Kuliah Tb 2015

TUBERCULOSIS TUBERCULOSIS TUBERCULOSIS

dr Salim S Thalib

Caused by Mycobacterium tuberculosis

Spread by Airbone route

Droplet nuclei

Affected by Infectioussness of patient

Environmental condotions

Duration of exposure

Most persons exposed do not become infected

1/3 of the world infected

2-3 million deaths/year

Diagnosis is slow

Tx is long, complicated and toxic

Resistance is rising

David Schlossberg, 2004

MDR TB MULTI DRUG RESISTANT TBC

Diperkirakan sekitar sepertiga penduduk dunia telah terinfeksi oleh Mycobacterium tuberculosis.

9 juta pasien TB baru dan 3 juta kematian akibat TB diseluruh dunia. (1995)

95% kasus TB dan 98% kematian akibat TB , terjadi pada negara-negara berkembang.

kematian wanita akibat TB lebih banyak dari pada karena kehamilan, persalinan dan nifas.

EPIDEMOLOGI

EPIDEMOLOGI

75% pasien TB adalah kelompok usia yang paling produktif secara ekonomis (15-50 tahun).

seorang pasien TB dewasa, akan kehilangan rata-rata waktu kerjanya 3 sampai 4 bulan.

Hal tersebut berakibat pada kehilangan pendapatan tahunan rumah tangganya sekitar 20 30%.

TB juga memberikan dampak buruk lainnya secara sosial stigma bahkan dikucilkan oleh masyarakat.

Penyebab meningkatnya beban masalah TB adalah:

Kemiskinan ,seperti pada negara negara yang sedang berkembang. Kegagalan program TB .

Tidak memadainya komitmen politik dan pendanaan Tidak memadainya organisasi pelayanan TB (kurang terakses

oleh masyarakat, penemuan kasus /diagnosis yang tidak

standar, obat tidak tesedia, tidak dilakukan pemantauan,

pencatatan dan pelaporan yang standar, dsb).

Tidak memadainya tatalaksana kasus (diagnosis dan paduan obat yang tidak standar, gagal menyembuhkan kasus yang telah

didiagnosis)

Salah persepsi terhadap manfaat dan efektifitas BCG. Infrastruktur kesehatan yang buruk pada negara-negara yang

mengalami krisis ekonomi atau pergolakan masyarakat.

Perubahan demografik karena meningkatnya penduduk dunia dan perubahan struktur umur kependudukan.

Munculnya pandemi HIV/AIDS di dunia menambah permasalahan TB. Koinfeksi TB dengan HIV akan

meningkatkan risiko kejadian TB secara signifikan.

kekebalan ganda kuman TB terhadap obat anti TB (multidrug resistance = MDR) semakin menjadi

masalah akibat kasus yang tidak berhasil

disembuhkan.

Keadaan tersebut pada akhirnya akan menyebabkan terjadinya epidemi TB yang sulit

ditangani.

7th

Stomach cancer

HIV

Suicide

1990

Murray & Lopez: Lancet 1997

2020

Tuberculos

is complex

M. Tuberculosis

M. Bovis

M. Africanum

M. microti

Mycobacterium tuberculosis (MTB) is a

pathogenic bacterial species in the genus

Mycobacterium and the causative agent of

most cases of tuberculosis

The physiology of M. tuberculosis is

highly aerobic and requires high

levels of oxygen

M. tuberculosis requires oxygen to grow.

M. tuberculosis divides every 1520 hours

Caused by Mycobacterium tuberculosis (M. tuberculosis)

Spread person to person through airborne particles that contain M. tuberculosis, called droplet nuclei

Transmission occurs when an infectious person coughs, sneezes, laughs, or sings

Prolonged contact needed for transmission

10% of infected persons will develop TB disease at some point in their lives

One cough produces 500 droplets nuclei

The average TB patient generates 75,000 droplets per day before therapy

This drops to 25 infectious droplets per day within 2 weeks of effective therapy

Number and Size of Organisms Liberated

Wells 1934, Duguid 1945, Wells/Riley 1953, et al.

Sejumlah organisme bertebaran:

Berbicara>o 200 Batuk.>0 3.500 Bersin>4.500 1. 000 000.

FACTORS AFFECTING TB TRANSMISSION

Characteristics of the source case

Environment

Factor increasing risk for contacts

The source

Cough, cough inducing procedures

Duration of symptoms

Cavitary disease

Sputum smear positive for AFB

RISK FACTORS FOR TRANSMISSION TB

You can get TB infection if you spend a lot of time indoors with this person

TB GERM CAN BE SPREAD WHEN

CONTAGIOUS PERSON :

The length of time you spend near the person

The distance between you and the person

The amount of clean air moving through the spaces

Size and openness of space

Effectiveness of ventilation

RISK FACTORS FOR TRANSMISSION TB

FROM A PERSON WITH INFECTIOUS TB DISEASE

Disease in the lung, airway, or larynx

Presence of cough or other forceful expiratory

measures.

Presence of acid-fast bacilli (AFB) in the sputum

Failure of patient to cover the mouth and nose

when coughing or sneezing.

CHARACTERISTICS OF TB PATIENTS

THAT ENHANCE TRANSMISSION

Presence of cavitation on chest radiograph

Inappropriate of short duration of therapy

Administration of cough induction or aerosol-generating procedures

CHARACTERISTICS OF TB PATIENTS

THAT ENHANCE TRANSMISSION

SPUTUM SMEAR POSITIVE FOR AFB

In 1 cc SPUTUM at east 5000 germ of TB

INFEKSIUS

SPUTUM SMEAR POSITIVE FOR AFB

Derajat penyakit / bakteriologis

Derajat & frekuensi batuk

Kualitas & jumlah sekrit jalan napas

Pemberian obat anti TB sebelumnya

Karakteristik paparan

POTENSI PENULARAN PASIEN TB

POTENSI PENULARAN PASIEN TB

PRIMARY LESION

Uncontrolled spread Abortive infection

Latency TB

Primary infection Mycobacteria- containing

droplets

PATHOGENESA TUBERCULOSIS

LATENT ACTIVE

POST PRIMARY TB

Exogenous reinfection

Endogenous reactivation


PRIMARY

TUBERCULOSIS

POSTPRIMARY

TUBERCULOSIS

DISSEMINATED TUBERCULOSIS

(EXTRAPULMONARY TB)

WEEKNESS OF IMMUNITY:

AIDS, DM, Surgery, Childbirth, Puberty,

Immunosuppressive drugs, Alcoholism,

Nutritional deficiency, Chronic- debilitating

disorders, Old age

ENTERING WAYS:

Respiratory Tract

Intestinal Tract Open

wound

DORMANT Childhood Adult

Jardins & Burton. Clinical Manifestations and

Assessment of Respiratory Disease, 2006


Probability of transmission depends on : Infectiousness Type of environment Length of exposure

10% of infected persons will develop TB disease at some point in their lives

5% within 1-2 years 5% at some point in their lives

NOT EVERYONE EXPOSED BECOMES INFECTED

Occurs when person breathes in bacteria

and it reaches the air sacs (alveoli) of lung

Immune system keeps bacilli contained and under control

Person is not infectious and has no symptoms

LATENCY TB INFECTION (LTBI)

Person:

Not ill Not contagious Normal chest x-ray Germs:

Sleeping but still alive Surrounded (walled off) by

bodys defense system Usually positive skin test

GRANULOMA

TB BACILLI


Tuberculin skin test usually positive at 2-10 weeks.

Tubercle bacilli may remain dormant but viable for many

years.

NO symptoms of active TB disease.

NOT infectious

Usually no progression in 90% of persons.

If no preventive medicine, 10% chance of developing

active TB (higher if medical problems exists!)


Occurs when immune system cannot keep bacilli contained Bacilli begin to multiply rapidly

Person develops TB symptoms

TB DISEASE

LTBI TB Disease

Tubercle bacilli in the body

TST or MANTOUX result usually positive

Chest x-ray usually normal Chest x-ray usually abnormal

Sputum smears and cultures

negative

Symptoms smears and cultures

positive

No symptoms Symptoms such as cough, fever,

weight, loss

Not infectious Often infectious before treatment

Not a case of TB A case of TB

LATENCY TB VS TB DISEASE

Wall breaks down due to a weakened immune system

WHAT CAUSES TB INFECTION TO

BECOME TB DISEASE ?

Germs:

Awake and multiplying

Cause damage

Person:

Most often feels sick

Contagious (before treatment)

Usually positive skin test

Chest x-ray = abnormal

ACTIVE TB DISEASE

Latent M.TB infection progress to active TB in

A very small number of person after infection (primary progression)

5 % of infection persons within first 2 years after infection

5% of infection persons at some time later in life

Risk of progression greatest in first 2 yr after

infection

Risk greater if cell-mediated immunity impaired

ACTIVE TB DISEASE

RISK FACTOR RELATIVE RISK

HIV / AIDS 50-100

JEJUNOCAECAL SHUNT 27-63

SOLID TUMOURS 1-36

SILICOSIS 8-34

DIABETES MELITUS 2-4

HEAD AND NECK NEOPLASMS 16

HEMODYALISIS 10-15

HAEMOTOLOGICAL NEOPLASMS 4-15

FIBROTIC LESIONS 2-15

IMUNOSUPPRESSIVE DRUGS 2-12

HEAVY SMOKING 5

LOW BODY WEIGHT 2-4

GASTRECTOMY 2-4

NORMAL POPULATION 1

RISK FACTORS ASSOCIATED WITH DEVELOPING TB DISEASE

RELATIVE RISK WITH RESPECT TO THE NORMAL POPULATION

Pulmonary TB occurs in the lungs 85% of all TB cases are pulmonary

Extrapulmonary TB occurs in places other than the lungs, including the:

Larynx Lymph nodes Brain and spine Kidneys Bones and joints

Miliary TB occurs when tubercle bacilli enter the bloodstream and are carried to all parts of the body

SITES OF TB DISEASE

TB CAN EFFECT ANY PART OF BODY

Infiltrate Fibro infiltrate Cavity Fibrosis Calsification Granulome Destroyed lung Atelectasis Effusion Pneumothorax

PULMONARY TB

PLEURAL EFFUSION

MENINGITIS TB

BONES TB

LYMPHADENITIS TB

SKIN TB

KIDNEY TB

Miliary TB occurs when tubercle bacilli enter the bloodstream and are carried to all parts of the body

Gejala klinis

Identifikasi kuman BTA : Dx utama

mikroskopik langsung

biakan kuman

Pem. uji seluler, molekuler & serologis

Rontgenologis / pem. Darah

tetap rutin hospital

Pemeriksaan histopatologi jaringan

Uji tuberkulin

DIAGNOSA PARU TB

Gejala respiratorik

Batuk > 3 minggu

Batuk darah

Sesak napas

Nyeri dada

Gejala sistemik

Demam

Keringat malam

anoreksia

berat- badan turun

malaise

KLINIS PARU TB

To cure the patient and restore quality of

life and productivity

To prevent death from active TB or its late

effects

To prevent relapse of TB

To reduce transmission of TB to others

To prevent the development and

transmission of drug resistance

AIMS OF TRETMENT

AKTIVITAS OBAT

ANTI TB

POPULASI BAKTERI

LAG PHASE

PETA RESISTENSI

FALL & RISE PHENOMENA

TERAPI TUBERKOLASA

KUMAN AKTIF METABOLISME DAN AKTIF BERKEMBANG BIAK

POPULASI BAKTERI : POPULASI A

KUMAN TUMBUH LAMBAN DAN HIDUP DALAM LINGKUNGAN ASAM

(THE PERSISTERS )

POPULASI BAKTERI : POPULASI B

KUMAN SEMI DORMANT : KADANG METAB. AKTIF SECARA SINGKAT

POPULASI BAKTERI : POPULASI C

KUMAN DORMANT : FULL DORMANT

POPULASI BAKTERI : POPULASI D

HIGH

LOW

Speed of

bacterial

growth

INH, RIF, SM

POPULASI B POPULASI C

POPULASI A

A

POPULASI D

D

B C

INH , RIFAMP, STREPTOMCINE

PIRAZINAMID

???????????

RIFAMPICINE

ANTIBACTERIA FOR SPECIAL POPULATIONS

Saat kuman kontak OAT akan terjadi

penurunan pertumbuhan kuman,

setelah 2-3 hari kuman akan aktif kembali

Pemberian satu macam OAT berakibat

pertumbuhan kuman sensitif menurun dan

peningkatan kuman resisten

Terbentuk populasi

kuman resisten

LAG PHASE

FALL AND RISE PHENOMEN

Mutasi spontan :

Kecepatan resistensi thd INH = 1 in 106 organisme

Rifampisin (R) = 1 in 108 organisme

Insiden R and H = 1 in 1014 organisme

109 organisme :

ratusan org. resisten INH

beberapa org. resisten Rif

Tidak ada organisme resisten INH & Rif bersama

MUTASI SPONTAN

109 organisme

MEKANISME RESISTENSI OBAT TB

AKTIFITAS OBAT ANTI TB

EARLY BACTERICIDAL ACTIVITY OAT mempunyai kemampuan mengurangi jumlah kuman

selama fase intensif . ( INH,RIF,SM)

PREVENTION OF DRUG RESISTANCE OAT mempunyai kemampuan menekan pertumbuhan

seluruh populasi dan mencegah timbulnya mutan resisten terhadap OAT.

(INH, RIF)

STERILLIZING ACTIVITY OAT mampu membunuh kuman semi dorman (RIF ,PZA)

AKTIFITAS OBAT ANTI TB

Early bactericidal activity Preventing drug Sterilizing Activity

In vitro In vivo resistance activity

INH

RIF

SM

EMB

PZA

THA

PAS

INH

EMB

RIF

SM

PZA

THA

PAS

INH

RIF

SM

EMB

THA

PZA

RIF

PZA

INH

SM

EMB

THA

High

Low

RELATIVE ACTIVITIES OF ANTI TB DRUG

Early bactericidal

activity

Preventing drug resistance

Sterilizing

activity

A B

C

B C A

DUA FASE TERAPI TBC

BACTERICIDAL ACTION

ELIMINASI KUMAN

PEKA & RESISTEN

STERILIZING ACTION

ELIMINASI PERSISTERS

FASE LANJUTAN FASE INTENSIF

DUA FASE TERAPI TBC

TREATMENT CATECORIES

REGIMEN STANDAR

/ 6HE

FASE INTENSIF FASE LANJUTAN

KATEGORI .1

KATEGORI .2

Duration of rifampicin in new patients

Should new pulmonary TB patients be treated with

the 6-month rifampicin regimen (2HRZE/4HR) or

the 2-month rifampicin regimen (2HRZE/6HE)?

L Recommendation 1.1 New patients with pulmonary TB should receive a

regimen containing 6 months of rifampicin: 2HRZE/4HR

(Strong/High grade of evidence)

L Recommendation 1.2

The 2HRZE/6HE treatment regimen should be phased out


Dosing frequency in new patients

When a country selects 2HRZE/4HR, should

patients be treated with a daily or three times

weekly intensive phase?


Wherever feasible, the optimal dosing frequency for

new patients with pulmonary TB is daily throughout

the course of therapy


There are two alternatives to Recommendation

2.1: L Recommendation 2.1A

New patients with pulmonary TB may receive a daily

intensive phase followed by a three times weekly

continuation phase [2HRZE/4(HR)3], provided that each

dose is directly observed

(Conditional/High and moderate grade of evidence)

L Recommendation 2.1B

Three times weekly dosing throughout therapy

[2(HRZE)3/4(HR)3] may be used as another alternative to

Recommendation 2.1, provided that every dose is directly

observed and the patient is NOT living with HIV or living in

an HIV-prevalent setting


TB treatment in persons living with HIV

Should intermittent regimens be used for

persons living with HIV? What should be the

duration of TB treatment in people living with

HIV?


TB patients with known positive HIV status and all TB

patients living in HIV-prevalent settings should receive

daily TB treatment at least during the intensive phase


Recommendation 4.2

For the continuation phase, the optimal dosing

frequency is also daily for these patients


Recommendation 4.3

If a daily continuation phase is not possible for these

patients, three times weekly dosing during the

continuation phase is an acceptable alternative



It is recommended that TB patients who are living with HIV

should receive at least the same duration of TB treatment

as HIV-negative TB patients


DOSIS OBAT TB

Pada prinsipnya pengobatan TB pada kehamilan tidak berbeda dengan pengobatan TB pada umumnya.

Menurut WHO, hampir semua OAT aman untuk kehamilan, kecuali streptomisin.

Streptomisin tidak dapat dipakai pada kehamilan karena bersifat permanent ototoxic dan dapat menembus barier placenta.

Keadaan ini dapat mengakibatkan terjadinya gangguan pendengaran dan keseimbangan yang menetap pada bayi yang akan

dilahirkan.

Keberhasilan pengobatannya sangat penting artinya supaya proses kelahiran dapat berjalan lancar dan bayi yang akan dilahirkan

terhindar dari kemungkinan tertular TB.

KEHAMILAN

Pada prinsipnya pengobatan TB pada ibu menyusui tidak berbeda dengan pengobatan pada umumnya.

Semua jenis OAT aman untuk ibu menyusui. Seorang ibu menyusui yang menderita TB harus mendapat paduan

OAT secara adekuat.

Pemberian OAT yang tepat merupakan cara terbaik untuk mencegah penularan kuman TB kepada bayinya.

Ibu dan bayi tidak perlu dipisahkan dan bayi tersebut dapat terus disusui.

Pengobatan pencegahan dengan INH diberikan kepada bayi tersebut sesuai dengan berat badannya.

IBU MENYUSUI

Rifampisin berinteraksi dengan kontrasepsi hormonal (pil KB, suntikan KB, susuk KB), sehingga dapat menurunkan efektifitas

kontrasepsi tersebut.

Seorang pasien TB sebaiknya mengggunakan kontrasepsi non-hormonal, atau kontrasepsi yang mengandung estrogen dosis tinggi

(50 mcg).

PASIEN TB PENGGUNA KONTRASEPSI

Gula darah harus terkontrol dengan baik. Rifampisin dapat mengurangi efektifitas obat sulfonil urea, dosis

obat anti diabetes perlu ditingkatkan.

Insulin dapat digunakan untuk mengontrol gula darah, setelah selesai pengobatan TB, dilanjutkan dengan anti diabetes oral.

Pada pasien Diabetes Mellitus sering terjadi komplikasi retinopathy diabetika, hati-hati dengan pemberian etambutol, karena dapat

memperberat kelainan tersebut.

PASIEN TB dgn DIABETES MELITUS

PASIEN TB DENGAN HEPATITIS AKUT PEMBERIAN OAT

Pada pasien TB dengan hepatitis akut dan atau klinis ikterik, OAT ditunda sampai hepatitis akutnya mengalami penyembuhan.

Pada keadaan dimana pengobatan Tb sangat diperlukan dapat diberikan streptomisin (S) dan Etambutol (E) maksimal 3 bulan

sampai hepatitisnya menyembuh dan dilanjutkan dengan Rifampisin

(R) dan Isoniasid (H) selama 6 bulan.

PASIEN TB DENGAN KELAINAN HATI KRONIK

Bila ada kecurigaan gangguan faal hati, pemeriksaan faal hati sebelum pengobatan

SGOT dan SGPT meningkat lebih dari 3 kali OAT tidak diberikan dan bila telah dalam pengobatan, harus dihentikan.

Peningkatannya kurang dari 3 kali, pengobatan dapat dilaksanakan atau diteruskan dengan pengawasan ketat.

Pasien dengan kelainan hati, Pirasinamid (Z) tidak boleh digunakan. Paduan OAT yang dapat dianjurkan adalah 2RHES/6RH atau

2HES/10HE

PASIEN TB DENGAN GAGAL GINJAL

Isoniasid (H), Rifampisin (R) dan Pirasinamid (Z) dapat di ekskresi melalui empedu dan dapat dicerna menjadi senyawa-senyawa yang

tidak toksik.

OAT jenis ini dapat diberikan dengan dosis standar pada pasien-pasien dengan gangguan ginjal.

Streptomisin dan Etambutol diekskresi melalui ginjal, oleh karena itu hindari penggunaannya pada pasien dengan gangguan ginjal.

Apabila fasilitas pemantauan faal ginjal tersedia, Etambutol dan Streptomisin tetap dapat diberikan dengan dosis yang sesuai faal

ginjal.

Paduan OAT yang paling aman untuk pasien dengan gagal ginjal adalah 2HRZ/4HR.

PASIEN TB YANG MENDAPAT KORTIKOSTEROID

Kortikosteroid hanya digunakan pada keadaan khusus yang

membahayakan jiwa pasien seperti:

Meningitis TB TB milier dengan atau tanpa meningitis TB dengan Pleuritis eksudativa TB dengan Perikarditis konstriktiva.

Selama fase akut prednison diberikan dengan dosis 30-40 mg per hari, kemudian diturunkan secara bertahap.

Lama pemberian disesuaikan dengan jenis penyakit dan kemajuan pengobatan.

INDIKASI OPERASI

Pasien-pasien yang perlu mendapat tindakan operasi (reseksi paru),

adalah:

Untuk TB paru: Pasien batuk darah berat yang tidak dapat diatasi dengan cara

konservatif.

Pasien dengan fistula bronkopleura empiema yang tidak dapat diatasi secara konservatif. Pasien MDR TB dengan kelainan paru yang terlokalisir.

Untuk TB ekstra paru: Pasien TB ekstra paru dengan komplikasi pasien TB tulang yang disertai kelainan neurologik.

klinis

radiologis

bakteriologik

efek samping

keteraturan minum obat

MONITORING DAN EVALUASI

KASUS BARU

TB

Akhir fase

intensif

Bulan ke 5 - 6

NEGATIF

NEGATIF

Teruskan tx ke

fase lanjutan

Tx sisipan 1

bulan 1RHZE

SEMBUH

GAGAL

Tdk ada

spesimen LENGKAP

MONITORING BAKTERIOLOGIS

KASUS LAMA

BTA (+) TERAPI ULANG

Akhir fase

intensif

Bulan ke 5 dan 6

NEGATIF

NEGATIF

Teruskan tx ke

fase lanjutan

Tx sisipan 1 bulan 1RHZE

SEMBUH

KRONIS

Tdk ada

spesimen LENGKAP


BTA

SEMBUH

B1 B2 B3 B4 B5 B6

BTA BTA BTA

POS

POS

POS

POS

NEG

NEG NEG

NEG

NEG NEG


BTA

GAGAL

B1 B2 B3 B4 B5 B6

BTA BTA BTA

POS

POS

POS POS

NEG

NEG POS GAGAL

POS

POS

POS

POS


RESPONS TO

TB THERAPY

DEFERVESCENCE

1-2 WEEKS

COUGH

1 MONTH

RESOLUTION OF

RONTGENOLOGIS

3 MONTHS

SPUTUM CONVERSION

(2-3 MONTHS)

INDEX OF TX RESPONSE

EFEK SAMPING OBAT

CO INFECTION TBC HIV MULTI DRUG RESISTANCE TBC

ANCAMAN MASA DATANG

Infeksi tbc pada pasien hiv

2 penyakit pada 1 pasien

is number ONE

INFECTIOUS KILLER

In the WORLD

World Lung Foundation, Lung Health image Library

is number TWO

INFECTIOUS KILLER

In the WORLD

World Lung Foundation, Lung Health image Library

is number ONE

Cause of DEATH

In people with HIV

in WORLD World Lung Foundation, Lung Health image Library

TB increases HIV progression Individuals with active TB often have very high

HIV viral loads

Immunosuppression progresses more quickly, and survival may be shorter despite successful treatment of TB

Individuals with TB/HIV have a shorter life expectancy than persons with HIV who never had TB

ART reduces mortality in patients with TB/HIV

If HIV-positive:

More likely to progress rapidly to active TB disease following infection

Greater risk of reactivation of latent TB infection

High risk of becoming re-infected with M.tb (even after prior treatment)

If latent TB infection: 510% annual risk of developing active TB (versus 10% lifetime risk

among HIV-negative individuals)

Source: TB/HIV: A Clinical Manual. Second Edition. WHO, 2004

GAMBARAN

KLINIS TBC PADA HIV

MILIER

MENINGITIS

KELENJAR, PLEURA

PARU

Penderita HIV yang terinfeksi TBC

14 juta di dunia : koinfeksi TB-HIV

50% ODHA menderita TBC

ODHA 50-100 X lebih rentan terhadap TBC

TB merup. infeksi oportunistik utama pada ODHA

TBC adalah penyebab kematian utama pada ODHA

KO INFEKSI TBC-HIV

HIV merupakan faktor memudahkan terinfeksi TBC

Meningkatkan resiko perubahan TB laten menjadi TB aktif dan kekambuhan TB.

Menyulitkan diagnosa TB, memperburuk stigma

Meningkatkan resistensi terhadap OAT

KO INFEKSI TBC-HIV

Demam dan penurunan berat badan merupakan gejala yang penting.

Batuk bukan gejala yang umum.

Banyak variasi pada foto rongent.

Lebih banyak TBC diluar paru dan TBC milier.

Diagnosis diferensial lebih luas.

GAMBARAN

KLINIS TBC PADA HIV

GAMBARAN

KLINIS TBC PADA HIV

DIMANA DIA TINGGAL APAKAH TINGGAL DIDAERAH DENGAN

PREVALENSI HIV TINGGI

Sub - Sahara Afrika Indonesia ; beberapa daerah tertentu di :

Papua, Jakarta, Jawa Timur dan Jawa Barat, Bali, Kepri Kalimantan Barat, Jawa Tengah dan Sumatra Utara.

SIAPA DIA APAKAH DIA MEMPUNYAI RESIKO TINGGI

TERKENA INFEKSI HIV

Berganti-ganti atau memiliki lebih dari satu pasangan seksual Pengguna narkoba suntik Memiliki tindik berlebihan Memiliki tato permanen Memiliki pekerjaan beresiko tinggi :

sopir, pelaut, migran, tuna wisma, pekerja bar/salon, Pekerja seks, biseksual, homoeksual, narapidana.

BAGAIMANA TAMPILAN

PASIEN TB DENGAN KELUHAN DAN TANDA

YANG MENIMBULKAN DUGAAN INFEKSI HIV

KLINIS

RIWAYAT PENYAKIT KELUHAN KLINIS TANDA KLINIS

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU INFEKSI SEKSUAL MENULAR

HERPEZ ZOOSTER

PNEUMONIA BERULANG

INFEKSI BAKTERI BERAT

TBC BERULANG

KELUHAN KLINIS BB TURUN LEBIH DARI 10 Kg ATAU 20 %

DIARE LEBIH DARI 1 BULAN

SAKIT SAAT MENELAN

KAKI RASA TERBAKAR ( NEUROPATHY )

( ODYNOPHAGIA )

TANDA KLINIS Jaringan parut (herpes zoster) Gatal gatal, papular pada kulit Kehitaman atau kemerahan kulit /

mukosa membran (Kaposis sarcoma)

Pembesaran kelenjar lympe seluruh tubuh

Kelainan pada mulut Nyeri persisten pada genital.

herpes zoster

Kaposis sarcoma

Generalized lymphadenopathy

DUGAAN HIV PADA TB PARU

KELAINAN PADA MULUT Oral kandidiasis Leukoplakia pada mulut Necrotizing gingivitis Sariawan berat dan

berulang

Luka sudut mulut Persistent painful genital

ulceration

Oral candidosis


Oral hairy leukoplakia


Necrotizing gingivitis


Aphthous ulcers


Angular chelitis


Lama pengobatan dan jenis OAT tidak berbeda dengan penderita TB non HIV

Jika respon klinik dan bakteriologis berjalan lambat pengobatan diteruskan sampai 9

bulan atau 4 bulan setelah kultur negatif.

Pada millier TB-HIV terapi berlangsung sampai 12 bulan.

KO INFEKSI TBC-HIV PRINSIP TERAPI

RESISTENSI GANDA TERHADAP OAT

INH - RIFAMPISIN

INH DAN RIFAMPISIN

OBAT UTAMA

??????? ?? ?

MELAWAN

DEFINISI TB RESISTEN OBAT

Mono-resistant: Resisten terhadap satu obat

Poly-resistant: Resisten terhadap lebih dari satu obat, tapi tidak terhadap kombinasi isoniazid dan rifampisin

Multidrug-resistant (MDR): Resisten terhadap paling tidak isoniazid dan rifampisin ( INH + RIF )

Extensively drug-resistant (XDR): MDR ditambah resistensi terhadap fluoroquinolon dan paling tidak 1 dari 3 obat suntik (amikasin, kanamisin, kapreomisin)

TUBERCULOSIS

MDR-TB T

UB

ERC

ULO

SIS

RESISTANT MULTI DRUG

RESISTANT

RESISTENSI FENOMENA BUATAN MANUSIA

PETUGAS KESEHATAN

RESISTENSI FENOMENA BUATAN MANUSIA

Panduan penatalaksanaan TB nasional

Menjalankan international standard for TB care (ISTC)

Pedoman/prosedur medis TB di RS sesuai dengan pedoman penatalaksaan TB nasional

Pelatihan TB bersertifikasi Program TB nasional --

anggaran cukup.

PENCEGAHAN TERJADINYA TB-MDR

Pemilihan pengawas minum obat (PMO) yang sesuai

Memberikan edukasi pada pasien

Rujuk balik pasien ke puskesmas

Informasi mengenai efek samping

Keberpihakan pada pasien Tatalaksana komorbid


OAT yang berkualitas -- sertifikasi

Penyediaan OAT yang berkesinambungan

Fasilitas penyimpanan OAT sesuai dengan ketentuan

Kombinasi OAT


MDR-TB is a

manmade problem It is costly, deadly,

debilitating and is a

major threat to our

current control

strategies.

MDR BUATAN TANGAN MANUSIA

Average direct medical costs per case in the US: $27,752 [Burgos, et al. CID 2005; 40: 968-75]

Long treatment duration (18-24 mos.), often difficult and toxic

Long periods of isolation may be necessary

Depression is common

Disease may be incurable (chronic)

Higher rate of death

INDIVIDUAL IMPACT OF MDR

PATOGENESIS RESISTENSI OBAT

INH = 1 dalam 106

RIF = 1 dalam 108

EMB = 1 dalam 106

Strep = 1 dalam106

INH + RIF = 1 dalam 1014

FREKUENSI MUTASI RESISTEN

Spontaneous mutations

develop as bacilli

proliferate to >108

Drug Mutation Rate

Rifampin 10-8

Isoniazid 10-6

Pyrazinamide 10-6

MUTASI SPONTAN

109 organisme

Drug Mutation Rate

Rifampin 10-8

Isoniazid 10-6

Pyrazinamide 10-6


develop as bacilli

proliferate to >108

Drug Mutation Rate

Rifampin 10-8

Isoniazid 10-6

Pyrazinamide 10-6

MUTASI SPONTAN

169

INH RIF PZA

INH

Drug-resistant

mutants in large

bacterial population

Multidrug therapy: No bacteria resistant to all 3 drugs

Monotherapy: INH-resistant

bacteria proliferate

170

INH RIF

INH


develop as bacilli

proliferate to >108

INH mono-resist.

mutants killed,

RIF-resist. mutants

proliferate MDR TB

INH resistant

bacteria multiply

to large numbers

DIAGNOSIS

MDR TB RESISTANT TB

MULTI DRUG

Diagnosis yg tepat untuk TB MDR dibantu oleh:

DIAGNOSIS

MDR TB RESISTANT TB

MULTI DRUG

Pengenalan faktor risiko

untuk MDR-TB.

Pengenalan kegagalan obat yg dini.

Uji sensitifiti obat .

MENDUGA TB MDR SECARA KLINIS

Mengenal faktor risiko:

Riwayat pengobatan (faktor utama)

Riwayat tidak patuh (non-adherence) atau putus obat (default)

Penduduk di daerah dimana MDR endemis

Pajanan dgn kasus atau orang yg diduga menderita MDR-TB (TB yg tidak bisa sembuh atau yg memerlukan pengobatan berkali-kali)

Infeksi HIV (di daerah2 tertentu)

MENDUGA TB MDR SECARA KLINIS

Menduga kegagalan dini obat :

Batuk seharusnya membaik dalam waktu dua minggu pertama dalam pengobatan

Tanda kegagalan: sputum tidak konversi, batuk masih ada, masih demam, keringat malam hari dan tidak ada penambahan berat badan.

DIAGNOSIS MDR DGN LABORATORIUM

Uji sensitivitas obat, jika tersedia, seharusnya dilakukan kalau: Ada faktor risiko utk MDR

Ada tanda gagal pengobatan

Hasil uji sensitivitas obat bisa:

Menetapkan diagnosis resistensi

Membimbing pilihan pengobatan

KRITERIA SUSPEK TB-MDR 1. Kasus kronik 2. Pasien TB tidak konversi pengobatan ulang (kategori 2)

dibuktikan dengan informasi dari register TB atau rekam medik

3. Pasien TB yang pernah diobati, termasuk pemakaian OAT lini kedua seperti kuinolon dan kanamisin (pengobatan Non DOTS)

4. Pasien TB gagal pengobatan dengan kategori 1 5. Pasien TB dengan hasil pemeriksaan dahak tetap positif

setelah pemberian OAT sisipan pengobatan dengan OAT kategori 1

6. Pasien TB kambuh 7. Pasien TB yang kembali setelah lalai/default (setelah

pengobatan kategori 1 dan atau kategori 2) 8. Suspek TB yang kontak erat dengan pasien TB-MDR,

termasuk petugas kesehatan yang merawat pasien TB-MDR

9. Koinfeksi TB-HIV

DST

BUKAN TB MDR

TB MDR

Mono Resisten

Poli Resisten

Sensitif semua lini pertama

TIDAK TUMBUH

TUMBUH M.TB

SUSPEK TB MDR

RSUP NTB

BIAKAN

GEN EXPERT TB

BLK surabaya

PENGOBATAN OAT

Hierarchy of drugs for the Programmatic MDR

TB Management

1st line drugs: (HR)ZE

Injectable: Km, Am, Cm, S

Fluoroquinolone: Mfx, Lfx, Ofx.

Other 2nd line drugs: Eto/Pto, Cs, PAS,

Terizadon

Unclear efficacy: Klofasamin,

Amx/Clv, Linezolid.

Thioacetazone, Imipenem,

Most efficacious and best tolerated

Bactericidal

Highly

bactericidal

Less efficacious and

poorly tolerated

Weak anti-TB action

PRINSIP PENGOBATAN

Minimal 4 macam obat, efektivitas (+)

Dosis berdasarkan BB

Obat injeksi selama minimal 6 bulan atau 4 bulan setelah konversi

Lama pengobatan minimal 18 bulan setelah konversi

Injeksi 5 kali dalam seminggu, oral setiap hari

Konversi = pemeriksaan dahak & biakan 2 x jarak 30 hari dengan hasil negatif

STRATEGI PENGOBATAN TB MDR

Standardized regimen Paduan regimen :

2 tahap: tahap awal dan lanjutan Tahap awal: minimal 6 bulan atau 4 bulan

setelah konversi Tahap lanjutan: total lama pengobatan

dikurangi lama tahap awal Total lama pengobatan: bulan pertama

tercapai konversi + 18 bulan

Km - Eto Lfx Cs Z (E) / Eto Lfx Cs Z (E)

EFEK SAMPING

Efek samping lebih banyak.

Pemantauan ketat.

Ringan sampai berat

Ringan ditangani di pelayanan satelit

Berat kirim RS rujukan TB MDR

Common Adverse Effects

G.I. complaints

Ethionamide

Cycloserine

PAS

Fluoroquinolones

Clofazimine

Rifabutin

Hepatotoxicity

(early symptoms are

anorexia and malaise, then

abdominal pain, vomiting,

jaundice)

INH

Rifampicin/rifabutin

Ethionamide

PZA

PAS

Fluoroquinolones


Hypothyroidism Ethionamide, PAS

Hearing loss,

Vestibular toxicity

Aminoglycosides,

Capreomycin

Behavioral changes

Cycloserine,

Ethionamide, Isoniazid,

Fluoroquinolones

Visual changes Ethambutol, Rifabutin,

Isoniazid, Linezolid

Renal failure

Hypokalemia,

Hypomagnesemia

Aminoglycosides,

Capreomycin


Peripheral neuropathy

INH

Ethionamide

Cycloserine

Linezolid

Ethambutol

Rash All

Headache

Fluoroquinolones

Isoniazid

Cycloserine

Ethionamide

Ethambutol

Seizures Cycloserine

HASIL PENGOBATAN

Kuliah Tb 2015

Documents

kekebalan ganda kuman

menjadi masalah akibat

dunia menambah permasalahan

kematian wanita akibat

9 juta pasien tb baru

kematian akibat tb

meningkatnya penduduk

memadainya komitmen