Kvaliteta zdravstvene zaštite kroz razine zdravstva ...test.helixinfo.com/wp-content/uploads/2010/04/131-133.pdf · zivne njege; hitne službe i ... stvene zaštite pitati i rješavati

131M E D I X • S P E C I J A L I Z I R A N I M E D I C I N S K I D V O M J E S E č N I K • W W W . M E D I X . C O M . H R

Pregledni članakReview article

3. simpozij kvalitete zdravstvene zaštite: „Bolesnikova sigurnost – bolesnik u središtu“3rd symposium on health care quality: „Patient safety - patient-centered care“

Nacionalna strategija razvitka zdravstva u Repu-blici Hrvatskoj 2006.–2011. utvrđuje dezintegri-ranost zdravstvene zaštite kao glavni problem

u postizanju racionalnog zdravstva.1 Integrirana zdrav-stvena zaštita podrazumijeva odgovarajuću horizontalnu i vertikalnu povezanost između svih razina zdravstvene zaštite. S gledišta bolesnika integrirana zdravstvena za-štita omogućuje kontinuitet zdravstvene zaštite koji se kao osnovno načelo ističe i u Planu zdravstvene zaštite Republike Hrvatske, a što je sukladno svim nacionalnim strategijama kvalitete zdravstvene zaštite koje imaju di-menziju bolesnika u središtu (engl. patient-centeredness, patient-focused care, patient-oriented care).2-5

Kontinuitet zdravstvene zaštite s gledišta bolesnika jedna je od osnovnih dimenzija kvalitete.4 Naime, tijekom epizode bolesti ili perioda zdravstvene zaštite o bolesniku brine velik broj različitih zdravstvenih i nezdravstvenih djelatnika u različitom zdravstvenom i nezdravstvenom okruženju. Osobito važna za sigurnost bolesnika je pri-mopredaja. Primopredajom bolesnika smatra se prijenos profesionalne nadležnosti i odgovornosti za dio ili cijeli aspekt zdravstvene zaštite bolesnika ili skupine pacijenata na drugu osobu ili skupinu stručnjaka na privremenoj ili trajnoj osnovi.6 Unapređenje primopredaje je među ista-knutim prioritetima za poboljšanje sigurnosti bolesnika.7,8

DEF IN IC IJA PR IMOPREDAJE BOLE SNIK A

Primopredaja bolesnika definira se na različite nači-ne, točnije ne postoji opće prihvaćena definicija (engl. handover, hand-off, shift-report, patient transfer). Prema Australian Medical Associationu klinička primopredaja definirana je kao prijenos profesionalne nadležnosti i

odgovornosti za dio ili cijeli aspekt zdravstvene zaštite bolesnika ili skupine bolesnika na drugu osobu ili sku-pinu stručnjaka na privremenoj ili trajnoj osnovi.6

Dobra praksa primopredaje nalazi se u središtu učinkovitog zdravstvenog sustava te uz dobro vođenu medicinsku dokumentaciju osigurava sigurnost bolesni-ka.9 Osobitu kompleksnost primopredaje bolesnika može se shvatiti ako se ima na umu od čega se sastoji medicin-ska skrb (tehnička skrb, odnos između liječnika i bolesni-ka i ugodnost okružja).10 Prilikom svake primopredaje bitno je omogućiti najbolju moguću medicinsku skrb.

Cilj svake primopredaje je postići učinkovitu komu-nikaciju na temelju kvalitetnih kliničkih informacija svaki put kada dolazi do prijenosa odgovornosti za zdravstvenu zaštitu bolesnika. Tijekom primopredaje dijele se infor-macije o bolesnikovom prošlom, kao i o najvjerojatnijem budućem stanju. Na ovaj način se osigurava da osoblje koje preuzme zdravstvenu zaštitu primi točne informacije o bolesniku. Osim dobivanja informacija, primopredaja olakšava manje iskusnom osoblju socijalnu interakciju, stvaranje uzora i edukaciju, emocionalnu potporu među kolegama, kao i emocionalnu potporu za bolesnike i čla-nove obitelji. Primopredaja uključuje prijenos odgovor-nosti i nadležnosti za bolesnika ili skupinu bolesnika. Od-govornost uključuje obvezu izvještavanja i odgovornost za posljedice, a nadležnost uključuje spoznaju da osoba koja je odgovorna za bolesnika mora djelovati.11

R IZ IC I PR I PR IMOPREDAJ I

Istraživanja jasno potvrđuju da je klinička primopredaja visoko rizični scenarij za sigurnost bolesnika s opasnošću od diskontinuiranosti zdravstvene zaštite, nepovoljnih

Kvaliteta zdravstvene zaštite kroz razine zdravstva - rizik primopredaje bolesnika

Drago PaušekAgencija za kvalitetu i akreditaciju u zdravstvu

SAŽETAK Tijekom epizode bolesti ili perioda zdravstvene zaštite o bolesniku brine velik broj različitih zdravstvenih i nezdravstvenih djelatnika u različitom zdravstvenom i nezdravstvenom okruženju i kroz različite razine zdravstva. Stoga je kontinuitet zdravstvene zaštite s gledišta bolesnika jedna od osnovnih dimenzija kvalitete. Kao najveći rizik za bolesnika u kontinuitetu zdravstvene zaštite ističe se klinička primopredaja. Istraživanja jasno potvrđuju da je primopredaja visoko rizični scenarij za sigurnost bolesnika s opasnošću od diskontinuiranosti zdravstvene zaštite i nepovoljnih događanja i zahtjeva za odštetom. Stoga je neophodno sagledati faktore rizika koji se mogu javiti pri primopredaji bolesnika, te ukazati na metode za unapređenje kvalitete primopredaje koje podrazumijevaju aktivnu suradnju bolesnika i njihovih obitelji.

KL JUČNE RIJEČI kontinuitet zdravstvene zaštite; kvaliteta zdravstvene zaštite; primopredaja; sigurnost bolesnika; upravljanje rizikom

132 M E D I X • V E L J A č A / O ž u J A K 2 0 1 0 • G O D . X V I • b R O J 8 6

Kvaliteta zdravstvene zaštite kroz razine zdravstva - rizik primopredaje bolesnika3. simpozij kvalitete zdravstvene zaštite

događaja i pravnih tužbi zbog odštete.12 Nekvalitetnom komunikacijom prilikom primopredaje između jedini-ca te između i unutar timova zdravstvene zaštite mogu se izostaviti neke bitne informacije ili se te informacije mogu krivo protumačiti.11 Greška u komunikaciji bila je glavni uzrok upozoravajućih događaja (engl. sentinel events) koji su prijavljeni Joint Commissionu u SAD-u između 1995. i 2006. godine i jedna od najčešćih osnova za podizanje tužbi za nesavjesno liječenje u SAD-u. Od 25.000 do 30.000 nepovoljnih događaja koji su mogli biti spriječeni, a koji su doveli do trajne invalidnosti, 11% bilo je zbog problema u komunikaciji u usporedbi sa 6% zbog neodgovarajuće razine sposobnosti liječnika.13

Pregledom literature utvrđeni su brojni visokorizič-ni scenariji koji su grupirani u sljedeće podskupine:6,14• opći rizici primopredaje: rizici vezani uz starost i

iskustvo medicinskog osoblja, prirodu i vrstu komu-nikacije, kvalitetu i sadržaj zapisanih i/ili izmijenjenih informacija, diskontinuitet u zdravstvenoj zaštiti bo-lesnika, nedostatak standardiziranih protokola, umor zdravstvenog osoblja

• primopredaja između struka: rizici vezani uz primo-predaju između vozila hitne pomoći i hitne službe bolnice te primopredaju između operativne sale i postoperativne službe

• primopredaja između odjela: rizici koji se utvrđuju primopredajom između hitne službe i jedinica inten-zivne njege; hitne službe i bolničkih odjela te primo-predaja između različitih bolničkih odjela

• primopredaja među smjenama: rizici koji se utvrđuju zbog nedostatka strukture, politike i procedura, rizici vezani uz primopredaje tijekom vikenda, rizici vezani za unutarodjelnu primopredaju unutar hitne službe, nedovoljno definirane odgovornosti u jedinicama in-tenzivne njege, nedostatak smjernica za primopredaju anesteziranih pacijenata, preopterećenost informaci-jama i opasnost od predugog procesa primopredaje i fragmentacija primopredaje medicinskih sestara koje skrbe za bolesnike oboljele od duševne bolesti

• primopredaja od bolnice prema zajednici: propusti u procesu otpuštanja bolesnika zbog loše primopre-daje među smjenama, slaba komunikacija i razlike u kvantiteti i kvaliteti informacija ovisno o načinu upućivanja bolesnika u bolnicu,

• usmena primopredaja: rizici vezani za isključivo usmenu primopredaju s naglašavanjem nemogućnosti oslanjanja isključivo na pamćenje kao i na gubitak informacija tijekom svake sljedeće primopredaje

• korištenje skraćenica u primopredaji: uočeno je da korištenje nestandardnih skraćenica od npr. pedija-tara ne može razumjeti drugo zdravstveno osoblje

• različito zdravstveno stanje pacijenata: problem pri-mopredaje informacija od strane medicinskog teh-ničara iz vozila hitne medicinske pomoći; bolesnici sa složenijim problemima dobivaju slabiju kvalitetu pri primopredaji u odnosu na bolesnike s bolje defi-niranim stanjem; tijekom primopredaje nedovoljno utvrđen psihički status osoba koje se otpuštaju u usta-nove za kroničnu skrb

• različiti obrasci primopredaje: nedostatak ocjene kom-parativne učinkovitosti pojedinih obrazaca primopre-daje – usmena, tonska te licem u lice primopredaja. Kritična analiza incidenata ističe nedostatak komuni-kacije među specijalizantima prilikom otpusta pacije-nata iz bolnice. Primopredaje su složene i kognitivno opterećujuće. Prekidi u primopredaji također mogu predstavljati rizik za sigurnost bolesnika.

ME TODE UNAPREĐENJA PR IMOPREDAJE

Jedan od načina na koji se može osigurati učinkovita primopredaja pacijenata je putem točne, nedvosmislene komunikacije licem u lice. Problemi vezani uz primopre-daju nalaze se u načinu na koji su pružatelji zdravstvene zaštite educirani ili nisu educirani, nedostatku dobrih uzora te zdravstvenom sustavu koji promovira i nagrađu-je samostalnost i individualnu učinkovitost. Još jedan od uzroka je i kultura medicine koja povijesno nije stavila značajni naglasak na uključivanje pacijenata i njihovih obitelji u pružanje zdravstvene zaštite. Usko specijalistič-ko liječenje poboljšava zdravstveni ishod, ali to ujedno znači da je više ljudi i jedinica uključeno u zdravstvenu zaštitu bolesnika što može otežati pravilnu komunikaciju.

Uvođenje akreditacijskog programa osigurava us-postavu sustava kvalitete na svim razinama zdravstva i kod svih nositelja zdravstvene djelatnosti i pri tome naravno osigurava i dobru praksu primopredaje paci-jenata.5 Akreditacijski standardi, uključujući i kriterije i pokazatelje kvalitete kao sastavnice akreditacijskog programa osiguravaju osim kvalitete primopredaje i upravljanje rizikom u primopredaji. Nesporno je stoga da je akreditacija osnovna i neizbježna metoda za us-postavu sigurnosti bolesnika u kontinuitetu zdravstvene skrbi. To je među ostalim razlog prioritetnog uvođenja akreditacijskog programa u Hrvatskoj.1 Međutim, osim akreditacije kao osnovne metode za uspostavu unapre-đenja kvalitete zdravstvene zaštite, pa time i procesa primopredaje, postoje i brojne druge metode od kojih se ističu one izravno usmjerene na primopredaju.

Uvođenje tehnika poput SBAR-a (Situation, Bac-kround, Assesment, Recommendation) može omogućiti standardizirani način komunikacije za primopredaju pa-cijenata.14 U osnovi, pružiti priliku pružateljima zdrav-stvene zaštite pitati i rješavati pitanja o skrbi za bolesnika također može poboljšati učinkovitost komunikacije pri primopredaji. Modernizirati i standardizirati izvještava-nja o predaji smjena može unaprijediti kritičko razmi-šljanje te minimizirati vrijeme odvojenosti od bolesnika.

Metoda „read-back“ još je jedna učinkovita tehnika koja se koristi u primopredaji, gdje primatelj informacija zapisuje informaciju i čita ju ponovno davatelju infor-macije kako bi dobio potvrdu o točnosti podataka. Pored toga, pokazalo se da tehnologije poput elektroničkog otpusta bolesnika smanjuju stopu nepovoljnih događaja koje se mogu prevenirati. Zajedničke (multidisciplinar-ne) vizite učinkovito se koriste za poboljšanje komu-nikacije i primopredaju važnih informacija vezanih uz bolesnika. Uključivanje bolesnika i obitelji u proces

133M E D I X • S P E C I J A L I Z I R A N I M E D I C I N S K I D V O M J E S E č N I K • W W W . M E D I X . C O M . H R

Kvaliteta zdravstvene zaštite kroz razine zdravstva - rizik primopredaje bolesnika 3. simpozij kvalitete zdravstvene zaštite

zdravstvene zaštite postupno se prepoznaje kao važan aspekt sigurne zdravstvene zaštite.

Uključivanje bolesnika ponekad je teže s obzirom na nisku zdravstvenu pismenost. U SAD-u se procje-njuje da barem 50% odraslih ima slabu zdravstvenu pi-smenost. „Tech-back“ je tehnika koju koriste pružatelji zdravstvene zaštite kako bi bili sigurni da je bolesnik shvatio dobivenu informaciju. Temelji se na tome da se bolesnike pita da opišu što su čuli kako bi se procijenilo njihovo razumijevanje.13

Australian Commission on Safety and Quality in Healthcare objavila je OSSIE Guide to Clinical Hando-ver Improvement čija je svrha unaprijediti primopreda-ju slijedeći seriju praktičnih postupaka u pet faza (O

– Organisational leadership, S – Simple solution develo-pment, S – Stakeholder engagement, I – Implementation, E – Evaluation and maintenance). OSSIE Guide omogu-ćuje liječnicima da dizajniraju, uvedu, procijene i održe programe unapređenja kliničke primopredaje. Prijenos informacija čini samo jedan dio primopredaje. OSSIE uključuje standardizirani proces za primopredaju, kao i standardizirani sadržaj seta podataka. Oni su opisani

mnemoničkim akronimom HAND ME AN ISOBAR.15Razvijaju se i brojni drugi alati za unapređenje

primopredaje: standardne operativne procedure za in-trahospitalne primopredaje16,17, procedure za primo-predaju između bolnica i staračkih domova18, HELiCS-metoda za unapređenje komunikacije pri primopredaji i brojne druge.19,20

Sve ove metode uz akreditacijski program omo-gućuju unapređenje kvalitete i upravljanje rizikom u primopredaji bolesnika.

Z AKLJUČ AK

Kontinuitet zdravstvene skrbi može biti ozbiljno ugrožen neispravnim postupkom primopredaje bolesnika. Za bo-lesnika je stoga izuzetno važno unapređenje primopredaje pa se taj cilj stavlja među prioritete sigurnosti bolesnika. Akreditacija svih razina zdravstva nužna je za uspostav-ljanje sustava trajnog unapređenja kvalitete zdravstva te je uz provođenje akreditacije moguć i daljnji iskorak primje-nom ostalih metoda za poboljšanje kvalitete, a posebice onih ciljano usmjerenih na primopredaju bolesnika.

1. Nacionalna strategija razvitka zdravstva 2006-2011. Dostupno na: http://www.nhs.hr/download/Na-cionalna_strategija_razvitka_zdravstva_2006_-_2011.pdf Pristup dana 20.1.2010.2. World Health Organisation. Guidance on de-veloping quality and safety strategies with a health system approach. Dostupno na: http://www.euro.who.int/Document/E91317.pdf Pristup dana 23.1.2010.3. Plan zdravstvene zaštite Republike Hrvatske, Narodne novine br. 49/04.4. Australian Commission on Safety and Quality in Health Care. Developing a safety and quality fra-mework for Australia. Dostupno na: http://www.quali-tyhealthcareconversation.org.au/uploads/36707/ufi-les/Developing%20a%20Safety%20and%20Quality%20Framework%20for%20Australia%20-%20CURRENT%20DRAFT.PDF Pristup dana 23.1.2010.5. Zakon o kvaliteti zdravstvene zaštite, Narodne novine br. 107/07.6. Wong MC, Yee KC, Turner P. Clinical Handover Literature Review. eHealth Services Research Group. University of Tasmania, Australia, 2008.7. World Health Organisation. Action on patient safety: high 5s. Dostupno na: http://www.who.int/patientsafety/solutions/high5s/High5_overview.pdf Pristup dana 23.1.2010.8. Australian Commission on Safety and Quality in

Health Care. Cinical handover. Dostupno na: http://www.safetyandquality.gov.au/internet/safety/publis-hing.nsf/content/PriorityProgram-05#Tools Pristup dana 24.1.2010.9. Australian Medical Association. Safe handover: safe patients. Guidance on clinical handover for cli-nicians and managers, 2006.10. Eldar R. Vrsnoća medicinske skrbi. Zagreb: Me-dicinska naklada, 2003.11. Manias E, Jorm C, White S, Kaneen T. Handover: How is patient care transferred safely? Windows into Safety and Quality in Health Care 2008. Sydney: Au-stralian Commission on Safety and Quality in Health Care, 2008:37-48.12. British Medical Association. Safe handover: safe patients. Guidance on clinical handover for clinicians and managers, 2004. Dostupno na: http://www.bma.org.uk/images/safehandover_tcm41-20983.pdf Pri-stup dana 24.1.2010.13. WHO Collaborating Centre for Patient Safety Solutions. Communication During Patient Hand-Overs. Patient Safety Solutions 2007;1.14. Queensland Government. Patient safety centre. Clinical Handover Strategy Options Paper Consultation Draft, 2009. Dostupno na: http://www.health.qld.gov.au/patientsafety/documents/ch_strategy.pdf Pristup dana 20.1.2010.

15. Australian Commission on Safety and Quality in Health Care. OSSIE Guide to Clinical Handover Im-provement. Sydney, 2009.16. Standard Operating Protocol for Implementing Bedside Handover in Nursing. Dostupno na: http://www.safetyandquality.gov.au/internet/safety/publis-hing.nsf/content/com-pubs_CH-BH&WC-con/$File/SOP-Bedside-Handover.pdf Pristup dana 24.1.2010.17. Standard Operating protocols for Implementing Whiteboards to Assist with Multidisciplinary Com-munication on Medical Units. Dostupno na: http://www.safetyandquality.gov.au/internet/safety/publis-hing.nsf/content/com-pubs_CH-BH&WC-con/$File/SOP-Whiteboard-Comms.pdf Pristup dana 24.1.2010.18. Belfrage M, Chiminello C, Cooper D, Douglas S. Aged care home transfer-to- hospital envelope trial- public report on pilot study. Melbourne: North East Valley Division of General Practice. 2008.19. Iedema R, Merrick ET. HELiCS as a tool for ongo-ing observation, monitoring and evaluation of clinical handover – public report on pilot study. Sydney: Cen-tre for Health Communication UTS 2009.20. Australian Commission on Safety and Quality in Health Care. National Clinical Handover Pilot project. Dostupno na: http://www.safetyandquality.gov.au/internet/safety/publishing.nsf/content/PriorityPro-gram-05_Pilot-Projects Pristup dana 24.1.2010.

LITER ATUR A

AdRESA zA dopISIvANJEMr. sc. Drago Paušek, dr. med.Agencija za kvalitetu i akreditaciju u zdravstvu, Vončinina 2, 10000 ZagrebE-mail: [email protected]; Telefon: +385 1 6407 777

Quality through different levels of health care system – handover risksSUmmARy During an episode of illness or in case of need for health care services, a patient is taken care of by many different healthcare and non-healthcare professionals in different healthcare and non-healthcare environments at dif-ferent levels of health care system. Therefore, from the patient’s point of view, continuity is one of the key aspects of healthcare quality. Patient care handover in the continuity of health care carries the greatest risk for patients. Research clearly shows that clinical handover is a high-risk point in patient safety due to discontinuity of health care, untoward events and damage claims. Therefore, it is necessary to take into account the risk factors related to the process of patient care handover and indicate the methods for handover quality improvement, which also includes active cooperation of patients and their families.

KEy woRdS continuity of patient care; quality assurance, health care; risk management; safety management