L E U K E M I A - · PDF fileKLASIFIKASI LEUKEMIA 8 A. Sel asal & perjalanan LLA/ALL (Acute Lymphoblastic Leukemia, 85%) ... untuk mengidentifikasi masa tumor dimediastinum yang

L E U K E M I A

Haryson Tondy Winoto, dr.,Msi.Med.,Sp.A Bag. Ilmu Kesehatan Anak

Fk.Universitas Wijaya Kusuma

4

Leukemia akut

Definisi Keganasan sumsum tulang, progresif Henti maturasi, hiperproliferasi, myelosupresi & infiltrasi

LLA

LMA

6

Leukemia akut

LMA LLA

MORFOLOGI SEL LEUKEMIA AKUT

Leukemia

keadaan keganasan organ pembuat darah

sumsum tulang didominasi oleh klon maligna limfositik atau granulositik

terjadi penyebaran sel-sel ganas tersebut ke darah dan semua organ tubuh.

Biasanya (tak selalu) darah tepi leukositosis

KLASIFIKASI LEUKEMIA

8

A. Sel asal & perjalanan

LLA/ALL (Acute Lymphoblastic Leukemia, 85%)

LMA/AML (Acute Myeloblastic Leukemia/ANLL, 12%)

LMK/CML (Chronic Myeloblastic Leukemia, 2%)

LLK/CLL (Chronic Lymphoblastic Leukemia, sangat jarang)

B. Morfologi (FAB), Histokimia

ALL (L1, L2, L3)

AML (M0 - M7)

C. Immunophenotyping

ALL: Sel T, Sel B

Leukemia akut

Leukemia akut dapat dibagi atas:

• Leukemia limfoblastik akut (LLA) : 85% leukemia pada anak

• Non limfoblastik leukemia akut (NLLA): 15% leukemia anak

• Unclassified : 4%.

Etiologi

Penyebab/faktor risiko :

• Faktor keturunan

• Kelainan kromosomal

• Bahan kimia

• Radiasi

• Faktor hormonal

• Infeksi virus (sekarang banyak diteliti).

Leukemia Limfoblastik Akut

• Klasifikasi LLA menurut FAB • L1

• L2

• L3

Diagnosis

Anamnesis

Penderita anemia berat harus dicurigai leukemia.

Kelemahan tubuh Berat badan menurun Anoreksia Pasien mudah sakit Sering demam. Riwayat perdarahan easy bruising, nyeritulang, nyeri sendi Tumor/ pembesaran perut (hati, limpa) telah diketahui

oleh pasien/orang tuanya.

Pemeriksaan fisik

• Kulit anemis, perdarahan (purpura, hematoma)

• Mukosa anemis, perdarahan (gusi, epistaksis) , ulsera mirip noma, Ludwig angina, difteria atau agranulositosis ; pembengkakan dan ulserasi gingiva (sering pada leukemia monositik).

• Pembesaran limfonodi general, tidak mencolok seperti limfoma.

• Kadang-kadang splenomegali/hepatomegali.

• Jantung : tanda-tanda akibat anemia

• Paru : tanda radang kadang-kadang saja

• Tulang dan sendi: poliartritis, nekrosis tulang

• Kulit : leukemi

Laboratorium :

Darah

1. Anemia normositik normokromik, kadang normablas.

2. Hitung jenis : granulosit rendah, bisa sampai nol, limfosit dewasa normal atau menurun sekali, ditemukan limfoblas yang dapat tinggi sekali puluhan persen sampaimendekati 100%.

3. Trombositopenia (dapat sampai kurang dari 10.000) dan uji saring perdarahan menunjukkan uji tourniquet biasanya positif, waktu perdarahan memanjang.

4.Retikulositopenia

5.Pungsi sumsum tulang: diagnostik pasti

pendesakan eritropoesis, trombopoesis dan granulopoesis

Sumsum tulang:

didominasi oleh limfosit muda (limfoblast)

Ro foto toraks AP dan lateral :

untuk mengidentifikasi masa tumor dimediastinum yang merupakan kriteria risiko tinggi.

Tatalaksana penderita rawat Inap

Protokol pengobatan: • Ada protokol untuk normal risk dan high risk (obat dan

jadwal pemberian lihat Protokol Tetap).

Kriteria high risk :

• Leukosit 50.000/mm3 • Foto rontgen dada : tampak masa mediastinal. • Meningeal leukemia • Setelah 1 minggu pemberian deksametason : • - jumlah blast > 1000/mm di darah tepi

Kriteria : a. Remisi total: • Perbaikan keadaan klinis; • Tak ada tanda-tanda infiltrasi; • Tak ada leukemia meningeal; • Darah tepi normal; • Sumsum tulang mengandung bias <5%. b. Remisi parsial: • Klinik dan darah tepi normal; • Sumsum tulang dengan bias > 5% tetapi < 20%; c. Relaps: • bila muncul dalam sumsum tulang > 20% bias per 200 sel yang

berinti: dan/atau

• Bias di darah tepi; • Leukemia meningeal; dan/atau • Infiltrat leukemia khususnya di testis pada anak laki-laki.

Pemantauan

a. Umum : Keadaan umum, tanda utama; Perdarahan, anemia; Infeksi, sepsis; Sebaiknya periksa HBsAg

b. Terhadap perkembangan leukemia: Darah tepi 2 kali seminggu selama induksi/reinduksi; Pungsi sumsum tulang pada akhir induksi dan selanjutnya bila

ada indikasi; Cairan serebrospinal, setiap memasukkan MTX i.th.; Pembesaran testis pada anak laki-laki. Organomegali, limfodenopati

Tatalaksana penderita rawat jalan Penderita lama (yang sudah terdiagnostik) dan mencapai terapi tahap rumatan di rumah dikelola sebagai berikut:

a. Protokol pengobatan: disesuaikan dengan tahapnya (lihat Protokol Tetap).

b.Dipantau keadaan klinis dan pemeriksaan laboratorium

seperti di atas dan mungkin dirawat inap bilamana ada indikasi: infeksi, tanda-tanda relaps, terapi intratekal. dll.

Prognosis LLA dipengaruhi oleh 1. Jenis kelamin: anak laki-laki prognosis kurang baik dibanding

perempuan (relaps testis).

2. Umur: kelompok jmur 2-6 tahun prognosis paling baik. Umur kurang dari 1 tahun dan di atas 10 tahun prognosis tidak

baik. 3. Tingginya sel leukemia (bias) di darah tepi, yang biasanya

berkaitan dengan tingginya jumlah leukosit, memperburuk prognosis.

4. ALL > 50.000/mm3 berkaitan dengan prognosis kurang baik (meningeal relaps).

Meningeal leukemia memperburuk prognosis. 5. Infiltrat di mediastinum (Ro torak A-P dan lateral) : tanda

prognosis tak baik.

Prognosis LLA dipengaruhi oleh ( lanjutan ) : 6. Lain-lain: a. Infeksi berat/sepsis mempunyai prognosis tak baik. b. Perdarahan memberi prognosis kurang baik. c. Common ALL mempunyai prognosis > pre B-ALL > T-ALL > B-ALL.

B-ALL palingburuk (belum ada fasilitas). d. Pasien LLA dengan hiperploidi punya masa remisi paling

panjang dibanding lainnya. e. Pasien pseudoploidi punya remisi paling pendek (bila

perlu dapat diperiksa).

Tanda-tanda 1 s/d 5 dalam praktek digunakan untuk mengelompokkan pasien dalam high risk dan non-high/normal risk

Leukemia Mieloblastik Akut

Pengertian

Pada leukemia mieloblastik, sel-sel leukemia berasal dari myeloid stem cell dan

keturunannya.

M1 - LMA tanpa diferensiasi, terdiri atas promieloblas tak bergranula, kadang ada granula azurofilik, Auer rod sangat jarang ada, nukleoli jelas 1-2.

M2 - LMA dengan diferensiasi awal, t.a promielosit (sel-sel dengan sedikit granula, inti masih bulat atau sedikit melekuk, plasma biru) dan mioblas; Auer rod sering ada.

M3 - Pmmyelocytic leukemia, sel dengan granula lebih kasar dan lebih banyak, inti seperti ginjal, Auer rod mudah ditemukan.

M4 - Acute myelomonocytic leukemia, terdiri atas sel muda mieloid yang telah bergranula dan monosit (jumlah mieloblas, promielosit, mielosit dan seri granulosit lain >20% tetapi kurang dari 80% dari sel berinti non-eritroid).

M5 - Acute monocytic leukemia, sel dari seri granulosit <20% sel berinti non-eritroid; ada dua tipe:

a. MBA, kurang diferensiasi: monoblas besar dengan inti berkromatin seperti benang-benang halus, bentuk bulat atau oval, nukleoli 1-3 tampak vesikular; sitoplasma banyak, biru. Tipe ini lebih banyak pada anak dan dapat dikacaukan dengan LLA terutama L3; (dibedakan dengan pengecatan esterase non spesifik >90% kasus esterase positif).

b. MSB, lebih berdiferensiasi: 20% atau lebih berupa promonosit atau lebih tua dengan nuklei berlekuk-lekuk, sitoplasma biru abu-abu dan granula azurofilik •tersebar. Jarang ada Auer rod.

M6 - Erythroleukemia, >30% adalah leukoblas dan 50% adalah induk eritroid megaloblastik.

M7 - Megakaryocytic leukemia, jarang sekali, merupakan bentuk fulminan; pasien sering menunjukkan pansitopenia, sumsum tulang sering dry tap, pada biopsi terdapat peningkatan retikulin dengan kelompokan megakoriosit atipik dan/atau bias.

Diagnosis

• Gejala klinis seperti LLA; pada leukemia monositik infitrasi lebih sering terjadi seperti pada gingiva atau kelenjar parotis (sindroma Mickulicz).

Laboratorium

• Sel mieloid dominan. Pungsi sumsum tulang: sumsum tulang didominasi oleh turunan myeloid stem cell, sistem lain terdesak.

Tatalaksana

• Umum, sama dengan LLA

• Sitostatika:

kombinasi Daunorubisin (atau Doxorubisin, lebih toksik), Arabinosa sitosin dan Tioguanin merupakan standar terapi. Vinkristin, Prednison, 6 MP dan Siklofosfamid dapat ditambahkan (lihat protokol terapi keganasan).

Diagnosis

– Anamnesis dan pemeriksaan fisik cermat, menyeluruh.

– Darah rutin,hitung jenis, trombosit.

– Urinalisis

– Biokimiawi darah

– Ro toraks, CT scan toraks, abdomen/ pelvis

– Fungsi dan biopsi sumsum tulang

– Kalau perlu limfangiogram, scan gallium

untuk membedakan IIA atau IIIA

mungkin perlu dibuktikan dengan

laparatomi.untuk kepentingan terapi.

Tatalaksana

• Pembagian stadium bermanfant untuk tatalaksana terapi:

- stadium I : radio terapi

- stadium II : radiotarapi dengan/tanpa kemoterapi

- stadium III & IV: kemoterapi

• Kemoterapi

- MOPP (nitrogen-mustard, onkovin/vinkristin,

procarbazin dan prednison)

paling baik untuk stadium lanjut.

- ABVD (Adriamisin, Bleomisin, Vinblastin dan

Dekarbazin).

Untuk kasus resisten

• Prognosis :

– Pasien stadium IA dan IIA

survival 5 tahun > 90%.

– Pasien IIIA 80%.

– Stadium III dan IV 50%.

30

31

32

33