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Transcript
1405 1018 017
(26.5)
障害の原因
傷病の原因または誘因
と な っ た傷 病 名
（診断書を作成していただく医師に手渡すまでは、「記入上の注意」を切り離さないでください。）
記 入 上 の 注 意
１ この診断書は、国民年金 はまた
また
また
また
厚生年金保険の障害給付を受けようとする人が、その年金請求書に必ず添え
なければならない書類の一つで、初診日から１年６月を経過した日（その期間内に治ったときは、その日）に
おいて、国民年金法施行令別表 は厚生年金保険法施行令別表（以下「施行令別表」という。）に該当する
程度の障害の状態にあるかどうか、 は、初診日から１年６月を経過した日において、施行令別表に該当す
る程度の障害の状態でなかった者が、65歳に到達する日の前日までの間において、施行令別表に該当する程度
の障害の状態に至ったかどうかを証明するものです。
また、この診断書は、 国民年金 は厚生年金保険の年金給付の加算額の対象者となろうとする人等
についても、障害の状態が施行令別表に該当する程度にあるかどうかを証明するものです。
２ ③の欄は、この診断書を作成するための診療日ではなく、本人が障害の原因となった傷病について初めて医
師の診療を受けた日を記入してください。前に他の医師が診療している場合は、本人の申立てによって記入し
てください。
３ ⑨の欄の「診療回数」は、現症日前１年間における診療回数を記入してください。なお、入院日数１日は、
診療回数１回として計算してください。
４ 「障害の状態」の欄は、次のことに留意して記入してください。
(1) ①～⑪および⑬～⑭の欄は、全て記入してください。 ⑫の欄については本人の障害の程度および状態に
無関係な欄に記入する必要はありません。（無関係な欄は、斜線により抹消してください。）なお、該当欄
に記入しきれない場合は、別に紙片をはりつけてそれに記入してください。
(2) ⑪の欄「４ 検査所見」の(3)～(6)については、検査を行った場合には、該当する項目に現症日の直近の
結果を記入してください。
(3) ⑪の欄「４ 検査所見」の「(6) 血液検査」は、どちらか一方の検査数値を記入してください。
(4) ⑫の欄「６ 重症心不全」については、重症心不全に該当する場合は⑫６欄に記入してください。なお、
重症に該当しない者が「(3)心臓再同期医療機器(CRT)」または「(4)除細動器機能付き心臓再同期医療機器
(CRT-D)」を装着した場合は、装着年月日や医療機器(CRTまたはCRT-D)を⑮備考欄に記入してください。
(5) ⑫の欄「７ 高血圧症」の「(4) 眼底検査所見」は、過去３か月間において、病状を最もよく表してい
る検査の所見を記入してください。
５ 心電図所見のあるものは、この診断書の外に、心電図（コピー）を必ず添えてください。
本人の障害の程度および状態に無関係な欄には記入する必要はありません。 （無関係な欄は、斜線により抹消してください。 ）
病院または診療所の名称
所 在 地
現症時の日常生活活動能力および労働能力
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