DEFINISIKwashiorkor merupakan sindroma klinis akibat dari
defisiensi protein berat dan masukan kalori tidak cukup. Dari
kekurangan masukan atau dari kehilangan yang berlebihan atau
kenaikan angka metabolik yang disebabkan oleh infeksi kronik,
akibat defisiensi vitamin dan mineral dapat turut menimbulkan
tanda-tanda dan gejala-gejala tersebut. Bentuk malnutrisi yang
paling serius dan paling menonjol di dunia saat ini berada di
daerah industri belum berkembang. Kwashiorkor berarti anak
tersingkirkan, yaitu anak yang tidak lagi mengisap, dapat menjadi
jelas pada masa bayi awal samapi sekitar usia 5 tahun, biasanya
sesudah menyapih dari ASI. Walaupun penambahan tinggi dan berat
dipercepat dengan pengobatan, ukuran ini tidak pernah sama dengan
tinggi dan berat anak yang secara tetap bergizi baik.
ETIOLOGIEtiologi dari kwashiorkor adalah
1. Kekurangan intake protein
2. Gangguan penyerapan protein pada diare kronik
3. Kehilangan protein secara berlebihan seperti pada proteinuria
dan infeksi kronik
4. Gangguan sintesis protein seperti pada penyakit hati
kronis.
Penyebab terjadinya kwashiorkor adalah inadekuatnya intake
protein yang berlangsung kronis. Faktor yang dapat menyebabkan hal
tersebut antara lain:
1. Pola makan
Protein (asam amino) adalah zat yang sangat dibutuhkan anak
untuk tumbuh dan berkembang. Meskipun intake makanan mengandung
kalori yang cukup, tidak semua makanan mengandung protein / asam
amino yang memadai. Bayi yang masih menyusui umumnya mendapatkan
protein dari ASI yang diberikan ibunya, namun bagi yang tidak
memperoleh ASI protein dari sumber-sumber lain (susu, telur, keju,
tahu dll) sangatlah dibutuhkan. Kurangnya pengetahuan ibu mengenai
keseimbangan nutrisi anak berperan penting terhadap terjadi
kwashiorkhor, terutama pada masa peralihan ASI ke makanan pengganti
ASI.
2. Faktor sosial
Hidup di negara dengan tingkat kepadatan penduduk yang tinggi,
keadaan sosial dan politik tidak stabil, ataupun adanya pantangan
untuk menggunakan makanan tertentu dan sudah berlangsung turun
temurun dapat menjadi hal yang menyebabkan terjadinya
kwashiorkor.
3. Faktor ekonomi
Kemiskinan keluarga / penghasilan yang rendah yang tidak dapat
memenuhi kebutuhan berakibat pada keseimbangan nutrisi anak tidak
terpenuhi, saat dimana ibunya pun tidak dapat mencukupi kebutuhan
proteinnya.
4. Faktor infeksi dan penyakit lain
Telah lama diketahui bahwa adanya interaksi sinergis antara MEP
dan infeksi. Infeksi derajat apapun dapat memperburuk keadaan gizi.
Dan sebaliknya MEP, walaupun dalam derajat ringan akan menurunkan
imunitas tubuh terhadap infeksi. Seperti gejala malnutrisi protein
disebabkan oleh gangguan penyerapan protein, misalnya yang dijumpai
pada keadaan diare kronis, kehilangan protein secara tidak normal
pada proteinuria (nefrosis), infeksi saluran pencernaan, serta
kegagalan mensintesis protein akibat penyakit hati yang kronis.
PATOFISIOLOGI
Malnutrisi Energi Protein (MEP) adalah manifestasi dari
kurangnya asupan protein dan energi, dalam makanan sehari-hari yang
tidak memenuhi angka kecukupan gizi (AKG), dan biasanya juga
diserta adanya kekurangan dari beberapa nutrisi lainnya.
Disebut malnutrisi primer bila kejadian MEP akibat kekurangan
asupan nutrisi, yang pada umumnya didasari oleh masalah sosial
ekonomi, pendidikan serta rendahnya pengetahuan di bidang gizi.
Malnutrisi sekunder bila kondisi masalah nutrisi seperti di atas
disebabkan karena adanya penyakit utama, seperti kelainan bawaan,
infeksi kronis ataupun kelainan pencernaan dan metabolik, yang
mengakibatkan kebutuhan nutrisi meningkat, penyerapan nutrisi yang
turun dan/meningkatnya kehilangan nutrisi.
Makanan yang tidak adekuat, akan menyebabkan mobilisasi berbagai
cadangan makanan untuk menghasilkan kalori demi penyelamatan hidup,
dimulai dengan pembakaran cadangan karbonhidrat kemudian cadangan
lemak serta protein dengan melalui proses katabolik. Kalau terjadi
stress katabolik (infeksi) maka kebutuhan protein akan meningkat,
sehingga dapat menyebabkan defisiensi protein yang relatif, Dengan
demikian pada MEP dapat terjadi: gangguan pertumbuhan, atrofi otot,
penurunan kadar albumin serum, penurunan hemoglobin, penurunan
sistem kekebalan tubuh, penurunan berbagai sintesis enzim.
PATOLOGIPada defisiensi protein murni tidak terjadi katabolisme
jaringan yang sangat berlebih, karena persediaan energi dapat
dipenuhi oleh jumlah kalori dalam dietnya. Kelainan yang mencolok
adalah gangguan metabolik dan perubahan sel yang menyebabkan edema
dan perlemakan hati. Karena kekurangan protein dalam diet, akan
terjadi kekurangan berbagai asam amino esensial dalam serum yang
diperlukan untuk sintesis dan metabolisme. Selama diet mengandung
cukup KH, maka produksi insulin akan meningkat dan sebagian asam
amino dalam serum yang jumlahnya sudah kurang tersebut akan
disalurkan ke jaringan otot. Makin berkurangnya asam amino dalam
serum ini akan menyebabkan kurangnya produksi albumin hepar, yang
berakibat timbulnya edema. Perlemakan hati terjadi karena gangguan
pembentukan beta-lipoprotein, sehingga transport lemak terganggu,
dengan akibat terjadinya penimbunan lemak di hati.
MANIFESTASI KLINISTanda atau gejala yang dapat dilihat pada anak
dengan malnutrisi energi protein kwashiorkor, antara lain:
1. Wujud Umum
Secara umumnya penderita kwashiorkor tampak pucat, kurus, atrofi
pada ekstremitas, adanya edema pedis dan pretibial serta asites.
Muka penderita ada tanda moon face dari akibat terjadinya edema.
Penampilan anak kwashiorkor seperti anak gemuk (sugar baby).
2. Retardasi Pertumbuhan
Gejala penting ialah pertumbuhan yang terganggu. Selain berat
badan, tinggi badan juga kurang dibandingkan dengan anak sehat.
3. Perubahan Mental
Biasanya penderita cengeng, hilang nafsu makan dan rewel. Pada
stadium lanjut bisa menjadi apatis. Kesadarannya juga bisa menurun,
dan anak menjadi pasif. Perubahan mental bisa menjadi tanda anak
mengalami dehidrasi. Gizi buruk dapat mempengaruhi perkembangan
mental anak. Terdapat dua hipotesis yang menjelaskan hal tersebut:
karakteristik perilaku anak yang gizinya kurang menyebabkan
penurunan interaksi dengan lingkungannya dan keadaan ini
selanjutnya akan menimbulkan outcome perkembangan yang buruk,
hipotesis lain mengatakan bahwa keadaan gizi buruk mengakibatkan
perubahan struktural dan fungsional pada otak.
4. Edema
Pada sebagian besar penderita ditemukan edema baik ringan maupun
berat. Edemanya bersifat pitting. Edema terjadi bisa disebabkan
hipoalbuminemia, gangguan dinding kapiler, dan hormonal akibat dari
gangguan eliminasi ADH.
Gambar 1. Edema pada kwashiokor
5. Kelainan Rambut
Perubahan rambut sering dijumpai, baik mengenai bangunnya
(texture), maupun warnanya. Sangat khas untuk penderita kwashiorkor
ialah rambut kepala yang mudah tercabut tanpa rasa sakit. Pada
penderita kwashiorkor lanjut, rambut akan tampak kusam, halus,
kering, jarang dan berubah warna menjadi putih. Sering bulu mata
menjadi panjang. Rambut yang mudah dicabut di daerah temporal
(Signo de la bandera) terjadi karena kurangnya protein menyebabkan
degenerasi pada rambut dan kutikula rambut yang rusak. Rambut
terdiri dari keratin (senyawa protein) sehingga kurangnya protein
akan menyebabkan kelainan pada rambut. Warna rambut yang merah
(seperti jagung) dapat diakibatkan karena kekurangan vitamin A, C,
E.
Gambar 2. Kelainan rambut pada kwashiorkor
6. Kelainan Kulit
Kulit penderita biasanya kering dengan menunjukkan garis-garis
kulit yang lebih mendalam dan lebar. Sering ditemukan
hiperpigmentasi dan persisikan kulit karena habisnya cadangan
energi maupun protein. Pada sebagian besar penderita dtemukan
perubahan kulit yang khas untuk penyakit kwashiorkor, yaitu crazy
pavement dermatosis yang merupakan bercak-bercak putih atau merah
muda dengan tepi hitam ditemukan pada bagian tubuh yang sering
mendapat tekanan. Terutama bila tekanan itu terus-menerus dan
disertai kelembapan oleh keringat atau ekskreta, seperti pada
bokong, fosa poplitea, lutut, buku kaki, paha, lipat paha, dan
sebagainya. Perubahan kulit demikian dimulai dengan bercak-bercak
kecil merah yang dalam waktu singkat bertambah dan berpadu untuk
menjadi hitam. Pada suatu saat mengelupas dan memperlihatkan
bagian-bagian yang tidak mengandung pigmen, dibatasi oleh tepi yang
masih hitam oleh hiperpigmentasi. Kurangnya nicotinamide dan
tryptophan menyebabkan gampang terjadi radang pada kulit.
7. Kelainan Gigi dan Tulang
Pada tulang penderita kwashiorkor didapatkan dekalsifikasi,
osteoporosis, dan hambatan pertumbuhan. Sering juga ditemukan
caries pada gigi penderita.
8. Kelainan Hati
Pada biopsi hati ditemukan perlemakan, bisa juga ditemukan
biopsi hati yang hampir semua sela hati mengandung vakuol lemak
besar. Sering juga ditemukan tanda fibrosis, nekrosis, dan
infiltrasi sel mononukleus. Perlemakan hati terjadi akibat
defisiensi faktor lipotropik.
9. Kelainan Darah dan Sumsum Tulang
Anemia ringan selalu ditemukan pada penderita kwashiorkor. Bila
disertai penyakit lain, terutama infestasi parasit
(ankilostomiasis, amoebiasis) maka dapat dijumpai anemia berat.
Anemia juga terjadi disebabkan kurangnya nutrien yang penting untuk
pembentukan darah seperti Ferum, vitamin B kompleks (B12, folat,
B6). Kelainan dari pembentukan darah dari hipoplasia atau aplasia
sumsum tulang disebabkan defisiensi protein dan infeksi menahun.
Defisiensi protein juga menyebabkan gangguan pembentukan sistem
kekebalan tubuh. Akibatnya terjadi defek umunitas seluler, dan
gangguan sistem komplimen.
10. Kelainan Pankreas dan Kelenjar Lain
Di pankreas dan kebanyakan kelenjar lain seperti parotis,
lakrimal, saliva dan usus halus terjadi perlemakan. Pada pankreas
terjadi atrofi sel asinus sehingga menurunkan produksi enzim
pankreas terutama lipase.
11. Kelainan Jantung
Bisa terjadi miodegenerasi jantung dan gangguan fungsi jantung
disebabkan hipokalemi dan hipomagnesemia.
12. Kelainan Gastrointestinal
Gejala gastrointestinal merupakan gejala yang penting. Anoreksia
kadang-kadang demikian hebatnya, sehingga segala pemberian makanan
ditolak dan makanan hanya dapat diberikan dengan sonde lambung.
Diare terdapat pada sebagian besar penderita. Hal ini terjadi
karena 3 masalah utama yaitu berupa infeksi atau infestasi usus,
intoleransi laktosa, dan malabsorbsi lemak. Intoleransi laktosa
disebabkan defisiensi laktase. Malabsorbsi lemak terjadi akibat
defisiensi garam empedu, konjugasi hati, defisiensi lipase
pankreas, dan atrofi villi mukosa usus halus. Pada anak dengan gizi
buruk dapat terjadi defisiensi enzim disakaridase.
13. Atrofi Otot
Massa otot berkurang karena kurangnya protein. Protein juga
dibakar untuk dijadikan kalori demi penyelamatan hidup.
14. Kelainan Ginjal
Malnutrisi energi protein dapat mengakibatkan terjadi atrofi
glomerulus sehingga GFR menurun.
DIAGNOSIS
Anamnesis
Keluhan yang sering ditemukan adalah pertumbuhan yang kurang,
anak kurus, atau berat badannya kurang. Selain itu ada keluhan anak
kurang/tidak mau makan, sering menderita sakit yang berulang atau
timbulnya bengkak pada kedua kaki, kadang sampai seluruh tubuh.
Pemeriksaan Fisik
1. Perubahan mental sampai apatis
2. Anemia
3. Perubahan warna dan tekstur rambut, mudah dicabut /
rontok
4. Gangguan sistem gastrointestinal
5. Pembesaran hati
6. Perubahan kulit (dermatosis)
7. Atrofi otot
8. Edema simetris pada kedua punggung kaki, dapat sampai seluruh
tubuh
Marasmus:
Marasmik-kwashiorkor: terdapat tanda dan gejala klinis marasmus
dan kwashiorkor secara bersamaan. Gejala klinis marasmus antara
lain: Penampilan wajah seperti orang tua, terlihat sangat kurus.
Perubahan mental, cengeng. Kulit kering, dingin dan mengendor,
keriput. Lemak subkutan menghilang hingga turgor kulit berkurang.
Otot atrofi sehingga kontur tulang terlihat jelas. Kadang-kadang
terdapat bradikardi. Tekanan darah lebih rendah dibandingkan anak
sehat yang sebaya.
Hasil pemeriksaan pada anak dengan MEP:
1. Kondisi I
Jika ditemukan:
a. Renjatan (Shock)
b. Letargis
c. Muntah dan atau diare atau dehidrasi
2. Kondisi II
Jika ditemukan:
a. Letargis
b. Muntah dan atau diare atau dehidrasi
3. Kondisi III
Jika ditemukan: muntah dan atau diare atau dehidrasi
4. Kondisi IV
Jika ditemukan letargis
5. Kondisi V
Jika tidak ditemukan:
a. Renjatan (Shock)
b. Letargis
c. Muntah/diare/dehidrasi
Penyakit penyerta yang sering ditemui pada MEP:
1. Gangguan mata
2. Gangguan kulit
3. Diare persisten
4. Anemia berat
5. Parasit/cacing
6. Tuberkulosis
7. Malaria
8. HIV
DIAGNOSIS BANDING
Adanya edema serta ascites pada bentuk kwashiorkor perlu
dibedakan dengan:
1. Trauma
2. Sindroma nefrotik
3. Payah jantung kongestif
4. Pellagra infantil
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan penunjang yang diperlukan:
1. Pemeriksaan laboratorium: kadar gula darah, darah tepi
lengkap, feses lengkap, elektrolit serum, protein serum (albumin,
globulin), feritin.
Pada pemeriksaan laboratorium, anemia selalu ditemukan terutama
jenis normositik normokrom karena adanya gangguan sistem
eritropoesis akibat hipoplasia kronis sumsum tulang di samping
karena asupan zat besi yang kurang dalam makanan, kerusakan hati
dan gangguan absorbsi. Selain itu dapat ditemukan kadar albumin
serum yang menurun 4.
2. Pemeriksaan radiologi (dada, AP dan lateral) juga perlu
dilakukan untuk menemukan adanya kelainan pada paru.
3. Tes mantoux
4. EKG
KOMPLIKASI
Anak dengan kwashiorkor akan lebih mudah untuk terkena infeksi
dikarenakan lemahnya sistem imun. Tinggi maksimal dan kempuan
potensial untuk tumbuh tidak akan pernah dapat dicapai oleh anak
dengan riwayat kwashiorkor. Bukti secara statistik mengemukakan
bahwa kwashiorkor yang terjadi pada awal kehidupan (bayi dan
anak-anak) dapat menurunkan IQ secara permanen. Komplikasi lain
yang dapat ditimbulkan dari kwashiorkor adalah:
1. Defisiensi zat besi
2. Hiperpigmentasi kulit
3. Edema anasarka
4. Imunitas menurun sehingga mudah infeksi
5. Diare karena terjadi atrofi epitel usus
6. Hipoglikemia, hipomagnesemia
Refeeding syndrome adalah salah satu komplikasi metabolik dari
dukungan nutrisi pada pasien malnutrisi berat yang ditandai oleh
hipofosfatemia, hipokalemia, dan hipomagnesemia. Hal ini terjadi
sebagai akibat perubahan sumber energi utama metabolisme tubuh,
dari lemak pada saat kelaparan menjadi karbonhidrat yang diberikan
sebagai bagian dari dukungan nutrisi, sehingga terjadi peningkatan
kadar insulin serta perpindahan elektrolit yang diperlukan untuk
metabolism intraseluler. Secara klinis pasien dapat mengalami
disritmia, gagal jantung, gagal napas akut, koma paralisis,
nefropati, dan disfungsi hati. Oleh sebab itu dalam pemberian
dukungan nutrisi pada pasien malnutrisi berat perlu diberikan
secara bertahap.
PENGOBATAN Medikamentosa
1. Pengobatan gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit
Rehidrasi secara oral dengan Resomal, secara parenteral hanya
pada dehidrasi berat atau syok
2. Atasi/cegah hipoglikemi
GDA < 50 mg/dl (50 ml D10% bolus IV ( evaluasi tiap 2 jam
beri makanan tiap 2 jam
3. Atasi gangguan elektrolit
Beri cairan rendah Na (resomal)
Makanan rendah garam
4. Atasi/cegah dehidrasi
Penilaian dehidrasi ( denyut nadi, pernafasan, frekuensi
kencing, air mata.
Cairan resomal peroral 5 ml/kgbb
5. Atasi/cegah hipotermi
Suhu < 36 ( hangatkan, berikan makanan tiap 2 jam
6. Antibiotika sebagai pengobatan pencegahan infeksi:
a. Bila tidak jelas ada infeksi, berikan kotrimoksasol selama 5
hari
b. Bila infeksi nyata: Ampisilin IV selama 2 hari, dilanjutkan
dengan oral sampai 7 hari, ditambah dengan gentamisin IM selama 7
hari
7. Mulai pemberian makanan
Fase awal ( faali hemostasis kurang jadi harus hati-hati
Pemberian porsi kecil, sering, rendah laktosa ( oral
nasogastrik
Kalori 80-100 kal?Kgbb/ hari, cairan 130 ml/hari
8. Atasi penyakit penyerta yang ada sesuai pedoman
a. Bila ada ulkus di mata diberikan:
i. Tetes mata chloramphenicol atau salep mata tetracycline,
setiap 2-3 jam selama 7-10 hari
ii. Teteskan tetes mata atropin, 1 tetes 3 kali sehari selama
3-5 hari
iii. Tutup mata dengan kasa yang dibasahi larutan garam
faali
b. Dermatosis
Dermatosis ditandai adanya hipo/hiperpigmentasi, deskwamasi
(kulit mengelupas), lesi ulcerasi eksudatif, menyerupai luka bakar,
sering disertai infeksi sekunder, antara lain oleh Candida.
Tatalaksana:
i. Kompres bagian kulit yang terkena dengan larutan KmnO
(kalium-permanganat) 1% selama 10 menit
ii. Beri salep atau krim (Zn dengan minyak katsor)
iii. Usahakan agar daerah perineum tetap kering
iv. Umumnya terdapat defisiensi seng (Zn): beri preparat Zn
peroral
c. Parasit/cacing
Beri Mebendazole 100 mg oral, 2 kali sehari selama 3 hari, atau
preparat antelmintik.
d. Diare melanjut
Diobati bila hanya diare berlanjut dan tidak ada perbaikan
keadaan umum. Berikan formula bebas/rendah lactosa. Sering
kerusakan mukosa usus dan Giardiasis merupakan penyebab lain dari
melanjutnya diare. Bila mungkin, lakukan pemeriksaan tinja
mikroskopik. Beri: Metronidazole 7,5 mg/kgBB setiap 8 jam selama 7
hari.
e. Tuberkulosis
Pada setiap kasus gizi buruk, lakukan tes tuberkulin/mantoux
(seringkali alergi) dan Ro-foto toraks. Bila positif atau sangat
mungkin TB, diobati sesuai pedoman pengobatan TB.
9. Vitamin A (dosis sesuai usia, yaitu 1 tahun : 200.000 SI)
pada awal perawatan dan hari ke-15 atau sebelum pulang
10. Multivitamin-mineral, khusus asam folat hari pertama 5 mg,
selanjutnya 1 mg per hari.
11. Tindakan kegawatan
a. Syok (renjatan)
Syok karena dehidrasi atau sepsis sering menyertai KEP berat dan
sulit membedakan keduanya secara klinis saja.
Syok karena dehidrasi akan membaik dengan cepat pada pemberian
cairan intravena, sedangkan pada sepsis tanpa dehidrasi tidak akan
membaik dengan cepat. Hati-hati terhadap terjadinya
overhidrasi.
Pedoman pemberian cairan:
Berikan larutan dextrosa 5% : NaCl 0.9% (1:1) atau larutan
ringer dengan kadar dextrosa 5% sebanyak 15 ml/KgBB dalam satu jam
pertama.
Evaluasi setelah 1 jam:
i. Bila ada perbaikan klinis (kesadaran, frekuensi nadi dan
pernafasan) dan status hidrasi, maka syok disebabkan dehidrasi.
Ulangi pemberian cairan seperti di atas untuk 1 jam berikutnya,
kemudian lanjutkan dengan pemberian Resomal/penggantil, per
oral/nasogastrik, 10 ml/kgBB/jam selama 10 jam, selanjutnya mulai
berikan formula khusus (-75/pengganti).
ii. Bila tidak ada perbaikan klinis maka anak menderita syok
septik. Dalam hal ini, berikan cairan rumat sebanyak 4 ml/kgBB/jam
dan berikan transfusi darah sebanyak 10 ml/kgBB secara
perlahan-lahan (dalam 3 jam). Kemudian mulailah pemberian formula
(F-75/pengganti).
b. Anemia berat
Tranfusi darah diperlukan bila:
i. Hb < 4 g/dl
ii. Hb 4-6 g/dl disertai distress pernafasan atau tanda gagal
jantung
Tranfusi darah:
1. Berikan darah segar 10 ml/kgBB dalam 3 jam
Bila ada tanda gagal jantung, gunakan packed red cells untuk
transfusi dengan jumlah yang sama.
2. Beri furosemid 1 mg/kgBB secara i.v pada saat transfusi
dimulai.
Perhatikan adanya reaksi tranfusi (demam, gatal, Hb-uria, syok).
Bila pada anak dengan distres nafas setelah transfusi Hb tetap <
4 g/dl atau antara 4-6 g/dl, jangan ulangi pemberian darah 4.
12. Berikan stimulasi sensorik dan dukungan emosional
Kasih sayang, lingkungan yang ceria, bermain
13. Tindak lanjut di rumah
Beri makanan sering ( energi dan protein padatPENCEGAHAN Keadaan
ini memerlukan diet yang berisi jumlah cukup protein yang kulitas
biologiknya baik. Karena kwashiorkor tidak hanya mengalami
perjalanan serius dan sering mematikan tetapi sering menimbulkan
pengaruh dikemudian hari yang permanen dan merusak pada anak yang
sembuh dan keturuananya, petunjuk diet dan distribusi makanan yang
cukup sangat segera dibutuhkan di daerah endemic.
Usaha-usaha tersebut memerlukan sarana dan prasarana kesehatan
yang baik untuk pelayanan kesehatan dan penyuluhan gizi.
1. Pemberian air susu ibu (ASI) sampai umur 2 tahun merupakan
sumber energi yang paling baik untuk bayi.
2. Ditambah dengan pemberian makanan tambahan yang bergizi pada
umur 6 tahun ke atas.
3. Pencegahan penyakit infeksi, dengan meningkatkan kebersihan
lingkungan dan kebersihan perorangan.
4. Pemberian imunisasi.
5. Mengikuti program keluarga berencana untuk mencegah kehamilan
terlalu kerap.
6. Penyuluhan/pendidikan gizi tentang pemberian makanan yang
adekuat merupakan usaha pencegahan jangka panjang.
7. Pemantauan (surveillance) yang teratur pada anak balita di
daerah yang endemis kurang gizi, dengan cara penimbangan berat
badan tiap bulan.