Kystes rénaux : démarche diagnostique - soc …soc-nephrologie.org/PDF/epart/assoc/CJN/2009_avignon/01-guitard.pdf · Service de Néphrologie & Immunologie clinique CHU Rangueil,

Kystes rénaux : démarche diagnostique�

Joëlle Guitard Service de Néphrologie & Immunologie clinique

CHU Rangueil, Toulouse

Club des Jeunes Néphrologues - Avignon, 13-14 mars 2009

Eléments d’orientation diagnostique devant des kystes rénaux

•  Histoire familiale

•  Histoire de la maladie

•  Taille des reins / Aspects des kystes à l’imagerie

•  Symptômes et/ou kystes extra-rénaux


•  Histoire familiale : arbre généalogique précis

Maladies rénales kystiques héréditaires

Dominantes •  Polykystose rénale dominante •  Sclérose tubéreuse de Bourneville •  Von Hippel-Lindau •  Maladie kystique de la médullaire •  Cytopathie mitochondriale •  Maladie glomérulo-kystique

–  liée à HNF-1b (MODY5) –  …

Liée à l’X •  Syndrome oro-facio-digital (OFD)

Récessives •  Polykystose rénale récessive •  Néphronophtise

•  Juvénile NPHS1 •  Infantile NPHS2 •  Avec amaurose NPHS3 •  NPHS4…

•  Sd de Bardet-Biedl…

Maladies rénales kystiques non héréditaires

Kystes acquis •  K simple •  K parapyélique •  K multiloculaire •  K associé àl’hypokaliémie

Torres VE, N Engl J Med, 1990

•  Maladie kystique acquise associée à l ’IRC

Troubles du développement •  Ectasie canaliculaire (Cacci –

Ricci) •  K pyélo-caliciel •  Dysplasie multikystique

Les maladies génétiques de diagnostic difficile

•  L’histoire familiale est absente - informations familiales non disponibles -  1er cas dans une maladie récessive -  néo-mutation

•  Les subtilités de la génétique -  mosaïque -  génome extranucléaire








–  Age du diagnostic ?

–  Circonstance du diagnostic : fortuit, complications liées aux kystes (hématurie, douleurs , lithiase…) ?

–  Fonction rénale ?







Imagerie - taille des reins

- atteinte symétrique ou asymétrique

- nombre / aspect de kystes •  kystes simples / multiples/ kyste complexes •  Composante vasculaire/adipeuse

- topographie des kystes : corticaux / médullaires

- kystes extra-rénaux: foie, rate, pancréas…






Eléments d’orientation diagnostique devant des kystes rénaux •  Symptômes et/ou kystes extra-rénaux

–  Kystes hépatiques / spléniques (PKD) –  Kystes pancréatiques (PKD,VHL) –  Tumeur surrénale (VHL) –  Dysmorphie : face/main/bouche (OFD) –  Polydactylie: sd de bardet biedl –  Anomalies génito-urinaires (TCF2) –  Anomalies cutanées, unguéales (SCT) –  Tumeur SNC (VHL, STB) –  Comitialité (SCT, cytopathie mitochondriale) –  Anomalies ophtalmo (SCT, VHL) –  Diabète (TCF2, cytopathie mitochondriale) –  …






Liée à l’X •  Syndrome oro-facio-digital

Polykystose autosomique dominante

Diagnostic facile si: 1- Gros reins déformés par des kystes multiples 2- Kystes hépatiques associés ou histoire familiale à transmission dominante

Polykystose autosomique dominante Diagnostic plus difficile si 1- Reins pauci-kystiques de taille normale 2- Ou pas de kyste hépatique et histoire familiale négative

Age (années)







Sclérose tubéreuse de Bourneville

•  Rein + SNC + peau + œil + coeur

•  2/3 = néomutations •  Hétérogénéité génétique :

–  TSC1 = Hamartine –  TCS2 = Tubérine ++

•  Syndrome de gène contigu: TSC2 et PKD1 = adjacents sur chromosome 16

PKD1 TSC2

Sclérose tubéreuse de Bourneville

•  Atteinte rénale: •  Angiomyolipomes +++, R hémorragique si > 4cm •  Kystes corticaux (TSC2 ++) •  Carcinomes •  I rénale (kystes, réduction néphronique…)

•  pénétrance variable : Hétérogénéité phénotypique +++

Sclérose tubéreuse de Bourneville : hétérogénéité phénotypique

37 ans : insuffisance rénale modérée - créat = 135 ATCD :2 gros reins polykystiques en période néo-natale


Femme de 27 ans - Hématurie macroscopique Echo : kystes et dilatation des cavités gauches; lithiase uratique Fonction rénale normale Pas d’histoire familiale « Acné » persistante depuis l’adolescence « Travail protégé »


22 ans, Insuffisance rénale terminale

Mechanism of tuberin and hamartin cell signalling

RAPA + FKBP12

Cell cycle progression

mTOR Hamartin

Adapted from V.P. Krymskaya, 2003

Tuberin

Les inhibiteurs de mTOR sont efficaces pour réduire le volume des angiomyolipomes rénaux de la maladie de Bourneville

Inhibiteur mTOR

N Engl J Med, Jan 2008







Maladie de von Hippel-Lindau

Interêt des anti-VEGF ??







Maladie kystique de la médullaire

kystes = médullaires = de petite taille = inconstants

NTIC avec épaississement des MBT, PAS +

Hétérogénéité génétique: MCKD1 MCKD2=UMOD ??

Hétérogénéité clinique: hyperuricémie, goutte précoce = inconstants

Ça commence par une histoire simple

1

75 ans

Créat 140 en 1992 160 en 1999

Ni HTA, ni protéinurie, ni hématurie 2 reins de taille réduite et sans kystes

Hypoacousie

Ça continue par un père et une sœur…

I

II

1

1 2 3

I-1 : goutte dès 3e décennie décédé d’urémie à 76 ans

II-2 : créat 150 à 66 ans goutte = 0 ni HTA, ni kyste, ni surdité

?

Ça continue par un père et une sœur… et la nièce

I

II

III

1

1 2 3

I-1 : goutte dès 3e décennie décédé d’urémie à 76 ans

II-2 : créat 180 à 73 ans goutte = 0 ni HTA, ni surdité, 6 kystes

III-1 : insuffisance rénale isolée créat = 140 uricémie = 32O 3 petits kystes en écho

?

Familial juvenile hyperuricemic nephropathy

ou Néphropathie familiale hyperuricémique avec goutte précoce

Dahan K et al, J ASN 2003







25 Surdité neurosensorielle appareillage

46 Diabète type 2 BMI 18.5 kg/m2 sulfamide

47 cardiomyopathie hypertrophique paroi postérieure = 18, septum 20 mm

50 Reins polykystiques Pu = 3 g/j Alb 22 g/l biopsie = HSF

51 EER

Reins polykystiques et signes extra-rénaux chez une femme de 50 ans

Etude du génome mitochondrial: Mutation ponctuelle 3243A>G Guéry et al, J Am Soc Nephrol, 2003







Polykystose rénale anténatale chez 2 jumelles monozygotes Atcd familiaux: Mère = pas de kyste en écho

Père ? (diabète vers 20 ans ?) HDM: 20 ans : reins polykystiques

créat 200 Diabète (Gly = 1,32 g/l) et hyperglycémie (1,20 g/l)

Etude du gène TCF2 : grande délétion Faguer et al, Am J Kidney Dis, 2007



–  liée à PKD1 –  liée à HNF-1b (MODY5) –  …




Autosomal Recessive PKD

•  Fusiform dilatation of the collecting ducts

•  Liver involvement = biliary dysgenesis: 1.  congenital hepatic fibrosis (portal hypertension) 2.  dilatation of intrahepatic bile ducts(Caroli disease; cholangitis). –  No liver cysts

•  First manifestations in childhood (majority of pts diagnosed by the neonatal period)

Autosomal Recessive PKD

•  15-30% of pts die in the neonatal period

•  20-45% of pts progress to ESRD before 15 years of age

• PKHD1 identified

Harris PC, Rossetti S. Molecular Genetics and Metabolism 81:75-85, 2004. Guay-Woodford LM, Desmond RA. Pediatrics. 111:1072-80, 2003.

Gagnadoux MF et al. Adv Nephrol 18:33-57, 1989

Fonck C, Chauveau D, Gagnadoux MF, et al. Nephrol Dial Transplant 2001

Polykystose rénale autosomique récessive :

déclin rénal au delà de 18 ans

Polykystose récessive

Enfance

Néphromégalie Petits kystes

Hépatosplénomégalie HTP Dilatation segmentaire des VBIH

Rein

Foie

Adolescence

Kystes (cortex) et médullaire

Idem

Adulte

IRT à petits reins ou à gros reins

Idem Cholangiocarcinome (rare)

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