısı kullanılmıştır. Diskler yerleştirilmeden önce 3-5 dakika kadar

neminemilmesi için bekletilmiş, 37 °C'lik etüvde I 8-24 saat inkübasyona bırakılmıştır.

Disklerin etrafında oluşan üremeıne zonlarının çapları mm olarak ölçülmüş ve not

edilmiştir. Alınan sonuçlar NCCLS/CLSI nin önerdiği sınırlar çerçevesinde incelenmiş

ve ··dirençli·~. ··duyarlı'' ve ""orta duyarlı'' olarak değerlendirilmiştir. Orta duyarlı

bulunanlar genel hesaplamada dirençli kategorisinde sayılmıştır ( 43.66).

GSBL varlığı çift disk sinerji yöntemiyle taranmıştır, stafilokoklarda metisilin

direnci aksasilin ve sefoksitin diskleri kullanılarak izlenmiştir. Direncin izlenmesi ve

yorumlanmasında NCCLS/CLSI standartları örnek alınarak değerlendirmeler

yapıln1ıştır. Gereğinde E-test (Biodisc. Sweden) ile doğrulama testlerine başvurulmuş

ve direnç tanımları bu değerlendirmenin sonunda yapılmıştır.

27

4. BULGULAR

Mart ı997- Temmuz ı998 tarihleri arasında, İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa

Tıp Fakültesi 'nin değişik servislerinden ve yoğun bakım ünitelerinden nozokomiyal

infeksiyon şüphesi ile gönderilen muhtelif 399 materyalden patojen kabul edilen ı24 (o/o

63,6) Gram-negatif çomak, 52 (o/o 26,7) Gram-pozitif kok olmak üzere toplam ı76

etken tanımlanmış ve ileri incelemeye alınmıştır. Bu etkenler arasından ileri

çalışmalarda değerlendirilen ı45 etkenin sayı ve örneklere göre dağılımı Tablo-2.de

gösterilmiştir.

-ı: ı-ı- = Ql 5 "' rJ:ı

~ c:ı: r,n eo: -= ı- c:ı: ..Q c:ı:

,...... = -o ~ ~ - .....,

< eo: 0: ..... eo: :;;ı::: = S.aureus 41 21 4

, 33 ı ..)

Acinetobacter spp. 37 19 2 2 ,

27 2 1

ı ..)

ı

P .aeruginosa 33 17 , ,

24 2 ı l ..) ..) ı

Klebsiella spp. 20 10 2 2 ı ı5

E.coli 8 4.1 5 ı ı ı

Enterococcus spp. 6 3.1 2 4

*Balgam: Balgam, trakeal aspirat, bronkoalveolar lavaj gibi tüm solunum örnekleri dahil

edilmiştir.

Tablo 2: Etkenierin ( ı997-ı998 çalışmasında) sayısı ve örneklere göre dağılımı.

28

Etkenierin temel antibiyotiklere direnç oranları Tablo-3 de belirtilmiştir.

Temel Antibiyotik ~ = ~ = ~

Etkenler Direnci

S.aureus 41 21 Metisilin direnci 29 70.7

Acinetobacter spp. 37 19 Karbapenem direnci 4 10.8

P.aeruginosa 33 17 Karbapenem direnci 17 51.5

Klebsiella spp. 20 lO GSBL 12 60.0

E.coli 8 4.1 GSBL ı 12.5

Enterococcus spp. 6 3.1 Vankomisin direnci o o

Tablo-3: Etkenierin (1997-1998 çalışmasında) temel antibiyotik! ere direnç oranlan

Etkenler 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Yatan Hasta sayısı 33.512 39.871 35.511 36.699 38142 38.030 37.774 41.879 43.272 40.400 40.695

YBÜyatan 954 832 hasta sayısı 856 921 1143 1255 620 449 503 894 1070

S.aureus 420 338 490 385 359 591 617 629 697 659 762

E. co li 1064 1397 1595 1544 1593 1699 1755 2448 2716 3315 3507

Klebsiella spp. 174 350 428 417 415 427 602 666 705 829 910

Acinetobacter s pp. 291 273 315 235 266 302 240 300 260 344 451

P .aeruginosa 700 952 901 991 1029 1022 978 1101 1089 1315 1476

Enterococcus s pp. 296 467 418 387 388 380 437 511 851 854 1285

Tablo-4: 2000-201 O yılları arasında yatan hasta sayısı ve saptanan etkenierin dağılımı

29

4000

3500

3000

2500 • S.aureus

• Klcbsiella spp.

2000 Enterococcus spp.

• Acinctobactcr s pp.

1500 P .aerugi no sa

• E.coli

1000

soo

o 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Tablo-S: Etkenierin yıllara göre dağılımı

4000

3500

3000

2500 - S.aurcus

- Kicbsiella spp.

2000 - Enterococcus s pp.

- Acinetobacter s pp.

1500 - P.aeruginosa

--E.coli 1000

soo

o 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Tablo-6: Etkenierin yıllara göre dağılım trendi

o ("(')

4000 ~----------------.,....

3500

3000 1 - - ... ~ -~ · .. ,.

2500 ~- ı

2000

1500 ! - .~ f

1000

soo 1 ~· · ·.zd-2 .. f!C.,...--= :: : ı : er >;

o 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

50000

45000

40000

35000 S.aureus

30000 Klebsiella s pp.

25000 Enterococcus spp.

Acinetobacter s pp. 20000

P .aerugl nosJ 15000

E.coli 10000

... YJtan HastJ Sayısı

5000

o

~ ı:: (1)

ı ı-. ......

] ı )~

'"d (1) ı-. :o 00 Cl:! ı-.

~

~ ı::

·ı:: (1)

""2 (1)

~ ...... (1)

ı:: ~ ·-...... (1) ı-. :~

~

(;i

~ C/)

Cl:! ...... C/)

ro ...ı:::

ı:: ro ...... ro

ı ~ t"--

ı

o -~ e': ~

900

800

700

600

soo 400

300

200

100

o

80,000;-b

70,000/ıı

60,000/ıı

50,000/ıı

40,000/ıı

30,000Aı

20,000/ıı

10,000/ıı

0,00%

S.aureus

1998 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Tablo-S: S.aureus'un yıllar içindeki dağılımı

mr sa

1998 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Tablo-9: S.aureus 'un yıllar içindeki metisilin direnç oranları

31

- S.aureus

- mrsa

S.aureus izolatlarında artış saptanmış, MRSA oranlarında 2004 sonu-2008

yılları arasındaki azalma eğilimi son yıllarda yeniden hafifbir artışa geçmiştir.

1400

1200

1000

800

600

400

200

o

32

Enterococcus spp.

- Enter .. .

1998 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Tablo-lO: Enterococcus spp. 'in etkeninin yıllar içindeki dağılımı

10,00%

8,00%

6,00%

4,00%

2,00% 4---

0,00%

1998 2006

Enterococcus spp.

- Enterococcus s pp.

2008 2009 2010

Tablo-ll: Enterococcus spp. 'nin yıllar içindeki vankomisin direnç oranları

Enterokokların son yıllarda hem etken olarak hem de vankomisin direnci

oranlarının artışı belirlenmiştir. Özellikle enterokoklardaki vankomisin direncindeki

artış hızı daha belirgin olarak görülmektedir.

1600 1400 1200 1000 800 600 400 200

o

60,00%

50,00%

33

P.aeruginosa

- P .aeruginosa

1998 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Tablo-12: Pseudomonas aeruginosa 'nın yıllar içindeki dağılımı

P.aeruginosa

40,00% +------~--~-----,.,~~-·~---------

30,00%

20,00%

10,00%

000%

1998 2006

- P .acruginosa

2008 2009 2010

Tablo-13: Pseudomonas aeruginosa'nın yıllar içindeki karbapenem direnç oranları

Pseudomonas aeruginosa son üç yıl içinde sayıca artma eğilimine girdiği halde

karbapenem direncinde azalma eğilimi görülmüştür.

34

ı Acinetobacter spp. soo

400

300

200 - Acinetobacter ...

100

o 1998 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Tablo-14: Acinetobacter s pp. 'nin yıllar içindeki dağılımı

80,00% 1 70,00%

60,00% 50,00%

40,00%

Acinetobacter spp.

J------ -------------

10,00% -+----1-

0,00% T

1998 2006 2008 2009 2010

- Acinctobacter spp.

Tablo-15: Acinetobacter spp. 'nin yıllar içindeki karbapenem direnç oranları

Acinetobacter cinsi bakteriler son yıllara gelene kadar nisbeten stabil bir sayıda

kalmış fakat son üç yılda belirgin bir artış göstermiştir. Karbapenem direnci nisbeten

stabil bir oranda seyretmektedir.

35

E.coli 4000

3500

3000 ---2500

2000 - E.coli

1500

1000

soo o

1998 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Tablo-16: E. co/i 'nin yıllar içindeki dağılımı

E.coli 40,000/o

30,000/o

20,00% - E.coli

10,00%

0,00% 1998 2006 2008 2009 2010

Tablo-17: E.coli nin yıllar içindeki GSBL direnç oranları

E.coli hasta sayısı ve örnek sayısına paralel olarak belirgin bir artış göstermiş,

fakat GSBL oranlarında son yıllarda stabil bir seyir göstermiştir. Klinik örneklerde en

çok üretilen etken E.coli'dir.

36

Klebsiella spp. 1000

800

600

400 - Kiebsiclla ...

200

o 1998 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Tablo-18: Klebsiella spp. 'nin yıllar içindeki dağılımı

Klebsiella spp. 70%

60%

SO%

40%

30% - Klebsiella spp.

20%

10%

0%

1998 2006 2008 2009 2010

Tablo-19: Klebsiella spp. 'nin yıllar içindeki GSBL direnç oranları

Klebsiella cinsi bakterilerin hasta sayısı ve örnek sayısına paralel olarak artışı

belirlenmiş, fakat GSBL oranlarında son yıllarda belirgin bir artış saptanmamıştır.

37

5. TARTIŞMA

Bakterilerde antibiyotiklere direnç gelişmesi ile antibiyotik kullanımı arasında

doğrudan bir ilişki vardır. Hastane infeksiyonu etkenlerinin ve direnç oranlarının

dağılımındaki değişiklik ilk olarak ı 959'da Firland ve arkadaşlarının yaptıkları

çalışmada bildirilmiştir. ı 93 5- ı 95 7 tarihleri arasında antibiyotik! ere duyarlı Gram­

pozitif etkenierin penisilin dirençli S. aures ve çok ilaca dirençli Gram-negatif

mikroorganizmalar (Pseudomonas, Klebsiella vb) ile yer değiştirdiği gösterilmiştir. Bu

değişikliklerle beraber antibiyotiklerin gelişmesi bakterilerde etken ve direnç

paternlerini etkilemiştir ( 61 ).

Özellikle hastane ortamında son 50 yılda çeşitli bakterilerde direnç

durdurulamaz bir şekilde artmıştır. ı 970' li yıllarda vankomisinin kullanıma girmesiyle

birlikte hastane ortamında Gram-pozitifler yanında Enterobacteriaceae ve

Pseudomonas aeruginosa suşları öne çıkmaya başlamıştır. Buna karşılık geniş

spektrumlu antibiyotiklerin (sefalosporinler gibi) yaygın kullanıldığı 1980.li yıllarda

Gram-negatif bakterileri e mücadelede savaşı kazanma umudu belirmiş, ama bakterilerin

direnç geliştirmesi kısa zamanda bu umudu ortadan kaldırmıştır. Beta-laktamazların

karşımıza çıktığı bu yıllarda hastanelerde metisilin dirençli stafilokoklar başka bir tehdit

olarak gündeme gelmiştir ( 61 ).

Bu olumsuz gelişmelere daha sonra vankomisine dirençli enterokokların artışı

eklenmiştir. Bu arada düşük virulanslı kabul edilen ve infeksiyonlarda önemli bir yeri

oln1adığı düşünülen metisilin dirençli koagülaz negatif stafilokoklar, mantarlar ve

Corynebacterium jeikeium gibi etkenler hastanelerde dikkat çekmeye başlamıştır. Çok

ilaca direnç pateminin ortaya çıkması bu yıllarda fark edilmiştir. Stafilokoklarda

metisilin direncinin artışı, Pseudomonas' larda yeni kinolanlara ve Enterobacteriaceae

kökenierinde imipenem direncinin ortaya çıkması 1990'1ı yıllarda baş göstermiştir ( 6 ı).

Son ı O yıl içinde de hemen hemen tüm antibiyotik! ere dirençli Acinetobacter

baumannii. P. aeruginosa, Klebsiella pneumoniae ve Enterococcus.faecium kökenieri ve

vankomisine yüksek düzeyde dirençli S. aureus kökenieri rapor edilmeye başlanmıştır.

Nasıl ki antibiyotik öncesi dönemde bakterilere karşı elimizde yeterli ajan yoktu.

direncin artmasıyla da günümüzde gelinen noktayı ·'antibiyotik sonrası dönem'· diye

adlandırabiliriz. Bizim çalışmamızda antibiyotiklerde gözlenen direnç oranları ve bazı

38

etkenlerdeki direnç artış eğilimleri (Acinetobacter spp., P.aeruginosa, VRE) hastanemiz

açısından kaygı verici bulunmuş ve özellikle sorgulanması gerektiği sonucuna

ulaşılmıştır ( 61 ).

Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi'nde 2000-2009 yılları arasında yapılan 'Bir

yanık ünitesinde nozokomiyal infeksi yonların epidemiyolojik değişimi'' adlı çalışmada

en sık izole edilen bakteriler arasında P.aeruginosa % 45 ve A.baumannii % 27

oranlarıyla ilk sıralarda bulunmuş ve bunu% 7 ile S.aureus takip etmiştir (5).

Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi' nde ı 998-2008 yılları arasında yapılan ''Gram­

negatif nozokomiyal patojenler: ı o yıllık değişim" adlı çalışmada ı 998 yılında E.coli

% 32, Pseudomonas s pp. % 30, A.baumannii o/o ı 8 ve Klebsiella spp. % ı 3 olarak, 2008

yılında ise E.coli 0/o 22, Pseudomonas spp. 0/o ı9, A.baumannii% 35 ve Klebsiella spp.

% 12 olarak bulunmuştur. Bu süre içerisinde Acinetobacter spp. (p<O,OO ı) türlerindeki

artış ve Pseudomonas spp. (p< 0,00 ı) ve E. co li (p=0,002) türlerindeki azalma

istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur. Klebsiella türlerinde ise anlamlı bir fark

saptanmamıştır (26).

Çalışmamızda özellikle son yıllarda enterokoklar ve E. co li sayısında belirgin bir

artışla birlikte yüksek direnç oranları dikkat çekicidir. Bu hastanemizin önemli bir son

merkez olması ile açıklanabilir. Sıklıkla dirençli etkenleri taşıyan hastaların yatınlıyor

olması bir önemli sorun konumundadır (25). Fakat bu etkenierin yerleşmesinde ve

yayılmasında, uygun olmayan antibiyotik uygulamaları, altyapı sorunları, infeksiyon

kontrol önlemlerinin yeterince alınamıyor olması da bir neden olabilir (ı ı .17, 18~30).

Avrupa' da MRSA prevalansı ülkeden ülkeye değişmektedir~ en yüksek oranların

verildiği 2004 yılına ait bir çalışmada İngiltere· de % 44, İrlanda' da 0/o 41 ve

Yunanistan'da % 44 MRSA saptanmıştır. Ayrıca İtalya ve Belçika gibi ülkelerde ve

hatta MRSA sıklığı çok düşük olan kuzey Avrupa ülkelerinde dahi sıklığın giderek

artma eğilimi gösterdiği bilinmektedir (20).

EARSS tarafından Türkiye'den de suşların olduğu 31,59ı izolatın o/o 22"si

MRSA olarak identifiye edilmiştir (61). Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi·nde •·s. aureus

bakteriyemilerinde direnç patemi'' adlı 200 ı -2005 yılları arasında yapılan çalışmada

S.aureus kökenlerinin, metisilin direnci 2001' de % 73,8, 2005"de 0/o 55 olarak

bulunmuştur. 2001-2002 ve 2004-2005 dönemleri arasında metisilin, gentamisin,

eritromisin ve klindamisin direncinde istatiksel olarak anlamlı (p < 0,001) azalma

39

saptanmıştır (59). Sili ve ark. laboratuara dayalı sürveyans verileri ile konuyu

incelemişler ve 2003 yılından 2007 yılına kadarki dönemde örnek sayısı ve örneklerde

MSSA üremesi artış gösterdiği halde MRSA oranlarının düştüğünü saptamışlardır (58).

Bizim verilerimiz MRSA oranlarında genel bir azalmayı desteklemekle birlikte

son iki yıldır MRSA oranlarında hafif bir artış olduğuna dikkat çekmektedir. Bu azalma

ve artma trendinin açıklanması zordur. Bir dönem çok etkin uygulanmaya çalışılan

MRSA İzolasyonunun zamanla öneminin unutulmasına bağlı olabileceği düşünülebilir.

Başka bazı hastane verilerinde de MRSA azalma trendinden bahsedilmesi belki ülke

çapındaki etkili bir yapılanmanın sonucunu düşündürebilir.

E.faecium vankomisin direncinin değerlendirildiği 31 ülkeden elde edilen

EARRS verilerine göre 2007 tarihi itibarı ile ll ülkede direnç oranları < % 1 iken,

Yunanistan, İrlanda ve Portekiz' de bu oran % 25 olarak bulunmuştur. 2001-2007

tarihleri arasında Türkiye' ninde içinde bulunduğu altı ülkede (Yunanistan, İrlanda~

İsrail, Slovenya ve Almanya) vankomisine dirençli E. faecium artışı önemlidir (61).

Bizim yaptığımız çalışmada hastanemizde özellikle son birkaç yıl içinde hem

infeksiyon etkenleri arasında enterokokların hem de enterokoklarda vankomisin

direncinin arttığı belirlenmiştir. Bu artış özellikle diğer hastanelerden gelen pediatrik

hastalarda dikkati çekmiş, sonrasında tüm hastanelerde bu etkenin yayılmasına koşut

olarak bizim hastanemizde de önemli bir sayıya ulaşmıştır. (62). Bu etkenin ortaya

çıkmasında ve yayılmasında İzolasyon uygulamalarında yaşanan sorunlar, antibiyotik

kullanımında sıkıntılar ve çevrede uzun süre canlı kalabilmesi başlıca etmenler olarak

dikkati çekmektedir (7,23,62). Hastanemizde daha önce yapılan çalışmalarda etken

Efaecium ve direnç geni Van A olarak tanımlanmıştır ( 48).

EARSS 2007 raporuna göre P.aeruginosa 'da karbapenem direnci tüm Avrupa

ülkelerinde yüksektir. Bu oran Kuzey avrupa ülkelerinde % 1 o~un altında

iken,Yunanistan,Türkiye, Almanya, İtalya gibi ülkelerde % 25'in üzerindedir. Türkiye

için bu oran % 31 olarak bulunmuştur ( 61 ).

Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi'de 2005-2009 yılları arasında yapılan

"'Hastane infeksiyonu etkeni olan P. aeruginosa ve A.baumanni suşlarının dağılımı ve

antibiyotik duyarlılığı" adlı çalışmada, P.aeruginosa suşlarının oranı 2005 yılı için%

19,5, 2006 yılı için % ı 8, 2007 yılı için % 20,6, 2008 yılı için % ı 5, 2009 yılı için %

40

ı 6,9 olarak bulunmuştur. P.aeruginosa suşları imipeneme% 52-77, meropeneme % 54-

89 oranlarında duyarlı bulunmuştur (7 ı).

Avrupa ülkelerini kapsayan 52 yoğun bakım ünitesi sonuçlarına göre çok ilaca

dirençli (ÇİD) P. aeruginosa oranı % 50 ile en yüksek Türkiye~de bulunmuştur (6ı).

Akdeniz Üniversitesi Hastanesinde yapılan ''Yoğun bakım ünitelerinde izole edilen

Pseudomonas türlerinde 5 yıllık sürede antibiyotik duyarlılık değişimi ve risk

faktörleri'~ adlı çalışmada Pseudomonas türlerinin karbapenem dirençleri imipenem ve

meropenem için sırasıyla; 2003'de % 67,5 ve o/o 68,9, 2004'de % 54,3 ve % 54,3,

2005'de % 70,5 ve % 58,8, 2006'da % 62,6 ve % 68,6, 2007'de % 58,4 ve % 66.1

olarak bulunmuştur (6).

Bizim yaptığımız çalışmada P.aeruginosa'nın etkenler içindeki oranı özellikle

son iki yılda artma gösterse de bu bakterilerde karbapenem direnci ı 998 ve 2006

yıllarında % 50 civarında iken son yıllarda düşme eğilimi göstermiştir. Fakat diğer

çalışmalarda da gözlendiği gibi bu etkenler yıllar içinde dalgalanmalar

gösterebilmektedir ( 6, 7 ı). P. aeruginosa için direnç oranlarının yanı sıra bu bakterinin

hemen her antibiyotiğe karşı direnç geliştirebileceği de unutulmamalı ve tedavi

sırasında yakından izlenmelidir.

Acinetobacter cinsi bakterilerde son yıllarda özellikle Yoğun Bakım

Üniteleri'nde dikkat çekici bir artış yaşanmış ve YBÜ için yerleşik (endemik) etkenler

haline gelmişlerdir. Çevrede birçok yüzeyde uzun süreler canlı kalabildikleri için sık sık

salgınlar da yaratmaktadırlar. Hücre duvar yapıları ve bir çok plazmid taşıyabilme

yetenekleri nedeniyle kolayca dirençli klonlar oluşmakta ve tedavide ciddi zorluklar

yaşanmaktadır. Çok merkezli ulusal HİTİT çalışması sonuçlarına göre Acinetobacter

cinsi bakterilerde karbapenem direnci genel hastane izolatlarında 0/o 52, yoğun bakım

izolatlarında ise % 63 olarak bulunmuştur ( 40).

Selçuk Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi"nde Eylül 2005-Mart 2007 arasında

yapılan "Nozokomiyal Acinetobacter baumannii suşlarının antibiyotik duyarlılığı'~ adlı

çalışmada A.baumannii 'nin karbapenem direnci meropenem için% 63, imipenem için

ise % 49 bulunmuştur ( 1 0).

Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi 'nde 2005-2009 yılları arasında yapılan

· • Hastane infeksiyon u etkeni olan P. aeruginosa ve A. baumannii suşlarının dağılımı ve

antibiyotik duyarlılığı'' adlı çalışmada, A. baumannii suşlarının oranı 2005 yılı için %

41

25, 2006 yılı için% 19,6, 2007 yılı için% 18,8, 2008 yılı için % 19,3, 2009 yılı için %

24 olarak bulunmuştur. Görüldüğü gibi A.baumannii suşlarının dağılımında yıllar içinde

belirgin bir değişiklik saptanmamıştır. A.baumannii suşları imipeneme % 23-38,

meropeneme% 21-35 oranlarında duyarlı bulunmuştur (7ı).

Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi' nde 2005-2009 yıllan

arasında yapılan ''Nozokomiyal Acinetobacter spp. izolatlarının antibiyotiklere direnç

oranlarında yıllar içindeki değişimler'' adlı çalışmada 2005 yılı için imipenem direnci

% 33, meropenem direnci %25, 2006 yılı için imipenem direnci % 59,5, meropenem

direnci % 59,4, 2007 yılı için imipenem direnci % 46,5, meropenem direnci % 49,4,

2008 yılı için imipenem direnci % 54,3, meropenem direnci % 55,6, 2009 yılı için

imipenem direnci% 73,7, meropenem direnci% 76,5 olarak bulunmuştur (1).

Bizim yaptığımız çalışmada ise Acinetobacter cinsi bakterilerde imipenem

direnci 2006-20 ı O yıllarında % 34 - % 70 arasında değişmiştir. Acinetobacter cinsi

bakterilerde özellikle son iki yılda YBÜ'nde yatırılan hasta sayısına paralel şekilde artış

olduğu dikkati çekmektedir. Özellikle YBÜ hastalarında endemik olan bu bakteri zaman

zaman salgıniara yol açarak sıklık oranlarında oynamalar yaratabilm ektedir (8, 72).

Enterik bakterilerde GSBL pozitifliği Avrupa genelinde bazı çalışmalarda E. co/i

ıçın ı 997-1998 yıllarında % 1 ,3 (SENTR Y çalışması ), 2006 yılında ise % 8,2

(MYSTIC çalışması) olarak bildirilmiştir. EARSS sonuçlarına göre GSBL oranlan

2005, 2006 ve 2007 yılları için sırasıyla E.coli'de% 30,9,% 32,9 ve% 40,2, Klebsiella

pneumoniae'de ise% 46,2,% 42,7 ve% 44,4 olarak bulunmuştur (74).

Türkiye' deki 13 merkezde hastane infeksiyon u etkeni bakterilerin direnç

durumunu inceleyen HITIT 2 çalışmasının sonuçlarına göre merkezler arasında

farklılıklar olmakla beraber GSBL pozitifliği E. co/i 'de % 42 (% 20-77), K.pneumoniae'

da% 41 (%ı ı-77) olarak bulunmuştur (74).

Kocatepe üniversitesi Tıp Fakültesi'nde nozokomiyal infeksiyon etkeni olan

E.coli ve Klebsiella suşlarında GSBL oranları 2005, 2006 ve 2007 yılları için sırasıyla

E. co/i için % 54,5, % ı 8, % ı 5,4, Klebsiella türlerinde ise o/o 6 ı ,5, % 12, % 8, ı olarak

bulunmuştur (22).

istanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakülte'sinde 2001-2006 yılları arasında

yapılan .. 'Kan kültürlerinden elde edilen E. co/i ve Klebsiella cinsi bakterilerin GSBL

42

oranı ve antimikrobiklere direnci'' adlı çalışmada GSBL oranı E.coli ıçın % 40,

Klebsiella cinsi bakteriler için% 49 olarak bulunmuştur ( 45).

Son yıllarda karbapeneme dirençli enterik bakteriler ciddi bir sorun

oluşturmakta ve artık ülkemizde de bu etkenler karşımıza çıkabilmektedir.

Bizim yaptığımız çalışmada E. co li ve Klebsiella bakterilerinde sayısal artış

görülmesine karşılık GSBL oranlarında belirgin bir artış gözlenmemiştir. Karbapenem

grubu antibiyotiklerin kullanılması bu sonucu oluşturmuş olabilir. Laboratuar

kayıtlarında son yıllarda karbapenem dirençli enterik bakterilerin saptanıyor olması

önemli bir soruna işaret etse de bu çalışmada bu direnç özelliği araştırılmamıştır.

Sonuç olarak Cerrahpaşa Tıp Fakültesi'nde hastane infeksiyonu etkenlerinde son

on yıl içinde belirgin değişiklikler yaşanmıştır. Özellikle E.coli ve enterokok

bakterilerinde belirgin artış dikkati çekmektedir. S. aureus sayısında artış

gözlemlenirken, metisilin direnci oranlarında belli bir azalma izlenmektedir.

Enterokoklarda vankomisin direncinde ciddi bir artış görülmektedir. P.aeruginosa,

Acinetobacter cinsi bakterilerin etken olarak saptanma oranları belirli bir seviyede

dalgalanmalar göstermektedir. P. aeruginosa için karbapenem direncinde azalma eğilimi

gözlenmektedir. E. co li ve Klebsiella için GSBL oranları belirli bir seviyede devam

etmektedir.

Bu veriler antibiyotik dirençli bakterilerin sürveyansı, antibiyotik uygulama

politikaları ve infeksiyon kontrol önlemleri konusunda özellikle direnç artışının

saptandığı etkeniere yönelik ileri çalışmalar gerektiğini göstermektedir.

43

6. KAYNAKLAR

ı. Akçay SŞ, Aksaray S, İnan AŞ, Adaleti R, Boz ES, Cevan S, Engin DÖ,

Özyürek SÇ. Nozokomiyal Acinetobacter spp. izolatlarının antibiyotiklere yıllar

içindeki değişimleri. Hastane infeksiyanları Dergisi 20ı0; ı4 (1): ı37-243.

2. Akhan S, Hayran M. Hastane infeksiyanlarına epidemiyolojik bakış. Hastane

infeksi yonları Dergisi ı997; ı (1 ): 33.

3. Akpir K. Yoğun Bakım ünitelerinde infeksi yon. Ankem Dergisi ı989; 3: 480-86.

4. Alien DM, Hartman BJ. Acinetobacter species. In. Mandell GL, Bennett JE,

Do lin R.( eds ). Principles and Pratica of İnfectious Diseases, 4th eds. Churchill

Livingstone, New York ı995: ı980-2003.

5. Alp E, Çoruh A, Yontar Y, Günay G, Doğanay M. Bir yanık ünitesinde

nozokomiyal infeksi yonların epidemiyolojik değişimi: ı O yıllık deneyim.

Hastane infeksi yonları Dergisi 20ı O; ı4(1 ): ı37-243.

6. Aşık Z, İnan D, Günay G, Keskin S, Turhan Ö, Büyüktuna SA, Özhak B. Yoğun

Bakım ünitelerinden elde edilen Pseudomonas türlerinde 5 yıllık sürede

antibiyotik duyarlılık değişimi ve risk faktörleri. Hastane infeksiyanları Dergisi

2008; 12: ı.

7. Aygün G, Mete B, Aşık L, Ak K, Gümüş D, Yılmaz M, Demirel A, Aybar Bilir

Y, Yaşar H, Canberk MB, Utku T, Karaşahin K, Özdemir E, Erol S, Bağdatlı Y,

Altaş K, Dikmen Y, Öztürk R. Vankarnİsine dirençli enterokok salgını ve

çevresel dekontaminasyon: Terminal dezenfeksiyon gerekli mi? Ankem Dergisi

2005; 19 (Ek ı): 30.

8. Ay gün G, Demirkıran O, Utku T, Mete B, Ürkmez S, Yılmaz M, Yaşar H,

Dikmen Y, Öztürk R. Environmental contamination during a carbapenem­

resistant Acinetobacter baumannii outbreak in an intensive care unit. J Hosp

Infect 2002; 52: 259-62.

9. Bakır M, Yalçın A. Nozokomiyal enterokok infeksiyonları. infeksiyon Dergisi

ı 996; ı 0(2): ı39-41.

44

1 O. Balcı M, Bitirgen M, Kandemir B, An baş E, Erayman İ. Nozokomiyal

Acinetobacter baumannii suşlarının antibiyotik duyarlılığı. Aknem Dergisi 201 O;

24(3): 124-29.

ll. Balkan ii, Yemişen M, Mete B, Erol S, Tayran N, Kılıç K, Güner S, Aygün G,

Saltoğlu N, Samastı M, Tabak F, Öztürk R. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Hastane

infeksiyon Kontrol Komitesine iletilen sorunların irdelenmesi. 3 .EKMUD

Kongresi, 12-16.Mayıs 2010, Ankara 312-13.

12. Baran EJ, Peterson LR, Finegold SM.In: Baley and Scotfs Diagnostic

Microbiology. 9 th ed. Mosby, St. Louis, Missouri. 1994: 334.

13. Beşirbellioğlu Yoğun Bakım Ünitelerinde Mikroorganizma Profilinde Değişim

Gram-pozitifbakteriler. Yoğun Bakım Dergisi 2007; 7(1): 99-100.

14. Biberoğlu K. Yoğun bakım infeksiyonları. infeksiyon Hastalıkları ve Klinik

Dergisi 1997; 2(2): 79-84.

15. Bilgehan H. Özel bakteriyoloji ve bakteri infeksiyonları. 9. Baskı. Fakülteler

Kitabevi, Barış yayınları, İzmir 1996: 218-221.

16. Birengel S, Kut H, Boşca A, Balık İ, Tekeli E. Çeşitli klinik örneklerden izole

edilen stafilokların metisilin direncine göre antibiyotiklere duyarlılıkları.

infeksiyon Dergisi 1994; 3(3-4 ): 121-5.

17. Can G, Aygün G, Böttjer N, Yurtseven E, Aygün P, Erol S, Öztürk R, Kaypmaz

A, Bağdatlı Y. Prevalence of and risk factors for hospital-acquired infections ina

Turkish university hospital. 7th European Congress of Chemotherapy and

Infection 19-22 October 2005, Florence, J Cheroother 2005 17 (Suppl.3): 122.

18. Can G, Aygün G, Parlar E, Tayran N, Erol S, Öztürk R, CTF HEKK Nokta

Prevalans Çalışma Grubu. Üniversite hastanesinde cerrahi profilaksi

uygulamaları. Hastane infeksi yonları Kongresi, 10- ı 3 .Nisan 2008. Hastane

infeksi yonları Dergisi 2008; 12:1: ı 24-6.

ı 9. Craven DE, Kunches LM, Lichtenberg DA et al. Nosocomiyal İnfections and

fatality in medical and surgical intensive care unit patients. Arch Intern Med

1988:148:1161-8.

20. Çağatay A. Yoğun bakım birimlerinde antibiyotik direnç problemi ve tedavide

güncel durum. Gram-pozitifbakteriler. (MRSA,VRE). Klimik Dergisi 2007: 14

2 I. Çakar N, Tütün cü A. Yoğun bakım birimlerine yatış se bel eri; invaziv girişimler

ve infeksiyon sorunu. Klimik Dergisi 1996: 3-5.

45

22. Demirdal T, Demirtürk N, Aktepe CO, Sara N,Uyar S. Nozokomiyal infeksiyon

etkeni olan E.coli ve Klebsiella suşlarında GSBL oranları: Üç yıllık sonuçlar.

Hastane infeksiyanları Dergisi 2008; 12: 1-5.

23. Demirkıran O, Utku T, Dikmen Y, Ürkmez S, Aygün G, Mete B, Öztürk R.

V ancomycin resİstant enterococci endemia in the intensive care unit. 8th. World

Congress oflntensive and Critica! Care Medicine, Sydney-Australia, 2001:147.

24. Derbentli Ş. Hastane infeksi yonlarında çevrenin rolü. Ankem Dergisi ı990; 4(3 ):

372-75.

25. Dikmen Y, Karaşahin K, Aygün G, Aygün P. Yoğun bakım ünitesine yatınlan

hastalarda kolonizasyon. Türk Anest Rean Cem Mecmuası 2002; 30: 458-462.

26. Dizbay M, Tozlu DK, Arınan D. Gram-negatif patojenler 1 O yıllık değişim.

Hastane infeksiyanları Dergisi 20ı0; 14(1): 137-243.

27. Dokuzoğuz B. İzolasyon uygulamaları. Hastane infeksiyanları Dergisi ı997;

ı (2): 69-74.

28. Eisentein BI. Enterobacteriaceae. In Mandell GL, Bennet JE, Do lin R( eds ),

Mandel, Douglas and Bennet' s Principles and Pratica of İnfectious Diseases. 4 th

ed.Churchill Livingstone, New York ı995: ı964-80.

29. Elmer W, Koneman MD, Stephen DA, William M. Janda et. 4' üncü baskı.

Diagnostic Microbiology. JB Lippinsott Company, Philadelphia ı992: 185-432.

30. Erol S, Tayran N, Kılıç K, Balkan ii, Saltoğlu N, Aygün G, Samastı M, Öztürk

R. Bir üniversite hastanesi erişkin ve çocuk yoğun bakım üniteleri çalışanlannda

el hijyenine uyumu değerlendirme. Hastane infeksiyanları Kongresi oı-04.Nisan

2010. Antalya. Hastane infeksiyanları Dergisi 20ı0; ı4: 238.

3ı. Ertek M. Hastane infeksiyanları Türkiye Verileri. Hastane infeksiyanları

Korunma ve Kontrol Kitabı 2008: 9-ı3.

32. Fındık D, Kaloğlu G. Acinetobakter türlerinin neden olduğu altı klinik olgunu

değerlendirilmesi. infeksiyon Dergisi ı996; ı 0(1 ): 3 7-9.

33. Görak G. Yoğun Bakım ünitelerinde hastane infeksiyonlarının önlenmesi. Yoğun

Bakım Dergisi ı997; 1(1): 17.

34. Graeveitz AV. Acinetobacter, Alcaligenes, Moraxella and other none

fermantative Gram-negatif bacteria. Murray PR, Baran JE. Et.al. 6' cı baskı.

Manuel of Clinical Microbiology, American Society Microbiology, Washington

DC 1995: 520.

46

35. Gür D. Hastane infeksiyanlarında önem kazanan Gam-negatif bakterilerde

antibiyotik! ere direnç mekanziması. Hastane inf eksiyonlan Dergisi ı 997; ı (ı):

38-45.

36. Hasçelik G. Hastane infeksiyonlannda laboratuann rolü. Hastane İnfeksiyonlan

Dergisi ı997; ı(l): 2ı-30.

37. Horan TC, Gaynes RP. Surveillance ofnosocomial infections. (In) Mayhall CG

(ed). Hospital Epidemiology and Infection Control. Lippincott Williams &

Wilkins, Philadelphia 3. ed. 2004: ı 660- ı 702.

38. James L. Cook, Denver MD, Colorado. Gram-Negative Bacillary Pneumonia in

the Nosocomiyal Setting. Role of aztreonam therapy. The American jomal of

Medicine Volume 88(suppl 3 C) ı990: 34-7.

39. Jawad A, Heritage J, Snelling AM, Gascoyne Binzi DM, Hawkey PM. Influence

of relative humidity and suspending mestrua on survival of Acinetobacter spp. on

dry surfaces. J. Clin Microbiol ı996; 34(ı2): 288ı-7.

40. Kayacan ÇB. Çoğul dirençli Gram-negatif bakterilerin kontrolü: Çoğul dirençli

Gram-negatif bakterilerin epidemiyolojisi. Hastane İnfeksiyonlan Dergisi 2008;

ı2: 58-61.

41. Kocazeybek B, Öner A, Ünlü Y, Yazıcıoğlu N, Anğ Ö. Hastane infeksiyonu olan

enterokoklar. infeksiyon Dergisi. ı 993; 7(1-2): ı 53.

42. Koeleman JG, Parlevliet GA, Dijkshoom L, Savelkoul PH; V anderbroucke

Grauls CM. Nosocomiyal outbreak of multi-resİstant Acinetobacter baumannii on

surgical ward: Epidemiology and risk factors for acquisition. J. Hosp Infect ı 997;

37(2): ı 13-23.

43. Koneman EW, Alien SD, Janda WM, Schrecken berger PC, Winn WC. Color

Atlas and Textbook of Diagnostic Microbiology; 4.baskı; JB. Lippincott Co;

Philadelphia 1992: 791.

44. Korten V. Hastane infeksi yonlarnda antimikrobik tedavinin genel ilkeleri.

Günümüzde Antimikrobik Tedavi. İstanbul Bulaşıcı Hastalıklarla Savaş Derneği

ı 998; 12: 360-63.

45. Köksal F, Ak K, Küçükhasmacı O, Samastı M. Kan kültürlerinden elde edilen

E. co li ve Klebsiella cinsi bakterilerin GSBL oranı ve antimikrobiklere direnci.

Kemoterapi Dergisi 2009; 55(4): 293-7.

47

46. Leblebicioğlu H. Hastane infeksiyonu ve antibiyotik kullanımı. Hipokrat Dergisi

1997; 57: 6-12.

47. Leblebicioğlu H. Metisilin dirençli stafilokoklar. Aktüel Tıp Dergisi 1996; 1(6):

457-60.

48. Midilli K, Aygün G, Kuşkucu M, Mete B, Yaşar B, Öztürk R. ve Altaş K.

, "Yoğun bakım birimindeki hastalardan izole edilen dirençli E. faecalis ve E.

faecium kökenierinde V an A direnç elemanlarının moleküler analizi'', XI. Türk

Klinik Mikrobiyoloji ve infeksiyon Hastalıkları Kongresi, İstanbul, Klimik

Dergisi 2003: 275.

49. Murray BE; 1990. The life and times of enterococcus. Clin. Microbiol Rev 1990

;3: 4665.

50. Nicholls TM, Morris aT. Nosocomiyal İnfections In Auckland Healthcare

hospitals. N Z. Med J. 1997; 110(1050): 314-6.

51. Özkan F, Ay demir S, Tünger A, Özinel MA. Stafilokok kökenierinin metisilin

dirençlerinin belirlenmesinde dört farklı yöntemin karşılaştırılması. infeksiyon

Dergisi 1997; 11(3): 247-50.

52. Öztürk R. Hastane infeksiyanları sorular, yeni hedefler ve hukuki sorumluluk.

Hastane infeksiyanları Korunma ve Kontrol Kitabı. Sürekli Tıp Eğitimi Dizisi

No: 60; İstanbul 2008: 23-5.

53. Öztürk R, Saltoğlu N, Aygün G (editörler). Hastane Enfeksiyonlan: Korunma ve

Kontrol. Sürekli Tıp Eğitimi Dizisi No: 60; İstanbul, 2008: 15-7.

54. Perl TM. Surveillance, reporting and the use of computers. I n W enzel RP (ed)

Prevention and Control of Nosocomiyal Infections. 2th eds, Wilkins& Wilkins,

Baltimore; Maryland 1993: 139-76.

55. Pittet D, Loreen A, Herwalt R, Massanuri M. The Intensive Care Unıt; Bennett

SU; Brachman PS: Hospital Infections 3' üncü baskı; Little Brown and Company

Boston; 1992: 405.

56. Sanford JP: Pseudomonas aeruginosa. In Mandeli GL, Bennett JE, Dolin R,

( eds ). Principles and Practice of Infectious Diseases. 4 th eds Churchill

Livingstone, New York, 1995: 2009-13.

57. Schaberg DR, Rubens CE, Aiford RH, Farrar We, Schaffer w, Mc Gee ZA.

Evolution of antimicrobial resistance and nosocomial infections. Lesson from the

Vanderbilt, Am J. Med 1981;70: 445.

48

58. Sili U, Mete B, Aydın S, Hondur AN, Özaras R, Saltoğlu N, Mert A, Tabak F,

Öztürk R, Aygün G. Bir üniversite hastanesinde metisiline dirençli

Staphylococcus aureus sürveyansı: Retrospektif laboratuara dayalı

değerlendirme. 24. ANKEM Kongresi, 29 Nisan-03 .Mayıs 2009, Ankem Dergisi

2009; 23 (Ek1 ): 72.

59. Sipahi OR, Pullukçu H, Aydemir Ş, Tunger A, Arda B, Yamazhan T, Ulusoy S.

Mikrobiyolojik kanıtlı hastane kökenli S.aureus bakterilerinde direnç patemleri:

2001-2005 yıllarının değerlendirilmesi. Ankem Dergisi 2007; 21(1): 1-4.

60. Söyletir G, Çerikçioğlu N. Streptekok infeksiyon hastalıkları. Nobel Tıp

Kitabevleri Ltd. 1996: 334.

61. Taşova Y. Etkenler nasıl değişti? Elimizde ne kaldı? Ankem Dergisi 2009; 23

(Ek 2) 25-36.

62. Tayran N, Erol S, Aygün G, Parlar E, Yaşar H, Doğan Z, Kurtuluş F, Samastı M,

Aygün P, Bağdatlı Y, Büyükünal C, Öztürk R. Bir üniversite hastanesinde

vankomisine dirençli enterokok salgını ile mücadele deneyimi. Hastane

infeksiyonları Kongresi, 10-13.Nisan 2008. Hastane İnfeksiyonları Dergisi 2008;

12: ı: 140.

63. Töreci K. Antibiyotik direnç mekanizması ve hastane infeksiyonları açısından

önemi. Aktüel Tıp Dergisi 1996; 1(6): 441-47.

64. Tuncer S, Akova M. Pseudomonas infeksiyonları. Flora (infeksiyon Hastalıkları

ve Klinik Mikrobiyoloji Dergisi) Dergisi 1997; 1: 61-5.

65. Ulutan F, Sultan N, Akça O. Stafılokokların çeşitli antibiyotiklere duyarlılıkları.

Türk Hijyen ve Deneysel Biyoloji Dergisi 1990; 4 7: 79-85.

66. Unat EK. insanda hastalık yapan bakteriler ve bunlarla oluşan infeksiyon

hastalıkları. Tıp bakteriyol oj isi ve virolojisi. 2. 'nci baskı Dergah yayınevi,

İstanbul 1986 (1-II).

67. Usluer G, Ozgunes I, Leblebicioglu H, Group S. A Multicenter Point Prevalence

Study: Antimicrobial Prescription Frequencies in Hospitalized Patients in

Turkey. Ann Clin Microbiol Antimicrob 2005; 3: 16.

68. ünal S. Çoğul dirençli Gram-pozitif bakterilerin kontrolü: MRSA hastane

infeksiyonlarındaki yeri, önemi ve kontrolü. Hastane İnfeksiyonları Dergisi 2008;

12: 51-52.

49

69. Ünal S. Hastane infeksiyonlarında antibiyotik tedavi ilkeleri. Aktüel Tıp Dergisi

ı 996; ı (6): 448-50.

70. Ünal S~ Akkan S, Topçu A, Söyletir G, Doğanay M. ve arkadaşları. Stafılokok

infeksiyonları. infeksiyon Hastalıkları. Nobel Tıp Kitabevleri ı996: 773-5.

71. Üser Ü, İnan D, Günay N, Keskin S, Aşık Z, Baysan BÖ. Hastane infeksiyonu

etkeni olan Pseudomonas aeruginosa ve Acinetobacter baumanni suşlarının

dağılımı ve antibiyotik duyarlılığı. Hastane İnfeksiyonları Dergisi 20 ı O; ı4(1 ):

ı37-243.

72. Vahaboğlu H, Öztürk R, Aygün G, Coşkunkan F, Yaman A, Kaygusuz A,

Leblebicioğlu H, Balık I, Aydın K, Otkun M. Widespread detection of PER-ı

type extended spectrum beta lactamases among nosocomial Acinetobacter and

Pseudomonas aeruginosa isolates in Turkey a nationwide multicenter study.

Antimicrobial Agents and Chemotherapy ı997~ 4ı: 2265-69.

73. Wade JJ. Enterococcus faecium in hospitals. Eur j Clin Microbial Infect Dis

ı997; ı6(2): 1ı3-9.

74. Wilke A. Çoklu dirençli Gram-negatif basiller, değişen epidemiyoloji. Hastane

İnfeksiyonları Dergisi 20ı0; ı4(1): ıüü-3.

75. Yücesoy M, Abacıoğlu YH, Yuluğ N. Nozokomial Klebsiella pneumoniae çoklu

antibiyotik direnci. infeksiyon Dergisi ı996~ ı O (3):227. ,

76. Yücesoy M, Yüce A, Yuluğ N. Enterokok bakteriyemili dokuz olgunun sunumu.

infeksiyon Dergisi ı996; ı O( 4): 339.

77. Zwadyk P: Pseudomonas. Joklik WK, Willet HP, Amos DB, Wilfot CM. Zinsser

Microbiology 20. 'ci baskı. Prentice Hall international Ine, USA, ı 992.

Sayı : ·z.. i l. L ~

Konu

ETİK KURUL KARARI

T.C. İSTANBUL ÜNiVERSiTESi

CERRAHPAŞA TIP FAKÜL TESİ DEKANLIGI

Temel Tıp Bilimleri Bölümü Başkani ığına

ILGi: 15.07.201 1 tarihli, 1479 sayılı yazınıza:

so

İstanbul .... .. .! ....... 1 ...... ..

o 3 ijQ ıon

Bölümünüze bağlı Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı ö~retim üvesi

Prof.Dr.Gökhan A YGÜN'ün danışmanlığında Yüksek Lisans Ö~rencisi Emine Nurhan AKIN'n;n yürOıi1cUlüğünde "Hastane İnfeksiyonu Etkenlerinin Yıllar İçindeki Dağıhmı ve Temel Antibiyotik Direnç Oranları" başlıklı Yüksek Lisans Tezi hakkında ilgi yazın ız ve ekieri 26 Temmuz 201 I tarihinde toplanan Fakültemiz Klinik Araştırmalar Etik Değerlendirme Kurulunca mOı.akere edilmiş olup, etik açıdan uygun olduğuna karar verilmiştir.

Bilgilerinizi, durumun adı geçen anabilim dalı başkanlığına bildirilmesini rica ederim

Eki: 1 dosya

Prof.Dr.Fatiş AL Tl!'\DAŞ Dekan Yardımcısı ve Klinik Araştırmalar Etik Değerlendirme Kurulu Başkanı

~~ Not: Yanıtlarda yazımızın gün sayısının belirtilmesi rica olunur.Tei(0212)4t43000

sı

ÖZGEÇMİŞ

Kişisel Bilgiler

Adı Emine Nurhan Soyadı Akın

Doğ.Yeri İstanbul Doğ.Tar. 19.05.1974

Uyruğu T.C. TC Kim 39019586922 No

Email [email protected] Tel 5354707417

Eğitim Düzeyi Mezun Olduğu Kurumun Adı Mez. Yılı

Lisans İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi 1996

Tıbbi Biyolojik Bilimler Bölümü

Lise Fatih Kız Lisesi 1992

İş Deneyimi (Sondan geçmişe doğru sıralayın)

1 Görevi Kurum Süre (Yıl- Yıl)

1- Laboratuar Sorumlusu Özel Belde Tıp Merkezi 1999-2010